Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая тактика и выбор метода операции при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки.

На правах рукописи

БАЛОГЛАНОВ ДЖАВИД АДИЛЬ ОГЛЫ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

И ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВАХ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (14.01.17-Хирургия)

1 2 МАЙ 2011

Москва-2011

4846258

4846258

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Курбанов Фазиль Самедович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Лебедев Николай Вячеславович ГОУ ВПО РУДН

Доктор медицинских наук

Юрасов Анатолий Владимирович НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «РЖД»

Ведущая организация:

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

сов

Защита состоится 2011 г.

на заседании диссертационного совета Д.212.203.09 при Российском Университете дружбы народов (117198, ГСП. г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан '¡/(р " / 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.212.203.09 доктор медицинских наук, профессор ,

Актуальность исследования

Анализ современной литературы показывает, что достигнутые за последние 10-15 лет успехи в консервативном лечении язвенной болезни (ЯБ) не привели к сколько-нибудь заметному снижению частоты ее осложненных форм, в частности - перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (ПЯ ДПК). При этом у больных с ПЯ ДПК отмечается большое число тяжелых осложнений, внутрибольничная летальность остается высокой, достигая 30% и более, а у пациентов старших возрастных групп, обремененных серьезными сопутствующими заболеваниями, этот показатель достигает 50% и выше [Климов А.Е. и соавт., 2007; Крылов H.H., 2006; Лобанков В.М., 2005; Lemaitre, J. et al., 2005; Schwesinger W.H. et. al., 2001; Svanes C., 2000 и др.].

На этом фоне отмечается значительное разнообразие тактических подходов к хирургическому лечению пациентов с ПЯ ДПК. Применяются как радикальные, так и органосохраняющие вмешательства, но самое большое место, как правило, занимают операции ушивания ПЯ ДПК. Опубликованные результаты различных операций отличаются большим разнообразием, что значительно затрудняет выбор оптимального способа вмешательства при ПЯ ДПК [Ку-рыгин, A.A. и соавт., 2001; Панцырев, Ю.М. и соавт., 2003; Синенченко Г.И. и соавт., 2007; Чарышкин, A.JI. и соавт., 2009 и др.].

Таким образом, в настоящее время определение тактики хирургического лечения, установление показаний и противопоказаний к операциям различного объема, выбор методики и техники экстренных вмешательств при ПЯ ДПК остаются предметом продолжающихся дискуссий [Афендулов, С.А. и соавт., 2005; Гостищев В.К. и соавт., 2009; Евсеев М.А. и соавт., 2009; Moller, М.Н. et al., 2009; Sarath Chandra, S. et al., 2009; Smith, B.R. et al., 2005; и др.]. Все выше сказанное определило цель и задачи данной работы.

Цель исследования

Научно обосновать возможность улучшения результатов хирургического лечения пациентов с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки путем использования щадящей индивидуализированной тактики с преимущественным выполнением операций минимального объема в сочетании с последующим консервативным противоязвенным лечением.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения перфоративных язв ДПК на современном этапе по данным клиники за 10 лет (с 2000 по 2009 гг.) и возможности усовершенствования комплекса неотложной диагностики.

2. Изучить возможности улучшения непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с ПЯ ДПК путем усовершенствования лечеб-

ной тактики и выявления преимуществ и недостатков различных оперативных вмешательств с учетом конкретных клинических ситуаций.

3. Доказать высокую эффективность операций минимального объема у пациентов с ПЯ ДПК преимущественно в виде пластического закрытия перфо-ративного отверстия по Оппелю-Поликарпову при условии сочетания их с последующим консервативным противоязвенным лечением.

4. На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов экстренных операций различного объема продемонстрировать высокую эффективность разработанной щадящей индивидуализированной тактики хирургического лечения пациентов с ПЯ ДПК.

Научная новизна

На основании научного анализа материала клиники за 10 лет (2000-2009 гг.) изучены и продемонстрированы особенности и неблагоприятные тенденции в клиническом течении ПЯ ДПК на современном этапе.

Разработан наиболее оптимальный алгоритм диагностической и индивидуализированной щадящей лечебной тактики при ПЯ ДПК, учитывающий как особенности больных, так и конкретную клиническую ситуацию, что позволяет точнее устанавливать показания к операции и осуществлять выбор наиболее оптимального способа экстренного вмешательства.

Доказана правомочность и продемонстрирована высокая эффективность операций минимального объема (преимущественно - пластическое закрытие перфоративного отверстия по Оппелю-Поликарпову) у пациентов с ПЯ ДПК при условии сочетания их с последующим настойчивым консервативным противоязвенным лечением.

На основании изучения ближайших и отдаленных результатов выполненных операций доказана высокая эффективность разработанной щадящей индивидуализированной тактики хирургического лечения пациентов с ПЯ ДПК, которая позволяет свести к минимуму частоту неблагоприятных ближайших и отдаленных результатов.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм неотложной диагностики и выбора способа экстренной операции позволяют оптимизировать тактику хирургического лечения больных с ПЯ ДПК в различных клинических ситуациях, что дает возможность снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность.

У больных с ПЯ ДПК операции минимального объема в сочетании с противоязвенной терапией, начинающейся в стационаре и продолжающейся в амбулаторных условиях, в большинстве наблюдений обеспечивают получение оптимальных непосредственных и отдаленных результатов.

Операция пластического закрытия перфорационного отверстия прядью сальника на ножке по Оппелю-Поликарпову при ПЯ ДПК технически не сложна, при правильном выполнении она обеспечивает надежный герметизм ДПК и не сопровождается развитием язвенного пилородуоденального стеноза в отдаленном периоде, что позволяет рекомендовать это вмешательство для более широкого использования в клинической практике.

Радикальные экстренные операции при ГШ ДПК в виде резекции желудка и органосохраняющих вмешательств следует выполнять только в благоприятных клинических ситуациях, но в ряде случаев они необходимы в качестве повторных экстренных вмешательств по поводу тяжелых осложнений операций минимального объема (профузное язвенное кровотечение, недостаточность швов двенадцатиперстной кишки).

Положения, выносимые на защиту

Хирургическая тактика при перфоративных язвах ДПК должна быть щадящей и индивидуализированной. В настоящее время в хирургическом лечении пациентов с ПЯ ДПК основными являются операции минимального объема, среди которых методом выбора является пластическое закрытие перфоративно-го отверстия сальником на ножке по Оппелю-Поликарпову.

Показаниями к резекции желудка являются большие перфоративные язвы ДПК, которые невозможно надежно ушить или тампонировать сальником без деформации и сужения пипоробульбарной зоны, а также сочетанная язва желудка. Показаниями к стволовой ваготомии с пилоропластикой являются «зеркальные» язвы ДПК, особенно осложненные кровотечением, а также рубцовый стеноз ДПК. Эти операции следует стремиться выполнять только в благоприятных ситуациях, при отсутствии признаков гнойного перитонита.

Для получения оптимальных результатов операции минимального объема у пациентов с ПЯ ДПК следует сочетать с консервативным противоязвенным лечением, которое начинают сразу после операции и продолжают в амбулаторных условиях под диспансерным наблюдением. Это дает возможность пациентам излечиться от язвенной болезни, сохранив анатомически и функционально полноценные желудок и двенадцатиперстную кишку.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва, РУДН, апрель 2009). Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургии РУДН и хирургических отделений № 1 и № 2 Городской больницы № 17 УЗ ЗАО г. Москвы 15 ноября 2010 г.

Реализация результатов исследования

Основные положения, выводы и результаты диссертации внедрены в практику работы хирургических отделений № 1 и № 2 Городской больницы № 17 Управления здравоохранения ЗАО г. Москвы.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 128 страницах компьютерного набора, состоит из оглавления, введения, 4 глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который насчитывает 240 источников, из них 131 работа отечественных и 109 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками, 8 таблицами и 7 клиническими примерами.

Материал и методы исследования

С 2000 по 2009 гг. в Городской больнице № 17 УЗ ЗАО г. Москвы лечилось 289 пациентов с ПЯ ДПК в возрасте от 15 до 95 лет, из них мужчин было 253 (87,5%) и женщин 36 (12,5%). Наибольшую группу составили больные в возрасте от 21 до 40 лет - 148 человек (51,2%), что подтверждает социальную значимость проблемы ПЯ ДПК. От всего числа больных женщины составили только 12,5%, но в старших возрастных группах их доля была гораздо выше -женщин в возрасте свыше 60 лет было в 1,5 раза больше, чем мужчин аналогичного возраста (12 против 8 соответственно, р<0,05). В возрасте свыше 60 лет было 11 пациентов (3,8%) и старше 75 лет - 9 больных (3,1%). Необходимо отметить, что эта сравнительно небольшая группа больных пожилого и старческого возраста - 20 человек (6,9%) представляла наибольшие трудности для лечения в виду наличия у них серьезных сопутствующих заболеваний. Распределение пролеченных в хирургических отделениях ГБ № 17 УЗ ЗАО г. Москвы | 289 больных с ПЯ ДПК по годам за последние 10 лет было почти равномерным, в год оперировались в среднем 29 больных, то есть, частота поступления больных с перфоративными язвами ДПК в наш хирургический стационар за послед- [ ние 10 лет не имеет тенденции к снижению (рис. 1).

Рис. 1. Распределение поступлений пациентов с ПЯ ДПК по годам.

Абсолютное большинство больных (96,9%) были доставлены в приемное отделение ГБ № 17 бригадой скорой медицинской помощи (СМП). Шесть пациентов (2,1%) сами обратились в приемное отделение, а у 3 больных перфорация язвы ДПК возникла во время стационарного лечения в других отделениях ГБ № 17. Большинство больных доставлено бригадой СМП в сроки до 6 часов от начала заболевания - 237 (84,6%), от 6 до 12 часов - 27 (9,6%), от 12 до 24 часов - 12 (4,4%), более 24 часов — 4 пациента (1,4%). Большие сроки поступления у 4 последних больных были связаны с поздним их обращением за медицинской помощью, что было обусловлено атипичностью клинической картины заболевания. У ¡54 (53,3%) пациентов был выявлен язвенный анамнез длительностью от

1 до 7 лет, из них 2 больных ранее перенесли операцию ушивания ПЯ ДПК, а у 4 человек было профузное язвенное кровотечение, по поводу которого они лечились консервативно в других хирургических стационарах. В то же время у 135 (46,7%) пациентов язвенный анамнез отсутствовал, то есть, перфорация язвы ДПК почти у половины наших больных явилась первым клиническим проявлением ЯБ. Следует отметить, что среди 20 больных пожилого и старческого возраста с ПЯ ДПК у 11 человек (55%) язвенного анамнеза также не было выявлено, что мы расцениваем, как проявление повышенной агрессивности клинического течения язвенной болезни в последние годы.

У оперированных 289 пациентов перфоративные язвы в большинстве наблюдений локализовались на передней стенке луковицы ДПК. Преобладали перфорации размерами менее 0,5 см в диаметре - в 250 (86,5%) наблюдениях, а средний размер перфораций составил 0,4 ± 0,33 см. У 1 пациента мы встретились с атипичной перфорацией язвы задней стенки луковицы ДПК в полость сальниковой сумки. У 4 больных была прикрытая перфорация язвы передней стенки ДПК, из них у 2 больных операция выполнена сразу при поступлении, а у 2 пациентов - после проведения дополнительных диагностических исследований и динамического наблюдения. У 32 (11,1%) больных имелись другие серьезные осложнения ЯБ: рубцово-язвенный пилородуоденальный стеноз - у 10, пенетрация язвы - у 18, язвенное кровотечение - у 4 пациентов. Кроме этого, у 6 больных была «зеркальная» язва задней стенки ДПК, а у 2 - сочетанная язва желудка. Необходимо отметить, что источником кровотечения у 2 из 4 больных были сосуды в области перфорировавшейся язвы, а у 2 больных - вторая «зеркальная» язва задней стенки ДПК.

Диагноз перитонита был установлен у всех больных при поступлении, интраоперационная ревизия позволила выявить его характер и распространенность. Мы не отметили строгой зависимости степени характера, распространенности и стадии перитонита от сроков заболевания. Так, у 3 больных при сроках поступления до 6 часов с момента перфорации и без задержки операции мы нашли разлитой гнойный перитонит, а с другой, у 6 больных при сроках свыше 12 часов перитонит был местным и серозно-фибринозным.

Из общего количества 289 больных у 137 человек (47,4%) выявлено от 1 до 4 сопутствующих заболеваний, среди них первое место по частоте занимали заболевания органов сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Все 289 больных были ретроспективно разделены на 2 группы: основная группа (95 человек, оперированные за период 2007-2009 гг.) и группа сравнения (194 человека, оперированные за период 2000-2006 гг.). При сравнении этих двух групп не было выявлено статистически значимых различий по выделенным параметрам (распределение больных по полу и возрасту, по срокам поступления в стационар, доля пациентов без язвенного анамнеза, локализация и размеры перфоративных язв ДПК, наличие, стадия и распространенность перитонита, характер и частота сопутствующих заболеваний, степень ОАР, сроки выполнения операции). Это позволило провести корректную статистическую обработку полученных цифровых данных.

Обследование больных проводилось по единой методике в соответствии с Приказом ДЗ г. Москвы № 541 от 11.08.1987 г., а с 2005 г. - в соответствии с Приказом № 181 от 22.04.2005 г. «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы». Начиная с 2007 г., мы внесли ряд изменений в диагностический и лечебный алгоритм, что позволило в значительной мере оптимизировать хирургическую тактику.

Диагноз ПЯ ДПК устанавливали клинически и подтверждали его с помощью дополнительных диагностических методов, в качестве которых использовали обзорное рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости (у всех 289 больных), ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости - у 33 больных, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) - у 24 больных, и в неясных случаях - лапароскопию (у 4 больных).

Оценку степени операционно-анестезиологического риска (ОАР), как вероятности развития осложнений во время и после операции, мы проводили согласно рекомендациям Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов, подсчитывая сумму баллов в трех позициях.

Степень ОАР у 20 больных пожилого и старческого возраста была следующей: 1-2 степень - ни у одного из пациентов; 3 степень - у 12 (60%); 4 степень - у 6 (30%); 5 степень - у 2 (10%) больных. Таким образом, у 40% больных пожилого и старческого возраста степень ОАР была высокой и крайне высокой.

У остальных 269 оперированных степень ОАР распределилась следующим образом: 2 степень отмечалась у 29 (10,8%) пациентов; 3 степень - у 197 (73,2%); 4 степень-у 37 (13,8%); 5 степень-у 6 (2,2%) больных.

При проведении обследования больных в приемном отделении мы ставили перед собой следующие задачи:

1. Выявление симптомов перфорации полого брюшного органа.

2. Выявление язвенного анамнеза и имевшихся ранее осложнений ЯБ.

3. Выявление других имеющихся при поступлении осложнений ЯБ.

4. Выявление сопутствующих заболеваний.

5. Оценка тяжести общего состояния пациента и необходимости проведения ему предоперационной подготовки в условиях ОРИТ.

6. Формирование диагноза, планирование экстренного вмешательства.

У 194 больных 2-ой группы (сравнения) клиническая диагностика дополнялась главным образом обзорным рентгенологическим исследованием органов грудной и брюшной полости и данными лабораторных исследований. В этой группе ЭГДС при поступлении была сделана у 4 (2,1%) больных, диагностическая лапароскопия у 1 (0,5%) пациента. Лапароскопия жестким оптическим прибором под местной анестезией позволила выявить наличие в под печенью серозно-фибринозного выпота с примесью желчи, воспалительные изменения передней стенки луковицы ДПК и перфоративное отверстие диаметром около 3 мм (у этого больного свободного газа под диафрагмой при рентгенографии выявлено не было, а экстренная ЭГДС не выполнялась).

У 23 (11,9%) больных 2-ой группы произошла определенная задержка экстренной операции. Из этих 23 пациентов 9 (4,6%) больных были оперирова-

ны в сроки от 4 до 12 час после поступления, причем у 3 пациентов это было обусловлено необходимостью проведения им краткосрочной предоперационной подготовки в условиях ОРИТ из-за наличия перитонита. В то же время у 6 из этих 9 больных задержка операции была обусловлена недостаточно активной диагностикой. Остальным 14 больным операция была сделана в пределах первых 4 часов после поступления, но могла быть сделана и в более ранние сроки. При ретроспективном изучении историй болезни было выяснено, что показания к операции у них были установлены благодаря динамическому наблюдению, т.е., в основном на основании клинических данных.

В 1-ой (основной) группе мы стали шире использовать в комплексе диагностики ПЯ ДПК экстренную ЭГДС (у 20 или 21,1% больных). У всех 20 больных выявлена язва ДПК, причем у 2 из них - прямые признаки перфорации. Еще у 4 (4,2%) больных 1-ой группы ЭГДС была сделана непосредственно во время лапаротомии в связи с подозрением на наличие «зеркальной» язвы задней стенки ДПК. У 2 пациентов она была выявлена, но признаков кровотечения не отмечено, им была сделана СтВ + ПП. Также в комплекс неотложной диагностики мы ввели экстренное УЗИ брюшной полости, которое выполнено у 33 (34,7%) больных: у всех была обнаружена свободная жидкость в брюшной полости, причем у 30 из них ее скопление в подпеченочном пространстве свидетельствовало в пользу предполагаемого диагноза ПЯ ДПК. Диагностическая видеолапароскопия под наркозом сделана в этой группе 3 (3,2%) пациентам в сроки до 2 часов после поступления, что позволило после выявления ПЯ ДПК без задержки сразу выполнить лапаротомию. Принятый нами на вооружение с 2007 г. алгоритм диагностики и установления показаний к операции при ПЯ ДПК, использованный в основной группе больных, представлен рис. 2.

Рис. 2. Алгоритм диагностической тактики при ПЯ ДПК (схема).

Такая более активная диагностическая тактика дала возможность исключить неоправданно длительное наблюдение, поэтому в основной группе не было случаев выполнения экстренной операции больным в сроки свыше 4 часов после поступления, связанных с несвоевременной и недостаточно точной диагностикой. Только у 2 (2,1%) больных операция была сделана в сроки 4-6 часов после поступления в связи с проведением им краткосрочной предоперационной подготовки в условиях ОРИТ по поводу клинически диагностированного разлитого перитонита и признаков выраженной интоксикации.

Результаты исследования

Мы выдвинули положение о том, что тактика хирургического лечения пациентов с ПЯ ДПК может и должна быть щадящей, и поэтому в большинстве случаев необходимо склоняться в пользу выполнения операций минимального объема с последующим проведением всем пациентам комплексной противоязвенной терапии, и продолжения ее после выписки под диспансерным врачебным наблюдением. В то же время хирургическая тактика должна быть индивидуализированной, так как та или иная операция не может применяться шаблонно. Главными задачами щадящей тактики являются: 1) спасение жизни больного, 2) снижение частоты послеоперационных осложнений и 3) окончательное избавление пациента от ЯБ и других ее возможных осложнений при сохранении анатомически полноценных желудка и ДПК. Разработанный алгоритм выбора объема экстренной операции у пациентов с ПЯ ДПК приведен на рис. 3.

Благоприятные общие условия

ИШ

Сомнительные общие усл овия '

Неблагоприятные общие условия

Предполагается операция лю&ого объема

Предполагается операция

минимального оог.ома

Ревизия органов брюшной полости

Благоприятные местные условия

"Г

Тампонада сальником, ушивание. иссечение+ПП

Резекция желудка

СтВ+иссечение+ПП

¡Неблагоприятные местные условия

Тампонад» сальником, ушивание, вынужденная резекция желудка

Рис. 3. Алгоритм выбора способа операции при ПЯ ДПК (схема).

В соответствии с разработанным алгоритмом, предварительное решение об объеме и характере предстоящей операции принимается хирургом по окончании обследования больного, при этом оно зависит от благоприятных, сомнительных или неблагоприятных общих объективных и субъективных условий, к которым мы относим тяжесть состояния больного, его возраст, наличие язвен-

ного анамнеза, сопутствующих заболеваний и других осложнений ЯБ, время, прошедшее с момента перфорации, наличие признаков перитонита, ясность диагноза, квалификацию операционной бригады.

После выполнения лапаротомии и ревизии принимается уточненное решение о выборе объема операции. Во всех случаях учитывается мнение анестезиолога о переносимости больным операции того или иного объема.

Одним из самых неблагоприятных факторов риска при выполнении экстренных операций у больных с ПЯ ДПК является разлитой гнойный перитонит. В 16 случаях (5,5%) мы встретились с распространенным гнойным перитонитом, лечение которого представляло значительную проблему.

Мы не ставили перед собой задачи излечения ЯБ ДПК у всех больных путем выполнения им радикального экстренного вмешательства в виде резекции желудка или ваготомии. Показания к подобным операциям обсуждались во время лапаротомии, и в случае принятия решения эти более сложные вмешательства производились самыми опытными хирургами.

Показанием к первичной резекции желудка у 3 больных послужили большие перфоративные язвы ДПК, которые невозможно было надежно ушить или тампонировать без значительного сужения и деформации пилоробульбар-ной зоны (у 2 больных) и сочетанная язва желудка (у 1 больного). У всех 3 больных отмечен длительный язвенный анамнез. Показанием к резекции желудка в качестве повторной экстренной операции еще у 2 больных послужили тяжелые осложнения после ушивания больших ПЯ ДПК - несостоятельность швов в одном случае и атипичная перфорация «зеркальной» язвы ДПК в полость малого сальника с кровотечением из этой язвы в другом.

Показаниями к 9 первичным органосохраняющим вмешательствам в виде стволовой ваготомии (СтВ) в сочетании с пилоропластикой (ПП) по Джадду послужили: «зеркальные» язвы задней стенки ДПК у 3 больных, при этом в 1 случае перфорация язвы ДПК сочеталась с кровотечением из нее. У остальных 6 больных показанием к СтВ + ПП была рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК со стенозированием ее просвета при отсутствии признаков гнойного перитонита. Еще у 1 больного показанием к СтВ + ПП как повторной экстренной операции послужило кровотечение из язвы ДПК на третьи сутки после пластического закрытия перфоративного отверстия по Оппелю-Поликарпову.

Показанием к простому ушиванию перфоративного отверстия служили ПЯ ДПК малого размера - до 2 мм. При перфорациях большего диаметра всегда предпочитали тампонаду ПЯ ДПК по Оппелю-Поликарпову.

Однако, у I больного при перфорации гигантской язвы, занимавшей около 1/3 периметра ДПК, дефект вынужденно был ушит 2 рядами швов с подкреплением их сальником (этот пациент был затем повторно экстренно оперирован из-за развившихся осложнений - ему была выполнена резекция желудка).

Показанием к иссечению ПЯ передней стенки ДПК (без ваготомии) у 3 больных послужило подозрение на наличие «зеркальной» язвы задней стенки ДПК, которую осматривали через образовавшийся дефект (вторая язва выявлена у всех больных). Еще у 1 больного перфорация сопровождалась кровотечением из язвы, что также диктовало необходимость ее иссечения. Необходимо

подчеркнуть, что подобная операция является такой же паллиативной, как и простое или пластическое ушивание ПЯ ДПК по Оппелю-Поликарпову.

Показанием к пластическому закрытию по Оппелю-Поликарпову считали все остальные перфоративные язвы ДПК, в том числе и при наличии гнойного перитонита, особенно при тяжелом состоянии больного, наличии у него сопутствующих заболеваний, что не позволяло выполнить операцию большего объема в виде резекции желудка. Подобные паллиативные операции мы считаем оправданными у молодых пациентов, поскольку перфоративные язвы у них чаще всего не носят хронического характера, и поликомпонентное консервативное противоязвенное лечение может их в дальнейшем навсегда избавить от ЯБ. С другой стороны, эта операция становится вынужденной у больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В 1-ой группе больных операции минимального объема сделаны у 88 (92,6%) больных, во 2-ой группе - у 189 (97,4%) пациентов, различие это недостоверно (р>0,05). Из 277 (95,8%) больных, которым были сделаны такие вмешательства, было 20 (7,2%) больных пожилого и старческого возраста.

Пластическое закрытие ПЯ ДПК по Оппелю-Поликарпову в качестве первичной экстренной операции использовалось чаще всего - в основной группе у 85,3% пациентов и в группе сравнения у 92,3% больных. Различие это статистически недостоверно (р>0,05), но несколько меньшая доля этой операции в основной группе связана с более частым выполнением органосохраняющих операций (6,3% против 1,5% в группе сравнения). Пластическое закрытие ПЯ ДПК по Оппелю-Поликарпову мы предпочитали другим способам ввиду сравнительной простоты этой операции, отсутствия необходимости накладывать швы на инфильтрированную стенку ДПК и надежности герметизации (табл. 1).

Таблица 1.

Характер первичных экстренных операций при ПЯ ДПК

Вид операции Число операций (%) Всего (%)

Группа 1 Группа2

Пластическое закрытие ПЯ по Оппелю-Поликарпову 81 (28) 179 (61,9) 260 (90)

Простое ушивание с подкреплением прядью сальника на ножке 5(1,7) 8(2,8) 13(4,5)

Иссечение язвы + ПП 2 (0,7) 2 (0,7) 4(1,4)

СтВ + иссечение язвы + ПП 6(2,1) 3(1,0) 9(3,1)

Резекция 2/3 желудка по Бильрот-Н 1 (0,3) 2(0,7) 3(1,0)

Итого 95 (32,9) 194(67,1) 289(100)

Операции иссечения ПЯ передней стенки ДПК в сочетании с ПП выполнены у 4 больных, из них у 1 было одновременное кровотечение из сосудов в области перфоративной язвы, а у 3 - вторая «зеркальная» язва задней стенки ДПК. Наличие у этих 4 пациентов разлитого серозно-фибринозного перитонита не позволило нам дополнить операцию ваготомией.

Всем пациентам после операций простого ушивания ПЯ ДПК, иссечения или пластического закрытия по Оппелю-Поликарпову (также, как и после СтВ) сразу начинали проводить современное противоязвенное лечение и рекомендовали продолжать его в амбулаторных условиях. В комплекс такого лечения входили антацидные, антисекреторные, спазмолитические, седативные препараты, витамины, репаранты, средства, нормализующие моторику верхних отделов пищеварительного тракта. В качестве внутривенных антисекреторных агентов в первые дни применяли Н2-блокатор ранитидин и ингибиторы протонной помпы омепразол или эзомепразол с последующим переходом на табле-тированные формы - ранитидин или фамотидин, омепразол или рабепразол.

Первичные органосохраняющие операции (СтВ + ПП по Джадду) сделаны 9 (3,1%) больным. В 1-ой группе больных такие вмешательства сделаны у б больных (6,3%), во 2-ой группе - у 3 пациентов (1,5%). Выполнение подобных вмешательств имело целью не только устранение ПЯ ДПК, но и создание благоприятных условий для окончательного излечения ЯБ путем денервации ки-слотопродуцирующей зоны желудка и резкого снижения желудочной секреции.

В одном случае СтВ сделана на 8-е сутки после тампонирования ПЯ ДПК по Оппелю-Поликарпову, при этом ваготомия сочеталась с иссечением ушитой ПЯ ДПК, ушиванием кровоточащей «зеркальной» язвы на задней стенке луковицы ДПК и пилоропластикой. Органосохраняющие вмешательства в подобных ситуациях вполне правомочны и обеспечивают достаточный радикализм.

Классическую резекцию желудка мы выполнили в качестве первичного экстренного вмешательства 3(1%) больным. В 1-ой группе больных это вмешательство сделано у 1 (1,0%) больного, во 2-ой группе - у 2 (1,0%) пациентов. Резекцию 2/3 желудка выполняли по Гофмейстеру-Финстереру (у 2 больных) и Ру (у 1 больного). В качестве повторной экстренной операции резекция желудка выполнена 2 больным с осложнениями, возникшими после вмешательств минимального объема. При ретроспективном анализе выяснено, что у этих больных резекция желудка была показана сразу, но квалификация хирургов, выполнявших первичные операции, была недостаточной, поэтому ими были вынужденно использованы операции минимального объема.

Таким образом, мы пропагандируем щадящий и в то же время индивидуализированный подход к выбору объема и способа экстренного оперативного вмешательства у пациентов с ПЯ ДПК. По нашим данным, показания к резекции 2/3 желудка у подобных больных возникают редко, эта операция становится необходимой при сочетании ПЯ ДПК с язвой желудка и при перфорации больших хронических каллезных язв с длительным язвенным анамнезом. В некоторых случаях резекция желудка при ПЯ ДПК выступает в качестве вынужденной повторной операции при развитии тяжелых осложнений после операций минимального объема. Показания к органосохраняющим вмешательствам у больных с ПЯ ДПК должны быть ограничены наличием «зеркальной» язвы ДПК при условии отсутствия гнойного перитонита. В абсолютном большинстве случаев ПЯ ДПК показаны операции минимального объема. Мы считаем методом выбора пластическое закрытие перфоративного отверстия прядью саль-

ника на ножке по Оппелю-Поликарпову. Эта технически несложная операция обеспечивает надежный герметизм ДПК даже в условиях гнойного перитонита.

После 3 первичных и 2 повторных резекций 2/3 желудка по Бильрот-Н и 9 первичных и 1 повторной СтВ + ПП тяжелых осложнений и летальных исходов не было. Такие благоприятные результаты мы связываем с небольшим числом наблюдений и с тем, что мы старались не делать подобных операций самым тяжелым больным, а также при разлитом гнойном перитоните.

После первичных операций минимального объема (простое ушивание, иссечение, пластическое закрытие по Опелю-Поликарпову) у 21 (7,6%) пациента развились 34 различных осложнения. В 1-ой группе после 88 операций минимального объема у 5 больных (5,7%) развилось 6 осложнений, а во 2-ой группе после 189 операций минимального объема у 16 (8,5%) больных развилось 28 осложнений. Таким образом, доля больных с осложнениями в 1-ой группе была в 1,5 раза меньше, чем во 2-ой группе (р<0,05). В основной группе отношение количества осложнений к числу всех больных было в 2,2 раза меньше, чем в группе сравнения (р<0,05). При этом в 1-ой группе мы не встречались с осложнениями, связанными с наличием недиагностированной «зеркальной» язвы ДПК или язвой желудка, а также и эрозивного эзофагита, которые наблюдались у 7 больных 2-ой группы. Этот факт мы связываем с тем, что в 1-ой группе больных в комплексе обследования шире стала применяться ЭГДС - как в приемном отделении, так и непосредственно во время операции (интраоперацион-ная ЭГДС под наркозом была сделана у 4 больных).

Среди всех осложнений 277 операций минимального объема самыми тяжелыми были несостоятельность швов ДПК у 5 больных, кровотечение из «зеркальной» язвы ДПК у 3, из края ушитой ПЯ ДПК у 1; из недиагностированной язвы желудка у 1, из эрозий пищевода у 1, атипичная перфорация и кровотечение из язвы задней стенки ДПК у 1, внутрибрюшное кровотечение у 1, прогрессирование перитонита-у 4 больных. Необходимо отметить, что ни у одного из 4 больных после операций иссечения ПЯ ДПК с последующей ПП по Джадду подобных осложнений не было.

По поводу развившихся осложнений повторно оперированы 14 (5,1%) больных (у 1 больного с кровотечением из эрозий пищевода и у 1 - из язвы желудка эти осложнения были ликвидированы консервативно). В 1-ой группе больных экстренные повторные операции сделаны 3 пациентам (3,4%), во 2-ой группе повторно оперированы 11 (5,8%) больных. Различие это статистически недостоверно (р>0,05), однако, следует отметить, что в 1-ой группе больных не было повторных операций по поводу профузного кровотечения из недиагностированной «зеркальной» язвы ДПК в ближайшем послеоперационном периоде. В то же время во 2-ой группе больных таких операций было 3, и еще 1 пациентка была оперирована по поводу атипичной перфорации большой «зеркальной» язвы задней стенки ДПК в полость малого сальника и кровотечения из нее. В 1-ой группе оба повторных вмешательства у больных после операций ушивания ПЯ ДПК были также минимального объема (тампонада по Оппелю-Поликарпову по поводу несостоятельности швов в одном случае и иссечение язвы с ПП по поводу кровотечения из края ушитой ПЯ ДПК в другом). В то же

время во 2-ой группе больных наряду с повторной тампонадой сальником по Оппелю-Поликарпову (у 3 больных) резекция желудка была вынужденно сделана у 2 больных, а у 1 - СтВ с иссечением язвы и ПП по Джадцу (табл. 2). Таблица 2.

Повторные операции после ушивания и тампонады ПЯ ДПК

Характер первичной операции Характер осложнения Характер повторной операции Число операций

Простое ушивание ПЯ ДПК (п=13) Несостоятельность швов ДПК Резекция желудка 1

Несостоятельность швов ДПК Тампонада сальником 2

Кровотечение из края ушитой ПЯ ДПК Иссечение ПЯ +ПП 1

Кровотечение из «зеркальной» язвы ДПК Иссечение ПЯ +ушивание «зеркальной» язвы +ПП 1

Пластическое закрытие ПЯ ДПК по Оппелю-Поликарпову (п=260) Внутрибрюшное кровотечение Релапаротомия, прошивание кровоточащего сосуда 1

Кровотечение из «зеркальной» язвы ДПК СтВ+иссечение ПЯ + ушивание «зеркальной» язвы + ПП 1

Кровотечение из «зеркальной» язвы ДПК Иссечение ПЯ +ушивание «зеркальной» язвы +ПП 1

Перфорация «зеркальной» язвы и кровотечение, перитонит Резекция желудка 1

Несостоятельность швов ДПК Повторная тампонада сальником 3

Прогрессирование перитонита Повторная санация и дренирование брюшной полости 2

ВСЕГО 14

Всего из 289 оперированных умерло 9 (3,1%) больных, все - после операций пластического закрытия ПЯ ДПК по Оппелю-Поликарпову. Мы связываем это с тем, что данная операция выполнялась не только чаще всех остальных (у 89,9% больных), но и в самых тяжелых ситуациях, в том числе у всех 20 боль-

ных пожилого и старческого возраста. Таким образом, летальность в общей группе больных составила 3,1%, среди 277 больных, перенесших операции минимального объема - 3,2%, в то же время после операции Оппеля-Поликарпова летальность была равной 3,5%. Необходимо отметить, что из 9 умерших 6 больных были людьми пожилого и старческого возраста. Таким образом, в этой сравнительно небольшой группе больных (20 человек) отмечена наивысшая летальность (30%), что достоверно выше, чем в остальной группе больных, составившая 1,1% (р = 0,001). Причинами летальных исходов были перитонит, интоксикация и ПОН (у 4 больных), а у 5 больных - осложнения сопутствующих заболеваний (острая сердечно-сосудистая недостаточность у 2, тромбоэмболия легочной артерии у 2, инфаркт миокарда у 1 больного). В 1-ой группе послеоперационная летальность составила 2,1%, то есть заметно снизилась по сравнению с этим показателем во 2-ой группе больных (3,6%). Из 81 больных 1-ой группы, оперированных по Оппелю-Поликарпову, умерло 2 (2,5%), во 2-ой группе из 179 больных после этой операции умерло 7 (3,9%) больных. Различие это статистически недостоверно (р>0,05), но если учесть, что в 1-ой группе оба летальных исхода у больных старческого возраста были связаны с осложнениями тяжелых сопутствующих заболеваний, можно говорить о тенденции к улучшению непосредственных результатов хирургического лечения ПЯ ДПК в последние годы. Таким образом, с учетом 9 летальных исходов и 14 осложнений, потребовавших повторных экстренных операций, благоприятные результаты всех выполненных операций минимального объема составили 91,7%.

Отдаленные результаты изучены у 161 (57,5%) из 280 выписанных пациентов в сроки от 1 до 10 лет с помощью медицинского анкетирования и амбулаторного обследования в виде УЗИ, рентгеноконтрастного исследования пищевода, желудка и ДПК, ЭГДС, а также других методов исследования.

После резекции желудка (3 первичных и 2 повторных) обследовано 2 пациента, а после органосохраняющих операций (9 первичных и 1 повторная) — 6 человек. У всех этих пациентов отдаленный результат расценен, как хороший, однако, такое небольшое количество наблюдений не позволяет сделать однозначные выводы в пользу радикальных вмешательств при ПЯ ДПК.

Анализ результатов операций минимального объема у 153 пациентов показал, что у 132 из них (86,3%) отдаленный результат хороший, рецидива ЯБ и развития других ее осложнений (кровотечение, пенетрация, перфорация) у них не отмечено. Из этих 132 пациентов 110 человек строго соблюдали данные им при выписке рекомендации по лечению, диете, режиму питания, труда и отдыха. У 11 (7,2%) обследованных пациентов после всех операций минимального объема отмечен удовлетворительный отдаленный результат. У них периодически отмечается возникновение желудочного дискомфорта и диспептических явлений, но без доказанного рецидива язвы. Эти пациенты вынуждены регулярно обследоваться и принимать курсы амбулаторного консервативного лечения, в том числе антацидные и антисекреторные препараты.

У 10 (6,5%) больных отдаленный результат после операций минимального объема оказался неудовлетворительным. У 7 пациентов в сроки от 6 мес. до 3 лет развился рецидив язвы ДПК, по поводу чего они лечатся консервативно.

Еще 3 больных были повторно оперированы: всем им сделана резекция желудка. После выполненных реконструктивных радикальных операций эти пациенты чувствуют себя удовлетворительно.

Из 148 обследованных пациентов, перенесших пластическое закрытие ПЯ ДПК сальником по Оппелю-Поликарпову, хороший результат в отдаленном периоде получен у 129 (87,2%), удовлетворительный у 10 (6,8%) и неудовлетворительный (рецидив язвы) у 9 (6%) пациентов. Из них 7 пациентов получают консервативное лечение, воздерживаясь от предложенной радикальной операции. Реконструктивные операции в виде резекции желудка перенесли 2 больных были повторно оперированы: им сделана резекция желудка, в том числе 1 больному по поводу рецидива перфорации язвы ДПК.

Полученные данные свидетельствуют, что при правильном выборе лечебной тактики в большинстве наблюдений операции минимального объема дают хорошие непосредственные (91,7%) и отдаленные (86,3%) результаты. Поэтому у больных с ПЯ ДПК не следует стремиться всегда выполнять экстренные радикальные операции. В таких ситуациях в большинстве наблюдений являются оптимальными операции минимального объема.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что в хирургическом лечении пациентов с ПЯ ДПК основными являются экстренные операции минимального объема, которые в настоящее время необходимо сочетать с проведением противоязвенного консервативного лечения. Пластическое закрытие перфоративного отверстия по Оппелю-Поликарпову является методом выбора хирургического лечения пациентов с ПЯ ДПК. Подобная операция показана и в тех случаях, когда из-за наличия перитонита нельзя выполнить операцию большего объема. Недостатками данной операции является ее нерадикальный характер и возможность кровотечения из второй («зеркальной») язвы ДПК или сочетанной язвы желудка в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому в комплексе предоперационного обследования необходимо шире использовать экстренную ЭГДС, так как ее результаты могут в значительной мере повлиять на изменение плана предстоящей операции. При подозрении на наличие второй язвы в желудке или ДПК, возникшем в результате интраоперационной ревизии органов брюшной полости, следует выполнять ЭГДС непосредственно во время вмешательства для окончательного выбора его объема и способа выполнения. Больным, перенесшим простое ушивание, иссечение и пластическое закрытие ПЯ ДПК, необходимо сразу начинать проведение противоязвенной терапии и рекомендовать ее продолжение в амбулаторных условиях под диспансерным наблюдением. Такая щадящая индивидуализированная хирургическая тактика позволяет свести к минимуму частоту неблагоприятных результатов и дает возможность пациентам в перспективе полностью излечиться от язвенной болезни, сохранив анатомически и функционально полноценные желудок и двенадцатиперстную кишку.

Выводы

1. В настоящее время отмечается ряд неблагоприятных особенностей клинического течения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки: отсутствие язвенного анамнеза (46,7%), наличие сочетанных осложнений язвенной болезни (11,1%), что диктует необходимость совершенствования комплекса диагностики перфоративных язв двенадцатиперстной кишки, более широкого использования ЭГДС, УЗИ брюшной полости и лапароскопии.

2. Усовершенствование лечебной тактики позволило улучшить непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки, в результате чего в основной группе больных снизилась частота осложнений в 1,5 раза (р<0,05) и летальность с 3,6 до 2,1% за счет преимущественного выполнения экстренных вмешательств минимального объема, которые дают благоприятный непосредственный результат в 91,7% наблюдений.

3. Методом выбора хирургического лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки является операция Оппеля-Поликарпова, отличающаяся простотой и высокой надежностью. Важным условием получения хороших отдаленных результатов (86,3%) после операций минимального объема является проведение больным современной комплексной противоязвенной терапии и продолжение ее в амбулаторных условиях для профилактики рецидива язвы и развития других ее осложнений.

4. Индивидуализированная щадящая тактика хирургического лечения пациентов с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки позволяет свести к минимуму частоту неблагоприятных непосредственных результатов (2,1%), получить в большинстве случаев хорошие отдаленные результаты (86,3%), и дать возможность пациентам в дальнейшем излечиться от язвенной болезни, сохранив анатомически и функционально полноценные желудок и двенадцатиперстную кишку.

Практические рекомендации

1. Показанием к резекции желудка у больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки является сочетание ее с язвой желудка, а также невозможность выполнить операцию минимального объема ввиду неблагоприятных местных условий; показанием к ваготомии с пилоропластикой является наличие «зеркальной» язвы двенадцатиперстной кишки. Условиями для успешного выполнения этих операций является отсутствие разлитого гнойного перитонита, а также тяжелых сопутствующих заболеваний, делающих вмешательство большого объема непереносимым для больного.

2. В большинстве случаев пациентам с перфоративными язвами ДПК показаны операции минимального объема, наилучшей из которых является тампонада сальником по Оппелю-Поликарпову. Подобные операции также являются методом выбора в случаях, когда из-за наличия гнойного перитонита или других неблагоприятных условий нельзя выполнить более радикальное вмешательство.

3. Возможность кровотечения из «зеркальной» язвы ДПК или сочетанной язвы желудка после операций как простого, так и пластического ушивания перфора-

тивных язв ДПК является одним из главных недостатков подобных вмешательств. Этим определяется целесообразность более широкого применения экстренной ЭГДС у данного контингента больных при обследовании их в приемном отделении, а в ряде случаев - непосредственно во время операции.

4. Препятствием для выполнения пациентам с перфоративными язвами ДПК операций минимального объема являются некоторые местные неблагоприятные условия. Квалификация операционной бригады должна всегда быть достаточно высокой для производства в подобных ситуациях такой обширной операции, как резекция желудка с атипичным укрытием культи ДПК.

5. Больные, перенесшие операции минимального объема по поводу перфора-тивных язв двенадцатиперстной кишки, после выписки из стационара нуждаются в диспансерном наблюдении; в периоды наиболее вероятного обострения язвенной болезни им следует назначать курсы консервативного противоязвенного лечения. Это дает возможность избежать рецидива язвенной болезни, а также других ее осложнений, и тем самым значительно улучшить отдаленные результаты хирургического лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Курбанов Ф.С., Авад Х.М., Балогланов Д.А. Лечение язвенных гастродуоде-нальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста // Анналы хирургии,- 2009.-№ 3.- С. 37-41.

2. Балогланов Д.А. Выбор метода оперативного лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки // Виноградовские чтения - Матер, конф. молодых ученых.-Москва, 15 апреля 2010 г.-М.: РУДН, 2010.-С. 9-10.

3. Курбанов Ф.С., Балогланов Д.А., Асадов С.А. Результаты хирургического лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия (Баку).-2010-№3.-С. 6-12.

4. Курбанов Ф.С., Балогланов Д.А. Тактика хирургического лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки // Тез. конф. «Актуальн. вопросы неотложной хирургич. гастроэнтерологии», Геленджик, 3-5 ноября 2010 г. // Вестн. хирургич. гастроэнтерол.- 20Ю.-№ 3-С. 46.

5. Балогланов Д.А. Хирургическое лечение перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (обзор литературы) // Хирургия им. Н.И. Пирогова.- 2010.- № 11.-С. 76-79.

6. Курбанов Ф.С., Балогланов Д.А. Пути улучшения результатов хирургического лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки // XIV съезд хирургов Респ. Беларусь, Витебск, 11-12 ноября 2010 г.- Витебск, 2010.- С. 86-87.

7. Курбанов Ф.С., Балогланов Д.А. Выбор метода хирургического лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки // Матер, научн. конференции с междунар. участием «Наследие Пирогова».- Санкт-Петербург, 25-27 ноября 2010 г.-СПб, 2010.-С. 117-118.

8. Курбанов Ф.С., Балогланов Д.А., Сушко А.Н., Асадов С.А. Операции минимального объема в хирургическом лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия им. Н.И. Пирогова.- 2011.- № 3.- С.44—49.

Балогланов Джавид Адиль оглы (Россия) Хирургическая тактика и выбор метода операции при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки

Представлен ретроспективный анализ лечения 289 больных с перфора-тивными язвами двенадцатиперстной кишки (ПЯ ДПК) за период с 2000 по 2009 гг. Мужчин было 253 (87,5%), женщин 36 (12,5%). В возрасте > 60 лет было 11 пациентов (3,8%) и > 75 лет - 9 больных (3,1%). У 32 (11,1%) больных с ПЯ ДПК имелись другие серьезные осложнения ЯБ. Все 289 пациентов были экстренно оперированы: у 277 больных сделаны операции минимального объема, у 9 ваготомия и у 3 резекция желудка. В зависимости от использованной тактики все 289 больных были разделены на 2 группы: основная (95 человек, оперированные в 2007-2009 гг.) и группа сравнения (194 человека, оперированные в 2000-2006 гг.). В 1-ой группе больных операции минимального объема сделаны у 88 (92,6%) больных, во 2-ой группе - у 189 (97,4%) пациентов. С учетом 9 летальных исходов и 14 осложнений, потребовавших повторных экстренных операций, благоприятные результаты всех выполненных операций минимального объема составили 91,7%. У 86,3% этих пациентов получен хороший отдаленный результат, рецидива ЯБ и развития других ее осложнений не отмечено. У больных с ПЯ ДПК необходимо стремиться выполнять экстренные операции минимального объема, среди которых методом выбора является пластическое закрытие по Оппелю-Поликарпову, что позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения.

Baloghlanov Javid Adil (Russia)

Surgical tactics and choice of method of surgery for perforating duodenal ulcers

The retrospective analysis of treatment of 289 patients with perforating duodenal ulcers (PDU) for the period from 2000 to 2009 was made. There were 253 men (87,5%) and 36 women (12,5%). At the age of > 60 years were 11 patients (3.8%) and > 75 years - 9 patients (3.1%). Thirty two (11.1%) patients had other serious complications of duodenal ulcers. All 289 patients were urgently operated on: the 277 patients underwent to surgery of a minimum volume, vagotomy was carried out in 9 and partial gastric resection in 3 patients. Depending on the use of tactics all 289 patients were divided into 2 groups: primary (95 patients operated on in 20072009), and the comparison group (194 patients operated on in 2000-2006). In the first group of patients the operations of the minimal volume were made in 88 (92.6%) cases, in the second group - in 189 (97.4%) patients. Taking into account 9 deaths and 14 complications, needed of secondary urgent operations, the favorable results of all performed operations of minimal volume amounted to 91.7%. In 86.3% of these patients long-term results were good, recurrence of ulcer and development of its other complications were not noted. In patients with PDU someone should strive to perform emergency surgery of the minimum volume, and the method of choice is a plastic closure of perforation according to Oppel-Polikarpov, this tactics provides marked improving the results of surgical treatment.

Подписано в печать: 22.04.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 785 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность исследования

Достигнутые за последние 10-15 лет успехи в консервативном лечении язвенной болезни (ЯБ) практически не отразились на частоте ее осложненных форм, в частности — перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (ПЯ ДПК) [Климов А.Е. и соавт., 2007; Крылов H.H., 2006; Кузин М.И., 2001; Ло-банков В.М., 2005; Панцырев, Ю.М. и соавт., 2003; Ступин, В.А., Нестеренко Ю.А., 2000; Черноусов А.Ф, Богопольский П.М., 2000; Aoki Т., 2000; Lemai-tre, J. et al., 2005; M0ller, M.H. et al., 2009; Schwesinger W.H. et. al., 2001; Svanes C., 2000]. Среди больных, госпитализируемых по поводу ЯБ, перфо-ративные язвы встречаются с частотой примерно 10%, причем в 1/4 случаев перфорация выступает в качестве первого клинического проявления этого хронического заболевания [Гостищев В.К. и соавт., 2009; Майстренко H.A., Мовчан К.Н., 2000]. Отмечается также, что в 12-28% наблюдений ПЯ ДПК сочетается с другими тяжелыми осложнениями ЯБ — профузным язвенным кровотечением, пенетрацией, пилородуоденальным стенозом [Курыгин, A.A. и соавт., 2001; Панцырев, Ю.М. и соавт., 2003; Синенченко Г.И. и соавт., 2007; Чарышкин, A.JI. и соавт., 2009]. Неблагоприятным вариантом является также сочетание ПЯ ДПК с хронической язвой желудка [Karangelis D. и соавт., 2010]. Отмечается рост частоты ПЯ ДПК у больных пожилого и старческого возраста, что связывают в том числе со злоупотреблением НПВС, но это также может свидетельствовать и о более агрессивном течении ЯБ в последние годы [Афендулов, С.А. и соавт., 2005; Булгаков, Г.А. и соавт., 2002; Ступин, В.А., Нестеренко Ю.А., 2000; Di Carlo I. et al., 2006]. На этом фоне у больных с ПЯ ДПК отмечается большое число послеоперационных осложнений, а внутрибольничная летальность достигает 30% [Коваленко A.A., 2007; Bjerre С.С., Holte К., 2009], причем у пациентов пожилого и старческого возраста этот показатель еще выше [Перегудов С.И., Курыгин A.A., 2004].

В настоящее время необходимость экстренной операции при ПЯ ДПК ни у кого не вызывает сомнений, но тактика хирургического лечения пациентов с ПЯ ДПК в различных клинических ситуациях отличается значительным разнообразием. Одни авторы считают главной задачей операции по поводу ПЯ ДПК скорейшее прекращение излияния дуоденального содержимого в брюшную полость, устранение условий для прогрессирования перитонита и, тем самым, спасение жизни больного с помощью наиболее простой операции

- ушивания перфоративного отверстия. Другие полагают возможным и необходимым на современном этапе выполнять более сложные вмешательства, направленные кроме всего сказанного и на окончательное излечение ЯБ. Сторонники радикальных экстренных операций продолжают пропагандировать в качестве метода выбора резекцию желудка в различных модификациях [Вальтер В.Г. и соавт., 2000; Гостищев В.К. и соавт., 2009; Леонтьев C.B., 2002; Никитин H.A. и соавт., 2003; Хаджибаев, A.M. и соавт., 2005; Veliyev N.A., Merrell R.C., 2004]. В то же время ряд авторов при ПЯ ДПК широко используют экстренные органосохраняющие операции, в основе которых лежат различные виды ваготомии в сочетании с локальными вмешательствами на области язвы в виде ее ушивания или иссечения, гемипилорэктомии, резекции луковицы ДПК, в целом ряде случаев в комбинации с различными дренирующими желудок операциями [Горбунов В.Н. и соавт., 2001; Кубышкин В.А. и соавт., 1996; Курыгин A.A., 2006; Оноприев В.И. и соавт., 2002; Черноокое А.И. и соавт., 2009; Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., 2001; Chang, Т.М. и соавт., 2001; Donahue Р., 2000]. В последние годы при ПЯ ДПК получили признание миниинвазивные эндовидеохирургические вмешательства и подобные им операции из минидоступа, причем спектр их достаточно широк

- от ушивания перфорации до резекции желудка [Абдуллаев Э.Г. и соавт., 2001; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2009; Винокуров И.С., 2004; Гринберг, A.A. и соавт. 2000; Кирсанов И.И. и соавт., 2009; Кученков A.B., 2007; Bertleff M.J. и соавт., 2009; Minutolo V. И соавт., 2009; Vettoretto N., 2005]. В то же время отмечается, что наиболее распространенная операция простого ушивания ПЯ ДПК не потеряла своего значения ввиду сравнительной простоты, малой травматичности и относительной безопасности. Такую операцию считают методом выбора как у молодых пациентов, так и у самых тяжелых больных, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями [Евсеев М.А. и соавт., 2009; Панцы-рев, Ю.М. и соавт., 2003; Lemaitre J. и соавт., 2005]. Поэтому в последние годы отмечается тенденция к расширению показаний для выполнения операций минимального объема в виде ушивания или иссечения ПЯ ДПК в сочетании с проведением противоязвенной медикаментозной терапии и эрадикации Hp, что, по мнению многих авторов, позволяет снизить число ближайших послеоперационных осложнений и значительно улучшить отдаленные результаты хирургического лечения [Ермолов, A.C. и соавт., 2003; Кученков A.B., 2007; Погосян Г.Э., 2007; Шафалинов В.А., 2000; Malkov LS. и соавт., 2004; Nicolau. А.Е. и соавт., 2008; Yetkin, G. и соавт., 2010 и др.].

Таким образом, в настоящее время определение тактики хирургического лечения, установление показаний и противопоказаний к операциям различного объема, выбор методики и техники экстренных вмешательств при ПЯ ДПК в различных клинических ситуациях остаются предметом продолжающихся дискуссий [Афендулов, С.А. и соавт., 2005; Гостищев В.К. и соавт., 2009; Евсеев М.А. и соавт., 2009; Майстренко H.A., Мовчан К.Н., 2000; Поташов J1.B. и соавт., 2005; Chang Т.М. et al., 2001; Datsis, A.C. et al., 2003; M0ller, M.H. et al., 2009; Sarath Chandra, S. et al., 2009; Smith, B.R. et al., 2005; и др.]. Все выше сказанное определило цель и задачи данной работы.

Цель исследования

Научно обосновать возможность улучшения результатов хирургического лечения пациентов с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки путем использования щадящей индивидуализированной тактики с преимущественным выполнением операций минимального объема в сочетании с последующим консервативным противоязвенным лечением.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения перфоративных язв ДПК на современном этапе по данным клиники за 10 лет (с 2000 по 2009 гг.) и возможности усовершенствования комплекса неотложной диагностики.

2. Изучить возможности улучшения непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с ПЯ ДПК путем усовершенствования лечебной тактики и выявления преимуществ и недостатков различных оперативных вмешательств с учетом конкретных клинических ситуаций.

3. Доказать высокую эффективность операций минимального объема у пациентов с ПЯ ДПК преимущественно в виде пластического закрытия пер-форативного отверстия по Оппелю-Поликарпову при условии сочетания их с последующим консервативным противоязвенным лечением.

4. На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов экстренных операций различного объема продемонстрировать высокую эффективность разработанной щадящей индивидуализированной тактики хирургического лечения пациентов с ПЯ ДПК.

Научная новизна исследования

На основании научного анализа материала клиники за 10 лет (20002009 гг.) изучены и продемонстрированы особенности и неблагоприятные тенденции в клиническом течении ПЯ ДПК на современном этапе.

Разработан наиболее оптимальный алгоритм диагностической и индивидуализированной щадящей лечебной тактики при ПЯ ДПК, учитывающий как особенности больных, так и конкретную клиническую ситуацию, что позволяет точнее устанавливать показания к операции и осуществлять выбор наиболее оптимального способа экстренного вмешательства.

Доказана правомочность и продемонстрирована высокая эффективность операций минимального объема (преимущественно — пластическое закрытие перфоративного отверстия по Оппелю-Поликарпову) у пациентов с ПЯ ДПК при условии сочетания их с последующим настойчивым консервативным противоязвенным лечением.

На основании изучения ближайших и отдаленных результатов выполненных операций доказана высокая эффективность разработанной щадящей индивидуализированной тактики хирургического лечения пациентов с ПЯ ДПК, которая позволяет свести к минимуму частоту неблагоприятных ближайших и отдаленных результатов.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм неотложной диагностики и выбора способа экстренной операции позволяют оптимизировать тактику хирургического лечения больных с ПЯ ДПК в различных клинических ситуациях, что дает возможность снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность.

У больных с ПЯ ДПК операции минимального объема в сочетании с противоязвенной терапией, начинающейся в стационаре и продолжающейся в амбулаторных условиях, в большинстве наблюдений обеспечивают получение оптимальных непосредственных и отдаленных результатов.

Операция пластического закрытия перфорационного отверстия прядью сальника на ножке по Оппелю-Поликарпову при ПЯ ДПК технически не сложна, при правильном выполнении она обеспечивает надежный герметизм ДПК и не сопровождается развитием язвенного пилородуоденального стеноза в отдаленном периоде, что позволяет рекомендовать это вмешательство для более широкого использования в клинической практике.

Радикальные экстренные операции при ПЯ ДПК в виде резекции желудка и органосохраняющих вмешательств следует выполнять только в благоприятных клинических ситуациях, но в ряде случаев они необходимы в качестве повторных экстренных вмешательств по поводу тяжелых осложнений операций минимального объема (профузное язвенное кровотечение, недостаточность швов двенадцатиперстной кишки).

Положения, выносимые на защиту

Хирургическая тактика при перфоративных язвах ДПК должна быть щадящей и индивидуализированной. В настоящее время в хирургическом лечении пациентов с ПЯ ДПК основными являются операции минимального объема, среди которых методом выбора является пластическое закрытие перфоративного отверстия сальником на ножке по Оппелю-Поликарпову.

Показаниями к резекции желудка являются большие ПЯ ДПК, которые невозможно надежно ушить или тампонировать сальником без деформации и сужения пилоробульбарной зоны, а также сочетанная язва желудка. Показаниями к стволовой ваготомии с пилоропластикой являются «зеркальные» язвы ДПК, особенно осложненные кровотечением, а также рубцовый стеноз ДПК. Эти операции следует стремиться выполнять только в благоприятных ситуациях, при отсутствии признаков гнойного перитонита.

Для получения оптимальных результатов операции минимального объема у пациентов с ПЯ ДПК следует сочетать с консервативным противоязвенным лечением, которое начинают сразу после операции и продолжают в амбулаторных условиях под диспансерным наблюдением. Это дает возможность пациентам излечиться от язвенной болезни, сохранив анатомически и функционально полноценные желудок и двенадцатиперстную кишку.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва, РУДН, апрель 2009). Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургии РУДН и хирургических отделений № 1 и № 2 Городской больницы № 17 УЗ ЗАО г. Москвы 15 ноября 2010 г.

Реализация результатов исследования

Основные положения, выводы и результаты диссертации внедрены в практику работы хирургических отделений № 1 и № 2 Городской больницы № 17 УЗ ЗАО г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 128 страницах компьютерного набора, состоит из оглавления, введения, 4 глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который насчитывает 240 источников, из них 131 работа отечественных и 109 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками, 8 таблицами и 7 клиническими примерами.

Практические рекомендации

1. Показанием к резекции желудка у больных с ПЯ ДПК является сочетание ее с язвой желудка, а также невозможность выполнить операцию минимального объема ввиду неблагоприятных местных условий; показанием к ваготомии с пилоропластикой является наличие «зеркальной» язвы ДПК. Условиями для успешного выполнения этих операций является отсутствие разлитого гнойного перитонита, а также тяжелых сопутствующих заболеваний, делающих вмешательство большого объема непереносимым для больного.

2. В большинстве случаев пациентам с ПЯ ДПК показаны операции минимального объема, наилучшей из которых является тампонада сальником по Оппелю-Поликарпову. Подобные операции также являются методом выбора в случаях, когда из-за наличия гнойного перитонита или других неблагоприятных условий нельзя выполнить более радикальное вмешательство.

3. Возможность кровотечения из «зеркальной» язвы ДПК или сочетанной язвы желудка после операций как простого, так и пластического ушивания ПЯ ДПК является одним из главных недостатков подобных вмешательств. Этим определяется целесообразность более широкого применения экстренной ЭГДС у данного контингента больных при обследовании их в приемном отделении, а в ряде случаев - непосредственно во время операции.

4. Препятствием для выполнения пациентам с ПЯ ДПК операций минимального объема являются некоторые местные неблагоприятные условия. Квалификация операционной бригады должна всегда быть достаточно высокой для производства в подобных ситуациях такой обширной операции, как резекция желудка с атипичным укрытием культи ДПК.

5. Больные, перенесшие операции минимального объема по поводу ПЯ ДПК, после выписки из стационара нуждаются в диспансерном наблюдении; в периоды наиболее вероятного обострения ЯБ им следует назначать курсы консервативного противоязвенного лечения. Это дает возможность избежать рецидива ЯБ, а также других ее осложнений, и тем самым значительно улучшить отдаленные результаты хирургического лечения.