Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическая тактика и реконструтивно-восстановительные операции в профилактике и лечении гнойно-некротических осложнений и последствий тяжелой огнестрельной травмы конечностей

На правах рукописи

МАСИМОВ МЕДЖИД ОРУДЖ-оглы

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПОСЛЕДСТВИЙ ТЯЖЁЛОЙ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.22 - Травматология и ортопедия 14.00.27-Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород - 2005

Работа выполнена на кафедре хирургии Военно-медицинского факультета Азербайджанского Медицинского Университета и в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки России, Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Азолов Вадим Владимирович

Заслуженный деятель науки Азербайджана, доктор медицинских наук, профессор Султанов Гасан Аббас оглы.

Официальные оппоненты: <

доктор медицинских наук, профессор Анисимов Валентин Николаевич доктор медицинских наук, профессор Миннуллин Ильдар Пулатович доктор медицинских наук, профессор Николенко Владимир Кузьмич

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д208.061.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (603081, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 4-а)

Автореферат разослан « »_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор В.В. Паршиков

200 t-ISI79

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы боевой хирургической патологии обусловлена нестабильностью международной обстановки и внутриполитической жизни многих государств. Нередки случаи тяжёлых катастроф и террористических актов. После второй мировой войны произошла существенная эволюция оружия и структуры травмы - доля санитарных потерь от боеприпасов взрывного действия возросла до 30-60%. Особое значение приобретает массированное применение противопехотных и противотранспортных взрывных устройств, безоткатных орудий, ракет класса «земля-земля» и «воздух-воздух», крупнокалиберных пулеметов, стрелкового оружия калибра 5,56 мм и 5,45 мм и т.д. (Анисимов В.Н., 1985; Алексеев A.B., Хрупкин В.И., 1990; Озерецковский Л.Б. с соавт., 1998; Cobey J.C., 2000; Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., 2001; Миннуллин И.П., Суровикин Д.М., 2001; Mahajna А. et al., 2002; Parr R.R. et al., 2003; Husum H. et al., 2003).

Современная огнестрельная травма конечностей отличается особой тяжестью, множественным, сочетанным и многокомпонентным характером, а её частота в общей структуре боевой патологии составляет 60-75%. В 52-74% случаев имеют место многооскольчатые переломы костей, а в 20-25% - взрывные отрывы конечностей. Несмотря на успехи военной медицины, исходы не удовлетворяют клиницистов. Летальность составляет от 3,6 до 32,4%, а при гнойно-некротических осложнениях с генерализацией инфекции - 56%. Ампутации при многокомпонентных повреждениях со сложными переломами костей осуществляются в 19,8-28,6% наблюдений, а у тяжелораненых - в 60-83,8%. Остаётся высоким процент (22,1-23,6%) стойкой инвалидизации военнослужащих вследствие тяжёлых последствий травмы. Сроки лечения при гнойно-некротических осложнениях у 98,2% раненых составляют в среднем до 1,5-2 года и более (Ерюхин И.А., 1992; Николенко В.К., Брюсов П.Г. и Дедушкин B.C., 1999; Hodaliö Z.et al., 1999; Islinger R.B. et al., 2000; Duman H. et al., 2001; Dicpinigaitis P.A, Fay R., 2002). Главным препятствием на пути успешного лечения являются гнойные осложнения, которые наблюдаются уже на 2-4-е сутки и достигают максимума к концу первой недели с момента ранения. Флегмоны и абсцессы раневого канала составляют 14,8-27,9%, остеомиелит - 26,9%, гнойные свищи -19,3%. Исходом тяжёлого поражения крупных суставов гнойной инфекцией в большинстве случаев является ампутация или анкилоз в порочной установке. После ампутаций 43,1-78,5% пациентов нуждаются в реконструктивно-восстановительных операциях и реампутациях. Причинами являются различные последствия местной (73%) и генерализованной (10,8-25%) инфекции, в том числе и анаэробной (Бисенков Л.Н., 1993; Уразгильдеев З.И., 1997; Николенко В.К. и др., 2001; Азолов В.В. и др., 2001; Лебедев В.Ф., Рожков A.C., 2001; Duman Н. et al., 2001; Hulscher J.B. et al., 2001).

Неудовлетворительные исходы связаны не только с особенностями раневой баллистики современного оружия, но и несовершенством системы ортопедохи-рургической реабилитации раненых. До сих нет сведений о частоте и характере

НФЁЯгХШЮЯгактк Ьсложне-

типов реактивно-воспалительного процесса и

БИБЛИОТЕКА ) С. Петербург f/// ; 09 VXp

ний в начальных периодах травматической болезни в зависимости от структуры и характера патологии. Существующие классификации открытых переломов являются, в основном, «анатомическими». Не систематизированы «анатомо-хирургические» типы ран с точки зрения хирургической тактики в соответствии с главными и потенциальными взаимообусловленными факторами, отягощающими течение раневого процесса. В настоящее время широко применяется активная хирургическая тактика, но одной из актуальных задач остается разработка дифференцированной тактики лечения. Отсутствуют чёткие критерии оценки жизнеспособности тканей. Почти всегда местные осложнения развиваются при наличии в ране свободных костных фрагментов и/или инородных тел и, как правило, на фоне дефекта тканей, нарушенного кровоснабжения и трофоневротиче-ских расстройств. Имеются объективные трудности устранения обширных инфицированных дефектов реконструктивно-восстановительными операциями. Актуальными остаются вопросы общей и местной патогенетической терапии. И, наконец, существующие методы оценки исходов ранений основаны больше на субъективных критериях (Gustilo R.B., 1987; Грицай Н.П. 1992; Грицанов А.И. и др., 1994; Мюллер М.Е., 1996; Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., 2000; Шаповалов В.М., 2001; Бобров М.И. и др., 2001; Федосеев М.М., 2001; Ефименко H.A., 2002; Verleisdonk Е J., 2002; Bartlett C.S., 2003).

На основании вышеизложенного мы сочли необходимым провести собственные исследования и обобщить не изученный ещё до сих пор клинический опыт лечения пострадавших с тяжёлой огнестрельной травмой конечностей, накопленный в одной из локальных войн конца XX столетия.

Цель исследования: Усовершенствовать систему ортопедохирургиче-ской реабилитации пострадавших с тяжёлой огнестрельной травмой конечностей путём разработки дифференцированной тактики и новых технологий сберегательного реконструктивно-восстановительного лечения, обеспечивающих профилактику и раннюю ликвидацию развившихся гнойно-некротических осложнений и последствий с достижением положительных морфо-функциональных исходов этой патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить характер и частоту различных типов реактивно-воспалительных процессов, определить главные и потенциальные факторы развития гнойно-некротических осложнений и последствий в зависимости от структуры тяжёлых огнестрельных травм конечностей у пострадавших при поступлении на этап специализированной хирургической помощи.

2. Создать многоаспектную анатомо-хирургическую рабочую классификацию огнестрельных переломов костей и ран культей при контактных взрывных отрывах конечностей, установить основные факторы, влияющие на исход лечения.

3. Разработать дифференцированную хирургическую тактику лечения, провести сравнительный анализ частоты показаний к активной, выжидательной и последовательно чередующейся хирургической тактике в зависимости от факторов, определяющих исход ранения и гнойно-некротических осложнений.

4. Разработать эффективные методы хирургической обработки ран в различные периоды травматической болезни.

5. Предложить методы реконструктивно-восстановительных операций для замещения раневых дефектов в условиях гнойной хирургической инфекции и дефицита донорских ресурсов тканей.

6. Разработать патогенетические способы общего и местного лечения ран до и после реконструктивно-восстановительных операций при гнойно-некротических процессах конечностей в различные периоды травматической болезни и фазы раневого процесса на основе результатов клинических, биохимических, физиологических, рентгенологических, микробиологических и тепло-визионных методов исследований.

7. Предложить методику объективной оценки исходов тяжёлой огнестрельной травмы конечностей и эффективности системы ортопедохирургиче-ской реабилитации пострадавших по опыту войны в Карабахском регионе Азербайджанской Республики.

Методы исследования. На этапе квалифицированной медицинской помощи (КМП) выполнялись лишь общие лабораторные и клинико-рентгенологические исследования.

На этапе специализированной медицинской помощи (СМП) огнестрельную рану конечностей изучали с учётом соматического статуса, особенностей сопутствующей патологии. Оценивали следующие параметры: характер и вид ранения; структуру и локализацию травмы; типы и группы переломов костей (по классификации М.Е. Мюллера, 1996); фазы раневого процесса, в течении которого выделены три варианта - «типовые» серозное и гнойное воспаления (по И.В. Давыдовскому, 1952), и гнойно-некротические осложнения; дефект тканей и другие отягощающие течение раневого процесса факторы. Учитывали время, прошедшее с момента травмы, объём и характер хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации. Степень тяжести анемии, гипо- и/или диспротеи-немии, выраженности воспалительного процесса, а также интоксикационного и гиперкоагуляционного синдромов оценивали по некоторым биохимическим показателям (количеству общего белка, соотношению белковых фракций сыворотки крови, коагулограмме, содержанию сахара в крови и моче, уровню остаточного азота, креатинина и мочевины) и результатам обще-клинических анализов крови и мочи. В расчётах при определении величины кровопотери использовали показатели гематокрита или содержания гемоглобина по методу Moore (Брюсов П.Г., Нечаев Э.А., 1996).

С целью изучения морфологии и локализации переломов и инородных тел, определения жизнеспособности тканей, состояния костной структуры, созревания дистракционного регенерата, распространённости раневой инфекции в тканях осуществляли стандартную рентгенографию и фистулографию, рентгеноскопию под «ЭОП»-ом. Выполнено 3654 исследования. При клинико-рентгенологической оценке жизнеспособности тканей после контактных взрывных отрывов конечностей использовали наиболее достоверные критерии, рекомендуемые И.П. Миннуллиным с соавторами (1989).

Для теоретического обоснования и изучения эффективности патогенетических методов общего и местного лечения проведены лабораторные и инструментальные исследования (микробиологические, тепловизионные, физиологические, биохимические), а также клиническая апробация на 229 пациентах - гражданских лицах с гнойно-некротическими процессами на конечностях, в том числе и неогнестрельного генеза.

Анализ данных осуществлялся с помощью параметрических методов статистики (Лакин Г. Ф., 1990).

На защиту выносятся следующие положения:

1. Высокая частота множественных, сочетанных и многокомпонентных ранений, тяжесть и обширность разрушений и дефектов тканей, а также неадекватность квалифицированной хирургической помощи при тяжёлой огнестрельной травме конечностей обуславливают неизбежность развития почти в половине (46,3%) случаев тяжёлых первичных гнойно-некротических осложнений, а у каждого четвёртого (25,2%) пострадавшего - различных вторичных местных и/или общих осложнений. Высокий процент развития опасных для жизни и трудных в плане лечения осложнений и последствий травмы до поступления пострадавших на этап СМИ диктует необходимость усовершенствования современных лечебно-эвакуационных мероприятий с приданием приоритетного значения ранней специализированной ортопедохирургической помощи пострадавшим с данной патологией.

2. Разработанная дифференцированная хирургическая тактика при профилактике и лечении гнойно-некротических осложнений и их последствий, основанная на принципе адекватности оперативного пособия характеру и тяжести патологии, с учётом анатомо-хирургического типа ран и фаз раневого процесса в соответствующих периодах травматической болезни, и позволяющая сохранить утильные и ушибленные ткани, предупредить их вторичную девитализа-цию, радикально и своевременно ликвидировать очаг гноеобразования, создаёт условия для раннего сберегательного реконструктивно-восстановительного лечения тяжёлой огнестрельной травмы конечностей.

3. Предложенная система ортопедохирургической реабилитации, включающая наряду с дифференцированной тактикой лечения новые методы «радикально-сберегательной» хирургической обработки ран, способы местной и общей патогенетической терапии, оптимизирующие течение реактивно-воспалительного процесса, и способы реконструктивно-восстановительных операций в условиях хирургической инфекции с использованием аутотканей с повышенной устойчивостью к циркуляторным и гнойным осложнениям вследствие их адаптации к гипоксии, позволяет снизить общую летальность, сохранить у подавляющего большинства раненых поврежденные сегменты и смежные суставы при контактных взрывных отрывах, а при тяжёлых огнестрельных переломах - избежать ампутаций конечностей и восстановить их морфо-функциональную пригодность.

4. Усовершенствованная клинико-статистическая многобалльная система оценки результатов лечения огнестрельных переломов, основанная на применении клинико-рентгенологических тестов исхода реактивно-воспалительного

раневого процесса, анатомических, функциональных показателей и использовании предложенного коэффициента, определяющего степень восстановления морфо-функциональной пригодности повреждённой конечности, позволяет математически обоснованно привести множество вариантов исходов патологии в соответствие с унифицированной общепринятой оценкой результатов - «неудовлетворительный», «удовлетворительный», «хороший» и «отличный».

Научная новизна. Впервые изучен опыт лечения тяжелой боевой патологии конечностей во время одной из локальных войн (в странах СНГ) конца XX столетия. Результаты исследований составили основу для совершенствования системы ортопедохирургической реабилитации раненых.

Выявлены факторы развития гнойно-некротических осложнений. Установлена частота различных вариантов течения реактивно-воспалительного процесса в начальных периодах травматической болезни в зависимости от характера патологии.

Изучена эффективность щадящего и радикального хирургического лечения на этапе КМП. Установлено, что при радикальной хирургической тактике по отношению к ушибленным тканям, свободным костным осколкам и металлическим инородным телам, частота гнойно-некротических осложнений не снижается, а наоборот, возрастает, увеличиваются размеры дефекта тканей, значительно ухудшается морфо-функциональный статус поврежденной конечности.

Изучены непосредственные и отдалённые исходы тяжёлых гнойно-некротических процессов, леченных с использованием разработанных автором методов оперативных вмешательств, способов общего и местного лечения ран конечностей (а.с. №№1044288; 1113136, 1118372, 1163863, 1806659). Клинико-рентгенологическими, микробиологическими, биохимическими, физиологическими, радиотепловизионными исследованиями установлено, что применение разработанных методов способствует улучшению трофических и регенераторных процессов, создает структурно-функциональную основу повышенной устойчивости инфицированных тканей к гипоксии и предупреждает рецидив патологии.

Пересмотрено существующее мнение о необходимости удаления свободных костных осколков как очага гноеобразования, определены противопоказания и показания к их сохранению в ране в качестве пластического материала. Разработаны клинические основы положения о сложном комплексе компенсаторно-приспособительных местных реакций при огнестрельной травме конечностей. Сущность его заключается в том, что в результате «травматической» тренировки повреждённых тканей к глубокой ишемии на начальной стадии болезни отмечается повышение их резистентности к гипоксии в восстановительном периоде, поэтому приоритетное значение приобретает сберегательный принцип хирургии по отношению к пораженным тканям.

Впервые систематизированы существующие типы ран конечностей после хирургической их обработки. Разработана «анатомо-хирургическая» рабочая классификация огнестрельных переломов костей и ран культей после контактных взрывных ранений. Отличительные классификационные признаки основываются на отягощающих течение раневого процесса факторах и помогают опре-

делить тактику лечения. Разработана дифференцированная хирургическая тактика, изучена частота применения различных её вариантов.

Предложен способ общей патогенетической терапии с введением слабых растворов новокаина в перидуральное пространство в различные периоды травматической болезни (патент РФ №2166286). Учитывая нейродистрофический компонент тяжёлой огнестрельной травмы конечностей, метод позволяет нормализовать адаптационно-трофическую функцию и предупредить инфекционные осложнения путём ликвидации парабиоза нервных волокон в очаге поражения и патологической доминанты в центрах симпатической нервной системы.

Разработан новый способ хирургической обработки огнестрельных ран конечностей путём интравазального введения под давлением в поражённый сегмент окрашенной перфузионной жидкости патогенетически обоснованного состава (патент РФ №2158544). Перфузия позволяет осуществлять интраопераци-онную экспресс-диагностику жизнеспособности тканей по их «окрашиваемо-сти», активно выявлять скрытые источники кровотечения, снимать спазм и очищать просвет сосудов от тромбов и токсических продуктов, вводить в поражённые ткани антибактериальные и другие лечебные препараты.

Разработан патогенетический способ местного лечения гнойных ран с использованием многослойных гидрофильно-гидрофобных повязок с многокомпонентными лекарственными средствами (патент РФ №2185781). Повязки, оказывающие одновременно дегидратационное, некролитическое, антимикробное, трофическое, антиадгезивное и обезболивающее воздействие на гнойно-некротический очаг, отвечают современным требованиям септической хирургии - проводить лечение с учётом патоморфологии и патофизиологии раны.

Предложен способ лечения гнойных осложнений и заболеваний костей с дефектом тканей (патенп РФ №.2106121), заключающийся в одноэтапной хирургической санации гнойно-некротического очага и пластике инфицированного раневого костно-мягкотканного дефекта с использованием предварительно адаптированного к ишемии васкуляризованного комплекса аутоткани.

Разработан способ лечения минно-взрывного ранения конечностей с отрывом и размозжением одной, переломом костей и дефектом тканей - контралате-ральной (патент РФ №2200491). Метод позволяет в условиях недостаточности донорских ресурсов тканей и гнойной хирургической инфекции выполнять од-ноэтапно реампутацию одной и пластику раневого дефекта другой конечности васкуляризованным и адаптированным к ишемии аутотрансплантатом из утильных тканей. Способ может быть рекомендован как альтернатива методам перенесения сложных лоскутов на микрососудистых анастомозах.

Важным вкладом в решение проблемы тяжёлой огнестрельной травмы является разработка оригинальной клинико-статистической многобалльной системы оценки исходов ранений конечностей, которая основана на многофакторном математическом анализе морфо-функционального статуса повреждённой конечности.

Новизна приведенных в работе предложений подтверждена 9 авторскими свидетельствами СССР и патентами Российской Федерации на изобретения и 20 удостоверениями на рационализаторские предложения, выданными Нижегород-

ским (Горысовским) НИИ травматологии и ортопедии МЗ России (17) и Азербайджанским Медицинским Университетом (3).

Практическая значимость. Предложенная система ортопедохирур-гической реабилитации пострадавших с огнестрельными ранениями и взрывными отрывами конечностей, включающая разработанную дифференцированную тактику, новые эффективные технологии «радикально-сберегательной» хирургической обработки ран и реконструктивно-восстановительного лечения, методов общей и местной патогенетической терапии, может быть использована в клинической практике не только военного, но и мирного времени.

Совершенствование современных лечебно-эвакуационных мероприятий с приданием первостепенного значения ранней специализированной ортопедохи-рургической помощи позволит реализовать сберегательный принцип хирургии на практике, обеспечить профилактику и раннюю ликвидацию развившихся гнойно-некротических осложнений, снизить летальность, сохранить у большинства раненых поврежденные сегменты и смежные суставы конечностей при минно-взрывных травмах, а при тяжелых огнестрельных переломах - избежать их ампутации и восстановить морфо-функциональнуга пригодность.

Социально-экономическая значимость работы, установленная в результате специально проведённого исследования, заключается в том, что применение разработанной системы ортопедохирургической реабилитации в лечении лишь одного пострадавшего с тяжёлой огнестрельной травмой конечностей позволяет сэкономить Азербайджанскому государству в среднем - 60286,67 $ США.

Реализация результатов. По материалам работы изданы одни методические указания МО Азербайджанской Республики и 9 методических рекомендаций: 5 - МЗ Азербайджанской Республики, 4 - МЗ Российской Федерации. Разработанные методы хирургической реабилитации внедрены в практическую деятельность лечебных учреждений военного и гражданского здравоохранения: клиник ЦВКГ и гарнизонных госпиталей Министерства Обороны, Азербайджанского Медицинского Университета, Бакинского НИИТО МЗ Азербайджанской Республики и Нижегородского НИИТО МЗ Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения, составляющие содержание диссертации, доложены и обсуждены на заседаниях Горьковского научного общества травматологов-ортопедов (Горький, 11 февраля 1982 г.; 25 февраля 1988 г.); на конференции «Посттравматический остеомиелит. Патогенез. Клиника. Лечение» (Владивосток, 26-28 октября 1983 г.); на межобластной конференции «Медицинские аспекты дорожно-транспортного травматизма и пути снижения тяжести его последствий» (22-23 ноября 1984 г.); на межобластной конференции «Лечение гнойных осложнений у травматолого-ортопедических больных» (Чебоксары, 15-16 мая 1985 г.); на XVIII пленуме правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов, посвященном 100-летию со дня рождения H.H. Приорова (Москва, 4-5 июня 1985 г.); на XIX пленуме правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 1986 г.); на республиканской конференции молодых травматологов-ортопедов, посвященной 70-летию Великой октябрьской социалистической революции (Тбилиси, 2425 сентября 1987 г.); на межобластной конференции «Организация ортопедиче-

ской помощи; рациональные методы диагностики и лечения ортопедических заболеваний у взрослых» (Владимир, 6-7 декабря 1988 г.); на Всесоюзной конференции «Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения» - ТеМП-88» (Ленинград, 1990 г.); на юбилейной конференции «Метод Илизаро-ва: теория, эксперимент, клиника» (Курган 13-15 июня 1991 г.); на заседаниях общества травматологов-ортопедов Азербайджана (Баку, 1991, 2004 гг.); на конференции «Актуальные вопросы лечения и профилактики остеомиелита» (Москва, 1992 г.); на Республиканской конференции, посвященной актуальным проблемам военно-полевой хирургии (Баку, 1993 г.); на научно-практической конференции «Современные методы лечения ран» (Пущино, 15-18 декабря 1993 г.); на конференции по профилактике и лечению осложнений боевых травм в условиях горно-пустынной местности по опыту войны в Карабахском регионе Азербайджанской Республики (Баку, 15-16 ноября 1994 г.); на заседаниях Ученого Совета Нижегородского НИИТО (20 февраля 1995 г.; 7 декабря 2004 г.); на XXXI Международном конгрессе по военной медицине (Пекин, 11-17 октября 1996 г.); на VI съезде травматологов и ортопедов России (Нижний Новгород, 912 сентября 1997 г.); на Международной конференции «Раны и раневая инфекция», посвященной 25-летию отделения ран и раневой инфекции Института хирургии им. А.В. Вишневского (Москва, 1998); на конференции, посвященной лечению минно-взрывных травм (Баку, 21 ноября 2000 г.); на VI Конгрессе Европейской Федерации по микрохирургии (Стамбул, 20-23 июня 2002 г.); на конференции, посвященной 80-летию профессора Б.Х. Аббасова (Баку, 2003); на семинаре Международного Комитета Красного Креста по военно-полевой хирургии (г. Москва, 29 ноября - 2 декабря 2004 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликована 71 работа, из них методических рекомендаций - 9, журнальных статей - 11, в том числе в центральных журналах России - 9, в Азербайджанском мед. журнале - 2. Получено 9 авторских свидетельств СССР и патентов Российской Федерации на изобретения.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, списка литературы, который содержит 264 отечественных и 159 иностранных источников. Работа изложена на 426 страницах, из них 251 страниц занимает текст диссертационного исследования, 44 - указатель литературы, а остальные - таблицы (57), иллюстрации (63) и приложения, в которых представлены: список историй болезней 752 раненых и больных, копии авторских свидетельств и патентов.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования

В основу работы положены собственные материалы лечения и обследования 752 раненых и больных. Среди них 523 (69,5%) пациента были военнослужащими в возрасте 24,4 лет (в среднем) с тяжёлой огнестрельной травмой конечностей, при которой система лечебно-эвакуационного обеспечения включала двух-этапную медицинскую помощь: в 487 наблюдениях (93,1%) - «КМП—»СМП», а

в 36 (6,9%) - «первую врачебную помощь —> СМП». В большинстве наблюдений раненые на этап СМП (ЦВКГ МО Азербайджанской Республики) эвакуировались санитарным авиатранспортом. Выписывались пострадавшие после завершения лечения с определившимся исходом ранений.

Остальные 229 (30,5%) больных были гражданскими лицами с тяжёлыми гнойно-некротическими процессами на конечностях, в том числе и неогнестрельного генеза, которые находились под наблюдением автора в Нижегородском и Бакинском НИИТО.

Результаты исследования

Клинико-рентгенологическая характеристика структуры травмы и реактивно-воспалительного процесса при поступлении раненых на этап

СМП (п=523)

При анализе этиологических факторов раневой болезни было установлено, что соотношение количества взрывных и пулевых ранений составляет 3:2. Изолированная травма наблюдалась в 67,5% (353), а сочетанная и/или множественная - в 32,5% (170), при которой диагностированы 436 ранений различных областей: головы, шеи, груди, живота, таза и конечностей. У 115 (22%) раненых выявлены 125 многокомпонентных повреждений, в том числе в 24 (20,9%) наблюдениях - с перерывом магистральных сосудисто-нервных пучков с острой декомпенсированной ишемией конечности, при которой потребовалось выполнение неотложных реконструктивно-восстановительных операций. Таким образом, у 523 пациентов были выявлены 914 ранений.

У 80,3% пострадавших повреждения локализовались на нижних конечностях, а у 19,7% - на верхних. Ранения диафизарного сегмента составили 68,3% (357), проксимального - 10,1% (53), дистального - 14,7% (77). В остальных 36 (6,9%) наблюдениях отмечены ранения кисти, лодыжечного сегмента и стопы. Наиболее частой локализацией повреждений длинных костей, по нашим данным, являются: голень - в 40,9% (214), бедро - в 36,5% (191), плечо - в 12% (63), предплечье - в 6,9% (36). На голени превалировали сагиттальные ранения, что обуславливало высокую частоту сложных типов дефекта тканей.

У 71,7% (375) пациентов были диагностированы переломы костей, у 23,1% (121) - контактные взрывные ранения с отрывом конечностей, у 5,2% (27) - глубокие обширные ранения мягких тканей.

В 21,4% (112) наблюдений реактивно-воспалительный процесс протекал по типу серозного воспаления, в 32,3% (169) - гнойного. Частота первичных гнойно-некротических осложнений (ГНО) составила 46,3% (242). К ним отнесены те гнойно-воспалительные раневые процессы с нарушением «типового плана» течения данного вида ранения, т.е. с поражением здоровых тканей. Первичные ГНО были следующих видов: гнойные или гнилостные экстра- и/или интраме-дуллярные оститы - 74,4% (180); клостридиальная инфекция - 9,5% (23); гнилостный распад мягких тканей - 6,2% (15); флегмона раневого канала - 6,6% (16); субфасциальный абсцесс - 3,3% (8).

В 25,2% (132) наблюдений были диагностированы также 193 вторичные местные и общие осложнения: тромбоз магистральных сосудов, ишемическая ган-

грена, массивное эрозивное кровотечение, гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис, жировая эмболия, тромбоэмболия лёгочной артерии, поражения бронхолё-гочного аппарата, печени и почек с острой их недостаточностью и т.п.

Таким образом, практика показала, что в начальных периодах травм неос-ложнённое течение раневого процесса лишь в половине случаев обеспечивается системой двухэтапной медицинской помощи по варианту «КМП—»СМП», так же как и попыткой выдвижения узких специалистов в передовые госпитали. Перспективным направлением развития системы является, на наш взгляд, внедрение концепции Е.К. Гуманенко (1996, 2004) о «ранней специализированной хирургической помощи», предусматривающей «первую врачебную помощь —» авиамедицинскую эвакуацию непосредственно в многопрофильные специализированные госпитали».

Огнестрельные переломы костей конечностей (п=375). В соответствии с классификацией М.Е. Мюллера (1996), переломы типа А составили 13,3%, типа В - 40,8%, типа С - 45,9%. Почти у всех пострадавших наблюдалась тяжёлая травма тендо-мускулярной системы. Нейроваскулярные повреждения были отмечены в каждом третьем наблюдении (31,6%), причём в большинстве случаев -при многооскольчатых переломах типа В и С. Частота ГНО оказалась высокой и составила 46,9% (176). Первичные ГНО были отмечены у половины пострадавших с переломами типа А (50%) и типа С (55,2%) и чуть больше одной трети -типа В (36,6%).

Гнойное «типовое» воспаление ран было диагностировано у каждого третьего раненого. При всех типах переломов его частота была приблизительно одинаковой и составила почти одну треть наблюдений: типа А - 30%; типа В -34,0%; типа С - 26,8%.

Серозное воспаление отмечено почти у каждого пятого раненого с переломами типа А (20,0%) и С (18,0%), и у каждого третьего - типа В (29,4%).

При метаэпифизарных переломах с ГНО в основном наблюдался гнойный или гнилостный остеоартрит крупных суставов, частота которого составила 46,2%. У 3,9% раненых инфекцией были поражены главные и вспомогательные элементы суставов (артриты). В трёх наблюдениях раневой процесс осложнился клостридиальной инфекцией.

При всех типах переломов, сочетающихся с травмой магистральных сосудов, ГНО встречаются гораздо чаще: в 1,5 раза - при фрактурах типа А; в 3,6 раза - типа В, в 3,3 раза - типа С. Но следует ещё раз отметить, что при переломах типа С и без нейроваскулярных повреждений ГНО встречаются чаще (в 2,4 раза), чем «типовое» серозное и гнойное воспаление ран, что было связано с «тяжелыми» патоморфологическими изменениями в тканях.

Контактные взрывные ранения с отрывом конечностей (п=121). С этапа КМП в реактивно-токсическом и токсемическом периодах травмы были эвакуированы 54,6% раненых, причём, в 69,7% наблюдений - с «типовым» реактивно-воспалительным процессом. У 43,8% раненых, поступивших на этап СМП в инфекционно-токсическом периоде, частота ГНО оказалась наиболее высокой (58%). В восстановительном периоде болезни поступили лишь двое больных с ГНО (1,6 %).

С целью уточнения эффективности первичного оперативного пособия в начальном периоде травматической болезни, пострадавшие были распределены на две группы. В лечении пациентов I группы (78) на этапе КМП был использован сберегательный принцип хирургии, предусматривающий выполнение операций в пределах повреждённого сегмента конечности — на уровне зоны первичного и/или вторичного некроза тканей. Пациентам II группы (43) выполнялась ампутация на IV топографо-анатомическом уровне повреждения тканей - в пределах смежного неповреждённого сегмента. Было установлено, что у пострадавших II группы при поступлении на этап СМП частота ГНО была достоверно выше, чем у пациентов первой группы, а общее состояние почти во всех наблюдениях становилось более тяжелым.

Эти данные также позволили сделать заключение о том, что на этапе КМП целесообразно применять щадящую хирургическую тактику и осуществлять раннюю эвакуацию пострадавших на этап СМП, где сохранению смежного сустава повреждённого сегмента конечности придавалось приоритетное значение.

Глубокие ранения мягких тканей (п=27). У этой группы пациентов на значительном участке была оголена кость, поражены области крупных суставов, большие мышечные или сухожильные массивы. На фоне сочетанной травмы у 48,2% раненых отмечено повреждение магистральных сосудов. На этап СМП 59,3% раненых поступили с тяжёлыми ГНО. Дефекты мягких тканей подлежали пластике лоскутами с отдалённых участков тела. Основными причинами осложнений служили врачебные ошибки при оказании КМП. Поскольку эти пострадавшие считались «легкоранеными» (из-за отсутствия переломов костей), их эвакуировали несвоевременно в тяжёлом состоянии с грозными осложнениями, являвшимися следствием закрытия ран первичными швами.

«Анатомо-хирургическая» характеристика ран конечностей

Исследования показали, что почти у всех пострадавших при поступлении на этап СМП в области ран имелись дефекты тканей, свободные костные фрагменты и/или инородные тела.

У 66,3% пациентов были выявлены различные типы дефекта мягких тканей, которые при ГНО в большинстве случаев были сложных типов и отмечены в 1,4-1,8 раза чаще в сравнении с «типовым» нагноением и серозным воспалением раны.

Дефект костной ткани диагностирован у 54,5% раненых, которые уже при поступлении на этап СМП нуждались в костной пластике. Отсутствие или частичный дефект (<1/3 диаметра кости, т.е. когда пластика не требовалась) при серозном воспалении выявлялись чаще в 1,7 раза, чем при гнойном воспалении, и в 2,7 раза - чем при ГНО. При ГНО большие сегментарные диафизарные дефекты (11-15 см и более) встречались в 5 раз чаще по сравнению с «типовыми» воспалениями, а внутрисуставные - в 12 раза чаще.

Эти данные свидетельствовали о том, что, несмотря на тяжесть травмы, недостаточность ресурсов тканей чаще являлась результатом вторичной их деви-тализации вследствие гнойно-некротических осложнений.

В поражённом сегменте конечностей свободные костные фрагменты и инородные тела были выявлены в 59,8% (313) наблюдений. Клинические исследо-

вания показали, что при их наличии в ране серозное воспаление и местные инфекционные осложнения после оказания КМП отмечаются почти одинаково часто. Это позволило сделать заключение о том, что они являются потенциальными факторами в развитии гнойного процесса, а не главными.

Типы ран при переломах костей. Анализ клинического опыта показал, что дефекты костной и мягких тканей, свободные костные фрагменты и инородные тела являются весьма частым (90,4%) явлением, отягощающим течение раневого процесса, и поэтому могут быть одним из классификационных признаков типов ран. Отдельные виды этих факторов и различные их сочетания были выявлены в 7 вариантах, в соответствии с ними были установлены 7 сложных типов ран. Лишь у 9,6% пострадавших раны были отнесены к «простому» типу, т.к. у них этих факторов не оказалось, а течение раневого процесса был. гладким. Данный тип раны в плане прогноза её исхода был самым благоприятным.

В случаях, когда в области перелома не наблюдалось недостаточности ресурсов тканей, наиболее часто свободные костные фрагменты и инородные тела обнаруживались в ранах с серозным воспалением, по сравнению с которыми в ранах с «типовым» нагноением они были выявлены в 1,8 раза реже, а в ранах с ГНО - в 11 раз реже Это также свидетельствует о том, что свободные костные фрагменты и инородные тела ран являются не главными факторами развития гнойного процесса, а лишь дополнительными. На этом основании был сделан вывод о том, что свободные костные осколки следует не удалять, а использовать в качестве морфогенетического фактора остеоиндукции, вне зависимости от их размеров и «инфицированности».

У каждого третьего раненого было выявлено сочетание всех отягощающих местных факторов: дефекта костной и мягких тканей, свободных костных осколков и инородных тел. Такой сложный тип ран наблюдался при ГНО в 2-3 раза чаще по сравнению с «типовыми» воспалительными процессами. Кроме того, у этой группы пациентов на фоне гнойной инфекции в большинстве случаев тип переломов костей был сложным («С») и нередко с нейроваскулярной травмой. Такая тяжёлая патология по общепринятым канонам военной хирургии обычно является одним из показаний к выполнению ампутаций.

Клинические наблюдения показали, что усугубляющие течение раневого процесса факторы и ГНО взаимообусловлены и являются взаимоотягощающи-ми. Наличие в ране лишь потенциальных факторов развития гнойного процесса (свободных костных фрагментов и инородных тел) сопровождалось серозным воспалением Но при их сочетании с дефектом тканей чаще наблюдались «типовое» нагноение и ГНО.

В результате исследований было установлено, что абсолютные размеры дефекта тканей не имеют первостепенного значения. В связи с этим систематизация данного анатомического параметра раны осуществлена с точки зрения соответствия хирургической тактики клиническому варианту дефекта костной и мягких тканей. При таком подходе к характеристике патологии не только объективно отражалась её тяжесть, но и уточнялась хирургическая тактика, прогнозировалась длительность предполагаемого лечения, а также объективно оценивались эффективность применяемого метода лечения и адекватность исхода ране-

ния его тяжести. При этом было выявлено, что при одной и той же величине дефекта тканей длительность и результаты лечения могут быть разными. Практика показала, что не анатомическая, а анатомо-хирургическая характеристика ресурсов тканей, инородных тел и свободных костных фрагментов реально отражает тяжесть травмы. Поэтому в основу отличительного классификационного критерия разработанной нами анатомо-хирургической рабочей классификации огнестрельных переломов костей конечностей был положен принцип адекватности хирургической тактики по отношению к «количественным» признакам анатомического дефекта тканей и потенциальным факторам развития гнойно-некротического процесса.

Типы ран при контактных взрывных отрывах конечностей После оказания КМП были выявлены 18 типов ран культей. Самый «благоприятный» тип раны, т.е. без отягощающих течение раневого процесса факторов, оказался лишь у 18,2% пациентов. Различное сочетание пяти «патоморфологических» факторов (некроза и/или контузии паравульнарных мягких тканей, подлежащих и не подлежащих пластике дефекта мягких тканей и удалению инородных тел ран, некроза костных фрагментов) легло в основу 14 типов ран культей, а 3 типа ран были обусловлены отдельными видами отягощающих факторов. При серозном воспалении были выявлены лишь 7 типов ран, гнойном - 10, а при ГНО - 15, т.е. в 1,5-2 раза больше, чем при типовом реактивно-воспалительном процессе. Среди этих факторов чаще отмечались дефект тканей, контузия паравульнарных тканей, некроз костных фрагментов, которые наиболее часто сопровождали гнойное воспаление, и значительно реже - серозное.

В основу систематизации ран культей после взрывных ранений были заложены те же критерии и классификационные признаки, что и при переломах. Но при этом дополнительно учтены: топографо-анатомические уровни повреждения тканей, тип опила кости культи, характер травмы контралатеральной конечности, период взрывной травмы. Следует подчеркнуть, что анатомо-хирургическое классифицирование ран культей, как и переломов, является одновременно лечебно-тактическим.

Дифференцированная хирургическая тактика на этапе СМП

Выбор адекватной характеру патологии хирургической тактики направлен на устранение факторов, представляющих угрозу для жизни раненого, сохранение поражённой конечности или оставшегося сегмента, а также на раннее восстановление её функции. Показания к применению той или иной тактики определяются комплексом параметров ран, которые приведены в табл.1.

Хирургическое пособие условно разделено на два этапа - «санирующий» и реконструктивно-восстановительный, последовательно выполняемые в различные периоды травматической болезни и фазы раневого процесса, в зависимости от выбранной тактики. Необходимость в непрерывном их чередовании была продиктована, прежде всего, естественной «адаптивной целесообразностью». Реконструктивно-восстановительные операции выполняли до формирования в спинном мозгу патологической доминанты, до погашения «типовых» регенераторных процессов, возникающих в ответ на травму. Наряду со стремлением со-

хранить повреждённые конечности или оставшиеся сегменты прилагали усилия к восстановлению их анатомо-функционального статуса.

Таблица 1

Дифференцированный выбор хирургической тактики при тяжелой огнестрельной травме конечностей в зависимости от состояния раны

№ Параметры ран конечностей Показания к применению хирургической тактики

Активная ХТ Выжидательная ХТ ПЧХТ

I ВП II ВП 1ВП 11 ВП

1 Некроз костной и/или мягких тканей, в т. ч. - инфицированный - + - +

2 Демаркация между некротическими и здоровыми тканями + - -

3 «Некробиотические» (ушибленные) гкани в патологическом очаге - - - - +

4 Дефект костной и/или мягких тканей, подлежащий пластике + ± - - +

5 Не подлежащие удалению СКФ, ИТ - - - ± ±

6 Подлежащие удалению нагноившиеся СКФ («некросты»), секвестры, ИТ - ± - - ±

ПЧХТ - последовательно чередующаяся хирургическая тактика; ВП - вариант показаний; (+) - наличие, (-) - отсутствие того или иного параметра ран; (±) - вне зависимости от их наличия; +*- наличие некроза лишь мягких тканей; СКФ - свободные костные фрагменты; ИТ - инородные тела.

На «санирующем» этапе задачами оперативного вмешательства, общей и местной терапии являются: предупреждение или ликвидация развившихся осложнений; очищение ран от некрозов и их профилактика; сохранение свободных костных фрагментов, «некробиотических» и утильных мягких тканей. На данном этапе, вне зависимости от вида применяемой хирургической тактики, местное лечение ран проводится открытым методом.

На реконструктивно-восстановительном этапе устраняются нарушения целостности и дефекты тканей, пороки культей, укорочения/деформации оси конечностей; достигается в «физиологичной» установке анкилоз полностью разрушенных суставов и т.п. Эти задачи решаются применением адекватных характеру патологии реконструктивно-восстановительных операций, которые завершаются дренированием (кроме зон остеотомии) и закрытием ран глухими швами.

Активная хирургическая тактика была применена в лечении 120 (23,0%) раненых. При первом варианте показаний (табл. 1) к данной тактике на «санирующем» этапе лечения осуществляется лишь туалет и дренирование раны. «Реконструктивно-восстановительный» этап лечения при тяжёлом состоянии раненых выполняется после стабилизации соматического статуса - в конце пер-

вой фазы раневого процесса, а при общем удовлетворительном состоянии - в первые сутки после травмы.

При втором варианте показаний выполняются радикальные «санации» гнойно-некротического очага. В случаях тяжёлого общего состояния раненых на фоне необратимого или условно обратимого шока, обусловленного значительным и многокомпонентным разрушением тканей, массивной кровопотерей, сопутствующей патологией черепа и/или внутренних органов, сепсисом, клостри-диальной или гнилостной инфекцией и т.п., по жизненным показаниям выполняются ампутации или «санирующие» реампутации. Когда соматический статус и местная патология не представляют угрозу для жизни, несмотря на тяжесть ранения, и его осложнений, производится радикальная хирургическая обработка ран (резекция костей, суставов, иссечение поражённых мышечных массивов, некрэктомия, удаление секвестров, «некростов», инородных тел и т.п.) с «сохранением» конечности. Реконструктивно-восстановительный этап лечения осуществляется в конце первой фазы раневого процесса, но также до появления грануляционной ткани.

Выжидательная хирургическая тактика была показана в 16,2% (85) наблюдений. При первом варианте показаний «санирующий» этап лечения включает лишь туалет и дренирование отлогих мест ран, адекватную иммобилизацию. Реконструктивно-восстановительный этап лечения осуществляется после стабилизации соматического статуса и заключается в наложении первично отсроченных швов (до появления грануляционной ткани). При втором варианте показаний обработка раны заключается в иссечении явно некротизированных тканей, «туалете» или вскрытии гнойного очага и адекватном его дренировании. При наличии в ране инфицированных свободных костных фрагментов, и/или не подлежащими удалению инородных тел лечение ведётся открытым или полузакрытым методами до полного завершения регенераторных процессов. В восстановительном периоде - во второй фазе раневого процесса на рану накладывают поздние вторичные швы, если к этому времени она не заживает вторичным натяжением.

Последовательно чередующаяся хирургическая тактика была использована в 60,8% (318) наблюдений. Она предусматривает выполнение неоднократных «санирующих» оперативных вмешательств во всех фазах раневого процесса и периодах травматической болезни. Но в восстановительном периоде и периоде последствий травмы реконструктивно-восстановительные операции выполняются сразу же после хирургической санации гнойно-некротического очага, т.е. в один этап. Это связано с тем, что к этому сроку появляется уже чёткая демаркация нежизнеспособных тканей, а в оставшихся «некробиотических» тканях восстанавливается нарушенная трофика, поражённые ткани в результате адаптации к гипоксии становятся более устойчивыми к инфекции и циркуляторным осложнениям.

В зависимости от доминирования в патологическом очаге «некробиотических», первичных и/или вторичных некротических тканей выбирается тот или иной вариант этой тактики (активно-выжидательной, выжидательно-активной или их чередование).

Активно-выжидательная тактика предпринимается при выявлении обширных костно-мягкотканных зон некрозов на фоне «некробиотических» изменений в тканях и отсутствия их демаркации. Оперативные вмешательства осуществляются с соблюдением «радикально-сберегательного» принципа. При этом выполняются различного рода «санирующие» операции - хирургическая обработка ран в полном объёме, ампутация или реампутация конечности. Свободные костные осколки, не подлежащие удалению инородные тела, а также утильные и ушибленные мягкие ткани оставляются. Вновь появившиеся участки некроза удаляются ежедневно во время перевязки. Реконструктивно-восстановительный этап лечения с закрытием ран осуществляется в восстановительном периоде болезни во второй фазе раневого процесса.

Выжидательно-активная тактика используется при доминировании «некробиотических» тканей, когда в ране участки некроза оказываются незначительными, а демаркационная линия отсутствует. Чаще при этой тактике в первую очередь устраняется угроза с доминирующего очага сочетанной патологии. «Санирующий» этап лечения заключается в хирургической обработке раны конечности в неполном объёме. Некротические ткани иссекаются во время перевязок. При появлении демаркационной линии некрозов, а также в восстановительном периоде травматической болезни осуществляется повторная хирургическая обработка раны в полном объёме, но также по «сберегательно-радикальному» принципу Одномоментно выполняется реконструктивно-восстановительный этап хирургического пособия, если имеются показания.

Последовательное чередование указанных тактик предпринимается при лечении крайне тяжёлых ранений, когда имеет место обширное разрушение тканей, осложнённое гнойно-некротическим процессом. Главным критерием выбора тактики является наличие распространённого участка некроза и «некробиотических» тканей без их демаркации, с присутствием в ране местных факторов, отягощающих течение раневого процесса. Этапы хирургического пособия включают неоднократные «сберегательно-радикальные» оперативные вмешательства. После предоперационной подготовки и устранения угрозы для жизни выполняется «санирующая» операция. До начала восстановительного периода вновь выявленные очаги активного гнойно-некротического процесса подвергаются повторным «санирующим» радикально-сберегательным хирургическим обработкам с оставлением в ране свободных костных фрагментов и ушибленных тканей. В восстановительном периоде болезни по показаниям выполняются повторные «санирующие» вмешательства и одномоментно - ранние реконструк-тивно-восстановительные операции с пластикой инфицированного раневого дефекта. После заживления ран, при необходимости, осуществляются реконструктивные корригирующие операции, направленные на восстановление оси и/или длины конечности.

Таким образом, разработанная дифференцированная хирургическая тактика основана, во-первых, на соблюдении радикального принципа по отношению к гнойно-некротическому очагу, а сберегательного - к свободным костным фрагментам, ушибленным мягким тканям, в том числе и утильным; во-вторых, на рациональном выборе хирургического пособия, адекватного локальному и сома-

тическому статусу в различные периоды травматической болезни; в-третьих, на чередующихся оперативных вмешательствах, патогенетической общей и местной терапии, обеспечивающих оптимизацию течения раневого процесса и реализацию радикально-сберегательного принципа хирургии.

Оперативные вмешательства на этапе СМП при контактных взрывных ранениях с отрывом сегментов конечностей

В системе ортопедохирургической реабилитации I группы пациентов (78) применена разработанная дифференцированная хирургическая тактика и усовершенствованная технология оперативных вмешательств, а II группы (43) -общепринятая.

Из 121 пострадавшего 117 (96,7%) были выполнены 355 оперативных вмешательств, из них 54,6% составляют «санирующие» ампутации, реампутации, экзартикуляции и хирургическая обработка ран; 45,4% - реконструктивно-восстановительные операции. У 4 (3,3%) пациентов не выявлено показаний к оперативному вмешательству, им проведено консервативное лечение.

Радикально-сберегательные операции на «санирующем» этапе хирургического пособия. «Санирующий» этап лечения I (основной) группы пациентов осуществлялся с применением разработанного нами «способа хирургической обработки ран конечностей при минно-взрывной травме» (патент РФ №2158544). Новизна его заключается в том, что во время операции путём интра-вазальной регионарной перфузии поражённых тканей производится контрастирование и экспресс-диагностика их жизнеспособности, скрытые источники кровотечения визуализируются, устраняется спазм сосудов, очищается их просвет от тромбов и токсических продуктов, ткани максимально «насыщаются» антибактериальными и другими лечебными препаратами. Патогенетически обоснованным и доступным оказалось внутрикостное введение (под жгутом) стерильного перфузата следующего состава: Sol. Rheopolyglucini - 200,0 ml + Sol. Novo-caini 0,25% - 200,0 mi + Heparini - 10000-20000 ед. + Benzylpenicillini-natrii - до 30.000 000 ед. + Sol. Nospani 2% - 4,0-6,0 mi + Sol. Methyleni coerulei 1% - 10,0 mi. Состав и количество перфузата в зависимости от характера и объёма поражённых тканей может варьировать. При необходимости, в состав перфузата добавляется 4% раствор бикарбоната натрия и т.п. Соотношение количества базового перфузата и красителя составляет 40:1. В пределах II-III топографо-анатомического уровня повреждения, не выше уровня контузии тканей, по соответствующим показаниям выполняется ампутация, реампутация, экзартикуляция или хирургическая обработка раны с усечением некротизированных тканей (неокрашенных) торца культи, на латеральных и медиальных поверхностях которого производится декомпрессивная фасциотомия или миофасциотомия.

Благодаря положительным эффектам данного способа снижается вероятность вторичной девитализации тканей, послеоперационного кровотечения и возникновения ГНО, т.е. создаются оптимальные условия для гладкого течения раневого процесса. Метод способствует сохранению поражённого сегмента и смежного сустава, а также ушибленных и утильных тканей, используемых в качестве пластического материала на реконструктивно-восстановительном этапе хирургического пособия.

При лечении раненых Г группы (76 чел.) с использованием данного способа у 7,9% пострадавших были выполнены ампутации или экзартикуляции, у 18,4% - реампутации, и у 73,7% - различные виды хирургической обработки ран (первичной, повторной, вторичной). У пациентов II группы (41 чел.), в лечении которых применялись общепринятые методики, эти цифры оказались соответственно следующими: 4,9%; 12,2%; 82,9%.

Экзартикуляция осуществлялась при «высоких» отрывах - на уровне проксимального метадиафиза или метафиза. В связи с относительно меньшей трав-матичностью (в сравнении с ампутацией) она при лечении крайне тяжёлых раненых считалась операцией выбора. К реконструктивно-восстановительному этапу лечения нарушение трофики тканей в зоне их контузии устранялось, что в итоге позволяло формировать полноценную культю на уровне нижней трети смежного сегмента.

Реконструктивно-восстановительный этап лечения. На «санирующем» этапе в 3 наблюдениях (из II группы) наступил летальный исход. Остальным 114 пострадавшим по поводу пороков культей были произведены 9 видов реконст-руктивно-восстановительных операций, общее количество, характер и частота которых приведены в табл. 2.

Таблица 2

Реконструктивно-восстановительные операции при контактных взрывных ранениях (в % по отношению к общему числу операций)

№ Характер реконструктивно- Количество оперативных вмешательств

п/п восстановительных операций Первая группа (76 чел.) Вторая группа (38 чел) Всего операций:

абс % абс % абс %

1 Реконструкция с УК* 2 1.3 0 0 2 1,3

2 Пластика ДМТ лоскутами, близко расположенными к ране 2 1,3 0 0 2 1,3

3 Пластика Д МТ лоскутами с отдалённых участков тела 4 2,5 0 0 4 2,5

4 Реконструкция и пластика ДМТ с УК* 6 3,7 0 0 6 3,7

5 Свободная кожная пластика 6 3,7 3 1,9 9 5,6

6 Пластика ДМТ лоскутами, прилежащими к ране культи 15 9,3 7 4,3 22 13,6

7 Реампутация 27 16,8 6 3,7 33 20,5

8 Реконструкция без УК 30 18,6 9 5,6 39 24,2

9 Пластика ДМТ за счёт УК* 35 21,7 9 5,6 44 27,3

ИТОГО: 127 78,9 34 21,1 161 100

* УК - укорочение культи (с функциональной точки зрения «допустимое»); ДМТ - дефект мягких тканей.

При дефектах мягких тканей для формирования полноценной культи приоритетное значение придавалось пластике лоскутами на питающей ножке из

прилежащих к ране тканей, т.к. они являются наиболее выносливыми в функциональном отношении. Расщеплёнными трансплантатами закрывались лишь ненагружаемые участки. У двух пациентов из I группы с «предельно» короткими культями раневой дефект был ликвидирован с использованием лоскутов, выкроенных вблизи от раны, а у четырёх - они были пересажены из отдалённых участков тела. У этих больных укорочение оставшейся части поражённого сегмента конечностей означало бы «потерю» смежного сустава.

Устранение значительных по площади раневых дефектов «предельно» коротких культей голени было осуществлено пластикой усовершенствованным способом «ЦНИИ1111», заключающемся в перемещении лоскута с вышележащего сегмента поражённой конечности (Шапошников Ю.Г. и др., 1988). В отличие от этой методики, с целью профилактики циркуляторных осложнений, нами в начальных периодах травмы осуществляется коррекция нейродистрофических нарушений, а пересаживаемый лоскут предварительно подвергается «хирургической тренировке» к ишемии. Эта модификация позволила в ранние сроки после травмы формировать адаптированные к гипоксии кожно-подкожно-фасциальные лоскуты с широким проксимально-боковым основанием в пределах смежного сустава и сегмента.

Обширные раневые дефекты заднего отдела стопы были устранены с помощью модифицированного метода «итальянской» пластики, который от классического варианта отличается тем, что предварительно осуществляется хирургическая тренировка пересаживаемого комплекса тканей к ишемии. Это обеспечивает устойчивость лоскута к гипоксии и гнойно-некротическим осложнениям, а также его «выносливость» к физическим нагрузкам в отдалённых периодах после травмы. При отрывах переднего отдела стопы усовершенствованная технология позволила во всех случаях успешно выполнить костно-пластическую реампутацию по Н.И. Пирогову.

С целью повышения эффективности ортопедохирургической реабилитации пострадавших с множественной взрывной травмой нами разработан и внедрён в практику «способ лечения минно-взрывного ранения конечностей с отрывом и размозжением одной, переломом костей и с дефектом тканей другой» (патент РФ №2200491). Новизна её заключается в следующем. В начальных периодах травмы на «санирующем» этапе хирургического пособия на торце культи оторванного сегмента конечности «избыток» тканей («утильных») сохраняют. С целью раннего и полноценного пластического закрытия раневого дефекта «конечности-реципиента» в начале восстановительного периода раневой болезни «утильные» ткани торца культи превращают в несвободный лоскут (мягкоткан-но-костный или мягкотканный - по показаниям) на двух питающих ножках с проксимальным основанием относительно оси конечности. После хирургической санации к раневому дефекту «конечности-реципиента» подшивают свободный конец лоскута, выкроенного на торце культи «конечности-донора». Обе конечности фиксируют между собой аппаратом внешней фиксации, осуществляя при этом одновременно и остеосинтез перелома костей «конечности-реципиента». Продолжают общее и местное лечение. Через 3,5-4,5 недели выполняют в один этап реампутацию культи поврежденного сегмента «конечно-

сти-донора» и пластику раневого дефекта «конечности-реципиента». Пересаженный с культи «конечности-донора» лоскут к этому времени является уже тренированным и полностью адаптированным к ишемии, а кровеносная его сеть оказывается «соединённой» с сосудами тканей «конечности-реципиента». В послеоперационном периоде продолжают общее и местное лечение до заживления ран и консолидации костных фрагментов «конечности-реципиента».

Таким образом, применение на «санирующем» этапе разработанных оперативных вмешательств позволяет на реконструктивно-восстановительном этапе применять для пластики дефекта адаптированные к гипоксии аутоткани. Новое адаптационно-трофическое состояние аутолоскутов уменьшало вероятность циркуляторных осложнений и повышало их устойчивость к гипоксии и инфекции. В подавляющем большинстве наблюдений оперативные вмешательства у пациентов I группы были успешно выполнены в пределах поражённого сегмента конечности, в 98% случаев раны заживали по типу первичного натяжения. Пересаживаемые лоскуты заметно утолщались, что значительно повышало их устойчивость к физическим нагрузкам. Отпадала необходимость в применении дополнительных методов лечения, в то время как раненым второй группы проводилась комплексная инфузионно-трансфузионная терапия с применением ГБО, антибиотиков, антиоксидантов, препаратов, улучшающих реологию крови, микроциркуляцию.

Оперативные вмешательства при переломах костей конечностей

Данному контингенту раненых в 90,4% (339) наблюдений была оказана двухэтапная помощь (КМП —* СМП), а в 9,6% (36) - лишь ранняя специализированная ортопедохирургическая помощь. У 85,2% (289) пострадавших, получивших КМП, до их поступления на этап СМП наступило гнойное воспаление в области переломов: у 176 (51,9%) пациентов - в виде различных ГНО, а у 113 (33,3%) - «типового» нагноения раны. Кроме того, несмотря на оказание КМП в 18,6% (63) случаев в неотложном или срочном порядке на этапе СМП были осуществлены различные оперативные вмешательства по поводу сочетанной травмы других областей тела или многокомпонентных повреждений. В 40 (63,5%) наблюдениях выполнены трепанация или ретрепанация черепа, энуклеация глаза, трахеостомия, торакоцентез, торакотомия, лапаротомия, реторако-томия, релапаротомия и т.д., в 23 (36,5%) - операции на магистральных сосудах. У 15,9% (10) раненых произведены операции одновременно на сосудах и полостных органах. Летальность составила 3,7% (14). Из выживших пострадавших (361) в 51 наблюдении (14%) по жизненным показаниям, в связи с крайней тяжестью травмы и её осложнений, на «санирующем» этапе хирургического пособия потребовалось выполнение ампутации (42) или экзартикуляции (9) конечностей. Частота этих вмешательств на этапе КМП составила в среднем 5% (18), а СМП - 9% (33). Эти данные также свидетельствуют о том, что пострадавшие с тяжёлыми огнестрельными переломами костей нуждаются в ранней специализированной ортопедохирургической помощи.

Ампутация и экзартикуляция конечностей. Показаниями к первичным и/или вторичным усечениям или вычленениям конечностей служили: крайне тяжёлые вне- и внутрисуставные переломы с тотальным или субтотальным раз-

рушением тканей с их неустранимым дефектом, повреждением магистральных сосудисто-нервных пучков с вторичным эрозивным массивным кровотечением, осложнёнными ишемической гангреной после перевязок сосудов; путридная или клостридиальная инфекция; крайне тяжёлое общее состояние пострадавших, обусловленное выраженным интоксикационным синдромом на фоне сочетанной патологии черепа и/или внутренних органов, массивной кровопотери, сепсиса и полиорганной недостаточности и т.п. Иными словами, эти операции выполнялись не только при наличии абсолютных показаний с ортопедохирургической точки зрения, но и по жизненным показаниям. Ампутация осуществлялась с соблюдением радикально-сберегательного принципа хирургии. Из 51 пострадавшего с культями конечностей у 25,5% потребовалось выполнение «санирующих» реампутаций.

С целью оптимизации процессов заживления в поражённых тканях предпочтение отдавалось лоскутным миопластическим способам ампутаций. При этом утильные ткани торца культи оставлялись в качестве пластического материала. В отличие от известных способов, после формирования переднего кожно-мышечного лоскута предварительно осуществляется перепиливание кости/ей, а затем выкраивание заднего кожно-мышечного лоскута одним блоком с направлением плоскости «среза» тканей от основания опила кости к кожному покрову. Через контрапертуры к передней и задней поверхности опила кости подводятся двухпросветные трубки. Рана культи на реконструктивно-восстановительном этапе закрывается отсроченными первичными или ранними вторичными швами, при недостаточности ресурсов тканей применяются методы местной пластики. Остаточная раневая полость активно дренируется до полной её облитерации. Наблюдения показали, что при такой технологии лечения раневой процесс протекает гладко, рана заживает по типу первичного натяжения.

Хирургическая обработка ран на этапе СМП. В системе ортопедохирургической реабилитации раненых с огнестрельными переломами различные виды обработок выполнены в 578 случаях. В 271 наблюдении из 310 (87,4%) была использована технология хирургической обработки ран конечностей при минно-взрывной травме, защищенная патентом РФ (№2158544). Способ применен при всех локализациях переломов, за исключением 20 случаев, а также наблюдений с ранениями плечевого (11) и тазобедренного (8) суставов. Всего 271 пострадавшему в полном объёме было выполнено 274 операции по разработанной методике: первичная хирургическая обработка ран составила 7,3%; повторная -47,1%; вторичная - 45,6%. Остальные 304 аналогичные операции осуществлены по соответствующим показаниям в неполном объёме.

Хирургическая обработка ран в начальных периодах травматической болезни. Под адекватным обезболиванием продольными разрезами кожи и подкожной клетчатки в проксимальном и дистальном направлениях от входного и выходного отверстий раневого канала осуществляется доступ к мышечному апоневрозу, который также рассекается. Длина разреза тканей зависит от локализации и тяжести ранения, выраженности отёка и должна обеспечивать адекватную ревизию раневого канала и «декомпрессию» в остеофиброзных футлярах. При необходимости, фасциотомия или миофасциотомия продолжается по

длине, но закрытым путём. Видимые на глаз инородные тела удаляются. После внутрикостной (под жгутом) перфузии поражённых тканей окрашенным лечебно-диагностическим раствором (см. стр. 19) иссечению подвергаются лишь явно нежизнеспособные (неокрашенные) участки раны.

Вне зависимости от вариантов течения реактивно-воспалительного процесса и размеров свободных костных фрагментов показаниями к их сохранению в ране служат следующие критерии. Прежде всего, это недостаточность ресурсов костной ткани, когда её удаление чревато образованием пристеночного или сегментарного костного дефекта, подлежащего пластике лишь дистракционным костным регенератом, выращивание которого не представляется возможным или значительно удлиняет сроки лечения. Во-вторых, это наличие «благоприятного» воспринимающего ложа, т.е. типа ран, при которых имеется возможность изоляции свободных костных фрагментов от окружающей среды, в том числе и их транспозиции в толщу мягких тканей. Противопоказаниями к их оставлению в ране являются: 1) «аваскулярное» раневое ложе; 2) неустранимый местной пластикой дефект мягких тканей; 3) гнилостная и/или клостридиальная инфекция раны, даже в случаях подозрений на их наличие.

Особенности хирургической обработки ран в восстановительном периоде и периоде последствий травм. К этому сроку трофика тканей в зоне её контузии восстанавливается. Рана покрывается грануляционной тканью, а при отсутствии дефекта тканей края раны нередко смыкаются. При формировании свища очагом гноеобразования обычно являются «некросты», секвестры, «концевой» остеонекроз или инородные тела. В этих случаях, и особенно при поражениях плечевого и тазобедренного суставов, «некрсеквестрфи-стулэктомия» осуществлялась с применением разработанного «способа хирургической санации гнойного очага при хроническом фистулёзном остеомиелите». Отличительные особенности его заключаются в следующем. Рентгенофистуло-графия и интраоперационное контрастирование свищевого хода и гнойной полости осуществляются после предварительного создания в ней разрежения, а контрастное вещество смешивается с 3 % раствором перекиси водорода (3:1) и вводится под давлением. При этом, несмотря на сложный характер полости и «извитость» узкой фистулы, прокрашивается вся стенка полости и некротизиро-ванные «гноящиеся» участки тканей. Доступ осуществляется не окаймляющим разрезом, как это делается обычно, а трансфистулёзно. Иссечение краев раны вместе с рассечёнными стенками фистулы (фистулэктомия) выполняется после секвестрэктомии, вакуумирования и повторного промывания раны антисептиками, т.е непосредственно перед наложением первичных съёмных швов. Это позволяет сократить время оперативного вмешательства, исключить инфицирование и травмирование краев раны, предупредить лигатурные свищи, несмотря на большую толщу тканей. С целью обеспечения постоянного давления в раневой полости, наряду с подведением трубок ко дну раны, через верхний её полюс вводится дополнительная дренажная трубка. Этим достигается сообщение закрытой полости с атмосферой в период её заполнения лекарственными растворами и в момент эвакуации раневого экссудата. Способ позволяет точно установить объём полости закрытых ран, равномерно и полностью заполнять её лекар-

ственными растворами и бесперебойно эвакуировать раневое отделяемое, исключает растяжение стенок полости раны, тем самым устраняет травмирование поражённых тканей вокруг раневого канала и присасывание их к дренажной трубке, повышает качество лечебного процесса (а.с. №1113136 на изобретение «способ дренирования закрытых ран»).

Клинические наблюдения показали, что разработанная технология «санирующего» этапа хирургического пособия при переломах костей конечностей, несмотря на тяжесть их морфологии и ГНО, оптимизирует течение раневого процесса. За счёт этого удаётся реализовать сберегательный принцип военной хирургии по отношению к поражённым тканям, сузить показания к ампутации и удалению свободных костных фрагментов, а также сократить сроки подготовки ран к ранним реконструктивно-восстановительным операциям.

Реконструктивно-восстановителъный этап хирургического пособия. Из 310 раненых у 89 (28,7%) уже на «санирующем» этапе лечения были ликвидированы последствия тяжёлой травмы; 221 пострадавший (71,3%) нуждался в ре-конструктивно-восстановительной операции, из них у 8 (2,6%) имелись различные противопоказания.

Данный этап лечения 213 раненых включал первичный или вторичный реконструктивный артродез, пластику дефектов тканей, восстановление целостности кости и/или покровных тканей, устранение деформации оси или укорочения конечности, и наконец, различные сочетания этих операций.

В 70,4% наблюдений по абсолютным показаниям (разрушение и/или сегментарный и пристеночный дефект кости на значительном протяжении, тяжёлые гнойно-некротические осложнения, выраженное укорочение и/или грубое нарушение оси конечности, смещение костных отломков и свободных фрагментов и т.п.) выполнен внеочаговый моно-, би- и полилокальный чрескостный остеосинтез. При ранениях проксимального сегмента плеча и бедра применяли стержневые и «спице-стержневые» аппараты внешней фиксации, а при других локализациях - аппарат Илизарова. В остальных случаях после скелетного вытяжения накладывали гипсовые повязки, т.к. к восстановительному периоду травматической болезни отмечалось достаточно удовлетворительное мозолеоб-разование в области огнестрельного перелома. Погружной металлоостеосинтез при этой патологии считали противопоказанным.

Реконструктивный артродез крупных суставов. Из 213 пострадавших 86 (40,4%) лечились по поводу сложных переломов суставных концов костей, из них у 22 (25,6%) имелись абсолютные показания к выполнению арт-родеза. У 64 (74,4%) раненых удалось восстановить целостность метаэпифизар-ных отделов костей и сохранить суставы.

Из 22 артродезов 14 (63,6%) были реконструктивными, они выполнялись с пластикой дефекта тканей, устранением укорочения и деформации оси конечности. Показаниями служили ранения с тотальным или субтотальным инфицированным дефектом метаэпифизов сочленяющихся костей коленного (71,4%), голеностопного (21,4%) и плечевого (7,2%) суставов.

При тотальных дефектах одного из мыщелков сочленяющихся костей коленного сустава осуществлялось «утолщение» зоны их стыка за счёт надколен-

ника. А в случаях сочетания односторонних тотальных дефектов мыщелков бедра и голени с субтотальными дефектами (> 1/3 диаметра кости) «оставшихся» мыщелков, создание анкилоза сустава выполнялось разработанным нами способом, заключающимся в следующем. Резецируется оставшийся мыщелок лишь одной из сочленяющихся костей с наибольшим дефектом. После его транспозиции на противоположный край той же кости и ротации на 180° между ним и противоположным мыщелком другой кости достигается их стык по типу «русского замка». Затем выполняется чрескостный остеосинтез со встречно-боковой компрессией. Таким образом, укорочение конечности возникает лишь на величину длины оставшегося мыщелка одной из сочленяющихся костей. При компрессионном артродезе голеностопного сустава, в том числе и после астрагалэктомии, частичный дефект костного вещества устраняется с использованием свободных костных трансплантатов из «утильных» участков лодыжек или таранной кости.

При тотальных дефектах суставных концов и анкилоза после артродеза со значительным укорочением (>6-8 см) осуществляли остеотомию одной или двух сочленяющихся костей для выравнивания длины конечности по Г.А. Илизарову.

Пластика дефекта тканей. На реконструктивно-восстановительном этапе лечения по поводу дефектов мягких тканей оперированы 34 раненых (16,0%), костного вещества - 92 (43,4%), костно-мягкотканных дефектов - 86 (40,6%). В 120 случаях им выполнены вмешательства на мягких тканях (154 операции), а в 178 - на костной ткани (205 операций). Восстановление целостности покровных тканей без пластики удалось осуществить у 93 (43,7%) раненых благодаря применению первично отсроченных, ранних и поздних вторичных швов.

Тип костного дефекта и частота отдельных видов пластики, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Виды пластики дефектов костной ткани при огнестрельных переломах костей конечностей (п=178)

Тип костного дефекта Пластика Всего опер Абс. аций: %

Пристеночный «мягкотканно-надкостничным» лоскутом И 5,4

Сегментарный (6-20 см) би-, полилокальным дистракционным регенератом 26 12,7

Сегментарный (< 5 см) одномоментным укорочением конечности внеоча-говым монолокальным чрескостным остеосинтезом 39 19,0

Пристеночный и сегментарный свободными костными фрагментами 129 62,9

ИТОГО: 205 100

Пластика «мягкотканно-надкостничными» лоскутами применялась в тех случаях, когда пристеночный дефект на протяжении не превышал 1/3 диаметра кости и сочетался с дефектом мягких тканей. Поэтому в связи с низкой вероятностью патологического перелома остеопластика не производилась. С целью

профилактики вторичной девитализации костной ткани на поражённую её поверхность пересаживали остатки надкостницы, которые покрывали кожно-подкожно-фасциальными лоскутами, предварительно адаптированными к ишемии (патент РФ №2106121).

При значительных по длине сегментарных костных дефектах (>6-20 см) выполнена дистракция по методу Г.А. Илизарова. При этом остеотомию чаще осуществляли на уровне проксимального и/или дистального метафиза. Выращивание «чисто» диафизарного сегментарного регенерата было показано лишь в одном наблюдении. Незначительный сегментарный дефект (2-3 см) устранялся с помощью внеочагового монолокального чрескостного компрессионного остео-синтеза (34). В 5 случаях с сегментарным костным дефектом в 4-5 см после сращения костей и ликвидации мягкотканного дефекта разница длины конечностей устранена методом Г.А. Илизарова на втором этапе стационарного лечения.

Успешное применение свободных костных фрагментов в качестве ауто-трансплантатов стало возможным благодаря разработанной технологии лечения, а также строгому соблюдению приведенных выше показаний и противопоказаний к их оставлению в ране. На реконструктивно-восстановительном этапе щадящая транспозиция свободных костных осколков осуществлялась только при очень грубых смещениях, без нарушения их связи с грануляционной тканью, нередко выполнялся лишь туалет раны. Главной отличительной особенностью лечения таких ран являлось то, что «дренажная фистула», сообщающаяся с дном раневой полости, поддерживалась до завершения процесса остеогенеза. Периодически проводился фракционный дренаж с использованием жидкой водорастворимой мази или 30% раствора мочевины. Это исключало возможность образования гнойных затёков, развития или рецидива ГНО. В 10 случаях (4,9%) свободные костные осколки нагноились и превратились в «некросты», которые также сохранялись в ране в качестве морфогенетического фактора остеоиндук-ции. После образования костного остова и завершения процессов костебразова-ния оставшиеся «некросты» удалялись или выпадали самостоятельно. Лишь один пострадавший был выписан с гнойно-некротическим процессом.

Изучение рентгенограмм показало, что в течение первых двух месяцев отмечались признаки рассасывания костных осколков, которые представляли бесструктурные тени, без чётких границ между собой. В последующем, спустя 3,54,5 месяца, тень свободных костных фрагментов становилась менее контрастной, но зато более гомогенной. К этому сроку границы между мягкими тканями и вновь появившейся мелкоячеистой трабекулярной структурой приобретали чёткую очерченность. К 5 месяцам определялась линейная направленность трансплантатов при нечётком их разграничении с концами костных отломков. В дальнейшем происходила более чёткая дифференцировка трансплантатов в кортикальную и спонгиозную часть с формированием костномозгового канала. К 56 месяцам на месте костного дефекта регенерат имел веретенообразную или цилиндрическую форму, и наступала консолидация отломков. Таким образом, рентгенологическая картина приживления свободных костных фрагментов соответствовала данным литературы.

Вышеизложенное позволяет сделать заключение о том, что использование свободных костных осколков (в том числе и инфицированных) в качестве пластического материала значительно повышает эффективность лечения.

В соответствии с разработанной анатомо-хирургической классификацией огнестрельных переломов использовались 5 вариантов пластики дефекта покровных тканей (табл. 4).

Таблица 4

Пластика дефектов мягких тканей (п=120)

№ н/п Вид пластики Кол-во операций %

1 Лоскутами на питающей ножке из отдалённых участков тела 2 1,3

2 Лоскутами на питающей ножке, близко расположен, к ране 41 26,6

3 Лоскутами на питающей ножке, прилежащими к ране 51 33,1

4 Кожная пластика расщеплёнными трансплантатами 26 16,9

5 Местная пластика за счёт укорочения конечности (до 2-3 см) 34 22,1

ИТОГО: 154 100

Клинические наблюдения показали, что при тяжёлых огнестрельных переломах костей, в связи с патоморфологическими изменениями в поражённом сегменте конечности, «острое» перемещение лоскутов, сформированных из тканей, близко расположенных к раневому дефекту, чревато циркуляторными осложнениями Мы применили разработанный нами метод двухэтапной комбинированной кожно-подкожно-фасциальной пластики, предусматривающий применение «мостовидных» лоскутов на питающих ножках, тренированных хирургическим путём к гипоксии и сформированных из оставшихся ресурсов тканей поражённого сегмента конечности (патент РФ №2106121 на «Способ лечения гнойных осложнений и заболеваний костей с дефектом мягких тканей»).

Противопоказаниями к использованию метода являются обширные рубцо-вые процессы и недостаточность ресурсов мягких тканей, вследствие чего не представляется возможным выкраивание лоскутов соответствующих размеров. Относительные противопоказания - диабетическая ангиопатия и эндартериит сосудов нижних конечностей с компенсированным кровообращением.

Новое адаптационно-трофическое состояние лоскутов/а снижало вероятность циркуляторных осложнений и повышало его устойчивость к инфекции. Наряду с полноценным устранением обширных дефектов тканей за короткий срок обеспечиваются оптимальные условия для снижения частоты ГНО и их рецидивов. Как правило, раны заживают первичным натяжением и в обычные сроки без применения антибиотиков. Являясь альтернативой операциям с использованием микрохирургической техники, метод позволил значительно сузить показания к пластике лоскутами на сосудистой ножке, выкроенными на отдалённых участках тела.

При значительном укорочении сегмента конечности (более 2-3 см) площадь зоны «оголённой» кости расширялась, создавалось «мнимое» увеличение размеров дефекта мягких тканей за счёт их гофрирования. В этих случаях путём попе-

речного рассечения гофрированного участка выкраивали два кожно-подкожно-фасциальных лоскута на питающих ножках. Ротацией или транспозицией лоскутов адекватно закрывали зону перелома костей, а остаточную раневую полость дренировали через контрапертуры.

Хирургическое пособие при обширных глубоких ранениях мягких тканей

Лечение этой группы пострадавших представляло не менее трудную задачу, чем раненых с отрывами и переломами костей конечностей, поэтому система ортопедохирургической их реабилитации была аналогичной с вышеприведённой. Этапы хирургического пособия при данной патологии также включали сложные оперативные вмешательства. В частности, на «санирующем» этапе лечения по поводу газовой гангрены верхней конечности с плечевым поясом и поражением соответствующей половины грудной клетки - потребовалось выполнение «атргйайо ЫегзсариЫЬогааса». Реконструктивно-воссгановительные операции заключались в комбинированной кожной пластике, в том числе с использованием лоскутов на питающей ножке с отдалённых участков тела.

Местная и общая патогенетическая терапия до и после реконструктив-

но-восстановительных операций

Местное лечение ран. Одним из возможных путей улучшения исходов ранений оказалось применение разработанного нами патогенетического «способа лечения гнойных ран» (патент РФ №2185781) с использованием в первой фазе раневого процесса многокомпонентной трёхслойной гидрофильно-гидрофобной марлевой повязки с комбинацией лекарственных средств. Во второй фазе раневого процесса осуществляют реконструктивно-восстановительные операции с последующим применением вышеописанного способа ирригационного дренирования закрытой раневой полости (а.с. №1113136).

Клинико-лабораторными исследованиями было установлено, что первый слой повязки (30% водный раствор мочевины+террилитин) обладает выраженным некролитическим свойством, является быстродействующим и эффективным средством против грамположительных и грамотрицательных, в том числе и анаэробных микробов. Микрофлора, выделенная из патологических очагов, в 100% случаев была высокочувствительна к 30 % водному раствору мочевины. За счёт эффекта денатурации не только белковых структур микробных клеток, но и гнойного экссудата 30% раствор мочевины разжижает гной, увеличивает его дисперсность, тем самым предупреждает нарушение капиллярно-транспортной функции марли и прилипание её к раневой поверхности. Второй слой повязки с многокомпонентной водорастворимой мазью, приготовленной на основе полиэтиленгликоля, наряду с антибактериальным и обезболивающим свойствами, по дегидратационному эффекту превосходит в 10-30 раз 10% раствор хлористого натрия. Без третьего гидрофобного слоя (с нафталанной мазью, или м. Вишневского) гидрофильные лекарственные растворы первых двух слоев повязки, всасываясь поверхностными слоями гидрофильной марли и бинтов, в течение 3-4 часов испаряются, что приводит к снижению фармакологической активности и увеличению расхода применяемых лечебных препаратов.

После реконструктивно-восстановительных операций с закрытием ран глухими швами, активное дренирование остаточной раневой полости проводится с применением в качестве ирригационной среды 30 % водного раствора мочевины. В случаях невозможности радикальной хирургической санации гнойно-некротического очага - осуществляется чередование промывания раны чистым 30% раствором мочевины и с добавлением в него протеолитического фермента (а.с. №1163863 на «Способ лечения гнойных ран»). Исследования показали, что при использовании предложенного нами метода проточного ферментативного некролиза отмечается ускоренный лизис мертвых тканей, первая фаза раневого процесса по времени сокращается в 1,5-1,7 раза. Во второй фазе раневого процесса после оперативных вмешательств наблюдается заживление ран в большинстве случаев по типу первичного натяжения.

Предложенные «способы лечения гнойных ран», которые были использованы в лечении 460 раненых, способствовали неосложнённому течению раневого процесса в послеоперационном периоде, что обеспечило возможность при сложных переломах использовать свободные костные фрагменты в качестве трансплантатов, а при взрывных ранениях - сохранить ушибленные и утильные ткани повреждённого сегмента оторванной конечности. Местное применение антибиотиков было исключено полностью.

Общая патогенетическая терапия. Применявшийся нами алгоритм анестезии, реанимации и интенсивной терапии, коррекции нарушений гомеостаза составлялся по общепринятым схемам. На этапе СМП у ряда крайне тяжёлых пациентов (40) использовались также методы эфферентной терапии: УФО крови, внутривенное облучение гелий-неоновым лазером, плазмаферез, гемосорб-ция и ГБО.

Показаниями к применению антибиотиков служили лишь: гнилостная и клостридиальная инфекция, сепсис, гнойно-резорбтивная лихорадка, ранения магистральных сосудов, сопутствующая патология и некоторые «внутренние болезни раненых». При крайне тяжёлой патологии предпочтение отдавали регионарной химиотерапии путём дренирования периферического лимфатического коллектора с одновременной катетеризацией одной из периферических ветвей магистральной артерии на стороне поражения.

Коррекция нейродистрофических нарушений. В связи с особенностями этиопатогенеза современной огнестрельной травмы, обширностью поля рецепторной болевой чувствительности, чрезмерной патологической афферентной импульсацией в центральных отделах симпатической нервной системы формируется хроническая доминанта. Эфферентная импульсация из патологического доминантного очага сегментов спинного мозга приводит к нарушению трофических процессов. В настоящее время утвердилось мнение о том, что мин-но-взрывную травму следует рассматривать как острый нейродистрофический процесс. Впервые эту концепцию выдвинули Э.А. Нечаев, А.И. Грицанов, Н.Ф. Фомин, И.П. Миннуллин (1993,1994).

Разработанный нами способ лечения минно-взрывных ранений конечностей с коррекцией нейродистрофических процессов (патент РФ №2166286) заключается в следующем. В начальных периодах травматической болезни после выве-

дения раненого из состояния шока катетеризируют перидуральное пространство на уровне ТИп-Ц. Во время оперативного вмешательства с целью непосредственного воздействия на центры симпатической нервной системы, располагающиеся в боковых рогах серого вещества сегментов спинного мозга, в перидуральное пространство вводят 40,0-45,0 мл 0,25% раствора новокаина. Через 2-3 недели эту процедуру повторяют. В периоде последствий травматической болезни новокаинизация перидурального пространства осуществляется при показаниях к оперативному вмешательству.

Теоретическое обоснование и клиническая апробация (44) новокаинизации перидурального пространства нами (совместно с М.И. Бобровьм, Л.Н. Синицы-ным и Ю.И. Ежовым) осуществлены в Нижегородском НИИТО при разработке «способа лечения хронического остеомиелита» (а.с. №1806659) и в ЦВКГ МО Азербайджанской Республики - «способа лечения минно-взрывных ранений конечностей» (патент РФ №2166286). В 14 наблюдениях при поступлении раненых с минно-взрывными отрывами конечностей воспалительный процесс носил характер серозного воспаления. С целью изучения влияния именно 0,25% раствора новокаина были проведены исследования у 30 пациентов с уже развившимися гнойно-некротическими процессами нижних конечностей.

Наблюдения показали, что, независимо от характера, локализации и активности гнойно-некротического процесса, после введения 40,0-45,0 мл 0,25% раствора новокаина по разработанному способу отмечается: уменьшение местного отёка, гиперемии, закономерное уменьшение количества гнойного отделяемого и нарастание серозного, очищение раны от некрозов, оживление процессов гранулирования. При использовании более высоких концентраций новокаина (0,51,0-2,0%) или тримекаина с морфином и др. препаратов, обычно применяемых с целью анестезии, выявили кратковременную анальгезию, а в ближайшие дни отметили обострение гнойного процесса с последующим ухудшением течения некротического воспаления. Это явление можно объяснить тем, что указанные препараты сами по себе являются сильными раздражителями и могут нарушать обменные процессы в нервных клетках спинного мозга.

С помощью реовазографических и осциллографических исследований было установлено, что до введения в перидуральное пространство слабых растворов новокаина наблюдается изменение характера центральной вегетативной иннервации сосудов нижних конечностей, симметричное повышение тонуса сосудов, изменение кровообращения по типу снижения пульсового кровенаполнения, асимметрия амплитуд пульсационных колебаний стенок сосудов, нарушение эластических свойств сосудистых стенок. При тепловизионном исследовании отмечено повышение интенсивности свечения в патологическом очаге. Анализ тепловизионной картины в динамике показал, что однократное введение 0,25% раствора новокаина на уровне остистых отростков ТЬ8-Ь5 вызывает повышение интенсивности свечения в области пункции. Зона свечения возникала в первые-третьи сутки и сохранялась в течение 3-32 суток (14,88±2,21). Повторное введение слабого раствора новокаина осуществляли через 2-3 недели. Средние значения перепада температуры зоны свечения по сравнению с окружающими тканями на протяжении всего периода обследования составили 0,85±0,06'С. Анализ

данных тепловизионного контроля области гнойно-некротического очага в динамике также выявил, что независимо от локализации, активности процесса при однократной инъекции 0,25% раствора новокаина в перидуральное пространство отмечается продолжительная по времени ответная тепловая реакция и в области патологического очага Уменьшалась температура в зоне очага, по сравнению с симметричной областью, в течение 5-28 суток (19,85±1,71), и этот срок определил интервалы повторного введения препарата, т.к. после указанного времени действие новокаина прекращалось. Перепад температуры за весь период наблюдения составил 1,94±0,12'С. Сопоставительный анализ тепловизионной картины области введения новокаина и патологического очага показал наличие корреляционной связи между тепловыми процессами.

При однократном введении именно 0,25% раствора новокаина в перидуральное пространство спинного мозга осциллографические исследования выявили достоверное симметричное повышение амплитуды осцилляций (Р<0,01), независимо от характера и активности течения раневого процесса, в течение 2-3 недель, что свидетельствует о закономерном изменении характера симпатической иннервации сосудов конечностей. Сопоставление данных динамических тепловизионных и осциллографических исследований подтвердило, что 0,25% раствор новокаина воздействует на центральные механизмы регуляции в гнойно-некротическом очаге в течение 2-3 недель.

Анализ реовазографических исследований реакции сосудов на однократное воздействие именно 0,25% раствора новокаина на сегменты спинного мозга выявил уменьшение величины реографического коэффициента до 14,98±1,23 и увеличение реографического индекса до 0,72±0,1, что свидетельствовало о тенденции к снижению сосудистого тонуса и улучшению кровотока в сосудах поражённой конечности. После инъекций новокаина коэффициент асимметрии кровенаполнения между повреждённой и здоровой конечностями на протяжении 2-3 недель значительно уменьшался и составлял в среднем 0,84±0,06, что статистически достоверно (Р<0,002) отличается от данных, полученных до введения новокаина (1,54±0,19).

Анализ исходов взрывных отрывов показал, что во всех наблюдениях удалось предупредить ГНО, сохранить поражённые сегменты и смежные суставы. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что предложенный метод лечения способствует устранению очага застойного возбуждения (доминанты) в сегментах спинного мозга и выведению нервных волокон из парабиотического состояния. Новокаинизация перидурального пространства слабыми растворами приводит к изменению эфферентной импульсации и оптимизации течения раневого процесса за счёт устранения нейродистрофического компонента патологии.

Предпосылкой и обоснованием разработанных методов местного, общего лечения и профилактики гнойно-некротических процессов при тяжёлой огнестрельной травме конечностей (патенты РФ №№2185781 и 2166286) явились проведённые нами клинико-лабораторные исследования по созданию «способов лечения гнойных ран» (а. с. №1163863; а.с. №1118372), «способа дренирования закрытых ран» (а.с. №1113136), «способа лечения хронического остеомиелита» (а.с. №1806659) с успешной клинической апробацией этих методов при лечении

229 гражданских лиц с гнойно-некротическими процессами конечностей с изучением отдалённых результатов в сроки от 1 года до 18 лет.

Анализ клинических наблюдений показал, что разработанная технология лечения позволяет осуществлять профилактику осложнений, эффективную санацию гнойно-некротических очагов, раннее реконструктивно-восстановительное лечение и таким образом реализовать сберегательный принцип хирургии по отношению к поражённым тканям, значительно улучшить морфо-функциональные исходы тяжёлой огнестрельной травмы конечностей.

Исходы тяжёлой огнестрельной травмы конечностей

Изучение результатов применения разработанной системы ортопедохирур-гической реабилитации у 523 раненых показало следующее.

Общая летальность составила 4,4% (23 чел.), в том числе: 0,6% - раненые с взрывными отрывами конечностей; 2,6% - с переломами костей; 1,2% - с глубокими обширными ранениями мягких тканей. В 78,3% наблюдений смерть наступила в течение первых суток с момента поступления пациентов в отделение анестезиологии и реанимации, а в остальных случаях - в начальных периодах травматической болезни. Главным фактором развития полиорганной недостаточности у пострадавших с летальным исходом явилась «крайняя» тяжесть сочетан-ной боевой хирургической патологии черепа, внутренних органов, и вторичных осложнений. Летальных исходов, связанных с применением разработанной системы лечения, ни в одном случае не наблюдалось.

Морфо-функциональным исходом контактного взрывного отрывного ранения у всех пациентов I группы были культи, годные к протезированию. У 61 (78,2%) из них культи были сформированы в пределах поражённого сегмента конечностей и у 17 - смежного сегмента, в том числе: у 7 (9%) - на уровне контузии тканей, у 10 (12,8%) - коммоции или в пределах здоровых тканей. Таким образом, в 87% случаях удалось реализовать сберегательный принцип по отношению к поражённым тканям.

Во II группе раненых ГНО были отмечены в 1,8-10 раз чаще, чем в первой. У всех больных II группы культи удалось сформировать лишь с «потерей» смежного сустава конечности, что обуславливало «перевод» пострадавших с третьей группы инвалидности во вторую или первую и со второй - в первую группу инвалидности.

Разница сроков лечения первой (73,5±4,89 койко-дня) и второй (61,33±4,29 койко-дня) групп раненых оказалась незначительной и статистически недостоверной (Р>0,05).

При оценке исходов огнестрельных переломов костей конечностей (п=310) были использованы специально разработанные клинико-рентгенологические тесты (КРТ) с присвоенными им баллами, объективно отражающими анатомический и функциональный исходы патологии, а также исход реактивно-воспалительного процесса (табл. 5).

В каждой группе показателей условной нормой считается КРТ, который соответствует 6 баллам, а самый худший исход оценен 1 баллом.

NC НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА [ С. Петербург J ОЭ 100 мет м

Таблица 5

Клинико-рентгенологические тесты показателей исходов лечения огнестрельных переломов костей конечностей

ИСХОДЫ Оценка в баллах

Анатомический исход

1 Укорочения нет; ось восстановлена; консолидация - полная; костная мозоль и мягкотканные рубцы без особенностей 6

2 Укорочение на 2-3 см, оперативная коррекция не требуется; ось восстановлена; консолидация - полная; костная мозоль и мягкотканные рубцы без особенностей 5

3 Укорочение на 4-5 см и более, требуется оперативная коррекция; ось восстановлена; консолидация - полная; костная мозоль и мягкотканные рубцы без особенностей 4

4 Несросшийся перелом, псевдоартроз, неправильно сросшийся перелом, подлежащие оперативной коррекции с реостеосинтезом; дефект-диастаз до 2-3 см 3

5 Дефект - диастаз до 4-5 см, устранимый одноэтапным оперативным вмешательством 2

6 Дефект - диастаз 6-9 см и более, в том числе дефект суставного конца, для устранения которого необходимы две и более операции 1

Исход реактивно-воспалительного раневого процесса

1. Клинических и рентгенологических признаков воспалительного процесса нет, раневой дефекг полностью ликвидирован. 6

2. Признаков острого воспалительного процесса нет, рана зажила полностью, но имеются рентгенологические симптомы остита 5

3. Имеется гнойная рана, хотя дефект покровных тканей устранён, отмечается улучшение по сравнению с данными при поступлении пострадавшего 4

4. Гнойный процесс и раневой дефект покровных тканей в области перелома сохраняются, но процесс локализован, острого воспаления нет 3

5 Гнойно-некротический раневой процесс осложнился переходом в хроническую стадию с формированием функционирующего гнойного свища. 2

6 Развитие прогрессирующего костного гнойно-некротического процесса 1

Функциональный исход:

1. Нормальный объём движений в суставах, смежных с повреждённым сегментом конечное™ 6

2. Незначительное ограничение объема движений в смежных суставах 5

3. Умеренное ограничение объема движений в смежных суставах 4

4. Костный анкилоз повреждённого сустава в функционально выгодном положении 3

5. Значительное ограничение объема движений, подлежащее оперативному лечению 2

6 Костно-фиброзный анкилоз в порочном положении с полной функциональной непригодностью конечности 1

Общая оценка показателей морфо-функционального исхода (МФИ) переломов в пределах всей выборки раненых получена по следующей формуле:

МФИ = (Sxi + Sx2 +£хэ): п, где ГХ1 - сумма баллов по КРТ анатомического исхода;

Ех2 - сумма баллов по КРТ исхода реактивно-воспалительного раневого процесса;

- сумма баллов по КРТ функционального исхода; п - общее количество раненых.

В результате анализа результатов лечения было установлено, что в сравнении с нормой (6 баллов) показатели всех исходов огнестрельных переломов оказались высокими: анатомический - 5,5 балла; реактивно-воспалительного раневого процесса - 5,9; функциональный - 5,0. Средняя оценка общего морфо-функционального исхода в сравнении с нормой (18 баллов) также оказалась высокой и составила 16,4 балла.

С целью определения «степени восстановления» исходного состояния конечности после ранения и проведённого лечения был выведен коэффициент морфо-функциональной пригодности повреждённой конечности (КМФГПЖ) равный отношению МФИ фактического к максимально возможному МФИ, соответствующему условной норме (18 баллам).

При изучении эффективности разработанной системы хирургической реабилитации раненых было установлено (табл. 6), что в 173 (55,8%) наблюдениях результаты имели оценку 18 баллов и были отнесены к 1-му варианту исходов. После одноэтапного специализированного ортопедохирургического лечения у раненых этой группы КМФППК оказался равным единице (1,0). Иными словами, у данного контингента пострадавших относительно «установленной нормы» наступило 100%-ное восстановление морфо-функционального статуса. При выписке из стационара у раненых была полностью восстановлена и опорная, и двигательная функции конечностей; ГНО своевременно предупреждены или полностью ликвидированы, и раны после реконструктивно-восстановительных операций зажили по типу первичного или «первично/вторичного» натяжения. Результаты лечения всех раненых с I вариантом исхода, с КМФППК равным единице, оценены «отлично».

В соответствии с рассчитанной оценкой (в баллах) получено ещё 11 фактических вариантов исходов, которые отражают отклонения от нормы различной степени. При самом худшем (5 баллов) результате лечения переломов «излечение» наступило на 28%. С целью идентификации оценки исходов в баллах с общепринятой системой оценки результатов (отлично, хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно), определены границы их значимости в соответствии с фактическим коэффициентом морфо-функциональной пригодности поврежденной конечности.

Как свидетельствуют данные табл. 6, у пострадавших с огнестрельными переломами положительные морфо-функциональные исходы достигнуты в 96,8% наблюдений.

Таблица 6

Многофакторная оценка исходов тяжелых огнестрельных переломов костей конечностей (п=310)

Фактические варианты исходов I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Баллы 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 6 5

Кол-во раненых 173 20 40 12 31 12 9 3 5 3 1 1

КМФППК 1 0,94- 0,83 ед. 0,78-0,61 ед. 0,56-0,28 ед.

Унифицированная оценка исходов отлично хорошо удовлетворительно неудовлетворительно

Итого: 173 (55,8%) 72 (23,2%) 55 (17,8%) 10 (3,2%)

* Фактических морфо-функциональных исходов, оценённых 3,4,7 и 8-ю баллами, в пределах данной выборки раненых не оказалось

Средние сроки стационарного лечения составили 116,2±4,5 койко-дня: при «отличных» исходах лечения переломов - 87,2±4,7 койко-дня, «неудовлетворительных» - 138,4±18,7. При «удовлетворительных» и «хороших» исходах сроки лечения оказались приблизительно одинаковыми и составили 157,3±12,7 и 150,6±9,9 койко-дня соответственно.

При изучении отдалённых исходов лечения у 270 раненых в сроки от 1 года до 10 лет не было отмечено поздних осложнений, обострений и рецидивов гнойно-некротических процессов.

В результате анализа исходов глубоких обширных ранений мягких тканей было установлено, что лишь у 63% раненых удалось «спасти» повреждённые конечности. Это подчеркивает актуальность проблемы и необходимость проведения специальных научных изысканий в этом направлении.

Ошибки, допущенные на этапах медицинской эвакуации, были аналогичны общеизвестным.

Таким образом, разработанная нами система ортопедохирургической реабилитации, включающая дифференцированную хирургическую тактику, усовершенствованную технологию оперативных пособий, патогенетически обоснованную общую и местную терапию, раннее реконструктивно-восстановительное лечение с использованием в качестве пластического материала адаптированных к ишемии аутотканей, в том числе и утильных, позволяет значительно сузить показания к ампутациям при переломах и улучшить морфо-функциональные исходы контактных взрывных ранений с отрывом сегментов конечностей.

ВЫВОДЫ:

1. Ранения вследствие применения современного боевого оружия приводят к тяжелым и многокомпонентным повреждениям тканей, в том числе и при изолированных травмах. Так, в общей структуре огнестрельной травмы, по опыту локальной войны в Карабахском регионе Азербайджана, множественные и/или сочетанные ранения с повреждением конечностей составили 32,5%. Глубокие субфасциальные сложные ранения мягких тканей конечностей отмечены у 5,2% пострадавших, контактные взрывные отрывы и размозжения - у 23,1%, переломы длинных трубчатых костей - у 71,7%, из них в 31,6% - имели место нейроваскулярные повреждения. Соответственно классификации М.Е. Мюллера (1996), переломы типа А составили 13,3%, типа В - 40,8%, типа С - 45,9%.

2. Неотложная квалифицированная хирургическая помощь при тяжёлой огнестрельной травме конечностей только у 53,7% раненых обеспечила неос-ложненное течение раневого процесса, остальные 46,3% пострадавших поступили на этап специализированной медицинской помощи с первичными гнойно-некротическими осложнениями (гнойным или гнилостным экстра- и интраме-дуллярным оститом, гнилостным распадом мягких тканей, флегмоной раневого канала, субфасциальными абсцессами, клостридиальной инфекцией), в том числе 21,4% - со вторичными общими и местными осложнениями: тромбозом магистральных сосудов, ишемической гангреной, массивным эрозивным кровотечением, жировой эмболией, гнойно-резорбтивной лихорадкой, сепсисом, тромбоэмболией легочных артерий, острой почечной и печеночной недостаточностью, поражениями бронхолёгочного аппарата и другими «внутренними болезнями» раненых.

3. Анализ течения и исходов реактивно-воспалительного процесса более чем у 500 пострадавших в локальном военном конфликте выявил, что главными факторами развития гнойно-некротических осложнений при ранениях конечностей являются: множественный и сочетанный характер патологии, многокомпо-нентность повреждений, обширные дефекты костной и мягких тканей, неадекватность квалифицированной хирургической помощи, и в меньшей степени -наличие в ране ушибленных тканей, свободных костных осколков и инородных тел в ране.

4. Дифференцированная хирургическая тактика при профилактике и лечении гнойно-некротических осложнений и их последствий, основанная на принципе адекватности оперативного пособия характеру и тяжести патологии, с учётом выраженности демаркации «некробиотических» и некротических тканей, анатомо-хирургического типа ран и фаз раневого процесса в соответствующих периодах травматической болезни, позволяет сохранить утильные и ушибленные ткани, предупредить их вторичную девитализацию, своевременно ликвидировать очаг гноеобразования и проводить раннее сберегательное реконструк-тивно-восстановительное лечение тяжёлой огнестрельной травмы конечностей.

5. Применение разработанного «радикально-сберегательного» способа хирургической обработки ран конечности на санирующем этапе оперативного пособия, снижающего вероятность вторичного некроза тканей и гнойно-некротических осложнений, позволяет предупредить интра- и постоперационное

кровотечение, обеспечивает возможность реализации органосохранягощего и сберегательного принципа современной военной хирургии по отношению к поражённым тканям и способствует первичному заживлению раневого дефекта после пластического его закрытия.

6. Предложенные методы реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств с использованием адаптированных к гипоксии аутотканей, в том числе и утильных, отличаются простотой, надёжностью и при пластике обширных костно-мягкотканных дефектов являются альтернативой способам перенесения сложных лоскутов на микрососудистых анастомозах.

7. Предложенные методы лечения минно-взрывных ранений конечностей и хронического костно-мягкотканного гнойного процесса предусматривают устранение нейродистрофического компонента путём ликвидации парабиоза нервных волокон в очаге поражения и патологической доминанты в центрах симпатической нервной системы, оптимизируют течение раневого процесса и предупреждают вторичную девитализацию поражённых тканей, инфекционные осложнения или их рецидив.

8. Разработанный способ патогенетического местного лечения гнойно-некротических костно-мягкотканных ран с использованием многокомпонентного лекарственного состава в многослойных гидрофильно-гидрофобных повязках оказывает в течение длительного времени выраженные дегидратационный, нек-ролитический, антибактериальный, обезболивающий, трофический и антиадгезивный эффекты, сокращает сроки очищения раны почти в 2 раза и тем самым ускоряет подготовку ран к реконструктивно-восстановигельным операциям.

9. Усовершенствованная клинико-статистическая многофакторная система оценки результатов лечения огнестрельных переломов, включающая схему клинико-рентгенологических тестов анатомических, функциональных показателей и исходов реактивно-воспалительного раневого процесса, позволяет выразить их в баллах, вычислить коэффициент, характеризующий степень восстановления морфо-функциональной пригодности повреждённой конечности, выделить множество вариантов исходов патологии и математически обоснованно привести их в соответствие с унифицированной общепринятой оценкой результатов: «неудовлетворительный», «удовлетворительный», «хороший» и «отличный».

10. Предложенная система ортопедохирургической реабилитации, основанная на применении разработанной дифференцированной хирургической тактики, методов хирургической обработки ран, общей и местной патогенетической терапии, технологии раннего реконструктивно-восстановительного лечения, позволила снизить общую летальность до 4,4%, реализовать сберегательный принцип по отношению к поражённым тканям, сохранить повреждённые ткани, сегменты и смежные суставы при контактных взрывных отрывах конечностей у 87 % пострадавших, а при огнестрельных переломах костей за обычные сроки их лечения - сохранить конечность при наличии относительных показаний к ампутации с достижением в 96,8% случаев положительных морфо-функциональных исходов (из них 55,8% - «отличных», 23,2% - «хороших», 17,8% - «удовлетворительных») и 3,2% - «неудовлетворительных».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ результатов двухэтапного (КМП —> СМП) лечения раненых во время Карабахского военного конфликта показал, что квалифицированная хирургическая помощь при тяжёлой огнестрельной травме конечностей в начальных периодах травматической болезни почти в половине случаев не обеспечивает неосложнённое течение раневого процесса. Рекомендуется в системе лечебно-эвакуационного обеспечения оказание двухэтапной помощи раненым в следующем варианте: «первая врачебная помощь —» авиамедицинская эвакуация раненых —» ранняя специализированная ортопедохирургическая помощь».

2. При контактных взрывных «отрывных» ранениях конечностей рекомендуется применять «радикально-сберегательную» хирургическую тактику по отношению к пораженным тканям. Первичные оперативные вмешательства целесообразно выполнять в пределах повреждённого сегмента конечности с усечением лишь первично некротизированных тканей, и, если позволяет общее состояние раненого, осуществлять раннюю эвакуацию пострадавших на этап специализированной медицинской помощи, где сохранению повреждённого сегмента и смежного сустава конечности следует придавать приоритетное значение.

3. При огнестрельных переломах костей конечностей во время хирургической обработки раны свободные костные осколки рекомендуется сохранять вне зависимости от их размеров, т.к. их удаление не способствует снижению частоты гнойно-некротических осложнений; целесообразно их использовать на этапе специализированной медицинской помощи в качестве морфогенетического фактора остеоиндукции, даже если они инфицированы, но с учётом показаний и противопоказаний к их оставлению в ране, которые были приведены выше.

4. При огнестрельных и взрывных ранениях в начальных периодах травматической болезни во время «санирующих» оперативных вмешательств (хирургические обработки ран, ампутации, реампутации и т.п.) для оптимизации раневого процесса рекомендуется осуществлять интравазальную перфузию поражённых тканей по разработанной нами методике. Состав и количество окрашенного перфузата должен быть патогенетически обоснованным. Во время операции следует иссекать лишь те участки мягких тканей, которые не окрашены перфузионной жидкостью, а скрытые источники кровотечения выявлять «активно» по вытеканию жидкости из повреждённых участков сосудов и осуществлять адекватный гемостаз.

5. На этапе СМП в комплексном лечении тяжёлой огнестрельной травмы конечностей, вне зависимости от локализации ранения, варианта течения реактивно-воспалительного процесса, вида гнойно-некротических осложнений, рекомендуется уточнять характер и объём оперативного пособия, подходить дифференцированно к выбору адекватной характеру патологии хирургической тактики (активной, выжидательной, и последовательно чередующейся), которая будет способствовать применению раннего и эффективного реконструктивно-восстановительного лечения пострадавших.

6. При множественных контактных минно-взрывных ранениях с отрывом одной конечности, переломом костей и дефектом тканей - другой в начальных

периодах раневой болезни оперативное вмешательство следует осуществлять в пределах поражённого сегмента «оторванной» конечности с сохранением утильных тканей торца культи. На реконструктивно-восстановительном этапе оперативного пособия «лишние» ткани торца порочной культи можно превратить в несвободный лоскут на двух питающих ножках, одна из которых подшивается к раневому дефекту «конечности-реципиента». Через 3,5-4,5 недели од-мотгапно выполняется реампутация «конечности-донора» с формированием полноценной её культи и пластика раневого дефекта «конечности-реципиента» с использованием лоскута из «утильных» тканей торца культи «конечности-донора», которые к этому времени оказываются уже адаптированными к гипоксии и хорошо васкуляризованными.

7. При гнойно-некротических процессах костей с дефектом мягких тканей рекомендуется первым этапом латерально и/или медиально от дефекта тканей формировать продольные «мостовидные» кожно-клетчаточно-фасциальные лоскуты на питающих ножках. При этом донорское ложе закрывают расщепленными кожными аутотрансплантатами, на которых временно размещают сформированные лоскуты с наложением по краю раны редких швов. Через 2-3 недели вторым этапом следует выполнять хирургическую обработку гнойно-некротического очага, пластику костно-мягкотканного дефекта встречным перемещением выкроенных ранее кожно-подкожно-фасциальных лоскутов/лоскута. Длина лоскута может превышать его ширину в 5-6 раз. Положительный эффект достигается за счёт адаптации выкроенных лоскутов в течение 2-3 недель к гипоксии с развитием в них магистрального типа кровообращения.

8. Рекомендуется до и после хирургической обработки огнестрельной раны конечности на раневую поверхность накладывать многослойную гидрофильно-гидрофобную повязку с многокомпонентными лекарственными препаратами. Первый гидрофильный слой повязки следует пропитывать протеолитическим ферментом, в частности, террилитином, растворённым в 30% водном растворе мочевины, второй гидрофильный слой - многокомпонентной мазью на водорастворимой основе, третий слой (гидрофобный) - нафталанной или какой-либо другой мазью на масляной основе. Это обеспечивает достижение одновременно дегидратационного, антимикробного, некролитического, обезболивающего, трофического и антиадгезивного эффектов. При отсутствии в ране некротических тканей или остром дефиците вышеуказанных лекарственных ингредиентов повязки можно использовать двухслойную гидрофильно-гидрофобную повязку. Во второй фазе раневого процесса рекомендуется выполнять реконструктивно-восстановительные операции с наложением первичных швов на рану, но с активным дренированием и ирригацией остаточной раневой полости 30% водным раствором мочевины или подогретой водорастворимой мазью. Метод позволяет предупредить или ликвидировать развившиеся гнойно-некротические осложнения без применения антибиотиков.

9. При взрывных отрывах и размозжениях конечностей, с целью устранения нейродистрофического компонента патологии, рекомендуется в реактивно-токсическом периоде травмы введение в перидуральное пространство пояснич-но-грудного отдела позвоночника на уровне ТЬ12-Ь] 40,0-45,0 мл 0,25% раствора

новокаина, повторно через 2-3 недели - в инфекционно-токсическом периоде, и при показаниях к оперативному вмешательству - в периоде последствий.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тюкина A.A., Матусис З.Е., Шумилкина Е.И., Масимов М.О., Гогин А.Ю. Мочевина как антимикробное и дегидратационное средство для местного лечения при гнойно-хирургической инфекции // Вестн. хирургии им. Грекова. -1984. - Т. 132, №7. - С. 57-59.

2. Масимов М.О., Степаков А.И., Ждаков Ю.Д. Активное хирургическое лечение гнойных осложнений после операций по поводу заболеваний и закрытых травм тазобедренного сустава// Медицинская реабилитация при заболеваниях тазобедренного сустава: Сб. науч. тр./Горьк. НИИТО. - Горький, 1987. - С. 56-61.

3. Активное дренирование ран с использованием 30% водного раствора мочевины в профилактике и комплексном лечении гнойных осложнений у трав-матолого-ортопедических больных: Метод, рекомендации/ Горьк. НИИТО; (Сост. М.О.Масимов, А.А.Тюкина, А.И.Степаков, Е.И.Шумилкина). - Горький, 1988.-16 с.

4. Масимов М.О., Ждаков Ю.Д. Торшилов А.Н. Активная хирургическая тактика при множественных ранениях, осложненных гнойной инфекцией // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989. - №8. - С. 71.

5. Масимов М.О., Тюкина A.A., Бобров М.И. Ферментативный некролиз гнойных ран в реконструктивно-восстановительной хирургии конечностей //Лечение и реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. - Баку, 1990. - С. 38-41.

6. Рукина H.H., Бобров М.И., Масимов М.О. Значение тепловизионного исследования в послеоперационном периоде при комплексном лечении больных с хроническим остеомиелитом // Тепловидение в медицине: Тр. Всесоюз. конф. «Тепловизионная аппаратура и практика ее применения в медицине-ТеМП-88». -Л., 1990. -Ч. 2.-С. 46-49.

7. Ферментативный некролиз ран в реконструктивно-восстановительной хирургии гнойно-некротических осложнений и заболеваний конечностей: Метод. рекомендации/ Нижегород. НИИТО; (Авт.: М.О.Масимов, А.А.Тюкина, М.И. Бобров). - Н.Новгород, 1992. - 5 с.

8. Масимов М.О., Ибрагимов С.М. О возможности сохранения конечности с восстановлением ее опороспособности при крайне тяжелых минно-взрывных и огнестрельных ранениях голени// Актуальные вопросы военно-полевой хирургии: Сб. науч. тр. Респ. науч.-практ. конф. - Баку, 1993. - С. 42-44.

9. Масимов М.О., Бобров М.И., Ибрагимов С.М. и др. Обоснование к применению протеиназ и гипертонического раствора мочевины при гнойно-некротических осложнениях минно-взрывной травмы конечностей // Профилактика и лечение осложнений боевых травм в условиях горно-пустынной местно-

сти по опыту войны в Карабахском регионе Азербайджанской Республики. -Баку, 1994.-С. 42-43.

10. Алейников A.B., Ждаков Ю.Д., Масимов М.О. и др. Современные принципы активного хирургического лечения гнойных заболеваний и осложнений у травматолого-ортопедических больных // Восстановительная травматология и ортопедия (проблемы и перспективы). - Н.Новгород, 1996. - С.112-120.

11. Масимов М.О. Введение растворов новокаина в перидуральное пространство в реконструктивно-восстановительной хирургии огнестрельных остеомиелитов конечностей // Достижения медицинской науки и практического здравоохранения Азербайджана: Сб. науч. трудов. - Баку, 1998. -С. 419-421.

12. Масимов М.О. Местное лечение ран в реконструктивно-восстановительной хирургии гнойно-некротических осложнений и последствий огнестрельных ранений конечностей // Достижения медицинской науки и практического здравоохранения Азербайджана: Сб. науч. трудов. - Баку, 1998. - С. 425-429.

13. Масимов М.О. Новый способ пластики дефекта тканей при хирургическом лечении остеомиелита болыпеберцовой кости // Достижения медицинской науки и практического здравоохранения Азербайджана: Сб. науч. трудов. - Баку, 1998.-С. 422-425.

14. Масимов М.О. Хирургическая обработка ран конечностей при огнестрельных пулевых и взрывных ранениях // Достижения медицинской науки и практического здравоохранения Азербайджана: Сб. науч. трудов. - Баку, 1998. -С.429-432.

15. Комплексное лечение больных с дефектами и инфицированными ложными суставами костей голени: Метод. рекомендации/Нижегород. НИИТО; (Авт.: Ю И. Ежов, М.И.Бобров, М.О.Масимов и др.) - Н.Новгород, 1999. 10 с.

16. Масимов М.О., Мирзоев С.Г., Оруджев Ю.М., Бобров М.И. Новый способ местного ферментативного некролиза в инфекционно-токсическом периоде минно-взрывных ранений, как важный этап подготовки ран к ранним реконст-руктивно-восстановительным операциям// Актуальные проблемы ортопедии и травматологии: (Сб.тр.)/Бакин. НИИТО. -Баку, 1999.-Вып. 30.-С.167-171.

17 Хирургическое лечение дефектов мягких тканей у больных с остеомиелитом бедра и голени: Метод, рекомендации /Нижегород. НИИТО; (Авт.: В В.Азолов, А.Б.Зайцев, М.И.Бобров, М.О.Масимов и др.). - Н.Новгород, 1999. -11с.

18. Коррекция нейродистрофических процессов при минно-взрывных ранениях нижних конечностей: Метод, рекомендации / Масимов М.О. - Баку, 2002. -15 с.

19 Масимов М.О., Оруджев Ю.М, Бобров М.И. и др. Отдаленные результаты лечения минно-взрывных ранений нижних конечностей при коррекции нейродистрофических расстройств минно-взрывной травмы // Материалы науч. конф., посвящ. 85-летнему юбилею Н.Н.Бунятова. - Баку, 2002. - С. 109-111.

20. Патогенетическое местное лечение в комплексной терапии раненых с тяжелой огнестрельной травмой конечностей: Метод, рекомендации / Масимов М.О.-Баку, 2002.- 15 с.

21. Пластика дефекта тканей конечностей тренированными к ишемии кож-но-клетчаточно-фасциальными лоскутами на питающих ножках при гнойно-некротических осложнениях и последствиях тяжелых огнестрельных травм: Метод, рекомендации/ Масимов М.О. - Баку, 2002. - 18 с.

22. Хирургическая обработка ран при тяжелых огнестрельных травмах конечностей: Метод, рекомендации/ Масимов М.О. - Баку, 2002,13 с.

23. Masimov М.О. Plastics of total defects of tibia diaphysis in gunshot ex-plosieve subtotal damage of shin with vascularized grafts // European Federation of societies microsurgery. - Istambul-Turkey, 2002. - P.107.

24. Масимов М.О. Реконструктивно-восстановительные операции при дефектах тканей в условиях гнойной хирургической инфекции вследствие тяжелой огнестрельной травмы конечностей // Материалы конф., посвящ. итогам 2002 года в ЦВКГ МО. - Баку, 2003. - С. 249-263.

25. Масимов М.О., Гаджиев H.A., Аллахвердиев А.Г. Сочетанные ранения магистральных сосудов //Материалы конф., посвящ. 80-летнему юбил. проф. Б.Х.Аббасова. - Баку, 2003. - С. 118-120.

26. Масимов М.О., Оруджев Ю.М., Аллахвердиев А.Г. Хирургическая тактика при минно-взрывном ранении конечностей с отрывом и размозжением одной, переломом костей и с дефектом тканей другой // Азерб. мед. журн. - 2003. -N°1. - С. 113-116. (на азерб. языке)

27. Масимов М.О., Оруджев Ю.М. Анатомо-хирургическая классификация ран культей при контактных взрывных отрывах сегментов конечностей // Материалы конф., посвящ. 80-летнему юбил. проф. Б.Х.Аббасова. - Баку, 2003. -С.129-132.

28. Оруджев Ю.М., Масимов М.О. Экономическая эффективность лечения контактной минно-взрывной травмы нижних конечностей с применением сберегательного принципа к поврежденным тканям и дифференцированной хирургической тактики // Материалы конф., посвящ. итогам 2002 года в ЦВКГ. - Баку, 2003. - С. 264-270 (на азерб. языке).

29. Масимов М.О. Клинико-рентгенологическая характеристика ран конечностей при огнестрельных переломах трубчатых костей и их анатомо-хирургическая классификация по автору // Достижения медицинской науки и практического здравоохранения Азербайджана: Сб. науч. тр. - Баку, 2004. -Т.1. -С. 73-87.

30. Масимов М.О. Оценка исходов реконструктивно-восстановительного лечения тяжёлых огнестрельных переломов костей конечностей и их гнойно-некротических осложнений и последствий. Достижения медицинской науки и практического здравоохранения Азербайджана. Сб. науч. тр. - Баку, 2004. - Т.1. -С. 87-103.

31. Масимов М.О. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений и последствий тяжёлой огнестрельной травмы конечностей на этапе специализированной хирургической помощи // Травматология и ортопедия России. -2005,-№2.-С. 26-34.

31. Масимов М.О. Реализация сберегательного принципа хирургии при тяжёлой огнестрельной травме конечностей (По опьггу войны в Карабахском Ре-

гионе Азербайджанской Республики) // Азерб. мед. журн. - 2005. - №1. - С. 164170.

32. Масимов М.О. Хирургическая обработка ран при огнестрельных переломах костей и контактных минно-взрывных ранениях конечностей //Воен-мед журн. - 2005. - №4. - С.52.

34. Масимов М.О., Азолов В.В. Применение адаптированных к гипоксии кожно-подкожно-фасциальных лоскутов в реконструктивно-восстановительной хирургии тяжёлых огнестрельных переломов костей конечностей //Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2005. - №2. - С. 46-52.

35. Масимов М.О., Бобров М.И.. Оптимизация процессов заживления в поражённых тканях при сберегательном лечении контактных минно-взрывных ранений нижних конечностей //Воен.-мед. журн. - 2005. - №5. - С. 73-74.

36. Масимов М.О., Азолов В.В. Пересадка адаптированных к гипоксии васкулярных аутотрансплантатов при сберегательном лечении контактной взрывной политравмы конечностей // Воен.-мед. журн. - 2005. -№9. - С. 63-64.

37. Масимов М.О. Местная пластика дефекта мягких тканей короткой культи с сохранением коленного сустава при минно-взрывных отрывах голени // Воен.-мед. журн. - 2005. - №9. - С. 65-66.

38. Масимов М.О. Хирургическая обработка ран и местная патогенетическая терапия в различных периодах травматической болезни при тяжелых огнестрельных переломах, взрывных отрывах и размозжениях конечностей // Ниже-город. мед. журн. Здравоохранение ПФО. - 2005. - №2. - С. 163-169.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Способ дренирования закрытых ран: A.c. 1113136 СССР: МКИ А61М27/00 / М.О.Масимов, А.И. Степаков (СССР) // Открытия. Изобретения. -1984. -№34.

2. Способ лечения гнойных ран: A.c. 1118372 СССР: МКИ A61N1/20 / М.О.Масимов, Л.Н.Синицын (СССР) // Открытия. Изобретения. - 1984. -№38.

3. Способ лечения гнойных ран: A.c. 1163863 СССР: МКИ А 61К37/48 /

A.А.Тюкина, Е.И.Шумилкина, М.О.Масимов (СССР) // Открытия. Изобретения. -1985.-№24.

4. Способ лечения хронического остеомиелита: A.c. 1806659 РФ: МПК А61В17/56 / М.И.Бобров, М.О.Масимов, Ю.И.Ежов, Л.Н.Синицын (РФ) // Открытия. Изобретения. - 1993. -№13.

5. Способ лечения гнойных осложнений и заболеваний костей с дефектом мягких тканей: Пат. 2106121 РФ МПК А61В17/56 / М.О.Масимов, М.И.Бобров,

B.В. Азолов (Азербайджан, РФ)// Изобретения (заявки и патенты). - 1998. - №7.

6. Способ хирургической обработки ран конечностей при минно-взрывной травме: Пат. 2158544 РФ: МПК А61В17/00 / М.О.Масимов, М.И.Бобров, В.В.Азолов и др. (Азербайджан, РФ)// Изобретения. Полезные модели.-2000-№31.

7. Способ лечения минно-взрывных ранений конечностей: Пат. 2166286 РФ: МКИ А61В17/00 / М.О.Масимов, М.И.Бобров, Э.Алиев (Азербайджан, РФ) // Изобретения. Полезные модели. - 2001 - №13.

8. Способ лечения гнойных ран: Пат. 2185781 РФ: МПК А61В17/00 / М.О.Масимов, М.И.Бобров, С.И.Пылаева и др. (Азербайджан, РФ) // Изобретения. Полезные модели. - 2002. - №21.

9. Способ лечения минно-взрывного ранения конечностей с отрывом и размозжением одной, переломом костей и с дефектом тканей другой: Пат. 2200491 РФ: МПК А61В17/56 /. М.О.Масимов, В.В.Азолов (Азербайджан, РФ) // Изобретения. Полезные модели. - 2003. -№8.

Тираж 100 экз. Объем 2 усл.п.л. Ризограф СЖ-3750

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18 Лицензия ЛР №020899 от 14.07.1999

I

%f

с

РНБ Русский фонд

2006-4 15179