Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическая реваскуляризация миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца в подостром периоде нетрансмурального инфаркта миокарда

На правах рукописи

ПАЙВИН

Артем Александрович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРШАЦИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ НЕТРАНСМУРАЛЬНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

Г^ч.

СГ>

<£>

■э.

см

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н. Н. Бурденко.

Научный руководитель:

доктор .медицинских наук Михеев A.A.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Белов Ю.В. доктор медицинских наук Краетин O.A.

Ведущее учреждение - 3-й Центральный Военный клинический госпиталь имении А. А. Вишневского.

Защита диссертации состоится "......."....................................1997 г.

в .... часов на заседании Диссертационного совета (Д 001.19.01) и Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (113811, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, дом 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан ".......".......................................1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Шульгина U.M.

Актуальность темы. В настоящее временя инфаркт миокарда (ИМ) остается заболеванием с неблагоприятным прогнозом, сопровождающимся высокой летальностью.

Нетрансмуральный ИМ сопровождается более низкой госпитальной летальностью (5-10%) в сравнении с трансмуральным инфарктом (7-15%), однако, трехлетняя выживаемость при обеих формах составляет 30% (Pepine С.J., 1989). При нетрансмуральном инфаркте наблюдается большая частота развития постинфарктной стенокардии (Connoly D.C., et al., 1985; Crea F., et al., 1985; Gibson R.S., et al., 1986), что значительно ухудшает прогноз заболевания (Schuster Е.Н., et al., 1981). Имеются сведения о значительной частоте возникновения повторных и рецидивирующих ИМ после перенесенного нетрансмурального ИМ (Струков А.И., и соавт., 1981; Bourassa M.G., 1979; Pepine C.J., 1989), которые часто являются фатальными (Maisel A.S., et al, 1985). Летальность после перенесенного повторного ИМ достигает 70% в течение пяти лет (Попова Б., и соавт., 1984).

Хирургическая реваскуляризация миокарда у пациентов с нетрансмуральный ИМ позволяет восстановить кровоток по пораженной коронарной артерии, уменьшить ишемию, восстановить функцию поврежденных сегментов сердечной мышцы, предотвратить развитие постинфарктной стенокардии и повторных инфарктов, а также улучшить прогноз и качество жизни пациентов, перенесших нетрансмуральный ИМ.

Выполнение хирургической реваскуляризации миокарда в остром периоде нетрансмурального ИМ, несмотря на отдельные успехи, оставлены большинством авторов из-за высокого риска этих операций, в связи с этим, представляет интерес выполнение хирур-

гической реваскуляризации миокарда в подостром периоде нетранс-мурального ИМ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить результаты лечения пациентов с ИБС, перенесших нетрансмуральный инфаркт миокарда путем выполнения реваскуляризиругощих операций в подостром периоде инфаркта.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Обосновать необходимость хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС в подостром периоде нетрансмураль-ного инфаркта миокарда.

2. Определить показания к выполнению реваскуляризиругощих операций у пациентов с ИБС, перенесших нетрансмуральный инфаркт миокарда.

3. Дать сравнительную оценку эффективности хирургической реваскуляризации миокарда и консервативного лечения у пациентов с ИБС, перенесших нетрансмуральный инфаркт миокарда.

Научная новизна работы.

1. Обоснована необходимость хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС в подостром периоде нетрансмураль-ного инфаркта миокарда.

2. Разработаны основные принципы хирургического лечения пациентов с ИБС, в подостром периоде нетрансмурального инфаркта миокарда. Определены показания к выполнению хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС в подостром периоде нетрансмурального инфаркта миокарда.

3. Дана сравнительная оцеш^а эффективности хирургической реваскуляризации миокарда и консервативного лечения у пациентов с ИБС, перенесших нетрансмуральный инфаркт миокарда.

Практическая ценность работы.

1. Улучшены результаты хирургического лечения пациентов с ИБС, перенесших нетрансмуральный инфаркт миокарда путем выполнения реваскуляризирутощих операций в подостром периоде инфаркта миокарда в сравнении с результатами медикаментозной терапии.

2. Определены оптимальные сроки выполнения хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС, перенесших нетрансмуральный инфаркт миокарда.

Реализация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ. Результаты исследования внедрены в практику работы Центра сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко.

Апробация. Диссертационная работа апробирована на заседании научно-методического совета ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко. Основные материалы диссертации доложены на научно-методической конференции "Современные аспекты хирургического лечения ишемической болезни сердца" ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко, 1995 г.; на научной конференции "Актуальные проблемы хирургии", Институт Хирургии им. A.B. Вишневского РАМН, 1995 г; на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1996 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, характеризующих материалы и методы исследования и результаты собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 225 источников (56 - на русском языке и 169 - на ино-

з

странных языках ). Работа иллюстрирована 6 таблицами и 24 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 109 пациентов с ИБС, перенесших нетрансмураль-ный ИМ, из которых 61 пациент оперирован и 48 пациентов лечились консервативно.

В центре сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ им. H.H. Бурденко за период с марта 1992 года по июль 1996 года обследован и прооперирован 61 пациент, мужчины, в сроки от 6 до 30 суток (в среднем на 23,5+0,9 сутки) от момента развития нетрансмурального ИМ.

Возраст пациентов колебался от 31 до 66 лет (в среднем 52,3+1,1 лет). Наибольший процент составили пациенты в возрасте от 51 до 60 лет. Продолжительность заболевания до нетрансмурального ИМ варьировала от одной недели до 25 лет и составила в среднем 70,09+11,98 месяцев. При этом, у 19 (31,1%) пациентов нетранс-муральный ИМ явился первым проявлением ИБС. У 43 пациентов (70,5%) данный ИМ был первичным, у 17 (27,9%) - повторным и у 1 пациента (1,6%) - четвертым.

У 53 (86,9%) пациентов операция реваскуляризации миокарда была выполнена в условиях искусственного кровообращения (ИК), фармакохолодовой кардиоплегии (ФХК) и общей гипотермии (ОГ) до 25-28 градусов С, 8 (13,1%) пациентам реваскуляризирующая операция проводилась без применения аппарата искусственного кровообращения (АИК), на работающем сердце (табл. 1).

Результаты операций изучены в сроки от 2 месяцев госпитального периода до 3,5 лет. Средний срок наблюдения составил 15,73+1,13 месяцев.

Таблица 1

ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИЙ, ВЫПОЛНЕННЫХ ПАЦИЕНТАМ В ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ НЕТРАНСМУРАЛЬНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

ВИД ОПЕРАЦИЙ КОЛИЧЕСТВО %%

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АИК:

АКШ1 К А 12 19,7

АКШ2КА 12 19,7

АКШ 3 КА 19 31,1

АКШ 4 КА 4 6,6

АКШ5КА 3 4,9

АКШ7КА 1 1,6

МКА1КА 1 1,6

Шунт-пластика 1 КА 1 1,6

БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АИК:

АКШ 1 КА 4 6,6

АКШ2КА 3 4,9

Резекция КА с ее реконструкцией 1 1,6

Кроме пациентов, которым была выполнена хирургическая ре-васкулярюация миокарда, проанализированы результаты медикаментозного лечения 48 пациентов с нетрансмуральным ИМ, мужчин, в возрасте от 39 до 68 лет (в среднем 57,39+1,04 лет), которым операция не выполнялась ввиду их отказа от хирургического лечения. В острейшей фазе ИМ всем пациентам выполнен системный или интракоронарный тромболизис. В дальнейшем они получали общепринятую консервативную терапию (пролонгированные нитраты, бета-блокаторы, дезагреганты и антагонисты кальция по показаниям). В группе пациентов с нетрансмуральным ИМ, лечившихся консервативно данный ИМ был первичным у 39 (81,3%) пациентов, повторным - у 9 (18,7%).

При сравнении результатов обследования двух групп пациентов (оперированных и лечившихся медикаментозно), выявлена сопоставимость обеих групп. Для сопоставления результатов хирургического и консервативного лечения пациентов с ИБС в подостром периоде нетрансмурального ИМ мы наблюдали всех пациентов, лечившихся консервативно в сроки от 1 года до 3,5 лет после выписки из стационара.

При обследовании пациентов использованы следующие методы исследования:

1.Анамнез, с которого начинали обследование пациента.

2.ЭКГ в 12 отведениях по общепринятой методике и двухполюсные отведения по Нэбу - всем обследованным пациентам до и после операции. При оценке ЭКГ применяли Миннесотский код, предложенный ВОЗ (Дж. Роуз, 1984).

З.ВЭМ-проба по методике дозированной физической нагрузки. ВЭМ выполнена 44 (72,1%) обследованным пациентам до операции, в сроки от 10 до 25 суток (в среднем на 14,00+0,48 сутки) от развития ИМ, 56 (93,3%) пациентам в раннем послеоперационном и в отдаленном периоде.

4.Эхокардиография (ЭхоКГ). Выполняли секторальное двухмерное сканирование по общепринятой методике Н. Feigenbaum (1986) па аппарате "Toshiba" (Япония) с датчиком 2,5 мГц по стандартной методике в положении пациента на спине или на боку. Для характеристики степени нарушения кинетики стенок левого желудочка (ЛЖ) применяли общепринятую терминологию: гипокинезия, акинезия и дискинезия. Общую и сегментарную фракцию выброса (ФВ)ЛЖ определяли по 5 сегментам (W.P. Hood et al., 1977). Кон-трактильность миокарда ЛЖ, индекс асинергии оценивали по бал-

лам в пяти сегментах (G. Hamilton, 1972). ЭхоКГ выполнена всем оперированным пациентам в сроки от 1 до 21 суток (в среднем на 9,27+0,76 сутки) при поступлении пациентов в госпиталь, всем пациентам в раннем послеоперационном периоде, а также при контрольном обследовании в среднем на 15,73+1,13 месяц.

5.Селективная коронарная ангиография (КАГ) и левая вентри-кулография (ЛВГ) по методике Judkins (1967) на установках фирмы "Simens" (ФРГ,1985). Изображение фиксировалось па кинопленке в 3-х проекциях. Для характеристики стенозирующего поражения коронарных артерий применяли классификацию Ю.С. Петросяна, Л.С. Зингермана (1974). Суммарную степень поражения коронарного русла (ССГЖР) оценивали в процентах по методике Ю.С. Петросяна, Д.Г. Иоселиани (1976). Тип коронарного доминирования определяли по методике M.J. Schlesinger (1940). КАГ выполнялась всем пациентам на 1-25 сутки (в среднем на 9,90+0,86 сутки) от начала ИМ.

6.Для изучения функции отдельных сегментов ЛЖ выполняли радиоизитопную вентрикулографию (РВГ) на аппарате "Gammatome-2" фирмы GGR (Франция) по стандартной методике. Рассчитывалась общая и сегментарная ФВ ЛЖ по 8 сегментам с помощью компьютерной обработки. РВГ проводили на 1 - 23 сутки (в среднем на 6,83+0,84 сутки) от развития ИМ, в раннем послеоперационном периоде, а также во время контрольного обследования в отдаленном послеоперационном периоде.

7.Для исследования перфузии миокарда, выявления зон остаточной ишемии выборочно (12 пациентам) выполнялась радиоизотопная сцинтиграфия миокарда с Т1-201. Сцинтиграфию с '11,-201 выполняли на аппарате "Gammatome-2" фирмы GGR (Франция) по

стандартной методике. Оценивался индекс относительного накопления таллия (ИОНТ) в миокарде. Зонами с остаточной ишемией считали зоны с ИОНТ менее 70%, при разнице между ИОНТ в покое и при нагрузке более 12%. Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда выполнялась на 10-14 сутки от развития ИМ и в раннем послеоперационном периоде на 17-27 сутки после операции.

Статистическая обработка материала выполнена на компьютере IBM PS AT - 486 DX-2 66 с пакетами стандартных статистических программ (STAT, EXEL). Достоверность различий между показателями определяли по Т-тесту Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Симптомы ИБС в анамнезе отсутствовали у 19 (31,1%) обследованных пациентов, у всех остальных имелись проявления заболевания длительностью от 1 до 25 лет с обязательным периодом нестабильной стенокардии, предшествовавшей развитию ИМ.

Анализ данных ЭКГ показал, что элевация сегмента ST и его депрессия встречаются у пациентов с нетрансмуральным ИМ приблизительно с одинаковой частотой (50,8%« и 45,9% соответственно) и 23% пациента имеет на ЭКГ сочетание подъема сегмента ST в зоне будущего некроза с его депрессией в других отделах.

При анализе клинических проявлений заболевания у пациентов в подостром периоде нетрансмурального ИМ выявлена значительная тяжесть и неоднородный характер этой группы пациентов. Так, у 54 (88,5%) пациентов' в подостром периоде нетрансмурального ИМ возникла ранняя постинфарктная стенокардия (РПС), у 4 (6,6%) пациентов в сроки до 12 суток от поступления в стационар развился рецидивирующий ИМ в зоне первичного некроза. В 5 (8,2%) случаях была выявлена латентная ишемия миокарда - смещение сегмента

ST от изоэлектрической линии (по данным суточного мониториро-вания ЭКГ по Холтеру), не сопровождавшееся приступом стенокардии. Лишь у 2 (3,3%) пациентов подострая фаза нетрансмуралыгого ИМ протекала без клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда.

По данным радиоизотопной сцинтиграфии миокарда с Т1-201 у всех обследованных данным методом пациентов в предполагаемой зоне некроза или в пограничных с ней областях имелись такие нарушения перфузии как преходящее снижение накопления таллия в миокарде или снижение его вымывания. ИОНТ в ишемизированных сегментах миокарда составил в среднем 35,17+3,02%.

Положительные результаты ВЭМ-пробы отмечены у 42 (95,5%) пациентов, отрицательные - у 2 (4,5%). Толерантность к физической нагрузке (ТФН) у пациентов в подостром периоде нетрансмурально-го ИМ составила в среднем 53,96+3,98 Вт. При этом ТФН менее 50 Ватт выявлена у 14 (31,8%) пациентов, 50-75 Ватт - у 25 (56,8%) и более 75 Ватт - лишь у 5 (11,4%) пациентов.

Наиболее распространенным вариантом нарушения кинетики стенок ЛЖ при нетрансмуральном ИМ является гипокинезия в зоне перфузии ИЗА - у 42 (79,2%) пациентов. Грубые нарушения кинетики, такие как акинезия и дискинезия миокарда встречались значительно реже (в 13,2% и 7,6% случаев соответственно), преимущественно у пациентов, перенесших ранее ИМ. Такие незначительные нарушения регионарной сократимости коррелируют с общей ФВ. Величина общей ФВ по данным ЭхоКГ варьировала в пределах от 30% до 69% (в среднем 45,71 + 1,14%). Общая ФВ менее 40% наблюдалась у 14 (25%) пациентов, от 40 до 50% - у 31 (55,4%) и нормальная ФВ выявлена у 11 (19,6%) пациентов. Нитроглицериновая про-

ба была положительной во всех случаях, что свидетельствовало об ишемической дисфункции миокарда Л Ж.

По данным РВГ выявлено снижеиие как общей ФВ, которая составила от 0,30 до 0,65 (в среднем 0,44+0,01), так и сегментарной ФВ в бассейне ИЗА, которая составила от 0,05 до 0,51 (в среднем 0,30+0,02). Характерным было увеличение сегментарной ФВ в бассейне ИЗА при выполнении нитроглицериновой пробы.

По данным КАГ в общей группе пациентов доминирующим являлся левый тип коронарного кровообращения, который был выявлен у 24 (39,3%) пациентов, сбалансированный тип - у 20 (32,8%), и правый - у 17 (27,9%) обследованных пациентов.

У всех пациентов выявлено атеросклеротическое поражение коронарного русла. Поражения одной коронарной артерии (КА) отмечены у 6 (9,8%) пациентов, двух КА - у 20 (32,8%), трех КА - у 21 (34,4%), четырех и более КА - у 14 (23%) пациентов. Среднее количество пораженных КА составило 2,72+0,12. Гемодинамически значимые стенозы ствола левой КА выявлены у 11 (18%) пациентов, что значительно отягощало прогноз заболевания. По частоте поражения различных КА у обследованных пациентов сохранялись те же закономерности, что и в целом для ИБС. Поражение дистальных отделов или диффузное поражение КА наблюдалось лишь у 16,4% пациентов. ССПКР по Петросяну составило в среднем 26,43+1,55%.

У пациентов с нетрансмуральным ИМ в 70,5% случаев наблюдаются критические стенозы инфаркт-зависимой артерии, у 29,5% пациентов выявлена окклюзия ИЗА. У 78,7% пациентов в ходе КАГ были выявлены коллатерали из систем левой и правой КА, через которые происходило ретроградное заполнение дистальных отделов ИЗА. Несмотря на тяжесть поражения коронарного русла, большин-

ство КА операбельны, а процент неоперабельных КА у пациентов с нетрансмуральным ИМ невысок.

У пациентов с нетрансмуральным ИМ полная ре вас кул я р иза ци я была возможна у 78,7% пациентов, частичная реваскуляризация, то есть возможность шунтирования хотя бы одной из пораженных артерий - у 21,3% пациентов. Причиной "неполной" реваскуляризации миокарда у данных пациентов явилась нешунтабельность коронарных артерий.

Таким образом, наличие клиники нестабильной стенокардии, продолжающейся ишемии миокарда, отсутствие тяжелых нарушений насосной функции миокарда и их реверсибельность, проходимой во всех случаях ИЗА, удовлетворительное состояние дистально-го коронарного русла являются одновременно и показаниями к хирургической реваскуляризации миокарда и предпосылкой к ее успешному выполнению.

Однако, хирургическое лечение пациентов с нетрансмуральным ИМ сопряжено с высоким риском развития ишемических и гемоди-намических осложнений на этапах операции, вследствие исходно тяжелых нарушений коронарного кровообращения, что может значительно ухудшать результаты хирургического лечения.

Одним из методов защиты миокарда от ишемических и гемоди-намических осложнений на этапах операции является внутривенная инфузия нитроглицерина в до- и постперфузионном периодах операции.

Исходя из этого, была использована тактика ведения до- и пост-перфузионного периодов, основанная на применении внутривенной инфузии нитроглицерина, в зависимости от тяжести клинических проявлений заболевания, в частности у пациентов с поражением

н

ствола левой КА, клиникой РГ1С и общей ФВ менее 40%. У таких пациентов операцию проводили на фоне применения внутривенной инфузии нитроглицерина в дозе 0,5-1,5 мкг/кг/мин. с постоянным контролем центральной гемодинамики с помощью катетера Б\уап-вапг, что позволило значительно снизить частоту развития интрао-перациопного ИМ в этой группе пациентов с 8,7% до 2,6% (Р<0,01) (таб. 2) и, как следствие этого, привело к минимальной послеоперационной летальности.

Таблица 2

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПРЕД- И ПОСТИЕРФУЗИОННОМ ПЕРИОДАХ ОПЕРАЦИИ

ОСЛОЖНЕНИЯ КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (п=23) ИНФУЗИЯ НИТРОГЛИЦЕРИНА (п=38)

Легочная гипертепзия 12 (52,2%) 14 (36,8%)

Нарушения ритма и проводимости сердца 13 (56,5%) 15 (39,5%)

Транзиторпая ишемия миокарда 14(60,9%) 13(34,2%)

Интраоперациопиый инфаркт миокарда 2 (8,7%) 1 (2,6%)

В настоящее время в Центре сердечно-сосудистой хирургии

ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко принята следующая тактика ведения пациентов с нетрапсмуральным ИМ: при наличии у пациента РПС, он подается в отделение ангиографии после обязательной премеди-кации (транквилизаторы, нейролептики). При необходимости используется внутривенная инфузия спиртового раствора нитроглицерина в дозе 1-4 мкг/кг/мин. на фоне проведения базисной терапии ИБС.

После проведения КАГ пациенты с клиникой РПС, сопровождающейся ишемией миокарда, на фоне внутривенного капельного введения нитроглицерина переводятся в блок интенсивной терапии с последующим выполнением хирургического вмешательства, которое носит срочный характер (в сроки от 24 до 48 часов).

Наш опыт хирургического лечения пациентов в подостром периоде нетрансмурального ИМ показал, что в большинстве случаев (93,4%) проведение комплексной медикаментозной терапии позволяет добиться стабилизации состояния пациентов и выполнить операцию в плановом порядке (в сроки до 30 суток от момента развития ИМ, несмотря на полное исчезновение РПС на фоне интенсивной медикаментозной терапии).

Для оценки эффективности хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с нетрансмуральным ИМ изучен прогноз при этом заболевании на фоне медикаментозной терапии. Проведенное исследование показало, что при консервативном лечении частота повторных ИМ в течение года после нетрансмурального ИМ составила 25%, а летальность 6,25%. К третьему году наблюдения частота повторных ИМ достигла 37,5%, при этом летальность составила 18,75%. При оценке воздействия различных факторов на выживаемость, имело значение состояние сократительной функции миокарда и ССПКР. В изученной группе пациентов достоверно различалась выживаемость у пациентов с общей ФВ менее 45% и ССПКР более 30%.

Операционная летальность после хирургической реваскуляризации миокарда в подостром периоде нетрансмурального ИМ составила 1,6%. Причиной смерти одного пациента явилась острая сер-

дечная недостаточность вследствие развития интраоперационного инфаркта миокарда.

Сроки наблюдения за оперированными пациентами составили от 2 месяцев госпитального периода до 3 лет. У всех пациентов после операции исчезла стенокардия, которая не возобновлялась в течение всего госпитального периода наблюдения. В раннем послеоперационном периоде ВЭМ-проба была отрицательной у 89,3% пациентов, у 8,9% пациентов наблюдалось смещение сегмента БТ от изоэлектрической линии, что вероятнее всего являлось признаком послеоперационного перикардита. Толерантность к физической нагрузке на 23-25 сутки после операции составила в среднем 83,59+2,71 Вт.

При оценке контрактильной функции миокарда ЛЖ выявлено отсутствие существенных изменений общей ФВ в раннем послеоперационном периоде. По данным ЭхоКГ общая ФВ составила в среднем 47,49+1,09%.

По данным РВГ общая ФВ составила в среднем 0,41+0,01. Незначительное снижение величины общей ФВ в раннем послеоперационном периоде (по данным РВГ), по сравнению с дооперацион-ным обусловлено операционной травмой миокарда. Наибольший интерес представляет динамика изменений сегментарной ФВ (по данным РВГ) в бассейне ИЗА. Так в раннем послеоперационном периоде она возрастала в среднем с 0,30+0,02 до 0,39+0,02 (Р<0,01).

При оценке перфузии данных сегментов миокарда при помощи радиоизотопной сцинтиграфии миокарда Т1-201, выявлено достоверное повышение ИОНТ в среднем с 35,17+3,02% в дооперацион-ном периоде до 61,50+3,51% в раннем послеоперационном периоде (Р<0,01).

При выписке из госпиталя все оперированные пациенты отмечали значительное улучшение клинического состояния по сравнению с дооперационным.

Отдаленные результаты и клинические проявления заболевания изучены у 41 пациента в сроки от 3 месяцев до 3,5 лет, что составило 68,3% от общего числа выписанных пациентов. За этот период времени летальных исходов не наблюдалось. Ни у одного из обследованных пациентов за этот период не развился повторный ИМ. У 17 (41,5%) пациентов на момент обследования выявлен I функциональный класс, у 20 (48,8%) - II ФК и у 4 (9,7%) - III ФК по классификации NYHA (рис. 1).

Рисунок 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО КЛАССИФИКАЦИИ NYHA В ОТДАЛЕННОМ П/О ПЕРИОДЕ

I ФК II ФК III ФК IV ФК

в оперированные □ не оперированные

Проба с физической нагрузкой у 87,8% пациентов (в среднем на 15 месяц после операции) была отрицательной, а ТФН колебалась

от 75 до 150 Ватт (в среднем 109,63+3,23 Вт) (Р<0,01). По сравнению с дооперационной ТФН увеличилась вдвое (рис. 2).

Рисунок 2

ДИНАМИКА ТОЛЕРАНТНОСТИ К НАГРУЗКЕ У ОПЕРИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Изменения сократительной способности миокарда левого желудочка изучены у всех пациентов по данным ЭхоКГ и РВГ. Общая ФВ левого желудочка, по данным ЭхоКГ, составила от 41,2 до 67,3% (в среднем 50,71+0,92%) (Р<0,01) (рис. 3).

Изучение индекса асинергии миокарда ЛЖ в процессе хирургического лечения показало достоверное уменьшение величины индекса после хирургической реваскуляризации миокарда с 8,94+0,32 балла до 6,91+0,16 балла (Р<0,01), что обусловлено уменьшением

отдаленный п/о период ранний п/о период

Толерантность (Ватт)

/

степени ишемической дисфункции миокарда ЛЖ.

Рисунок 3

ДИНАМИКА ОБЩЕЙ ФРАКЦИИ ВЫБРОСА У ОПЕРИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ПО ДАННЫМ ЭХОКГ

ФВ

Рисунок 4

ДИНАМИКА ОБЩЕЙ И СЕГМЕНТАРНОЙ ФРАКЦИИ ВЫБРОСА У ОПЕРИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Сегмент. общая ФВ фВ

По данным РВГ в отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось дальнейшее увеличение сегментарной ФВ в бассейне ИЗА, в среднем до 0,43+0,02, наряду с увеличением общей ФВ ЛЖ, в среднем до 0,52+0,02 (рис. 4).

При анализе динамики изменения кинетики ЛЖ в процессе хирургического лечения выявлен качественный переход акинетических сегментов в гипокинезию в 28,6%, гипокинетических сегментов в нормокинезию - в 54,8% случаях.

Таким образом, наличие клиники нестабильной стенокардии, продолжающейся ишемии миокарда, отсутствие тяжелых нарушений насосной функции миокарда и их реверсибельность, проходимых в большинстве случаев ИЗА, удовлетворительное состояние дистального коронарного русла являются одновременно и показаниями к хирургической реваскуляризации миокарда и предпосылкой к ее успешному выполнению у пациентов с ИБС в подостром периоде нетрансмурального ИМ. Хирургическая реваскуляризация миокарда у пациентов с ИБС в подостром периоде нетрансмурального ИМ устраняет стенокардию, профилактирует развитие рецидивирующих и повторных ИМ, улучшает прогноз и качество жизни пациентов.

выводы

1.У 88,5% пациентов подострый период нетрансмурального инфаркта миокарда осложняется развитием стенокардии; у 6,6% -рецидивом инфаркта миокарда в зоне первичного некроза.

2. У 70,5% пациентов с нетрансмуральным инфарктом миокарда имеется критический стеноз инфаркт-зависимой артерии, дис-талыгые отделы которой проходимы.

3. Нарушения функции левого желудочка у пациентов, перенесших нетрансмуральный инфаркт миокарда, обусловлены необратимым рубцовым повреждением миокарда, а также гипоксией пери-инфарктной зоны, о чем свидетельствует улучшение сократительной способности миокарда после хирургической его реваскуляри-зации.

4. В течение трех лет наблюдения после нетрансмурального инфаркта миокарда при медикаментозной терапии у 37,5% пациентов развивается повторный инфаркт миокарда и у 18,75% пациентов -летальный исход.

5. Прогноз в отношении выживаемости, возникновения повторных инфарктов миокарда и качества жизни у пациентов, перенесших нетрансмуральный инфаркт миокарда, при хирургическом лечении является более благоприятным, в сравнении с консервативным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нетрансмуральный инфаркт миокарда требует более активной тактики лечения, в том числе проведения ранней коронароангио-графии и, при наличии поражения коронарных артерий, - хирургической реваскуляризации миокарда в подостром периоде инфаркта.

2. Для выявления латентной ишемии миокарда в подостром периоде нетрансмурального инфаркта миокарда у пациентов без постинфарктной стенокардии целесообразно проводить пробу с физической нагрузкой и суточное мониторирование ЭКГ.

3. Для профилактики развития ишемических и гемодинамических осложнений у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии, ранней постинфарктной стенокардией и сниженной сократительной функцией левого желудочка в до- и постперфузион-ном периодах операции реваскуляризации миокарда целесообразно использовать внутривенную капельную инфузию нитроглицерина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Аортокоронарное шунтирование в подостром периоде нетрансму-ралыюго инфаркта миокарда. //Актуальные проблемы хирургии.: Тез. докл. научн. конф. -М.-1995.-С.81-82. /В соавторстве с Черновым С.А., Шаенко О.Ю., Залесовым В.Е./

2. Ранние операции АКШ в подостром периоде нетрансмурального инфаркта миокарда при ранней постинфарктпой стенокардии. //Современные аспекты хирургического лечения ишемической болезни сердца.: Тез. докл. научно-метод. копф. -М.-1995.-с. 12-17. /В соавторстве с Михеевым A.A., Шаенко О.Ю., Залесовым В.Е./

3. Хирургическая реваскуляризация миокарда в подостром периоде нетрансмурального инфаркта миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца. //Кардиология.-1996.-№ 4.-е. 32-34. /В соавторстве с Михеевым A.A., Шаенко О.Ю., Черновым С.А./

4. Аортокоронарное шунтирование у пациентов с ИБС при распространенном коронаросклерозе. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1996.-№6.-с.175-176. /В соавторстве с Залесовым В.Е., Михеевым A.A., Фроловым A.B. и др./

5. Особенности анестезии при реваскуляризации миокарда у больных с ранней постинфарктной стенокардией. //Тез. докл. Научно-прак. конф. "Интенсивные методы лечения в клинической прак-тике".-М.-1996,-с.44-45. /В соавторстве с Карпуном H.A., Руденко М.И., Пасько В.Г., Михеевым A.A./