Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая реабилитация больных хроническим остеомиелитом костей конечностей (клинико-экспериментальное исследование)

РГ5 ОД 1 1 МАИ 1Ш1

На правах рукописи

ВИНОГРАДОВ Валентин Георгиевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2002

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Иркутского государственного медицинского университета и в Научном центре реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор С.П. Чикотеев доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Т.Д. Зырянова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Бельков

доктор медицинских наук В.А. Шантурав

доктор медицинских наук, профессор Г.В. Сидорова

Ведущее учреждение:

Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена (Санкт-Петербург)

Защита состоится "_"_2002 года в_часов на заседании Диссертационного совета Д.208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете (664033, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственной медицинского университета

Автореферат разослан "Шгода

Ученый секретарь Диссертационного совета, к.м.н., доцент

Ю.В. Желтовский

¿60. /t-bje d

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Открытые переломы костей конечностей осложняются гнойной инфекцией в 23.3 % (Мельникова В.М., 1981). При этой частота травматического остеомиелита, развившегося при открытых переломах, колеблется от 5 до 78 % и в значительной степени зависит от тяжести травмы и качества оказания помощи (Каштан A.B. с соавт., 1978; Зырянова Т.Д., 1983; Сидорова Г.В., 1996).

Несмотря на большой опыт, накопленный ведущими клиниками, использование общепринятых методов хирургического лечения больных хроническим остеомиелитом конечностей дает до 48 % рецидивов патологического процесса (Жаде-новИ.И. с соавт., 1979; ПопкировС., 1979). Это обусловлено отсутствием четко сформулированных критериев объема оперативного вмешательства.

Существующие методы заполнения костных полостей, образовавшихся после хирургической санации патологического очага, различными свободными тканями (Елизаровский С.И., I960; Лусь Э.Н. с соавт., 1977), в том числе и аутокостыо (Чаклин В.Д., 1951; Болтрукевич С.И., 1974; Губко A.A., 1983; Калугин A.B., 1990; Попов H.H., 1998; Очкуренко A.A., 1999; Тараненко М.Ю., 2000), таят в себе высокий риск инфицирования этого материала с вытекающими отсюда последствиями.

Мышечная пластика сформированных костных полостей после хирургической санации патологического очага, получившая наибольшее распространение (Арь-ев Т.Я., 1955; Захаров И.И., 1971; Гринев М.В., 1977; Акжигитов Г.Н.ссоавт., 1998; Войтович A.B. с соавт., 2000; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Слободской А.Б. с соавт., 2000 и др.), не предусматривает восстановление костной субстанции на месте образовавшейся полости, а, наоборот, препятствует репаративной регенерации костной ткани и в значительной мере снижает механическую прочность оперированного сегмента.

Использование метода Г. А. Илизарова в виде сегментарной резекции патологического очага при хроническом остеомиелите конечностей (Голяховский В., Френкель В., 1999; Луцевич Э.В. с соавт., 2000 и др.) требует значительного времени для лечения больного.

Формирование костного лоскута на питающей ножке имеет давнюю историю. Большая хирургическая практика подтвердила жизнеспособность костного лоскута и целесообразность его применения. Многими авторами (Бир А., 1905; Бло-хин В.Н., 1974; Аранович A.M. с соавт., 1996; Клюшин Н.М. с соавт., 2000) доказано, что сохранение кровоснабжения костного лоскута за счет питающей ножки в значительной степени избавляло лоскут от сложных процессов перестройки - рассасывания с последующим восстановлением, что неизбежно при свободной пластике. Наконец, даже гнойная послеоперационная рана менее страшна кровоснаб-жаемому костному лоскуту, чем для свободных костных трансплантатов, которые в этих случаях не приживаются. Все это свидетельствует о высокой ценности костного лоскута на питающей ножке при пластических операциях.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении больных хроническим остеомиелитом конечностей, остается еще много нерешенных вопросов. В

частности, доступ к основному патологическому очагу остается в виде краевой резекции, при этом удаляется значительная часть жизнеспосрбной костной ткани, не установлен объем и методы оперативного вмешательству при оперативном лечении больных хроническим остеомиелитом конечностей с учетом кровоснабжения и возможностей восстановления формы и структуры оперированного сегмента.

Наше исследование представляет собой попытку решить именно эти вопросы при лечении больных хроническим остеомиелитом конечностей.

Выражаю благодарность к.м.н. P.E. Житницкому, Д.Г. Шапурме и сотрудникам отделения травматологии, осложненной гнойной инфекцией, Иркутского ИТО за оказание помощи при выполнении данной работы.

Цель исследования

На основании клинико-экспериментаггьных исследований разработать патофизиологически обоснованное направление в хирургическом лечении больных хроническим остеомиелитом конечностей.

Задачи исследования:

1. Создать экспериментальную модель замкнутой костной полости, отграниченной от окружающих их мягких тканей костным лоскутом на питающей ножке.

2. Изучить в эксперименте морфологические изменения, определяющие заживление послеоперационной костной раны и сформированной замкнутой костной полости.

3. Изучить варианты распространения патологического процесса при различных уровнях повреждений внутрикостной питательной артерии у больных хроническим остеомиелитом конечностей.

4. Разработать критерии сроков и объема хирургической санации патологического очага у больных хроническим остеомиелитом конечностей.

5. Разработать эффективную, патогенетически обоснованную технологию хирургической санации патологического очага.

6. Разработать маркерные показатели для оценки динамики репаративной регенерации костной ткани в сформированной замкнутой костной полости при хирургическом лечении больных хроническим остеомиелитом конечностей.

7. Разработать способы для создания оптимальных условий репаративной регенерации костной ткани в замкнутой костной полости, сформированной в процессе радикальной санации хронического остеомиелита конечностей.

8. На основании этиопатогенетической классификации разработать алгоритм восстановительного лечения больных хроническим остеомиелитом конечностей.

Научная новизна

Впервые морфологически в эксперименте на беспородных собаках изучены особенности регенерации костной ткани искусственно созданной замкнутой костной полости, позволившие получить новые научные данные, заключающиеся в том что:

х при изоляции сформированной костной полости костным лоскутом на питающих мягкотканых ножках в дистальном метаэпифизе бедренной кости отмечается полное ремоделирование структур кости, которое протекает по принципам заживления костного перелома;

х при наличии продольного дефекта кортикального слоя кости в месте операционного доступа отмечается задержка ремоделирования костной ткани за счет прорастания в полость фиброзной ткани извне;

х отслойка надкостницы по краю костного лоскута или "материнского ложа" приводит к асептическому некрозу свободного участка с вытекающими отсюда последствиями.

Впервые на основании гистотопографических и ангиографических исследований установлена зависимость распространения гнойно-некротического процесса по бассейну поврежденного внутрикостного кровоснабжения заинтересованного сегмента с образованием зоны "основного очага" и зоны "резервов нагноения".

На основании полученных теоретических, экспериментальных и клинических знаний разработано новое направление хирургической реабилитации больных хроническим остеомиелитом конечностей с использованием метода "резекция кости изнутри".

Впервые в клинике отработана система контроля за репаративной регенерацией замкнутых костных полостей, сформированных при использовании метода "резекция кости изнутри" в комплексном лечении хронического остеомиелита конечностей.

Впервые разработаны и применены в клинике устройства, создающие оптимальные условия для репаративной регенерации замкнутых костных полостей, сформированных в результате радикальной санации патологического очага у больных хроническим остеомиелитом конечностей с использованием метода "резекция кости изнутри".

Разработана комплексная этиопатогенетически обоснованная программа восстановительного лечения больных хроническим остеомиелитом конечностей, имеющая высокий процент положительных результатов (94.58 %), которая широко внедрена в практическое здравоохранение.

Практическая ценность

Для практического здравоохранения предложено новое направление хирургического лечения больных хроническим остеомиелитом конечностей, критерием радикальности которого является уровень повреждения внутрикостной питательной артерии, а восстановление формы и прочности оперированного сегмента достигается предложенным методом "резекция кости изнутри".

Разработана технология хирургического вмешательства, позволяющая преодолеть фиброзно-пластический барьер остеогенеза, что обеспечивает опороспособ-ность оперированного сегмента в ближайшие 4-6 недель, а полное восстановление формы и структуры костной ткани к 2-3 годам с момента операции.

Разработана методика объективного послеоперационного контроля за течением репаративной регенерацией костной ткани и сроками удаления дренажной системы с помощью контрастного исследования, позволяющая определить сроки стационарного лечения больных.

Разработана методика активного дренирования послеоперационных костных полостей, позволяющая снизить средние сроки стационарного лечения больных хроническим остеомиелитом конечностей с 77.7 до 32.3 суток.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

• заседаниях Байкальского научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 1982, 1984);

• научно-практической конференции травматологов Восточной Сибири и Дальнего Востока (Владивосток, 1984);

• Всесоюзной конференции по профилактике и лечению механических травм различной локализации, осложненных гнойной инфекцией (Саратов, 1984);

• научно-практической конференции травматологов Сахалинской области (Южно-Сахалинск, 1984);

• заседании Братского филиала Байкальского общества ортопедов-травматологов (Братск, 1984);

• V съезде травматологов-ортопедов республик Закавказья (Ереван, 1984);

• I научно-практической конференции, посвященной проблемам медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях и массовых катастрофах (Иркутск, 1997);

• II научно-практической конференции, посвященной проблемам медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях и массовых катастрофах (Иркутск, 1998).

Внедрение результатов исследования

Разработанные комплекс диагностики хронического остеомиелита костей конечностей, методы оперативного лечения и методика послеоперационного ведения больных легли в основу написания монографий:

• Хронический травматический остеомиелит длинных костей (Иркутск, 1989. - 106 е.);

• Резекция кости изнутри в комплексном лечении хронического остеомиелита костей конечностей (Иркутск, 2000. - 188 е.);

• Патогенетические аспекты диагностики и лечения хронического травматического остеомиелита конечностей (глава в монографии "Хирургия тяжелых гнойных процессов", Новосибирск, 2000. - С. 245-264.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заживление костной раны и сформированной костной полости с удалением губчатой кости, костного мозга и внутренней кортикальной пластинки при использовании метода "резекция кости изнутри" в эксперименте у беспородных собак протекает по варианту сращения перелома и завершается к 70-м суткам с момента операции.

2. Характер распространения патологического процессау больных хроническим остеомиелитом конечностей находится в прямой зависимости от локализации повреждения сосудистого русла внутрикостной питательной артерии и включает всю зону ишемии с образованием зон "основного очага" и "резервов нагноения".

3. Резекция патологического очага изнутри с сохранением наружной кортикальной пластинки обеспечивает восстановление формы и функции оперированного сегмента конечности к 4 месяцам, а структуры костной ткани - к 2-3 годам с момента операции.

4. Приточно-промывное дренирование замкнутых костных полостей, сформированных во время радикальной санации патологического очага у больных хроническим остеомиелитом конечностей методом "резекция кости изнутри", с элементами оптимизации условий репаративной регенерации костной ткани путем электростимуляции и пульсирующим вакуумом в ритме сердечных сокращений (пульсовой волны) является оптимальным для заживления костных ран.

Публикации

По материала:,! диссертации опубликовано 40 научных работ, из них монографий - 3, научных статей - 25, авторских свидетельств и патентов на изобретения -9, методических рекомендаций - 3.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, в которых изложены методы исследования и результаты проведенных лечебных мероприятий у больных, а также экспериментальных исследований на животных, заключения, выводов и списка литературы, включающего 300 источник, в том числе 179 на русском и 121 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 87 рисунками.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

С 1979 по 1999 г. в Иркутском НИИТО, а затем НЦ PBX ВНЦ СО РАМН наблюдалось 469 больных хроническим остеомиелитом конечностей, оперированных по предлагаемой методике. Мужчин - 379 (80.81 %), женщин - 90 (19.19 %). В таблице 1 представлены данные о распределении больных по возрастным группам.

Таблица I

Возрастной, состав больных хроническим остеомиелитам костей конечностей

Возраст, лет Количество больных

абс. %

До 20 49 10.45

21-30 164 34.97

31-40 107 22.81

41-50 80 17.06

51-60 58 12.37

Старше 60 11 2.34

Всего 469 100

Как видно из таблицы 1, наибольшее количество больных приходится на возрастную группу от 21 года до 50 лет (351 больной, 74.84 %).

В таблице 2 представлены данные о распределении больных, страдающих хроническим остеомиелитом, по социальному положению, из которой видно, что данным заболеванием чаще страдают лица, занятые в "сфере материального производства (301 больной, 64.18 %).

Таблица 2

Распределение больных хроническим остеомиелитом по социальному положению

Социальное положение Количество больных

абс. %

Лица, занятые в сфере материального производства 301 64.18

Служащие 58 12.36

Учащиеся 64 13.65

Неработающие 46 9,81

Всего 469 | 100

Среди них городских жителей было 293 (62.47 %), жителей сельской местности - 176 человек (37.53 %).

Гематогенным остеомиелитом костей конечностей страдали 142 больных (30.28 %), хроническим травматическим остеомиелитом - 327 больных (69.72 %).

Как видно из таблицы 3, травматический остеомиелит чаще развивался у больных с открытыми переломами (221 больной, 67.57 %), далее идут больные с оперативными вмешательствами на костях конечностей при закрытых переломах - 88 больных (26.92 %) и с огнестрельными ранениями - 18 больных (5.5 %),

Таблш1а 3

Распределение больных по локализации процесса и характеру травм

Сегмент Характер травмы, абс. (%) Всего, абс. (%)

закрытый перелом открытый перелом огнестрельное ранение

Предплечье - 15(4.59) - 15 (4.59)

Плечо - - 3 (0.92) 3 (0.92)

Бедро 46 (14.07) 87 (26.60) 11 (3.36) 144 (44.03)

Голень 42 (12.85) 119(36.39) 4(1.22) 165 (50.46)

Всего 88 (26.92) 221 (67.58) 18 (5.5) 327 (100)

В связи с тем, что лечение больных по поводу открытого перелома проводилось в различных лечебных учреждениях Иркутской области, установить степень тяжести открытого перелома по классификации Каплана-Марковой не представлялось возможным. Это создает затруднения в выяснении влияния степени тяжести повреждения тканей на развитие травматического остеомиелита в данной группе больных.

На наш взгляд, интересной представляется группа больных с закрытыми переломами, у которых развился травматический остеомиелит после различных опе-

ративных вмешательств. Из таблицы 4 видно, что важную роль в развитии травматического остеомиелита при закрытых переломах сыграл шгграмедуллярный и накостный остеосинтез.

Таблица 4

Причинные факторы, сопутствующие развитию хронического остеомиелита при закрытых переломах

Сегмент Причинные факторы Не оперированы

интрамедул- лярный остеосинтез накостный остеосинтез чрескостный остеосинтез

абс. % абс. % абс. % абс. %

Бедро 27 20.63 6 6.82 13 14.77

Голень 19 21.59 3 3.41 9 10.23 11 12.5

Всего 46 52.27 9 10.23 22 25.0 11 12.5

Широкое внедрение в практику чрескостного компрессионно-дистракцион-ного остеосинтеза без достаточной подготовки по этому вопросу врачей несет опасность осложнений. Так, в 22 случаях (25.0 %) при закрытых переломах развился спицевой остеомиелит.

Из 469 больных лишь 47 (10.02 %) до поступления в клинику не были оперированы по поводу развившегося остеомиелита; 422 больных (89.98 %) безуспешно оперированы но поводу остеомиелита в различных лечебных учреждениях Иркутской области от 1 до 9 раз. В таблице 5 представлены данные об оперативных вмешательствах в наблюдаемой группе (422 больных), из которой видно, что наиболее частым из них явилось вскрытие гнойных затеков и флегмон.

Таблица 5

Предшествующее оперативное лечение больных по поводу хронического остешшелита

Характер операции Количество операций

Вскрытие гнойных затеков, флегмон 868

Секвестрнекрэктомия 216

Удаление металлоконструкций 45

Фистулоэктомия 12

Всего 1141

В момент поступления у 393 больных функционировал один свищ, у 76 больных (16.2 %) два свища и более. Периодическое закрытие одного из свищей приводило к подъему температуры до субфебрильных цифр и появлению умеренных болей в поврежденном сегменте. У больных с наличием двух и более свищей, как правило, отмечалось обильное гнойное отделяемое. У больных с наличием одного свища обильное гнойное отделяемое отмечено в 34 случаях (7.25 %).

В связи с тем, что большинство больных длительное время находилось на лечении в различных лечебных учреждениях, где проводилось лечение по поводу

травмы, а также лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию развившегося воспалительного процесса, требующие длительной иммобилизации конечности, последняя привела к стойкой миогенной контрактуре коленного сустава у 23 больных (4.9 %) и у 42 (8.96 %) — к артрогенным контрактурам голеностопного сустава в функционально выгодном положении.

Повреждение мягких тканей при открытых переломах у 221 больного (67.58 %), а также многократность оперативных вмешательств (1141 операция у 422 больных, 89.98 %) обусловили развитие обширных рубцовых изменений мягких тканей. Последние оказывают неблагоприятное влияние на регионарный кровоток в пораженном сегменте, замыкая порочный круг в патогенезе остеомиелити-ческого процесса и усугубляя трудности лечения этой патологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обоснование объема оперативного вмешательства

Комплексная оценка рентгенологической картины, данных остеофлебографии и результатов гистотопографических исследований содержимого костномозгового канала позволила нам представить патогенез развития травматического остеомиелита длинных костей следующим образом. В момент травмы (перелома) очень высока вероятность повреждения внутрикостной питательной артерии на уровне перелома, в результате чего в костномозговом канале и в области внутренней пластинки диафизарного отдела трубчатой кости формируется зона длительной ишемии. Именно здесь, в бассейне кровоснабжения дистальной части поврежденной питательной артерии, при наличии инфицированного перелома и развитии остео-миелитического процесса создавались условия для формирования очагов некроза и микроабсцессов, представляющих собой "резервы нагноения". Первым подтверждением предлагаемого патогенеза являлось распространение периостальной реакции в зоне кровоснабжения поврежденной внутрикостной питательной артерии. Вторым подтверждением являлись данные остеофлебографии, при которой отмечалось незаполнение центральной внутрикостной вены и наличие бледных очагов остаточного контрастирования в виде мелких пятен диаметра до 5 мм, хаотично расположенных в бассейне кровоснабжения поврежденной внутрикостной питательной артерии. Третьим - гистотопографическое исследование материала, удаленного во время операции, в котором отмечено фиброзное превращение костного мозга, формирование очагов лейкоцитарной инфильтрации (микроабсцессов), преимущественно в бассейне кровоснабжения поврежденной при переломе внутрикостной питательной артерии.

Учитывая вышеизложенное, предлагаем схему, с достаточно высокой степенью вероятности определяющую зону, в которой могут быть "резервы нагноения".

Схема зон "резервов нагноения" базируется на данных о кровоснабжении длинных костей по Н.И. Ансерову (1939), в основе ее заложены различные уровни переломов (рис. 1).

мов диафиза большеберцовой и бедренной костей.

Заштрихованные участки - зоны нарушения внутрикостного кровоснабжения при различных уровнях перелома, или зоны "резервов нагноения".

Эти предпосылки позволили прийти к заключению о необходимости расширения объема оперативного вмешательства, предусматривающего удаление содержимого костномозгового канала из ближайших зон в пределах предлагаемой схемы, что значительно снижало риск рецидива.

Расширение объема хирургического вмешательства традиционным методом краевой резекции привело бы к формированию обширных краевых дефектов кортикального слоя кости, восстановление которых, по данным экспериментальных исследований, не наблюдалось в течение длительного времени (Белендир Э.Н. с соавт., 1972; Лубегина З.П. с соавт., 1972,1976; Виноградова Т.П., Лавршцева Г.И., 1974; Urist M.R., McLean F.C., 1963; Marray Y. et al., 1957 и др.).

Таким образом на основании рентгенологической картины, данных остеоф-пебографии, компьютерной томографии сделано предположение о закономерности распространении очагов некроза и микроабсцессов в зоне бассейна поврежденной внутрикостной питательной артерии, что верифицировано гистотопографически-ми исследованиями взятого во время операции материала.

На основании этих данных определен объем оперативного вмешательства, который должен быть расширен на соответствующую зону бассейна поврежденного кровоснабжения внутрикостной питающей артерии, с удалением основного очага и микроабсцессов, то есть "резервов нагноения".

В связи с этим мы поставили цель разработать методику оперативного вмешательства, при которой возможен широкий доступ к очагу поражения при максимальном сохранении кортикального слоя кости, с созданием оптимальных ус-иовий для репаративной регенерации оперированной кости, что позволило бы в короткие сроки восстановить механичесую прочность оперированного костного :егмента.

Морфология заживления костной раны

(собственное экспериментальное исследование)

Моделирование замкнутой костной полости

Исследование репаративной регенерации замкнутых костных полостей проводилось на взрослых беспородных собаках. Наркоз внутриплевральный, тиопен-таловый. Оперативному вмешательству подвергалась правая задняя конечность. Положение животного на левом боку. После обработки подготовленного операционного поля продольным разрезом по наружной поверхности бедра от средней трети рассекались кожа, подкожная клетчатка, фасция бедра до верхнего полюса надколенника. Тупо проводилось разделение прямой и латеральной головок четырехглавой мышцы бедра. При разведении раны осуществлялся широкий доступ к бедренной кости. Алмазным диском продольно рассекался кортикальный слой по краю прикрепления межуточной мышцы на всем протяжении мягкотканного доступа, с закруглением концов рассечения кости кпереди. В образовавшийся продольный паз вводилось прямое долото под таким углом, чтобы в состав формирующего лоскута-створки входило не более 1/3 периметра кости, и, используя долото как "рычаг первого рода", костный лоскут отводился кпереди. Через сформированное окно в бедренной кости производилось удаление костного мозга, губчатой кости и внутренней кортикальной пластинки. Сформированная костная полость тщательно промывалась. Костный лоскут-створка на питающей ножке возвращался на прежнее место, перекрывая окно. Сформированная костная полость заполнялась кровяными сгустками самостоятельно. Накладывались послойные швы на рану. Асептическая повязка.

По описанной методике прооперированно 78 взрослых беспородных собак с выводом животных из эксперимента в сроки 1, 3, 7, 14, 28, 42, 60 и 70 суток в момент наливки сосудов конечностей через одну из сторон почечных артерий.

Результаты эксперимента

Первые сутки эксперимента (рис. 2).

Через сутки после операции полость кости заполнялась фибрином и эритроцитами с частичным их гемолизом. В области мягких тканей и надкостницы отмечался отек и инфильтрация эритроцитами.

Третьи сутки эксперимента

В этот срок происходил гемолиз эритроцитов и отделение фибрина от жидкой части крови, представленной овальной формы пустотами. Межкостный просвет операционного доступа заполнялся фибрином. В мягких тканях находился фибрин и лейкоциты. В основании костного лоскута VI прилежащих отделов кости клетки с овальными и веретеновидной формы ядрами - фибробласты и остеобласты, коллагеновые волокна, ориентированные под углом или параллельно поверхности кости.

Таким образом, активация надкостницы происходила в области лоскута и прилежащих отделов кости по периметру. Часть костных каналов расширены за счет резорбции костной ткани.

1

2

12 2 1 Рис. 2. А. Поперечный срез кости в области оперативного вмешательства: 1 - полость кости, заполненная эритроцитами и фибрином; 2 - компактная кость диафиза; 3 - операционный доступ через мягкие ткани и компактную кость: ширина доступа в костной ткани 1.2 мм; 4 - основание лоскута: ширина щели в области основания 0.3 мм; 5 - костный лоскут; 6 - мышцы, сосуды, нервы, окружающие кость. Б. Кость в области основания лоскута. Деталь рис. А: 1 - компактная кость с каналами и со судами; 2 - пространство между краями кости, заполненное фибрином. В. Кость в области операционного доступа. Деталь рис. А: 1 - компактная кость с ос-теонами, костными отломками; 2 - фибрин в пространстве между краями кости.

Седьмые сутки эксперимента 1

Поперечный срез кости в области операционного вмешательства (рис. 3).

В полости кости эритроцитов нет, произошел полный гемолиз. Фибрин в виде нитей, зернистых масс в межкостных промежутках и мягких тканях операционного доступа. Наружная костная мозоль (2) построена из костных балок и расположена циркулярно. Ширина (толщина) костной мозоли неодинаковая в разных отделах по периметру. Наиболее выражена в области костного лоскута, его основания и прилежащих отделов кости. В межкостном промежутке (4) между основанием костного лоскута и краем материнского ложа расположены костные балки наружной (2) и внутренней (3) костных мозолей, построенные из гру-боволокнистой костной ткани.

Рис. 3. Основание лоскута и материнское ложе. Окраска гематоксилином.

Ув. х 9: 1 - компактная кость; 2 - наружная костная мозоль;

3 - внутренняя костная мозоль; 4 - межкостное пространство.

14-е сутки эксперимента

Наружная костная мозоль расположена циркулярно. Она несколько оттеснена от операционного доступа. Межкостные промежутки операционного доступа заполнены фиброзной тканью. Межкостный промежуток у основания костного лоскута заполнен костными балками как внутренней, так и наружной костных мозолей, соединяющихся между собой. Сосуды, заполненные красителем, соединяли наружную и внутреннюю костные мозоли, проходили через операционный доступ и основание лоскута. Костная полость заполнена костными балками и фиброзной тканью.

42-е сутки эксперимента (рис. 4).

Костномозговой канал заполнен губчатой костью. Операционный доступ и основание лоскута перекрыты костной тканью. Обращали на себя внимание широкие каналы в костной ткани, как костного лоскута, так и компактной кости с активными процессами ее перестройки. Область операционного доступа включала значительный участок хрящевой ткани.

3 4

Рис. 4. Заживление в области послеоперационной полости, операционного доступа, основания лоскута с перестройкой ткани и наличием широких сосудистых каналов. Окраска гематоксилином и пикрофуксином. Ув. х 9: 1 - костная мозоль; 2 - основание лоскута, заполненное костной тканью; 3 - операционный доступ, заполненный костной тканью; 4 - расширение полостей в компактной кости по ходу сосудов.

70-е сутки эксперимента (рис. 5).

Губчатая кость, жировой и кроветворный костный мозг в послеоперационной костной полости. В области костного лоскута и костной мозоли пластинчатая кость с активными процессами перестройки, что соответствовало заживлению послеоперационной полости.

Анализ полученных экспериментальных исследований позволяет сделать заключение, что на месте сгустка крови, заполняющего искусственно созданную в кости полость с использованием метода "Резекция патологического очага изнутри костно-пластическим доступом", у животных в течение 70 суток происходило ремоделирование кости с образованием замкнутой костной трубки и костного мозга.

4 1.2

1 3 2 4

Рис. 5. А. Поперечный срез кости в области оперативного вмешательства. Окраска гематоксилином и пикрофуксином. Ув. * 9: 1 - костный мозг и губчатая кость; 2 - компактный отдел трубчатой кости; 3 - костная мозоль; 4 - широкие полости с сосудами и процессами перестройки кости в области костной мозоли и костного лоскута. Б. Компактная кость и костная мозоль, построенная из тонкопластинчатой кости. Место перехода зоны их четкого разграничения и последующего слияния в месте операционной травмы. Деталь рис. А. Ув. х 18: 1 - компактная кость; 2 - костная мозоль; 3 - линия сращения костной мозоли и компактной кости; 4 - участок слияния костной мозоли и компактной кости. В. Участок кости с активной перестройкой, наличием широких полостей с сосудами. Деталь рис. А. Ув. х 18.

Оперативное лечение больных хроническим остеомиелитом

Сущность оперативного лечения больных с метадиафизарной локализацией хронического остеомиелита костей конечностей сводится к формированию хорошо кровоснабжаемого костного лоскута на питающей ножке и резекции кости изнутри с удалением содержимого костномозгового канала в зоне поврежденной ветви внутрикостной питательной артерии (рис. 6), при этом удаляются все возможные "резервы нагноения", за счет чего значительно снижается риск рецидивирования патологического процесса. Склерозированная, т.е. плохо кровоснабжаемая костная ткань, удаляется со стороны костномозгового канала до появления точечного кровотечения из стенок костной полости.

Свищевые ходы тщательно выскабливаются. Образовавшаяся костная полость и свищевые ходы обильно промываются антисептическими растворами. Сформированная костная полость дренируется, костный лоскут укладывается в материнское ложе и фиксируется транскутанно 2-3 спицами (рис. 7).

Рис. 6. Момент удаления содержимого костномозгово го канала.

Рис.7.Момент фиксации костного лоскута спицами.

Рана ушивается с установкой пассивного дренажа к мягкие ткани. Конечность фиксируется гипсовой шиной (А. с. № 952229). |

При субтотальной форме хронического остеомиелита длинных костей возможно использование двух костно-пластических доступов. Первый доступ осуществляется в проксимальном метафизе, второй - от линии сросшегося перелома до дистального эгшфиза. Костномозговой канал между лоскутами рассверливается сверлами или развертками. Возможно использование одного доступа от линии сросшегося перелома до дистального эпифиза с рассверливанием костномозгового канала в проксимальном направлении фрезами с гибким приводом (А.с. № 1718870) (рис. 8).

/ \ ] Рис. 8. Схема"резекция кости изнутри" из нижнего | V доступа с рассверливанием проксимального

отдела бедренной кости.

При метаэпифизарных остеомиелитах длинных костей с вовлечением в процесс прилежащего сустава необходимо решить два вопроса. Решение этих вопросов осуществляется резекцией патологического очага костно-пластическим доступом с одномоментной резекцией сустава и его артродезированием, используя методику закрытого внеочагового артродеза аппаратами внешней фиксации. Так, при остеоартритах голеностопного сустава костный лоскут на питающей ножке выкраивается из внутренней поверхности большеберцовой кости с включением в лоскут внутренней лодыжки (А. с. № 1210806). При отведении лоскута открывается широкий доступ к дистальному метаэпифизу большеберцовой кости и голеностопному суставу, что позволяет одномоментно осуществить резекцию содержимого костномозгового канала и суставных поверхностей. Образовавшаяся полость дренируется, костный лоскут возвращается на прежнее место, фиксируется спицами. Артродез голеностопного сустава осуществляется аппаратом внешней фиксации (Пат. РФ №2152765) (рис. 9).

Рис. 9. Схема стабилизации голеностопного сустава аппаратом внешенй фиксации при ар-тродезировании.

Остеомиелиты костей, содержащих губчатую кость, наиболее трудны в хирургическом плане, так как губчатая кость, как [76га, пропитывается гнойным содержимым. Во время операции трудно отличить участки кости с очагами лейкоцитарной инфильтрации от участков здоровой кости, а при послойной резекции кости за "мнимо" здоровыми участками костной ткани идут участки некротизиро-ванной кости. Поэтому губчатая кость подлежит полному удалению до кортикального слоя, на котором появляется точечное кровотечение. Так, при хроническом остеомиелите пяточной кости (Л. с. № 1052223) костный лоскут на питающей ножке выкраивается при горизонтальном рассечении пяточной кости, отводится в подошвенную сторону. Через образовавшееся окно удаляется вся губчатая кость пятки с обработкой внутреннего кортикального слоя кости до появления точечного кровотечения. Образовавшаяся полость промывается, дренируется. Костный лоскут укладывается в свое ложе, фиксируется спицами (рис. 10).

Рис. 10. Схема оперативного лечения больных хроническим остеомиелитом пяточной кости. А - рассечение мягких тканей, Б - остеотомия пяточной кости, В - формирование костног о лоскута с отведением лоскута, Г - удаление патологического очага через сформированное "окно", Д - дренирование сформированной полости и фиксация костного лоскута.

Хронические остеомиелиты костей конечностей, сочетающиеся с дефектами мягких тканей и кортикального слоя кости до 1/3 диаметра кости, требуют уплощения сформированной костной полости, что позволяет преодолеть фиб-розно-пластический барьер остеогенеза (рис. 11).

А Б В

Рис. 11. Способ лечения хронического остеомиелита длинных костей с уплощением. А - иссечение патологически измененных тканей; Б - формирование костных лоскутов изнутри; В - формирование замкнутой костной трубки.

При остеомиелите пяточной кости с дефектом мягких тканей производят удаление измененных тканей единым блоком однонаправленными дугообразными сечениями со сходящимися концами, удаляя при этом содержимое кости в пределах здоровой ткани. Изнутри формируется костный лоскут на питающей ножке и перемещая сформированный костный лоскут до сопоставления краев кожно-кос-тной раны. Костный лоскут фиксируется спицами (рис. 12).

Рис. 12. Схема оперативного лечения больных хроническим остеомиелитом пяточной кости с дефектом мягких тканей. А - иссечение кортикального слоя кости, Б - "резекция кости изнутри", В - формирование костного лоскута на питающей ножке, Г- перемещение костного лоскута на питающей ножке с перекрытием дефекта кортикального слоя кости.

Отделяемое костной раны в процессе ее регенерации

Активное дренирование костных полостей, сформированных во время операции, представляло широкие возможности для изучения отделяемого костной раны в процессе ее регенерации. Забор отделяемого осуществлялся один раз в неделю, в ночное время, в течение 12 часов у 63 больных путем присоединения вакуумирую-щей «гармошки»-сборника к отводящему колену дренажной трубки и одновременным пережатием приводящего колена. Собранная жидкость подвергалась качественному и количественному анализу в динамике. Расчет проводился с учетом круглосуточного отделяемого в течение 14 недель по формуле:

Х=2Ах7,

где: X - искомое число;

А — отделяемое за 12 часов;

2 - число, восстанавливающее сутки;

7 - количество суток в неделю.

Количественный анализ изменения объема продуцируемой жидкости стенками костной полости и костной раной в процессе регенерации представлен в таблице 6.

График изменения количественного отделяемого костной раны в процессе регенерации показывает, что пик его приходится на первые 3 недели с момента операции. С 4 по 12 неделю идет стойкое и равномерное падение количества отделяемого (рис. 13).

Второй значительный скачок увеличения количества отделяемого происходит на 13-й неделе после операции. За весь период лечения больной терял в среднем 4935 мл жидкости.

Таблица 6

Анализ отделяемого стенками костной раны в процессе ее регенерации

Срок наблюдения, недели Общее количество Альбумины Глобулины

жидкость, мл/сут. Белок, мг/сут. абс., мг/сут. % абс., мг/сут. %

3 155+8.1 439.6+4.76 183.6±4.05 41.77 256.0±4.31 58.23

4 70+5.7 249.0±4.26 72.8±3.56 29.24 176.2±3.86 70.76

5 65+6.9 219 0±3.87 87.4±3.79 39.91 131.6±3.69 60.09

6 55±6.3 101.0±3.57 42.6±3.91 42.18 58.4±3.22 57.82

7 40+5.3 76.2+4.37 32.4+3.45 42.52 43.8+3.01 57.48

8 50+5.8 110.4+3.69 60.8+4.14 55.07 49.6±3.03 44.93

9 40±5.1 49.6+3.06 19.2+3.34 38.71 30.4±2.98 61.29

10 50+4.7 98.8+3.54 7.8+2.29 7.89 91,0±3.56 92.11

11 40±5.1 43.4±3.92 17.4+3.56 40.09 26.0±2.84 59.91

12 35±4.7 30.4+3.06 15.8+3.46 51.97 14.6±2.94 48.03

13 90+7.0 10.12±3.83 66.4+4.37 65.61 34.8±3.01 34.39

14 10+2.3 26.7 14.8±3.21 56.49 11,4±2.62 43.51

Всего 705* 1544.8* 621.0* 40.20 923.8 59.80

Примечание: * - Р<0.001

700

. 600

0

La

§ 500

ш

1 400

s

о 300

ш

О 200

Ф

100

■ ' < "ццдуицуздш^митш» »Iftynmyp,

- , л

-1-1-1-1-1-1-1-1-1--1-1-

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Срок наблюдения, недели

Рис. 13. Динамика количественного отделяемого костной раны в процессе ее регенерации.

Качественный анализ отделяемого костной раны в процессе ее регенерации мы изучали по методу Лоури (Кочеткова Г.А., 1980). Данные представлены в таблице 6 и на рис. 14.

Общая лотеря белка каждым больным составляет в среднем 10813.6 мг, из них альбумины - 4347 мг (40.2 %), глобулины - 6466.6 мг (59.8 %).

Рис, 14. Динамика потери белков в процессе регенерации костной раны.

В таблице 7 пр'едставлены данные потери глобулинов в процессе регенерации костной раны. !

Таблица 7

Потеря глобулинов в процессе регенерации костной раны

Срок наблюдения, недели Общее количество Альфа-глобулины Бета-глобулины Г амма-глобулины

абс., мг/сут. % абс., мг/сут. % абс., мг/сут. % абс., мг/сут. %

3 156+4.31 58.23 119.4±3.69 46.64 55.4±3.22 21.64 81.2+4.01 31.72

4 176.2±3.88 70.76 51.7+3.03 29.34 75.6±3.56 42.91 48.9±3.27 27.75

5 131.6+3.69 60.09 14.4+2.97 10.94 56.0±3.06 42.55 61,2±3.26 46.5

6 58.4+3.22 57.82 20.8+3.21 35.62 19.6±3.04 33.56 18.0±3.04 30.82

7 73.8±3.01 57.48 5.6+1.47 12.79 21.6+2.27 49.31 16.6±2.45 37.9

8 49.6+3.03 44.93 5.8+1.29 11.69 14.0±1.79 28.23 29.8+3.01 60.08

9 30.4±2.98 61.29 10.6+2.94 34.87 2.8±2.47 9.21 17.0±2.84 55.92

10 91.0+3.56 91.11 11.4+2.63 12.53 55.0±3.21 60.44 24.613.25 27.03

11 26.0+1.84 59.91 12.4+3.34 47.69 9.212.24 35.39 4.412.41 16.92

12 14.6±2.94 48.03 3.411.19 23.29 6.412.13 43.83 4.812.82 32.88

13 34.8+3.01 34.39 11.0+1.73 31.61 2.18+2.83 62.64 2.0+2.67 5.75

14 11 .412.62 43.51 7.6±2.63 66.67 1.8+1.11 15.79 2.0+0.78 17.54

Всего 923.8* 59.80 274.1* | 29.67 339.2* 36.72 310.5* 33.61

Примечание: * - Р<0.001

Потеря глобулинов большей частью идет за счет бета-глобулинов - 36.72 % (2374.4 мг) и гамма-глобулинов -33.61 % (2173.5 мг); альфа-глобулинов выводится 29.67% (1918.7 мг) (рис. 15).

раны.

Таким образом, на основании количественного и качественного анализа отделяемого стенками костной раны в период регенерации можно отметить, что в течение первых 2 недель после операции отмечается кровянистое отделяемое, которое не позволяет определить белковые фракции.

3-6 недели характеризовались равномерным снижением количественного и качественного отделяемого, что соответствует росту регенерата.

7-14 недели не имеют четкой тенденции к снижению показателей, что обусловлено, по нашему мнению, реакцией регенерата на инородное тело (дренажная трубка).

Активное дренирование послеоперационной костной полости в течение первых трех недель является необходимым элементом данного оперативного лечения с обязательным удалением дренажной трубки не позднее 6 недель с момента операции.

Микробиологическое исследование жидкости дренажных трубок

В последнее время широкое применение получил способ приточно-промыв-ного дренирования послеоперационных ран. Этот способ дает возможность выводить из закрытой раны тканевой детрит, микроорганизмы и их токсины.

В послеоперационном периоде у 264 больных, оперированных по методу «резекция кости изнутри» осуществлялось постоянное приточно-промывное дренирование сформированной костной полости с использованием дренажа. В качестве промывной жидкости использовался стерильный 0.9 %-ный раствор хлористого натрия круглосуточно, со скоростью введения 15-20 капель в минуту. Дренирование сформированной костной полости продолжалось до 6-14 недель и прекращалось при заполнении сформированной костной полости регенератом.

При еженедельном микробиологическом исследовании промывной жидкости из сформированной костной полости 122 оперированных больных хроническим остеомиелитом конечностей получено 738 культур.

Преобладающим микроорганизмом, как правило, в виде монокультуры был стафилококк (654 случая, 88.62 %), затем протей (63 случая, 8.54 %) и синегнойная палочка (21 случай, 2.84 %).

Количество вьщеленных микроорганизмов в 1 мл промывной жидкости на 1 неделе с момента операции составляло 103 микробных телу 195 больных(73.86 %); у 69 больных (26.14 %) количество выделенных микроорганизмов составило 104 микробных тел. К моменту заполнения сформированной костной полости регенератом количество микробных тел в 1 мл не превышало 102.

Ренаративная регенерация костной ткани поданным дснситомстрни

Денситометрия осуществлялась на микрофотометре МФ-4 с автоматической записью цифровых показателей оптической плотности исследуемого объекта на перфоленту с последующей обработкой на ЭВМ. Полученные результаты денсито-метрии (микрофотометрии) после обработки на ЭВМ представлены в виде графиков, отражающих оптическую плотность оперированного участка по сравнению с симметричным участком здоровой кости (табл. 8).

Таблица 8

Динамикарепаративной регенерации костной ткани по данным денситометрии

Срок после операции Толщина кортикального слоя кости, мм Ширина костномозгового канала, мм Отношение оптической плотности кости больной конечности к здоровой, %

здоровая конечность больная конечность здоровая конечность больная конечность

До 2 месяцев 4.63+0.34* 3.42±4.74* 21.37+4.74* 28.43+3.04* Снижение 53.09±14.11*

До 4 месяцев 4.03+0.35* 6.19±0.50* 19.66±4.36* 18.64±4.74* Повышение 148.9б±13.88*

До 1 года 4.30+0.29* 6.37+0.69* 20.13+6.08* 17.43+6.19* Повышение 623.68+125.44*

До 2 лет 4.14+0.17* 6.48±0.21* 35.73±8.48* 33.14±7.98* Повышение 288.88±51.73*

Более 2 лет 4.26+16.17* 4.99Й.21* 20.17±0.28* 19.82±3.43* Повышение 132.67±10.22*

Примечание: * - Р<0.001

Анализ полученных результатов

I. Толщина кортикального слоя. Отмечается истончение кортикального слоя кости в месте операционного вмешательства в раннем послеоперационном перио-

Срок после операции, мес.

Рис. 16. График изменения толщины кортикального слоя оперированного участка кости по сравнению с симметричным участком здоровой кости (по данным денситометрии).

К 4 месяцам толщина кортикального слоя кости в зоне оперативного вмешательства выравнивается по сравнению с симметричным участком здорового сегмента. В последующие сроки (до 2 лет с момента операции) толщина кортикального слоя кости увеличивается за счет периостального и эндостального костеобразо-вания. После двухлетнего периода имеется четкая тенденция к выравниванию толщины кортикального слоя кости на месте оперативного вмешательства по сравнению с симметричным участком здоровой кости.

2. Ширина костномозгового канала. В сроки до 2 месяцев с момента операции определяется расширение костномозгового канала (табл. 8, рис. 17).

У

+0.44

1

—1--1-1-1-'-1-'-1-■—'■—г

0 10 20 30 40 50

Срок после операции, мес.

Рис. 17. График изменения ширины костномозгового канала оперированного участка кости по сравнению с симметричным участком здоровой кости (по данным денситометрии).

К 4-м месяцам с момента операции прослеживается тенденция к выравниванию ширины костномозгового канала оперированного участка кости по сравнению с симметричным участком здоровой кости. К 2 годам с момента операции отмечено сужение костномозгового канала. В последующие сроки имеется четкая тенденция к выравниванию ширины костномозгового канала по сравнению со здоровой костью.

3. Оптическая плотность костномозгового канала. В сроки до 2 месяцев с момента операции определяется снижение оптической плотности костномозгового канала по сравнению с симметричным участком здоровой кости до 53.09±14.11 % (табл. 8. рис. 18).

400 350 300 250 200 150 100 50

У ✓ / ✓ / / / ✓ / ✓ / / / '' / / / V г/, Г .-•'* +45 * «ч ^ .340.?-.. ^^ Ч» ^Ч^ ч» ^ч^. ч, -45 ^ч. ^ ......... ^ ....... ............ '4 +29.2 .....132.7 .....-29.2

_ £

6 12 18 24 30 36 42

48

54

Срок после операции, мес.

Рис. 18. График изменения оптической плотности костномозгового канала оперированного участка кости по сравнению с симметричным участком здоровой кости (по данным денситометрии).

Такое снижение оптической плотности объясняется истончением кортикального слоя оперированной кости и заполнением сформированной полости кровяным сгустком.

В сроки от 2 до 4 месяцев оптическая плотность оперированного участка кости увеличивается до ]48.96±13.88 %по сравнению с симметричным участком здоровой кости. В сроки от 1 года до 2 лет оптическая плотность возрастает до 340.0±45.0 % по сравнению с симметричным участком здоровой кости. В последующие сроки имеется четкая тенденция к сближению оптической плотности оперированной и здоровой кости.

Как показали денситометрические исследования, оптическая плотность костной тканн в костной полости, сформированной при операции, приближается к оптической плотности соответствующего участка здоровой конечности в сроки от 2 до 3 лет. Это позволяет высказать предположение, что именно в эти сроки восстанавливается нормальная костная структура с формированием полноценного кортикального слоя и костномозгового канала.

Если бы костная полость заполнялась не костной тканыо, а рубцовой, не имеющей тенденции к обезызвествлению, то совершенно очевидно, что оптическая плотность этой зоны была бы значительно меньше, так как оптическая плотность костной тканн на 95 % обусловлена гидроксиапатитом, импрегнируюшим костный матрикс.

Результаты проведенных нами исследований позволяют сделать вывод о том. что предлагаемый метод оперативного лечения остеомиелита обеспечивает восстановление полноценной структуры кости на месте оперативного вмешательства с приближением ее к структуре симметричного участка здоровой кости в сроки от 2

до 3 лет. Восстановление же механической прочности костной трубки происходит в течение 3-4 месяцев с момента операции.

Оптимизация условий репаративной регенерации костной ткани

Активное дренирование с электростимуляцией

Сущность предлагаемого способа (рис. 19) заключается в следующем: доступ к пораженной кости производится через разрез мягких тканей на всем протяжении выявленного патологического очага, с закруглением концов разреза в одну из сторон. На всем протяжении мягкотканного разреза рассекают надкостницу и выкраивают костный лоскут (б) на питающих ножках, который отводят в сторону. Через сформированное "окно" в вертикальном слое производят резекцию патологического очага в пределах здоровых тканей. Сформированную полость (5) обильно промывают антисептическими растворами. Через дополнительные отверстия, выполненные по краям костной полости, вводится дренаж. Через приводящее и отводящее колено дренажной системы (7) отводят электроды (2) с выводом освобожденных от изоляции концов за пределы трубки соответственно верхнего и нижнего полюсов костной полости с наложением двух обвивающих туров (3) вокругтрубки. Костный лоскут (6) возвращают на прежнее место и фиксируют спицами. Швы на рану, асептическая повязка. Электроды присоединяют к электростимулятору (4). В послеоперационном периоде проводилось активное дренирование с помощью капельницы. В течение всего периода дренирования осуществлялась злектростимуляция репаративной регенерации костной ткани путем воздействия электрического тока с частотой (от 0.2 до 1.2 Гц) и амплитудой (от 5.0 до 45.0 мкА), изменяющимися по случайному закону, при этом электроды располагались по краям костной полости.

Контроль за репаративной регенерацией костной ткани осуществлялся методом напряженной фистулографии.

8

Рис. 19. Принципиальная схема "Способа лечения больных с хроническим остеомиелитом": 1 -большебер-цовая кость; 2 - электроды; 3 -обвивающие туры электродов; 4 - электростимулятор; 5 - сформированная костная полость; 6 -костный лоскут на питающей ножке; 7 - дренажная трубка; 8 - емкость со стерильным раствором; 9 - банка-сборник.

Устройство для лечения послеоперационных и гнойных полостей

На рис. 20 изображена принципиальная схема "Устройства для лечения послеоперационных и гнойных полостей", которое состоит из блока управления, выполненного в виде преобразователя (1), включающего датчик пульса (2), подсоединенного к выходу измерительного усилителя, который последовательно связан с активным фильтром и компаратором. Выход компаратора связан с триггером, управляемого формирователем задержек. Выход триггера соединен с электромагнитом вакуумного насоса (3). Вакуумный насос (3) оснащен регулятором и индикатором объема извлекаемой жидкости. Вакуумный насос (3) через соединительные магистрали (5) соединен с одной стороны со сборником жидкости (7), а с другой стороны с отводящим коленом дренажной трубки (5), размещенной в послеоперационной или гнойной полости, и емкостью (4) со стерильным раствором.

Рис. 20. Принципиальная схема "Устройства для лечения послеоперационных и гнойных полостей": 1 - преобразователь; 2 - датчик пульса; 3 - электромагнит вакуумного насоса; 4 - емкость со стерильным раствором; 5 - соединительные магистрали; 6 - внут-рикостная полость; 7 - банка-сборник; 8 - датчик давления.

Предлагаемое устройство работает следующим образом: биопотенциалы, снятые с пациента при помощи датчиков пульса (2) во втором стандартном отведении, поступали на измерительный усилитель, фильтровались активным фильтром, преобразовывались компаратором в прямоугольные импульсы положительной полярности. Максимальные значения волны напряжения на компараторе совпадает по времени с началом прямоугольного положительного импульса, поступающего на триггер. На триггер также поступают импульсы от формирователя задержек. В зависимости от выбранной тактики лечения формирователь задержек корректировал несовпадение по времени пульсовой волны и максимума разрежения в полости раны из-за инерционного электромагнита и вакуумного насоса (3). Триггер подавал команду на включение электромаг-

нита. Электромагнит, в свою очередь, посредством механической связи с вакуумным насосом создавал разрежение в полости раны (6), где находилась дренажная трубка (5). По окончании длительности положительного импульса электромагнита и вакуумного насоса (3) прекращалось создаваться разрежение в полости раны (6). Возврат к атмосферному давлению в полостной ране (6) осуществлялся за счет ригидной системы соединительных магистралей (5) и уровня положения емкости (4) со стерильным раствором. Объем жидкости изменялся регулятором и контролировался индикатором. Оттекающие промывные жидкие фракции поступали в банку-сборник (7).

Таким образом, предлагаемое "Устройство для лечения послеоперационных и гнойных полостей" позволяет обеспечить синхронность импульсного вакуумного разрежения и прохождения пульсовой волны в стенках сформированной полости у больного.

Сравнительная оценка скорости заживления костной полости

По завершении лечения больных хроническим остеомиелитом методом «резекция кости изнутри», подтвержденном контрастным исследованием, проводилось определение скорости заживления костной полости. При этом измерялась ширина костномозгового канала в наиболее широкой части оперативного вмешательства и делилась на количество дней с момента операции до завершения дренирования костной полости. В результате деления определялась скорость заживления костной полости.

В таблице 9 приведены усредненные данные скорости заживления костных полостей с использованием различных методов оптимизации условий репаратив-ной регенерации замкнутых костных полостей.

Таблица 9

Сравнительная оценка скорости зазкивления костной полости

Методика дренирования Сегмент Ширина костномозгового канала, мм Сроки дренирования, сут. Скорость заживления, мм/сут.

Приточно-промывное дренирование (92 больных) бедро 45.9±6.6* 76.5±7.1* 0.6±0.1*

голень 42.5±6.4* 70.8±6.7* 0.6+0.04*

плечо 29.6±5.5* 49.33±6.2* 0.6+0.02*

Активное дренирование с электростимуляцией (24 больных) бедро 46.216.4* 50.77±6.4* 0.9Ю.22*

голень 41.9+6.2* 46.05±5.9* 0.91Ю.2*

плечо 31.115.2* 34.18+5.5* 0.9Ю.2*

Активное дренирование с пульсирующим вакуумом (52 больных) бедро 46.7±6.3* 33.36±5.2* 1.4+0.31*

Примечание: * - Р<0.01

Из таблицы 9 видно, что оптимальное условие репаративной регенерации костной ткани отмечено при ее активном дренировании с пульсирующим вакуумом.

Данная методика ускоряет заживление костной полости в 2.33 раза быстрее по сравнению с приточно-промывным дренированием.

Таким образом, активное дренирование сформированных костных полостей в процессе оперативного вмешательства обеспечивает стабильное послеоперационное течение (Л с. № 1671322, Патент РФ№ 2026085) и сокращает сроки стационарного лечения оперированных больных с 77.7 до 32.3 суток.

Активное дренирование костных полостей сопровождается значительной потерей объема продуцируемой жидкости (до 4935 мл) и белка (10813.6 мг), в том числе альбуминов - 4347.0 мг (40.2 %), глобулинов - 6466.6 мг (59.8 %). Потеря глобулинов большей частью идет за счет бета-глобулинов - 36.72 % и гамма-глобулинов - 33.61 %; альфа-глобулинов выводится 29.67 %.

Активное дренирование сформированных костных полостей способствует снижению микробной обсеменеиности с 104 микробных тел в 1 мл промывной жидкости на первой неделе с момента операции до 102 на третьей неделе.

Ошибки и осложнения операции

В процессе накопления клинического материала выявлены возможные ошибки при использовании предлагаемой методики оперативного лечения больных хроническим остеомиелитом костей конечностей:

х перелом в зоне оперативного вмешательства;

* смещение костного лоскута-створки;

* формирование лигатурных свищей;

* некроз костного лоскута створки.

Перелом в зоне оперативного вмешательства в анализируемой группе наблюдался у двух больных. Причинами переломами являлось выкраивание костного лоскута на питающей ножке, включающего более 1/3 периметра кости. Другой причиной перелома могло быть неполное закругление проксимального или дисталыюго конца лоскута по отношению к продольному рассечению задней стенки кости.

Смещение костного лоскута на питающей ножке отмечено у трех больных. Это осложнение связано с недостаточно жесткой фиксацией костного лоскута на зитающей ножке в виде наложения 8-образных швов или послойных швов на рану. Замена методики фиксации на транскутанное проведение спиц исключило такое эсложнение, как смещение костного лоскута на питающей ножке.

Причиной формирования лигатурных свищей явилось послойное ушивание к1ягкотканной раны капроновыми швами. Из 8 случаев послойного ушивания кап-зоновыми нитями у трех больных в послеоперационном периоде сформировались шгатурные свищи.

Некроз костного лоскута отмечен у одного больного, поступившего с диагно-юм: неправильно сросшийся перелом правой бедренной кости в средней трети. Иронический огнестрельный остеомиелит, свищевая форма. Наличие множества шородных тел (дробь). Обширные рубцы передней поверхности бедра.

Отдаленные результаты лечения изучены у 332 (70.79 %) из 469 больных. В таблице 10 представлены данные, полученные при изучении отдаленных результатов лечения больных хроническим остеомиелитом костей конечностей.

Таблица 10

Отдаленные результаты лечения больных хроническим остеомиелитом

: Срок наблюдения с момента операции, лет Количество больных, абс. (%) Результат

хороший, абс. (%) удовлетворительный, абс. (%) неудовлетворительный, абс. <%)

От 1 до 2 8 (2.41) 7 (2.11) - 1 (0.3)

От 2 до 3 19 (5.72) 17 (5.12) 2 (0.6) 1 (0.3)

Свыше 3 305 (91.87) 265 (79.82) 23 (6.93) 16 (4.82)

Резекция патологического очага костно-пластическим доступом

По предлагаемому методу обследовано и прооперировано 223 больных хроническим остеомиелитом. Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 12 лет изучены у 150 человек (67.76 %).

Радикальность оперативного лечения обеспечивала купирование остеомие-литического процесса в 94.67 % случаев (у 142 из 150 больных). При повторном оперативном лечении у 2 больных остеомиелитический процесс стойко купирован. Шесть больных на повторное лечение не явились.

Резекция патологического очага из двух костно-пластических

доступов с рассверливанием костномозгового канала

По данному методу обследовано и прооперированно 168 больных хроническим остеомиелитом длинных костей с тотальной и субтотальной формой. Отдаленные результаты изучены у 115 прооперированных (69.7 %). Положительные результаты были достигнуты у 109 человек, что составляет 94.78 %.

Резекция кости изнутри с уплощением полости

Данный метод использовался в 28 случаях и является наиболее сложным в техническом плане. Показаниями для использования данного метода послужили сочетания мягкотканного и костного дефектов (14 больных) и хронический гематогенный остеомиелит длинных костей с увеличением диаметра кости по сравнению с симметричным участком здорового сегмента (14 больных). Несмотря на значительные перемещения костных лоскутов, ни в одном случае не отмечено их некроза.

Отдаленные результаты прослежены у 24 оперированных больных, при этом положительные результаты отмечены в 23 случаях (95.83 %). В одном случае отмечен некроз мягких тканей в области послеоперационной раны с последующим смещением костного лоскута пяточной кости. Заживление раны осуществлялось вто-

шчным натяжением. Данное осложнение мы расцениваем как допущенное в ходе шерации нарушение технологии формирования костного лоскута и мобилизации лягкотканной ножки.

Резекция кости изнутри с последующим артродезированием

сустава

Использовалась у 50 больных хроническим остеомиелитом длинных костей с ювлечением в процесс прилежащего сустава. Резекция голеностопного сустава фоизведена в 37 случаях, при расположении основного очага у 11 больных в дневальном метаэпифизе большеберцовой кости с вовлечением в процесс голеностоп-юго сустава. Резекция коленного сустава исполнена у 13 больных (с расположени-:м основного очага у 11 больных в дистальном метаэпифизе бедренной кости и у 2 юльных в проксимальном метаэпифизе большеберцовой кости).

Отдаленные результаты прослежены у 43 больных, среди них:

х у 40 человек (93.02 %) достигнута ликвидация воспалительного процесса, юлевого синдрома в коленном, голеностопном суставах и костный анкилоз;

х у 2 больных с резекцией голеностопного сустава не достигнуто артродези-ювание голеностопного сустава;

х у одного больного, даже после повторного оперативного вмешательства, окрылись свищи в местах проведения спиц и стержней на бедре при резекции соленного сустава.

Таким образом, предлагаемый метод оперативного лечения хронического ос-еомиелита с расширенным объемом оперативного вмешательства позволяют сни-:ить риск рецидива процесса, ускорить восстановление механической прочности терированного сегмента кости, то есть создать условия для сокращения сроков ^трудоспособности больного, а также способствуют ускорению медицинской реабилитации этого тяжелого контингента больных. В связи с тем, что хронический ютеомиелит костей конечностей поражает преимущественно лиц мужского пола в юзрасте от 21 года до 50 лет, предлагаемые методы лечения приобретают важное :оциальное и экономическое значение.

ВЫВОДЫ

1. Созданная экспериментальная модель операции "резекция кости изнутри" )беспечивает возможности изучения репаративной регенерации костной ткани в формированной замкнутой костной полости.

2. Ремоделирование костной ткани при экспериментальном исследовании с удалением содержимого костномозгового канала из дистагтьного метадиафиза бед-)енной кости с использованием метода «резекция кости изнутри» протекает по припишу заживления костного перелома.

3. Распространение патологического процесса у больных хроническим осте-эмиелитом конечностей осуществляется в пределах бассейна поврежденной ветви

внугирикостной питательной артерии, что определяет объем хирургической санации очага воспаления.

4. Снижение регионарного кровотока в пораженной конечности на 38.8 % и более по сравнению с симметричным участком здоровой конечности позволяет прогнозировать осложнения в раннем послеоперационном периоде, что определяет сроки оперативного вмешательства.

5. Разработанные 5 способов оперативного лечения больных хроническим остеомиелитом конечностей с применением метода "резекция кости изнутри" в пределах бассейна поврежденной ветви внутрикостной питательной артерии обеспечивают преодоление "фиброзно-пластического барьера остеогенеза" костной ткани.

6. Активное дренирование сформированных замкнутых костных полостей с элсктростимуляцией или пульсирующим вакуумом в ритме сердечной деятельности обеспечивает сокращение сроков заполнения полости регенератом в 2.4 раза (с 77.7 суток до 32.3).

7. Восстановление костной трубки, по данным денситометрии, происходит к 3^1 месяцам с момента операции, а полное ремоделированис костной ткани, по сравнению с симметричным участком здоровой конечности отмечается к 3 годам с момента операции.

8. Разработанный этиопатогенетический подход к оперативному лечению больных хроническим остеомиелитом конечностей с использованием метода "резекция кости изнутри" обеспечивает хорошие и удовлетворительные результаты лечения у 94.85 % больных при сроках наблюдения свыше 3 лет с момента операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении напряженной фистулографии, контрастное вещество необходимо вводить в свищевой ход под давлением 300 мм рт. ст., что обеспечивает выявление узких свищевых ходов и полостей, которые не определяются при обычной фистулографии.

2. Сроки оперативного вмешательства у больных хроническим остеомиелитом конечностей определяются состоянием регионарного кровотока в пораженной конечности. Снижение регионарного кровотока в пораженной конечности на 38.8 "А и более, по сравнению с симметричным сегментом здоровой конечности, позволяет прогнозировать осложнения в раннем послеоперационном периоде и требует предоперационной подготовки в виде санаторно-курортного лечения или длительной внутриартериальной инфузии, направленной на нормализацию регионарногс кровотока.

3. Объем хирургического вмешательства по протяженности у больиы> хроническим остеомиелитом конечностей необходимо планировать с учетом распространения патологического очага в пределах бассейна поврежденноР

етви внутрикостной питательной артерии, а по периметру кости - появлени-м точечного кровотечения из внутренней стенки сформированной костной олости.

4. При расположении патологического очага в губчатой кости (метафи-арные зоны длинных костей, пяточная кость) необходимо удалить всю губча-ую кость до кортикального слоя, что обеспечит радикальность хирургического мешательства и уменьшит колличество рецидивов остеомиелитического провеса.

5. При оперативном лечении больных хроническим остеомиелитом конечно-тей с диафизарной локализацией основного патологического очага (субтотальная юрма остеомиелита) рекомендуется выкраивание костного лоскута на питающих ожках отлипни сросшегося перелома до эпифиза, а содержимое костномозгового анала диафизарного отдела резецировать фрезами с гибким приводом из сформи-ованного "окна".

6. При оперативном лечении больных хроническим остеомиелитом с мета-пифизарной локализацией патологического очага и вовлечением в процесс приле-сашего сустава показана резекция сустава с использованием костно-пластического оступа, удаление всей губчатой кости метаэпифизарной зоны и артродезирование устава аппаратом внешней фиксации.

7. При оперативном лечении больных хроническим остеомиелитом конечно-гей рекомендовано активное дренирование сформированных замкнутых полостей течение 3-6 недель с момента операции, используя при этом методику электро-гимуляции или пульсирующего вакуума, что сокращает сроки заполнения сфор-ированной костной полости регенератом в 2.4 раза по сравнению с приточно-про-ывным дренированием.

8. При хроническом остеомиелите костей конечностей важным фактором в остижении успеха является сочетание хирургического лечения с антибактери-льной терапией и комплексом мероприятий, направленных на нормализацию го-еостаза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Монографии

1. Хронический травматический остеомиелит длинных костей. - Иркутск: (зд-во ИГУ, 1989. - 106 с. (Соавт. P.E. Житницкий, Д.Г. Шапурма).

2. Резекция кости изнутри в комплексном лечении хронического остеомие-ита. - Иркутск: Изд-во ИГУ, 2000. - 188 с.

3. Патогенетические аспекты диагностики и лечения хронического травма-ического остеомиелита конечностей (глава в монографии "Хирургия тяжелых гной-ых процессов". - Новосибирск, 2000. - С. 245-264). (Соавт. P.E. Житницкий).

Статьи

1. Вопросы хирургической тактики при лечении хронического травматического остеомиелита, сочетавшегося с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей // Сб. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - Владивосток, 1977. - С. 65-68. (Соавт. P.E. Житницкий).

2. Особенности течения и лечения травматического остеомиелита длинных трубчатых костей метафизарной локализации // Сб. Осложненная травма опорно-двигательного аппарата. - Л., 1981. - С. 17-19. (Соавт. P.E. Житницкий, Д.Г. Ша-пурма).

3. Остеофлебография в диагностике хронического остеомиелита // Сб. Осложненная травма опорно-двигательного аппарата. - JI., 1981. - С. 19-21.

4. Билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез в системе лечения травматического остеомиелита длинных костей // Сб. Осложненная травма опорно-двигательного аппарата. - Л., 1981. - С. 25-27. (Соавт. P.E. Житницкий, Д.Г. Шапурма).

5. Внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез в системе лечения травматического остеомиелита длинных костей // Материалы научно-практической конференции. - Курган, 1982. - С. 64-67. (Соавт. P.E. Житницкий).

6. Костно-пластический доступ к очагу поражения в комплексном лечении травматического остеомиелита длинных трубчатых костей // Сб. Травматический остеомиелит (патогенез, клиника, лечение). - Л., 1983. - С. 33-38. (Соавт. Д.Г. Шапурма).

7. Костно-пластический доступ к очагу поражения в лечении хроническогс остеомиелита длинных трубчатых костей // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1983, № 3. - С. 76.

8. Особенности оперативной техники при лечении хронического остеомиелита // Сб. Лечение больных с гнойно-септическими осложнениями травм. - Прокопьевск, 1987. - С. 58-61. (Соавт. Д.Г. Шапурма).

9. Дозированная напряженная фистулография в диагностике хронического остеомиелита // Сб. Лечение больных с гнойно-септическими осложнениями травм - Прокопьевск, 1987. - С. 61-63.

10. Новое в диагностике и лечении хронического остеомиелита костей ко нечностей // Тр. V съезда травм.-ортоп. республик Закавказья. - Ереван, 1985. -С. 115-119. (Соавт. Т.Д. Зырянова, P.E. Житницкий, Д.Г. Шапурма, В.В. Бутуханов Н.И. Ерофеева, И.А. Кузнецов, А.Н. Елизов).

11. Напряженная фистулография и катетер с обтуратором для ее осуществле ния // Сб. Применение медицинской техники в хирургии. - Иркутск, 1985. - Ч. 1. -С. 205-207. (Соавт. P.E. Житницкий).

12. Способ хирургического лечения хронического постгравматического остеоми елита длинных косгей // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1985. — № 3. -С. 76.

13. Новые подходы к диагностике и лечению хронического остеомиелита длинных костей // Материалы к советско-индийскому симпозиуму. — Иркутск, 1987. - С. 67-70. (Соавт. Т.Д. Зырянова, P.E. Житницкий).

14. Способ резекции внутрикостного очага // Сб. Изобретательство и рационализация в медицине. - М., 1986. - С. 29-30.

15. Практические аспекты комплексного лечения остеомиелита длинных костей // Сб. Ортопедо-травматологическая служба на Д. Востоке и пути ее совершенствования.-Благовещенск, 1988.-С. 61-63. (Соавт. P.E. Житницкий, Д.Г. Ша-пурма).

16. О возможности восстановления нормальной структуры кости в дефектах при санации остеомиелитического очага // Материалы V съезда травматологов-ор-гопедов. - М., 1988. - С. 34-35. (Соавт. P.E. Житницкий, Д.Г. Шапурма).

17. Организация специализированной помощи больным с инфекционными осложнениями травм // Сб. Ортопедо-травматологическая служба на Д. Востоке и пути ее совершенствования. - Благовещенск, 1988. - С. 35-37.

18. Пути совершенствования эффективности восстановительного лечения от гравм // Сб. Совершенствование работы по охране здоровья населения Иркутской области. - Иркутск, 1988.-С. 153-155.

19. Определение объема хирургического вмешательства по поводу травматического остеомиелита длинных костей при сросшихся переломах диафизарной локализации // Сб. Гнойные осложнения при повреждениях костей. - JI., 1989. -С. 13-17. (Соавт. P.E. Житницкий, Д.Г. Шапурма).

20. Опыт лечения инфекционных осложнений огнестрельных ранений конечностей // Материалы 22 пленума Правления травм.-орт. - Иркутск, 1991. -С. 175-178. (Соавт. P.E. Житницкий, Д.Г. Данилов, А.Н. Елизов).

21. Воздействие на нарушение регионарного кровотока в комплексе предоперационной подготовки больных хроническим остеомиелитом // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 1993. - № 2. - С. 115-119 (Соавт. P.E. Житницкий, В.В. Бутуханов, Н.И. Арсентьева, Т.М. Колбовская, В.И. Печенюк, Д.Г.Данилов, И.В. Ширкин, А.Н. Елизов).

22. Ближайшие результаты лечения больных с открытыми переломами костей конечностей по данным ГКБ №3 г. Иркутска // Сб. Актуальные вопросы оказа-гия неотложной помощи при чрезвычайных ситуациях. - Иркутск, 1997. -Z. 57-58. (Соавт. В.И. Печенюк, A.M. Очиров, Ю.В. Черемисина).

23. Подход к репозиции и фиксации труднорепонируемых внутрисуставных тереломов // Сб. Актуальные вопросы оказания неотложной помощи при чрезвы-1айных ситуациях. — Иркутск, 1999. - С. 65. (Соавт. В.И. Печенюк, P.E. Житницкий).

24. Структурная статистика множественной травмы по материалам клини-1еской больницы №3 г. Иркутска // Сб. Актуальные вопросы оказания неотложной юмощи при чрезвычайных ситуациях. - Иркутск, 1998. - С. 56-58. (Соавт. В.И. 1еченюк, Б.В. Ивлев, A.M. Очиров).

25. Морфология заживления костной раны в эксперименте // Материалы конгресса травматологов и ортопедов России. - Ярославль, 1999. - С. 702-704.

Методические рекомендации

1. Резекция патологического очага костно-пластическим доступом при лечении травматического остеомиелита длинных трубчатых костей / Методические рекомендации. - Иркутск, 1984. - 12 с.

2. Диагностика и лечение хронического травматического и послеоперационного остеомиелита длинных трубчатых костей / Методические рекомендации. - Иркутск, 1985. - 25 с. (Соавт. Т.Д. Зырянова, P.E. Житницкий, Д.Г. Шапурма, Н.И. Ерофеева, И.А. Кузнецов, А.Н. Елизов).

3. Лечение хронического остеомиелита дистального конца болыиеберцовой кости, сочетающегося с остеоартритом голеностопного сустава / Методические указания. - Иркутск, 1989. - 12 с. (Соавт. Д.Г. Шапурма, P.E. Житницкий).

Авторские свидетельства и патенты

1. Способ резекции внутрикостного патологического очага. A.c. № 952229. -1982. (Соавт. Д.Г. Шапурма).

2. Способ оперативного лечения остеомиелита пяточной кости. A.c. № 1052223. - 1983. (Соавт. P.E. Житницкий, А.Н. Елизов).

3. Способ лечения остеомиелита. A.c. № 1113093. - 1984. (Соавт. P.E. Житницкий, Н.И. Ерофеева, Э.Ч. Бадмаин, В.Ф. Лебедев).

4. Способ резекции голеностопного сустава и нижней трети болыиеберцовой кости. A.c. № 1210806. - 1985. (Соавт. Д.Г. Шапурма).

5. Способ лечения хронического остеомиелита пяточной кости A.c. № 1598985. - 1990. (Соавт. В.И. Печенюк, Д.Г. Шапурма, P.E. Житницкий).

6. Способ лечения больных с хроническим остеомиелитом. A.c. № 1671322 - 1991. (Соавт. В.В. Бутуханов, Е.Г. Ипполитова).

7. Способ лечения хронического посттравматического остеомиелита бедра < поражением костномозгового канала от проксимального до дистального эпифиз; при сросшемся переломе бедра. A.c. № 1718870. - 1991. (Соавт. Д.Г. Шапурма P.E. Житницкий, Д.Г. Данилов).

8. Устройство для лечения послеоперационных и гнойных полостей. Патен-РФ № 2026085. - 1995. (Соавт. Б.И. Соболев, A.A. Гугарьков).

9. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставо: длинных костей. Патент РФ № 2152765. - 2000. (Соавт. В.И. Печенюк, И.В. Зед генидзе).