Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая коррекция ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков и их последствий

КРУГЛОВ Евгений Ефимович

На правах рукописи

РГБ ОД

2 7 ПНВ 1397

ХИРУРГИ ЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996 г.

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лобаков А. И. Официальные оппоненты:

Брискин Бенуан Семенович — доктор медицинских наук, профессор

Кригер Андрей Германович — доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение—Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского комитета здравоохранения г. Москвы.

Защита состоится (Л^ . .1997 года в

14 часов на заседании диссертационного совета К084.02.01 в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского по адресу: 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корпус 15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского.

1996 г.

Автореферат разослан «.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор (Сухоносенко В. М.)

Актуальность проблемы.

Ятрогетитя представляет собой неумышленный и зач.1С1 ую мен íGevKHbiíí прел, наносимый врачом, возникающий у пациента вследствие общения с ним или воздействия на пето, а также в результате бездействия медицинского персонала при диамюстн-чеекпх и лечебных мероприятиях.

Хирургическая ятрогепия - объект особенно подробною и ¡учения, ибо в пей. как в фокусе, концентрирую|ся все факторы, влияющие на возникновение ошибок, осложнений. упущений, огрехов и последующих несчастий, сопутствующих ягротении. Ситуации осложняется не только тяжестью последствии яфогсиии. но и тем обстоятельством, что это может повлечь за собой уголовную ответственность хирурга, поскольку нередко в возникновении ягрогении основную роль играют биосоциальные факторы (врожденные и приобретенные качества хирурга) - несамокригичттость. небрежность, самоуверенность, эмоциональность, торопливость, беспечность, переоценка собственных возможностей и недостаточная квалификация.

Случайные повреждения внепеченочных желчных протоков (ВЖГ1) в отличие от ягрогений другой абдоминальной локализации характеризуются наиболее тяжелым течением и нередко необратимой иивалидизацией больных.

Операции, выполняемые по поводу травматических повреждений ВЖП и их по-следовий. составляю! до 20% всех повторных вмешательств на желчных путях. Они характеризуются особой сложноетью. высокой травматичностью. требуют большого щи.тт,т. шапий и высокой хируртпческой техники, специально!о дипт постттческо!о оборудования и хирурт ического инструментария, что ciainii вопрос о незамедлтпель-ноч переводе и лечении больных с повреждениями ВЖП и ттх осложнениями в спепиа-лпшроваппые хируртические учреждения и клиники. Неудовлетворительные результаты при них операциях по данным различных авторов даже у опытных хирурт он доспи атот 30".i . Послеоперационная летальность значительно различается и, согласно статистике может достигать 27%. составляя в среднем 14.2% (Н.И. Махов, Ю Л. IpaiiKiin. 1971; И.В. Смирнов. 1974: Р.Ь. Мумладзе, Л.М. Гумапидзе. 1978: К.Д. Тоскин ц соатн.. 1990; Л.З. Маюмедов и соав., 1991; К.В. Лапкин, 1996).

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения ятрогенттых повреждений ВЖП во многом обусловлены тем, что до настоящего времени четко не определен выбор способа хирургической коррекции жецчевыведення в зависимости от срока ножнкновения травмы, ее вида, распространенности, локализации и характера посчгопераппонпых осложненттй.

Перечисленные обстоятельства делают проблему ятрогенных повреждений ВЖП далекой от своего разрешения и крайне актуальной, что и явилось основанием для проведения нашего исследования направленного на улучшение результатов лечения больных с указанной патологией. Цель исследования.

Целью настоящей работы является оптимизация тактики и методов хирургической коррекции при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков в зависимости от срока возникновения травмы, ее вида, распространенности, локализации и характера послеоперационных осложнений.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1) изучить основные причины возникновения ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков;

2) разработать пути профилактики и снижения количества ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков при холецисгэктомии;

3) изучить результаты и оценить эффективность реконструктивных и восстановительных операций при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков;

4) разработать оптимальную хирургическую тактику и алгоритм хирургическою лечения при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков в зависимости от специфики и характера травмы.

Научная новизна.

На основе научного обобщения большого клинического материала выполнено комплексное исследование по одной из актуальных и наиболее сложных проблем хирургической гепатологии - коррекции желчеотведения при ягрогенном повреждении ВЖП. Проведен анализ основных тактических, анатомических, биосоциальных ц технических факторов, послуживших главными причинами интраонерациониых повреждений ВЖП и ведущими факторами последующих послеоперационных осложнений. На основе причинно-следственного сопоставления указанных факторов разработаны пути профилактики и предложены мероприятия по снижению числа ятрогений при холецис-тэктомиях. Изучены результаты и определена эффективность различных вариантов восстановительных и реконструктивных операций в зависимости от специфики и характера травмы ВЖП. Это позволило оптимизировать хирургическую тактику и разработать ее алгоритм в зависимости от срока возникновения травмы, ее вида, распространенности, локализации и характера послеоперационных осложнений.

Практическая "значимое! т..

1. Проведенные исследования позволили на практике применить комплекс тактико-диагностических мероприятий по снижению числа ятрогенных повреждений ВЖП при выполнении холештегжтомии.

2. Разработан практический алгоритм хирургической тактики при лечении ятрогенных повреждений ннепеченочных желчных проюков. чго позволило сократить количество грубых Рубцовых перерождений и увеличить число операций восстановительного характера, дающих, как известно, лучшие ближайшие и отдаленные рстулматы.

3. Оптимизация выбора метода хирургической коррекции при ятротештых повреждениях ВЖП позволила снизить число осложнений, послеоперационную летальность, уменьшить уровень инвалидизации и. как следствие, улучшить результаты печения этой тяжелой категории хирургических больных. По материалам диссертации опубликовано информационное письмо для хирургов Московской области "Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков" (1995г.). Внедрение результатов работы в практику.

Медоды профилактики ятрогенных повреждений ВЖП при холенистэктомии и их ранняя интраоиерационная диагностика, а также методы оперативного лечения внедрены в клинике абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и в хи-руртнческих отделениях боиышц г. Балашихи, Нторт,опека, Железнодорожном. Коломне. Потшгске. Ступино Московской области.

Материалы диссертационной работы используются при проведении лекций и практических занятий па кафедре хирургии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ.

Чпробацин диссертации.

Основные положения и материалы диссертационной работы доложены на:

1) Московской областной секции научного общества хирургов г.Москвы и Московской оГнтастн (1995т ■)•'

2) конференции руководителей лечебных учреждений Московской области и Главного управления здравоохранения администрации Московской области (1995г.);

3) совместной конференции отделения абдоминальной хирургии и кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (1996т.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы включающего 122 отечественных и 41 иностранных авторов. Работа содержит /^^стра-шщ машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 7 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследовании.

В основу работы положен анализ 263 операций, выполненных по поводу ягро-

генных повреждений ВЖП в клинике абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского за период с 1976 по 1995 год. 258 больных поступили в клинику из больниц Московской области, у 5 ранения ВЖП имели место при операциях проводившихся в нашем отделении. Женщин было 240 чел. (91,3%), мужчин 23 чел. (8,7%). Возраст больных составлял от 21 до 70 лет. Все больные были разделены па 3 группы в зависимости от срока получения травмы:

I группа - больные со "свежими" ятрогениыми повреждениями с давностью заболевания до 14-15 дней. (112 больных, 42,6%);

II группа - больные со сформировавшейся рубцовой стриктурой ВЖП. (98 больных, 37,3%);

III группа - больные, которые ранее оперировались по поводу травматических повреждений ВЖП, но результаты операций были неудовлетворительными. (53 больных, 20,1%).

У больных,I группы при поступления в клинику имели место следующие осложнения предшествующих операций (таблица 1).

Табл.1.Характер осложнений, развившихся у больных со "свежими" повреждениями ВЖ11 до поступления в МОНИКИ

M'ti/n XupuKi ер осложепий Число больных

ибс.

/. Механическая желтухи 48 42. У

2. Puvui i ой черт они г 26

Наружный желчный свищ 2.1 20.5

4. Веделение желчи в брюшную iiojiociь, выявленное во время "первой"операции 15 1.14

Всего 112 WO

("рели больных II [[пины и 82.6".,, первоначальной причиной ратании рубпово-го стеноза внепечеиочных желчных протоков явилась их травма при выполнении хоте-писпкюмни. а н 17.-4",, первичные вмешательства на желчных протоках. Мы нолмова-лись классификацией уровня стриктуры. предложенной Т.П. Галмшриным п соанюра-мл в 1978 г.. в основу которой положен учег длины сохранившейся проксимальной части I ей а шкохолслоха (Г\) - стрик|ура 0. I, II, тле пол цифрой подразумевается длшта оставшейся части желчною протока в см (таблица 2).

Табл.2. Распределение больных по уровню локализации руицовой стриктуры желчных ироюков_

М- Тип сгрикгуры ■ Чнак > на бл юлений

н/н абс. %

I. Стриктура 0 Ill 73.5

i Сгриктури / 2S ¡8.5

Стриктура II 12 К

Всею 151 100

Больные III группы до поступления в клинику уже были оперированы по месту жительства либо по поводу "свежей" травмы протоков, либо но поводу их стриктуры П\т выполнялись следующие виды операций: пластика Г\ на дренаже (15 чел), icinmi-кодуолецостомття (6 чел), тснапткоетопостомня (4 чел), холедоходуоденостомня (14 чеч). наружное дренирование Г.\ (6 чел). У 8 больных характер предшествующих операций не был швее теп.

Лналич клинических наблюдении покачал, что m 151 больного II п III групп с Рубцовым стенозом ВЖИ у 52 (34,4%) длительность заболевания составила свыше I юта. Причины ною р.илпчны: стертость клинических проявлении, особенно в начал!,пом периоде, а также трудности диа| постики.

До поступления в клинику больные со стенозами ВЖП имели различные нарушения функции гепатобилпарной системы (таблица 3).

Табл.3. Исходное состояние гепатобилнарной системы у больных с постгравматнческими стриктурами ВЖП до поступления в МОНИКИ

№ ¡¡/и Характер на тологическнх изменений гепа тобилнарной системы Число больных

абс. %

1. Холестаз, гнойный холангит 86 57

2_ Наружный желчный свищ 23 15.2

3. Билиарный цирроз печени в сочетании с холестазом и гнойным холангитом 42 27,8

Всею 151 100

Таким образом, видно,, что исходное состояние больных при поступлении в клинику

было достаточно тяжелым.

Методы инструментальных исследований.

, Всем больным, проводилось комплексное инструментальное обследование с целью уточнения характера патологии, уровня повреждения ГХ, состояния органов гепа-топанкреатобилнариой зоны и др. Наиболее доступным неинвазивпым методом диагностики мы считаем ультразвуковое исследование, которое позволяет определить наличие и степень расширения желчных протоков, наличие и локализацию желчных затеков др. Точность ультразвуковой диагностики по нашим данным составляет свыше 90%.

По нашему мнению важнейшим и обязательным методом исследования состояния желчевыводящей системы во время операции является интраоперационная холан-гиография. Проведение этого вида исследования не всегда оказывается простым в силу выраженности Рубцовых процессов желчных протоков или высокого уровня их повреждения. В подобных случаях мы пунктировали оставшуюся часть протока или проводили чреспеченочиую пункцию правого или левого печеночных протоков. При наличии желчных свищей проводили холефистулографию с использованием водорастворимых контрастных препаратов. Этот практически безопасный метод исследования, исключая случаи непереносимости йодсодержащих препаратов, позволяет с достаточной точностью локализовать проксимальный уровень и протяженность повреждения протока, оценить состояние внутрипеченочных желчных ходов.

В предоперационном периоде у больных с повреждением ВЖП широко применяли чрескожную чреспсченочпую холангиографию (ЧЧХ). которая, в основном, применима лини, для ли а! ностнки рубцовых стриктур про гоков с длительное I ыо заболевания не менее 2-4 педель, кот да развивается достаточное для пункппи расширение желчных протоков.

Большими диагностическими возможностями характеризуется эндоскопическая ретротрадиля панкреатохолангиография ОРПХ1 ). коюрая позволяет с большой степенью точности определить уровень стриктуры, состояние дистального отдела холедо-ха, степень проходимости большою дуоденальното сосочка, что крайне важно для определения методики последующей операции.

В последние годы мы активно включаем в диагностический процесс ренттено-комныотерную томографию. Для улучшения визуализации патологии желчевыводящих путей печени, брюшной полости и их дифференциальной диагностики применяли внутривенное усиление рентгенокопстрастными йодсодержащими препаратами. Точность диатносгики при Р1СТ составила около 95%. Следует подчеркнуть что только комплексное обследование пациентов с использованием различных, указанных выше методик позволяет установить точную картину патолотичеекпх изменении ВЖП и определитт> че| кий ил а и предпоча! аемот о опера тивиого лечения.

п;{>.п. I ап,1 рлкоты и и\ обож'ИСПШ-:

Рассматривая проблему прпчпппых факторов ятрогениых повреждении, как и ряд авторов, выделяем среди них следующие: анатомическую вариабельность расположения желчных протоков, а также нарушение их анатомического расположения при развитии воспалительно! о процесса и зоне теиатодуодепалытой связки; тактические и технические ошибки хирурга; организационные ошибки.

Патин исследования показали, что тактические ошибки касаются, в первую очередь, ведения больных с острым холециститом и определением показании к проведению срочней о оперативного вмешательства, которые в ряде наблюдении при остром холецистите являются необоснованными и поспешными. Целесообразнее добиться стихании

процесса консервативными методами и осуществлять вмешательство в "холодном" периоде, после рассасывания воспалительного шнфильтрага и проведения комплексного предоперационного обследования пациента. К этой группе мы относим также ошибки, связанные с неправильным выбором метода проведения операции и её объема. В частности, попытки удаления желчного пузыря "от шейки" при выраженном воспалителыто-инфильтративном процессе в области пузырного протока и геиагодуоденальной связки, отказ от лапароскопической холецистостомии как первого этапа вмешательства у пожилых и больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Немаловажную роль в возникновении травм желчных протоков играет неадекватно выбранный метод обезболивания. Это положение усугубляется, когда холецистэктомия производится через неправильно выбранный или недостаточно широкий операционный доступ. Мы считаем, что при проведении операций по поводу острого или хронического холецистита необходимо использовать широкий доступ через срединный ланаротомный разрез или через разрез передней брюшной стенки в правом подреберье. Одна из наиболее частых тактических ошибок - отказ от интраоперационной холеграфии.

По результатам наших исследований технические ошибки и погрешности при выполнении холецистэктомии составляют наиболее многочисленную и разнообразную группу. Нередко основной причиной ягрогенных повреждений протоков являются грубые, неосторожные или неумелые манипуляции при выделении желчного пузыря и пузырного протока и его ранения малоопытными хирургами. Особенно опасными становятся подобные действия в условиях воспалительного процесса. Наиболее частым вариантом ранения протоков может быть их перевязка и пересечение при резком натяжении и перегибе в момент тракции пузыря и подведении лигатуры под пузырный проток. Не всегда оправдано стремление хирурга в сложных анатомических условиях произвести максимальное выделение пузырного протока и перевязать его культю в непосредственной близости к стенке ГХ. При этом может произойти как лпгирование стенки ГХ, так и ею пристеночное ранение в месте слияния общего печеночного и пузырного протоков. Противоположной крайностью является наложение на пузырный проток и ну-

шрттую артерию одной лигатуры. Неконтролируемое наложение последней ведет к оставлению чрезвычайно длинной культи пузырною протока, что остается незамеченным ш-та перевязки большою массива тканей. Обе зти ошибки ведут к серьсшмм и тяжелым осложнениям. Манипуляции па гепатодуоденалыюй связке, желчном пузыре или пузырном протоке \ioiyr осложнился массивными кровотечениями в ре!ультате ранений магистральнмх или более мелких госулов связки. И подобных случаях нередко кровоостанавливающие зажимы накладываются на большие массивы [камеи с последующим прошиванием или перевязкой их ас1 таэзае, вследствие чего лигированными могут оказаться как общий желчный, так и долевые печеночные протоки. Чаше всего источником кровотечения, во время ликвидации которого возникает повреждение желчных протоков, служит пузырная артерия. Знание ее топографии, вариантов взаимоотношения с вненечеиочными желчными и пузырным протоками имеет особое значение. Практическому врачу-хирургу необходимо помнить, что треугольник Кало, который рекомендуется как ориентир для определения пузырной артерии, встречается на практике только у больных, а при воспалительно-спаечном процессе его обнаружим, пра-

ктически ново;можно.

Повреждения внепеченочных желчных нроюков возникает не только при удалении желчною пушря. по и при манипуляциях па самих проюках или большом дуоденальном сосочке 1 2-исрстой топики. При чтом наиболее частыми причинами повреждении в мои труппе по нашему мнению являются грубые инструментальные исследования желчных протоков с помощью различных зондов и бужей, нередко слишком большою диаметра. Особенно опасны ранения, локализующиеся в рстродуоденалытой и панкреатической част холедоха, когда при бужпрованин его днегалыюю отдела и большого дуоденального сосочка образуется ложный ход, который обычно остается нераспознанным вследствие своего ретродуоденального расположения. Другой причиной травмы может стать грубое извлечение больших но размеру конкрементов из холе-дохомического разреза, когда он не соответствует размеру камня. Вследствие грубых, неумелых действий хирурга при установке дренажа в общий желчный проток, может

наступить надрыв его слизистой, с последующим проведением дренажа под слизистой протока, что приведет к его полной неэффективности.

Как показали наши исследования несмотря на все многообразие причин ягро-генных повреждений протоков, ведущими среди них являются факторы организационного порядка, которые включают в себя недостатки в организации хирургической службы и плохое техническое обеспечение операций на желчных путях. Первым н главным условием предупреждения повреждений является высокая квалификация оперирующего хирурга. Удаление желчного пузыря при осложненным холецистите - операция высокой степени сложности даже для опытного хирурга. Обязательным условием успешного выполнения операций на желчных путях по нашему мнению является участие в них двух опытных ассистентов. Как и любое сложное вмешательство на органах брюшной полости, холецистэктомия требует для успешного её выполнения современного оборудования операционного блока с хорошим освещением, большим и разнообрашым набором инструментов для операций на желчных путях, современной реп ггендшн мистической аппаратуры. Таким требованиям в настоящее время удовлетворяют операционные блоки крупных городских и районных больниц, что и требует концен фации нациен гов с заболеваниями желчного пузыря и протоков в лечебных учреждениях подобного масштаба. Следует полностью исключить операции по поводу осложненных форм холецистита из сферы деятельности небольших участковых больниц, в которых за год производится порой не более десятка холецистэктомий, а в штате состоят 2-3 хирурга.

Анализ наших наблюдений показал, что всем больным оперируемым как в плановом так и экстренном порядке, перед операцией необходимо выполнить ультразвуковое исследование желчных протоков, а во время операции - контрастную ренпепо-холангиоскопию или холангиографию. Перед плановыми вмешательствами по показаниям проводятся так же холеграфия или ЭРПХГ.

Мы делим ранения желчных протоков на низкие и высокие. К первым относим повреждения супрадуоденалыюго, ретродуоденального и панкреатического отделов общего желчного протока; ко вторым - с локализацией повреждения выше места слия-

имя пузырного и общего печеночных протоков (таблица 4).

Табл.4. Уровень повреждения желчных протоков

ЛЬ и/и Уровень повреждении жел чиы v про / < >лч»// Число больных

абс. %

/. Повреждение тепатикохоле-до\а в месте впадения в nei о nyjbipnoiо проюка 156 59.3

2ш Повреждение общего иече-НОЧ1Ю1 о про ¡ ока 42 16

3. 'Повреждение право! о или левого печеночных протоков 2S 10.7

4. Повреждение сунрадуоде-наньнои част холедоха 8 3,0

5. Пеудалось установи!ь iочную локализацию повреждения 1 сна 1 и ко\ оледоха 29 И

Всего 263 100

По степени повреждения желчных протоков больные распределились следующем образом (таблица 5).

Таил.5. Степень повреждении желчных протоков

ЛЬ н/и Степень повреждения Число бо 1ЬНЫ\

желчных проiüh\w абс.

1. Полное пересечение общею желчною проюка 176 66.9

■} Иссечение общеi о желчно! о проюка па протяжении от 1.5 см до 6 см 45 17.1

3. Частичное пересечение обше-1 о желчноi о протока 27 10,3

4. 1 lojinoe иссечение иненечено-чных желчных ходов 15 5,7

Всего 261 100

Характер хирургической коррекции желчевыведения определяется видом, объемом и локализацией повреждения желчного протока, а также сроком, прошедшим с

момента его возникновения. Последнее обстоятельство является наиболее важным, так-как восстановить желчеопок непосредственно после повреждения технически проще, чем сделать что при выраженном воспалительном п рубцовом процессе в более но ¡днем периоде.

По поводу "свежих" ятрогснных повреждений желчных протоков, замеченных во время операции или выявленных в течение первых 10-15 дней, памп были оперированы 112 больных, из которых 4 (3.6%) умерли в ближайшем послеоперационном периоде. У 98 (87,5%) больных получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения. Псу-довле1ворительные результаты имели место в 14 наблюдениях (12,5%). 83 больным проведены различные виды восстановительных операции, а у 29 пациентов выполнены реконструктивные операции па каркасных дренажах ОаГчииы (>).

Тайл.б. Характер и результаты операций восстановительного и реконструктивного характера при "свежих" травмах ВЖП.

№ ///// • На ¡шише операции /'аулыа гы операции Всего

хорошие удо-пла-норп- 1СЛ1,- ные неуд о- НЛС1 - норп-гсль-ные

Ноеаанонше.'п.нме операции:

1. Сняте лтаиры \олсдоха 10 К)

2 Сшниапнс гена! пкохолсдоха па /рапепечепочном дренаже по Ирадсрн-Смпгу 21 1 МП 27(1)

X Сшниапнс / сна/пкохолсдоха на дренаже Ксра 21 1 11

4. У питание раны холсдоха 11 4 /_■>

X СшнИанпе /сна/пкохолсдоха на ¡рапенашьшяр-ном дренаже по <!>ельксру 1 мп МП

б. Сншнанне гена ¡пкохолсдоха на "потерянном" дренаже МП 4(П

//ни о: 63 А ЩЗ) ЩЗ)

/'еконсгрукпншыс операции:

7. 1 сна 1 пкоеюпосюмпя на ( 7/7 по Прадери-Смнуу 14 1 16

А. Бш сна! пкоеюпосюмпя на СТД по Ccnno. iv 7 ч 9

Ч Гена/пкохоледоходуоденосгомия т ЦП МО

Пюю: 21 6 кп 2А(1)

Псе! о: А4 14 10(4) 10Х(4)

Примечание: а скобках укачано колпчесто умерших больных.

С поздними последствиями ятрогснных повреждений ВЖГ1 поступил 151 больной. Положительные результаты после проведенных операций отмечены у 127 больных (84.1%). неудовлетворительные у 24 (15.9%). I! ближайшем послеоперационном периоде умерли 8 больных (5,3%). При Рубцовых стриктурах ВЖП произведено 137 реконструктивных операций, умерли 2 больных (таблица 7).

-V' 1'С ¡1.11,1.111.1 операции Нее!, >

п/и II.■/ тание операции \opoiune удоплег- нсудоила-

Н(>/>/пе и,т.1С нори¡с ii.in.ie

1'//)///, 11 па L !рН1,1 1 р.! ¡■1/411, / 1 ра

0 1 и 0 1 II 0 1

1 4 0 ? Л V II) // 12

Гекоиар} 1:11111111./с операции:

1. 1 енагнкоеюноеюмия на ( 1/1 но Ира 1С£Ун( \nn_\_ 1)1 И СНА / //А , 4 71»//! 1С 10 МП Я на С ' !Д но С ешм.-п 40 II .1 - ми 'у и <>.■>< 0

.). 1 еиа гикодуоденосюмия на „уснале 1\ср., _____ ■V 1 1 15

} 1 ('На //.'/>'< К ■>: >!И\ "ГО 1 ///У П,) <1>с.н,кер\ (< <>

.•г // чаетка /сна! нко\о.1с.ю.\а фра/ менюм гонкой кишки / 1

II ют: 72 1.1 1 24 II 4 ЛУ 2) - 1.^(2)

Особую Iруииу соскшили больные с грубыми поспраимашческими с|рик!\ра-ми, перенесшие пеодпокрамю реконструктивные и ршгруючные операции, у которых и

сил\ 1Яу1ч(.ч' т п\ 1к"1цс1 о сос1 ояиия. илр \ шеимя сиер I ЫВЛЮНК'Й СПС I с мы крои И I ечиичсс-ки\ с ь'/К111ч" 1С11 иы.ш иро|ннсден1.1 оиерлшш шли)/клешкч и \лрлк!срл. Пса о чиериро-1мпо 14 бо 1мп,1\, и 1 ко I оры\ \ мерли <> (-42.л",.) (I аблниа X).

1ай |.«Х. |У*у.и>пт,1 операции иынчжлонжн о \apaicicpa при р\Гмпи',ы\ счрнкчурах К'/К'М,

.V' и/и Па шаипс онер.шин 1'с л ¡/.¡а 11./ 1'пер.ппи7 1,\ею

\opolimc 1 ЮН 1С1-НО/Щ1С ll.lll.IC НС\ЛОН 1С1-Н, >ршс 1I.I1I.IC

С! рш, 1 1 р.1 е/р/п, /1 ра С! рш, 1 1 р.1

0 / и 0 1 II 0 1 II

1 ? ,1 4 - Л 7 А' 9 К) И 12

/ 1 сп.п ш,,> и> 1,чи п<>с1оп<>С1 ,>\шч / сна 1 щ,о\о. 1ат п<>! .¡с/и >, /■ чшл/ Ьужпронание арш, 1 \pi.i --- — / / 1 Ю) 1 (!) !"> 1(1) '(И 1(1)

4. / сна гоаомия Ч) (!)

л 6. Холефна г. л кчоноегомня (!) 42) (!) (!)

11арули ое лренир!. шли/с же.! ч - III.1\ 11\ 1 ,'П IIни о; - - —- - "/ : / (!) 1(4) /

Ми о I НОСИЛИ К \OpuUIHM ре *уп> 1 .И 1.1 опер Л шшют 1С 1С И и VI. 1ччЧ ,1Л О 1С\ К1 |иМ'.Л.1И

какие-либо клинические проявления нарушения желчеоттока и холангита. В качестве удовлетворительных оценивали результаты операций, которые сопровождались периодическими болевыми приступами, преходящей желтухой и лихорадкой, но не вызывали длительного расстройства трудоспособности. К неудовлетворительным относили случаи развития восходящей инфекции желчных путей, функциональной недостаточности печени, нарушений желчеоттока вследствии рубцевания билиодитестивных анастомозов. По данным наших исследований, в целом из общею числа прооперированных больных хорошие и удовлетворительные результаты получены у 225 пациентов (85,6%), в то время как неудовлетворительные показатели имели место в 38 наблюдениях (14.4%), в том числе умерли 12 больных (4,6%). Причины смерти больных представлены в таблице 9.

Табл.9. Причины смерти больных в раннем и позднем послеоперационном периодах._

№ Причины смерти Число больных

п/н абс. %

1. Прогрессирующая печеночная и печеночно-почечная немое га точность 4

2 1'иоинын холят и г .1 25

3. Разлнгон желчно-гнойный перитонит 16.7

4. Тромбоз поро тной вены 16.7

5. Билиарныи цирроз печени 1 ХЗ

Нее/о 12 /00

Корригирующие операции на желчных протоках - очень трудные и кропотливые, требующие применения прецизионной техники, оптических устройств, тонкого рассасывающего синтетического шовного материала, а травматических игл, специальных клеевых композиций и др. Процент удовлетворительных и хороших результатов при подобных операциях по данным многих авторов колеблется от 37% до 86%, составляя в среднем 56,4%.

Все корригирующие оперативные вмешательства при травматических повреждениях протоков в настоящее время мы, как и большинство авторов, подразделяем на восстановительные, при которых сохраняется нормальный пассаж желчи в кишечник,'и

реконструктивные, когда создается новый пу|ь желчеоггока, путем анасгомошрова-11ня, с различными отделами желудочно-кишечного тракта. Особую группу составляют операции вынужденною характера, которые дают наибольший пропей г неудовлетворительных результатов. К ним относятся различные виды холефистулоэнтеростомий, гена Еосюмии, бужирование стриктур и др.

Наши исследования показали что, при обнаружении повреждений желчною протока но время оперативною вмешательства необходимо принять срочные меры к выполнению восстановительных операций для восстановления пассажа желчи в кишечник. Однако когда травмы желчных протоков выявляются спустя несколько дней после операции, а у больных развиваются тяжелые осложнения - механическая желтуха или ахолия, холангиг, желчный перитонит и другие, то хирургической коррекции желчевыве-деттия должны предшествовать более простые разгрузочные операции с целью наружного отведения желчи и санации брюшной полости до улучшения общего состояния больного, ликвидации холемии, купирования явлений перитонита и холангита, нечено-чпо-п очечной недоела точное тн.

Анализ причин, приводящих к неудаче при иредшеству тотцич операциях, до поступления больных в МОНИКИ покатал, что в и\ основе лежа т такие факторы, как наложение недостаточно широкою анастомота, технические дефекты проведения операции, отказ от применения дренажей или неадекватное дренирование желчных протков с использованием "скрытых" и транснапиллярных дренажей, наложение билиодтпеепт-вных анастомозов с желудком, двенадцатиперстной и тонкой кишкой при наличии стаза в л их орт анах.

. Профилактика неудовлетворительных результатов оперативною лечения ятро-генных повреждений протоков по нашему мнению предусматривает создание достаточно широкого билиодигестивного соустья, исключающего рефлюкс; тщательное сопоставление слизистых желудочно-кншечншо тракта и желчных протоков для быстрой эпитализании линии анастомоза и предотвращения его рубцевания; применение сменных траттспеченочных дренажей в качестве каркаса при формировании анасюмощ и

надежной декомпрессип желчных протоков в послеоперационном периоде.

При "свежих" повреждениях протоков. к'о1да удается относительно свободно подойти к геиатодуоденальной связке и мобилизовать концы протоков, еще не подвергнувшихся рубцовому перерождению, наиболее эффективными, по нашему мнению, являются операции восстановительного характера. Сшивание желчных протоков необходимо осуществлять на дренажах, которые используются в качестве каркаса, препятствующего раннему рубцеванию анастомоза. Лучшие резу.н.киы ме,1 отметили при пластике протоков на дренаже Кера, введенном в просвет протока через дополнительный разрез выше или ниже анастомоза.

При восстановлении проксимальных отделов желчных протоков, когда имеется реальная угроза сужения просвета в момент сшивания, хорошие результаты дает пластика протоков, на транспечсночном дренаже по Прадсри-Смиту с оставлением дис-талыюго конца дренажа в просвете протока или тонкой кишки. Использование различных методов формирования билнодигестивного анастомоза на сменных транспеченочных дренажах положительно влияет на исход реконструктивных операций. Особенно стойкий и хороший эффект отмечен при формировании гепатикоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей кишки. Развитие или рецидив стриктуры при операциях без траиспсченочного дренирования или с применением "потерянных" дренажей составил, по данным наших наблюдении, 50%, а с использованием транспеченочных - 5,6%.

Таким образом, при небольших по протяженности повреждениях наружных желчных путей наиболее надежным методом коррекции желчевыведения является восстановление гепатнкохоледоха путем сшивания "конец-в-конец". При значительных повреждениях и рубцовых стриктурах операциями выбора являются различные виды били-однгестивных анастомозов с применением транспеченочных дренажей, которые позволяют значительно расширить показания для восстановительных и реконструктивных вмешательств на желчных протоках.

Наш опыт лечения ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков укладывается в разработанный нами алгоритм хирургической тактики который может быть рекомендован практическим хирургам (Рисунок 1).

Рисунок 1

Алгоритм хирур! ической тактики при лечении нгроюнных повреждений внепеченочных желчных протоков

Критерии

Степень повреж- I дения I

Срок выявления I ЯПВЖП

Характер опера- I Пии I

Ятрогеиные повреждения внепеченочных желчных протоков 1

1

краевое ранение ГХ 1 пересечение Г*Х 1 иссчение ГХ 1 стрикт>раГХ

во время 1 операции 1 в 1-2 С}тки после операции

более поздняя диагностика

восстановит сльные

прецизионный шов Г\

пластика ГХ на дренаже I Кера

плаешка ГХ на СТД по Прадери-Смит)

|во время I операции I

}

ип.К'С ПОЗДНЯЯ

диаг и г. с тика

палтиативные К

1

Нар\ жное дрени-1 рование 1Л 1

2 этап

Гепатикоеюнос-томия с использ. прецизионной техники

[ Операция Гетце

Гепатикоеюнос-томия на СТД типа Прадери-Смита

Гепатикод>оде-ностомия

Бигепатикоею-ностомня на СТД типа Сейпола

Гепатикоеишос-томия с использ. прецизионной техники

| Операции

Гете

2 этап

Нар\ жное дренирование Г\

Гена П1коеК)Нос-томня на СТД типа Прадери-Смита

Гепдтикод)оде-__нос) пчия_

Бигепатикоею-ностомия на СТД|*— |типа Сейпола

<

выводы

1. В основе ятрогеиных повреждений внепеченочных желчных протоков лежат ошибки организационного, тактического и технического порядка.

2. Главным условием предупреждения интраоперационных повреждений ВЖП является высокая квалификация оперирующего хирурга. Плановым холецистэктомиям должно предшествовать ультразвуковое исследование желчных протоков; холеграфня; при механической желтухе ЭРПХГ или чрескожная чреспеченочная холангио!рафия. При экстренных вмешательствах необходима интраопер.щпопная холаш noiрафия.

3. Предупреждепие неудовлетворительных результатов оперативного лечения ятрогеиных повреждений ВЖП заключается в создании широкого билиодигестивного соустья, исключающего рефлюкс кишечного содержимого, тщательном сопоставлении слизистой желудочно-кишечного тракта и желчных протоков с использованием прецизионной техники, применением сменных транснеченочных дренажей в качестве каркаса при формировании анастомоза и надежной декомпрессии желчных протоков в послеоперационном периоде.

4. Критериями эффективности хорошей функции анастомоза является отсукпзие каких-либо клинических проявлений нарушения желчеоттока и холангига в отдаленном послеоперационном периоде. Причины плохого опорожнения желчных протоков связаны с функциональной неполноценностью билиодигестивного соустья, era малой шириной, рубцеванием или анастомозитом.

5. Характер хирургической коррекции жеДчевыведения определяется видом, объемом и локализацией повреждения желчного протока, а также временем, прошедшим с момента сто возникновения. При "свежих" повреждениях ВЖП наиболее эффективными являются операции восстановительного характера. При Рубцовых поеттрав-матических сужениях протоков, а также при высоких и больших по протяжсппосш "свежих" повреждениях ВЖП лучшие результаты дают различные гепатикохолангио-дигестнвные анастомозы с тощей кишкой, отключенной по Ру и сформированные на СТД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I, Следует полностью исключить операции по поводу осложненных форм холецистита из деятельности небольших участковых больниц. Для безопасного выполнения операций на желчном пузыре требуется современный, хорошо оборудованный операционный блок с полным набором инструментария, необходимым количеством рент генодиагностической аппаратуры.

2. Вопрос о готовности хирургического отделения к операциям на желчных путях должен решаться в каждом конкретном случае главным хирургом района или юрода с участием главного областного специалиста.

3. Особою внимания -заслуживает вопрос о методике удаления желчною пузыря, в условиях спаечного и инфилыративною процесса в области шейки с переходом тта тспатодуодспалытуто связку; наиболее рациональной является методика удаления желчною пузыря "от дна".

4. Реконструктивно-восстановителытые операции на ВЖГ1 должны осуществляться в специализированных \npypi нчсскнх о тделениях.

5. Оценка отдаленных результатов лечения должна проводиться тте ранее, чем через два года и включать и себя изучение клинических данных результатов рентгеновских, эндоскопических тт ультразвуковых методов исследования.

6. Хирургической коррекции желчеотведения при механической желтухе, ахолии, холангите, желчном перитоните и других последствиях ятротенттых повреждений протоков должны предшествовать более простые разгрузочные операции с целью наружного отведения желчи, ликвидации холангита, купирования явлений перитонита, бактериального холангита; печеиочно-почечной недостаточности.

Сокращении.

ВЖ11 - внеиеченочные желчные протоки.

Я11ВЖ11 - я трот енпые повреждения тшенеченочных желчных про токов.

Г\ - т епа тикохоледох.

'ЗР! 1X1' - эндоскопическая ретроградная панкреатохолаш йот рафия.

РКТ - реп тт ено-компью 1ерная юмотрафия.

СТД - сменный транспеченочнып дренаж.

1! таблицах в скобках указано количество умерших больных. Список опубликованных работ но теме диссертации.

1. Травматические повреждения желчных протоков при холецистэктомии. // Лобанов АЛ 1., Ашурков М.Г. Я трот сини в абдоминальной хирурт шт. -М., I995. -с.4-25.

2. Оперативное лечение травматических повреждении тт стриктур желчных протоков.// Лобаков А.И., Ашурков М.Г. Ятрогении в абдоминальной хирургии. -М., 1995. -с.64-98.

3. Иптраоиерационные повреждения инепечепочиых желчных протоков: Пнфор-мац. письмо для хирургов Моск. обл. -М., 1995. -17 с. (соавт. А.11. Лобаков),

*