Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая коррекция птоза и гипертрофии молочных желез

Министерство здравоохранения РФ Институт Пластической Хирургии и Косметологии

РГБ ОД

6 / рмп 200-

На правах рукописи

Фришберг Илья Айзикович

Хирургическая коррекция птоза и гипертрофии молочных желез

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1999г.

Работа выполнена в Институте пластической хирургии и косметологии МЗ РФ ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор,

Н.О.Миланов

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук »профессор, А.А.Адамян доктор медицинских наук, профессор П.С.Ветшев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Онкологический научный центр РАМН им.

Н.И.Блохина

// е?/

Защита состоится "-"------------ 2000 г,

в -часов на заседании диссертационного Совета Д.074.05.02

при Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (119881, Москва, ул. Б.Пироговская 2\б)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им.И.М.Сеченова

(Москва, Зубовская пл., д. 1)

/, О Автореферат разослан "——4-—"-- 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор А.М.Шулутко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Изменение социального положения женщин с увеличением их активности во всех сферах общественно-политического характера, культурных, физически-спортивных и других видах деятельности способствует высокой обращаемости женщин с различными деформациями молочных желез в косметологические учреждения. Этот факт обусловлен не только сокровенным желанием иметь естественную по форме и положению женскую грудь. Он постоянно стимулируется гигантской индустрией средств массовой информации, проведением конкурсов красоты, соревнованиями по бодибилдингу, рекламой модной одежды и др.. что в целом является психоэмоциональной и физической основой для существования эстетической хирургии и способствует формированию общественного стандарта как лииа. так и фигуры.

Развитие общемировой культуры изменило отношение к человеческому телу, привело к его разумному обнажению, подчеркиванию контуров одеждой и поведением, существенно изменили отношение к женской груди от принятого на протяжении многих лег как к органу вскармливания до современного интимного взгляда на молочную железу как на уникальный признак женственности, воспеваемый всеми видами искусства.

Все это требует от эстетической хирургии разработки и применения научно обоснованной технологии проведения коррекции врожденных и приобретенных деформаций молочных желез, требующей при сохранении физиологии молочных

желез решения одного из краеугольных камней проблемы - эстетического подхода к оценке сформированной хирургическим путем женской груди.

В настоящее время во всем мире проводится огромное количество маммапластик по эстетическим показаниям ( Т.О.Яеея, 1964; 1.РНап0иу, 1978; Р.К.МасЮзвоск, 1978; В.К.Калнберз, 1979; I.Bostwick, 1983; А.А.Вишневский и др.1987; Я.Золтан,1989; О.МагсЬас,1989; А.А.Адамян, 1990; 1.0.81готЬеск,1990 Я.Оо1(Мп,1990; Л.Л.Паы1Юк-Павлк>ченко,1990; Н.О.Миланов, Г.В.Пятов,1995; Г.И.Лукомский, 1995; К.П.Пшениснов,1995; С.А.Швырев, А.Е.Белоусов,1995 и ДР-)-

В России операции на молочных железах проводились по эстетическим показаниям в единичных случаях, что не давало возможности формирования целостного научного направления, проведения обобщающего анализа вопросов по данной проблеме и в целом определения перспектив развития отечественной маммапластики. Эот вид медицинской деятельности является довольно " молодым" разделом эстетической хирургии. С организацией многоструктурного учреждения - Института пластической хирургии и косметологии Минздрава России - стало возможным создание материально-технической и научной базы для прогрессивного развития и внедрения в практику новых видов диагностических, лечебных, анатомически обоснованных подходов к реконструкции женской молочной железы по эстетическим показаниям. Высокий процент рецидивов и кратоковременность эстетического эффекта (ЬО^готЬеск, 1990; Р.Ле^аии, 1990 и др.) маммапластики определили целесообразность разработки планирования и техники хирургических вмешательств с учетом анализа причинных факторов возникновения птоза и гипертрофии молочных желез. Большое значение в этой связи имеет и отработка особенностей ведения послеоперационного периода, что направлено на профилактику осложнений в ближайшие и отдаленные сроки наблюдений.

Таким образом, наряду с вышеизложенным потребности практического здравоохранения, обусловленные : 1) возрастающий обращаемостью к хирургам пациенток с деформациями молочных желез эстетического характера, 2) необходимостью разработки тактики послеоперационной реабилитации и повышения результатов хирургической коррекции и 3) связанным с этим психоэмоциональным состоянием оперированных женщин - определяют актуальность выбранного направления эстетической хирургии.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ - разработка патогенетически обоснованных принципов планирования и способов хирургических операций эстетического характера в комплексной реабилитации пациенток с птозом и гипертрофией молочных желез.

Для ее решения поставлены следующие задачи:

1. Систематизировать и объективно дифференцировать оценку существующих оперативных доступов при маммапластике по принципу конечного эстетического результата.

2. Создать систему отбора пациенок к эстетическим операциям в области молочных желез по общесоматическим и психо-змоциональным характеристикам, определяющим показания к коррекции, течение послеоперационного периода и хирургическую результативность лечения.

3. Изучить и определить приоритеты в механизмах патогенеза птоза и гипертрофии молочных желез их для обоснования и разработки хирургических технологий.

4. Разработать новые и усовершенствовать существующие способы эстетической коррекции птоза и гипертрофии молочных желез с учетом особенностей качественных характеристик кожи различных отделов молочных желез.

5. Отработать стандартную схему локального воздействия физических факторов и лекарственных средств для профилактики и лечения в случях необходимости Рубцовых изменений после операций в области молочных жеяез,

6. Дать оценку медико-социальной эффективности и реабилитационных возможностей эстетической маммапластики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые разработано новое направление медицинских исследований: на основе применения комплексного изучения соматического и психоэмоционального состояния сформулированы общие принципы отбора пациенток с птозом и гипертрофией молочных желез для хирургических вмешательств. Они включают мотивировку обращения к хирургу, определение эстетических взглядов пацинток на свою внешность, оценку их поведенческих изменений, выявление условий жизни и работы (межсемейные, профессиональные отношения), определение прогнозирования предполагаемого лечения.

Впервые в отечественной практике проведены исследования механических свойств кожи различных отделов молочных желез для научного обоснования локализации операционных доступов и некоторых особенностей, определяющих состояние послеоперационных рубцов.

Впервые предложена концепция дифференцированного подхода к выбору хирургической техники коррекции птоза и гипертрофии молочных желез с учетом индивидуальных проявлений деформаций.

Впервые научно обоснована и применена хирургическая техника выделения опорного кожно-жирового лоскута молочной железы с формированием выраженной упругости тканей железы и повышением стабильной ее фиксации в нужном положении на грудной стенке.

Впервые оптимтизированы и научно обоснованы технические элементы операиии перемещения ареолярно-соскового комплекса на нижней питающей ножке при выраженной степени гипертрофии молочных желез с укреплением железы на месте. Модернизирована и упрощена техника нижней и центральной резекции железистой ткани с достижением оптимальных условий для формирования благоприятных рубцов после устранения гипертрофии молочных желез средней степени. Впервые разработан мягкий шаблон для определения объема молочных желез, применение которого облегчает возможности правильного планирования объма резекции железистой ткани и как следствие -достижение симметричности желез с обеих сторон.

Впервые разработана оптимальная программа ведения пациентов с птозом и гипертрофией молочных желез после операций с использованием современных медикаментозных средств и физических факторов в целях достижения наиболее эстетического состояния послеоперационных рубцов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Изучены разнообразные проблемы эстетической маммапластики в историческом аспекте и представлены базовые данные для дальнейших разработок по изучаемой проблеме. Результаты проведения теоретических исследований реализованы в разработке и клиническом внедрении способов маммапластики при птозе и гипертрофии молочных желез с акцентом на их эстетический вид и стабильность положения после коррекции.

Отработана принципиальная схема мероприятий, включающая особенности отбора пациенток для лечения, усовершенствование хирургической техники маммапластики на основе использования изучения механических характеристик кожного корсета методом акустического сканирования, а также рекомендации к ведению послеоперационного периода. Эффективность использовния этих

а

мероприятий в клинических условиях подтверждена результатами отдаленных наблюдений за 386 женщинами после устранения птоза и гипертрофии молочных желез.

В результате проведенных медико-социальных исследований выявлена высокая социальная значимость эстетической маммапластики, определяющая перспективу дальнейшего развития этого раздела медицинской науки и практики. Полученные данные теоретических изысканий и их практической реализации включены в педагогический процесс кафедры косметологии факультета усовершенствования врачебных и сестринских кадров на базе Института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ и в практическую деятельность косметологических учреждений России (Санкт-Петербург. Новгород, Саратов, Казань,Тверь,Томск, Иркутск,Пермь,Краснодар), а также Литвы, Украины, Молдавии,Эстонии и др.

АПРОБАЦИЯ. Основные результаты исследований изложены и обсуждены на 1-ом Всесоюзном симпозиуме по реконструктивно-восстановительной хирургии молочной железы (Москва, 1984), 6-м Всероссийском съезде дермато-венерологов (Челябинск. 1989). Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы" (Москва, 1990), 2-й Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов"(Москва, 1995). Всероссийской конференции "Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы"(Москва,1996), 3-8 Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов"(Москва,1998). на симпозиуме-семинаре Международной выствки "Мир, красота-98" (Москва, 1998), !-м съезде пластической и эстетической хирургии (Москва, 1998).

Работа была обсуждена на заседании Ученого Совета института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ в июне 1998 г.

ПУБЛИКАЦИИ. Результаты работы представлены в виде монографии "Хирургическая коррекция косметических деформаций женской груди" и 13 статей и тезисов докладов в различных сборниках и журналах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положены результаты клинических наблюдений и хирургического лечения 524 пациенток с деформациями молочных желез в том числе: с птозом 356 и гипертрофией молочных желез - 168 человек .

Таб.1

Распределение пациенток по видам деформации молочных желез и возрасту:

вид деформации возраст пациенток

птоз молочных желеэ\ 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет

48 чел 181 127 чел. итого - 356 чел.

гипертрофия 39 чел 105 24 чел. итого - 168 чел.

В СЕГО: 87 чал 286 151 чел 524

В основу распределения пациенток по степени проявления птоза молочных желез нами была положена рабочая классификация Г^паиН Р.(1984):

1-я степень проявления - ареола с соском находится выше субмаммарной складки или на ее уровне.

2-я степень - ареола находится ниже субмаммарной складки, но выше нижнего контура молочной железы.

3-я степень - ареола находится ниже нижнего контура молочной железы.

С первой степенью птоза было 38 человек, второй степью - 268 человек, с 3-ей степенью птоза - 50 человек

В основу распределения пациенток по степени выраженности гипертрофии молочных желез была положена классификация Ьа1аг<1пе 1.Р.(197б):

небольшая гипертрофия - 400-600 куб.см, средняя гипертрофия - 600-800 куб.см, выраженная - -800-1000 куб.см, гигантомастия - 1500 и более куб.см.

С небольшой гипертрофией было 22 человека, средней - 51, выраженной - 90 и гигантомастией - 5 человек.

При гипртертрофии молочных желез клинически была выражена дополнительная симптоматика: боли в спине и плечах - 136 (81%) человек, плохая осанка - 60(35%), вдавление на плечах от бретелек бюстгалтера - 110(65%), общий дискомфорт - 151(90%), предменструальные боли - 55(32,5%).

Для отбора пациенток к проведению эстетической маммапластики предусматривалось обследование общесоматического и психо-эмоционального состояния.

Учитывая сложность хирургических вмешательств, к общим противопоказаниям для лечения мы относили заболевания сердечно-сосудистой системы(декомпенсированные пороки сердца, гипертонию, постинфарктные состояния, выраженный кардиосклероз), болезни крови, эндокринных желез, нервной системы, респираторные заболевания, в том числе хроническая пневмония, эмфизема легких, бронхоэктазы, активный туберкулез легких, инфекционные заболевания и др., что является традиционным в обемедицинской практике.(.Г. Во51>отск .1983; Е.Соиг^, 1984;А.А.Вишневский, 1987, Я.Золтан,1989 и др.).

Перед эстетической маммапластикой проводилось полное клиническое и лабораторное обследование с консультациями гинеколога, маммолога.

стоматолога, психоневролога, отолоринголога, анестезиолога. Обязательными были анализы крови, мочи, определение биохимических показателей крови(содержание билирубина, холестерина, сахара крови, коагулограммы ), группы крови и резус-фактора,реакции Вассермана. исследование на СПИД и тест на носительства австралийского антигена.

При сборе анамнеза особое внимание мы обращали на получение сведений о заболеваниях молочной железы (боли, уплотнения, выделения из соска, кожные изменения в области железы) и выявление динамики этих изменений, связанных с месячными циклами, беременностью, течением родов, кормлению грудью, абортами.

Помимо осмотра и пальпации желез в сомнительных случаях по рекомендации маммолога были проведены специальные способы обследования состояния тканей молочных желез: крупнокадровая флюоромаммаграфия и маммаграфия в прямой и боковой проекциях. К повторному обсуждению вопроса о возможности проведения реконструктивной операции в области молочных желез возвращались только после полноценного обследования пациенток и отсуствии противопоказаний со стороны всех указанных выше специалистов.

Чрезвычайно ответственным является отбор пациенток для хирургических вмешательств по состоянию их психо-эмоциональной сферы. Деформации такого важного эстетически и сексуально значимого органа, как молочная железа, являются подчас источником страдания не столько соматического, сколько психологического характера. С возрастанием требований к совершенству формы груди, повышению качественных показателей духовной, социальной и интимной жизни любой дефект или деформация молочной железы вызывает у женщин чувство неполноценности, а выраженная неудовлетворенность своим внешним видом и представление о невозможности в будущем разрешить сложившиеся проблемы может приводить к прогрессирующей психопатизации

ю.

личности(11.Р.КИтап,1987; В.Б.Гельфанд, Ю.Б.Пиковский,1987;

Ю.А.Спесивцев, 1990; Т.Ю.Маринова,Е.Н.Малыгин,1990 и др.). Поэтому существенной особенностью отбора пациенток являлось проведение хирургом своеобразной первичной психологической экспертизы в целях выявления не только возможности выполнения оперативной коррекции у данной женщины, но и выявление тех женщин, для которых операция и ее результат могут стать источником постоянных страданий даже несмотря на достижение высокого эстетического эффекта.

Отбор пациенток для проведения эстетической маммапластики по состоянию их психо-эмоциональной сферы осуществлялся нами совместно с психоневрологом по системе, включающей оценку мотивировки обращения к врачу, характера поведенческих изменений, эстетических представлений о своей внешности с возможным прогнозированием конечного результата лечения:

Мотивировка обращения: интравертная. экстравертная (эстетическая, физиологически-функциональная).

Поведенческие изменения : манера разговора, внешний вид, контактность.

Эстетическое чувство : нормальное, пониженное, ненормальное.

Отношение к операции: тревожность,напряженность, боязнь операции.

Внебольничная обстановка: профессиональная, внутрисемейная, интимная.

Прогнозирование лечения: включает указанные выше тесты.

К реальным мотивировкам мы относили необходимость исправления формы молочной железы по профессиональным показаниям( балерины, манекенщицы и т.д). при заметной асимметрии молочных желез по величине и положению врожденного или приобретенного происхождения (после маститов, оперативных вмешательств, в целях улучшения профессиональных и интимных отноешний в семье. Побудительными мотивами для многократного обращения к хирургу могут явиться небольшие остаточные изменения послеоперационного происхождения, о

которых пациентки предупреждаются заранее (рубцовые шовные знаки, частичная потеря кожной чувствительности, прощупывание в глубине желез шовных узлов, вторичный птоз и др.). Такие женщины охотно идут на повторные корригирующие вмешательства, как только врач упоминает о них.

Мотивации пациенток не всегда являлись интравертными и часто исходили в результате требований мужчин, предъявляющих повышенные претензии своим женам и подругам, когда уже "медовый месяц" прошел, а жизнь сама внесла коррективы в состояние молочных желез (роды, естественная потеря тургора тканей и др.).

В своих наблюдениях мы подтверждаем тот факт, что у каждой женщины возникает неодинаковая реакция на имеющийся или кажущийся недостаток формы и положения молочных желез. Это обусловлено, во-первых, индивидуальным представлением женщины о виде молочной железы, являющимся ее внутренним образом человека, суммацией уровней культурного и социального развития личности, национальной пренадлежностью, состоянием высшей нервной деятельности и т.п. Во-вторых, удельный вес каждого из этих компонентов может изменяться, вступать в дисгармонию с другими, нарушать равновесие. И ни в коем случае нельзя забывать, что часто изменения в психо-эмоциональной сфере становятся превалирующими, а возникающие последующие нарушения соматического характера уже входят в компетенцию психоневролога.

В связи с этим мы делим пациентов на три основные группы по принципу самооценки деформаций молочных желез : с нормальным эстетическим чувством, пониженным эстетическим чувством и ненормальным чувством. В первых двух группах легко разобраться со всеми вопросами отбора для оперативного вмешательства. В третьей группе прогноз подготовки пациенток к операциям определялся на основании оценки их внешности, поведения во врачебном кабинете, манере разговора и др. Сюда относились требования коррекции

несуществующих недостатков или деформаций, обвинение врача в его нежелении " помочь", агрессивность поведения, чрезмерная говорливость, повторение задаваемых вопросов. Настораживающими моментами являлись монотонность речи, фиксация взгляда в одной точке или отведение глаз в сторону, "бегающие глаза" и т.п.

Указанные выше методические приемы играли значительную роль, определяя в будущем прогноз эффективности операции в психологическом отношении, результативность всего лечения, во время которого, как и обычно, между врачом и пациентом устанавливается доверительность, доброжелательность, что наряду с тактичностью коллег и всего медицинского персонала, входящего в контакт с пациентом в процессе лечения, обеспечивает благоприятные условия для снятия душевной тревоги и напряженности. Несмотря на все это, целесообразным являлось для каждой пациентки заключение опытного психолога (при необходимости - психиатра), знакомого с проблемами хирургического лечения деформаций молочных желез по эстетическим показаниям.

Обращаемость пациентов с птозом молочных желез всегда имела эстетический характер, в то время, как при гипертрофии молочных желез на первый план выступало желание только уменьшить объем желез.

Клиническая картина птоза молочных желез характеризовалась рядом легко определяемых изменений: она становится каплевидной, ниже нормальной по положению, уплощенной в верхнем полюсе, распластанной, перекрывающей субмаммарную складку. Наиболее простым и показателным признаком птоза молочных желез являлось резкое уменьшение расстояния от нижней границы ареолы до субмаммарной складки (в норме около 5 см), на чем основываются современные классификации птоза молочных желез(Т.О. Rees ,1964 ; P.Regnault,1976; R.V.GoIdwin,1976; Я.Золтан,1989; В.М.Остапенко, 1990; А.А.Червинский,1990 и др.).

Общей характеристикой патогенеза птоза молочных желез является утрата упругости и эластичности всех поддерживающих структур. Аналогичные опушения происходят и с внутренними органами (желудок, почки и др.) по тем же причинам(;А.Я. Пытель, Н.А.Лопаткин, 1966; Я.С.Хаимчаев,1970; В.Р.Брайцев,1977; Б.С.Розанов 1977).

В первую очередь расслабление тканей молочных желез относится к так называемому "кожному корсету" железы. В старшем возрасте вследствие соответствующих изменений в железистой ткани (возрастная инволюция) атрофичная кожа не может приспособиться к измененному объему железистой и жировой тканей. Основными патогенетическими моментами для расслабления кожи являются ее растяжения во время беременности, лактации, когда она теряет свою эластику без возврата к дородовому состоянию, а также резкая потеря веса тела. Кроме того, расслабляющим кожу фактором, несомненно, является раннее и неоправданное ношение девушками бюстгалтеров, которые в период интенсивного роста желез могут нарушить в них кровообращение. Положение молочных желез находится в тесной связи с осанкой туловища. Опорой для желез во всех случаях является грудная клетка. При этом центр тяжести молочной железы не должен выходить за границы ребер по вертикали.

Расслабленность, уплощенность молочных желез обуславливается и расслабленностью внутрижелезистых образований (связки Купера), вследствие чего железисто-жировое содержимое становится менее упругим и как бы текучим.

Наконец, расслабленность и естественная подвижность молочной железы по ретромаммарной рыхлой клетчатке над фасцией большой грудной мышцы также включается в механизм возникновения птоза вследствие прямохождения человека, т.е. налицо проявляется действие силы тяжести, усугубляя клиническую картину возникшего состояния.

Приняв за основу эти известные на сегодня механизмы птоза молочных желез во внимание, нами были разработаны хирургические технологии, направленные на коррекцию нарушенных условий нормального положения молочных желез на грудной клетке и их форму.

Анализ существующих в мировой практике и опубликованных в литературе оперативных доступов позволил нам выявить ряд важных факторов, влияющих на эффективность эстетической маммапластики. При этом выделяются операции с проведением единственного вертикального, единственного косого, единственного периареолярного, Т-образного(перевернутого) и , наконец,фигурного рассечения кожи (H.O.Bames .1930; G. Aries .1957; C.Dufourmentel.1961; P.Regnault,1974; R.G. Bartels,1976H др.).

Таб.2 Общие характеристики операционных доступов

_вид рубца отношение к линиям Лангера длина ширина

вертикальный поперечно короткий 14 мм

горизонтальный продольно длинный 7 мм

фигурный поперечно-продольно длинный 8-12 мм

косой поперечно короткий 5 мм

циркулярный поперечно-косо короткий 5 мм

К недостаткам операций с единственным вертикальным рубцом следует отнести прежде всего трудность определения правильного соотношения покровной кожи с остаточным объемом молочной железы или, другими словами, оставление избыточной кожи или избыточного объема железистой ткани, что повлечет за собой рецидив птоза. Во-вторых, избытки кожи иссекаются с последующим натяжением корсета только в горизонтальном направлении (к средней линии железы), хотя при птозе желез имеется расслабление и по вертикали

Б.

(т.е. параллельно субмаммарной складке). Сила тяжести молочной железы, действующая вертикально книзу, почти всегда приводит к расширению послеоперационного рубца с выраженным ухудшением конечного эстетического результата ( О.Апм ,1957; Ы-в-Сео^аде ,1979; С.Ре1хою ,1980; Р.Вегйпо ,1988 и ДР-)-

Единственный периареолярный доступ с иссечением кожи вокруг ареолы выглядит с эстетической точки зрения лучше любого другого на поверхности железы уже хотя бы потому, что он лежит на границе светлых и темных участков кожи, окаймляя границы ареолы, существующие в норме. С другой стороны, в связи с перемещением периферийной кожи с более выраженной эластичностью на место иссекаемой более "слабой" кожи такой рубец должен расширяться, грубеть при увеличении сил натяжения в тканях по линии разреза, создающихся при любой попытке перейти грань равновесия сил упругости окружающей кожи и способности к растяжению самой ареолы. Не перейти эту грань можно только при очень небольшом птозе молочных желез, когда на первый план клинически выступает не столько опущение железы, сколько начинающееся расслабление кожи без смещения ареолы с соском вниз( К.О.ВаПеЬ ,1976; В.А.Оау'к^оп ,1979; О.Сагбопа-Ьоуа ,1979). Тем не менее, иссечение кожи циркулярно вокруг ареолы входит практически во все хирургические техники, но этот прием имеет другую цель - перемещение ареолы с соском кверху.

Т-образный (перевернутый) и похожий на него В-образный доступы входят в целый ряд оперативных вмешательств на молочных железах, создавая возможности натяжения кожи по вертикали и горизонтали, и имеют все недостатки вертикальных рубцов(1. Pitanguy ,1959;Т. Skoog ,1963;В. СоиНап 1969; Р.Иецпаик ,1974).

Наконец, косой боковой доступ обладает достаточно высокой эстетической характеристикой послеоперационного рубца и некоторой попыткой натяжения

кожи вертикально и горизонтально. Эстетический результат при косом доступе обеспечивается самым важным преимуществом - боковой локализацией послеоперационного рубца, который маскируется плечом, оставляя без рубцов нижнюю и внутреннюю части железы и сохраняя естественную субмаммарную складку. В то же время недостатками способа является смещение ареолы вверх и кнутри, длинный послеоперационный рубец. Натяжение кожи при выполнении любого единственного разреза (в том числе и единственного косого) главным образом сказывается в зоне послеоперационоого рубца, и форма груди по этой причине выглядит более уплощенной в наружных отделах, нависая над субмаммарной складкой. К недостаткам операций с единственным косым доступом следует также отнести и сложность планирования вмешательства с использованием математических pac4eTOB(C.Dufourmentel, 1961;W.E Schatten 1971;Е. Winkler ,1972;J. Bossot ,1976; И.А. Фришберг 1984).

Становится очевидным, что планирование техники операций на молочной железе, хотя и является индивидуальным в каждом конкретном случае, тем не менее, должно учитывать особенности существующих оперативных доступов, влияющие на состояние послеоперационных рубцов.

Несомненно, что состояние послеоперационных рубцов зависит не только от их отношений к линиям натяжения Лангера, но и ряда других факторов: степени натяжения краев раны, условий кровообращения в них, хирургической техники манипуляций с тканями железы и возможностей снижения влияния силы тяжести (это особенно характерно для молочной железы) на послеоперационный рубец.

В целях изучения механических напряжений в коже молочных желез нами предпринята впервые в практике эстетической хирургии объективная оценка их с помощью неинвазивного метода исследований - акустического метода, реализованного посредством акустического анализатора тканей - прибора АСА,

позволяющего измерить скорость У(м\сек) распространения поверхностных волн (возмущений) звукового диапазона (частота 5-6 Кгц) в коже(А.П.Сарвазян!975).

Объектом исследования явилась кожа молочных желез 22 здоровых женщин в возрасте 20-50 лет с нормальным развитием груди и трупов 26 женщин того же возраста( выбор второй группы объяснялся сохранением у них линий Лангера и стабильностью положения молочной железы, что является важным для проведения акустического сканирования). Акустическое сканирование кожи проводили по 6 линиям, исходящим лучами от ареолы железы во взаимно перпендикулярных направлениях (У - направление по линии сканирования, X - перпендикулярно направлению У) в трех точках ( трехкратные измерения в 50-60 точках), равноотстоящих от ареолы (А, В. С). При всех измерениях вычисляли коэффициент анизотропии К=Уу \ Ух

Для нас особый интерес представляли измерения в нижней половине молочных желез, т.е. зоне расположения операционных доступов( по линиям 4, 5 и 6, соотвтетсвующим вертикальному и двум косым разрезам).

Исследования показали, что коэффициент акустической анизотропии возрастает от центра к периферии железы, по всем направлениям и имеет отрицательное значение, т.е. Ух >■ Уу ( большее натяжение кожи вдоль направления X. Динамика коэффициента акустической анизотропии обусловлена распредленеием эластической ткани в коже. Применительно к маммапластике это говорит о том, что в ходе вмешательств на смену иссеченной ослабленной кожи приходит кожа с более выраженными механическими напряжениями.

Кроме того, максимальное значение коэффициента анизотропии в нижних отделах желез отмечалось в вертикальном направлении, а по боковым линиям всегда было меньше, что видно из приведенной ниже таб лицы:

Таб. 3 Коэффициент механической анизотропии кожи железы

скорость

линии сканирования

4

5

6

Ух

42,43 43,29 39,71

Уу

32,14 27,14 27,71

коэффициент 0,76 I 0,63 I 0,7

Другими словами, проведенные исследования объективно показали, что помимо прочих условий, наиболее благоприятными для операционных доступов на коже молочных желез, являются косые боковые разрезы, чт о и было учтено при разработке хирургической технологии коррекции птоза молочных желез.

Несмотря на то, что женщина осознанно, добровольно идет на хирургическую операцию коррекции молочных желез и подчас самостоятельно готовит себя к этому, вопросам анестезиологического пособия при маммапластике следует уделять особое внимание.

Предоперационную медикаментозную подготовку мы проводили всегда индивидуально, что обусловлено возрастом пациенток, особенностями их высшей нервной деятельности, характером предстоящей операции, данными лабораторных исследований, а также видом предполагаемой анестезии и др. В основе ее лежит подбор медикаментозных средств для премедикации, которые обеспечивают потенцирование местной анестезии и последующее уменьшение потребления анестетиков. Внутримышечно вводили смеси, включающие бензодказипин или его аналоги (седуксен, алаурин, рогипнол, дормикум), антигистамннные препараты (дипразин, димедрол, тавегил, супрастин), холинолитики (атропин, метацин), наркотические анальгетики ( промедол, омнопон, фентанил), гемостатики (дицинон).

в.

Премедикацию проводили за 30-40 минут до оперативного вмешательства посредством внутримышечного введения коктейлей из ряда перечисленных выше лекарственных средств.

Устранение птоза молочных желез небольшой степени осуществляли при использовании поликомпонентной обшей анестезии, достигаемой применением комбинации различных фармакологических средств и наркотических анальгетиков.

Фармакологическое обеспечение предусматривало использование гипномидата, дипривана, рогипнола, дормикума, седуксена, алаурина, фентанила, промедола, применяемых на различных этапах общей анестезии (индукция, хирургическая стадия наркоза)( H.H. Бегишева 1989, С.Д.Карпенко, 1992 и др.).

При гипертрофии и выраженном птозе молочных желез мы применяли нейролептонаркоз с эндотрахеальной интубацией по традиционной схеме. В качестве газовой смеси были использованы закись азота и кислород в соотношении 2:1.

Инфузионная терапия интраоперационно определялась многими факторами, среди которых основными являлись величина кровопотери и длительность операции. Проводили переливание кристаллоидных растворов (5%-ный раствор глюкозы), а также плазмозаменителей. Применяемая система обезболивания расчитана на пробуждение в операционной, не предусматривает коррекции дыхательных и гемодинамических показателей в послеоперационном периоде.

Техника коррекции птоза молочных желез

Учитывая эстетические возможности косых оперативных доступов при выполнении эстетической маммапластики, мы значительно повысили эффективность лечения, проводя разрезы на обеих боковых сторонах молочных желез в их нижних отделах. Сведение краев раны вокруг ареолы и по бокам

молочной железы обеспечивало достаточно высокое натяжение кожи над ней практически по всем линиям (вертикально, горизонтально и циркулярно) без угрозы возникновения в кожных лоскутах трофических нарушений. Предлагаемая нами техника обладает широким спектром показаний - при птозе с сохранением прежнего объма груди, при птозе и небольшой гипертрофии и даже при аутопротезировании, когда для формообразования под массу железы подворачиваются дермо-железистые лоскуты, выкраиваемые вдоль косых кожных разрезов( рис.1).

В положении стоя на коже молочных жеяез с обеих сторон мы маркируем средне-ключичную линию, проходящую через центр соска до субмаммарной складки, по которой впоследствие будет происходить перемещение ареолы. Расположение для новой ареолы мы никогда не соотносим с общепринятым стандартом - на расстоянии 19-21 см от вырезки грудины( Л.А.Репп ,1955; Р.Л.Оего\у ,1974; ,1.Во51и>1ск ,1983; >Ш.Оео^'1а<1е ,1984). Подчас старание хирурга обязательно следовать стандартному правилу является затруднительным, насильственным в силу существования целого ряда причин (упругость тканей, чрезмерное опущение железы и др.). Вместо этого мы предлагаем смещать кверху железу в процессе планирования операционных разрезов, сохраняя во всех случаях положение соска на вершине железистой массы. Это осуществляется натяжением пальцами кожи (сборка в складки) в зоне наружного и внутреннего доступов, что приводит к свободному смещению ареолы кверху, верхний край которой маркируется на средне-ключичной линии. В точке нового положения верхнего края ареолы краской очерчиваем полуокружность с радиусом 2-2,5 см, открытую книзу. Эта разметка облегчается благодаря использованию плексиглазового прозрачного шаблона-кружка диаметром 4-4,5 см.

Такая же полуокружность, но уже открытая кверху, очерчивается в нижнем отделе железы по средней линии на расстоянии 5-5,5 см от субмаммарной складки.

РисЛ Схема коррекции птоза молочннх яелез (объяснение в тексте)

Для того, чтобы это расстояние было наиболее точным, следует максимально приподнять железу кверху для натяжения кожи. В дальнейшем краской отмечали избытки кожи после сжатия ее пальцами хирурга в пределах боковых доступов. Участки кожи, находящиеся в пределах рисунка, иссекаются расщеплением на дермальном уровне (деэпидермизация).(рис. I - а).

Сохранение больших участков дермы способствует сохранности субдермальных и внутридермальных сосудистых сплетений и созданию опоры по линиям швов.

После выкраивания избытков кожи на боковых поверхностях желез между двумя деэпидермизированными участками в нижней половине желез образуются кожные лоскуты в форме трапеции, образованные нижней полуокружностью новой ареолы, боковыми разрезами кожи и субмаммарной складкой (основание лоскута при этом составляет 8-10 см). Указанный лоскут, включающий кожно-жировую ткань, отворачивали книзу, обнажая на большом протяжении железистую ткань.(рис.1 - б).

Дальнейшим этапом коррекции птоза молочных желез являлось формообразование и укрепление железистой ткани с повышением ее общей упругости. Это достигалось наложением инвагинирующих швов из нерассасывающего материала (например, лавсан № 3) по вертикали(рис.1 - г) Железа сгановитлась более собранной, упругой и приобретает вместо распластанной более коническую форму. Подобный конус или полушарие можно формировать по желанию, регулируя их форму и выстояние кпереди количеством швов и расстоянием между стежками. Более того, такие швы можно накладывать и несколько поверхностнее в дополнение к первому ряду, что увеличивает степень инвагинации и упругость тканей. В уменьшении периметра основания железы с укреплением самой железистой ткани проявляется прообраз детской игры в песок, когда из плоской кучки за счет подбирания песка с краев получается башня из

того же количества песка, или другими словами, собираемая с боков железистая ткань формирует грудь, выстоящую кпереди по отношению к грудной клетке, чем и достигается послеоперационный эффект формообразования молочной железы более эстетического вида.

Следующим важнейшим этапом коррекции еще одного из механизмов образования птоза - влияния силы тяжести- являлась мастопексия - укрепление молочной железы и смещение ее в более высокое положение. Это осуществлялось отслойкой задней поверхности железы от фасции большой грудной мышцы до верхней границы в слое рыхлой клетчатки. На уровне этой границы и выше верхней границы ареолы накладывали шов из лавсановой нити, что способствует смещению основной массы железы кверху, восполняя одновременно ее уплощенный верхний полюс, и уменьшает возможности развития вторичного птоза. В этих же целях можно применять и срединный шов (срединная мастопексия)(рис.! - в).

После выполнения указанных выше манипуляций отвернутый книзу кожно-жировой лоскут возвращали на место и края раны ушивали подкожным швом рассасывающейся синтетической нитью и внутрикожным швом моножипьной синтетической нитью. Применение внутрикожного шва обусловлено эстетическими требованиями к послеоперационному рубцу. Этот шов, как известно, не оставляет после себя так называемых поперечных кожных знаков.Вся тканевая реакция на нить происходит в глубине раны (а не на ее поверхности), шовную нить можно удерживать в ране на длительный срок. И, наконец, в механическом отношении косметический гофрированный внутрикожный шов не уступает узловому или наружному обвивному (И.А.Фришберг,1984). Операцию заканчивали введением дренажной трубки на 1-2 суток и наложением плотной асептической повязки, которую через 2-3 дня можно сменить на хлопчатобумажный бюстгаптер. Послеоперационное—ведение пациенток н-'

обладало особой специфичностью. Швы удаляли черз 2 недели. Через 1 месяц после вмешательств разрешался полный физический режим и даже профессиональная спортивная деятельность.

Патогенез гипертрофии молочных желез значительно сложнее по сранению с птозом, так как их рост и увеличение находятся под контролем гормонов. Многие женщины имеют генетическую предрасположенность, сопровождающуюся обычно избыточным весом тела за счет аккумуляции подкожного жира в различных участках тела. Даже в менопаузе уменьшение желез не происходит. Применение андрогенов и специальная диета для этой группы пациенток практически не дают желаемого эффекта. Если принять за основу, что причиной гипертрофии является эстроген, то следует рассматривать ряд факторов: избыток эндогенного эстрогена (избыточная экзогенная или пониженная рецепторная активность), ненормальная чувствительность железистой ткани к эстрогену и, наконец, другие субстанции, вызывающие пролиферацию млечных протоков. Доказано, кроме того, что огромную роль в возникновении гипертрофии молочных желез играют беременность, применение противозачаточных таблеток, высокая рецепторная активность железистой ткани при наркомании. Многочисленными исследованиями было показано, что активность пролактина может усиливаться многими факторами: механической стимуляцией желез, стрессом, упражнениями, травмами грудной клетки, некоторыми лекарственными веществами :фенотиазин. амфетамин, теофиллин (С. М]со1е№ ,1981; Д.ВовСдакк .1983; К..Р.11ауап ,1985; М.Бриа ,1990).

Условно можно делить всех женщин на две группы: а) с ювенильной (девичьей) гипертрофией эндокринного происхождения (первичной) и б) с вторичной гипертрофией к общему ожирению. В первой группе увеличение желез связано с железистым компонентом. Ювенильная гипертрофия редко развивается в пероде после детства и характеризуется массивным одно- или двусторонним

увеличением желез как необычной реакцией, не связанной с нарушением баланса гормонов. Морфологической особенностью при этом является утолщение фиброзной соединительной ткани и умеренная пролиферация млечных протоков. Во второй группе гипертрофия характеризуется увеличением железы за счет подкожного и внутреннего железистого жира, с выявляемой дольковой атрофией желез и замещением их жиром.

Трудность определения причин гипертрофии, невозможность регулирования ее развития и неустранимость очевидных и установленных факторов может привести к спорадическим повторениям увеличения молочной железы даже после внушительной реконструктивной операции( Р.Утсе1е1 .1984; ^С.РоПег .1974 и др.).

Механизм гипертрофического птоза, сопровождающего почти всегда гипертрофию молочной железы, такой же, как и при кожном птозе. Под воздействием чрезмерного веса железы растягивается кожа, поддерживающие связки, капсула железы, которые не могут более удерживать ее на месте. Ослабление соединительнотканных структур приводит к "сползанию" железы по грудной клетке до тех пор, пока она не опустится до самого дна растянутого кожного "мешка".

Несмотря на необходимость выявления причин гипертрофии, что может предупредить повторную послеоперационную деформацию, важнешим принципом для корригирующей хирургии остается уменьшение гипертрофированного естественного органа в целях гармонизации телесной красоты. В основе отбора пациенток для операций лежит, тем не менее, полная стабилизация объема железы и гормонального уровня.

Увеличенные железы приводят не только к эстетическому и психологическому дискомфорту, но и к функционально-физиологическим изменениям. Железы бывают часто болезненными при ощупывании и имеют

сипмтомы хронического мастита с усилением этого состояния в предменструальные дни. Выраженную гипертрофию молочных желез клинически сопровождают: боли в спине, шее, надплечьях, нарушение осанки с вторичным шейным кифозом, мокнутия и воспалительные изменения кожи под железами, вдавления от бретелек бюстгалтера, парестезия в области мизинцев пальцев кистей рук, ограничение подвижности грудной клетки, что может привести к эмфиземе легких, ухудшению деятельности сердечной мышцы (I.Pitanguy .1959; G. Letterman.1994). Таким образом, кроме достижения эстетического и психологического комфорта, редукционная маммапластика предназначается и для нормализации измененных характеристик общесоматического характера.

Техника коррекции гипертрофии молочных желез.

Одной из задач при планировании уменьшающей эстетической маммапластики является объективное определение объема молочных желез и асимметрии. С этой целью в зарубежной практике применяются специальные шаблоны и приспособления^. Wise .1956;N.E. Hugo .1979; S.Hoffman .I981;W. Palin .1986). Однако при их использовании возможны неточности и ошибки из-за несоответствия формы шаблонов и истинной формы груди, особенно в области верхушки измерительных конусов, где создается "мертвое пространство". В связи с этим нами было предложено покрывать железу полиэтиленовой пленкой. По периметру основания железы прокладывали проволочное кольцо, точно повторяющее границы основания железы и над которым заворачиваются края пленки. Образовнный таким образом шаблон снимали и заполняли водой, количество которой легко измерить и соответствует объему измеренной молочной железы. Большую помощь оказывало измерение окружности грудной клетки под железами и на уровне сосков для обеих желез или поочередно полуокружность грудной клетки по указанным линиям от грудины до позвоночника. При разнице

измерений грудной клетки на этих двух уровнях в 10 см и больше пациентки всегда требовали уменьшения желез , при меньшей разнице - увеличения.

В большинстве современных способов редукционной эстетической маммапластики используется перевернутый Т-образный доступ, обеспечивающий натяжение кожного корсета в двух направлениях : по вертикали и горизонтали молочной железы. Неотъемлемым условием хирургического вмешательства является выделение и перемещение ареолы с соском на дермо-железистой питающей ножке, обеспечивающее нормальное питание и иннервацию для ареолярно-соскового комплекса. При этом используют двойную горизонтльную. двойную вертикальную ножки и единственную боковую, верхнюю и нижнюю питающую ножки. Хотя двойные (мостовидные) ножки теоретически лучше служат этим целям, при выраженных степенях гипертрофии молочных желез создается определенная трудность для смещения ареолы железы кверху, и по истечении многих лет сами авторы (Р.Л.МсК^воск 1978; Ю^готЬеск .1990) в этой ситуации предлагали отсекать одну из двух ножек, что переводит оригинальную операцию в операцию с выделением и перемещением единственной ножки. Другими словами, выделение ареолярно-соскового комплекса молочной железы на единственной ножке является наиболее целесообразным, обеспечивая его свободное перемещение кверху при практически любых расстояниях от прежнего расположения соска до нового без потери кровообращения и с сохранением функциональных характеристик молочной железы.

С этой целью мы широко использовали нижнюю питающую ножку, технику выделения которой и пепремещения кверху детально отработали.

Размеры нижней питающей ножки планировали перед операцией краской. Основание ее находится в зоне субмаммарной складки и составляет в среднем 8-10 см (по 4-5 см в стороны от ключично-сосковой линнн).Высота ножки находится на 2-3 см от верхней границы ареолы(рис.2 - а). В планирование операционных

Рис.2 Схеыа коррекции гипертрофии полочных желез (объяснение в тексте)

разрезов входила маркировка прежней ареолы (ее размер должен составлять 4-4,5 см как диаметр круга), нового места для верхней границы ареолы (проекция кончика пальца, установленного в субмаммарную складку). От нижней границы новой ареолы и почти сразу же под нею пальцами собирали кожу для определения ее избытков. Этот прием должен выполняться таким образом, чтобы не было чрезмерного натяжения. Некоторая "слабина" гарантирует от ошибок и может корригироваться на конечном этапе операции, когда проведение резекции и формообразование железы закончено. Границы этой складки определяли направление двух косых линий, служащих краем боковых лоскутов, которые будут сходиться к средней линии железы после резекции железистой ткани. Длина этих линий составляла 5-6 см в зависимости от индивидуальных особенностей молочных желез, а угол между ними изменялся в зависимости от желания пациентки иметь более округлую или конусовидную форму молочной железы. К первой форме будет приводить более тупой угол выделения боковых лоскутов, ко второй - более острый. От концов боковых линий намечались соединения их с концами субмаммарной складки. При этом необходимо по возможности укорачивать медиальную часть разреза, чтобы послеоперационный рубец дальше отстоял от срединной линии тела, где , как правило , чаще возникает грубый или кеяоидный рубец( Р.Е.МиИег .1974; Я.С.ЧУгау ,1975;Р. 1^паик .1978).

Мы обращали внимание на то, чтобы рисунок "новой" ареолы больше напоминал овал (горизонтальный диаметр больше вертикального), чем круг, так как тенденция к растягиванию этого участка кожи в дальнейшем может привести к деформации ареолы и приданию ей вытянутой формы.

Кожу в пределах нижней питающей ножки деэпидермизировали, хотя мы прекрасно понимаем, что сделать это вручную практически невозможно, и в удаленном слое поэтому определяется эластическая ткань, волосяные фолликулы, потовые и сальные железы, т.е. удаляется не эпидермис на самом деле, а более

глубокие слои кожи. Процедура деэпидермизации облегчалась в значительной степени, если слой кожи, подлежащий иссечению, предварительно инфильтрировался анестезирующим (0,5% новокаин, 0,25% тримекаин) или физиологическим раствором до состояния "лимонной корочки". Более легкому осуществлению данной процедуры помогало также растягивание кожи молочной железы руками ассистента.

Ножку рассекали по своим границам строго вертикально и желательно в одно касание, что меньше травмирует жировую и железистую ткань. Толко у верхушки ножки скалпель идет под небольшим углом, чтобы в области ареолы оставалось больше железистой ткани(рис.2 - б). Рассечение осуществляли до фасции большой грудной мышцы. Выделенная ножка при боковом осмотре представляет пирамиду со следующими размерами по толщине: под ареолой - не меньше 5 см, у основания - 8-10 см, что обеспечивает хорошее кровоснабжение тканей от основания до ареолы с соском. Последующим крайне важным этапом маммапластики является складывание ножки инвагинирующими швами( рис.2 - в) что решает несколько проблем: а) приближение нижней границы ареолы к субмаммарной складке до уровня 5 см; б) укрепление тканей железы и предотвращение от смещения ножки книзу; в) создание наплыва тканей в центральной части и в верхнем полюсе железы для профилактики уплощения, что происходит при других способах маммапластики. Ножка принимала свое естественное положение, сохранялись естественные соотношения механического характера. Другие виды "сборки" железистой ткани изменяют ее естественное положение на новое,несвйственное норме, что приводит к возникновению в ней атипичных напряжений с превалированием естественных сил растяжения, действующих в обратном направлении и усиливающихся при ослаблении шовной линии вследствие увеличения горизонтального размера железы.

Место для новой ареолы формировали не строго вертикальным сечением, а в виде ступеньки, что обеспечивало лучшее выбухание кпереди ареолярно-соскового комплекса.

Далее проводилась резекция железистой ткани с покрывающей кожей в пределах намеченного рисунка. После осуществления окончательного гемостаза боковые лоскуты и верхнюю часть железы отслаивали до подмышки и до верхней границы молочной железы, т.е. создавали карман наподобие полости для введения протеза. Мобилизация оставшейся части железы способствовала лучшим условиям для сведения краев раны без большого натяжения.

Следующим этапом эстетической реконструктивной маммапластики являлось сведение боковых лоскутов к средней линии. Несмотря на самое точное планирование операции, это не всегда проходит свободно и ненасильственно, В первую очередь это связано с толщиной питающей ножки и боковых лоскутов; во-вторых, с несоответствующей резекцией железистой ткани. Первая ситуация исправлялась дополнительной резекцией в целях баланса тканей по толщине. Вначале следует истончить боковые лоскуты, но не более чем до 2,5-3 см. Если и при этом происходит "утапливание" птитающей ножки с ареолой, то истончению подлежит и сама ножка: до 3-4 см под ареолой и до 5-6 см - у основания. Эти действия делают более пластичными боковые лоскуты. При несоответствующей резекции приходилось мобилизовать кожу боковых лоскутов, но это в целом нежелательно. Лучше планировать объем резекции меньше предполагаемого, а корригировать его уже во время самого вмешательства.

На этом этапе операции примняли разработанные нами варианты задней мастопексии, способствующие укреплению молочной железы на месте в новом положении и служащие мерой предупреждения вторичного птоза. Фиксирующие швы при этом мы накладывали под ареолой на вершине ножки,в центре железы под инвагинированной ножкой и у основания боковых лоскутов(рис.2 - г).

Ушивание раны проводили в два слоя медленно рассасывающимися синтетическими нитями (дексон, викрил) подкожно и полиамидной монофильной нитью - внутрикожно. При использовании данной техники мы удаляли до 2,5 кг железистой ткани с обеих сторон.

Планирование операций с Т-образным доступом характерно одной особенностью: разметка и осуществление разреза по субмаммарной складке всегда делается до операции, а длина этого разреза всегда связана с величиной удаляемых отделов железы на внутренней и наружной ее поверхностях. Чем шире основание железы, тем больше длина субмаммарного разреза. Поэтому в пластической хирургии была выдвинута идея о проведении укороченных разрезов в субмаммарной складке (B.Angierу .1985; G.Mailard .1986; G.Peixoto .1980). Логически это связано с переносом области резекции из боковых поверхностей на нижнюю и заднюю. Сведение краев раны способствует уменьшению общего объема железы, но поперечный разрез при этом не является первично запрограммированным, как при других методиках, а вторичным и дополнительным в целях достижения кожно-железистого баланса.

Одной из лучших операций этого типа является способ французского хирурга D.Marchac(1982), который мы в значительной мере детализировали и упростили. По оригинальной методике маркируется точка для новой верхней границы ареолы и очерчиваются границы излишков кожи вокруг ареолы. От границ этого круга идут две вертикальные линии по 5 см. Таким образом под ареолой образуется почти прямоугольный участок, который и резецируют(рис.З -а). При необходимости резекцию можно проводить и по задней поверхности железы. Операцию дополняют задней верхней мастопексией. Однако при всех положительных характеристиках данной операции трудным моментом является коррекция кожи в нижнем отделе молочной железы, которую необходимо подгонять к новой форме груди и вновь создаваемой субмаммарной складке. Чем

Рис.3 Схема коррекции гипертрофии молочных яелез (объяснение в тексте)

более выражен птоз и чем шире основание железы, тем длиннее становится поперечный разрез.

Определенные трудности могут возникать и при сведении боковых сходящихся прямоугольных лоскутов, в связи с чем мы внесли ряд изменений в технику операции. Во-первых, в отличие от автора, мы не ограничиваем расстояние, на которое необходим перенос ареолярно-соскового комплекса ( по авторской методике оно не должно быть более 3-4 см). При этом полоса деэпидермизации кожи вокруг ареолы может быть значительно больше, но всегда соответствующей определенным избыткам кожи. От этого круга идут косые (а не прямые) линии, соединяющиеся по средне-ключичной линии на субмаммарной складке(рис.З - б). Весь участок под ареолой иссекали вглубь( при необходимости резекция может быть дополнена и иссечением по высоте железы в плоскости). Заднюю поверхность железы отслаивали от фасции большой грудной мышцы наподобие образования кармана для введения эндопротеза груди до 2-го ребра. Далее проводили заднюю верхнюю и срединную мастопексии и рану послойно зашивали ( рисЗ - в и г). Следует отметить.что верхняя мастопексия проводилась с теми особенностями, какие были изложены в описании коррекции птоза молочных желез. Вначале ушивали ареолу, затем - вертикальную часть. На коже от нижней границы ареолы отмечали линейкой 5 см. а участок кожи между этой точкой и субмаммарной складкой иссекали в виде треугольников (основание их находится на вертикальном участке раны, вторая из сторон - на субмаммарной складке, третья линия соединяет эти точки). Модификация участка иссечения расчитана на то, что у хирурга создается большая свобода при сведении боковых лоскутов, всегда имеется возможность проведения дополнительной резекции без опасности возникновения перенатяжения по краям раны, и лучше укладывается кожа по субмаммарной складке.

Описанный тип коррекции гипертрофии молочных желез использовался при средних- степенях деформации, когда планировалось удаление ткани от 340-400 г до 500-600 г. Таким образом, небольшую гипертрофию с резекцией ткани в 100300 г, можно благополучно корригировать операцией с двумя боковыми доступами( 51 человек), среднюю - видоизмененной операцией МагсЬас( 22 человека) , выраженные деформации - с перемещением ареолы на нижней питающей ножке( 90 человек).

Достижение эстетически приемлемого состояния послеоперационных рубцов, явяляющееся одной из важнейших задач эстетической маммапластики далеко не всегда определяется только хирургической техникой, но также индивидуальными свойствами организма и локальными характеристиками тканей. Как мы уже указывали, ни один из существующих хирургических способов маммапластики не предусматривает рассечение кожи параллельно линиям ее натяжения, а всегда поперек или под выраженным углом, что создает условия неестественного напряжения со склонностью к растяжению рубцов.

Особое внимание мы обращали на нецелесообразность расположения линий швов кожи вблизи грудины, так как здесь имеется особая предрасположенность к образованию гипертрофических или келоидных рубцов (Н.МогевИп .1905; 1.Рйап§иу .1959; Т.О.Кееэ .1964; Я.М.Оо1(1\ут .1976). Поэтому при планировании маммапластики не следует продлевать разрезы близко к срединной линии тела, тем более пересекать ее. Субмаммарная складка - единственное место в области молочных желез, где железа впоследствии будет маскировать даже неблагоприятный по виду послеоперационный рубец. Широкие атрофические и гипертрофические рубцы в меньшей мере обусловлены техникой самого шва, а скорее здесь имеются две основные причины: оставление большого остаточного объема железы, когда вся тяжесть груди приходится на нижний отдел( где кожа и

и без того тонкая и склонная к растяжению) и,второе, сближение боковых лоскутов с большой силой натяжения.

Тем не менее, мы особое внимание обращали на разработку и внедрение комплекса различных мероприятий для более бысторого рассасывания послеоперационных рубцов, профилактику грубых Рубцовых изменений и лечение уже образовавшихся гипертрофических и келоидных рубцов:

Таб. 4 Методы профилактики и лечения Рубцовых изменений

профилактические меры лечебные Физические лекарственные

протирание спиртовыми р-рами УВЧ-терапия электрофорез(калий иодид) ультразвук с кортизоном Букки-терапия 1 электрофорез(лидаза) фонофорез(гидрокорти- зон, коллализин) ультразвук с кортизо-зоном Букки-терапия гидрокортизон кеналог дипроспан пирогенал

Как первичное воздействие, широко применяли многократные протирания рубцов 40%-ной водкой или слегка разведенным спиртом до тех пор, пока не наступит их побледнение и размягчение. Современное патогенетически обоснованное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, как известно, способствует усилению рапаративных и регенерационных процессов, предупреждает развитие осложнений. Мы установили, что такое лечение необходимо начинать в раннем послеоперационном периоде, когда еще не сняты швы, и продолжать до полного исчезновения патологических изменений. На первых этапах помимо раздражения рубцов спиртовыми растворами ведущее значение приобретают физические методы терапии. Физические факторы широко используются в нашей практике на том основании, что они воздействуют не только на очаг поражения, но и на те или иные сегменты спинного мозга, различные отделы нервной системы, имеющие отношение к зоне операции:

стимулируется трофика в тканях, изменяется реактивность кожи, усиливается рост эпителия, рассасываются инфильтраты, размягчаются рубцы, стихают боли. При выборе метода физиотерапии мы учитываем характер и фазность патологического процесса в рубцовой ткани.

На 4-5 день после операции целесообразно использовать УВЧ-терапию, которая способствует уменьшению болей в зоне вмешательства и напряжению тканей, более быстрому уменьшению отеков, внутрикожных кровоизлияний и кровоподтеков, препятствуя развитию воспалительных осложнений. УВЧ-терапию применяли в олиготермической дозе по 10 минут с каждой стороны (на курс 5-6 процедур). При открытом раневом процессе (мокнутие,частичное расхождение краев раны) процедуры проводили ежедневно до заполнения раны грануляциями, дополняя ультрафиолетовым облучением раны и окружающей кожи в эритемных дозах. После появления грануляций дозы облучения снижались до субэритемных.

После курса УВЧ-терапии мы проводили электрофорез, в основе которого лежит такое преимущество перед другими способами введения лекарственных препаратов, как возможность введения веществ в малых дозах непосредственно в зоне повреждения и создания депо, содержимое которого медленно поступает в организм, оказывая местное и общее воздействие. Здесь, кроме всего прочего, имеют значение и физиологические реакции, вызываемые действием постоянного тока (В.А.Пирогова .1984; В.В.Оржесковский .1989).

В ранние сроки наблюдения (на 3-5 день после снятия швов) проводили электрофорез 5%-ного раствора иодистого калия в области измененных тканей(длительность сеанса 20 минут,курс составлял 10-15 процедур). При лечении уплотненного рубца, имеющего потенциальные возможности трансформироваться в келоид, хорошие результаты достигались после электрофореза лидазы. 64 единицы препарата растворяли в 20-30 мл апцетатного буферного раствора с рН-5 (натрия ацетата - 11,4%, ледяной уксусной кислоты -

0,92 г., дистиллированной воды - 1000 мл) и вводили с положительного полюса при силе тока 3-5 мА,экспозиция - 10-15 минут. Курс лечения составлял 15-20 процедур, повторение курса лечения осуществлялось через 3-4 месяца на протяжении года.

Действие аналогичное электрофорезу оказывал фонофорез гидрокортизона. Мы применяли в этих целях 0,5%-ную гидрокортизоновую глазную мазь или готовили смесь из 5 г. эмульсии гидрокортизона, 25 г. вазелина и 25 г. ланолина. Хотя действие протеолитических ферментов типа лидазы, ронидазы, трипсина достаточно выраженное, несомненное значение приобретают и ферменты, обладающие выраженной коллагенолитической активностью. Так, в нашем учреждении экспериментально и клинически была доказана высокая эффективность отечественного препарата коллализина (О.М.Бурылина .1979). Методом электрофореза препарат вводили с положительного полюса при силе тока в 0,1 мА\сек, экспозиция - 20 минут. Процедуры осуществляли ежедневно, на курс 10-15 процедур. Курсовое лечение повторяли 2-3 раза в течение года. В процессе лечения отмечали положительные сдвиги: более или менее выраженное уплощение рубцов, уменьшение гиперемии, исчезновение или ослабление зуда. Характерно, что при лечении послеоперационного рубца эффективность коллализина была в 4 раза выше чем у лидазы.

Действие электро- и фонофореза можно усиливать грязелечением, парафино-масляными повязками (в разогретый парафин добавляется 50 г рыбьего жира). Зуд в рубце и болезненность исчезали при использовании токов Бернара. Эффективность их связана с воздействием на нервную систему и через нее - на трофику тканей. Лечение начинали с воздействием двухфазным фиксированным током на симпатические ганглии в течение 3 минут, затем медиальные электроды устанавливали непосредственно на рубец. Использовали модулированный ток

длинного периода при частоте 30-40 Гц в течение 10 минут. Процедуры проводили через день по 5-7 на курс с повторением его через 10 дней.

Широко мы использовали и ультразвук, который способствует расщеплению коллагеновых волокон на отдельные фибриллы с отделением их от аморфного цементирующего вещества соединительной ткани, проводит одновременно микромассаж тканей, позволяет вводить различные лекарственные вещества (гидрокортизон, анальгин и др.). Ультразвук назначали на 4-5-й дни после снятия швов. Воздействие проводили по полям (150-180 кв.см), интенсивностью 0,2-0,4 Вт\кв.см в течение 4-5 минут излучателем площадью I кв.см.

Одним из мощнейших методов профилактики и лечения Рубцовых изменений является короткодистанционная рентгенотерапия (лучи Букки), положительный эффект который оценивается в 88-90% случаев. Среди известных методов лечения келоидов короткодистанционная рентгенотерапия выделяется не только эффективностью, но и надежной радиационной безопасностью для больного и медицинского персонала, выгодным сочетанием с простотой и удобством применения, а также возможностью использования этого вида лечения в амбулаторных условиях. Основное преимущество короткодистанционной рентгенотерапии заключается в максимальном поглощении мягкого рентгеновского излучения поверхностными слоями кожи, в том числе рубцовоизмененной (глубина проникновения около 1 мм для 50% дозы). При этом, подлежащие ткани остаются неповрежденными. Хороший клинический эффект короткодистанционной рентгенотерапии обусловлен тем, что недифференцированные фибробласты (характерные для молодых рубцов) более чувствительны к облучению, чем обычные клетки. В них затормаживается митоз и разрушаются молекулы ДНК.

Рентгенотерапию проводили при напряжении 8-10 кВ, силе тока 10 мА, расстоянии источника 10 см без применения фильторов с защитой окружающей

кожи свинцовыми пластинками. Время процедуры - 30 сек, мощность дозы 2880 Р. Профилактика заключалась в проведении 2 сеансов с перерывом между ними в 5-6 недель. При лечении грубых рубцов назначали до 6 облучений с теми же интервалами. В любом случае суммарная доза не должна превышать 89 Гр.

При лечении Рубцовых изменений меетно применяли иньекции в рубец лидазы, гидрокортизона, а внутримышечно - биогенных препаратов (пирогенал в дозе 50 м.е. через день, на курс -20-25 иньекций с перерывом в 1,5-2 месяца для проведения второго курса; стекловидное тело, алое и др.). Следует отметить, что при поверхностном введении гидрокортизона вследствие плохой проницаемости препарата он осумковывается, образуя белесовато-желтые бляшки, Поэтому мы перешли на кортикостериодные препараты - кенналог-40 и дипроспан (фирма Шеринг-Плау, США). Кеналог-40 в дозе 0,1-0,2 мл , разведенный в I мл 0,5%-ного новокаина или тримекаина, вводили в ткань рубца в нескольких точках, Перерыв между иньекциями составлял 1-1,5 месяца. Размягчение грубых рубцов и начального келоида происходило после 3-4 иньекций. Дипроспан - новый инъекционный микрокристаллический кортикостероид с сочетанным немедленным и пролонгированным эффектом. Первую часть обеспечивает бетамегазон динатрия фосфат, вторую - бетаметазон дипропионат. Препарат в 6 раз активнее по сравнению с кеналогом и в 2 раза безопаснее кортикостероидов. Механизм действия дипроспана связан с блокадой активности тучных клеток, что приводит к уменьшению протеинов и мукополисахаридов, а также оказывает токсическое действие на фибробласты, благодаря чему замедляется рост келоида. Дипроспан мы применяли так же, как и кеналог, но было отмечено, что выраженный лечебный эффект наступал скорее, чем при использовании кеналога, а между инъекциями можно удлинять сроки до 2-2,5 месяцев

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Коррекция молочных желез была проведена 524 пациенткам по поводу птоза и гипертрофии молочных желез. Ближайшие хорошие результаты достигнуты в 469 случаях:

Таб. 5 Результаты хирургического лечения

вид деформации\ результат хороший удовлетв. неудовлетв.

птоз гипертрофия 323(90,7%) 146(86,9%) 21(5,9%) 12(7,1%) 12(3,4% 10(6%)

ВСЕГО 469(89,5%) 33(6,3%) 22(4,2%)

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения в количестве 65 были выявлены после коррекции птоза молочных желез у 52 из 356 человек (14,6%), а после устранения гипертрофии молочных желез - 48 осложнений у 35 из 168 человек (20,8%):

Таб. 6 Осложнения после хирургического лечения

вид осложнения\деформаиия птоз гипертрофия данные литературы

гематома 3(4,6%) 3(6,5%) 2-6%

инфицирование 2(3,1%) 2(4,1%) 4%

нечувствительность сосков 8(12,3%) 7(14,5%) 27-80%

некроз ареолы - - 1-16%

деформация ареолы 15(23%) 9(18,7%) 30%

лигатурные свищи 9(13,8%) 4(8,3%) -

частичное расхождение краев

раны 8(12,3%) 8(16,6%) 18%

! рубцовые изменения ' 20(30,7%) | 15(31,2%) до 50%

ВСЕГО ' 65(99,8%) 1 48(99,9%) 1

Для оценки медико-социальной эффективности хирургического устранения птоза и гипертрофии молочных желез нами было обследовано 383 женщины в сроки более 1 года посредством анкетирования (186 человек) и личного осмотра (197 человек). Хороший и удовлетворительный результаты были отмечены в 87,6% случаев. Все женщины отмечали улучшение настроения, эмоциональный подъем, уменьшение душевной напряженности и тревоги, выраженное желание больше подчеркивать свою фигуру современной модной одеждой, чаше посещать культурные и общественные мероприятия, облегчение при выполнении всех видов физической нагрузки, включая трудовую деятельность, утреннюю зарядку и занятия спортом, аэробикой,

шеипингом. х

В группе пациенток с гипертрофией молочных желез удовлетворенность хирургическим лечением возрастала соответственно объему резекции не взирая на эстетические характеристики результатов, что объясняется уменьшением или ликвидации главной побудительной причины для лечения - тяжестью молочных желез.

Установлена также зависимость личностной оценки результатов лечения от возраста, а именно, большая удовлетворенность выражена в группе пациенток старше 40 лет.

Анализ проведенного лечения показал явное улучшение дополнительной симптоматики, связанной с гипертрофией молочных желез: уменьшение болей в спине, шее - у 83%, улучшение осанки - 30%, уменьшение вдавлений в надплечьях -80%, уменьшение предменструальных болей - 23,5%, головных болей - 18,6%.

Более 50% обследованных пациенток отметили значительное улучшение внутрисемейных и интимных отношений. У 10 женщин была нормально протекающая беременность и роды (грудное вскармливание было у 6 из них). 24

женщины сменили место работы с улучшением профессиональной карьеры. 92% женщин были готовы подвергнуться таким операциям, уже зная их особенностиесли , и посоветовали бы подобное лечение своим подругам и знакомым.

ВЫВОДЫ

1. Анализ основных характеристик существующих оперативных доступов, применяемых для осуществления эстетической маммапластики и изучение механических свойств кожи различных отделов молочных желез акустическим анализатором АСА достоверно показал, что косые доступы имеют явные преимущества по сравнению с другими оперативными разрезами.

2. Детальный анализ клинических проявлений деформаций молочных желез эстетического характера и данные литературы о причинах их возникновения показали, что в основе патогенеза птоза молочных желез лежит комплекс взаимообусловленных факторов: расслабление кожи и связочного аппарата желез, несоответствие веса(объема) железистой ткани с удерживающими свойствами поддерживающих структур, усугубляемых прямохождением человека.

3. Показана важность отбора и подготовки пациентов для эстетической маммапластики с оценкой хирургом не только их общесоматического, но и психоэмоционального состояния , включающего реальность мотивировки обращения к врачу, особенности поведенческих проявлений, эстетическое чувство и внебольничные взаимоотношения, что определяет в целом прогноз в достижении высокого конечного эстетического результата.

4. Разработана технология коррекции любой степени птоза молочных желез на основе учета отдельных факторов патогенеза деформации, предусматривающая проведение двух косых кожных разрезов, выделение между ними опорного кожно-жирового лоскута, верхнюю и срединную мастопексии и наложение укрепляющих (инвагинирующих) швов на железистую ткань, позволившая в два раза сократить

количество таких послеоперационных осложнений, как нечувствительность сосков, деформации ареол и некрозов ареол, Рубцовых изменений по сравнению с данными литературы.

5. Показано, что при различных формах гипертрофии молочных желез коррекция деформации с успехом может быть произведена в зависимости от показаний тремя способами: двумя боковыми доступами с выделением кожно-жирового лоскута, с резекцией ниженего и центрального отдела железы и укороченным горизонтальным разрезом, с перемещением ареолярно-соскового комплекса на нижней питающей ножке с многорядной мастопексией.

6. Отработана и внедрена система раннего применения после эстетической маммапластики физических факторов и лекарственных средств в целях профилактики и лечения нежелательных Рубцовых изменений, способствующих получению послеоперационных рубцов наиболее эстетического вида.

7. Проведенный анализ результатов хирургического лечения деформаций молочных желез эстетического характера в отдаленном периоде показал, что при этом достигается не только высокий косметический результат (95,8%), но и выраженный медико-социальный эффект, определяющие качество эстетической реабилитации пациентов с птозом и гипертрофией молочных желез.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенный нами анализ клинических проявлений птоза и гипертрофии молочных желез, патогенеза деформаций у 524 человек, а также накопленный опыт их хирургического лечения позволяет предложить следующие практические рекомендации:

1. Отбор пациенток для оперативного лечения в области молочных желез, помимо сгадартного общесоматического обследования, в обязательном порядке должен предусматривать положительное заключение психоневролога, знакомого с проблемами эстетической хирургии в области молочных желез, или первичную

психологическую оценку, проводящуюся хирургом, основных характеристик психо-эмоционального статуса. Наибольшую информативность при этом оказывает оценка мотивировки обращения к врачу, поведенческих проявлений, развития эстетического чувства и внебольничных взаимоотношений (семья, служба и др.), определяющие прогноз хирургического лечения

2. При выборе оперативного доступа при птозе молочных желез следует учиывать, помимо целого ряда факторов, определяющих результативность хирургического лечения, локализацию разреза по отношению к силовым линиям кожи. Посколько механические свойства кожного покрова наиболее выраженно проявляются при вертикальном разрезе в нижних отделах желез и менее- при косых разрезах на поверхности молочных желез, последние являются бролее предпочтительными, определяя наиболее эстетическое состояние послеоперационного рубца и его длину (косые доступы на 1\3 короче Т-образного разреза)

3. Коррекцию птоза молочных желез следует проводить с учетом патогенеза деформации и клинических признаков, что должно находить свое отражение по возможности в манимпуляциях следующего характера: натяжение кожи вокруг железистой ткани, наложения инвагинирующнх швов на железистую ткань и обязательно осуществления задней мастопексии на разных уровнях для удержания молочной железы на месте и ослабления действия силы тяжести на послеоперационный рубец.

4. В зависимости от выраженности гипертрофии молочных желез должны быть использованы различные варианты коррекции, в основе которых следует предусматривать наиболее короткие оперативные доступы, наименьшую травму тканей при обеспечении надежного кровообращения и иннервации ареолярно-соскового комплекса и содание наиболее благоприятных условий для заживления ран без выраженного натяжения. С учетом этих требований предлагается

использовать технику выделения нижнего кожно-жирового лоскута из косых доступов с резекцией ткани до 300 г, нижнюю и центральную резекцию с укороченным горизонтальным разрезом ( удаление ткани до 500-600 г) и резекцию желез в боковых отделах с перемещением ареолярно-соскового комплекса на нижней питающей ножке - при удалении ткани более 800 г. Во всех случаях коррекции гипертрофии следует обращать внимание на проведение многорядной мастопексии для предупреждения развития вторичного птоза молочных желез.

5. Для профилактики развития Рубцовых изменений следует учитывать фактороы, влияющие на эстетический результат: локализацию разрезов в участках с наименьшими механическими напряжениями( косые и укорочнные горизонтальные доступы), атравматическую технику, обеспечение нормального кровообращения в ране( гемостаз, максимальное сохранение крупных сосудов и нервов, тщательное сближение кораев ран косметическим внутрикожным швом), мероприятия по снижению силы тяжести на послеоперационный рубец ( мастопексия).

В профилактических и лечебных целях должны в широком диапазоне использоваться физические традиционные и нетрадиционные методы и лекарственные средства направленного действия (антибиотики, кортикостероиды. неспецифические препараты и др.). Профилактические мероприятия следует начинать сразу же после снятия швов в виде протирания рубцов спиртовыми растворами и применения ультразвука с гидрокортизоном. Букки-терапии. При затяжном рубцовом процессе и наклонности к образованию келоидов или гипертрофических рубцов подключаются такие мощные физические методы, как электрофорез с лидазой, лечебный курс современных кортикостероидов (кеналог, дипроспан) и коротодистанционная рентгенотерапия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическая коррекция косметических деформаций женской груди(монография) - Москва,Наука,-1997,256 стр.

2. Пластическая хирургия молочных желез - Новые кнн; и за рубежом, 1981,9,45-48

3. Результаты хирургического лечения гипертрофии и птоза молочных желез - в кн. Патогенез, лечение и профилактика косметологических заболеваний и недостатков.М-ва,1982, 154-156

4. Косметическая маммапластика при гипертрофии и птозе молочных желез из боковых доступов - в кн. Реконструктивно-восстаиовительная хирургия молочной железы (МатЛ-го Всесоюзного симпозиума).Москва, 1984,89-90

5. Определение объема молочных желез до и после операций с помощью мягкого шаблона - Там же,91-92

6. Коррекция отвисания (птоза) молочных желез из боковых доступов - в кн.Актуальные вопросы косметологии и перспективы ее развития,М-ва, 1984,84-87

7. Современное состояние косметической хирургии и проблемы ее развития

(совм. Сибилева К.Ф.,Руденко Н.С.) - в кн.Современные вопросы

косметологии ,М-ва, 1985,66-70

8. Косметические операции на теле (совм.Гайдук В.И.) - в кн.Справочник врача-косметолога,Киев, 1989,223-236

9. Профилактика и лечение рубцовых осложнний после косметических вмешательств.- Там же, стр. 237-239

10. Эстетическая характеристика кожного рубца при косметической маммапластике - в кн.Всесоюзная конференция: "Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы, М-ва, 1990,18

11. Особенности выполнения частичных резекций молочных желез с перестановкой ареол на нижней питающей ножке при гипертрофии груди - в

кн.Новые методы терапии распространенных косметических заболеваний и недостатков, М-ва. 1994, 159-163 .

12. Современный подход к коррекции опущенной молочной железы (совм.В.Г-.Якимец, М.Ф.Писаренко) - в кн. Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы. М-ва, 1996,27-28

13. Медико-социальный эффект эстетической маммапластики - в кн.Актуальные вопросы пластической,эстетической хирургии и дерматокосметологии, М-ва, 1998,189-190.

14. Хирургическое лечение птоза молочных желез: проблемы и их решение -Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии., 1998,3,32 .