Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повторные операции на молочных железах в исходе различных видов эстетической маммопластики

На правах рукописи

АНДРЮЩЕНКО Олеся Анатольевна

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗАХ В ИСХОДЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ МАММОПЛАСТИКИ.

14 00.27-ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003053899

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: академик РАМН, профессор

Официальные оппоненты:

академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук

профессор,

доктор медицинских наук

Николай Олегович Миланов

Арнольд Арамович Адамян Алексей Борисович Столярж

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита диссертации состоится «_» «_» 2007г. в 15 00 на заседании Диссертационного совета К 001 027.01 при ГУ РНЦХ имени академика Б В. Петровского РАМН, по адресу: 119992, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский переулок, д 2.

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГУ РНЦХ имени академика Б. В. Петровского РАМН

Автореферат разослан «_» «_» 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета член-корреспондент РАМН,

профессор, доктор медицинских наук A.B. Гавриленко

Повторные корригирующие операции в исходе первичных хирургических вмешательств с эстетической целью можно выделить в отдельное направление работы пластического хирурга. Неизбежность повторных вмешательств обусловлена как объективными факторами, к которым относятся, например, рубцы, являющиеся платой за совершенство формы, так и субъективными критериями, например, оценкой эстетического результата выполненной операции хирургом и пациентом.

Проблема повторных корригирующих операций особенно актуальна для эстетической хирургии молочной железы. Прогнозируемые причины повторных вмешательств после эстетической маммопластики, помимо перечисленных выше общих факторов, включают специфическую лабильность молочной железы с точки зрения ее формы и размеров в течение жизни женщины, связанную с физиологическими изменениями тканей и ее подвешенным положением. Необходимость использования имплантатов для увеличивающей маммопластики определяет зависимость результата эстетической операции от индивидуальной реакции организма женщины на инородное тело. Кроме того, существует ряд причин, приводящих к неудовлетворительным результатам эстетической маммопластики, которые можно отнести к непрогнозируемым факторам (использование порочных методик, недостаточная квалификация хирурга и др.) и следует анализировать отдельно.

Актуальность проблемы повторных корригирующих операций на молочной железе в исходе эстетических вмешательств не вызывает сомнений среди ведущих пластических хирургов. Так, по мнению Hinderer U., (2001), для некоторых видов пластических эстетических операций на молочной железе необходимость повторной коррекции может достигать 50% случаев. Для того, чтобы уменьшить количество повторных операций, все больше пластических хирургов анализируют свой опыт эстетических вмешательств на молочной железе, выявляя причины и закономерности, приводящие к дополнительным корригирующим вмешательствам (Wang L„ Qiao Q., Luán J., 2000; Baran C.N., Peker F. et al., 2001).

В нашей практике мы также нередко сталкиваемся с необходимостью повторных корригирующих операций после различных видов пластических эстетических вмешательств на молочной железе, выполненных как в нашем отделе, так и в других лечебных учреждениях. Анализ опыта повторных корригирующих операций после различных видов эстетической маммопластики лег в основу представленного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение опыта повторных операций на молочных железах в исходе различных видов эстетической маммопластики, направленное на улучшение эстетического результата первичного хирургического вмешательства и устранения послеоперационных осложнений.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ и обобщить имеющийся собственный опыт корригирующих операций на молочных железах после эстетической маммопластики.

2. Выявить причины неудовлетворительных эстетических результатов и разработать систематизацию корригирующих операций на молочных железах после эстетической маммопластики.

3. Определить показания к выбору различных видов корригирующих операций на молочных железах после эстетической маммопластики.

4. Разработать основные принципы хирургической коррекции эстетических недостатков и последствий хирургических осложнений после эстетической маммопластики.

5. Дать оценку ближайшим и отдаленным результатам корригирующих операций при коррекции эстетических недостатков и последствий хирургических осложнений после эстетической маммопластики

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые на основании клинических наблюдений, сосредоточенных в одном лечебном учреждении дана клиническая оценка повторным операциям на молочных железах после различных видов эстетической маммопластики;

впервые проведен анализ осложнений яри выполнении операций на молочных железа в зависимости от вида маммопластики;

впервые проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов повторных операций после эстетической маммопластики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

На основании анализа опыта повторных операций усовершенствована методика выполнения повторных операций на молочных железах после эстетической маммопластики с учетом показаний к корригирующим операциям; выявлены уязвимые с точки зрения развития возможных осложнений, возрастные периоды,

На основе анализа непосредственных и отдаленных послеоперационных результатов показаны преимущества различных методов эстетической маммопласти-ки.

Разработан комплексный подход в выборе показаний к повторным операциям в зависимости от вида эстетической маммопластики.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Основные положения и рекомендации работы реализуются в практической деятельности отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН.

АПРОБАЦИЯ.

Материалы диссертации доложены:

- на I Всеукраинской научной конференции «Актуальные вопросы эстетической и реконструктивной хирургии молочной железы» (Киев, 5-6 февраля 2004 г.).

- на научной конференции Отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН (16.12.2005).

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в материалах научных конференций, симпозиумов, конгрессов

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ:

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 54 отечественных и 136 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 46 рисунками, содержит 18 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Основу работы составили результаты 101 повторных вмешательств на молочных железах, выполненных в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. Б. В. Петровсоко РАМН за период с 1993 по 2005 гг. у 75 пациенток Из 75 пациенток, оперированных после различных видов эстетической маммопластики, 45 были пер-

вично оперированы в других медицинских учреждениях; в общей сложности мы выполнили им 64 повторных корригирующих операций. 30 пациенток обратились с различными жалобами после первичной эстетической маммопластики, выполненной в нашем отделе; им было выполнено 37 повторных вмешательств.

Возраст оперированных пациенток составил от 17 до 60 лет (средний возраст - 38,5 лет). Сроки наблюдений за пациентками после операции варьируют от 6 месяцев до 7 лет после последней операции.

Спектр первичных пластических эстетических операций на молочной железе, в исходе которых потребовались повторные вмешательства, и которые стали предметом нашего анализа, представлен четырьмя наиболее часто выполняемыми видами маммопластики, в соответствии, с чем пациентки были разделены на четыре группы:

1. Группа I - пациентки, которым первично было выполнено эндопротезирование молочных желез - 42 пациентки.

2. Группа II- пациентки, которым первично была выполнена мастопексия - 9 пациенток.

3. Группа III - пациентки, которым первично была выполнена мастопексия с одномоментным эндопротезированием молочных желез - 16 пациенток.

4. Группа IV - пациентки, которым первично была выполнена редукционная мам-мопластика - 8 пациенток (Табл. Ns1).

Таблица №1. Распределение пациенток по группам в зависимости вида первичной эстетической маммопластики.

Группы пациенток Количество пациенток Количество повторных операций

I Группа 42 (54,5%) 61 (59,2%)

II Группа 9 (14,3%) 11 (12,6%)

III Группа 16 (20,8%) 17 (16,5%)

IV Группа 8(10,4%) 12 (11,7%)

Всего 75 101

Мы анализировали повторные операции у пациенток, первично оперированных как в нашем отделе, так и в других лечебных учреждениях (Табл №2).

Таблица N22. Распределение общего количества повторных операций и повторно оперированных пациенток по группам

I группа II группа III группа IV группа Всего

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

А 9 9 4 5 12 13 6 10 31 37 (36,6%)

Б 33 52 5 6 4 4 2 2 44 64 (63,4%)

Всего 42 61 9 11 16 17 8 12 75 101 (100%)

А - пациентки первично оперированы в нашем отделе

Б - пациентки первично оперированы в других лечебных учреждениях. 1 - количество пациенток. 2 - количество операций.

Оперированные нами пациентки были разделены на группы в соответствии с основными возрастными периодами (Табл. №3).

Таблица №3. Распределение пациенток по возрасту

Возрастные периоды Возраст Группы пациенток Всего

1 II III IV

Юношеский период от 17 до 21 лет 2 (2,7%) - - 1 (1,3%) 3 (4%)

Молодой период от 22 до 49 лет 39 (52%) 9 (12%) 16(21,3%) 4 (5,3%) 68 (90,7%)

Климактерический период от 50 до 59 лет 1 (1,3%) - - 2 (2,7%) 3 (4%)

Пожилой период от 60 и старше - - - 1 (1.3%) 1(1,3%)

Всего: 42 9 16 8 75

Согласно нашим наблюдениям, наибольшее количество повторных операций в исходе всех видов эстетической маммопластики было выполнено пациенткам, относящимся к возрастной категории от 22 до 49 лет.

Обследование пациенток перед операцией осуществляли согласно диагностическому алгоритму, включавшему сбор жалоб и анамнеза, осмотр и определение антропометрических показателей (специализированное обследование), инструментальное (рентгеновская маммография, УЗИ молочных желез, МРТ молочных желез).

Анализ причин повторных операций и тактика повторных хирургических вмешательств после эндопротезирования молочных желез.

Наибольшее количество повторных операций мы выполнили пациенткам I группы в исходе увеличивающей маммопластики с использованием имплантатов -61 операция у 42 пациенток, что составило 60,4% от общего количества повторных операций после эстетической маммопластики.

Среди 42 пациенток девять пациенток первично были оперированы в нашем отделе, 33 - в других лечебных учреждениях. Всего в нашем отделе за период с 1993 года по 2005 год мы выполнили 198 операций по коррекции контуров молочных желез с использованием имплантатов. Таким образом, повторные операции в исходе первичного эндопротезирования в группе пациенток, первично оперированных в нашем отделе, составили 4,6% (девять из 198 пациенток).

Показаниями к повторным операциям в группе пациенток, оперированных первично в нашем отделе, являлись: гематома, капсулярная контрактура, вторичная деформация груди у пациентки, которой первичное эндопротезирование молочных желез мы выполнили на фоне тубулярной деформации груди (Табл №4)

Таблица № 4. Причины и количество повторных операций у пациенток, опе-

рированных первично в нашем отделе.

Количество Процентное соотношение с об-

Причины повторных операций пациенток и повторных щим количеством повторных

операций операций в группе I

Гематома 2 3,3%

Капсулярная контрактура 6 9.7%

Вторичная деформация 1 1,6%

Всего 9 14,6%

Спектр повторных хирургических вмешательств, которые мы использовали у наших пациенток, обусловлен показаниями к операции (Табл. №5).

Таблица №5. Повторные хирургические вмешательства, выполнявшиеся пациенткам, первично оперированным в нашем отделе.

Показания к повторному хирургическому вмешательству Название операции Количество пациенток и операций

Гематома Удаление протеза, удаление гематомы, реэндопротезирование Удаление гематомы без удаления эн-допротеза, дренирование. 1 1

Капсулярная контрактура Реэндопротезирование в сочетании с периареолярной мастопексией 6

Вторичная деформация молочных желез Реэндопротезирование имплантатами большего диаметра, удаление капсулы 1

Всего 9

Более многочисленную группу составили пациентки, первично оперированные в других лечебных учреждениях - 33 пациентки, которым было выполнено 52 повторные операции (Табл. №6).

Таблица №6. Причины и количество повторных операций у пациенток, опери-

рованных первично в других лечебных учреждениях.

Причины повторных операций Количество пациенток Количество операций

Изолированно 26 44 (72,1%)

Капсулярная кон- Дислокация эндопротеза 1 1 (1,6%)

трактура Разрыв эндопротеза 2 3 (4,9%)

Свищ в обл эндопротеза 2 2 (3,3%)

Вторичный птоз 2 2 (3,3%)

• Таким образом, количество повторных операций среди пациенток, первично оперированных в других лечебных учреждениях, составило 85,2% от общего количества повторных операций в группе I.

Показанием к повторным вмешательствам среди пациенток первично оперированных в других лечебных учреждениях, преимущественно являлась капсулярная контрактура - 31 пациентка из 33. Капсулярную контрактуру встречали либо изолированно - 26 пациенток, либо в сочетании с другими проблемами, которые ее спровоцировали или являлись ее следствием, разрыв эндопротеза - две пациентки; свищ в области одного из эндопротезов - две пациентки и дислокация эндопротеза (поворот на 180 град.) - две пациентки. В группе пациенток оперированных первично в других лечебных учреждениях мы выполняли широкий спектр повторных хирургических вмешательств в зависимости от причины (Табл. №7).

Таблица №7. Повторные хирургические вмешательства, выполнявшиеся пациенткам, первично оперированным в других лечебных учреждениях.

Показания к операции Вид операции Количество операций

Капсулярная контрактура Изолированно 1. РЭ протезами большего объема 2. Реимплантация эндопротезов 3 РЭ + периареолярная мастопексия. 4. РЭ + Т-образная мастопексия 5. РЭ + вертикальная мастопексия. 31 2 6 3 2

Дислокация эндопротеза РЭ + Т-образная мастопексия 1

Разрыв эндопротеза РЭ протезами большего объема 3

Свищ в обл. эндопротеза 1. Удаление протеза, отсроченное РЭ. 2. Удаление протеза, отсроченное РЭ + периареолярная мастопексия 1 1

Вторичный птоз 1. РЭ протезами большего объема 2. Удаление эндопротезов + Т-образная мастопексия. 1 1

Всего 52

Несоответствие количества пациенток количеству повторных операций вызвано тем. что некоторым пациенткам повторные операции выполняли несколько раз.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев корригирующие операции 1 в группе потребовались в результате развития капсулпрной контрактуры различной степени выраженности и появившейся в различные сроки после операции.

Распределение спектра повторных операций после эндопротезироэания молочных желез представлен на диаграмме (Рис. №1).

Рис. Спектр повторных рлерэций после эндопротезировэкия молочных желез. 1 - удаление гематомы, 2 - реэндопротезирование протезами большего объема, 3 - реэндопротезировзнне в сочетании с различными видами мэстопексии. 4 - ре им плантация эндопрогезов, 5 - удаление протез а + отсроченная эстетическая коррекция молочных желез.

Подавляющее большинство повторных операций приходится на реэндопроте-зирование молочных желез - 68% от общего количества повторных операций в группе I. В 23% наблюдений реэндопротезироеание сочетали с различными видами мае-топе кси и.

Анализ причин и характер понторных хирургических вмешательств на молочных железах после первично выполненной мастолексии.

Во II группе клинических наблюдений девяти пациенткам, которым первично была выполнена мастопексия, мы произвели 11 повторных вмешательств (10,9% от общего количество повторных операций в исходе эстетической маммопластини). При этом четыре пациентки первично были оперированы в нашем отделе, пять пациенток - в других лечебных учревдениях. Общее количество различных видов масто-пексии, первично выполненных в нашем отделе, составляет 31 операция. Таким об-

разом, доля повторных операций в исходе мастопексии в нашем отделе составила 12,9% (четыре пациентки из 31) В своей практике мы использовали преимущественно мастопексию с инвертированным Т-образным разрезом (Т-образная мастопексия) с перемещением сосково-ареолярного комплекса на верхней питающей сосудистой ножке (28 наблюдений), одной пациентке первично была выполнена циркулярная периареолярная мастопексия и одной пациентке - вертикальная мастопексия Среди повторно оперированных пациенток две первично были оперированы с использованием методики периареолярной мастопексии в других лечебных учреждениях, семь - с использованием Т-образной мастопексии в нашем отделе.

Четырем пациенткам повторные операции выполняли в связи с рецидивом птоза молочных желез, развившимся в сроки от 1 года до 2 лет после первичного вмешательства. Одной из них операции по поводу рецидива птоза выполняли дважды. У одной из пациенток вторичный птоз сочетался с некрозом ареолы. Двум пациенткам корригирующие операции выполнили с целью коррекции грубых послеоперационных рубцов. Одной из них коррекцию рубцов выполняли дважды. Одной из пациенток повторная операция потребовалась для дополнительной коррекции асимметрии молочных желез после Т-образной мастопексии, выполненной по поводу врожденной асимметрии молочных желез (Табл. №8)

Таблица №8. Количество пациенток, у которых возникли показания к повторным вмешательствам после различных видов мастопексии.

Причины повторных операций Периареолярная мастопексия Вертикальная мастопексия Т - образная мастопексия Всего

А Б А Б А Б А Б

Гематома - - - - 1 - 1 -

Вторичный птоз - 1 - - 1 2 1 3

Гипертрофические рубцы - - - - 2 - 2 •

Асимметрия молочных желез - - - - - 1 - 1

Некроз ареолы + вторичный птоз - 1 - - - - - 1

Всего - 2 - - 3 3 4 5

А - пациентки первично оперированы в нашем отделе

Б - пациентки первично оперированы в других лечебных учреждениях

Таким образом, мы не наблюдали пациенток, имевших причины для повтор-

ных операций, после вертикальной мастопексии. Это связано преимущественно с тем, что данная методика редко используется хирургами, ввиду ограниченности показаний к ней. Мы выполняли повторные в подавляющем большинстве случаев после Т-образной мастопексии.

Виды повторных хирургических вмешательств, которые мы использовали для коррекции молочных желез в зависимости от причины вмешательства, приведены в таблице (Табл. №9)

Таблица №.9. Причины и виды повторных вмешательств после различных видов

мастопексии.

Осложнения Виды повторных вмешательств Количество пациенток Количество операций

Гематома Удаление гематомы 1 1

1. Т-образная ремастопексия 2 4

Вторичный птоз 2 Вертикальная ремастопексия 3. Эндопротезирование молочных 1* 1 1* 1

желез.

Гипертрофические 1. Т-образная ремастопексия. 1 1

рубцы 2. Иссечение рубцов. 1 2

Асимметрия молоч- Т-образная ремастопексия 1 1

ных желез

Некроз ареолы + вторичный птоз Т-образная ремастопексия + пластика сосков о-ареолярного комплекса 1* 1*

Всего 9 11

* - операции, выполненные после периареолярной мастопексии

В представленной группе пациенток корригирующая операция понадобилась один раз у семи пациенток, двум пациенткам было выполнено две корригирующих операции.

Таким образом, наиболее распространенным осложнением после мастопексии в наших наблюдениях было формирование вторичного птоза молочных желез. У некоторых пациенток причина вторичного птоза была связана со значительным снижением массы тела после операции. Для коррекции вторичного птоза мы, как правило, выполняли повторную мастопексию с перемещением сосково-ареолярного комплекса.

Анализ причин повторных операций и характер хирургических вмешательств на молочных железах после мастопексии с одномоментным эндопротезирова-

нием молочных желез.

III группа наблюдений представлена 16 пациентками, которым потребовалось 17 повторных операций в исходе первичной мастопексии с одномоментным эндо-протезированием молочных желез (16,8%) от общего количество повторных операций после эстетической маммопластики).

Наш опыт одномоментного эндопротезирвания молочных желез в сочетании с мастопексией на сегодняшний день составляет 61 пациентка. Мы применяем данную методику у трех категорий пациенток: 1) первичное эндопротезирование с мастопексией при инволюционной гипотрофии молочных желез; 2) первичное эндопротезирование с мастопексией при врожденной асимметрии молочных желез; 3) повторное эндопротезирование с мастопексией при неудовлетворительных результатах первичного эндопротезирования. Для сочетания с эндопротезированием мы применяем три вида дермальной мастопексии: периареолярную, вертикальную, с «Т»- образным кожным разрезом. В структуре различных видов мастопексий, которые мы сочетали с эндопротезированием молочных желез, преобладала периареолярная масто-лексия - 32 наблюдения (52%). Мастопексия с инвертированным Т-разрезом составила приблизительно треть наблюдений - 18 пациенток (30%) и 11 операций (18%) пришлось на вертикальную мастопексию.

Мы проанализировали причины повторных вмешательств после одномоментной мастопексии эндопротезированием, а также методы коррекции в зависимости от вида мастопексии, сочетавшейся с эндопротезированием молочных желез (Табл. №10).

Таблица №10. Количество повторных операций в группе III в зависимости от вида мастопексии, сочетавшейся с эндопротезированием молочных желез.

Вид мастопексии, сочетающийся с эндопротезированием молочных желез Количество пациенток Количество повторных вмешательств

Периареолярная мастопексия 9 10

Вертикальная мастопексия 3 3

Т-образная мастопексия 4 4

Всего 16 17

Большинство анализируемых повторных вмешательств представляют собой ловторные операции у пациенток, первично оперированных в нашем отделе, - 12 пациенток. Четыре пациентки первично были оперированы в других лечебных учреждениях. Количество повторных операций в исходе первичного одномоментного эн-допротезирования молочных желез в сочетании с различными видами мастопексии, выполненными в нашем отделе, составило 19,7% (12 пациенток из 61).

Метод периареолярной мастопексии в сочетании с эндопротезированием молочных желез мы использовали у 32 пациенток из 61. Количество и виды повторных корригирующих вмешательств для устранения последствий одномоментной периареолярной мастопексии и эндопротезирования молочных желез представлены в таблице (Табл. №11).

Таблица N311. Повторные операции после одномоментной периареолярной мастопексии и эндопротезирования молочных желез.

Причины повторных вмешательств Виды операций Количество

Растяжение периареолярного рубца Изолированно Иссечение рубца 4

Вторичный птоз Периареолярная ремастопексия и реэндопротезирование 2

Т-обраэная ремастопексия и реэндопротезирование 1

Вертикальная ремастопексия и реэндопротезирование 2

Капсулярная контрактура Реэндопротезирвание протезами большего объема 1

Всего 10

При анализе результатов мы выявили, что самым частым осложнением после одномоментной периареолярной мастопексии и эндопротезирования стало растяжение периареолярного рубца. Из 32 пациенток у 9 (31%) мы наблюдали в послеоперационном периоде растяжение периареолярного рубца. Изолированно иссечение периареолярного рубца мы выполнили у трех пациенток из 9. У одной пациентки иссечение периареолярного рубца потребовалось два раза.

У шести пациенток растянутый периареолярный рубец сочетался с другими осложнениями: у пяти пациенток - с вторичным птозом, у одной с деформацией молочной железы по поводу капсулярной контрактуры Для коррекции этих осложнений мы выполнили в двух наблюдениях одномоментную периареолярную ремастопек-сию и реэндопротезирование, в одном наблюдении - одномоментную ремастопексию с «Т»- образным кожным разрезом, в двух наблюдениях - одномоментную вертикальную ремастопексию и реэндопротезирование. В одном наблюдении мы выполнили наряду с иссечением периареолярного рубца реэндопротезирование протезами большего объема по желанию пациентки.

Метод одномоментной вертикальной мастопексии и эндопротезирования мы использовали у 11 пациенток. Из них трем пациенткам потребовалось повторное хирургическое вмешательство. Наиболее частой проблемой после вертикальной мастопексии в сочетании с эндопротезированием молочных желез является деформация, связанная с нависанием избытка кожи в области ИМС Соответственно повторные хирургические вмешательства направлены преимущественно на трансформацию вертикального рубца и удаление избытка кожи (Табл. №12).

Таблица №12. Причины и виды повторных операций после одномоментной вертикальной мастопексии и эндопротезирования мопочных желез

Причины повторных вмешательств Виды операций Количество

Нависание избытка кожи в области ИМС Коррекция вертикального рубца с переведением его в Т-образный 2

Вторичный птоз Т-образная ремастопексия и реэндопротезирование 1

Всего 3

Одномоментную мастопексии с «Т»-образным кожным разрезом и эндопроте-зирование мы использовали у 18 пациенток. У трех пациенток мы выполнили повторное корригирующее вмешательство. Причины повторных вмешательств после мастопексии с инвертированным Т-разрезом в сочетании с эндопротезированием молочных желез преимущественно связаны с имплантатом, реже • с рубцом. Двум

пациенткам потребовалось реэндопротезирование по поводу капсулярной контрактуры, одной пациентке - коррекция гипертрофического рубца в области инфраммар-ной складки.

Данной категории пациенток мы выполняли реэндопротезирование и коррекцию горизонтального рубца (Табл. N813).

Таблица N«13. Причины и виды повторных операций после одномоментной Т-образной мастопексии и эндопротезирования молочных желез.

Причины повторных вмешательств Виды операций Количество

Капсулярная контрактура Реэндопротезирование 2

Гипертрофический рубец в области ИМС Коррекция рубца 1

Всего 3

Таким образом, наш анализ показал, что периареолярная мастопексия в сочетании с эндопротезированием молочных желез наиболее востребована по сравнению с другими видами мастопексии. Однако, и количество повторных вмешательств при данной методике максимальное - 31,25 % (10 повторных операций из 32 первично выполненных). Наименьшее количество повторных вмешательств потребовалось после сочетания мастопексии с инвертированным Т-образным рубцом и эндопротезирования молочных желез, несмотря на протяженный рубец - 16,7 % (три повторных операции из 18 первично выполненных). Повторные операции после одномоментной вертикальной мастопексии и эндопротезирования составляют 27,3% от первично выполненных операций (три повторные операции из 11) (Рис №2)

Рис. №2. Количество повторных операций после одномоментной мастопексии и эндопротв-зирования в зависимости от вида ма сто пенсии 1 - периареолярная мастопексия, 2 - вертикальная мастопексия, 3 - мастопексия с инвертированным Т - разрезом.

Наличие относительно большого количества осложнений после одномоментной мастопексии и эн до протезирования, на наш взгляд, обусловлено сочетанием в одной методике двух операций. Повторные корригирующие операции в большинстве случаев позволяют достичь хорошего эстетического результата

Показания к повторным операциям и виды хирургических вмешательств на молочных железах после редукционной маммопластики.

После редукционной маммопластики (группа IV) мы выполнили 12 повторных операций у восьми пациенток (15,0% от общего количество повторных операций после эстетической маммопластики). Шесть пациенток первично были оперированы в нашем отделе две - в других лечебных учреждениях. Общее число редукционных маммопластик, выполненных в нашем отделе составляет 36 операций. В 29 наблюдениях мы использовали редукционную маммспластику по РИапдие, а 7 наблюдениях - вертикальную маммопластику, Количество повторных операций в исходе редукционной маммопластики, выполненной в нашем отделе, составляет 16,7 % (шесть пациенток из 36 первично оперированных пациенток)

Четыре пациентки из анализируемых восьми были оперированы повторно ло поводу птоза молочных желез. Четырем из них выполнили по две корригирующих операции, связанные с необходимостью коррекции вторичного птоза. Двум пациенткам выполняли повторные операции с целью коррекции грубых послеоперационных

рубцов. У одной из них производили иссечение рубцов дважды. Одной пациентке корригирующая операция была выполнена по поводу некроза ареол с одновременной коррекцией грубых послеоперационных рубцов. У этой пациентки повторно выполнили иссечение рубцов. В одном наблюдении корригирующее вмешательство произвели по поводу асимметрии молочных желез. При выполнении повторной мас-топексии производили иссечение послеоперационных рубцов и их коррекцию в случае необходимости (Табл. №14).

Таблица № 14. Число и характер осложнений после первично выполненной редукционной маммопластики

Название осложнений Количество пациенток Число операций

А Б А Б

Некроз ареолы и гипертрофические рубцы 1 - 1 -

Вторичный птоз молочных же- з 1 g 2

лез

Асимметрия - 1 - 1

Гипертрофический послеопера-

ционный рубец *- —

Всего 8 10 2

А - пациентки первично оперированы в нашем отделе Б - пациентки первично оперированы в других лечебных учреждениях

Спектр повторных хирургических вмешательств, выполненных в исходе первичной редукционной маммопластики представлен в таблице (Табл. №15).

Таблица №15. Виды повторных хирургических вмешательств, которые были использованы в исходе первичной редукционной маммопластики.

Виды хирургических вмешательств Количество операций

Коррекция гипертрофических рубцов 3

Двухсторонняя мастопексия с инвертированным Т-образным разрезом 8

Односторонняя мастопексия с инвертированным Т-образным разрезом 2

Наиболее распространенное осложнение после редукционной маммопластики в нашем исследовании - формирование вторичного птоза молочных желез. Вторичный птоз связан с действием сил гравитации, а также прогрессирующим процессом возрастных изменений кожи и, как следствие этого, потерей эластичности и снижением тургора кожи. Коррекцию вторичного птоза мы производили путем выполнения повторной мастопексии с перемещением сосково-ареолярного комплекса на верхней сосудистой ножке. Коррекцию асимметрии молочной железы выполняли путем односторонней мастопексии

Образование гипертрофических рубцов наблюдали у двух пациенток и одной пациентки в сочетании с некрозом ареолы. Гипертрофические рубцы мы иссекали с наложением многорядных швов, но не раньше, чем через 6 месяцев после операции. Для уменьшения натяжения тканей в области шва использовали клеящие полоски на 14 суток.

Если обобщить выполненные нами корригирующие операции на молочной железе в исходе эстетической маммопластики, то наибольшее их количество приходится на последствия эндопротезирования молочных желез (практически половина) 61 операция (60,4% от общего количества корригирующих операций на молочной железе). Большая часть этих операций была направлена на устранение капсулярной контрактуры - 56 повторных операций. Такое большое количество повторных операций в группе I объясняется концентрацией в нашем отделе пациенток с проблемами в исходе увеличивающей маммопластики, первично оперированных в других лечебных учреждениях 33 пациентки (76,8% от всех повторно оперированных нами пациенток в данной группе).

Частота повторных операций в исходе первичной мастопексии по нашим данным составила 10,9% от общего количество повторных операций в исходе эстетической маммопластики в связи с необходимостью коррекции вторичного птоза молочных и коррекции грубых послеоперационных рубцов.

В исходе одномоментной мастопексии с эндопротезированием молочных желез повторные вмешательства понадобились в 16,8% случаев. Вид повторных вмешательств повторных вмешательств зависит от вида мастопексии, которую сочетали с эндопротезированием молочных желез.

Количество повторных операций после редукционной маммопластики, по нашим наблюдениям, составило 15,8% от общего количества корригирующих операций

на молочной железе, как правило, заключавшихся 8 коррекции гипертрофических послеоперационных рубцов и устранении рецидива птоза молочных желез. Вторичный птоз молочных желез - самая частая причина, приводящая к повторным вмешательствам после первичной редукционной маммоппастики (Рис. N93).

Рис.N93 . Частота повторных вмешательств в зависимости от вида маммопластики 1 - эн-допротеэированне молочных желез; 2 - мастопексия; 3 - мастопексия с эндопротезировани-ем молочных желез; 4 - редукционная мэммопластика.

Результаты исследований.

Результаты повторных операций мы оценивали в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Критериями оценки выступали особенности течения ближайшего послеоперационного периода и достигнутый эстетический эффект.

Непосредственные результаты оперативных вмешательств являются первым критерием оценки правильности проводимого лечения и прогноза отдаленных результатов. Этот показатель оценивали по срокам, охватывающим 2 месяца со дня операции.

Непосредственные результаты изучены у всех оперированных пациенток. У 71 (94,7%) из 75 пациенток послеоперационное течение было гладким, без осложнений. Дренажные трубки удаляли на 3-4 сутки после операции. Швы снимали на 7 сутки после эндопротеэирования молочных желез и на 10-12 сутки после редукционной маммопластики и мастопексии. Со дня операции молочная железа фиксировалась эластичным бюстгальтером в течение 1,5 месяцев В подавляющем большинстве случаев пациенток выписывали на 3-7 сутки после операции.

Достигнутый эстетический эффект оценивали на 2-3-е сутки после операции, предупреждая пациенток о том, что окончательно судить о результате вмешательст-

ва можно через месяц после операции, когда сформируется послеоперационный рубец, спадет отек, форма молочной железы станет близка к окончательной.

Результаты повторных операций как непосредственные, так и отдаленные мы разделяли на три градации: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Хорошим считали результат, при котором удалось достичь оптимальный для пациентки контурный эффект, симметричность молочных желез, полное отсутствие осложнений в сроки до 2 месяцев.

При удовлетворительном результате, по нашему мнению, имела место необходимость в незначительной коррекции для достижения оптимального эстетического эффекта, но от которой пациентка воздерживалась, оставаясь довольной эффектом операции, при полном отсутствии осложнений в сроки до 2 месяцев.

Неудовлетворительным считали результат, при котором врач и пациентка были единодушны в необходимости коррекции для достижения оптимального контурного эффекта, или при развитии осложнений в период до 2 месяцев, требующих хирургического лечения. У всех пациенток с неудовлетворительным результатом мы выполняли повторное корригирующее хирургическое вмешательство.

Непосредственные результаты операций согласно приведенной градации по группам пациенток приведены в таблице №16.

Таблица № 16. Распределение непосредственных послеоперационных результатов по группам пациенток.

Группы обследо- Результаты Всего

ванных пациенток Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

I Группа 40 - 2 42

II Группа 8 - 1 9

III Группа 15 - 1 16

IV Группа 7 - 1 8

Итого: 71(94,7%) - 4 (5,3%) 75(100%)

Как видно из сводной таблицы №17, у подавляющего большинства пациенток 94,7% (71 наблюдений из 75) наблюдался хороший непосредственный эффект повторной операции. У 4 пациенток результаты оценены как неудовлетворительные.

Отдаленные результаты повторных операций нами изучены у 39 из 75 оперированных пациенток. Сведения о 14 пациентках собрать не удалось, у остальных 39 пациенток отдаленные результаты, как и непосредственные, оценивали также согласно трем градациям во время амбулаторного осмотра. Изучение отдаленных результатов операций проводили спустя 6 месяцев после операции и более по следующим критериям: 1) стабильность эстетического эффекта; 2) состояние послеоперационных рубцов; 3) наличие жалоб у циентки, 4) наличие отдаленных послеоперационных осложнений.

Отдаленные результаты операций по группам пациенток суммированы в таблице №17.

Таблица № 17. Распределение отдаленных послеоперационных результатов по

группам пациенток.

Группы обследо- Градации оценки результатов Всего

ванных пациенток Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

I Группа 12 2 5 14

II Группа 3 2 1 5

III Группа 5 1 - 2

IV Группа 3 1 4 7

Итого: 23 (60%) 6(15,4%) 10(25,6%) 39(100%)

Согласно данным, приведенным в таблице №18, у значительного количества пациенток - 25,6% (10 наблюдений из 39) наблюдался неудовлетворительный отда-

ленный результат. У 6 пациенток результаты оценены как удовлетворительные, у 23 - как хорошие

Основным осложнением в отдаленные сроки после повторной операции на молочных железах являлась капсулярная контрактура - четыре наблюдения. Образование гипертрофического рубца мы наблюдали в четырех наблюдениях (два наблюдения после редукционной маммопластики, одно наблюдение после повторной мастопексии с одномоментным эндопротезированием молочных желез, и еще в одно наблюдение после мастопексии). В двух наблюдениях мы отмечали вторичный птоз после редукционной маммопластики.

Наш опыт повторных операций после различных видов эстетической маммопластики показывает неизбежность в ряде случаев выполнения корригирующих вмешательств на молочной железе. Сам факт первичного вмешательства несет в себе вероятность повторной операции (разрез, инородное тело). В то же время, встречаются пациентки, у которых корригирующие операции приходится выполнять в связи с неквалифицированно выполненной первичной операцией. Это тот фактор, за счет которого можно реально сократить количество повторных операций.

ВЫВОДЫ

1. Повторные операции в исходе различных видов первичной маммопластики необходимы для коррекции как общехирургических осложнений (гнойные осложнения, гематомы и др.); так и специфических послеоперационных последствий (капсулярная контрактура, вторичный птоз молочных желез и др.).

2. Наибольшее количество выполненных нами повторных операций приходится на последствия эндопротезирования молочных желез - 60,4% от общего количества корригирующих операций на молочной железе.

3. При анализе повторных операций на молочных желез выявлено, что капсулярная контрактура - самая частая причина повторных операций после эндопротезирования молочных желез, а реэндопротезирование молочных желез - наиболее частая повторная операция, выполняемая в исходе увеличивающей маммопластики.

4. При выполнении мастопексии с одномоментным эндопротезированием молочных желез, увеличивается вероятность неблагоприятных послеоперационных последствий по сравнению с изолированной мастопексией, что связано с суммиро-

ванием возможных проблем, возникающих после каждого из видов эстетической маммопластики.

5. При анализе повторных операций на молочных железах после мастопексии и редукционной маммопластики выявлено, что наиболее часто выполняемая повторная операция была направлена на коррекцию вторичного птоза молочных желез.

6. Оценка результатов повторных операций в ближайшие и отдаленные сроки после операции показала, что в большинстве случаев наблюдался хороший непосредственный результат повторных операций (94,7%), однако отдаленные результаты характеризовались большим количеством неудовлетворительных результатов (25,6%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проводить профилактику возникновения капсулярной контрактуры у пациенток с эндопротезированием молочных желез: исключение образования гематомы (тщательный гемостаз во время операции, дренирование области операции), формирование кармана для имплантата достаточного объема, использование качественных современных имплантатов; ношение компрессионного белья в течение 6 недель, массаж молочных желез в послеоперационном периоде.

2. Необходимо проводить профилактику гнойных осложнений, используя антибиотики широкого спектра действия интраоперационно и в течение 7 суток после операции.

3. Необходимо длительное наблюдение за пациентками в послеоперационном периоде (1,3,6 и 12 месяцев после операции и далее) для своевременного выявления послеоперационных проблем в исходе различных видов маммопластики.

Список научных работ по теме диссертации

1. Корригирующие операции после эстетической маммопластики, «Сборник тезисов I Всеукраинской научной конференции», Киев,2004, с 68 (соавт. Н О Миланов, О. И. Старцева).

2. Анализ опыта выполнения повторных операций после эстетической маммопластики, «Анапы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии», №4, Москва, 2004, с.109 (соавт. Н. О. Миланов).

3. Осложнения после эстетической маммопластики, «Сборник тезисов», Москва, 2005, с. 17 (соавт. Н. О. Миланов, Д. А. Сидоренков, О. И. Старцева).

4. Повторные операции на молочной железе после эстетической маммопласти-ки,«Сборник тезисов», Москва, 2005, с. 46 (соавт. Н. О. Миланов, Д А. Сидоренков, О. И. Старцева).

5. Анализ опыта выполнения корригирующих операций после эстетической маммопластики, «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии», №, Москва, 2005г., с.67 (соавт. Н. О. Миланов, О. И Старцева).

Актуальность проблемы. Повторные корригирующие операции в исходе первичных хирургических вмешательств с эстетической целью можно выделить в отдельное направление роботы пластического хирурга. Неизбежность повторных .вмешательств обусловлена как объективными факторами, к которым относятся* например, рубцы, являющиеся платой за совершенство формы, так и субъективными критериями, например, оценкой эстетического результата выполненной операции хирургом и пациенткой.

Проблема повторных корригирующих операций особенно актуальна для эстетической хирургии молочной железы. Прогнозируемые причины повторных вмешательств после эстетической маммопластики, помимо перечисленных выше общих факторов, включают специфическую лабильность молочной железы с точки зрения ее формы и размеров в течение жизни женщины, связанную с физиологическими изменениями тканей и се подвешенным положением. Необходимость использования нмнлаитатов для увеличивающей маммопластики определяет зависимость результата эстетической операции от индивидуальной реакции организма женщины на инородное тело. Кроме того, существует ряд причин, приводящих к неудовлетворительным результатам эстетической маммопластики. которые можно отнести к непрогнозируемым факторам (использование порочных методик, недостаточная квалификация хирурга и др.) н следует анализировать отдельно.

Актуальность проблемы повторных корригирующих операций на молочной железе в исходе эстетических вмешательств не вызывает сомнений среди ведущих пластических хирургов. Так, по мнению Hindcrer U,, (2001), для некоторых видов пластических эстетических операций на молочной железе необходимость повторной коррекции может достигать 50% случаев. Для того, чтобы уменьшить количество повторных операций, все больше пластических хирургов анализируют свой опыт эстетических вмешательств на молочной железе, выявляя причины и закономерности, приводящие к дополнительным коррнгируюшии вмешательствам (Wang L., Qiao Q., Luan J., 2000; Вагал C.N., Pekcr F. cl d., 200!},

В нашей практике мы также нередко сталкиваемся с необходимостью повторных корригирующих операций после различных видов пластических эстетических вмешательств на молочной железе, выполненных как о нашем отделе, так н в других лечебных учреждениях. Анализ опыта повторных корригирующих операций после различных видов эстетической маммопластнкн лег в основу данного исследования.

Цель исследованиям

Изучение опыта повторных операций на молочных железах в исходе различных видов эстетической маммопластнкн» направленное на улучшение эстетического результата первичного хирургического вмешательства и устранения послеоперационных осложнений. плач н:

1. Провести анализ и обобщить имеющийся собственный опыт корригирующих операций на молочных железах после эстетической маммопластнкн,

2. Выявить причины неудовлетворительных эстетических результатов и разработать систематизацию корригирующих операций на молочных железах после эстетической маммопластнкн,

3. Определить показали* к выбору различных видов корригирующих операций на молочных железах после эстетической маммопластнкн,

4. Разработать основные принципы хирургической коррекции эстетических недостатков и последствий хирургических осложнений после эстетической маммопластнкн,

5. Дать оценку ближайшим и отдаленным результатам корригирующих операций при коррекции эстетических недостатков и последствий хирургических осложнений после эстетической маммонластики,

Научная принта;

Впервые на основании клинических наблюдений, сосредоточенных в одном лечебном учреждении:

• дама клиническая оценка повторным операциям на молочных железах после различных видов эстетической маммопластнки;

- впервые проведен анализ осложнений при выполнении операций на молочных железа в зависимости от вида маммопластнки;

- впервые проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов повторных операций после эстетической маммопластнки.

Практическая значимость:

- усовершенствована методика выполнения повторных операций на молочных железах после эстетической мпммоп ластики с учетом показаний к корригирующим операциям; выявлены уязвимые, в развитии возможных осложнений, возрастные периоды;

- на основе анализа непосредственных и отдаленных послеоперационных результатов показаны преимущества различных методов эстетической маммопластнки; разработан комплексный подход в выборе показаний к повторным операциям в зависимости от вида эстетической маммопластнки.

Реяли мини результатов работы:

Результаты исследований и практических разработок внедрены в деятельность отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им, акал- Б. В.

Петровского РАМН,

Апробации.

Материалы диссертации доложены:

- на I Вссукраннской научной конференции «Актуальные вопросы эстетической н реконструктивной хирургии молочной железы» (Киев, 5-6 февраля 2004 г.).

Публикация:

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в материалах научных конференции, симпозиумов, конгрессов,

Обьрц и структура работы:

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 54 отечественных и 136 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 46 рисунками, содержит 18 таблиц.

выводы

1. Повторные операции в исходе различных видов первичной маммопластикн необходимы для коррекции как общсхирургнчсских осложнений (гнойные осложнения, гематомы и др.); так н специфических послеоперационных последствий (капеулярная контрактура, вторичный птоз молочных желез и др.).

2. Наибольшее количество выполненных нами повторных операций приходится на последствие эндопротезнровання молочных желез - 60,4% от общего количества корригирующих операций на молочной железе,

3. При анализе повторных операций на молочных желез выявлено, что капеулярная контрактура - самая частая причина повторных операций после эндоиротезнрования молочных желез, а реэндопротезнрованне молочных желез - наиболее частая повторная операция, выполняемая в исходе увеличивающей маммопластикн.

4. При выполнении мастопексин с одномоментным эндопротезировашем молочных желез, увеличивается вероятность неблагоприятных послеоперационных последствий по сравнению с изолированной маетопенсией, что связано с суммированием возможных проблем, возникающих после каждого из видов эстетической маммопластикн.

5. При анализе повторных операций на молочных железах после мастопексин и редукционной маммопластикн выявлено, что наиболее часто выполняемая повторная операция была направлена на коррекцию вторичного птоза молочных желез.

6. Оценка результатов повторных операций в ближайшие и отдаленные сроки после операции показала, что в большинстве случаев наблюдался хороший непосредственный результат повторных операций (94,7%), однако отдаленные результаты характеризовались большим количеством неудовлетворительных результатов (25,6%),

П Р АКТИЧ ЕСКИ Е РЕКОМ F. НДАЦИ И

1. Необходимо проводить профилактику возникновения капсулярной контрактуры у пациенток с зндопротсзнрованием молочных желез; исключение образования гематомы (тщательный гемостаз во время операции, дренирование области операции), формирование кармана для нмплантата достаточного объема, использование качественных современных нмплантатов; ношение компрессионного белья в течение 6 недель; массаж молочных желез в послеоперационном пернодс.

2. Необходимо проводить профилактику гнойных осложнений, используя антибиотики широкого спектра действия ннтраоперационно и в течение 7 суток после операции.

3. Необходимо длительное наблюдение за пациентками в послеоперационном периоде (1,3,6 и 12 месяцев после операции и далее) для своевременное выявления послеоперационных проблем в исходе различных видов маммопластикн.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Эстетическая маммопластнка является одной из наиболее востребованных операций в пластической эстетической хирургии. Кажущаяся, на первый взгляд, техническая легкость выполнения операций зачастую заканчивается эстетически неприемлемым результатом, вплоть до ухудшения исходного внешнего вида молочных желез, Любой вид эстетической маммопластнки, будь это увеличение молочных желез, редукция молочных желез или масто-пексня несет в себе не только риск традиционных хирургических осложнений. но и специфические осложнения, присущие каждому конкретному методу маммолластикн. Г1рн коррекции подобных осложнений необходим строго индивидуальный подход, вплоть до принятия нетрадиционных решений, в ряде случаев требуется неоднократное выполнение корригирующих операций.

Изучение особенностей корригирующих операций после различных видов эстетической маммопластнки, на наш взгляд, представляет большую клиническую значимость и заслуживает пристального нннмання.

Основу данной работы составил анализ 101 повторной операции, выполненной у 75 пациенток в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ РАМН им. Б, В, Петровского за J 2-й леший период.

Мы проанализировали причины и частоту повторных операций в исходе различных видов маммолластикн

Согласно нашим наблюдениям, наибольшее количество повторных операций в исходе всех видов эстетической маммопластнки было выполнено в группе пациенток, относящихся к возрастной категории от 22 до 49 лет.

Наибольшее количество повторных операций мы выполнили пациенткам после зндопротезнрования молочных желез - 61 операции у 42 пацненток (60,4% err общего количество повторных операций после эстетической маммопластики), Такой высокий процент повторных операций в группе I связан с концентрацией в нашем отделе пациесгток с различными проблемами после увелнвэюшей маммопластики, первично оперированных в других лечебных учреждениях. Их количество составило 33 пациентки (78,6% от повторно оперированных пациенток а группе 1), которым было выполнено 42 операции. Повторные операции в исходе первичного экдопротезнровакня а группе пациенток, первично оперированных в нашем отделе, составили 4,6% (девять из 198 пациенток, которым первичная увеличивающая пластика молочных желез была выполнена в нашем отделе).

Причины, которые привели к повторным операциям, разнообразны. В подавляющем большинстве случаев корригирующие операции в Г группе пациенток потребовались в результате развития капсулярной контрактуры различной степени выраженности и появившейся в различные сроки после операции - 36 из 42 пациенток (88,1%) наблюдений. По данным других исследователей, изучающих причины повторных операций в других странах, капсу-лярная контрактура в исходе первичного зндонротезнрования молочных желез является доминирующей проблемой, (Wang L, Qiao Q., Luan J., 2000; Kjoiler K. Holmlch L.R., 2001).

Семь пациенток были оперированы по поводу капсулярной контрактуры неоднократно (два и более разе), В общей сложности им было выполнено 18 операций. Необходимость выполнения одной пациентке нескольких повторных операций свидетельствует, на наш взгляд, о том, что проблемы, приводящие к повторным операциям, имеют рецидивирующий характер, таким образом устранить ик можно лишь на время (коррекция вторичного нто-за, устранение капсулярной контрактуры).

Формирование соединительнотканной капсулы вокруг любого инородного тела, попадающего в ткани организма, является биологически детерминированным процессом. Так называемый, капсулярный фиброз является нормальным прогнозируемым процессом в исходе установки имплантатов молочных желез в организм женшнны Под фиброзной капсулярной контрактурой понимают сокращение, уплотнение и утолщение фиброзной ткани капсулы, в результате чего происходит сдавление знлопротеза, уплотнение н деформация молочных желез. Это объективно ухудшает результаты зндонроте-зировання молочных желез, Сроки образования деформирующей капсулы, по нашим наблюдениям, варьируют от 1 года до 7 лет. Формирование капсулярной контрактуры молочных желез в течение первого гола после операции мм считаем ранним, так именно в течение этого периода происходит первичное формирование капсулы вокруг нмплантата, нивелируются изменения в ткани молочной железы, связанные с хирургическим вмешательством и определяется окончательная форма молочной железы после операции.

Возникновение капсулярной контрактуры в более поздние сроки после операции связано, на наш взгляд, с какими-либо провоцирующими факторами, влияющими на состояние капсулы. Как правило, возникновение капсулярной контрактуры в поздние сроки, на наш взгляд, связано с гормональными изменениями ткани молочной железы после беременности, родов и кормления грудью, а также механическими факторами {например, ушиб молочной железы).

Опираясь на механизм патологического капсулообразовання вокруг нмплантата, выявляются и широко обсуждаются в научной литературе факторы, которые могут способствовать атому осложнению: травматичная оперативная техника, нагноение раны, гематома, несоразмерность формируемой полости величине протеза и т. д. (Wang L, Qiao Q. Luan J., 2000; KjofJer K, Hofmich LR, 2001). Для профилактики образования гематомы необходим тщательный гемостаз с последующим дренированием ложа эндопротеэа, Мы в наших наблюдениях дренировали послеоперационную рану с использованием резиновых выпускников, Также для профилактики образования гематомы и образования деформирующей капсулы мы применяем компрессионный бюстгальтер, который пациентка носит постоянно в течение 1,5 месяцев после операции. Для исключения инфекционного фактора формирования капсулярной контрактуры мы применяем профилактическую антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия во время операции н в течение 7 дней после операции. Такой фактор, как излишнее натяжение тканей и давление на нмплактат извне, мы также считаем одним нз принципиальных факторов патологического капсулообразования. поэтому формируем полость для эндопротеза таких размеров, чтобы эндопротез свободно размещался в ней. По этой же причине мы назначаем массаж окружающих эндопротез тканей в течение I месяца после операции.

Однако все перечисленные методы профилактики на сегодняшний день не исключают рецидива капсулярной контракту ры.

Среди других причин повторных операций в исходе эндопротезнрова-кня молочных желез следует отметить единичные наблюдения дислокации эндопротезов, разрыв эндопротеза, гнойные свищи, вторичный птоз и гематому.

Причиной дислокации эндопротеза, на наш взгляд, является истончение фиброзной капсулы со временем, что может вызвать смешение протеза за ее пределы.

Что касается гнойных осложнений, то в наших наблюдениях они были отмечены у пациенток с одним видом нмплантатоа (наполненные кровезаменителем). Профилактика гнойных осложнений в нашей работе заключается в использовании профилактических доз антибиотиков широкого спектра действия шпраоперациокно н в течение 7 дней после операции.

Наиболее часто выполняемая повторная операция в группе I пациенток, согласно нашим наблюдениям. - реэндопротезнрование молочных желез -91% от количества повторных операций, выполненных после эидопротезиро-вания молочных желез, 23% из них замена имплантата сочеталась с различными видами мастопекснн.

В группе И пациенток после первично выполненной мастопсксии девяти пациенткам произвели 11 повторных вмешательств (10,9% от общего количество повторных операций после эстетической маммопластикн). Доля повторных операций в исходе мастопексин, первично выполненной в нашем отделе, составила 12,9% (четыре пациентки из 31).

Четырем пациенткам повторные операции выполняли в связи с рецидивом птоза молочных желез, развившимся в сроки от 1 года до 2 лет после первичного вмешательства. У одной из пациенток вторичный птоз сочетался с некрозом ареолы. Двум пациенткам корригирующие операции выполнили с целью коррекции грубых послеоперационных рубцов. Одной из пациенток Повторная операция потребовалась для дополнительной коррекции асимметрии молочных желез после Т-образной мастопексин, выполненной по поводу врожденной асимметрии молочных желез.

Что касается проблемы рецидива птоза, то, следует заметить, что патогенез птоза обусловлен объективными факторами: изменение тканей молочной железы в процессе гормональных перестроек, действия сил гравитации и пренебрежение пациентками мерами профилактики птоза (ношение бюстгал-тера).

Проблема образования грубых рубцов при мастопексин особенно актуальна в связи с их протяженностью, например, при использовании методики с разрезом в форме инвертированной буквы Т. Одной из его объективных причин является расположение линии швов перпендикулярно или под углом к "силовым" линиям кожи, Более значительные рубцы, имеющие склонность к гипертрофии, всегда расположены вблизи грудины. Поэтому методики операций, исключающие згу локализацию рубцов, более предпочтительны. Даже применение сверхпрочного нерассасывающего инертного материала не предупреждает растяжение рубцов вокруг ареолы н идущих книзу к субмам-марной складке. Это и неудивительно, так как без наложения с натяжением шва на вертикально расположенную рану получить удовлетворительный эстетический результат не удается.

Проблема образования грубых рубцов» наш взгляд, является главной проблемой в пластической эстетической хирургии. По своей сущности процесс рубцевания относится к неполной регенерации прн заживлении первнчнмм натяжением образование рубца идет путем организации содержимого раневого канала, причем молодая соединительная ткань в виде фибробласти-ческнх тяжей образуется в первые дни заживления. В дальнейшем преобладание клеточных элементов сменяется образованием преколлагеиовых арги-рофнльных волокон, которые в свою очередь дают начало коллагеновым. Уплотняясь, образовавшийся рубец, как правило, не выступает за пределы раны; однако существует вероятность возникновения широкого рубца, так называемого пшертрофн чес кого рубца.

В наших наблюдениях не было пациенток, страдающих келлондозом. Келлоцдоз является, на наш взгляд условным противопоказанием для выполнения эстетической операции, так как негативный эффект, обусловленный патологическими рубцами, превалирует кал возможным эстетическим результатом.

Образование гипертрофического рубца в большинстве случаев связано также с индивидуальными особенностями реакции соединительной ткани на травму. Возникновение гипертрофического рубца в большинстве случаев не предсказуемо, поэтому вероятность развития такого осложнения мы всегда обсуждали с пациенткой во время консультации.

При формировании гипертрофических рубцов тактикой лечения а наших наблюдениях было иссечение послеоперационного рубца и выполнение прецизионного послойного косметического шва с использованием компресн-онных клеящих бумажных полосок для уменьшения натяжении на шов. Ношение компрессионного белья мы также считаем фактором, уменьишющим натяжение в области послеоперационного шва. В отдаленном послеоперационном периоде (через год после операции) рекомендовали лазерную шлифовку рубца при возникновении показаний к ней,

В группе Ш пациенток после мастопексин с эндопротезнрованисм 16 пациенткам, потребовалось 17 повторных операций (16,8% от общего количество повторных операций после эстетической маммопластнки),

Наш анализ показал, что периареолярная мастопексия в сочетании с эндопротезированием молочных желез наиболее востребована по сравнению с другими видами мастопекснн. Однако, и количество повторных вмешательств при данной методике максимальное - 31,25 % (10 повторных операций из 32 первично выполненных), Наименьшее количество повторных вмешательств потребовалось после сочетания мастопекснн с инвертированным Т-образным рубцом и эндопротезировання молочных желез, несмотря на протяженный рубец - 16,7 % (три повторных операции из 18 первично выполненных). Повторные операции после одномоментной вертикальной мастопексин и эндопротезироваиия составляют 27,3% от первично выполненных операций (три повторные операции из 11)

Мы выявили, что самым частым осложнением после одномоментной периареол ирной мастопекснн и эцдопротезировання стало растяжение периа-реолярного рубца. Из 32 пациенток у 9 (31%) мы наблюдали в послеоперационном периоде растяжение пернареолярного рубца. Наиболее частой проблемой после вертикальной мастопекснн в сочетании с зцдопротезнрованнем молочных желез является деформация, связанная с кавнеанием избытка кожи в области ИМС. Соответственно повторные хирургические вмешательства направлены преимущественно на трансформацию вертикального рубца и удаление избытка кожи. Причины повторных вмешательств после мастопекснн с инвертированным Т-разрезом в сочетании с эндопро тезирован нем молочных желез преимущественно связаны с нмилантатом, реже - с рубцом.

Сочетание одномоментной мастопекснн и эндопротезнровання молочных желез, увеличивает вероятность послеоперационных проблем, требующих повторных корригирующих операций. Происходит суммирование проблем; сочетание использования нмплантата и дополнительные рубцы при мастопекснн. Это связано с тем, что в сочетании с мастопексией имштаитат способствует дополиительному натяжению тканей, приводящему как к простому растяжению рубца, так и к некрозу кожи, сосково-ареолярного комплекса или ткани молочной железы с инфицированием и потерей имплантата. Необходимость коррекции псриареолярных рубцов высока н по данным различных авторов достигает 50 % (Hindercr U.f 2001).

После редукционной маммопластики (группа IV) мы выполнили 12 повторных операций у восьми пациенток (15,8% от общего количество повторных операций после эстетической маммопластики). Четыре пациентки из анализируемых восьми были оперированы повторно по поводу птоза молочных желез. Двум пациенткам выполнили повторные операции с целью коррекции грубых послеоперационных рубцов. Одной пациентке корригирующая операция была выполЕ1еиа по поводу некроза ареол с одновременной коррекцией грубых послеоперационных рубцов. У этой пациентки повторно выполнили иссечение рубцов. В одном наблюдении корригирующее вмешательство произвел и по поводу асимметрии молочных желез.

Редакционная маммопластнка, по данным послеоперационных опросов пациенток, относится к операциям, которые обеспечвают высокую степень удовлетворенности пациенток в отдаленном периоде с точки зрения размеров и формы молочной железы. Однако при данном виде маммопластики также создаются специфические предпосылки для повторных корригирующих операций. Вторичный птоз после редакционной маммопластики возникает чаще, чем другие послеоперационные осложнения, значительно коррелируя с послеоперационной потерей веса, а длина н ширина рубцов, как и уровень осложнений напрямую связаны с объемом резекции.

Таким образом, наибольшее количество выполненных нами повторных операций приходится на последствия эндоцротезнрования молочных желез (практически половина) 61 операция (60,4% от общего количества корригирующих операций на молочной железе). Большая часть этих операций была направлена на устранение капсулярной контрактуры 88,1% повторно оперированных в исходе первичного зидопротезирования пациенток.

Результаты повторных операций мы оценивали в ближайшие и отдаленные сроки после операции. При этом основывались на особенностях тепа чення послеоперационного периода, а также иа достигнутом эстетическом эффекте.

Систематизацию данных, касающихся статуса молочных желез конкретной нацнешкн, с составлением плана операции н дальнейшего наблюдения за пациенткой, считаем целесообразным, не только для удобства хранения информации о пациентке, но и осуществления возможной стандартизации в выборе оптимального хирургического вмешательства, а также для дальнейшей сравнительной оценки результатов н эффективности хнруршче-скнх манипуляций,

Для оценки результатов хирургического вмешательства, а также для удобства планирования операции мы выполняем фотографии пациенток в 5-тн стандартных проекциях (анфас, правая боковая, левая боковая, правая полубаковая и левая полубоковая) до операции и после операции по схеме: через 1. 3, б месяцев, 1,2 года после операции н далее.

Непосредственные результаты изучены у всех оперированных пациенток, У подавляющего большинства пациенток (94,7%) наблюдался хороший эффект непосредственных результатов операций. У 5,3% пациенток результаты оценены как неудовлетворительные. Во всех наблюдениях неудовлетворительных послеоперационных результатов выполняли повторные операции.

Отдаленные результаты повторных операций нами изучены у 39 из 75 оперированных пациенток. Изучение отдаленных результатов операций проводили спустя 6 месяцев после операции и более по следующим критериям; I) стабильность эстетического эффекта, 2) состояние послеоперационных рубцов, 3)жалобы пациентки, 4 Отдаленные послеоперационные осложнения,

Основным осложнением а отдаленные сроки после повторной операции на молочных железах являлась калсулярная контрактура. Хорошие результаты получили в 60% наблюдений, в 15,4% наблюдений результат оценили как удовлетворительный. В 25,6% наблюдений получен неудовлетворнтслъньгй результат н потребовались дополнительные хирургические коррекции, что даст право утверждать, что получить хороший результат в исходе повторных вмешательств в ряде случаев сложнее, чем при первичном вмешательстве,

В заключение подчеркнем, что наш опыт повторных операций после различных видов эстетической маммопластикн показывает неизбежность в ряде случаев выполнения корригирующих вмешательств на молочной железе. Сам факт первичного вмешательства несет в себе вероятность повторной операции (разрез, инородное тело), В то же время, встречаются пациентки, у которых корригирующие операции приходится выполнять в связи с неквалифицированно выполненной первичной операцией. Это тот фактор, за счет которого можно реально сократить количество повторных операций.