Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая коррекция печеночного кровотока при портальной гипертензии

На правах рукописи

КУРБАНГУЛОВ ИЛЬДАР РАИСОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОТОКА ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени • кандидата медицинских наук

Уфа-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РБ,

доктор медицинских наук, профессор Нартайлаков Мажит Ахметович

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Плечев Владимир Вячеславович кандидат медицинских наук Бакиров Салават Хамидуллович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится »¿2 2005 г. в часов на

заседании диссертационного совета^ Д.208.606.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Р.Т. Нигматуллин

2006-4 2253046

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в мире достигнуты большие успехи в лечении портальной гипертензии (ПГ). Портокавальное шунтирование (ГТКШ) направлено в первую очередь на решение наиболее грозного из осложнений портальной гипертензии - кровотечения из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка. Летальность при данной патологии может составлять по данным разных авторов от 20 до 100%. Наиболее сложно стоит проблема хирургического лечения ПГ у больных циррозом печени (ЦП). На исходы операций существенно влияют развивающиеся вследствие значительной перестройки портопеченочного кровообращения печеночная недостаточность и энцефалопатия (Цацаниди К.Н., 1971; Ерамишанцев А.К., 1983; Пациора М.Д., 1984; Вахидов В.В. и соавт., 1985; Сафин И.А., 1986; Лебезев В.М., 1994; Назыров Ф.Г., 2005; Warren W.D. et al., 1982; OrloffMJ. et al., 1986; Sarfeh I.J. et al., 1994).

Современные схемы лечения этого сложного контингента больных включают терапевтический, эндоскопический и хирургический этапы. Вопросы терапии в силу своих ограниченных возможностей развиваются не столь интенсивно, как вопросы хирургического лечения. В идеале, при осложненных формах цирроза печени показана ее ортотопическая трансплантация, что и делается во многих странах мира. Однако в нашей стране решение данного вопроса до сих пор связано с большим количеством проблем, и, прежде всего, с отсутствием федеральной программы по донорству и трансплантации органов. Даже в эру развитой трансплантации органов на Западе многие авторы рассматривают операции ПКШ как часть комплексного этапного лечения этих больных в период ожидания трансплантации печени (J.M.Henderson, 2000).

При хирургическом лечении ПГ в качестве шунтов используются как аутовены, так и синтетические протезы. При использовании аутовен довольно трудно программировать диаметр анастомоза и степень декомпрессии портального кровотока. Проблема может быть решена при использовании шунта заданного диаметра. В последнее время в литературе широко

обсуждается вопрос использования интерпозиционного парциального шунта из современных синтетических материалов, что позволяет существенно упростить операцию, сократить время, необходимое на ее выполнение, и снизить частоту тромбозов шунта (Бохян Т.С., 2000; Мусин P.A., 2000; Paquet K.J. et. al., 1991; Rypins E.B. et. al., 1994).

Разнообразие предлагаемых методов лечения свидетельствует об ограниченности каждого метода в отдельности. Поэтому возможность комплексного использования лечебных мероприятий может повысить эффективность лечения больных данной патологией.

Ввиду нерешенности вышеуказанных проблем в нашей стране в последние годы возрос интерес к возможности стимуляции процессов регенерации печени у больных циррозом печени и другими ее дистрофическими поражениями. Стремление исследователей направлено не только на лечение осложнений ЦП, но и на восстановление функциональных возможностей печени (Пышкин С.А., 1986; Мингазов P.C., 1998; Павлов В.Н., 1998; Цирятьева С.Б., 2002; Нартайлаков М.А., 2005).

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с фиброзно-дегенеративными заболеваниями печени, осложненными портальной гипертензией, путем коррекции печеночного кровотока и стимуляцией регенерации печени.

Задачи исследования

1. Изучить особенности портопеченочного кровотока при различных формах ПГ.

2. Разработать комплексный хирургический метод лечения портальной гипертензии путем дозированной декомпрессии воротной системы и стимуляцией регенерации печени.

3. Оценить характер перестройки портопеченочного кровотока после комплексного хирургического лечения портальной гипертензии.

4. Разработать показания к профилактике тромбогеморрагических осложнений после операций портокавального шунтирования.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексной хирургической коррекции печеночного кровотока у больных с портальной гипертензией.

Научная новизна исследования

Впервые доказана эффективность декомпрессии воротного кровотока путем дозированного портокавального анастомоза (ПКА) в сочетании с комплексом мер, направленных на регенерацию печени диспергированным биологическим материалом (ДБМ) «Стимулятор регенерации».

На основе изучения характера перестройки портопеченочного кровотока после ПКШ на фоне стимуляции регенерации печени ДБМ «Стимулятор регенерации» получены данные, свидетельствующие о преимуществе парциальных ПКА как эффективного метода профилактики пищеводных кровотечений с минимально выраженными проявлениями печеночной энцефалопатии.

На основе изучения гемостазиологического статуса у пациентов с различными формами портальной гипертензии показано, что при ее внутрипеченочной и надпеченочной формах в раннем периоде после ПКШ необходима профилактика геморрагических осложнений, тогда как при подпеченочной форме ПГ требуется профилактика тромбозов шунтов.

Практическая ценность исследования

Внедрение в практику метода комплексного хирургического лечения больных ПГ, включающего выполнение ПКШ и стимуляцию регенерации печени, позволяет повысить годичную и пятилетнюю выживаемость.

Применение низкомолекулярных гепаринов с учетом гемостазиологического статуса пациента и мониторингом коагулограммы в дои послеоперационном периодах позволяет добиться снижения частоты послеоперационных геморрагических осложнений и тромбозов ПКА.

Вытекающие из работы положения и выводы существенно расширяют возможности и улучшают результаты ГТК1И у больных с портальной гипертензией, позволяют им удлинить сроки ожидания ортотопической пересадки печени.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

• Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2002, 2005);

• X Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005);

• ХП Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005);

• Заседании проблемной комиссии «Основные хирургические заболевания» ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (Уфа, 2005).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 6 в центральной печати. В числе работ 3 методических рекомендации. Имеется 1 рационализаторское предложение.

Внедрение в практику Разработанный метод хирургической коррекции портальной гипертензии применяется при лечении больных с данной патологией в Башкирском республиканском центре хирургической гепатологии на базе отделения гастрохирургии РКБ им. Г.Г. Куватова.

Структура и объем диссертации Материал диссертационной работы изложен на 133 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 23 рисунками и 22 таблицами. В список литературы включены 224 источника, из них 107 отечественных и 117 иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методик исследования, главы, в которой изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методов исследования

Работа представляет собой клиническое исследование, в основе которого лежит изыскание комплексного метода хирургической коррекции портальной гипертензии (ПГ).

Работа включает наблюдение за 125 больными с ПГ различного генеза за период с 1997 по 2004 годы. Всем пациентам было выполнено комплексное оперативное лечение. Из них у 74 (основная группа) было выполнено портокавальное шунтирование (ПКШ) в различных вариантах, в том числе у 13 с применением синтетического протеза. Контрольную группу составили 51 пациент, которые перенесли операции без наложения ПКШ. Показанием к оперативному лечению в обеих группах было либо наличие, либо угроза возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. Среди пациентов преобладали лица трудоспособного возраста. Возрастной диапазон колебался от 10 до 68 лет в основной группе и от 18 до 66 лет - в контрольной.

Оценка функционального состояния печени проводилась по прогностической системе критериев Чайлда-Пью (СЫЫ-Ри^). В обеих группах оно было приблизительно одинаковым. В основной группе распределение было следующим: больных в классе А - 27%, классе В - 62%, классе С - 11 %. В контрольной группе в классе А прооперировано 27 %, классе В - 57 %, классе С 16 % пациентов. Из приведенных данных видно, что большинство пациентов были оперированы в стадии субкомпенсации (класс В) по функциональному состоянию печени. Операции в классе С были скорее вынужденными мерами из-за крайне высокого риска кровотечений из ВРВ пищевода и желудка или на их высоте. По виду портальной гипертензии больные в обеих группах разделились с преобладанием внутрипеченочной формы. Ведущей причиной, приведшей к этому виду ПГ, был цирроз печени вирусной этиологии.

Всем больным при госпитализации проводился комплекс лабораторных, инструментальных и функциональных методов обследования с целью определения тяжести исходного состояния больных, прогнозирования

результатов операции и выявления изменений в портопеченочном бассейне. Для исследования портопеченочного кровотока, размеров и структуры печени, селезенки использовался ультразвуковой метод с применением доплеровских методик. С помощью этого метода определялись следующие показатели: направление кровотока, просвет сосудов, линейная и объемная скорости кровотоков по селезеночной и воротной венам, общей печеночной артерии. Фиброэзофагогастродуоденоскопию использовали для диагностики наличия варикозно-расширенных вен пищевода и желудка и диагностики кровотечения.

Оценку морфологических результатов проводили при анализе гистологического материала, который брали непосредственно во время операции, а также в отдаленном послеоперационном периоде при выполнении биопсии под ультразвуковым контролем.

При лечении пациентов с портальной гипертензией нами применялся комплекс хирургических вмешательств (табл. 1).

Таблица 1

Виды и объем операций при портальной гппертензии

Операция Количество больных

Основная группа* Контрольная груши*

ПКШ 74(100%) -

Спленэкгомия 40(53,3%) • 36 (70,6%)

Стимуляция регенерации печени ДБМ «Стимулятор регенерации» 74(100%) 51 (100%)

Оментогепатопексия 32 (42,7%) 31 (60,8%)

Канюлирование воротной вены 30 (40%) 19 (37,3%)

Биопсия печени 74 (100%) 51 (100%)

Аутотрансплантация селезенки 28 (37,3%) 26(51%)

Периартериальная неврэктомия ОПА 4 (5,3%) 12 (23,5%)

Всего 74 (100%) 51 (100%)

Примечания: ПКШ -портокавальное шунтирование, ДБМ - диспергированный биологический материал, ОПА-общая печеночная артерия

* - количество видов операций больше, чем число больных, ввиду сочетания операций

Нами выполнены различные виды портокавальных анастомозов (ПКА) (табл. 2). К тотальному типу ПКА отнесены проксимальный спленоренальный анастомоз (ПСРА), мезентерикокавальный анастомоз «конец в бок» (МКА), МКА Н-типа в том случае, если в качестве вставки использован сегмент

внутренней яремной вены диаметром более 1,2 см. Остальные ПКА отнесены к парциальным. Тотальных ПКА выполнено 40, парциальных - 34.

Таблица 2

Виды применяемых портокавальных анастомозов при ПГ

\ ПСРА ПСРА Н-типа ДСРА ССРА МКА «конец в бок» МКА Н-типа ПКА Н-типа УКА Всего

а/в а/в СП а/в СП

1997 1 1

1998 3 1 1 1 6

1999 14 1 1 16

2000 3 1 1 3 1 9

2001 6 6 5 1 18

2002 2 1 1 1 1 6

2003 2 1 7 2 12

2004 1 1 4 6

Всего 31 3 1 1 9 10 2 2 11 4 74

Примечания: ПСРА - проксимальный спленоренальный анастомоз, ДСРА - дистальный спленоренальный анастомоз, ССРА - супраспленоренальный анастомоз, МКА -мезентерикокавальный анастомоз, ПКА - портокавальный анастомоз, УКА -умбиликокавальный анастомоз, а/в - аутовена, СП - синтетический протез.

В период 1997-2001 гт. предпочтение отдавалось ПКА, выполненным нативными венами. Большей частью это были проксимальные спленоренальные анастомозы после спленэктомии. Использованные нативные вены в большинстве случаев не вполне отвечали таким параметрам, как необходимый диаметр шунта, длина, ровность стенки. С 2001 года мы начали выполнять интерпозиционное шунтирование Н-типа синтетическими протезами. При выполнении данного вида анастомоза нами отмечено статистически достоверное укорочение продолжительности операции в среднем до 274,45 ± 19,15 минут против 332,56 ± 20,84 минут при использовании аутовен. Техника выполнения всех портокавальных анастомозов и этапы операций не отличаются от предложенных ранее методик.

В контрольной группе с целью декомпрессии портальной системы применяли непрямые способы коррекции портальной гипертензии:

спленэктомию и оментогепатопексию. В этой группе имелись те же показания для ГТКШ, что и в основной, но выполнение ПКА было невозможно по ряду технических причин (анатомическое строение сосудов, фиброз забрюшинной клетчатки, отсутствие адекватного шунтирующего материала, в случае экстренного вмешательства при пищеводных кровотечениях - отсутствие в дежурной бригаде хирурга, владеющего методикой ГЖШ).

В комплексе хирургического лечения ПГ для стимуляции регенерации печени использовали диспергированный биоматериал (ДБМ) «Стимулятор регенерации», разработанный в ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» (г. Уфа) под руководством профессора Э.Р. Мулдашева. Биоматериалы производятся в специализированной лаборатории указанного Центра на основе аллогенных донорских тканей в соответствии с требованиями ТУ 42-2-537-2002. Стимуляцию регенерации печени выполняли посегментарным введением ДБМ «Стимулятор регенерации» по разработанной в клинике методике (Нартайлаков М.А., 1995; Мингазов P.C., 1998). При этом нами ожидалось, что доказанный ранее (Муслимов С.А., 2000) эффект влияния ДБМ «Стимулятор регенерации» на резорбцию избыточно разросшейся соединительной ткани в печени будет способствовать улучшению ее функции, морфологической структуры, и, в конечном итоге, к уменьшению проявлений ПГ.

Нами изучены как непосредственные, так и отдаленные результаты операций при ПГ различного генеза. В ближайшие сроки (до момента выписки из стационара) оценивались частота пищеводно-желудочных кровотечений (ПЖК), послеоперационная летальность, динамика портального давления и объемных кровотоков печени, объем портокавального шунтирования, динамика степени ВРВ пищевода и желудка к моменту выписки, а также выраженность энцефалопатии.

В отдаленном периоде нами наблюдались 40 из 61 выписанных больных основной группы и 25 из 44 пациентов контрольной. При этом изучались причины смерти, функционирование шунта, динамика степени ВРВ пищевода и

желудка, выживаемость и качество жизни пациентов. Отдаленные результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. К хорошим результатам отнесли наблюдения при наличии следующих данных: а) наличие проходимости ПКА, отсутствие его тромбоза; б) значительное уменьшение или исчезновение варикозных вен пищевода и отсутствие рецидивов ПЖК; в) отсутствие клинических проявлений энцефалопатии и признаков печеночной недостаточности; г) выживание более трех лет. Удовлетворительными считали случаи при: а) проходимости анастомоза; б) незначительной степени уменьшения ВРВ и отсутствии рецидивов ПЖК; в) наличии признаков печеночной недостаточности и энцефалопатии легкой степени; г) выживаемости более 1 года. Неудовлетворительным результат признавался при: а) тромбозе анастомоза; б) возникновении рецидивов ПЖК или отсутствии положительной динамики степени ВРВ; в) выраженной энцефалопатии и развитии печеночной недостаточности; г) смерти от прогрессирования печеночной недостаточности в течение одного года после выписки из стационара. При оценке результатов в контрольной группе использовались эти же критерии, за исключением данных об анастомозах. При анализе отдаленных результатов прослежена годичная, трехлетняя и пятилетняя выживаемость пациентов в основной и контрольной группах. Изучена динамика перестройки портопеченочного кровотока.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализируя результаты проведенного исследования, нами выявлено, что операции портокавального шунтирования несут больший декомпрессивный эффект, чем оментогепатопексия в сочетании со спленэктомией, а в комплексе со стимуляцией регенерации печени ДБМ «Стмулятор ренерации» являются эффективным методом лечения ПГ. В данной работе мы сравнивали показатели ранней летальности, частоту рецидивов ПЖК и изменение портопеченочного кровотока в обеих группах.

Ранняя летальность в основной группе составила 17,6 %, в контрольной - 13,7 %. В основной группе ранняя послеоперационная летальность в классе А отсутствовала, в классе В была 10,9%, классе С составила 100%. Этот факт подтверждает мнение большинства исследователей о нецелесообразности выполнения шунтирующих операций при декомпенсации функции печени.

Схожие результаты мы наблюдали и в контрольной группе. Смертности в классе А не было, смертность в классе В составила 10,3 % , а в классе С -50 %. Отличие количества летальных исходов в классе С в основной и контрольной группах мы связываем с большим объемом операции и усугублением печеночной недостаточности при выполнении ПКШ.

Среди всех ПКА доля ранней послеоперационной летальности при тотальных шунтах составила 10,8 %, при парциальных - 5,6 %.

При измерении портального давления до- и после выполнения ПКА нами получены следующие значения: 394,17±43,23 мм вод. ст. и 295,11±44,14 мм вод. ст. соответственно (р^),05). Градиент давления составил 25,1 %. По данным Лебезева В.М. (1994) градиент портального давления в 25 % обеспечивает профилактику рецидивов ПЖК. Поэтому полученный показатель степени снижения портального давления мы считаем удовлетворительным, достаточным для профилактики рецидивов кровотечений из ВРВ.

Перестройка портопеченочного кровотока

В обеих группах произведена оценка дооперационного и послеоперационного характера портопеченочного кровотока (табл. 3). Оценка этих показателей в дооперационном периоде в обеих группах показала их схожесть и характерность для портальной гипертензии. Наиболее характерными для ПГ были изменения кровотоков по воротной вене. Так, объемная скорость кровотока по ней была выше средних нормальных показателей в основной группе в 1,3 раза, а в контрольной в 1,4 раза.

Таблица 3

Оценка показателей портопеченочного кровотока _ у больных ПГ до в после операции_

Показатели кровотока Основная группа Контрольная группа

До операции После операции До операции После операции

СВ Диаметр, мм 11,15±0,77 9,75±1,12 12,27±1,18 -

ЛСК, см/с 17,68±2,78 14,33±3,12 15,47±2,65 -

ОСК, мл/мин 1030,76±117,21* 738,06±83,97* 1038,64±205,24 -

ВВ Диаметр, мм 14,64±0,93 12,95±0,9б 14,94±0,99 14,50±2,90

ЛСК, см/с 15,05±1,97 13Д0±3,36 15,29±4,01 13,40±9,18

ОСК, мл/мин 1508,89±201,77* 1010,11±140,20* 1644,14±294,89 1423,77±202,8

ОПА Диаметр, мм 5,13±0,66 5,27±1,04 5,73±0,62 5,75±0,98

ЛСК, см/с 55,66±9,36 59,35±15,05 63,87± 14,85 66,09±13,17

ОСК, мл/мин 366,75±84,40 445,33±101,43 531,78±89,05 694,17±93,86

Примечания: СВ-селезеночная вена, ВВ-воротная вена, ОПА-общая печеночная артерия, ЛСК-линейная скорость кровотока, ОСК-объемная скорость кровотока. * различия до- и послеоперационных значений достоверны (р ¿),05)

В основной группе послеоперационное уменьшение таких параметров кровотока, как диаметр сосуда, линейная и объемная скорости кровотока, оцененных по селезеночной и воротной венам, вполне логично отражают произведенное вмешательство - ПКШ. Объемный кровоток по воротной вене снизился после операции в 1,5 раза. По общей печеночной артерии увеличились как диаметр сосуда, так и линейная и объемная скорости по нему. Мы объясняем это компенсаторными механизмами сохранения кровотока печени.

В контрольной группе после операции не оценивали кровоток по селезеночной вене, поскольку большинству пациентов (70,6 %) этой группы была произведена спленэктомия. Диаметр воротной вены, показатели линейной и объемной скорости кровотока изменились незначительно. Объемный кровоток по воротной вене снизился в 1,16 раз. Показатели объемного кровотока по общей печеночной артерии увеличились, как и в основной группе, но здесь данное изменение мы связываем помимо компенсаторной реакции и с выполнением периартериальной неврэктомии (ПАНЭ) общей печеночной артерии в 23,5 % случаев. В основной группе это вмешательство было выполнено в 5,4 % случаев.

Учитывая тот факт, что результаты ПКШ зависят от вида ПГ, нам представляется возможным изучение портопеченочной гемодинамики с этих позиций. При всех типах ПГ в основной группе характеристики портопеченочной гемодинамики коррелируют с данными в группе в целом. Но такие показатели, гак объемная скорость кровотока по воротной вене выше в абсолютном выражении при внутрипеченочной и надпеченочной ПГ. Это связано с тем, что 39% пациентов с подпеченочной ПГ имели тромбоз воротной вены, и кровоток по ней часто не лоцировался или был значительно редуцирован. Наиболее выраженную амплитуду средних значений объемной скорости кровотока по селезеночной вене и воротной вене мы также отмечаем в группе с подпеченочной ПГ. Это объясняется различивши стадиями тромбоза, когда кровотоки либо не определялись, либо были снижены, либо приближались к нормальным при реканализации тромба.

Таким образом, различия перестройки портопеченочного кровотока в обеих группах, оцененные по данным ультразвукового дуплексного сканирования, характеризуют различия в хирургических методах лечения ПГ.

Выраженность ВРВ пищевода и желудка и кровотечения из них

В основной группе 57,1 % больных и 46,2 % в контрольной перенесли превентивное дооперационное эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода.

Известно, что размеры ВРВ зависят от вида ПГ. Наши наблюдения подтверждают эти данные. Применяемые нами операции несут декомпрессивный эффект, который проявляется не только в изменении портопеченочного кровотока, но и в уменьшении размеров ВРВ. Это подтверждается уменьшением размера ВРВ пищевода после операции (табл. 4).

Из приведенных данных видно, что при подпеченочной ПГ размеры ВРВ значительно больше, чем при внутрипеченочной форме ПГ. После выполнения ПКА размеры ВРВ уменьшились в 1,6 раз в группе подпеченочной ПГ и внутрипеченочной ПГ, в 1,9 раз - в группе надпеченочной ПГ. В контрольной группе мы не наблюдаем выраженного изменения размеров ВРВ до и после оперативного вмешательства. Из этого можно заключить, что выполняемые в

данной группе операции не обеспечивают адекватную декомпрессию портального кровотока, необходимую для профилактики ПЖК.

Таблица 4

Изменение размера ВРВ до и после хирургического _вмешательства при ПГ (в мм I_

Вид ПГ Основная группа Контрольная группа

До операции После операции До операции После операции

Внутрипеченочная 3,78±0,58 2,30±0,41* 3,7(Ш),43 2,90±0,73

Надпеченочная 3,93±0,49 2,08±0,36* 4,37±1,99 4,00±1,06

Подпеченочная 4,94±0,71 3,05±0,56* 4,07±0,86 2,87±1,13

Среднее значение в группе 4,00±0,38 2,22±0,79* 3,80±0,36 3,26±0,84

Примечание: * - различия размеров ВРВ пищевода до и после операции достоверны (р ¿>,05) В основной группе кровотечения из ВРВ в раннем периоде отмечено нами в двух случаях (2,7 %). В одном случае кровотечение было после умбиликокавального анастомоза, в другом - после мезентерикокавального анастомоза Н-типа. Тромбоза шунтов при этом не отмечено. Причиной ПЖК в этих случаях мы считаем механическую травму ВРВ пищевода назогастральными зондами ввиду крайней истонченности их стенок. В контрольной группе подобное осложнение отмечено в трех случаях (5,9 %). Все случаи закончились летальным исходом.

При различных типах шунтирования мы наблюдали и различную степень уменьшения размеров ВРВ после операции. После выполнения тотальных ПКА отмечается значительное снижение размеров ВРВ, более чем в 2 раза. После парциальных ПКА также наблюдается снижение размеров ВРВ, но в 1,3 раза.

Таким образом, исходя из полученных результатов, можно заключить, что операции ПКШ оказывают более выраженный декомпрессивный эффект по сравнению с оментогепатопексией в сочетании со спленэктомией. Наиболее выраженный декомпрессивный эффект наблюдается при тотальных ПКА.

Профилактика тромбогеморрагических осложнений Учитывая поставленную задачу по оценке риска возникновения послеоперационных тромбозов ПКА и геморрагических осложнений, нами оценены показатели коагулограммы в основной группе. При циррозах печени

и надпеченочной форме ПГ имеется исходное состояние гипокоагуляции. После операции гипокоагуляция сохраняется или увеличивается с риском развития кровотечений. Причиной тому является печеночная недостаточность с нарушением синтеза витамина К и факторов свертывания. При подпеченочной ПГ имеется гиперкоагуляционный фон, который после операции усугубляется в предтромботическое состояние. Таким образом, при подпеченочной ПГ имеет место высокий риск тромбозов, что требует проведения антикоагулянтного и дезагрегантного лечения. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что при ЦП и надпеченочной форме ПГ требуется соответствующая статусу предоперационная подготовка - назначение свежезамороженной плазмы, дицинона, гепатопротекторов, препаратов витамина К, ангиопротекторов, а после операции - необходимо продолжить подобное лечение под контролем гемостазиограммы.

Исходя из этого, нами разработана схема профилактики тромбозов ПКА, требующая непрерывного мониторинга коагулограммы. Схема включает в себя назначение антикоагулянтов и дезагрегантов. Предпочтительнее использовать низкомолекулярные гепарины (НМГ), являющиеся более безопасными, с меньшим количеством осложнений и меньшим риском развития послеоперационных кровотечений. Применение НМГ проводили под контролем коагулограммы. Кроме них, в раннем послеоперационном периоде назначали дезагреганты. При применении дезагрегантов предпочтение отдавалось внутрипеченочному их введению через канюлированную воротную вену. Данная схема профилактики тромбозов ПКА применена нами во всех случаях при подпеченочной ПГ, в 19,6 % при внутрипеченочной ПГ ив 14,3 % случаев при надпеченочной ПГ. Пациентам, перенесшим операции ПКШ, при выписке из стационара был рекомендован прием дезагрегантов под контролем коагулограммы.

Отдаленные результаты

В отдаленном периоде в обеих группах преобладают благополучные пациенты. Поэтому показатели портопеченочного кровотока приближаются к

норме в обеих группах. При сравнении же двух типов шунтирования обращает на себя внимание тот факт, что при тотальном типе сохраняется более выраженная редукция показателей портопеченочного кровотока (таблица 5).

Таким образом, можно сделать вывод, что выполнение парциального ПКА создает условие для более благоприятного кровоснабжения печени на фоне редукции всех показателей портопеченочного кровотока.

Таблица 5

Изменение портопеченочного кровотока в основной группе

в зависимости от типа ПКА в отдаленном периоде_

Основная группа

Показатели кровотока Тотальный тип ПКА Парциальный тип ПКА

(п=21) (п=19)

Диаметр, мм 8,89±2,35 8,5±1,83

СВ ЛСК, см/с 11,93±4,54 13,81±7,01

ОСК, мл/мин 440,50±64,62 640,86±74,16*

Диаметр, мм 11,272*1,62 13,43±1,10

ВВ ЛСК, см/с 10,07±3,34 11Д8±1,82

ОСК, мл/мин 627,37±136,03 1083,80±181,82*

Диаметр, мм 6,07±0,91 5,71±1,13

ОПА ЛСК, см/с 43,473±22,62 86,80±13,51

ОСК, мл/мин 455,62±56,16 615,00±52,54*

И 0,75±0,03 0,73±0,03

Примечание: * - различия параметров между тотальным и парциальным типами шунтирования достоверны (р ¿>,05).

В отдаленном периоде в основной группе кровотечения из ВРВ пищевода наблюдались у 8 (20 %) пациентов. В контрольной группе в отдаленные сроки кровотечения из ВРВ имели место у 13 (52 %) из наблюдаемых нами пациентов. Полученные данные свидетельствуют о том, что произведенные операции в контрольной группе не вполне обеспечивают длительную декомпрессию воротной системы, достаточную для профилактики ПЖК. Размеры ВРВ пищевода в основной группе, оцененные в отдаленном периоде, соответствуют I степени (2,46±0,37 мм), в контрольной же группе - II степени (3,66±0,64 мм). Это еще раз подтверждает тот факт, что шунтирующие операции несут в себе больший декомпрессивный эффект.

При изучении неврологического статуса пациентов мы пришли к заключению, что различная степень печеночной энцефалопатии присутствует во всех случаях. В качестве критерия сравнения мы взяли II степень печеночной энцефалопатии, как наиболее клинически выраженную. В отдаленном периоде у больных после ПКШ процент печеночной энцефалопатии несколько выше, чем у больных без шунтирования. Исходя из наших данных, можно сделать вывод, что риск развития печеночной энцефалопатии у пациентов с ПКШ выше, чем у пациентов с непрямыми методами коррекции ПГ.

При сравнении двух типов шунтирования выявляется, что у больных с тотальными ПКА энцефалопатия II степени развивается чаще, что неблагоприятно сказывается на качестве жизни.

Выживаемость пациентов в основной и контрольной группах

Полученные результаты выживаемости всех наблюдаемых пациентов с данной патологией удовлетворительные (рис. 1). Нам удалось добиться годичной выживаемости в 76,8 % в основной группе против 72,5 % в контрольной. В то же время пятилетняя выживаемость в основной группе составила 57,7 %, а в контрольной - лишь 44,4 %.

1 год 3 года 5 лет

[ в Основная группа _И Контрольная группа I

Рисунок 1. Выживаемость в основной и контрольной группах Таким образом, анализ отдаленных результатов выживаемости пациентов

двух сравниваемых групп продемонстрировал преимущество нашего

комплексного хирургического метода, включающего ПКШ, перед традиционно используемым комплексом хирургических мер без шунтирующих операций.

Анализируя выживаемость внутри основной группы с учетом видов ПКА и принадлежности к функциональному классу, мы не выявили существенной разницы годичной и трехлетней выживаемости. Однако пятилетняя выживаемость в группе с парциальными шунтами значительно лучше (70 % против 50 % - с тотальными шунтами). Также представляет интерес анализ выживаемости в основной группе в зависимости от вида ПГ. Причина заболевания, приведшего к ПГ, безусловно влияет и на выживаемость пациентов после операций ПКШ. Нами, как и большинством авторов, получены удовлетворительные результаты после выполнения ПКА у больных с подпеченочной ПГ (100 %). К рубежу 5 лет при циррозе печени и болезни Бадца-Киари выживают лишь половина пациентов, перенесших ПКШ. Но в группе прооперированных больных без ПКА показатели выживаемости менее удовлетворительные. Так, пятилетняя выживаемость больных циррозом печени составила лишь 33,3 % и 50 % при подпеченочной ПГ.

Морфологические результаты

Пациенты обеих групп во всех случаях были подвергнуты интраоперационной биопсии печени с последующим морфологическим исследованием. Пункционному биопсийному исследованию было подвергнуто 37,5 % больных основной и 32 % больных контрольной групп, из числа наблюдавшихся в отдаленном послеоперационном периоде. При анализе интраоперационных и пункционных биопсий получены следующие результаты. В основной группе у 60 % больных циррозом печени уменьшается активность цирротического процесса, у 40 % больных - остается на прежнем уровне. Среди больных контрольной группы с циррозом печени положительная динамика отмечена в 37,5 % случаев. Среди пациентов обеих групп с подпеченочной ПГ отрицательной динамики не отмечено во всех наблюдениях.

Оценка результатов комплексного хирургического лечения

Итогом всей нашей работы являлась общая оценка полученных результатов (рис. 2).

Основная группа (л *40) Контроле групп, (п =2!)

щ Хороший щ Удовлетворительный ц Неудовлетворительный Рисунок 2. Результаты комплексного хирургического лечения больных ПГ

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод о том, что в основной группе мы добились лучших результатов по качеству жизни пациентов. Так, хороший результат в основной группе получен в 60 % против 28 % в контрольной. Количество неудовлетворительных результатов в основной группе также ниже, чем в контрольной (15% против 20 %).

ВЫВОДЫ

1. Для портальной гипертензии (ПГ) характерна значительная перестройка гемодинамики в портопеченочном бассейне, зависящая от ее формы. Основными параметрами портопеченочного кровотока, отражающими портальную гипертензию, являются линейные и объемные скорости кровотока по селезеночной и воротной венам, общей печеночной артерии, а также направленность кровотока по воротной вене. Такие показатели, как объемная скорость кровотока по воротной вене выше в абсолютном выражении при внутрипеченочной и надпеченочной ПГ. Наиболее выраженная амплитуда средних значений объемной скорости кровотока по селезеночной и воротной венам отмечается в группе с подпеченочной ПГ, что связано с различными стадиями тромбоза системы воротной вены, когда кровотоки не определялись, либо были снижены, или приближались к нормальным при реканализации тромба.

2. Комплексное хирургическое лечение, включающее дозированную декомпрессию портальной системы и стимуляцию регенерации печени диспергированным биологическим материалом «Стимулятор регенерации», является методом выбора при портальной гипертензии любой этиологии, как в плане профилактики, так и в плане лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка.

3. Применяемые операции портокавального шунтирования оказывают больший декомпрессивный эффект по сравнению с непрямыми методами разгрузки портальной системы. Размеры ВРВ пищевода и желудка после операций в основной группе, оцененные в отдаленном периоде, соответствуют I степени (2,46±0,37 мм), в контрольной же группе - II степени (3,66±0,64 мм), тогда как до операции они относились к II степени (соответственно 4,00±0,38 и 3,80±0,36 мм). Среди портокавальных анастомозов более выраженный декомпрессивный эффект, оцененный по показателям портопеченочного кровотока, проявляют тотальные анастомозы, но при их применении более выражена печеночная энцефалопатия. Парциальные портокавальные анастомозы создают достаточный для профилактики рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений декомпрессивный эффект, и при их применении проявления печеночной энцефалопатии минимальные.

4. Учитывая различную этиологию портальной гипертензии, необходим и различный подход к профилактике тромбогеморрагических осложнений. При циррозе печени и надпеченочной ПГ, в большинстве случаев (80,4 %), нет необходимости проводить терапию антикоагулянтами, а наоборот, требуется проведение комплекса мероприятий, направленных на профилактику геморрагических осложнений. При подпеченочной ПГ во всех случаях присутствует дооперационное предтромботическое состояние, которое после операций портокавального шунтирования, при отсутствии антикоагулянтной терапии, может вызывать развитие острого тромбоза портокавального анастомоза, что требует проведения целенаправленной его профилактики низкомолекулярными гепаринами.

5. При изучении ближайших и отдаленных результатов хирургической коррекции печеночного кровотока у больных с портальной гипертензией выявлено, что послеоперационные осложнения гнойного и геморрагического характера в обеих группах одинаковые, но рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений из варикозно расширенных вен в 2 раза выше в контрольной группе (5,8 % против 2,7 % в основной). Ранняя послеоперационная летальность в основной группе (17,6 %) несколько выше, чем в контрольной (13,7 %), что обусловлено 100 % летальностью в классе С по Чайлду-Пыо. Поэтому у больных с функциональным классом С следует отказаться от выполнения портокавальных анастомозов, отдавая предпочтение деваскуляризующим операциям. В основной группе по сравнению с контрольной достигнута более высокая годичная (76,8 % против 72,5 %) и 5-летняя (57,7 % против 44,4 %) выживаемость пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к операциям портокавального шунтирования являются заболевания печени, системы печеночных вен и воротной вены, осложненных портальной гипертензией, с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка или угрозой их развития.

2. Комплексное лечение при портальной гипертензии должно включать превентивную профилактику пищеводно-желудочных кровотечений путем эндолигнрования варикозно расширенных вен пищевода, парциальный портокавальный шунт, стимуляцию регенерации печени диспергированным биологическим материалом «Стимулятор регенерации», спленэктомию при синдроме гиперспленизма, канюлирование воротной вены для внутрипеченочного введения лекарственных препаратов.

3. Методом выбора лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при заболеваниях печени в классе С по Чайлду-Пью являются деваскуляризирующие операции, выполняемые по жизненным показаниям и направленные лишь на остановку кровотечений.

4. Учитывая возможность нахождения пациента в листе ожидания трансплантации печени, необходимо выполнение портокавальных анастомозов, не препятствующих дальнейшей пересадке печени. Оптимальным с этой позиции является выполнение парциального мезентерикокавального анастомоза Н-типа.

5. Для оценки гемостазиологического статуса пациента целесообразно проводить мониторинг коагулограммы в до- и послеоперационном периодах. Для профилактики тромбозов портокавальных анастомозов целесообразно применение низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин) с учетом гемостазиологического статуса пациента.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Лечение больных с портальной гипертензией различной этиологии // Здравоохранение Башкортостана: спец. выпуск «Труды Ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 2002 год». - 2003. - № 1 - С. 48-50. (Соавт. И.А. Сафин, P.C. Мингазов, М.А. Нартайлаков, С.Ю. Самоходов, И.М. Бакиев, С.Р. Габдрахимов).

2. Результаты оценки портопеченочного кровотока методом допплерографии до и после хирургической коррекции портальной гипертензии // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 350. (Соавт. Н.М. Сатаева, И.А. Сафин, P.C. Мингазов, H.H. Калимуллин).

3. Течение послеоперационного периода у больных циррозами печени при аутотрансплантации ткани селезенки // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9, № 2. - С. 234. (Соавт. М.А. Нартайлаков, P.C. Мингазов, С.Ю. Самоходов).

4. Выбор способа портокавального шунтирования как метод профилактики печеночной энцефалопатии // Росс. ж. Гастроэнтерол., Гепатол., Колопроктол. - Приложение № 24. - Материалы X Российской конференции «Гепатология сегодня» 28-30 марта 2005 г., Москва. - 2005. - Т. 15, № 1. - С. 73. (Соавт. М.А. Нартайлаков, P.C. Мингазов).

5. Особенности нейропсихических расстройств у больных циррозом

печени // Анналы хирургической гепатологии. - Материалы ХП международного конгресса хирургов-гепатологов. - Ташкент, 2005. - Т. 10, № 2. - С. 81. (Соавт. Р.В. Магжанов, М.А. Нартайлаков, P.C. Мингазов, Г.Р. Латыпова).

6. Комплексный подход к лечению и профилактике пищеводных кровотечений у больных с портальной гипертензией // Там же. - С. 84. (Соавт. М.А. Нартайлаков, P.C. Мингазов, Ш.А. Зарипов, Н.М. Сатаева, Г.Р. Латыпова).

7. Хирургическое лечение хронического гепатита и цирроза печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 13-20. (Соавт. М.А. Нартайлаков, Э.Р. Мулдашев, P.C. Мингазов, С.А. Муслимов, И.А. Сафин, Л.А. Мусина).

8. Профилактика тромбозов портокавальных шунтов // Методические рекомендации. - Уфа, 2005. - 14 с. (Соавт. М.А. Нартайлаков, P.C. Мингазов, М.М. Фазлыев, Н.М. Сатаева, Б.Б. Ладанов, P.P. Ахтямов, Г.Р. Ахиярова).

9. Допплерографическое исследование портопеченочного кровотока при различных видах портальной гипертензии и выбор метода хирургической ее коррекции // Информационно-методическое письмо. - Уфа, 2005. - 17 с. (Соавт. Н.М. Сатаева, М.А. Нартайлаков, P.C. Мингазов, H.H. Калимуллин, Л.И. Зайнеева, Л.В. Трофимова).

10. Аутотрансплантация селезенки в комплексе хирургического лечения больных циррозом печени, осложненным спленомегалией с явлениями гиперспленизма // Информационно-методическое письмо. - Уфа, 2005. - 8 с. (Соавт. М.А. Нартайлаков, А.Х. Мустафин, P.C. Мингазов, С.Ю. Самоходов, Н.В. Пешков, Н.М. Сатаева, А.И. Грицаенко, С.Р. Габдрахимов).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1. Способ аутотрансплантации селезенки при хирургическом лечении больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, спленомегалией и гиперспленизмом. (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2298 от 25.12.2000 г. выдано БГМУ). Соавт. С.Ю. Самоходов, P.C. Мингазов, Ю.В. Тарасов, А.Х. Мустафин.

t

«

V

Курбангулов Ильдар Раисович

Хирургическая коррекция печеночного кровотока при портальной гипертензии

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано в печать 10.11.2005 г. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 Vie- Усл.-печ. л. 1,5. Уч -изд. л. 1,7 Тираж 100 экз. Заказ № 325.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА»

$5-22608

РНБ Русский фонд

2QQ6-4 27996