Хирургическая коррекция интраабдоминальной гипертензии при острой кишечной непроходимости (экспериментально-клиническое исследование)

Лукоянычев, Егор Евгеньевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая коррекция интраабдоминальной гипертензии при острой кишечной непроходимости (экспериментально-клиническое исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

Хирургическая коррекция интраабдоминальной гипертензии при острой кишечной непроходимости (экспериментально-клиническое исследование) - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Лукоянычев, Егор Евгеньевич Нижний Новгород 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая коррекция интраабдоминальной гипертензии при острой кишечной непроходимости (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

ЛУКОЯНЫЧЕВ Егор Евгеньевич

4846220

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ "ИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17 - «Хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Нижний Новгород 2011

4846220

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации (г. Нижний Новгород)»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Измайлов Сергей Геннадьевич ФГОУ Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кукош Михаил Валентинович ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвнтия России, г. Нижний Новгород

доктор медицинских наук, профессор Власов Алексей Петрович ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.01 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО НижГМЛ Минздравсоцразвития России по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, Зд.

Автореферат разослан «__» ___________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.В. Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Острая кишечная непроходимость встречается у 9-20% экстренных хирургических пациентов и до настоящего времени остаётся одной из самых актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии (Савельев B.C. и соавт., 2006; Ерюхин И.А. и соавт., 2007; Малков КС. и соавг., 2008; Малышев Е.А. и соавт., 2008; Кукош М.В. и соавт., 2008; 2010; Сотников Д.Н. и соавт., 2009; Григорьев Е.Г. и соавт., 2009; 2010). Показатели летальности при кишечной непроходимости не имеют тенденции к снижению, колеблются в пределах 8,7-12%, а при тяжелых формах заболевания достигают 50-70% (Мухин A.C. и соавт., 2000; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003; Власов А.П. и соавт., 2003, 2005; 2006; Перов Ю.В. и соавт., 2008; Галеев Р.Н., 2009; Дибиров М.Д., 2010).

Высокий риск развития местных и генерализованных осложнений при кишечной непроходимости непосредственно связан с критическими нарушениями микроциркуляции в стенке кишки. Известно, что одной из главных причин нарушения микроциркуляции в стенке кишки является повышение внутрикишеч-ного давления, что приводит к сдавлению микрососудов, развитию венозного стаза и интерстициального отёка (Милюков В.Е. и соавт., 2006; Гвоздик Ю.А., 2007). Однако критический уровень внутрикишечного давления, вызывающий необратимые изменения микроциркуляции в стенке кишки при кишечной непроходимости, по данным различных авторов, составляет от 18 до 60 мм рт. ст. (Овчинников В.В. и соавт., 2000; Круглянский Ю.М., 2007), а показания к хирургической и терапевтической коррекции внутрикишечного давления требуют патогенетического обоснования.

С целью купирования интерстициального отёка стенки кишки и брюшины при инфекционном процессе в брюшной полости успешно применяют высоко осмолярные растворы, в частности препараты гидроксиэтилкрахмалов (Zhi-Gang W. et al., 2008). Препараты этой группы способны притягивать воду из окружающих тканей и удерживать её, плохо проникают через биологические барьеры, а одним из основных путей их элиминации является тонкая кишка (Lenz К. et al., 2000). Однако в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют исследования по изучению применения препаратов группы гидроксиэтилкрахмалов для энтерального лаважа при острой кишечной непроходимости.

компрессивное закрытие брюшной полости (Гинзбург Л.Б., 2009; Миронов П.И. и соавт., 2009; Burke В.А. et al., 2008; Madigan М.С. et al., 2008), оказывающее положительное влияние на восстановление функций желудочно-кишечного тракта и разрешение энтеральной недостаточности (Забелин М.В., 2010).

Традиционные способы закрытия лапаротомной раны при острой кишечной непроходимости, осложнённой повышенным внутрибрюшным давлением, не позволяют дозированно сближать края раны мышечно-апоневротического слоя в послеоперационном периоде (Рамазанов М-З.А., 2005), повышают риск развития ин-траабдоминальной гипертензии и полиорганной дисфункции. Оставление (Кан-шин Н.Н. и соавт., 2004) или замещение дефекта (ненатяжная пластика) мышечно-апоневротического слоя (Вострокнутов И.В., 2007; Врублевский Н.М., 2008) приводит к мышечным контрактурам брюшной стенки и образованию послеоперационных грыж (Шайн М., 2006; De Waele JJ. et al., 2003). Техника «открытого живота», традиционно применяемая для купирования интраабдоминальной гипертензии в неотложной абдоминальной хирургии, чревата развитием эвентраций и образованием кишечных свищей (Овчинников В.А., 1992; 2007; Буткевич А.Ц. и соавт., 2007; Багдасаров В.В. и соавт., 2009), а существующие в настоящее время аппараты и другие технические приспособления не позволяют декомпрессивно сопоставлять паравульнарные ткани мышечно-апоневротического слоя в условиях ушитой кожной раны (Измайлов С.Г., Измайлов Г. А., 2004).

Отечественные и зарубежные хирурги широко применяют различные способы декомпрессивного закрытия лапаротомной раны при распространённом перитоните, инфицированном панкреонекрозе, мезентериальном тромбозе, что позволяет снизить летальность и частоту раневых осложнений (Каншин Н.Н., 2004; Буткевич А.Ц. и соавт., 2007; Савельев B.C. и соавт., 2007; Войновский Е.А. и соавт., 2007). Однако общепринятый алгоритм хирургической коррекции внутрибрюшного давления при острой кишечной непроходимости до настоящего времени не разработан, а техника хирургической декомпрессии брюшной полости при этом заболевании требует дальнейшего совершенствования (Миронов П.И и соавт., 2009; Malbrain M.L.N.G. et al., 2007, 2010).

Цель исследования - разработать и научно обосновать алгоритм применения хирургических способов коррекции интраабдоминальной гипертензии у пациентов с острой кишечной непроходимостью.

Задачи исследования

1. Исследовать в эксперименте на животных влияние различных уровней повышения внутрикишечного давления на микроциркуляцию стенки кишки при острой кишечной непроходимости.

2. Изучить по данным гистоморфометрических исследований влияние осмотически активных веществ на течение воспалительного процесса в стенке тонкой кишки в условиях острой кишечной непроходимости.

3. Разработать способ дозированного декомпрессивного закрытия раневого дефекта мышечно-апоневротического слоя после лапаротомии при ушитой

кожной ране и устройство для его выполнения у пациентов с острой кишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией.

4. Обосновать клиническую эффективность разработанного алгоритма применения способов хирургической коррекции интраабдоминальной гипертензии при острой кишечной непроходимости.

Научная новизна

Впервые в эксперименте методом лазерной допплеровской флоуметрии установлен критический уровень внутрикишечного давления, приводящий к декомпенсированным нарушениям микроциркуляции стенки тонкой и толстой кишок при острой кишечной непроходимости. Выявлена корреляционная связь между величинами внутрикишечного и внутрибрюшного давлений при кишечной непроходимости.

Экспериментально доказано противоотёчное и противовоспалительное действие препарата гидроксиэтилкрахмала на ткани стенки кишки в условиях повышенного внутрикишечного давления при кишечной непроходимости.

Практическая значимость

Определены критические уровни внутрибрюшного давления при кишечной непроходимости, что даёт возможность решать вопрос о выборе тактики хирургического лечения.

Применение в клинической практике разработанного способа дозированного декомпрессивного закрытия раневого дефекта мышечно-апоневротического слоя и спицевого абдоминального раневого контрактора для его осуществления у пациентов с острой кишечной непроходимостью позволяет производить поэтапное сопоставление краёв апоневроза в условиях ушитой кожной раны под контролем внутрибрюшного давления и ультразвукового исследования передней брюшной стенки без риска развития интраабдоминальной гипертензии, исключить избыточное повреждение тканей и тем самым уменьшить послеоперационные осложнения.

Использование разработанного алгоритма применения хирургических способов коррекции интраабдоминальной гипертензии при острой кишечной непроходимости доказало его эффективность, безопасность и позволило патогенетически обоснованно дифференцировать тактику лечения данной категории больных.

Реализация результатов исследований

Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургического отделения МЛПУ ГКБ № 12 г. Нижнего Новгорода и МУЗ БСМП г. Дзержинска. Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями ФГОУ Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород).

Апробация работы

научно-практической конференции (г. Казань, 2009), обществе хирургов Нижнего Новгорода и Нижегородской области (2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в журналах, включённых в Перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ, - 3. Получены 1 патент РФ на изобретение и 6 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 27 рисунков, 17 таблиц, 2 формулы. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (165 отечественных и 121 иностранных источников).

Основные положения, выносимые на защиту

Уровни внутрибрюшного давления 8 и 13 мм рт. ст. приводят к достоверному нарушению основных показателей микроциркуляции в стенке тонкой и толстой кишок соответственно и являются важным критерием выбора способа декомпрессии брюшной полости при острой кишечной непроходимости.

Лаваж тонкой кишки 10% раствором гидроксиэтилкрахмала при кишечной непроходимости, осложнённой повышенным внутрибрюшным давлением более 8 мм рт. ст., уменьшает выраженность отёка и других признаков воспалительной реакции в тканях её стенки.

Применение в клинике разработанного способа дозированного декомпрессивного закрытия раневого дефекта мышечно-апоневротического слоя при ушитой кожной ране и устройства для его выполнения предупреждает повышение внутрибрюшного давления сверх установленных критических величин, позволяет избежать синдрома абдоминальной компрессии и повторной операции.

Разработанный алгоритм применения способов хирургической коррекции интраабдоминальной гипертензии при острой кишечной непроходимости снижает частоту гнойно-воспалительных осложнений и летальность.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Экспериментальная часть работы выполнена на 54 лабораторных животных. I серия экспериментов проведена на 36 беспородных собаках, массой 14,8±0,9 кг, которые были распределены на группы в зависимости от уровня повышения ВКД - 5 мм рт. ст. (п=10), 15 мм рт. ст. (п=10), 25 мм рт. ст. (п=8) и 35 мм рт. ст. (п=8).

В ходе эксперимента в асептических условиях под внутривенным наркозом после срединной лапаротомии моделировалась ТнКН по В.Е. Милюкову и со-авт. (2006). Повышение ВКД на участке непроходимости производилось нагнетанием 0,9% раствора натрия хлорида в просвет кишки до требуемого уровня

ВКД и последующей экспозицией 30 минут. Измерение ВКД выполнялось по N.A. Stassen et al. (2002). Перевод единиц измерения давления осуществлялся согласно ГОСТ 26450.2-85.

Для сближения краёв лапаротомной раны использовалось разработанное нами устройство (СпАРК) с электронной системой контроля уровня ВБД (патент РФ 2355329; заявл. 03.10.06; опубл. 20.05.09) с внесёнными конструктивными изменениями (удостоверения на рационализаторские предложения № 2044/31 от 18.06.09, № 2090/18 от 24.03.10, № 2091/19 от 24.03.10, № 2092/20 от 24.03.10, № 2093/21 от 24.03.10). После повышения ВКД параметры МЦ участка ТнКН замерялись в течение 3 минут методом ДДФ при помощи лазерного анализатора капиллярного кровотока JIAKK-02 (НПП «Лазма», Россия). ВБД регистрировалось электронной системой контроля уровня повышения ВБД при сведённых краях лапаротомной раны. Результаты исследования МЦ оценивались в соответствии с классификацией НМД Б.С. Брискина и В.Н. Букатко (2005).

II серия экспериментов выполнена на 18 белых крысах массой 194±6,3 г. Исследована эффективность лаважа тонкой кишки осмотически активными препаратами (0,9% раствором натрия хлорида и 10% раствором ГЭК) в условиях ТнКН и критически высокого для тонкой кишки ВКД (15 мм рт. ст.), установленного в I серии экспериментов. Ход эксперимента: в операционной в асептических условиях под внутриплевральным наркозом выполнялась срединная лапаротомия. Через энтеротомное отверстие в просвет тонкой кишки вводилась полихлорвиниловая трубка и фиксировалась лигатурой, наложенной по периметру кишки, таким образом моделировался участок ТнКН. ВКД повышали до 15 мм рт. ст. введением изучаемого раствора (0,9% раствор натрия хлорида или 10% раствор ГЭК) в кишку через трубку, которая выводилась через ла-паротомную рану, а края раны сопоставлялись вертикальными узловыми швами. Заданный уровень ВКД поддерживался в течение 4 часов, после чего забиралась ткань стенки тонкой кишки на участке непроходимости. Для морфомет-рических исследований использовался микроскоп Leica (объективы х20; х40), система подсчёта Leica и компьютерная гистоморфометрия с последующей статистической обработкой данных. Расчёт проводился на 10 полях зрения визуализацией объектов с измерением средней площади при увеличении, кратном 20.

Проведён анализ лечения 40 больных с ОКН. Критериями включения в исследование были: возраст пациентов от 20 до 80 лет; уровень ВБД после основного этапа операции и до закрытия лапаротомной раны, при сведённых её краях, более 8 мм рт. ст.; показатель шкалы SAPS II 10-80 баллов. Критерии исключения пациентов из исследования следующие: наличие злокачественной опухоли IV стадии и синдром приобретенного иммунодефицита. Деление пациентов на группы проводили методом минимизации согласно рекомендациям О.Ю. Ребровой (2002).

Обследованные больные разделены на две группы: контрольную (п=19) и основную (п=21). Различий в выборе способов и объема оперативного вмеша-

тельства с целью устранения причины непроходимости в контрольной и основной группах не было (р=0,657, критерий х ). Группы исследования сопоставимы по полу (р=0,841, критерий %), возрасту (р=0,820, критерий у?), основной (р=0,751, критерий X2) и сопутствующей патологии (р=0,710, критерий х2)> показателю шкалы SAPS II до операции (р=0,781, U-критерий), уровню ВБД до (р=0,492, U-критерий) и во время операции (р=0,298, U-критерий). ВБД измерялось всем пациентам до и во время операции (после устранения причины ОКН при сведённых краях лапаротомной раны до её ушивания) открытым способом в мочевом пузыре по М. Harrahill (1998) и обозначалось в формате Me [Qj; Q3],

В контрольной группе больных использована традиционная хирургическая тактика, которая включала: лапаротомию, устранение причин ОКН с объемом оперативного вмешательства в соответствии с общепринятыми показаниями и послойное одномоментное ушивание лапаротомной раны независимо от уровня ВБД. Назогастроинтестинальная интубация выполнена у 8 пациентов из 19, показаниями к её выполнению были дилатация тонкой кишки до 4-5 см и более, большой объём жидкого содержимого в кишке выше препятствия и выраженный спаечный процесс в брюшной полости. После оперативного вмешательства края лапаротомной раны сопоставлялись и после измерения ВБД послойно ушивались вертикальными узловыми швами. В послеоперационном периоде лаваж кишки не проводился.

В основной группе с целью послеоперационной декомпрессии брюшной полости использовался разработанный алгоритм применения хирургических способов коррекции ИАГ при ОКН. Критерием применения способов декомпрессии брюшной полости был уровень ВБД, зафиксированный интраопераци-онно после выполнения основного этапа операции при сопоставленных с помощью СпАРК краях лапаротомной раны перед её ушиванием:

- при уровне ВБД от 8 до 13 мм рт. ст. (п=14) перед закрытием лапаротомной раны выполнялась назогастроинтестинальная интубация зондом Эббота-Миллера для последующей зондовой декомпрессии и лаважа тонкой кишки 10% раствором ГЭК (тетраспан 10). Края лапаротомной раны сопоставлялись с помощью СпАРК и послойно ушивались вертикальными узловыми швами, после чего контрактор снимался. Лаваж тонкой кишки выполнялся в послеоперационном периоде по JI.A. Лаберко и соавт. (2004) 1 раз в сутки до восстановления перистальтики и стабилизации уровня ВБД менее 8 мм рт. ст.;

- пациентам, у которых после устранения причины ОКН, зондовой декомпрессии тонкой кишки и желудка, ВБД сохранялось на уровне 13 мм рт. ст. и более (п=7), кроме декомпрессии и лаважа кишки применялся разработанный способ дозированного декомпрессивного сведения краёв раневого дефекта MAC в условиях ушитой кожной раны и СпАРК с П-образными спицами (удостоверение на рационализаторское предложение № 2120/48 от 27.10.10; удостоверение на рационализаторское предложение № 2119/47 от 27.10.10).

Разработанный способ дозированного декомпрессивного стягивания краёв раневого дефекта мышечно-апоневротического слоя при ушитой кожной ране под контролем ВБД и УЗИ выполнялся следующим образом (рис. 1). Прямую спицу Киршнера проводили через MAC в 15 мм от его края с захватом брюшины параллельно лапаротомной ране. В местах выхода из MAC спицу сгибали до угла 90°, таким образом формируя П-образную спицу. После предварительной маркировки точек выхода спицы на коже концы последней выводились под углом 30° через подкожную жировую клетчатку и кожу противоположной стороны лапаротомной раны. Аналогично устанавливалась вторая спица. Выведенные на поверхность кожи концы спиц фиксировались к браншам СпАРК. Затем устанавливался диастаз краёв дефекта MAC, достаточный для снижения до уровня ВБД менее 8 мм рт. ст. Кнаружи от изгибов П-образной спицы до углов дефекта на MAC накладывались вертикальные узловые швы нитью ПДС 2-0. Сальник подшивался к краям раны MAC редкими узловыми швами нитью ПДС 2-0. Линейный обвивной шов накладывался отступя на 10 мм от края раны MAC монофиламентной полипропиленовой нитью (Prolen) диаметром 2-0, с шагом между стежками 20 мм.

1 - узловой шов кожной раны

2 - П-образные спицы

3 - кожа и подкожная жировая клетчатка

4 - мышечно-апоневротический слой

5 - брюшина

6 - изгиб П-образной спицы

7 - линейный обвивной шов

Рис. 1. Выполнение способа дозированного декомпрессивного сведения краёв раневого дефекта мышечно-апоневротического слоя при ушитой кожной ране (схема, поперечное сечение раны)

Кожная рана ушивалась путём накладывания вертикальных узловых швов капроновой нитью 3-0, и повторно контролировался уровень ВБД. При необходимости регулировался диастаз краёв раны MAC. Концы пластин-протекторов СпАРК поочерёдно соединялись между собой скобами необходимого размера, а реечно-винтовой привод удалялся.

Сведение краёв раны MAC выполнялось в послеоперационном периоде разведением браншей СпАРК с последующим равномерным натяжением нити линейного обвивного шва под контролем ВБД и УЗИ. При повышении уровня ВБД до 13 мм рт. ст. сведение краёв раны прекращалось и линейный обвивной шов фиксировался. С помощью УЗИ определялось расположение подлежащих к сальнику кишечных петель и характер эхогенности тканей мышечно-апоневротического слоя, измерялась ширина гипоэхогенной зоны. При ширине гипоэхогенной зоны менее 13 мм или гиперэхогенности структуры тканей прогнозировалась фаза регенерации. Для удаления СпАРК сначала освобождались концы П-образных спиц из фиксаторов, затем спицы разгибались и извлекались. Концы нитей линейного обвивного шва после удаления СпАРК фиксировались к коже, а при появлении эхоскопических признаков формирования соединительно-тканного рубца в области MAC узлы погружались под кожу (в среднем на 26±2,4 сутки).

Уровень ВБД измерялся спустя 24 часа после прекращения действия мио-релаксантов и выведения пациента из наркоза. Все больные контрольной и основной групп получали общепринятое комплексное лечение (обезболивающее, антибактериальное, дезинтоксикационное, противовоспалительное, коррекцию водно-электролитного и кислотно-основного состояний).

ВБД в послеоперационном периоде поддерживалось на уровне 7 мм рт. ст. Коррекция ВБД при помощи СпАРК выполнялась следующим образом. Поочерёдно после извлечения скоб пластины-протекторы соединялись с реечно-винтовым приводом. При ВБД более 8 мм рт. ст. диастаз краёв раны MAC увеличивался сведением браншей вращением ручки реечно-винтового привода против часовой стрелки. Затем бранши контрактора фиксировались скобами необходимой длины. Если ВБД снижалось менее 7 мм рт. ст., то соответственно диастаз краёв раны MAC уменьшали.

Данные клинических исследований оценивались по шкале оценки тяжести и прогноза летальности SAPS II (M±s), шкале полиорганной недостаточности SOFA (M±s), частоте гнойно-воспалительных осложнений и летальности. АПД измерялось по Cheatham M. et al. (2006) и указывалось в формате Me [Qi; Q3]. Критериями наличия САК считали уровень ВБД, превышающий 20 мм рт. ст., и сумму баллов по шкале SOFA, равную 3 и более (по Vincent J.L. et al., 1996).

Для статистической обработки полученных данных использовалась компьютерная программа STATISTICA 6 согласно рекомендациям О.Ю. Ребровой (2002). В исследовании применялся 5% (р=0,05) доверительный интервал. Для оценки уровней летальности в группах использовалось понятие клинической

значимости по Гринхальх Т. (2004), уровень которой установлен 50% (р=0,5). Проверку нормальности распределения количественных признаков не проводился, так как все полученные данные рассматривались как непараметрические. С целью оценки распределения непрерывных величин в несвязанных группах использовался U-критерий Манна-Уитни (далее U-критерий), а в связанных -критерий Вилкоксона. Статистический анализ дискретных парных величин проводился по точному критерию Фишера (one-tailed). Для анализа взаимосвязи количественных непрерывных показателей в несвязанных и связанных выборках применялся коэффициент корреляции Спирмена (R) при условии р=0,05. Оценка распределения по качественному бинарному признаку проводилась при помощи критерия Стьюдента для независимых выборок. При анализе более двух количественных или качественных признаков в независимых выборках использовался способ построения и анализа таблицы сопряжённости (cross-tabulation) по критерию х2.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты экспериментальных исследований В I серии экспериментов по данным ЛДФ определены механизмы нарушений МЦ в стенке тонкой и толстой кишки при различных уровнях ВКД. Так, установлено, что повышение ВКД до 5 мм рт. ст. (рис. 2 а) приводило к значимому снижению М участка ТнКН на 41,4% (р=0,005, критерий Вилкоксона). Повышение АтшД/М на 50,0% (р=0,005) указывало на нарушение оттока крови из русла МЦ и застой в венулярном звене. При этом значимого усиления активных механизмов регуляции не происходило. Вышеуказанные изменения показателей МЦ свидетельствовали о компенсации нарушений МЦ, характерных для НМЦI степени.

При повышении ВКД до 15 мм рт. ст. в условиях ТнКН (рис. 2 б) отмечена картина прогрессирующего застоя в венулярном звене (НМЦ III степени): уменьшались Ми её J на 22,3% (р=0,007) и 21,4% (р=0,032) соответственно, увеличивался AmaxJJ/M - на 140,9% (р=0,005). В отличие от изменений, характерных для уровня ВКД 5 мм рт. ст. при ТнКН, значимо снизились МТ и НТ -на 46,0% (р=0,005) и 52,1% (р=0,005) соответственно, что указывало на начало декомпенсации нарушений в локальной системе МЦ.

Повышение ВКД до 25 мм рт. ст. при ТнКН (рис. 2 в) сопровождалось картиной декомпенсированных нарушений МЦ, характерной для НМЦ III степени, которая проявлялась снижением М на 36,9% (р=0,005), её S - на 35,3% (р=0,006), ИЭМ - на 38,4% (р=0,006). Продолжалось ослабление тонусов: МТ -на 52,8% (р=0,005), НТ - на 37,0% (р=0,005), и увеличение AmaxCJM пульсовыми волнами сердечных сокращений на 32,9% (р=0,005).

««

M 5

г -С

г 1 р

г-Р ip

fl tfi 1 О-.: ш оо Vi

s <

МТ ИТ пш иэм

ш Щ

тг tn S

М Ö

ж <

□ исходное

@ после повышения ВКД

рпШ ¡ж ж

■tÄ F^Si k^S^i «ЙЙЯ fessi kasi

MT HT ПШ ИЭМ

§ öl

MfKSa I-1 -

fTgS

iti I

M ö

ЕШ I MT HT ПШИЭМ

s <

in®

гТхз

.ш

M 5

1 п 1

_ — ^

оо ■■ • ™ т-ч!^'

щ а МТ НТ

о 1

« «

£ S

с <

в) r)

Рис. 2. Показатели микроциркуляции стенки тонкой кишки в зависимости от уровня внутрикишечного давления: а - 5 мм рт. ст., 6-15 мм рт. ст., в - 25 мм рт. ст., г - 35 мм рт. ст.

При уровне ВКД, равном 35 мм рт. ст., в стенке тонкой кишки (рис. 2 г) выявлено дальнейшее усиление активных механизмов регуляции МЦ - снижение МТ на 50,2% (р=0,005), НТ - на 38,9% (р=0,005), а ПШ - на 20,4% (р=0,007), и ИЭМ - на 39,0% (р=0,005), что соответствовало НМЦ III степени. Повышение Ö на 65,1 % (р=0,005) в данном случае обусловлено увеличением АтахД/М на 230,7% (р=0,005), что характеризовало выраженный застой в посткапиллярном звене МЦ.

В условиях ВБД, равного 5 мм рт. ст., при ТсКН (рис. 3 а) установлено снижение Мна 37,7% (р=0,005) и ослабление влияния пассивных механизмов регуляции МЦ - уменьшение АтахС/М и АтахД/М на 50,1% (р=0,005) и 59,5% (р=0,005) соответственно, что характерно для НМЦ I степени. Снижалась также и <5 на 41,1% (р=0,005). Увеличение ГПИ на 24,3% (р=0,024) означало усиление сброса крови по шунтам.

Лш

М 6

гЯ

Ц чйа

5 45 Й».

я 5

«с

«и гея

— Г* Н:т-.

мт нт пш иэм

□ исходное

03после повышения ВКД

|-1 «5>!

—

КЗ г-

М 5

% <

« <

31ШВ1М

мт нт пш иэм

а)

б)

М 8

г-В —| ¡1

«М

X X

04 «

г £

< •<

г® Кр

мт нт пшиэм

М 6

I ;

я -

1Ш

__ .\iil--

МТ нт пш иэм

г <

В)

Г)

Рис. 3. Показатели микроциркуляции стенки толстой кишки в зависимости от уровня внутрикишечного давления: а - 5 мм рт. ст., 6-15 мм рт. ст., 6-25 мм рт. ст., г - 35 мм рт. ст.

При ВКД 15 мм рт. ст. в стенке толстой кишки (рис. 3 б) статистически значимого изменения М не наблюдалась, однако отмечена многофакторная компенсаторная реакция - рост <5 на 49,6% (р=0,007), ослабление пассивных механизмов регуляции в виде уменьшения вклада АтахС/М на 56,5% (р=0,005) и Лт^Д'Мна 63,6% (р=0,005). При этом зафиксировано значимое повышение ПШ - на 67,9% (р=0,005), что свидетельствовало об интенсивном сбросе крови в обход нутритивного звена. Несмотря на выраженность изменений при повышении ВКД до 15 мм рт. ст., совокупность роста 3 и снижения вклада пассивных механизмов регуляции на фоне сохраняющегося уровня М, МТ и НТ, характерна для субкомпенсированных нарушений МЦ (НМЦ II степени).

Повышение ВКД до 25 мм рт. ст. сопровождалось более выраженными изменениями параметров кровотока стенки толстой кишки (рис. 3 в): начинали снижаться М- на 15,1% (р=0,036) и её <5-на 36,9% (р=0,005), уменьшались МТ -на 50,9% (р=0,005) и НТ - на 53,0% (р=0,005), повышался АтахС/М - на 34,7%

(р=0,005) и AmaR/M~ на 41,8% (р=0,005), что указывало на декомпенсированный застой в прекапиллярном и венулярном звеньях русла МЦ (НМД III степени).

В условиях ВКД 35 мм рт. ст. при ТсКН (рис. 3 г) наблюдали снижение Мна 20,7% (р=0,005), без значимого изменения её д. Выявлено усиление пассивных механизмов регуляции МЦ: АпахС/М - на 63,2% (р=0,036) и АтахЦ/М- на 142,9% (р=0,005), что связывали с застоем во всех звеньях системы МЦ, преимущественно в венулярном. Отмечено также усиление активных механизмов регуляции МЦ, что отразилось в снижении МТ на 36,8% (р=0,005) и НТ - на 17,1% (р=0,012). ПШ уменьшился на 23,4% (р=0,005), что привело к снижению шунтирующего кровотока. Однако дисбаланс механизмов регуляции привёл к падению ИЭМ на 41,0% (р—0,005). Изменения в данной ЛДФ-грамме указывали на НМЦ III степени.

Проведённые исследования в I серии экспериментов позволили сделать вывод, что имеется сильная прямая корреляционная связь между повышением ВКД и ВБД при ОКН (R=1,00, коэффициент корреляции Спирмена) (рис. 4).

Исходное 5 15 25 35

ш Виутрикишечное давление, мм рт. ст.

Рис. 4. Соотношение внутрикишечного и внутрибрюшного давлений

в эксперименте

Во II серии экспериментов при гистологическом исследовании тканей стенки тонкой кишки после лаважа 0,9% раствором натрия хлорида в препарате обнаружены фокусы резкой лейкоцитарно-геморрагической инфильтрации с большим количеством нейтрофильных сегментоядерных лейкоцитов в подсли-зистом слое. Мышечный слой имел признаки миозита и отека волокон. Между миоцитами наблюдалась выраженная диффузная лейкоцитарная инфильтрация. В микропрепаратах стенки тонкой кишки после лаважа 10% раствором ГЭК лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв имела умеренную интенсивность. Миозит не наблюдался. Выявлены умеренный отёк мышечного слоя, расширение и полнокровие сосудов.

В результате морфометрических исследований установлено, что после лаважа тонкой кишки 10% раствором ГЭК показатели воспалительных и дисцир-куляторных нарушений статистически значимо менее выражены, чем после лаважа кишки 0,9% раствором натрия хлорида (рис. 5): среднее количество сег-

менгоядерных нейтрофилов меньше на 30% (р=0,002, 11-критерий ), площадь полнокровных сосудов и кровоизлияний - на 50% (р=0,001), а площадь отёка -на 28,6% (р=0,021).

II 0,9% натрия хлорид

Среднее количество Площадь полнокровных Площадь сегментоядерных сосудов и кровоизлияний, отёка, мкм2 нейтрофилов мкм2

Рис. 5. Результаты морфометрии тканей стенки тонкой кишки после лаважа исследуемыми растворами

Результаты клинических исследований

Проведённые исследования показали, что во время операции после устранения причины ОКН, эвакуации содержимого кишечника зондом и санации брюшной полости при сведенных краях лапаротомной раны ВБД снижалось по сравнению с его уровнем до лапаротомии (табл. 1) в контрольной группе на 28,6%, до 8,2 [7,4; 10,1] мм рт. ст. (р=0,013, критерий Вилкоксона), а в основной - на 27,3%, до 9,6 [7,8; 11,3] мм рт. ст. (р=0,007, критерий Вилкоксона).

Таблица 1

Динамика виутрибрюшного давления в контрольной и основной группах пациентов

Время измерения Уровень ВБД в группах, мм рт. ст. Р> и-критерий

контрольная (п=19) основная (п=21)

до операции 11,5 [9,8; 13,4] 13,2 [11,4; 14,8] р=0,492

во время операции 8,2 [7,4; 10,1] 9,6 [7,8; 11,3] р=0,298

после операции 9,8 [8,2; 10,7] 7,3 [6,6; 7,9] р=0,051

Через 24 часа после операции в контрольной группе ВБД составило 9,8 [8,2; 10,7] мм рт. ст., и отличий от уровней ВБД до операции (р=0,305, критерий Вилкоксона) и во время операции (р=0,089, критерий Вилкоксона) не выявлено.

В основной группе ВБД после операции составило 6,7 [5,4; 7,9] мм рт. ст., что было ниже, чем до операции, на 44,7% (р=0,005, критерий Вилкоксона), и во время операции - на 24,0% (р=0,043, критерий Вилкоксона). По сравнению с контрольной группой больных, ВБД после операции в основной группе было выше на 25,5% (р=0,051, U-критерий).

Значимое снижение ВБД после операции в основной группе по сравнению с контрольной обусловлено тем, что, во-первых, декомпрессивное закрытие раны MAC предложенным способом позволило исключить опасность повышения ВБД в послеоперационном периоде до значений более 13 мм рт. ст.; во-вторых, лаваж тонкой кишки 10% раствором ГЭК оказывал противовоспалительное и противоотёчное действие на стенку тонкой кишки при ОКН, что способствовало восстановлению моторной функции кишки; в-третьих, декомпрессия тонкой кишки через назогастроинтестинальный зонд снижала уровень ВБД в раннем послеоперационном периоде.

В основной группе у 2 больных через 24 часа после операции ВБД превысило критический уровень (8 мм рт. ст.) и составило 12,3 и 9,7 мм рт. ст. Разведением краёв раны MAC удалось снизить ВБД до 7 мм рт. ст. в условиях ушитой кожной раны. Установлено, что диастаз краёв раневого дефекта MAC до 100 мм (в среднем 43±19 мм) достаточен для снижения ВБД до значений менее 8 мм рт. ст.

При клиническом применении разработанного способа дозированного де-компрессивного ушивания передней брюшной стенки установлены следующие его преимущества перед традиционными способами закрытия лапаротомной раны при ОКН, осложнённой повышенным ВБД (по H.H. Каншину, ненатяжная пластика MAC, метод «открытого живота»):

- дозированное сведение и удержание в сопоставленном состоянии краёв раны MAC при помощи СпАРК обеспечивает их точное сопоставление до образования прочного соединительнотканного рубца, создаёт зону иммобилизации паравульнарных тканей и предупреждает их избыточное повреждение в момент стягивания краёв раневого дефекта;

- конструкция СпАРК позволяет осуществлять сопоставление краёв раневого дефекта в условиях ушитой кожной раны с помощью П-образных спиц, которые перемещаются навстречу друг другу путём разведения, а не сведения браншей, что исключает давление последних на паравульнарные ткани. Расположение основной части конструкции устройства за пределами раны облегчает её обработку и уход за контрактором;

- сведение краёв раны MAC П-образно изогнутыми спицами с последующим затягиванием линейного обвивного шва обеспечивает равномерное распределение напряжения в тканях, захваченных в шов, предупреждает прорезывание нити и тем самым достигается возможность закрыть дефект MAC в условиях ушитой кожной раны, изолировав при этом брюшную полость от внешней среды;

- дозированное декомпрессивное сведение краёв раны MAC в послеоперационном периоде под контролем ВБД позволяет предупреждать САК, лате-

ральную ретракцию мышц брюшной стенки и отсроченно закрыть дефект MAC после нормализации ВБД без релапаротомии;

- эхоскопическнй мониторинг области лапаротомной раны позволяет контролировать состояние полости раневого дефекта, расположение нетель кишки и сальника при сопоставлении краёв раны MAC, а также обеспечивает визуализацию процесса организации рубца.

В результате применения линейного обвивного шва MAC установлено, что на каждые 70 мм длины раны MAC необходимо накладывать отдельные линейные обвивные швы. Это обеспечивает свободное и беспрепятственное сведение краёв раневого дефекта MAC.

Применение разработанного способа ушивания раны передней брюшной стенки в сочетании с декомпрессией и лаважом тонкой кишки 10% раствором ГЭК позволяло дозированно сопоставлять края раны MAC на 1-4-е сутки и поддерживать безопасный уровень ВБД до снятия аппарата в течение 10-14 суток под контролем эхоскопических признаков перехода воспалительного процесса в фазу регенерации и формирование соединительнотканного рубца MAC.

Анализ результатов клинических исследований показал, что АПД (табл. 2) до операции в контрольной группе составило 73,5 [71,1; 76,0] мм рт. ст., в основной -76,2 [75,1; 79,3] мм рт. ст. (р=0,841, U-критерий).

Таблица 2

Динамика абдоминального перфузионного давления в контрольной и основной группах пациентов

Время измерения Уровень АПД в группах, мм рт. ст. Р. U-критерий

контрольная (п=19) основная (п=21)

до операции 73,5 [71,1; 76,01 76,2 [75,1; 79,3] р=0,841

во время операции 80,3 [76,7; 83,01 83,6 [80,9; 87,3] р=0,755

после операции 84,3 [81,5; 86,8] 96,0 [92,4; 99,81 р=0,128

Во время операции АПД оставалось без значимых изменений - 80,3 [76,7; 83,0] мм рт. ст. (р=0,703, критерий Вилкоксона) и 83,6 [80,9; 87,3] мм рт. ст. (р=0,640, критерий Вилкоксона) в контрольной и основной группах соответственно (р=0,755, и-критерий). Через 24 часа после оперативного лечения по сравнению с показателем до операции АПД возросло в контрольной группе на 14,7% - до 84,3 [81,5; 86,8] мм рт. ст. (р=0,047 критерий Вилкоксона), в основной на 26,0% - до 96,0 [92,4; 99,8] мм рт. ст. (р=0,013, критерий Вилкоксона). Таким образом, после операции АПД в контрольной группе было клинически значимо ниже, чем в основной, на 13,9% (р=0,128, и-критерий).

Значимых различий по шкале SOFA в сравниваемых группах больных на следующие сутки после операции не выявлено. Так, в контрольной группе данный показатель составил 1,76±0,23, в основной - 1,67±0,31 (р=0,845, U-критерий). Однако САК установлен у 3 пациентов (15,8%) контрольной группы, в отличие от основной, где удалось его избежать (р=0,125, точный критерий Фишера).

Значение по шкале SAPS II через сутки после операции в контрольной группе было больше на 22,4%, чем в основной, и составило соответственно 31,2±6,1 и 24,2±3,8 (р=0,051, U-критерий).

В контрольной группе больных гнойно-воспалительные осложнения (табл. 3) выявлены в 12 случаях. Эвентрация у 2 пациентов развилась на фоне нагноения лапаротомной раны в одном случае и флегмоны передней брюшной стенки - в другом. Среди раневых осложнений наблюдалась серома у 4 пациентов, инфильтрат паравульнарных тканей - у 2 и нагноение лапаротомной раны - у 2 пациентов. У 1 больного течение заболевания осложнилось формированием межкишечного абсцесса.

Таблица 3

Структура послеоперационных осложнений в контрольной и основной группах больных

Группы исследования

Характер осложнения контрольная основная

(п=19) (п=21)

Раневые

Серома 4 2

Инфильтрат 2 0

Нагноение раны 2 1

Флегмона передней брюшной стенки 1 0

Эвентрация 2 1

Внутрибрюшные

Межкишечный абсцесс 1 0

ИТОГО 12 4

В основной группе больных гнойно-воспалительные раневые осложнения развились у 3 пациентов. Единственный случай эвентрации наблюдался в результате преждевременного снятия СпАРК с лапаротомной раны на 4-е сутки после полного сопоставления краёв дефекта MAC по причине уверенности в их удержании линейным обвивным швом. У 2 пациентов выявлена серома.

Таким образом, применение разработанного алгоритма коррекции ИАГ при ОКН позволило снизить гнойно-воспалительные осложнения у пациентов основной группы по сравнению с контрольной с 63,2 до 19% (р=0,056, точный критерий Фишера). Гнойных осложнений у больных, которым с целью закрытия лапаротомной раны применялся разработанный способ, не наблюдали.

В контрольной группе умерло 4 пациента. Причины летальности: полиорганная недостаточность - 2 случая, септический шок - 1 и сердечно-сосудистая недостаточность - 1 случай. Летальный исход среди больных основной группы зафиксирован в 1 случае, причиной которого была полиорганная недостаточность. Отмечено клинически значимое снижение летальности в основной группе по сравнению с контрольной с 21,1 до 4,7% (р=0,187, точный критерий Фишера).

ВЫВОДЫ

1. Декомпенсированные нарушения процессов микроциркуляции в стенке тонкой кишки наступают при внутрикишечном давлении, равном 15 мм рт. ст., в толстой - 25 мм рт. ст., что проявляется уменьшением перфузии на 22,3% (р=0,007) и 15,1% (р=0,036), её модуляции - на 21,4% (р=0,032) и 36,9% (р=0,005), усилением влияния пассивных механизмов регуляции микроциркуляции - на 140,9% (р=0,005) и 34,7% соответственно (р=0,005).

2. Лаваж тонкой кишки 10% раствором гидроксиэтилкрахмала в условиях повышенного внутрикишечного давления уменьшает площадь интерстициаль-ного отёка на 28,6% (р=0,021), полнокровных сосудов и кровоизлияний - на 50% (р=0,001) и среднее количество сегментоядерных нейтрофилов - на 30% (р=0,002) в тканях стенки кишки по сравнению с контролем.

3. Дозированное декомпрессивное закрытие лапаротомной раны с использованием разработанного способа и устройства для его выполнения у пациентов с острой кишечной непроходимостью и внутрибрюшным давлением более 13 мм рт. ст., позволяет проводить поэтапное стягивание краёв раневого дефекта мы-шечно-апоневротического слоя под контролем внутрибрюшного давления в условиях ушитой кожной раны, тем самым предупреждая избыточное повреждение сшиваемых тканей и развитие интраабдоминальной гипертензии.

4. Разработанный алгоритм применения хирургических способов коррекции интраабдоминальной гипертензии при острой кишечной непроходимости позволяет уменьшить количество гнойно-воспалительных осложнений с 63,2 до 19% (р=0,056), летальность - с 21,1 до 4,7% (р=0,187) и избежать синдрома абдоминальной компрессии по сравнению с традиционной тактикой лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После выполнения основного этапа операции по поводу острой кишечной непроходимости перед ушиванием лапаротомной раны при сопоставленных её краях необходимо измерять уровень внутрибрюшного давления. Если оно превышает 8 мм рт. ст., следует использовать разработанный алгоритм применения хирургических способов коррекции интраабдоминальной гипертензии.

2. При уровне внутрибрюшного давления от 8 до 13 мм рт. ст. целесообразно выполнять назогастроинтестинальную интубацию с лаважом тонкой кишки 400 мл 10% раствора гидроксиэтилкрахмала 1 раз в сутки до приведения внутрибрюшного давления к показателям менее 8 мм рт. ст. Если через 1 сутки после выведения больного из наркоза внутрибрюшное давление возрастает, то

объём раствора для лаважа необходимо увеличить до 800 мл, а частоту проведения - до 2 раз в сутки.

3. Разработанный способ дозированного декомпрессивного закрытия раневого дефекта мышечно-апоневротического слоя в условиях ушитой кожной раны, и спицевой абдоминальный раневой контрактор для его выполнения следует использовать при фиксированном в конце операции уровне внутрибрюшного давления, равном 13 мм рт. ст. и более. Если оно не превышает 13 мм рт. ст., то лапаротомную рану следует закрывать традиционным способом.

4. Сроки удаления спицевого абдоминального раневого контрактора с раны для каждого пациента определяются индивидуально (в среднем на 10-14-е сутки) при наличии ультразвуковых признаков повышенной эхогенности тканей в области раны мышечно-апоневротического слоя.

5. Для выполнения способа дозированного декомпрессивного сопоставления краёв апоневроза необходимо применять разработанный контрактор с П-образно изогнутыми спицами. Спицы должны проводиться через мышечно-апоневротический слой в 15 мм от его края и параллельно лапаротомной ране. Загиб спиц осуществляют в местах их выхода из апоневроза под углом 90°. Затем концы спиц поочерёдно выводят через противоположный край подкожной жировой клетчатки и кожи наружу под углом 30°. Сведение краёв лапаротомной раны под контролем ультразвукового исследования следует производить до тех пор, пока уровень внутрибрюшного давления не достигнет 8 мм рт. ст.

6. Линейный обвивной шов необходимо накладывать монофиламентной нитью на каждые 70 мм длины раны мышечно-апоневротического слоя с шагом между стежками 20 мм. Натяжение нити линейного шва следует проводить плавно, без рывков, и только после этапа сближения краёв раны мышечно-апоневротического слоя с помощью разработанного устройства с учётом измерения ВБД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфофункцнональные критерии дифференцированной тактики лечения распространенного перитонита / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, Е.Е. Лукоянычев, В.Л. Мартынов Н Морфологические ведомости. -2009.-№3.-С. 197-199.

2. Лукоянычев, Е. Е. Влияние внутрикишечной гипертензии на микроциркуляцию стенки кишки при тонкокишечной непроходимости / Е.Е. Лукоянычев, М.Г. Рябков, М.Н. Кудыкин // Вестник РГМУ. - 2011. -№ 1. - С. 327.

3. Лукоянычев, Е. Е. Микробный состав перитонеального экссудата при острой кишечной непроходимости I Е.Е. Лукоянычев, М.Г. Рябков // Вестник РГМУ. - 2011. - № 1. - С. 328.

4. Лукоянычев, Е. Е. Патоморфологические основы гнойно-некротических осложнений релапаротомных ран при интраабдоминальной ги-пертензии // Материалы I Межрегиональной научно-практической конференции (22 октября). - Казань, 2009. - С. 66-69.

5. Лукоянычев, Е. Е. Влияние внутрикишечной гипертензии на микроциркуляцию стенки кишки при тонкокишечной непроходимости / Е.Е. Лукоянычев, М.Г. Рябков, М. Н. Кудыкин // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития» (23-25 февраля). - СПб., 2011. - С. 35-37.

6. Лукоянычев, Е. Е. Влияние внутрикишечной гипертензии на микроциркуляцию стенки кишки при толстокишечной непроходимости / Е.Е. Лукоянычев, М.Г. Рябков, М. Н, Кудыкин // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития» (23-25 февраля). - СПб, 2011. - С. 33-35.

7. Лукоянычев, Е. Е. Влияние внутрикишечной гипертензии на внут-рибрюшное давление при острой кишечной непроходимости / Е.Е. Лукоянычев, М.Г. Рябков, М.Н. Кудыкин // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития» (23-25 февраля). - СПб., 2011. - С. 61-63.

8. Рябков, М. Г. Коррекция интраабдоминальной гипертензии и де-компрессивное закрытие брюшной полости при закрытой лапаротомной ране у больных с острой кишечной непроходимостью / М.Г. Рябков, Е.Е. Лукоянычев, М.Н. Кудыкин // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития» (23-25 февраля). - СПб., 2011. - С. 63-66.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Патент 2355329 Рос. Федерация. Способ лечения перитонита / С.Г. Измайлов, Е.Е. Лукоянычев [и др.] // № 2006135012/14(038094); заявл. 03.10.2006 ; опубл. 20.05.2009.

2. Лукоянычев, Е. Е. Фиксатор ручки адаптационно-репозиционного аппарата / Е.Е. Лукоянычев, М.Г. Рябков, Н.Л. Светозарский // Удостоверение на рационализаторское предложение №2044/31 от 18 июня 2009, выданное Институтом ФСБ России (г. Нижний Новгород).

3. Лукоянычев, Е. Е. Модернизированный корпус адаптационно-репозиционного аппарата / Е.Е. Лукоянычев, М.Г. Рябков // Удостоверение на рационализаторское предложение №2090/18 от 24 марта 2010, выданное Институтом ФСБ России (г. Нижний Новгород).

4. Лукоянычев, Е. Е. Усовершенствованная система сочленения зубчатой рейки с винтом в конструкции адаптационно-репозиционного аппарата / Е.Е. Лукоянычев, М.Г. Рябков // Удостоверение на рационализаторское предложение №2091/19 от 24 марта 2010, выданное Институтом ФСБ России (г. Нижний Новгород).

5. Лукоянычев, Е. Е. Модернизированная бранша адаптационно-репозиционного аппарата / Е.Е. Лукоянычев, М.Г. Рябков // Удостоверение на рационализаторское предложение №2093/21 от 24 марта 2010, выданное Институтом ФСБ России (г. Нижний Новгород).

6. Рябков, М. Г. Устройство для декомпенсированного сведения краёв лапаротомной раны при острой кишечной непроходимости / М.Г. Рябков, Е.Е. Лукоянычев // Удостоверение на рационализаторское предложение №2119/47 от от 27 октября 2010 г., выданное Институтом ФСБ России (г. Нижний Новгород).

7. Рябков, М. Г. Способ закрытого аппаратного хирургического лечения острой кишечной непроходимости, осложнённой абдоминальной гипертен-зией / М.Г. Рябков, Е.Е. Лукоянычев // Удостоверение на рационализаторское предложение №2120/48 от 27 октября 2010 г., выданное Институтом ФСБ России (г. Нижний Новгород).

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АПД - абдоминальное перфузионное давление

ВБД - внутрибрюшное давление

вкд - внутрикишечное давление

ГЭК - гидроксиэтилкрахмал

ИАГ - интраабдоминальная гипертензия

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

MAC - мышечно-апоневротический слой

МТ - миогенный тонус

МЦ - микроциркуляция

НМД - недостаточность микроциркуляции

HT - нейрогенный тонус

окн - острая кишечная непроходимость

пш - показатель шунтирования

САК - синдром абдоминальной компрессии

СпАРК - спицевой абдоминальный раневой контрактор

ТнКН - тонкокишечная непроходимость

ТсКН - толстокишечная непроходимость

УЗИ - ультразвуковое исследование

АтахС/М - вклад сердечного компонента в показатель перфузии

АшахР/М - вклад дыхательного компонента в показатель перфузии

M - показатель перфузии

Kv - (Coefficient of Variation) коэффициент вариации

SAPS II - Simplified Acute Physiology Score II

SOFA - Sequential Organ Failure Assessment

ô - модуляция показателя перфузии

Подписано в печать 22.04.2011 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO R2 770. Усл. печ. л. 1,0. Заказ № 2. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии Института ФСБ России (г. Нижний Новгород) 603163, г. Нижний Новгород, Казанское шоссе, д. 2.

Оглавление диссертации Лукоянычев, Егор Евгеньевич :: 2011 :: Нижний Новгород

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Экспериментальные исследования.

2.2. Общая характеристика обследованных больных.

2.3. Методы статистической обработки материала.

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО

КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Анализ результатов экспериментальных исследований.

3.1.1. Результаты исследования влияния внутрикишечной гипертензии на микроциркуляцию стенки кишки (I серия экспериментов).

3.1.2. Результаты изучения влияния осмотически активных растворов на течение воспалительного процесса в стенке тонкой кишки (II серия экспериментов)

3.2. Анализ результатов клинических исследований.

Глава 4 ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Лукоянычев, Егор Евгеньевич, автореферат

Актуальность проблемы

Острая кишечная непроходимость встречается у 9-20% экстренных хирургических пациентов и до настоящего времени остаётся одной из самых актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии (Савельев B.C. и соавт., 2006; Ерюхин И.А. и соавт., 2007; Малков И.С. и соавт., 2008; Малышев Е.А. и соавт., 2008; Кукош М.В. и соавт., 2008; 2010; Сотников Д.Н. и соавт., 2009; Григорьев Е.Г. и соавт., 2009; 2010). Показатели летальности при кишечной непроходимости не имеют тенденции к снижению, колеблются в пределах 8,7-12%, а при тяжелых формах заболевания достигают 50-70% (Мухин

A.С. и соавт., 2000; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003; Власов А.П. и соавт., 2003, 2005; 2006; Перов Ю.В. и соавт., 2008; Галеев Р.Н., 2009; Дибиров М.Д., 2010).

B.Е. и соавт., 2006; Гвоздик Ю.А., 2007). Однако критический уровень внутрикишечного давления, вызывающий необратимые изменения микроциркуляции в стенке кишки при кишечной непроходимости, по данным различных авторов, составляет от 18 до 60 мм рт. ст. (Овчинников В.В. и соавт., 2000; Круглянский Ю.М., 2007), а показания к хирургической и терапевтической коррекции внутрикишечного давления требуют патогенетического обоснования.

Интраабдоминальная гипертензия осложняет кишечную непроходимость у 30-70% пациентов и приводит к развитию синдрома абдоминальной компрессии у 7-10% из них (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2007; Шеянов С.Д. и соавт., 2009; Otto J. et al., 2009; Malbrain M.L.N.G. et al., 2009; 2010). Ввиду того, что интраабдоминальная гипертензия при кишечной непроходимости возникает на фоне уже имеющихся тяжелых нарушений, летальность повышается до 42— 68% (Тимербулатов В.М. и соавт., 2007; Dietmar H.W., 2010). При повышении внутрибрюшного давления до уровня 12—15 мм рт. ст. возникают нарушения в органах брюшной и грудной полостей, и в связи с этим рекомендуется применять декомпрессивное закрытие брюшной полости (Гинзбург Л.Б., 2009; Миронов П.И. и соавт., 2009; Burke В.А. et al., 2008; Madigan М.С. et al., 2008), оказывающее положительное влияние на восстановление функций желудочно-кишечного тракта и разрешение энтеральной недостаточности (Забелин М.В., 2010).

Традиционные способы закрытия лапаротомной раны при острой кишечной непроходимости, осложнённой повышенным внутрибрюшным давлением, не позволяют дозированно сближать края раны мышечно-апоневротического слоя в послеоперационном периоде (Рамазанов М-З.А., 2005), повышают риск развития интраабдоминальной гипертензии и полиорганной дисфункции. Оставление (Каншин H.H. и соавт., 2004) или замещение дефекта (ненатяжная пластика) мышечно-апоневротического слоя (Вострокнутов И.В., 2007; Врублевский Н.М., 2008) приводит к мышечным контрактурам брюшной стенки и образованию послеоперационных грыж (Шайн М., 2006; De Waele JJ. et al., 2003). Техника «открытого живота», традиционно применяемая для купирования интраабдоминальной гипертензии в неотложной абдоминальной хирургии, чревата развитием эвентраций и образованием кишечных свищей (Овчинников В.А., 1992; 2007; Буткевич А.Ц. и соавт., 2007; Багдасаров В.В. и соавт., 2009), а существующие в настоящее время аппараты и другие технические приспособления не позволяют декомпрессивно сопоставлять паравульнарные ткани мышечно-апоневротического слоя в условиях ушитой кожной раны (Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., 2004).

Отечественные и зарубежные хирурги широко применяют различные способы декомпрессивного закрытия лапаротомной раны при распространённом перитоните, инфицированном панкреонекрозе, мезентериальном тромбозе, что позволяет снизить летальность и частоту раневых осложнений (Каншин H.H., 2004; Буткевич А.Ц. и соавт., 2007; Савельев B.C. и соавт., 2007; Войновский Е.А. и соавт., 2007). Однако общепринятый алгоритм хирургической коррекции внутрибрюшного давления при острой кишечной непроходимости до настоящего времени не разработан, а техника хирургической декомпрессии брюшной полости при этом заболевании требует дальнейшего совершенствования (Миронов П.И и соавт., 2009; Malbrain M.L.N.G. et al., 2007,2010).

Цель исследования — разработать и научно обосновать алгоритм применения хирургических способов коррекции интраабдоминальной гипертензии у пациентов с острой кишечной непроходимостью.

Задачи исследования

3. Разработать способ дозированного декомпрессивного закрытия раневого дефекта мышечно-апоневротического слоя после лапаротомии при ушитой кожной ране и устройство для его выполнения у пациентов с острой кишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией.

Научная новизна

Впервые в эксперименте методом лазерной допплеровской флоуметрии установлен критический уровень внутрикишечного давления, приводящий к декомпенсированным нарушениям микроциркуляции в стенке тонкой и толстой кишки при острой кишечной непроходимости. Выявлена корреляционная связь между величинами внутрикишечного и внутрибрюшного давлений при кишечной непроходимости.

Практическая значимость

Реализация результатов исследований

Апробация работы

Положения диссертации доложены на итоговом пленарном заседании научно-практической конференции, посвященной Дню российской науки ФГОУ Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород) (2009; 2010), I Межрегиональной научно-практической конференции (г. Казань, 2009), обществе хирургов Нижнего Новгорода и Нижегородской области (2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в журналах, включённых в Перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, - 3. Получены 1 патент РФ на изобретение и 6 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 26 рисунков, 17 таблиц, 2 формулы. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (165 отечественных и 121 иностранных источников).

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая коррекция интраабдоминальной гипертензии при острой кишечной непроходимости (экспериментально-клиническое исследование)"

ВЫВОДЫ

2. Лаваж тонкой кишки 10% раствором гидроксиэтилкрахмала в условиях повышенного внутрикишечного давления уменьшает площадь интерстициального отёка на 28,6% (р=0,021), полнокровных сосудов и кровоизлияний - на 50% (р=0,001) и среднее количество сегментоядерных нейтрофилов - на 30% (р=0,002) в тканях стенки кишки по сравнению с контролем.

3. Дозированное декомпрессивное закрытие лапаротомной раны с использованием разработанного способа и устройства для его выполнения у пациентов с острой кишечной непроходимостью и внутрибрюшным давлением более 13 мм рт. ст., позволяет проводить поэтапное стягивание краёв раневого дефекта мышечно-апоневротического слоя под контролем внутрибрюшного давления в условиях ушитой кожной раны, тем самым, предупреждая избыточное повреждение сшиваемых тканей и развитие интраабдоминальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. Для выполнения способа дозированного декомпрессивного сопоставления краёв апоневроза необходимо применять разработанный контрактор с П-образно изогнутыми спицами. Спицы должны проводиться через мышечно-апоневротический слой в 15 мм от его края и параллельно лапаротомной ране. Загиб спиц осуществляют в местах их выхода из апоневроза под углом 90°. Затем концы спиц поочерёдно выводят через противоположный край подкожной жировой клетчатки и кожи наружу под углом 30°. Сведение краёв лапаротомной раны под контролем ультразвукового исследования следует производить, измеряя внутрибрюшное давление, не превышая его уровень 8 мм рт. ст.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Лукоянычев, Егор Евгеньевич

1. Абакумов М.М. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике (обзор литературы) / М.М. Абакумов,

2. A.Н. Смоляр // Хирургия. 2003. - № 12. - С. 66-72.

3. Абелевич А.И. Диагностика и лечение абдоминального сепсиса при патологии ободочной и прямой кишок / А.И. Абелевич,

4. B.А.Овчинников, А.Н.Кирьянова и др. // В сб.: Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии», Ярославль. 2007. -С. 290-293.

5. Абрамов А.Ю. Место интубационной декомпрессии в хирургическом лечении спаечной тонкокишечной непроходимости / А.Ю. Абрамов, А.Б. Ларичев, A.B. Волков // Тезисы докладов IX Всероссийского съезда хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 137.

6. Акрамов Э.Х. Хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости / Э.Х. Акрамов, И.Е. Сурлевич // Вестник Кыргызско-Российского университета. 2006. — Т. 6. - № 7. - С. 144-145.

7. Акопян Р.В. Внутрибрюшное давление как показатель, влияющий на общую летальность у пациентов хирургического профиля в отделении интенсивной терапии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2010. - № 3. - С. 21-29.

8. Алёшин Д.А. Необходимость ранней патогенетической коррекции кишечной недостаточности при перитоните / Д.А. Алешин, A.A. Жидовинов, В.А. Зурнаджьянц // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2009. - Т. 25. -№ 1. - С. 733.

9. Альперович Б.И. Способ наложения управляемой лапаростомии при распространённом перитоните / Б.И. Альперович, В.И. Барабаш // Бюллетень сибирской медицины. 2003. - № 2. - С. 22-25.

10. Анисимов А.Ю. Факторы риска в прогнозе острой непроходимости кишечника / А.Ю. Анисимов, Н.М. Мрасов, А.Г. Цыганов // IX Всероссийский съезд хирургов: Тезисы докладов. Волгоград, 2000. — С. 139-140.

11. Ашрафов P.A. Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в лечении перитонита / P.A. Ашрафов, М.И. Давыдов // Хирургия. 2001. - № 2.-С. 56-59.

12. Багдасаров В.В. Этапное лечение посттравматического перитонита при повреждении живота при сочетанной травме / В.В. Багдасаров, Е.А. Багдасарова, Д.Н Проценко // Инфекции в хирургии. -2009.-№2.-С. 51-54.

13. Банин В.В. Механизм образования отека стенки тонкой кишки при перитоните / В.В. Банин, Н.В. Сынкова // Эффективная терапия. 1995. - № 3. - С. 46-52.

14. Бенедикт В.В. Острая непроходимость тонкой кишки. Возможные пути улучшения результатов лечения / В.В. Бенедикт // Архив клинической и экспериментальной медицины. — 2007. № 1. - С. 10-14.

15. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения) / М.В. Биленко. М.: Медгиз., 1989. - 368 с.

16. Брискин Б.С. Обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки / Б.С. Брискин, Г.М. Смаков, A.C. Бородин // Хирургия. -1999.-№5.-С. 37-40.

17. Брискин Б.С. Использование лазерной допплеровской флоуметрии для оценки эффективности лечения острого панкреатита / Б.С. Брискин, В.Н. Букатко // Хирургия. 2003. -№ 11.- 20-25.

18. Бутров A.B. Общие закономерности гемодинамических реакций на быстрое изменение внутрибрюшного давления / A.B. Бутров, P.P. Губайдуллин // Медицина неотложных состояний. — 2008. — № 5. — С. 20-23.

19. Буткевич А.Ц. Открытые дренирующие операции в хирургическом лечении распространенного инфицированного панкреонекроза / А.Ц. Буткевич, А.П. Чадаев, А.Ю. Лапин, С. В. Свиридов. М.: Граница, 2007. - 390 с.

20. Верхулецкий И.Е. Показания к экстренному оперативному лечению при динамической кишечной непроходимости на фоне спаечной болезни / И.Е. Верхулецкий, Е.И. Верхулецкий // Украинский журнал хирургии. 2009. - № 3.- С. 25-28.

21. Власов А.П. Кишечный шов при нарушенном кровоснабжении: монография / А.П. Власов Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 1991. - 85 с.

22. Власов А.П. Липидный дистресс-синдром при спаечной болезни: монография / А.П. Власов, О.Ю. Рубцов, В.А. Трофимов. — Саранск: «Красный октябрь», 2006. 280 с.

23. Власов А.П. Новые патогенетические аспекты спайкообразования в брюшной полости при перитоните / А.П. Власов, О.Ю. Рубцов // Вестник новых медицинских технологий. 2005. - Т. 12. — № 2. — С. 58-59.

24. Власов А.П. Результаты анализа 64 случаев ранней непроходимости кишечника / А.П. Власов, З.А. Хабибуллина, Д.В. Перископов // Здравоохранение Башкортостана. 2003. - № 4. - С. 72.

25. Волобоев H.A. Микроциркуляция при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости / H.A. Волобоев // Хирургия. — 1976.-№10.-С. 72-78.

26. Воробей A.B. Возможности ранней диагностики опухолевых нарушений проходимости толстой кишки и их предоперационная коррекция

27. А.В. Воробей, Г.Я. Хулуп, И.Н. Гришин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2005. - № 5. - С. 34-39.

28. Врублевский Н.М. Способы завершения операции при перитоните / Н.М. Врублевский, П.Н. Зубарев, В.Н. Данилин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008. - № 6. - С. 110-113.

29. Высоцкий Ю.А. К вопросу об изменениях в тонкой кишке при экспериментальных нарушениях кровотока в системе передних брыжеечных сосудов. Кровоснабжение ишемизированных органов / Ю.А. Высоцкий. — Барнаул, 1994. С. 90-93.

30. Гаин Ю.М. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечении / Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, С.А. Алексеев. Молодечно: Победа, 2001. -265 с.

31. Гараев В.Н. Аппаратный способ лечения эвентраций в гнойную ран> /В.Н. Гараев, С.Г. Измайлов, И.С. Малков и др. // Материалы I (VI) съезда РОПРЭХ. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. М., 2008. - С. 46-47.

32. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника / Ю.М. Гальперин. М.: Медицина, 1975. - 219 с.

33. Гареев Р.Н. Внутрибрюшное давление при острой непроходимости толстой кишки / Р.Н. Гареев, В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, Ш.В. Тимербулатов, P.M. Сахаутдинов, Э.И. Муслухова // Анналы хирургии. 2008. - № 5. - С. 36-39.

34. Галеев Ю.М. Морфофункциональная оценка тонкой кишки при механической непроходимости кишечника / Ю.М. Галеев, Ю.Б. Лишманов, К.А. Апарцин и др. // РЖГГК. 2008. - № 5. - С. 45-53.

35. Гвоздик Ю.А. Применение сорбента «Атоксил» в лечении больных с острой кишечной непроходимостью / Ю.А. Гвоздик // Архив клинической и экспериментальной медицины. — 2007. Т. 16. - № 1. — С. 32-34.

36. Гельфанд Б.Р. Синдром интраабдоминальной гипертензии / Б.Р. Гельфанд, Д.Р. Проценко, О.В. Игнатенко // Consilium medicum. 2005. - № l.-C. 20-25.

37. Гельфанд Б.Р. Синдром интраабдоминальной гипертензии: Научный обзор / Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко, А.И. Ярошецкий // Медицина неотложных состояний. 2008. — № 5. - С. 18.

38. Гельфанд Б.Р. Синдром интраабдоминальной гипертензии у хирургических больных: состояние проблемы в 2007 г. / Б.Р. Гельфанд, Д.Р. Проценко, C.B. Чубриенко // Инфекции в хирургии. 2007. - № 5. - С. 9-20.

39. Гельфанд Б.Р. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич. М.: МГУП, 2002. - 124 с.

40. Гельфанд Б.Р. Синдром интраабдоминальной гипертензии (обзор литературы) / Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко и др. // Хирургия Consilium medicum. - 2005. - T. 7. - № l.-C. 58-66.

41. Гинзбург Л.Б. Морфология внутренних органов и брюшной стенки крыс при синдроме абдоминального компартмента в эксперименте /

42. Л.Б. Гинзбург, Т.А. Федорина, В.И. Белоконев, A.A. Супильников // Морфологические ведомости. — Ижевск, 2008. № 3-4. - С. 82-83.

43. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1999. - 459с.

44. Горский В.А. О повышении надежности кишечного шва / В.А. Горский, A.B. Воленко, И.В. Леоненко, С.С. Медведев // Хирургия. 2006. - № 2. - С. 47-51.

45. Горский В. А. Проблема надежности кишечного шва при перитоните и кишечной непроходимости / В.А. Горский, Б.К. Шуркалин и др. // Трудный пациент. 2005. - Т. 3. - № 4. - С. 18-23.

46. Гостищев В.К. Бактериальная транслокация в условиях острой непроходимости кишечника / В.К. Гостищев, А.Н. Афанасьев, Ю.М. Круглянский, Д.Н. Сотников // Вестник РАМН. 2006. - № 9-10. - С. 34-38.

47. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер Л.:Медицина, 1978. — 296 с.

48. Губайдуллин P.P. Функция внешнего дыхания при быстром изменении внутрибрюшного давления / P.P. Губайдуллин, A.B. Бутров // Вестник интенсивной терапии. 2003. — № 5. - С. 72-74.

49. Губайдуллин P.P. Общие закономерности гемодинамических реакций на быстрое изменение внутрибрюшного давления / P.P. Гуйбадуллин, A.B. Бутров // Анестезиология и реаниматология. 2003. - № З.-С. 20-23.

50. Губайдуллин P.P. Агрессологические аспекты внутрибрюшной гипертензии / P.P. Губайдуллин // Анестезиология и реаниматология. -2005. -№ 7.-С. 14-18.

51. Давыдов Ю.А. Перитонеально-энтеральный лаваж при общем гнойном перитоните / Ю.А. Давыдов, А.Г. Козлов, A.B. Волков // Хирургия. -1991.-№5.-С. 13-18.

52. Дикий О.Г. Оперативное лечение острой спаечной кишечной непроходимости кишечника / О.Г. Дикий // Харьковская хирургическая школа.-2005.-№ 1. С. 305-306.

53. Ерюхин И. А. Абдоминальная хирургическая инфекция: современное состояние и ближайшее будущее в решении актуальнойклинической проблемы / И.А. Ерюхин, С.Ф. Багненко, Е.Г. Григорьев и др. // Инфекции в хирургии. 2007. - № 5. - С. 6-12.

54. Жебровский В.В. Осложнения в хирургии живота: Руководство для врачей / В. В. Жебровский. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. 254 с.

55. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. Практическое руководство / В.В. Жебровский. Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2000. - 688 с.

56. Жидовинов A.A. Значение ЛДФ и цитокинового статуса в диагностике и прогнозировании осложнений распространенного перитонита / A.A. Жидовинов // Областной клинической-100: научно-практической сборник. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005. - С. 54-58.

57. Забелин М.В. Морфологические изменения печени и кишечника крыс при моделировании абдоминального компартмент синдрома / М.В. Забелин, A.B. Майоров // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков. Курск, 2010. - С. 48-49.

58. Завада Н.В. Хирургический сепсис / Н.В. Завада, Ю.М. Гаин, С.А. Алексеев. Минск, 2003. - 236 с.

59. Заверный Л.Г. Релапаротомия; определение показаний и результаты / Л.Г. Заверный, В.М.Мельник, А.И. Пойда // Хирургия. 1996. -№ 1.-С. 59-66.

60. Земляной А.Г. Как снизить летальность при острой непроходимости кишечника / А.Г. Земляной, А.Г. Глушков // Всероссийская конференция хирургов: Тез. докл. Пятигорск. — 1997. С. 79-80.

61. Ивашкин В.Т. Местный иммунитет и микробиоценоз при заболеваниях кишечника / В.Т. Ивашкин, Н.Л. Денисов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2009. № 6. — С. 11-16.

62. Иващенко В.В. Общая хирургия (методические указания) / В.В. Иващенко B.C. Ковальчук, Е.Р. Балацкий, А.И. Николаев, М.А. Койко, Ю.И. Журавлева. Донецк, 2008. - 308 с.

63. Измайлов С.Г. Лечение распространённого перитонита аппаратным способом этапных санаций брюшной полости / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин // Анналы хирургии. 2010. - № 2. - С. 37-42.

64. Изимбергенов М.Н. Гемоциркуляция и кислородоснабжение стенки кишечника в патогенезе несостоятельности кишечных швов при перитоните / М.Н. Изимбергенов, A.A. Елемесов, К.Т. Адайбаев // Астана медициналык журналы. 1999. - № 4. - С. 82-84.

65. Каншин H.H. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение) / H.H. Каншин. — М.: Профиль, 2007. — 160 с.

66. Каракозов М.Р. Синдром брюшной полости (результаты обсуждения проблемы) Электронный ресурс. // «Синдром брюшной полости» в клубе Russian Surginet URL: http://karakozov@karelia.ru (дата обращения 15.05.2003).

67. Кирковский B.B. Коррекция интраинтестинального статуса у больных с распространённым перитонитом / В.В. Кирковский, С.И. Третьяк, А.Е. Мерзляков и др. // Хирургия. 2000. - № 9. - С. 11-15.

68. Козлов В.И. Лазерный анализатор кровотока ЛАКК-01 / В.И. Козлов, В.В. Сидоров // В сб.: Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. М., 1998. - С. 5-8.

69. Козлов В.И. Исследование колебаний кровотока в системе микроциркуляции / В.И. Козлов, В.Г. Соколов // В сб.: Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. М., 1998. -С. 8-14.

70. Костюченко А. Л. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине / А.Л. Костюченко, Э.Д. Костин, A.A. Курыгин // Специальная литература. СПб.: Специальная литература, 1996. - 330 с.

71. Круглянский Ю.М. Роль внутрикишечной гипертензии при острой обтурационной непроходимости кишечника в эксперименте / Ю.М. Круглянский, А.Н. Афанасьев, В.В. Дарвин // Сборник научных трудов СурГУ Ханты-Мансийского авт. Округа. 2005. - № 22.- С. 112-118.

72. Крупаткин А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей / А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров. М.: Медицина, 2005. - 256 с.

73. Кукош М.В. Диагностика хирургических болезней: уч. пособие /с

74. М.В. Кукош, В.В. Мезинов. 3-3 изд. - Нижний Новгород: НижГМА, 2010. -64 с.

75. Кукош М.В. Антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии / М.В. Кукош, Г.И. Гомозов, В.В. Завьялов. — Нижний Новгород: НГМА, 2002. 26 с.

76. Курыгин A.A. Моторная функция тонкой кишки в норме и при некоторых патологических состояниях / A.A. Курыгин, В.А. Багаев, Ал.А. Курыгин и др.. СПб.: Наука, 1994. - 202 с.

77. Курыгин A.A. Неотложная хирургическая гастроэнтерология (руководство для врачей) / A.A. Курыгин, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко / СПб.: Питер, 2001. 469 с.

78. Кузин М.И. Хирургические болезни / М.И. Кузин. М.: Медицина, 2006. - 861 с.

79. Куприянов В.В. Микроциркуляторное русло /В.В. Куприянов, Я.Л. Караганов, В.И. Козлов. -М.: Медицина, 1975. 215 с.

80. Куприянов В.В. Морфологические изменения в системе микроциркуляции как проявление адаптации /В.В. Куприянов // Успехи современной биологии. — 1979. — № 2. С. 241-250.

81. Курбонов K.M. Абдоминальный компартмент синдром / K.M. Курбонов, М.К. Гулов. Душанбе, 2004. - 89 с.

82. Лаберко Л.А. Коррекция проявлений синдрома энтеральной недостаточности при распространенном перитоните / Л.А*. Лаберко, H.A. Кузнецов, Л.С. Аронов и др. // Хирургия. 2004. - № 9. - С. 25-28.

83. Макарова Н.П. Выбор хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости / Н.П. Макарова, Б.С. Троицкий, С .Г. Быков // Хирургия. 2000. - № 8. - С. 45-48.

84. Македонская Т.П. Лечение синдрома кишечной недостаточности у больных с перитонитом / Т.П. Македонская, Г.В. Пахомова, Т.С. Попова и др. // Хирургия. 2004. - № 10. - С. 31-33.

85. Малков И.С. Выбор тактики лечения острой тонкокишечной непроходимости по данным ультразвуковой диагностики / И.С. Малков, В.Л. Эминов // Медицинский альманах (спецвыпуск). 2008. - С. 193-194.

86. Малышев Е.А. Хирургическая тактика при обтурационной кишечной непроходимости / Е.А. Малышев, М.Д. Дибиров, А.Б. Джаджиев клиническая геронтология. 2008. - № 4. - С. 11-16.

87. Марстон А. Сосудистые заболевания кишечника. Патофизиология, диагностика и лечение / А. Марстон. М: Медицина, 1989.-304 с.

88. Мартынов В.Л. Диастотическая перфорация толстой кишки при колоректальном раке / В.Л. Мартынов, В.В. Овчинников // Нижегородский медицинский журнал. 2000. - № 4. - С. 67-70.

89. Милюков В.Е. О патогенезе послеоперационного перитонита после устранения острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости / В.Е. Милюков, М.Р. Сапин // Анналы хирургии. 2006. — № 4. - С. 70-72.

90. Милюков В.Е. Патогенез метаболических нарушений при динамической кишечной непроходимости / В.Е. Милюков, М.Р. Сапин

91. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2006. № 6. - С. 70-72.

92. Минаев C.B. Новые аспекты в патогенезе спаечного процесса брюшной полости /, B.C. Обозин, JI.T. Пустошкина, Г.М. Барнаш // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. - № 1. - С. 45-49.

93. Миронов П.И. Оценка риска развития синдрома интраабдоминальной гипертензии у пациентов с травматическими абдоминальными повреждениями / П.И. Миронов, В.М. Тимербулатов и др. // Анналы хирургии. 2009. - № 5. - С. 66-70.

94. Морозов В.Г. Микроциркуляторные нарушения в стенке кишки при странгуляционной кишечной непроходимости / В.Г. Морозов // Реконструктивная хирургия. Ростов н/Д, 1981. - С. 12-13.

95. Нечаев Э.А. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости / Э.А. Нечаев, A.A. Курыгин, М.Д. Ханевич. -СПб, 1993.-238 с.

96. Овчинников В.А. О совершенствовании путей введения лекарственных средств / В.А. Овчинников // Мир фармации и медицины. — 2009. -№33. С. 14-15.

97. Овчинников В.А. Диагностика несостоятельности швов и анастомозов желудочно-кишечного тракта и место релапаротомии в её лечении / В.А. Овчинников, О.И. Харевич, В.В. Овчинников // Нижегородский медицинский журнал. 1992. - № 4. - С. 49-52.

98. Осипов В.И. Некоторые макроскопические показатели микроциркуляторных нарушений в органах живота при остройнепроходимости кишки / В.И. Осипов, М.Д. Франкив, Е.В. Гончарова и др. // Сборник научных работ. Чита, 1996. - С. 114-115.

99. Панова Н.Г. Влияние внутрибрюшного давления на прогнозирование течения заболевания у больных с острой кишечной непроходимостью / Н.Г. Панова, М.А. Онегин // Фундаментальные исследования 2007. - № 10. - С. 14-17.

100. Пахомова Г.В. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки / Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев, Т.Г. Подловченко и др. // Хирургия. 2003. - № 6. - С. 55-59.

101. Пермяков П.Е. Значение синдрома ишемии-реперфузии в развитии эндогенной интоксикации при острой кишечной непроходимости / П.Е. Пермяков, A.A. Жидовинов и др. // Инфекции в хирургии. 2009. — Т. 7,-№2.-С. 47-51.

102. Петров В.П. Интубация тонкой кишки при лечении больных с перитонитом и кишечной непроходимостью / В.П. Петров, И.В. Кузнецов, A.A. Домникова // Хирургия. 1999. - № 5. - С. 41-45.

103. Повзун С.А. Важнейшие синдромы патогенез и патологическая анатомия / С.А. Повзун. - СПб.: КОСТА, 2009. - 480 с.

104. Попова Т.С. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях / Т.С. Попова, А.Е. Шестопалов, Т.Ш. Тамазашвили и др.. — М.: М-Вести, 2002. 320 с.

105. Попова Т.С. Нутрицевтики и пробиотики в лечении синдрома кишечной недостаточности и нормализации биоценоза кишечника / Т.С. Попова, Л.У. Шрамко, Л.Ф. Порядков и др. // Клиническая медицина. -2001.-№4.-С. 4-9.

106. Попова Т.С. Синдром кишечной недостаточности в хирургии / Т.С. Попова, Т.Ш. Тамазашвили, А.Е. Шестопалов. М.: Медицина, 1991. -240 с.

107. Потемкина Е.В. Нарушение микроциркуляции при экспериментальном перитоните / Е.В. Потемкина, В.В. Евдокимов, И.В. Ярема и др. // Хирургия. 1980. - № 9. - С. 49-53.

108. Прокофьева М.С. Мембранно-деструктивные процессы при кишечной непроходимости / М.С. Прокофьева, H.H. Журавлева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1996.-№4.-С. 119.

109. Рамазанов М-З.А. Релапаротомия в лечении послеоперационных осложнений / М-З.А. Рамазанов, М.Г. Магомедов, М.Ш. Магомаев и др. // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». Ростов н/Д, 2005. - С. 134.

110. Ревской А.К. Клиническая оценка микроциркуляции / А.К. Ревской, Г.Г. Савицкий. — Томск: Изд-во Томского Университета, 1983. — 227 с.

111. Рощин Г. Г. Синдром абдоминальной компрессии: клинико-диагностические аспекты / Г.Г. Рощин, Д.Л. Мищенко, И.П. Шлапак и др. // Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.О. Можаева. 2002. — Т. 3. - № 2. - С. 67-73.

112. Руммо О.О. Оценка эффективности коррекции синдрома энтеральной недостаточности при абдоминальном сепсисе / О.О. Руммо,

113. B.В. Кирковский, С.И. Третьяк // Тезисы IV Всеармейской международной конференции "Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций". -М.: 2004. С. 77.

114. Савельев B.C. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд. -М., 2003. 185 с.

115. Савельев B.C. Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных с перитонитом / B.C. Савельев, Б.В. Болдин, Б.Р. Гельфанд и др. // Хирургия. 1993. - № 10.1. C. 25-29.

116. Савельев B.C. Сепсис в начале XXI века: Практическое руководство / под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. РАСХИ. - М., 2004.- 176 с.

117. Савельев B.C. Перитонит: практич. руков. / под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. М.: Литтерра, 2006. - 208 с.

118. Савельев B.C. Релапаротомия в неотложной хирургии / B.C. Савельев, В.А. Гологорский // Хирургия. 1987. - Т. 1. - № 9. - С. 13.

119. Савельев B.C. Релапаротомия в хирургии распространенного перитонита / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, П.В. Подачин, В.А. Ступин // Инфекции в хирургии. 2007. - № 3. - С. 6-13.

120. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. B.C. Савельева. М.: «Триада-Х», 2005. - 640 с.

121. Савельев B.C. Синдром кишечной недостаточности в ургентной абдоминальной хирургии: новые методические подходы к лечению /B.C. Савельев, В.А. Петухов, A.B. Каралкин и др. // Трудный пациент. № 4. -2005.-С. 14-18.

122. Сажин В.П. Лечение обтурационной кишечной непроходимости /

123. B.П. Сажин, П.А. Госткин и др. // Материалы международного хирургического конгресса. М.: 2003. - С. 119.

124. Сажин В.П. Ненатяжная пластика передней брюшной стенки при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах / В.П. Сажин, Д.Е. Климов, И.В. Сажин, A.B. Нуждихин, Р. Гарески // Хирургия. 2009. - № 7. - С. 4-6.

125. Салато О.В. Исследование транслокации бактерий при механической непроходимости тонкой кишки / О.В. Салато // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2008. - Т. 62. - № 4. - С. 76-79.

126. Сандаков П.Я. Результаты лечения острой кишечной непроходимости / П.Я. Сандаков, A.B. Тепликов, Е.Т. Курченко и др. // Тезисы докладов IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.1. C. 211.

127. Сотников Д.Н. Послеоперационные гнойные осложнения у колостомированных больных при толстокишечной непроходимостиопухолевого генеза / Д.Н. Сотников, Б.А. Абрамян, В.П. Курилов // Хирургия. 2009. - №6. - С. 44-49.

128. Титова Г.П. Морфофункциональные нарушения в тонкой кишке при острой обтурационной непроходимости / Г.П. Титова, Г.А. Платонова, Т.С. Попова и др. // Архив патологии. 1999. - Т. 61. - № 2. - С. 27-30.

129. Тотиков В.З. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки / В.З. Тотиков, А.К. Хестанов, К.Э. Зураев и др. // Хирургия. 2001. - № 8. - С. 51-54.

130. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины / Т. Гринхальт. -М.: Геотар-медиа, 2004. 240 с.

131. Ущемленная грыжа / М.В. Кукош, Т.И. Гомозов, Н.К. Разумовский // Ремедиум Приволжье. 2008. - № 6. — С. 7-10.

132. Фалл ер А.П. Интраабдоминальные инфекионные осложнения в неотложной хирургии / А.П. Фаллер, Б.К. Шуркалин, В.А. Горский и др. // Инфекции в хирургии. 2009. - № 2. - С. 36-40.

133. Ханевич М.Д. Лечение опухолевой толстокишечной непроходимости / М.Д. Ханевич, М.А. Шаолин, A.A. Зязин и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2005. - Т. 164. - № 1. - С. 85-89.

134. Хорошилов И.Е. Руководство по парэнтеральному и энтеральному питанию / И.Е. Хорошилов. — Спб.: Нордмед-издат, 2000. -374 с.

135. Чадаев, А.П. Использование лазерной флоуметрии в ургентной абдоминальной хирургии / А.П. Чадаев, А.И. Хрипун, A.A. Извеков и др. // Материалы II Всероссийского симпозиума. 1998. - С. 100-101.

136. Чадаев А.П. Перитонит и внутрибрюшное давление. Патогенетические аспекты. Диагностика и лечебная тактика / А.П. Чадаев, А.И. Хрипун М.: Фонд "Клиника XXI века", 2003. - 150 с.

137. Чадаев А. П. Профилактика инфекционных осложнений в общей хирургии / А.П. Чадаев, А.Ц. Буткевич, O.A. Серажим // Актуальные проблемы современной хирургии: Труды международного хирургического конгресса. М., 2003. - 99 с.

138. Чернов В.Н. Дифференцированный подход к лечению странгуляционной острой непроходимости кишечника с учетом оценки стадии ишемии кишки / В.Н. Чернов, Б.М. Велик // В сб.: Острые хирургические заболевания брюшной полости. -Ростов-н/Д, 1991. С. 161162.

139. Чернов В.Н. Выбор хирургической тактики и методов дезинтоксикации при острой непроходимости кишечника / Чернов В.Н., Велик М.Б. // Хирургия. 1999. - № 5. - С. 45-48.

140. Шалимов С.А. Руководство по экспериментальной хирургии / С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, JI.B. Кейсевич. М. Медицина. — 1989. -272 с.

141. Шиш В.Ф. Лапаростомия и интубация кишечника при перитонитах и кишечной непроходимости / В.Ф. Шиш, А.И. Шиш, E.H. Гриценко и др. // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — М., 2004. С. 532.

142. Шуркалин Б.К. Внутрибрюшные инфекционные осложнения: профилактика, диагностика, лечение / Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, П.С. Глушков и др. // Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции. М., 2003. - С. 360-362.

143. Шуркалин Б.К. Диагностика и лечение внутрибрюшных осложнений в неотложной хирургии / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, A.B. Горский и др. // Вестник Российского государственного медицинского университета. М., 2003. - Т. 30. - № 4. - С. 88-92.

144. Шуркалин Б.К. Инфекционные послеоперационные осложнения в экстренной абдоминальной хирургии / Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, П.С. Глушков // Актуальные проблемы современной хирургии. М., 2003. — С. 87.

145. Шуркалин Б.К. Профилактика несостоятельности кишечных швов / Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, A.B. Воленко // Сборник научно-практических трудов «Диагностика, лечение и реабилитация». М., 2005. — С. 91-92.

146. Шуркалин Б.К. Укрепление хирургического шва при перитоните и кишечной непроходимости / Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, С.С. Андреев и др. // Материалы научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения», вып. 3. Тверь, 2003. — С. 255-256.

147. Щукин А.Ю. Аппаратная управляемая лапаростомия в этапном лечении перитонита с синдромом абдоминальной компрессии / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин и др. // Хирургия. 2008. - № 11.1. C. 47-52.

148. Шейн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии: пер. с англ. / М. Шейн. М.: Геотар-Мед, 2003. - 373 с.

149. Яковлев C.B. Антимикробная профилактика перитонита / C.B. Яковлев, Е.Б. Козлов, C.B. Гельфанд и др. // Инфекции в хирургии. 2007.- № 5. — С. 10-14.

150. Ярошенко И.Ф. Феномен no-reflow (невозобновления) кровотока / И.Ф. Ярошенко, И.С. Попова, Т. Фатх // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. 2005. -Т. З.-С. 3-5.

151. Ярошенко И.Ф. Поражение тонкой кишки при ее ишемии-реперфузии / И.Ф. Ярошенко, И.С. Попова, Т. Фатх // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. 2005. - Т. 1. - С. 3-6.

152. Agusti M. Dobutamine restores mucosal blood flow in a porcine moodel of intra-abdominal hyperpressure / M. Agusti, J.I. Elizalde, R. Adalia et al. // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28. - P. 467-472.

153. Akcay M.N. Oren Bacterial translocation in experimental intestinal obstruction / M.N. Akcay, M.Y. Capan, С. Gundogdu et al. // J. Int. Med. Res.- 1996.-Vol. 24.-№ l.-P. 17-26.

154. Anaya D.A. Risk Factors for Severe Sepsis in Secondary Peritonitis /

155. D.A. Anaya // Surg. Infect. 2003. - Vol. 4. - № 4. - P. 355-362.

156. Barnes G.E. Cardiovascular responses to elevation of intraabdominal hydrostatic pressure / G.E. Barnes, G.A. Laine, P.Y. Giam et al. // Am. J. Physiol. 1988. - V. 248. - P. 208-213.

157. Barba C.A. The intensive care unit as an operating room / C.A. Barba // Surg. Clin. North. Amer. 2002. - Vol. 80. - № 3. - P. 111-113.

158. Bediril A. Role of granulocyte- macrophage colonystimulating factor on apoptosis induced by ischemia-reperfusion in the intestinal epithelium / A. Bediril, I. Soyuer, S. Muhtaroglu et al. // Eur. Surg. Res. 2003. - Vol. 35. -№4.-P. 357.

159. Benoist S. Role of celioscopy in acute obstructions of the small intestine / S. Benoist, J.C. De Watteville, F. Gayral // Gastroenterologic Clinigue et Biologigue. 1996. - Vol. 20. - № 4. - P. 357-361.

160. Beyrout I. Late post-operative adhesive small bowel occlusions / I. Beyrout, F. Gargouri, A. Gharbi et al. // Tunis Med. 2006. - Vol. 84. - № 1. -P. 9-15.

161. Bloomfield G.L. A proposed relationship between increased intraabdominal, intrathoracic, and intracranial pressure / G.L. Bloomfield, P.C. Ridings, C.R. Blocher et al. // Crit. Care Med. 1997. - Vol. 25 (sup. A). - № 3.-P. 496-503.

162. Bongard F. Adverse Consequences of increased intra-abdominal pressure on bowel tissue oxygen / F. Bongard, N. Pianim, S.R. Klein // J. Trauma. 1995. - Vol. 3. - P. 519-525.

163. Bounous G. The intestinal factor in MOF and shock / G. Bounous // Surgery.- 1990.-Vol. 107.-№ l.-P. 118-119.

164. Brush K.A. Abdominal compartment syndrome: the pressure is on / K.A. Brush // Nursing. 2007. - № 31. - P. 37-40.

165. Burke B.A. Defining intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in acute thermal injury: a multicenter survey / B.A. Burke, B.A. Latenser // J. of Burn Care and Research. 2008. - Vol. 29. -№4.-P. 580-584.

166. Burrows R.A Wolf in wolfs clothing the abdominal compartment syndrome / R. Burrows, J. Edington, J.V. Robbs // S. Afr. Med. J. - 1995. - Vol. 85.-№ l.-P. 46-48.

167. Castancio A.M. The role of the intestine in pathogenesis of MOF A.M. Castancio, G. Bounous, F. Balzola // Riv. Ital. Nutr. Parenterale enterale. -1990.-Vol. 8. № l.-P. 1-5.

168. Cheatham M.L. Abdominal perfusion pressure. Abdominal compartment syndrome / M. Cheatham, Eds. R. Ivatury, M. Malbrain, M. Surgue // Landes Bioscience. Georgetown, 2006. - P. 69-81.

169. Cheatham MX. Abdominal compartment syndrome: pathophysiology and definitions / M.L. Cheatham // Scandinavian J. of Trauma, Resuscitation and Em. Med. 2009. - Vol. 17. - № 10. - P. 544-546.

170. Cheatham M.L. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome / M.L. Cheatham // New Horiz. 1999. - Vol. 7. - P. 96115.

171. Cheatham M.L. Is the evolving management of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome improving survival? / M.L. Cheatham, K. Safcsak // Crit. Care Med. 2010. - Vol. 38. - P. 402.

172. Cheatham M.L. Preload assessment in patients with an open abdomen / M.L. Cheatham, K. Safcsak, E.F.L. Block, L. Nelson // J. Trauma. -1999. -№ l.-P. 16-22.

173. Chen S-C. Progressive Increase of Bowel Wall Thickness Isa Reliable Indicator for Surgery in Patients With Adhesive Small Bowel Obstruction / S-C. Chen, C-C. Lee et al. // Dis. Colon. Rectum. 2005. - Vol. 48.-P. 1764-1771.

174. Chiu C.J. Intestinal mucosal lesions in low-flow states. I. A morphological, hemodynamic and metabolic reappraisal / C.J. Chiu, A.H. McArdle, R. Brown et al. // Arch. Surg. 1970. - Vol. 101. - P. 478-483.

175. De Waele J J. Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome / J.J. De Waele, I. De Laet, A.W. Kirkpatrick, E. Hoste // Am. J. Kidney Dis. 2011. - Vol. 57. - № 1. - P. 159-169.

176. De Waele J.J. A role for muscle relaxation in patients with abdominal compartment syndrome? / J.J. De Waele, D. Benoit, E. Hoste, F. Colardyn // Intens. Care Med. 2003. - Vol. 29. - P. 332.

177. Diebel L.N. Effect of intra-abdominal pressure on abdominal wall blood flow / L.N. Diebel, J. Saxe, S. Dulchavsky // Am. Surg. 1992. - Vol. 58. -P. 573-576.

178. Diebel L.N. Effect of increased intra-abdominal pressure on hepatic arterial, portal venous, and hepatic microcirculatory blood flow / L.N. Diebel, R.F. Wilson, S. Dulchavsky, J. Saxe // J. Trauma. 1992. - № 2. - P. 279-283.

179. Diebel L.N. Effect of increased intra-abdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow / L.N. Diebel, S.A. Dulchavsky, R.F. Wilson // J. Trauma. 1992. - № 1. - P. 45-49.

180. Diebel L.N. Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome / L.N. Diebel, S.A. Dulchavsky, W.J. Brown // J. Trauma. 1997. - Vol. 43. - № 5. - P. 852-855.

181. Dietmar H.W. The Compartment Syndrome of the Abdominal Cavity / H.W. Dietmar. 2010. - 35 p.

182. Doty J.M. The effects of hemodynamec shock and increased intraabdominal pressure on bacterial translocation / J.M. Doty, J. Oda, R.R. Ivatury et al. // J. Trauma. 2002. - Vol. 52. - № 1. - P. 13-17.

183. Ertel W. The abdominal compartment syndrome / W. Ertel, O. Trentz // Der Unfallchirurg. 2001. - Vol. 104. - № 7. - P. 560-568.

184. Fazio V.W. Reduction in adhesive small-bowel obstruction by Seprafilm adhesion barrier after intestinal resection / V.W. Fazio, Z. Cohen, J.W. Fleshman et al. // Dis. Colon. Rectum. 2006. - Vol. 49. - № 1. - P. 1-11.

185. Felicity H.H. How to feed patients with sepsis / H.H. Felicity // Curr. opin. in crit. care. 2000. - № 6. - P. 247-252.

186. Feltis B.A. Does microbial translocation play a role in critical illness? / B.A. Feltis, C.L. Wells // Curr. opin. in critical care. 2000. - № 6. -P. 117-122.

187. Frager D. Intestinal obstruction: role of CT / D. Frager // Gastroenterol. Clin. North Am. 2002. - Vol. 31. - P. 777-799.

188. Fusco M.A. Estimation of intra-abdominal pressure by bladder pressure measurement: validity and methodology / M.A. Fusco, R.S. Martin, M.C. Chang // J. Trauma. 2001. - Vol. 50. - № 2. - P. 297-302.

189. Gallagher J.J. Description of the procedure for monitoring intraabdominal pressure via an in dwelling urinary catheter // Crit. Care. Nurs. -2000.-Vol. 20.-P. 87-91.

190. Gargiulo N.J. Hemorrhage exacerbates bacterial translocation at low levels of intra-abdominal pressure / N.J. Gargiulo, R.J. Simon, W. Leon, G.W. Machiedo//Arch. Surg. 1998. - Vol. 133. - P. 1351-1355.

191. Garcia C. Abdominal compartmental syndrome in non-injured patients / C. Garcia, R. Parramon, F. Delas et al. // Rev. Esp. Anestesiol. Reanimatol. 2000. - Vol. 47. - № 3. - P. 126-129.

192. Gecelter G. Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis: an indication for a decompressing laparotomy? / G. Gecelter, B. Fahoum, S. Gardezi, M. Schein // Dig. Surg. 2002. - Vol. 19. - № 5. - P. 402405.

193. Gorecki P.J. Abdominal compartment syndrome from intractable constipation / P.J. Gorecki, E. Kessler, M. Schein // J. Am. Coll. Surg. 2000. -Vol. 190. -№3.- P. 371.

194. Grubben A.C. Pathophysiology and clinical signbficance of the abdominal compartment syndrome / A.C. Grubben, A.A. van Baardwijk, D.C. Broering, A.G. Hoofwijk // Zentralbl. Chir. 2001. - Vol. 126. - № 8. - P. 605609.

195. Guloglu R. Abdominal compartment syndrome / R. Guloglu // Ulus Travma Drg. 2002. - Vol. 8. - № 3. - P. 133-136.

196. Gracias V. H. Abdominal compartment syndrome in the open abdomen / V. H. Gracias, B. Braslow, J. Johnson et al. // Arch. Surg. 2002. -Vol. 137. - № 11. - P. 1298-1300.

197. Harman, P. K. Elevated intra-abdominal pressure and renal function / P.K. Harman, I.L. Krön, H.D. McLachlan // Ann. Surg. 1982. - Vol. 196. - P. 594-597.

198. Harrahill M. Intra-abdominal pressure monitoring / M. J. Harrahill // Emerg. Nurs. 1998. - Vol. 5. - P. 465-466.

199. Hering R. Cardiac filling pressures are inadequate for estimating circulatory volume in states of elevated intra-abdominal pressure / R. Hering, J. Rudolph, T.V. Spiegel et al. // Intens. Care Med. 1998. - Suppl. 24. - P. 409.

200. Hierholzer C. Molecular and functional contractile sequelae of rat intestinal ischemia-reperfusion injury / C. Hierholzer, J.C. Kalff, G. Audolfsson et al. // Transplantation. 1999. - Vol. 68. - № 9. - P. 1244-1254.

201. Hong J.J. Prospective study of the incidence and outcome of intra-abdomial hypertension and the abdominal compartment syndrome / J.J. Hong, S.M. Cohn, J.M. Perez et al. // Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89. - № 5. - P. 591596.

202. Ivy M.E. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burn patients / M.E. Ivy, N.A. Atweh, J. Palmer et al. // J. Trauma. -2000. -Vol. 49. — № 3. — P. 387-391.

203. Kirkpatrick A.W. Is clinical examination an accurate indicator of raised intra-abdominal pressure in critically injured patients? / A.W. Kirkpatrick,

204. F.D. Brenneman, R.F. McLean et al. / C J.S. 2000. - Vol. 43. - P. 207-211.

205. Kitano Y. Influence of increased abdominal pressure on steady-state cardiac performance / Y. Kitano, M. Takata, H. Sasaki et al. // J. Appl. Physiol.- 1999.-Vol. 86.-P. 1651-1656.

206. Komplan L. Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the developement of multiple organ failure after multiple injury / L. Komplan, B. Kremzar, E. Gadzijev, M. Prosek // Intens. Care Med. 1999. -Vol. 25.-P. 157-161.

207. Kopelman T. Abdominal compartment syndrome in patients with isolated extraperitoneal injuries / T. Kopelman, C. Harris, R. Miller, A. Arrillaga // J. Trauma. 2000. - Vol. 49. - P. 744-749.

208. Laffargue G. CT diagnosis of abdominal compartment syndrome /

209. G. Laffargue, P. Taourel, M. Saguintaah, A. Lesnik // Am. J. Roentgenol. 2002.- Vol. 178. № 3. - P. 771-772.

210. Lamme B. Clinical Predictors of Ongoing Infection in Secondary Peritonitis: Systematic Review / B. Lamme et al. // World J. Surg. 2006. -Vol. 30. - № 12. - P. 2170-2181.

211. Le Gall J-R. Une comparaison internationale des units de reanimation (abstract) / J-R. Le Gall, A. Artigas et al. // Reanimation Soins Intensifs Med. Urgence. 1993. - № 6. - P. 656.

212. Lenz K. Intestinal elimination of hydroxyethyl starch? / K. Lenz, W. Schimetta, W. Polz, W. Kroll, C. Gruy-Kapral, D. Magometschnigg // Intens. care med. 2000. - Vol. 26. - № 6. - P. 733-739.

213. Loi P. Abdominal compartment syndrome / P. Loi, D. De Backer, J.L. Vincent // Acta Chir. Belg. 2001. - Vol. 101. - № 2. - P. 59-64.

214. Madigan M.C. Secondary abdominal compartment syndrome after severe extremity injury: are early, aggressive fluid resuscitation strategies to blame? / M.C. Madigan, C.D. Kemp, J.C. Johnson, B.A. Cotton // J. Trauma. -2008. Vol. 64. - № 2. - P. 280-285.

215. Malbrain M.L.N.G. Abdominal pressure in the critically ill / // Curr. Opin. Crit. Care. 2000. - Vol. 6. - P. 17-29.

216. Malbrain M.L.N.G. IAH/ACS: the rationale for surveillance / M.L.N.G. Malbrain, I.E. De Laet, J.J. De Waele // World J. of Surg. 2009. -Vol. 33. - № 6. - P. 1110-1115.

217. Malbrain M.L.N.G. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome / M.L.N.G. Malbrain, M.L. Cheatham et al. // Intens. Care Med. -2006. Vol. 32. - P. 1722-1732.

218. Marion B.M. Management of acute pancreatitis in the intensive care unite / B.M. Marion, R. Graham // Curr. Opin. Crit. Care. 2000. - № 6. - P. 271-275.

219. Mutoh T. Volume infusion produces abdominal distension, lung compression, and chest wall stiffening in pigs / T. Mutoh, W.J.E. Lamm, L.J. Emdree, J. Hildebrandt // J. Appl. Physiol. 1992. - Vol. 72. - P. 575-582.

220. Mohmand H. Renal Dysfunction Associated with Intra-abdominal Hypertension and the Abdominal Compartment Syndrome // H. Mohmand, S. Goldfarb // JASN. 2011. - № 10. (Published online before print February 10, 2011, doi: 10.1681 /ASN.2010121222JASN)

221. Montravers P. Postoperative management. Critical care in intraabdominal infection after surgical intervention / P. Montravers, S. Lepers, D. Popesco Presse Med. 1999. - Vol. 30. - № 4. - P. 196-202.

222. Morken J. Abdominal compartment syndrome in the intensive care unit / J. Morken, M.A. West // Curr. Opin. Crit. Care. 2001. - Vol. 7. - № 4. -P. 268-274.

223. Obeid F. Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary compliance / F. Obeid, A. Saba, J. Fath et al. // Arch. Surg. 1995. - Vol. 130. P. 544-548.

224. Offner P.J. Avoidance of abdominal compartment syndrome in damage-control laparotomy after trauma / P.J. Offner, A.L. de Souza, E.E. Moore et al. // Arch. Surg. 2001. - Vol. 136. - № 6. - P. 676-681.

225. Otto J. Importance of abdominal compartment syndrome in Germany: a questionnaire. / J. Otto, D. Kaemmer, D. Kaemmer // Anaesthesist. -2009. Vol. 58. - № 6. - P. 607-610.

226. Paran H. Staged primary closure of the andominal wall in patients with andominal compartment syndrome / H. Paran, A. Mayo, A. Afanasiev et al. //J. Trauma. -2001. Vol. 51. - № 6 - P. 1204-1206.

227. Patent of United States № 5077048. Bowel lavage composition / I. Kimura, A. Kamiya, S. Shiraishi et al. II Application Number 07/464522 ;

228. Publication Date: 12/31/1991 ; Filing Date: 01/12/1990 ; Assignee: Morishita Pharmaceutical Co., Ltd. (Osaka, JP).

229. Pickhardt P.J. The abdominal compartment syndrome: CT findings / P.J. Pickhardt, J.S. Shimony, J.P. Heiken et al. // A.J.R. 1999. - Vol.173. - P. 575-579.

230. Pierro A. Intestinal ischemia reperfusion injury and multisystem organ failure / A. Pierro, S. Eaton // Semin. Pediatr. Surg. 2004. - Vol. 13. - № l.-P. 11-7.

231. Petrovic B. Identification of adhesionson. CT in small-bowel obstruction / B. Petrovic, P. Nikolaidis, A. Nancy et al. // Emerg. Radiol. -2006.-№ 12.-P. 88-93.

232. Pottecher T. Abdominal compartment syndrome / T. Pottecher, P. Segura, A. Launoy // Ann. Cher. 2001. - Vol. 126. - № 3. - P. 192-200.

233. Raeburn C.D. The abdominal compartment syndrome is a morbidcomplication of postinjury demege control surgery / C.D. Raeburn, E.E. Moore, W.L. Biffl et al. // Am. J. Surg. 2001. - Vol. 182. - № 6. - P. 542546.

234. Reeves S.T. Abdominal compartment syndrome / S.T. Reeves, M.L. Pinosky, T.K. Byrne, E.D. Norcross // Can. J. Anaesth.- 1997. Vol. 44. - № 3. -P. 308-312.

235. Reintam A. Primary and secondary intra-abdominal hypertension-different impact on ICU outcome / A. Reintam, P. Parm, R. Kitus, H. Kern, J. Starkopf// Intens. Care Med. 2008. - Vol. 34. - № 9. - P. 1624-1631.

236. Samell S. Microscopy of bacterial translocation during small bowel obstruction and ischemia in vivo — a new animal model / S. Samell, M. Keesel et al. // B.M.C. Surg. 2002. - Vol. 2. - № 6. - P. 39-44.

237. Sanchez N.C. What is normal intraabdominal pressure? / N.C. Sanchez, P.L. Tenofsky, J.M. Dort et al. // Am. Surg. 2001. - Vol. 67. - № 3. -P. 243-248.

238. Sajja S.B.S. Early postoperative small bowel obstruction / S.B.S. Sajja, M. Schein / J. Surg. 2004. - Vol. 91. - P. 683-691.

239. Schachtrupp A. Intraabdominal pressure: a reliable criterion for laparostomy closure? / A. Schachtrupp, J. Hoer, C. Tons et al. // Hernia. -2002. Vol. 6. - № 3. - P. 102-107.

240. Schein M. Abdominal compartment syndrome: historical background / M. Schein, R. Ivatury, M. Cheatham, M. Malbrain, M. Sugrue. Georgetown: Landes Bioscience, 2006. — P. 1-7.

241. Sieh K.M. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome I K.M. Sieh, K.M. Chu, J. Wong // Langenbecks Arch. Surg. 2000. -Vol. 386.-№ 1.-P. 53-61.

242. Schein M. Management of severe intaabdominal infection / M. Schein // Surg. Ann. 1992. - Vol. 15. - P. 537-545.

243. Schein M. Schein's common sense emergency abdominal surgery: a small book for recidents, thinking surgeons and even students / M. Schein. — Berlin-Heidelberg-New York, 2000. 272 p.

244. Schein M. The abdominal compartment syndrome: the physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure / M. Schein, D.H. Wittmann, C.C. Aprahamian, R.F. Condon // J. Am. Col. Surg. 1995. - Vol. 180.-P. 745-753.

245. Sobotka L. Basics in clinical nutrition / L. Sobotka, S.P. Allison, P. Fürst. Prague: Galen - 2004. - 500 p.

246. Stassen N.A. Abdominal compartment syndrome / N.A. Stassen, J.K. Lukan, M.S. Dixon // Scand. J. Surg. 2002. - Vol. 91. - P. 104-108.

247. Stephan M.J. Splanchnic hemodynamics in critical illness / M.J. Stephan, T. Jukka // Curr. Opin. Crit. Care. 2000. - № 6. - P. 123-129.

248. Stocker R. Early enteral nutrition in the critically ill / R. Stocker, C. Habertur, U. Burgi // Curr. Opin. Crit. Care. 2000. - № 3. - P. 145-148.

249. Sugerman H.J. Multisystem organ failure secondary to increased intraabdominal pressure / H.J. Sugerman, G.L. Bloomfield, B.W. Saggi // Infection. 1999. - Vol. 27. - P. 61-66.

250. Sugrue M. Abdominal compartment syndrome / M. Sugrue // Curr. Opin. Crit. Care. -2005. Vol. 11. - P. 333-338.

251. Sugrue M. Intra-abdominal pressure / M. Sugrue // Clin. Int. Care. -1995.-Vol. 6.-P. 76-79.

252. Sugrue M. Intra-abdominal hypertension and intensive care. In Yearbook of intensive care and emergency medicine / M. Sugrue, K.M. Hilman -Berlin: Springer-Verlag, 1998. P. 667-676.

253. Sugrue M. Intra-abdominal hypertension is an independent cause of postoperative renal impairment / M. Sugrue, F. Jones, S.A. Deane et al. // Arch. Surg. 1999. - Vol. 134. - P. 1082-1085.

254. Sullivan K.M. Abdominal compartment syndrome after mesenteric revascularization / K.M. Sullivan, P.M. Battey, J.S. Miller et al. // J. Vase. Surg.-2001.-Vol. 34.-№3.-P. 559-561.

255. Tiwari A. Acute compartment syndromes / A. Tiwari, A.I. Haq, R. Myint, G. Hamilton // Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89. - № 4. - P. 397-412.

256. Tsumura H. Laparoscopic adhesiolysis for recurrent postoperative small bowel obstruction / H. Tsumura, T. Ichikawa, Y. Murakami et al. // Hepatogastroenterology. 2004. - Vol. 51. - P. 1058-1061.

257. Tobon E. Bacterial translocation in abdominal trauma and postoperative infections nieves / E. Tobon, F. Luisa // J. of Trauma-Injury Infection & Crit. Care, (preprint 15 April 2011)

258. Toens C. A por cine model of the abdominal compartment syndrome / C. Toens, A. Schachtrupp, J. Hoer et al. // Shock. 2002. - Vol. 18. - № 4. -P. 316-321.

259. Wachsberg R.H. Narrowing of the upper abdominal inferior vena cava in patients with elevated intraabdominal pressure / R.H. Wachsberg, L.L. Sebastiano, C.D. Levine // Abdom. Imaging. 1998. - Vol. 23. - № 1. - P. 99102.

260. Varela J.E. Near-infrared spectroscopy reflects changes in mesenteric and systemic perusion during abdominal compartment syndrome / J.E. Varela, S.M. Cohn, G.D. Giannotti et al. // Surgery. 2001. - Vol. 129. - № 3. - P. 363-370.

261. Watson R.A. Abdominal compartment syndrome / R.A. Watson, T.R. Howdieshell // South Med. J. 1998. - Vol. 91. - № 4. - P. 326-332.

262. Wittman D.H. Operative and nonoperative therapy of intraabdominal infections / D.H. Wittman // Infection. 1998. - Vol. 26. - № 5. - P. 335-341.

263. Yol S. Is urinary bladder pressure a sensitive indicator of intraabdominal pressure? / S. Yol, A. Kartal, S. Tavli, Y. Tatkan / Endoscopy. -1998. Vol. 30. - P. 778-780.

264. Yukioka T. Abdominal compartment syndrome following damage-control surgery: pathophysiology and decompression of intraabdominal pressure / T. Yukioka, A. Muraoka, N. Kanai // Nippon Geka Gakkai Zasshi. -2002. Vol. 103. - № 7. - P. 529-535.

265. Zhi-Gang W. Pharmacokinetics and tissue distribution of intraperitoneal 5-fluorouracil with a novel carrier solution in rats / W. Zhi-Gang, L. Guo-Xin et al. // World J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14. - № 14. - P. 2179-2186.

Оглавление диссертации Лукоянычев, Егор Евгеньевич :: 2011 :: Нижний Новгород

Введение диссертации по теме "Хирургия", Лукоянычев, Егор Евгеньевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Лукоянычев, Егор Евгеньевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций