Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая коррекция гиперлимидемии у больных облитерирующим атеросклерозом на фоне реконструктивных операций на сосудах

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РГб од

• - : «к-

па правах рукописи

КАЛИМУЛЛИН Халит Аб дул хаки мо вин

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРЛИПИДЕМИИ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ НА ФОНЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ

^ ' , 14.00.27--.- Хирургия

^ о -хУс» 14.00^44 ''■— Сердечно-сосудистая хирургия

О* сг 'Олл4^"

¡,^1го-А>11 ,т о-реферат

соискание ученой степени доктора медицинских наук

\

Самара - 1994

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

Научный консультант—заслуженный деятель науки

Российской Федерации доктор медицинских наук профессор Г. Л. Ратнер

Официальные оппоненты:

—доктор медицинских наук профессор Д. И. Цурупа

—доктор медицинских наук профессор Л. В. Лебедев

—доктор медицинских наук профессор И. И. Стрельников

Ведущее учреждение:.

—Научный центр хирургии Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «¡V » О С 1994 г. в — часов на заседании специализированного совета Д 084.27.01 в Самарском государственном медицинском университете но адресу: 443021, Самара, Московское шоссе, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан <<2$» О ^_1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета профессор

В. Д.. ИВАНОВА

01ХАЯ XA?AICTiPI-JCT15CA РАБОТА

АКТУАЛЬНОСТЬ Т5Ш

Проблема лечения облитерирутгцэго атеросклероза но вызывает cor.aje.4ii:. Это заболевание стоит на терпен месте как причина гибели или инвалидности люде?! возраста 40-60 лет, самого квалзЛидщю-ванного в профессиональном отношении. Поратеяке различных бассейнов артериального русла дает определеннее иземлчееккэ синдромы: так поражение коронарных артерий - зисмичеекуи болезнь сердца, пораженке брагаоцефатъннх ветвей - кпемк?; головного мозга, поражение почечных артерий - вазоречальяуз 'пзтертояию, пораяеала зис-церельннх ветвей аоргн - абдоминальяуд ши'пну, иоралкзние терминального от дола бршяоЯ аоргн и сосудов конечностей - перекежазэ-шутося хромоту, и.шотенцпгз. Сосудистая реконструктивная хирургия позволяет ликвидировать иногда ге?.!0Д2намическка ослояпеник атеросклероза, но в отдаленные сроки неудачи этих операций связаны, прежде всего, с прогресскрозеяием атеросклероза, закрыт леи дке-тольеого артериального русла, что приводят у тромбозу восстановленных сосудов и искусственных иунгой (Покровский A.B., 1979, Лебедев Л,В., Садлепдш Ю.И., 1987, РатнерГ.Д., Калимуллет X. А,, 1993). Г&дицгаа л настоящее время в о снося ом занимается лечением ослокаеапЗ атэросклвроза: ИБС, инфаркта миокарда, сосудистых заболеваний головного мозга, облиторируюцсго атеросклероза ниглкх конечностей и достигло определенных успехов, но лечение самого атеросклероза нахэдагся з зогааточяой стздин.

ЗОэдестергаовая гипотеза происхозденая агоросклероза, выска-гтояоз Н.Ч.Алпчковкм в начало века:"1;ак нет туберкулеза без ту-серлулэьноЛ полочки, тай. нот атеросклероза без холестерина", прегзла ecs стадии развития, вплоть до полного во отрицая^, триумфально заведешь ово2 путь в фоте ияазаенпой дяядоой теории, .которая вауболвв полно сформулзфовгна Kysmt (1981). Era zo-слэдсерчия позволили сделать глвсд: "повнягеняий уровень холестерина з гтрови прямо ответственен за развитие гггеггаяоеяей болэзнв сэрдтта и oc.ua содеряаявэ ялсопротагдоэ никой плотности (ЛПНП) в плазме велико, то ato.само по себе монет бмя» достаточно, чтобы nirгдгмровать вор.чпкчовеиие коронарного агеросйдероза н ардзэотя

'J

к прегчИэвремеикоГ: смерти от 1БС в отсутствие других факторов риска.

В настоящее время профилактика атеросклероза прово.щггся на основании именно лкпопротеядной тоорик и проследует цель снстання уровня холестерина лппояротецдов низко!; плотности, или повышение ого в липопротедпах высокой плотности. Возможно пути достижения этого, как диета и пршеиенке лилолиткческих препаратов у 30-50? больных не дают стойкого к значительного гпполищдзмического эффекта, а у части больных отмечается непереносимость и побочные эффекте (Лопухин Ю.С. с соавт., 1983). Илазиоферез и гемосорбцяя позволяет быстро и значительно спгаать пггтрлкпхдеглсэ, но это сншенке временное к требует повторных провеценил сеансов, которые недешевн и также не лкззны еозмэяных осложнений (''¿злитоь Э.Г.1., с соавт., 1984, Ястребов Г.Н., 1987).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучлзяь результаты оперативного лечения больных облкгери-рукдим атеросклерозам н нет их конечносток, применением хирургической коррекции гипердипидемии.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Определить влияние частотного клео'лунтированкя на гипер-лявд&мию в блгссайглэ к отдаяешшэ сроки после операции у больных облктернрутсцз.! атеросклерозом.

2. Выяснеть изменения коатулограммы у больных посла хирургической коррекции гкперлииидешш,

3. Определить влияние часипного етэопунтированет на прогрессировали: атеросклероза нллшпх конечностей, течение шешнеской болезни. сердца, артериальной гипертонии у больных облитвркругхцим атеросклерозом а гтэряЕПвдемЕЗй. Сравнить течение атеросклероза

у больных контрольной группы, гдо не проводилась хацург-кческаз коррекция гилерлпакаемЕЕ.

4. Сравнить отдалены« результаты восстановиедъзих операций

на сосудах у больных оспояноа и контрольно:! группы.

5. Определить тактик последовательность гаетолненкк хирургической коррекция пшопляпкдегж: я операщй по поводу облитерк-ругпего атзросклороза, а такха отработать показался к симультанному проведения.

НАУЧНАЯ НСБ1ША.

Впервые у больных ойлотерз^уеткл атеросклерозом н1стзех конечностей к гиперлтакдемкей осуществлена коррекция липидного обмена путем частичного илеооунтирогания с целью предупреждения прогрес-сирования атеросклероза.

Впервые прослежены и ершаеш результаты хирургической и кон-сераатизной терапии гплерлЕнадемии У больных обллтерпрующим ате-росклэгозом нстех конечностей.

Бпервне приманены одномоментные операция по коррекции лшцц-ного обмена л нарушенного регионарного кровотока.

Установлено,что сагаензэ уровня лендов ярови и улучшение показателей гомзостаза пологптельно влянэт на течение атеросяяороти-ческого процесса и функцконьговач^о рзксвструпрованниз: сосудов.

Хирургическая коррвтадл глпорпшадемзш улучглаа? течение пзге-митсской болезни сердца артериальной ГЕпертсниг.

ПРДКТ ШСЬ'АЯ 5НАчВгЮСГ1Ъ

Хирургпчзекая коррекция гвяорпшддшик предотвращает шш замедляет прогрессировать облигаргруэдего атеросклероза у большинства больных. Это позволяет част больных с аачалъвтш стадая-мн сблигерирутздэго атеросклероза обойтись без операций на сосудах, избегать их Енвалнкгоапда.

Коррекции гклэряаппдеиил у болишх, поднэргнутас реаозс-грук-•гевкел опорацлгаз па сосудах, гозволяе? значительно улуетлпть отда-леяннэ результата зтзх операций за счзт предупревдэнгя срогрэе- ■ сврскавя процесса и, соогимггставнго, закрзгяя даегаяьного русла.

Кроне того, прэдупрзздзнзз прогресс гфоваага атеросклероза к улучшение течэпЕЯ друпп его прояа-епнй, как гаенжзскея болезнь. сердца, артериальная П£г.ер?0л:'л, улучзш качество звззг бсльнвг з будет способствовать цродгэаяз их стзян.

ОСНОВНЫЕ ГОлОШПл. ümIOÜJ.'ÍÍE iLv oAii.iiTy

X. Опорацця частичного ;леоаунт;:рОЕания у больных о бл итерирующим атеросклерозом п гщырлшиде.\п;е;: позволяет значительно и стойко снизить уровень лилидов плазглы крови.

2. Сншшнпе уровня липидов крови при облитерпруицем атеросклерозе и ггаеряншздемии у подавляющего большинства больных приводит к замедлении дрогресспрозания атеросклероза.

3. Хирургическая коррекция гппеслшхидемш. улучшает отдаленные результаты реконструктивных операций на сосудах у больных облятерируюции атеросклерозом имешых гиерлклицемлю.

4. Ликвидация гшехштидошш np¡. облитер1.рух>дем атеросклероза способствует у большинства больных улучшении коагулограммы, нормализации троглбоцитарного гемостаза.

5. Симультанные операции у больных облитерирукхцим атеросклерозом и гипериитздемней, направленные на коррекцию липндного обмена и, одновременно, улучшении крозоснайкенга в пораженном бассейне, позволяют улучнгить результаты оперативных клезательств, предупредив прогресскроьание атеросклероза л тромбоза реконструированных артерий. Одновременное выполнение операций сокращает сроки лечения больного и продолжительность его пребывания в стационаре.

6. Ликвццация гшерлипиде :ии у больных облитерируодим атеросклерозом приводит к улучшению течения других проявлений атеросклероза, таких как ¡комическая болезнь сердца, артериальная гипертония.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ tSCJRiilOBAHlfl

Основные положения диссортацни внедрены в работу клиники факультетской хирургии Самарского государственного мздицшекого университета, в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии СГЫУ. Изданы методические рекомендации "Применение частичного илеошунткровааия в лечении и профилактике атеросклероза",

АПЮШШ РАБОТЫ

Вез важнейший положения работа доложены на двух заседаниях Самарского областного хцрургЕяескога общества ш. В. И.Разумовско~

го (1290, 1993), на заседании Самарского научного общества терапевтов (IS93), на УП и ЛИ научных чтениях памяти академика Н.Н.Бурденко (Пенза, IS90, IS92)) и на И Всероссийском съезде сердечно-сосудистых х::рургов (Санкт-Петербург, 1993).

ПУК~1КАЩц;

Но теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

СТРУКТУРА V, ОБЪЕМ JUiCCEPTAUIM

диссертация состоит из введения, 3 глав, обсулденкя, выводов, указателя литературы, приложения. Основной текст диссертации на 176 страницах маакнописн, работа етлгетриров&на 15 таблицами, 31 рисунксм. Указатель литературы содержит 177 наплэкований ра-. бот, в том числе 139 отечественных к 38 зарубе.~шх авторов.

ССДЬРдАШЕ ДКССЗРТАДЖ

Клинический наблюдения основой на результатах изучения ближайших и отделенных результатов оператагного лечения гкееряи-плдемии путем частичного кяеошупт.'фогешй по Еухваяьду 51 бального сблгаерирузд:;.! атеросклерозов азкппх конечностей и ГЕперпа-дэдежэй, которые составила опигяуэ группу. 77 больных, таякя стрэдаззюс ойлигерируггея атеросклерозом нижних козечаостзЗ s гиперлмищеийоа, лечениях от гшеркгаадзизл дкэтоЗ и пшшшвде-шпескими препаратами, составили контрольную группу.

3 опытной группе было 50. мунчга а одза зенщхза, возраст больных колебался с? 3S до 50 лет, в среднем составив -18г3+р,96 лот. В контрольной группе било 76 кугчга z одна генщзэа, возраст их колебался от 33. до Gl года, составив в ерздием 50с4+2,02 - года. Продолжительность габолэгонпя облстерщругцпд атеросклероза HES3EX консчяостэй з огщгЕой группе cocxansxa 3,I6iP,37 года, а' з контрольной 3,19+0,7 года.

Есхоютй уровень, етекпи нготнг конечностей по £снгеяу у больннх опызгой а контрольной групп была дссгагочко ядеагагпн s продставлэпп в •¡säz.Z.

Таблица I

Исходная шемпя ншиих конечностей у больных опытной и контрольной групш леченных от гиперлипвдемин

Группа больных

Стадия шемии нижних конечностей

Па

Пб

1Уа Итого

.офургическая коррекция

донсервативная терапия ГЛП

Всего

1 34

2 59

•¿г

33 55

8 II

77 128

Сояутствущая нземотескак болезнь сердца отмечена у 44 (.Ьб,35?) человек опытной группы, а 14 (27,5"^) человек из их числа перенесли в ана-лнезз от одного до трех инфаг-'.тов миокарда. Среди больных контрольной группы РЕС отмечена у 64 (83,пациентов, а 20 (25'.';) человек такие перенесли инфаркт миокарда.

Сопутствующие поражения З^ахпоцефаяьккх ветвей отмечены у 17 (33,3;') человек опытной грудин, а 5 человек га куя перенесли нарушение мозгового кровообращения. В контрольной группе поражение о'рахкоцзфэльшх артерий отмочено у 19 (24,7/5) чзлобзк, а 8 из шж перенесли в анамнеза шсульг. Артериальная гпшртонет ::.-.елась у 19 (37,3£) больных опытной группы к у 17 (22,12) больных контрольной группы,

.!сходапШ уровень липпдов сыворотки крова. больных опытной е контрольной групп представлены в табл. 2.

Таким образом, сравнение опытной и контрольной груш но возрасту, продолжительности заболевания, степени илешш конечное-тей, частою и тякесги сопувствувдах заболеваний и исходному уровню липпдов были схояи к ке иксли статкдеячэскк достоверного (Е> 0,5) различая.

Таблица 2

¡¿¡¡»'аиэшш лпнвддого опэктра енвороткн кровк в отдалвшша сроки посла оперативного и копсэрватпЕИОго лзчепся гшерлшцдошш

йракщш ллпцдов

Исходдое по издатели В отдэладныо сро- Исходные показатели до операции гш поело операции до консервативного

лечения

В отделанниз оро^ ки посла коасор-ватишого лачоясх

Прз-баталшопро-

Батаяшюпротвида, г/л

Холесгерпз оогрф, иг*

Дльйа хода стер га, иг%

Трякшцзраки, Коэффэцоат атзрогеа^ носгн

29,67^3,15

7,44^0,38

248,31^8,15

62,0^3,43 148,26±17,65

4,48^Э,35

33,28±4,5

4,44±Р,31"а*

154,28+10,56и**

58,09±9Д9 148,74±20,65

1,86±0,28

25,59^1,83

6,92^0,38

257,18+11,9

48,8Э±2,63 124,24+8,82

4,73^0,09

а - достоверность разящая о исходный уровней. Р < 0,05 на - досгазорнооть раалшкя о исходным урошем В <С 0,001

38,33±6,48

9,27+1,18

253,94±12,25

62,88+7,55й 169,98+24,13

4,11+0,43

№ТОДЦ исдвдарцнй

Характер поражения сосудов, стаи сю заболевания и степень щемил конечностей как в опытной, так и в контрольной группах, а таюсе динамику атеросклеротического процесса определяли на основании данных пальпации артерий и аускультации, проведения проб на оемию и измерения проходимого расстояния, ¡¡з шструмен-талышх методов применяли: измерение артериального давления, сторнуэ эргометрию, реовазографша, ультразвуковую дошшеромет-рш, определение лодыаечно-плечевого индекса и по показаниям выполняли ангиографию.

шемическая болезнь сердца и класс стенокардии (Канадская классификация) и ее динамику устанавливали на основании клинической кардгаы (опросник Роуза), по данным ЭКГ (Ыиннесотскин код), у части больных по данным ЭКГ с дозированной физической нагрузкой или транспищеводной кардиостимуляцией.

Дипдщшй спектр сыворотки крови больных облитерирующим атеросклерозом определяли биохимическими методами. Определяли уровень общего холестерина по Цуккосу л Товареку, беталипопро-теида по Бурштейну и Сачев, триглицерада по наборам фщыы "ла-хема" (Чехословакия). Альфа холестерин до методика А.Н.Кяшова и Н.Г.Никульчевой (138(1), хилоиихроны определяли визуально через сутки стояния плазмы, прь-беталишпротвида определяли но формуле:

трщ-лдюрцгу в прв-беталшопротеида. &

Кроме того рассчитывали холестершовай коэффициент атерогеннос-ти по А.Н.Климову.

Кроме лшвдшого спектра у всех бальных определялся уровень глюкозы крови, показатели коагулограмш, уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и цветной показатель.

Математическую обработку данных производила на персональном. компьютере Ш РС/АЕ-386 ( ОНА).

Методы лечения

Хирургическое лечение гипэрдипцдеыиЕ проводили после специальной подготовки больного, которая вклсчала назначен® назна-

ченвэ бесплановой даты и прошванил кшечника через дуоденальный зонд вечером накануне операции. Кроме того, больше перед опорацсзй начитали призм метранидазола и фурагша для профилактики нагновгбльных ослоггнегпД. Операции производились, под оба™.! обезболиванием, доступ - по Искандеру в правой подвздопной области. Ыетодика частичного нлеоаунтироваяня заютчалась в измерении выключаемой части подвздошной кшкн от плеоцекального угла (рост бального плюс 15 см), что в наших наблюдениях составляло от 180 до 210. со. Подвздошная кстка пересекалась. Проксимальный ее консгц анаетошзировался с куполом слепой юшки по тшу "конец в бок", а дисталькый конец заглушался.

При выполнении симультанных операций, направленных на одно-зре!.:еннуп коррекции гемодинамики и лшидного обмена, мы шачале выполняла реконструетивнуп операции на сосудах или поясничную сшпатзктомш, а затеи производили частичное кяеозунтирование. После операции больные продолжали получать антимикробные препараты для профилактики нагно стельных осложнений.

Консервативная терапия н гнперлипядешт вклшает диету с ограничением калорийности, количества потребляемого холестерина и сбалансированными компонентами пгаи. Кроме диеты, больные принимали гшолЕшщемические препараты, такие как клофибрат, нико-тияовув кислоту, холестерамгн и пробукол. Терапия проводилась с учетом типа гпюряипидеиш.

Больным обеих групп, помимо лечения гиперлипидешш про подали как консервативное,гак и оперативное, лвченш облитерпрупдего атеросклероза незних кснечзостой по одинаковый показенвяа и в одинаковой объеме.

Элиянга частичного ктеодуяттоовяяия я консерватярчоя

терапия на уровень липюгов сыворотки крови

Изменения уровня лыщцов крови у больных с облктернругсца атеросклерозом пеших конечностей после хирургической коррекция гстерлипддешш н со ало консервативной ее терапии в отдалению срока прэдстапгапи в тобл.2.

Часттоз ксозуатдровадиэ в отдалонвыо срока приводит а сгатЕСТИэскз достовзрасау спггззнго урохпя. о&цого ходестерста на 37,5,1,-бетЕЯШшротендов на 40,3^ я снгзенпэ когффацзЕта ахорогеялостл на 58,5% (Е <0,001). Тогда зил при консервативной терапии гшордшадецнз откачено стагпстпческа дрстовэргоа-

(Р< 0,05) ЕОЕшЗоНкэ адьфаюяестсрша, а снижепш уровня ходэме-рш.а, бетагнпо про твидов и коэффициента атерогенности статистически недостоверны.

Такш образом ыогеы откатить, что хирургическая коррекции гиперлпшдеыии в настоящее вреня значительно превосходит доступ-нут еш консервативную терапию по ^фиктивности. Эффективность частичного Елеоаунтдроваагя не отличалась при изолированном выполнении ши симультанно с операциями по поводу облитерирувдего атеросклероза.

Влияние частичного игеодгтатировелия и консервативного

лечения гипетаипддемии на коаггаограшу

/йучены изменения коагулограмкы в отдаленные сроки после хирургической коррекции и консервативной терапии гиперлилидемии. Отмечено статистически достоверное (Р 0,05) снижение агрегации тромбоцитов и снижение ристомицина агрегации, что свидетельствует о нормализации активности фактора Вшшебранда и говорит об улучшении состояния эндотелия сосудов больных после ликвидации гипзрлипндемии. При консервативной терапии гшерлшидемии статистически достоверных изменений коагулограмм не найдено. Такжа образом, хирургическая коррекция гипорлипвдешш положительно влияет на трсыбоцитаршй геыостаз.

Особенности течения и осложнения после, частичного?

глаошунтидованЕЯ э ближаЯсем и отдаленном иешргах

В блигайгем послеоперационном периоде после частичного илошунтироишш у большинства наблюдалась диарея, которая спустя 10-20 дне! самостоятельно проходила при совладении диеты, йз осложнений в бЛЕгайпзы послеоперационном периоде наиболее часто отмечалось нагиоенио рай* - у 5 (9,8!?) человек. При в тем трое из них была в числа пэрвых 10 оперированных. По мэре накопления опыта и проведения профилактических мероприятий число нагноений свшзлоеь и на яоеледуязнз 41 операция нагноение наблюдалось у 2 (2,9$) больных. ¥в других осложнений у 2 больных отмечено обостренно язвенной болезни аалудка ж 12 перстной кт-ки, а у одного больного развитие штофемораяьного венозного тромбоза слева. Вез эти осложнения успешно купированы консервативно. После 51 операции погиб одет больной с несостоятельностью илеоцакалхаого гаастолеза от разлитого перитонита, послэолера-

ционпая летальность составила 1,9'. Это Зал нал перш.': оперированный больной, у которого применен неудачный доступ, недостаточно подготовлен толотыЗ яизечнкк, а илзоцзкзльный анастомоз был наложен с некоторый катягениен.

Зев это послужило патовой несостоятельности аяаетсмоза. По меро накоплзяая. опыта, числе осложнений, снизалось, а летальность исходоа э бдгзаРиеч послеоперационном периода не было.

В отдаленные сроки после частичного илоозгунтироваядя у 3 больных аз 45 наДпсдавзихся был отмечен так пазывазмыЗ "ба.Чпас-энторст"» энтерит отхдаяенной петли тонкого козчника. Крсыз этого у ол?.ого бального раззтась острая спаечная килечная непроходимость, аркводзая.яеекотря на экстренную операция, к летальному исходу. Другой больной погиб от тромботяческхх осложнен'й на фоке недкагностнроваанок острой дизентерии. Летальность в отд&ченаыв сроки составила 4,3*.

.ЗгТгректпвн ость частичного илоодунтировонкч а кон се заткни ой уарацки г.дгааякпидрсти при облитарврттаям атеросклероза винкх козечнастаЗ

Прослежена результата течения облитерирующэго атеросклероза низаях конечностей в отдаленнее сроки до 5 лет посла хирургической коррекции гипэрлкпидвглча у 46 человек а у 41 больного прп консервативном ое лечзкнЕ. После частичного глзолупглровазкг улучшение отмечено у 20 (43,5^) чолоеэк, что проявлялось уеэле-ченгяи проходимого расстояния и подтверждалось даанкаи гаструтжн-_ тальннх исследований. Стабилизация процесса, которая проявлялась отсутствием прохчлссвуоваяля шейка асгнпх конечностей, отмечена у 13 ('¿8,3л) пациентов, Ухудзэнпэ, т.э, иарастгягэ игмдл, выделено у XI (23,3.35 бслышх. Погп&гз з отдадэвшыз сроми 2 больных, лзтачьзеегь сосхазкяа 4,ЗЙ.

Среда 41 больного лачквлвасся от твдфшидагиз конезрватнэ-.40, улучзоа:з з сочен т: сЗяктердругого аторосктэроза яютше кояеччостзЯ з отдатсаяио сроки откочзно у 3 (7,31) челогзк, стабилизация процэсса у 15 (33,6^) больных, ухуд^сягв отмечено у 21 (51,?Л) больного, попйдз 2 (4,9;1) человека. Причиной гибели больных с'ача острая сар^чзо-сосудизтач недостаточность у одного больного л ии&гтировапгз 6е5л;г.2Цго,чесго асртсбвдрзвного протеза у другого.

Таким образом, хирургическая коррекция пшерявпндзгаи у 35 71,8^) больных облзтерарушим атеросклерозом б данях конечностей оказала положигольвое влияние на течение основпогс Ероцесса, тогда как п£в консервативной терапии гкперлгаидамзи подобная котект отмечен только у 1В (43,91) болышх. После хирургической коррекции гндерлипЕДСмяи за время яаблвдендя 46 болышх у 10 человек потребовались пОЕ-торкке вмешательства по поводу облитерпрукцего атеросклероза нетнкх конечностей, в том числе у 3 пациентов ампутация конечности. При консерзатгтаой терапия гЕЗврлштдемии в отдаленные сроки у 41 больного потребовалось шполненкэ 31 операции по поводу облЕтерируяцего атеросклероза кг^пгх конечностей, в том числе 5 ампутаций конечностей.

При симультанное выполнении операций по поьоду гиперлизиде-кии и обдитерирухщзго атеросклероза пейкех конечнсстей положительный эффект в отдаленные сроки отмечен у 76,Зр больных,тогда как при изолированной операции частичного нлеошуктлроваляя подобии?, эффект отмечев у С5,2$ больяих. Поэтому считаем, что хирургическая коррекция, гшсрлаподести бола о зКскшп;:'; метод в лечении облптзриругнаго атеросклероза пглних ксночлостеЗ по сравненга с консервативной терапией, а оимультазноо выполнение операции частичного ЕЛзошунтЕрозаЕгя с операцией по поводу обля-теркругнего атеросклероза нигпих конечностей дьот оцо более луч-шгй результат. Это мз связываем с одномоментной диквцдацизй ше-мим конечности, снятием сосудостого спаага, егкге-ннсы уровня ли-пядов крови, улучшением жоагуляцкопдЕх и роолопкзсквх сбойсте крови.

Влелн5" хттчтпг'ическод к яонсерватазаой .тощ-гди ггло~плутш-

дд.тчи ца таченте гнс-у.зчес«с;~; болязяи тегдца

Изучена динамика течения сопутствующей хземичэской болэзпи сердца при хирургическом п консервативно;.! лечении гииэрлпшдемии. По клиническим и шструмекташькнм даппыы (наиболее информативно при тр&яспкцеьодаой кардЕостк.уляции), улучшение в течеяио ЕС после частичного глеошуЕТЕроваакя отмзчено у 27 (65,5^) оольннг, из <11 стабилизация у 9 (21,9£) защзлтов, ухудшение стмэчгдо у 3 (7,3?) больных к псгзЗдз 2 (4,9$) чоловгхса ст щсчыь ио сказанных с Й5С.

При кснсарватЕдс!! лэчзигш гдпзгошзддемзн угучазпц; г

кие ШС отметено у 2 (5,7/5) больных из 35, стабилизация у 18 (51,453) пациентов, ухудление у 13 (37,2?) больных. Погибли 2 (5,7*) болышх, один от причины, не связанной с ¡5С.

Таким образом, йгаЬектиЕпая коррекции гиперлипидемии при частичном шео'зунтировачки положительно сказывается па течения ;!БС у 87,Во больных, тогда как при консервативной терапии глпер-лшкдемии подобный эф^еэт отмечен лкпь у 57,Га больных.

Кроме положительного влияния нз течение ШС хирургическая коррекция гилерлЕПкдемиЕ благоприятно сказывается я на друтга сопутствующие заболевания, т-акиэ как артериальная г клер-гонг«-. \'в 15 больных, подвергнутых частичному ллеозунтированла ж гмэкзих исходную артериальную гипертонии, за время наблюдения артериальное давление снизитесь до норг: у II человек, у 2 оно остаюсь на прежнем уровне к у 3 больных отмечено прогрессцрование артериальной гипертонии. Кроме того, элективная хирургическая коррекция гиперлотдцемия у 5 человек из 15, имевшее пора^сеягэ бра-хдоцэйальннх артерий, привела к улучшении кровоснабжения головного мозга.

Хирургическая коррекция гиперяипндеыии это метод, позволет-пптй положительно и значительно ататаь на течение облитэрЕрупзэго атеросклероза при различных ого локализациях.

На основании анализа ближайших и отдаленных рззультатов хирургической коррекции гипврлЕпидемиа с учетов всех ошибок а неудач, нами определены показания к операции частичного илэогзунтз-рования у больных облЕгерирунцпи атеросклерозом нижних конечностей. Кроме того выработана отвальная хирургическая тактика комбинированных и симультанных операций л установлены противопоказания к хирургической копрэзталк гшерашгддеиги.

Показания к хирургической коррекции гпгарлтаядэ'ж: <гш?ага слэдузгве:

налзчЕЭ ГЕперлЕЯэдемии у болышх облдторгрутцп« атзро-скяерозои нгепих коночнсстзй при дистальапх формах порглзпяя, когда реконструктивная операция на сосудах невсгг-О^а, а дката а медпкамзнгоэяая терапия гтерлипидемик неэффективна;

сблгаэрлруэддй агеросялэроэ с глпоршщдемЕзй после рз-кокетруктивнЕХ операций па сосудах при склонности к быстрому ярогрзсслроЕаяст атзрослтеротггзского процесса;

облЕТоркругезй аторссклзрсз нишнх копочносхзй 1-Па ста-ден с гзпбрллпддзкгай,когда роконетруЕГЕзлая операция на сосу^

дат еще пе показана. При этом, если у больного пораженке сосудов оказывалось больше со сторона правой нижней конечности, си-мультанно выполняли поясничную сикпатэктоадию справа;

сочетание гиперлипиземии и облитерирующегс атеросю1ероза нютаих конечностей П6-1У стадии является показанием к симультанной операции Бухвальда и реконструктивной операции на сосунах есяЕ она выполняется ним паховой складки. Если речь идет об аортобедреннсш пунтирозапгл, то считаем целесообразным выполнение первым этапом реконструкции сосудов, а затем, через 3-й месяцев,- коррекции лиледов;

сочетание гиперлшияймии с множественными атероскперотк-чэскши поражениями сосудов нижних конечностей, коронарных и козгошх артерий.

Противопоказанием к выполнению частичного клеоаунтпрсзания считаем. следующие состояния: онкологические заболевания, тякелув недостаточность кровообращения и дыхания, свзянй инфаркт миокарда или инсульт (до 4 месяцев), цирроз печени, песпецефдческпЯ язвзший колит п возраст старее 60 лет.

ВЫВ О, Д. Ы

I. Операция частичного ыеопунтировениа у больных облитерн-рукош Етеросхзгэрозсм и глпорлнпикемие£ позволяет значительно и

стойко СНЕа£2Ь УРОВЗЕЬ ЛЯХЯДОВ ПЛа52.21 КрОВИ.

Сиименно уровня дипкеов крова у больных облитеряругиса; бтаросклоройст п ГЕперлшддошгай, у подавляющего большинства бользнх, приводит и за^едяенЕЭ или остановке прохрэсаироваапя аторосглероза.

3. Хирургическая коррекция гиперлшидемии улучшает результаты консервативного лечения и рэкопструктпЕакх оперзцгЗ у большое сблшгавЕйузпии аюросклорозои нинних коночностеЗ.

4. Лнвадация гпперлкпцдеыии при частичном илеодувтнроваппн у большее сблитерзштщиа атеросклерозом. способствуем улучшена: коагуастваша, поруалгзации троабоцкараого гене стаза.

5. Сплуяьтспхпзс- операции у больных облит&рзрувдЕл атсроск-яэрезем з гхшордшядогцйй, нааргьгавшз за коррзкцгэ лшадного обмена п едассрзгепно на узучгениз кровосаййгенва а аорааашо:!

бассейне, позволял? улучззить результата оперативных вкеяательстз, предупреждая прогрессировали атеросклероза, тромбоз реконструированных артерий, одновременно сокращая сроки лечения больного и продолжительность его пребывания в стационаре.

5. Ликвидация гнперяшидемид у больных облитерируддпм атеросклерозом приводит к улучшении течения других проявлений, таких как ппомическая болезнь сердца, артериальная гипертония, недостаточность мозгового кровообращения, Это положительно влияет на качество и продолжительность .хизни больных.

11?АлТ1ЯЬСК>£; EbKOiSHEAUiiii

1. Наличие гиперл;лидемик у больных с облитердрушцм атеросклерозом нинних конечностей с дистальной формой нораченкя, когда реконструктивная операция ка сосудах невозможна, а консервативная терапия ГЕперлипцземЕ!. неэффективна, частичное алеозунт;:-рование становится альтернативой сохранения конечности.

2. Облитерпруто-дий атеросклероз с г иле рл ил идем пай после реконструктивных операций на сосудах при быстром про грае с про ванн:-; атеросклоротического процесса, операция Бухвальда позволь сохранить проходимость восстакоменных сосудов.

3. При сочетании гпперлшадемки и облптерирупдого атеросклероза н muí их конечностей П-1У стадии, если речь идет о реконструкции сосудов ппе паховой связки - показано симультанное выполнение операции ка сосудах а частичное клеоцунтьровгниэ, что позволяет снять вшива кочечностн, сосудистый спазм, улучат» гемостаз и реалогет крови, слпзх.ть вороягяоето трсибоза сосудов ноодо спзрацял, а з даль.чо2пш яроадигь ж функшюниро-зание.

4. При рз конструкции сосудов Diría пахозой связки асказапо .черным этапом операция на сосу:;;?:, а затем через З-о месяцев хирургическая коррекция лиледоз.

311. JQX 01i/^Lii:0¿Aií;LiX РАБОТ

i. Лкпкдйий обмен у бальных облЕтеркруидкл атеросклерозам-uvshkx конечностел/ Предварительное сообщенке/с кн.: луйсынезс-KOi.gr ueaxmsizKXCj кпстетуту а. «..Ульянова - 70. Ку;;0ы./еЕ, IS3S. С.207-20с:. Сэавт. r.I.Faraep.

Отдаленные результаты бедренно-подколенных реконструкций е уровень лкпидов крови//Тезксы докладов конференции "¡/зполь-зованив лечебно;: и диагностической техника в недвдьо", Ну1:быдев, IS£». С. 24-25.

3. Новые пути улучшения результатов реконструктивных операций ь бедреняо-подколенноы сегмент? у больных о&иябрьдохда атеросклерозом // Тез;:сы докладов Л1 научных чтениях памят;:

п.а.Бурденко, Ненза, .1292. С.¿4-25. Зоавт. :Я.л.Аш:зов.

4, Хирургическая коррекция гапер.Ч4Лйдеыиы в лечения облит-е-рцругщего атеросклероза и комической болезни сердца //Тезисы

докладов П Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Санкт-Петербург, IS93. С.210-212. Соasт.:Г.Л.Ратнер.

о, Теченке облигерируыцего атеросклероза прк хтургкческои коррзкцки гкперлкпкдемкй//Тезисы докладов конференции с международным участием "Диагностика к хирургическое лечение разпространного шерзекдероза с преимущественным поражен еш брахкоцэ-фалышх артерай", Томск, IS93. С.103-104. Соавт.:Г.Л.?атцер,

6. Хирургическая коррекция гкперлшидемша в лачек ей облк-терпругцего атеросклероза, Хирургия, 1993. к II. С.30-34;

Собет. :Г.Л.Ратнер.

7. Применение часткчпого иугеошунткрозаякя в леченкк к профилактике &тероеклеро5з//"Летодичоскгл ооксмондагда для врачей", Сска?а,1993. СЛб.

8. Сравнении отдалеЕнкт результатов хирургической к конезр-вагашо£ коррекции гкперяипздБМНу. в ^ечзнкл и профвдактккз

атересклерозе/ДезЕСЫ докладов в кн.Самарскому государственно-ку ыэдкцтекоуу институту - университету - 75", Самара, IS?94. С. 132-133. Соавт. гГ.Л.Ратнер.

1S