Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическая коррекция частичной формы атриовентрикулярного канала

Казанцев Константин Борисович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ЧАСТИЧНОЙ ФОРМЫ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО КАНАЛА: ПРЕДИКТОРЫ РЕЦИДИВА И МЕТОДЫ ОПЕРАЦИИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ЯНВ 2910

Нижний Новгород - 2009

003490110

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Михайлов Александр Викторович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Медведев Александр Павлович - ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия».

Доктор медицинских наук Гамзаев Алишир Баги оглы - ГУ «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» (г. Нижний Новгород).

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится « ^ » февраля 2010 в «12.00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.01, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, по адресу: 603005 г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За, а с авторефератом - на сайте академии www.gma.nnov.ru.

Автореферат разослан декабря 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук,

профессор Паршиков Вячеслав Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Частичная форма атриовентрикулярного канала представляет собой врожденный порок развития эндокардиальных валиков, влекущий дефицит первичной перегородки, с формированием первичного ДМПП, септальной порции трикуспидального и митрального клапанов, а также деформацию выходного отдела левого желудочка (Банкл Г., 1980; Бокерия J1.A., 2002).

Хирургическая коррекция порока включает устранение первичного межпредсердного дефекта и адекватное восстановление замыкательной функции АВ клапанов. Результаты первичной коррекции авторами признаются хорошими, с низкими величинами операционной летальности (3-5%) и послеоперационных осложнений (6-12%) (Aharon A. S. et al., 1994; Najm Н.К. et al., 1998).

Тем не менее, в отдаленном периоде после первичной коррекции порока у 15-30% пациентов возникает рецидив недостаточности АВ клапанов (Бокерия J1.A. и др., 2000; Хамидов А. В., 2001; Abbruzzese Р.А. et al., 1990; Baufreton С. et al., 1996; Permut L.C. et al., 1997; Najm H.K. et al., 1998; Agny M. Et al., 1999; Murashita T. et al., 2004). При этом повторные операции сопровождаются высоким риском летальности и осложнений, и зачастую заканчиваются протезированием одного или обоих АВ клапанов (Медведев А.П. и др. 1997, 2005; Гамзаев А.Б. и др., 2008; Фатулаев З.Ф., 2009; Alexi-Meskishvili V. et al., 1997; Malhotra S.P. et al., 2008).

Детальных и широких исследований по выявлению причин рецидива порока в отечественной медицинской науке до настоящего времени не проводилось. По данным научных работ, непосредственные и отдаленные результаты коррекции рассматриваются без анализа причин рецидива порока АВ клапанов и предложений методов оптимальной первичной и повторной коррекции, направленных на профилактику случаев рецидива (Сумин C.B., 1990; Чуева Е.П., 1993; Тараян М.В., 1998; Хамидов А.В., 2002; Куприн А.В., 2003). По данным зарубежных источников, большим опытом (более 200-300 случаев наблюдения) первичной и повторной коррекции частичной формы АВ канала располагают только клиника Мейо и Госпиталь Алабамы и Бирмингема с отдаленным сроком наблюдения более 20 лет (Studer M., 1982; El-Najdawi Е.К. eta!., 2000).

Актуальным остается вопрос об объеме первичной коррекции порока, а именно: о необходимости устранения расщепления ПСМК, аннулопласти-ки и вмешательстве на подклапанном аппарате, особенно у детей. Высокую частоту рецидива порока АВ клапанов связывают с неадекватной коррекцией при первичной операции, естественным прогрессированием порока, с ролью инфекционных и генетических факторов (Sigfusson G. et al., 1995; Moran A.M. et al., 2000; Poirier N.C. et al., 2000; Shuhaiber J.H. et al., 2009).

Не сформулированы предикторы и критерии рецидива порока АВ клапанов, что не позволяет выбрать адекватную тактику лечения и своевременно направить пациента на повторную операцию. Спорным является вопрос объема повторной коррекции - пластическая операция или протезирование функции, особо остро этот вопрос ставится в педиатрической группе пациентов. До настоящего времени остается не изученным такой важный показатель, как качество жизни пациентов после оперативного лечения частичной формы АВ канала.

Цель исследования. С низить частоту рецидива порока атриовен-трикулярных клапанов после первичной коррекции частичной формы атриовентрикулярного канала путем адекватного восстановления анатомии и функции атриовентрикулярных клапанов.

Задачи исследования:

1. оценить результаты различных методов первичной коррекции частичной формы АВ канала в отдаленном периоде;

2. выявить предикторы и определить критерии рецидива порока АВ клапанов после первичной коррекции частичной формы АВ канала;

3. предложить оптимальный объем и технику при первичной и повторной коррекции частичной формы АВ канала;

4. провести оценку качества жизни пациентов после вмешательств при частичной форме АВ канала.

Научная новизна. Впервые проведен анализ отдаленных результатов первичной коррекции частичной формы АВ канала и качество жизни большой группы оперированных пациентов (п=108) за 35-летний период наблюдения.

Выявлены, проанализированы и доказаны причины рецидива порока АВ клапанов, определены методы профилактики рецидива. Предложен дифференцированный подход к объему первичных и повторных вмешательств, с преимущественной направленностью в сторону пластических и клапаносохраняющих процедур.

Определены критерии рецидива порока АВ клапанов и показания для повторных коррекций. Составлен алгоритм выявления и тактики лечения рецидива порока АВ клапанов после первичной коррекции частичной формы АВ канала.

Практическая значимость. Внедрение в практику предложенных методов позволило снизить частоту рецидива порока, уменьшило количество осложнений, позволило более широко применять клапаносохра-няющие методики, улучшило качество жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. основной причиной неудовлетворительного результата в отдаленном периоде после первичной коррекции частичной формы АВ канала является рецидив порока АВ клапанов;

2. предикторами рецидива порока АВ клапанов в отдаленном периоде после ранее выполненной коррекции частичной формы АВ канала являются:

- возраст на момент первичной операции < 1 года или > 20 лет;

- резидуальная регургитации на АВ клапанах > 2 степени по данным ЭХОКГ;

- неполная первичная коррекции (без устранения расщепления передней митральной створки и/или без устранения порока трикуспи-дального клапана);

- способ устранения расщепления ПСМК.

3. при первичной коррекции частичной формы АВ канала, помимо закрытия первичного ДМПП, должно быть выполнено устранение расщепление ПСМК монофилламентным непрерывным швом, по показаниям аннулопластика и вмешательство на подклапанном аппарате;

4. при коррекции рецидива порока АВ клапанов необходимо использовать все методы реконструкции, что позволяет избежать протезообуслов-ленных осложнений; при невозможности сохранения естественного клапана, следует воздержаться от применения биологических протезов в связи с их ранней дегенерацией и потребностью в реоперации;

5. качество жизни пациентов после адекватной первичной коррекции частичной формы АВ канала в отдаленном периоде сравнимо с качеством жизни здоровых людей, а после повторной операции выше до-операционного уровня, но ниже, чем в общей популяции населения.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации опубликованы в центральной научной печати, доложены и обсуждены на объединенной конференции отделений Областного Центра сердца и сосудов им. М.С. Савичевского на базе ГУЗ «СОКБ №1» г. Екатеринбурга; на совместном заседании кафедр сердечно-сосудистой хирургии, внутренних болезней, хирургических болезней ГОУ ВПО УГМА; на Уральской региональной научно-практической конференции «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов» (2007 г.); на Двенадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (2008 г.); на Тринадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (2009 г.); на Четырнадцатом съезде сердечно-сосудистых хирургов (2008г.), на Пятнадцатом съезде сердечно-сосудистых хирургов (2009).

Внедрение в практику. Основные положения и выводы диссертации внедрены в лечебную практику отделений Областного центра сердца и сосудов им. М.С. Савичевского на базе ГУЗ «СОКБ № 1» г. Екатеринбурга: кардиохирургии № 1, кардиологическом № 1, детской кардиохирургии. Научные положения, изложенные в диссертации, используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со студентами 5 и 6 курсов, интернами и клиническими ординаторами по теме «врожденные пороки сердца» на кафедре сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них одна статья в рецензируемом научном журнале, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, включающего 75 отечественных и 136 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 16 рисунками, 5 клиническими случаями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал исследования. В Центре сердца и сосудов им. М.С. Савичевского на базе Свердловской областной клинической больницы №1 г. Екатеринбурга за период с января 1975 г. по май 2009 г. последовательно оперированы 108 пациентов с диагнозом частичной формы АВ канала, которым была выполнена первичная коррекция порока.

Клиническая характеристика пациентов. Группа пациентов с первичной коррекцией порока состояла из 108 пациентов, из них представителей женского пола было 58 (53,7%), мужского - 50 (46,2%). Возраст пациентов колебался от 2 месяцев до 57 лет (средний возраст - 13,8±13,4 лет, медиана - 9 лет). Пациентов до 1 года было 9 (8,3%), до 5 летнего возраста - 36 (33,3%), пациентов старше 20 лет - 29 (26,8%).

Клиническая характеристика тяжести СН основывалась на определении функционального класса пациентов по классификации J.K. Kirklin (1981) для детей и по классификации NYHA для взрослых, и на определении стадии НК по Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко и Г.Ф. Лангу (1935). Так, до операции 30 (27,7%) пациентов были отнесены к IV ФК, 33 (30,5%) - к III ФК и 44 (40,7%) - ко II ФК. Недостаточность кровообращения IIA стадии была у 56 (51,8%) и I стадии - у 46 (42,5%) пациентов. Индексированные показатели линейных и объемных размеров левых отделов сердца представлены в таблице 1.

Клинические и инструментальные признаки легочной гипертензии были выявлены у 26 (24,1%) пациентов, при этом первая степень легочной гипертензии была у 14 (12,9%) пациентов, вторая - у 12 (11,2%) пациентов.

В ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде у 38 (36,5%, с учетом госпитальной 30-ти дневной летальности, п=104) пациентов произошел рецидив порока на одном или обоих АВ клапанах. По этому поводу было выполнено 29 повторных вмешательств у 23 (60,5%, п=38) пациентов на открытом сердце. Среди реоперированных представителей женского пола было 16 (69,5%), мужского - 7 (30,5%). Возраст пациентов колебался от 7 месяцев до 71 года (средний возраст составил 29,0 ± 17,8 лет, медиана 24 года).

Среднее время от момента первичной операции до повторной операции составило 11,5±6,4 лет, а среднее время от момента зафиксированного рецидива порока до момента повторной операции составило 5,3±1,2 лет.

В группе с рецидивом порока 11 (28,9%) пациентов отнесено к III ФК и 27 (71,1%) - к IV ФК. Недостаточность кровообращения НА стадии была у 26 (68,4%) и 11Б стадии - у 12 (31,4%) пациентов. Клинические и инструментальные признаки легочной гипертензии были выявлены у 27 (71,1%) пациентов, при этом I степень легочной гипертензии была у 6 (15,7%), у 11 (28,9%) - II степени, у 10 (26,3%)- III степени.

Обследование пациентов с частичной формой АВ канала включало проведение клинического, лабораторного и инструментального обследования, определения значимой сопутствующей патологии для определения прогноза курабельности и степеней риска. Эхокардиографическое исследование проводили трансторакально, при необходимости использовали методику чрезпищеводного или интраоперационного зпикардиального исследования (врач Сухарева С.В., Васюкова О.М.).

Анкетирование пациентов проводили с помощью русифицированной и адаптированной версии анкеты SF-36, созданной и рекомендованной Медицинским центром исследования качества жизни (МЦИКЖ). В исследование было включено 62 пациента.

Методы статистической обработки материала исследования. Статистическую обработку полученных данных производили при помощи лицензионных программ статистического анализа AnalystSoft, BioStat 2008, STATISTICA for Windows, StatSoft, Inc. (1999), Microsoft Office Excel 2003. Результаты статистически обрабатывали с использованием методов параметрической и непараметрической статистики, включая оценку среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (ш), определение медианы, t-критерий Стьюдента, ¡^-критерий Пирсона. Для анализа выживаемости и свободы от события использовали гипотезу пропорциональностей интенсивностей Кокса.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Первичная коррекция частичной формы атриовентрикулярного канала заключалась в пластике межпредсердного дефекта во всех случаях, пластике ПСМК у 81 (74,4%) пациентов, при этом у 10 (12,3%) расщепление ушивали непрерывным двухрядным швом монофилламентной нитью. При наличии до- или интраоперационных данных о дилатации фиброзного кольца МК производили его аннулопластику - опорным кольцом по Карпантье у взрослых в 2 (2,5%) случаях, у детей - в 3 (3,7%) модифицированную ком-миссуропликацию по Kay-Wooler и в 4 (4,9%) случаях - парциальную модифицированную аннулопликацию в области задней створки МК по De Vega. Это позволяло добиться минимальной недостаточности на клапане при проведении повторной водной пробы. Неполная коррекция (без устранения расщепления ПСМК) порока была у 25 (23,1%) пациентов, до широкого внедрения в нашу практику искусственного кровообращения. Аномалии подклапанного аппарата МК встречались у 14 (13%) пациентов, из которых у 12 (11,1 %) производили вмешательство - укорочение хорд в 2 случаях, протезирование хорд - в 10 случаях. В тех случаях, когда пластическая коррекция была неэффективной либо невозможной, вследствие грубых структурных изменений клапанного и подклапанного аппарата, выполняли протезирование МК в 2 (1,8%) случаях.

Патология ТК была выявлена у 29 (34,9%) пациентов. Во всех случаях была выполнена пластика клапана: шовная аннулопластика по Де Вега - 1 (1,2%), аннулопластика опорным кольцом по Карпантье - 1 (1,2%) и бикус-пидализация ТК - 27 (32,5%).

Послеоперационная госпитальная летальность в группе составила 3,7% (4 случая, п=108). Причинами летального исхода были: в 3-х случаях острая СН, в 1-м - острая СН на фоне послеоперационного кровотечения, рес-тернотомии. Общее количество осложнений составило 10 случаев (9,2%), из них ятрогенная АВ блокада 3 степени, которая потребовала имплантации постоянного кардиостимулятора, была у 5 (4,6%) пациентов, из которых двое перенесли протезирование МК, послеоперационное кровотечение, которое потребовало рестернотомии и остановки кровотечения, было у 8 (7,4%) пациентов, острое нарушение мозгового кровообращения наблюдалось у 2 (1,8%) пациентов, которым была выполнена пластика ПСМК и первичного ДМПП.

Достоверными предикторами летальности при первичной коррекции частичной формы АВ канала были (х2-критерий более 4,9 при 5% уровне значимости): 1) возраст старше 20 лет на момент операции; 2) легочная гипертензия И степени; 3) IV функциональный класс и НК НБ стадии.

При анализе осложнений, учитывая многофакторную природу их зависимости, достоверно подтверждена лишь связь от года выполнения опера-

ции. Так, до 1997 года, общее количество осложнений, приходящихся на одного пациента, составляло 0,40 случаев, после 1997 года - 0,24. Таким образом, общее количество осложнений зависит от накопления опыта и технического мастерства, а так же от технологического уровня обеспечения ИК, интенсивной терапии и лечения пациентов в послеоперационном периоде.

Первичная коррекция порока сопровождается низким уровнем летальности (3,7%) и послеоперационных осложнений (9,2%), улучшает клинико-функциональное состояние пациентов и качество их жизни (рис. 1,2).

Рис. 1. Динамика изменений ФК пациентов после первичной коррекции частичной формы атриовентрикулярной коммуникации в ближайшем после-

Рис. 2. Динамика изменений стадии НК у пациентов после коррекции частичной формы атриовентрикулярной коммуникации в ближайшем послеоперационном периоде (п=104)

Таблица 1

Динамика изменений индексированных показателей размеров ЛП и ЛЖ

до операции и в ближайшем послеоперационном периоде, _М±т, п=104_

ИЛП, см/м2 ЛП/Ао ИКДР ЛЖ, см/м2 ИКСР ЛЖ, см/м2 ИКДО ЛЖ, мл/м2 ИКСО ЛЖ, мл/м2

До операции 3,4±1,8 1,5±0,65 3,7±1,6 2,3±0,9 50,8±31,1 27,1±16,1

После операции 2,5±0,7 1,2±0,45 3,3±0,7 1,9±0,2 52,3±4,3 23,2±2,5

Норма 1,45-2,9 0,9-1,2 2,8-3,0 1,7-2,0 55-73 23-38

Р= 0,05 0,04 0,04 0,01 0,5 0,01

Клинико-функциональный статус к моменту выписки после первичной коррекции у пациентов достоверно (р < 0,05) выше исходного, сопровождается нормализацией индексов ЛП и ЛЖ, что связано с устранением патологической внутрисердечной гемодинамики (табл. 1).

Динамика изменения недостаточности на АВ-клапанах представлена в таблицах 2 и 3.

Таблица 2

До- и послеоперационная регургитация > 2 степени

на атриовентрикулярных клапанах_

п %

Регургитация > 2 степени До После До После

операции операции операции операции

МК* по глубине 83 22 76,8 21,5

по площади 54 4 50 3,9

ТК** по глубине 39 14 36,1 13,4

по площади 29 7 26,8 6,7

Примечание: * с учетом госпитальной летальности и протезов МК (п=102); ** с учетом госпитальной летальности (п=104)

Неудовлетворительный результат первичной коррекции у 4 пациентов после пластики МК и у 7 - после пластики ТК, связан с неадекватной коррекцией патологии АВ клапанов.

Относительно высокий показатель интраоперационного осложнения -ятрогенной полной АВ блокады (4,6% в группе против 1 -3% средних данных по разным литературным источникам) - связан с техникой наложения швов в проекции треугольника Коха и межжелудочкового гребня (учитывая два случая возникновения АВ-блокады 3 степени при протезировании

митрального клапана). Единственной мерой профилактики этого осложнения является прецизионное наложение швов в этих областях.

Таблица 3

Сравнение средней степени регургитации на атриовентрикулярных клапанах до- и после коррекции, М±т_

Клапан Регургитация До операции После операции

МК* по глубине 1,94±0,72 1,20±0,64

по площади 1,47±0,66 0,8б±0,47

ТК по глубине 1,31±0,76 0,60±0,54

по площади 1,03±0,79 0,73±0,58

Примечание: * с учетом протезов МК (п=102); везде р < 0,05

Для обоснования преимуществ метода устранения расщепления ПСМК непрерывным монофилламентным швом проведен ретроспективный анализ непосредственных результатов коррекций в двух группах пациентов. Первую группу составили пациенты (£-1, п=10), у которых расщепление ПСМК проводилось отдельными швами. Вторую группу составили пациенты (2-11, п=10), у которых расщепление устранялось непрерывным швом. Группы рандомизированы и сопоставимы по основным предикторам неблагоприятного исхода и осложнений, а так же по исходным показателям линейных и объемных размеров левых отделов сердца. После операции по данным ЭХОКГ получены показатели, представленные в таблице 4.

Таблица 4

Послеоперационные индексированные показатели левых отделов ___сердца в группах___

ИЛП, ЛП/Ао ИКДР ИКСР ИКДО иксо

см/м2 ЛЖ, ЛЖ, ЛЖ, ЛЖ,

см/м2 см/м2 мл/м2 мл/м2

г-\ 2,8±0,6 1,2±0,95 3,2±0,6 1,9±0,3 51,4±3,3 22,1±2,4

1-п 2,3±0,3* 1,1±0,45* 3,0±0,4* 1,8±0,4 52,8±2,4 21,3±2,1

Норма 1,45-2,9 0,9-1,2 2,8-3,0 1,7-2,0 55-73 23-38

Примечание: * р < 0,05

В I группе пациентов отмечается положительная динамика в уменьшении индексированных показателей левых отделов сердца, тогда как во второй группе - нормализация. При сравнении средней степени регургитации на МК после коррекции порока (табл. 5) - во II группе пациентов отмечается более значимое снижение средней степени регургитации на митральном клапане, с достоверным отличием от первой группы. В I группе пациентов

регургитация > 2 степени по глубине и по площади в послеоперационном периоде была у 1 пациента. Во II группе у всех пациентов регургитация не превышала 2 степени по глубине и по площади. Таким образом, при сравнении непосредственных результатов получены доказательства преимущества метода устранения расщепления ПСМК непрерывным монофилла-ментным швом.

Таблица 5

Сравнение средней степени регургитации на МК до- и после

коррекции в группах, М±т

МК Регургитация До операции После операции

гл по глубине 1,81±0,82 1,40*0,75

по площади 1,52±0,49 1,22±0,47

Ъ-II по глубине 1,95±0,66 1,10±0,26

по площади 1,67±0,68 0,81±0,27

Примечание: р < 0,05 во всех случаях сравнения показателей в двух

группах до и после операции

В отдаленном периоде результаты операции изучены у 99 (95,2%) пациентов в сроке наблюдения от 6 мес. до 35 лет (средний срок наблюдения -9,9±8,4 лет, медиана 14,5 лет).

Коррекцию считали адекватной (у 60 пациентов (61,2%), п=98), при сохранении на протяжении всего отдаленного периода регургитации на АВ клапанах менее 2 степеней по глубине и по площади, нормальных значениях индексов ЛП и ЛЖ, и при отсутствии резидуальных пороков и дефектов. При этом пациент должен находиться в I или IIФК при наличии признаков НК не более 1 стадии.

Коррекцию считали неадекватной (у 38 пациентов (38,8%), п=98, с учетом отдаленной летальности) при наличии недостаточности на АВ клапанах равной или более 2 степеней и по глубине и по площади, увеличение индексов ЛП и ЛЖ, наличии значимой обструкции на ВОЛЖ (более 20 мм рт. ст.), наличии резидуального межпредсердного сообщения. При этом пациент должен находиться в III или IV ФК с признаками НК равными или более 11А стадии. Все пациенты с неадекватной коррекцией составили группу с рецидивом порока на АВ-клапанах и имеют показания для повторной коррекции.

В группе с адекватной коррекцией 17 (28,4%) пациентов находились в 1 ФК, 43 (71,6%) - II ФК. НК I стадии была у 26 (43,3%) пациентов, у остальных - не было признаков НК.

Выявлено, что в группе пациентов с рецидивом порока АВ-клапанов индексы левых отделов сердца достоверно выше, чем в группе пациентов с адекватной коррекцией (табл. 6).

Таблица 6

Линейные и объемные индексы ЛП и ЛЖ в отдаленном периоде

у пациентов с адекватной коррекцией и рецидивом порока, М±ш

Индекс Адекватная коррекция, п=60 Рецидив порока, п=38 Р= Норма

ИЛП, см/м2 2,1±0,4 3,8±1,1 0,001 1,45-2,9

ЛП/Ао 1,1±0,3 1,9±0,5 0,001 0,9-1,2

ИКДРЛЖ, см/м2 3,0±0,6 3,6±0,8 0,001 2,8-3,0

ИКСР ЛЖ, см/м2 1,9±0,7 2,3±0,9 0,016 1,7-2,0

ИКДОЛЖ, мл/м2 70,3±23,4 95,8±37,7 0,001 55-73

ИКСОЛЖ, мл/м2 22,5±10,9 36,1±28,4 0,05 23-38

ФИ ЛЖ, % 70,3±8,6 63,5±13,8 0,001 >40%

Причинами рецидива порока явились:

1. неполная коррекция при первичной операции - отсутствие пластики ПСМК. Так, из 25 пациентов, которым не было устранено расщепление ПСМК, в 17 (68%) случаях произошел рецидив порока на МК в отдаленном периоде наблюдения.

2. неадекватная коррекция - резидуальная МН в ближайшем послеоперационном периоде > 2 степени в отдаленном периоде сохраняется или прогрессирует. Так, все 4 пациента с резидуальной МН 2 степени имели рецидив порока на МК.

3. пластика расщепления ПСМК отдельными швами. У 8 (34,8%) пациентов, реоперированных в отдаленном периоде, интраоперационно выявлено либо прорезывание швов через створку клапана, либо грубая ее деформация шовным материалом, что явилось причиной выраженной недостаточности на клапане и основанием для реоперации.

4. неполная коррекция порока ТК - так, при повторной операции у 13 (56,5%) потребовалась пластика, а в 5 (21,7%) - его замена.

5. инфекционно-септические состояния - инфекционный эндокардит явился причиной рецидива порока на МК, что потребовало реоперации в 3 (7,8%, п=38) случаях.

Выживаемость оперированных пациентов по модели пропорциональных интенсивностей Кокса к 1 году после операции составила 94,2%, к 3-5 летнему сроку - 93,0%, к 10 летнему - 90,1%, к 15 летнему - 85,3%, к 30-летнему - 66,9%. Свобода от реоперации в течении 1, 5, 10 и более 10 и 15 лет после операции составила - 97,9%, 96,5%, 91,4%, 83,4%, 79,6%, соот-

ветственно. Свобода от рецидива порока в течение 1, 5, 10 и более 10 и 15 лет после операции составила - 97,9%, 90,5%, 77,4%, 67,4%, 59,6%, соответственно.

При анализе факторов риска рецидива порока, возраст старше 20 лет был достоверным предиктором - среди пациентов старше 20 лет процент рецидива порока составил 59% и был достоверно выше, чем среди пациентов младше этого возраста. (х2-критерий = 4,93 при р=0,05). Возраст младше 1 года не был достоверным фактором риска для рецидива порока (Х2-критерий = 2,4 при р=0,05).

Пациенты с послеоперационной недостаточностью более 2-х степеней по глубине и по площади (п=4 для МК и п=7 для ТК) в отдаленном периоде не имели положительной динамики по уменьшению степени регургитации на АВ-клапанах. Так, послеоперационная недостаточность более 2 степеней на АВ клапанах была достоверно значимым предиктором рецидива порока (х2-критерий=12,4 при р=0,001).

Отсутствие закрытия расщепления ПСМК при первичной коррекции, было достоверно значимым предиктором рецидива порока (Х2-критерий=12,3 при р=0,001).

При анализе связи между характером коррекции ПСМК и частотой рецидива достоверно подтверждена статистически значимая зависимость, так как при наложении отдельных швов частота рецидива порока выше, чем при наложении непрерывного шва (х2-критерий=4,2 при р=0,04). В группе из 10 пациентов, которым расщепление ПСМК ушивалось непрерывным двухрядным швом, в отдаленном сроке наблюдения (5,4±1,3 года, медиана - 4,5 лет) не было ни одного случая рецидива порока на МК. В контрольной группе у 4 пациентов в сроке наблюдения 6,4±1,7 года (медиана 5,6 лет) произошел рецидив порока на МК.

При сравнении также выявлено, что исходная дилатация фиброзных колец АВ-клапанов и левых отделов сердца не влияет на частоту рецидива порока. Таким образом, исходные изменения внутрисердечной гемодинамики не влияют на частоту рецидива порока, а только характеризуют исходную тяжесть пациентов.

При сравнении показателей качества жизни пациентов с адекватной коррекцией и группы пациентов с рецидивом порока на АВ-клапанах, отмечается достоверно снижение показателей физического функционирования и жизнеспособности у пациентов с рецидивом порока. Таким образом, пациенты с рецидивом порока оценивают уровень своего здоровья ниже, чем в целом здоровые люди, при этом у пациентов с рецидивом порока есть ограничения в физической активности (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительный анализ показателей БР-Зб в группах с адекватной коррекцией, рецидивом порока и повторно оперированных пациентов, _М±ш, п-62_

РБ ЯР ВР БР вн КЕ VI МН НС

Адекватная 80,3± 19,1 67,5± 29,7 79,4± 20,6 78,2± 19,1 69,1± 14,8 70,3± 29,6 64,4± 17,6 59,8± 18,2 56,4± 19,1

Рецидив порока 67,4± 26,7 57,8± 40,3 75,1± 21,7 77,1± 23,2 51,2± 19,7 50,1± 40,4 47,8± 18,8 49,0± 18,6 62,5± 22,3

Р = 0,04 0,34 0,49 0,87 0,063 0,065 0,003 0,086 0,35

Реопериро-ванные 59,4± 28,7 43, ЬЬ 40,4 70± 21,5 71,2± 25,4 46,9± 1,3 39,6± 36,2 44,5± 13,8 45,9± 13,3 63,6± 25,8

р1 ирЗ 0,011 0,046 0,12 0,35 0,011 0,008 0,001 0,001 0,35

Норма 96,0± 21,2 90,0± 19,8 89,7± 19,1 85,0± 18,8 73,2± 17,6 65,0± 15,0 62,2± 14,2 63,3± 14,5 70,4± 16,7

Примечание: РБ - физическое функционирование, ЯР - ролевое функционирование, ВР - боль, БР - социальное функционирование, ОН - общее здоровье, ЯЕ - эмоциональное функционирование, VI - жизнеспособность, МН - ощущение здоровья, НС - сравнение здоровья за последний год.

Критериями рецидива порока на АВ-клапанах после ранее выполненной первичной коррекции частичной формы АВ-канала являются следующие показатели:

- недостаточность на АВ-клапанах > 2 степени по глубине и по площади предсердия по данным ЭХОКГ;

- увеличение индексов левых отделов сердца;

- функциональный статус пациента > III ФК и недостаточность кровообращения >11А стадии.

Определение срока повторной коррекции должно основываться на объективных показателях, которыми, являются:

1. Оценка эффективности и адекватности медикаментозной терапии в динамике, оценка симптомов НК и клинико-функционального статуса пациента, оценка изменения степени недостаточности на АВ клапанах и индексов ЛЖ и ЛП.

2. Наличие жизненных противопоказаний для повторной операции.

3. Оценка факторов риска выполнения повторной операции.

4. Прогноз качества и продолжительности жизни пациента после повторной операции.

Повторно оперировано 23 пациента по поводу рецидива порока АВ клапанов. В общей сложности им выполнено 29 операций на открытом сердце.

Среднее время от момента первичной коррекции до повторной операции составило 11,5±6,4 лет, в то время как средний интервал от момента зафиксированного рецидива порока до момента повторной операции составил 5,3±1,2 года. Причиной реоперации были: рецидив МН во всех случаях, в сочетании с рецидивом ТН - в 15 случаях, в сочетании с обструкцией ВОЛЖ - в 2 случаях.

В группе повторно оперированных пациентов пластическое восстановление МК было выполнено в 7 случаях (п=23), в том числе дополненное аннулопластикой опорным кольцом по Карпантье - в 3 случаях, а у 5-ти пациентов производилось протезирование хорд. В 16 случаях произведено протезирование клапана: механическим (п=12) или биологическим (п=4) протезом. В 11 случаях протезирование сочеталось с сохранением подкла-панного аппарата и/или протезированием хорд. Протезирование МК производили после безуспешной пластики клапана (в 10 случаях) или без нее (в 6 случаях, в том числе в 3-х случаях при инфекционном эндокардите), когда клапан признавался непригодным для повторного восстановления. Высокий процент (69,5%) протезирований МК свидетельствует о грубых структурных изменениях клапана в результате длительно существовавшей патологической внутрисердечной гемодинамики. Восстановление трикуспи-дального клапана выполнено в 10 случаях, в том числе аннулопластика по Де Вега выполнена у 7, аннулопластика опорным кольцом по Карпантье -у 3 пациентов. Протезирование ТК произведено у 5 пациентов, из которых в 4 случаях имплантированы биологические протезы.

В группе повторно оперированных пациентов летальность составила 17,4% (4 случая, п=23), против 3,7% в группе первично оперированных (4 случая, п=108). Причинами летального исхода были: во всех случаях острая СН. У 2-х пациентов СН была обусловлена обструкцией ВОЛЖ каркасом митрального протеза. При этом все умершие пациенты перенесли замену одного или обоих АВ клапанов.

В послеоперационном периоде у 16 из 19 пациентов улучшилось клини-ко-функциональное состояние на 1 класс, а у 18 пациентов НК уменьшилась на 1 стадию. Улучшение клинико-функционального статуса пациентов после коррекции рецидива порока АВ клапанов свидетельствует об эффективности повторной операции.

Индексированные показатели ЛП и ЛЖ после реоперации ниже, чем до повторного вмешательства, но остаются значимо больше, чем в норме. Качество жизни пациентов, оцененное по данным анкетирования БР-Зб, до и после реоперации достоверно и значимо ниже, чем у пациентов с адекватной коррекцией и здоровых людей (см. табл. 7).

Свобода от ререоперации в группе с пластической рекоррекцией в течение 1 года составила 79,4%, в течение 5 и 10 лет этот показатель не изме-

нился. В группе с протезированием АВ-клапана (-ов) свобода от ререопе-рации в течение 2 лет после реоперации составила 90,6%, в течение 5 лет -62,3%, в сроке до 10 лет - 36,4%. Выживаемость оперированных пациентов при ее анализе по модели пропорциональных интенсивностей Кокса к 5 годам после операции составила 99,2% и 91,6%, а к 10 летнему - 96,6% и 75,2% соответственно в группах с пластической рекоррекцией и протезирования АВ-клапанов.

Шесть пациентов ререоперированы: 2 пациента - по поводу дегенерации биологического трикуспидального протеза, 1 пациент - по поводу тромбоза механического протеза ТК, 1 пациент - по поводу дегенерации биологического митрального протеза, 1 - по поводу рецидива недостаточности МК после его пластики и резидуальной недостаточности ТК в сроках от 1 до 7 лет и 1 - в раннем послеоперационном периоде по поводу МН после повторной пластики клапана. Таким образом, из 6 пациентов, половина рео-перирована по поводу ранней дегенерации биологических протезов.

Таким образом, результаты пластических рекоррекций имеют преимущество перед протезированием АВ-клапанов, по причине лучших непосредственных и отдаленных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Первичная коррекция частичной формы АВ канала должна иметь активный характер реконструкции недостаточности на всех структурах АВ клапанов для минимизации остаточной регургитации, при этом сопровождается низким уровнем летальности (3,7%) и осложнений (9,2%), и должна быть выполнена до развития легочной гипер-тензии, НК > I стадии и ухудшения функционального статуса > IIФК.

2. Оптимальный объем первичной коррекции частичной формы АВ канала включает коррекцию первичного ДМПП, устранение расщепления ПСМК, по показаниям - аннулопластику митрального и трикуспидального клапанов, вмешательство на подклапанном аппарате, что полностью устраняет риск рецидива порока и реоперации в течение 10 лет, улучшает отдаленную выживаемость.

3. Предикторами рецидива порока АВ клапанов после первичной коррекции частичной формы АВ канала являются неполная коррекция (некорригированное расщепление ПСМК), резидуальная митральная и трикуспидальная недостаточность > 2 степени по глубине и по площади, возраст старше 20 лет на момент первичной коррекции порока.

4. Критериями рецидива порока АВ клапанов являются недостаточность на АВ клапанах > 2 степени по глубине и по площади, увели-

чение индексов левых отделов сердца, функциональный статус пациента > IIIФК и недостаточность кровообращения > ПА стадии.

5. Повторная операция должна носить реконструктивный характер на всех компонентах АВ клапанов, так как сопровождается нулевой летальностью (против 25%), снижает риск ререоперации (до 20,6% против 63,6%) и лучшей отдаленной выживаемостью (до 96,6% против 75,2%) в течение 10 лет при сравнении с клапанзамещающими операциями.

6. Качество жизни пациентов после адекватной первичной коррекции частичной формы АВ канала в отдаленном периоде (9,9±8,4 лет) сравнимо с качеством жизни здоровых людей, а после повторной операции при рецидиве порока выше дооперационного уровня, но ниже, чем в общей популяции населения за счет ограничения физической активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Непрерывный двухрядный шов при устранении расщепления ПСМК в сочетании с аннулопластикой митрального и трикуспидально-го клапанов (при наличии аннулодилатации), а также с вмешательством на подклапанном аппарате можно рекомендовать для широкого использования при первичной коррекции частичной формы атриовентрику-лярного канала.

2. Для профилактики возникновения полной послеоперационной АВ блокады необходимо прецизионное наложение швов в области треугольника Коха и межжелудочкового гребня; для выявления обструкции ВОЛЖ необходимо рутинное использование интраоперационной чрезпищеводной ЭХОКГ.

3. При протезировании АВ клапанов нецелесообразно использовать биологические протезы в связи с ранней (до 7 лет после имплантации) дегенерацией биопротезов и потребностью в репротезировании.

4. Для профилактики обструкции ВОЛЖ при протезировании МК следует отказаться от стремления имплантировать протез максимально возможного диаметра в пользу меньшего, или имплантировать его в предсердную позицию.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белов В.А, Казанцев К.Б. Мини-доступы при оперативном лечении врожденных пороков сердца у детей. II Тез. докл. и сообщ. Уральская региональная научно-практическая конференция: «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов». - Екатеринбург, 2007. - С. 9-10.

2. Казанцев К.Б., Михайлов A.B., Васюкова О.М. Отдаленные результаты коррекции частичной формы открытого атриовентрикулярного канала. // Тез. докл. и сообщ. Уральская региональная научно-практическая конференция: «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов». - Екатеринбург, 2007. - С. 61-63.

3. Казанцев К.Б., Михайлов А.В, Сухарева C.B. Первичная коррекция частичной формы открытого атриовентрикулярного канала: отдаленные результаты. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2008. -Т. 9, №3. - С. 14.

4. Михайлов A.B., Казанцев К.Б. Непосредственные и отдаленные результаты реопераций после коррекции частичной формы атриовентрику-лярной коммуникации. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. -2008.-Т. 9, №3.- С. 15.

5. Казанцев К.Б. Отдаленные результаты коррекции частичной формы открытого атриовентрикулярного канала у детей. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2008. - Т. 9, №3. - С. 218.

6. Казанцев К.Б., Михайлов A.B. Выбор метода реоперации при рецидиве порока АВ-клапанов после ранее выполненной коррекции ЧОАВК // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2008. - Т. 9, №6. - С. 21.

7. Белов В А., Казанцев К.Б. Модификация операции Росса II. II Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2008. - Т.9, №6. - С. 19.

8. Казанцев К.Б. Выбор метода реоперации при рецвдиве порока АВ-клапанов после ранее выполненной коррекции частичной формы ABK. // Бюл. науч. центра сердеч.—сосудистой хирургии. - 2009. - Т. 10, №3. - С. 214.

9. Казанцев К.Б., Михайлов A.B. Непосредственные результаты первичной коррекции частичной формы атриовентрикулярной коммуникации II Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - №4 (27). -С. 78-81.

10. Казанцев К.Б., Михайлов A.B. и др. Хирургическая коррекция частичного АВ-канала: 30-летний опыт // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2009. - Т. 10, № 6. - С. 13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ атриовентрикулярный

АПФ ангиотензин превращающий фермент

ВПС врожденный порок сердца

ВОЛЖ выходной отдел левого желудочка

дмпп дефект межпредсердной перегородки

зсмк задняя створка митрального клапана

ИКДОЛЖ индекс конечно-диастолического объема левого желудочка

ИКДРЛЖ индекс конечно-диастолического размера

ИКСОЛЖ индекс конечно-систолического объема

ЖСРЛЖ индекс конечно-систолического размера

илп индекс левого предсердия

кдо конечно-диастолический объем

кдр конечно-диастолический размер

КСО конечно-систолический объем

КСР конечно-систолический размер

кти кардиоторакальный индекс

ЛА легочная артерия

лж левый желудочек

ЛП левое предсердие

ЛП/Ао левопредсердно-аортальный индекс

мк митральный клапан

мн митральная недостаточность

мцикж медицинский центр исследования качества жизни

нк недостаточность кровообращения

ПСМК передняя створка митрального клапана

сн сердечная недостаточность

тк трикуспидальный клапан

тн трикуспидальная недостаточность

ФИ фракция изгнания

ФК функциональный класс сердечной недостаточности

ВБА площадь поверхности тела

Подписано в печать 23.12.2009г. Формат 60 х 84/,6. Усл. печ. л. 1,25. Тираж 150 экз. Заказ № 157. Отпечатано в ГОУ ВПО УГМА Росздрава. г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.