Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение полной формы атриовентрикулярного канала у детей раннего возраста

На правах рукописи

ГАСАНОВ ЭЛЬНУР НОВРУЗ ОГЛЫ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЛНОЙ ФОРМЫ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО КАНАЛА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

2 1 ОКТ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2009

003480989

Работа выполнена в лаборатории врожденных пороков сердца Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Горбатых Юрий Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Железнев Сергей Иванович (Центр приобретенных пороков сердца и биотехнологий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15))

доктор медицинских наук, профессор Бравве Иосиф Юрьевич (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер»

(630047, Новосибирск, ул. Залесского, 6, корп.8.) Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» (634012, Томск, ул. Киевская, 111а)

Защита состоится 11 ноября 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-

meshalkin @ yandex.ru

http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени

академика E.H. Мешалкина»

Автореферат разослан 09 октября 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор ' Ленько Е.В.

АВК-АВ-Ао-ВПС-ВОЛЖ-ДМЖП-ДМППI -ДМППII

ивл-

ИК-

кдо лж

КДРЛЖ-

ЛА-

ЛГ-

лж-лп-мк-

ОАП-

пп-

ПЖ-ПСМК-

слк-

сн-

тк-

УЗ-

эос-

ЭХО КГ -

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

атриовентрикулярный канал

атриовентрикулярный

аорта

врожденный порок сердца

выходной отдел левого желудочка

дефект межжелудочковой перегородки

дефект межпредсердной перегородки первичного типа

дефект межпредсердной перегородки вторичного типа

искусственная вентиляция легких

искусственное кровообращение

конечно - диастолический объем левого желудочка

конечно-диастолический размер левого желудочка

легочная артерия

легочная гипертензия

левый желудочек

левое предсердие

митральный клапан

открытый артериальный проток

правое предсердие

правый желудочек

передняя створка митрального клапана сердечно-легочный коэффициент сердечная недостаточность трикуспидальный клапан ультразвуковой электрическая ось сердца эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Полная форма атриовентрикулярного канала относится к одним из сложных ВПС, встречается в 2-6% случаев от общего числа ВПС. Сложные нарушения гемодинамики обуславливают различное по своим проявлениям клиническое течение порока - от состояний не совместимых с жизнью, до вполне операбельных форм. Данный порок характеризуется широким спектром анатомических нарушений внутрисердечных структур и неблагоприятным естественным течением. О тяжести клинического течения полной формы АВК свидетельствует тот факт, что до 6 месяцев доживает 54% больных с полной формой АВК, до 12 месяцев - 34%, до двух лет - 15%, а до 5 лет -лишь 4% больных [Berger H.W., Нашшоп J.W. Hubbard S.G. et al. 1982]. Таким образом, альтернативы хирургическим методам лечения полной формы АВК в настоящее время не существует.

Многообразие анатомических форм порока и гемодинамических их проявлений, сложность клинического распознавания формы порока (даже при использовании современных диагностических методов), высокая летальность, которая сопровождает коррекцию порока, являются причинами неослабевающего интереса к изучению этой патологии, к поиску рациональных хирургических методов лечения, выявлению причин летальности и путей их снижения.

Существующие научные данные, посвященные клинике, диагностике и хирургическому лечению полной формы АВК, основаны на небольшом числе наблюдений и зачастую являются противоречивыми [Williams W.N., Guyton R.A., Michalic R.E. et al. 1983]. В литературе практически не освещены вопросы хирургической анатомии порока, его топической диагностики методом цветной допплер-КГ, нет обобщающих исследований, анализирующих непосредственные и отдаленные результаты коррекции порока, нет и окончательных данных, четко определяющих выбор метода хирургической коррекции.

Следует отметить, что большинство вопросов посвященных полной форме АВК до сих пор остается нерешенными и спорными, требующих уточнения. Основная масса публикаций [Cooper D.K.C., de Levai M.R., Stark J.

1988] основана на малом количестве наблюдений, а, следователь« представляемые результаты нуждаются в проверке на большом клиническо материале. Поэтому важной задачей современного этапа развити кардиохирургии ВПС является поиск точных диагностических приемов определением оптимальных путей хирургического лечения.

До сих пор наиболее обсуждаемым остается вопрос необходимое использования метода одной или двух заплат в радикальной коррекщ порока, целесообразности рассечения общих створок или их интактност [Folia R.P., Mulder D.G. 1987]. Актуальными являются и вопрос необходимости ушивания расщепления передней створки МК, необходимое ушивания дополнительного отверстия МК. В настоящее время ни по однои из обсуждаемых вопросов в мире нет однозначного мнения.

Послеоперационная недостаточность МК краеугольный каме] радикальной коррекции порока, определения оптимального метода коррекци Несмотря на большой интерес к этой проблеме, большинство вопрос попрежнему не решены. Не разработанными остаются вопросы хирург осложненных форм порока, таких как потенциальный парашютообразн клапан и двойной МК, а также показания к протезированию клапанов сердц детей с этой патологией [Бокерия Л.А., Горбачевский C.B., Хамидов A.B. и 2001].

С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задат исследования.

Цель исследования: Оценить результаты хирургической коррекц полной формы атриовентрикулярного канала у детей раннего возрас оптимизировать выбор метода коррекции с учётом хирургической анатом1 порока.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности гемодинамических нарушений при полной фор атриовентрикулярного канала с учётом хирургической анатомии порока.

2. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургическ коррекции полной формы атриовентрикулярного канала у детей ранне возраста в зависимости от выбранного метода коррекции.

3. Провести анализ причин возникновения осложнений в ближайшие

отдаленные послеоперационные периоды, связанные с хирургической коррекцией порока.

4. Выявить основные факторы, влияющие на свободу от повторного хирургического вмешательства в послеоперационном периоде.

5. Определить оптимальный метод хирургической коррекции полной формы атриовентрикулярного канала у детей раннего возраста с учётом анатомических, гемодинамических особенностей и отдалённых результатов.

Научная новизна

Впервые получены следующие новые научные знания: данная работа является первым исследованием, обобщающим самый большой клинический материал и изучающим анатомические, диагностические и хирургические аспекты полной формы открытого атриовентрикулярного канала;

впервые дана сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения полной формы атриовентрикулярного канала у детей раннего возраста в зависимости от выбранного метода коррекции;

впервые определены факторы риска, влияющие на непосредственные и отдаленные результаты радикальной коррекции полной формы АВК у детей раннего возраста;

выявлены факторы, влияющие на выбор метода хирургической коррекции полной формы атриовентрикулярного канала у детей раннего возраста;

с современных позиций дан анализ послеоперационных осложнений и причин неблагоприятных отдаленных результатов. На основании данных исследований хирургической анатомии сердца, оценки ближайших и отдаленных результатов коррекции уточнены основные показания к выполнению различных методов хирургического лечения и к протезированию митрального клапана при полной форме АВК у детей раннего возраста.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

О возможностях использования двух методов радикальной коррекцш полной формы АВК сообщалось и ранее [Константинов Б.А. и др., 1995 Stewart S. et al., 1978; A.Carpantier et al., 1981; Berger, et al., 2000; Abbruzzes P.A.., 1999; Mavroudis С. et al., 2000; Rissoli G. et al., 1981; Weintraub R.G.. с al., 2002; Santos A. et al., 1981 и др.]. Однако мнение о приоритетности топ или иного метода хирургической коррекции, для конкретных ситуаций, Д( сих пор различно, ряд авторов придерживаются жестких позиций отношении использования одного из методов коррекции, другие же говорят равнозначности использования обоих методов подтверждая это конкретным1 результатами исследования. В любом случае основная масса исследователе не обладает большим количеством данных по результатам равноценног использования двух методов радикальной коррекции порока.

В отличие от указанных данных, нами впервые доказано, что дл радикальной коррекции полной формы АВК возможно применение ка однозаплатного метода, так метода с использованием двух заплат. Дл достижения хорошего послеоперационного результата, основой которо является обеспечение достаточно полной компетентности вно сформированных атриовентрикулярных клапанов, прежде всего M исключающего прогрессирование легочной гиперволемии и отсутств обструкции на уровне ВОЛЖ, нами впервые разработаны критерии выбо этих методов. На основании анализа внутрисердечной анатомии, п использовании двух методов коррекции, согласно сигмальным отклонения диаметра ДМЖП, его высоты в частности, выявлены его средняя и крайш варианты разброса, средний вариант составил 7,0 мм, данное значен высоты ДМЖП является критерием выбора метода радикальной коррекц полной формы АВК. В случае ДМЖП менее 7,0 мм методом выбо коррекции является модифицированный однозаплатный метод, в случ ДМЖП более 7,0 мм - двузаплатный метод.

Впервые установлено, что приоритетным методом коррекции без уче высоты ДМЖП, по результатам ближайшего послеоперационного перио является однозаплатный модифицированный метод. При выборе данн методики сокращается время ИВЛ, длительность и дозы кардиотоническ

поддержки, достоверно улучшаются ЭХОКГ показатели, выше показатели глобальной систолической функции ЛЖ, вновь сформированный МК более высокой компетентности, значительно уменьшается легочная гиперволемия. В отдаленном послеоперационном периоде реже развивается недостаточность МК высокой степени, прогрессирует ЛГ, увеличиваются полостные ЭХОКГ показатели. При однозаплатном методе в 2 раза реже дети подвергаются повторным оперативным вмешательствам (повторная пластика МК и ТК, протезирование МК). Полученные сведения так же не освещены в литературе, а, следовательно, относятся к новым научным данным.

При исключительном использовании методов коррекции с учетом высоты ДМЖП, достоверных отличий между ними по данным послеоперационного периода, особенно в отдаленные сроки не существует. При использовании обоих методов уменьшаются размеры сердца, легочная гиперволемия, одинаково редко развивается недостаточность ТК высокой степени, и крайне редко МК, без повторных оперативных вмешательств. Полная пластика расщепления митральной порции передней мостовидной створки общего AB клапана с учетом проходимости сформированного отверстия минимальным расчетным бужом обеспечивает достаточно полную компетентность МК в отдаленные сроки при использовании обоих методов. Данные результаты также являются новыми научными сведениями.

Практическая значимость полученных новых научных знаний

Практическая ценность работы состоит в том, что на основании объективного анализа собственного материала сформулированы конкретные пути совершенствования хирургической помощи пациентам с полной формой ABK. Полученные в ходе данные общеклинических методов обследования (электрокардиография, рентгенография, эхокардиография) и катетеризации полостей сердца с ангиокардиографией, позволят заранее планировать объем хирургической коррекции в зависимости от конкретных анатомических особенностей атриовентрикулярных клапанов и подклапанных структур сердца.

Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургической коррекции полной формы АВК в зависимости от анатомо-гемодинамических особенностей показал, что понимание вариантной анатомии

атриовентрикулярного клапанного аппарата являются главными, факторами, определяющими успех хирургической коррекции. Это обеспечило возможность индивидуального подхода к выбору оптимального объема хирургического вмешательства на митральном клапане. Обоснована тактик хирургического лечения в зависимости от анатомического варианта порока.

Выявлены причины неудовлетворительных результатов ближайшего 1 отдаленного периодов после радикальной коррекции при полной форме АВК.

В отечественной литературе настоящая работа является первым исследованием, обобщающим самый большой клинический материал в области хирургической анатомии, диагностики и хирургического лечения полной формы АВК до и после хирургической коррекции.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений, проведение подробног научного анализа данных с применением современных методо статистической обработки и современного программного компьютерног обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результате выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала (объект исследования) и научных методов исследования

В основе диссертационной работы лежит материал исследования 8 пациентов с полной формой АВК, которым за период с 2003 по 2009 п выполнена радикальная коррекция порока в условиях гипотермическо искусственного кровообращения. В 75,9% случаев ВПС установлен ближайшие сроки после рождения, у остальных (24,1%) в возрасте до 3 ле Средний возраст больных составил 0,9±1,04 лет. Дети до года составили 70' остальная часть (30%) дети от 1 года до 3 лет. Наиболее час встречающимися сопутствующими ВПС были ОАП (28,6%) и ДМПП (4,3%).

Всем детям выполнена радикальная коррекция порока, использование модифицированного однозаплатного и двузаплатно методов. На основании анализа внутрисердечной анатомии порока, п] использовании указанных методов хирургической коррекции, соглаа

сигмальным отклонениям диаметра ДМЖП, его высоты в частности, выявлены его средняя и крайние варианты разброса (средний вариант равен 7,0 мм). Все пациенты были разделены на две группы исследования (основная и контрольная) которые в свою очередь разделены на две подгруппы. В основной группе, первой подгруппы, где высота ДМЖП менее 7,0 мм, выполнялась коррекция с использованием модифицированного однозаплатного метода, а во второй подгруппе где высота более 7,0 мм использовался метод двух заплат. В соответствии с этим первая подгруппа исследования составила 37,3% случая, а вторая подгруппа 48,3%. Контрольная группа исследования представлена детьми, у которых использование однозаплатного и двузаплатного методов коррекции порока проводилась без учета высоты ДМЖП, в соответствии с этим первую контрольную подгруппу составили дети с использованием модифицированного однозаплатного метода, а вторую - метод двух заплат. Первая и вторая контрольные подгруппы составили 7,2% случаев соответственно.

Для подбора клинического материала в диссертационной работе использовался метод выборки с элементами факторного анализа (редукция данных). Критерии отбора больных включали следующие: отсутствие тяжелых сопутствующих ВПС, ранний детский возраст пациентов, радикальная коррекция полной формы АВК являлась первичной операцией, все пациенты оперированы одним хирургом, ежегодность обследования, наличие необходимых данных в историях болезни и амбулаторных картах пациентов.

Обе группы сопоставимы по исходному состоянию больных, уровню физического развития и сопутствующей патологии, УЗ анатомии порока, сбалансированности развития ЛЖ, уровню ЛГ, времени ИК и окклюзии аорты, и срокам послеоперационного наблюдения.

Всем детям на дооперационном, и послеоперационном этапах исследования выполнялся стандартный комплекс инструментальных методов исследования. Кардиоангиография с тензиометрией выполнялась в случаях высокой легочной гипертензии, при ЭХОКГ признаках гипоплазии левого желудочка и в случаях исключения сложных ВПС. Чреспищеводная ЭХОКГ использовалась для интраоперационной оценки непосредственных

результатов хирургической коррекции порока непосредственно операционной, или сразу по выезду в палату реанимации, в остальны случаях в палате реанимации использовалась трансторакальная ЭХОКГ. послеоперационном периоде для оценки ближайших и отдаленны результатов хирургической коррекции также проводился комплек стандартных инструментальных методов исследования, использовани ЧПЭХОКГ было оправдано в случаях резидуальной недостаточносп сформированных атриовентрикулярных клапанов, для уточнения степени i объема их недостаточности, а также для определения степени обструкцш ВОЛЖ. Ближайшие результаты хирургической коррекции порок оценивались в послеоперационном периоде на момент выписки больног отдаленные результаты оценивались через 4,5 года после оперативног вмешательства.

Тяжесть течения ближайшего послеоперационного период оценивалась на основании выраженности проявлений сердечно недостаточности, анализа длительности кардиотонической терапии и ИВЛ, также суммарных доз кардиотонических препаратов.

Все больные, нуждающиеся в повторном оперативном вмешательст госпитализировались в стационар для повторного хирургического лечени объем которого включал в себя повторную пластику ТК и/или пластику М вплоть до протезирования МК при неудовлетворительной его пластике.

Вся полученная информация обрабатывалась на персональн компьютере типа Pentium. Статистическая обработка данных проводилась

использованием пакета анализа Ms Excel 9.0 (Microsoft®, США), Statistica 6

(StatSoft®, США). В работе использовались методы вариационной статисти Оценка достоверности результатов проводилась с использованием критер1 Стьюдента и Фишера. Нижней границей достоверности принят уровень О, (Г.ПАвтандилов, 1990; Г.Ф.Лакин, 1990). Связь между отдельны признаками исследовались при помощи корреляционного анали Оценивалась парная корреляционная зависимость каждого параметра значению коэффициента корреляции г. При значении коэффицие] корреляции г>0,7 связь между признаками расценивалась как сильная, г коэффициенте 0,5<г<0,7 - зависимость средней силы, при 0,3<г<0,5 - ела!

степень корреляции и при значении г<0,3 - связь между признаками отсутствует.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

В ходе исследования использовалось стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат, электрокардиограф «Schiller Cardiovit» АТ-6 («Schiller Cardiovit», Германия), рентгенографические установки «Новорент» («Дигирент», Россия) и «Baccara» («Apelem», Франция), эхокардиографические аппараты «Sonos» 4500 и 5500 («Agilent Technologies», США), «Vivid»-7 («General Electric», США), «Acuson» 128 XP/10 («Acuson corporations», США), ангиографические комплексы «Advantex» LCV и LC/LP («General Electrics», США).

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автором самостоятельно разработан план обследования пациентов после радикальной коррекции полной формы АВК, обследованы все пациенты, включенные в настоящее исследование, проведена статистическая обработка и анализ полученных данных. Личное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах различного уровня включая 12 и 13 Всероссийские съезды сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008, 2009) и опубликованы в центральной научно-медицинской литературе.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них в журналах, рекомендованных в перечне ВАК - 2 статьи.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 181 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключении, выводов и

12

практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 283

источников (из них 231 зарубежных и 52 отечественных). Работа содержит 17

таблиц и 22 рисунка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гемодинамические нарушения при полной форме АВК не зависят о анатомических вариантов порока. Данные нарушения идентичны определяются в основном уровнем артериовенозного шунта чере ДМЖП и ДМПП, объемом регургитации через митральную I трикуспидальную порции общего атриовентрикулярного клапана \ величиной легочной гипертензии.

2. Основополагающим критерием выбора метода хирургической коррекцш следует считать высоту ДМЖП, равную 7 мм. В случае ДМЖП менее мм методом выбора коррекции порока является модифицированны однозаплатный метод, в случае ДМЖП более 7 мм - двузаплатны метод.

3. В случае адекватного выбора метода хирургической коррекции порок по величине высоты ДМЖП, в ближайшем и отдаленно послеоперационном периодах отмечается достоверное уменьшени размеров правых и левых отделов сердца, незначительный объе регургитации, на уровне сформированного митрального трикуспидального клапанов.

4. Резидуальная недостаточность сформированного митрального трикуспидального клапанов в значительной степени ухудша результаты хирургического коррекции порока, и требует в дальнейш повторного оперативного вмешательства в объеме повторной пласти клапана или протезирования, в зависимости от степени выраженное недостаточности клапанов.

5. Основным фактором, влияющим на свободу от повторных оперативн вмешательств, является резидуальная недостаточность митрально клапана, прогрессирующая в отдаленном послеоперационном периоде, способствующая дальнейшему развитию лёгочной гипертензии, а так остаточная обструкция выходного отдела левого желудочка.

6. Оптимальным методом радикальной коррекции полной формы АВК

учетом полученных результатов исследования, одинаково можно рассматривать как однозаплатный, так и двузаплатный методы коррекции. В случаях адекватного их выбора, по высоте ДМЖП, позволяет в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах не развиваться и прогрессировать недостаточности сформированных клапанов и обструкции ВОЛЖ.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Клиника, анатомо-функциональная характеристика полной формы АВК у детей раннего возраста. В ходе проведенного исследования нами установлено, что зависимости между клинической картиной порока и общим состоянием обследуемых не существует. Состояние детей, как и клиническая картина в целом определяется выраженностью явлений СН и величиной ЛГ. Во всех группах, не зависимо от используемых методов хирургической коррекции одинаково часто встречается выраженная СН, и как правило выраженная ЛГ. Общее состояние всех детей перед операцией было тяжелым. В 29,5% всех случаев СН имела признаки 2А ст., а в 70,5% -2Б ст. Основные признаки СН: тахикардия достигающаяся 160 уд. в мин., выраженная одышка, увеличение печени и селезенки.

Не выявлено зависимости и между клиническим состоянием исследуемых и уточненной анатомией порока на операционном столе как в целом при данном пороке, так и с учетом исследуемых групп. Основным структурокомплексом данного порока явилось ДМПП I типа, общий АВ клапан с аномалиями подклапанного аппарата, уменьшение ВОЛЖ и ДМЖП.

При детальном обследовании больных на дооперационном этапе исследования, каких-либо достоверных отличий между выделенными группами и подгруппами нами не установлено. Так по данным ЭКГ, как в контрольной, так и в основной группах исследования, не зависимо от их подгрупп, практически у всех больных отмечался синусовый ритм со смещением ЭОС влево. Во всех случаях определялись признаки комбинированной гипертрофии предсердий и желудочков. В целом у 54,0% больных имелось замедление атриовентрикулярной проводимости, а у 96,3% больных неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

При рентгенографии органов грудной клетки, так же, как и при ЭКГ

исследовании, достоверных отличий между контрольной и основной группами исследования нами не выявлено. У всех больных определялись признаки выраженной легочной гиперволемии с признаками обструктивноГ легочной гипертензии. У всех больных увеличен коэффициент Мура, средне значение в целом составило 40,0+7,13%. У всех больных отмечалаа кардиомегалия различной степени выраженности с обязательныл увеличением правых отделов, особенно ПЖ, увеличение СЛК. Средне значение СЛК составило 64,54 ±4,96%, в группе модифицированног однозаплатного метода контрольной группы 63,3 ± 0,9%, а двузаплатногс метода 64,5 ± 0,7%.

При трансторакальном ЭХОКГ исследовании на дооперационно этапе между параметрами левого и правого желудочка, их предсердий величиной давления в ЛА как в контрольной так и в основной группа, исследования достоверных отличий не выявлено (табл. 1).

Независимо от группы исследования и используемого мето хирургической коррекции, у всех детей отмечается увеличение линейных объемных показателей сердца. В частности отмечается значимое увеличен! размеров ПП, ПЖ, ЛЖ, КДО ЛЖ, незначительно ЛП, несмотря 1 относительно стабильные показатели глобальной систолической функции Л Давление в ЛА во всех группах практически идентичное и по свое значению соответствует высокой ЛГ. Отношение диаметра ВОЛЖ к диамет восходящей аорты колеблется в целом по группам от 0,78 до 0,89 в систо (среднее значение 0,84±0,04). У всех пациентов отношение приток/отток Л колеблется в пределах 0,57 - 0,78, в среднем составило 0,58+0,08.

При характеристике локализации уровня недостаточности общего клапана нами установлено, что в целом у 46,0% случаев она раздельная ка митрального, так и с трикуспидального компонентов, в 33,% локализуе между краями общих мостовидных створок, только с уровня лев компонента отмечается в 16,0% случаев и только с правого в 5,0%. Урове локализации данной регургитации не зависит от исследуемых групп, зависимости от используемой анатомической характеристики порока Растелли нет.

Таблица 1

Результаты ЭХОКГ детей с АВК на дооперационном этапе исследования

Параметры ЭХОКГ Основная группа Контрольная группа

Однозаплатный Двузаплатный Однозаплатный Двузаплатный

ПП см 2,5 ± 0,08 2,52 ±0,08 2,5 ± 0,06 2,5 ± 0,07

ЛП см 1,8 ±0,09 1,88 ±0,09 1,82 ±0,06 1,86 ±0,08

ДМПП см 9,34 + 0,8 9,56+0,78 9,3 ±0,7 9,58+0,8

ПЖ КДР см 1,55 ±0,01 1,5 ±0,09 1,53 ±0,01 1,52 ±0,07

ЛЖ КДР см 2,3 ± 0,08 2,36 ± 0,07 2,35 ± 0,08 2,4 ± 0,05

ЛЖ КДО мл 20,63 ±2,1 20,65 ±1,7 20,6 ± 2,0 20,63 ±1,6

ЛЖ ФВ % 77,1 + 1,3 76,2 ±1,3 77,0 ±1,2 76,25 ±1,4

РвЛА мм.рт.ст. 68,7 ± 2,02 69,0 ±1,9 68,2 ±2,0 69,5 + 1,7

достоверных различий межу группами нет. Р > 0,05

Уровень недостаточности общего АВ клапана у больных с полной формой АВК также достоверно не отличается между исследуемыми группами (рис. 1, 2).

Основная группа

Контрольная группа

Рис. 1. Частота встречаемости регургитации II степени на уровне общег( АВ клапана в исследуемых группах.

■ Однозаплатный методкоррекции 13 Двузаплатный метод коррекции

Основная группа Контрольная группа

Рис. 2. Частота встречаемости регургитации III степени на уровне обще, AB клапана в исследуемых группах.

На интраоперационном этапе исследования при оценке анатоми порока по общепринятой классификации Растелли достоверных отлич] между исследуемыми группами не выявлено (рис. 3, 4).

17

Рис. 3. Частота встречаемости анатомических форм порока по классификации Растелли в основной группе исследования.

■ Однозаплатнын метод коррекции ШДвузаплатный метод коррекции

1

гЦ|

Д 40.0*1

— 0% Их

тип А

тип В

тип С

Рис. 4. Частота встречаемости анатомических форм порока по классификации Растелли в контрольной группе исследования.

Во всех группах одинаково часто встречается тип «А» и тип «С» порока, тип «В» отсутствует. При этом следует обратить внимание что тип

«А» порока во всех группах встречается в среднем в 1,5 раза чаще, чем тип «С».

Результаты хирургической коррекции полной формы АВК у детей раннего возраста. В ходе оперативного вмешательства время продолжительности ИК и окклюзии Ао в случаях использования метода двух заплат, как в контрольной, так и в основной группах достоверно больше, чем при модифицированном однозаплатном методе (табл. 2). В тоже время и продолжительность при использовании однотипного метода между группам достоверно не отличается.

Таблица

Продолжительность ИК и окклюзии Ао в исследуемых группах

Время, мин. Основная группа Контрольная группа

Однозаплатный Двузаплатный Однозаплатный Двузаплатный

Окклюзия Ао 91,5 ±5,02'4 128,0 ± 8,9й 90,5 ±5,02'4 129,0 +8,9й

ИК 127,0 ±8,б2'4 146,2 ±1,4и 128,0 ± 8,92'4 145,0 ± 1,2й

1,2,3,4 значения достоверно отличаются между группами Р < 0,05

В палате реанимации время ИВЛ и кумулятивные доз кардиотонической поддержки при использовании двузаплатного метода та же увеличиваются в сравнении использования модифицированног однозаплатного метода, однако данные значения достоверно не отличаютс между собой в обеих группах (табл. 3).

Таблица 3

Продолжительность ИВЛ и кумулятивные дозы кардиотонической поддержки в исследуемых группах

Основная группа Контрольная группа

Однозаплатный Двузаплатный Однозаплатный Двузаплатный

ИВЛ, час. 96,0 ± 22,3 100,3 ± 16,0 100,0 ±20,3 110,3 ±12,0

адреналин 815,4 ± 197,5 935,2 ± 184,6 825,4 ±190,5 940,2 ±182,6

допмин 10710,9 ±141,6 13710,9 ±172,5 10850,5 ± 140,6 13840,9 ± 183,5

добутрекс 976,2 ± 245,6 1006,6 ±224,6 983,2 ±200,6 1000,6 ±200,0

достоверных различий межу группами нет. Р > 0,05

Как в основной, так и в контрольной группах исследования не зависимо от использования модифицированного однозаплатного и двузаплатного методов с дополнением их полным ушиванием расщепления передней створки митрального клапана, время ИВЛ и дозы кардиотонической поддержки достоверно (р < 0,05) увеличиваются в сравнении с неполным ушиванием, при этом в группах с однозаплатным методом, в сравнении с двузаплатным увеличиваются в 1,5-2 раза.

В ближайшем послеоперационном периоде по данным ЭКГ, как в контрольной, так и в основной группах, с учетом используемых методов радикальной коррекции порока, превалирует синусовый ритм, сохранялись дооперационные признаки гипертрофии предсердий и желудочков, без изменений положения ЭОС, с отчетливым улучшением биоэлектрической активности миокарда на фоне изменения вольтажа основных зубцов ЭКГ. Как в контрольной группе с использованием модифицированного однозаплатного метода, так и в основной группе с использованием двузаплатного метода отмечалось по одному случаю преходящей полной поперечной блокады (1,2% соответственно), что потребовало временной кардиостимуляции. На фоне проводимой консервативной терапии блокада разрешена в обоих случаях.

По данным рентгенографии органов грудной клетки достоверных отличий между исследуемыми группами, с учетом используемых методов

коррекции нами не выявлено. Однако во всех группах отмечается снижение СЛК в сравнении с предоперационными данными, а достоверное снижение (р < 0,05) в основной группе, при этом СЛК снижается почти в 1,2 раза.

По результатам трансторакальной ЭХОКГ в ближайшем послеоперационном периоде нами получены отличия в УЗ параметрах между модифицированным однозаплатным и двузаплатным методами коррекции порока, как в контрольной, так и в основной группах (табл. 4).

Таблица 4

Результаты ЭХОКГ детей с АВК в ближайшем послеоперационном

периоде

Параметры Основная группа Контрольная группа

ЭХОКГ Однозаплатный Двузаплатный Однозаплатный Двузаплатный

ПП, см 2,36 ±0,12'4 3,1 ±0,11,3 2,33 ±0,122,4 3,3 ±0,11,3

ЛП, см 1,92 ±0,22'4 4,0 ±0,11,3 1,93 ±0,12,4 4,3 ±0,31,3

КДР ПЖ, см 1,46 ±0,52'4 2,0 ±0,513 1,5 ± 0,32,4 2,3 ± 0,41,3

КДР ЛЖ, см 2,17 ±0,132'4 6,1 ± 0,13й 2,26± 0,92,4 6,5 ± 0,171,3

КДО ЛЖ, мл 15,7 ±3,32,4 27,3 ± 3,7й 15,9 ±3,72,4 27,8 ± 3,21,3

пиковый градиент на уровне ТК 4,2 ±0,53 мм.рт.ст. 4,0 ± 0,6 мм.рт.ст. 4,1 ±0,5 мм.рт.ст. 4,1 ±0,8 мм.рт.ст.

пиковый градиент на уровне МК 5,23 ± 0,7 мм.рт.ст.2,4 14,0 ±0,6 мм.рт.ст.1,3 5,3 ±0,2 мм.рт.ст.2,4 14,4 ± 0,3 мм.рт.ст.1,3

ФВ ЛЖ % 74,0+ 1,02'4 53,0 ±1,11,3 74,5 ±1,02,4 53,7 ± 1,41,3

1,2,3,4 значения достоверно отличаются между группами Р < 0,05

Дети, которым выполнялась коррекции с использование однозаплатного модифицированного метода, в отличие от детей двузаплатным методом имеют достоверно меньшие размеры ПП и ЛП, ПЖ ЛЖ, у этих детей значительно ниже КДО ЛЖ, и выше показатели глобально" систолической функции миокарда. Несмотря на полученные нами результаты давление в ПЖ у детей с однозаплатной коррекцией относительно выше, че

у детей с двузаплатным методом, значения достоверно не отличаются. Это еще раз подтверждает наличие у такой категории больных на дооперационном этапе высокой ЛГ, а полученные нами цифры отражают характер истинных изменений сосудов малого круга кровообращения. ЭХОКГ параметры достоверно отличаются и от УЗ данных на дооперационном этапе исследования, так во всех группах, преимущественно в основной группе происходит сокращение ПП, ЛП, ПЖ и ЛЖ, а показатели глобальной систолической функции в сравнении с исходными данными наоборот повышаются. Давление в ЛА в сравнении с исходным снижается, однако данное снижение не достоверно. Однотипные изменения отмечаются и в обеих группах как с однозаплатным, так и с двузаплатным методом коррекции дополненными полным ушиванием расщепления передней створки МК, однако пиковый градиент давления существенно повышается, но не достоверно по сравнению с теми лицами, где данная пластика не выполнялась, в основном при использовании двузаплатного метода. В обеих группах даже при отсутствии полной пластики расщепления передней створки МК в случае использования двузаплатного метода пиковый градиент на МК достоверно в 2 раза выше, чем при использовании модифицированного однозаплатного метода. Пиковый градиент на уровне ТК в основной и контрольной группах и с учетом использования двух методов коррекции носит абсолютно постоянный характер (табл. 4), не зависимо и от наличия полного ушивания расщепления передней створки МК.

При оценке эффективности метода радикальной коррекции полной формы АВК на первый план выступает компетентность сформированного МК, данное обстоятельство подтверждено многочисленным количеством ранее проведенных исследований. В основной группе исследования с использованием двузаплатного метода регургитация с уровня МК в 67,% случаев соответствует I ст., а в 33,3% II ст. В случае использования метода одной заплаты регургитация с МК I ст. встречается у 70,5% больных, а II ст. в 29,5% случаев (рис. 5).

77,0% 61,6% 46,2% 30,8% 15,4% 0,0%

I ст. II ст. III ст.

Рис. 5. Уровень регургитации на митральном клапане в основной группе.

Регургитация высокой степени для данной группы не характерна, регургитация II ст. встречается в 3 раза реже чем II ст.

В контрольной группе исследования с двузаплатной коррекцие" порока регургитация с МК I ст. встречается в 46% случаев, II ст. в 50% и II ст. у 4% больных, с использованием модифицированного однозаплатног метода регургитация I ст. отмечается в 47,2%, а II ст. в 52,8% случаев (рис. 6) Для данной группы характерно наличие регургитации на уровне МК высоко степени, за счет использования двузаплатного метода, а полученны значения сопоставимы между собой.

Рис. 6. Уровень регургитации на митральном клапане в контрольной группе.

Случаи сочетания обоих методов коррекции с полным ушиванием расщепления передней створки МК не приводят к развитию гемодинамически значимой регургитации МК в основной группе. Основная масса лиц, у которых уровень регургитации достигает I ст., значительно меньше лиц с регургитацией II ст. В контрольной группе пластика расщепления передней створки МК не приводит к развитию высокой степени регургитации, однако отмечается склонность к увеличению регургитации II ст. практически в 2 раза. В случаях сочетания основных методов хирургической коррекции порока с дополнительной пластикой сформированного митрального клапана и подклапанных структур, вплоть до папиллотомии при единственной папиллярной мышце левого желудочка, как в контрольной, так и в основной группах достоверно уменьшает уровень регургитации, преимущественно за счет II степени. Однако данные результаты между исследуемыми группами значительно разняться.

Общая летальность при коррекции данного порока составила 17 больных (20,4%). Четкой зависимости от используемых методов коррекции нами не получено. Летальные исходы напрямую связаны с исходно тяжелым состоянием детей, обусловленным выраженностью проявлений сердечной

недостаточности, и высокой легочной гипертензией. Высокая летальность, как правило, была вначале внедрения хирургических технологий и с течением времени значительно снижается.

По данным ЭКГ исследования, в отдалённом послеоперационном периоде, у всех больных, не зависимо от исследуемых групп, одинаково часто развивается неполная и полная блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия правых и левых отделов сердца различной степени выраженности, полученные результаты достоверно не отличаются меж; собой. По данным рентгенографии органов грудной клетки у больны независимо от основной и контрольной группы сохраняются признак легочной гиперволемии, гипертензии. Во всех группах с использованием однозаплатного и двузаплатного методов отмечается увеличеное СЛК, пр этом достоверное (р < 0,05) увеличение в контрольной группе.

По данным трансторакальной ЭХОКГ в контрольной групп отмечается достоверное увеличение размеров правого и левого желудочка левого предсердия, снижение глобальной систолической функции миокарда повышение давления в легочной артерии, независимо от используемы методов коррекции (табл. 5). Данные изменения касаются и основно группы, однако, они невыраженные, и достоверно не отличаются.

Таблица

Результаты ЭХОКГ детей с АВК в отдаленном послеоперационном

периоде

Параметры Основная группа Контрольная группа

ЭХОКГ Однозаплатный Двузаплатный Однозаплатный Двузаплатный

ПП, см 3,3 ±0,12 3,5 ±0,21 3,8 ±0,3 3,9 ±0,2

ЛП, см 3,6 ±0,23'4 3,8 ± 0,23'4 4,8 ± 0,212 4,8 ± 0,3й

КДР ПЖ, см 1,5 ± 0,23,4 2,0 ± 0,134 2,5 ±0,2' 2,7 ±0,2'

КДР ЛЖ, см 5,2 ±0,123'4 5,6 ±0,43'4 6,3±0,1212 6,7 ± 0,2й

КДО ЛЖ, мл 18,7 ± 2,33'4 22,2 ± 3,53'4 27,4 ± 3,2й 28,9 ± 0,16й

ФВ ЛЖ % 72,2 ±1,93'4 70,5 ± 11,33,4 66,4 ± 2,5й'4 54,5 ± 10,2'2'3

Р в ЛА мм.рт.ст. 55,6 ± 3,043'4 62,4 ± 2,23'4 68,5 ± 2,11,2 69,8 + 1,9й

1,2,3,4 значения достоверно отличаются между группами Р <0,05

Как указывалось и раннее, в основной и в контрольной группах в случае использования двузаплатного метода коррекции, по сравнению с модифицированным однозаплатным методом увеличиваются линейные и объемные размеры левых и правых отделов сердца, а показатели глобальной систолической функции ЛЖ наоборот снижаются, в тоже время увеличивается давление в ЛА, все значения не достоверны. В случаях сочетания основных методов коррекции с неполным ушиванием расщепления передней створки митрального клапана, пластикой кольца и его подклапанных структур данные изменения не значительно выражены и касаются контрольной группы.

При оценке компетентности МК в отделенном периоде нами установлено, что в основной группе исследования с использованием двузаплатного метода регургитация с уровня МК в 54,8% случаев соответствует I ст., а в 45,2% II ст. В случае использования метода одной заплаты регургитация с МК I ст. встречается у 58,7% больных, а II ст. в 41,3% случаев (рис. 7).

■ Однозаплатным метод коррекции В Двуза платный метод коррекции

I ст. II ст. III ст.

Рис. 7. Уровень регургитации на митральном клапане в основной группе.

В сравнении с раним послеоперационным периодом, значимых отличий по величине регургитации нами не получено. По-прежнему

превалирует недостаточность МК I ст., однако, в сравнении с предыдущим данными ее количество снизилось за счет увеличения регургитации МК II ст.

В контрольной группе исследования при использовани двузаплатного метода регургитация I ст. встречается в 19% случаев, II ст. 63% и III ст. у 18% больных, с использованием модифицированног однозаплатного метода регургитация I ст. отмечается в 21,2%, а II ст. в 69Ч случаев и III ст. в 9,8% (рис. 8).

■ Одиозаплатиый метод коррекции Р Двузаплатный метод коррекции

I ст. II ст. III ст.

Рис. 8. Уровень регургитации на митральном клапане в контрольной группе.

В данной группе превалирует недостаточность МК II ст., она боле чем в 3 раза чаще встречается недостаточности I и III ст., и достоверно н отличается от количества случаев недостаточности МК II ст в ближайше послеоперационном периоде. Уровень недостаточности МК I ст в сравненш с ближайшим послеоперационным периодом уменьшился более чем в 2 раз в основном за счет прироста недостаточности III ст, уровень которой группе двузаплатного метода увеличился в 3 раза.

Так же, как и в ближайшем послеоперационном периоде, в случая сочетания основных методов хирургической коррекции порока дополнительной пластикой сформированного МК и подклапанных структур вплоть до папиллотомии при единственной папиллярной мышце ЛЖ, как

контрольной, так и в основной группах достоверно уменьшается степень регургитации, однако уровень II ст увеличивается за счет снижения регургитации низкой степени, ее доля ниже в основной группе, а в контрольной группе достигает максимальных значений.

Неудовлетворительные результаты радикальной коррекции полной формы АВК представлены исключительно контрольной группой исследования как при использовании модифицированного однозаплатного, так и двузаплатного методов, в целом они составили 41,6% случаев. Результаты хирургической коррекции порока основной группы исследования, независимо от используемых методов хирургической коррекции ограничивались удовлетворительными результатами.

Основными причинами неудовлетворительных результатов коррекции явились: прогрессирующая митральная недостаточность, сочетающаяся в одном случае с выраженной трикуспидальной недостаточностью и реканализация ДМЖП. Данные нарушения как правило сочетались с мерцательной аритмией и наджелудочковой пароксизмальной тахикардией.

В 62,5% случаев больные с неудовлетворительными результатами подверглись повторному оперативному вмешательству, в объеме пластики МК и ТК, закрытия реканализации ДМЖП. Минимальные сроки выполнения повторного оперативного вмешательства, после первичной коррекции порока составили 14 мес. В 60% случаев объем повторного оперативного вмешательства ограничивался повторной пластикой МК и ТК, а в 40% случаев протезированием МК в виду отсутствия его удовлетворительной замыкательной функции при пластике. Следует так же отметить, что в самой контрольной группе повторные оперативные вмешательства в 2 раза чаще выполнялись, если при первичной коррекции порока использовался двузаплатный метод.

ВЫВОДЫ

1. У детей раннего возраста с полной формой атриовентрикулярного канала наиболее часто встречается анатомический тип «А» порока по классификации Растелли, реже встречается тип «С» и крайне редко тип «В». Гемодинамические нарушения, при данном пороке не зависят от

анатомического типа и размеров дефекта межжелудочковой перегородки. Данные нарушения идентичны и в основном определяются уровнем артериовенозного шунта через дефект межжелудочковой перегородки дефект межпредсердной перегородки, объемом регургитации чере митральную и трикуспидальную порции общего атриовентрикулярног клапана, величиной легочной гипертензии.

2. Использование высоты дефекта межжелудочковой перегородки качестве основного критерия радикальной коррекции полной формь атриовентрикулярного канала позволяет в ближайшем и отдаленно послеоперационном периодах уменьшить количеств неудовлетворительных результатов, уменьшить количество повторны оперативных вмешательств. В случае дефекта межжелудочково! перегородки менее 7 мм методом выбора коррекции порока являете однозаплатный метод, в случае дефекта межжелудочковой перегороди более 7 мм - двузаплатный метод. В результате, в ближайшем отдаленном послеоперационном периодах отмечается достоверно уменьшение размеров правых и левых отделов сердца, снижени давления в легочной артерии, объем регургитации, на уровн сформированного митрального и трикуспидального клапанов н превышает 10-15%.

3. При не адекватном выборе метода хирургической коррекции в раннем отдаленном послеоперационном периодах, одинаково часто, для обои методов, встречаются неудовлетворительные результаты коррекции Случаи неадекватного использования метода одной заплаты ближайшем послеоперационном периоде не осложняютс недостаточностью митрального клапана высокой степени, в отличие о метода двух заплат.

4. Основными факторами риска радикальной коррекции полной форм открытого атриовентрикулярного канала являются: степей недостаточности атриовентрикулярных клапанов; наличи дополнительных анатомических особенностей митрального клапан таких как двойной митральный клапан, парашютообразный митральны клапан, гипоплазия и фиброзно-миксоматозные изменения створо митрального клапана; сопутствующие пороки сердца; наличие легочно

гипертензии; а также степень недостаточности кровообращения определяющая тяжесть исходного состояния детей.

5. Ближайшие и отдаленные результаты, при адекватном выборе метода хирургической коррекции полной формы атриовентрикулярного канала лучше у больных, которым во время оперативного вмешательства выполнялись дополнительные реконструктивные вмешательства на хордах, папиллярных мышцах и фиброзных кольцах клапанов в зависимости от характера их патологических изменений с целью устранения недостаточности атриовентрикулярных клапанов.

6. Основными факторами, влияющими на свободу от повторных оперативных вмешательств, являются резидуальная недостаточность митрального клапана, прогрессирующая в отдаленном послеоперационном периоде и способствующая дальнейшему развитию легочной гипертензии, а также остаточная обструкция выходного отдела левого желудочка.

7. Для исключения развития обструкции выходного отдела левого желудочка целесообразным является выбор метода хирургической коррекции порока с учетом высоты дефекта межжелудочковой перегородки. Для исключения развития недостаточности митрального клапана высокой степени всем больным независимо от метода коррекции необходима полная пластика расщепления передней мостовидной створки митральной порции общего атриовентрикулярного клапана, с учетом проходимости сформированного отверстия митрального клапана минимальным расчетным бужом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эхокардиографическое исследование при полной форме атриовентрикулярного канала должно быть комплексным и обязательно включать: двухмерную эхокардиографию, допплерэхокардиографию и цветовое двухмерное допплеровское картирование, позволяющие кроме диагностики порока, выявить аномалии клапанного и подклапанного аппарата, рассчитать необходимые объемные, планиметрические и линейные размеры внутрисердечных структур и вычислить показатели

гемодинамики, что позволяет наметить план предстоящей операции Катетеризацию сердца у больных с полной формо атриовентрикулярного канала следует выполнять только для уточнен! степени легочной гипертензии и характера некоторых сопутствующ пороков сердца.

2. Использование чреспищеводной Эхо-ДКГ интраоперационно для оценк непосредственных результатов коррекции полной формь атриовентрикулярного канала позволяет своевременно и достоверн выявить ранние хирургические осложнения и снизить рис послеоперационной летальности.

3. При определении объема и выбора хирургического метода лечени необходимо учитывать степень гипоплазии левого желудочк показатели, отражающие гемодинамику малого круга кровообращения наличие, и выраженность аномалий клапанного, и подклапанног аппарата митрального и трикуспидального клапанов.

4. Необходимо точное знание топографической анатомии проводяще системы сердца при полной форме атриовентрикулярного канала, котора позволяет избежать её повреждение, так как межжелудочковый гребен на всем его протяжении является опасной зоной для наложения швов.

5. Следует использовать неполное закрытие первичного дефект межпредсердной перегородки ("фенестрации") при радикально коррекции у больных с полной формой атриовентрикулярного канал при наличии умеренной гипоплазии левого желудочка и сложных фор этой аномалии предупреждает развитие артериальной гипертензии послеоперационном периоде и обеспечивает хороший результа операции.

6. Индивидуальный подход к коррекции недостаточности левог атриовентрикулярного клапана при полной форме атриовентрикулярног канала с учетом всех анатомических особенностей позволяет снизит госпитальную летальность и улучшить отдаленные результаты. Больны с тотальной недостаточностью клапана при наличии сложного вариант анатомии порока и наличия грубых, деформированных, фиброзны створок митрального клапана должны рассматриваться как кандидаты н первичное протезирование митрального клапана.

7. При хирургической коррекции полной формы атриовентрикулярного канала для выявления возможных аномалий со стороны створок и подклапанных структур митрального клапана необходима их тщательная ревизия путем визуального осмотра. Восстановление функции митрального клапана в 80% случаев требует расширенной пластической реконструкции на всех структурных компонентах клапанов.

8. Для создания адекватной замыкательной функции митрального клапана действия хирурга во время операции должны быть направлены не только на ушивание расщепления передней створки митрального клапана, но и на иссечения коротких вторичных хорд створок митрального клапана, мобилизацию папиллярных мышц путем выполнения папиллотомии при слиянии последней со стенкой левого желудочка или же рассечения коротких хорд между папиллярными мышцами и стенкой левого желудочка и выполнение аннулопластики при широком фиброзном кольце митрального клапана.

9. Поскольку остаточная регургитация на атриовентрикулярных клапанах снижает функциональный результат операции и ухудшает ближайшие и отдаленные результаты коррекции, то при невозможности выполнения адекватной реконструктивной операции или её неудачи следует выполнять протезирование клапана.

10. Следует проводить расширенную пластическую реконструкцию всех компонентов клапана и подклапанных структур, которые обеспечивают лучшие ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения полной формы атриовентрикулярного канала.

11. При высоте дефекта межжелудочковой перегородки > 7 мм, при наличии одной папиллярной мышцы с единым хордальным аппаратом левого желудочка, адекватным методом коррекции необходимо считать двузаплатный метод, препятствующий развитию обструкции выходного отдела левого желудочка. В случае дефекта межжелудочковой перегородки < 7 мм наиболее приемлемо использование модифицированного однозаплатного метода, имеющего ряд преимуществ характеризующихся меньшим временем продолжительности окклюзии аорты и искусственного кровообращения во время оперативного вмешательства.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией

1. Полная форма атриовентрикулярного канала: подходы к выбор метода радикальной коррекции / Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С Гасанов Э.Н. и др. // Патология кровообращения и кардиохирурги Новосибирск, 2008. № з. С. 3-6.

2. Результаты радикальной коррекции полной форм атриовентрикулярного канала в ближайшем послеоперационно периоде / Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Гасанов Э.Н. и др. Сибирское медицинское обозрение. Красноярск, 2009. № С. 46-49.

Прочие публикации

1. Горбатых Ю.Н. Результаты хирургической коррекции полной форм атриовентрикулярного канала с использованием модифицированног однозаплатного (Sanwich) и двузаплатного методов / Горбатых Ю.Н Синельников Ю.С., Латыпов А.К., Новиков М.А., Гасанов Э.Н Токарев A.B. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМ «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). М., 2008. Т.9, №. С. 5.

2. Горбатых Ю.Н. Полная форма атриовентрикулярного канала: подход к радикальной коррекции / Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С Токарев A.B., Латыпов А.К., Новиков М.А., Гасанов Э.Н. // Бюллете НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания (приложение). М„ 2008. Т.9, № 6. С. 10.

3. Горбатых Ю.Н. Сравнение хирургических методов коррекции полно формы атриовентрикулярного канала / Горбатых Ю. Синельников Ю.С., Латыпов А.К., Токарев A.B., Гасанов Э.Н. и др. Шестые научные чтения, посвященные памяти академика РАМ E.H. Мешалкина: тезисы докладов. Новосибирск, 2008. С. 29.

4. Горбатых Ю.Н. Пластика митральной порции общего атриовентрикулярного клапана при коррекции полной формы атриовентрикулярного канала / Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Латыпов А.К., Токарев A.B., Гасанов Э.Н. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). Москва, 2009. Т. 10, № 3. С. 6.

Соискатель Гасанов Эльнур Новруз оглы