Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эходопплеркардиографическая оценка анатомии, гемодинамики и результатов коррекции открытого атриовентикулярного канала

На правах рукописи

ДЗЕБИСОВА ФАТИМА ИЛЬИНИЧНА

/

ЭХОДОППЛЕРКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АНАТОМИИ, ГЕМОДИНАМИКИ И РЕЗУЛЬТАТОВ КОРРЕКЦИИ ОТКРЫТОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО КАНАЛА

(Кардиология -14.00.06)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2001 год

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е.З. Голухова

доктор медицинских наук, профессор В.А. Сандриков

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России

Защита диссертации состоится «^>> 2002 года в часов, на

заседании специализированного совета Д 001.015.01 по защите диссертации при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублёвское шоссе, дом 135, конференц-зал №3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «

Учёный секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук ведущий научный сотрудник Д-Н1. Газизова

А.В. Иваницкий С.В. Горбачевский

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Важной задачей современного этапа развития кардиохирургии является точная топическая диагностика пороков, которая определяет метод их коррекции. Высокая :тепень надежности, простота, неинвазивность и возможность многократного 1рименения ультразвукового метода исследования для определения и динамического сонтроля дают Эхо-ДКГ значительное преимущество перед другими методами «следования в диагностике открытого атриовентрикулярного канала (ОАВК).

ОАВК является одним из редких и тяжело протекающих ВПС у детей. Анатомические особенности различных форм порока делают трудной, а иногда «возможной идеальную анатомическую и функциональную коррекцию.

Анализ непосредственных и отдалённых результатов свидетельствует о наличии зазличной степени выраженности остаточной регургатации на митральном клапане, соторая может наблюдаться по данным разных авторов в 50% случаев после первичной соррекции. От 7% до 23% больных, входящих в эту группу, нуждаются в повторной шерации, в том числе, и в протезировании митрального клапана (Studer М. et al., 1982; Stewart S. et al., 1985; Meijboom E.J. et al., 1986).

Двухмерная Эхо-КГ с цветовым допплеровским картированием кровотока ЦЦКК) и импульсным и непрерывноволновым допплером потенциально является здеальным методом изучения морфологии и гемодинамики ОАВК.

Применение чреспищеводной эходошшеркардиографии с использованием 1етского бипланового датчика даёт возможность уже интраоперационно оценивать »ффективность хирургической коррекции ОАВК.

В зарубежных публикациях последних лет представлен ряд работ по оценке {сходной анатомии, гемодинамики и послеоперационных результатов при ОАВК. Зднако комплексного исследования анатомии и гемодинамики сердца при ОАВК до и тосле коррекции порока не проводилось. Учитывая актуальность и состояние вопроса, тм представляется чрезвычайно важным посвятить исследование анализу и решению этой проблемы.

Цель исследования: изучить возможности неинвазивных эходопплеркардиографических методов исследования в оценке исходной анатомии,

гемодинамики, а также непосредственных результатов коррекции ОАВК.

3

Для решения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить диагностические особенности Эхо-ДКГ у больных с ОАВК.

2. Исследовать морфологию и гемодинамику ОАВК различными методами Эхо-ДКГ.

3. Сравнить диагностическую ценность трансторакальной и чресшпцеводной Эхо-ДКГ до и после коррекции порока.

4. Оценить непосредственные результаты коррекции ОАВК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Представленная автором работа является первым в отечественной литературе обобщающим научным исследованием, в котором проанализированы возможности неинвазивных эходопплеркардиографичсеких методов исследования в диагностике особенностей различных форм открытого атривентрикулярного канала (ОАВК). В работе дана оценка анатомии и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с данным пороком сердца.

Автором выработан диагностический алгоритм обследования и определены наиболее информативные и оптимальные эходопплеркардтографические проекции, необходимые для ультразвуковой диагностики ОАВК.

Впервые выявлена достоверная зависимость между степенью дефицита притока ЛЖ и тяжестью исходных анатомических и гемодинамических нарушений и непосредственными результатами коррекции ОАВК.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Полученные в результате исследования данные нашли применение в клинической практике НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН при лечении больных с ОАВК. Результаты исследования дают возможность повысить эффективность хирургического лечения больных, что благоприятно отразится на качестве жизни пациентов.

Работа подвела итог в разработке одной из важнейших проблем современной кардиологии и кардиохирургии. Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургических клиниках врачами ультразвуковой диагностики, кардиологами и кардиохирургами.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

а Четвёртой ежегодной сессий НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2000);

■ Пятой ежегодной сессий НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2001);

■ Втором интернациональном конгрессе кардиологов турко-говорящих стран (Турция, г. Белек, 2000);

■ Второй Конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» ММА им. А.Н. Сеченова (Москва, 2001);

■ Работа апробирована на совместной научной межклинической конференции НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 20.09.2001г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 статьи, в которых достаточно полно отражено содержание диссертационной работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 170 литературных источников, в том числе 7 отечественных и 163 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 41 рисунком, 16 таблицами и 6 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика больных

За период с сентября 1998 года по сентябрь 2000 года обследовано 60 больных с

О ABK. Распределение больных по формам было следующим: неполная форма - 41

больной, промежуточная форма-4 и полная форма - 15 больных. Возрастной диапазон

составлял от 3 месяцев до 58 лет, средний возраст которых составил 9±7,5 лет.

Распределение больных по полу для всех форм ОАВК составило 1:1.

Распределение больных по возрасту в зависимости от формы порока

представлено в таблице №1.

Таблица №1.

Распределение больных по возрасту при различных формах ОАВК

Форма порока Возрастные группы Всего

<1 года 1год - 4 года >4 лет

Неполная 1 24 12 41

Промежуточная 1 3 - 4

Полная 5 10 - 15

Итого: 7 38 12 60

Диагноз ОАВК всем больным был поставлен с помощью комплексной Эхо-ДКГ. При подозрении на дополнительные аномалии или для определения степени лёгочной гипертензии 17 больным проводилась катетеризация полостей сердца и ангиокардиография (АКТ). У 15 больных (25%) ОАВК сопровождался:

— открытым артериальным протоком - 5 (8%),

— открытым овальным окном со сбросом - 4 (7%),

— вторичным дефектом межпредсердной перегородки - 3 (5%),

— мышечными дефектами межжелудочковой перегородки - 3 (5%),

— общим предсердием - 3 (5%),

— добавочной верхней полой веной - 3 (5%),

— клапанным стенозом лёгочной артерии - 2 (3%),

— клапанным стенозом аорты - 1 (2%).

Среди 60 больных, поступивших для хирургического лечения ОАВК, синдром Дауна встречался у 1 больного при неполной форме (1,7%) и у 4 больных при полной форме (7%) ОАВК.

Эхо-ДКГ использовалась в качестве основного метода неинвазивной диагностики. Трансторакальная и интраоперационная чреспищеводная Эхо-ДКГ была проведена всем больным, подвергшимся радикальной коррекции порока - 58 больных. Из 60 больных с различными формами ОАВК хирургическое лечение было выполнено 58 пациентам. Двое детей с полной формой ОАВК не подверглись хирургической коррекции порока. В одном случае летальный исход наступил до радикальной коррекции порока после паллеативной операции Мюллера (сужение ствола лёгочной артерии) в результате тотальной недостаточности общего АВ клапана на фоне высокой

лёгочной гипертензии. Во втором случае при полной форме ОАВК типе «В» и синдроме Дауна в хирургическом лечении было отказано из-за гипоплазии ЛЖ. Методика эходопплеркардиографнческого исследования Эхо-ДКГ использовалась в качестве основного метода неинвазивной диагностики. Трансторакальная и интраоперационная чреспишеводиая Эхо-ДКГ проводилась до и после радикальной коррекции порока.

Комплексное ультразвуковое исследование включало двухмерную эхокардиографию (В- режим), допплерографию в постоянном (Continiuous Wave Doppler) и импульсном (Pulsed Wave Doppler) режимах и двухмерное цветовое допплеровское картирование кровотока (Color Doppler).

Работа выполнена на аппаратах «SONOS-2000», «SONOS-2500», «SONOS-5000» фирмы "HEWLETT PACKARD" с использованием дуплексных секторальных датчиков с частотой сканирования 3,5; 5,0; 7,5 МГц для трансторакального исследования и детского трансэзофагеального бипланового датчика 7,0-7,5 МГц для чреспищеводного исследования.

Трансторакальная Эхо-ДКГ Трансторахальная Эхо-ДКГ проводилась в трёх ортогональных проекциях (сагиттальной, фронтальной и горизонтальной) с использованием левого парастернального, апикального, субкостального и супрастернального доступов. В ряде случаев использовались нестандартные эхокардиографические проекции для визуализации изменённых внутрисердечных структур.

При исследовании пациентов с ОАВК оценивались следующие параметры:

— Функциональное состояние камер сердца - КСР, КДР, КСО, КДО, УО, ФВ;

— Размеры левого и правого предсердий - ширина, площадь, объём;

— Диаметры AB компонентов, выводного отдела ЛЖ, аорты, легочной артерии; дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок;

— Площади створок МК при неполной и промежуточной формах (Si- передний компонент ПС МК, Sj - задний компонент ПС МК, S3 - ЗС МК) и общего AB клапана при полной форме (Sf- ОПС, S2 - ОЗС, S3 - ЛМС, S4 - ПМС);

— Характер расщепления ПСМК - полное или частичное, с систолическим диастазом в основании расщепления ПСМК или нет;

— Величина «угла» ЗСМК, образованного пересечением линий, проведенных вдоль передней и задней комиссур МК, при неполной и промежуточной формах ОАВК;

— Количество, локализация, направление и степень АВ недостаточности;

— Индекс доминантности желудочков при полных формах ОАВК.

В проекции длинной оси ЛЖ из парастерного доступа в начальную фазу систолы дополнительно измерялись следующие параметры:

— Приток] ЛЖ - расстояние от верхушки до основания задней створки МК,

— Отток ЛЖ - расстояние от верхушки к основанию правой коронарной створки Ао, отношение приток/отток ЛЖ,

— Приток2 или "Scoop" ЛЖ - расстояние от верхушки ЛЖ до точки смыкания передней и задней створок МК,

Определение несбалансированности желудочков при полной форме проводилось вычислением индекса доминантности или индекса АВ клапана: AVVI=Slv/Srv или AVVI=Srv/Slv, как соотношение площади поперечного сечения большего желудочка к площади поперечного сечения меньшего желудочка. Площадь поперечного сечения желудочков измерялась в проекции короткой оси общего АВ клапана из субкостального доступа в конце диастолы планеметрическим методом. Правый и левый желудочки отдельно обводились по внутренним контурам миокарда

Для оценки степени регургитащш методом ЦЦКК использовали методику, описанную в ряде отечественных и зарубежных работ, согласно, которой степень регургитащш в режиме цветового допплеровского картирования оценивали по 4-х балльной шкале, в зависимости от распространения регистрируемого мозаичного потока в исследуемую полость [Митьков В.В., Сандриков В.А. 1998]. Характеристика недостаточности АВ клалана(ов) при ОАВК проводилась по следующим критериям: количество, локализация, направление и степень регургитирующих потоков.

Чреспищеводная Эхо-ДКГ Чреспшцеводная Эхо-ДКГ проводилась интраоперационно до и после коррекции ОАВК. Из среднепищеводной позиции датчика в проекции длинной оси четырёх камер определялись:

- диаметры фиброзных колец МК и ТК после пластики АВ клапанов,

- количество, локализация и степень регургитащш при ЦДКК,

- остаточные сбросы на заплатах МПП и/или МЖП методами ЦДКК и импульсной и непрерывной допплерографии;

- функциональное состояние желудочков КДО, КСО У О и ФВ;

- систолическое давление в ПЖ по трикуспидальной регургитации;

- давление в ЛП по диастолическому градиенту митральной регургитации: Р(лп) = АД (системное) - Диаст. АР на МК, системное АД измерялось автоматическим электронным сфигмометром.

Из среднепищеводной позиции короткой оси пяти камер и/или желудочной позиции длинной оси левых отделов исследовался ВОЛЖ на предмет подаортального сужения с определением систолического градиента давления ЛЖ/Ао. МК и ЛЖ дополнительно исследовались из среднепищеводной позиции в двухкамерной проекции длинной оси левых отделов. Из верхнепищеводной позиции по короткой оси на уровне аортального клапана сканируются ТК и ПЖ дополнительно, заплата на МПП.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Особенности эходопплеркардиографической диагностики ОАВК В ходе исследования был разработан алгоритм эходопплеркардиографической диагностики ОАВК, который включает в себя три последовательных этапа, представленных в таблице №2 и на рисунке №1.

Таблица №2.

Алгоритм эхокардиографической диагностики ОАВК

ЦЕЛЬ ЭТАПА ИССЛЕДУЕМЫЕ СТРУКТУРЫ СЕРДЦА РЕЗУЛЬТАТ ЭТАПА

I ЭТАП Выявление типичных только для ОАВК признаков 1. Расположение АВ клапанов на одном уровне и отсутствие АВ перегородки. 2. Диспропорция приток/отток ЛЖ с удлинением и сужением ВОЛЖ (аналог симптома «гусиной шеи» при АКТ) ОАВК или нет

II ЭТАП Определение формы ОАВК 1. Наличие общего или разделённого АВ клапана. 2. Наличие первичного ДМПП и/или ДМЖП типа АВК. 1. Неполная форма 2. Промежуточная форма 3. Полная форма

III ЭТАП Определение варианта н/ф и типа п/ф ОАВК 1. При н/ф - характер расщепления ПСМК. 2. При п/ф - характер крепления передней общей створки. -Полное -Неполное -Три типа: А, В, С

Рис. 1 Алгоритм Эхо-ДКГ при ОАВК

Э

т

А

п

АН перегородка

«+» - норма «- » - ОАВК

Диспропорция приток/отток

«- »- норма «+» - ОАВК

приток/отток = 1

приток/отток < 1

э

Т А П

Э Т А П

Количество АВ отверстий

Полная форма

Неполная и промежуточная форма

Количество шунтов

Неполная форма Промежуточная форма Полная форма

первичныи ДМПП

приточныи ДМЖП

Определение анатомии створок

первичный ДМПП и

приточный ДМЖП

Неполная форма - частичное расщепление ПСМК - полное расщепление ПСМК

Полная форма -типА - тип В -тип С

Предоперационная трансторакальная эходопплеркардиографическая оценка анатомии и гемодинамики ОАВК

Распределение больных по формам и вариантам ОАВК Результаты первичного обследования согласно трёхэтапному эходопплеркардиографическому алгоритму диагностики дали следующее распределение больных по формам и вариантам ОАВК: I Неполная форма с двумя АВ отверстиями <&/.).

1) с первичным ДМПП: -с полным расщеплением ПСМК (23);

-с неполным расщеплением ПСМК (6);

2) с приточным ДМЖП без первичного ДМПП

-с полным расщеплением ПСМК (2); II. Промежуточная форма с двумя АВ отверстиями, первичным ДМПП

и небольшим щелевидным ДМЖП (4); 1П. Полная форма с общим АВ клапаном, первичным ДМПП, сливающимся с приточным ДМЖП типа "АВК". Типы А (13), В (1), С (1).

Отношение приток ¡/отток ЛЖ Был проведен анализ измерений приток/отток ЛЖ в зависимости от формы ОАВК. Анализ средних величин показал уменьшение данного показателя от неполной к полной форме порока, что представлено в таблице № 3. Диапазон значений диспропорции приток./отток ЛЖ был широким - от 1 до 0,73 при среднем значении 0,85.

Таблица №3.

Соотношение значений диспропорции притока/отток и приток2 ЛЖ

№ Параметры Неполная форма (п=41) Промежуточная форма (п=4) Полная форма (п=15) Р

1 Приток, отток 0,85 ±0,08 0,77 ± 0,04 0,68±0,0,8* 0,004

2 ПриТОК2 (см/и2) 7,058 ± 2,36 7,77 ± 1,68 8,96±2,79

Полная форма ОАВК, характеризовалась диспропорцией приток/отток ЛЖ равной 0,68+0,08 при максимальном значении 0,78 и минимальном - 0,57. При промежуточной форме среднее значение диспропорции приток/отток ЛЖ составило 0,77+0,04 при разбросе минимального и максимального значений от 0,83 до 0,73. Анатомические и гемодинамические изменения сердца у больных при неполной форме

ОАВК были широкими. Основными критериями, показывающими неоднородность внутрисердечной анатомии и гемодинамики в данной группе больных, являются: крепление ПСМК «запятой» к гребню приточной части МЖП, сброс крови из ЛЖ в ПП из основания расщепления ПСМК, гипоплазия ССТК, представлены в таблице №4.

Таблица №4.

Анатомическая характеристика створок АВ клапанов

№ Параметры I подгруппа п=16 I подгруппа п=13 Шподгруппа п=12

1 Приток/отток: среднее значение 0,91 ± 0,07 0,83 ± 0,07 0,82 ±0,08

пип-тах 1 - 0,84 0,94-0,74 0,91-0,7

2 Сброс крови в ПП - - +

3 Гипоплазия ССТК - + +

4 Крепление ПСМК «запятой» - + +

Признаки в таблице указаны в порядке убывания значимости.

В связи с этим среди больных с неполной формой ОАВК были выделены три подгруппы, отличающиеся степенью диспропорции притоК|/отток ЛЖ, анатомическим строением АВ клапанов и особенностями внутрисердечной гемодинамики сердца.

Первая подгруппа характеризовалась средним значением диспропорции притоК|/отток ЛЖ равным 0,91±0,07 при диапазоне колебания от 1 до 0,84, обычным креплением заднего компонента ПСМК к гребню МЖП.

Вторая подгруппа имела средние цифры диспропорции приток/отток 0,85±0,07 при разбросе значений от 0,94-0,74, крепление заднего компонента ПСМК имело характер «запятой» с гипоплазией передней части ССТК.

Третья подгруппа характеризовалась средним значением диспропорции приток/отток - 0,79 ± 0,075 при диапазоне максимального и минимального значения - 0,91-0,7, креплением заднего компонента ПСМК «запятой» с гипоплазией передней части ССТК и с систолическим диастазом в основании расщепления ПСМК со сбросом крови из ЛЖ в ПП через первичный ДМПП.

Диаметры АВ компонентов

Анализ диаметров АВ компонентов показал, что происходит их расширение от неполной формы к полной форме ОАВК в результате смещения фиброзных колец АВ

12

компонентов к верхушке сердца. При диспропорции приток^'отток ЛЖ 0,79 + 0,07 в третьей подгруппе неполной формы наблюдается значительное увеличение размеров колец МК и ТК. Это проявляется значительным расширением диаметра АВ клапана и более поверхностному расположению точки систолического смыкания створок, а значит увеличению длины приток2 и снижению систолической функции клапана. Это показано на рисунке № 2 и в таблице №5.

Таблица №5

№ Параметры Неполная форма Промежуточ пая форма (п=4) Полная форма (п=15)

подгруппа № 1 (п=16) подгруппа Л&2(п=10) подгруппа №3{ п=15)

1 Б левого АВ клапана (см/м2) 3,46 + 1,06 3,51 ± 1,02 4,14 ±1,1 4,77 ±0.71 4,9 ± 0,96

2 Р правого АВ клапана (см/м2) 3,9 ±1,5 4,26 ±1,22 5,08 ± 1,42 5,56 ±1,69 5,84 ±1,08

Рис. №2. Схема, демонстрирующая взаимосвязь и значимость диспропорции приток/отток ЛЖ и величины приток2 в анатомии ОАВК.

1 - Приток. 2 - Притоку 3 - Отток Притокг и диаметры АВ клапанов находятся в прямой корреляционной зависимости: увеличение значения приток2 ЛЖ сопровождается расширением диаметров АВ компонентов. Для левого АВ компонента коэффициент корреляции наиболее значим, г=0,7, для правого АВ компонента - г=0,6.

Анатомия и функция створок АВ клапанов(а) При неполной и промежуточной формах ОАВК не было выявлено зависимости между площадью компонентов левого АВ клапана и тяжестью митральной регургитации. Анализ зависимости величины «угла» ЗСМК и степени дефицита притока ЛЖ показал прямую корреляционную зависимость (г=0,72, р=0,0008). С уменьшением диспропорции приток/отток ЛЖ наблюдается уменьшение величины «угла» ЗСМК от 124° до 90°.

Оценка недостаточности МК проводилась с учётом количества, локализации, направления и степени регургитации и представлена в таблице №6. В первой и во второй подгруппах неполной формы ОАВК недостаточность МК представлена одним потоком МР, направленным в ЛП. В 3 подгруппе неполной формы и при промежуточной форме ОАВК появляется систолический диастаз расщепления ПСМК, являющийся источником второго потока МР, направленного из ЛЖ в ПЛ. В 3 подгруппе неполной формы и при промежуточной форме ОАВК характер митральной регургитации был схож.

Таблица №6.

Степень лево и правопредсердной МР при неполной и промежуточной формах ОАВК

Степень МР Направление МР в 3 подгруппах неполной формы (%) Направление МР при промежуточной форме (%) (п=4)

1 подгруппа (п=16) 2 подгруппа (п=10) 3 подгруппа (п=15)

ЛП ЛП ЛП пп ЛП пп

I степень 13 30 27 13 25 25

II степень 50 40 33 27 25 25

III степень 6 30 27 47 50 50

IV степень 31 - 13 13 - -

Всего: 100 100 100 100 100 100

В трикуспидальном клапане при неполной и промежуточной формах ОАВК чаше всего наблюдалось расширение ФК и гипоплазия септальной створки. Очень редко встречается расщепление септальной створки. В нашем исследовании полное расщепление ССТК с недостаточностью 2(+) было только у одного больного в 3 подгруппе неполной формы. Недостаточность ТК в основном преобладает I и II степеней. Недостаточность Ш степени наблюдалась лишь в 10% и 7% случаев у больных из 2 и 3 подгрупп неполной формы ОАВК.

При полной форме открытого АВК в общем АВ клапане при типе «А» по Расстели общая передняя створка может быть разделённой на правый и левый компоненты - в 54% случаев и неразделённой - в 46%. Соотношение митрального и трикуспидального компонентов в разделённой общей передней створке было различным. На долю больных, у которых левый и правый компоненты равны (ЛК=ПК) приходится 15% (2 чел.), преобладание Ж над ПК (ЛК>ПК) было у 31% больных (4 чел.), преобладание ПК над ЛК наблюдалось (ЛК<ПК) в 8% (1 чел.). У всех больных (2 чел.) при типах «В» и «С» ОПС не была разделена. Не было выявлено статистически

достоверной зависимости между анатомическим строением ОПС при типе «А» в общем АВ клапане и степенью его недостаточности.

Согласно проведенному анализу площади створок и степени недостаточности общего АВ клапана все больные с полной формой ОАВК были разделены на 3 подгруппы (Таблица №7).

Первая подгруппа состояла из 9 больных, из них тип «А» в 7 случаях, тип «В» и «С» по 1 случаю. Общий АВ клапан данной подгруппы характеризовался небольшими, равными между собой муральными створками и хорошо сформированными большими общими створками с преобладанием размеров передней створки. Недостаточность общего АВ клапана у 6 больных представлена центральной регургитацией - 2 (+), у 3 больных наблюдалась незначительная регургитация на митральном компоненте до 1(+).

Вторая подгруппа представлена 5 больными, тип «А». Характерной особенностью второй группы является значительное преобладание размера правой муральной створки (ПМС) над размерами левой муральной створки (JIMC). Недостаточность общего АВ клапана представлена была в виде митральной и трикуспидальной регургитации. Суммарная величина недостаточности составила 3,5(+).

Третья подгруппа включала одного больного (7%) с типом «А», у которого в общем АВ клапане наблюдаются большие левая и правая муральные створки и небольшие общие мостовидные створки. Недостаточность общего клапана была тотальной и сопровождалась высокой лёгочной гипертензией

Таблица №7.

Размеры створок и степень недостаточности общего АВ клапана

Подгруппы Соотношение S створок обгаегоАВ клапана (%)

Общие створки Муральные створки

Si ОПС S203C SjJIMC S4rTMC

1 подгруппа (п=9) 48 32 9,3 9,8

2 подгруппа (п=5) 35,4 22,2 8,6 33,4

3 подггруппа (п=1) 37 25 20 28

Недостаточность общего АВ клапана при полной форме ОАВК зависит от размера составляющих его парных створок: левой и правой муральных и передней и задней общих. С увеличением размера хотя бы одной из муральных створок, чаще

15

правой, наблюдается значительное увеличение степени тяжести и количества потоков недостаточности общего АВ клапана.

Исследование доминантности желудочков По результатам исследования при полной форме ОАВК преобладал сбалансированный тип желудочков в 87% (13) случаях, при котором индекс доминантности был >0,67, при среднем значении индекса доминантности АУУ1=0,82 ± 0,12. У остальных двух больных (13%) был выявлен несбалансированный тип желудочков с доминантностью ПЖ и гипоплазией ЛЖ, при котором индекс доминантности был < 0,67 и составлял АУУ1=0,21±0,13 при р<0,0001. Эти двое детей с полной формой ОАВК, сопровождающейся выраженной гипоплазией ЛЖ, не были взяты на радикальную коррекцию порока из-за высокого риска послеоперационной летальности.

Выводной отдел ЛЖ при ОАВК Сужение ВОЛЖ (аналог ангиокардиографического симптома «гусиной шеи») при ОАВК возникает в результате укорочения приточно-мышечного отдела ЛЖ и смещения левого АВ клапана в сторону ВОЛЖ. Сужение ВОЛЖ увеличивается при увеличении диспропорции приток 1/отгок ЛЖ. Степень сужения ВОЛЖ или «гусиной шеи» преобладает больше в диастолу, что представлено в таблице №8.

Таблица №8.

Значения диаметров аорты, ВОЛЖ и пикового систолического Др ЛЖ/Ао при ОАВК

Параметры Неполная форма Промежут. ферма (п=4) Полная ферма (п=15) Р

группа №1 (п=16) группа №2 (№=10) группа №3 (п=15)

АоКл см 1,3210,35 1,4110,33 1,1610,17 1,0612,42 0,9910,2

см/м2 1,7710,44 1,4710,7 2,1210,53 2,42Ю,57 2,510,36

О (5) ВОЛЖ абс.знач (см/м2) 1,6910,51 1,3210,37 0,610,2 0,4610,14 0,410,08

В % ОТ БАо 93±17 91±16 93±7 87±10 89±17

0(<1) ВОЛЖ абс.знач (см/м2) 0,7610,34 1,1610,47 0,6Ю,22 0,4611,14 0,410,08

В%ОТ БАо 85±19 79±21 82±16 75±22 61±10

Пик. сист. Др ЛЖ/Ао(ттЩ) 5,7±3,87 8,39±5,14 6,8713,46 6±0,8 9±4,69

Оценка гемодинамической значимости сужения ВОЛЖ методами ЦДКК и

непрерывного Допплера в нашей серии больных показала, что сужение ВОЛЖ при

ОАВК не приводит к увеличению систолического градиента давления между ЛЖ и Ао,

среднее значение которого для всех форм ОАВК составило - 6,6 ± 3,8 шш Щ (тш-тах

значения - 3 - 21 шш Н§). Высокая чувствительность непрерывного Допплера показала

увеличение максимального систолического градиента давления ЛЖ/Ао от 5,7 ± 3,87

шш Щ в 1 группе неполной формы до 9 ± 4,69 шш Н^ при полной форме ОАВК. При

ЦДКК в ВОЛЖ в проекции длинной оси пяти камер регистрируется ламинарный поток.

Интраоперационная чреспищеводная эходопплеркардиографнческая оценка анатомии и гемодинамики ОАВК

До хирургической коррекции порока Чреспищеводная Эхо-ДКГ была проведена всем больным перед хирургической коррекцией ОАВК. В большинстве случаев чреспищеводное эходопплеркардиографическое исследование только подтверждало данные анатомии и гемодинамики, полученные методом трансторакальной Эхо-ДКГ, но в ряде случаев имела важное диагностическое значение:

— при дифференцировке промежуточной от неполной формы и полной от промежуточной формы ОАВК в двух случаях;

— для уточнения количества папиллярных мышц ЛЖ, особенно при полной форме ОАВК, и характера крепления хорд МК при неполной и промежуточной формах порока в двух случаях;

— для определения тактики кардиохирурга при сопутствующих ВПС, умеренном клапанном стенозе аорты и лёгочной артерии, в двух случаях..

После хирургической коррекции порока

Оценка результатов коррекции открытого АВК методом чреспищеводной Эхо-

ДКГ проводилась непосредственно после восстановления сердечной деятельности.

Целью послеоперационного чреспищеводного эходопплеркардиографического

исследования является определение эффективности коррекции открытого АВК и

сопутствующих пороков сердца, своевременное выявление ранних послеоперационных

хирургических осложнений.

В раннем послеоперационном периоде методом ЧП Эхо-ДКГ были выявлены

следующие хирургические осложнения, требующие повторной коррекции:

17

- отрыв заплаты МПП при полной форме ОАВК в 1% случаев (у 1 больного),

- тяжёлая остаточная АВ недостаточность в 7% случаев (у 1 больного) после радикальной коррекции полной формы порока без полного ушивания компонентов вновь сформированной ПСМК при единственной ПМ ЛЖ,

- сужение митрального отверстия в 1% случаях (у 1 больного) при неполной форме с исходно тяжёлой МР.

Ранние хирургические осложнения в нашем исследовании встречались 5% случаев

среди всех прооперированных больных.

Оценка непосредственных результатов коррекции ОАВК трансторакальной Эхо-ДКГ

Непосредственные результаты оперативного лечения ОАВК по данным

трансторакальной Эхо-ДКГ оценивались как: успешную, удовлетворительную и неудовлетворительную хирургическую коррекцию порока. Распределение больных с ОАВК по результатам хирургической коррекции представлено в таблице №9.

Таблица №9.

Комплексная оценка эффективности коррекции ОАВК с учётом исходных анатомических изменений

Неполная и промежу точная формы ОАВК Полная форма ОАВК (п=13) Всего:

№ Результат коррекции группа №1 и №2 (п=26) группа №3 и пр/ф (п=19)

% п % п % п %

1 Хорошая : 54 14 42 11 8 1 100

2 Удовлетворительная 55 11 25 5 38 5 100

3 Неудовлетворительная 10 1 30 3 54 7 100

Всего (п): 26 19 13

Была составлена простая в применении диагностическая таблица для комплексной оценки хирургической коррекции порока и определены диагностические коэффициенты прогноза послеоперационного результата. Для решения поставленной задачи использовалась выборка из 58 человек, которые были прооперированны с диагнозом ОАВК. Данные больные были разделены по результату оперативного вмешательства на группы с хорошей, удовлетворительной и неудовлетворительной коррекцией.

С целью выявления диагностически значимых признаков было проведено :равнение трёх групп больных с ОАВК (достоверность различий определялась с помощью точного критерия Фишера).

Для списка наиболее информативных Эхо-ДКГ признаков с помощью неоднородной последовательной статистической процедуры распознования были получены диагностические коэффициенты, отражающие их вклад в различие сравниваемых групп с успешной, удовлетворительной и неудовлетворительной коррекцией ОАВК. Диагностические коэффициенты для информативных Эхо-ДКГ признаков приведены в таблице №10. Диагностическая процедура по Байесу показала, что признаки, получаемые при комплексном эходопплеркардиографическом исследовании, составляют признаковое пространство, на котором точность узнавания 3-признаков изучаемых групп равна 92,56 и 100% (доверительный интервал 86-100%).

Таблица №10.

Диагностические коэффициенты прогноза результатов коррекции у больных с ОАВК по данным Эхо-ДКГ_

л» Параметры Эхо-ДКГ Градации Результат коррекции

п/п 1 группа 2 группа 3 группа

1* Группы ОАВК: группа 1 группа 2 0 1 1 1 - -4 0

группа 3 2 -б - 6

Пригож/отток ЛЖ: 0,6-0,7 1 -3 -4 9

2. 0,7-0,8 2 0 0 0

0,8-0,9 0,9-1 3 4 0 1 0 1 0 -5

Динамика НМК: уменьшилась на 2+ 0 7 -7 -1

3- уменьшилась на 1+ 1 1 -1 0

не изменилась 2 -7 б 0

увеличилась на >1+ 3 -5 0 8

Динамика НТК: уменьшилась на 2+ 0 6 -3 0

4. уменьшилась на 1+ 1 2 -2 -1

не изменилась 2 -7 5 1

увеличилась на >1+ 3 -4 0 7

Остаточный сброс на МЖП: нет 0 1 0 -2

5. <3мм >3мм 1 2 -6 -5 3 -3 4 11

6. Остаточный сброс на МПП: нет < Змм 0 1 0 -1 0 0 -1 4

> Змм 2 -5 -3 11

Недостаточность МК а ПП: нет 0 0 1 -2

7. от 0 до 1+ 1 0 2 5

от 1 до 2+ 2 -1 1 1

от 2доЗ+ 3 4 -3 2

Недостаточность ТК до/о: ст0до1+ 1 1 -3 7

8. от 1 до 2+ 2 -2 -5 -1

от 2доЗ+ 3 0 0 0

от Здо4+ 4 1 -1 -3

Недостаточность ТК п/о. от 0 до 1+ 1 4 -2 4

9. от 1 до 2+ 2 -2 2 0

от 2доЗ+ 3 -4 1 4

от Здо4+ 4 -8 8 6

10. Ширина ПП до/о: 2 - 4см/м2 4 - 6 см/м2 6-8 см/м2 1 2 3 3 -2 0 0 I 1 -2 2 -1

> 8 см/м2 4 0 -1 1

Плошадь ПП до/о: 10 - 20 см2/м2 1 1 - -5

11. 20 - 30 см2/м2 2 0 - 0

30 - 40 см2/м2 3 -2 - 4

12. Ширши ПП п/о:: 2 - 4см/м2 4-6 см/м2 1 2 0 -2 0 2 1 0

6-8 см/м2 3 4 -2 -2

Плошадь ПП п/о: 5-10 см2/м2 1 4 -2 -2

13. 10-15 см2/м2 15 - 20 см2/мг 2 3 -4 0 4 0 0 0

20 - 25 см2/ 4 0 -1 1

Объем ПП п/о: 0-30 мл/м2 1 0 - -1

14. 30-60 мл/м2 2 1 - -1

60-90 мл/мг 3 -3 - 4

Плошадь ЛП п/о: 0— 10см2/м2 1 3 0 -4

15. 10-20 см2/мг 2 -1 1 0

20 - 30см2/мг 3 2 -3 2

КСР ЛЖ п/о: 1-2 см/м2 1 0 0

16. 2 - 3 см/м2 2 0 -1

3-4 см/м2 3 -2 3

4 - 5см/м2 4 2 - -3

КСО ЛЖ п/о: 0- 10 мл/м2 1 -2 0 3

17. 10-20 мл/м2 20 - 30 мл/м2 2 3 0 1 0 -2 -2 1

30 - 40 мл/м2 4 1 0 0

КДРЛЖп/о: 1 - 2 см/м2 1 0 1 0

18. 2-3 см/м2 2 0 2 0

3-4 см/мг 3 -1 0 3

4 - 5см/м2 4 2 -1 0

УО ЛЖ п/о: 10-20 мл/м2 1 0 1 -2

19. 20 - 30 мл/м2 30 - 40 мл/м2 2 3 -2 0 0 1 4 -2

40 - 50 мл/м2 4 3 -2 0

КСО ПЖ до/о: 0- 10мл/м2 г -2 0 3

20. 10 -20 мл/м2 2 1 -1 0

20 - 30 мл/м2 3 0 2 -1

30 - 40 мл/м2 4 0 2 -2

21. КДОПЖдо/о: 20 - 40 мл/м2 40 -60 мл/м2 60 - 80 мл/м2 1 2 3 -1 0 3 - 1 1 -4

80-100 мл/м2 4 1 - -2

УО ПЖ до/о: 0-20 мл/м2 1 -1 - 3

22. 20 - 40 мл/м1 2 0 0

40 - 60 мл/м2 3 2 -5

КДРПЖп/о: 2-Зсм/м2 3 - 4 см/м2 1 2 -1 4 2 -1 0 -4

23. 4 - 5 см/м2 3 -2 1 2

5 - 6см/м2 4 0 0 2

6 -7см/м2 5 2 -2 1

*1 группа (неполная форма гр. №1 и №2), 2 группа (неполная форма гр. №3 и

промежуточная форма), 3 группа (полная форма).

Приведенные в таблице №9 коэффициенты отдельных признаков в трёх сравниваемых группах могут быть интерпретированы, как голоса, которые каждый из

20

выявленных Эхо-ДКГ параметров подаёт в пользу одного из результатов хирургической коррекции. Диагностический алгоритм, использующий полученные веса отдельных Эхо-ДКГ параметров, заключается в том, что результат коррекции, который в списке параметров выявленных у пациента, получит наибольшее количество «голосов», считается наиболее вероятным у пациента, если набрана сумма, превышающая 17 баллов ( с точностью р<0,05). Полученные результаты позволяют надеяться на успешное решение проблемы прогнозирования результата коррекции по данным Эхо-ДКГ у больных с ОАВК, что представляет интерес на этапе выбора рациональной хирургической тактики.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный эходопплеркардиографический алгоритм исследования ОАВК позволяет с высокой точностью диагностировать разнообразные формы и варианты данного порока.

2. Степень дефицита притока ЛЖ определяет выраженность изменений внутрисердечной анатомии и гемодинамики при ОАВК.

3. Трансторакальная Эхо-ДКГ у больных с ОАВК даёт точную и полную картину исходной анатомиии и гемодинамики, что помогает определить методику и объём хирургического вмешательства до операции, и результат коррекции после оперативного лечения.

4. Интраоперационная чреспшцеводная Эхо-ДКГ до хирургической коррекции информативна для уточнения формы порока и анатомии подклапанного аппарата, а также при сопутствующих ВПС для определения тактики оперативного лечения.

5. Интраоперационная чреспищеводная Эхо-ДКГ после хирургической коррекции позволяет своевременно и с высокой точностью выявлять ранние хирургические осложнения.

6. Факторами риска неблагоприятной коррекции ОАВК являются исходные изменения внутрисердечной анатомии и гемодинамики, используя которые возможно с высокой точностью прогнозировать результат хирургической коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Эходопплеркардографическая диагностика ОАВК должна проводиться по трёхэтапному алгоритму исследования: I этап - выявление патогномоничных для ОАВК анатомических признаков с применением верхушечной проекции длинной

оси четырёх камер и парастерной проекции длинной оси левых отделов; 11 этап -установление формы ОАВК в стандартных проекциях длинной оси четырёх камер из верхушечного и длинной оси ЛЖ из парастернального доступов и в нестандартных проекциях по короткой оси на уровне АВ клапанов(а) из субкостального доступа; 111 этап - определение варианта при неполной форме ОАВК и типа полной формы ОАВК в проекциях короткой оси на уровне АВ клапанов из субкостального или низкого парастернального доступов и длинной оси четырёх камер из верхушечного доступа.

2. При полной форме ОАВК необходимо вычислять индекс доминантности желудочков по соотношению площадей их поперечного сечения на предмет гиполазии.

3. При чреспищеводном исследовании больных с ОАВК до и после коррекции следует применять наиболее информативные проекции: при среднепищеводном положении датчика и поперечном сканировании - проекция длинной оси четырёх камер и проекция левых отделов с ВОЛЖ, при продольном сканировании -двухкамерную проекцию длинной оси левых отделов; при нижнепищеводном положении датчика и поперечном сканировании - проекцию короткой оси ЛЖ на уровне ПМ и створок МК, при продольном сканировании - трёхкамерную проекцию длинной оси левых отделов.

4. При шгграоперационой ЧП Эхо-ДКГ коррекция ОАВК следует считать адекватной, если МР была <2(+) без остаточных сбросов на заплатах МЮТ и/или МЖП. Выявление методом чреспищеводной Эхо-ДКГ остаточной МР >3 (+), значительного сброса на заплате МПП и/или МЖП, повышения левопредсердного давления является показанием повторного хирургического вмешательства.

5. Оценку непосредственных результатов коррекции ОАВК методом трансторакальной Эхо-ДКГ необходимо проводить с учётом послеоперационной динамики митральной и трикуспидальной недостаточности, наличия и величины остаточного сброса на заплате МПП и/или МЖП.О,

6. Эхокардиографическое исследование при ОАВК должно быть комплексным и обязательно включать: двухмерную эхокардиографию, допплерэхокардиографию и цветовое двухмерное допплеровское картирование кровотока.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Индивидуальный подход в коррекции недостаточности митрального клапана при неполной форме открытого атриовентрикулярного канала. Авторы: Л.А. Бокерия, М.А. Зеленикин, A.B. Хамидов, М.Р. Туманян, Т.И. Мусатова, Т.Н. Ваулина, A.A. Можина, Т.Н. Саркисова, Ф.И. Дзебисова, C.B. Горбачевский. Ж. Грудная и сердечно сосудистая хирургия - 2000.- №1.- с: 4-7.

2. Роль эходопплеркардиографии в предоперационной оценке анатомии и гемодинамики открытого атриовентрикулярного канала. Авторы: Ф.И. Дзебисова, A.B. Иваницкий, C.B. Горбачевский, A.B. Хамидов. Ж. Медицинская визуализа-ция. -2001.-№3,- с: 74-80.

3. Роль эхокардиографии в оценке анатомии и непосредственных результатов коррекции неполной формы открытого атриовентрикулярного канала. Автор: Ф.И. Дзебисова. Материалы четвёртой ежегодной сессий Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых,- Москва.-2000.-с.: 216.

4. Роль эхокардиографии в оценке анатомии и непосредственных результатов коррекции неполной формы открытого атриовентрикулярного канала. Автор: Ф.И. Дзебисова. Материалы II Конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» ММА им. А.Н. Сеченова. - Москва.-2001.

5. Эхокардиографическая оценка анатомии и гемодинамики открытого атриовентрикулярного канала. Автор: Ф.И. Дзебисова. Материалы пятой ежегодной сессий Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. -2001.

6. Эхокардиографическая оценка анатомии неполной формы открытого атриовентрикулярного канала, причины недостаточности левого атриовентрикулярного клапана. Авторы: Ф.И. Дзебисова, A.B. Хамидов, C.B. Горбачевский. Материалы второго интернационального конгресса кардиологов турко-говорящих стран.-Турция, г. Белек.- 2000.-с.:44.

7. Хирургия неполной формы открытого атриовнетрикулярного канала с недостаточностью митрального клапана. Авторы: A.B. Хамидов, Ф.И. Дзебисова, A.B. Хамидов, C.B. Горбачевский. Материалы второго интернационального конгресса кардиологов турко-говорящих стран. - Турция, г. Белек,- 2000.-с.:45.

8. Особенности эхокардиографической диагностики недостаточности левого атриовентрикулярного клапана при неполной форме открытого атриветрикулярного канала. Авторы: Ф.И. Дзебисова, A.B. Хамидов. II Конгресс Ассоциации кардиологов СНГ,- Центральный Азиатский медицинский журнал.-Кыргызская республика, г. Бишкек.-1999.- том V.-c.:125.

9. Пластическая реконструкция клапанов при коррекции открытого атриовентрикулярного канала. Авторы: Л.А. Бокерия, М.А. Зеленикин, A.B. Хамидов, М.Р. Туманян, Т.И. Мусатова, Т.Н. Ваулина, C.B. Горбачевский. Материалы пятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Новосибирск.-1999.-с. : 13.

10. Особенности эхокардиографической диагностики недостаточности левого атриовентрикулярного клапана при неполной форме атриовентрикулярного канала. Авторы: Ф.И. Дзебисова, C.B. Горбачевский, A.B. Хамидов. Материалы пятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Новосибирск. - 1999.-с.:249.

11.Коррекция неполной формы атриовентрикулярного канала с недостаточностью левого атриовентрикулярного клапана. Авторы: Л.А. Бокерия, М.А. Зеленикин, A.B. Хамидов, М.Р. Туманян, Т.И. Мусатова, Т.Н. Ваулина, C.B. Горбачевский. Материалы пятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Новосибирск. -1999.-с.:10.

12. Использование сочетание методик эхокардиографии в диагностике особенностей инфраанатомии общего атриовентрикулярного канала. Авторы: Ф.И. Дзебисова. Материалы третьей ежегодной сессий Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.-Москва.- 1999.-е.: 179.