Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая и фармакологическая коррекция синдрома интраабдоминальной гипертензии на фоне распространенного перитонита

На правах рукописи

Фролова Оксана Геннадьевна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СИНДРОМА ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ФОНЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА

14.01.17 - хирургия 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о 0Ед 2077

Курск - 2011

4853852

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Суковатых Борис Семенович доктор биологических наук Артюшкова Елена Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бежин Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор Утешев Даниил Борисович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » 2011 г. в часов

на заседании диссертационного сойета Д 208.039.02 при ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «¿¿¿-^ »,2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на существующие достижения в области хирургии, анестезиологии и реаниматологии, результаты лечения больных с распространенным перитонитом остаются неудовлетворительными. Летальность при перитоните, по данным ведущих отечественных клиник, составляет от 6,2% до 42,2%, а при послеоперационном перитоните достигает 90-100% (Гостищев В.К., 2002; Ермолов A.C., 2002; Савельев B.C., 2007; Sendt W., 2001).

Одним из наиболее частых, но малоизученных синдромов, развивающихся при распространенном гнойном перитоните, является СИАГ, который оказывает существенное влияние на характер течения и исходы заболевания (Савельев B.C. с соавт., 2006; Schein М., 2002; Ertel W., 2000).

При наличии интраабдоминальной инфекции и прогрессировании энте-ральной недостаточности оптимальными методами хирургического лечения синдрома являются: зондовая декомпрессия кишечника и наложение лапаро-стомы с постепенным закрытием брюшной стенки. Без проведения хирургической декомпрессии летальность достигает 100%, а при ее проведении колеблется от 20% до 62,5% (Брискин Б.С., 2003; Ерюхин И.А., 2007).

Предметом дискуссии является методика декомпрессивного ушивания брюшной полости. Большинство хирургов после купирования перитонита производят послойное ушивание раны брюшной стенки без контроля уровня ВБД, что может приводить к новому росту ВБД, выбросу в кровоток продуктов эндо-токсемии, повторному реперфузионному повреждению микроциркуляторного русла жизненно важных органов, существенному росту летальности больных.

Также, отсутствует экспериментальная модель СИАГ на фоне перитонита, позволяющая более объективно изучить влияние повышенного ВБД на процессы микроциркуляции и морфофункциональные изменения в органах грудной и брюшной полостей.

Применение только одних методов хирургической декомпрессии, которые сами по себе являются мощными дополнительными факторами агрессии, без фармакологической блокады патобиохимических механизмов, не позволяет в достаточной мере купировать микроциркуляторные, ишемические, метаболические и другие нарушения (Гаин Ю.М, 2004; Ерюхин И.А., 2007; Watson R.A., Howdieshell T.R., 1998).

В этой связи практический интерес представляет изучение возможности коррекции микроциркуляторных нарушений путем применения препарата «Мексикор®» (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат) ООО ЭкоФармИн-вест, обладающего антиоксидантной, противоишемической, антигипоксической активностью, а также способностью регулировать метаболические процессы в сердечно-сосудистой системе (Клебанов Г.И. и соавт., 2001; Ланкин В.З., 2001).

В свете вышеизложенного очевидна актуальность проблемы лечения распространенного перитонита и необходимость дальнейших экспериментальных и клинических исследований в этой области.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с СИАГ на фоне распространенного перитонита путем разработки оригинального способа лапаростомии, предупреждающего реперфузионные повреждения микроциркуляции жизненно важных органов, и изучение влияния препарата «Мексикор » на динамику показателей ИАГ в эксперименте.

Задачи исследования

1. Предложить новую технологию лечения больных с СИАГ на фоне распространенного гнойного перитонита путем оптимизации методики лапаростомии.

2. Изучить влияние новой технологии лечения на динамику системного эндотоксикоза, моторно-эвакуаторной функции кишечника и летальность больных в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Определить влияние предлагаемой технологии лечения в отдаленном послеоперационном периоде на качество жизни больных в сравнении с традиционным способом.

4. Разработать экспериментальную модель ИАГ на фоне РГП для изучения влияния повышенного ВБД на морфофункциональные изменения в органах грудной и брюшной полостей.

5. Изучить в эксперименте эффективность использования препарата «Мексикор » для коррекции нарушений процессов свободнорадикального окисления, эндотелиальной дисфункции, микроциркуляторных расстройств при ИАГ на фоне распространенного перитонита.

6. Изучить в эксперименте влияние препарата «Мексикор®» на морфологические изменения в органах брюшной и грудной полостей.

Научная новизна

Разработан оригинальный способ лапаростомии (патент на изобретение № 2373869 от 27 ноября 2009 г.), применение которого позволяет уменьшить реперфузионные повреждения микроциркуляторного русла жизненно важных органов у больных с СИАГ на фоне РГП. Установлено положительное влияние предложенного способа лапаростомии на показатели системного эндотоксикоза, моторно-эвакуаторную функцию кишечника в ближайшем послеоперационном периоде, а в отдаленном послеоперационном - на качество жизни пациентов, перенесших РГП.

Разработан оригинальный способ моделирования ИАГ у крыс на фоне РГП, позволяющий более объективно изучать течение патологических процессов у мелких лабораторных животных. Экспериментально установлено, что внутримышечное применение препарата «Мексикор®» в дозе 60 мг/кг снижает выраженность нарушений функции эндотелия, оказывает антиоксидантную активность, улучшает микроциркуляцию в тонкой кишке и опосредованно позитивно влияет на динамику ВБД.

Показано позитивное влияние препарата «Мексикор®» на выраженность патоморфологических изменений во внутренних органах экспериментальных животных при моделировании ИАГ на фоне РГП. Полученные данные позволяют рекомендовать для дальнейшего изучения в клинической практике препарат «Мексикор®» у больных с СИАГ на фоне РГП.

Практическая значимость работы

Оригинальная технология лечения СИАГ на фоне распространенного перитонита путем наложения лапаростомы разработанным способом не требует создания дополнительных конструкций, удобна в техническом исполнении, не вызывает специфических осложнений и улучшает результаты лечения больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, предотвращая развитие эвентрации, послеоперационных вентральных грыж.

Созданная экспериментальная модель ИАГ при РГП позволяет изучать динамику биохимических, функциональных показателей, а также характер па-томофологических изменений в органах грудной и брюшной полостей на фоне хирургического и фармакологического лечения ИАГ при РГП.

Применение препарата «Мексикор®» в дозе 60 мг/кг улучшает показатели микроциркуляции в стенке тонкой кишки, ограничивает процессы ПОЛ, эн-дотелиалыюй дисфункции при экспериментальном распространенном перитоните, опосредованно способствует снижению уровня ВБД.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование предлагаемого способа декомпрессионной лапаросто-мии для лечения СИАГ на фоне распространенного перитонита способствует уменьшению некоторых показателей эндотоксикоза, улучшению моторно-эвакуаторной функции кишечника и снижению летальности при РГП в клинической практике.

2. После использования предложенного способа декомпрессионной ла-паростомии отмечается улучшение качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Экспериментальная модель ИАГ на фоне распространенного гнойного перитонита у крыс позволяет изучать характер патомофологических изменений в органах грудной и брюшной полостей.

4. Применение препарата «Мексикор®» в дозе 60 мг/кг в/м в течение семи суток в комплексе с оперативным лечением экспериментального распространенного перитонита с интраабдомиинальной гипертензией, достоверно снижает содержание в крови продуктов перекисного окисления липидов, степень выраженности окислительного стресса, уменьшает ишемизацию, гипокси-ческое и токсическое повреждение на кишечную стенку, опосредованно снижает уровень ВБД.

Апробация и внедрение результатов диссертации. Материалы работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии» (Воронеж, 2010 г.), заседаниях научно-практического общества хирургов Курской области (Курск, 2010 г.), на 76-й итоговой научной конференции сотрудников ГОУ ВПО КГМУ (Курск, 2011 г.). Полученные данные использованы в научно-исследовательской работе НИИ экологической медицины, учебном процессе на кафедрах общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, фармакологии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава. Новый метод лечения внедрен в практику работы хирургических отделений МУЗ ГКБ СМП г. Курска, МУЗ «Курская ЦРБ».

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 8 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение «Способ лапаростомии» № 2373869 от 27.11.2009, 2 рационализаторских предложения приняты ГОУ ВПО КГМУ Рос-здрава.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 149 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы: ИЗ отечественных и 84 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 34 рисунками, 2 формулами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения диссертационных задач нами проведен анализ результатов обследования и лечения 60 больных с распространенным перитонитом различной этиологии и экспериментальное исследование на 186 крысах-самцах линии Вистар.

В клиническом блоке исследования проводился анализ лечения 60 больных с распространенным перитонитом различной этиологии в фазе тяжелого абдоминального сепсиса, находившихся на лечении в МУЗ ГКБ СМП г. Курска в период 2006-2010 гг. Исключались из исследования пациенты с РГП на почве панкреонекроза, онкопатологии, острой сосудистой недостаточности кишечника. Возраст больных колебался от 30 до 87 лет. 34 пациента (мужчин -21, женщин - 13, средний возраст - 57,38 ± 2,38 года), лечившихся по традиционной методике, составили первую (контрольную) группу. Хирургическое лечение включало: лапаротомию, устранение источника перитонита, назоинте-стинальную интубацию тонкой кишки, санацию брюшной полости 0,02% раствором фурациллина до чистых вод, дренирование. В дальнейшем для лечения больных использовалась технология программированных санаций брюшной полости по общепринятой методике (Гостищев В.К., 2002). Во вторую (основную) группу вошли 26 пациентов (мужчин - 15, женщин - 11, средний возраст -56,65 ± 2,71 года), лечение которых производилось по той же технологии, за исключением способа декомпрессии брюшной полости. После выполнения основного этапа операции приступали к наложению лапаростомы. Для отграничения органов брюшной полости от раны на них сверху укладывали стерильный перфорированный лоскут спанбонда (нетканый полипропиленовый материал, 30 г/м2), превышающий рану во всех направлениях на 5 см и пропитанный раствором антисептика. На материал наносили перфорационные отверстия диаметром не менее 5 мм для адекватного оттока экссудата из брюшной полости. После этого с помощью электроножа производили отделение кожно-жирового лоскута от апоневроза прямых мышц живота в обе стороны до уровня, находящегося на 2 см кнаружи от латеральных краев прямых мышц живота. Для закрытия дефекта брюшной стенки использовали крупноячеистый сетчатый полипропиленовый эндопротез с суммарным размером ячеек не менее 70% от общей площади, чем достигали адекватный отток экссудата. Под контролем ВБД, измеренного в мочевом пузыре по общепринятой методике, определяли

необходимый диастаз между краями раны, при котором ВБД оставалось менее 15 мм рт. ст., критического давления, при котором возможно развитие СИАГ. Эндопротез с обеих сторон свободно без натяжения фиксировали непрерывным полипропиленовым швом к широким мышцам живота на уровне отделенного края подкожной клетчатки, чем предупреждали их латерализацию во время функционирования лапаростомы. Вторым рядом узловатых швов фиксировали эндопротез к апоневрозу прямых мышц живота с каждой стороны, отступая от края лапаротомной раны на 2 см. Швы на кожу и подкожную клетчатку не накладывали. В рану укладывали марлевые салфетки, пропитанные раствором антисептика. Кожную рану временно закрывали с помощью застежки-молнии. При последующих программированных санациях брюшной полости расстегивали застежку-молнию, извлекали из раны марлевые салфетки, рассекали продольно полипропиленовый эндопротез по всей длине и удаляли спанбонд. Выполняли программированную санацию брюшной полости. Если перитонит не купировался, вновь укладывали спанбонд, непрерывным швом сшивали края сетчатого эндопротеза полипропиленовой нитью с обязательным контролем ВБД, в рану вводили салфетки с антисептиками, застегивали молнию.

При купировании перитонита окончательное закрытие лапаротомной раны производили под контролем ВБД. Если его величина при ликвидации дефекта брюшной стенки не достигала критического уровня в 15 мм рт.ст., то производили послойное ушивание раны край в край. В противном случае оставляли диастаз между краями раны такого размера, при котором ВБД не превышало критический уровень. Между протезом и органами брюшной полости укладывали большой сальник. Свободный лоскут сетчатого эндопротеза сшивали в виде дубликатуры. Над апоневрозом в подкожной клетчатке устанавливали перфорированный трубчатый дренаж. Накладывали швы на подкожную клетчатку и кожу. Дренаж подсоединяли к системе активной аспирации.

Для объективной оценки результатов исследования до операции пациентам обеих групп определяли уровень ВБД, тяжесть состояния по шкале APACHE И, степень эндогенной интоксикации и рассчитывали МИП.

Эффективность лечения в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по динамике уровня ВБД, измеренного через катетер мочевого пузыря, некоторых показателей системного эндотоксикоза, моторно-эвакуаторной функции кишечника, частоте осложнений и летальности. Для оценки выраженности эндотоксикоза определяли динамику лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), концентрацию молекул средней массы (МСМ) на первые, третьи, седьмые, десятые сутки послеоперационного периода. Состояние моторно-эвакуаторной функции кишечника определялось при помощи клинического и ультразвукового методов исследования. При клиническом обследовании учитывалось время восстановления перистальтики, отхождения газов, наличие рвоты на третьи сутки после закрытия лапаростомы, потребность в медикаментозной стимуляции кишечника. При ультразвуковом исследовании на третьи сутки после закрытия лапаростомы определяли характер перистальтики, диаметр петель кишечника, наличие жидкости в брюшной полости. На десятые сутки выявляли ультразвуковые признаки послеоперационного спайкообразова-

ния - дистанцию скольжения кишечника, которая оценивалась как продольная дистанция, которую проходят петли кишечника при цикле форсированный вдох-выдох (нормальная величина >1 см).

В отдаленном послеоперационном периоде качество жизни больных изучали с помощью опросника MOS SF-36 (Ware J.E., 1992) через 4-6 месяцев после выписки. Опросник заполнялся самим больным на основе собственных переживаний. Результаты представлялись в виде оценки по восьми шкалам, которые интегрировались в два показателя: I) физический компонент здоровья; 2) психический компонент здоровья. В качестве контроля использовались показатели 30 здоровых лиц, сопоставимых изучаемым группам по возрастно-половому составу и сопутствующей патологии. Результаты лечения оценивались по 4-балльной шкале. Отлично: пациент здоров, не соблюдает диету, признаков нарушения функции желудочно-кишечного тракта нет. Хорошо: возникновение кратковременных приступов дисфункции желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, затруднение отхожцения газов) после нарушения пищевого режима, которые не требуют медикаментозной коррекции, самостоятельно исчезают и не нарушают трудоспособность. Удовлетворительно: наличие стойких признаков спаечной болезни, которые требуют соблюдения диеты, медикаментозной поддержки, трудоспособность больных снижена. Неудовлетворительно: выраженные признаки спаечной болезни, рецидивы острой спаечной кишечной непроходимости, наличие вентральных грыж больших размеров, больные нетрудоспособны.

В экспериментальном блоке исследование выполнено на 186 крысах-самцах линии Вистар, животные были одного возраста, массой 250-300 г. Экспериментальные животные были разделены на три группы: интактную (30 животных), контрольную (80 животных) и основную (76 животных). Интактную группу составили животные без моделирования перитонита. В контрольной группе моделировался ИАГ на фоне РГП. В основной группе животным после моделирования ИАГ на фоне РГП вводился препарат «Мексикор®» внутримышечно в дозе 60 мг/кг один раз в день в течение семи суток.

У крыс контрольной и основной групп вызывался перитонит путем внут-рибрюшного введения 10% каловой взвеси крысы из расчета 0,5 мл на 100 г животного (Лазаренко В.А., Липатов В.А., Блинков Ю.Ю., 2008).

Моделирование ИАГ проводили путем создания дубликатуры в 1 см апоневроза по передней стенке брюшной полости (Рац. предложение, принятое ГОУ ВПО КГМУ Росздрава № 1877-09 от 28.04.09). Предварительно из силикона изготавливали баллончик объемом 1 мл с присоединенной к нему трубкой. После проведения лапаротомии стерильный баллончик помещался в нижний этаж брюшной полости экспериментального животного, трубочка выводилась наружу через контраппертуру. Для измерения ВБД использовали водный манометр. Через 48 часов от начала эксперимента выполнялась повторная операция -релапаротомия, санация брюшной полости антисептическим раствором (0,02% раствором фурацилина), устранение дубликатуры передней брюшной стенки путем закрытия лапаротомной раны «край в край».

В качестве средства для наркоза использовали хлоралгидрат, который вводился внутрибрюшинно в дозировке 300 мг/кг животного. При выборе дозы препарата «Мексикор®» исходили из суточной дозы препарата, с последующим межвидовым переносом доз, с использованием коэффициента пересчета доз для животных, в частности крыс (Freireich et aJ., 1966; Уланова И.П. и др., 1968).

У животных исследуемых групп измерялся уровень ВБД, артериального давления на хвостовой артерии, микроциркуляции в стенке тонкой кишки, биохимические показатели (МДА, АГП, ОАА). NO-продуцирующая функция эндотелия исследовалась на основании данных о содержании свободных стабильных конечных метаболитов оксиди азота (NO) в сыворотке экспериментальных животных с реактивом Грисса, спектрофотометрическим методом при длине волны 540 нм (Метельская В.А., 2004). Для выполнения биохимических исследований выводилось по 5 животных ежесуточно в течение семи дней путем передозировки наркозных средств.

Уровень микроциркуляции в стенке тонкой кишки определяли методом ЛДФ. Исследование осуществляли при помощи аппарата - лазер-допплеровского флоуметра «Biopac-systems МР-100» и датчика TSD-144. Запись и обработка данных производилась при помощи программы AcqKnowl-edge 3.8.1. Уровень микроциркуляции регистрировали в трех точках: на расстоянии 2, 5 и 7 см от илеоцекального угла. Запись кривой уровня микроциркуляции проводили в течение 30 сек в каждой точке. Из полученных трех значений выводили среднее, которое вносили в протокол и принимали за уровень микроциркуляции у данного животного.

Морфологическое исследование выполнено в лаборатории научно-образовательного центра «Прикладной иммуноморфологии и цитогенетики» Белгородского государственного университета и отделении онкоморфологии Белгородского областного патологоанатомического бюро (зав. - проф. A.A. Должиков). Материал для морфологического исследования (сердце, легкие, почки, участки печени, участки тонкой и толстой кишок) фиксировали в 10% растворе формалина на фосфатном буфере с рН=7,0 в течение суток, с последующей традиционной обработкой. Основная часть морфологического исследования выполнена после создания электронной галереи изображений с помощью полуавтоматического сканера микропрепаратов Mirax Desk (Carl Zeiss Microimaging GMbH, Германия), что позволяет максимально стандартизовать режимы морфометрического исследования.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов однофакторного дисперсионного анализа с помощью электронных таблиц приложения StatPIus 2006 Professional и Биостатистика (версия 4.03). Выполнялась проверка нормальности распределения признаков, вычислялись средние величины количественных показателей, средние ошибки. Достоверность различий средних величин оценивали по показателю Стьюдента для двух исследуемых групп и с поправкой Бонферони для анализа более двух групп (Гланц С.А., 1981).

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты предоперационного обследования пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели предоперационного обследования больных

с расщ устраненным перитонитом

Показатель • Контрольная группа (п=34) Основная группа (п=26)

Внугрибрюшное давление (мм рт. ст.) 35,6 ±3,1 36,2 ± 2,4

APACHE II (баллы) 15,4 ±1,5 15,5 ± 1,7

МИП (баллы) 30,8 ±6 31 ±6,9

Степень эндогенной интоксикации 11-111 II-III

Из таблицы видно, что обе группы были идентичны по тяжести состояния и тяжести перитонита. У всех больных был тяжелый абдоминальный сепсис с полиорганной недостаточностью. Среднее количество программированных санаций брюшной полости в контрольной группе составило 3,5, а в основной-3,2.

Результаты исследования динамики ЛИИ и уровня МСМ представлены в табл. 2. Из таблицы видно, что как в контрольной, так и основной группах на всех сроках наблюдались проявления системного эндотоксикоза, которые были особенно выражены в первые трое суток послеоперационного периода. При этом на всех сроках наблюдения ЛИИ и уровень МСМ оставались в группе контроля достоверно выше, чем в основной: на первые и третьи сутки в 1,3, а на седьмые и десятые - в 1,5 раза.

Таблица 2

Динамика ЛИИ и уровня МСМ у больных в ближайшем _ послеоперационном периоде____

Показатель Группа больных До операции Сроки послеоперационного периода

1-е сутки 3-й сутки 7-е сутки 10-е сутки

ЛИИ Контрольная (п=20) 10,6±3,1 14,3±4,1 9,7±2,9 6,6±0,9 5,2±0,6

Основная (п=18) 10,0±3,2 9,6±3,4 8,5±],9 4,2±0,6Х 3,4±0,5Х

МСМ Контрольная (п=20) О,71±0,14 0,77±0,13 0,54±0,05 0,45*0,06. 0,36±0,04

Основная (п=18) 0,68±0,14 0,58±0,12 0,4±0,04* 0,29±0,04* 0,25±0,03*

Примечание:11 - р < 0,05 по отношению к контрольной группе.

Частота симптомов нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника по данным клинического и ультразвукового методов исследования представлена в табл. 3.

Таблица 3

Частота спмптомов нарушения моторно-эвакуаторпой функции кишечника у больных с распространенным гнойным перитонитом

Признаки дисфункции кишечника после закрытия лапаростомы Основная группа (п=20) Контрольная группа (п=18) Р

абс. % абс. %

Позднее восстановление перистальтики 17 85 10 55,6 <0,05

Позднее начало отхождения газов 16 80 9 50 >0,05

Потребность в медикаментозной стимуляции 13 65 5 27.8 <0,05

Наличие рвоты на 3-й сутки послеоперационного периода 8 40 5 27,8 >0,05

Маятникообразная перистальтика 12 60 4 22,2 <0,05

Свободная жидкость 15 75 7 38,9 <0,05

Расширенные петли кишечника 14 70 6 33,3 <0,05

У больных основной группы имело место более раннее восстановление пропульсивной способности кишечника, чем у пациентов контрольной группы. При этом выраженность клинических симптомов в дисфункции кишечника соответствовала ультразвуковым. Положительное влияние разработанного способа лечения на пропульсивную способность кишечника подтвердили результаты ультразвукового исследования на десятые сутки после закрытия лапаростомы. Дистанция скольжения внутренних органов брюшной полости в основной группе составила 1,65±0,2 см, а в группе контроля- 0,79±0,12 см. Это косвенно говорит о том, что у больных основной группы выраженность послеоперационного спайкообразования была в 2,1 раза меньше, чем в группе контроля.

Частота послеоперационных осложнений и летальность у больных с распространенным гнойным перитонитом представлена в табл. 4.

Таблица 4

Частота послеоперационных осложнений н летальность у больных

Осложнение Контрольная (п-34) Основная (п=26) Р

абс. % абс. %

Нагноение раны 13 38,2 8 30,8 >0,05

Эвентрация 3 8,8 - - -

Пневмония 17,7 6 23,1 >0,05

Тромбофлебит 2 5,9 - - -

Пролежни - - 1 3,9 -

Кишечный свищ 1 2,9 2 7,7 >0,05

Летальность 14 41,2 8 30,8 >0,05

В контрольной группе осложнения зарегистрированы у 16 (47,1%), а в основной - у 10 (38,5%) пациентов. Наличие двух и более осложнений отмечено у 4 пациентов контрольной и у 3 пациентов основной групп. У пациентов основной группы удалось снизить количество местных осложнений: нагноений и эвентраций, которые отсутствовали. Общие осложнения (пневмония, тром-

бофлебиты, пролежни, кишечные свищи) развивались одинаково часто в обеих группах. Послеоперационная летальность у больных основной группы снизилась на ¡0,4% (с 41,2% до 30,8%). Следует подчеркнуть, что разработанная технология не вызывает специфических осложнений и способствует снижению количества послеоперационных осложнений и летальности больных.

На рис. 1 представлена динамика уровня ВБД на первых пяти сутках после устранения лапаростомы. Из рисунка видно, что у пациентов контрольной группы на вторые сутки после закрытия лапаростомы отмечается нарастание цифр ВБД, что свидетельствует о наличие более выраженного синдрома репер-фузии. Уровень ВБД в контрольной группе на вторых сутках был в 1,5 раза, на пятых сутках - в 1,3 раза выше, по сравнению с основной.

СУТКИ

( □ контрольная группа_и основная группа [

Рис. 1. Динамика уровня ВБД при клиническом исследовании после устранения лапаростомы в мм рт.ст.

Примечание: * - р < 0,05 по отношению к контрольной группе.

Показатели качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 5.

При изучении результатов лечения больных в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение показателей как физического, так и психического компонентов здоровья по сравнению со здоровой популяцией. При сравнении исследуемых групп установлено, что интегральный показатель физического компонента здоровья у пациентов основной группы в ] ,3 раза выше (р<0,05), чем в группе контроля.

Таблица 5

Качество жизни пациентов с распространенным гнойным перитонитом __в отдаленном послеоперационном периоде__

Шкала 36 Здоровая популяция (п=30) Контрольная (п=20) Основная (п=18) Р

Физическое функционирование 96,0±1,7 28,6±1,6 53,1±3,2 <0,05

Ролевое функционирование 90,2±1,8 17,8±1,7 27,6*1,9 <0,05

Физическая боль 89,4±2,1 45,1±2,5 61,1±3,7 <0,05

Общее здоровье 73,7±1,9 44,5±2,7 50,8±3,1 >0,05

Жизнеспособность 60,2±2,8 31,9±1,8 41,6±2,5 <0,05

Социальное функционирование 84,2±2,4 43,4±2,2 56,3±3,1 <0,05

Эмоциональное функционирование 61,1=4,7 15,6±2,2 28,7± 1,9 <0,05

Психологическое здоровье 62,4±1,2 38,2±2,1 52,2±2,9 <0,05

Физический компоне!гг здоровья 87,3±1,9 38,3±2,1 48,9±2,6 <0,05

Психический компонент здоровья 67,0±2,0 45,4±2,9 47,8±2,8 >0,05

Результаты лечения больных в отдаленном периоде представлены в табл. 6. Из таблицы видно, что количество отличных результатов у больных основной группы на 11,1%, хороших - на 18,9% выше, а удовлетворительных -на 11,7%, неудовлетворительных - на 18,3% ниже, чем в контрольной группе.

Таблица 6

Результат Контрольная (п=20) Основная (п=18)

Отличный 0 (0%) 2(11,1%)

Хороший 4 (20%) 7 (38,9%)

Удовлетворительный 9 (45%) 6 (33,3%)

Неудовлетворетельный 7 (35%) 3 (16,7%)

Вместе с тем высокая летальность как в контрольной, так и в основной группах, развивающееся повторное повышение ВБД после устранения лапаро-стомы вследствие развития реперфузионного синдрома свидетельствуют о необходимости поиска дополнительных методов коррекции микроциркуляторных и биохимических изменений. С этой целью в экспериментальном блоке нами исследовался препарат «Мексикор®» для коррекции нарушений процессов сво-боднорадикального окисления, эндотелиальной дисфункции, микроциркуляторных расстройств при ИАГ на фоне распространенного перитонита.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Измерение уровня ВБД выполнялось по разработанной методике. Динамика уровня ВБД в эксперименте представлена на рис. 2. Из рисунка видно, что уровень ВБД в контрольной и основной группах значительно повышался в

Рис. 2. Динамика уровня внутрибрюшного давления в эксперименте в мм вод. ст.

Примечание:" - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой, у - р < 0,05 по сравнению с интактной группой

В контрольной группе через 48 ч от начала эксперимента исследуемый | показатель был увеличен более чем в 6 раз, в основной группе - более чем в 4 раза по сравнению с интактной группой. К седьмым суткам исследования в | группе контроля превышение уровня ВБД составило 2,3 раза в сравнении с ин- , тактными животными, в основной - 1,7 раза. Обращает на себя внимание рост показателей ВБД в контрольной группе на четвертые сутки исследования, несмотря на выполненную релапаротомию и устранение дубликатуры передней I брюшной стенки, что свидетельствует о выраженном синдроме реперфузии. В основной группе животных, получавших препарат «Мексикор®» в дозе , 60 мг/кг, выраженного реперфузионного синдрома не выявлено, отмечается равномерное снижение уровня ВБД, которое к окончанию эксперимента | в 1,3 раза ниже, чем в группе контроля.

Динамика биохимических показателей у экспериментальных животных I представлена в табл. 7. !

С первых суток эксперимента выявлены различия в динамике уровня I МДА. В контрольной группе в течение 72 ч от начала эксперимента отмечено прогрессирующее нарастание данного показателя с постепенным снижением к окончанию эксперимента. В опытной группе животных, получавших препарат «Мексикор®» в дозе 60 мг/кг/сут, имеется отчетливая тенденция к снижению с

первых суток эксперимента. К окончанию эксперимента МДА в опытной группе в 1,8 раза ниже, чем в группе контроля.

Из таблицы видно, что уровень концентрации АГП в контрольной и основной группах животных повысился с первых суток эксперимента более чем в 20 раз по сравнению с интактной. Концентрация АГП в контрольной группе максимальна на третьи сутки эксперимента и превышает показатель в основной группе в 4,6 раза. К окончанию эксперимента значение АГП в группе животных, получавших «Мексикор®», в 4,3 раза ниже, чем в группе контроля.

Таблица 7

Динамика биохимических показателей в эксперименте_

Серия Сутки

1 | 2 ] 3 | 4 | 5 | 7

Малоновый диальдегид (мкмоль/л), М ± т

Интактые 2,4± 0,20 2,9 ±0,07 2,6 ±0,11 2,5 ±0,05 2,5 ±0,06 2,3± 0,11

Контрольн. 5,4± 0,15У 5,3 ±0,12у 5,7± 0,23у 5,3± 0,12У 5,1± 0,06у 5,6± 0,31у

Основная 5,0± 0,04 у 4,9± 0,03х у 3,5± 0,11ху 3,4 ±0,06ху 2,9 ±0,01х ЗД±0Дху

Ацилгидроперекиси (усл. ед.), М ± га

Интактные 0,06±0,01 0,25±0,14 0,14±0,03 0,11±0,01 0,10±0,02 0,08±0,01

Контрольн. 1,4± 0,07у 1,8 ±0,09у 2,3± 0Д8У 1,9± 0,08у 1,7± 0,14у 1,3±0,03у

Основная 1,2 ±0,05"у 0,8± 0,05* у 0,5 ±0,04ху 0,4±0,03ху 0,3 ±0,03ху 0,3±0,03ху

Общая антиокислительная активность (%), М ± т

Интактные 36,1 ±0,61 31,5± 0,35 30,6± 1,07 34,2 ±0,95 35,0± 0,92 36,3 ±0,60

Контрольн. 17,7 ±0,42у 14,2 ±0,14У 15,6±0ДЗУ 14,5±0,30у 14,9±0,34у 15,7±0,15у

Основная 15,4±0Д4ху 21,6±0,42х> 23,9±0Д4ху 26,6±0,25ху [ 32,6±0,44ху 34,4± 0,60х

Стабильные конечные метаболиты оксида азота (мкмоль/л), М ± т

Интактные 2,1± 0,11 2,6 ±0,07 3,1±0,06 2,8 ±0,09 2,4± 0,08 2,0 ±0,05

Контрольн. 7,8 ±0,20у 8,2± 0,13у 8,6± 0,09у 7,0 ±0,14У 6,4 ±0,24у 6,3 ±0,22у

Основная 6,3±0,24ху 6,1 ±0,04"у 5,8 ±0,04х у 5,3 ±0,07ху 4,2 ±0,05х у 3,9± 0,12ху

Примечание;1 - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой;

у - р < 0,05 по сравнению с интактной группой.

Отмечено существенное снижение уровня ОАА начиная с первых суток как в контрольной, так я основной группах. Однако уровень ОАА в группе животных, получавших препарат «Мексикор®», превышает аналогичный показатель в группе контроля: на третьи сутки в 1,5 раза, на пятые - в 2,2 раза, а к окончанию эксперимента приближается к первоначальным значениям.

Повреждающее действие продуктов свободнорадикалыюго окисления липидов на сосудистый эндотелий в условиях угнетения системы антиокси-дантной защиты отразилось на уровне конечных стабильных метаболитов N0, как маркера эндотелиальной дисфункции. Из представленной таблицы видно, что уровень стабильных конечных метаболитов N0 уже на первые сутки эксперимента в опытной группе в 1,2 раза ниже, чем в контрольной; на вторые сутки - в 1,3 раза. К окончанию эксперимента уровень исследуемого показателя не достигает показателей в интактной группе, однако в основной группе живот-

ных, получавших препарат «Мексикор®», концентрация стабильных конечных метаболитов N0 в 1,6 раза ниже, чем в группе контроля.

Выявленные биохимические изменения согласуются с данными микро-циркуляторных изменений в стенке тонкой кишки (рис. 3). На вторые сутки исследования в контрольной и основной группах имело место снижение показателей микроциркуляции, которые отличались от интактной: в контрольной группе на 35%, а в основной группе животных, получавших «Мексикор®», на 21,6%. Значительные различия в показателях микроциркуляции отмечены на четвертые сутки исследования. Снижение показателей микроциркуляции было более выраженным в контрольной группе, что связано с синдромом реперфу-зии, и отличалось от показателей интактной группы на 55,3%. В группе животных, получавших «Мексикор®», отмечался относительно стабильный показатель микроциркуляции, превышающий показатель в контрольной группе на 45,4%. К седьмым суткам исследования различия в показателях микроциркуляции между контрольной и основной группами составили 53,6%.

290,8 280,4

274,4 288,8 ¡277,8 7 — Л

»4. «- —~ - * --- ч

___215,0"' >>-- 250,3<у 256,6" 264,4

Ч - - - . -* - .

178,9У * к „ У * " 170,0У ' ' • ♦ 122,7 У

1 2 3 сутки 4 5 7

- ♦ -Контрольная —<1 -Основная —*—.Инт«ктиыя~|

Рис. 3. Показатели микроциркуляции в перф. ед. в стенке тонкой кишки в эксперименте.

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой;

* - р < 0,05 по сравнению с интактной группой.

Для оценки эффективности применения препарата «Мексикор®» в эксперименте при моделировании ИАГ на фоне РГП нами был использован интегральный анализ всего спектра проводимых исследований. С этой целью значения САД, ДАД, ВБД, уровни МДА, АГП, ОАА, ЛДФ (показатель микроциркуляции в стенке кишки), конечных стабильных метаболитов N0 были представлены в процентном отношении от соответствующих значений группы интактных

животных, принятых за 100%, с последующим расчетом площадей векторных диаграмм, которые выражались в условных единицах (усл. ед.).

При сравнении площадей векторных диаграмм имелось выраженное различие между группой интактных животных и животных с патологией, которые можно объяснить достоверно более высокими значениями ВБД, ОАА, МДА, АГП, увеличения МО-продуктивной активности эндотелия (рис. 4.1 - 4.4).

с«я

N0

Рис. 4.1. Площадь векторной диаграммы функциональных и биохимических показателей интактных животных.

САД

N0

Рис. 4.3. Площади векторных диаграмм функциональных и биохимических показателей животных контрольной и основной групп на четвертые сутки эксперимента.

САД

Рис. 4.2. Площади векторных диаграмм функциональных и биохимических показателей животных контрольной и основной групп на вторые сутки эксперимента.

САД

Рис. 4.4. Площади векторных диаграмм функциональных и биохимических показателей животных контрольной и основной групп на седьмые сутки эксперимента.

Анализируя площади векторных диаграмм, мы получили выраженные различия между контрольной и основной группами, свидетельствующие о позитивном влиянии препарата «Мексикор®" в дозе 60 мг/кг в эксперименте. Так, на вторые сутки исследования площадь векторной диаграммы в основной группе в 1,5 раза меньше площади группы контроля; на четвертые и седьмые сутки практически в 2 раза.

Таким образом, снижение значений площади векторных диаграмм в основной группе на вторые, четвертые и седьмые сутки можно объяснить положительным эффектом препарата «Мексикор®» в коррекции нарушений микроциркуляции, процессов свободнорадикального окисления и эндотелиапьной дисфункции при экспериментальном перитоните, осложненном ИАГ.

Выполненное патогистологическое исследование также подтверждает эффективность использования препарата «Мексикор®». В контрольной группе на первых сутках эксперимента в стенке тонкой кишки выражен отек всех оболочек. Рельеф слизистой оболочки деформирован, межворсинчатые пространства расширены, определяется резкая гиперсекреция слизи, десквамация эпителия ворсин, разрушение апикальных отделов части из них. Капилляры ворсин полнокровные, с многочисленными эритростазами. В основной группе на этих же сроках в стенке тонкой кишки изменения минимальные. Рельеф слизистой оболочки относительно сохранен, имеется незначительная деформация ворсин, связанная с разной степенью отека и кровенаполнения собственной пластинки. Секреция слизи выражена умеренно. Кровенаполнение сосудов подслизистой оболочки относительно равномерное.

На четвертые сутки в контрольной группе отмечается дилатация просвета тонкой кишки, гиперсекреция слизи и десквамация эпителия, деформация и разрушение части ворсин. Наблюдаются перицеллюлярный отек и дистрофические изменения в ганглиях межмышечного нервного сплетения. В основной группе на четвертые сутки стенка тонкой кишки имеет практически интактную структуру. В толще брыжейки и на серозной оболочки выявляются очаги формирующейся грануляционной ткани. В самой же стенке слабо выражен отек собственной пластинки и подслизистой оболочки. Кровенаполнение кровеносных сосудов равномерное. Определяется умеренная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки ворсин и подслизистой оболочки. Эпителий ворсин и крипт интактного вида, в криптах определяется типичный клеточный состав с сохраненными клетками Панета, которые в контрольной серии подвергались дегрануляции.

Через неделю от моделирования ИАГ на фоне перитонита в контрольной группе выявлены нарушения микроциркуляции, воспалительная инфильтрация стенки тонкой кишки, сохраняется гиперсекреция слизи, диффузная инфильтрация собственной пластинки нейтрофилами и эозинофилами, пласты формирующейся грануляционной ткани, лейкоцитарная инфильтрация серозной оболочки. В основной группе структура стенки тонкой кишки практически без изменений, сосуды с равномерным кровенаполнением. Признаков повреждения стенки тонкой кишки не определяется.

Значимым отличием в основной группе животных, получавших препарат «Мексикор®», является сохранение кровенаполнения сосудов микроциркуля-торного русла всех типов, большее общее наполнение микроциркуляторного русла кровью.

Резюмируя полученные функциональные, биохимические и патогистоло-гические данные, следует отметить, что препарат «Мексикор®» препятствует развитию процессов перекисного окисления липидов или снижает их выраженность, способствует снижению избыточного синтеза оксида азота, что проявляется уменьшением морфологических изменений и стабилизацией показателей микроциркуляции в тонкой кишке.

Коррекция СИАГ при РГГГ должна иметь хирургическую и фармакологическую составляющие, так как нарушения микроциркуляции в кишечнике, так же как и в организме в целом, на фоне выраженного синдрома эндогенной интоксикации имеют многофакторную патофизиологию. Только комплексное воздействие на патогенетические механизмы при рассматриваемой патологии позволит улучшить качество жизни пациентов, перенесших распространенный перитонит, и снизить летальность.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная технология лечения синдрома интраабдоминальной ги-пертензии на фоне распространенного гнойного перитонита путем формирования декомпрессионной лапаростомы патогенетически обоснована, не требует создания специальных конструкций и может применяться в условиях общехирургических отделений городских, районных и областных больниц.

2. Декомпрессионная лапаростомия позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить показатели эндотоксикоза в 1,6 раза, улучшить мо-торноэвакуаторную функцию кишечника в 2 раза, что приводит к снижению летальности на 10,4% (с 41,2% до 30,8%) у больных с синдромом интраабдоминальной гипертензии на фоне распространенного гнойного перитонита.

3. Оценка клинического статуса пациентов и качества жизни с помощью опросника MOS SF-36 обнаружила, что после применения предложенного способа лечения в отдаленном послеоперационном периоде физический компонент здоровья пациентов повышается в 1,3 раза; отличные результаты возрастают на 20,8%, хорошие - на 4,1%, удовлетворительные результаты снижаются на 20,9% по сравнению с традиционным способом лечения.

4. Разработанная экспериментальная модель интраабдоминальной гипертензии на фоне распространенного перитонита вызывает значимое повышение уровня внутрибрюшного давления, нарушение микроциркуляции в кишечнике и сопровождается закономерной динамикой функциональных, биохимических и морфологических параметров, что позволяет достаточно эффективно оценивать динамику заболевания.

5. Внутримышечное однократное применение препарата «Мексикор®» в дозе 60 мг/кг в комплексе с оперативным лечением экспериментального распространенного перитонита с интраабдоминальной гипертензией к седьмым

суткам эксперимента вызывает снижение показателей перекисного окисления липидов (малонового диальдегида в 1,8 раза, ацилгидроперекисей в 4,3 раза), концентрации конечных стабильных метаболитов оксида азота в 1,6 раза, уровня внутрибрюшного давления в 1,4 раза, приводит к увеличению показателей микроциркуляции в стенке тонкой кишки - на 45,5% по сравнению с контролем.

6. Внутримышечное введение препарата «Мексикор®» в дозе 60 мг/кг к седьмым суткам эксперимента позволяет сохранять равномерное кровенаполнение сосудов микроциркуляторного русла органов грудной и брюшной полости; уменьшить степень дистрофических изменений в паренхиматозных органах брюшной полости и структуре стенки тонкой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных с распространенным гнойным перитонитом с синдромом интраабдоминальной гипретензии необходимо применять методику наложения декомпрессионной лапаростомы, с диастазом между краями раны, при котором внутрибрюшное давление, измеренное по общепринятой методике, должно оставаться менее 15 мм рт.ст.

2. При наложении декомпрессионной лапаростомы следует использовать крупноячеистый полипропиленовый эндопротез с суммарным размером ячеек не менее 70% от общей площади, а для уменьшения травматичности лапаро-стомии использовать спанбонд - стерильный перфорированный нетканный полипропиленовый материал плотностью 30 г/м2.

3. Моделирование экспериментального распространенного гнойного перитонита с синдромом интраабдоминальной гипертензии необходимо выполнять следующим образом. После проведения лапаротомии поместить в нижний этаж брюшной полости заранее приготовленный стерильный баллончик из силикона для измерения внутрибрюшного давления, конец которого вывести через контраппертуру на боковую брюшную стенку и фиксировать П-образным швом. Затем ввести в брюшную полость в разных направлениях заранее приготовленную 10% каловую взвесь крысы из расчета 0,5 мл на 100 г животного. При ушивании лапаротомной раны создать дубликатуру брюшной стенки не менее 1 см.

4. Полученные экспериментальные данные позволяют рекомендовать для дальнейшего клинического исследования препарат «Мексикор®» у больных с синдромом интраабдоминальной гипертензии на фоне распространенного перитонита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние мсксикора на течение снндрома интраабдоминальной гипертензии при экспериментальном распространенном перитоните / Б.С. Суковатых, Е.Б. Артюшкова, П.А. Еремин, О.Г. Фролова и др. // Вести, эксперимент, и клинич. хирургии. - 2010. - Т. 3, № 3. - С. 222-226.

2. Возможности фармакологической коррекции микроцнркулятор-ных нарушений при моделировании распространенного перитонита с синдромом интраабдоминальной гипертензии / Е.Б. Артюшкова, Б.С. Суковатых, О.Г. Фролова и др. // Кубанский науч. мед. вестн. - 2010. - № 7 (121). -С. 13-16.

3. Выбор способа хирургического вмешательства при распространенном гнойном перитоните / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, О.Г. Фролова, С.А. Ештокин и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова - 2009. -Т. 168, №6.-С. 29-33.

4. Десятилетний опыт лечения распространенного гнойного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, О.Г. Фролова, П.А. Иванов // Хирург. - 2010. - № 9. - С. 4-10.

5. Лечение синдрома интраабдоминальной гипертензии у больных с распространенным перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, О.Г. Фролова, A.A. Нетяга и др. // Вестн. эксперим. и клинич. хирургии - 2010. - Т. 3, № 2. - С. 123-128.

6. Новый подход к лечению синдрома интраабдоминальной гипертензии у больных с распространенным перитонитом 1 Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, О.Г. Фролова и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова -2010. - Т. 169, JVs 4. - С. 31-35.

7. Применение нового способа лапаростомии в лечении тяжелых форм распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова // Материалы науч.-практ. конф. хирургов ЦФО РФ «Актуальные вопросы хирургии». - Белгород, 2010. - С. 310-311.

8. Экспериментально-клиническое обоснование применения иммобили-зированных форм гипохлорита натрия в лечении распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова // Вестн. хирургии. - 2008. - Т. 167, № 6. - С. 44-47.

9. Эффективность применения мексикора при лечении синдрома интраабдоминальной гипертензии / Ю.Ю. Блинков, A.A. Должиков, О.Г. Фролова и др. // Вестн. новых мед. технологий. - 2009. - Т. XVI, № 4. -С. 200-202.

10. Экспериментальное обоснование применения мексикора при распространенном перитоните с синдромом интраабдоминальной гипертензии / Е.Б. Артюшкова, Б.С. Суковатых, О.Г. Фролова и др. // Вестн. новых мед. технологий. - 2010. - Т. XVII, № 4. - С. 91-93.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Пат. 2373869 Российская Федерация, МПК7 А 61В 17/00. Способ лапаро-стомии / Нетяга A.A., Фролова О.Г., Бежин A.A. и др.; заявитель и патентообладатель Нетяга A.A., Фролова О.Г. - № 2008146941/14; заявл. 27.11.08; опубл. 27.11.09, Бюл. № 33.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГП - ацилгидроперекиси

ВБГ — внутрибрюшная гипертензия

ВБД - внутрибрюшное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАГ - интраабдоминальная гипертензия

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА - малоновый диальдегид

МИП - Мангеймский индекс перитонита

МСМ - молекулы средней массы

ОАА - общая антиокислительная активность

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РГП - распространенный гнойный перитонит

СИАГ - синдром интраабдоминальной гипертензии

САД - систолическое артериальное давление

NO - оксид азота ;

п - количество наблюдений

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 18.01.2011 г. Подписано в печать 19.01.2011 г. Формат 30x42'/g Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 146"А". Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Несмотря на существующие достижения в области хирургии, анестезиологии и реаниматологии, результаты лечения больных с распространенным перитонитом остаются неудовлетворительными. Летальность при перитоните, по данным ведущих отечественных клиник, составляет от 6,2% до 42,2%, а при послеоперационном перитоните достигает 90-100% [3, 27, 29, 36, 83, 115, 166, 179, 194]. Высокие цифры летальности свидетельствуют о многих нерешенных вопросах, как в патогенезе, так и в лечении этой патологии [8, 9, 11, 17, 34, 45, 104, 188].

Одним из наиболее частых, но мало изученных синдромов, развивающимся при распространенном гнойном перитоните, является синдром интраабдоминальной, гипертензии. (СИАГ), который оказывает существенное влияние на характер течения и исходы заболевания [22, 181,. 184].

Внимание к проблеме СИАГ за последние годы значительно повысилось [39, 44]. Однако сведения о частоте его развития и тактике лечения у больных в критических состояниях, в том числе с распространенным перитонитом, весьма ограничены.

При наличии интраабдоминальной инфекции и прогрессировании энтеральной недостаточности оптимальными методами хирургического лечения, синдрома являются: зондовая декомпрессия кишечника и наложение лапаростомы с постепенным закрытием брюшной стенки. Без проведения хирургической декомпрессии летальность достигает 100%, а при ее проведении колеблется от 20% до 62,5% [8, 12, 13, 18, 20, 34, 96].

Предметом дискуссии является методика декомпрессивного ушивания брюшной полости. Большинство хирургов после купирования перитонита производят послойное ушивание раны брюшной стенки без контроля уровня внутрибрюшного давления (ВБД), что может приводить к новому росту ВБД, выбросу в кровоток продуктов эндотоксемии, повторному реперфузионному повреждению микроциркуляторного русла жизненно важных органов, существенному росту летальности больных [105].

В то же время, отсутствует адекватная экспериментальная модель интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) на фоне перитонита, позволяющая более объективно изучить влияние повышенного ВБД на процессы микроциркуляции и морфофункциональные изменения в органах грудной и брюшной полостей [54, 169, 170].

На сегодня известно, что синдромы системной воспалительной реакции, ИАГ вызывают активацию процессов свободнорадикального окисления, угнетение системы антиоксидантной защиты, повреждение сосудистого эндотелия, нарушение синтеза оксида азота, расстройства микроциркуляции и центральной гемодинамики, грубые метаболические нарушения, прогрессирование выраженности внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) [77, 88, 109, 146].

Применение одних методов хирургической декомпрессии, которые сами- по себе являются' мощными дополнительными факторами агрессии, без фармакологической блокады патобиохимических механизмов, не позволяет в достаточной- мере купировать микроциркуляторные, ишемические, метаболические и другие нарушения [18, 162].

В этой связи определенный интерес представляет изучение возможности коррекции микроциркуляторных нарушений путем применения препарата «Мексикор®» (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат) ООО ЭкоФармИнвест, обладающего антиоксидантной, противоишемической, антигипоксической активностью, а также способностью регулировать метаболические процессы в сердечнососудистой системе.

Из изложенного очевидна актуальность проблемы распространенного перитонита и необходимость дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с СИАГ на фоне распространенного перитонита путем разработки оригинального способа лапаростомии, предупреждающего реперфузионные повреждения микроциркуляции жизненно важных органов и изучение влияния препарата «Мексикор®» на течение ИАГ в эксперименте.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Предложить новую технологию лечения больных с СИАГ на фоне распространенного гнойного перитонита путем оптимизации методики лапаростомии.

2. Изучить влияние новой технологии лечения на динамику системного эндотоксикоза, моторно-эвакуаторной функции кишечника и летальность больных в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Определить влияние предлагаемой технологии лечения в отдаленном послеоперационном периоде на качество жизни больных в сравнении с традиционным способом.

4. Разработать экспериментальную модель ИАГ на фоне распространенного гнойного перитонита для изучения влияния повышенного ВБД на морфофункциональные изменения в органах грудной и брюшной полости.

5. Изучить в эксперименте эффективность использования препарата «Мексикор®» для коррекции нарушений процессов свободнорадикального окисления, эндотелиальной дисфункции, микроциркуляторных расстройств при ИАГ на фоне распространенного перитонита.

6. Изучить в эксперименте влияние препарата «Мексикор®» на морфологические изменения в органах брюшной и грудной1 полости. Научная новизна

Разработан оригинальный способ лапаростомии (патент на изобретение № 2373869 от 27 ноября 2009 г.), применение которого позволяет предотвратить выраженные реперфузионные повреждения микроциркуляторного русла жизненно важных органов у больных с СИАГ на фоне распространенного гнойного перитонита.

Установлено положительное влияние предложенного способа лапаростомии на показатели системного эндотоксикоза, моторно-эвакуаторную функцию кишечника в ближайшем послеоперационном периоде, а в отдаленном послеоперационном - на качество жизни пациентов, перенесших распространенный гнойный перитонит.

Разработан оригинальный способ моделирования ИАГ у крыс на фоне распространенного перитонита, позволяющий более объективно изучать течение патологических процессов у мелких лабораторных животных. Впервые экспериментально установлено, что применение препарата «Мексикор®»- в. дозе 60 мг/кг снижает выраженность нарушений функции-- эндотелия, оказывает антиоксидантную активность, улучшает микроциркуляцию в тонкой кишке и опосредованно позитивно влияет на динамику ВБД.

Показано позитивное влияние препарата «Мексикор » на выраженность патоморфологических изменений во внутренних органах экспериментальных животных при моделировании ИАГ на фоне распространенного перитонита. Практическая значимость.

Оригинальная технология лечения СИАГ на фоне распространенного перитонита путем наложения лапаростомы разработанным способом не требует создания дополнительных конструкций, удобна в техническом исполнении, не вызывает специфических осложнений и улучшает результаты лечения больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, предотвращая развитие эвентрации, послеоперационных вентральных грыж.

Созданная экспериментальная модель позволяет изучать динамику биохимических, функциональных показателей, а также характер патомофологических изменений в органах грудной и брюшной полостей на фоне фармакологического и хирургического лечения ИАГ при распространенном перитоните.

Применение препарата «Мексикор®» в дозе 60 мг/кг улучшает показатели микроциркуляции, ограничивает процессы

• свободнорадикального окисления, эндотелиальной дисфункции при экспериментальном распространенном гнойном перитоните, способствует снижению уровня ВБГ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование . предлагаемого способа декомпрессионной лапаростомии для лечения СИАГ на фоне распространенного перитонита способствует уменьшению' эндотоксикоза, улучшению моторно-эвакуаторной функции кишечника и снижению летальности при1 распространенном гнойном перитоните в клинической практике.

2. При использовании' предложенного способа декомпрессионной' лапаростомии отмечается, улучшение качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Экспериментальная модель ИАГ на фоне распространенного гнойного перитонита у крыс .позволяет изучать характер патомофологических изменений в органах грудной и брюшной полости.

4. Применение препарата «Мексикор®» в дозе 60 мг/кг в комплексе с оперативным лечением экспериментального распространенного перитонита с интраабдоминальной гипертензией достоверно снижает содержание в крови продуктов ПОЛ, степень выраженности окислительного стресса, уменьшает ишемизацию, гипоксическое и токсическое повреждение на кишечную стенку, опосредованно снижает уровень ВБД.

Реализация работы. Полученные данные использованы в работе научно-исследовательского института экологической медицины и учебном процессе на кафедрах общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, фармакологии ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России. Новый метод лечения внедрен в практику работы хирургических отделений Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Курска», Муниципального учреждения здравоохранения «Курская центральная районная больница».

Результаты исследований легли в основу изобретения: «Способ лапаростомии» (патент на изобретение № 2373869 от 27.11.2009), а также 2-х рационализаторских предложений, принятых ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Материалы работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной'хирургии» (Воронеж, 2010 г.), на заседаниях научно-практического общества хирургов Курской области (Курск, 2010 г.), на 76-ой итоговой научной конференции сотрудников ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России (Курск, 2011 г.). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 8 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 149 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы: 113 отечественных и 84 иностранных источников. Диссертация содержит таблиц - 20, рисунков - 34, формул — 2.

выводы

1. Предложенная технология лечения синдрома интраабдоминальной гипертензии на1 фоне распространенного гнойного перитонита путем формирования декомпрессионной лапаростомы патогенетически обоснована, не требует создания специальных конструкций и может применяться в условиях общехирургических отделений городских, районных и областных больниц.

2. Предложенная технология лечения позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить показатели эндотоксикоза в 1,6 раза, улучшить моторно-эвакуаторную функцию кишечника в 2 раза; что приводит к снижению летальности на 10,4% (с 41,2% до 30,8%) у больных с синдромом интраабдоминальной гипертензии на фоне распространенного гнойного перитонита.

3. Оценка клинического статуса пациентов. и качества жизни с помощью опросника, MOS SF-36 обнаружила, что после применения^ предложенного способа лечения в отдаленном^ послеоперационном периоде физический- компонент здоровья пациентов повышается в 1,3 раза; отличные результаты возрастают на 11,1%, хорошие - на 18,9%, удовлетворительные результаты снижаются на 11,7% по сравненный с традиционным способом лечения.

4. Разработанная экспериментальная модель распространенного гнойного перитонита с интраабдоминальной гипертензией вызывает значимое повышение уровня внутрибрюшного давления, нарушение микроциркуляции в кишечнике и сопровождается закономерной динамикой функциональных, биохимических и морфологических параметров, что позволяет достаточно эффективно оценивать динамику заболевания.

5. Внутримышечное однократное применение препарата «Мексикор®» в дозе 60 мг/кг в комплексе с оперативным лечением интраабдоминальной гипертензией на фоне экспериментального распространенного перитонита к 7-м суткам эксперимента вызывает снижение показателей перекисного окисления липидов (малонового диальдегида в 1,8 раз, ацилгидроперекисей в 4,3 раза), концентрации конечных стабильных метаболитов оксида азота в 1,6 раза, уровня внутрибрюшного давления в 1,4 раза, приводит к увеличению показателей микроциркуляции в стенке тонкой кишки на 45,5%, по сравнению с контролем.

6. Внутримышечное введение препарата «Мексикор®» в дозе 60 мг/кг к 7-м суткам эксперимента позволяет сохранять равномерное кровенаполнение сосудов микроциркуляторного русла органов грудной и брюшной полости; уменьшить степень дистрофических изменений в паренхиматозных органах брюшной полости и структуре стенке тонкой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных с распространенным гнойным перитонитом с синдромом интраабдоминальной гипретензией необходимо применять методику наложения декомпрессионной лапаростомы, с диастазом между краями раны, при котором внутрибрюшное давление, измеренное по общепринятой методике, должно оставаться менее 15 мм рт. ст.

2. При наложении декомпрессионной лапаростомы следует использовать крупноячеистый эндопротез (типа «Линтекс») с суммарным размером* ячеек не менее 70% от общей площади, а для уменьшения травматичности лапаростомии использовать спанбонд - стерильный перфорированный нетканный полипропиленовый материал плотностью 30 г/м"

3. Моделирование- экспериментального распространенного гнойного перитонита с синдромом интраабдоминальной гипертензией необходимо выполнять следующим образом. После проведения лапаротомии поместить в нижний этаж брюшной полости заранее приготовленный стерильный баллончик из силикона, для измерения внутрибрюшного давления, конец которого вывести через контраппертуру на боковую брюшную стенку и фиксировать П-образным швом. Затем ввести в брюшную полость в разных направлениях заранее приготовленную 10% каловую взвесь крысы из. расчета 0,5 мл на 100' г животного. При ушивании, лапаротомной раны создать дубликатуру брюшной стенки не менее 1 см.

4. Полученные экспериментальные данные позволяют рекомендовать для дальнейшего клинического исследования препарат «Мексикор®» у больных с синдромом интраабдоминальной гипертензией на фоне распространенного перитонита.