Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хемилюминесцентный анализ в диагностике и лечении острого панкреатита

На правах рукописи Портнягин Евгений Владимирович

Хемилюминесцентный анализ в диагностике и лечении острого

панкреатита

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 ФЕВ

Красноярск 2010

003492327

Работа выполнена на базе кафедры общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Росздрава и Международном центре экстремальных состояний организма при Президиуме Красноярского научного центра СО РАН.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Винник Юрий Семёнович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Волков Юрий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Попов Виктор Олегович

Ведущая организация: Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится. в ^^ час,

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций КрасГМУ имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Росздрава по адресу: 660022, г. Красноярск, Партизана Железняка 1а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого

Автореферат разослан

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.037.02,к.м.н„ доцент

Л.В.Кочетова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Заболеваемость острым панкреатитом продолжает из года в год увеличиваться, и составляет 38 больных на 100000 населения. Значительную часть (25%) от числа заболевших составляют пациенты с деструктивными формами (Багненко С.Ф., 2005; Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., 2007; Ермолов A.C., Иванов П.А. и др.2000; Савельев B.C. и др. 2000.) Именно они представляют наиболее тяжелую в диагностическом, лечебном, социальном и экономическом плане группу больных. Это подтверждает значительный процент осложнений, длительные сроки госпитализации и высокая летальность (Пугачев A.B., Ачкасова Е.Е. 2007; Штофин С.Г. и др. 1999). Важную роль в развитии и течении острого панкреатита играют изменения в иммунном статусе больных. Отмечено, что они могут варьировать в широких пределах. Поэтому одним из слагающих успешной терапии острого панкреатита является оценка и своевременная коррекция нарушений системы иммуногенеза (Брискин Б.С., Яровая Г.А., Савченко З.И. 2001; Булыгин Т.В., 1999; Винник Ю.С., Савченко A.A., Теплякова О.В. 2009). В связи с этим актуальным является вопрос о выборе информативной характеристики состояния иммунокомпетентных клеток (ИКК). Перспективной с этой точки зрения представляется регистрация скорости образования гранулоцитарно-макрофагальными клетками (ГМК) активных

форм кислорода (АФК), т.к. изменение скорости образования АФК является универсальным внешним проявлением их функциональной активности. Основной вклад в образование АФК дают фагоцитирующие клетки, кооперирующие с другими субпопуляциями иммунокомпетентных клеток.В условиях функциональной нагрузки кинетика генерации АФК ГМК позволяет выявить тонкие изменения в клеточном иммунитете, поскольку она тесно связана с проявлением его различных форм: внутриклеточным киллингом бактерий (фагоцитоз), экстрацеллюлярной цитотоксичностью в отношении чужеродных клеток (Пухова Я.И., 1993; Пухов К.И., 1998).

Среди методов регистрации АФК особый интерес представляет хемилюминесцентный метод. Молекулярный уровень мониторинга функциональной активности иммунокомпетентных клеток, регистрируемых по кинетике генерации АФК хемилюминесцентным методом, позволяет выявить малейшие изменения в механизмах функционирования системы иммуногенеза, которые проявляются на клеточном и субклеточном уровнях. Одним из методов, влияющих на активность системы иммуногенеза, является озонотерапия. Накоплен достаточный экспериментальный и клинический опыт по использованию этого метода в лечении острого панкреатита (Багненко С.Ф., Краснорогов В.Б. и др. 2007; Винник Ю.С. 2000; Гульман М.И. 2001; Малавин А.И., Клыков В.В. 2009; Терехина H.A., Заривчацкий Н.Ф. и др. 2006). В тоже время в доступной литературе мы не нашли работ,

посвященных изучению метаболических механизмов действия озона на иммунокомпетентные клетки (ИКК). Недостаточно изучена целесообразность применения озонотерапии для коррекции нарушений в системе иммуногенеза.

Следовательно, оценка функциональной активности иммунокомпетентных клеток методом люминолзависимой хемилюминесценции, а также коррекция нарушений системы иммуногенеза с использованием озонотерапии у больных острым панкреатитом является актуальной.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом.

Для достижения цели были поставлены следующие

задачи:

1. Изучить динамику генерации активных форм кислорода гранулоцитарно-макрофагальными клетками у больных отёчной формой острого панкреатита.

2. Исследовать особенности генерации активных форм кислорода гранулоцитарно-макрофагальными клетками у больных панкреонекрозом.

3. На основании кинетики генерации АФК ГМК разработать критерии оценки степени тяжести острого панкреатита.

4. Изучить динамику генерации активных форм кислорода гранулоцитарно-макрофагальными клетками после озонотерапии у больных отечной формой острого панкреатита.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Кинетика генерации АФК ГМК может служить одним из критериев тяжести течения и прогноза при остром панкреатите.

2. Экстракорпоральная озонотерапия целесообразна при гипоксическом типе генерации АФК ГМК и является методом выбора оксигенации у больных острым панкреатитом.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено комплексное исследование кинетики генерации активных форм кислорода гранулоцитарно-макрофагальными клетками в системе цельной крови у больных различными формами острого панкреатита.

Выявлена зависимость генерации АФК ГМК от тяжести течения острого панкреатита. Установлено, что результаты хемилюминесцентной реакции могут использоваться в качестве критериев оценки тяжести острого панкреатита.

Впервые изучено влияние озонотерапии на динамику генерации АФК ГМК у больных отечной формой острого панкреатита. Доказана эффективность корригирующего

воздействия экстракорпоральной озонотерапии на активность генерации АФК ГМК и целесообразность применения ее при остром панкреатите.

Практическая значимость.

Исследование кинетики генерации АФК ГМК в цельной крови является информативной характеристикой состояния иммунокомпетентных клеток и позволяет оценить

функциональную активность иммунной системы и провести своевременную коррекцию нарушений на этапах лечения. Хемилюминесцентная реакция является одним из способов оценки тяжести течения острого панкреатита, позволяет прогнозировать возможные осложнения и исход заболевания. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о целесообразности использования озонотерапии для лечения больных острым панкреатитом и контроля эффективности проводимой оксидантной терапии.

Регистрация кинетики АФК ГМК методом люминолзависимой хемилгоминесценции не требует длительного времени (110 минут) и большого количества крови (5 мкл).

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования и разработанные практические рекомендации нашли применение при лечении больных острым панкреатитом в хирургических отделениях МУЗ ГКБ№7 и НУЗ ДКБ на ст. Красноярск ОАО РЖД. Теоретические положения внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии КрасГМУ имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого.

Личный вклад автора

Автором проведен патентно-информационный поиск и обзор отечественной и зарубежной литературы, собран, систематизирован и проанализирован материал. Автором непосредственно осуществлялся отбор пациентов для исследования, изучался анамнез жизни изаболевания. Участвовал в лечении больных, включая озонотерапию. При непосредственном участии автора проведены исследования кинетики генерации активных форм кислорода гранулоцитарно-макрофагальными клетками.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Всероссийских научных конференциях «Молодёжь и наука - третье тысячелетие» (Красноярск 2005, 2006), на Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины» (Красноярск 2007), на краевом обществе хирургов (2008).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, 1 из них в журнале, рецензируемом ВАК, получена приоритетная справка на изобретение 2009140512 (057608), от 2.11.09 «Способ определения степени тяжести острого панкреатита».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 247

наименований, в том числе 58 иностранных источников. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Проанализированы результаты комплексного лечения 97 больных острым панкреатитом в возрасте от 20 лет до 71 года, находившихся на стационарном лечении на клинических базах кафедры общей хирургии КрасГМУ с 2004 по 2008г.

Разделение больных на клинико-морфологические группы осуществляли согласно классификации, принятой на 9 Всероссийском съезде хирургов в 2000 г. В соответствии с этой классификацией отечная (легкая) форма острого панкреатита диагностирована у 75 больных (77,3%), панкреонекроз (тяжелый панкреатит) - у 22 больных (22,7%).

Среди обследованных нами больных на женщин приходилось 80,4% случаев, на мужчин - 19,6%. Соотношение мужчин и женщин больных панкреонекрозом составило 1:1.

По этиологическим факторам больные распределились следующим образом: алиментарный фактор -54,5%, употребление алкоголя - 11,3%, желчекаменная болезнь - 6,1%, РХПГ -3,6% и у 24,5% причины заболевания не выявлены. Давность заболевания в 44,6% случаев была более 24 часов, в 28,2% - 12-24 часа и в 27,2% - до 12 часов.

При поступлении в стационар больным проводили традиционное клиническое и лабораторное обследование. Определяли показатели красной крови, количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу, СОЭ. Биохимическое исследование крови включало определение билирубина, мочевины, креатинина, общего белка и протеинограммы, активность аспартат - и аланин аминотрансфераз, щелочной фосфотазы и гамма-глутаминтрансферазы. С целью определения кинетики

генерации активных форм кислорода гранулоцитарно-макрофагальными клетками всем больным проводился хемилюминесцентный анализ цельной крови по Tono-Oka Т. et.al, (1983) индукторами реакции служили люминол и люциноген. В автореферате описаны данные хемилюминесцентной реакции в цельной крови, активированной люминолом, т.к. результаты этих исследований наиболее информативны.

Для определения скорости генерации АФК ГМК использовали полистироловые кюветы «Clinicol». В кювету вносили 200 мкл люминола в концентрации 2,2*10**4, 100 мкл гепаринизированной крови человека, разведенной в 10 раз неокрашенным раствором Хенкса, 50 мкл взвеси частиц латекса размером 2,4 мкм в концентрации 5*10**8, сонированных инактивированной сывороткой 10 доноров. Время инкубации клеток крови для записи кинетики хемилюминесцентной реакции при фагоцитозе частиц латекса составило 104 минуты при температуре 37 градусов С. Подсчет вели на автоматизированном

36-ти канальном хемилюминометре марки 3601, работающем в режиме счета фотонов с термостатированием и перемешиванием образцов крови. В число информативных анализируемых параметров хемилюминесцентной кривой входили: S-светосумма XJIP, I шах - амплитуда, Ттах - время достижения I шах, Simtr. - симметричность XJI кривой, Shape 1, Shape-2 - показатели степени остроты кривой на уровне VI и Уз величины I шах. Интегральный уровень параметров кривой генерации АФК определяли в оценочном показателе Е, рассчитанном с помощью программного обеспечения Lgraf-exe. Показатель Е характеризует девиацию ( отклонение в %) значений кривой генерации АФК больного от параметров статистической кривой нормы, принимаемой за начало отсчета (О), значения которой в пределах 30% в сторону повышения или снижения принимались за отклонения в пределах нормы. В контрольную группу вошли практически здоровые люди в возрасте от 18 до 50 лет, обследованные в Международном центре исследований экстремальных состояний организма при Президиуме Красноярского научного центра СО РАН.

Типичная хемилюминограмма здорового человека представлена на рисунке № 1 и характеризуется одним максимумом со временем формирования его на 28±2 минуте и имеет среднестатистические параметры S, I шах, Simtr.

Рис.1. Кинетика генерации АФК ГМК у практически здоровых людей: а) контрольная группа, б)индуцированная ХЛР, в)спонтанная XJIP.

Статистическая обработка материала проводилась на PC «Pentium 3» с использованием пакета статистических программ Excel 2000 приложения Microsft Offis для среды.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Кинетика генерации АФК ГМК у больных отечной формой острого панкреатита.

Обследовано 75 больных отёчной формой острого панкреатита. В зависимости от скорости генерации активных

форм кислорода гранулоцитарно-макрофагальными клетками все больные были разделены на 3 группы.

В первую группу вошли больные с дефицитным типом генерации АФК ГМК (45 человек): показатель Е был более чем на 30% ниже численных значений параметров (светосуммы) хемилюминесцентной реакции среднестатистической нормы(рис2).

Рис.2. Кинетика хемилюминесцентной реакции цельной крови больных ОФОП с дефицитным (гипоксическим) типом генерации АФК: а) контрольная группа, б)индуцированная ХЛР, в)спонтанная ХЛР.

Во вторую группу включены больные с уровнем генерации АФК ГМК в пределах нормы (15 человек): показатель Е составил 30% от параметров (светосуммы) среднестатистической кривой нормы. Динамика ХЛР представлена на рисунке № 3.

Рис.3. Кинетика хемилюминесцентной реакции цельной крови больных ОФОП с нормальным уровнем продукции АФК: а) контрольная группа, б)индуцированная ХЛР, в)спонтанная ХЛР. Третья группа состояла из больных с гиперпродукцией активных форм кислорода гранулоцитарно-макрофагальными клетками - гипероксический тип генерации АФК (15 человек): показатель Е превышал 30% численных значений параметров (светосуммы) хемилюминесцентной реакции среднестатистической нормы. Динамика хемилюминесцентной реакции представлена на рисунке № 4.

Рис.4. Кинетика хемилюминесцентной реакции цельной крови больных

ОФОП с гиперпродукцией АФК: а)контрольная группа, б)индуцированная ХЛР, в)спонтанная ХЛР.

Результаты исследования спонтанной и индуцированной люминолом хемилюминесцентной реакции цельной крови у больных отечной формой острого панкреатита в 1-3 сутки от поступления представлены в таблице №1 Показатели хемилюминесценции, индуцированной люминолом, отражены в таблице №2.

Таблица №1

Показатели спонтанной хемилюминесценции крови больных отечной формой острого панкреатита на 1-3 сутки после поступления

Показат ели Группа контроля (п=20) 1 группа (п=45) 2 группа (п=15) 3 группа (п=15)

1шах,им п/с 756,28±132,42 385,21±24,59* 900,45±89,15* 1184,35±213,15*

Squar, имп 2,ЗОЕ+06±0,37 1,20Е+06±0,34* 2,70Е+06±0,48 3,ЗВЕ+06± 1,28 е

Тшах, мин 79,26±12,32 86,12±10,38 76,15±9,45 84,28±12,35

ТсеШ, мин 66,36±9,25 61,25+9,74 64,25±8,48 66,72±10,93

Примечание:'-достоверность различий между показателями клинических групп от групп контроля (р<0,05)

Таблица №2

Показатели индуцированной люминолом хемилюминесценции крови больных отечной формой острого панкреатита на 1-3 сутки

после поступления

Показатели Группа контроля (п=20) 1 группа (п=45) 2 группа (п=15) 3 группа (п=15)

1шах,имп/с 6342,28±457,91 2583,36±128,47 р 1=0,01 р2=0,01 7285,93±362,46 р 1=0,05 р2=0,01 8365,29±452,84 р 1=0,01 р2=0,01

Squar, имп 2,7DE+07±1,01 l,43DE+06±0,42 pl=0,01 р2=0,01 2,5DE+07±0,34 4,2DE+07±1,73 р 1=0,05 р2=0,05

Тшах, мин 82,56±11,29 50,32±4,47 р 1=0,05 р2=0,05 80,34±8,24 92,33±16,48

Tcent, мин 64,35+9,61 54,92+7,38 62,58±5,33 73,37±9,64

Примечание: pi-достоверность различия между показателями клинических групп от группы контроля; р2-досговерность различия между группами больных со спонтанной и индуцированной хемилюминесценцией.

Из таблиц №1 и №2 видно, что у больных отёчной формой острого панкреатита с дефицитным типом генерации АФК I max было снижено в 1,9 раза при спотанной ХЛР ( 385,21±24,5 р=0,05) и 2,4 при индуцированной (2583,36+128,47 (р=<0,01). Площадь S

под кривой уменьшалась и при спонтанной ХЛР (1,20Е+06±0,34 (р=0,05), и при индуцированной ХЛР (1,430Е+0,06±0,24 р=0,01) в 2 раза. Максимальное время (Тшах) достижения пика при спонтанной ХЛР достоверно не изменилось, а при индуцированной ХЛР снизилось до 50,32+4,7 при контроле 86,12±10,38 (р<0,05). Симметричность кривой достоверно изменялась при индуцированной ХЛР.

При нормоксическом типе генерации АФК незначительно возрастала интенсивность ХЛР как при спонтанной (до 900,45+89,15 Р<0,5), так и при индуцированной (7285±362,46 р<0,5) хемилюминесценции. Остальные показатели ХЛР оставались в пределах показателей контрольной группы.

При гипероксическом типе генерации АФК у больных ОФОП интенсивность ХЛР возрастала в 1,5 раза как при спонтанной так и при активированной хемилюминесценции и составила соответственно 1шах 1184,35±213,15 (р<0,5), и 8365,29±452,84 (р<0,1). Площадь под кривой увеличивалась до 3,ЭОЕ+О6±1,28 (р<0,5) при спонтанной реакции и до 4,20Е+0,7±1,73 (р<0,05) при индуцированной ХЛР. Другие показатели достоверно не изменились.

Сопоставляя клинические и лабораторные данные, мы выявили, что у больных первой группы с гипоксическим типом генерации АФК ГМК (45 человек) течение заболевания было тяжелым, с выраженным болевым синдромом и интоксикацией. С момента поступления в стационар пациентам назначалась

стандартная терапия, согласно протоколу ведения больных отёчной формой острого панкреатита. У 7 (15,6%) больных отмечен переход в деструктивные формы панкреатита. В послеоперационном периоде состояние больных длительно оставалось тяжелым. В некоторых случаях послеоперационный период отягощался присоединением гнойных осложнений, развитием панкреатогенного шока, что послужило причиной летального исхода (1 случай, 2, 24%). У 3-х (6,67%) больных, несмотря на выполненное оперативное вмешательство при переходе в деструктивную форму, и проводимую интенсивную терапию, нарастали явления полиорганной недостаточности, что привело к летальному исходу.

Во второй группе больных с нормальным типом генерации АФК ГМК (15 человек) заболевание протекало более благоприятно. У 15 пациентов проводилась консервативная терапия, на фоне которой состояние улучшилось, нормализовались клинические и биохимические показатели крови и мочи. При контрольном УЗИ параметры поджелудочной железы восстанавливались и приближались к нормальным и больные выписались из стационара через 7-9 суток в удовлетворительном состоянии. Гнойных осложнений и летальных исходов во второй группе больных (с нормальным типом генерации АФК ГМК) не наблюдалось.

В третьей группе больных (15 человек) с гипероксическим типом генерации АФК ГМК состояние больных в момент поступления было тяжелым, с выраженной интоксикацией,

болевым синдромом. В клинических и биохимических анализах крови имелись сдвиги, характерные для тяжелого воспалительного процесса. Диагноз острого панкреатита был подтвержден УЗИ. У одного больного отмечен переход в деструктивную форму, по поводу чего он был оперирован. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия, выписан на 33 сутки в удовлетворительном состоянии. Остальные больные этой группы выписаны на 8-11 сутки в удовлетворительном состоянии. Среди пациентов третей группы с гипероксическим типом генерации АФК ГМК, также, как второй группе (с нормоксическим типом генерации АФК ГМК), летальных исходов не было.

Таким образом, между тяжестью клинического состояния больных и уровнями генерации АФК существует четкая корреляция. Наиболее тяжелое состояние наблюдалось у больных с дефицитным типом генерации АФК, возможно, в результате снижения иммунологической реактивности на фоне ранее перенесенных заболеваний или других факторов. Тяжелое течение заболевания отмечено у больных с гиперпродукцией АФК, обусловленное развитием воспалительно-деструктивных изменений в ткани поджелудочной железы, которые удалось купировать в процессе лечения за счет мобилизации иммунобиологической реактивности.

У больных с нормальным уровнем генерации АФК течение и исход заболевания были благоприятными.

Кинетика генерации АФК ГМК при деструктивном панкреатите.

Нами обследовано 22 больных с деструктивными формами панкреатита. Как и больные отёчной формой, они были разделены на группы в зависимости от скорости генерации АФК ГМК в системе цельной крови. В отличии от пациентов с ОФОП, при деструктивных формах панкреатита не было больных с нормальным уровнем генерации АФК. Больных с гипероксическим типом было 15 человек. Заболевание протекало с выраженными явлениями интоксикации и болевым синдромом. При поступлении у 9 человек диагностированы гнойные осложнения со стороны брюшной полости. В клинических анализах крови - анемия (НЬ до 100,39±2,71 г/л), лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг (до 22,62±2,76). В биохимических анализах крови значительно увеличивалось содержание амилазы (до 110±19,8 г*ч/л), трансаминаз (до 2,2+0,6 ед). Все больные оперированы после предоперационной подготовки. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная симптоматическая терапия. Пациенты этой группы были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии на 28-35 сутки. Летальных исходов не было.

У больных второй группы с гипоксическим типом генерации АФК ГМК (7 человек) состояние в момент поступления было крайне тяжелым. В клинических анализах крови лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг, увеличение СОЭ. В биохимических анализах крови, как и первой группе, повышалось содержание

амилазы, но у 2-х больных амилаза была ниже нормы (7,0 г*ч/л), что можно объяснить гибелью ткани поджелудочной железы. Несмотря на проведенные лечебные мероприятия , 3-е больных умерло.

Таким образом, у больных деструктивными формами острого панкреатита, так же как и при ОФОП имеется корреляция между тяжестью клинического состояния и уровнем генерации АФК ГМК.

Проведенные исследования показали, что

хемилюминесцентный анализ кинетики генерации активных форм кислорода является тонким инструментом оценки функциональной активности клеточного иммунитета и

показателем тяжести заболевания.

Результаты лечения больных острым панкреатитом с использованием озонотерапии.

Проведен анализ лечения 45 больных отёчной формой острого панкреатита с гипоксическим типом генерации АФК. Все больные были разделены на 3 равнозначных по клиническому течению группы. В первую группу вошли больные, получавшие традиционную терапию (15 человек). Вторую группу составили больные, которым наряду с традиционным лечением проводили внутривенную озонотерапию (15 человек). Больным третей группы помимо традиционного лечения проводили экстракорпоральную озоно- и лазеротерапию. Результаты лечения 45 больных представлены в таблицах №3 и №4.

Таблица 3

Показатели спонтанной хемилюминесценции цельной крови больных отёчной формой острого панкреатита с гипоксическим типом ХЛР на 5-7-е

сутки лечения.

Показате ли Группа контроля (п=20) Больные, получавшие традиционную терапию (п=15) Больные, получавшие внутривенную озонотерапию (а=15) Больные, получавшие экстракорпор альную озонотерапию (п=15)

1тах,им п/с 756,28±132,42 432,31±45,09* 562,62±53,12* 832,24+68,42

Бциаг, имп 2,ЗОЕ+06±0,37 1,90Е+06±0,43* 2,50Е+06±0,60* 3,ШЕ+06±0,28

Ттах, мин 79,26±12,32 46,41 ±8,35* 68,21 ±8,01 72,32±8,81

Тсет, мин 66,36±9,25 53,21±12,73 57,14±10,35 68,42±11,27

Примечание* -достоверность различий между показателями клинических групп от группы контроля (р<0,05)

Таблица 4

Показатели индуцированной люминолом хемилюминесценции цельной крови больных отёчной формой острого панкреатита с гипоксическим типом ХЛР на 5-7-е сутки лечения.

Показатели Группа контроля (п=20) Больные, получавшие традиционную терапию(п=15) Больные, получавшие внутривенную озонотерапию(п= 15) Больные, получавшие экстракорпоральну озонотерапию (п=15)

1шах,имп/с 63,42±457,91 3523,63±741,82 р1=0,01 р2=0,01 5234,63+281,72 р2=0,01 5982,39±236,64 р2=0,01

5яиаг, имп 2,70Е+07±1,01 2,50Е+06±0,53 р 1=0,01 р2=0,05 3,81 БЕ+06±0,74 р=0,01 4,20Е+07±0,43 р 1=0,05

Тшах, мин 82,56+11,29 61,15±9,32 р 1=0,05 73,41+8,36 78,26±14,16

Тсепи мин 64,35+9,61 56,62±9,82 59,35±9,61 62,85±13,53

Примечание: р1-достоверность различий между показателями клинических групп от групп контроля; р2-достоверность различий между группами больных со спонтанной и индуцированной хемилюминесценцией. I

Из таблиц №3 и №4 видно, что при использовании метода эктракорпоральной озонотерапии намного быстрее происходит

купирование воспалительной реакции. Это подтверждается изменениями времени достижения пика ХЛР (I шах), площади под кривой (S),4to указывает на дезинтоксикационный эффект метода экстракорпоральной озонотерапии, которая нормализует генерацию АФК ГМК. Кинетика генерации активных форм кислорода гранулоцитарно-макрофагальными клетками в цельной крови в процессе лечения представлена на рис.5.

Рис.5. Кинетика генерации АФК ГМК больных отёчной формой острого панкреатита с дефицитным типом ХЛР в

процессе лечения: а) контрольная группа; б) до лечения; в) в процессе лечения.

Предлагаемый способ коррекции позволяет эффективно воздействовать на иммунную систему за счет снижения токсичности плазмы, повышения биоцидного потенциала крови и

стимуляции выброса костным мозгом форменных элементов крови - палочкоядерных форм нейтрофильных лейкоцитов в ответ на спровоцированную действием озона нейтропению, а также за счет постоянного пополнения количества фагоцитирующих клеток из депо в ответ на периодический забор крови из периферического русла. Кинетика генерации АФК ГМК позволяет дифференцированно подойти к назначению оксидантной терапии у больных острым пакреатитом с дефицитным типом ХЛР.

Выводы

1. У больных отечной формой острого панкреатита кинетика генерации АФК ГМК развивается по трем вариантам: гипоксический - дефицит генерации АФК ГМК; гипероксический - повышенное образование АФК ГМК; нормоксический - генерация АФК в пределах физиологической нормы.

2. При деструктивных формах острого панкреатита в большинстве случаев(86,4 %) развивается гипероксический вариант генерации АФК ГМК, и лишь в 13,6 % гипоксический вариант генерации АФК ГМК.

3. Характер генерации АФК ГМК коррелирует со степенью тяжести острого панкреатита, что позволяет дополнить критерии оценки тяжести течения заболевания, прогнозировать возникновение возможных осложнений и исход, а также провести необходимую коррекцию на этапах лечения.

4. Оксидантная терапия с использованием озона при гипоксическом типе генерации АФК ГМК у больных отечной формой острого панкреатита эффективно воздействует на иммунную систему, способствует стимуляции фагоцитоза, уменьшает эндогенную интоксикацию и нормализует генерацию активных форм кислорода.

5. Экстракорпоральная озонотерапия значительно эффективнее и быстрее нормализует генерацию АФК ГМК у больных острым панкреатитом с гипоксическим типом генерации АФК ГМК.

Практические рекомендации.

1. У больных острым панкреатитом, поступающих в хирургическое отделение, необходимо исследование функциональной активности ИКК.

2.Для оценки функциональной активности ИКК у больных острым панкреатитом целесообразно использовать метод люминолзависимой хемилюминесценции.

3.Показатели генерации АФК ГМК позволяют оценить степень тяжести патологического процесса, прогнозировать возможные осложнения и исход заболевания.

4.У больных ОФОП с гипоксическим типом генерации АФК ГМК в качестве оксидантной терапии целесообразно использовать экстракорпоральную озонотерапию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Портнягин, Е.В. Влияние большой аутогемотерапии с применением озона и инфракрасного лазера на иммунный статус больных панкреонекрозом / Е.В. Портнягин // Материалы 69-ой итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75 летию со дня рождения проф. А.Н. Орлова.- Красноярск, 2005. - С. 436-437.

2. Применение экстракорпоральной иммунокоррекции в лечении больных деструктивным панкреатитом / Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская, Е.В. Портнягин и др. // Сборник материалов всероссийской научной конференции «Молодежь и наука - третье тысячелетие» - Красноярск, 2005.-С. 252-253.

3. Хемилюминисцентный анализ формирования иммунного статуса у больных врожденным гидронефрозом / Э.В. Портнягина, В.А. Юрчук, Е.В. Портнягин и др.// Материалы 4-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- Москва, 2005.- С. 452.

4. Портнягин, Е.В. Влияние экстракорпоральной фармакотерапии на функциональную активность иммунокомпетентных клеток у больных панкреонекрозом / Е.В. Портнягин // Материалы 70-ой итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1 Юлетию со дня рождения проф.Гительзона.- Красноярск, 2006. - С. 149-151

5. Применение экстракорпоральной иммунокорреции в лечении больных деструктивным панкреатитом / Ю.С.Винник,

Е.В.Портнягин, С.С.Дунаевская и др.//Материалы IX съезда эндоскопических хирургов.-Москва, 2006.-С.252-253. 6. Применение хемилюминесцентного анализа для оценки функциональной активности лейкоцитов крови у больных панкреатитом / Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская, Е.В. Портнягин и др. // Сборник материалов всероссийской научной конференции «Молодежь и наука - третье тысячелетие». - Красноярск, 2006.-С. 174-175.

7. Портнягин, Е.В. Применение методов хемилюминесценции для оценки нарушений функциональной активности лимфоцитов и способы их коррекции / Е.В. Портнягин // Материалы 71-ой международной итоговой студенческой конференции, посвященной 130-летию со дня рождения проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого и 65-летию КрасГМА.- Красноярск, 2007.-С.

8. Хемилюминесцентный анализ в диагностике и прогнозировании острого панкреатита / Ю.С. Винник, С.С.Дунаевская, Е.В. Портнягин и др. // Сборник материалов всероссийской научной конференции «Молодежь и наука - третье тысячелетие».-Красноярск, 2006. - С. 174-175.

9.Применение метода хемилюминесценции в комплексном лечении больных острым панкреатитом / Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская, Е.В. Портнягин и др. II Сибирский медицинский экспресс. -Красноярск, 2007,- №2.-С.6-8.

10. Дунаевская, С.С. Применение метода хемилюминесценции для оценки нарушений функциональной активности лимфоцитов / С.С.

Дунаевская, E.B. Портнягин, Г.В. Макарская // Сборник материалов краевой научно-практической конференции.- ККБ №1, Красноярск, 2008. - С.165-167.

11. Дунаевская, С.С. Сравнительная оценка различных вариантов терапии при панркеонекрозе / С.С. Дунаевская, Е.В. Портнягин, Г.В. Макарская // Сборник материалов краевой научно-практической конференции. - ККБ №1, Красноярск, 2008 .- С.225-228.

12. Хемилюминесцентный анализ формирования механизмов иммунного статуса у детей с гидронефрозом/ Э.В.Портнягина, В.А. Юрчук, Е.В. Портнягин и др. // Материалы ХШ Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век».- Хургада, Египет, 2009,- С.305-307.

13. Оценка нарушения функциональной активности лимфоцитов с применением метода хемилюминесценции / Е.В. Портнягин // Сборник научных трудов конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы медицины и новые технологии-2009», посвященный имени академика Б.С. Гракова,-Красноярск, 2009.-С.

14. Дунаевская, С.С. Возможности хемилюминесцентного анализа в диагностике острого панкреатита/ С.С. Дунаевская, Е.В.Портнягин // Сборник научных статей «Молодой организатор здравоохранения». - Красноярск, 2009. - С.55-59.

15.Возможности хемилюминесцентного анализа в диагностике и лечении острого панкреатита /Ю.С.Винник, Е.В.Портнягин, С.С.Дунаевская и др.// Сибирское обозрение.-2010.-№1

Список сокращений. АФК - активные формы кислорода ГМК - гранулоцитарно-макрофагальные клетки ИКК - иммунокомпетентные клетки ОФОП - отечная форма острого панкреатита XJ1P - хемилюминесцентная реакция3 S - светосумма (площадь под кривой) I шах - амплитуда Т max - время достижения I max Simtr - симметричность хемилюминесцентной кривой Shape 1- показатель степени остроты кривой на уровне 54 величины I max

Shape 2- показатель степени остроты кривой на уровне 1/3 величины I max

Подписано в печать 03.02.2010г.

Формат 60x84 1/16. Объем 1, 36 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 15/2 Отпечатано в типографии ООО «Полиграф» 660012, г. Красноярск, ул. Гладкова, 8, оф. 670.