Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Хеликобактерная инфекция, состояние кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у больных с острым коронарным синдромом

На правах рукописи

ПАВЛОВ Олег Николаевич

ХЕЛИКОБАКТЕРНАЯ ИНФЕКЦИЯ, СОСТОЯНИЕ КИСЛОРОДЗАВИСИМОГО МЕТАБОЛИЗМА НЕЙТРОФИЛОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

14. 00. 05—внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Кратнов Андрей Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Дроздов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Якусевич Владимир Валентинович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет МЗ РФ.

Защита состоится 19 ноября 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии по адресу: 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86, корпус 1, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ЦНИИГ (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86, корпус 1)

Автореферат разослан <;</*У » 2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

¿9?0Z£

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца, является основной причиной смертности в мире и в России [Р.Г. Оганов, 2000]. Высокая летальность кардиологических больных наблюдается при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда, объединяемых термином "острый коронарный синдром" [Н.А. Грацианский, 2000]. Морфологической основой внутрисосудистых феноменов, возникающих при ОКС, является разрыв атеросклеротической бляшки или нарушение целости эндотелия с последующим образованием тромбоцитарного тромба [V. Fuster, 1992]. Разрушение атеросклеротической бляшки приводит к дисфункции эндотелия микроциркуляторного русла и "диффузному воспалительному процессу" в системном кровотоке, сопровождающемуся повышением уровней реактантов острой фазы, активацией нейтрофилов и моноцитов, появлением цитокинов с провоспалительными и прокоагулянтными свойствами [L.M. Biasucci, 1996, А.С. van der Wall, 1994]. Среди больных сахарным диабетом 2 типа распространенность ИБС в 2-4 раза, а риск развития ИМ в 6-10 раз выше, чем среди лиц без него [S. Haffher, 1998]. Причиной хронической воспалительной реакции коронарных артерий при атеросклерозе и обострении ИБС могут быть персисти-рующие инфекции, в т.ч. Helicobacter pylori [A. Buffon, 1997, J. Danesh, 1997, Т.Е. Strandberg, 1997]. Роль инфекционных агентов в патогенезе атеротромбоза, возникающего при ОКС, заключается в активации тромбоцитов, повышении уровня фибриногена, активации циркулирующих фагоцитов, являющихся системными тромбогенными факторами и продуцирующих цитокины с высокой рецепторной активностью к эндотелиальным клеткам [Сумароков А.Б., 1999, Е.П. Панченко, 2000]. Данные изменения могут быть проявлением системного иммунного ответа на локальное воспаление [Т.М. Царегородцева 2003]. Лимфо-цито-моноцитарная воспалительная реакция в интиме артерий при атеросклерозе, обозначаемая как "васкулярно-лимфоидная ткань" (vascular-associated lym-phoid tissues), рассматривается как проявление местного иммунитета на инфекцию и сходна с подобной тканью, которая обнаруживается в слизистой оболочке желудка [G. Milloning, 2001, O.I. De Boer, 2000].

Доказано, что хроническая инфекция Н. pylori, приобретённая в юности, увеличивает риск коронарной болезни сердца в течение жизни [Т.Е. Strandberg, 1997]. Риск развития осложнений ИБС на фоне инфекции Н. pylori возрастает в несколько раз независимо от других факторов-триггеров [P. Patel 1995]. О связи развития обострения ИБС и гастродуоденальной патологии свидетельствуют многочисленные исследования, поэтому заболевания желудочно-кишечного тракта рассматриваются как неблагоприятный фактор развития и течения ИБС [Т.П. Игнатьева, 2004]. Появление впервые возникшей стенокардии совпадает с обострением язвенной болезни [А.Д. Куимов 2004]. Язвенная болезнь у пожилых лиц в 80-85% случаев протекает как конкурирующее заболевание с ИБС, а в 65% совпадает с обострением ИБС или развивается в раннем периоде после пе-

ренесённого инфаркта

I. Звенигородская, 2004].

Нестабильное течение ИБС сопровождается повышением микробной обсеме-ненности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [Осадчий В.А., 2002]. Выявлены ассоциации между хеликобактериозом и сахарным диабетом [С.А. Алексеенко, 2001, De Luis, 1998].

Атерогенное воздействие Н. pylori обусловливается длительно существующей выработкой циркулирующих медиаторов воспаления, изменением состава лигшдов и активированием лимфоцитов, которые в системном кровотоке могут взаимодействовать с эндотелием или атеросклеротическими бляшками [V. Pasceri, 1998, A. Laurila, 1999, S. Niemela, 1996]. В последние годы наиболее принятой гипотезой развития "оглушенности" миокарда при ИБС является "свободнорадикальная" [R. Bolli, et al., 1998]. В тоже время активные формы кислорода могут продуцироваться Н. pylori, т.е. развитие "окислительного стресса" при ИБС может быть инспирировано сопутствующей инфекцией [С.Г. Хомерики, 2002].

Исходя из актуальности синтропии инфекции Н. pylori с развитием обострения ИБС были определены цели и задачи исследования.

Цель исследования

Изучение эндоскопических и морфологических особенностей слизистой оболочки желудка, состояния кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у больных с нестабильным течением ИБС.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное изучение данных фиброэзофагогастродуоде-носкопии у больных со стабильным и нестабильным течением ИБС.

2. Изучить морфологическую картину слизистой оболочки желудка при стабильном и нестабильном течении ИБС.

3. Выявить особенности состояния кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у больных с нестабильным течением ИБС в зависимости от развития повторных коронарных событий в течение года наблюдения после выписки из стационара.

4. Изучить состояние кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у больных с нестабильным течением ИБС в зависимости от степени обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и активности хронического гастрита.

5. Определить влияние степени обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка на развитие повторных коронарных событий при нестабильном течении ИБС.

Научная новизна

Выявлено, что у больных с нестабильным течением ИБС, в отличие от стабильного ее течения, по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии чаще выявляется хронический атрофический гастрит с нарушениями моторики, микроциркуляции и эрозиями слизистой оболочки желудка.

Впервые показано, что усиление степени обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка сопровождается не только угнетением кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, но и антиоксидант-ной защиты на фоне роста уровня циркулирующих иммунных комплексов и активизации процесса перекисного окисления липидов.

Обнаружено, что нестабильное течение ИБС, как и развитие повторных коронарных событий, в отличие от стабильного течения заболевания, сопровождается более выраженной активацией кислородзависимого метаболизма ней-трофилов и снижением активности антиоксидантной защиты.

Впервые показано, что у больных с нестабильным течением ИБС, преимущественно с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, в отличие от стабильной стенокардии напряжения, достоверно чаще обнаруживается сильная степень обсеменения Я pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка и более высокая активность хронического гастрита.

Впервые установлена связь роста степени обсеменения Я. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных с нестабильным течением ИБС с развитием повторных коронарных событий в течение года наблюдения.

Практическая значимость

Гастродуоденальная патология в анамнезе у больных с нестабильным течением ИБС является фактором риска неблагоприятного течения заболевания.

На основании анализа эндоскопических и морфологических данных предложено проводить фиброэзофагогастродуоденоскопию у больных ИБС с последующей оценкой степени обсеменения Я pylori слизистой оболочки желудка для оценки вероятности дестабилизации заболевания.

На основании подробного анализа клинико-цитохимических параметров периферической крови у больных ИБС рекомендуется при нестабильном течении заболевания с целью определения риска развития неблагоприятного исхода изучение активности глутатионредуктазы в нейтрофилах.

Решение поставленных задач

Специальные методы исследования проводились на кафедре терапии педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии (ректор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Новиков, заведующий кафедрой - кандидат медицинских наук, профессор А.А. Зотов) под руководством доктора медицинских наук, доцента А.Е. Кратнова. Набор больных в группы наблюдения проводился в блоке интенсивной терапии, кардиологическом и терапевтическом отделениях Дорожной клинической больницы станции Ярославль.

Апробация и внедрение работы

Материалы исследований использованы в учебном процессе на кафедре терапии педиатрического факультета, внедрены в работу эндоскопического кабинета Дорожной клинической больницы станции Ярославль. Результаты работы применяются в практической работе блока интенсивной терапии, кардиологического и терапевтического отделений Дорожной клинической больницы станции Ярославль.

Основные положения работы и результаты исследований доложены на

XXVII научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии "Гастроэнтерология на рубеже нового тысячелетия" (г. Москва 2-4 февраля, 2000 г.) 3 февраля 2000 года; на

XXVIII научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии, посвященной памяти академика РАМН, заслуженного деятеля РФ А. С. Логинова (г. Москва 7-9 февраля, 2001 г.) 8 февраля 2001 года; на 4-м Российском научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург - Гастро-2002" (г. Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2002 г.) 20 сентября 2002 года; на VII Всероссийском форуме имени академика В.И. Иоффе с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (г. Санкт-Петербург, 23-26 июня 2003 г.) 25 июня 2003 года; на 5-м Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2003" (г. Санкт-Петербург, 10-12 сентября 2003 г.) 10 сентября 2003 года; на XXXI научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (г. Москва, 13-14 октября 2003 г.) 14 октября 2003 года присуждена первая премия за стендовый доклад.

По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 14 в центральных научных изданиях.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных данных и заключения, выводов, указателя литературы, включающего 222 источника, из них 163 отечественных и 59 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей, 1 графиком и 2 схемами.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Материалы и методы

Всего в исследование было включено 112 больных, находившихся на госпитализации в кардиологическом и терапевтическом отделениях Дорожной клинической больницы. Из них 92 (82,1%) пациента ИБС, среди которых 62 (55,4%) больных были с обострением ИБС (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q и с зубцом Q), 30 (26,8%) - со стабильной стенокардией напряжения. Среди больных с обострением ИБС, или острым коронарным синдромом, 30 (26,8%) пациентов имели сопутствующий сахарный диабет 2 типа. Группу контроля составили 20 (17,9%) пациентов без ИБС, поступивших в стационар для медицинского обследования работников железнодорожного транс -порта по приказам Министерства путей сообщения. Средний возраст больных с

ИБС, включённых в исследование составлял 63,3 ± 9,2 года (в группе контроля 54,2 ± 6,8 года).

Диагноз НС и ИМ устанавливался согласно критериям Нью-йоркской ассоциации кардиологов. Для включения больных с НС необходимым было наличие затяжного приступа стенокардии (более 10 мин) в отсутствие на ЭКГ признаков острого ИМ или утяжеление течения ИБС (возникновение приступов в покое и/или быстрое снижение толерантности к физической нагрузке) в предшествующий месяц в сочетании с изменениями на ЭКГ вне боли (элевация, депрессия сегментов ST и/или инверсия зубцов Т в двух и более смежных отведениях). Классы НС определялись по Е. Braunwald (1994). Диагноз не-Q-HM был подтверждён: приступом боли в грудной клетке, характерным для ишемии миокарда, длительностью 30 мин и более; наличием патологических изменений электрокардиограммы на протяжении не менее 48 часов; повышением уровня ферментов маркеров воспаления (КФК, ACT, ЛДГ) в типичные сроки более чем в 2 раза от верхней границы нормы.

"Конечными точками" исследования считались тяжёлая повторная стенокардия, развитие (ре)ИМ, смерть больного.

Исходя из целей настоящего исследования и поставленных задач, использовались дополнительные методы обследования больных -эндоскопический, цитологический и гистологический, по результатам которых определялся морфологический тип гастрита; специальные иммунологические методы, позволяющие качественно и количественно оценить состояние кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, системы антиоксидантной

Диагностика хронического гастрита проводилась по результатам фибро-эзофагогастродуоденоскопии с визуальной оценкой слизистой обследуемых отделов желудочно-кишечного тракта, взятием множественных биопсий из ан-трального и субкардиального отделов желудка в соответствии с требованиями модифицированной Сиднейской системы (1996); морфологическим исследованием гастробиоптатов по визуально-аналоговой шкале (степень обсеменения Я. pylori, нейтрофильной и мононуклеарной инфильтрации, стадии атрофии и кишечной метаплазии), дополненной оценкой по степеням дисплазии эпителия. Оценка по степеням проводилась полуколичественным методом: I степень -отсутствие изучаемых признаков в поле зрения; II степень (слабая) - до 20 объектов в поле зрения; III степень (средняя) - от 20 до 50 в поле зрения; IV степень (сильная) - более 50 в поле зрения [Л.И. Аруин, 1997].

Фиброэзофагогастродуоденоскопия больным с острым коронарным синдромом выполнялась по назначениям лечащих врачей при стабилизации состояния (в среднем через 15 дней от поступления в стационар) панэндоскопом OLYMPUS GIF XQ - 30 (Япония) с биопсийным каналом 2,8 мм после информирования о целях, объёме и возможных осложнениях инвазивного исследования с письменного согласия пациента в соответствии с правовыми аспектами оказания медицинской помощи на основании статей 30-34 и 61 Основ законо-

дательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Из антрального и субкардиального отделов желудка по окружности со всех стенок биопсийны-ми щипцами Olympus FB-25K выполнялись биопсии слизистой. Гастробиопта-ты направлялись на цитологическое и гистологическое исследование. Для цитологического исследования методом раздавливания гастробиоптата на предметном стекле равномерным слоем готовились мазки-отпечатки, отправляемые на окраску после подсыхания. Для приготовления гистологических препаратов гастробтоптаты фиксировали в 10% растворе формалина и направляли в патоло-гоанатомическое отделение. Предметные стёкла с мазками-отпечатками для цитологического исследования окрашивали по Гимза или по методу Романов-ского-Гимза. Окраска гистологических препаратов проводилось гематоксилин -эозином. Для улучшения диагностики микроорганизмов гистологические препараты дополнительно окрашивали 1% водным раствором метиленового синего.

Тест спонтанного и стимулированного восстановления нитросинего тет-разолия, идентифицирующего образование фагоцитами супероксидного радикала, проводили количественным спектрофотометрическим методом по T.A.Gentle и R.A. Thompson (1990). В качестве индукторов кислородзависимого метаболизма нейтрофилов при активации Fc-рецепторов (FcR) фагоцитов использовали взвесь 1х109 убитых клеток Staphylococcus aureus штамма р-209, СЗЬ-рецепторов фагоцитов - фитогемагглютинин из бобов фасоли. Активность миелопероксидазы в лизате нейтрофилов, приготовленном на бидистиллиро-ванной воде, оценивали количественным спектрофотометрическим методом и выражалась в единицах активности Sigma (БЕД) [М.З. Саидов, 1991]. Активность глутатионредуктазы в лизате нейтрофилов определяли по Бьютлеру [А.В. Арутюнян, 2000]. Активность супероксиддисмутазы в тесте торможения спонтанного восстановления НСТ исследовали по методу М. Nishikimi (1972), вариант N. Okamura (1975) в модификации Г.И. Клебанова (1990). Определение активности каталазы в сыворотке крови проводилось по методике Н.С. Мамонтовой (1994). Определение малонового диальдегида в сыворотке крови проводилось непрямым методом [В.И. Ашкинази, 2003, В.Б. Гаврилов, 1987]. Уровень циркулирующих иммунных комплексов определяли по методу A. Digean и В. Mayer (1977) в модификации В. Гашковой (1978).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета Statistica 6,0 (StatSoft, Inc.). Данные исследований представлены в виде mean ± sd (медиана ± стандартное отклонение). Сравнение непрерывных величин с нормальным распределением проводилось с помощью парного t-теста. В случае ненормального распределения переменных, их сравнивали в двух группах с помощью теста Манна-Уитни. Различия между группами считались статистически значимыми при р < 0,05. Для определения взаимосвязи явлений применялись корреляционные анализы — канонический, Пирсона и Спирмена. Анализ выживаемости произведён методом Kaplan-Meier.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика

Из 92 пациентов ИБС 22 были с инфарктом миокарда, в том числе с наличием зубца Q на ЭКГ - 15 больных. Обследовано 70 пациентов со стенокардией: 30 со стабильной стенокардией напряжения и 40 с нестабильной стенокардией. Количество мужчин и женщин в обследованных группах было примерно равным (табл. 1).

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных ИБС

Показатели Всего больных с ИБС

(п = 92)

Возраст, годы (т±5Б) 63,3 ± 9,2

Количество мужчин 48 (52,1)

Стабильная стенокардия напряжения: 30 (32,6)

-1 функциональный класс 1 (3,3)

- II функциональный класс 18 (60)

- III функциональный класс 11 (36,7)

Нестабильная стенокардия: 40 (43,5)

-IВ класс 5 (12,5)

-IIВ класс 5 (12,5)

- IIIВ класс 30 (75)

Инфаркт миокарда 22 (23,9)

Инфаркт миокарда с наличием зубца 15(16,3)

Сахарный диабет 2 типа: 34 (36,9)

- длительность диабета, годы * 10,2(0; 24)

В анамнезе:

- инфаркт миокарда 34 (36,9)

- артериальная гипертензия 71 (77,1)

- аритмия на ЭКГ 25(27,1)

- ожирение 22 (23,9)

- курение 16(17,3)

- хронический бронхит 9 (9,7)

- хроническии гастрит 47(51)

- язвенная болезнь 10 (10,8)

Примечание: для всех таблиц в скобках указаны проценты; * - указана медиана, в скобках min и max значение.

Среди больных со стабильной стенокардией напряжения II функциональный класс был у 60%, III функциональный класс - у 36,7% пациентов. Больные с IV функциональным классом стабильной стенокардии напряжения в исследование не включались. Среди больных с нестабильной стенокардией по класси-

фикации Е. Вгаип'Л'аИ (1994) 75% составляли пациенты с ШВ классом (острая стенокардия покоя, приступы которой появились в течение последних 48 часов), с 1В классом (впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия напряжения продолжительностью менее 2 месяцев) и со ИВ классом (подострая стенокардия покоя, приступы которой появились в течение предшествующего месяца, но не в последние 48 часов) - соответственно по 12,5%.

Из анамнеза выявлено, что ИБС часто сочеталась с артериальной гипер-тензией - у 77,1% и хроническим гастритом - у 51% пациентов. 36,9% больных ранее перенесли ИМ. Из общего числа больных с ИБС у 36,9% был сопутствующий СД 2 типа, средняя продолжительность которого составляла 10,2 года.

В группе больных с ОКС, состоящей из 62 человек, пациенты с нестабильной стенокардией составляли 64,5%, с ИМ - 35,5%. Преимущественной локализацией ИМ являлись нижняя (50%) и передняя (31,8%) стенки левого желудочка. Атипичные варианты начала заболевания наблюдались у 62,9% больных.

Больные с ОКС и пациенты со стабильным течением ИБС по возрасту и полу были сопоставимы. Артериальная гипертензия и хронический гастрит в анамнезе наблюдались одинаково часто в обеих группах пациентов (табл. 2).

Таблица 2.

Сравнительная характеристика анамнестических данных больных в зависимости от течения ИБС _ _ _ ___

Стабильная Острый коронарный

Показатели стенокардия синдром Р

(п=30) (п=62)

Возраст, годы (т±8Б) 62 ±9 63,7 ±9,1 нд

Количество мужчин 15 (50) 33 (53,2) нд

В анамнезе:

- Инфаркт миокарда 11(36,6) 23 (37) нд

- артериальная гипертензия 21 (70) 50 (80,6) нд

- нарушения ритма на ЭКГ 12 (40) 13 (20,9) нд

- ожирение 6(20) 16 (25,8) нд

- сахарный диабет 2 типа 4 (ОД 30 (483) 0,001

- курение 5(16,6) 11(17,7) нд

- хронический бронхит 3(10) 6 (9,6) нд

- хроническии гастрит 15 (50) 32(51,6) нд

- язвенная болезнь 3(10) 7(11,2) нд

У пациентов с ОКС достоверно чаще наблюдался СД 2 типа. Эти больные были старше по возрасту, среди них преобладали женщины, в анамнезе чаще встречался перенесенный ИМ и артериальная гипертензия, у 70% наблюдались атипичные варианты начала заболевания. У больных с диабетом достоверно чаще диагностировался ИМ без зубца р и в анамнезе чаще встречались

хронический гастрит (60%>43,7%) и язвенная болезнь (13,3%>9,3%), что отражено в таблице № 3.

Таблица 3.

Сравнительная характеристика анамнестических данных больных с острым коронарным синдромом в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа__

Острый коронарный Острый коронарный

Показатели синдром без диабета синдром с диабетом Р

(п=32) (п=30)

Возраст, годы (m±SD) 62 ±10 65,9 ±7,4 0,02

Количество женщин 11 (34,4) 18(60) 0,04

Атипичные варианты 18(56,2) 21 (70) нд

начала заболевания

Инфаркт миокарда: 12 (37,5) 10 (33,3) нд

- без зубца Q 1(8,3) 6(60) 0,009

- верхушечной локализации 1(9) 1(10) нд

- передней локализации 4(33,3) 3(30) нд

- нижней локализации 6(50) 5(50) нд

- задне-базальной локализации 1(9) 1(10) нд

Нестабильная стенокардия: 20 (62,5) 20 (66,6) нд

-1В класс 2(Ю) 3(15) нд

-IIВ класс 3(15) 2(10) нд

-III В класс 15(75) 15(75) нд

В анамнезе:

-инфаркт миокарда 8(25) 15 (50) 0,04

- артериальная гипертензия 21 (65,6) 29 (96,6) 0,002

- аритмия на ЭКГ 7(21,8) 6(20) нд

- ожирение 8(25) 8 (26,6) нд

- курение 9(28,1) 2(6,6) 0,02

- хронический бронхит 3 (9,3) 3(10) нд

- хронический гастрит 14(43,7) 18 (60) нд

- язвенная болезнь 3 (9,3) 4(13,3) нд

Лечение до поступления:

- аспирин 5 (15,6) 9(30) нд

- нитраты 10(31,2) 15 (50) нд

- (}-адреноблокаторы 9(28,1) 10(33,3) нд

- антагонисты кальция 2(6,2) 4(13,3) нд

- ингибиторы АПФ 4(12,5) 10 (33,3) 0,04

-гепарин* 12 (37,5) 13 (43,3) НД

- наркотические анальгетики* 10(31,2) 9(30) нд

Примечание: * - в последние сутки.

Результаты собственных исследований

При эндоскопическом исследовании у больных ИБС выявленные недостаточность кардиального жома и ослабленная перистальтика, достоверно чаще наблюдались при обострении ИБС, особенно при наличии СД. У пациентов без ИБС ослабленная перистальтика, как и атрофия слизистой оболочки желудка во всех отделах, диагностирована только в 10%. У больных с ОКС чаще наблюдалась атрофия слизистой оболочки всех отделов желудка с нарушением микроциркуляции, сопровождавшиеся при наличии СД эрозиями антрального отдела и признаками панкреатопатии (рис. 1).

10%

нет ИБС

стаб. ИБС

5%

16,6% £3.3%

0 ослабленная перистальтика в признаки панкреатопатии

□ гиперплазия СОЖ

□ петехии

□ эрозии О атрофия

оке

окс+сд

53,1%

37,5%

331%

76,6%

Рисунок 1. Сравнительная характеристика результатов фиброэзофагогастродуоде-носкопии обследованных больных

При сравнительном анализе данных фиброэзофагогастродуоденоскопии больных с ОКС в зависимости от наличия гастродуоденальной патологии в анамнезе отмечено, что у больных с наличием в анамнезе хронического гастрита и язвенной болезни чаще наблюдалась атрофия слизистой оболочки во всех отделах желудка и бульбит. При этом у больных с диабетом, имеющих гастро-дуоденальную патологию в анамнезе, чаще выявлялись единичные эрозии и гиперплазия слизистой оболочки в антральном отделе желудка.

При морфологическом исследовании гастробиоптатов у пациентов без ИБС диагностировался преимущественно антральный гастрит с минимальной активностью и невысокой степенью обсеменения Н. pylori слизистой оболочки дистального отдела желудка (табл. 4).

Таблица 4.

Характеристика результатов морфологического исследования гастробиоптатов больных с хроническим гастритом без ИБС_

Показатели I Отсутствует II Слабая III Средняя IV Сильная

Степень обсеменения Н. р. (цитология) Антрум Тело 3(15) 9(45) 3(15) 6(30) 11 (55)л** 1(5)л 3 (15)*** 4(20)

Степень обсеменения Н. р. (гистология) Антрум Тело 2(10) 7(35) 12 (60)* 7(35) 6(30) 6(30) 0 (0)ЛЛЛ *** 0 (0)лл ллл ***

Степень инфильтрации нейтрофилов Антрум Тело 12 (60) 13 (65) 7(35) 5(25) 1(5) 2(10) 0 (0)лл ллл 0 (0)лл

Степень инфильтрации мононуклеарных клеток Антрум Тело 0(0) 2(10) 9 (45)* 9(45) 8(40)л 5(25) 3(15) 4(20)

Стадия атрофии Антрум Тело 4(20) 8(40) 9(45) 9(45) 6(30) 3(15) 1 (5)ллл 0 (0)лл ллл

Стадия кишечной метаплазии Антрум Тело 9(45) 12 (60) 3(15) 6(30) 7(35) 2 (10)л 1 (5)лл 0 (0)лл ллл

Таблица 5.

Характеристика результатов морфологического исследования гастробиоптатов больных со стабильной стенокардией_

Показатели I II III IV

Отсутствует Слабая Средняя Сильная

Степень обсеменения Н. р. (цитология) Антрум Тело 8 (26,6) 8 (26,6) 2 (6,6) 2 (6,6) 5 (16,6) 9(30) 15 (50)ЛЛЛ *** 11(36,6)ллл

Степень обсеменения Н. р. (гистология) Антрум Тело 7(23,3) 10 (33,3) 11(36,6) 10 (33,3) 7(23,3) 6(20) 5 (16,6) 4(13,3)

Степень инфильтрации нейтрофилов Антрум Тело 10 (333) 13 (43,3) 12 (40) 13 (43,3) 6(20) 4 (133)Л ** 2 (6,6)лл ллл 0 (0)лл ллл

Степень инфильтрации Антрум 4(13,3) 7(23,3) 13 (43,3)л 6(20)

мононуклеарных клеток Тело 5 (16,6) 11(36,6) 7(23,3) 7(23,3)

Стадия Атрофии Антрум Тело 3(10) 5 (16,6) 15 (50)* 12(40) 12 (40)л 12 (40) 0 (0)АЛЛ *** 1 (33)ллл ***

Стадия кишечной метаплазии Антрум Тело 16 (53,3) 14 (46,6) 7(23,3) 15(50) 5 (16,6)л 1 (3,3)л ** 2 (6,6)лл 0 (0)лл ллл

Примечание. Прир < 0,01 между степенями: * -1 и II; ** - II и III; **» — III и IV;Л — I и III; ^ -1 и IV;ЛЛЛ - II и IV.

У больных со стабильной ИБС хроническое воспаление слизистой оболочки всех отделов желудка с нарастанием атрофических изменений протекает на фоне увеличения степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки желудка с преобладанием слабой активности воспалительного ответа (табл. 5).

Для больных с ОКС без СД характерен атрофический пангастрит с преобладанием средней и сильной степеней обсеменения Н. pylori слизистой оболочки преимущественно антрального отдела желудка, сопровождающийся слабой степенью её инфильтрации нейтрофилами и постепенным нарастанием инфильтрации мононуклеарными клетками (табл. 6).

Таблица 6.

Характеристика результатов морфологического исследования гастробиоптатов больных с острым коронарным синдромом без сахарного диабета

Показатели I Отсутствует II Слабая III Средняя IV Сильная

Степень обсеменения Н. р. (цитология) Антрум Тело 6(18,7) 6 (18,7) 5 (15,6) 6(18,7) 8(25) 10(31,2) 13 (40,6) 10(31,2)

Степень обсеменения Н. р. (гистология) Антрум Тело 7(21,8) 7(21,8) 13 (40,6) 12(37,5) 6(18,7) 8(25) 6(18,7) 5 (15,6)

Степень инфильтрации нейтрофилов Антрум Тело 10 (31,2) 12(37,5) 14(43,7) 14(43,7) 7(21,8) 6(18,7) 1 (3,1)ЛЛ ллл

Степень инфильтрации моионуклеарныж клеток Антрум Тело 3(9,3) 3(93) 4(12,5) 10(31,2) 20 (62,5)л ** 7(21,8) 5 (15,6)*** 12 (37,5)лл

Стадия Антрум 9(28,1) 11 (34,3) 10(31,2) 2 (6,2)ллл

атрофии Тело 9(28,1) 10 (31,2) 12 (37,5) 1 (3,1)лл ллл ***

Стадия кишечной метаплазии Антрум Тело 19 (59,3) 16 (50) 4(12,5)* 9(28,1) 6 (18,7)л 6(18,7)л 3 (93)лл 1 (3,1)лл ллл

Примечание. Прир < 0,01 между степенями: * — 1 и 11; ** -11 и 111; *** -111 и IV; Л -1 и III; ^ -1 и IV;ллл - II и IV.

У больных с ОКС и сопутствующим сахарным диабетом выявлено наличие Н. pylori в зависимости от отделов и методов диагностики в 93,4 - 100% с достоверным преобладанием сильной степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки во всех отделах желудка, особенно в антральном, на фоне атрофии и хронического воспаления с достоверным преобладанием средней и сильной степени инфильтрации мононуклеарных клеток, сопровождающихся минимальными пролиферативными изменениями (табл. 7).

Таблица 7.

Характеристика результатов морфологического исследования гастробиоптатов больных с острым коронарным синдромом и сахарным диабетом

Показатели I II III IV Отсутствует Слабая Средняя Сильная

Степень обсеменения Н. р. (цитология) Антрум Тело 2(6,6) 2(6,6) 2(6,6) 24 (80)лл ллл*** 1 (33) 3(10) 10(333)л 16 (53Д)АА ллл

Степень обсеменения Н. р. (гистология) Антрум Тело 0(0) 7 (23,3)* 7 (23,3)л 16(53,3)лл 1(3,3) 8(26,6) 12 (40)л 9 (30)лл

Степень инфильтрации нейтрофилов Антрум Тело 1 (3,3) 14(46,6)* 14 (46,6)А 1 (3,3)АЛЛ *** 10(33,3) 14(46,6) 6(20) 0(0)ллллл***

Степень инфильтрации мононуклеарных клеток Антрум Тело 0(0) 3(10) 17 (56,6)л** 10 (33,3)лл 1(3,3) 8(26,6) 12 (40)л 9 (30)лл

Стадия атрофии Антрум Тело 4 (133) 11(36,6) 15 (50)л о(0)ллл*** 6(20) 18(60)* 6(20)** о(0)ллллл***

Стадия кишечной метаплазии Антрум Тело 23(76,6) 3(10)* 4 (13Г3)А 0(0)АЛ 9(30) 19(63,3)* 2(6,6)** 0(0)ллллл

Примечание. Прир<0,01 между степенями: *-1иП; ** - II и III; ***-IIIhIV; А-1и III;1 и IV; II и IV.

Учитывая, что у больных с обострением ИБС в анамнезе часто отмечается хронический гастрит и язвенная болезнь, были сравнены данные морфологических исследований гастробиоптатов в зависимости от гастродуоденальной патологии в анамнезе, при наличии которой наблюдалась более выраженная хронизация воспаления с чаще выявляемой атрофией на фоне более частого обнаружения сильной степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки, как в антральном, так и фундальном отделах желудка. Сравнительный анализ топографии гастрита показал достоверное возрастание выявления по мере утяжеления ИБС атрофии слизистой оболочки желудка с наличием воспаления во всех отделах на фоне усиления его активности. Следует отметить пропорциональное возрастание степени активности гастрита (от слабой к сильной) частоте её наличия по группам от хронического гастрита без ИБСаи0Кб0р£(й^1, развитие и дестабилизация ИБС ассоциированы с про-грессированием хеликобактерного гастрита, имеющего длительное течение, характеризующегося увеличением площади и степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки желудка и сопровождающееся усилением активности хронического воспалительного процесса в желудке.

При исследовании кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и ан-тиоксидантной защиты (табл. 8) у больных ИБС, по сравнению с пациентами без ИБС, выявлено недостоверное снижение как спонтанного, так и стимулиро-

ванного НСТ-теста на фоне достоверного уменьшения содержания МПО и активности глутатионредуктазы в нейтрофилах, и повышения в плазме крови уровней ЦИК и МДА.

По мере утяжеления ИБС наблюдалось нарастание активности процесса перекисного окисления липидов и содержания ЦИК в крови, сопровождающееся снижением глутатионредуктазы в нейтрофилах.

Таблица 8.

Кислородзависимый метаболизм нейтрофилов и антиоксидантная защита у больных, включенных в исследование

Отсутствие ИБС

Показатели ИБС (п =92) Р

(п =20)

Спонтанный НСТ-тест,

нмоль восст. HCT 116,6 ± 11,1 104,1 ± 19,4 нд

Стимулированный НСТ-тест

(FcR), нмоль восст. HCT 129,6 ±21,0 111,7 ±28,0 нд

Стимулированный НСТ-тест

(C3R), нмоль восст. HCT 119,0 ±8,8 118,0 ±26,1 нд

Миелопероксидаза

нейтрофилов, SED 23,1 ± 8,7 14,7 ±8,7 0,04

Глутатионредуктаза

нейтрофилов, нмоль л"1 сек'1 118,6 ±141,0 37,7 ±37,3 0,003

Катал аза

плазмы, мкат/л 402,2 ± 143,5 470,4 ±240,7 нд

Супероксиддисмутаза

плазмы, SED 2,1 ± 1,4 2,0 ±1,3 НД

Циркулирующие иммунные

комплексы, у.е. 71,2 ±11,9 86,7 ±79,0 нд

Малоновый диальдегнд,

мкмоль/л 43,6 ± 93 62,0 ±19,5 0,04

У больных с ОКС и СД выявлено достоверно большее увеличение резерва образования нейтрофилами супероксидного анион-радикала при стимуляции через С3К на фоне роста уровней ЦИК и МДА в плазме крови, а также более высокие показатели С-реактивного белка и СОЭ.

У больных с ОКС при наличии гастродуоденальной патологии в анамнезе выявлено достоверное снижение содержания МПО и глутатионредуктазы в ней-трофилах и каталазы в плазме крови на фоне некоторого уменьшения активации кислородзависимого метаболизма при стимуляции через С3К (табл. 9).

Таблица 9.

Сравнительная характеристика результатов исследования кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у больных с ОКС в зависимости от наличия гастродуоденальной патологии в анамнезе

Без гастродуоденальной Гастродуоденальная

Показатели патологии в анамнезе патология в анамнезе Р

(п=23) (п=39)

Спонтанный НСТ-тест,

нмоль восст. HCT 102,5 ±24,4 106,0 ±15,1 ВД

Стимулированный НСТ-тест

(FcR), нмоль восст. HCT 109,9 ± 34,9 115,0 ±23,7 нд

Стимулированный НСТ-тест

(C3R), нмоль восст. HCT 125,9 ±31,7 115,0 ±19,5 0,04

Миелопероксидаза

нейтрофилов, SED 18,3 ± 8,0 13,7 ±8,8 0,03

Глутатионредуктаза

нейтрофилов, нмолъ-л"'-сек1 41,5 ±41,6 38,0 ±36,8 нд

Катал аза

плазмы, мкат/л 546,4 ±251,7 419,4 ±225,1 0,02

Супероксиддисмутаза

плазмы, SED 2,0 ±1,0 2,0 ±1,4 нд

Циркулирующие

иммунные комплексы, у.е. 96,2 ±87,7 72,1 ±70,5 нд

Малоновый диальдегид,

мкмоль/л 63,9 ±20,7 61,0 ±19,2 нд

Следовательно, наличие гастродуоденальной патологии в анамнезе у больных с ОКС должно рассматриваться в качестве неблагоприятного фактора снижения антиоксидантной защиты при обострении ИБС.

Проведено изучение кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у обследованных больных в зависимости от степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка (табл. 10). Увеличение степени обсеменения Я. pylori у общей группы больных характеризовалось пропорциональным снижением содержания в нейтрофилах МПО. При сильной степени обсеменения Я. pylori слизистой оболочки наблюдалось максимальное угнетение активности глутатионредуктазы в нейтрофилах и ката-лазы в плазме крови, сопровождавшееся снижением образования в нейтрофилах супероксидного анион-радикала по данным спонтанного НСТ-теста. Наблюдалась прямая зависимость между увеличением степени обсеменения Я. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка и ростом уровней ЦИК, МДА и С-реактивного белка.

Таблица 10.

Сравнительная характеристика результатов исследования кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у обследованных больных в зависимости от степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка

Степень обсеменения Н. pylori слизистой оболочки

I II III IV

Показатели Отсутствует Слабая Средняя Сильная

(п=25) (п=33) (п=24) (п=30)

Спонтанный НСТ-тест,

нмоль восст. HCT 113,1 ±19,7 105,2 ±21,5 105,7 ±17,8 100,3 ± 16,6**

Стимулированный HCT-тесг

(FcR), нмоль восст. HCT 117,7 ±15,3 114,6 ±37,3 107,3 ± 30,0 113,1 ±18,7

Стимулированный НСТ-тест

(C3R), нмоль восст. HCT 130,3 ±30,9 110,4 ±22,0 108,8 ±23,5 124,5 ± 24,8

Миелопероксидаза

нейтрофилов, SED 19,6 ±10,5 16,8 ± 8,4 14,4 ±6,0* 12,4 ±9,6**

Глутатионредуктаза

нейтрофилов, нмоль л"1 сек" 59,5 ±55,8 45,1 ± 47,6 63,8 ± 123,4 34,1 ±30,2**

Каталаза плазмы,

мкат/л 543,6 ± 283,6 473,3 ±253,8 511,0 ±194,2 377,9 ±190,8**

Супероксиддисмутаза

плазмы, SED 2,1 ±1,3 2,0 ± 1,1 2Д ± 1,2 2,0 ±1,7

Циркулирующие

иммунные комплексы, у.е. 73,1 ±75,5 75,6 ±56,4 93,4 ± 81,7 100,0 ± 94,5

Малоновый диальдегид,

мкмоль/л 53,3 ±11,5 51,5 ± 13,1 66,1 ±23,5 70,8 ± 22,0* *л

С-реактивный белок мкг/дл 1,8 ±4,0 21,9 ±37,0 20,1 ±48,9 31,8 ±38,5**

Примечание. Прир < 0,05: * - по сравнению между I и III группами; ** - между I и IV группами; А - между II и IV группами.

Таким образом, наблюдается четкая связь увеличения степени обсеменения К pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка с нарастанием дефицита антиоксидантной защиты, как в нейтрофилах, так и в плазме крови на фоне активации процесса свободнорадикального окисления липидов и роста ЦИК.

Колонизация слизистой оболочки желудка И. pylori приводит к развитию хронической воспалительной реакции, показателем активности которой является нейтрофильная инфильтрация. У больных с наличием нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка отмечены более высокие показатели активации нейтрофилов через C3R. При этом наблюдалось выраженное угнетение активности антиоксидантных ферментов в нейтрофилах и плазме крови на фоне роста ЦИК, МДА и С-реактивного белка (табл. 11).

Таблица 11.

Сравнительная характеристика результатов исследования кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у обследованных больных в зависимости от наличия нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки же-

Отсутствие Наличие

нейтрофильной нейтрофильной

Показатели инфильтрации СОЖ инфильтрации СОЖ Р

(п=45) (п=67)

Спонтанный НСТ-тест,

нмоль восст. HCT 107,3 ±21,1 104,6 ±18,7 нд

Стимулированный НСТ-тест

(FcR), нмоль восст. HCT 117,8 ±23,2 112,0 ±29,0 нд

Стимулированный НСТ-тест

(C3R), нмоль восст. HCT 113,8 ±29,4 119,1 ±24,5 нд

Миелопероксидаза

нейтрофилов, SED 19,2 ±11,4 14,4 ±7,9 0,03

Глутатионредуктаза

нейтрофилов, нмоль-л'1-сек1 87,4 ±100,0 35,2 ±38,8 0,01

Катал аза

плазмы, мкат/л 544,9 ±268,4 443,0 ±221,9 0,04

Супероксидцисмутаза

плазмы, SED 1,8 ±1,1 2,1 ± 1,3 нд

Циркулирующие иммунные

комплексы, у.е. 80,7 ±68,7 86,6 ±77,9 нд

Малоновый диальдегид,

мкмоль/л 54,3 ± 10,0 61,4 ±21,0 нд

С-реактивный белок мкг/дл 4,7 ±6,6 25,6 ± 40,8 0,04

При наличии у больных с ОКС СД взаимообусловленность возрастания степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка и угнетения антиоксидантной защиты были более выражены и сопровождались достоверным увеличением активации нейтрофилов через C3R.

Таким образом, увеличение степени обсеменения Я. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных с ОКС без СД сопровождается угнетением кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты. Однако, у больных с сопутствующим СД по мере увеличения степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка на фоне дефицита антиоксидантной защиты наблюдается праймирование нейтрофилов, что предполагает дополнительный стимулятор - конечные продукты гликолиза белков, особенно липопротеинов низкой плотности.

Изучение в динамике за время наблюдения результатов исследования ки-слородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у больных с ОКС в зависимости от степени обсеменения Н. pylori слизистой обо-

лочки антрального отдела желудка не выявило достоверных различий в активации кислородзависимого метаболизма нейтрофилов. Наличие сильной степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки желудка сопровождалось нарастанием ЦИК и вторичных продуктов перекисного окисления липидов в крови. Более низкий уровень глутатионредуктазы в нейтрофилах при поступлении у больных с сильной степенью обсеменения Н. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка достоверно снижался на момент исхода.

В группе больных с ОКС в течение года наблюдения после выписки из стационара у 29 (46,8%) пациентов зарегистрированы неблагоприятные исходы, в том числе 20 случаев повторной стенокардии покоя, 6 случаев развития (ре)ИМ и 2 случая коронарной смерти (рис. 2). Количество развившихся повторных коронарных событий у больных с сопутствующим СД было достоверно больше, чем у пациентов без диабета. Наличие диабета обусловливало более частое появление повторной стенокардии покоя и (ре)ИМ. Оба случая коронарной смерти зарегистрированы у больных с ОКС без диабета. У пациентов с ОКС и сопутствующим СД более частое развитие неблагоприятных исходов наблюдается на фоне гастродуоденальной патологии в анамнезе. Данная зависимость особенно выражена у больных, поступавших в стационар с ИМ.

0 5 10 15 20 25

Рисунок 2. Структура неблагоприятных исходов у больных с ОКС

Изучение данных фиброэзофагогастродуоденоскопии больных с ОКС показало, что у больных с развившимися повторными коронарными событиями достоверно чаще выявлялись недостаточность кардиального жома, ослабленная перистальтика, множественные эрозии антрального отдела желудка на фоне гиперплазии слизистой оболочки и признаки панкреатопатии. У этих больных так же чаще наблюдалась атрофия слизистой оболочки во всех отделах желудка, петехии слизистой оболочки желудка и эзофагит (рис. 3).

Рисунок 3. Данные фиброэзофагогастродуоденоскопии больных ОКС в зависимости от развившихся исходов

Таким образом, выявлена ассоциация между прогрессированием воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта и развитием повторных коронарных событий у больных с ОКС.

У больных с развившимися повторными коронарными событиями чаще выявлялась сильная степень обсеменения Н. pylori слизистой оболочки во всех отделах желудка, особенно антральном, как по данным цитологии, так и гистологии.

При этом у больных с неблагоприятными исходами Я. pylori обнаруживался чаще - по данным цитологии Н. pylori отсутствовал в антральном отделе только в 10,3%, по данным гистологии в 3,5% случаев. У пациентов с повторными коронарными событиями также чаще выявлялась атрофия слизистой оболочки желудка. При наличии СД у больных с неблагоприятными исходами достоверно чаще по данным гистологии встречалась сильная степень обсеменения Я. pylori слизистой оболочки преимущественно антрального отдела желудка. По остальным показателям различий между больными в зависимости от наличия СД не выявлено. У больных с повторными коронарными событиями чаще наблюдалась активность гастрита с тенденцией её усиления при возрастании степени обсеменения Я. pylori слизистой оболочки (табл. 12).

Таблица 12.

Сравнительная характеристика морфологического исследования гастробиоптатов у больных с острым коронарным синдромом в зависимости от исходов

Показатели А. Благоприятный исход (п=33) В. Неблагоприятный исход (п=29)

I Отсутствует II Слабая Ш Средняя IV Сильная I Отсутствует 11 Слабая III Средняя IV Сильная

Степень обсеменения Н.р. (цитология) Антрум Тело 5(15,1) 2(6) 4(12,1) 7(21,2) 7(21,2) 11(33,3) 17 (51,5) 13 (39,4) 3 (10,3) 5 (17,2) 3 (10,3) 2(6,9) 3 (10,3) 9(31) 20 (69) 13 (44,8)

Степень Обсеменения '/./».(гистология) Антрум Тело 6(1*2) 6(18,2) 11 (33,3) 10 (30,3) 8 (24,2) 12(36,4) 8(24,2) 5(15,1) 1 (3,5) 2(6,9) 9(31) 10(34,5) 5 (17,2) 8 (27,6) 14(48,3)* 9(31)

Степень инфильтрации нейтрофилов Антрум Тело 8(24,2) 14 (42,4) 15 (45,5) 15 (45,5) 9 (27,3) 4(12,1) ИЗ) 0(0) 3 (10,3) 8(27,6) 13(44,8) 13 (44,8) 12(41,4) 8 (27,6) 1 (3,5) 0(0)

Степень инфильтрации мононук-леарных клеток Антрум Тело 1(3) 3 (9,1) 5(15,1) 12 (36,4) 20 (60,6) 7(21,2) 7(21,2) 11(33,3) 2(6,9) 1 (3,5) 2(6,9) 6(20,7) 17(58,6) 12(41,4) 8 (27,6) 10(34,5)

Стадия атрофия Антрум Тело 8(24,2) 10(30,3) 12 (36,4) 11 (33,3) 11(33,3) 11(33,3) 2(6) КЗ) 5 (17,2) 5(17,2) 10(34,5) 17(58,6)л 14(48,3) 7 (24,1) 0(0) 0(0)

Стадия кишечной метаплазии Антрум Тело 23 (69,7) 16 (48,5) 3 (9,1) 12 (36,4) 6(18,2) 4(12,1) 1(3) КЗ) 19(65,5) 9(31) 4(13,8) 16(55,2) 4 (13,8) 4(13,8) 2(6,9) 0(0)

Примечание. При р < 0,05 между группами:* -IVA и IVB;31 - IIA и ИВ.

Таким образом, выявленные эндоскопические и морфологические особенности позволяют сделать вывод о наличии связи между прогрессированием хеликобактерного атрофического пангастрита с сильной степенью обсеменения Н. pylori слизистой оболочки желудка, активностью хронического воспаления, сопровождающегося изменениями моторики, микроциркуляции, эрозивной гас-тропатией и развитием неблагоприятных исходов при обострении ИБС.

Изменения иммунологических показателей у больных с неблагоприятными исходами характеризовались более высокими показателями НСТ-теста с нейтрофилами (особенно стимулированного через C3R), свидетельствующими о праймировании клеток, на фоне снижения содержания в них МПО и глутатион-редуктазы (рис 4). Одновременно в плазме крови наблюдалось уменьшение ка-талазы, рост уровней ЦИК, МДА и С-реактивного белка. Крайне важным является достоверное уменьшение у этих больных активности антиоксидантных ферментов - глутатионредуктазы в нейтрофилах и каталазы в плазме крови на момент развития неблагоприятных исходов.

Рисунок 4. Кислородзависимый метаболизм нейтрофилов и антиоксидантная защита у больных ОКС в зависимости от развившихся исходов

Следовательно, "коллапс" антиоксидантной защиты, способствующий развитию "окислительного стресса" с нарастанием активности процесса сво-боднорадикального окисления липидов связан с развитием неблагоприятных исходов у больных с ОКС, среди которых преобладают пациенты с сильной степенью обсеменения Н. pylori слизистой оболочки желудка.

Таким образом, увеличение степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки желудка у больных с обострением ИБС ассоциируется с угнетением антиоксидантной защиты нейтрофилов и плазмы крови, активацией свободно-радикальных процессов, развитием "окислительного стресса" и более частым развитием повторных коронарных событий в последующем. Это доказывается анализом выживаемости в течение года наблюдения пациентов с обострением ИБС. При оценке вероятности развития наиболее неблагоприятных событий методом Kaplan-Meier выявлено, что у пациентов со средней или сильной степенью обсеменения Н. pylori меньше суммарная доля "выживших", т.е. высокий риск развития рецидива инфаркта миокарда и коронарной смерти (рис. 5).

IQ

5 1'°

0,9

В 0,8

0,7

0,6

Й 0,5

К 0,4 ч

0

н 0,3

§ 0,2

6

1 0,1 и о,о

о полное наблюдение + неполное наблюдение

норма или слабая степень обсеменения Н. pylori средняя или сильная степень обсеменения Н. pylori

б о О

50

о - -

100

150 200

250

300

350

400

450

Время наблюдения

Рисунок 5. Анализ «выживаемости» у больных с ОКС в зависимости от степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка (Kaplan-Meier)

В результате проведённого исследования выявленные эндоскопические, морфологические и иммунологические особенности позволяют сделать вывод о наличии связи между прогрессированием хеликобактерного атрофического гастрита с сильной степенью обсеменения Н. pylori слизистой оболочки желудка и нестабильным течение ИБС, а также более частым последующим развитием повторных коронарных событий, которые объясняются едиными патогенетическими механизмами развития, обусловливающих данную синтропию. Общим звеном патогенеза, который связывает патологию гастродуоденальной зоны и ишемическую болезнь сердца с их взаимным отягощением является дефицит антиоксидантной защиты (рис. 6).

Рисунок 6. Участие Heticobacterpylori в патогенезе нестабильного течения ИБС.

26

ВЫВОДЫ

1. При нестабильном течении ИБС, в отличие от стабильного её течения, чаще выявляется хронический атрофический гастрит, сопровождающийся нарушениями моторики, микроциркуляции и эрозиями слизистой оболочки желудка.

2. У больных с нестабильным течением ИБС, преимущественно с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, в отличие от стабильной стенокардии напряжения, достоверно чаще обнаруживается сильная степень обсеменения Я. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка и более высокая активность хронического гастрита.

3. У больных с нестабильным течением ИБС, как и у больных с развившимися впоследствии повторными коронарными событиями, в отличие от стабильного течения заболевания, при поступлении в стационар выявляется более выраженная активация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и снижение активности антиоксидантной защиты.

4. Увеличение степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки ан-трального отдела желудка и рост активности хронического гастрита, вне зависимости от наличия обострения ИБС, сопровождается угнетением кислородза-висимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты на фоне повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов и активизации процесса перекисного окисления липидов.

5. Рост степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных с нестабильным течением ИБС ассоциируется с развитием повторных коронарных событий в течение года наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гастродуоденальная патология в анамнезе у больных с нестабильным течением ИБС является фактором риска неблагоприятного течения заболевания.

2. В комплекс методов обязательного обследования больных ИБС следует включать фиброэзофагогастродуоденоскопию с биопсией и последующей оценкой степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки желудка для оценки вероятности дестабилизации заболевания.

3. С целью определения риска развития повторных коронарных событий рекомендуется у больных с нестабильным течением ИБС при поступлении в стационар изучение активности глутатионредуктазы в нейтрофилах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопические и патоморфологические особенности хронического гастри-

та у больных с ишемической болезнью сердца. Пленум научного общества гастроэнтерологов России «Новые медицинские технологии в гастроэнтерологии». Тезисы. Российский гастроэнтерологический журнал, 1999; 2: 97. (в соавт. А.Е. Кратнов, В.А. Басов, А.А. Зотов, Ю.Н. Патрунов, СВ. Третьяков).

2. Кислородзависимый метаболизм лейкоцитов в зависимости от типа хрониче-

ского гастрита у больных с ишемической болезнью сердца. XXVII ежегодная научная сессия ЦНИИ гастроэнтерологии "Гастроэнтерология на рубеже XXI века". Материалы. Российский гастроэнтерологический журнал, 1999; 4: 123. (в соавт. А.Е. Кратнов, А.А. Зотов, СВ. Третьяков).

3. Helicobacter pylori - вероятный праймирующий фактор фагоцитов при неста-

бильном течении ИБС XXVIII научная сессия ЦНИИ гастроэнтерологии, посвященная памяти академика РАМН, заслуженного деятеля РФ А.С. Логинова. Материалы. Российский гастроэнтерологический журнал, 2000; 4: 127. (в соавт. А.Е. Кратнов, А.А. Зотов, Ю.Н. Патрунов).

4. Метаболизм нейтрофилов в зависимости от степени обсеменения Helico-bacter pylori слизистой оболочки желудка при обострении коронарной болезни сердца. 4-й Российский научный форум "Санкт-Петербург - Гастро-2002". Материалы. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2002; 2-3: 70. (в соавт. А.Е. Кратнов, Е.С Углов, СА. Попов).

5. Кислородзависимый метаболизм нейтрофилов при остром коронарном синдроме и сопутствующем сахарном диабете типа 2. 5-й Российский научный форум «Кардиология - 2003». Материалы, 2003; 58-59. (в соавт. Ю.О. Демьянкова, А.Е. Кратнов, Е.С Углов, СА. Попов).

6. Эндоскопические особенности слизистой оболочки желудка и метаболизма нейтрофилов у больных с нестабильной стенокардией и сопутствующим сахарным диабетом второго типа. XXX научная сессия ЦНИИГ и Пленум правления НОГР. Материалы. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2003; 1: 103. (в соавт. А.Е. Кратнов, А.Г. Соколова, Л.Ф. Кудрявцева, О.В. Бегунова, Г.Ф. Кустова).

7. Helicobacter pylori, кислородзависимый метаболизм нейтрофилов и антиок-сидантная защита у больных с обострением ишемической болезни сердца. VII Всероссийский форум имени академика В.И. Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге". Материалы. Медицинская иммунология, 2003; 3-4: 415-416. (в соавт. А.Е. Кратнов).

8. Влияние Helicobacter pylori на состояние окислительного стресса у больных с

острым коронарным синдромом и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа. 5-й Славяно-Балтийский научный форум "Санкт-Петербург - Гастро-

2003". Материалы. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2003; 2-3: 86. (в соавт. А.Е. Кратнов).

9. Метаболизм нейтрофилов в зависимости от степени обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка при остром коронарном синдроме и сахарном диабете типа 2. Конгресс кардиологов стран СНГ. Материалы. Кардиология СНГ, 2003; 1: 143. (в соавт. А.Е. Кратнов).

10. Связь дисфункции левого желудочка с развитием повторных коронарных событий у больных с острым коронарным синдромом и сопутствующим сахарным диабетом типа 2. Конгресс кардиологов стран СНГ. Материалы. Кардиология СНГ, 2003; 1: 234. (в соавт. С.А. Попов, А.Е. Кратнов, Е.С. Углов, Л.О. Шорманова).

11. Роль СЗЬ-рецепторной активации кислородзависимого метаболизма нейтрофилов в развитии повторных коронарных событий у больных с острым коронарным синдромом и сопутствующим сахарным диабетом типа 2. Конгресс кардиологов стран СНГ. Материалы. Кардиология СНГ, 2003; 1: 288. (в соавт. Е.С. Углов, А.Е. Кратнов, С.А Попов).

12. Влияние степени обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка на метаболизм нейтрофилов при остром коронарном синдроме и сахарном диабете 2 типа. XXXI научная сессия ЦНИИ гастроэнтерологии. Материалы. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2003; 5: 161. (в соавт. А.Е. Кратнов).

13. Гликемия в условиях окислительного стресса у больных с острым коронарным синдромом и сопутствующим сахарным диабетом типа 2 при развитии повторных коронарных событий. X съезд медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. Сборник научных трудов, 2003; 69-71. (в соавт. Е.С. Углов, А.Е. Кратнов, С.А. Попов).

14. Возможное участие Helicobacter pylori в патогенезе сахарного диабета 2 типа. X съезд медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. Сборник научных трудов, 2003; 102-106. (в соавт. А.Е. Кратнов).

15. Влияние степени обсеменения Helicobacter pylori слизистой желудка на метаболизм нейтрофилов крови при остром коронарном синдроме и сахарном диабете 2 типа и на развитие повторных коронарных событий. Третий Всероссийский диабетологический конгресс. Тезисы докладов. Москва, 2004; 654-655. (в соавт. А.Е. Кратнов).

16. Хеликобактерная инфекция и состояние антиоксидантной защиты у больных с нестабильным течением ишемической болезни сердца. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2004; 5: (в соавт. А.Е. Кратнов).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

(ре)ИМ - повторный инфаркт миокарда

МДА - малоновый диальдегид

МПО - миелопероксидаза

НС - нестабильная стенокардия

ОКС - острый коронарный синдром

СД 2 типа - сахарный диабет инсулиннезависимый

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

СЗЬ - компонент комплемента

C3R - complement receptor - рецептор к фрагменту

комплемента iC3b

Н. pylori - Helicobacter pylori

иго о 82

РНБ Русский фонд

2005-4 17837

Ишемическая болезнь сердца, являющаяся основной причиной смертности в мире и в России остаётся актуальной проблемой медицины [110]. Высокая летальность кардиологических больных наблюдается при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда, объединяемых термином "острый коронарный синдром" [38]. Доказано, что морфологической основой внутрисосудистых феноменов, возникающих при ОКС, является разрыв атеросклеротической бляшки или нарушение целости эндотелия с последующим образованием тромбоцитар-ного тромба [183]. Разрушение атеросклеротической бляшки приводит к дисфункции эндотелия микроциркуляторного русла и "диффузному воспалительному процессу" в системном кровотоке, сопровождающемуся повышением уровней реактантов острой фазы, активацией нейтрофилов и моноцитов, появлением цитокинов с провоспалительными и прокоагулянтными свойствами [168, 219]. Известно, что среди больных СД 2 типа распространенность ИБС в 24 раза, а риск развития ИМ в 6-10 раз выше, чем среди лиц без СД [189]. Основной причиной смерти почти 50% больных СД 2 типа служит острый ИМ [216]. Предполагается, что причиной хронической воспалительной реакции коронарных артерий при атеросклерозе и обострении ИБС могут быть персистирующие инфекции Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori и вирус герпеса [34, 105, 6, 173, 175, 200]. Роль инфекционных агентов в патогенезе атеротромбоза, возникающего при ОКС, заключается в активации тромбоцитов, повышении уровня фибриногена, активации циркулирующих фагоцитов, являющихся системными тромбогенными факторами и продуцирующих цитокины с высокой рецептор-ной активностью к эндотелиальным клеткам [136,116]. Данные изменения могут быть проявлением системного иммунного ответа на локальное воспаление [150]. G. Milloning и соавторы, обозначающие лимфоцито-моноцитарную воспалительную реакцию в интиме артерий при атеросклерозе термином "васкулярно-лимфоидная ткань" (vascular-associated lymphoid tissues), выраженность которой усиливается с возрастом и может быть связана с инфекцией, рассматривают как проявление местного иммунитета. Полагается, что vascular-associated lymphoid tissues сходна с подобной тканью, которая обнаруживается в слизистой оболочке желудка [199,178].

В последние годы всё большее внимание исследователей привлекает инфекция Я. pylori. Доказано, что хроническая инфекция Н. pylori, приобретённая в юности, увеличивает риск коронарной болезни сердца в течение жизни [217]. Риск развития осложнений ИБС на фоне инфекции Н. pylori возрастает в несколько раз независимо от других факторов-триггеров [207]. О связи развития обострения ИБС и гастродуоденальной патологии свидетельствуют многочисt ленные исследования, поэтому заболевания желудочно-кишечного тракта рассматриваются как неблагоприятный фактор развития и течения ИБС [59]. Появление впервые возникшей стенокардии совпадает с обострением язвенной болезни [77]. По данным Л.Б. Лазебника, Л.А. Звенигородской и соавторов (2004) язвенная болезнь у пожилых лиц в 80-85% случаев протекает как конкурирующее заболевание с ИБС, а в 65% совпадает с обострением ИБС или развивается в раннем периоде после перенесённого ИМ [79]. В.А. Осадчий и соавторы (2002) обнаружили, что нестабильное течение ИБС сопровождается повышением микробной обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны t

113]. Выявлены ассоциации между хеликобактериозом и СД [2, 179]. Характерной особенностью СД является развитие автономной нейропатии, на возникновение которой при гастродуоденальной патологии у больных СД 2 типа также может оказывать влияние Н. pylori [184,218].

Атерогенное воздействие Н. pylori обусловливается длительно существующей выработкой циркулирующих медиаторов воспаления, изменением состава липидов и активированием лимфоцитов, которые в системном кровотоке могут взаимодействовать с эндотелием или атеросклеротическими бляшками [206, 194, 204, 164]. В последние годы наиболее принятой гипотезой развития I оглушенности" миокарда при ИБС является "свободнорадикальная" (R. Bolli, et al., 1988) [169,170]. В тоже время активные формы кислорода могут продуцироваться Н. pylori, т.е. развитие "окислительного стресса" при ИБС может быть инспирировано сопутствующей инфекцией [149].

Несмотря на актуальность изучения связи инфекции Н. pylori с развитием обострения ИБС, на сегодняшний день количество исследований по данной проблеме недостаточно [73]. Это свидетельствует о необходимости проведения у больных с ОКС дифференцированной оценки состояния слизистой оболочки желудка, степени её обсеменения Н. pylori, влияния данной инфекции на развитие "окислительного стресса" при обострении ИБС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение эндоскопических и морфологических особенностей слизистой оболочки желудка, состояния кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у больных с йестабильным течением ИБС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительное изучение данных фиброэзофагогастродуодено-скопии у больных со стабильным и нестабильным течением ИБС.

2. Изучить морфологическую картину слизистой оболочки желудка при стабильном и нестабильном течении ИБС.

3. Выявить особенности состояния кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у больных с нестабильным течением ИБС в зависимости от развития повторных коронарных событий в течение года наблюдения после выписки из стационара.

4. Изучить состояние кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты у больных с нестабильным течением ИБС в зависимости от степени обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и активности хронического гастрита.

5. Определить влияние степени обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка на развитие повторных коронарных событий при нестабильном течении ИБС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлено, что у больных с нестабильным течением ИБС, в отличие от стабильного ее течения, по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии чаще выявляется хронический атрофический пангастрит с нарушениями моторики, микроциркуляции и эрозиями слизистой оболочки желудка.

Впервые показано, что усиление степени обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка сопровождается не только угнетением кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, но и антиоксидант-ной защиты на фоне роста уровня циркулирующих иммунных комплексов и активизации процесса перекисного окисления липидов.

Обнаружено, что нестабильное течение ИБС, как и развитие повторных коронарных событий, в отличие от стабильного течения заболевания, сопровождается более выраженной активацией кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и снижением активности антиоксидантной защиты.

Впервые показано, что у больных с нестабильным течением ИБС, преимущественно с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, в отличие от стабильной стенокардии напряжения, достоверно чаще обнаруживается сильная степень обсеменения Н. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка и более высокая активность хронического гастрита.

Впервые установлена связь роста степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных с нестабильным течением ИБС с развитием повторных коронарных событий в течение года наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Рекомендуется рассматривать наличие гастродуоденальной патологии в анамнезе у больных с нестабильным течением ИБС как фактор риска неблагоприятного течения заболевания.

На основании анализа эндоскопических и морфологических данных предложено проводить фиброэзофагогастродуоденоскопию у больных ИБС с последующей оценкой степени обсеменение Н. pylori слизистой оболочки желудка для оценки вероятности дестабилизации заболевания.

На основании подробного анализа клинико-цитохимических параметров периферической крови у больных ИБС рекомендуется при нестабильном течении заболевания с целью определения риска развития неблагоприятного исхода изучение активности глутатионредуктазы в нейтрофилах.

РЕШЕНИЕ ПОСТАВЛЕННЫХ ЗАДАЧ

Специальные методы исследования проводились на кафедре терапии педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии I ректор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Новиков, заведующий кафедрой - кандидат медицинских наук, профессор А.А. Зотов) под руководством доктора медицинских наук, доцента А.Е. Кратнова. Набор больных в группы наблюдения проводился в блоке интенсивной терапии, кардиологическом и терапевтическом отделениях Дорожной клинической больницы станции Ярославль.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследований использованы в учебном процессе на кафедре терапии педиатрического факультета, внедрены в работу эндоскопического кабинета Дорожной клинической больницы станции Ярославль. Результаты работы применяются в практической работе блока интенсивной терапии, кардиологического и терапевтического отделений Дорожной клинической больницы станции Ярославль.

Основные положения работы и результаты исследований доложены на XXVII научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии "Гастроэнтерология на рубеже нового тысячелетия" (г. Москва 2-4 февраля, 2000 г.) 3 февраля 2000 года; на XXVIII научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии, посвященной памяти акаI демика РАМН, заслуженного деятеля РФ А.С. Логинова (г. Москва 7-9 февраля, 2001 г.) 8 февраля 2001 года; на 4-м Российском научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург - Гастро-2002" (г. Санкт-Петербург, 1720 сентября 2002 г.) 20 сентября 2002 года; на VII Всероссийском форуме имени академика В.И. Иоффе с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (г. Санкт-Петербург, 23-26 июня 2003 г.) 25 июня 2003 года; на 5-м Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2003" (г. Санкт-Петербург, 10-12 сентября 2003 г.) 10 сентября 2003 года; на XXXI научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (г. Москва, 13-14 октября 2003 г.) 14 октября 2003 года присуждена первая премия за стендовый доклад.

По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 14 в центральных научных изданиях.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных данных и заключения, выводов, указателя литературы, включающего 222 источника, из них 163 отечественных и 59 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей, 1 графиком и 2 схемами.

выводы

1. При нестабильном течении ИБС, в отличие от стабильного её течения, чаще выявляется хронический атрофический гастрит, сопровождающийся нарушениями моторики, микроциркуляции и эрозиями слизистой оболочки желудка.

2. У больных с нестабильным течением ИБС, преимущественно с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, в отличие от стабильной стенокардии напряжения, достоверно чаще обнаруживается сильная степень обсеменения Н. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка и более высокая активность хронического гастрита.

3. У больных с нестабильным течением ИБС, как и у больных с развившимися впоследствии повторными коронарными событиями, в отличие от стабильного течения заболевания, при поступлении в стационар выявляется более выраженная активация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и снижение активности антиоксидантной защиты.

4. Увеличение степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка и рост активности хронического гастрита, вне зависимости от наличия обострения ИБС, сопровождается угнетением кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и антиоксидантной защиты на фоне повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов и активизации процесса пере» кисного окисления липидов.

5. Рост степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных с нестабильным течением ИБС ассоциируется с развитием повторных коронарных событий в течение года наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гастродуоденальная патология в анамнезе у больных с нестабильным течением ИБС является фактором риска неблагоприятного течения заболевания.

2. В комплекс методов обязательного обследования больных ИБС следует включать фиброэзофагогастродуоденоскопию с биопсией и последующей I оценкой степени обсеменения Н. pylori слизистой оболочки желудка для оценки вероятности дестабилизации заболевания.

3. С целью определения риска развития повторных коронарных событий рекомендуется у больных с нестабильным течением ИБС при поступлении в стационар изучение активности глутатионредуктазы в нейтрофилах.