Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:HBV- и HCV-инфекции у больных, получающих лечение программным гемодиализом; алгоритм вакцинопрофилактики гепатита В при хронической почечной недостаточности

На правах рукописи

ЗУБКИН Михаил Леонидович

HBV- И HCV-ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ

ЛЕЧЕНИЕ ПРОГРАММНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ; АЛГОРИТМ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТИТА В ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.05 -- внутренние болезни 14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

НОВОЖЕНОВ Владислав Григорьевич СЕЛЬКОВА Евгения Петровна

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ЕРМОЛЕНКО Валентин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

САПРОНЁНКОВ Петр Михайлович

член-корреспондент РАЕН доктор медицинских наук, профессор

СЕМЕНЕНКО Татьяна Анатольевна

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко

Защита состоится «22» июня 2004 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г.Москва, ул.Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « » мая 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Белков С.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ

анти-НВс

анти-HBs

анти-HCV

АсАТ

ГГТП

ддХПН

ДНК

ИЛ-1

ИЛ-2

ИМТ

ОГВ

ОГС

ПГД

ПЦР

РНК

РТМЛ

СГТ

тХПН

ЦИК

ЩФ

CD4

CD8

HBeAg

HBsAg

HBV

HCV

HBcAg

Ig A, G, М

PRU

аланиновая аминотрансфераза

антитела к core антигену вируса гепатита В (суммарные) антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В антитела к вирусу гепатита С аспарагиновая аминотрансфераза гамма-глютамилтранспептидаза

додиализная (консервативно-курабельная) стадия хронической почечной недостаточности дезоксирибонуклеиновая кислота интерлейкин-1 интерлейкин-2 индекс массы тела острый гепатит В острый гепатит С программный гемодиализ полимеразная цепная реакция рибонуклеиновая кислота реакция торможения миграции лейкоцитов среднее геометрическое значение титра

терминальная стадия хронической почечной недостаточности

циркулирующие иммунные комплексы

щелочная фосфатаза

Т-хелперы /индукторы

Т-цитотоксические лимфоциты

e антиген вируса гепатита В

поверхностный антиген вируса гепатита В

вирус гепатита В

вирус гепатита С

core антиген вируса гепатита В

иммуноглобулины A, G, М

доля снижения концентрации мочевины в сыворотке крови к концу процедуры гемодиализа

РОС. •

f

«

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

В течение последних десятилетий, по данным международных почечных регистров [Butkowski В. et al., 1998; Disney А.Р. et al., 1998], происходит неуклонный рост числа больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН). Продление их жизни непосредственно связано с применением методов заместительной почечной терапии, базовым из которых является программный гемодиализ (ПГД).

В связи с особенностями процедуры гемодиализа возрастает риск инфицирования вирусами парентеральных гепатитов, в частности гепатитов В (HBV) и С (HCV). Обладая способностью к персистированию в организме, эти вирусы могут стать причиной развития хронического заболевания печени, исходом которых нередко становятся цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома [Dusheiko G., Hoofhagle J., 1991; Tremolada F. Et al., 1992].

Мировой опыт свидетельствует о том, что частота заражения HBV и HCV в условиях лечения ПГД высока и зависит, в первую очередь, от интенсивности эпидемического процесса в регионе, а также от уровня социально-экономического развития страны.

Широта распространения и формирование очагов HBV- и HCV-инфекций в отделениях гемодиализа, ухудшение результатов заместительной почечной терапии и качества жизни больных, а также рост материальных затрат, связанных с инфицированием, определяют актуальность этой проблемы для практического здравоохранения и, в частности, для клинической нефрологии. Тем не менее многие вопросы эпидемиологии, клиники и профилактики HBV- и HCV-инфекций в условиях лечения ПГД остаются нерешенными.

Частота заражения HBV и HCV в отделениях гемодиализа России сильно варьирует даже в пределах одного региона [Тареев Е.М. и др., 1979; Ивашкин В.Т. и др., 1993; Сычев А.В. и Михайлов М.И., 1993; Шахгильдян И.В. и др., 1994, и др.].

В работах Д.К. Львова с соавт. (1995) было показано преобладание генотипа lb HCV на территории Российской Федерации. Однако исследования генотипов вируса у больных в диализных центрах разных регионов России отсутствуют. Противоречива информация о путях заражения HBV и HCV в условиях лечения гемодиализом, и практически не изучены темпы инфицирования этими вирусами.

Важное место в системе противоэпидемических мероприятий занимает вакцинация против гепатита В, показавшая высокую эффективность у здоровых людей [Онищенко ГГ., Шахгильдян И.В., 2000; Knigman S., 1982; West D., 1989]. Однако ее результаты у больных, получавших лечение ПГД, из-за свойственного им иммунодефицита оказались не вполне удовлетворительными, несмотря на использование двойных доз вакцины, назначаемых по усиленной схеме.

Отсутствие прогностических критериев (предикторов) низкой эффективности вакцинопрофилактики гепатита В у больных на гемодиализе ограничивает превентивное использование новых нестандартных методов, направленных на улучшение ее результатов.

Важной задачей практического здравоохранения является уточнение сроков ревакцинации для поддержания протективного титра антител у больных, получающих лечение ПГД [Шахгильдян И.В. и др., 2001]. Однако темпы снижения уровня анти-HBs у этих пациентов практически не изучены. Отсутствуют обоснованные рекомендации в отношении целесообразности вакцинации против гепатита В больных с додиализной стадией хронической почечной недостаточности (ддХПН) и пациентов на гемодиализе с анти-НВс без других маркеров HBV.

Таким образом, изучение особенностей заражения, течения и профилактики HBV- и HCV-инфекций у больных с ХПН является важной научной и практической задачей.

Цель исследования: дать клинико-эпидемиологическую характеристику HBV- и HCV-инфекций у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом; установить предикторы низкой эффективности и разработать алгоритм вакцинопрофилактики гепатита В у больных с ХПН.

Задачи исследования:

1. Установить распространенность, структуру, темпы инфицирования и клинико-лабораторные проявления HBV- и HCV-инфекций у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение ПГД.

2. Оценить результаты стандартных схем вакцинопрофилактики гепатита В у пациентов с додиализной и терминальной стадиями ХПН; определить эффективность некоторых нестандартных методов иммунизации при уремии в условиях лечения гемодиализом.

3. Выработать тактику вакцинации больных, получающих лечение ПГД, при выявлении анти-НВс в качестве единственного маркера HBV-инфекции.

4. Определить характер взаимосвязи между некоторыми клиническими и лабораторными показателями и ответом на вакцинацию при уремии; выделить предикторы низкой эффективности иммунизации больных на гемодиализе.

5. Разработать алгоритм вакцинопрофилактики гепатита В у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Научная новизна.

Установлена широкая распространенность HBV- и HCV-инфекций в отделениях гемодиализа региона с умеренной интенсивностью эпидемического процесса. Определены преобладание генотипа 1Ь HCV, а также высокая частота хронических форм HBV- и HCV-инфекций с репликацией вируса.

Впервые изучены темпы инфицирования HBV и HCV в условиях лечения ПГД и установлены возможные сроки заражения HBV: у 76,1% больных маркеры вируса определялись уже на первом году проведения заместительной

почечной терапии, при этом почти у 2/3 из них признаки заболевания были выявлены в интервале между 3-м и 4-м месяцами после начала процедур гемодиализа.

Установлено, что инфицирование HBV и HCV было связано с продолжительностью лечения ПГД и не зависело от частоты гемотрансфузий, пола, возраста пациентов и характера заболевания почек, ставшего причиной развития ХПН.

Показано, что клиническая картина HBV- и HCV-инфекций у больных на гемодиализе характеризовалась редкостью желтушных форм острого гепатита и низкой клинической активностью при хроническом течении заболевания. Частота хронизации острого гепатита В достигала 38,9%.

Изучена эффективность вакцинопрофилактики гепатита В у больных на додиализной стадии ХПН и при уремии в условиях применения гемодиализа. При ддХПН не обнаружена корреляция величины титра анти-HBs с выраженностью азотемии.

Впервые установлена связь между интенсивностью образования антител на вакцину и лабораторными показателями (число В-лимфоцитов, уровни иммуноглобулина М и интерлейкина-2 в крови), что позволило рассматривать их в качестве предикторов отрицательного и слабого ответа к 3-му и 7-му месяцам после начала иммунизации.

Определены темпы снижения титра протективных антител в условиях лечения ПГД в зависимости от интенсивности ответа на момент окончания иммунизации и рекомендованы сроки ревакцинации.

Апробированы некоторые нестандартные методы вакцинации против гепатита В (с изменением способа введения вакцины или ее комбинация с цитоки-нами) у больных, получающих лечение ПГД, а также предложен новый подход к вакцинопрофилактике гепатита В у больных с «изолированными» анти-НВс.

Впервые разработан алгоритм вакцинации против гепатита В у пациентов с ХПН.

Практическая значимость.

Полученные данные о высокой частоте инфицирования HBV и HCV в условиях лечения ПГД являются основанием для разработки комплекса сани-тарно-противоэпидемических мероприятий в отделениях гемодиализа, направленных на профилактику этих инфекций.

Необходимость вакцинации против гепатита В на додиализной стадии ХПН и разработка предикторов ослабленного ответа на вакцину были обусловлены инфицированием значительной части пациентов в течение первых 3-4 мес лечения ПГД.

В клинической практике использованы новые нестандартные подходы к вакцинопрофилактике гепатита В у больных на гемодиализе, включающие дробную внутрикожную иммунизацию и превентивное однократное введение колониестимулирующего фактора гранулоцитов-макрофагов (лейкомакс). Также применен новый режим иммунизации пациентов с «изолированными» анти-

НВс, что позволило уменьшить вероятность их заражения НВ^

Уточнение темпов потери протективных антител из крови, в зависимости от их уровня на момент окончания вакцинации, позволяет предложить сроки ревакцинации и отказаться от дорогостоящего мониторирования титра ан-ти-НВз в течение первых 3 лет после проведения иммунизации.

Предложенный алгоритм вакцинопрофилактики гепатита В у больных с ХПН позволяет изменить тактику профилактики этой инфекции в условиях применения заместительной почечной терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. HBV- и НСУ-инфекции широко распространены в отделениях гемодиализа г. Москвы - региона с умеренной интенсивностью эпидемического процесса. Заражение связано с длительностью лечения ПГД и не зависит от числа произведенных гемотрансфузий, типа гемодиализа, пола и возраста пациентов, а также от характера заболевания почек, ставшего причиной развития ХПН. Инфицирование HBV происходит на более ранних сроках лечения ПГД по сравнению с НСУ.

2. Клинико-лабораторные проявления НВ^ и НСУ-инфекций у больных на гемодиализе отличаются редкостью желтушных форм острых гепатитов В и С, частой хронизацией острого гепатита В (ОГВ), а при хроническом течении заболевания - высокой частотой репликации вируса и низкой активностью энзимов, характеризующих цитолитический и холестатический синдромы.

3. Стандартные схемы вакцинопрофилактики гепатита В ограниченно эффективны у больных как с додиализной, так и с терминальной стадиями ХПН. Число В-лимфоцитов в периферической крови, концентрация иммуноглобулина М (!^М) и интерлейкина-2 (ИЛ-2) в плазме ниже установленных границ являются предикторами отрицательного или слабого ответа на вакцину у больных, получающих лечение ПГД.

4. Основными этапами алгоритма вакцинопрофилактики гепатита В при ХПН являются вакцинация больных до начала лечения гемодиализом, применение нестандартных методов иммунизации с учетом предикторов ослабленного ответа на вакцину, вакцинация пациентов с анти-НВс без других маркеров HBV-инфекции по специальной схеме и своевременная ревакцинация в условиях лечения ПГД.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы Московского городского нефрологического центра при Городской клинической больнице № 52, отделений гемодиализа Городских клинических больниц № 24 и имени СП. Боткина, госпиталя ветеранов войн № 2, а также применяются в лечебной, научной и преподавательской деятельности на кафедре военно-полевой (военно-морской) терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Материалы диссертации использованы при составлении информационного письма Департамента здравоохранения г. Москвы (1999 г., № 4) «Особенности вакцинопрофилактики гепатита В в условиях лечения гемодиализом» и методических рекомендаций Департамента здравоохранения г. Москвы (2003 г., № 24) «Вакцинопрофилактика гепатита В в отделениях гемодиализа; опыт применения вакцины "Комбиотех"».

Апробация диссертации.

Основные положения работы были доложены и обсуждены на следующих конференциях, съездах и семинарах:

- Шестая (LXIX) сессия общего собрания Российской академии медицинских наук (Москва, 1997 г.);

- Вторая Российско-французская - школа-семинар «Актуальные вопросы нефрологии и диализа» (Москва, 1997 г.);

- Учредительная конференция Российского диализного общества (Москва, 1998 г.);

- Первый Всероссийский съезд по трансплантологии и искусственным органам (Москва, 1998 г.);

- Пятый Российский съезд врачей-инфекционистов (Москва, 1998 г.);

- Региональная конференция «Актуальные вопросы заместительной почечной терапии» (Нижний Новгород, 1999 г.);

- Третья Российская научно-практическая конференция с международным участием «Гепатиты В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1999 г.);

- Второй съезд нефрологов России (Москва, 1999 г.);

- Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы комбинированного лечения вирусных гепатитов у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями» (Москва, 1999 г.);

- Первая Международная научно-практическая конференция «Подходы к замедлению прогрессирования хронической почечной недостаточности и оптимизация диализной терапии» (Москва, 2000 г.);

- Четвертая Российско-французская школа-семинар «Передовые рубежи нефрологии» (Москва, 2000 г.);

- Вторая конференция Российского диализного общества «Хроническая почечная недостаточность» (Санкт-Петербург, 2001 г.);

- Международная школа-семинар по нефрологии (Екатеринбург, 2001 г.);

- Вторая Московская международная научно-практическая конференция «Поздние осложнения ХПН у пациентов на программном гемодиализе», (Москва, 2001 г.);

- Первый Российский конгресс педиатров-инфекционистов (Москва, 2002

г.);

- Вторая научно-практическая конференция Департамента здравоохранения г. Москвы «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2004 г.).

В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр военно-полевой (военно-морской) терапии, терапии и гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и отдела эпидемиологии Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского 18 марта 2004 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 33 научные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 316 источников (26 отечественных и 290 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 48 таблицами, 23 рисунками и 3 схемами..

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных больных. За период с 1996 по 2003 г. под наблюдением находились 962 пациента: у 65 была додиализная стадия, а у 897 - терминальная стадия ХПН, по поводу которой им проводилась заместительная почечная терапия в восьми отделениях гемодиализа г. Москвы. В наблюдавшейся группе было 466 мужчин и 496 женщин, средний возраст которых составлял 45,4±0,6 года. Демографические и некоторые клинические данные по исследованным больным в зависимости от стадии ХПН представлены в табл.1.

Таблица 1 Демографические и клинические данные о больных с хронической почечной недостаточностью

Показатели Додиализная стадия ХПН (п=65) Терминальная стадия ХПН (п=897)

Пол (муж./жен), % 37/28 (57/43) 429/468 (48/52)

Возраст, годы 43,7±1,5* 45,2±0,6

Срок от начала развития ХПН, годы 4,4+0,3 -

Продолжительность лечения ПГД, мес - 21,7±1,2

Здесь и далее «М ± т

Наиболее частыми причинами развития ХПН оказались хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистозная болезнь почек и диабетическая нефропатия (табл.2).

У всех 65 больных с ддХПН признаков текущей или перенесенной в прошлом ИБУ-инфекции не было, поэтому они были вакцинированы против гепатита В. У 327 пациентов с тХПН также не определялись маркеры ИБУ, что являлось показанием к проведению вакцинопрофилактики гепатита В. Однако 16 больным вакцинация не проводилась: 7 - в связи с наличием медицинских противопоказаний, 9 - по иным причинам.

Таблица 2

Причины развития хронической почечной недостаточности

Болезни почек Додиализная стадия ХПН, п (%) Терминальная стадия ХПН, п (%)

Хронический гломерулонефрит 19(29,2) 412 (45,9)

Хронический пиелонефрит 16(24,6) 118(13,2)

Поликистозная болезнь почек 12(18,5) 75 (8,4)

Диабетическая нефропатия 7(10.8) 161 (17,9)

Аномалии развития почек 7(10,8) 37(4,1)

Гипертонический нефроангиосклероз 4(6,2) 37(4,1)

Нефропатии при диффузных заболеваниях соединительной ткани - 31(3,5)

Амилоидоз почек - 5(0,6)

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит - 4 (0,5)

Причина ХПН не установлена 20(2,2)

Все го... 65(100) 897(100)

Из 311 пациентов с тХПН иммунизация была полностью завершена у 216. У 35 больных вакцинация была прервана по разным причинам: 23 заболели ОГВ, 9 были переведены в центры трансплантации, 3 умерли от осложнений основного заболевания. 60 больных на момент анализа материала продолжали получать вакцину. У 32 из 216 пациентов после окончания курса вакцинопро-филактики наряду с анти-ИБз были обнаружены анти-НВс. Поскольку выявление анти-НВс свидетельствует о естественном контакте с HBV, эти больные были исключены из последующей разработки. Еще 9 пациентов составили особую группу для изучения влияния колониестимулирующего фактора грануло-цитов-макрофагов (лейкомакс) на результаты вакцинации против гепатита В.

Таким образом, в состав группы для анализа результатов вакцинации против гепатита В у больных тХПН в условиях лечения ПГД вошли 175 человек с полностью завершенным курсом иммунизации без признаков инфицирования ИВУ Среди них было 96 мужчин и 79 женщин в возрасте 46,1±0,8 года, получавших лечение гемодиализом до назначения вакцины в течение 14,2±0,7 мес. Наиболее частыми причинами возникновения ХПН у вакцинированных пациентов, получавших лечение ПГД, оказались хронический гломерулонеф-рит, диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит.

У 14 пациентов с тХПН, получавших лечение ПГД, применили нестандартные методы вакцинопрофилактики гепатита В. 5 больным (3 мужчинам и 2 женщинам в возрасте 50,6±6,4 года, длительность лечения гемодиализом до назначения вакцины 6,0±2,8 мес) с негативным результатом иммунизации по стандартной схеме вакцина назначалась внутрикожно дробно. 9 больным (6 мужчинам и 3 женщинам, средний возраст 49,2±2,5 года, продолжительность лечения ПГД до назначения вакцины 5,5+1,4 мес) с предикторами отрицательного или слабого ответа на вакцинацию назначался колониестимулирующий фактор гранулоцитов-макрофагов.

У 27 пациентов с анти-НВс без иных маркеров ИБ^инфекции (так на-

зываемые «изолированные» анти-НВс) вакцинацию против гепатита В провели по методике Mclntyre А. и соавт. (1992), предложенной для здоровых людей. В этой группе было 15 мужчин и 12 женщин в возрасте 44,3±2,6 года, получавших лечение ПГД до иммунизации в течение 16,4±2,2 мес.

Методика вакцинации и способы оценки ее эффективности. Больные с ддХПН были иммунизированы «Вакциной гепатита В рекомбинантной дрожжевой жидкой» производства ЗАО НПК «Комбиотех». Вакцину в дозе 20 мкг вводили глубоко в дельтовидную мышцу попеременно в разные руки по схеме 0-1-6 мес. Эффективность иммунизации оценивали по уровню титра анти-HBs, измеренного в миллимеждународных единицах на миллилитр (мМЕ/мл), через 7 мес после её начала.

Из 175 больных с тХПН 55 человек были иммунизированы вакциной «Энджерикс-В» производства компании «GlaxoSmithKlain» и 120 - вакциной «Комбиотех». Методика вакцинации была одинаковой: удвоенную дозу (40 мкг) вводили глубоко в дельтовидную мышцу, чередуя руки, по схеме 0 - 1 — 2-6 мес. Результаты вакцинопрофилактики определяли через 3 мес (промежуточный результат) и 7 мес (окончательный результат) после её начала.

Внутрикожная иммунизация проводилась на внутренней поверхности предплечья свободного от артериовенозной фистулы вакциной «Комбиотех» по схеме: 5 мкг каждые 2 недели суммарно 13 введений [Опо К. и Kashiwagi S., 1991]. Эффективность оценивали через 1 мес после последней инъекции вакцины.

Колониестимулирующий фактор гранулоцитов-макрофагов (лейкомакс) назначался подкожно по 300 мкг накануне первого введения вакцины «Комбиотех» (40 мкг по схеме 0 — 1 — 2 — 6 мес). Эффективность оценивали через 7 мес после начала иммунизации [Kapoor D. et al., 1999].

Подходы к оценке результатов вакцинопрофилактики гепатита В [Morgan D., 1995; Sherlok S. и Dooley J., 1997; Zuckerman J. et al., 1997; Sezer S. et al., 2000 и др.] представлены в табл. 3.

Таблица 3

Оценка эффективности вакцинопрофилактики гепатита В

Характер ответа Титр анти-HBs (мМЕ/мл)

Отрицательный < 10

Положительный (сероконверсия): £ 10

слабый достаточный (серопротекция) 10-99 г 100

Иммунопрофилактику гепатита В при обнаружении «изолированных» анти-НВс проводили вакциной «Комбиотех» в следующем режиме: через 1 мес после первого введения удвоенной дозы вакцины (40 мкг) в дельтовидную мышцу исследовали титр анти-ИБ8. Иммунизацию прекращали, если титр антител превышал величину 50 мМЕ/мл, полагая, что реализовался механизм иммунологической памяти у больных с ИБ^пастинфекцией. При меньших

значениях титра анти-HBs иммунизацию продолжали по обычной методике. Через 7 мес после начала вакцинопрофилактики повторно определяли уровень протективных антител. Позитивный ответ (титр>10 мМЕ/мл) свидетельствовал о ложноположительном характере обнаружения «изолированных» анти-НВс. Негативный результат предполагал дополнительное обследование, в том числе с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР) для исключения хронической HBV-инфекции.

Методы исследования. Всем больным, находившимся под наблюдением, первоначально определяли HBsAg, анти-HBs, анти-НВс суммарные (в дальнейшем - анти-НВс) и анти-HCV. При выявлении HBsAg производили исследование анти-НВс класса IgM, HBeAg, анти-НВе, антител к вирусу гепатита дельта, а также дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) HBV. В случае обнаружения суммарных анти-HCV определяли анти-HCV к регионам core, неструктурному региону и рибонуклеиновую кислоту (РНК) HCV.

Определение маркеров HBV- и HCV-инфекции осуществляли методом иммуноферментного анализа с использованием реактивов компании «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия). ДНК HBV и РНК HCV определяли методом ПЦР реактивами тест-системы АмплиСенс ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ. Исследования проводили в соответствии с инструкциями фирм-производителей.

У больных, инфицированных HBV и HCV, оценивали клинический статус и выполняли стандартные лабораторные и инструментальные исследования. Биохимические показатели крови, в т.ч. концентрацию билирубина, активность АсАТ, АлАТ, ЩФ и ГГТП определяли на автоматическом анализаторе Hitachi-902.

Для изучения прогностических факторов низкой эффективности вакцинопрофилактики гепатита В дополнительно изучили ряд показателей (табл. 4).

Таблица 4

Объем исследований, выполненных для выделения прогностических

критериев низкой эффективности вакцинации

Параметры, определявшиеся до начала вакцинации Параметры, определявшиеся в ходе и по окончании вакцинации

1) Индекс массы тела (индекс Брока), коэффициент Kt/V, уровень снижения концентрации мочевины в сыворотке крови по окончании процедуры гемодиализа. 2) Уровень Т- и В-лимфоцитов, содержание CD-i и CD8, соотношение CD4/CD8, концентрацш иммуноглобулинов сыворотки крови (IgA, IgG. IgM), ЦИК, ИЛ-1 и ИЛ-2. 3) РТМЛ с вакциной. 4) Концентрация альбумина, трансферрина и церулоплазмина сыворотки крови. 1) Титр антител к антигену вакцины через 3 и 7 мес после начала вакцинации. 2) Определение анти-НВс через 7 мес после начала вакцинации.

Индекс массы тела (ИМТ) определяли как отношение массы тела (в килограммах) и роста (в сантиметрах), минус 100, умноженное на 100 для выражения результата в процентах [1шш1(Л Н., 1974]:

ИМТ = масса тела (кг) х 100%. рост (см) - 100

Масса тела больного измерялась перед началом вакцинации. В расчет принимался «сухой вес» пациента, т.е. вес, при котором отсутствуют явления гипергидратации и гиповолемии, а также достигается стабилизация артериального давления и сохраняется удовлетворительное общее состояние больного [Daugirdas J., Ing T.S., 1994].

Один из показателей адекватности гемодиализа коэффициент Kt/V рассчитывался по стандартной методике: Kt/V(ur) = Kt/ 60% х (масса тела), где К - клиренс диализатора, t - время сеанса гемодиализа, V(ur) - объем распределения мочевины, который принимается равным 60% от массы тела.

Расчет коэффициента производился до начала вакцинации. Оптимальным считается такое качество лечения гемодиализом, при котором коэффициент Kt/V составляет не менее 1,2 [Daugirdas J., Ing T. S., 1994].

Оценка эффективности гемодиализа проводилась также по степени снижения уровня мочевины плазмы крови к моменту окончания процедуры диализа. Уровень снижения концентрации мочевины (PRU) в сыворотке крови к концу процедуры гемодиализа рассчитывали по формуле, предложенной Jindal К. и соавт., 1987:

PRU = fürl до начала ПГД - ГШ после ПГД х 100 (%),

где [Ur] - концентрация мочевины в сыворотке крови.

По современным представлениям процедура гемодиализа проводится эффективно, если уровень мочевины сыворотки крови снижается более чем на 50% [Jindal et al., 1987].

Число иммунокомпетентных клеток периферической крови определяли методом проточной цитометрии с использованием проточного цитофлюори-метра EPICS XL (Coulter Corporation, USA) с моноклональными антителами фирмы «Ortho Diagnostic Systems» (США) в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя.

Цитокины в крови исследовали с помощью твердофазного иммунофер-ментного анализа. Концентрацию иммуноглобулинов классов A, G, М в крови определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по Manchini G. и соавт. (1970) с использованием тест-систем фирмы «Полигност» (Россия), в соответствии с прилагаемыми инструкциями.

Циркулирующие иммунные комплексы выявляли методом преципитации в 3,5% растворе полиэтиленгликоля [Новиков Д.К., 1987].

Функциональную активность Т-лимфоцитов оценивали с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), выполнявшейся капиллярным методом [Новиков Д.К., 1987; Soborg M., Bendixen G., 1967]. Реакцию проводили в присутствии вакцины «Энджерикс-В» или «Комбиотех» (0,00003 мкг/мл).

Концентрацию альбумина сыворотки крови исследовали на автома-

тическом анализаторе Hitachi-902. Концентрацию трансферрина и церулоплаз-мина в сыворотке крови определяли методом простой радиальной иммунодиф-фузии по Manchini G. и соавт. (1970) с использованием тест-систем фирмы «Полигност» (Россия), в соответствии с инструкциями изготовителя.

Для определения титра антител к антигену вакцины использовали набор реагентов для количественного определения анти-HBs производства фирмы «Roche».

Методы статистической обработки полученных данных. Статистическая обработка полученных данных включала изучение связей отдельных показателей, а также многофакторный анализ для прогнозирования эффективности вакцинации. Гипотеза о нормальности распределения проверялась по критерию Колмогорова- Смирнова. Для оценки связей параметров использовали следующие методы:

- изучение корреляции отдельных показателей с log-трансформированными значениями титров антител к антигену вакцины по методу Спирмена;

- сравнение средних значений числовых переменных по t-критерию Стьюдента в группах наблюдений с нулевым или низким и высоким значениями титра анти-HBs;

- сравнение средних величин титров антител по U-тесту Вилкоксона -Манна—Уитни;

- анализ таблиц сопряженности ранговых переменных с применением критерия Х-квадрат.

Уровень статистической значимости результатов был принят равным

0,05.

Многофакторный анализ применялся для построения прогностического правила, позволяющего по совокупности значений исследуемых показателей на момент начала вакцинации предсказывать уровень ответа через 3 и 7 мес после её начала. Для этого использовались методы логистической регрессии [Norusis М., 1985] и пороговых прогностических правил [Deutsch Т., Carson E., Ludwig Е., 1994].

Статистический анализ выполняли с применением пакета программ SPSS для Windows - версия 10.0.7 (2000) и программы построения пороговых правил классификации синдромный анализ данных, разработанной в Институте проблем передачи информации РАН [Pereversev-Orlov V.S., Stenina 1.1., Trunov V. G., 1993].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В зависимости от инфицирования HBV и HCV все пациенты с тХПН, получавшие лечение ПГД, могли быть разделены на три группы (рис. 1). В первой, состоявшей из 350 (39,1%) человек, оказались больные с острой и хронической HBV- и HCV-инфекциями. При этом ОГВ наблюдался в 20 (2,2%), а

острый гепатит С (ОГС) - в 8 (0,9%) случаях. Хроническая ИБУ-инфекция была у 88 (9,8%) пациентов, хроническая ИСУ-инфекция - у 204 (22,8%), хронические ИБУ+ИСУ-инфекции - у 30 (3,4%) больных. Среди пациентов с хронической ИСУ-инфекцией у 129 (63%) были также обнаружены маркеры перенесенного в прошлом гепатита В. Маркеры гепатита дельта определялись у одного больного с хронической ИБУ-инфекцией.

Рис. 1: Распространенность и структура инфицирования ИБУ и ИСУ в

отделениях гемодиализа

Вторая группа состояла из 300 (33,4%) реконвалесцентов острого гепатита В. В третьей группе было 247 (27,5%) больных, не инфицированных ИБУ и ИСУ.

Таким образом, ИБУ оказался наиболее частой причиной заражения в условиях лечения ПГД: признаки текущей или перенесенной в прошлом ИБУ-инфекции были выявлены у 567 (63,2%) пациентов.

Определение маркеров ИБУ-пастинфекции (антитела к ИБ8А и ИБе^) не относится к стандартному набору тестов, используемых в центрах гемодиализа. Можно было ожидать, что часть больных с хроническими, часто длительными заболеваниями почек была инфицирована еще до применения заместительной почечной терапии. Для проверки такого предположения исследовали анти-ИБ8 и анти-НВс у 28 больных с тХПН, нуждавшихся в лечении ПГД. У 10 (35,7%) из них указанные антитела были обнаружены сразу при поступлении в отделения гемодиализа еще до начала заместительной почечной терапии. Это свидетельствует о том, что более одной трети пациентов с маркерами перенесенного ОГВ могли быть инфицированы еще в додиализный период.

Среди реконвалесцентов острого гепатита В преобладали больные с «изолированными» анти-НВс (рис. 2).

Рис. 2. Структура вирусных маркеров у реконвалесцентов острого гепатита В

Эти антитела определялись у 194 (64,7%) пациентов, тогда как анти-HBs - лишь у 31 (10,3%), а комбинация анти-HBs и анти-НВс - у 75 (25%) больных. Только у 1 из 42 пациентов с анти-НВс без других маркеров HBV (2,4%), обследованных с помощью ПЦР, в крови была обнаружена ДНК HBV. За время наблюдения у 8 (4,1%) из 194 больных с «изолированными» анти-НВс развилась клиническая картина ОГВ.

Частота виремии была изучена с помощью ПЦР у 42 гемодиализных пациентов с хронической HBV-инфекцией и 46 больных с хронической HCV-инфекцией (рис. 3).

Установлена высокая частота репликации вирусов: у 34 (80,95%) пациентов была обнаружена ДНК ИБУ, у 39 (84,8%) - РНК ИСУ.

У больных с хронической ИСУ-инфекцией изучили частоту различных генотипов вируса (рис. 4). Полученные результаты свидетельствовали о преобладании генотипа 1Ь, который определялся у 28 (71,8%) пациентов. Существенно реже и почти с одинаковой частотой встречались генотипы 1а, 2а и За соответственно у 4 (10,3%), 3 (7,7%) и 4 (10,3%) больных.

Г«01НПЫ НС V

1 I Ь □! I В2 I ОЗ I

Рис. 4. Распределение генотипов ИСУ у больных, получавших лечение в отделениях гемодиализа

Для анализа связи инфицирования ИБУ и ИСУ с продолжительностью лечения ПГД сравнили длительность пребывания на гемодиализе у неинфици-рованных пациентов и у больных с маркерами ИБУ- и ИСУ-инфекций (табл.

5).

Таблица 5

Инфицирование ИБУ и ИСУ в зависимости от продолжительности лечения ПГД

Группы больных п Срок лечения ПГД, месяцы

Без маркеров ИВУ и НСУ 247 9,3+0,6*'

Инфицированные НВУ 408 15,6±0,8*2

Инфицированные НСУ 212 31,4±1,8'3

Инфицированные НВУ и НСУ 30 30,6±6,Г4

Здесь и далее в таблицах сравнение обозначенных звездочками групп м"2-(р=0,002), •'-•3-(р=0,009), •'-•4-(р=0,03), "!-'3-(р=0,004), -(р=0,005)

Полученные данные свидетельствуют о связи заражения вирусами гепатитов с длительностью лечения ПГД. Неинфицированные пациенты имели наименьший срок лечения диализом - 9,3±0,6 мес. Больные с признаками ИБУ-инфекции получали лечение ПГД дольше - 15,6±0,8 мес, однако

почти в два раза меньше, чем пациенты с маркерами ИСУ -31,4±1,2 мес.

Для уточнения возможных сроков заражения, а также роли отдельных факторов в распространении НВ^ и ИСУ-инфекций была отобрана группа гемодиализных больных, у которых благодаря регулярному контролю срок первого выявления вирусных маркеров позволял с достаточной уверенностью судить о начале заболевания.

Частота инфицирования HBV и ИСУ была сопоставлена в пределах трех прослеженных временных периодов: на протяжении первого года лечения гемодиализом, в интервале от 1 года до 2 лет и после 2 лет. Для этого оценили число больных без признаков заражения в указанные сроки, а также доли пациентов, у которых были обнаружены маркеры ИВ^ или И СУ- инфекций (рис.

5).

Рис. 5. Динамика инфицирования HBV и ИСУ в условиях лечения ПГД

Количество неинфицированных пациентов (их было 27) неуклонно снижалось, составляя в каждом из указанных интервалов соответственно 51,9; 40,7 и 7,4%, тогда как характер заражения HBV и ИСУ отчетливо различался. Инфицирование HBV (прослежены 92 больных) наиболее часто происходило на первом году лечения гемодиализом (76,1%) с уменьшением долей в последующие периоды соответственно до 15,2 и 8,7%. При заражении ИСУ наблюдалась другая закономерность. Инфицирование происходило более равномерно с ростом числа заболевших по мере увеличения продолжительности лечения ПГД. В каждом из прослеженных интервалов (под наблюдением было 39 больных) доли составили соответственно 30,8; 25,6 и 43,6%.

Как было показано выше, более 3/4 пациентов заражаются HBV в течение первого года после начала лечения ПГД. Из 70 больных, заболевших гепатитом В на первом году заместительной почечной терапии, 44 (62,9%) инфицировались уже через 3-4 мес после ее начала (рис. 6). Лишь небольшая часть заболела равномерно в течение последующих 8 мес (соответственно 20 и 17,1%).

Продолжительность лечения ПГД

Рис. 6. Инфицирование HBV в течение первого года лечения ПГД

Для уточнения роли гемотрансфузий в инфицировании диализных пациентов определили количество переливаний препаратов крови в группах больных без вирусных маркеров, а также среди инфицированных HBV и HCV. Среднее число гемотрансфузий в каждой из этих групп составило соответственно 5,2 ± 0,5; 4,1 ± 0,2 и 6,4 ± 0,3. Полученные данные свидетельствуют о том, что препараты крови назначались несколько чаще больным, инфицированным HCV, однако различия не были статистически достоверны.

Не удалось выявить связь пола, возраста пациентов и характера заболевания почек, ставшего причиной развития ХПН, с частотой и сроками инфицирования HBV и HCV.

За время наблюдения у 20 больных без маркеров перенесенной HBV-инфекции развился острый гепатит В. Желтушная форма ОГВ в условиях лечения ПГД наблюдалась лишь у 1 (5%) больного. При ОГС желтухи не было ни в одном из 8 наблюдений.

При анализе исходов ОГВ оказалось, что 2 больных погибли в острый период от осложнений основного заболевания: в одном случае - от осложнений сахарного диабета, в другом - от злокачественного новообразования. У 7 (38,9%) из 18 пациентов произошла хронизация HBV-инфекции. У

%

□ от 9 до 12 мес В от 4 до 8 мес

□ более 4 мес

этих больных была безжелтушная форма гепатита. НСУ-инфекция приобрела хронический характер течения у всех 8 пациентов с острым началом заболевания.

Изучение клинико-лабораторных проявлений НВУ- и НСУ-инфекций в условиях лечения ПГД позволило установить, что по сравнению с неинфициро-ванными больными показатели активности АлАТ были статистически значимо выше при всех вариантах заболевания, за исключением хронической НСУ-инфекции (табл. 6). Наиболее высокий уровень значений этого фермента оказался у пациентов с ОГВ.

Таблица 6

Активность АлАТ и АсАТ при и НСУ-инфекциях у пациентов, получавших лечение ПГД

Характер инфицирования п АлАТ АсАТ

гшп шах М±т тш шах М±т

Не инфицированы 170 7 44 18,4±1,3*' 4 31 15,5±0,8*7

Острый гепатит В 19 18 820 284,7±41,3"2 14 640 227,7± 33,9*8

Острый гепатит С 6 10 160 44,5±23,3'3 12 55 23,7±6,5*9

Хроническая НВУ-инфекция 64 6 185 61,3±10,6'4 8 250 41,6±8,8*10

Хроническая НСУ-инфекция 80 8 162 38.4±3,6*5 7 230 28,8±3,9*"

Хронические НВУ- и НСУ-инфекции 12 14 235 63,1±21,3*6 12 166 45,4±16,4*'2

*'"*2-(р=0,0006); *1"*3 — (р=0,003); *'"*4-(р=0,02); м-"'-(р=0,01); *2~*3-(р=0,0005); *2"*4-(р=0,0007); '2"'5-(р=0,0001); '2"'6-(р=0,001); •'-•«_(р=о,0005); ''"*8- (р=0,002); "(р=0,001); •'-•'°-(р=0,004); *а~*"-(р=0,003); *8-*|2-(р=0,001)

Показатели активности АсАТ по сравнению с неинфицированными больными были статистически достоверно выше только при ОГВ и сочетании хронических НВУ- и НСУ-инфекций. Увеличение активности АсАТ при ОГВ оказалось наиболее значительным по сравнению с другими вариантами инфицирования.

Активность ЩФ по сравнению с неинфицированными больными была умеренно повышенной при всех вариантах НВУ- и НСУ-инфекций, за исключением ОГС, тогда как активность ГГТП у пациентов на гемодиализе повышалась только при ОГВ.

Таким образом, наибольшая активность печеночных ферментов у больных на гемодиализе отмечена при ОГВ, при котором повышаются показатели аминотрансфераз, ЩФ и ГГТП. Напротив, при ОГС активность некоторых ферментов (АсАТ, ЩФ и ГГТП) мало отличалась от их значений у неинфициро-ванных пациентов.

15 больным, получавшим лечение ПГД, была произведена пункционная биопсия печени. У 5 из них была хроническая НВУ-инфекция, у 8 - хроническая НСУ-инфекция и у 2 - хронические НВУ+НСУ-инфекции. У всех больных определялась репликация вирусов (при микст-инфицировании - репликация

двух вирусов) и была установлена картина хронического гепатита, в том числе и у 9 человек с нормальной активностью АлАт и других печеночных энзимов.

В 11 случаях из 15 отмечена низкая воспалительная активность заболевания. Индекс гистологической активности по Knodell R.G. и соавт. (1981) колебался при этом от 6 баллов до 8. Такая морфологическая картина зафиксирована у 3 больных из 5 с хроническим гепатитом В, у 6 из 8 - с хроническим гепатитом С, а также в обоих случаях хронического гепатита В+С. Лишь у 1 пациента из 11 с низкой воспалительной активностью была незначительно повышена величина АлАТ.

У 4 больных (2-е хроническим гепатитом В и 2 - с хроническим гепатитом С) выявлена умеренная воспалительная активность болезни. Индекс гистологической активности составил у них 9 баллов, дважды 10 и 11 баллов. При этом у 3 из 4 больных была увеличена активность АлАТ.

Независимо от продолжительности хронического гепатита, которая колебалась от 7 до 216 мес, у 13 пациентов был констатирован слабый фиброз. В одном наблюдении с продолжительностью заболевания 31 мес и нормальной активностью АлАТ выраженность фиброза была умеренной, еще в одном - с продолжительностью болезни 11 мес и величиной АлАТ, равной 4,5 N, фиброз отсутствовал.

Вакцинопрофилактика гепатита В при ХПН. Эффективность вак-цинопрофилактики гепатита В при ХПН, не требующей применения программного гемодиализа, изучили у 65 больных. У 57 (87%) из них был получен позитивный ответ. При этом уровень серопротекции был достигнут у 47 (72%) пациентов. Среднее геометрическое значение титра (СГТ) составило 289,9 мМЕ/мл.

Не удалось установить связь отрицательного или слабого ответа на вакцину с характером заболевания почек, ставшего причиной развития ХПН, ее длительностью, полом, возрастом и ИМТ больного, а также комплексом иммунологических параметров, включавшим уровень Т- и В-лимфоцитов в периферической крови, CD4 и CD8, концентрации IgA, IgG, IgM, ИЛ-1 и ИЛ-2.

При сопоставлении эффективности иммунизации с выраженностью ХПН, оцененной по концентрации креатинина в сыворотке крови, связь между ними установить не удалось.

Таким образом, вакцинация против гепатита В пациентов с ддХПН при использовании обычной дозы вакцины и стандартной схемы оказалась ограниченно эффективной и не зависела от степени азотемии.

Результаты вакцинопрофилактики гепатита В у больных с тХПН, получавших лечение ПГД, оказались следующими: через 3 мес после начала иммунизации и введения трех из четырех доз вакцины позитивный ответ, проявившийся образованием анти-HBs в титре, равном или превышавшем 10 мМЕ/мл, определялся у 39 (71%) из 55 больных, получавших вакцину «Энджерикс-В», и у 89 (74%) из 120 пациентов, вакцинированных «Комбиотех» (рис. 7).

Рис. 7. Результаты вакцинопрофилактики гепатита В у пациентов,

получавших лечение ПГД

Уровень серопротекции к этому сроку был достигнут у 42% (23) больных после назначения «Энджерикс-В» и у 55% (66) пациентов, иммунизированных вакциной «Комбитех».

К 7-му месяцу, т.е. через 30 дней после завершения полного курса вакци-нопрофилактики, сероконверсия произошла уже у 45 (82%) больных, получивших «Энджерикс-В», и у 102 (85%) пациентов после введения вакцины «Комбиотех». Частота развития серопротекции увеличилась в зависимости от применяемой вакцины соответственно до 62% (34 больных) и 69% (83). Обращает на себя внимание тот факт, что более высокая частота развития серопро-текции при использовании вакцины «Комбиотех», особенно заметная к 3-му мес после начала вакцинопрофилактики, частично нивелируется к 7-му меся-

Среднее геометрическое значение титра анти-HBs у гемодиализных пациентов, вакцинированных «Энджерикс-В», составило через 3 мес после начала иммунизации 65,4 мМЕ/мл, а через 7 мес - 382,9 мМЕ/мл. Среди получавших вакцину «Комбиотех» СГТ было равно соответственно 81,7 и 232,9 мМЕ/ мл.

При сравнении эффективности иммунизации вакцинами «Энджерикс-В» и «Комбиотех» по критерию Х-квадрат различия между ними не были статистически значимыми. Поэтому для последующего анализа пациенты, получавшие эти вакцины, были объединены. Суммарная частота позитивного ответа составила через 3 и 7 мес после начала вакцинопрофилактики двумя вакцинами соответственно 73 и 84%, а доли больных с серопротективным уровнем анти-

тел - соответственно 51 и 67%. СГТ к 3-му месяцу достигало 75,5 мМЕ/мл, а к 7-му месяцу-268,1 мМЕ/мл.

Анализ динамики продукции протективных антител позволил установить, что промежуточный ответ через 3 мес после начала вакцинации в значительной степени определял окончательный результат к 7-му месяцу (схема 1).

Несмотря на увеличение числа больных, положительно ответивших на четвертое введение вакцины, почти у половины пациентов (53%) с отрицательным ответом к 3-му месяцу титр анти-ИБ8, составлявший менее 10 мМЕ/ мл, так и не изменился к 7-му месяцу. У 26% больных этой группы к моменту окончания вакцин опр о филактики гепатита В титр антител все же достиг уровня сероконверсии, а у 21 % - серопротекции.

У нескольких человек (8%) со слабым ответом через 3 мес после начала вакцинации к 7-му месяцу титр антител даже снизился. Почти у половины больных (46%) титр анти-ИБ8 не изменился к 7-му месяцу, а у 46% - после четвертого введения вакцины он возрос до уровня серопротекции.

У всех пациентов с достаточным ответом к 3-му месяцу уровень антител, равный или превышавший 100 мМЕ/мл, сохранялся или нарастал к моменту окончания иммунизации.

Схема 1

Динамика титра анти-НВз в ходе вакцинации больных с тХПН, получающих лечение ПГД

Характер ответа на вакцину к 3-му месяцу после начала вакцинации

^отрицательный ответ "' ~ ! й =47 (27% )

слабый ответ I ,п =39(22% )

г,...—----------;—

< достаточный ответ 1

Характер ответа на вакцину • к 7-му месяцу после начала вакцинации тнтр не изменился - 25 (53%) титр достиг уровня сероконверсии — 12 (26%) титр достигуровня -серопротекции — 10 (21%)

тнтр уменьшился -3 (8%) ^ титр не изменился - 18 (-16%)

титр достигуровня серопротекции—18 (46%)

о -89 (51%)

—► титр не изменился или нарастал

У 23 (7,4%) из 311 вакцинированных больных в период проведения иммунизации появились клинические и/или лабораторные признаки острого гепатита В. Кроме того, у 32 (10,3%) пациентов с отрицательным ответом на вакцину к 3-му месяцу в последующем были выявлены анти-НВс, являющиеся маркером естественного заражения вирусом. Еше у 2 человек со слабым ответом на вакцинацию (титр анти-ИБ8 к 7-му месяцу составлял 38 и 48 мМЕ/мл) в течение 1 мес после ее завершения развился ОГВ. Последние два наблюде-

ния свидетельствуют о возможности инфицирования HBV после вакцинации, если ответ на вакцину не достигает уровня серопротекции.

Сохранность поствакцинального иммунитета у больных, получавших лечение ПГД, проследили в течение 36 мес после окончания вакцинопрофилакти-ки (табл. 7).

За это время наблюдался неуклонный рост числа больных с титром анти-HBs ниже уровня 10 мМЕ/мл. В результате к 36 мес протективные антитела перестали определяться у 70% пациентов. Одновременно происходило заметное уменьшение числа больных с титром анти-HBs, равным или превышавшим 100 мМЕ/мл. Через 12 мес после окончания иммунизации доля таких пациентов составляла 76,2%, а через 36 мес она снизилась до 15%. Число больных с титром антител от 10 до 99 мМЕ/мл в абсолютном выражении уменьшилось в большей степени, чем в относительном. Это обусловлено переходом в указанную градацию пациентов, первоначально имевших более высокие показатели ответа на вакцину.

Таблица 7

Динамика титра анти-HBs после завершения вакцинопрофилактики гепатита В

Титр Сроки наблюдения и количество больных

анти-ИВБ, 12 мес 18 мес 24 мес 30 мес 36 мес

мМЕ/мл абс % абс. % абс. % абс. % абс. %

< 10 6 4,8 14 14,4 19 24,4 22 31,9 28 70,0

10-99 24 19,0 19 19,6 15 19,2 17 24,6 6 15,0

100-499 38 30,2 23 23,7 23 29,5 17 24,6 3 7,5

>500 58 46,0 41 42,3 21 26,9 13 18,9 3 7,5

Всего... 126 97 78 69 40

Для прогнозирования потребности в ревакцинации изучили динамику уровня поствакцинальных антител на протяжении 36 мес в зависимости от величины их титра на момент окончания иммунизации (табл. 8).

Табл ица 8

Количество больных с титром анти-HBs менее 10 мМЕ/мл в разные сроки после вакцинации в зависимости от результата на момент ее окончания

Титр анти-НВБ (мМЕ/мл) к 7 месяцу Сроки наблюдения и доли больных с титром анти-НВБ < 10 мМЕ/мл

12 мес 18 мес 24 мес 30 мес 36 мес

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

10-99 6/18 33,3 10/18 55,6 13/15 86,7 13/15 86,7 13/13 100

100-499 0/32 - 4/25 16 5/16 31,3 6/13 46,2 8/9 88,9

£ 500 0/76 - 0/54 - 1/47 2,1 3/41 7,3 7/18 38,9

Всего .. 126 97 78 69 40

При титре анти-HBs в диапазоне от 10 до 99 мМЕ/мл снижение их уровня ниже 10 мМЕ/мл произошло через 12 мес у 33,3% пациентов, через 18 мес -более чем у половины наблюдавшихся больных (55,6%), а через 36 мес - у всех вакцинированных. Напротив, при титре антител, равном или превышавшем уровень 500 мМЕ/мл, через 36 мес анти-HBs не определялись только у 38,9%. При титре протективных антител на момент окончания иммунизации в интервале от 100 до 499 мМЕ/мл снижение ниже уровня 10 мМЕ/мл произошло через 24 мес у 31,3%, через 30 мес - у 46,2%, а к 36-му месяцу - почти у всех (88,9%) больных.

Ревакцинация против гепатита В при условии потери защитных антител почти у 1/3 иммунизированных пациентов может быть рекомендована в следующие сроки: через 12 мес при титре анти-HBs на момент окончания вакцинации от 10 до 99 мМЕ/мл, через 24 мес при титре от 100 до 499 мМЕ/мл и через 36 мес, если титр антител на момент окончания иммунизации был равен или превышал уровень 500 мМЕ/мл.

Предикторы ослабленного ответа на вакцину. Высокая частота и скорость инфицирования HBV в условиях лечения ПГД при недостаточной эффективности вакцинопрофилактики гепатита В, быстрое исчезновение защитных антител из крови при уровне ниже 100 мМЕ/мл определяют актуальность выделения прогностических критериев низкой эффективности вакцинации в условиях лечения ПГД не только к 7-му, но и к 3-му месяцу после ее начала. Выявление таких предикторов должно стать основанием для своевременного применения нестандартных схем иммунизации в целях снижения заболеваемости гепатитом В среди больных с тХПН.

Для выделения прогностических критериев отрицательного или слабого ответа на вакцину против гепатита В исследовали связи комплекса клинических, биохимических и иммунологических параметров с log-трансформированными значениями титра анти-HBs через 3 и 7 мес после начала вакцинации. Анализируемые признаки включали пол, возраст, ИМТ больного, характер основного заболевания, ставшего причиной развития ХПН, продолжительность лечения гемодиализом, вид гемодиализа (ацетатный, бикарбо-натный), показатели адекватности гемодиализа Kt/V и уровень снижения концентрации мочевины после диализной процедуры, наличие сопутствующей HCV-инфекции, а также число В- и Т-лимфоцитов в периферической крови, уровень CD4 и CD8, коэффициент CD4/CD8, результат РТМЛ с антигеном вакцины, уровень ИЛ-1, ИЛ-2 и ЦИК в крови, концентрации некоторых иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM) и белков сыворотки крови (альбумин, трансферрин, церулоплазмин).

Для выделения прогностических критериев недостаточной эффективности вакцинопрофилактики гепатита В определили связи log-трансформированных значений титра анти-HBs к 3-му и 7-му месяцам после начала вакцинации с перечисленными выше клиническими, биохимическими и иммунологическими параметрами, исследованными на момент начала иммуни-

зации. Первоначально для анализа таких связей определяли коэффициент корреляции. Поскольку распределение значений титра антител отличалось от нормального, использовали метод Спирмена для оценки корреляции титра анти-НБз не только с нечисловыми, но и с числовыми показателями.

Не удалось выявить связь между интенсивностью ответа на вакцину к 3-му и 7-му месяцам и такими нечисловыми параметрами, как пол больного, характер заболевания почек, ставшего причиной развития ХПН, тип гемодиализа и наличие сопутствующей НСУ-инфекции.

При оценке роли числовых параметров (табл. 9) была установлена статистически достоверная связь результатов вакцинации к 3-му месяцу с числом В-лимфоцитов в периферической крови и концентрацией ^М в плазме, а также результатов вакцинации к 7-му месяцу с эффектом РТМЛ, уровнем концентрацией ИЛ-2 и трансферрина в крови.

Таблица 9

Коэффициент корреляции для некоторых исследованных параметров

с величиной титра анти-ИБ8 через 3 и 7 мес после начала вакцинации

Исследованные параметры п М±ш Коэффициент корреляции по Спирмену Р

Через 3 мес

В-лимфоциты (109/л) 61 0,39 ±0,005 0,56 0,000003

1§М, г/л 61 1,0 ±0,03 0,49 0,00007

Через 7 мес

РТМЛ с вакциной, % 43 127,83 ±2,7 -0,36 0,02

1§М, г/л 43 1,0 ±0,03 0,35 0,02

Интерлейкин-2, пмоль/мл 43 14,43 ±0,3 0,37 0,01

Трансферрин, г/л 43 2,70 ±0,03 -0,36 0,02

На втором этапе для уточнения связи характера ответа на вакцину к 3-му и 7-му месяцам после начала иммунизации с анализируемыми признаками сравнили их средние величины в двух группах больных. Первую группу составили пациенты с отрицательным или слабым ответом на вакцинацию, а вторую -больные с достаточным уровнем антительного ответа (табл. 10).

Результаты сравнения свидетельствовали о том, что показатель Й/У, число В- и Т-лимфоцитов в периферической крови, в том числе уровень Т-хелперов, способность к торможению миграции лейкоцитов, концентрации ИЛ-1 и ИЛ-2 через 3 мес после начала вакцинации оказались статистически значимо ниже в группе пациентов с отрицательным или слабым ответом. Напротив, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в этой группе оказался выше по сравнению с больными, имевшими достаточный ответ на вакцину.

Таблица 10

Сравнение средних величин некоторых исследованных параметров в зависимости от характера ответа на вакцину к 3-му и 7-му месяцам после начала иммунизации

Исследованные параметры Группа больных с гитром анти-НВз<100 мМЕ/мл Группа больных с гитром анти-НВйЮО мМЕ/мл ^критерий Стьюдента Р

п М ± т п М ± ш

Через 3 мес

Коэффициент К1/У 86 1,34 ±0,02 89 1,51 ±0,02 3,36 0,02

В-лимфоциты (109/л) 35 0,35 ±0,001 26 0,41 ±0,01 5,0 0,00005

Т-лимфоциты (109/л) 35 0,85 ±0,02 26 0,94 ±0,03 2,60 0,01

Т-хелперы (СБ4) (109/л) 35 0,42 ±0,01 26 0,47 ± 0,02 2,07 0,04

РТМЛ с вакциной, % 33 133,42 ±3,61 22 120,95 ±5,05 2,06 0,04

1§М, г/л 35 0,85 ±0,03 26 1,09 ±0,05 4,40 0,00007

Интерлейкин-1, пмоль/мл 35 2,85 ±0,10 26 3,19 ±0,14 2,0 0,049

Интерлейкин-2, пмоль/мл 35 13,58 ±0,32 26 15,52 ±0,65 2,90 0,005

ЦИК, опт.ед. 35 72,89 ± 1,12 26 68,54 ± 1,74 2,19 0,03

Через 7 мес

1сМ, г/л 15 0,86 ±0,05 28 1,03 ±0,05 2,36 0,02

Интерлейкин-2, пмоль/мл 15 13,51 ±0,73 28 15,52 ±0,55 2,17 0,04

Через 7 мес в группе пациентов с отрицательным или слабым ответом на вакцину концентрации ^М и ИЛ-2 в крови были статистически достоверно ниже, чем в группе с достаточным ответом.

На заключительном этапе исследования сравнили распределение значений каждого из изучаемых параметров в двух группах: в группе с отрицательным или слабым ответом (<100 мМЕ/мл) и в группе с достаточным ответом (>100 мМЕ/мл). Для некоторых из этих параметров диапазоны значений позволяли дифференцировать отрицательный или слабый ответ на вакцину от достаточного. Граница диапазонов подбиралась таким образом, чтобы минимизировать число ошибок прогноза результатов вакцинации по величине выбранного признака. По критерию Х-квадрат оценили прогностическое значение параметров: позволяет ли выбранная граница со статистической достоверностью разделить больных в зависимости от характера ответа на вакцину через 3 мес (табл. 11) и 7 мес (табл. 12) после начала иммунизации.

Таблица 11

Граница значений некоторых признаков, связанных с характером ответа на вакцину через 3 мес после начала иммунизации

Исследованные параметры Граница значений Больные с титром анти-НВ5<100 мМЕ/мл (п) Больные с титром анти-НВз>100 мМЕ/мл (п) Критерий Х-квадрат Р

Т-лимфоциты (109/л) ¿0,86 21 7 6,57 0,01

>0,86 14 19

В-лимфоциты (109/л) ¿0,36 27 7 15,25 0,0001

>0,36 8 19

РТМЛ с вакциной, % ¿130 12 17 11,63 0,003

>130 21 5

г/л <2,9 26 25 5,21 0,02

>2,9 9 1

1§М, г/л ¿0,95 28 6 19,59 0,00001

>0,95 7 20

Церулоплазмин, г/л ¿0,31 13 2 6,11 0,01

>0,31 20 20

Признаки с установленным диапазоном значений, связанные с отрицательным или слабым ответом на вакцину, называли предикторами неблагоприятного результата вакцинопрофилактики гепатита В.

На основании проведенного анализа такими предикторами к 3-му месяцу после начала иммунизации оказались число Т- и В-лимфоцитов в крови с границами значений 0,86x107л и 0,36x107л, РТМЛ с границей 130%, а также концентрации IgA, IgM и церулоплазмина плазмы с границами значений соответственно 2,9, 0,95 и 0,31 г/л. Для других показателей подобные границы обнаружить не удалось.

Поскольку в анализируемой таблице сопряженности было шесть выделенных предикторов, то требуемый уровень статистической достоверности после необходимой коррекции для каждого из них должен составлять р<0,05 : 6, т. е. < 0,008. Этому условию соответствовали три параметра: число В-лимфоцитов в периферической крови, концентрация IgM в плазме крови и величина РТМЛ. Наиболее высокий уровень статистической значимости связи с результатами иммунизации определялся для В-лимфоцитов и концентрации IgM. Эти предикторы были включены в пороговое прогностическое правило. Статистическая достоверность связи с титром анти-HBs подтверждалась каждым из использованных статистических методов именно у этих прогностических признаков.

Таблица 12

Граница значений некоторых признаков, связанных с характером ответа на вакцину через 7 мес после начала иммунизации.

Исследованные параметры Граница значений Больные с титром анти-НВз<100 мМЕ/мл (п) Больные с титром анти-НВ5>100 мМЕ/мл (п) Критерий Х-квадрат Р

Возраст, годы <60 41 99 6,14 0,01

>60 18 17

РТМЛ с вакциной, % < 128 4 18 5,53 0,02

>128 11 10

г/л <0,82 10 7 7,09 0,008

>0,82 5 21

Интерлейкин-2, пмоль/мл <12,1 7 1 11,98 0,0005

>12,1 8 27

Трансферрин, г/л ¿2,8- 6 24 9,68 0,002

>2,8 9 4

Границей значений, позволяющей со статистической достоверностью разделить больных в зависимости от эффективности вакцинопрофилактики гепатита В к 7-му месяцу, оказался возраст, равный 60 годам, результат РТМЛ 128%, концентрации IgM, ИЛ-2 и трансферрина крови равные соответственно 0,82 г/л, 12,1 пмоль/мл и 2,8 г/л.

В таблице сопряженности было пять анализируемых предикторов. Поэтому требуемый уровень статистической достоверности после коррекции для каждого из них должен составлять р<0,05 : 5, т.е. < 0,01. Этому условию соответствовали все пять признаков. Наивысший уровень статистической значимости был установлен для концентрации IgM, ИЛ-2 и трансферрина. В пороговое прогностическое правило были включены те, у которых статистическая достоверность связи с титром анти-HBs подтверждалась каждым из использованных статистических методов. Таким образом, прогностическими критериями отрицательного или слабого ответа на вакцину стали концентрации IgM и ИЛ-2 в крови. При этом IgM, определяемый до начала вакцинации, оказался универсальным предиктором, поскольку был связан как с промежуточными (к 3-му месяцу), так и с окончательными (к 7-му месяцу) результатами вакцинации.

Выбранные предикторы имели границу благоприятных и неблагоприятных значений, связанных с результатами вакцинации. Неблагоприятными значениями считали такое количество В-лимфоцитов, концентрацию IgM и ИЛ-2 перед началом вакцинации, при которых к 3-му и 7-му месяцам статистически достоверно чаще определялся отрицательный или слабый ответ на вакцину (табл. 13 и 14).

Табл ица 13

Граница значений показателей, включенных в прогностическое пороговое правило для оценки промежуточных результатов вакцинации

Предикторы ответа на вакцинацию Граница значений Прогноз

В-лимфоциты (109/л) <0,36 Неблагоприятный

>0,36 Благоприятный

1&М, г/л 5 0,95 Неблагоприятный

>0,95 Благоприятный

Таким образом, концентрация ]£М в крови перед началом иммунизации 0,95 г/л или меньше является предиктором отрицательного или слабого ответа к 3-му месяцу вакцинации. Более низкие значения (0,82 г/л и меньше) связаны с недостаточной эффективностью вакцинопрофилактики к 7-му месяцу. Количество В-лимфоцитов в периферической крови, равное или меньшее 0,36х109/ л, - прогностический признак недостаточного ответа на вакцину к 3-му месяцу, тогда как уровень ИЛ-2 12,1 пмоль/мл и ниже, как правило, связан с отрицательным или слабым результатом к 7-му месяцу после начала иммунизации.

Таблица 14

Граница значений показателей, включенных в прогностическое пороговое правило для оценки окончательных результатов вакцинации

Предикторы ответа на вакцинацию Граница значений Прогноз

^М, г/л £0 82 Неблагоприятный

>0,82 Благоприятный

Интерлейкин-2 пмоль/мл £ 12,1 Неблагоприятный

> 12,1 Благоприятный

Выбор границы значений для предикторов недостаточной эффективности вакцинации к 3-му и 7-му месяцам показан на рис. 8 и 9.

0,52 11 I

0.50 ■ а благоприятный прогноз

0,48

О '

С 0.46 • А

I 0,44 • * а* А

| 0,42 • «А м д

ш 0,40 а* АД А

ш '____А А

0 0,38 * • А «А

ё «о,. • • ' • АА

§■ 0,36 ■ АА ♦ • -.-

■е- 0,34 • «а • • ♦

1 0,32 ■ ~ * *

5 0.30 • . • _-:-

о 0 28 • * Отрицательный или

Я •• , _ , слабый ответ

| 0,26 • неблагоприятный прогноз к Достэттный ответ

* 0,241------—--

0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 Концентрация 1дМ в плазме (г/л)

Рис. 8. Характер ответа на вакцину к 3-му месяцу в зависимости от значений установленных предикторов

А м благоприятный прогноз

• А А А А

• • • А • » < АА ♦ • • 4А А АА А А АА А А А • А • АА

• • ♦

•» А

• ** неблагоприятный прогноз • Отрицательный или слабый ответ а Достаточный ответ

0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1, Концентрация 1дМ в плазме (г/л)

Пороговое прогностическое правило создавалось в виде списка предикторов с указанием их числа, минимально достаточного для удовлетворительного качества прогноза отрицательного или ослабленного ответа на вакцину. Для предсказания такого результата вакцинопрофилактики гепатита В в условиях лечения ПГД как к 3-му, так и к 7-му месяцу порог принятия решения оказался равным одному признаку. Выявление хотя бы одного из двух неблагоприятных предикторов обеспечивает оптимальные значения чувствительности и специфичности прогностического правила. Требование обязательного наличия двух предикторов могло бы повысить специфичность прогноза, однако при этом снижается чувствительность, поскольку у одного больного достаточно редко определяются оба признака ослабленного результата вакцинации.

з-(0

е-

X ш а-

I

о

8 0,6

благоприятный прогноз к*

А

А А а А А аа

♦ 1

4 « А * А А

• • » ♦ «

« А • неблагоприятный прогноз ♦ Отрицательный или слабый ответ а Достаточный ответ

0,7

1.4 1,5 1,6

0,8 0,9 1,0 1.1 1,2 1,3 Концентрация 1дМ в плазме (г/л)

Рис. 9. Характер ответа на вакцину к 7-му месяцу в зависимости от значений установленных предикторов

У больных, получавших лечение ПГД, чувствительность прогностического порогового правила недостаточной эффективности вакцинопрофилактики гепатита В к 3-му месяцу составляет 91,4%, а специфичность - 76,9% (табл.15).

Таблица 15

Чувствительность и специфичность прогностического порогового правила к 3-му месяцу

Результаты вакцинации Число пациентов Оценка прогноза

Прогноз по пороговому правилу верный Ошибка прогноза Всего

Титр анти-НВ5<100 мМЕ/мл 32 3 35 Чувствительность 91,4%

Титр анти-НВ5>100 мМЕ/мл 20 6 26 Специфичность 76,9%

Эти показатели оказались более высокими по сравнению с возможностями многофакторного анализа с помощью метода логистической регрессии, при применении которого чувствительность и специфичность составили соответственно 90,9 и 72,7%.

Чувствительность при прогнозировании ослабленного ответа на вакцинацию против гепатита В у гемодиализных больных к 7-му месяцу составляет 86,7%, а специфичность - 75% (табл. 16). Многофакторный анализ методом логистической регрессии позволяет добиться лучших значений специфичности прогноза (повышается до 96,4%), однако существенно уступает в чувствительности (всего 66,7%) по сравнению с прогностическим пороговым правилом.

Таблица 16

Чувствительность и специфичность прогностического порогового правила к 7-му месяцу

Результаты вакцинации Число пациентов Оценка прогноза

Прогноз по пороговому правилу верный Ошибка прогноза Всего

Титр анти-НВэООО мМЕ/мл 13 2 15 Чувствительность 86,7%

Титр анти-НВ5>100 мМЕ/мл 21 7 28 Специфичность 75,0%

Нестандартные методы вакцинопрофилактики гепатита В в условиях лечения ПГД. Результаты вакцинации против гепатита В при выявлении «изолированных» анти-НВс изучили у 27 больных, в крови которых, по данным ПЦР, отсутствовала ДНК HBV.

Через 1 мес после однократного введения вакцины титр анти-HBs свыше 50 мМЕ/мл определялся у 13 (48,1%) пациентов и свидетельствовал о включении механизма иммунологической памяти после перенесенной HBV-инфекции.

Остальным 14 больным была продолжена вакцинация. У 5 пациентов из 6 без антител к HBsAg (22,2% от всей группы с «изолированными» анти-НВс), наиболее угрожаемых в отношении инфицирования ИБ^ после завершения курса иммунизации произошла сероконверсия, причем у 2 уровень анти-HBs стал протективным. Титр антител свыше 100 мМЕ/мл сформировался также у 5 больных из 8 с первоначальным ответом в пределах от 10 до 50 мМЕ/мл (табл. 17).

Таблица 17

Результаты иммунизации пациентов с «изолированными» анти-НВс и титром анти-HBs менее 50 мМЕ/мл после однократного введения вакцины

Титр анти-НВв (мМЕ/мл) через 1 месяц после однократного введения вакцины Титр анти-НВБ (мМЕ/мл) на момент окончания вакцинации Итого

<10 10-99 100-499 >500

<10 1 3 2 - 6

10-50 - 3 3 2 8

Всего... 1 6 5 2 14

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности вакцинопро-филактики гепатита В у пациентов с «изолированными» анти-НВс, особенно у больных без позитивного ответа на однократное введение вакцины.

Внутрикожная дробная вакцинация проводилась 5 больным, не ответившим образованием антител на стандартную иммунизацию, и оказалась эффективной у 2 из них. У одного пациента на момент окончания вакцинопрофилак-тики титр антител достиг 560 мМЕ/мл, у другого - 119 мМЕ/мл. Последующая динамика титра анти-ИБз соответствала тенденции, наблюдавшейся у больных, вакцинированных по стандартной схеме.

Эффективность применения колониестимулирующего фактора грануло-цитов-макрофагов (лейкомакс) была изучена у 9 пациентов с предикторами негативного или слабого ответа на вакцину к 3-му или 7-му месяцу после начала иммунизации.

Все 9 больных имели прогностические признаки неблагоприятного промежуточного результата вакцинопрофилактики гепатита В. При этом у 4 из них число В-лимфоцитов в периферической крови не превышало уровень 0,36х109/л, у 2 больных концентрация ^М в крови была ниже 0,95 г/л и у 3 пациентов были обнаружены оба предиктора.

Назначение лейкомакса практически не повлияло на эффективность вакцинации к 3-му месяцу. Лишь у 1 больного титр антител слегка превысил уровень 10 мМЕУмл, тогда как у остальных анти-ИБз не определялись. Такой результат подтвердил правомерность предложенных прогностических критериев, поскольку у отобранных в соответствии с ними пациентов промежуточный ответ на вакцину оказался неудовлетворительным даже в условиях применения иммуномодуляции.

У 5 больных из 6 с предикторами отрицательного или слабого ответа на вакцину к 7-му месяцу (у 5 человек с более низкими значениями ИЛ-2 и у 1 - с двумя неблагоприятными прогностическими признаками) был получен позитивный ответ на вакцинацию после предварительного введения лейкомакса. Уровень серопротекции был достигнут у 1 из них. У всех ответивших пациентов определялся только один предиктор низкоэффективной иммунизации.

Для подтверждения эффективности лейкомакса сопоставили средние значения титра анти-ИБз в двух группах. В первую вошли 6 больных с предикторами неудовлетворительных результатов иммунизации к 7-му месяцу, которым был назначен препарат, а во вторую - 16 пациентов с аналогичными предикторами, но без применения лейкомакса. По критерию Вилкоксона - Манна - Уитни различия оказались статистически достоверны (р=0,02).

Переносимость колониестимулирующего фактора гранулоцитов-макрофагов (лейкомакс) была хорошей, нежелательных явлений не было.

Алгоритм вакцинопрофилактики гепатита В при ХПН. На основании проведенных исследований предложен алгоритм вакцинопрофилактики гепатита В для больных с ХПН (схема 2).

1Г01. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СЛсирбург

1 ОЭ »0 »жт .

-II - I—* '

Схема 2

Алгоритм вакцинопрофилактики гепатита В у больных с ХПН

На I этапе больным с ддХПН проводится трехкратная иммунизация обычной дозой вакцины (20 мкг по схеме 0-1-6 мес внутримышечно). В случае отрицательного ответа к 7-му месяцу целесообразна дробная внутрикожная вакцинация.

На II этапе при сохранении протективных антител, сформировавшихся в результате вакцинопрофилактики в период ддХПН, дополнительной иммунизации перед началом лечения гемодиализом не требуется. В отсутствие анти-ИБз возникает необходимость в ревакцинации удвоенной дозой вакцины.

У больных, не ответивших на вакцинацию на додиализной стадии ХПН, в том числе и после неэффективной внутрикожной иммунизации, а также у ранее не вакцинированных пациентов с тХПН перед началом лечения ПГД должны быть исследованы предикторы отрицательного или слабого ответа на вакцину.

Отсутствие таких предикторов предполагает использование стандартной схемы вакцинопрофилактики гепатита В.

В том случае, если концентрация ^М в крови до начала иммунизации < 0,95 г/л или количество В-лимфоцитов в периферической крови < 0,36х109/л, существует высокая вероятность ослабленного ответа к 3-му месяцу и значительный риск инфицирования ИБУ еще до окончания вакцинации. При этом наряду с использованием двойной дозы вакцины (40 мкг) по усиленной схеме (0-1-2-6 мес) целесообразно назначение специфического иммуноглобулина для защиты от ИБУ.

При выявлении перед началом вакцинации более низких значений ^М (<0,82 г/л), являющихся предикторами отрицательного или слабого ответа не только к 3-му, но и к 7-му месяцу, целесообразно назначение специфического иммуноглобулина для защиты от ИБУ и однократное введение колониестиму-лирующего фактора гранулоцитов-макрофагов (лейкомакс) в дозе 300 мкг.

Обнаружение другого маркера недостаточного ответа на вакцину к 7-му месяцу (концентрация ИЛ-2 в крови < 12,1 пмоль/мл) предполагает применение лейкомакса.

На III этапе проводится ревакцинация. Сроки ревакцинации определяются величиной титра анти-ИБз на момент окончания иммунизации. При титре антител в диапазоне от 10 до 99 мМЕ/мл ревакцинация показана через 12 мес, при титре от 100 до 499 мМЕ/мл - через 24 мес, а при титре анти-ИБз, равном или превышающем 500 мМЕ/мл, - через 36 месяцев.

Таким образом, ИБУ- и ИСУ-инфекции в условиях лечения ПГД являются актуальной проблемой современной нефрологии. Результаты проведенного клинико-эпидемиологического исследования позволили научно обосновать необходимость разработки и применения комплекса организационных и сани-тарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на их профилактику в отделениях гемодиализа. Среди таких мер особое место занимает вакцинация против гепатита В, поэтапное проведение которой в соответствии с предложенным алгоритмом обеспечит высокий уровень защиты больных уремией от инфицирования, улучшит результаты заместительной почечной терапии и повысит качество жизни этих пациентов.

выводы

1. ИБУ- и ИСУ-инфекции широко распространены среди больных в отделениях гемодиализа г. Москвы: у 38,9% определялись острая и хроническая формы заболевания, у 33,4% выявлены маркеры ИБУ-пастинфекции. Почти у 2/3 реконвалесцентов острого гепатита В обнаружены «изолированные» анти-НВс. У больных с хронической ИСУ-инфекцией преобладал генотип 1Ь.

Инфицирование ИБУ и ИСУ связано с продолжительностью лечения гемодиализом и не зависит от частоты гемотрансфузий, пола, возраста пациентов и характера заболевания почек, ставшего причиной развития ХПН. Заражение ИБУ происходило значительно быстрее по сравнению с ИСУ; наиболее угрожаемыми оказались 3-й и 4-й месяцы после начала заместительной терапии.

2. Острые гепатиты В и С в условиях лечения гемодиализом характеризовались редкостью желтушных форм и высокой частотой хронизации ИБУ-инфекции, которая наблюдалась в 38,9% случаев. Хронические ИБУ- и ИСУ-инфекции при уремии отличались высокой частотой репликации вирусов (соответственно у 80,95 и 84,8% больных) и низкой активностью АлАТ, АсАТ, ЩФ и ГГТП.

3. На додиализной стадии ХПН позитивный ответ на вакцинацию был получен у 87% пациентов, из них анти-ИБз в протективных концентрациях определялся в 72% случаев (СГТ - 289,9 мМЕ/мл). У больных с терминальной стадией ХПН, получавших лечение гемодиализом, частота сероконверсии составила через 3 мес после начала иммунизации 73%, а через 7 мес - 84%. Протективный уровень антител в указанные сроки определялся соответственно у 51 и 67% больных (СГТ - 75,5 и 268,1 мМЕ/мл).

4. Определены предикторы отрицательного или слабого ответа на вакцину против гепатита В у гемодиализных больных: к 3-му месяцу после начала иммунизации - число В-лимфоцитов в периферической крови < 0,36х109/л и/или концентрация ]£М < 0,95 г/л (чувствительность и специфичность прогноза 91,4 и 76,9% соответственно); к 7-му месяцу - концентрация < 0,82 г/л и/или ИЛ-2 < 12,1 пмоль/мл (чувствительность - 86,7%, специфичность - 75%).

5. Темпы снижения уровня протективных антител у больных, получавших лечение ПГД, определялись интенсивностью ответа на момент окончания иммунизации: при титре анти-ИБз 10-99 мМЕ/мл уменьшение уровня антител ниже защитного произошло через 12 мес у 33,3% пациентов, через 18 мес - у 55,6%, а через 36 мес - у всех вакцинированных; при титре 100-499 мМЕ/мл - через 24 мес у 31,3%, через 30 мес - у 46,2%, а к 36-му месяцу - у 88,9% привитых; при титре антител, равном или превышавшем уровень 500 мМЕ/мл, противовирусный иммунитет сохранялся в течение 24 мес практически во всех случаях, а к 36-му месяцу оказался утрачен лишь у 38,9% больных.

6. Нестандартные методы вакцинопрофилактики гепатита В, такие, как дробная внутрикожная иммунизация или превентивное назначение колониести-мулирующего фактора гранулоцитов-макрофагов (лейкомакса), оказались эф-

фективны у больных на гемодиализе, первоначально резистентных к стандартной схеме или имевших предикторы отрицательного или слабого ответа на вакцинацию.

Новый подход к иммунизации пациентов с «изолированными» анти-НВс позволил добиться позитивного ответа на однократное введение вакцины у 48,1% больных с тХПН, получавших лечение ПГД. После окончания полного курса иммунизации сероконверсия развилась еще у 48,1% пациентов (из них у 25,9% титр анти-ИБз достиг протективного уровня).

7. Для повышения эффективности вакцинопрофилактики гепатита В у больных с ХПН предложен алгоритм иммунизации, состоящий из трех этапов: I - вакцинация пациентов с ддХПН; II - вакцинация больных с тХПН в отделениях гемодиализа в соответствии с результатами определения • предикторов слабого или отрицательного ответа на вакцину; III - ревакцинация в зависимости от уровня анти-ИБз на момент окончания иммунизации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности профилактики ИБУ-инфекции предпочтительна вакцинация больных на додиализной стадии ХПН.

2. При поступлении в центры гемодиализа у ранее не вакцинированных пациентов следует исследовать предикторы недостаточной эффективности вак-цинопрофилактики гепатита В к 3-му и 7-му месяцам. При выявлении числа В-лимфоцитов в периферической крови £ 0,36х109/л или концентрации ^М в крови 0,95 г/л рекомендовано назначение специфического иммуноглобулина для защиты от ИБУ. Определение еще более низких значений ^М ( < 0,82 г/л) или концентрации ИЛ-2 в крови < 12,1 пмоль/мл предполагает применение лейкомакса в дозе 300 мкг подкожно накануне первого введения вакцины. При обнаружении предикторов недостаточной эффективности иммунизации к 3-му и к 7-му месяцам целесообразно назначение специфического иммуноглобулина и лейкомакса.

3. В случае неэффективности стандартной вакцинации следует применить дробный внутрикожный режим иммунизации по 5 мкг каждые 14 дней в течение 6 месяцев.

4. Ревакцинация больных с тХПН, получавших лечение ПГД, может быть рекомендована в следующие сроки: через 12 мес - при титре анти-ИБз на момент окончания вакцинации от 10 до 99 мМЕ/мл, через 24 мес - при титре от 100 до 499 мМЕ/мл, при титре антител, равном или превышающем 500 мМЕ/мл, - через 36 мес после окончания основного курса иммунизации.

5. Вакцинопрофилактику гепатита В у больных на гемодиализе с «изолированными» анти-НВс следует проводить по следующей методике. Через 1 мес после однократного назначения удвоенной дозы вакцины рекомендуется определение титра анти-ИБз. При величине титра, превышающей уровень 50 млМЕ/мл, иммунизация прекращается. В том случае, если уровень антител

не достиг указанной величины, вакцинация продолжается по обычной схеме с повторной оценкой титра анти-HBs через 1 мес после последнего введения вакцины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Zubkin M., Ushakova A., Selivanov N., Stakhanova V., Kirhman V., Lvov D. Some features of hepatitis В and С infection in hemodialysis (HD) patients (Признаки HBV- и HCV-инфекции у больных, получающих лечение гемодиализом) // XXXIV Congress of the European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association. September 21-24, 1997, Geneva, Switzerland.

2. Зубкин М.Л., Селиванов Н.А., Стаханова В.М., Кожокарь Ю.В., Касапова Е.Н., Пожарова О.В., Кирхман В.В., Островская И.В. Особенности инфицирования больных на гемодиализе вирусами гепатитов В и С: Матер. 1-го Всерос. съезда по трансплантол. и иск. орг. - М., 1998. - С. 54.

3. Зубкин М.Л., Селиванов Н.А., Стаханова В.М., Селькова Е.П., Баранова Ф.С., Кожокарь Ю.В., Касапова Е.Н., Стенина И.И., Львов Д.К. Инфицирование вирусами гепатитов В и С в условиях лечения гемодиализом; предпосылки к вакцинопрофилактике гепатита В: Тез. докл. 5-го Рос. съезда врач.-инфекц. -М, 1998. -С. 117-119.

4. Zubkin M., Selivanov N., Stakhanova V., Novozhenov V., Selkova E., Baranova F., Kozhokar Y, Kasapova E., Stenina I., Lvov D.K. Piculiarities of clinical aspects of hepatitis В (HBV) and С virus (HCV) infection in hemodialysis patients (Особенности клинических проявлений HBV- и HCV-инфекции у больных на гемодиализе) // XXXVI Congress of the European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association. September 5-8, 1999, Madrid, Spain.

5. Зубкин М.Л. Вирусные гепатиты. Особенности в условиях заместительной почечной терапии хронической почечной недостаточности. - Ч. 1 // Нефрол. и диализ. - 1999. - Т. 1, № 1. - С. 4-11.

6. Зубкин М.Л. Вирусные гепатиты. Особенности в условиях заместительной почечной терапии хронической почечной недостаточности. - Ч. 2 // Нефрол. и диализ. - 1999. - Т. 1, № 2-3. - С. 107-117.

7. Селькова Е.П., Зубкин М.Л. Гепатит В в центрах гемодиализа. // Мед. для всех.- 1999.-№2(13).-С. 13.

8. Селиванов Н.А., Кучерова Т.Е., Стаханова В.М., Зубкин М.Л., Кожокарь Ю.В., Баранова Ф.С., Касапова Е.Н., Селькова Е.П., Новоженов В.Г., Львов Д.К. Гемодиализ как фактор риска заражения парентеральными гепатитами // Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика: Науч. конф. с межд. участ. - СПб, 1999. - С. 95-96.

9. Зубкин М.Л., Кожокарь Ю.В., Стаханова В.М., Селькова Е.П., Новоженов В.Г., Сазыкин А.Ю., Баранова Ф.С., Стенина И.И., Львов Д.К. Структура и клиническая симптоматика HBV-инфекции у больных на гемодиализе // Гастроэнтерология на рубеже XXI века: Матер. XXVII Ежег. науч. сес.

ЦНИИГ // Рос. гастроэнтерол. журн. - 1999. - № 4. - С. 119-120.

10. Зубкин М.Л. К вопросу об активности аспартат- и аланинами-нотрансферазы в условиях лечения программным гемодиализом // Мир вирус, гепат. - 1999. - № 0. - С. 6-8.

И. Зубкин М.Л., Селиванов НА, Стаханова В.М., Селькова Е.П., Новоженов В.Г., Баранова Ф.С., Кожокарь Ю.В., Касапова Е.Н., Стенина И.И., Кирхман В.В., Львов Д.К. Сравнительный анализ темпов инфицирования HBV и HCV в условиях лечения гемодиализом (ГД) // Гепатология сегодня: Матер. 4-й Рос. конф. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1999. - Т. IX, приложение № 6. - С. 15.

12. Зубкин М.Л., Селиванов НА, Стаханова В.М., Селькова Е.П., Новоженов В.Г., Баранова Ф.С., Кожокарь Ю.В., Касапова Е.Н., Стенина И.И., Кирхман B.Bi, Львов Д.К. Частота и клинические проявления HBV- и HCV-инфекции у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в условиях лечения программным гемодиализом // Гепатит В, С и D -проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. 3-й Рос. науч.-практ. конф. с межд. участ. - 1999.-С. 86-87.

13. Зубкин М.Л., Кожокарь Ю.В., Новоженов В.Г, Селькова Е.П. Особенности вакцинопрофилактики гепатита В в условиях лечения гемодиализом: Информационное письмо (№ 4). - М.: Департамент здравоохранения правительства Москвы, 1999. - 9 с.

14. Зубкин М.Л., Селиванов Н.А., Стаханова В.М., Селькова Е.П., Новоженов В.Г., Кучерова Т.Е., Баранова Ф.С., Кожокарь Ю.В., Касапова Е.Н., Стенина И.И., Кирхман В.В., Львов Д.К. Распространенность и особенности инфицирования вирусами гепатитов В и С в условиях лечения гемодиализом // Вопр. вирусол. - 2000. - Т.45, № 1. - С. 10-14.

15. Новоженов В.Г., Селькова Е.П., Кожокарь Ю.В., Зубкин М.Л. Современные аспекты профилактики гепатита В в центрах гемодиализа // Воен.-мед. журн. - 2000. - T.CCCXXI, № 4. - С. 56-62.

16. Зубкин М.Л., Селькова Е.П., Кожокарь Ю.В., Баранова Ф.С., Новоженов В.Г. Возможности вакцинопрофилактики гепатита В в центрах гемодиализа (анализ предварительных результатов) // Практическая медицина на рубеже веков: Сб. науч. тр. ГКБ № 52. - М., 2000. - С. 53-54.

17. Zubkin M., Novozhenov V., Selkova E., Kozhokar Y., Starchenko A., Baranova F., Nefedov K., Melikyan A., Balkarova O., Shilo V., Stenina I., Tomilina N. Results of hepatitis В vaccination and factores involved in the immune response in hemodialysis (HD) patients (Результаты вакцинации против гепатита В и факторы, вовлеченные в иммунный ответ, у больных на гемодиализе) // XXXVII Congress of the European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association. September 17-20,2000, Nice, France.

18. Зубкин М.Л., Селькова Е.П., Стаханова В.М., Селиванов НА, Новоженов В.Г., Баранова Ф.С., Кожокарь Ю.В., Старченко А.А., Нефедов К.В., Таранов В.А., Стенина И.И., Львов Д.К. Предикторы низкой эф-

фективности вакцинопрофилактики гепатита В у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН), получающих лечение программным гемодиализом (ПГД) // Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. 4-й Рос. науч.-практ. конф. - М., 2001. -С. 144-146.

19. Стаханова В.М., Селиванов НА, Зубкин М.Л., Селькова Е.П., Новоженов В.Г., Кожокарь Ю.В., Баранова Ф.С., Нефедов К.В., Таранов В.А., Мохонов В.В., Львов Д.К. Маркеры гепатитов В и С у пациентов гемодиализа г. Москвы // Гепатит В, С и D — проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. 4-й Рос науч.-практ. конф. - М., 2001. - С. 331-332.

20. Зубкин М.Л. Особенности вирусных гепатитов в условиях лечения программным гемодиализом // Поздние осложнения ХПН у пациентов на программном гемодиализе: Матер. 2-й Межд. науч.-практ. конф. - М., 2001. - С. 1214.

21. Зубкин М.Л., Селькова Е.П., Стаханова В.М., Новоженов В.Г., Баранова Ф.С., Кожокарь Ю.В., Нефедов К.В., Стенина И.И. Эпидемиология HBV-инфекции в отделениях гемодиализа Москвы // Гепатология сегодня: Матер. 6-й Рос. конф. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001. -T.XI, приложение № 12. - С. 12.

22. Зубкин М.Л., Селькова Е.П., Стаханова В.М., Новоженов В.Г., Баранова Ф.С., Кожокарь Ю.В., Нефедов К.В., Таранов В.А., Стенина И.И. Результаты вакцинации против гепатита В у пациентов отделений гемодиализа // Гепатология сегодня: Матер. 6-й Рос. конф. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001. - T.XI, приложение № 12. - С. 12.

23. Зубкин М.Л., Селькова Е.П., Новоженов В.Г., Стаханова В.М., Кожокарь Ю.В, Баранова Ф.С., Старченко, А.А., Нефедов К.В., Таранов В.А., Стенина И.И., Львов Д.К. Клиническая характеристика острого гепатита В у больных с уремией, получающих лечение программным гемодиализом // Хроническая почечная недостаточность: 2-я конф. Рос. диализ, общ., Санкт-Петербург// Нефрол. и диализ. - 2001. - Т.З, № 2. - С. 150.

24. Зубкин М.Л., Селькова Е.П., Новоженов В.Г., Стаханова В.М., Кожокарь Ю.В, Баранова Ф.С., Старченко А.А., Нефедов К.В., Таранов В.А., Стенина И.И., Львов Д.К. Отдельные иммунологические показатели при различной эффективности вакцинопрофилактики гепатита В у диализных больных // Хроническая почечная недостаточность: 2-я конф. Рос. диализ, общ., Санкт-Петербург // Нефрол. и диализ. - 2001. - Т.З, № 2. - С. 150.

25. Зубкин М.Л., Селькова Е.П., Новоженов В.Г., Стаханова В.М., Кожокарь Ю.В, Баранова Ф.С., Старченко А.А., Нефедов К.В., Таранов В.А., Стенина И.И., Львов Д.К. Риск инфицирования HBV диализных пациентов с различным уровнем антительного ответа на вакцинацию против гепатита В // Хроническая почечная недостаточность: 2-я конф. Рос. диализ, общ., Санкт-Петербург//Нефрол. и диализ. -2001.-Т.З, №2. -С. 151.

26. Зубкин М.Л., Селькова Е.П., Стаханова В.М., Новоженов В.Г., Кожокарь Ю.В, Баранова Ф.С., Нефедов К.В., Червинко В.И., Таранов В.А., Стенина И.И., Старченко А.А., Львов Д.К. Гепатит В в центрах гемодиализа Москвы: клинико-эпидемиологическая характеристика // Нефрол. и диализ. -2001. - Т.З, № 4. - С. 442-447.

27. Zubkin M., Baranova F., Selkova E., Kozhokar Y., Chervinko V., Taranov V., Starchenko A., Shilo V., Stenina I., Novozhenov V. Predictors of low efficacy of hepatitis В vaccination in hemodialysis patients (Предикторы слабого ответа на вакцинацию против гепатита В у больных, получающих лечение гемодиализом) // 12th International Symposium on Infections in the Immunocompromised Host. June 23-26, 2002, Bergen, Norway // International Journal of Infectious Diseases. - 2002. - V.6, (suppl. 2). - 2S.27.

28. Зубкин М.Л. Проблемы вакцинопрофилактики гепатита В в условиях лечения программным гемодиализом // Нефрол. и диализ. - 2003. - Т.5, № 1. -С. 24-32.

29. Зубкин М.Л. Результаты вакцинопрофилактики гепатита В и прогноз ее эффективности у больных, получающих лечение программным гемодиализом // Нефрол. и диализ. - 2003. - Т.5, № 4. - С. 369-378.

30. Зубкин М.Л. Результаты вакцинопрофилактики гепатита В у больных с хронической почечной недостаточностью, не требующей лечения гемодиализом // Нефрология и диализ сегодня: Всерос. конгр., Новосибирск // Нефрол. и диализ. - 2003. - Т.5, № 3. - С. 273.

31. Зубкин М.Л. Динамика титра протективных антител после вакцино-профилактики гепатита В у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение программным гемодиализом // Нефрология и диализ сегодня: Всерос. конгр., Новосибирск // Нефрол. и диализ. - 2003. - Т.5, № 3. - С. 294-295.

32. Зубкин М.Л., Селькова Е.П., Борисова В.Н., Буданов М.В., Яковлева И.М., Кожокарь Ю.В, Червинко В.И., Стаханова В.М., Стэцюра И.С., Новоженов ВТ. Вакцинопрофилактика гепатита В в отделениях гемодиализа; опыт применения вакцины «Комбиотех»: Методические рекомендации (№ 24). - М., Департамент здравоохранения правительства Москвы, 2003. - 19 с.

33. Зубкин МЛ., Селькова Е.П., Новоженов В.Г., Кожокарь Ю.В, Червинко В.И., Стаханова В.М., Баранова Ф.С., Таранов В.А., Стенина И.И., Томилина Н.А. Результаты и предикторы эффективности вакцинопрофилакти-ки гепатита В у больных, получающих лечение программным гемодиализом // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений: Тез. докл. 2-й науч.-практ. конф. Департамента здравоохранения Москвы. - М., 2004.-С. 13-14.

ЗУБКИН Михаил Леонидович

ИБУ- И ИСУ-ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ

ЛЕЧЕНИЕ ПРОГРАММНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ; АЛГОРИТМ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТИТА В ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

04" 1 4125

Актуальность проблемы.

В течение последних десятилетий, по данным международных почечных регистров [49, 91], происходит неуклонный рост числа больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН). Продление их жизни непосредственно связано с применением методов заместительной почечной терапии, базовым из которых является программный гемодиализ (ПГД).

В связи с особенностями процедуры гемодиализа возрастает риск инфицирования вирусами парентеральных гепатитов, в частности гепатитов В (HBV) и С (HCV). Обладая способностью к персистированию в организме, эти вирусы могут стать причиной развития хронического заболевания печени, исходом которого нередко становятся цирроз печени и гепатоцеллюляр-ная карцинома [98,286].

Мировой опыт свидетельствует о том, что частота заражения HBV и HCV в условиях лечения ПГД высока и зависит, в первую очередь, от интенсивности эпидемического процесса в регионе, а также от уровня социально-экономического развития страны.

Широта распространения и формирование очагов HBV- и HCV-инфекций в отделениях гемодиализа, ухудшение результатов заместительной почечной терапии и качества жизни больных, а также рост материальных затрат, связанных с инфицированием, определяют актуальность этой проблемы для практического здравоохранения и, в частности, для клинической нефрологии. Тем не менее многие вопросы эпидемиологии, клиники и профилактики HBV- и HCV-инфекций в условиях лечения ПГД остаются нерешенными.

Частота заражения HBV и HCV в отделениях гемодиализа России сильно варьирует даже в пределах одного региона [3, 22, 23, 25].

В работах Д.К. Львова с соавт. [7] было показано преобладание генотипа lb HCV на территории Российской Федерации. Однако исследования генотипов вируса у больных в диализных центрах разных регионов России отсутствуют. Противоречива информация о путях заражения HBV и HCV в условиях лечения гемодиализом, и практически не изучены темпы инфицирования этими вирусами.

Важное место в системе противоэпидемических мероприятий занимает вакцинация против гепатита В, показавшая высокую эффективность у здоровых людей [13, 180, 299]. Однако ее результаты у больных, получавших лечение ПГД, из-за свойственного им иммунодефицита оказались не вполне удовлетворительными, несмотря на использование двойных доз вакцины, назначаемых по усиленной схеме.,

Отсутствие прогностических критериев (предикторов) низкой эффективности вакцинопрофилактики гепатита В у больных на гемодиализе ограничивает превентивное использование новых нестандартных методов, направленных на улучшение ее результатов.

Важной задачей практического здравоохранения является уточнение сроков ревакцинации для поддержания протективного титра антител у больных, получающих лечение ПГД. Однако темпы снижения уровня анти-HBs у этих пациентов практически не изучены. Отсутствуют обоснованные рекомендации в отношении целесообразности вакцинации против гепатита В больных с додиализной стадией хронической почечной недостаточности (ддХПН) и пациентов на гемодиализе с анти- НВс без других маркеров HBV.

Таким образом, изучение особенностей заражения, течения и профилактики HBV- и HCV-инфекций у больных с ХПН является важной научной и практической задачей.

Цель исследования: дать клинико-эпидемиологическую характеристику HBV- и HCV-инфекций у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом; установить предикторы низкой эффективности и разработать алгоритм вакцинопрофилактики гепатита В у больных с ХПН.

Задачи исследования:

1. Установить распространенность, структуру, темпы инфицирования и клинико-лабораторные проявления HBV- и HCV-инфекций у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение ПГД.

2. Оценить результаты стандартных схем вакцинопрофилактики гепатита В у пациентов с додиализной и терминальной стадиями ХПН; определить эффективность некоторых нестандартных методов иммунизации при уремии в условиях лечения гемодиализом.

3. Выработать тактику вакцинации больных, получающих лечение ПГД, при выявлении анти-НВс в качестве единственного маркера HBV-инфекции.

4. Определить характер связи между некоторыми клиническими и лабораторными показателями и ответом на вакцинацию при уремии; выделить предикторы низкой эффективности иммунизации больных на гемодиализе.

5. Разработать алгоритм вакцинопрофилактики гепатита В у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Научная новизна.

Установлена широкая распространенность HBV- и HCV-инфекций в отделениях гемодиализа региона с умеренной интенсивностью эпидемического процесса. Определены преобладание генотипа lb HCV, а также высокая частота хронических форм HBV- и HCV-инфекций с репликацией вируса.

Впервые изучены темпы инфицирования HBV и HCV в условиях лечения ПГД и установлены возможные сроки заражения HBV: у 76,1% больных маркеры вируса определялись уже на первом году проведения заместительной почечной терапии, при этом почти у 2/3 из них признаки заболевания были выявлены в интервале между 3-м и 4-м месяцами после начала процедур гемодиализа.

Установлено, что инфицирование HBV и HCV было связано с продолжительностью лечения ПГД и не зависело от частоты гемотрансфузий, пола, возраста пациентов и характера заболевания почек, ставшего причиной развития ХПН.

Показано, что клиническая картина HBV- и HCV-инфекций у больных на гемодиализе характеризовалась редкостью желтушных форм острого гепатита и низкой клинической активностью при хроническом течении заболевания. Частота хронизации острого гепатита В достигала 38,9%.

Изучена эффективность вакцинопрофилактики гепатита В у больных на додиализной стадии ХПН и при уремии в условиях применения гемодиализа. При ддХПН не обнаружена корреляция величины титра анти-HBs с выраженностью азотемии.

Впервые установлена связь между интенсивностью образования антител на вакцину и лабораторными показателями (число В-лимфоцитов, уровни иммуноглобулина М и интерлейкина-2 в крови), что позволило рассматривать их в качестве предикторов отрицательного и слабого ответа к 3-му и 7-му месяцам после начала иммунизации.

Определены темпы снижения титра протективных антител в условиях лечения ПГД в зависимости от интенсивности ответа на момент окончания иммунизации и рекомендованы сроки ревакцинации.

Апробированы некоторые нестандартные методы вакцинации против гепатита В (с изменением способа введения вакцины или ее комбинация с цитокинами) у больных, получающих лечение ПГД, а также предложен новый подход к вакцинопрофилактике гепатита В у больных с «изолированными» анти-НВс.

Впервые разработан алгоритм вакцинации против гепатита В у пациентов с ХПН.

Практическая значимость.

Полученные данные о высокой частоте инфицирования HBV и HCV в условиях лечения ПГД являются основанием для разработки комплекса са-нитарно-противоэпидемических мероприятий в отделениях гемодиализа, направленных на профилактику этих инфекций.

Необходимость вакцинации против гепатита В на додиализной стадии ХПН и разработка предикторов ослабленного ответа на вакцину обусловлены инфицированием значительной части пациентов в течение первых 3-4 месяцев лечения ПГД.

В клинической практике использованы новые нестандартные подходы к вакцинопрофилактике гепатита В у больных на гемодиализе, включающие дробную внутрикожную иммунизацию и превентивное однократное введение колониестимулирующего фактора гранулоцитов-макрофагов (лейкомакс). Также применен новый режим иммунизации пациентов с «изолированными» анти-НВс, что позволило уменьшить вероятность их заражения HBV.

Уточнение темпов потери протективных антител из крови, в зависимости от их уровня на момент окончания вакцинации, позволяет предложить сроки ревакцинации и отказаться от дорогостоящего мониторирования титра анти-HBs в течение первых 3 лет после проведения иммунизации.

Предложенный алгоритм вакцинопрофилактики гепатита В у больных с ХПН позволяет изменить тактику профилактики этой инфекции в условиях применения заместительной почечной терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. HBV- и HCV-инфекции широко распространены в отделениях гемодиализа г. Москвы - региона с умеренной интенсивностью эпидемического процесса. Заражение связано с длительностью лечения ПГД и не зависит от числа произведенных гемотрансфузий, типа гемодиализа, пола и возраста пациентов, а также от характера заболевания почек, ставшего причиной развития ХПН. Инфицирование HBV происходит на более ранних сроках лечения ПГД по сравнению с HCV.

2. Клинико-лабораторные проявления HBV- и HCV-инфекций у больных на гемодиализе отличаются редкостью желтушных форм острых гепатитов В и С, частой хронизацией острого гепатита В (ОГВ), а при хроническом течении заболевания - высокой частотой репликации вируса и низкой активностью энзимов, характеризующих цитолитический и холестатический синдромы.

3. Стандартные схемы вакцинопрофилактики гепатита В ограниченно эффективны у больных как с додиализной, так и с терминальной стадиями ХПН. Число В-лимфоцитов в периферической крови, концентрация иммуноглобулина М (IgM) и интерлейкина-2 (ИЛ-2) в плазме ниже установленных границ являются предикторами отрицательного или слабого ответа на вакцину у больных, получающих лечение ПГД.

4. Основными этапами алгоритма вакцинопрофилактики гепатита В при ХПН являются вакцинация больных до начала лечения гемодиализом, применение нестандартных методов иммунизации с учетом предикторов ослабленного ответа на вакцину, вакцинация пациентов с анти-НВс без других маркеров HBV-инфекции по специальной схеме и своевременная ревакцинация в условиях лечения ПГД.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы Московского городского нефрологического центра при Городской клинической больнице № 52, отделений гемодиализа Городских клинических больниц № 24 и имени С.П. Боткина, госпиталя ветеранов войн № 2, а также применяются в лечебной, научной и преподавательской деятельности на кафедре военно-полевой (военно-морской) терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Материалы диссертации использованы при составлении информационного письма Департамента здравоохранения г. Москвы (1999 г., № 4) «Особенности вакцинопрофилактики гепатита В в условиях лечения гемодиализом» и методических рекомендаций Департамента здравоохранения г. Москвы (2003 г., № 24) «Вакцинопрофилактика гепатита В в отделениях гемодиализа; опыт применения вакцины "Комбиотех"».

Апробация диссертации.

Основные положения работы были доложены и обсуждены на следующих конференциях, съездах и семинарах:

- Шестая (LXIX) сессия общего собрания Российской академии медицинских наук (Москва, 1997 г.);

- Вторая Российско-французская школа-семинар «Актуальные вопросы нефрологии и диализа» (Москва, 1997 г.);

- Учредительная конференция Российского диализного общества (Москва, 1998 г.);

- Первый Всероссийский съезд по трансплантологии и искусственным органам (Москва, 1998 г.);

- Пятый Российский съезд врачей-инфекционистов (Москва, 1998 г.);

- Региональная конференция «Актуальные вопросы заместительной почечной терапии» (Нижний Новгород, 1999 г.);

- Третья Российская научно-практическая конференция с международным участием «Гепатиты В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1999 г.);

- Второй съезд нефрологов России (Москва, 1999 г.);

- Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы комбинированного лечения вирусных гепатитов у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями» (Москва, 1999 г.);

- Первая Международная научно-практическая конференция «Подходы к замедлению прогрессирования хронической почечной недостаточности и оптимизация диализной терапии» (Москва, 2000 г.);

- Четвертая Российско-французская школа-семинар «Передовые рубежи нефрологии» (Москва, 2000 г.);

- Вторая конференция Российского диализного общества «Хроническая почечная недостаточность» (Санкт-Петербург, 2001 г.);

- Международная школа-семинар по нефрологии (Екатеринбург, 2001 г.);

- Вторая Московская международная научно-практическая конференция «Поздние осложнения ХПН у пациентов на программном гемодиализе», (Москва, 2001 г.);

- Первый Российский конгресс педиатров-инфекционистов (Москва, 2002 г.);

- Вторая научно-практическая конференция Департамента здравоохранения г. Москвы «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2004 г.).

В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр военно-полевой (военно-морской) терапии, терапии и гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и отдела эпидемиологии Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского 18 марта 2004 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 33 научные работы.

выводы

1. HBV- и HCV-инфекции широко распространены среди больных в отделениях гемодиализа г. Москвы: у 38,9% определялись острая и хроническая формы заболевания, у 33,4% выявлены антитела к вирусу гепатита В. Почти у 2/3 носителей антител обнаружены «изолированные» анти-НВс. У больных с хронической HCV-инфекцией преобладал генотип lb.

Инфицирование HBV и HCV связано с продолжительностью лечения гемодиализом и не зависит от частоты гемотрансфузий, пола, возраста пациентов и характера заболевания почек, ставшего причиной развития ХПН. Заражение HBV происходило значительно быстрее по сравнению с HCV; наиболее угрожаемыми оказались 3-й и 4-й месяцы после начала заместительной терапии.

2. Острые гепатиты В и С в условиях лечения гемодиализом характеризовались редкостью желтушных форм и высокой частотой хронизации HBV-инфекции, которая наблюдалась в 38,9% случаев. Хронические HBV- и HCV-инфекции при уремии отличались высокой частотой репликации вирусов (соответственно у 80,95 и 84,8% больных) и низкой активностью АлАТ, АсАТ, ЩФ и 11 "ill.

3. На додиализной стадии ХПН позитивный ответ на вакцинацию был получен у 87% пациентов, из них анти-HBs в протективных концентрациях определялся в 72% случаев (СГТ — 289,9 мМЕ/мл). У больных с терминальной стадией ХПН, получавших лечение гемодиализом, частота сероконверсии составила через 3 мес после начала иммунизации 73%, а через 7 мес - 84%. Протективный уровень антител в указанные сроки определялся соответственно у 51 и 67% больных (СГТ - 75,5 и 268,1 мМЕ/мл).

4. Определены предикторы отрицательного или слабого ответа на вакцину против гепатита В у гемодиализных больных: к 3-му месяцу после начала иммунизации - число В-лимфоцитов в периферической крови < 0,36x109/л и/или концентрация IgM < 0,95 г/л (чувствительность и специфичность прогноза 91,4 и 76,9%, соответственно); к 7-му месяцу — концентрация IgM < 0,82 г/л и/или ИЛ-2 <12,1 пмоль/мл (чувствительность -86,7%, специфичность - 75%).

5. Темпы снижения уровня протективных антител у больных, получавших лечение ПГД, определялись интенсивностью ответа на момент окончания иммунизации: при титре анти-HBs 10-99 мМЕ/мл уменьшение уровня антител ниже защитного произошло через 12 мес у 33,3% пациентов, через 18 мес — у 55,6%, а через 36 мес — у всех вакцинированных; при титре 100-499 мМЕ/мл - через 24 мес у 31,3%, через 30 мес - у 46,2%, а к 36-му месяцу — у 88,9% привитых; при титре антител, равном или превышавшем уровень 500 мМЕ/мл, противовирусный иммунитет сохранялся в течение 24 мес практически во всех случаях, а к 36-му месяцу оказался утрачен лишь у 38,9% больных.

6. Нестандартные методы вакцинопрофилактики гепатита В, такие, как дробная внутрикожная иммунизация или превентивное назначение колониестимулирующего фактора гранулоцитов-макрофагов (лейкомакс), оказались эффективны у больных на гемодиализе, первоначально резистентных к стандартной схеме или имевших предикторы отрицательного или слабого ответа на вакцинацию.

Новый подход к иммунизации пациентов с «изолированными» анти-НВс позволил добиться позитивного ответа на однократное введение вакцины у 48,1% больных с тХПН, получавших лечение ПГД. После окончания полного курса иммунизации сероконверсия развилась еще у 48,1% пациентов (из них у 25,9% титр анти-HBs достиг протективного уровня).

7. Для повышения эффективности вакцинопрофилактики гепатита В у больных с ХПН предложен алгоритм иммунизации, состоящий из трех этапов: I - вакцинация пациентов с ддХПН; II - вакцинация больных с тХПН в отделениях гемодиализа в соответствии с результатами определения предикторов отрицательного или слабого ответа на вакцину; III ревакцинация в зависимости от уровня анти-HBs на момент окончания иммунизации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности профилактики HBV-инфекции предпочтительна вакцинация больных на додиализной стадии ХПН.

2. При поступлении в центры гемодиализа у ранее не вакцинированных пациентов следует исследовать предикторы недостаточной эффективности вакцинопрофилактики гепатита В к 3-му и 7-му месяцам. При выявлении числа В-лимфоцитов в периферической крови < 0,36x109/л или концентрации IgM в крови < 0,95 г/л рекомендовано назначение специфического иммуноглобулина для защиты от гепатита В. Определение еще более низких значений IgM (< 0,82 г/л) или концентрации ИЛ-2 в крови <12,1 пмоль/мл предполагает применение лейкомакса в дозе 300 мкг подкожно накануне первого введения вакцины. При обнаружении предикторов недостаточной эффективности иммунизации к 3-му и к 7-му месяцам целесообразно назначение специфического иммуноглобулина и лейкомакса.

3. В случае неэффективности стандартной вакцинации следует применить дробный внутрикожный режим иммунизации по 5 мкг каждые 14 дней в течение 6 месяцев.

4. Ревакцинация больных с тХПН, получавших лечение ПГД, может быть рекомендована в следующие сроки: через 12 мес - при титре анти-HBs на момент окончания вакцинации от 10 до 99 мМЕ/мл, через 24 мес - при титре от 100 до 499 мМЕ/мл, при титре антител, равном или превышающем 500 мМЕ/мл, - через 36 мес после окончания основного курса иммунизации.

5. Вакцинопрофилактику гепатита В у больных на гемодиализе с «изолированными» анти-НВс следует проводить по следующей методике. Через 1 мес после однократного назначения удвоенной дозы вакцины рекомендуется определение титра анти-HBs. При величине титра, превышающей уровень 50 млМЕ/мл, иммунизация прекращается. В том случае, если уровень антител не достиг указанной величины, вакцинация продолжается по обычной схеме с повторной оценкой титра анти-HBs через 1 мес после последнего введения вакцины.