Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Характеристика вакцин против гепатита "В" и их использование в календаре прививок

Р Г 8 Ох

На правах рукописи

1 < СЕН «м

Титов Игорь Алексеевич

¿ХАРАКТЕРИСТИКА ВАКЦИН ПРОШВ ГЕПАТИТА «В» И ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В КАЛЕНДАРЕ ПРИВИВОК

14.00.30- ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва, 1993

\

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательа институте стандартизации и контроля медицинских биологичес препаратов им. Л. А. Тарасевича Министерства здравоохране* Российской Федерации.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук М. А. ГОРБУНОВ

Академик АЕН РФ

Доктор медицинских наук, профессор Т. А. БЕКТИМИРОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Академик АЕН РФ

Доктор медицинских наук, профессор И. В. ШАХГИЛЬДЯН

Доктор медицинских наук В. В. ЗВЕРЕВ

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН.

Защита диссертации состоится"_* _199_г. в _час.

заседании диссертационного совета (К084.18.01) в Московском Н1 Эпидемиологии и микробиологии имени Г. Н. Габричевского (125 2 Москва ул. Адмирала Макарова 10.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского.

Автореферат разослан"_"_199_ г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандитат медицинских наук А.П.ШУТОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Профилактика вирусных гепатитов -является актуальной проблемой не только для России, но для всего мирового сообщества. Среди вирусных гепатитов, гепатит В прочно занимает второе место в сумме заболеваемости вирусными гепатитами. По данным ВОЗ в мире имеется более 1 млрд. лиц, имеющих маркеры гепатита В, из них более 200 млн. лиц - носители ГВ. Ежегодно ГВ заболевает более 50 млн. человек, из которых 2 млн. погибает от этой инфекции. (В.М. Жданов, В.А. Ананьев и др. 1986 М.С. Балаян, М.Н. Михаилов, 1994; Ю.З. Гендон, 1991; ДХ Львов, 1995, 1997; С.М. Клименко, 1997).

Широта и интенсивность распространения ГВ различна как в отдельных регионах мира, так и на отдельных территорих России. (И. В. ШахгильОян, В.Д. Беляков, 1993; И.В. Шахгильдян, Г.Г. Онищенко и др. 1994). В последние пять пет отмечается неуклонный рост заболеваемости гепатитом В в Российской Федерации. С 1992 г по 1S95 г. заболеваемость ГВ имела выраженную тенденцию к росту с 18 до 35.6 на 100000 человек, и только в 1996 г. наметилась тенденция к ее стабилизации. (Г.Г. Онищенко, 1997).

Учитывая многообразие путей инфицирования, значительное число стертых инапарантных форм, достаточно высокий уровень носительства HBsAg среди детей и взрослых, являющихся потенциальными источниками инфекции, наиболее эффективным профилактическим мероприятием является вакцинопрофилактика. С учетом многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов, можно констатировать, что вакцинопрофилактика является наиболее рентабельным и оптимальным решением проблемы профилактики ГВ. (A.A. Сумароков, М.С. Балаян, М.А. Горбунов, 1984)

В настоящее время за рубежом и с 1994 г. в России разработаны и применяются генно-инженерные дрожжевые вакцины против ГВ. (М.А. Горбунов, Л.И. Павлова и др. 1993, 1995; Zuckarman A.J., 1988; Krugman S., Sevfson M., 1987).

Однако тактика вакцинопрофилактики ГВ нуждается в совершенствовании. Необходимо определить наиболее рациональную систему

иммунизации в зависимости от особенностей элидпроцесса ГВ в различны; регионах, и в том числе в регионах со средним уровнем заболеваемости ГВ Многие страны включили вакцинацию против ГВ в национальные календаре профилактических прививок. Однако, схемы, сроки, объемы и контингенты подлежащие иммунизации обнаруживают заметные различия.

Федеральной целевой программой "Вакцинопрофилактика" на 199& 97 т.е. предусмотрено проведение научных исследований с целью решен»; оперативных задач вакцинопрофилакгики, прежде всего совершенствована вакцинации детей, особенно в группах риска.

ЦЕЛЬ диссертационной работы: Оценка эффективности ► безопасности вакцин против ГВ различных изготовителей и разработка рекомендаций по их использованию в отечественном календаре профилактических прививок.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи

1. Изучить на территории Смоленской области эпидемически« особенности ГВ, в том числе уровни носительства HBsAg, а также распространения других маркеров ГВ среди различных групп населения.

2. Провести контролируемые полевые клинические испытан« по оценке иммуногенности, реакгогенности и безопасности 4-х рекомбинатньо вакцин против ГВ в наблюдении за взрослыми лицами и детьми.

3. Изучить возможность сочетайного применения вакцинь против ГВ с учетом 2-х схем иммунизации в отечественном календаре профилактических прививок.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Серологические исследования, впервые проведенные нг территории Смоленской области среди контингентов повышенного риекг заражения ГВ (беременные, доноры, новорожденные) позволили локазап истинную широту распространения ГВ-инфекции и обосновать необходимое?« применения вакцины против ГВ для иммунизации новорожденных и дете( раннего возраста.

2. В условиях строго контролируемых полевых испытаний доведена сравнительная оценка безопасности и эффективности вакцин эотив ГВ, производства различных зарубежных фирм, а также отечественной зкцины производства НПО "Комбиотех".

3. В строю контролируемых условиях доказана принципиальная ззможность использования вакцины против ГВ при сочетанном ее применении вакцинами календаря профилактических прививок для иммунизации оворожденных и детей раннего возраста. При этом показана низкая еактогенность, специфическая безопасность и высокая иммунологическая ффекгивность вакцины против ГВ.

4. Проведенные исследования позволили оценить иммунный гатус детей, привитых вакциной против ГВ в сочетании с другими прививками отношении столбняка, дифтерии, полиомиелита и кори, а также вопросы панирования и медицинского обеспечения сочетанной иммунизации.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТ/.

1. Комплекс клинико-лабораторных и эпидемиологических сследований позволяет оценить истинное состояние заболеваемости зпатитом В, с целью определения его удельного веса в сумме вирусных впатитов, а также необходимость улучшения лабораторной диагностики епатита В и организацию профилактических мероприятий.

2. Строго контролируемые полевые клинические испытания 4: рекомбинантных дрожжевых вакцин, позволили показать их высокую (ффективность, слабую реакгогенность и специфическую безопасность.

3. Результаты, полученные в ходе строго контролируемых линико-эпидемиологических испытаний по применению вакцины против епатита В в рамках существующего календаря профилактических прививок, юзвопили научно обосновать реальную возможность широкого использования )акцинации против ГВ-инфекции новорожденных и детей раннего возраста в

объемах, предусмотренных расширенной программой иммунизации.

4. Вакцинация против ГВ в сочетании с прививками календам не влияет на показатели привнтости и напряженности иммунитета к други инфекциям (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Результаты наших исследований позволили осуществить России регистрацию генно-инженерной отечественной вакцины против ГВ НП( "Комбиотех", а также 3-х зарубежных вакцин производства фирм "Смит-Кляйь Бичем" 'Engerix В* (Бельгия); "Мерк-Шарп и Доум" "HB-Vax lt* (США) и вакцин! "Rec-HBsAg" производства Республики Куба;

2. В зависимости от эпидемиологических особенностей П могут быть рекомендованы 2 варианта вакцинации против ГВ (0-1-6 мес и 4Л 6-12 иве) в рамках календаря профилактических прививок.

На основании результатов наших исследований подготовлен! и утверждены Минздравом "Методические указания по вакцинопрофилатм ГВ*. Приказ Минздравмедпрома РФ и ГК санэлиднадзора РФ № 226/79 о 03.06.98.

3. Результаты и выводы, полученные в ходе выполнения данны; исследований, послужили исходным материалом в работе межрайонных i областных семинаров по проблеме профилактики ГВ для враче! инфекционистов, педиатров, эпидемиологов и лаборантов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на Ученом Совете Государственного научно-исследовательского института стандартизации > контроля медицинских биологических препаратов им.Л.А.Тарасевича в 189£ г., на IX Меедународном конгрессе по вирусным гепатитам и болезням печени

Рим, 1996 г., областной конференции врачей, эпидемиологов и инфекционистов в г. Смоленске, районной конференции центральной городской больницы г. Рославля в 1996 г. на VII Съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов 28-31.01.97 г., г. Москва.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 9 научных статей, из которых 8 в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы - отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, включает 31 таблицу и 3 рисунка.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Материалы и методы.

Эпидемиологические исследования проводились с 1991 по 1996 г.г. в некоторых населенных пунктах Московской, Горьковской и Смоленской областей с целью сбора и анализа материалов, характеризующих особенности заболеваемости и частоты носительства HBsAg и других маркеров ГВ среди отдельных контингентов, в том числе из групп риска.

Для оценки эпидемиологической ситуации в Смоленской области использовались статистические отчеты инфекционной заболеваемости и данные о частоте носительства ГВ-инфекции, представленные районными, городскими, областными центрами санзпиднадзора и материалы областного отдела здравоохранения. Кроме того, в одном из районов Смоленской области были собраны для исследования сыворотки крови от 52 доноров и 218

беременных женщин. Минимальное количество сыворотки составляло 1 мл. Все отобранные сыворотки были зашифрованы, по получению результатов дешифрованы.

Сравнительная оценка иммуногенности, реактогенности и безопасности 4-х вакцин против ГВ ("Комбиотех ЛТД" РФ, "Rec-HBsAg" Куба, "Engerix В"Бельгия, HB-Vax II (MSD) США) проводилась в основном на воинских контингента* в возрасте от 18 до 25 лет. При вакцинации новорожденных и детей первого года жизни, матери детей подлежащих прививкам против ГВ были информированы о предстоящей иммунизации, и было получено согласие на участие ее ребенка в исследованиях.;

Исследования сывороток на маркеры ГВ осуществлялось на базе иммунологической лаборатории 1-й Клинической больницы, г- Москва. В исследованиях определялись HBsAg, антц-HBs, анти-НВс (суммарные) с помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА) с тест - системами "Диаплюс".

Сравнительная оценка реактогенности, безопасности и иммуногенной активности вакцин против ГВ осуществлялась в условиях строго контролируемых эпидемиологических испытаний, предусматривающих случайность формирования опытных и контрольных групп, шифровку препаратов, шифровку сывороток, полученных от привитых лиц, а также постановку иммунологических реахций в независимых лабораториях с последующей дешифровкой материала. Полученные данные обрабатывались общепринятыми методами статистики. (44)

Работа проводилась с сериями испытуемых вакцин, прошедших контроль в специализированных лабораториях ГИСК им. Л.А. Тарасевича, с использованием лабораторных тестов в соответствии с требованиями, предусмотренными НТД на препарат.

Все изученные вакцины вводились шприцами внутримышечно: взрослым и детям старшего возраста в область дельтовидной мышцы, новорожденным и детям младшего возраста также, либо в область передне-

юковой поверхности бедра. При отборе конгингенгов для испытания вакцин ]роизводства Кубы и Бельгии были исследованы на наличие маркеров ГВ: 'ШБАд, анти-НВэ, анти-НВс 352 образца сыворотки крови от 215 взрослых шц (18-21 г.) и 137 детей (6 мес -13 лет).

Из 148 взрослых и 60 детей, не имевших маркеров ГВ, было ¡формировано по две группы взрослых и детей. Единицу выборки составил щин человек. Лица, вошедшие в состав первых групп были привиты кубинской, ггорых - бельгийской вакцинами.

Взрослые лица получали вакцину в дозе 20 мкг (1.0 мл) трехкратно ю схеме 0-1-4 мес, а две равноценные группы детей по 40 человек каждая >ыли привиты трехкратно по схеме 0-1-2 мес кубинской и бельгийской окцинами в дозе 10 мхг (0.5 мл).

При испытаниях отечественной вакцины "(Сомбиотех ЛТД" скрининг <а маркеры ГВ был проведен у 365 взрослых здоровых лиц (20-25 пет).

Из 274 человек, не имевших в крови маркеров ГВ, методом случайной >ыборки было сформировано 4 основных группы.

В качестве препарата сравнения использовали дрожжевую «комбинантную вакцину "НВЛ/ах II" (МвО). При этом доза отечественной :акцины содержала 20 мкг, доза американской 10 мкг НВаАд.

Вакцинация осуществлялась трехкратно. Одна группа лиц, гадлежащая вакцинации отечественной вакциной была привита по схеме 01-2 мес, другая - в 0-1-6 мес. Вакцина "НВ-Уах II" вводилась по аналогичным :хеыам (3 и 4 группа лиц).

Оценка реакгогенности и иммуногенной активности рекомбинантной дрожжевой вакцины против ГВ, разработанной НПК "Комбиогех" проводилась феди детей младшего возраста. С целью отбора детей для вакцинации был зсуществлен скрининг 80 детей на наличие маркеров ГВ. Дети, не имевшие в срови маркеров ГВ, методом случайной выборки были распределены в две руппы (единице выборки - 1 ребенок). Всего под наблюдением находилось 26 детей в возрасте от 6 мес до 4.5 лет. Дети опытной группы получали

отечественную вакцину, дети контрольной группы американский препарат вакцину против ГВ "НВЛ/ах II" (МЭй).

Оба препарата вводили трехкратно с интервалом в 1 мес по схеме О 1-2 мес. При этом доза отечественной вакцины содержала 10 мкг антигена объеме 0.5 мл, доза американской вакцины • 2.5 мкг в объеме 0.25 мл.

Перед каждой вакцинацией лица, подлежащие прививкам осматривались терапевтом, дети обследовались педиатром с проведение! термометрии. Для организации наблюдения за привитыми были разработан! индивидуальные 'Дневники наблюдения за привитыми'.

Реактогенность вакцин изучалась путем наблюдения за привитыми течение 7 дней после каждого введения препарата, с учетом частотно характеристики общих и местных реакций. В структуре местных реакци подлежали учету болезненность, эритема, припухлость кожи в месте инъекци препарата, возникновение инфильтрата, абсцесса, лимфонпаита, увеличени и болезненность региональных лимфоузлов. Учитывались следующи проявления общих реакций: повышение температуры тела выше 374 недомогание, головная боль, тошнота, рвота и другие симптомы, в течение дней после каждой вакцинации.

Безопасность вакцин определяли путем клинического наблюдения з привитыми, а также лабораторного исследования сывороток привитых н активность печеночных аспаргинаминотрансферраз апанинаминотрансферраз (АсАТ, АпАТ), билирубина, тимоловой и сулемовс проб (через 2-3 Оня после первой вакцинации), анализов мочи (15 человек« каждой группы привитых до вакцинации и через 2 Оня после первс иммунизации).

Иммуногенность испытуемых вакцин оценивалась в серологичесю реакциях (ИФА) при учете титров анти-НВэ и частоты сероконверсий в ларнь порциях сывороток венозной крови привитых. С этой целью, кровь брали всех привитых дважды через 1 мес после 2-й и 3-й вакцинации. Забор крое осуществлялся из локтевой вены с помощью шприца одноразово!

ю

использования в количестве 5 мл. Полученные сыворотки разливали в ампулы по 1 мл и хранили при t=-20cC. Перед исследованием сыворотки были зашифрованы и сформированы в блоки. Для определения HBs-антигена и анти-HBs использованы наборы с тест - системами фирмы "Abbot".

Изучение возможности введения вакцинации против ГВ в календарь профилактических прививок проводилось на базе родильного отделения и детской поликлиники, при участии персонала ЛПУ, в т.ч. врачей педиатров.

С этой целью были сформированы две основные и одна контрольная группы детей, родившихся от матерей, которые не болели ГВ и у которых не выявлялся HBsAg. Дети основных групп получали вакцину против ГВ, вместе с другими прививками, дети контрольной группы - только прививки календаря.

В исследованиях была использована рекомбинантная дрожжевая вакцина "HB-Vax II" (MSD), жидкая, содержащая в 1 мл 10 мкг HBsAg. Под наблюдением находилось 105 детей в возрасте 0-13 мес.

Иммунизация основных групп проводилась в 2-х вариантах. При первом (0-1-6 мес) первое введение проводили через 48 ч после рождения ребенка, второе - через 1 мес после первого, третье введение через 6 мес после первого, сочетанно стретьей иммунизацией АКДС - и полиовакцинами.

Во втором варианте (4.5-6-12 мес) первое введение в 4.5 мес, сочетанно со второй иммунизацией АКДС и полиовакцинами, второе введение в 6 мес через 1.5 мес после первого введения, сочетанно с третьей иммунизацией АКДС и полиомиелитной вакциной, третье в 12-13 мес, одновременно с вакциной против кори.

Вакцину "HB-Vax II" (MSD) вводили детям в объеме 0.25 мл, с содержанием HBsAg 2.5 мкг в передне-боковую поверхность бедра. При сочетанном введении АКДС и коревой вакцины с ГВ-вакциной, АКДС вводили внутримышечно в верхний наружный квадрант левой ягодицы или передне-наружную поверхность левого бедра в дозе 0.5 мл.

Коревую вакцину вводили подкожно в объеме 0.5 мл под лопатку или в область плеча (на границе между нижней и средней третью плеча с

наружной стороны), а вакцину против ГВ в правую передне-боковую поверхность бедра в объеме 0.25 мл (2.5 мкг HBsAg).

. После вакцинации дети наблюдались в течение 7 дней, сочетанно с • коревой-прививкой 8 дней;-Общие.и местные реакции фиксировались в > , карте/наблюдения за привитыми и истории -развития ребенка (ф. №112).

- . . Дальнейшее-,наблюдение за .детьми, лолучившимипрививки, против ГВ - . осуществлялось в. течение. 18 мессод ня-рожд емия, - с обязательной .регистрацией соматических, инфекционных и аллергических заболеваний. , . Сыворотки детей основных (47 детей) и контрольной групп (26 детей) .. иоследовалила наличие и-уровни антител к HBsAg, возбудителям дифтерии, столбняка, полиомиелита и- кори.. Кровь для получения сывороток брали из • » . локтевой вены, с помощью одноразового'-шприца-в.объеме не менее 1 мл, через 1 мес после второй иммунизации ГВ и. через 1 мес после законченного курса, т.е. в13 мес. (Огдельные фрашекгы работы аыполнены совместно с -сотрудниками ГИСК им. П А.Тарасевича В.И.Икоевым, Л;И.Павловой, В.П.Селезневой,- сотрудниками ЦВМУ МО РФ Б.П.Белышевым, И.А.Борисенко).

. Иммунологические исследования проводились совместно с сотрудниками специализированных лабораторий ГИСК им. ЛА Тарасевича: . наличие коревых антител определяли с сотрудниками лаборатории

- жори/паротита (зав.профессор В.Ф. Попов);

- »антитела. к вирусу полиомиелита а лаборатории энтеровирусных вакцин (зав. лроф. Л.Г. Карпович);

■антитела к столбняку, дифтерии с сотрудниками лаборатории

- анатоксинов (завпроф. Ф.Ф. Резепов).

-Для определения антител к соответствующим возбудителям . ■„ • использовались следующие методы исследования:

Наличие и величину титров антител к вирусу ГВ (анти-HBs) определяли в ИФА с тест - системой фирмы "Abbot".

■ Наличие и величину титров противодифтерийных и

противостолбнячных антител (антитоксинов) в РПГА (реакция пассивной гемаглютинации) с применением коммерческих эритроцитарных диагностикумов АО "Биомед" им. И.И. Мечникова.

Определение наличия и величины титров антител к вирусу полиомиелита типа 1 проводили с помощью реакции нейтрализации с использованием различных разведений сывороток в диапазоне от 1:8 до 1:2048 против 100 ЦПДщ вируса полиомиелита типа 1.

Уровень и наличие коревых антигемаглютининов (антител) определяли в РТГА (реакция торможения гемаглютинации) с 4 АЕ коревого гемаглютинируюицего антигена (КГА), приготовленного по методу Норрби.

РЕЗУЛЬТАТЫ:

2. ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГВ, ИММУНОСТРУКТУРА НАСЕЛЕНИЯ В ОТНОШЕНИИ МАРКЕРОВ ГВ-ИНФЕКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Проведенный эпидемиологический анализ заболеваемости ГВ на территории Смоленской области позволил сделать вывод о том, что в последние 5 лет она в целом в 1.5 раза ниже заболеваемости в Центральном регионе страны. При этом показатели заболеваемости в 1092 и 1993 г.г. в области были сходными со средними общефедеральными показателями по РФ,но с 1994 г. они были заметно ниже, С некоторым ростом в 1996 т.(табл 1):

Таблица 1

Заболеваемость гепатитом В в Смоленской области в 1992-1996 г.г.

( на 100 тыс. населения)

Годы 1832 1993 1994 1395 1986 В среднем за 5 лет

Смоленская область 21.4 19.9 14.8 12.3 19.1 17.5

Российская Федерация 20.9 22.3 26.9 25.4 35.7 26.2

При этом средний показатель заболеваемости ГВ за 5 лет по области составил 17.5 на 100 ООО населения (РФ - 26.2).

Удельный вес ГВ в сумме вирусных гепатитов на территории облает* в 1992-1996 г.г. колебался от 10.8% в 1992 г. до 26.6% в 1996 г. и незначительн< отличался от показателя по РФ. (табл 2)

Таблица;

Удельный вес гепатита В в сумме вирусных гепатитов на территории Смоленской области в 1992-1996 г.г. (%)

Годы Удельный вес ГВ в сумме вцэуензк гепаптгов 1992 1993 1994 1995 1996 8 среднем 33 пять пет

Смэленсхая область 10.8 19.4 19.2 17.5 26.6 18.7

РсюайскэяФедера1^я 16.2 16.4 27.2 20.3 27.0 21.4

С учетом официально регистрируемой заболеваемости ГВ I Смоленской области за 1992-1996 г.г., ее территорию по интенсивносп проявления 5пидпроцесса мы условно разделили на три группы. При этом 11 районов области, в т.ч. и Смоленского вошли в состав территорий < показателями не превышающими 10.0 на 100 тыс. населения. На территория: Гагаринского, Глинковского, Рославльского и Холм-Жирковского районо! показатели заболеваемости колебались от 10.0 до 20.0 на 100 тыс. населения Третью группу составили г.Смоленск, Сафоновский и Ярцевский районы, гд< показатели заболеваемости оказались выше 20.0 на 100 тыс. населения (рис.1)

> 20.0 на 100 ООО населения от 10 до 20 на 100 000 населения < 10.0 на 100 000 населения

Рис.1 Интенсивность распространения ГВ на территории Смоленской области РФ в 1992-1996 г.г.

□

□ □

Нами отмечено, что широта распространения ГВ, в целом не зависел! от интенсивности эпидемического процесса при других вирусных гепатита: (А, С), которые имеют место в области, что можно объяснить особенностям! механизма заражения при ГВ. В структуре заболеваемости удельный вв! взрослого населения составлял 90%. Показатели детской заболеваемости П за 1992-1996 г.г. были подвержены колебаниям, за исключение» заболеваемости детей в возрасте 0-1 г., где заболеваемость ж регистрировалась. Показатели заболеваемости ГВ в группах 3-6 лет и 7-1' лет составили 7.4 и 6.9 на 100 тыс. детей данного возраста.

Сезонность ГВ в области не выражена, однако в ряде районов рос суммы вирусных гепатитов сопутствовал росту ГВ. Установлено, что удельны) вес естественного пути инфицирования составил 16%. Заражения ГЕ искусственным путем установлено в 84%. В структуре инфицированных лш при реализации искусственного пути передачи 17.1% составляли пациенть стационаров различного профиля, 21% амбулаторно-поликлинически> учреждений. Удельный вес инфицирования реципиентов крови достигал 1.6% что согласуется сданными литературы (Б.А. Гврасуи, М.Б. Титов, 1988; Б.А Герасун, 1984; И.Н. Денисов, 1991; И.В. Шахгильдян, В.Д. Беляков, 1993; И.В Шахгильдян, Г.Г, Онищвнко и др. 1994, Д.К. Львов, 1995, 1997).

Инфицирование детей от матерей • носителей НЬэАд составило 19% 5% заболевших лиц употребляли наркотики внутривенно. Заражения ) медицинских работников составили 3%.

Т.о. приведенные выше данные свидетельствуют о высокой частоте парентерального механизма передачи ГВ в Смоленской области.

Частота выявления НВэАд в области отличается мозаичностью и отсутствием стабильных показателей. С 1994 г. отмечалась тенденция I увеличению маркеров ГВ в 3-х районах области в 1.5-2 раза, в 2-х районах е 5-20 раз. На ряде территорий (Вязьма, Гагарин, Рославль и др.) отмечено снижение частоты выявления НВэАд в 1.2-5 раз с 1994 г. Частота носительства в очагах ГВ колебалась от 1.9 до 10.2%.

Частота носительсгва HBsAg у детей с постоянным пребыванием в вспомогательных школах интернатах, составляла от 15.7 % до 30%. В проведенных исследованиях носительство HBsAg в одном из районов Смоленской области у беременных составила 0.91% в 1992-1995 гг., при среднеобластном от 0.2 до 2.6%.

Другие маркеры ГВ (анти-HBs, анти-НВс) у доноров крови встречались в 2 раза чаще (38.4+6.7:; 34.6+6,5%), чем у беременных (17.8+2.59%; 16.5+2.51%). Полученные результаты исследований не противоречат литературным источникам (В.И. Васильева, A.A. Сумароков и др. 1997; В.Н. Икоее, М.А. Горбунов и др. 1990, Е.С. Кетиладзе, Т.Е. Ворожбиева и др. 1992).

3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕКОМБИНАНТНЫХ ДРОЖЖЕВЫХ ВАКЦИН ПРОТИВ ГЕПАТИТА В.

3.1. На первом этапе выполнения работы была проведена сравнительная оценка реактогенности, безопасности и иммунологической эффективности вакцин против ГВ производства Республики Куба ("Rsc-HbsAg") и Бельгии ("Engerix В"). В результате скрин инга сывороток крови для исключения носителей маркеров ГВ у 215 взрослых лиц маркеры ГВ были выявлены у 128 лиц (59.5%) в т.ч. у 13% (28) - HBsAg, у 19.1% (41) - анти - HBs, у 15.4% (33) -анти-НВс. Сочетанное носительство маркеров HBsAg и анти-НВс было выявлено у 4.6% (10): анти-HBs и анти-НВс у 6.1% (13), HbsAg, анти-HBs и анти-НВс у 1.3% (3) лиц. Из 87 взрослых лиц, не имевших маркеров ГВ, было сформировано две группы по 43 человека, которые были привиты обеими вакцинами.

При оценке реактогенности получены следующие результаты: общие реакции при применении кубинской вакцины наблюдались у 9.4% (±5.1%) привитых, при применении бельгийской у 5.4% (±5.1%) привитых. (Различия

статистически недостоверны). После второго введения вакцины количество реакций снизилось до 3.3 - 3.12%.

Местные проявления на введение вакцин были слабо выражены в виде легкой припухлости и незначительной эритемы у 8 лиц привитых обеими вакцинами (10.1-6.9%).

Результаты изучения безопасности испытуемых вакцин показали, что изменений в сторону ухудшения физиологических показателей периферической крови и мочи у привитых не отмечено. Сдвигов в сторону увеличения активности аспарагин и аланинаминотрансферраз (АсАТ, АлАТ) и билирубина не выявлено. Проведенный анализ инфекционной, соматической заболеваемости и аллергических состояний привитых против ГВ и лиц контрольной группы не выявил зависимости в частоте и характере интеркурентных заболеваний на протяжении 6 мес после законченной иммунизации.

Результаты оценки иммунологической эффективности (определения анти-HBs) вакцин против ГВ свидетельствуют, что процент лиц с защитными титрами антител через месяц после второй иммунизации вакциной кубинского производства составил 72.7 (±7.7%), бельгийского 58.8% (±8.4%) t=0.6. После законченного курса иммунизации анти-HBs выявлялись у 95% привитых кубинской и 100% бельгийской вакцинами.

Величины титров специфических антител у привитых обеими вакцинами через 1 мес после законченной вакцинации составляли от 100 до 500 МЕ/л у 38.8% (±10.7%) и 38.8% (+10.0%), от 500-1000 МЕ/л соответственно у 63,0% (±10.7%) и 63.1% (±11.0%) при применении препарата Кубы и Бельгии. При этом концентрация антител от 500 до 1000 МЕ/л выделялась в 1.8 раза чаще, чем в концентрации от 100 до 500 МЕ/л. (табл 3)

Полученными данными показано, что вакцины Республики Кубы и Бельгии равноценны и высокоэффективны по иммуногенным потенциям, ареактогенны и безопасны для иммунопрофилактики ГВ у взрослых лиц.

С целью внедрения в практику здравоохранения отечественной

Таблица 3

Иммунологическая активность кубинской и бельгийской вакцин против ГВ при испытании на взрослых (Ъ±т)

Препа- Через 1 мес после 2-й вакцинации Через 1 мес после 3-й вакцинации

рат

анти-НВг из них с концентрацией Анти-НВз № них с концентрацией

(в% %) антител (в МЕ/л] (в % %) антител (в МЕ/л)

ОТСУТС1 нал и >500 100- 60-100 10-60 Отсутс налич >500 100- 50- 10-60

вие чие 500 твие ие 500 100

Кубинс- 27.27 72.73 25.0 62.5 12.5 5.0 95 63.0 36.8

кая + + + ±_ +. - + + + + - -

вакцина 7.75 7.75 8.84 9.88 6.75 4.87 4.87 10.79 10.79

Бельгийск 41.18 58.82 10.0 75.0 15.0 63.15 36.85

ая + + + . + + - - 100 + + - -

вакцина 8.44 8.44 6.71 9.68 7.98 11.07 11.07

рекомбинангной дрожжевой вакцины против ГВ "Комбиотех ЛТД* была изучена ее безопасность, реактогенность и иммунологическая эффективность. Проведенный скрининг крови на маркеры ГВ у 365 взрослых лиц (18-20 лет) дал следующие результаты: у 13 лиц (3.6%) был выявлен НВ5Ад, у 53 (14.6%) - анти-НВэ, 35 (9.6%; - анти-НВс, т.е. у 27.7% (101 чел) были обнаружены маркеры ГВ.

В качестве препарата сравнения использовалась рекомбинантная вакцина "НВЛ/ах II" (МЭО) производства США. Иммунизация осуществлялась с использованием 2-х схем: (0-1-2 иес) и (0-1-6 тс).

Обобщенные результаты оценки реактогенносги показали, что слабые температурные реакции от 37.1 до 37,5°С отмечались у 3-6% (8-16 лиц) привитых после первого и второго введения препаратов. После третьей инъекции повышения температуры тела не наблюдалось. У 9.5% (25 чел) привитых наблюдались местные проявления в виде болезненности, без изменений кожных покровов в месте инъекции.

Клинико-лабораторные наблюдения за привитыми не выявили отклонений от физиологической нормы показателей периферической крови, мочи, биохимических тестов на активность печеночных ферментов, а также частоты и характера интеркурентных заболеваний, т.е. позволило констатировать безопасное применение изучаемых вакцин.

Таблица 4

Результаты оценки иммуногенной активности (определение анти-НВз) при применении

2"» рекомбинантных вакцин против ГВ производства России и США (е % от общего числа вакцинированных взрослых лиц).

Рекомбинанткая дрожжевая вакцина против гепатита В Контингент привитых ■А сывороток с анти-НВ> через 1 мес после 2-й вакцинации % сывороток с анти- НВ* через 1 нее после полного курса вакцинации Схема вакцинации

0-1-2 иес 0-1 -в мес

"Комбиотех ПТД" Россия Взрослые 60.4±5.8 92.513.1 97.615.9

"НВЛ/ах II" МБО США Взрослые 69.412.6 95.012.6 100.011.2

Частота сероконверсий при сравнительной оценке рекомбинантных вакцин "Комбиотех ЛТД' и "НВ-Уах II" (М$0) через месяц после 2-х введений соответственно составила 60.4% и 69,4%. После полного курса иммунизации по "короткой схеме" (три инъекции с интервалом в один месяц) 92.5 и 95.0% привитых вакциной "Комбиотех ЛТД" и "НВ-Уах II" (Мвй) соответственно имели анти-ИВБ (Ю). При применении "классической схемы" иммунизации (0-1-6 мес) антитела были обнаружены у 97.5% привитых отечественным препаратом и у 100% вакцинированных "НВ-Уах II" (МБО). (табл 4)

Таблица 5

Величины титров антител (анти-НВз) к вирусу ГВ при различных схемах

введения 2-х рекомбинантных вакцин через месяц после полного курса вакцинации (в V» от общего числа привитых).

Ракомбииантная дрожжеаая ■акцииа прети» Г»П1Т«Т» В Сх*м а Процеигсиаоротоа с титрам» ■ нти-НВ« (%±т) через месяц посла 3-й вакцниацни

10-109 Mfi/л 10 0-800 М В/л S00-HC0 теы »1600 ме/л

"Комбиотех" Россия 0-1-2 мес 40.5±1 2.7 32 4±13.5 27.0*14.0 -

0-1-8 и ее 1 0.3 2 4 в 7.7±4.3 1 5.415 .8 6S.647.5

"HB-Vax" (MSD) США 0-1-2 мес 52 .6411.2 S1.0t13 4 15 .St 14 .5 -

0-1-6 «ас 15.417.1 15.4±7.1 11.5*6.2 57 7*9.7

После 2-х инъекций вакцины "HB-Vax II' (MSD) у 54.7% привитых титры антител находились в пределах от 10 до 100 МЕ/п, у 14.7% привитых - 100 МЕ/л, т.е. аналогичные закономерности отмечены при применении отечественной вакцины. После полного курса вакцинации по схеме (0-1-2мес) у 59% привитых вакциной "Комбиотех" и 48.6% - HB-Vax IIтитры специфических антител находились в пределах от 100 до 1000 МЕ/л. После законченного курса иммунизации по схеме (0-1-6 мес) у 66.6% вакцинированных препаратом "Комбиотех" и у 57.7% "HB-Vax II" (MSD) титры антител были выше 1000 МЕ/л. Резкий рост уровней антител у половины привитых, отмеченный после законченного курса вакцинации с применением "короткой" схемы -(Q-1-2 мес)

и использовании "классической" схемы (0-1-6 мес) иммунизации, когда уровни антител у 2/3 привитых превысили 1000 МЕ/л, (табл 5) подтвердили данные литературы о том, что при использовании "классической* схемы (0-1-6 мае) иммунный ответ достигается медленнее, но обеспечивает более высокий титр антител, чем при применении "короткой" схемы. (М.А. Горбунов, Л.И. Павлова и др., 1993; R. del Canho, Grosheide P.M. 1994).

3.3. Для оценки реактогенности, безопасности и иммуногенности рекомбинантных вакцин при наблюдениях на детях были использованы вакцины Республики Куба "Rec-HBsAg" и Бельгии "Engerix В".

Проведенный скрининг 137 детей (6-13 лет) на носительство маркеров ГВ-вируса выявил HBsAg у 3-х лиц (2.2%), анти-HBs у 31 (22.6%), анти-НВс у 23 (16.8%) детей. Т.о. 41.6% (57) обследованных лиц оказались носителями маркеров ГВ.

Проведенные исследования показали низкую реакгогенность вакцин. Частота общих реакций на введение вакцин в виде подъема температуры 37.1-37.5°С после первой прививки отмечались у 7.8-9.1% привитых соответственно, а после второй у 3.1-3.3%, после третьего введения реакции не регистрировались. Недомогание и головная боль отмечены у 9 детей (11.2%) после первого введения препаратов. Местные реакции на введение вакцин в виде незначительной болезненности и эритемы в месте инъекции отмечены у 13 детей (16.2%) в первые 24 ч после первой инъекции.

Результаты изучения безопасности кубинской и бельгийской вакцин при иммунизации детей свидетельствуют об отсутствии отклонений у детей от физиологической нормы показателей периферической крови и мочи, активности печеночных трансферраз (АлАТ, АсАТ), уровня билирубина и тимоловой пробы у детей привитых обеими вакцинами.

Результаты оценки иммуногенной активности при применении 2-х рекомбинантных вакцин свидетельствуют, что после двукратного введения

кубинского препарата частота сероконверсий составила 88.4% (±6.2%) и превышала таковую в случае двукратной иммунизации бельгийской вакциной - 53.8% (±9.7%) (t=3.03). После трехкратного введения препаратов процент сероконверсий достиг 92.3% (±7.3%) при использовании препарата производства Республики Куба и 80% (±10.3%) - Бельгии, (табл 6)

Титры антител к вирусу ГВ при введении вакцин производства Кубы и Бельгии в подавляющем большинстве случаев достигали 100-500 МЕ/л. Вместе с тем, наиболее выраженный подъем титров антител отмечался после третьей вакцинации у детей, при этом концентрация антител 5001000 МЕ/л выявлялась в 1.8-2.0 раза чаще,чем концентрация 100-500 МЕ/л.

Т.о. полученные данные свидетельствуют о высокой антигенной активности, низкой реакгогенности и полной безопасности вакцин "Rec-HBsAg" и "Engerix В" при иммунизации ими детей в дозе 10 мкг.

3.4. С целью изучения реакгогенности и иммуногенной активности отечественной вакцины против ГВ были привиты дети в возрасте от 6 мес до 4.5 лет. В качестве препарата сравнения использовали рекомбинантную вакцину "HB-Vax II" (MSD) 0.25 мл, содержащую 2.5 мкг HBsAg.

Проведенный скрининг образцов крови 80 детей на наличие маркеров ГВ (HBsAg, внти-HBs, анти-НБс) позволил выделить группу в количестве 26 детей, не имевших в крови маркеров ГВ-вируса.

Результаты изучения реактогенности отечественной и американской вакцин свидетельствуют, что за весь период наблюдений не отмечено повышения температуры тела у детей после первой, второй и третьей иммунизации. Местные реакции были практически не выражены.

После завершения курса трехкратной вакцинации у 8 из 9 обследованных детей, вакцинированных отечественной вакциной, отмечалось наличие антител. У 3-х обследованных получавших американскую вакцину отмечена сероконверсия в этот же срок. Число же лиц, ответивших на иммунизацию высоким уровнем антител (выше 150 МЕ/л) было значительно

Таблица б

Иммунологическая активность кубинской и бельгийской вакцкв против ГВ в яаблодевиях ва детях (ЧЪа)

Цршпрпт Через 1 ояи-Шв (в 3%) кеа пюада 2-й иххутзоцда из »их а иовддаирсиюзй петсгал Через 1 сияи-НВа кос посла 3-й нхкужзвцнс из них с хскцбнз&сдааи опитая (з Ж/л)

оворр-сяэвга волк- >500 100-500 чин 50-100 10-50 огоорр-ошЕоа тж-ч»а >500 100-500 50-100 10-50

Кубинская ВЕНЕЦИЯ! 11.54 ± 6.27 80.46 21.74 5632 ± ± ± 6.27 0.6 10.34 13.04 ± 7.02 8.7 + 5.88 7.69 + 7.39 92.31 + 7.39 58.33 + 14.23 25сН2.5 16.67 + 10.76 -

Еалигий ски хапртв 46.15 + 9. Й 53.85 64.29 ± " ± 9.18 12.81 14.29 ± 9.35 ¿1.42 + 10.96 20.0 + 10.33 80.0 ± 10.32 66.6 Т + 13.61 33.33 ± 13.61 - -

выше после третьего введения как отечественной, так и американской вакцин.

Т.о. все изученные нами рекомбинантные дрожжевые вакцины против ГВ производства Республики Куба, Бельгии, США, а также отечественная вакцина "Комбиотех" оказались специфически безопасными, низко реактогенными и обладали выраженными иммуногенными потенциями при вакцинации взрослых лиц и детей младшего и среднего возраста.

4. Сочетанное применение вакцины против ГВ и вакцин календаря.

Полученные нами результаты сравнительной оценки 4-х рекомбинантных дрожжевых вакцин против ГВ послужили в дальнейшем основой испытаний вакцины против ГВ в календаре профилактических прививок с использованием 2-х схем иммунизации, (табл 7)

Таблица 7.

Схемы применения вакцин против ГВ и вакцин календаря профилактических прививок.

Возраст 1-я схема (0.1-8 мес) 2-я схем* (4,5-6-12 и»с) Контроль

Новорожденные БЦЖ 1-я ГВ БЦЖ БЦЖ

1 мес 2-я ГВ - -

3 мес 1-Я АКДС.полио 1-я АКДС.полио 1-я АКДС.полио

4-9 мес 2-я АКДС.полио 1-Я АКДС.полио,1-я ГВ 2-я АКДС.полио

5-8 мес 3-я АКДС.полио,3-я ГВ 3-я АКДС.полио, 2-я ГВ 3-я АКДС.полио

12-13 мес Корь Корь, 3-я ГВ Корь

Под наблюдением находилось 105 детей, не имевших в крови НВзАд. Методом случайной выборки нами было сформировано две основные группы, получивших прививки против ГВ вместе с вакцинами календаря и одна контрольная группа, получавшая обычные вакцины календаря. В исследованиях была использована вакцина против ГВ "НВ-Уах II" (МБР).

Для оценки реакгогенности сочетанного применения вакцины против ГВ с вакцинами календаря прививок нами проводился анализ частоты местных и общих реакций на введение препаратов.

В наших наблюдениях частота общих реакций в виде повышения температуры после первой иммунизации составила у привитых 8.6% (±5.8%) с применением схемы (0-1-6 мес), и 12.5% (±6.7%) по схеме (4.5-6-12 мес). После второй вакцинации у детей, получивших вакцину против ГВ по схеме (0-1-6 мес) общие реакции отсутствовали, по схеме (4.5-6-12 мес) частота их составила 8.3% (±5.6%). После третьей прививки повышения температуры среди детей привитых против ГВ не выявлено. В контрольной группе повышение С тела отмечали у одного ребенка на введение АКДС - вакцины -3.8% (±3.7%).

Местные реакции на введение вакцины против ГВ выражались в болезненности и незначительной эритеме в месте инъекции у детей 2-х основных групп после первого введения в 8.6% (±5.8%) и 16.6% (±7.5%) соответственно в 4.3% (±3.6%) и 8.3% (±5.6%) после второго введения и не регистрировались после третьей вакцинации. У детей контрольной группы, получавших основные прививки календаря, частота местных и общих реакций не превышала допустимых норм.

Безопасность сочетанного применения вакцин против ГВ с прививками календаря определяли путем дальнейшего наблюдения за привитыми в течении 1.5-2 мес. У 27 детей основных групп исследовались показатели периферической крови и мочи, которые не выявляли отклонений от физиологической нормы. У12 детей проводились печеночные биохимические тесты (билирубин, АлАТ, АсАТ, сулемовая, тимоловая пробы), результаты

Таблица. 8.

Частота общих и местных реакций у детей 2-х основных и контрольной групп.

Сжма. гмдоиэацж 0-1-6 мае 4.&-6-12 мал ОСЬМ*Е вавдш

ЮПЕЦЦЕря

Иэге-во гретое 1-я оезееная группа п=23 2-я основная хрупа. п=24 3-я оскхная 11Ч1Ш

Сбце и мзсиъе абс % аСс % абс *

реакции

Обвив реажри:

после 1-й Ш 8.6+5.8 3/24 12.5+6.7 1/збАод: 3.8+3.7

^»Ф'нтаации

Сйдаз разгадай;

после 2-й О/а - 2/м 8.3+5.6 О/л -

тлунизащи

ССсие реакции:

шеле 3-й О/гз - 0/24 - О/и -

Мзспыз реаю&м:

после 1-й 2/гз 8.6+5.8 4/24 16.6+7.5 0/26 -

иььунизацщ

Лгсттыэ реакции:

после 2-й 1/гз 4.3+3.6 2/24 8.3+5.6 0/26 - .

иммунизации

Лёстиыэ реахцм: 1/26 Акор 3.8+3.7

посте 3-й 0/гз - 0/24 - 2/г« керь 7.6+5.1

иьадунизадаи

Числитель - число привитюс с реакциями. Знанеяатель - общее число привитых.

которых не превышали физиологических показателей.

Изучение соматической, инфекционной заболеваемости и аллергических состояний у привитых ГВ вакциной и получавших обычные прививки календаря в течении 18 мес с момента иммунизации не выявило повышение частоты и характера интеркурентных заболеваний. В процессе проведения исследований не отмечено необычных местных и общих реакций при одновременном введении вакцины "HB-Vax IP (MSD) с другими вакцинами календаря.

Полученные результаты не противоречат литературным источникам и согласуются с наставлениями по применению вакцины "HB-Vax II" (MSD) (Bhaltin, Gilson R et al, 1991; Chiron J.P., Coursaget P. et al, 1984; Coursaget P., Yvonnet etal, 1990; Emini E.A., Ellia R.W.et al., 1988; Hall A.J., Jnskin H.M. etal, ; 1989).

Таблица 9

Частота обнаружения акти-HBs и антител к различным возбудителям у детей, привитых "HB-Vax II" (MSD) в рамках календаря прививок (% детей, имеющих защитные титры антител в крови)

Схема вакцинации "HB-Vax II" анти-HBs антитела к возбудителям

дифтерии столбняка полиомиелита кори

1-я схема (0-1-6 мес) 100.012.0 82.818.0 100.0:11.8 96.212.5 95.714.2

2-я схема (4,5-6-12 мес) 93.015.2 86.0*7.0 86.014.0 85.214.0 96.014.0

Контроль 14.016.8 82.0i7.5 100.012.0 86.011.9 96.213.7

Из данных табл 9 видно, что частота се реконверсии к вирусу ГВ у привитых вакциной "НВ-Уах II" (МБР) по первой схеме составила100% (±2.0%), по второй - 93.0% (±5.2%). У детей, получавших только вакцины календаря -14.0% (±6.8%).

Противодифтерийные антитела были обнаружены у привитых по первой схеме в 82.9% (±8.0), с применением второй схемы - у 86.0% (±7.0%)

детей основных групп. В контрольной группе защитные уровни противодифтерийных антител были выявлены в 82.0% (±7.5%), т.е. этот показатель мало отличим от такового у детей, получавших дополнительно вакцину против ГВ.

Уровень противостолбнячных антитоксинов (антител) в РПГА в сыворотках привитых; составил при применении первой схемы иммунизации 100% (±1.8%), второй схемы - 96.0%-(±4.0%) у детей основных групп. В контрольной группе детей,.получавших вакцины календаря антитела к возбудителю столбняка были обнаружены в 100.0% (±2.0%).

Частота сероконверсий к вирусу полиомиелита у детей, привитых по первой и второй схемам против ГВ, практически неотличима и составила соответственно - 96.2% (±2.5%) и .95.2% (±4.0%). У детей, получавших только прививки календаря, частота обнаружения антител к первому типу вируса полиомиелита составила 96.0% (±1.9%), т.е. оказалась равнозначной таковому детей основных групп.

Частота сероконверсий и уровни коревых антигемаглютининов у привитых детей с применением первой и второй схем иммунизации, а также детей контрольной групп оказались достаточно высокими. Во всех трех группах защищенными оказались более 95% привитых детей.

Таблица 10

Величины титров к вирусу ГВ у детей при различных схемах введения вакцины "НВ-Уах II" (МБЭ)

(% детей, имеющих в крови защитные титры антител)

Схема- вакцинации 'Л.сывороток с рааличным титром анти-НВз

Серонега-тивиые Серопоэитивные

Ю-100 100-500 > 500

1-я схема (9-1-в мес) - 20 30 50

2-я схема (4.5-6-12 мес) 7.7 7.7 7.7 76.9

- Контроль 85.7 14.3 - -

У детей привитых по первой схеме уровень антител - НВэ в 50% случаев составлял более 500 МЕ/л, по второй схеме этот показатель был несколько выше и составил 76.9%. Разницу этих показателей можно объяснить разным сроком исследования сывороток с момента окончания полного курса вакцинации. У детей, привитых по первой схеме, кровь на наличие анти-НВБ исследовали через 6 мес по окончании курса вакцинации против ГВ. тогда как у детей вакцинированных по второй схеме только через 1 мес после завершения вакцинации против ГВ.

В группе детей, получавших только вакцины календаря (АКДС, полиомиелитную и коревую), в 14.3% случаев обнаружены анти-НВв в титрах ниже 100 МЕ/л.

Таблица 11

Величина титров антител к возбудителю дифтерии у детей при различных схемах иммунизации

Схема иммунизац/м % сьворогок с различный титром антител к воэбудишю дифтерии

серонегатшнье серопозитивнье

<1:10 1:40 1:80 >1:160

1-я схема (0-1-6 мес) 17.1 16.4 43.0 23.5

2-я схема (4.56-12) 14.1 17.3 45.7 22.9

Контроль 18.0 17.1 40.0 229

Из табл 11 видно, что титры антител к возбудителю дифтерии в контрольной и опытных группах были весьма схожими, т.е. сочетанное применение всех изученных вакцин не оказало влияние на частоту сероконверсий и величину титров антител к возбудителям ГВ и дифтерии.

Таблица 12

Величина титров антител к возбудителю столбняка у детей при различных схемах иммунизации

Схема иммуниза+и % съвороток с разли-м>м титром ашигел к возбудителю сгапб-жз

серснегапвье оеропозигивныв

<1:10 1:40 1:80 >1:160

1-я схема (0-1-6 »«с) - 8.6 8.6 82.8

2-я схема (4.5-6-12) 4.0 5.7 10.3 80.0

КЬнтрогъ - 14.2 14.2 71.6

Величины защитных титров антитоксинов в основных группах, получивших вакцину против ГВ и у детей контрольной группы, были малоразличимы и в концентрации 1:160 и выше составляли от 82.2% до 71.6%.

Таблица 13

Величина титров антител к вирусу полиомиелита типа 1 у детей при различных схемах иммунизации

Осгма ишунгсгции % сьесроток с ршгтьм титром антител к вирусу папиомтла

оеронетзгюъе свропоэитианье

<1:10 1:40 1:80 >3:160

1-я схема (0-1-6 мвс) 3.8 7.7 7.7 80.8

2-я ооема (4.&6-12) 4.8 9.5 14.2 71.5

Контрогь 4.0 120 8.0 76.0

Величины титров антител к вирусу полиомиелита при обеих схемах иммунизации практически малоотличимы от этого показателя у детей контрольной группы (табл 13).

Таблица 14

Величина тктров антител к возбудителю кори у дегтей при различных схемах иммунизации

Ооемэ и**унизац*1 % сьвороюк с раагм+ым "мтром акттел к гсзрм

оеронаговыв серсгЕзитивные

<1:4 1:4 1:8 ¿1:16

1-я таама (0-1-6 мое) 4.3 25.0 15.7 55.0

2-я схема (4.56-12) 4.0 14.9 192 61.9

Кплрсгь &8 24.3 31.7 402

Данные табл 14 свидетельствуют о том, что у большинства детей основных групп, получавших вакцину против ГВ титры антител к возбудителю кори были выше 1:16.

Суммируя полученные нами данные можно констатировать, что показатели сероконверсии и уровни антител к возбудителям дифтерии, столбняка, полиомиелита и кори у детей не претерпевают каких-либо изменений при дополнении календаря прививок вакциной против ГВ. Проведенные нами исследования показали, что вакцинация против гепатита В новорожденных и детей раннего возраста в рамках календаря детских профилактических прививок обеспечивает надежную защиту от этой инфекции. Вместе с тем, нами не отмечено снижение иммуногенной активности других вакцин (против дифтерии, столбняка, полиомиелита и кори) при сочетанной иммунизации ими с вакциной против ГВ.

Результаты испытаний 2-х схем иммунизации против ГВ у детей свидетельствуют, что при использовании первой схемы (0-1-6 мес) происходит более быстрое нарастание защитных антител, тоада как с применением второй схемы (4.5-6-12 мес) иммунный ответ вырабатывается медленнее, но достигает более высоких титров антител. С учетом различий в эпидемиологических особенностях гепатита В на различных территориях можно рекомендовать в

практику здравоохранения обе изученные схемы иммунизации.

Полученные нами результаты по сочеганному применению вакцин были использованы при пересмотре отечественного календаря прививок (Приказ Минздрава и Госкомсанэлиднадзора России № 266/79 от 03.06.96 / 21.05.96/) и Методических указаний по вакцинопрофилакгике гепатита В.

ВЫВОДЫ:

1. Установлен неравномерный уровень заболеваемости гепатитом В на территории Смоленской области в 1992-96 годах, показатель которой за этот период составил 17.5 на 100тысяч населения, с выраженной тенденцией к дальнейшему росту. Определены наиболее поражаемые гепатитом В группы населения, к которым относятся: лица в очагах гепатитом В, дети во вспомогательных школах интернатах, пациенты различных стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений, доноры, беременные, наркоманы, употребляющие наркотики внутривенным путем, медработники.

2. Установлена частота носительства НВвАд среди различных групп населения области. При этом показано, что наиболее высокий уровень носительства отмечен у детей с постоянным пребыванием во вспомогательных школах интернатах, который составил от 15.7 % до 30 %, у контактных в очагах гепатита В от 1.9% до 10.2%.

3. В условиях строго контролируемых полевых испытаний в Российской Федерации установлены показатели реакгогенности, безопасности и иммуногенной эффективности 4-х рекомбинантных дрожжевых вакцин против гепатита В производства фирм России, Кубы, Бельгии и США, с использованием различных схем иммунизации, в наблюдении за взрослыми лицами и детьми. Показано, что все изученные вакцины против гепатита В оказались слабо реактогенными. Частота общих реакций привитых как взрослых, так и детей в виде повышения температуры до 37.6 °с наблюдалась у 7.2% лиц при первом введении и у 2.8% при вгтором. При третьем введении препаратов общие реакции отсутствовали. Местные реакции на введение

вакцины характеризовались болезненностью в месте введения и покраснением кожи, которые отмечались у 7 - 9% привитых. Комплексное клинико-лабораторное обследование привитых позволило установить безопасность изученных нами рекомбинантных дрожжевых вакцин.

4. Установлена высокая иммуногенность изученных нами 4-х вакцин против гепатита В. Частота сероконверсий при использовании схемы 0-1-6 мес составила от 95% до 100%, при использовании "короткой* схемы иммунизации 0-1-2 мес процент сероконверсий был ниже и составил от 80% до 92%. Уровень специфических лротективных антител после полного курса иммунизации по схеме 0-1-6 мес у 70% привитых был выше 1000 МЕ/л.

5. Показано, что введение вакцины против гепатита В в отечественный календарь профилактических прививок обеспечивает практически 100% защиту от этой инфекции, не снижая при этом антигенной активности вакцин против дифтерии, столбняка, полиомиелита и кори.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Горбунов М.А., Павлова Л.И., Носков A.B., Икоев В.Н., Бектимиров ТА, Войтенкова М.М., Белышев Б.П., Борисенко И.А., Титов И .А. 'Сравнительная оценка иммуногенности иреактогенности рекомбинантных дрожжевых вакцин против гепатита В". Журнал "Вопросы вирусологии", 1993, N3 5, с. 216-218.

2. Горбунов М.А., Павлова Л.И., Титов ИЛ. 'Оценка эффективности реюмбинантной вакцины против гепатита В "HB-Vax II" производства фирмы "Мерк, Шарп и ДОУМ Идеа". Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Гепатиты В, С и Д - проблемы диагностики, лечение и профилактика. Тезисы конференции (20-22 июня 1995 г.) - 1995, Москва, с. 161-162.

3. Горбунов МА., Павлова Л.И., Титов ИА. "Результаты полевых клинических испытаний вакцины против гепатита В "HB-Vax II". Журнал "Клиническая фармакология и терапия", 1996, № 5 (1), с. 21-24.

4. Горбунов М.А., Павлова Л.И., Титов И.А. "Эффективность рекомбинантных вакцин против гепатита В и результаты их применения в календаре детских профилактических прививох. "Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии", 1997, № в, с. 55-58.

5. Горбунов М.А., Павлова Л.И., Титов И.А., Бектимиров Т.А., Селезнева В.П., Шитикова О.Ю., Карпович П.Г. "Результаты изучения эффективности рекомбинантных вакцин против гепатита В и их применение в рамках календаря профилактических прививок. * Материалы VII Съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (том 2). Тезисы конференции (28-31 января 1997) -1997, Москва, с. 212-213.

6. Икоев В.Н., Горбунов М.А., Ананьев В.А., Носков A.B., Титов И.А. "Вакцинопрофилактика носительства HBsAg среди новорозеденных".Журнал "Вопросы вирусологии", 1991 г., Ns6, с. 52-54.

7. Павлова Л.П., Горбунов МА, Борисова В.Н., Красильников И.В., Титов И.А. "Отечественная рекомбинантная вакцина против гепатита "В" (Результаты контролируемых испытаний). Журнал "Вопросы вирусологии", 1996, №4, с.170-172.

8. Титов И А'Резульгаты изучения эпидемиологического процесса при вирусном гепатите на территории одного из районов Смоленской области". Материалы научно-практической конференции "Санитарно-экологические проблемы Нечерноземья и здоровье населения* 1991 г., Смоленск, с. 121131.

9. GortwnovMA, TrtovlЛ., Pavlova L.I., Bektimirov ТА., Selezneva V.P., Schitikova O.I., Karpovich L.G. Tarasevich Institute for Standardization and Control of Biological Preparations, Moscow, Russia. The USA Recombinant DNA Hepatitis В vaccine (HB-Vax II) in the RUSSIAN Immunization schedule. - IX TRIENNIAL INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON VIRAL HEPATITIS AND LIVER DISEASES Abstracts volume, April 21-25, 1996 Rome, Italy.