Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Характеристика социально-психологических факторов риска возникновения и прогрессирования психосоматических заболеваний. аспекты психогигиены и психопрофилактики

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КОРОБШЩНА Татьяна Валерьевна

ХАРАКТЕРИСТИКА СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПСГЛХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. АСПЕКТЫ ПСИХОГИГИЕНЫ И ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ.

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РГБ ОД

- ОПТ г

На правах рукописи

УЖ: 615.851:616.1/.4

Новосибирск 1994

- г -

Работа выполнена в Красноярском государственном медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.В. Макаров

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент H.A. Борисенко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Е.И. Терентьев

кандидат медицинских наук, доцент Г.Т. Красильников

Ведущая организация - Нижегородская медицинская Академия

Защита состоится "_"_/ 1994 г. в __часов на

заседании специализированного Совета (К 084.52.04.) Новосибирского медицинского института.

Адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект. 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат раз 1994 Г.

Ученый секретарь специализированного

Совета кандидат медицинских наук Т.А. Донских

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В течение последних десятилетий психогигиеническое и пскхопрофилактическое направления в отечественной медицине разрабатывались мало. Предлагаемые практические рекомендации носили чисто декларативный характер. Исследования по проблеме психосоматических болезней, находящихся на стыке между психиатрической и терапевтической патологией,также немногочисленны.

Уже в шестидесятые годы было очевидным, что при выраженных эмоциональных расстройствах соматические изменения не исчерпываются функциональными (преимущественно вегетативными) сдвигами (Б.Д. Тополянский, М.В. Струковская, 1986), при тяжелых соматических болезнях психические нарушения не "вписываются" в рамки только психо- и соматогений (И.И. Сергеев, 1969, М.С. Попова, 1975), настойчиво подчеркивалось родство между пограничными психическими расстройствами и некоторыми болезнями терапевтического профиля (F. Hale, M.D. Shirley, 1963, В.П. Белов, 1963).

С этого времени началось изучение социально-психологических механизмов развития и прогрессирования болезней в этой "стыковой" области. Получила признание теория "фрустрации - агрессии" J. Dollard, N. Miller (1950): готовность к нахождению в хронической фрусгрирующей ситуации закладывается дефектами воспитания в первые годы жизни, показателем пребывания в хронической фрустрации является наличие выраженных эмоциональных нарушений, механизмом выхода из фрустрации - различные формы косвенной гетеро-и аутоагрессии (деликвентное поведение, алкоголизация и т.п.). Со времени присуждения в 1973 году Нобелевской премии Н. Тинбер-геру, К. Фришу и К. Лоренцу концепцию "фрустрации-агрессии" начала вытеснять этологическая (поведенческая) медицинская теория. В рамках этой теории особого внимания заслуживает предположение N. Tlnberger (1972): выходом из фрустрации через механизм косвенной аутоагрессии может быть развитие структурных изменений в органах, состоящих иь гладкой мускулатуры и обеспечиваемых вегетативной иннервацией.

Обоснованность использования этих двух теорий получила убедительное подтверждение: терапия выраженных эмоциональных расстройств позволяет добиться редукции отклонений поведения (Е.А.

Тгоптпег, 1967), использование психотерапевтических методик, ориентированных на коррекцию заложенных в детстве дефектов структуры личности эффективно при лечении как хронически протекающих невротических расстройств (D.D. Horst-Ebenhard Richter; 1969, С. Гроф, 1992), так и хронических заболеваний терапевтического профиля (Н.Я.Гирич, 1993).

Границы диагностической категории "психосоматические болезни" стали более очерченными. Удалось сформулировать общие для психических и соматических расстройств социально-психологические механизмы возникновения и последующей динамики болезней этой группы. Была обоснована необходимость мультифакторного подхода к изучению средовых влияний, так как их значимость определяется особенностями индивидуума, личности (М.Е. Бурно, 1973, S. Else-шап, 1984, В.Я. Семке, 1988, Ц.П. Короленко, Т.А. Донских, 1990).

Накопленный к настоящему времени опыт позволил нам провести профилактически ориентированное исследование в области психосоматических болезней. Определить и систематизировать социально-психологические факторы риска, сформулировать психогигиенические и психопрофилактические рекомендации.

Цель исследования. Определить, опираясь на личностный подход, ситуационные влияния, обеспечивающие готовность к возникновению и прогрессированию психосоматических заболеваний, на этой основе предложить и внедрить в практику комплекс психогигиенических и психопрофилактических приемов.

Задачи исследования.

1. Очертить границы применения термина "психосоматические болезни".

2. Выбрать адекватную цели исследования концепцию личности.

3. Систематизировать (сквозь "приэму" концепции личности) факторы риска возникновения и прогрессировала психосоматических болезней.

4. Обосновать и предложить для практического использования комплекс психогигиенических и психопрофилактических приемов.

Научная новизна. Доказано, что границы применения категории "психосоматические болезни" можно очертить с одной стороны хро-

нически.протекающими неврастеническим, истерическим и обсессив-ным синдрома1/!!, с другой - хронически протекающими заболеваниями терапевтического профиля, при которых.имеют место неспецифические структурные изменения в органах,, состоящих из гладкой мускулатуры и обеспечиваемых вегетативной иннервацией.

Доказано, что клиническим подтверждением факта пребывания в хронической фрустрации является наличке несклонных к спонтанной редукции неврастенического, истерического и обсессивного синдромов. Выходом из хронической фрустрации через механизм косвенной аутоагрессии - развитие неспецифических структурных изменений в органах, состоящих из гладкой мускулатуры и обеспечиваемых вегетативной иннервацией.

Выделены варианты мотивационного профиля личности (МПЛ) с повышенной "чувствительностью" к средовым влияниям: инфантильный, сверхпретендующий, а тагасе варианты с узкой направленностью основных социально ориентированных линий поведения.

Доказано, что потенциально неблагоприятные факторы риска трансформируются в реально значимые толысо в случаях, когда личность оказывается вне благоприятной для её мотивацгонного профиля социально-психологической ниши.

Обосновано, что психотерапевтическое лечение с использованием методик психоаналитической и экзистенциальной ориентированности хронически протекающих неврастенического, истерического и обсессивного синдромов уменьшит риск развития и злокачественного прогрессировал™ терапевтически заболеваний, включенных в группу "психосоматических" болезней.

Доказано, что дефекты структуры личности вызывают особенности внутрисемейного воспитания преимущественно в дошкольном возрасте. Уменьшить их неблагоприятное воздействие могут приемы внесемейного воспитания и обучения за период от 3 до 14 лет: пребывание в детских дошкольных учреждениях с 3 до 7 лет, обучение по дополнительной развивающей программе (музыкальные, спортивные, технические школы, секции) с 7 лет, предупреждение снижения успеваемости по основной программе и отказа от обучения по дополнительной с 10-12 лет.

Практическая значимость. Предложен комплекс просветительных психокоррсгирующих, социальных и педагогических приемов, внедрение которых позволит уменьшить вероятность возникновения и пос-

ледующего прогрессирования психосоматических болезней у лиц работоспособного возраста.

Внедрение в практику. Разработан проект нормативных документов психогигиенической направленности для руководителей законодательной и исполнительной властей регионов. Сформулированы показания для "упреждающей" психотерапии психосоматических болезней. Изданы методические рекомендации "Использование опыта психиатрии для профилактики хронических заболеваний терапевтического профиля" для врачей амбулаторного звена общемедицинской службы.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на VII Красноярской краевой научно-практической конференции невропатологов, психиатров и наркологов (Красноярск, 1989), на объединенной конференции Общества психиатров и Общества психологов Красноярского края, совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии, медицинской психологии и кафедры внутренних болезней педиатрического факультета (Красноярск, 1993), на совместном заседании кафедры психиатрии педиатрического факультета и кафедры психиатриии ФУВ Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (Новосибирск, 1994).

Публикации. По теме диссертации опубликовано б печатных работ, изданы методические рекомендации для врачей, материалы диссертации составили главу монографии, принятой в печать.

Положения, выносимые на защиту.

1. Границы применения категории "психосоматические болезни" следует очертить с одной стороны хронически протекающими неврастеническим, истерическим и обсессивным синдромами, с другой -хронически протекающими заболеваниями терапевтического профиля, при которых имеют место неспецифические структурные изменения в органах, состоящих из гладкой мускулатуры и обеспечиваемых вегетативной иннервацией.

2. Клиническим подтверждением факта пребывания личности в хронической фрустрирующей ситуации является наличие несклонных к спонтанной редукции неврастенического, истерического и обсессив-ного синдромов, выходом из хронической фрустрации через механизм

косвенной аутоагрессии - развитие заболеваний внутренних органов, состоящих из гладкой мускулатуры и обеспечиваешх вегетативной иннервацией.

3. Риск пребывания в хронической фрустрирующей ситуации повышен у личностей с выраженными отклонениями мотивационного профиля личности, однако потенциальные факторы риска становятся реально значимыми только в случаях, когда личность оказывается вне комфортной для нее социально-психологической ниши.

4. Отклонения в мотивационном профиле личности формируются в дошкольном и младшем школьном возрасте невербально, путем привития стереотипов внутрисемейного поведения, увеличивает риск отклонений мотивационного профиля ряд факторов внесемейного воспитания и обучения.

5. В отношении психосоматических болезней в этологическом их понимании возможно применение в качестве психопрофилактики "упреждающей терапии" с использованием психотерапевтических методик, ориентированных на коррекцию дефектно сформированной структуры личности, психогигиеническое направление составит комплекс просветительных, социальных и педагогических приемов, позволяющих уменьшить вероятность нахождения личности в хронической фрустрирующей ситуации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, включает 6 таблиц и 7 рисунков. Библиография включает 95 отечественных и 60 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования. У 1S5 (женщин 98) хронически больных терапевтического профиля и 137 (женщин 54) соматически здоровых лиц определялось наличие, синдромологическая разновидность и характер течения "пограничных" психических расстройств, мотивационный профиль личности, возрастной аспект его формирования. У 332 (женщин - 165) больных с патологией внутренних органов и у 396 (женщин - 195) здоровых испытуемых анализировались средовые факторы риска. Всего испытуемых - 923 (женщин - 448) человека. Возраст обследованных 21-40 лет. Диагнозы терапевтических заболеваний у всех пациентов верифицированы. Сроки болезни Оолее 2 лет. Лица с наркологическши и мягко протекающи-

ми эндогенными психическими заболеваниями (неврозоподобная шизофрения, циклотимия и др.), а также лица с явной ипохондрической настроенностью в исследование не включались.

При определении синдромологической разновидности "пограничных" психических расстройств использовался клинический метод. При изучении мотивационного профиля личности использовалась мо-тивационная концепция. Определение параметров профиля проводилось по клинически ориентированной методике Я.П.Гирича и Т.В.Поспеловой, 1984.

При систематизации факторов риска применен опросник Т.Ю. Кунгурцевой и Т.В. Поспеловой, 1987.

Достоверность различий между группами, параметрами оценивалась по критерию Стыодента. Линейное сравнение подученных параметров дополнено корреляционным анализом зависимостей в трактовке А. К. Митропольского, 1971. Математическая обработка проводилась на машине СМ 1800 ВЦ СО АН РФ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первый этап исследования мы начали с клинического обследования больных. Практически здоровыми мы смогли оценить только 42 человек из контрольной группы, у остальных имели место пограничные психические расстройства (табл. 1).

В случаях диагностики астенического синдрома выраженные невротические формы реагирования отсутствовали . Связь астении с психотравмирующими факторами, необходимостью работать в интенсивном режиме не просматривалась. Клинические проявления астенического синдрома четко соотносились с динамикой терапевтического заболевания у испытуемых основной группы, а также с перенесенными в прошлом органическими поражениями мозга и производственными вредностями текущего периода у лиц контроля. Поэтому генез астенического синдрома был расценен соматогенным, интоксикационным или психоорганическим.

В случаях диагностики депрессивного синдрома снижению настроения и сопутствующим ему симптомам предшествовали психические травмы группы трудноразрешимых. Именно к этим факторам больные активно возвращались в беседе. Соматические заболевания испытуемые рассматривали скорее помехой для выполнения определенных

Таблица 1

Соотношение синдромов невротического уровня у больных с хроническими заболеваниями терапевтического профиля и у лиц контрольной группы

Группы испытуемых А Б Р

Количество обследованных 195 137

астенический синдром 20,002+2,86 27.742+3,83 >0,05

депрессивный синдром 10,772+2,22 10,222+2,59 >0,05

неврастенический синдром 21,542+2,94 11,682+2,74 < 0,05

истерический синдром 27,182+2,93 13,142+2,89 -< 0,05

обсессивный синдром 20,512+2,89 6,572+2,12 < 0,01

практически здоровые - 30,66213,94

Условные обозначения: А - больные с хроническими заболеваниями терапевтического профиля, Б - лица контрольной группы

действий. Поэтому генез депрессивного синдрома был расценен психогенным.

Иные зависимости имели место в случаях диагностики неврастенического, истерического и обсессивного синдромов. Эти расстройства наблюдались еще до развития терапевтического заболевания у лиц основной группы, а у испытуемых группы контроля они не имели четкой связи с психотравмирующей ситуацией. При обострении соматического заболевания эти расстройства скорее редуцировались. Больные более адекватно оценивали свое состояние. Жалобы на "нервность", "страхи", "ком в горле" и т.п. высказывали только при целенаправленных расспросах, не считали их значимыми, или подобные проявления вообще отрицали. Эти нарушения становились выраженными в период явного улучшения соматического статуса, оставались и во время устойчивых терапевтических ремиссий. Чисто "соматогенными" расстройства расценить было трудно.

Не удавалось их связать и с конкретными реально значимыми психическими травмами. С объяснении причин таких нарушений больные собственно соматическое заболевание и психические травмы текущего периода ведущими не считали. На первое место выходили жа-

лобы на "неудавшуюся жизнь", на "неосуществленные планы". Речь обычно шла о непривычных ценностях семьи, в которой испытуе-мый(ая) оказался(ась) после женитьбы (замужества), о невозможности в создавшихся условиях реализовать свои служебные наклонности, жизненные планы.

Такие обоснования для здоровых лиц и для пациентов с астеническим и депрессивным синдромами типичными не были. Они отмечали плохие бытовые условия, недостаточную материальную обеспеченность, трудности хорошо устроить свой досуг. Но связывали это . с общими для других проблемами, с непредвиденными осложнениями. Адекватно формулировали пути и возможности решения имевших место проблем . Их влияние на самочувствие значимым не находили.

Изложенное выше позволяет считать, что типичной формой психического реагирования на хронические соматические заболевания является астенический синдром, на явные психотравмирующие ситуации - депрессивный.

Трактовать столь однозначно неврастенический, истерический и обсессивный синдромы трудно. Значимость собственно соматического заболевания и психических травм текущего периода здесь относительна. В таких случаях прослеживается несоответствие личностных ориентиров, целей возможностям их реализовать. Есть также основания отметить патогенетическое родство между этими психиатрическими синдромами и закономерностями развития, прогресси-рования ряда болезней терапевтического, профиля.

Эти положения удалось конкретизировать при целенаправленном анализе мотивационного профиля личности. Мы смогли четко выделить пять его основных вариантов. Оказалось, что у больных с хроническими соматическими заболеваниями достоверно чаще оказывались личности с инфантильным и на семью ориентированным моти-вационным профилем (табл. 2).Это указывает на роль МЕЛ при определении риска возникновения и прогрессирования как психических, так и соматических расстройств. В то же время, три других выделенных варианта МГШ у испытуемых сравниваемых групп различий не показали. Это позволяет значимость собственно особенностей моти-вационной структуры личности считать относительной.

Среди практически здоровых и больных с астеническим синдромом преобладал недифференцированный профиль. Такой профиль можно отнести ближе к гармоничному, идеальному, что повышает адапта-

- и -

Таблица 2

Сравнение различных вариантов мотивационнсго профиля личности у больных с хроническими заболеваниями терапевтического профщга и лиц контрольной группы

Группы испытуемых А Б

Количество обследованных 195 137 Р

мотивационный профиль:

инфантильный 24,10%+3,0б

сверхпретендующий 10,77%+2,22

ориентированность на семью 13,33%+2,43

ориентированность на хобби б,6б%+1,79

15,33%±3,08 <0,05

10,22%+2,59 >0,05 7,30%12,22 < 0,05 22,63%±3,57 <0,05

ориентированность на службу 21,54%+2,94 21,90%±3,53 >0,05

недифференцированный

23,59%+3,04 22,63%+3,57 >0,05

Условные обозначения: А - больные с хроническими заболеваниями терапевтического профиля, Б - лица контрольной группы.

тивные возможности личности. Часто встречающийся у таких личностей астенический синдром имеет четкий психоорганический или' интоксикационный генез, значимость социально-психологических механизмов в его становлении относительна. При сравнении профиля личности у испытуемых с хронически протекающими неврастеническим, истерическим и обсессивными синдромами заметных различий не выявлено (табл. 3), что указывает на патогенетическое родство этих синдромов.

Подобные зависимости получены и при соотношении профиля личности с нозологической принадлежностью терапевтического заболевания (табл. 4). Имело место четкое преобладание недифференцированного (ближе к гармоничному, идеальному) МИЛ у больных с ревматизмом. Но ревматизм к психосоматическим болезням в этоло-гическом (М.Т1пЬег^ег,1972, Ю.П.Лисицын, 1982, Н.Я. Гирич, 1993) понимании не относится.

Вышеизложенное позволяет констатировать патогенетическое родство между неврастеническим, истерическим и обсессивным синдромами с одной стороны и соматическими болезнями, при которых

таблица 3

соотношение между нотивадионнын профилен личности и выделенными психиатрическими синдронани у всех обследованных

Варианты мотивационного профиля личности

I II III IV V VI

астенический синдром (п=77) 24,682±4,91 11,692+3,66 14,291+3.99 15.582+4,13 14,292+3,99 19,482±4,51

ДвПр6СС"ЁНЬ.гГ* синдром (П=35) £0,001+6,76 20,001+6,76 14,292+5,92 14,292+5,92 20,002+6,76 11,432+5,38

неврастенический синдром (п=58) 18,972+5,15 3,452+2,39 10,342+3,99 11,192+4,14 17,242+4,96 36,202+6,31

истерический синдром (п=81) 17,282+4,20 3,70%±2,10 9,882+3,31 12,352+3.66 24,692+4,79 19,752+4,42

обсессивный синдром (П=49) 22,452±5,9б 12.247.±4,68 10,192+4,32 8,162±3,91 36,732+6,89 10,502+4,32

практически здоровые (п=42) 14,297.±5,40 9,522±4, 53 11,902+4,99 11.902+4,99 14,29Х±5,40 38,102+7,49

Условные обозначения: 1 - инфантильный МПЛ, II - сверхпретендующий МПЛ, III - МПЛ с ориентированностью преимущественно на семью, IV - МПЛ с преимущественной ориентированностью на хобби, V - МШ1 с преимущественной ориентированностью на службу, VI - недифференцированный МЕЛ.

таблица 1

соотношение нежду мотивациошшм профилен личности и нозологической принадлежностью терапевтического заболевания

Варианты мотивационного профиля личности

I II III IV V VI

язвенная болезнь (п-56) 33,93X16,33 23,21%±5,64 - 10,717.14,31 28,57X±6,04 3.677.+2.18

бронхиальная астма (П=48) 18,757.15,31 - 27,087.16,41 4,177.12, S9 35,427.16,90 14,587.15,09

эссенциальная гипертония (П=39) 33,33X17,55 7,69Zl 4,27 20,51%±6,47 5,137.13,53 12,827.15,35 20,517.16.47

ревматизм (П=52) 11,542+4,93 9,62X±4,55 9,61%±4,55 5,777.13,60 7,697.14,11 55,777.17.66

Условные обозначения: I --инфантильный МПЛ, II - сверхпр етендующий МПЛ, III - МПЛ с преимущественной ориентированностью на семью, IV - МПЛ с пре имущественной ориентированнростыо на хобби, V - МПЛ с преимущественной ориентированностью на службу, VI - МПЛ недифференцирован.

наблюдаются неспецифические структурные изменения в органах, состоящих из гладкой мускулатуры и обеспечиваемых вегетативной иннервацией, с другой стороны. Следовательно, границы применения термина "психосоматические болезни" можно очертить вьпдерассмот-ренными болезнями психиатрического и терапевтического профиля.

Наличие хронически протекающих неврастенического, истерического и обсессивного синдромов является клиническим проявлением пребывания личности в хронической фрустрирующей ситуации. Развитие структурных изменений в органах, состоящих из гладкой мускулатуры и обеспечиваемых вегетативной иннервацией, является выходом из хронической фрустрации через механизм косвенной ауто-агрессии.

Это обосновывает использование психотерапевтических методик, ориентированных на коррекекцию дефектов структуры личности, заложенных в раннем детстве, в качестве "упреждающей" терапии. При тако\; подходе лечение неврозов с преобладанием неврастенических, истерических и обсессивных расстройств при помощи "глубинных" (в психоаналитическом и экзистенциальном понимании) методик позволит предупредить развитие и злокачественное течение у таких лиц ряда заболеваний терапевтического профиля.

В этой ситуации важно выделение группы риска. В реальной практике врачами наблюдается только часть больных с хронически протекающими неврозами. Диагностическая трактовка этих нарушений для участковых терапевтов представляет существенные трудности. Выделение МПЛ, однозначная оценка социологических, педагогических факторов трудна и для психиатра. Поэтому в группу риска обосновано включать лиц с генетической предрасположенностью к тем терапевтическим болезням, к которым применим термин "психосоматические заболевания".

Однако, истинная упредительная работа должна смещаться в сторону психогигиены. Результаты, полученные на первом этапе работы, позволили перейти к целенаправленному анализу социально-психологических факторов риска и обоснованию психогигиенических рекомендаций на втором этапе исследования.

При анализе средовых влияний в динамике сравнивались социальные параметры 216 испытуемых с психосоматическими заболеваниями (бронхиальная астма, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), 116 хронически больных терапевтического профиля, к заболеваниям которых термин

"психосоматические болезни" не применим (ревматизм, хронический панкреатит, хронический пиелонефрит) и 396 здоровых испытуемых.

При сравнении отдельных "замеров" в группе "контроль" и "не психосоматика" достоверные различия имели место лишь по 4 из 39 пунктов (в группе "не психосоматика" испытуемые достоверно ааще воспитывались в многодетных семьях, достоверно реже обучались по дополнительной развивающей программе в период учебы в школе, в их собственных семьях обычно был один ребёнок). При сравнении группы контроля и "психосоматики" достоверные различия отмечены по 15 из 39 пунктов. Уже это позволяет отметить важность средо-вых влияний преимущественно в отношении психосоматических заболеваний в этологическом понимании термина.

В целом испытуемые группы "психосоматика" воспитывались в семьях, которые по своим социологическим параметрам существенно отличались от типичных на момент обследования семей, испытуемые этой группы достоверно реже посещали дошкольные детские учреждения, чаще воспитывались в неполных семьях. Для них была более типична невысокая успеваемость во время учебы в школе, они реже обучались по дополнительной развивающей программе (в музыкальных, спортивных, технических школах, секциях) и чаще отказывались от таких занятий в возрасте старше 10-12 лет, не стремились к получению высокого образовательного ценза после достижения совершеннолетия. Таким образом, формирование служебной, хобби линии здесь также шло с отклонениями. Пребывание после достижения совершеннолетия вне обусловленной особенностями воспитания социально-психологической ниши увеличивало риск возникновения хронической фрустрирующей ситуации.

Линейное сравнение дополнено анализом коррелятивных зависимостей между отдельными замерами внутри каждой из трех групп испытуемых. То, что в группе "контроля" и "не психосоматики" коррелятивные зависимости оказались сходными явилось еще одним подтверждением значимости средовых факторов преимущественно в отношении психосоматических болезней.

В группе "психосоматики" коррелятивные зависимости были иными и отражали несоответствие у испытуемых данной группы заложенной с детства потребности повышения образовательного ценза и отсутствием ее реализации после достижения совершеннолетия, аналогичное несоответствие отмечено и в отношении потребности иметь определенное количество детей.

Анализ коррелятивных зависимостей позволил утверждать, что пребывание детей из неполных семей в дошкольных детских учреждениях является важным фактором внесемейного формирования личности, несклонной к нахождению в хронической Фрустрации, аналогичное заключение можно сделать и в отношении обучения по дополнительной программе все годы учебы в школе и, в определенной мере, по поводу хорошей успеваемости по основной школьной программе.

В целом, проведенное исследование подтвердило значимость социально-психологических механизмов в становлении и прогрессировал™ психосоматических заболеваний в зтологическом понимании термина. Значимость социально-психологических механизмов для развития болезней при поражении других органов проведенное исследование подтвердить не позволяет.

Определение социально-психологических Факторов риска сводится к выявлению личности с повышенной готовностью находиться в хронической Фрустрирующей ситуации. Эта готовность определяется преимущественно особенностями внутрисемейного воспитания в дошкольном, отчасти, школьном возрасте, реализуется только в случаях, когца личность после достижения совершеннолетия оказывается вне благоприятной для нее социально-психологической ниши. Это обосновывает необходимость применения в рамках психогигиенической работы просветительных и психокоррегирующих приемов. Ее содержание должно сводиться к знакомству лиц детородного возраста и подростков с основными закономерностями формирования личности и факторами, изменяющими ее адапгативные возможности.

Увеличивают риск пребывания в хронической фрустрирующей ситуации факторы внесемейного воспитания и обучения. Наиболее значимыми из них являются: непосещение ребёнком детских дошкольных учреждений, низкая успеваемость в школе, отсутствие обучения по дополнительной программе с 7 лет, снижение успеваемости и прекращение обучения по дополнительной программе с 10-12 лет. Причем эти факторы риска жестко не связаны с основными вариантами внутрисемейного воспитания. Поэтому социальные и педагогические приемы могут применяться без индивидуального подхода к каждому ребёнку.

Сочетание просветительных, психокоррегирующих, социальных и педагогических приемов за период жизни с 3 до 16 лет могут составить основу психопрофилактики психосоматических заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. При хронических заболеваниях терапевтического профиля формой соматогенного реагирования является астенический синдром, психогенного - депрессивный. Наличие истерического, неврастенического и обсессивного синдромов без тенденции к регредиентной динамике отражает пребывание личности в хронической фрустрирую-щей ситуации.

2. Выходом из хронической фрустрирущей ситуации через механизм косвенной аутоагрессии является развитие структурных изменений в органах, состоящих из гладкой мускулатуры и обеспечиваемых вегетативной иннервацией (при бронхиальной астме, эссен-циальной гипертонии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки).При возникновении и прогрессировании заболеваний с преимущественным поражением железистых и паренхиматозных органов (хронический панкреатит, пиелонефрит, ревматизм) значимость этого механизма не прослеживается.

3. Риск нахождения в хронической фрустрирущей ситуации повышен у личностей с вчраъенными отклонениями мотивационного профиля личности , тагами как инфантильный (социальные ориентиры ниже общепринятых), сверхпретендующий (социальные ориентиры выше общепринятых), а также с различными формами узкой его направленности (ориентированность преимущественно только на семью, службу, хобби).

Потенциальные факторы риска становятся реально значимыми, когда личность постоянно находится вне комфортной для нее социально-психологической ниши.

4. Отклонения в мотивационном профиле личности формируются в дошкольном и младшем школьном возрасте невербально, путем привития типичных для семьи стереотипов внутрисемейного поведения. Высокий риск развития отклонений в мотивационном профиле имеет место у детей, воспитанных в семьях с завышенными или заниженными социальными! запросами, а также в семьях с узкой направленностью социальных ориентиров. Четко прослеживается связь • между мотивационным профилем личности и особенностями социального уклада семьи, в которой личность воспитывалась.

5. Риск возникновения отклонений мотивационного профиля личности увеличивают следующие факторы внесемейного воспитания и обучения: воспитание вне регулярного контакта со сверстниками в

возрасте 3-7 лет, отсутствие обучения по дополнительной развивающей программе (в музыкальных, спортивных, технических и им подобных школах, кружках и секциях) с 7 лет, а также снижение успеваемости и отказ от обучения по дополнительной программе с 10-12 лет. Связь между вариантом деформации мотивационного профиля и условиями внесемейного воспитания, обучения не прослеживается.

6. Синдромологическая разновидность "пограничных" психических расстройств, а также нозологическая принадлежность психосоматического заболевания не определяется какими-либо конкретными дефектами внутри- и внесемейного воспитания. Варианты деформации мотивационного профиля личности также не имеют специфической связи с синдромологической разновидностью "пограничных" психических расстройств и с нозологической принадлежностью терапевтического заболевания.

7. Лечение хронически протекающих неврастенического, истерического и обсессивного синдромов с использованием психотерапевтических методик, ориентированных на коррекцию дефектно сформированной структуры личности, является методом профилактики психосоматических заболеваний у лиц с наследственной к ним предрасположенностью .

8. Психогигиеническое направление требует внедрения в практику комплекса просветительных, психокоррегирующих, социальных и педагогических приемов, ориентированных на уменьшение вероятности пребывания личности в хронической фрустрирующей ситуации. Необходимо предупреждать: 1) появление отклонений в МПЛ, 2) трансформацию потенциальных факторов риска в реально значимые.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Психотерапевтическое лечение хронически протекающих неврастенического, истерического и обсессивного синдромов с использованием методик, ориентированных на коррекцию дефектно сформированной структуры личности, позволит обеспечить профилактику возникновения и злокачественного прогрессирования психосоматических болезней у лиц с генетической к ним предрасположенностью. Важно учитывать наследование по прямой линии и феномен антипозиции (омоложение или постарение болезни в поколениях) при формировании групп риска.

2. Просветительные, психокоррегирующие приемы должны включать знакомство лиц детородного и подросткового возраста с основными социально-психологическими закономерностями и факторами риска возникновения "пограничных" психических расстройств и связанных с ними психосоматических болезней. Используются лекции для работников и педагогов детских садов и массовых школ, для родителей детей, посещающих детские сады и школы, беседы с подростками, обучающимися в ПТУ, техникумах и общеобразовательных школах. •

3. Социальные и педагогические приемы предупреждения отклонений в МПЛ включают использование возможностей внесемейного обучения: обеспечение посещения детьми дошкольных детских учреждений в возрасте 3-7 лет, обучение по дополнительной программе в школе и вне ее с 7 лет, предупреждение снижения школьной успеваемости и прекращения обучения по дополнительной развивающей программе с 10-12 лет.

СПИСОК работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мотивационный аспект структуры личности у старшеклассников-шахматистов // Тез. докл. VII науч.-метод, конф. по пробл. физич. воспит. и спорт, медицины на Севере. - Архангельск, 1984.

- С. 22.

2. Мотивационный аспект структуры личности в наркологически ориентированных исследованиях // Вопр. первич. и вторич. профи-лакт. хронич. алкоголизма: Сб. науч. статей. - Красноярск, 1984.

- С. 20. В соавт. с Гиричем Я.П.

3. Закономерные тенденции становления и деформации структуры личности у больных хроническим алкоголизмом // Там же. - С. 37-44. В соавт. с Науменко В.Е., Павловец С.А.

4. Социально-педагогический анализ условий воспитания "несовершеннолетних потаторов" // Профилакт. аспект хронического алкоголизма: Сб. науч. статей. - Красноярск, 1987. - С. 18-29. В соавт. с Кунгурцевой Т.Ю.

5. Социально-психологический аспект развития психосоматических болезней //Вопр. клинич. и теоретич. невропатол. и психиатрии: Тез. докл. краев, науч.-практ. конф. невропат, психиатров и наркологов. - Красноярск, 1989. - С. 111-113.

6. Использование опыта психиатрии для профилактики хронических заболеваний терапевтического профиля // Методические рекомендации. - Красноярск, 1993.

Э

Зак.52.Тир,150 экз.Печ.л.1,25 Фермат 60x84/16.Бум. оЯсетная I.

Тип.СО РАМН .г.Новосибирск.19 4г.