Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Характеристика состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией до и после ортодонтического лечения

На правах рукописи

Лснько Татьяна Николаевна

Характеристика состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией до и после ортодонтического лечения

14.00.21 - Стоматология

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 з о Н Т 2Ш

Москва - 2008

003450210

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна доктор медицинских наук, профессор Надточий Андрей Геннадиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чибисова Марина Анатольевна Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, профессор Персии Леонид Семенович

Ведущая организация: ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ».

Защита состоится «19» ноября 2008 г. в 10 час на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «17» октября 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.Е. Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. До настоящего времени лечение пациентов с зубо-челюстными аномалиями, сопровождающимися функциональными нарушениями в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), остается актуальной проблемой (Рабухина H.A., Гунько В.И., 1999; Сёмкин В.А., Рабухина H.A., 2000; Гунько В.И. и соавт., 2001; Баданин ВВ., 2002; Джанахара С., 2002; Персии Л.С., Матвеев В.М., 2003; Чибисова М.А., 2004-2008; Kinzinger G.et al., 2006).

Распространенность дисфункций ВНЧС достигает 27,5% - 70%. При этом нарушение окклюзии является одним из основных этиологических факторов возникновения функциональных нарушений ВНЧС (Семкин В. А. и соавт., 1998; Кузнецова Е.Б., 1998; Воробьев Ю.И., 1999; Баданин В.В., 2000-2002; Чергеш-тов Ю.И. и соавт., 2000; Варганова Н.В. и соавт., 2001; Матвеев В.М., 2001; Хватова В.А. и соавт., 2001-2006; Безруков В.М. и соавт., 2002; Персии Л.С., 2005; Дзараев Ч.Р., 2006; Кравченко Д.В., 2007; Силин A.B., 2007; Булычева Е.А., 2008; Franco A.A. et al., 2002; Al-Farra E. et al., 2005).

Следует учитывать, что ортодонтическое лечение в большинстве случаев проводится в пубертатный период, в возрасте, когда рост костей опережает функциональную адаптацию мышц и связочного аппарата, и поэтому имеет место высокий риск возникновения юношеской артропатии (Варганова Н.В. и соавт., 2001; Фабелинская В.В., 2005; Персии Л.С., 2005; Хватова В.А. и соавт., 2000-2006;; Luther F., 1998; Foucart J., 2005; Ruf S, 2007). В этой связи актуальной является оценка состояния не только костных структур ВНЧС, но и всех его мягкотканных элементов, хрящей, суставного диска, биламинарной зоны, капсулы и жевательных мышц. В этом отношении наиболее информативным методом является магнитно-резонансная томография (МРТ) (Дергилев А.П., 2002; Т.В.Буланова, 2005; Ярнова Е.А., 2006; Oezkan V. et al., 2005; Ruf S., 2007).

Актуальность изучения вышеизложенных вопросов определяется их влиянием на выбор тактики ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов (ДОЗР).

Цель исследования:

Совершенствование методов диагностики и ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов на основе углубленного изучения состояния височно-нижнечелюстных суставов до и после лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние зубочелюстного комплекса и височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов на основе данных клинического, рентгенологического исследования и магнитно-резонансной томографии.

2. Исследовать состояние височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов на основе данных магнитно-резонансной томографии.

3. Провести сопоставление результатов рентгенологического и магнитно-резонансно-томографического исследований височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

4. По данным клинического, рентгенологического исследования и магнитно-резонансной томографии изучить влияние ортодонтического лечения на состояние височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

5. Определить место магнитно-резонансной томографии в комплексе методов обследования пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

Научная новизна

Впервые определено соотношение частоты встречаемости функциональных (84,4%) и морфологических изменений (20,6%) височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

Научно обосновано, что магнитно-резонансная томография должна быть ведущим диагностическим методом при необходимости оценки состояния височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, поскольку позволяет выявить, как морфологические, так и функциональные нарушения со стороны костных и мягкотканных элементов сустава, а также - изменения толщины и структуры жевательных мышц.

Доказано, что разработанная технология «слияния прозрачных срезов», позволяет на основе магнитно-резонансной томографии проводить цефаломет-рические измерения, аналогичные измерениям, проводимым по телерентгенограммам.

Доказано, что использование функциональных несъемных телескопических аппаратов (ФНТА) в сочетании с эластопозиционером является эффективным методом лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов и дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов, позволяя нормализовать положение нижней челюсти (НЧ), устранить компрессию внутрисуставных структур, улучшить координацию работы жевательных мышц, нормализовать и стабилизировать окклюзию зубных рядов (ЗР).

Доказано, что использование ФНТА в сочетании с эластопозиционером дает существенный клинический эффект (субъективное улучшение состояния височно-нижнечелюстных суставов отметили 91,1% пациентов). Данные лучевых методов исследования подтверждают возникновение позитивных морфологических и функциональных изменений в ВНЧС и жевательных мышцах у 11,1% - 27,8% пациентов при отсутствии данных за появление или прогресси-рование дегенеративных изменений в элементах сустава через 1 год после завершения лечения.

Практическая значимость

Внедрение магнитно-резонансной томографии в комплекс обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС позволяет расширить представления об имеющихся суставных и мышечных нарушениях.

Использование магнитно-резонансной томографии при обследовании пациентов с дисфункцией ВНЧС позволяет рационально ограничить применение рентгенологических методов, основанных на использовании ионизирующего излучения.

Использование ФНТА в сочетании с эластопозиционером является эффективным методом лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов и дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов, который позволяет полу-

чить существенный клинический эффект, сократить сроки лечения, уменьшить число рецидивов и осложнений.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Дистальная окклюзия зубных рядов характеризуется высокой частотой встречаемости функциональных и морфологических изменений височно-нижнечелюстных суставов.

2. Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом оценки состояния височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, позволяя выявить как функциональные, так и морфологические нарушения со стороны костных и мягкотканных элементов сустава, а также - изменения жевательных мышц.

3. Использование функциональных несъемных телескопических аппаратов в сочетании с эластопозиционером является эффективным методом лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов и дисфункцией ВНЧС, позволяя нормализовать положение нижней челюсти, устранить компрессию внутрисуставных структур, улучшить координацию работы жевательных мышц, нормализовать и стабилизировать окклюзию зубных рядов.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются в работе ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологий», в научных докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей-ортодонтов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VIII Российском научном форуме «Стоматология 2006» (Москва, 2006); на X съезде ортодонтов России (Москва, 2006); на IX Ежегодном научном форуме «Стоматология 2007», посвященному 45-летию ЦНИИС (Москва, 2007).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений ортодонтии, функциональных методов исследования, рентгенологии, детской челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них в центральной печати - 3.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 169 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал представлен 35 таблицами и 64 рисунками. Указатель литературы включает 176 источников, из них отечественных - 114, зарубежных - 62.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Проведено обследование и лечение 45 пациентов в возрасте 15-40 лет с ДОЗР. Из них у 5 (11,1%) наблюдалась вертикальная резцовая дизокклюзия с протрузией резцов; у 36 (80%) - глубокая резцовая дизокклюзия. У 19 пациентов с глубокой резцовой дизоклюзией наблюдалась ретрузия резцов, у 22-протрузия резцов; у 4 ( 8,9%) с ДОЗР наблюдалось нормальное резцовое перекрытие.

По наличию и характеру жалоб на нарушение функции ВНЧС все пациенты были разделены на 4 группы:

- 1-я группа - 10 пациентов (22,2%) с ДОЗР (3 мужчины и 7 женщин; средний возраст — 15,8 ± 0,2 лет), которые не предъявляли «суставных» жалоб;

- 2-я группа - 8 пациентов (17,8%) с ДОЗР (4 мужчины и 4 женщины; средний возраст - 23,8 ± 0,5 лет), которых беспокоило только щелканье в ВНЧС при широком открывании рта;

- 3-я группа - 14 пациентов (31,1%) с ДОЗР (4 мужчины и 10 женщин; средний возраст - 26,3 ± 1,5 лет), у которых наряду со щелканьем в ВНЧС при широком открывании рта беспокоили болезненные ощущения;

- 4-я группа - 13 пациентов (28,9%) с ДОЗР (3 мужчины и 10 женщин; средний возраст - 30,8 - 40 лет), у которых наряду с болезненными ощущениями отмечался хруст в ВНЧС при открывании рта и ограничение подвижности НЧ.

На этапе сопоставления диагностической информативности рентгенологических методов исследования и МРТ пациенты вышеуказанных 4 клинических групп были разделены на 2 группы: группа К - проведен анализ состояния

костных элементов ВНЧС (по данным рентгенологических методов исследования и МРТ); группа М - проведен анализ состояния мягкотканных элементов ВНЧС и жевательных мышц (по данным МРТ).

План обследования пациентов с ДОЗР:

1. Клиническое обследование: опрос пациента с целью выявления жалоб, сбор анамнеза, клинический осмотр и пальпация области сустава. Оценку функционального состояния ВНЧС проводили по следующим 5 клиническим признакам: нарушение плавности движения НЧ; изменение амплитуды движения головки НЧ; девиация НЧ; наличие шумовых явлений в суставе; боль при пальпации в области ВНЧС;

2. Выполнение фотографий в различных проекциях;

3. Изготовление и биометрическое изучение гипсовых моделей челюстей (артикулятор «Referens SL», фирма «Gamma dental», Австрия);

4. Аксиография ВНЧС (30 исследований) (аксиограф «CADIAX» фирма «Gamma dental», Австрия);

5. Лучевые методы исследования: рентгенологическое исследование (ор-топантомография (ОПТГ) (134 исследований) (панорамный томограф «Plan-meca», «Proline», «Prosean» - Planmeca, Финляндия; «Cranex» - Soredex, Финляндия); телерентгенография головы в боковой проекции (128 исследований) (панорамный томограф «П.М.2002 СС», «TuR D-1002» - TuR, Германия); зоно-графия ВНЧС (68 исследований) (панорамный томограф «Zonarc» - Medco, Финляндия); компьютерная томография ВНЧС (76 исследований) (спиральный компьютерный томограф «High Speed» - General Electric, США); MPT головы и ВНЧС (45 исследований до и 18 - после лечения) (томограф «Magnetom Harmony» - Siemens, Германия; «Vista-Polaris» - Picker, США).

Для проведении МРТ-цефалометрии (18 исследований) разработана технология «слияния прозрачных срезов», позволяющая нанести на сагиттальный МРТ-срез точки, позиционируемые на других (парасагиттальных) срезах.

Для ТРГ-цефалометрии и МРТ-цефалометрии использовалась компьютерная программа «О-Лайн» (Россия).

Ортодонтическое лечение. Проведено лечение 35 (77,8%) пациентов с ДОЗР с помощью несъемной техники (ФНТА в сочетании с брекет-системой пассивного самолигирования Damon 3 (ORMCO, США), в ретенционном периоде использование несъемных ретейнеров и JlM-активаторов), 10 (22,2%) -только с использованием ЛМ-активаторов (по показаниям). Сроки клинического наблюдения после окончания активного ортодонтического лечения от 1 до 3 лет.

Результаты лечения считались хорошими при достижении морфологического, функционального и эстетического оптимума, гармоничного профиля, симметрии лица, достижении множественного фиссуро-бугоркового смыкания зубов, создании сбалансированной зубоальвеолярной высоты в боковых и фронтальном отделах, совпадении средних линий ЗР.

У пациентов с выраженным болевым синдромом при открывании рта и движениях НЧ на первом этапе ортодонтического лечения использовали съемный функциональный аппарат ЛМ-активатор (эластопозиционер).

Оценка состояния ВНЧС после ортодонтического лечения по данным лучевых методов обследования проводилась через 12 ± 2 мес после завершения лечения.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли по методике Стьюдента с помощью компьютерной программы MS Excel 2000.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты клинических исследований

На первичной консультации суставные жалобы были выявлены только у 35,6% пациентов. Однако при целенаправленном опросе признаки нарушения функции ВНЧС были выявлены у 77,8% пациентов, а при пальпаторном обследовании клинические признаки функциональных нарушений ВНЧС выявлены у 84,4 % пациентов (табл. 1). То есть, 48,8% пациентов не идентифицировали реально существующие у них признаки дисфункции ВНЧС.

При осмотре полости рта и на диагностических моделях челюстей выявлено: вертикальная резцовая дизокклюзия с протрузией резцов (11,1%); глубокая резцовая дизокклюзия (80,0%). Из них ретрузия резцов (42,2%), протрузия

резцов (48,9%),нормальное резцовое перекрытие (8.9%). У 80% пациентов различная степень деформации ЗР.

Таблица 1.

Клинические признаки дисфункции ВНЧС у пациентов с ДОЗР

Клинические признаки дисфункции Частота признаков

мужской пол женский пол оба пола

абс. % абс. % абс. %

1 .Нарушение плавности движения НЧ 8 17,8 16 35,6 24 53,4

2 Изменение амплитуды движения головки НЧ 7 15,6 28 62,2 35 77,8

3.Девиация НЧ 6 13,3 15 33,4 21 46,7

4.Суставной шум 8 17,8 19 42,2 27 60

5 Боль при пальпации ВНЧС 2 4,4 4 8,9 6 13,3

Частота функциональных нарушений ВНЧС с возрастом увеличивается, что проявляется возрастанием сочетания 3 (17,8%), 4 (22,2%) и 5 (13,3%) клинических признаков у одного пациента.

При анализе диагностических моделей челюстей выявлено статистически достоверное (р<0,05) сужение ЗР различной степени: сужение апикального базиса зубных дуг челюстей на 4,0+0,5 мм (р<0,05), дефицит места для постоянных зубов верхней челюсти - 7,5 ±0,8 мм, НЧ - 6,5+0,5 мм (р<0,05) (табл.2.).

Таблица 2.

Антропометрические параметры зубных рядов у пациентов с ДОЗР

Параметр Норма, М1±гп1 ДОЗР, М2±т2 с1±тё Р

Сумма 4 резцов ВЧ 31,50±0,45 32,00±0,36 0,30±0,35 >0,05

Сумма 4 резцов НЧ 23,50±0,38 22,00±0,33 -0,50±0,25 >0,05

Ширина 14124 38,25±0,25 33,25±0,35 -5,00±0,15 <0,001

Ширина 16126 50,22±0,36 46,52±0,31 -4,30±0,50 <0,001

Ьо 18,50±0,15 17,00±0,45 -1,50±0,55 <0,05

Ширина 34144 38,00±0,34 34,00±0,15 -4,00±0,15 <0,001

Ширина 36146 50,00±0,24 47,50±0,27 -2,50±0,33 <0,001

Ьи 16,54±0,27 16,04±0,51 -0,50±0,55 >0,05

Аксиография позволила выявить ограничения движения в сагиттальном направлении - 9,81 + 0,6 мм (N=12,8 мм), в вертикальном направлении - 7,43 + 0,5 мм (N=12,8 мм), увеличение амплитуды движения в трансверсальном направлении -1,62 + 0,3 мм (N=1,2 мм) у 44,6% пациентов. Угол суставного пути был увеличен до 59 + 0,9°(И=45°). Угол Бенетта составил 19,27°±0,4° (N=17°).

У 13% пациентов при смещении НЧ в вынужденную окклюзию изменялась топография элементов сустава справа и слева. На рабочей стороне головка НЧ смещалась вверх, назад и наружу, угол сагиттального суставного пути был увеличен, угол бокового суставного пути уменьшен. На нерабочей стороне в привычной окклюзии головка НЧ смещалась вперед, вниз и внутрь, угол сагиттального суставного пути уменьшался, угол бокового суставного пути увеличивался.

В зависимости от характера имеющихся функциональных нарушений ВНЧС на аксиограммах отмечались: удлинение кривых с одной или обеих сторон (односторонний или двухсторонний привычный подвывих головки НЧ); различие в величине и форме кривых правого и левого суставов (при одностороннем привычном подвывихе головки НЧ); несовпадение траектории кривых открывания и закрывания рта, свидетельствующее о гипермобильности головки НЧ; изменение формы кривых, соответствующее характеру движения НЧ (зигзагообразное, ступенчатое), ограничению движения НЧ; искривление траектории кривых в конце движения НЧ (соответствует моменту щелчка при максимальном открывании рта).

Результаты лучевых методов исследования. Этапность применения методов лучевой диагностики представлена в табл.3.

Таблица 3.

Использованные средства лучевой диагностики

Этап Лечения ТРГ ОПТГ Зонограммы/ томограммы КТ МРТ Всего

абс. %

До начала лечения 45 45 26 37 45 198 42,2

В процессе лечения 34 32 11 34 - 111 23,7

После завершения лечения 49 57 31 5 18 160 34,1

Итого 128 (27,3%) 134 (28,6%) 68 76 63 (13,4%) 469 (100%) 100

144 (30,7%)

Как видно из табл. 3, основное количество исследований было выполнено на диагностическом этапе до начала лечения (42,2%). При этом из рентгенологических методов наиболее часто использовались ТРГ, ОПТГ и КТ. После за-

вершения лечения (в сроки от 1 до 2,5 лет) проведено 34,1% исследований. На этом этапе наиболее часто выполнялись ТРГ и ОПТГ. В процессе лечения осуществлено 23,7% исследований, среди которых преобладали ТРГ и ОПТГ. Всего же на долю рентгенологических методов пришлось 86,6% от всех лучевых методов исследования. При этом на методы, направленные на изучение ВНЧС (зоно- и томограммы, КТ), пришлось 30,7% от всех лучевых методов исследования и 35,5% от рентгенологических методов. В среднем, на 1 пациента пришлось по 2,8 ТРГ, по 3 ОПТГ, по 1,5 зонограммы и по 1,6 КТ. Эта статистика свидетельствует о значительной лучевой нагрузке, которая приходится на пациента только при необходимости проведения ортодонтических мероприятий.

Цефалометрические измерения и расчеты позволяли уточнить патогенез зубочелюстных аномалий. На основании изучения ТРГ в боковой проекции было определено: ретроположение НЧ - 100%; ДОЗР - 100%; глубокая резцовая окклюзия - 80%; протрузия резцов ВЧ - 48,9%; ретрузия резцов - 42,2%; про-трузия резцов НЧ - 80%; мезиальное смещение первого моляра ВЧ - 30%. У всех пациентов выявлена скелетная форма ДОЗР.

У 18 пациентов с ДОЗР была проведена МРТ-цефалометрия с использованием технологии «слияния прозрачных срезов». Полученные данные совпали с результатами ТРГ-цефалометрии у тех же пациентов. То есть, используя технологию «слияния прозрачных срезов», на МРТ возможно проведение цефало-метрии с использованием общепринятых для ТРГ параметров.

Для определения информативности лучевых методов исследования в оценке состояния ВНЧС пациенты были разделены на 2 группы: группа К -проведен анализ состояния костных элементов ВНЧС (по данным рентгенологического исследования и МРТ) и группа М - проведен анализ состояния мяг-котканных элементов ВНЧС и жевательных мышц (по данным МРТ).

Сравнение информативности методов лучевой диагностики при оценке состояния костных элементов ВНЧС (группа К) представлено в табл.4.

Частота встречаемости и выраженность изменений увеличивались при переходе от 1-ой к 4-ой группе: изменялось положение головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в положении привычной окклюзии ( уменьшалось

число пациентов с обычным расположением головки НЧ с 30 до 15,4%; возрастала частота смещения головки НЧ кзади - с 10 до 15,4%); смещение головки НЧ вверх как признак указывает на уменьшение толщины внутрисуставных мягкотканных структур ( суставных хрящей, суставного диска (СД), структуры биламинарной зоны), расположенных в верхнем отделе сустава ( выше головки НЧ) встречалось лишь у пациентов 3-й и 4-й групп со значительным прогресси-рованием по частоте (21,4% и 38,5% соответственно); изменение формы головки НЧ выявлено преимущественно среди пациентов 3-й и 4-й групп (28,6% и 38,5% соответственно.

Таблица 4.

Сравнение информативности методов лучевой диагностики при оценке состояния костных элементов ВНЧС___

№ п/п Признак Вариант признака Рент, метод МРТ

Положение головки НЧ в нижнечелюстной ямке в положении привычной окклюзии Не изменено 7 7

Смещение кпереди 14 14

1 Смешение кзади 6 6

Смещение вверх 8 8

Смешение вниз 8 8

2 Форма головки НЧ Обычная 35 35

Деформирована 10 10

3 Форма нижнечелюстной ямки и Обычная 39 39

суставного бугорка (СБ) Сглажены 6 6

Субхондральная компактная пластинка головки НЧ Обычная 34 31

4 Уплотнена неравномерно 9 12

Уплотнена равномерно 2 2

5 Наличие остеофитов по краю Не выявляются 40 40

головки НЧ Выявляются 5 5

6 Изменения структуры головки Не выявляются 42 37

НЧ Выявляются 3 8

Положение головки НЧ У вершины СБ 21 23

7 при максимальном открывании У заднего ската СБ 11 12

рта У переднего ската СБ 13 10

Изменение формы нижнечелюстной ямки и суставного бугорка (СБ) обнаружено только среди пациентов 3-й и 4-й групп (21,4% и 23,1% соответственно). Частота встречаемости неизмененной субхондральной компактной пластинки уменьшалась от 87,5 - 100% (у пациентов 1-й и 2-й групп) до 57,2% и 53,8% (в 3-й и 4-й группах). Одновременно значительно увеличивалась частота встречаемости неравномерного уплотнения субхондральной компактной пластинки от 0 - 12,5% (в 1-й и 2-й группах) до 28,6% и 38,5% (в 3-й и 4-й группах). Наличие остеофитов по краю головки НЧ отмечено только у пациентов 3-

й и 4-й групп со значительным увеличением частоты встречаемости - от 14,3 до 23,1% соответственно. Изменение структуры головки НЧ наблюдалось только у пациентов 3-й и 4-й групп с прогрессированием от 21,4 до 38,5%.

Положение головки НЧ при максимальном открывании рта существенно различается в разных группах. Так, у пациентов 1-й группы головка НЧ в 80 -90% случаев находилась у вершины СБ, располагаясь в остальных случаях у переднего ската. У пациентов 2-й группы нормальное расположение головки НЧ выявлено лишь у 25 - 37,5%, а в остальных случаях головка НЧ обнаружена у переднего ската СБ. Антиподом 2-й группе является 4-я группа, в которой 69,2 - 76,9% наблюдений головка НЧ располагалась у заднего ската СБ. У пациентов 3-й группы головка НЧ находилась у вершины СБ в 50 - 57,2% наблюдений, у переднего его ската - в 28,6 - 35,7% и у заднего его ската - в 14,3%. Обращает на себя внимание некоторое различие в данных, касающихся определения экскурсии головки НЧ, полученных при рентгенологическом исследовании и при МРТ, наблюдаемые во всех группах пациентов.

Результаты сравнительного анализа состояния мягкотканных элементов ВНЧС и жевательных мышц у пациентов различных клинических групп по данным МРТ (группа М) представлена в таблице 5.

В 1-й группе пациентов морфологические изменения - передняя дислокация СД выявлена у 30% пациентов. Функционально это было скомпенсировано полной репозицией диска при максимальном открывании рта. У 20% пациентов выявлялась повышенная подвижность головки НЧ и асимметрия жевательных мышц без их структурных нарушений.

Во 2-й группе пациентов морфологические изменения -передняя дислокация диска -выявлены у 87,5% пациентов. Функционально эти изменения были скомпенсированы полной репозицией диска при максимальном открывании рта. У 75% пациентов выявлялась повышенная подвижность НЧ и асимметрия жевательных мышц (у 62,5% пациентов ) с увеличением в мышцах количества фиброзной ткани (у 25% пациентов ).

Таблица 5.

Сравнительный анализ состояния мягкотканных элементов ВНЧС и /ксватсль

пых мышц по данным МРТ у пациентов с ДОЗР

№ п/п Признак Вариант признака Группа пациентов

1-я 2-я 3-я 4-я

1. Форма СД Не изменена 100 75 42,8 0

Изменена 0 25 57,2 100

2. Дислокация СД Нет 70 12,5 14,3 7,7

Есть 30 87,5 85,7 92,3

3. Репозиция СД при ею дислокации Полная 100 100 75 0

Частичная 0 0 25 58,3

Отсутствует 0 0 0 41,7

4. Де1 енеративные изменения СД Нет 100 100 78,6 46,2

Есть 0 0 21,4 53,8

5. Изменения структуры биламинарной зоны Нет 100 100 100 61,5

Есть 0 0 0 38,5

6. Асимметрия толщины жевательных мышц Нет 80 37,5 0 0

Есть 20 62,5 100 100

7. Фиброзные изменения жевательных мышц Нет 100 75 35,7 23,1

Есть 0 25 64,3 76,9

8. Увеличение внутрисуставной жидкости Нет 100 100 92,9 69,2

Есть 0 0 7,1 30,8

В 3-й группе пациентов морфологические изменения костных элементов ВНЧС - признаки артроза - обнаружены у 28,6 (компьютерная томография) -35,7% (МРТ) пациентов. Внутрисуставные морфологические изменения - дислокация СД - выявлена у 85,7% пациентов; у 57,2% пациентов наблюдалось уплощение СД; у 21,4% - его дегенеративные изменения; у 7,1% - увеличение объема внутрисуставной жидкости. Функционально эти внутрисуставные нарушения были скомпенсированы полной репозицией диска при открывании рта лишь у 25% пациентов. Патология ВНЧС сопровождалась асимметрией жевательных мышц, выявленной у всех пациентов с увеличением в мышцах количества фиброзной ткани (64,3% пациентов).

В 4-й группе пациентов морфологические изменения костных элементов ВНЧС - признаки артроза - выявлены у 38,5% пациентов, а функциональные -ограничение подвижности головки НЧ - у 69,2%. Внутрисуставные морфологические изменения - дислокация СД - встречались наиболее часто (у 92,3% пациентов); у всех пациентов наблюдалось уплощение СД, у 53,8% - его дегенеративные изменения, у 30,8% - увеличение объема внутрисуставной жидкости. Функционально эти внутрисуставные нарушения не были скомпенсирова-

ны: полной репозиции диска при открывании рта не наблюдалось, а у 58,3% пациентов происходила лишь его частичная репозиция. Патология ВНЧС сопровождалась асимметрией жевательных мышц, выявленной у всех пациентов с увеличением в мышцах количества фиброзной ткани (у 76,9% пациентов).

При переходе от 1-й к 4-й группам происходило закономерное изменение формы СД - его уплощение с уменьшением разницы по толщине между передним и задним утолщениями и промежуточной зоной.

Дегенеративные изменения СД наблюдались лишь у пациентов 3-й и 4-й групп. При этом частота их встречаемости существенно возрастала - от 21,4 до 53,8%. Признаки повреждения структуры биламинарной зоны ВНЧС наблюдались лишь у пациентов 4-й группы (38,5%).

Изменения жевательных мышц весьма характерны для пациентов с ДОЗР. При этом степень заинтересованности мышц пропорциональна тяжести нарушений функции ВНЧС и взаимосвязана с ними. Так, асимметрия жевательных мышц выявлялась у всех пациентов 3-й и 4-й групп, в то время как в 1-й группе она была обнаружена лишь у 20% пациентов, а во 2-й группе - у 62,5%. Степень развития фиброзной ткани в мышцах также пропорциональна степени выраженности нарушений функции ВНЧС: частота встречаемости этого признака нарастала, начиная с 25% пациентов (во 2-й группе), до 64,3% и 76,9% в 3-й и 4-й группах соответственно. В 1-й группе пациентов этот признак не был выявлен.

Увеличение объема внутрисуставной жидкости наблюдалось лишь у пациентов 3-й и, в основном, 4-й групп. Видимо, этот признак может свидетельствовать о выраженности патологических процессов в ВНЧС.

Из приведенных данных следует, что у пациентов с ДОЗР имеются нарушения ВНЧС, которые могут прогрессировать от дисфункции к артрозу, усугубляя клиническое состояние пациента. Это подтверждается динамикой появления деформации головки НЧ, изменением плотности ее субхондральных компактных пластинок и прилежащих отделов губчатого вещества, появлением остеофитов по краям головки НЧ, нарушением подвижности НЧ. При этом меняется положение и структура СД, ограничивается возможность его репозиции,

появляются дегенеративные изменения в биламинарной зоне и жидкость в камерах ВНЧС. Большое значение имеет также дискоординация работы жевательных мышц, диагностическим эквивалентом которой является асимметрия жевательных мышц и их фиброз.

В целом, следует отметить, что лучевые методы оценки состояния ВНЧС позволяют получить достаточно полное представление о морфологических и в значительной степени о функциональных нарушениях у пациентов с ДОЗР.

Идентичность информации о состоянии костных элементов ВНЧС, получаемой при рентгенологическом исследовании и МРТ (табл. 5), позволяет считать МРТ реальным альтернативным методом визуализации. Более частое выявление при МРТ неравномерного уплотнения субхондральных компактных пластинок (12 и 9 пациентов, соответственно) связано с тем, что стандарт МРТ-исследования предусматривает обязательное выполнение срезов в кососагит-тальных и кософронтальных плоскостях, оптимальных для визуализации головки НЧ. Можно предположить, что выполнение при КТ таких же срезов позволило бы нивелировать это различие. Более важной, на наш взгляд, является доступность для МРТ выявления самых начальных изменений в костномозговых пространствах, когда минерализация костных балок еще не изменена.

Результаты ортодоптического лечения

Основным методом лечения пациентов с нижней ретрогнатией, ДОЗР, дисфункцией ВНЧС, обусловленной нарушением окклюзии, является нормализация положения НЧ, устранение компрессии внутрисуставных структур путем использования внутриротового ФНТА, эластопозиционера, улучшения координации работы жевательных мышц, нормализация и стабилизация окклюзии ЗР с использованием брекет-системы.

Анализ результатов проведенного лечения пациентов с ДОЗР выявил положительную динамику изменений изучаемых показателей. Через 1, 3, 6 мес отмечено устранение болевого симптома, нормализация движений НЧ, улучшение положения зубов, восстановление множественных контактов зубов-антагонистов.

Ортодонтическое лечение было направлено на установление НЧ в оптимальное, близкое к правильному положению. При выдвижении НЧ вперед в положение конструктивного прикуса язык занимал правильное положение в результате увеличения объема полости рта. Происходила ретрузия боковых зубов ВЧ. Укорочение верхнего ЗР происходило за счет ретрузии верхних фронтальных зубов. Увеличение нижнего ЗР происходило за счет зубоальве-олярного удлинения в области разобщенных боковых зубов. ВЧ служила опорой для аппаратов при перемещении НЧ вперед. Поэтому тяга мышц и масса самой НЧ, то есть сила противодействия способствовала дистальному смещению боковых зубов, ретрузии верхних передних зубов.

При появлении контактов резцов ВЧ и НЧ восстанавливалась функция откусывания пищи и жевания. Одновременно происходило зубоальвеолярное удлинение в области разобщенных боковых зубов. Благодаря этому становилась менее выраженной кривизна окклюзионной плоскости, уменьшалась глубина резцового перекрытия, увеличивалась высота нижней части лица.

Результаты исследования диагностических моделей зубных рядов пациентов после ортодонтического лечения показали, что сагиттальные размеры зубных рядов ВЧ и НЧ приблизились к нормальным значениям: средняя длина передних отрезков ВЧ и НЧ по Коркхаузу составили 18,2+ 0,22 мм и 16,5± 0,55 мм (табл. 6).

Таблица 6.

Сравнительная характеристика антропометрических параметров зубных рядов _пациентов до и после ортодонтического лечения_

Параметры до лечения а±пм1 Р Параметры после лечения с!±тс1 Р

Ширина 14124 -4,62±2,21 <0,001 Ширина 14124 -0,9±0,43 >0,05

Ширина 16126 -4,12±0,91 <0,001 Ширина 16126 0,71±0,43 <0,001

Ьо -1,54±0,68 <0,05 Ьо 0,39±0,37 <0,05

Ширина 34144 -3,82±0,70 <0,001 Ширина 34144 -2,4±0,46 <0,005

Ширина 36146 -2,51 ±0,52 <0,001 Ширина 36146 -1,73±0,71 <0,001

Ьи -0,77±0,58 >0,05 Ьи -0,15±0,41 >0,05

ТРГ- и МРТ-цефалометрия свидетельствовали о нормализации положения челюстных костей относительно друг друга и по отношению к основанию черепа, оптимизации внутрисуставных соотношений, устранении сагиттальной щели между ЗР, нормализации наклона резцов.

Через 12 ± 2 мес после завершения лечения частота встречаемости (по данным КТ) нормального положения головки НЧ, в целом, увеличилась с 20% до 33,3% (16,7% до 27,8% - по данным МРТ). Частота встречаемости ее переднего смещения также увеличилась - с 31,1% до 42,2% (с 33,3% до 50% - и по данным МРТ). При этом, частота улучшения взаимоотношения костных элементов ВНЧС в разных группах менялась незначительно: в 1-й группе - 20%, во 2-й - 25%, в 3-й - 28,6%, в 4-й - 23,1% (25%, 33,3%, 20%, 33,3% - по данным МРТ).

Нормализация подвижности НЧ наблюдалось, в целом, у 20% пациентов (33,3% - по данным МРТ), увеличившись с 46,7% до 66,7% (44,4% до 77,8% - по данным МРТ). При этом улучшение экскурсии НЧ в разных группах составила: в 1-й группе - 10%, во 2-й - 37,2%, в 3-й - 21,4%, в 4-й - 15,4%. Эта статистика убедительно показывает, что вероятность нормализации подвижности НЧ уменьшается по мере усугубления исходных клинических проявлений дисфункции и наличия признаков артроза.

Изменения исходных морфологических параметров костных элементов ВНЧС за контрольное время не произошло.

МРТ позволила оценить изменения, произошедшие в мягкотканном аппарате ВНЧС. Эти изменения, в основном, касались положения диска и его репозиции при открывании рта. Так, частота встречаемости нормального положения СД, в целом, увеличилась на 22,2%. Частота улучшения положения СД в разных группах варьировала незначительно, составляя в 1-й группе - 25%, во 2-й -33,3%, в 3-й - 20%, в 4-й - 16,7% (прослеживается тенденция более эффективного устранения дислокации диска на более ранних стадиях развития дисфункции ВНЧС; более грубые изменения в суставе - группа 3 и 4 - препятствуют нормализации положения диска после ортодонтического лечения).

Степень улучшения репозиции диска после завершения ортодонтического лечения также определяется изначальной выраженностью внутрисуставных изменений: в группах 1 и 2 полная репозиция наблюдалась у всех пациентов, в 3-й группе - у 66,7% (у 33,3% пациентов - частичная репозиция), а в 4-й группе -у 25% (у 50% пациентов - частичная репозиция и у 25% - репозиция СД отсутствовала).

Данных за прогрессирование дегенеративных изменений в СД и в била-минарной зоне не получено.

Ортодонтическое лечение способствовало уменьшению толщины ранее утолщенных жевательных мышц с восстановлением их симметричности: если до начала лечения асимметрия жевательных мышц наблюдалась у 77,8% пациентов, то после его завершения эта цифра уменьшилась до 50%. Вероятно, это свидетельствует о нормализации тонуса мышц. Достоверных признаков изменения структуры жевательных мышц за контрольное время не получено.

Таким образом, данные рентгенологического исследования и МРТ свидетельствуют о том, что через 12±2 месяцев после завершения ортодонтического лечения в ВНЧС отмечались положительные изменения, характеризующиеся:

- нормализацией положения головки НЧ у 27,8% - 33,3% пациентов (прирост положительного результата - 11,1% - 13,3%);

- возникновению тенденции к ее переднему расположению у 42,2% - 50% пациентов (прирост положительного результата - 11,1% -16,7%);

- нормализацией подвижности НЧ у 66,7% - 77,8% пациентов (прирост положительного результата - 20% - 33,3%);

- нормализацией положения СД у 50% пациентов (прирост положительного результата -16,6%);

- нормализацией положения СД у 50% пациентов (прирост положительного результата -16,6%);

- улучшением качества репозиции диска в направлении: отсутствие репозиции - частичная репозиция - полная репозиция;

- нормализацией состояния жевательных мышц у 27,8% пациентов.

Вероятность возникновения положительных изменений и их выраженность в разных группах пациентов варьировала и определялась изначальной выраженностью внутрисуставных изменений.

Убедительных признаков ремоделирования костных элементов ВНЧС, а также - данных за прогрессирование дегенеративных изменений в суставном диске и в биламинарной зоне через 1 год после завершения ортодонтического лечения не получено.

Данные рентгенологического исследования и МРТ, касательно оценки состояния костных элементов ВНЧС через 12±2 месяца после завершения ортодонтического лечения, совпадают в значительной степени.

Таким образом, анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о том, что использование ФНТА в сочетании с эластопозиционером при лечении пациентов с ДОЗР позволяет нормализовать положение НЧ и ее движения в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях, устранить компрессию внутрисуставных структур, уменьшить явления дискоорди-нации работы жевательных мышц, нормализовать и стабилизировать окклюзию ЗР, улучшить профиль лица.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение функции ВНЧС является одним из постоянных симптомов ДОЗР: клинические признаки дисфункции выявлены у 84,4% пациентов. Наиболее часто встречающимися проявлениями дисфункции ВНЧС являлись: изменение амплитуды движения НЧ - у 77,8% пациентов, суставной шум - у 60%, нарушение плавности движения НЧ - у 53,4%, девиация НЧ - у 46,7%, боль при пальпации сустава - у 13,3%. Сочетание нескольких из перечисленных признаков отмечено у 62,2% пациентов. Аксиография позволила объективно документировать траекторию движения головок НЧ.

2 МРТ является наиболее информативным методом диагностики дисфункций ВНЧС у пациентов с ДОЗР, позволяя изучить состояние как костных, так и мягкотканных элементов сустава в различных функциональных состояниях, а также - оценить структуру жевательных мышц.

Морфологические изменения головки НЧ (ее деформация, уплотнение субхондральных компактных пластин и изменение структуры прилежащего губчатого вещества, наличие остеофитов) выявлены у 20,6% пациентов, изменение амплитуды движения головки НЧ - у 48,9%. Передняя дислокация СД (с репозицией или без) выявлена у 75,6%, фиброзные изменения в диске - у 22,2%, изменения в биламинарной зоне - у 11,1% пациентов. У 75,6% пациентов была выявлена асимметрия толщины жевательных мышц и у 46,7% -фиброз стромы жевательных мышц (преимущественно - медиальных и латеральных крыловидных мышц).

3. Результаты рентгеновской и магнитно-резонансной визуализации костных элементов сустава при дизокклюзионной дисфункции ВНЧС сопоставимы: у всех пациентов с рентгенологически выявляемыми морфологическими изменениями головки нижней челюсти (16,1%) эти изменения были идентифицированы и на МРТ. В дополнение к этому, у 4,5% пациентов по данным МРТ были визуализированы изменения структуры губчатого вещества и субхондральной компактной пластинки головки НЧ, не выявленные рентгенологически.

4. Эффективным методом лечения пациентов с ДОЗР и дизокклюзионной дисфункцией ВНЧС является использование ФНТА и эластопозиционера, позволяющее нормализовать положение НЧ, устранить компрессию внутрисуставных структур, улучшить координацию работы жевательных мышц, нормализовать и стабилизировать окклюзию зубных рядов. После завершения активной фазы ортодонтического лечения с использованием ФНТА и JlM-активаторов у 91,1% пациентов клинически наблюдалось улучшение состояния ВНЧС, которое выражалось в уменьшении болезненных ощущений в области суставов, уменьшения суставных шумов и увеличения амплитуды и плавности движений НЧ.

Данные лучевых методов исследования подтверждают возникновение позитивных морфологических и функциональных изменений в ВНЧС и жевательных мышцах у 11,1% - 27,8% пациентов, при отсутствии данных за прогрессирование дегенеративных изменений в СД и в биламинарной зоне

через 12 месяцев + 2 месяцев после завершения ортодонтического лечения. Нормализации положения диска при его первичном смещении без репозиции не было выявлено.

5. При необходимости изучения состояния ВНЧС у пациентов с ДОЗР, МРТ должна занимать ведущее место среди методов лучевой диагностики, поскольку позволяет получить наиболее полную и комплексную информацию о состоянии как костных, так и мягкотканных элементов сустава в покое и при движении НЧ. Разработанная технология «слияния прозрачных срезов» позволяет на основе МРТ проводить цефалометрические измерения, аналогичные измерениям, проводимым по ТРГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническое обследование пациентов с ДОЗР позволяет выявить не только выраженные, но и начальные симптомы дисфункции ВНЧС. При этом необходимо уделять особое внимание детальному опросу, так как пациенты с ДОЗР, независимо от наличия и степени выраженности симптомов функциональных нарушений ВНЧС активных жалоб могут не предъявлять.

2. Предварительные данные о состоянии ВНЧС позволяет получить ОПТГ, которая обязательно выполняется при планировании ортодонтического лечения. Для получения более детальной информации о состоянии ВНЧС целесообразно применять аксиографию и МРТ.

3. Цефалометрические измерения и расчеты можно выполнить на основе МРТ, используя технологию «слияния прозрачных срезов». Использование для цефалометрического анализа программы «О-Лайн» позволяет повысить качество диагностики, планирования лечения, выбора оптимальной тактики лечения, значительно сэкономить время врача.

4. Функциональный анализ должен проводиться в артикуляторе по данным аксиографии с учетом определения положения головки НЧ при центральном соотношении и привычной окклюзии.

5. При лечении пациентов с ДОЗР и дизокклюзионной дисфункцией ВНЧС целесообразно использовать функциональные аппараты (ФНТА) и эластопозиционеры, действие которых направлено на нормализацию

положения НЧ, растяжение жевательных мышц и координацию их функции, устранение компрессии и функциональной перегрузки ВНЧС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Практика комбинированного применения лингвального аппарата с ортодонтическими имплантатами при лечении пациентов с глубокой резцовой окклюзией // Ортодонтия.-2006.-№ 1(33).-С.63 (В соавт. с О.И. Арсениной, O.E. Афанасьевой, Т.Н. Смирновой).

2. Информативность магнитно-резонансного исследования в диагностике зубочелюстных аномалий// Ортодонтия.-2006.-№ 1(33).-С.63 (В соавт. с О.И. Арсениной, А.Г. Надточием, Н.З. Хубулава).

3. Изучение особенностей состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов с использованием магнитно-резонансного исследования // Материалы YIII Ежегодного научного форума «Стоматология 2006»,- М., 2006,- С.322 (В соавт. с А.Г. Надточием, О.И, Арсениной, Н.З. Хубулава).

4. Использование в комплексе методов объективной оценки ранних нарушений в зубочелюстной системе метода ультразвукового исследования // Материалы YIII Ежегодного научного форума «Стоматология 2006».- М., 2006,- С.324-325 (В соавт. с А.Г. Надточием, О.И. Арсениной, Н.В.Стариковой, Н.В. Поповой, Т.Н. Громовой, Н.З. Хубулава).

5. Возможности магнитно-резонансной томографии при определении патологии височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией // Ортодонтия.- 2007.-JY» З.-С. 70 (В соавт. с А.Г. Надточием, О.И. Арсениной, Н.З. Хубулава).

6. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией // Материалы IX Ежегодного научного форума «Стоматология 2007», посвященного 45-летию ЦНИИС.-М., 2007,-С.515-516 (В соавт. с А.Г. Надточием, О.И. Арсениной, Н.З. Хубулава).

Заказ № 100/10/08 Подписано в печать 13 10 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

-л ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495)778-22-20 , www cfr ru ; e-mail mfo@cfr.ru

Актуальность темы. До настоящего времени лечение пациентов с зубоче-люстными аномалиями, сопровождающимися функциональными нарушениями в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), остается актуальной проблемой (Рабухина H.A., Гунько В.И., 1999; Сёмкин В.А., Рабухина H.A., 2000; Гунько В.И. и соавт., 2001; Баданин В.В., 2002; Джанахара С., 2002; Персии Л.С., Матвеев В.М., 2003; Чибисова М.А., 2004-2008; Kinzinger G.et al., 2006).

Распространенность дисфункций ВНЧС достигает 27,5% - 70%. При этом нарушение окклюзии является одним из основных этиологических факторов возникновения функциональных нарушений ВНЧС (Семкин В.А. и соавт., 1998; Кузнецова Е.Б., 1998; Воробьев Ю.И., 1999; Баданин В.В., 2000-2002; Чергештов Ю.И. и соавт., 2000; Варганова Н.В. и соавт., 2001; Матвеев В.М., 2001; Хватова В.А. и соавт., 2001-2006; Безруков В.М. и соавт., 2002; Персии Л.С., 2005; Дзараев Ч.Р., 2006; Кравченко Д.В., 2007; Силин A.B., 2007; Булычева Е.А., 2008; Franco A.A. et al., 2002; Al-Farra E. et al., 2005).

Следует учитывать, что ортодонтическое лечение в большинстве случаев проводится в пубертатный период, в возрасте, когда рост костей опережает функциональную адаптацию мышц и связочного аппарата, и поэтому имеет место высокий риск возникновения юношеской артропатии (Варганова Н.В. и соавт., 2001; Фабелинская В.В., 2005; Персии JI.C., 2005; Хватова В.А. и соавт., 2000-2006;; Luther F., 1998; Foucart J., 2005; Ruf S., 2007). В этой связи актуальной является оценка состояния не только костных структур ВНЧС, но и всех его мягкотканных элементов: хрящей, суставного диска, биламинарной зоны, капсулы и жевательных мышц. В этом отношении наиболее информативным методом является магнитно-резонансная томография (МРТ) (Дергилев А.П., 2002; Т.В.Буланова, 2005; Ярнова Е.А., 2006; Oezkan V. et al., 2005; Ruf S., 2007). Актуальность изучения вышеизложенных вопросов определяется их влиянием на выбор тактики ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов (ДОЗР).

Цель исследования:

Совершенствование методов диагностики и ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов на основе углубленного изучения состояния височно-нижнечелюстных суставов до и после лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние зубочелюстного комплекса и височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов на основе данных клинического, рентгенологического исследования и магнитно-резонансной томографии.

2. Исследовать состояние височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов на основе данных магнитно-резонансной томографии.

3. Провести сопоставление результатов рентгенологического и магнитно-резонансно-томографического исследований височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

4. По данным клинического, рентгенологического исследования и магнитно-резонансной томографии изучить влияние ортодонтического лечения на состояние височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

5. Определить место магнитно-резонансной томографии в комплексе методов обследования пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

Научная новизна

Впервые определено соотношение частоты встречаемости функциональных (84,4%) и морфологических изменений (20,6%) височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

Научно обосновано, что магнитно-резонансная томография должна быть ведущим диагностическим методом при необходимости оценки состояния височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, поскольку позволяет выявить, как морфологические, так и функциональные нарушения со стороны костных и мягкотканных элементов сустава, а также — изменения толщины и структуры жевательных мышц.

Доказано, что разработанная технология «слияния прозрачных срезов», позволяет на основе магнитно-резонансной томографии проводить цефаломет-рические измерения, аналогичные измерениям, проводимым по телерентгенограммам.

Доказано, что использование функциональных несъемных телескопических аппаратов (ФНТА) в сочетании с эластопозиционером является эффективным методом лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов и дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов, позволяя нормализовать положение нижней челюсти (НЧ), устранить компрессию внутрисуставных структур, улучшить координацию работы жевательных мышц, нормализовать и стабилизировать окклюзию зубных рядов (ЗР).

Доказано, что использование ФНТА в сочетании с эластопозиционером дает существенный клинический эффект (субъективное улучшение состояния височно-нижнечелюстных суставов отметили 91,1% пациентов). Данные лучевых методов исследования подтверждают возникновение позитивных морфологических и функциональных изменений в ВНЧС и жевательных мышцах у 11,1% - 27,8% пациентов при отсутствии данных за появление или прогресси-рование дегенеративных изменений в элементах сустава через 1 год после завершения лечения.

Практическая значимость

Внедрение магнитно-резонансной томографии в комплекс обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС позволяет расширить представления об имеющихся суставных и мышечных нарушениях.

Использование магнитно-резонансной томографии при обследовании пациентов с дисфункцией ВНЧС позволяет рационально ограничить применение рентгенологических методов, основанных на использовании ионизирующего излучения.

Использование ФНТА в сочетании с эластопозиционером является эффективным методом лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов и дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов, который позволяет получить существенный клинический эффект, сократить сроки лечения, уменьшить число рецидивов и осложнений.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Дистальная окклюзия зубных рядов характеризуется высокой частотой встречаемости функциональных и морфологических изменений височно-нижнечелюстных суставов.

2. Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом оценки состояния височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, позволяя выявить как функциональные, так и морфологические нарушения со стороны костных и мягкотканных элементов сустава, а также - изменения жевательных мышц.

3. Использование функциональных несъемных телескопических аппаратов в сочетании с эластопозиционером является эффективным методом лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов и дисфункцией ВНЧС, позволяя нормализовать положение нижней челюсти, устранить компрессию внутрисуставных структур, улучшить координацию работы жевательных мышц, нормализовать и стабилизировать окклюзию зубных рядов.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются в работе ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», в научных докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей-ортодонтов. Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VIII Российском научном форуме «Стоматология 2006» (Москва, 2006); на X съезде ортодонтов России (Москва,

2006); на IX Ежегодном научном форуме «Стоматология 2007», посвященному 45-летию ЦНИИС (Москва, 2007).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений ортодонтии, функциональных методов исследования, рентгенологии, детской челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологий».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них в центральной печати - 3.

Работа выполнена в ФГУ «Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и 4J1X Росмедтехнологий» (Директор - д.м.н., проф. A.A. Кулаков): в отделении ортодонтии (зав. - д.м.н., проф. О.И. Арсенина), отделении рентгенологии (зав. - д.м.н. А.П. Аржанцев), диагностическом отделении отдела детской стоматологии (зав. — д.м.н., проф. А.Г. Надточий).

ВЫВОДЫ

1. Нарушение функции ВНЧС является одним из постоянных симптомов ДОЗР: клинические признаки дисфункции выявлены у 84,4% пациентов. Наиболее часто встречающимися проявлениями дисфункции ВНЧС являлись: изменение амплитуды движения НЧ - у 77,8% пациентов, суставной шум - у 60%, нарушение плавности движения НЧ — у 53,4%, девиация НЧ— у 46,7%, боль при пальпации сустава - у 13,3%. Сочетание нескольких из перечисленных признаков отмечено у 62,2% пациентов. Аксиография позволила объективно документировать траекторию движения головок НЧ.

2 МРТ является наиболее информативным методом диагностики дисфункций ВНЧС у пациентов с ДОЗР, позволяя изучить состояние как костных, так и мягкотканных элементов сустава в различных функциональных состояниях, а также - оценить структуру жевательных мышц. Морфологические изменения головки нижней челюсти (ее деформация, уплотнение субхондральных компактных пластин и изменение структуры прилежащего губчатого вещества, наличие остеофитов) выявлены у 20,6% пациентов, изменение амплитуды движения головки НЧ - у 48,9%. Передняя дислокация СД (с репозицией или без) выявлена у 75,6%, фиброзные изменения в диске — у 22,2%, изменения в биламинарной зоне — у 11,1% пациентов. У 75,6% пациентов была выявлена асимметрия толщины жевательных мышц и у 46,7% - фиброз стромы жевательных мышц (преимущественно — медиальных и латеральных крыловидных мышц).

3. Результаты рентгеновской и магнитно-резонансной визуализации костных элементов сустава при дисфункции ВНЧС сопоставимы: у всех пациентов с рентгенологически выявляемыми морфологическими изменениями головки нижней челюсти (16,1%) эти изменения были идентифицированы и на МРТ. В дополнение к этому, у 4,5% пациентов по данным МРТ были визуализированы изменения структуры губчатого вещества и субхондральной компактной пластинки головки НЧ, не выявленные рентгенологически.

4. Эффективным методом лечения пациентов с ДОЗР и дисфункцией ВНЧС является использование ФНТА и эластопозиционера, позволяющее нормализовать положение НЧ, устранить компрессию внутрисуставных структур, улучшить координацию работы жевательных мышц, нормализовать и стабилизировать окклюзию зубных рядов. После завершения активной фазы ортодонтического лечения с использованием ФНТА и JIM-активаторов у 91,1% пациентов клинически наблюдалось улучшение состояния ВНЧС, которое выражалось в уменьшении болезненных ощущений в области суставов, уменьшения суставных шумов и увеличения амплитуды и плавности движений НЧ.

Данные лучевых методов исследования подтверждают возникновение позитивных морфологических и функциональных изменений в ВНЧС и жевательных мышцах у 11,1% - 27,8% пациентов, при отсутствии данных за прогрессирование дегенеративных изменений в СД и в биламинарной зоне через 12 месяцев + 2 месяца после завершения ортодонтического лечения. Нормализации положения диска при его первичном смещении без репозиции не было выявлено.

5. При необходимости изучения состояния ВНЧС у пациентов с ДОЗР, МРТ должна занимать ведущее место среди методов лучевой диагностики, поскольку позволяет получить наиболее полную и комплексную информацию о состоянии как костных, так и мягкотканных элементов сустава в покое и при движении НЧ. Разработанная технология «слияния прозрачных срезов» позволяет на основе МРТ проводить цефалометрические измерения, аналогичные измерениям, проводимым по ТРГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническое обследование пациентов с ДОЗР позволяет выявить не только выраженные, но и начальные симптомы дисфункции ВНЧС. При этом необходимо уделять особое внимание детальному опросу, так как пациенты с ДОЗР, независимо от наличия и степени выраженности симптомов функциональных нарушений ВНЧС активных жалоб могут не предъявлять.

2. Предварительные данные о состоянии ВНЧС позволяет получить ОПТГ, которая обязательно выполняется при планировании ортодонтического лечения. Для получения более детальной информации о состоянии ВНЧС целесообразно применять аксиографию и МРТ.

3. Цефалометрическпе измерения и расчеты можно выполнить на основе МРТ, используя технологию «слияния прозрачных срезов». Использование для цефалометрического анализа программы «О-Лайн» позволяет повысить качество диагностики, планирования лечения, выбора оптимальной тактики лечения, значительно сэкономить время врача.

4. Функциональный анализ должен проводиться в артикуляторе по данным аксиографии с учетом определения положения головки НЧ при центральном соотношении и привычной окклюзии.

5. При лечении пациентов с ДОЗР и дисфункцией ВНЧС целесообразно использовать функциональные аппараты (ФНТА) и эластопозиционеры, действие которых направлено на нормализацию положения НЧ, растяжение жевательных мышц и координацию их функции, устранение компрессии и функциональной перегрузки ВНЧС.