Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Характеристика слуховых вызванных потенциалов во взаимосвязи с данными электроэнцефалографии у больных с функциональными нарушениями голоса

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ їм. проф. О. С. КОЛОМІЙЧЕНКО

На правах рукопису

ШИДЛОВСЬКА ТЕТЯ НА АНАТОЛІЇВ НА

УДК 616. 28-008. 1-073. 97: 616. 22-008.5

ХАРАКТЕРИСТИКА СЛУХОВИХ ВИКЛИКАНИХ ПОТЕНЦІАЛІВ У ВЗАЄМОЗВ’ЯЗКУ ЗДАНИМИ ЕЛЕКТРОЕНЦЕФАЛО ГРАФИ У ХВОРИХ З ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ ПОРУШЕННЯМИ ГОЛОСУ

Спеціальність 14.00.04 - хвороби суха, горла та носа

Автореферат дисертації на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук

. Робота виконана в Київському науково-дослідному інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченко

Науковий керівник: доктор медичних наук,

професор Д. І. Заболотний

Науковий консультант: доктор медичних наук,

професор C. М. Віничук

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки та техніки

України, доктор медичних наук, професор В. Г. Базаров

доктор медичних наук, професор А. О. Сквирська

Провідна установа - Кафедра хвороб вуха, горла

та носа Українського державного медичного університету ім. акад.

0.0. Богомольця

Захист відбудеться "21" вересня 1993 р.

о 12 годині на засіданні спеціалізованої ради Д 008.12.01 при Київському науково-дослідному інституті отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченко МОЗ України (адреса: 252057, Київ-57, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розіслано “ ’ серпня 1993 р.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київського науково-дослідного інституту отоларингології

Вчений секретар спеціалізованої ради канд. мед. наук, ст. п. с.

А. І. Розкладка

з

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми: Актуальність проблеми функціональних порушень голосу визначається її соціальним значенням, недостатністю відомостей про патогенез захворювання, відсутністю об’єктивних критеріїв профвідбору осіб голосомовних професій. Незважаючи на численні дослідження, функціональні порушення голосу продовжують займати одне з провідних місць в патології голосоутворення. Ю.С. Василенко (1991) відзначає, що хворі з функціональними порушеннями голосу (ФПГ) складають основний контингент фоніатричних кабінетів і поліклінік. Наприклад, по даним Є. В. Романенко та співавт. (1991) 86% вчителів загальноосвітній шкіл відмічають порушення голосу.

Запропоновано багато методів діагностики та лікування хворих ФПГ, однак, вони далеко не завжди є достатньо ефективними. Особливо це стосується хронічних форм захворювань, для яких притаманні часті рецидиви. Можливо це пояснюється не досить повним вивченням патогенетичних механізмів функціональних -порушень голосу.

На думку багатьох авторів різним голосовим порушенням часто передують емоційні стреси та конфліктні ситуації (Ю. С. Василенко, 1974,1986,1991; Л.А. Зарицький.В.А.Трннос, Л.А.Тринос, 1984; С.

Л. Таптапова та співавт., 19S7; О. О. Покотиленко, 1988; Л. Б. Дмитрієв та співавт., 1990; D. Wilson, 1990 та ін.). Відомо також, що функціональні порушення голосу є складними психофізіологічними порушеннями, різноманітність причин виникнення яких призводить до значної варіабельності проявів і великому відсотку рецидивів. Тому очевидна необхідність виконання грунтовних досліджень з використанням об’єктивних електрофізіологічних методів при обстеженні таких хворих.

З іншого боку, Б. М. Сагаловіп (1991) вважає, що звукоутворен-ня та звукосприйняття в організмі людини повинні вивчатися в тісному взаємозв’язку і взаємозалежності. Голос, слух і мова мають розглядатися як загальна сигнальна система з афектором і ефекто-ром, взаємодіючими на основі зворотного зв’язку з саморегуляцією.

Н. А. Воронцова (1990) зазначає, що для нормального функціонування голосового апарату слуховий контроль має домінуюче значення. І. А. Вартанян і Т. В. Черніговська (1990) на підставі проведених досліджень висунули гіпотезу про єдність структурно-функціональної організації

акустикомовної системи мозку. Така система обов’язково включає сенсорну (слухову), моторну (мовну) і мотиваційну (емоці-ональну) частини. Однак автори звертають увагу на великі труднощі, пов’язані з постановкою і реалізацією завдань щодо виявлення слухомовних механізмів мозку, які мають дуже велике значення для вирішення низки практичних питань: реабілітації мовних порушень, професійного відбору осіб голосомовних професій, лікування хворих з порушеннями голосу та ін.

Але на думку Б. М. Сагаловича (1991), в наш час ще немає досить обгрунтованого пояснення на сучасному науковому рівні взаємообу-мовленості слуху та голосу як в нормі, так і при патології. В літературі зустрічаються лише розрізнені відомості про структуру механізмів взаємодії сенсорних та моторних компонентів слухомовної функції ( ІА.Вартанян, 1988; ІАЛЗартанян, Т.В.Черніговська, 1990, 1993; Le Doux J., 1982 та ін.).

В той же час багато авторів (С.Н.Хечинашвілі, 1978,1990; Б.М.Са-галович та співавт., 1978, 1980, 1989; В.Г.Базаров та співавт., 1984, 1991; П.В.Тараканов, І.БАронов, 1993; Coletti V. et al., 1984; Yng M., Soliman A., 1988 та ін.) вважають, що одним з найперспективніших і найефективніших методів клінічних досліджень є вивчення реакцій мозкового стовбура і кори головного мозку у відповідь на звукові стимули, оскільки він забезпечує отримання точних, стабільних та об'єктивних даних.

При цьому Л.Р. Зенков та МА.Ронкін (1991) зазначають, що слухові викликані потенціали відкривають додаткові можливості використання їх при таких формах патології, коли відсутні деструктивні зміни в нервовій системі. Слід відзначити також близькість розташування мовних центрів і коркового відділу слухового аналізатору, що передбачає можливість наявності тісних асоціативних зв'язків між ними.

Тому дослідження слухових викликаних потенціалів відкриває нові можливості в плані обстеження і об'єктивної оцінки центральної нервової системи у хворих з хронічними функціональними порушеннями голосу. Крім того, в роботі О.О.Покотиленко (1988) показано, що у хворих з функціональними порушеннями голосу поряд зі змінами в голосовому апараті спостерігаються зміни в показниках реоенцефа-лографії і електроецефалографії.

Мета проведення досліджень. Метою даної роботи є вивчення стовбуромозкових і коркових слухових викликаних потенціалів у взаємозв'язку з дашши електроенцефалографіїу хворих з хронічними функціональними порушеннями голосу, що важливо для підвищення якості діагностики таких захворювань.

Завдання досліджень. У відповідності з метою дослідження були поставлені слідуючі завдання:

1. Вивчити стан голосового апарату у практично здорових пор-мальпочуючих осіб без змін и голосоутворюючій системі та у хворих з хронічними функціональними порушеннями голосу.

2. Вивчити показники КСВП, ДСВП та ЕЕГ у здорових осіб і хворих з хронічними функціональними порушеннями голосу.

3. Вивчити взаємозв’язок між показниками КСВП та ЕЕГ у здорових осіб і хворих з хронічними функціональними порушеннями голосу.

4. Дослідити взаємозв’язок між показниками ДСВП та ЕЕГ у здорових осіб і хворих з хронічними функціональними порушеннями голосу.

5. Дослідити взаємозв’язок мЬк показниками КСВП, ДСВП, ЕЕГ та РЕГ у хворих з хронічними функціональними порушеннями голосу.

Наукова новизна досліджень. Вперше на основі застосування сучасних об’єктивних методик вивчені слухові викликані потенціали у хворих з хронічними функціональними порушеннями голосу, визначені їх особливості та проаналізовано взаємозв’язки зданими електро-енцефалографії. Дано опис часових характеристик стовбуромозкових і коркових слухових викликаних потенціалів у хворих з ХФПГ, які можуть служити об’єктивним критерієм профвідбору осіб голосомовних професій. Вперше встановлена залежність між показниками коротко- і до'П'олатцнтиих слухових викликаних потенціалів, станом біоелектричної активності головного мозку тц його кровотоком у хворих хронічними функціональними порушеннями голосу, показне їх значення в діагностиці досліджуваної патології. Об’єктивними методами показано взаємозв’язок стану голосоутворюючої системи і центрального відділу слухового аналізатора. Проведені дослідження з застосуванням об’єктивних електрофізіологічних методів поглиблюють уявлення про неврогеиний механізм розвитку функціональних порушень голосу.

ь

Практичне значения роботи. Практичне значення роботи полягає и підвищенні якості діагностики хронічних функціональних порушень голосу з урахуванням даних ДСВП, КСВП і ЕЕГ. У 68,3% хворих ХФП Г виявлена наявність змін в діенцефальних і діеіщефально-еговбурних структурах на фоні розладнання коркових процесів мозку, що супроводжується не тільки захриплістю, а й головними болями, головокружінням, збудливістю нервової системи, що необхідно враховувати при проведенні лікувальних заходів. Отримані дані по часовим характеристикам КСВП та ДСВП можуть бути корисними при об’єктивній оцінці динаміки нейрофізіологічних показників в процесі проведення лікування хворим з хронічними функціональними порушеннями голосу, а також для вирішення питань трудової експертизи та профвідбору осіб голосомовних професій.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи були заслухані на студентських наукових конференціях з міжнародною участю (Київ, 1989; Львів, 1990), на XVII Конгресі Союза Європейських фоніатрів (Київ,1991), на науково-практичній конференції, присвяченій 95-річчю від дня народження проф. О. С. Коломійченко (Київ, 1993).

Публікації. По результатах виконаних досліджень опубліковано 7 друкованих робіт, одна з них - за кордоном.

Об’єм роботи. Дисертація викладена на 136 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду даних літератури, трьох розділів власних спостережень, заключения, висновків, практичних рекомендацій, указника літератури, який налічує 163 джерела вітчизняних і 97 іноземних авторів. Робота ілюстрована 15 таблицями і 19 малюнками.

Основні положения дисертації, які вниосяться на захист.

1. Дослідження стовбуромозковнх і коркових слухових викликаних потенціалів у взаємозв’язку з даними електроенцефалог-рафії у хворих з хронічними функціональними порушеннями голосу поглиблюють уявлення про неврогеннин механізм їх розвитку.

2. Дослідження, які встановлюють чіткий взаємозв’язок між показниками стовбуромозковнх і корковій слухових викликаних потенціалів, біоелектричною активністю головного мозку та його кро-

вообігом у хворих з хронічними функціональними порушеннями голосу доцільно враховувати при діагностиці таких захворювань.

3. Результати аналізу коротко- і довголатентних слухових викликаних потенціалів у хворих хронічними функціональними порушеннями голосу можуть служити об’єктивними критеріями професійного відбору осіб голосомовних професій, а також оцінки динаміки нейрофізіологічних показників в процесі проведення лікувальних заходів.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал з методи дослідзкгшія. Ця робота є результатом комплексного обстеження 82 хворих хронічними функціональними порушеннями голосуз давністю захворювання від 8 місяців до 5 років і віком від 21 до 45 років. Це обумовлюється тим, що по даним Brown et al.(1983) до 45 років параметри слухових викликаних потенціалів залишаються відносно стабільними. З аналізу були виключені особи, які в анамнезі мали черепно-мозкові травми, иейроінфекції, тяжкі інфекційні хвороби та in., які могли вплинути на стан центральної нервової системи.

Контрольгтіс групою служили 20 практично здорових нормаль-ночуючих осіб віком 18 - 25 років без відхилень в голосомовному апараті.

Перш за see хворі ХФНГ та особи контрольної групи підлягали комплексному фо.чіатричному обстеженню, яке включало вивчення скарг, даних анамнезу, прослухопування голосу, непряму ларингоскопію, ларингостробоскопію за допомогою вітчизняного електронного ларпнгостробоскогіа ЕЛС-02.ЦІ дані, а також результати досліджень за допомогою методів суб’єктивної аудіометрії, електроенцефалог-рафії, реоенцефалої рафії і слухових викликаних потенціалів заносились в спеціально розроблену карту обстеження.

Аудіометричие обстеження виконувалось в звукоізольованій камері, де рівень шумового фону не перевищував ЗО дБ за допомогою аудіометра МЛ-31 і магнітофона "Маяк-321", на якому були записані мовні тексти, посилені аудіометром. В подальшому аналізувались дані тільки у тих хворих, у яких слух був нормальним по даним иорогової і надпорогової тональної та мовної аудіометрії.

Реєстрація коротко- і довголатенТних слухових викликаних потенціалів проводилась за допомогою аналізуючої системи МК-6 фірми "Amplaid" (Італія), в екранованій звукоізольованій камері. Ча-

шсчііі електроди було розташовано на верхівці тім’я (активний позитивний), сосковидному відростку (активний негатшшнй) і на лобі (заземляючий). Викликана електрична активність реєструвалась у відповідь на іпсілатеральну монауральпу стимуляцію.

КСВП реєстрували у відповіді» на клацання тривалістю 100 мкс з частотою слідування 21 в 1 с, інтенсивністю S0 дБ над суб’єктивним порогом чутливості, з епохою аналізу 10 мс 1024 усереднених кривих з застосуванням низькочастотного (200 Гц) та високочастотного (2000 Гц) фільтрів. ДСВП реєстрували у відповідь на тональні посилки тривалістю 300 мс, інтенсивністю 40 дБ над суб’єктивним порогом чутливості з частотою заповнення 1 та 4 кГц (час наростання і спаду 20 мс). Частота слідування імпульсів становила 0,5 Гц, кількість виборок

- 32. Використовувався час аналізу 750 мс при смузі пропускання фільтрів 2-20 Гц.

Аналіз кривих проводився з використанням програми побудови моделі, запропонованої фірмою ” Емплайд". При аналізі отриманих кривих приймали до уваги латентні періоди піків хвиль PUN^P2 і jV2 ДСВП та I, II, III, IV і V хвиль КСВП, а також інтерпікові інтервали І -III, III - V і І - V КСВП.

Електроенцефалографічні дослідження проводились на 16-канальному електроенцефалографі "Nihon Kohden" (Японія) в екранованій звукозаглушеній камері в положенні хворого сидячи. Для відведення потенціалів використовували стандартну схему накладання електродів "10 - 20", рекомендовану Міжнародною федерацією спілки електроенцефалограми. Використовувався біполярний метод накладання електродів. Дослідження проводили в спокої' (фоновий запис ЕЕГ) і при функціональних навантаженнях у вигляді реакції на закривання-відкрнвання очей, ритмічної фотостішуляції (серії світлових спалахів подовженістю 10 с в заданих ритмах 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 і 24 Гц) та 3-х хвилинної гіпервеитиляції.

Реоенцефалографічне дослідження проводилось з застосуванням комплексу апаратури, який складався з вітчизняної реографічпої приставки 4РГ-2М і електроенцефалографа фірми "Біоскрипт" (НДР) в якості реєструючого пристрою. Дослідження здійснювались в положенні сидячи. Запис РЕГ-кривої проводився в фропто-мастоідальному (Ф - М) і окципіто-мастоідальному (О -'М) відведеннях з метою оцінки стану судин головного мозку відповідно карогидної і вертебробазиляр-ної систем. Отримані реоенцефалограми оцінювались якісно і кількісно. •

Для статистичної обробки результатів досліджень були застосовані методи варіаційної статистики, які дають можливість виявити закономірності, що лежать в оснспі досліджуваних явищ. Для цього розраховувались середньоарифметичні показники (М) та їх похибки (± ш) за допомогою персонального комп'ютеру фірми ІВМ (США). До-стозірність результатів оцінювалась по коефіцієнту достовірності різниці (() та таблиці критерія Ст'юдента.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБМІРКУВАННЯ

При аналізі нозологічних форм ХФПГ у досліджуваних хворих з урахуванням їх професійної прішадлежиості виявлено наступне (мал. 1). З 82 обстежених хворих з ХФПГ 46 (56%) були представниками гслосомовних професій: викладачі, вокалісти, вихователі дитячих садочків і особами, які мають систематичне мовне навантаження (керівники, медичні робітники, тощо). В структурі функціональних порушень голосу в цій групі частіше всього сгіо-

/- хфгд

5-ХФА

ХФСД

%

1

Мал. 1

Розподіл хнорих ХФПГ по нозологічним одиницям з урахуванням професійної пршіапсжіюсті (мовних-----та немошіих------про(|юсіГО

стерігалась хронічна фонастенія (58,1% випадків), на другому місці -функціональна гіпотонусна дисфонія (37%). Серед осіб професійна діяльність яких не пов’язана з систематичними голосомовннми навантаженнями переважно спостерігалась хронічна функціональна гіпотонусна дисфонія (77,8%), рідше - хронічна функціональна афонія (13,9%) і хронічна спастична дисфонія (8,3%).

На підставі анамнестичних даних в 89,1% випадків встановлено імовірну причину виникнення захворювання. Найбільш часто такою були емоційні навантаження та перенапруження голосу, іцо узгоджується з даними літератури. У 10,9% хворих причину захворювання встановити не вдалося.

Уже при аналізі скарг досліджуванії их хворих з ХФПГ виявлено, що поряд з захриплістю голосу різного ступеню мали місце головна біль (94,6%), головокружіння (82,1%), порушення сну, роздратованість і т.ін. Наведені скарги дозволяють зробити висновок, що у хворих ХФПГ страждає і ЦНС.

З метою вивчення функціонального стану ЦНС у обстежуваних хворих нами були проведені електроенцефалографічні дослідження.

В відібраній нами контрольній групі практично здорових нормаль-ночуючнх осіб без патології голосоутворюючої системи відхилень на ЕЕГ не було. В обробку були включені особи з добре вираженим а-ритмом в задніх відділах півкуль. Зональні розбіжності були добре вираженими, діапазон засвоєння нав’язаних ритмів при фотостиму-ляції нормальним.

При вивченні електричної активності головного мозку у хворих ХФПГ було виявлено, що у всіх обстежених вона була порушеною в тій чи іншій мірі. Найчастіше були наступні відхилення наелектроенцефо-лограмах:

1) різко виражена схильність ритмів до дезорганізації та десинхронізації, а також підвищена частота десинхронізованої активності;

2) тенденція до почастішення основного ритму, в зв’язку з чим він часто має загострений вигляд;

3) значна частота генералізованих повільних хвиль у вигляді в- та д- розсіяних хвиль та групових спалахів;

4) пароксизмальна електрична активність, яка проявлялась гострими потенціалами, загостреними 0-хвилями, які посилювались при гіпервентиляції, що свідчить про іритацію діенцефально-стовбу-рових структур;

5) загальномозковий (генералізований) характер змін від невеликих до виражених;

6) загальне зниження біоелектричної активності головного мозку, особливо в скроневих відведеннях;

7) зглалсенісгГь зональних розбіжностей.

Аналіз електроенцефалограм дозволив виділити три основні різновидності елект-ричної активності у досліджуваних хворих.

До першої групи увійшли 26 чоловік (31,7%) з ознаками роздратування коркових структур головного мозку, що проявлялось наявністю гострих піків хвиль, гострих потенціалів, перевагою високочастотного /5- ритму і спалахами високочастотного дезорганізованого а-рнтму з загостреними верхівками у всіх відведеннях. На ЕЕГ таких хворих відмічалось незначне загальне зниження біоелектричної активності головного мозку, особливо в скроневих відведеннях та деяка зглажениість зональних розбіжностей. Вказані зміни біоелектричної активності головного мозку у досліджуваних хворих проявлялись уже на фоновому запису ЕЕГ і посилювались при гіпервентиляції.

До складу другої групи увійшли 32 хворі (39%) з помірними (нерізкими) загальномозковими змінами і явищами зацікавленості діенцефяльних структур мозку. У хворих цієї групи на ЕЕГ спостерігались одиничні повільні хвилі з загостреними верхівками, пароксизми гострих«- і/3-хвиль переважно у скроневих і потиличних відведеннях. Вказані ознаки посилювались у відповідь на 3-х хвилинну гіпервентиляцію. Ступінь засвоєння нав’язаних ритмів в цій групі була середньою. В цілому подібну ЕЕГ-картину можна характеризувати як помірні (нерізкі) загальномозкові зміни з явищами зацікавленості діенцефальних структур.

Третю групу склали 24 (29,3% випадків) хворих з вираженими загальномозковими змінами і ознаками залучення діенцефально-стовбурових структур головного мозку. На ЕЕГ таких хворих пароксизми низькочастотних а- і /3-хвиль, повільні д -в -хвилі з загостреними верхівками спостерігались частіше і уже на фоновому запису у всіх відведеннях і значно посилювались при гіпервентиляції. З’являлись комплекси "гострий пік - повільна хвиля". Відмічались зміни біоелектричної активності іритативного характеру (високо-амплітудні сплески гострих хвиль). Більш вираженими були в цій групі і ознаки роздратування коркових структур мозку, тенденція до зглажу-вання зональних розбіжностей, схильність ритмів до дезорганізації і десинхронізації, загальне зниження біоелектричної активності.

Ступінь засвоєння нав’язаних ритмів низька та ареактшша. Цю ЕЕГ картину можна характеризувати як виражені загальномозкові зміни з ознаками залучення діенцсфально-стовбурових структур.

В зв’язку з наявністю різниці в показниках ЕЕГ досліджуваних хворих характеристики КСВП ¡ДСВП ми досліджували окремо утрьох виділених групах:

І - з явищами роздратованості коркових структур.

ІІ-з зацікавленістю діенцефальних та коркових структур.

III - зі змінами в діенцефально-стовбурових і коркових структурах.

Л. Р. Зенковта М. А. Ронкін (1991) відзначають, що зміни режиму роботи нервової тканини у зв’язку з нейромедіаторпими, гуморальними та іншими загальними факторами можуть сугтєво впливати на викликані потенціали, що, ч одного боку, ускладнює проблему діагностики нервових хвороб за допомогою цієї методики, але, з іншого боку, відкриває додаткові можливості використання ВП при таких формах патології, коли відсутні грубі деструктивні зміни в нервовій системі.

На думку СШетИаттеІ Р. і ТегкМьеп К. (1978) вертекс-відповідь (довголатентні слухові викликані потенціали) об’єктивно відображає стан не тільки коркового відділу слухового аналізатора, а й функціональний стан центральної нервової системи загалом.

В контрольній групі практично здорових нормальиочуючих осіб без патології голосоутворюючої системи нами отримані наступні часові характеристики ДСВП при стимуляції на частотах 1 і 4 кГц з інтенсивністю стимула 40 дБ. Латентні періоди компонентів ДСВП у них при частоті стимуляції 1 кГц склали справа і зліва відповідно для Р, - (50,2 ± 2,9) і (53,3± 3,2) мс, для /V, - (108,7 ± 2,7) і (109,2 ± 5,4) мс, дляР, - (176,1 ± 2,7) і (177,4 ± 3,6) мс, для Л'г - (239,1 ± 3,4) і (242,3 ± 2,9) мс. Дещо подовженішими були латентні періоди вказаних компонентів при стимули ції тоном 4 кГцісклали сираваізліва відповідно (51,7± 5,8) і (2,6± 4,9) мс для Р,; (111,2 ± 5,3) і (110,3±

0,1) мс для Л^; (180,2 ± 4,1 ) і (181,3 ± 3,8) мед для Р2; (256,2± 4,2) і(255,4± 4,1) мс для ЛГ2. '

При вивченні довголатентних слухових викликаних потенціалів у хворих ХФПГ було встановлено, що амплітуда хвиль ДСВП у досліджуваних хворих практично не відрізнялась від такої у осіб контрольної групи при стимуляції тоном 1 і 4 кГц. Не виявлено також достовірної різниці в часових характеристиках піків хвиль Рг і Лг; ДСВП у хворих ХФПГ в порівнянні з контрольною групою.

Що ж стосується латентного періоду піка хшілі ДСВП, то його середньостатистичне значення достовірно (Р< 0,01) перевищувало норму в усіх досліджуваних групах хворих ХФПГ.

Аналіз отриманих результатів показав, що загалом у хворих ХФПГ латентний період хвилі ДЛ, ДСВП перевищував норму при стимуляціїтоном 1 кГцсправа і зліва відповідно в 73,2 і 63,4% випадків, а при стимуляції тоном 4 кГц - у 81,7 і 67, \% випадків. Отже, у переважноїбільшостіхворих ХФПГ спостерігаються відхилення в центральних відділах слухового аналізатора при нормальному стані його рецептора (у всіх обстежених хворих поданим суб’єктивної порогової та падпорогової аудіометрії слух був нормальний).

При аналізі латентних періодів піків хвиль ДСВП у хворих ХФПГ у кожній виділеній групі виявлено наступне.

При іпсілатеральпій стимуляції тонами 1 та 4 кГ цпами не виявлено достовірної різниці (Р > 0,05) в середньостатистичпих значеннях латентностей компонентів/’, таМ, ДСВП в жодній досліджуваній групі хворих у порівнянні з контрольною групою. Для латентного періоду Р2 ДСВП достовірною (Р < 0,05) була різниця в третій групі хворих ХФПГ зі змінами в діенцефально-стовбурових та коркових відділах головного мозку у порівнянні з особами контрольної групи як при стимуляції тоном 1 кГц, так і 4 кГц. Так, при стимуляції гоном 4 кГц латентний період хвилі Р2 ДСВП у цій групі справа і зліва склав відповідно (1У6,2 ±5,2) і(194,3 ±4,9)мс,а І кГц-(18У,3 ±3,У)і(189,4 ± 4,1 ) м с. В інших групах хворих ХФПГ у порівнянні з контрольною групою в значеннях латентності компонента Р2 ДСВП достовірної різниці не виявлено, за виключенням другої групи (з зацікавленістю діенцефальнихта коркових структур головного мозку) при стимуляції тоном 1 кГц справа.

Однак достовірною (Р < 0,01) у всіх групах хворих була різниця у порівнянні з контрольною в величині латентності хвилі N2 ДСВП (мал. 2).

На мал. 2 представлені ссредньостатистичпі значення латентних періодів хвилі Ы2 ДСВП при іпсілатеральпій стимуляції тоном 4 кГц у практично здорових нормальночуючих осіб без патології з боку голо-соутворюючої системи (контрольна група) а також у хворих ХФПГ з явищами роздратованості коркових структур ( І група ), з зацікавленістю діенцефальних га коркових структурі ірупа) і зі змінами в діенцефально-стовбурових та коркових структурах (ПІ група). Коефіцієнт достовірності різниці у порівнянні з контпольною гру-

пою у хворих першої групи склав справа і зліва відповідно 3,65 та 3,61 (Р < 0,01); другої - 8,52 та 4,61 (Р < 0,01) ; третьої - 8,85 та 6,16 (Р < 0,01) . Аналогічні, але дещо менш виражені зміни в латентності' компоненту ДСВП отримані і при стимуляції тоном 1 кГц.

Таким чином, у всіх досліджуваних хворих ХФПГ спостерігається збільшення латентності компоненту ДСВП. Особливо виражене подовження цього показника, а також подовження латентного періоду хвилі Р2 спостерігається в групі хворих ХФПГ з ознаками змій в діенцефально-стовбурових і коркових структурах мозку.

Слід зауважити, що при враженні неспецифічних діенцефальних структур Г. Н. Болдирева (1975) також спостерігала'збільшення латентних періодів та зниження амплітуди пізніх компонентів ДСВП, а Л. Р. Зенков та А. Н. Молла-Заде (1984) зазначають, що в модуляції компонентів Р2 - Аг2 можуть брати участь лімбічні структури мозку, які відіграють важливу роль в емоційному поводженні. .

Отже, вивчення часових характеристик ДСВП розкриває перспективу об’єктивної оцінки функціонального стану центральної иерво-

_І_

Мал. 2

Л .ті сінні періоди компоненту V.' 2 ДСП! 1 іі|>п с піиуляшїтоііо'и 4 кГцу осіГІ контролі.мої групи (К) та хворих ХФІІГ(І, II. III груїО

вої системи у осіб, які страждають хронічними функціональними порушеннями голосу і їх слід враховувати при лікуванні таких хворих, а також при профвідборі осіб голосомошшх професій.

Отримані нами латентні періоди компонентні КСВГІ у здорових нормалі.ночуючих осіб без патології голосоутворюючої системи (таблиця) практично співпадають з даними, отриманими авторами у здоровил пормальпочуючих осіб без урахування стану голосоугворіо-ючої системи (Б. М. Сагалович та Г. Г. Мелкумоиа, 1982; C. Н. Хечпнашвілі та 3. Ш. Кепапішвілі, 1985; Coletti et al., 1984; Bauer et al., 1988 та in.). Крім того, в контрольній групі нема асиметрії показників , про. що свідчить педостовірпість різниці в латентностях правого та лі.-'ого вуха (Р > 0,05) .

Підсумовуючи дані різних авторів J1.P. Зенков та М. А. Ропкіп (1991) роблять висновок, що дослідження коротколатентних (стовбу-ромозкових) слухових ви;сликапих потенціалів мас суттєво значення для об’єктивізації даних клінічного обстеження та вирішення питань трудової експертизи. У зв’язку зі сказаним, памп було проведено дослідження і аналіз показників КСВП у хворих ХФПГ і отримані дані спіистаилепі з особами контрольної групи (таблиця).

В латентному періоді І хвилі КСВП справа і зліва відхилень від норми не виявлено. Однак у всіх досліджуваних групах хворих ХФПГ була достовірно (Р < 0,01) збільшена у порівнянні з контрольною групою латентність II хвилі КСВП. •

Maurer К. і Lowitzsch (1982) на підставі обстеження 40 здорових осіб та 143 хворих розсіяним склерозом у відповідь на клацання інтенсивністю 80 дБ прийшли до висновку, що КСВП є цінним методом, що дозволяє в великому відсотку викрити клінічно пеиияилясмі зміни. Автори встановили, що І хвиля КСВП найбільше змінена при враженні 8 пари черепномозкових нервів, хвиля II - 8 - 12 пар, хвиля III - 5 - 12 пар та хвилі IV та V - при порушеннях у середньому мозку і 3 - 12 парах. Отже, на латентність хвилі II КСВП можуть вплітати враження 10 пари, яка ¡нервує гортань, пролиг і трахею.

Спостерігаються також більш подовжені латентності хвиль КСВП справа у хворих ХФПГ при відсутності асиметрії у осіб контрольної групи. H.H. Брагіна та Т. А. Доброхотова (1988) зазначають, що сенсорні асиметрії (як і моторні) проявляються неізольовано, а тільки в цілісній нервово-психічній діяльності людини. Загально відомо, що мовні центри - Верпіке і Брока - розташовані в лівій півкулі головного мозку, але є також відомості про те, що права півкуля відповідає за

інтонаційне сприйняття мови, та сприйня ті музичних і мелодійних звуків (А. В. Бару, 1977; Н. Н. Браїїпа.Т. А. Доброхотова, 1988; Kimura, 1961; Safer et al., 1977 та in.).

Можливо, з точки зору наведених відомостей в деякій мірі можна пояснити більш часті відхилення від норми в показниках КСВП та ДСВП справа у хворих ХФПГ. Однак до цього часу нема достатнього обгрунтування цього феномену.

Хвилі КСВП Вухо Середииостатистичні значення (М± т) латентних періодів хвиль КСВП (мс)

Контрольна група Групи хворих ХФНТ і коефіцієнт достовірності різниці (t)

І t 11 t III t

1 D 1,63 + 0.02 1,64+ 0,02 0,36 1,65+ 0,05 0,37 1,64+ 0,02 0,36

S 1,62+ 0,03 1,62+ 0.02 0 1,64+ 0,04 0,4 1,63+ 0.03 0,24

II D 2,49 + 0,02 2,72+ 0,06 ”3,65 2,75+0,03 •*7,22 2,S7±0,02 "17,14

S 2,31+0,04 2,73+ 0,05 * *6,5<1 2,71+0,04 "7,01 2,76+0,03 "9,0

ш D 3,85+ 0.02 3.97+ 0,06 1,64 4,02±0,06 *2,69 4,11+0.03 "7.21

S 3,83± 0.02 3.94+ 0,07 1,64 3,97±0,05 *2,59 4,06±0,04 "5,11

IV D 4,87 + 0,03 5,13± 0,06 •*6.5 5,11 + 0,04 **4,8 5.27+0,02 "11,11

S 4,85 + 0.02 5,11+ 0,04 • *6.04 4,93+0,05 1,48 5,14+0,03 "S.06

V D 5,5S+ 0.05 5.73+ 0,07 0,19 5.89 ±0.04 **4.84 6,06+0,04 "7,5

S 5.59+ 0.04 5,72 ± 0.07 1,69 5,84+0,03 *•5,0 5,46+0,05 **7,34

Примітка: *Р < 0,05; **Р < 0,01; Р > 0,05.

Найбільше подовження у порівнянні з контрольною групою виявлене в латентності V хвилі КСВП, особливо у хворих III групи. Справа латентний період V хвилі КСВП у цісї групи хворих достовірно (Р < 0,01) збільшена до (6,06 ± 0,04) мс, а зліва - (5,96 ± 0,05 ) мс,

відповідно t були рівні 7,5 та 7,3- Середньостатнстичнс подовження латентного періоду V хвилі КСВП відносно цього параметру у контрольній групі склало справа і зліва відповідно (0,48 ± 0,03) та (0,37 ±

0,05) мс.

Найбільш інформативними і стабільними показниками КСВП загальпопризнано вважаються міжпікові інтервали І - III, III - V і 1 -V. Тому нами були досліджені і ці характеристики КСВП у хворих ХФПГ та виявлені зміни у зазначених інтервалах у порівнянні з контрольного групою.

Galambos і Несох (1078), Rosenhamer (1981) вважають, що л'іжпіковпй інтервал І - V у дорослих дорівнює 4 мс, III - V - 2 мс. Thornton (1982) також вважає, що в нормі міжніковий інтервал І - V КСВП становить 4 мс. По нашим даним інтервал І - V справа і зліва дорівнює відповідно (3,95 ± 0,03) і (3,97± 0,02) мс, a III - V - (1,7Г> ± 0,06) і (1,76 ± 0,05) мс.

Отримані нами результати показали, що у порівнянні з контрольною групою було достовірно (Р < 0,01) збільшені всі інтервали КСВП у хворих ХФПГ третьої групи, а також в другій за винятком інтервалу І - III зліва.Так, середиьостатистичні значення для інтервалу III - V у хворих ХФПГ третьої групи достовірно ("Р < 0,01) відрізнялись від нормальних показників і склали (2,47 ± 0,02) мс справа (t=8,9) і (2,43 ± 0,04) мс зліва (/ = 4,4). У цій же групі хворих був достовірно (Р<0,01) збільшений і інтервал І - V КСВП. Так, справа він був збільшений до (4,42 ± 0,05) мс, а зліва - до (4,33 ± 0,03мс), відповідні / дорівнювали 8,1 та 10,0.

У першій групі хворих ХФПГ з роздратованістю коркових структур головного мозку у порівнянні з контрольною групою у всіх інтервалах достовірної різниці не було (Р > 0,05) .

Виявлене нами подовження латентних періодів хвиль та міжпікових інтервалів КСВП, перш за все, інтервалу І - V у хворих ХФПГ третьої групи свідчить про зміни в стовбурі мозку у таких хворих, що підтверджується і даними електроепцефалографії.

Всього відхилень від норми в показниках КСВП виявлено в 75,6% хворих, страждаючих ХФПГ. При цьому зазначимо, що по даним Nagao та спінавт. (1979) метод КСВП дозволяє виявляти ранні зміни функції стовбура мозку. ■

Приведені дані свідчать проте, що найбільше відхилень від норми в показниках ДСВП та КСВП спостерігалось у хворих ХФПГ зі змінами в діепцефальпо-стовбуровпх структурах головного мозку па

фоні роздратованості його коркових структур (III група).Менш виражені зміни, особливо по даним КСВП були у хворих ХФПГ з зацікавленістю діепцефальних и коркових структур головного мозку’ (П група). У хворих ХФПГз явищами роздратування коркових стуктур (І група) показники КСВП практично знаходилися в межах норми майже у всіх хворих. Однак у більшості з них спостерігались відхилення в показниках ДСВП.

Ознаки патології в діенцефальній області по даним ЕЕГ у досліджуваних хворих виявлені памп у 68,3% випадків. По даним Л.П. Латаш (1968) у 80 із 308 обстежених хворих з діенцефальними порушеннями була вегетативно-судшша форма діеицефальиого синдрому. Г. Н. Болдирева (1973) зазначає, що при порушеннях кровообігу в вертебро-базилярних артеріях, що живлять стовбурові відділи мозку, вибірково вражаються його структури. Morach та снівавт. (1987) описали симптоми рухових порушень гортані центрального генезу після тяжкої черепно-мозкової травми та при захворюваннях судин мозку. '

Маються також відомості, що розладнання голосового апарату функціонального характеру мі-куть виникнути при різних захворюваннях та станах, викликаних виснаженням організму (хронічні захворювання печінки, нирок, тощо), а також порушеннями кровообігу (В. А. Гетте, 1975; Я. Г. Волиикін, 1966; Tucker et al., 1982 та ін.).

Враховуючи дослідження авторів, що відмічають наявність взаємозв’язку між функціональним станом ЦНС і мозковим кровообігом, а також роботу О. О. Покотиленко (1988), яка виявила значні зміни в показниках реоенцефалографії у хворих гострими (група 18 осіб) та хронічними (група 22 особи) формами функціональних порушень голосу, становить інтерес вивчення церебральної гемодинаміки у хворих ХФПГ, особливо з виявленими порушеннями в діенцефально-стовбурових структурах головного мозку. Тому нами було проведено обстеження таких хворих за допомогою методу реоенцефалографії. Як уже було зазначено раніше, такі порушення були виявлені нами серед обстежених хворих ХФПГ у 68,3% випадків (56 із 82 хворих).

Уже при якісній оцінці реограм вивчасмиххворих виявлені значні порушення кровообігу головного мозку як в каротидпій, так і в вертеб-роба іилярній системі. Нормальних показників РЕГ не було у жодного хворого.

Відповідно до даних літературі; (X. X. Яруллін, 1967, 1983; Г. І. Еиіия, 1973; А. О. Криіцук, С.М. Віпичук, 1979; Л. Р. Зенков, М. А. Ронкін, 1982, 1991; Н. І. Перевозникова, ¡988 та ііі.) найбільш інформативними є такі показники РЕГ:«, [і, а/Т, (5/Т, ДКІ, ДСІ, Рі.

У порівнянні з контрольною групою у хворих ХФПГ спостерігалось достовірне (/ =7 справа і 6 зліва) збільшення анакротичної фази (а) РЕГ-крпвої в каротидній системі, яка склала (0,18 ± 0,01) с справа і (0,17 ± 0,01) с зліва. Відповідно змінене у порівнянні з нормою і відношення анакротичної фази до довжини серцевого циклу (а/Т) . Воно склало (23,8 ± 1,25)% справа і (22,3 ± 1,15)% зліва (1 = 4,8 і 5,7 с відповідно) в каротидній системі досліджуваних хворих (Р < 0,01).

В вертебробазилярній системі ще більш подовжена «, чка справа дорівнювала (0,24 ± 0,03) с , а зліва (0,23 ± 0,04) с і відповідно було змінено співвідпошенняа/Т, яке склало (32,0±1,35) і (30,7 ±1,93)% справа і зліва.

Все це свідчить про виражене підвищення периферійного судинного опору мозкових судин каротидпої і вертебробазилярпої систем у хворих з хронічними функціональними порушеннями голосу та змінами п коркових і діепцефально-стовбурових структура* головного мозку.

Про підвищення тонусу мозкових судин свідчить іте, що показник дикротичного індексу (ДКІ) достовірно (Р < 0,01) перевищував норму у обстежуваних хворих. Так, в каротидній системі значення ДКІ справа дорівнювало (78,8± 1,91)%, а зліва - (79,08 ±1,69)%, а в вертебробазилярній системі воно становило (85,08±2,22) і (84,16±1,92)% справа і зліва відповідно (/ = 8,6 і 7,05 для каротидпої системи і 7,8 та 14,4 - для вертебробазилярпої справа і зліва).

Про стан венозного відтоку судили по величинам діастоличпого індексу (ДСІ), подовженості катакротичної фази РЕГ-крпвої ф) та відношенню останньої до довжини серцевого циклу (Р / Т). При цьому всі досліджувані величини виявилися достовірно перевищуючими норму. Так, ДСІ каротидпої системи достовірно (Р<0,01) збільшений до (81,4±2,28)% справа і (81,12±2,23)% зліва (/=5,66 і 7, 05 відповідно), а для вертебробазилярпої системи цей показник дорівнював (89,6±2,18)% справа (1=5,66) і (86,13± 1,92)% зліва (/ =6,83).

Значно і достовірно збільшена і катакротмчнафаза реографічпої кривої, а також її відношення до серцевого циклу, що свідчить про утрудненість венозного відтоку. При цьому для каротидпої системи (і

становила (0,58 ±0,02) і (0,57 ±0,02) с, а р /Т - (74,46 ±1,2) і (73,67 ±1,16)% справа і зліва відповідно. Для вертебробазшшрпої системи ці показники дорівнювали (0,59 ±0,02) і (0,58 ±0,02) с,' (75,77 ±1,59) і (45,78 ±1,27)% відповідно.

Що стосується реографічних індексів, які відображають пульсове кровопаповнення, то їх значення знаходилися в межах норми.

Отже, в значній мірі порушена церебральна гемодинаміка в обох системах. Можливо цим і обумовлені скарги обстежуваних хворих не тільки па захриплість голосу, але й на головну біль і головокружіння, які виявлені у хворих відповідно в (94,6 ±3,1) і (82,1 ±1,6)%. При цьому головна біль у досліджуваних нами хворих найчастіше локалізувалась в потиличній та лобно-скроневих областях. Яі; правило, вона була постійною або у вигляді досить продовжених приступів, інколи супроводжувалась відчуттям тяжкості у голові. Такі хворі звичайно були роздратованими, вони скаржаться на погіршення пам’яті, неглибокий сон, швидку втому.

Т. Г. Мілоченко та співавт. (1991) також звертають увагу па стан церебральної гемодипаміки у хворих з порушенням голосу і відмічають у них порушення функції вестибулярної системи.

Таким чином, проведені дослідження показали, що у всіх обстежених хворих ХФПГ було виражене в значній мірі підвищення тонусу мочкових судин з явищами ангіоспазму та утрудненням венозного від току як в каротидній, такі в вертебробазшіярній системах. Можливо, порушенням мозкового кровообігу і обумовлені виявлені зміни в ліенцефальнпх та діенцефально-стовбурових структурах на фоні роздратованості коркових відділів головного мозку у таких хворих.

Вивчення слухових викликаних потенціалів у хворих хронічними функціональними порушеннями голосу може бути корисним для пояснення того, що в реалізації мовних функцій беруть участь не тільки окремі ізольовані області кори, але й складні функціональні системи, охоплюючі значні області кори півкуль головного мозку, які включа-нп ь центри мови, голосу, могшоруховий центр і центральні відділи слуховою аналізатору. Об’єктивна оцінка функціонального стану цен-іральної нервової системи у хворих з хронічними функціональними порушеннями голосусприяє уточненню уявлень про неврогепиий механізм розвитку різних голосових розладнань.

Вивчення слухових викликаних потенціалів у взаємозв’язку з даними електроепцефалографії у хворих з хронічними Функціональними порушеннями голосу важливе при встановленні

діагнозу таким хворим і виборі тактики лікування, а також розробці об’єктивних критеріїв професійного відбору осіб голосомовних професій, при рішенні питань трудової експертизи.

ВИСНОВКИ

1. Серед хворих ХФПГ у осіб мовних професій найчастіше, в 58,1% випадків, виявлена хронічна фонастенія, в 31% - хронічна функціональна гіпотонусна дисфонія, в 4,3% - хронічна функціональна афонія; у осіб иемовних професій переважно спостерігалась хронічна функціональна гіпотонусна дисфонія (77,8%), у 13, 9% - хронічна функціональна афонія і в 8,3% - хронічна спастична дисфонія.

2. Виявлено, що у хворих хронічними функціональними порушеннями голосу з нормальним станом рецептора спостерігаються зміни в центральних відділах слухового аналізатора в 15,6% по даним КСВП і в 81,7% по даним ДСВП.

3. Встановлено, що подовження латентного періоду хвиліДСВП у хворих хронічними функціональними порушеннями голосу до (302,9 ±13,1) і (329,2 ±7,1) мс при стимуляції тонами 1 і 4 кГц відповідно супроводжується значними змінами в показниках електро-енцефалографії і реоенцефалографії, що слід враховувати при діагностиці та лікуванні таких хворих.

4. У 29,3% хворих з хронічними функціональними порушеннями голосу виявлено збільшення латентного періоду V хвилі КСВП на (0,48±0,03) і (0,37± 0,05) мс, а також міжпікового інтервалу І - V до (4,42± 0,05) і (4,33± 0,03) мс відповідно справа і зліва, що свідчить про наявність змін в стовбурі головного мозку у таких хворих.

5. У хворих ХФПГ з відхиленнями від норми в показниках КСВП

і ДСВП в 68,3% випадків по даним ЕЕГ виявлені зміни в діенце-фальних і діенцефально-стовбурових структурах головного мозку на фоні зниженої електричної активності і явищ роздратування коркових відділів.

6. Латентність хвилі ДСВП і V компоненту КСВП, міжпіковий інтервал 1-У можуть бути використані як об’єктивний критерій для профвідбору осіб голосомовних професій.

7. Отримані результати поглиблюють існуючі уявлення про непро-генний механізм розвитку ХФПГ і сприяють уточненню взаємодії центральних відділів слухової і голосоутворіоючої систем при порушеннях голосу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У переважної більшості хворих хронічними функціональними порушеннями голосу (68,3%) виявлена зацікавленість діенцефальних та діенцефально-стовбурових структур головного мозку, що доцільно враховувати при лікуванні.

2. Розроблена карта обстеження хворих ХФПГ може бути використана в фоніатричних кабінетах поліклінік і ЛОР-стаціонарах областних, міських і районних лікарень при обстеженні осіб з різними голосовими порушеннями.

3. Хворі ХФПГ, які поряд зі скаргами на захриплість голосу різного ступеню відмічають головну біль, головокружіння, порушення сну, потребують додаткового обстеження стану центральної нервової системи і мозкового кровообігу’ з застосуванням об’єктивних електрофізіологічних методів дослідження.

4. Інформація про дисфункцію центральних відділів слухового аналі.іатора по даним КСВП і ДСВП у взаємозв’язку з показниками ЕЕГ може служити об’єктивним критерієм тяжкості захворювання, а також бути використаною при вирішенні питань профвідбору осіб го-лосомовних професій і трудової експертизи.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Временные характеристики длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов при хронической фонастении // ЖУНГБ. - 1990.

- № 5. - С. 39 - 42. (Соавт. Тринос Л. А. , Покотиленко Е. А.)

2. Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы при хронической фонастении // Тез. докл. XVII Конгресса Союза Европейских фониатров. - М.: Б.и,- 1990.- С. 132. (Соавт. Тринос Л. А., Покотиленко Е. А.).

3. Коротколатентні слухові викликані потенціали у хворих з порушеннями голосу //ЖУНГБ. - 1992. - № 5/6. - C. 1 - 6. (Співавт. Заболотний Д.І.)

4. Исследование слуховых вызванных потенциалов у больных с функциональными нарушениями голоса // Сб. тез. научн. конф. "Актуальные вопросы клинической диагностики" ВМА. - С.-Петербург: Б.и. - 1993. - С. 95 - 96.

5. Временные характеристики коротколатентных слуховых вызванных потенциалов у больных с нарушениями голоса // Материалы

научи, конф." Отечественная оториноларингология, »клад ученых академии в се становление (к 100-летию первой кафедры оториноларингологии )". - С. Петербург: Б.и. - 1993. - С. 122 - 123. (Соавт. Заболотный Д.И.)

6. Изменения церебральной гемодинамики у больных с функциональными нарушениями голоса // Сб.гр. "Сучасш проблем» оториноларинголог!'!", посвященный 95-летию со дня рождения проф. А.И.Коломн“пепко.- Киев: Б.и. - 1993.-С. 180- 184.(Соавт.Заболотный Д.И.)

7, On the Value of slow Cortical Evoked Potentials in Patients with Phonastenia //THE VII-th ERA Symposium. Inform.Abstracts.- 1990.-P. 60 (Coairr. Trinos L.)

Подписано к печати 30.06. 93.Формат60x84/ 16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.-печ. лист. 1,0. Тираж 100 JK3. Заказ № 801.

Полиграфический участок Института электродинамики АН Украины

252680, Киев-57, проспект Победы, 56