Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Характеристика показателей вариабельности ритма сердца и особенностей ритма мочеиспускания у пациентов с хроническим пиелонефритом

На правах рукописи

ИЛЬЯСОВ СУЛЕН ЖЕНИСОВИЧ

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА И ОСОБЕННОСТЕЙ РИТМА МОЧЕИСПУСКАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 НОЯ 2014

Тюмень-2014

005554609

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Жмуров Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

Шапошник Игорь Иосифович

Доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Челябинск), заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Жданова Татьяна Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

Защита состоится « _ » декабря 2014 г. в _ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России и сайте www.tyumsma.ni

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Василькова Т. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронический пиелонефрит является одним из наиболее распространенных заболеваний почек, при котором воспалительный процесс развивается не только как вторичный, на фоне органических обструктивных изменений в мочевы-водящих путях, но и как первичное заболевание, характеризующееся функциональными расстройствами сердечного ритма и функции нижних мочевых путей. При этом, нарушение ритма мочеиспускания играет важную роль в патогенезе микробно-воспалительного поражения почек и может быть одним из решающих факторов в прогрессировании этого заболевания. Указанное состояние, как правило, сопровождается дискоординацией функций вегетативной нервной системы обеспечивающей стабильную работу внутренних органов в условиях хронического микробно-воспалительного процесса в почках (Мухин H.A., Тареева P.E., Шилов Е.М., 2002; Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., 2014; М. Graßeetal. 2012)

В этой связи, чрезвычайно важным представляется комплексное исследование работы сердечно-сосудистой системы, подверженной нагрузкам в процессе реализации воспаления в почках и ритма мочеиспускания, оказывающего существенное влияние на формирования функциональных причин нарушения пассажа мочи. ( Строжаков Г.И., Горбаченков A.A., 2009; Пушкарь Д.Ю., Ка-сян Г.Р. 2013; Derevjanchenko M.V., Statsenko М.Е. 2011; Kawauchi A., Yamao Y., Ukimura О. et al. 2001)

У пациентов с хроническим пиелонефритом наиболее часто имеют место императивные расстройства мочеиспускания. Дисфункция нижних мочевых путей проявляется в 51% наблюдений гиперативностью мочевого пузыря с высокой чувствительностью детрузора к объему накапливаемой мочи и у 32% и гипотонией (Гаджиева З.Г., 2009; Борисов В.В., Акарачкова Е.С., Шварков С.Б. 2012; Pannek J., Stohrer М., Blok В., 2011).

Актуальность проведенного комплексного исследования базируется на классических представлениях о едином координирующем влиянии вегетативной нервной системы на функции внутренних органов человека в норме и условиях реализации патологического процесса. (Вейн A.M. 2000; Кокотова Е.П., Перектолчина Т.В., Ковтун О.П, 2014; Derevjanchenko M.V., Statsenko М.Е, 2011).

Именно по этому, лечение хронического необструктивного пиелонефрита должно включать в себя препараты, улучшающих функциональное показатели как сердечно-сосудистой системы, так и мочевыводящих путей. Комбинация их в комплексе с антибактериальной терапией с учетом чувствительности к ней бактериального компонента воспаления, позволит улучшить результаты лечения больных с хроническим необструктивным пиелонефритом (Жмуров В. А., Осколков С. А., Казеко Н.И., 2006; Foon R., Toozs Hoßson P. 2011)

Цель работы

Исследовать вариабельность ритма сердечной деятельности и ритма мочеиспускания у больных с впервые выявленным хроническим необструктивным пиелонефритом в фазе латентного воспалительного процесса и разработать методы их коррекции.

Задачи исследования:

1. В рамках профилактических осмотров неорганизованного населения выявить больных с хроническим необструктивным пиелонефритом и изучить варианты клинического течения болезни.

2. Изучить вариабельность сердечного ритма и особенности ритма мочеиспускания у пациентов с впервые выявленным хроническим необструктивным пиелонефритом.

3. Проанализировать структурно-функциональное состояние и адренореак-тивность клеточных мембран эритроцитов у больных с впервые выявленным хроническим необструктивным пиелонефритом.

4. Оценить клинико-лабораторную и функциональную эффективность включения селективного модулятора негормональных рецепторов нижних мочевых путей а1-адреноблокатора Тамсулозина в стандартную антибактериальную терапию больных с впервые выявленным хроническим необструктивным пиелонефритом.

Научная новизна

Впервые в результате проведенного обследования больных с хроническим необструктивным пиелонефритом выявлены особенности вегетативной регуляции сердечного ритма и ритма мочеиспускания. Отмечен достоверно более низкий уровень общей мощности вегетативного спектра, преобладание надсег-ментарного уровня регулирования функции внутренних органов с парасимпатическим доминированием ВНС. При анализе ритма мочеиспускания у 80,1% пациентов выявлен императивный характер нарушения с элементами ургентно-сти в 45,2% и различно выраженной инконтиненцией в 3,8% наблюдений.

Исследование структурно-функционального состояния и адренореактивно-сти мембран эритроцитов у больных с хроническим необструктивным пиелонефритом выявило обеднение циомембран фосфолипидами и увеличение содержания в них холестерина на фоне значительного снижения показателей Р-АРМ эритроцитов.

Впервые показано, что назначение а 1-альфа адреноблокатора-Тамсулозина больным с хроническим необструктивным пиелонефритом сочетающимся с дисфункцией нижних мочевых путей, оказывает положительное влияние на вариабельность сердечного ритма, адренореактивность и структурное состояние цитомембран эритроцитов, а также способствует уменьшению проявлений дисфункции нижних мочевых путей.

Практическая значимость работы

Получены конкретные данные о состоянии сердечного ритма и особенностей мочеиспускания у пациентов с впервые выявленным хроническим необ-структивным пиелонефритом, а также состояния адренореактивности клеточных мембран эритроцитов и исходного вегетативного тонуса у этих больных. Разработан на основании полученных данных комплекс мероприятий по улучшению результатов диагностики и лечения пациентов с хроническим необ-структивным пиелонефритом. Практическая ценность работы определятся установлением значимости проведения профилактического обследования неорганизованной группы населения и патогенетически обоснованного комбинированного лечения пациентов с хроническим необструктивным пиелонефритом с включениеми аЬадреноблокатора Тамсулозина.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделений терапии, нефрологии и урологии ГБОУ ТО «Тюменская областная клиническая больница № 1», а также областной больницы г. Кокшетау (Республика Казахстан). Используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение профилактического обследования неорганизованной группы населения является важным этапом в выявлении и лечении ранних форм хронического необструктивного пиелонефрита.

2. Исследование вариабельности сердечного ритма и особенностей мочеиспускания у пациентов с первично выявленным хроническим необструктивным пиелонефритом выявило снижение мощности вегетативного спектра, сопровождающегося дисрегуляцией сердечной деятельности и нарушением ритма мочеиспускания.

3. Включение в стандартную антибактериальную терапию хронического необструктивного пиелонефрита al-адреноблокатора-Тамсулозина оказывает положительное влияние на вариабельность сердечного ритма и уменьшает дисфункцию нижних мочевых путей, что сопровождается более эффективным купированием клинико-лабораторных проявлений заболевания.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на VIII Терапевтическом форуме « Актуальные вопросы диагностики и лечения социально значимых заболеваний» (г. Тюмень, 2013). XIII Конгрессе Российского общества урологов, (г. Москва, 2013). на Конгрессе «Человек и лекарство. Урал 2014» (г. Тюмень, 2014). Апробация диссертации состоялось 22.09.2014 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 14 научные работы, из них 8 в изданиях рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу - отражающую собственные исследования, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа содержит 18 таблиц, 2 рисунка. Список литературы включает 197 источников, среди которых 94 российских и 103 зарубежных авторов.

МАТЕРИЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены результаты клинического наблюдения и обследования 154 пациентов с впервые выявленным, в результате профилактических осмотров неорганизованного населения, хроническим необструктивным пиелонефритом. Осмотры проведены в рамках реализации национального проекта «Здоровье» в России и аналогичной программы в республике Казахстан. Больные находились на амбулаторном и стационарном обследовании у нефролога ГБУЗ ТО (Тюменская областная клиническая больница №1) и областной больницы г. Кокшетау. Протокол настоящего исследования, одобренный этическим комитетом Тюменской государственной медицинской академии представлен в таблице 1.

Таблица 1

Протокол клинических и лабораторных методов исследования

Этапы 1 2 3

Анамнез + +

Физикальный осмотр + + +

Заполнение дневников мочеиспускания 3 дня + +

Заполнение анкеты признаков болезни ([-РББ) + +

Заполнение анкеты оценки качества жизни (ЦоЦ + +

Клиническое исследование крови + + +

Клиническое исследование мочи + + +

УЗИ почек, мочевого пузыря (простаты, матки с придатками), определение объема остаточной мочи + + +

Клиническое и биохимическое исследование крови + +

Клиническое и бактериологическое исследование мочи + +

Экскреторная урография с микционной цистографией + +

Включение пациента в исследование +

Информированное согласие на исследование +

Биохимическое исследование мембран эритроцитов + +

ЭКГ и ХМ-ЭКГ + +

Назначение комбинированной терапии +

Оценка эффективности терапии врачом и пациентом +

Этапы обследования включали в себя диспансерный осмотр врачей отделения профилактических осмотров (1), стационарное углубленное обследование в отделениях нефрологии с назначением различных схем лечения (2) и оценки эффективности лечения (3).

Критерии включения пациентов в исследование: мужчины и женщины 3555 лет с впервые выявленным хроническим необструктивным пиелонефритом в стадии латентного воспалительного процесса Отсутствие у них хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, неврологических и психических расстройств. Информированное согласие пациента на участие в исследование.

Критерии исключения: сахарный диабет, ХБП 2-5 стадии, АГ-2-3 степени, ишемическая болезнь сердца, злокачественные новообразования, системные заболевания крови, и соединительной ткани, отказ от участия в исследовании.

В качестве контрольной группы выбрано 30 здоровых людей аналогичного возраста и пола, прошедших плановое диспансерное обследование в текущем году и признанных здоровыми.

Специальные биохимические исследования клеточных мембран эритроцитов включали в себя: Определение содержания суммарных фосфолипидов клеточных мембран эритроцитов (СФЛ) по реакции с малахитовым зеленым на неорганический фосфор и общего холестерина (ОХЛ) по методу Златкиса-Зака. Методики исследования подробно описаны в книге «Современные методы в биохимии» (Стальная И. Д., Гаришвили Т. Г., 1977) и в методическом пособии «Лабораторные исследования состояния активности свободно-радикального окисления липидов и антиоксидантной защиты в крови» (Журавлева Т. Д., Суплотов С. Н., Платицын В. А., 2009).

Адренореактивность организма обследованных пациентов определяли по величине p-адренорецепции мембран эритроцитов ф-АРМ) с использованием диагностического набора реактивов «АРМ-Агват» (ООО «Агат-Мед», г. Москва. Согласно условиям исследования, чем выше уровень катехоламинов в крови, тем выше значение показателя р-АРМ мембран эритроцитов отражающего их осморезистентность.

Суточное мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) выполнялось, с помощью переносных суточных мониторов производства ОАО «Инкарт» (Санкт-Петербург) в течение 24 часов. Определяли средние за сутки показатели числа сердечных сокращений и временные параметры вариабельности сердечного ритма.

Методы статистического анализа

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием статистического пакета прикладных программ SPSS 16.0'(SPSS Inc.) и STATISTICA 6.0. Для создания базы данных использовался редактор электронных таблиц «Microsoft Exel» 10.0 в соответствии с правилами вариационной статистики. Для сравнения величин при нормальном распределении использовался критерий Стьюдента. Для непрерывных переменных результаты представляли как М+m, где М-среднее арифметическое, ш- стандартное отклонение среднего арифметического. За критический

уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали р < 0,05 с учетом числа степеней свободы.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Как показали проведенные исследования, среди пациентов с первые выявленным хроническим пиелонефритом было 83 женщины и 71 мужчина, средний возраст составил 40±5,7 лет

Распределение пациентов по возрастным группам представлено в таблице 2.

В ходе профилактического осмотра они предъявляли жалобы на периодические ноющие боли в пояснице без четкой локализации, общее недомогание. Длительность субъективных ощущений заболевания составила 2,5±1,5 года. В анализах мочи выявлена значимая лейкоцитурия. После выполнения УЗИ почек, мочевого пузыря, консультации уролога, гинеколога и исключения уроги-некологических причин воспаления в мочевыводящих путях, они были госпитализированы для углубленного обследования.

Таблица 2

Распределение пациентов по возрастным группам, п = 154

Возрастные группы, годы Количество наблюдений Частота, в %

35-39 49 31,8

40-44 42 27,3

45-49 35 22,7

50-55 28 18,2

Всего 154 100,0

При поступлении в нефрологический стационар состояние всех пациентов расценено как удовлетворительное. В их анамнезе отсутствовал данные о ранее перенесенном остром и хроническом пиелонефрите. Заболевание развивалось исподволь, и связать его возникновение с условиями труда и бы та пациенты не смогли. Одновременно с появлением периодических ноющих болей в пояснице и недомогания, у 124 (80,8%) пациентов отмечалось учащенное безболезненное необильное мочеиспускание. Восемь пациентов (6,1%) отметили количество мочеиспусканий менее 5 в сутки, из них 6 были женщины. В 22 случаях (16,9%) нарушения мочеиспускания, по мнению пациентов не наблюдалось.

Фактором беспокойства у пациентов с дисфункцией нижних мочевых путей (ДНМП) стало императивное расстройство мочеиспускания, которое характеризовалось появлением учащенного безболезненного мочеиспускания более 8 раз в сутки с элементами ургентности у 63 (45,2%) и различно выраженной ин-континенции у 6 (3,8%) больных. Все пациенты с ДНМП осмотрены неврологом и у них были исключены нейрогенные причины. По данным экскреторной урографии расширения верхних мочевых путей и нарушения пассажа мочи не выявлено. Согласно рекомендациям Национального руководства по нефроло-

гии (2009) и Европейской ассоциации урологов (2011), это позволило отнести впервые выявленный, у наших пациентов хронический пиелонефрит к категории неосложненного. Однако у 28 (22,6%) пациентов в процессе выполнения нисходящей микционной цистографии, обнаружен кратковременный рефлюкс мочи в верхнюю треть мочеточника. По данным ряда исследователей, это пу-зырно-мочеточниковый рефлюкс I степени, которой имеет место более чем у 30% пациентов с неосложненным хроническим пиелонефритом (Глыбочко П.Г., Аляев Ю.Г., Гаджиева З.К. 2011).

В рамках настоящего исследования проведено изучение сравнительных характеристик структурно-количественных показателей сердечного ритма у здоровых людей, пациентов с ХрПН без ДНМП и пациентов с ХрПН сочетающимся с ДНМП. Данные результатов ЭКГ и ХМ-ЭКГ представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика структурно-количественных показателей сердечного ритма у пациентов с неосложненным хроническим _пиелонефритом по данным ЭКГ и ХМ-ЭКГ__

№ Показатели (ЭКГ/ХМ-ЭКГ) Здоровые п-30 ХрПН без ДНМП п-30 ХПН с ДНМП п- 30

1. Отклонения по ЭКГ Отклонение по ХМ 4(13%) 8 (26%) 8 (26%) 12(40%) 11 (37%) 15 (50%)

2. Признаки дисрегуляции ритма (ЭКГ) Признаки дисрегуляции ритма (ХМ) в том числе: 4 (13%) 8 (26%) 6 (20%) 11 (37%) 7(23%) 12(40%)

Синусовая брадикардия (ЭКГ) Синусовая брадикардия (ХМ) 2 (7%) 2 (7%) 3 (10%) 4(14%) 4 (13%) 5(17%)

Синусовая тахикардия (ЭКГ) Синусовая тахикардия (ХМ) 2 (7%) 3(10%) 2 (7%) 1 (3,5%) 1 (3,5%) 1 (3,5%)

Синусовая аритмия (ЭКГ) Синусовая аритмия (ХМ) 2 (7%) 1 (3,5%) 1 (3,5%) 1(3,5%) 1 (3,5%)

3. Дисфункция проводящей системы (ЭКГ) Дисфункция проводящей системы (ХМ) в том числе: - 2 (7%) 1 (3,5%) 3 (10%)

МПИР (ЭКГ) МПИР (ХМ) ; 2 (7%) 1 (3,5%) 1 (3,5%)

4. Дисритмии (ЭКГ) Дисритмии (ХМ) В том числе: - 1 (3,5%) 4(14,0%) 2 (7,0%) 5(17%)

ЭС наджелудочковаяя (ЭКГ) ЭС наджелудочковая (ХМ) 1 (3,5%) 4(14,0%) 2 (7%) 5 (17%)

Сравнительное исследование результатов ЭКГ и ХМ-ЭКГ показало, что отклонения по ЭКГ регистрируется у 26% пациентов с впервые выявленным хроническим неосложненным пиелонефритом, что в два раза чаще, чем в группе здоровых лиц. Холтеровское мониторирование ЭКГ увеличивало выявляе-мость этих отклонений во всех группах обследованных, что указывает на более

высокую чувствительность суточного исследования функциональных показателей сердечной деятельности.

В результате проведенного исследования установлено, что дисрегуляция сердечного ритма у пациентов с хроническим неосложненным пиелонефритом относительно здоровых людей в целом наблюдается чаще. Преобладает синусовая брадикардия. При этом наличие дисфункции нижних мочевых путей увеличивает частоту этих отклонений. ХрПН сопровождается дисрегуляцией сердечного ритма характерной для повышения парасимптатического тонуса, о чем свидетельствуют наджелудочковые экстрасистолии, чаще регистрируемые на фоне ХрПН и ДНМП.

Исходя из результатов проведенного исследования, в рамках настоящей работы, пациенты с хроническим пиелонефритом в сочетании с дисфункцией нижних мочевых путей разделены на 2 группы.

В первую группу включен 61 пациент с впервые выявленным ХрПН и ДНМП, получавших двухнедельную стандартную этиологическую и патогенетическую терапию (Лопаткин H.A., 2009; М. Graße, 2012).

Во вторую группу включены 64 пациента с впервые выявленным ХрПН и ДНМП получавших аналогичную двухнедельную терапию в комплексе с одновременным приемом ai-адреноблокатора-Тамсулозина в дозе 4 мг один раз в сутки (Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухина И.Б., 2009; Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., 2014; Sauerwein D., 2002).

Три причины выбора именно этого препарата: - щ-адреноблокаторы блокируют активацию а-адренорецепторов, вызывая стимулирующее влияние адреналина на ß-адренорецепторы, опосредованно ускоряя ритм сердечных сокращений, нивелируя аритмический синдром и уменьшая артериальный вазоспазм (Леви Д., 1999; Строжаков Г.И.,Горбаченков A.A., 2009, Гумба В.М., 2012)

- ai-адреноблокаторы у больных с расстройством мочеиспускания за счет незначительной рефлекторной активации симпатической нервной системы, вызывают расслабление гладкой мускулатуры и улучшение кровоснабжения органов малого таза (Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р. 2013).

- агадреноблокаторы рекомендованы к клиническому применению для симптоматического лечения, как гиперрефлексии, так и гипорефлексии мочевого пузыря у пациентов с хроническим необструктивным пиелонефритом (Га-джиева З.Г., 2009, Борисов В.В., с соавт. 2012).

Оценку эффективности различных схем лечения проводили через 2 недели с учетом динамики субъективных жалоб и объективного функционального и лабораторного исследования.

Согласно комплексному изучению результатов дневников мочеиспускания, вегетативных вопросников и холтеровского мониторирования ЭКГ в группе здоровых лиц установлено, что большую часть времени (86%) здоровый человек проводит в условиях накопления, удержания и хранения мочи. Значительно меньшую часть времени (14%) , ощущая позыв на мочеиспускание, он занимается поиском условий для ее эвакуации, реализацией самого акта моче-

испускания, и социальному выходу из него для возвращения к текущим делам в условиях бессознательного накопления и хранения мочи.

Результаты спектрального анализа вариабельности вегетативной регуляции ритма сердца в процессе реализации акта мочеиспускания у здоровых людей представлены в таблице 4. Из данных таблицы видно, что в норме ощущение позыва к мочеиспусканию и пятиминутная подготовка к его реализации, протекает в условиях преобладания активность надсегментраного управления ВНС (VLF 64,6%.). На сегментарном уровне имело место доминирование парасимпатического отдела ВНС (HF - 20,4 и LF - 13,6%, LF/HF - 0,6 усл. ед.). Сам процесс мочеиспускания осуществлялся в условиях снижения надсегментарной активности ВНС (VLF 56,1% мс2.). При этом продолжалось нарастание активности сегментарного парасимпатического отдела ВНС (HL - 36,4 и LF - 5,9%, LF/HF - 0,2 усл. ед.).

Таблица 4

Результаты спектрального анализа вариабельности сердечного ритма в процессе реализации мочеиспускания у здоровых людей (п-16)

Параметры Позыв мс2 % Мочеиспускание мс2 % Завершение мс2 % Удержание мс2 %

1 2 3 4

TP, мс2 3365±198 100 1981±92* 100 18921101 100 29511151* 100

ULF, мс 2. 48±35 1,4 33129 1,6 2371105* 12,6 147197 5,0

VLF, мс2. 2173±124 64,6 11121114* 56,1 14161121* 74,8 4961115* 16,9

LF, мс2. 458±120 13,6 116198* 5,9 131196 6,9 16521128* 55,9

HL, мс2. 686±118 20,4 720±127 36,4 108185* 5,7 6561133* 22,2

LF/HF у.е. 0,6 0,2 1,2 2,5

VLF/HF у.е 3,2 1,5 13,1 0,8

1С у.е. 3,8 1,7 14,3 3,3

Примечание: * - Р1-2 < 0,05 различия статистически достоверны по сравнению с показателями в период позыва к мочеиспусканию;. Р2-з < 0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями в период мочеиспускания; Рз^, < 0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями в период завершения мочеиспускания.

Пятиминутный этап завершения акта мочеиспускания и определение дальнейшего плана поведения, протекал в условиях существенного нарастания активности надсегментарного контроля ВНС (УЬР - 74,8 против 56,1 %). Он так же характеризовался сменой сегментарного доминирования парасимпатического отдела на симпатический отдел ВНС (ЬБ - 6,9% и ОТ - 5,7% , и/НР 1.2 усл. ед.). Через час после опорожнения мочевого пузыря при суммарном доминировании активности сегментарного вегетативного контроля (УЕЛ7- 16,9%), процесс накопления мочи обеспечивался преимущественно симпатическим компонентом ВНС - 55,9% и ОТ - 22,2%, и/ОТ 2,5. усл.ед.).

Продолжая изучать возможную взаимосвязь ритмов сердца и мочеиспускания, в рамках настоящего исследования проведена сравнительная холтеров-ская визуализация ритма сердца и накопительно-эвакуационных функций ниж-

11

них мочевых путей у здоровых людей в зависимости от количества суточных мочеиспусканий. В качестве примера проведено сравнительное изучении результатов суточного моннторпрования ЭКГ у здоровых лиц имеющих различный индивидуальный ритм мочеиспускания - 4, -7, и -9 раз в сутки. (Рисунок 1.)

В результате проведенного исследования установлено, что наименьший показатель надсегментарпого контроля В НС (ИН) имел место в процессе четы-рехразового суточного опорожнения мочевого пузыря, а наибольший при девя-тиразовом суточном опорожнении мочевого пузыря (4,35- 5,97 - 25,57 у.е.).

Процесс опорожнения мочевого пузыря во всех случаях сопровождался доминированием сегментарного парасимпатического компонента ВИС -Hfnorm (73,10 - 65,30- 73,90). Важно отметить, что мы не выявили тендерных особенностей в вегетативной регуляции функции внутренних органов у наших пациентов. что позволило исследования проводить в смешанных группах пациентов.

В рамках дальнейшего исследования нами проведено сравнительное изучение суточного спектрального анализа вариабельности сердечного ритма в норме и у пациентов на фоне ХрПН с ДНМП. Анализировалось раздельное влияние надсегментарного регулирования со стороны центров головного мозга (ULF и VLF), сегментарных центров спинного мозга (LF и HL) и мембранного (синаптического) восприятия сигнала по показателям ß-APM эритроцитов. (Таблица 5.)

Из полученных данных видно, что, в целом у здоровых людей в общей мощности спектра равномерно представлены все три уровня функционального контроля ВНС.

Таблица 5

Сравнительный спектральный анализ вариабельности сердечного ритма и р-АРМ эритроцитов в норме н на фоне ХрПН с ДНМП

Уровни регуляции Здоровые (п -30) Хр.ПН с ДНМП (п-30)

и параметры мс % мс %

TF мс2 2544±176 100,0 1822±101* 100,0

Головной мозг

ULF мс2 54±44 2,1 196±102 10,8

VLF, мс2 726±130 28,5 1252+215* 68,6

Спинной мозг

LF, мс2. (симпатическая ВНС) 951±310 37,5 85±22* 4,7

HL, мс2. (парасимпатическая ВНС) 813+214 31,9 289±65* 15,9

Мембранная регуляция

ß-APM усл. ед. 12,4±3,5 6,2±2,0*

Примечание: * - р < 0,05 различия статистически достоверны по сравнению с нормой (критерий достоверности МГтьюдента,).

VIF LF Волновой спеетр Интервал [07:00:08 ■ 07:05:00]

Параметры:

ULF (0.0001 - 8.003), мсек2 » 1Т7 (0,8%)

VLF (0.003 - 8.04), МСеК2 « 3192 (15,3%)

LF (0.84- 0.15), мсек2 =4710 «2,6%)

HF (0.15 - 0.4), МСВК2 =12798(81,3%)

Нормированные значения: LFnorm, % - 26,90

HFnorm, % » 73,10

Комбинированные параметры: LFiHF, уся.ед. =0,37

VLF«F,ycn^A. »8,25

IC, уся.ед. =8,62

Первое и] 4 суточных мочеиспусканий ЧСС ИВР ВПР ПЛПР ин

Значение параметра 58 8,97 0,48 4,29 4,35

Волновой спектр Интервал (86:38:00 - 06:35:00)

Параметры:

ULF (0.0001 - 0.003), мсек2 » 71 (0,6%)

VLF (8.803 - 8.04), мсек2 -1368 (11,5%)

LF (0.04 - 8.15), мсек2 - 3623 (30,5%)

HF (0.15 - 0.4), мсек2 «6819(57,4%)

Нормированные гначения: LFnorm, % « 34,78

Hfnorrn, % ■ 65,38

Комбинированные параметры: LFiHF, уся.ед. -0,53

VLFA1F, уся.ед. « 0,20

1С, усл-ед. » 0,73

Первое из 7 суточных мочеиспусканий ЧСС ИВР ВПР ПАПР ИН

Значение параметра 48 14,74 0,36 5.31 5,97

ULF

VLF LF

Волновой спектр Интервал [86:88:00 - 86:05:00]

Параметры:

ULF (0.0001 - 0.803), мсек2 « 25 (1,9%) VLF (0.003 - 0.04), мсек2 * 384 (29,7%) LF (0.84 - 8.15), меек2 - 231 (17,9%) HF (8.15 - 8.4), Мсек2 =654(58,5%)

Нормированные значения: LFnorm, % » 26,10

HFnorm, % • 73,90

Комбинированные параметры: LFJHF, уся.ед. «0,35

VLFMF, уся.ед. »0,59

1С, ус л.ед. =0,94

Первое из 9 суточных мочеиспусканий ЧСС ИВР ВПР ПА11Р И11

Значение параметра 59 52 J 3 0,17 8,80 25,57

Рис. 1. Ритмологические особенности холтеровской визуализация ритма сердца и эвакуационных функций нижних мочевых путей у здоровых людей

Суммарно он зависел в меньшей степени от надсегментарного (1Л/Ъ- 2,1% плюс УЬР- 28,5%), и в большей степени сегментарного центра регуляции ВНС. (П7 - 37,5% полюс И7 - .31,9%). Для здоровых людей характерна умеренная симпатикотония, адренореактивность мембран по критерию р-АРМ была в пределах физиологической нормы (12,4усл. ед.),

У пациентов с впервые выявленным ХрПН с ДНМП в отличие от здоровых лиц, при суточном мониторировании ЭКГ отмечен достоверно более низкий уровень общей мощности вегетативного спектра (1Т 2544±236 и 1822± 455 у.е., р < 0,05) с преобладанием надсегментарного уровня регулирования ВНС (Уи-28,4 и 68,6%). Падение сегментарной активности было в большей степени характерно для симпатического отдела ВНС и в меньшей степени для парасимпатического отдела ВНС (1Л7 - 4,7% и НБ - 15,9%). При этом показатель Р-АРМ оставаясь в пределах физиологической нормы, снижался, что могло свидетельствовать о нарастании парасимпатического доминирования в мембранной регуляции внутренних органов.

Следующим этапом настоящей работы стала оценка клинико- функциональной и лабораторной эффективности стандартного лечения ХрПН с ДНМП и комбинированной терапии с включением арадреноблокатора - Тамсулозина. В результате проведенного исследования установлено, что в первой группе пациентов с ХрПН и ДНМП, получивших двухнедельную стандартную терапию, состояние клинико-лабораторной ремиссии к моменту окончания лечения, достигнуто у 46 (75,4%) пациентов. Сравнительный анализ структурно-количественных показателей сердечного ритма у пациентов с проявлениями его дисрсгуляции после окончания стандартного лечения не выявил значимого улучшения ритмологнческих характеристик сердечной деятельности.

Во второй группе из 64 пациентов получавших двухнедельную стандартную терапию впервые выявленного ХрПН с ДНМП в комплексе с одновременным приемом агадреноблокатора Тамсулозина, состояние клинико-лабораторной ремиссии к моменту окончания лечения достигнуто у 55 (85,9%) пациентов. Сравнительный анализ структурно-количественных показателей сердечного ритма у этих пациентов с ранее выявленной диерегуляцией сердечного ритма, показал уменьшение проявлений аритмического синдрома более чем в 2 раза. Одновременно отмечено двухкратное сокращение проявлений мочепузырного рефлюкса при повторном выполнении микционной цистогра-фии в этой группе пациентов.

Сравнительная клиническая характеристика проявлений дисфункции нижних мочевых путей у пациентов с впервые выявленных хроническим необстук-тивным пиелонефритом до и после различных схем терапии представлена в таблице 6.

В результате сравнительного изучения дневников мочеиспускания у пациентов с впервые выявленным ХрПН и ДНМП до и после различных схем лечения установлено, что стандартное лечение значимо не уменьшало количества суточных и ночных микций. На фоне комбинированной терапии имело место достоверное сокращение количества мочеиспусканий с купированием никтурии

и пациенты однозначно повышали оценку качества жизни до вполне приемлемых показателей.

Таблица 6

Сравнительная клиническая характеристика проявлений дисфункции

нижних мочевых путей у пациентов с впервые выявленным _хроническим пиелонефритом в стадии латентного течения_

Показатель Здоровые ХрПН ХрПН ХрПН

п -30 до лечения лечение лечение

п-61 стандартное комбинированное

п-61 п- 63

1 2 3 4

Количество микций 5,0 ± 1,2 10,8±1,3* 10,5±1,0 8,2 ± 1,1*

Ночные микций 0 2,0±0,5* 1,4± 1,0 0

Инконтиненция 0 0,7± 0,5* 0,6± 0,3 0,5 ± 0,4

Средний V мочи мл 220,4± 41,3 126,2 ±30,4* 145,4±25,4 193,2± 29,4

ОоЬ, баллы 0,5 ± 0,2 5,4 ± 1,2* 4,2 ± 1,2 1,1 ±1,3*

Примечание: * - Р1.2 < 0,05 различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми;. Р2.з < 0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями до лечения; Р3.4 < 0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями после стандартного лечения.

Сравнительный спектральный анализ вариабельности сердечного ритма и показателей Р-АРМ эритроцитов у пациентов с ХрПН с ДНМП на фоне проведения различных схем терапии показал, что, несмотря на положительную кли-нико-лабораторную динамику после стандартной терапии, продолжалось достоверное снижение уровня общей мощности вегетативного спектра (ТТ 1822+ 101 и 1509±172 у.е., р < 0,05) с сохранением надсегментарного уровня регулирования ВНС (УО7 - 68,6 и 61,9%). Данные представлены в таблице 7.

Вместе с тем на сегментарном уровне при неизменном доминировании парасимпатического обеспечения функциональных потенций внутренних органов (ШМ5,9% и 15,5%), наблюдалась достоверная активация симпатического звена ВНС (1Л7 - 4,7% и 11,7%, р<0,05) с одновременной тенденцией к нарастанию показателей Р-АРМ эритроцитов (6,2±4,5 и 9,8+4,9 усл. ед.).

У пациентов с ХрПН и ДНМП на фоне комбинированной терапии наблюдалась достоверное нарастание уровня общей мощности вегетативного спектра (ТТ 1509±172 и 2297± 140 у.е., р<0,05) с падением надсегментарного контроля со стороны ВНС (УЦ7- 61,9 и 33,4%). Одновременно на сегментарном уровне достоверно нарастала активность как симпатической, так и парасимпатической регулирующей потенции ВНС со сменой полярности в сторону доминирования симпатического тонуса, характерного для показателей здоровых людей. (15,5% и 30,4% , р<0,05). При этом на уровне органов «мишеней» наблюдалось достоверное нарастание показателей р-АРМ (9,8+4,9

и 20,5 ±4,5усл. ед., р<0,05) косвенно указывающее на процесс стабилизации симпато-адреналового статуса этих больных.

Таблица 7

Сравнительный спектральный анализ вариабельности сердечного ритма и показателей р-АРМ эритроцитов у пациентов с ХрПН с ДНМП на фоне проведения различных схем терапии

Уровни регуляции и параметры Хр.ПН с ДНМП до лечение мс2 % Хр.ПН с ДНМП станд. лечение мс2 % Хр.ПН с ДНМП комб. Лечение мс2 %

1 2 3

TF мс2 1822± 101 1509±172* 2297± 140*

Головной мозг

ULF мс2. 1961102 10,8 165+91 10,0 92±38 4,1

VLF, мс2. 12521215 68,6 9341126 61,9 7911113 33,4

Спинной мозг

LF, мс'. (симпатическая ВНС) 85±22 4,7 177+61 11,7 7161265* 32,1

HL, мс2. (парасимпатическая ВНС) 289±65 15,9 233+65 15,5 6991143* 30,4

Периферическая мембранная адренорецепция

ß-APM усл. ед. 6,2±4,5 9,814,9 20,514,5*

Примечание: * - Р].2 < 0,05 различия статистически достоверны по сравнению с показателями до лечения; Р2.з < 0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями после стандартной терапии.

На следующем этапе работы проведены специальные сравнительные биохимические исследования структурно-функциональной организации цитомем-бран эритроцитов у пациентов с впервые выявленных ХрПН и ДНМП по окончанию проведения различных схем терапии. Установлено, что в процессе реализации микробно-воспалительного процесса в почках, имело место достоверное обеднение цитомембран фосфолипидами и нарастание содержания в них холестерина. При этом индекс микровязкости мембран увеличивался, что могло существенно влиять на реализацию их адренорецепции . Данные представлены в таблице 8.

На фоне проведения стандартного лечения наблюдалась тенденция к восстановлению фосфолипидного каркаса цитомембраны с обеднением ее холестерином, однако достоверного улучшения показателей микровязкости не про-

исходило. При этом показатель р-АРМ эритроцитов повышался незначительно (6,2+2,0 усл. ед. и 9,8 ±4,9 усл. ед.).

Таблица 8

Показатели содержания фосфолипидов, холестерина и Р-АРМ эритроцитов у пациентов с хроническим неосложненным пиелонефритом до и после

различных схем терапии (X ±ш)

Показатель Здоровые (доноры) п=30 ХрПН пиелонефрит до лечения п=30 ХрПН стандартное лечение п=30 ХрПН комбинированное лечение п=30

1 2 3 4

Фосфолипиды (мкмоль/мл) 3,08±0,03 2,84±0,004* 2,86±0,002 2,98+0,002*

Холестерин (мкмоль/мл) 0,82±0,03 0,96±0,04* 0,94±0,02 0,86±0,02*

ХС/ФЛ индекс вязкости 0,26+0,03 0,33±0,04* 0,32+0,02 0,28±0,02*

Р-АРМ у.е. 12,4±3,5 6,2±2,0* 9,8+4,9 20,5±4,5*

Примечание: * - Рь2 < 0,05 различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми; Р2-з < 0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями до лечения; Рз-4 < 0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями после стандартного лечения.

Включение в комбинированную терапию агадреноблокатора Тамсулазина сопровождалось достоверным улучшением микровязкости цитомембран, что могло способствовать более эффективной реакции клеток-мишеней на медиа-торное воздействие, о чем косвенно свидетельствовало достоверное увеличение Р-АРМ эритроцитов у этих больных (9,8 ±4,9 и 20,5±4,5 усл. ед., р<0,05).

Следует отметить, что селективный модулятор негормональных рецепторов нижних мочевых путей а|-адреноблоктор-'Гамсулози н не обладает прямыми мембраностабилизирущими свойствами. Он избирательно и эффективно снижает проявления гиперактивности нижних мочевых путей, нивелируя проявления функционального обструктивного компонента (ПМР) поддерживающего хроническое течение микробно-воспалительного процесса в почках, что и было зафиксировано в результате специально проведенных сравнительных исследований ритмологических характеристик работы сердца, структурно-функционального состояния мембран эритроцитов, и особенностей мочеиспускания в этой группе пациентов.

выводы

1. Проведенное комплексное диспансерное обследование неорганизованного населения позволило выявить значительное число больных с хроническим необструктивным пиелонефритом в фазе латентного воспалительного процесса, которое в 80,8% случаев сопровождается проявлениями дисфункции нижних мочевых путей.

2. Суточное мониторирование ЭКГ у пациентов с хроническим необструктивным пиелонефритом обнаружило аритмический синдром, преимущественно в виде ваготонической дисфункции у каждого третьего пациента с хроническим пиелонефритом и дисфункцией нижних мочевых путей, характеризующийся синусовой брадикардией и наджелудочковой экстраси-столией.

3. При исследовании вариабельности сердечного ритма у больных с хроническим пиелонефритом и дисфункцией нижних мочевых путей отмечен достоверно более низкий уровень общей мощности вегетативного спектра, преобладание надсегментарного уровня регулирования функции внутренних органов с парасимпатическим доминированием ВНС.

4. Анализ ритма мочеиспускания у пациентов с хроническим необструктивным пиелонефритом и дисфункцией нижних мочевых путей позволил выявить императивный характер его расстройства, сопрововдающийся учащенным мочеиспусканием с элементами ургентности в 45,2% наблюдений и различно выраженной инконтиненцией у 3,8% больных. При этом учащение мочеиспускания так же сопряжено с доминированием парасимпатической регуляции внутренних органов.

5. Исследование структурно-функционального состояния и адренореактивно-сти клеточных мембран эритроцитов у пациентов с хроническим необструктивным пиелонефритом выявило обеднение цитомембран фосфоли-пидами и увеличение содержания в них холестерина на фоне достоверного снижение показателя р-АРМ , что косвенно указывает на парасимпатическое доминирование в регуляции функции внутренних органов, в том числе и нижних мочевых путей.

6. Назначение агадреноблокатора Тамсулозина больным с хроническим пиелонефритом и дисфункцией нижних мочевых путей оказывает положительное влияние на вариабельность сердечного ритма, показатели адрено-реактивности, липидной фазы мембран эритроцитов и сопровождается более эффективным купированием клинико-лабораторных проявлений заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики нарушения функции сердечно-сосудистой системы, нижних мочевых путей и для контроля за эффективностью проводимого лечения, у пациентов с хроническим необструктивным пиелонефритом в фазе латентного воспалительного процесса, рекомендуется проведение холтеровского мониторирования ЭКГ с анализом вариабельности сердечного ритма, а также изучение ритма мочеиспускания с помощью опросников и дневников событий не реже 2 раз в год.

2. Для стабилизации вегетативного обеспечения функции сердца и нижних мочевых путей у пациентов с хроническим необструктивным пиелонефритом в фазе латентного воспалительного процесса, рекомендуется дополнительно в комплекс стандартной терапии включать а,-адреноблоктор-Тамсулозин в дозе 4 мг в сутки в течение 2 недель.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ В ВЕДУЩИХ РЕЗЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ В ДЕЙСТВУЮЩЕМ ПЕРЕЧНЕ ВАК

1. Ильясов, С.Ж. Состояние вегетативной нервной системы у мужчин с клиническими проявлениями идиопатической гиперактивности мочевого пузыря / В.Б. Бердичевский, С.Ж. Ильясов // Андрология и генитальная хирургия. 2012. №4. С.66-68.

2. Автономный мочевой пузырь / В.Б. Бердичевский, И.В. Павлова, С.Ж. Ильясов, А.Р. Биктимиров, C.B. Чуркин // Медицинская наука и образование Урала. 2012. №4. С.154-157.

3. Синдром гиперактивности мочевого пузыря у пациентов с хроническим необструктивным пиелонефритом / В.Б. Бердичевский Н.И. Казеко, C.B. Хилькевич, С.Ж. Ильясов, И.В. Павлова, В.И. Ермишина // Медицинский вестник Башкортостана. 2013. №2, Т.8. С. 17-19.

4. Сравнительная характеристика вегетативной регуляции функции мочевого пузыря у мужчин и женщин с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем / В.Б. Бердичевский Н.И. Казеко, В.А. Жмуров, C.B. Хилькевич, С.Ж. Ильясов, И.В. Павлова, В.И. Ермишина // Медицинский вестник Башкортостана. 2013. №2, Т.8. С. 20-22.

5. Структура и функция клеточных мембран у урологических больных по результатам биопсии / Н.И. Казеко, В.И. Ермишина, C.B. Хилькевич, В.Б. Бердичевский, И.В. Павлова, С.Ж. Ильясов // Медицинский вестник Башкортостана. 2013. №2,Т8 С. 69-72.

6. Липиды и антиоксиданты в мембранах нейтрофилов периферической крови у пациентов с инфекцией нижних мочевых путей, осложненных дисфункцией мочевого пузыря / C.B. Хилькевич, В.Б. Бердичевский, Н.И. Казеко, С.Ж. Ильясов, И.В. Павлова, В.И. Ермишина II Медицинский вестник Башкортостана. 2013. №2, Т8. С. 163-165.

7. Нейрогенное нарушение мочеиспускания осложненное хроническим пиелонефритом / В.Б. Бердичевский Н.И. Казеко, C.B. Хилькевич, С.Ж. Илья-

сов, В.И. Ермишина, И.В. Павлова // Уральский медицинский журнал. 2013. №9 (114). С. 61-63.

8. Тендерные особенности клинических проявлений и вегетативной регуляции мочевых путей у пациентов с урологической патологией / Н.И. Казеко, В.Б. Бердичевский C.B. Хилькевич, С.Ж. Ильясов, И.В. Павлова // Уральский медицинский журнал. 2013. №9 (114). С. 67-69.

Публикации в других изданиях

9. Ильясов, С.Ж. Мембранологические критерии оценки эффективности медикаментозного лечения нарушения функций нижних мочевых / В.Б. Бердичевский, A.C. Орлов, С.Ж. Ильясов //Материалы форума «Человек и лекарство. Урал 2012». Тюмень. 2012. С.14.

10. Инфекция мочевых путей и их дисфункция / В.Б. Бердичевский Н.И. Казеко, C.B. Хилькевич, С.Ж. Ильясов, A.C. Орлов //Материалы урологического форума УрФО «Современные аспекты диагностики и лечения урологических заболеваний». Тюмень. 2012. С.11.

11. Результаты медикаментозной терапии нарушения функций нижних мочевых путей/ В.Б. Бердичевский Н.И. Казеко, C.B. Хилькевич, С.Ж. Ильясов,

A.C. Орлов //Материалы урологического форума УрФО «Современные аспекты диагностики и лечения урологических заболеваний». Тюмень. 2012. С.14.

12. Роль воспаления как причины гиперактивности мочевого пузыря/ В.Б. Бердичевский Н.И. Казеко, C.B. Хилькевич, С.Ж. Ильясов, //Материалы урологического форума УрФО «Современные аспекты диагностики и лечения урологических заболеваний». Тюмень. 2012. С. 15.

13. Ильясов, С.Ж. Оценка эффективности лечения женщин с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем по критерию стабильности мембран эритроцитов / В.Б. Бердичевский В.Б., A.A. Суфианов, С.Ж. Ильясов // Материалы II Конгресса урологов Сибири. Томск. 2013. С.28.

14. Нарушение мочеиспускания у пациентов с пиелонефритом и МКБ / В.К. Букаева, C.B. Хилькевич, С.Ж. Ильясов, В.И. Ермишина, И.В. Павлова,

B.Б. Бердичевский // Материалы 47 Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы теоретической и экспериментальной клинической медицины и фармации. Тюмень. 2013. С. 286.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальная гипертония

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

днмп - дисфункция нижних мочевых путей

МПС - мочеполовая система

ОХС - общий холестерин

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

САС - симпато-адреналовая система

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

смэкг - суточное мониторирование ЭКГ

СРО - свободно-радикальное окисление

СФЛ - суммарные фосфолипиды

ХБП - хроническая болезнь почек

ХрПН - хронический пиелонефрит

ЧЧС - число сердечных сокращений

ИЛЬЯСОВ СУЛЕН ЖЕНИСОВИЧ

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА И ОСОБЕННОСТЕЙ РИТМА МОЧЕИСПУСКАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15 октября 2014 г. Формат 60x84/16. Печ. Л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 1334 Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1Л. Тел. (3452) 20-51-13, тел/факс (34520) 32-13-86