Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Характеристика основных параметров метаболического сердечно-сосудистого синдрома и морфофункционального состояния печени у молодых мужчин

Ш правах рукописи Голощапов Алексей Владиславович

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПАРАМЕТРОВ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО СИНДРОМА И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ У МОЛОДЫХ МУЖЧИН

14.00.06 - кардиология 14.00.03 -эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова. Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Бойцов Сергей Анатольевич доктор медицинских наук Голикова Анна Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Баранов Виталий Леонидович доктор медицинских наук профессор Константинов Валерий Олегович

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт кардиологии имени академика В.А. Алмазова.

Защита состоится «

ж» февраля 2004 года в ч а с о в на заседании диссертационного совета Д212.002.06 при Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А.Н. Власенко

2004-4 21958

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Выделение понятия метаболического сердечно-сосудистого синдрома положило начало формированию представлений о патологическом комплексе заболеваний, в состав которого

дислипопротеидемия и нарушения углеводного обмена (Алмазов В.А. и соавт., 1999; Reaven. G., 1988; Kaplan N., 1989). Пристальное внимание исследователей к проблеме метаболического сердечно-сосудистого синдрома объясняется несколькими причинами. Во-первых, все компоненты метаболического сердечно-сосудистого синдрома относятся к факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний других систем. Возрастание суммарного индивидуального сердечно-сосудистого риска в несколько раз при сочетании его факторов обуславливает основную медико-социальную значимость метаболического сердечно-сосудистого синдрома (Алмазов В.А. и соавт., 1999; Оганов Р.Г., 2002; Reaven G., 2002). Во-вторых, распространенность этого состояния постоянно увеличивается (Ford E.S., 2002), достигая в настоящее время до 20% популяции (Чазова И.Е.2002).

Однако до сих пор в литературе нет однозначного мнения о первопричине развития данного синдрома. Существует два основных представления об отправных точках патогенеза метаболического сердечнососудистого синдрома. Первое (Haffiner S., 1997; Grundi S. et al., 1997; Reaven G., 2002) предполагает, что в его основе лежит нарушение углеводного (инсулинорезистентность), а второе (Бугрова С.А., 2001; Благосклонная Я.В. и соавт., 2001) - жирового обмена (развитие абдоминального ожирения). Некоторые исследователи (Mitchell В. et al., 1996; Liese A. et al., 1997) полагают, что развитие метаболического сердечнососудистого синдрома обусловлено существованием одного «мажорного» или группы взаимодействующих между собой генов, которые могут одновременно стимулировать развитие всех его компонентов. Таким образом, метаболический сердечно-сосудисты.Ч синдром в своем дебюте рассматривается изначально, как некое «аккордно» развивающееся состояние, а не как последовательность событий.

Следует также подчеркнуть, что в патогенезе метаболического сердечно-сосудистого синдрома окончательно не установлены не только его отправная точка, но и механизмы взаимодействия основных компонентов структуры и патогенеза (Перова Н.В., 2001; Чазова Е.И. и соавт., 2002). Также мало исследований посвящено клиническим вариантам течения-метаболического сердечно-сосудистого синдрома, в особенности так называемому "неполному" метаболическому синдрому, его возрастным особенностям.

Актуальность исследования морфофункционального состояния печени при метаболическом сердечно-сосудистом синдроме обусловлена тем, что именно в печени происходит большинство реакций липидного, углеводного,

входят артериальная гипертензия.

абдоминальное ожирение;

белкового обменов, инактивации

1985;

Подымова С.Д., 1998; Хазанов Л.И., 1988). Известно, что компоненты метаболического сердечно-сосудистого синдрома сопровождаются вторичным метаболическим поражением печени - ее жировой дистрофией (Подымова С.Д., 1988; Бацков С.С., 1996; Григорьев П.Я., 2002).

У части больных с метаболическим сердечно-сосудистым синдромом имеется сочетание ультразвуковой картины жировой дистрофии печени с умеренно выраженным цитолитическим синдромом и гистологическими признаками воспаления ткани печени. Сочетание данных симптомов в отсутствие серологических маркеров хронических вирусных гепатитов В и С получило название неалкогольного стеатогепатита (Ludwig J. et. al., 1980), а в отечественной литературе жирового гепатоза (Логинов А.С. и соавт., 1987). Если изначально данное заболевание расценивалось, как прогностически благоприятное (Подымова С.Д., 1993; Шерлок Ш., 1999), то к настоящему времени описана его связь с криптогенным циррозом печени (Caldwell S. et. al., 1999; Contos M. et al., 2001). Это подтверждается и немногочисленными работами по исследованию морфофункционального состояния печени у больных с метаболическим сердечно-сосудистым синдромом и выраженным абдоминальным ожирением. Результаты этих работ свидетельствуют о том, что, возможно, сочетание инсулинорезистентности и абдоминального ожирения обладает триггерным влиянием на активность и стадию развития неалкогольного стеатогепатита и его переход в цирроз (Angulo P. et. al., 1999; Sanyal J. et. al. 2001; Pagano G. et. al. 2002). Нам не удалось обнаружить исследований, посвященных оценке функции печени у больных с метаболическим сердечно-сосудистым синдромом при умеренно выраженном абдоминальном ожирении и начальными проявлениями нарушения регуляции углеводного обмена.

Противоречивая информация о механизмах развития метаболического синдрома и связях его основных компонентов, отсутствие работ посвященных морфо-функциональному состоянию печени у больных с метаболическим сердечно-сосудистым синдромом, послужили основанием для данного исследования.

Цель исследования. Изучить характеристики основных параметров метаболического сердечно-сосудистого синдрома, морфо-функциональное состояние печени у молодых мужчин с избыточной массой тела и абдоминальным ожирением 1 степени при наличии нарушений регуляции углеводного обмена (вне сахарного диабета).

Задачи исследования.

1. Изучить основные показатели артериальной гипертензии при метаболическом сердечно-сосудистом синдроме у молодых мужчин с различной выраженностью нарушений регуляции углеводного обмена и абдоминального ожирения.

2. Оценить показатели липидного обмена и интенсивность процессов перекисного окисления липидов при метаболическом сердечнососудистом синдроме у мужчин.

3. Произвести анализ связи концентрации кортизола, мочевой кислоты с выраженностью параметров метаболического сердечно-сосудистого синдрома у мужчин.

4. Оценить функциональное состояние печени и связь его параметров с основными компонентами метаболического сердечно-сосудистого синдрома.

5. Изучить морфологическое состояние печени и связь его параметров с основными компонентами метаболического сердечно-сосудистого синдрома.

Научная новизна исследования.. В настоящей работе продемонстрировано, что формирование метаболического сердечнососудистого синдрома у молодых мужчин с начальным ожирением определяется нарушением регуляции углеводного обмена (оцениваемого по индексу QUICKI) и в меньшей степени - артериальной гипертензией, гипертриглицеридемией, уровнем МДА и абдоминальным ожирением. Определение характера и степени данных связей при метаболическом синдроме может рассматриваться как теоретическая основа в понимании патогенетических механизмов его развития и обоснования основных направлений возможной патогенетической терапии.

Впервые показана связь компонентов метаболического синдрома с основными показателями морфо-функционального состояния- печени у молодых мужчин с умеренно выраженными проявлениями метаболического сердечно-сосудистого синдрома, что необходимо учитывать при обследовании и лечении данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Артериальная гипертензия при метаболическом сердечно-сосудистом синдроме у молодых мужчин формируется по типу «non-diper», характеризуется повышением преимущественно систолического

артериального давления и его недостаточным снижением в ночное время. Уровень артериального давления достоверно связан с выраженностью имеющихся нарушений регуляции углеводного обмена (косвенно оцениваемых по индексу QUICKI) и степенью абдоминального ожирения.

Усиление обмена триглицеридов и перекисного окисления липидов отражает характер дислипидемиии, связанной с выраженностью абдоминального ожирения и нарушений углеводного обмена при метаболическом сердечно-сосудистом синдроме у молодых мужчин

2. У молодых мужчин при метаболическом синдроме имеется достоверная связь выраженности нарушений регуляции углеводного обмена и степени абдоминального ожирения с уровнем активности АЛТ и ACT крови. Практически в 1/4 наблюдений метаболический синдром у молодых мужчин сопровождается цитолизом гепатоцитов, расцениваемым как проявление стеатогепатита. Морфологическая характеристика стеатогепатита обусловлена сочетанием жировой дистрофии гепатоцитов с различной степенью выраженности лейкоцитарной инфильтрации портальных трактов и их портальным, перипортальным фиброзом. Гистологическая активность и

г

стадия развития стеатогепатита в большей степени зависят от выраженности нарушений регуляции углеводного обмена, чем степени абдоминального ожирения

Апробация и-реализация результатов исследования. Результаты выполненных исследований были представлены на Всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001), на Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, 2002), на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003).

Полученные результаты исследования внедрены и используются в научной и лечебно-диагностической работе кафедры военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. Материалы диссертации использованы при подготовке лекций для врачей-кардиологов и слушателей факультета подготовки врачей для ВМФ Военно-медицинской академии. По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом научно-практическом медицинском журнале.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 286 источников, из них иностранных авторов - 192. Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на клинической базе кафедры военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии и патологоанатомического отделения Ленинградской областной клинической больницы. В исследование были включены 102 мужчины в возрасте от 36 до 50 лет (средний возраст 43,7±4,6 лет), имеющие набор признаков метаболического сердечнососудистого синдрома (МС) - нарушение регуляции углеводного обмена, избыточную массу тела с абдоминальным вариантом накопления жировой ткани (индекс массы тела>25кг/м2; отношение объем талии/объем бедер>0,9), артериальную гипертензию (классификация ВОЗ/МОАГ 1999), а также дислипидемию. При установлении диагноза метаболического сердечнососудистого синдрома мы использовали критерии Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ 2002).

В результате обследования из этих пациентов были сформированы 4 группы мужчин, (таб.1).

Таблица I

Распределение больных с МС в зависимости от выраженности нарушения регуляции углеводною обмена и _степени абдоминального ожнрения__

Характеристика обслсл\емых в нпе

Показатели НТГ без НТГ Избыточная масса тела и НТГ Избыточная масса тела без НТГ Ожирение 1 ст. НТГ Ожирение 1 ст. бс1 НТГ Здоровые

Гр>ппа№1 Гр>ппа №2 Группа №3 (р> ппл №4 Р

* Количество обследованных <%) 47 (46%) 55 (54%) 23 (23%) " 29 (28%) 24 (24%) 26 (25%) 11 (100%)

Средний возраст (X ± 1.» х гп,),лет 44.? ±4.3 43.2±4,8 44,4 ±3.2 43.8±4.9 44,1 ±5.1 42,414.7 4012.7 р>0.05

ИМ1 (X ± (.,< х т,) кг/м" 29.7±2,0 29.6±1.8 27,9±0.8 28. |± 1.1 31.4±|,2 31.1 ±0.87 23.4±0,87 1.2.1.4-5 р<0.05

1/Б (X ± 1.1хтч).)сл ед 0.94±0.02 0,94 ±0,03 0,93±0.03 0,93±0.04 0.94*0.03 0.93 ±0.02 0.85+0.04 1,2.4.1-5 р-0.115

Глюкоза. мчоль/л 5,5Ю,2 5.210,3 5.510.2 5.2±0.3 5.5Ю.2 5.2Ю.З 5.0Ю.2 р>0.05

1 люкои через 120 мнн МГТ. м моль/л 8,2±0,4 6,511,2 8,1±0,3 6,211,2 8,210,5 6.910,85 5.6Ю.5 1.3-5 р<0.05

Миллим, мМЕ/мл 19,9±4.2 13.4*3,9 19,413,4 13,712,6 20.414,8 13.0И.7 8.311.7 1.3-5 р<0.05

01ЛСК1. }сл.ед 0.302±0,03 0,322±0,02 0,304±0,0| 0,32 Н0.02 0,29910,01 0.322Ю.01 0.347Ю.03 1.2.3.4 р<0,05

Корт пол иманУл 39|.3±64.9 395,9183,5 383,4±52,9 381.3±61,2 404,9±56.3 402.7182.0 376,2131.2 3.4-5 р<0,05

Критерием формирования групп являлась степень выявленного нарушения регуляции углеводного обмена и различия индекса массы тела (ИМТ) обследуемых. В группу №1 вошли 23 мужчины с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ), АГ I-II ст., избыточной массой тела, дислипидемией. Группу №2 составили 29 мужчин с диагностированным нарушением-регуляции углеводного обмена без развития НТГ, АГ —^й ст., избыточной массой тела и дислипидемией. Группу №3 составили 24 мужчины с НТГ, АГ I-II ст., ожирением 1 ст., дислипидемией: группу №4 составили 26 мужчин с нарушением регуляции углеводного обмена без НТГ, АГ Ml ст.. ожирением I ст., дислипидемией.

В группах дифференцировано оценивались особенности артериальной гипертензии; основные показатели метаболизма, а также функциональное и морфологическое состояние печени в зависимости от выраженности нарушения регуляции углеводного обмена и степени увеличения массы тела.

В исследование не включали пациентов с симптоматической АГ, другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сопровождающимися гипертрофией миокарда или изменением его геометрии (ИБС, сердечная недостаточность, гемодинамически значимые клапанные поражения, кардиомиопатии), больные сахарным диабетом и другой патологией эндокринной системы. У пациентов, включенных в эти группы, не было тяжелой сопутствующей патологии, острых заболеваний или обострения хронических заболеваний органов, относящихся к ЖКТ, которые могли бы оказать существенное влияние на исследуемые показатели. Больные не имели также маркеров вирусов гепатита В и С.

Одним из направлений настоящей работы являлась морфо-функциональная оценка состояния печени у мужчин с метаболическим сердечно-сосудистым синдромом, в связи с чем среди всех пациентов была выделена группа из 22 человек, которым была выполнена чрезкожная пункционная биопсия печени. Показанием для проведения биопсии печени являлись биохимические проявления цитолитического синдрома, ультразвуковые признаки жировой дистрофии печени и наличие добровольного информированного согласия.

2.1. Инструментальные методы

В комплекс инструментальных методов вошли: суточное мониторирование АД, ультразвуковое исследование и пункционная биопсия печени, морфометрическое исследование гепатобиоптатов.

Суточное мониторирование АД проводилось с помощью автоматической системы мониторирования АД (ТМ-2412, AND, Япония).

Ультразвуковое исследование печени выполнено на аппарате Sigma 1-AS Doppler фирмы Kontron (Франция). Ультразвуковое исследование печени использовалось для оценки размеров органа, выраженность гепатомегалии, эхоплотности ткани печени, однородности ее структуры, наличия перипортального фиброза и жировой дистрофии печени.

Биопсия печени проводилась с помощью иглы биопсииной режущей автоматической (ИБРА-10с, Россия). Пункционная биопсия печени

предпринималась для верификации характера и степени выраженности патологических изменений этого органа.

Морфологическое исследование препаратов печеночной ткани включало оценку гистологического индекса степени активности (ГИСА) гепатита и определение степени фиброза печени для оценки стадии хронического гепатита. Исследование проводилось с помощью ПО «VideoTesT» for Windows 98. Определялись следующие показатели: площадь, занимаемую в гепатобиоптате двух- и трехядерными гепатоцитами, клетки с ядрами неправильной формы, значительно больших или меньших, чем в норме, размеров. Учитывались удельный объем площади гепатоцитов с признаками жировой дистрофии, средний диаметр жировых вакуолей. Кроме того, производился подсчет удельного объема площади, занимаемой находящимися внутри дольки клетками лимфоидного и моноцитарного ряда, цитоплазмы гепатоцитов, средний диаметр ядер гепатоцитов и их удельный объем площади, удельный объем фиброзной ткани в образце.

2.2 Лабораторные методы Для анализа состояния регуляции углеводного обмена производилось определение базального содержания глюкозы и инсулина сыворотки крови (использован иммунохемилюминисцентный анализатор "1MMULITE" США), антител к инсулину и клеткам островков Лангерганса. Для выявления нарушения толерантности к глюкозе применялся стандартный пероральный глкжозотолерантный тест. Для оценки чувствительности тканей к инсулину (оценка инсулинорезистентности) использован количественный контрольный индекс чувствительности к инсулину - QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index), рассчитываемый по формуле:

QUICKI = l/[log(I0)+log(G0), где I о- базальное содержание инсулина крови мМЕ/мл, G() -базальное содержание глюкозы крови мг/дл. Оценка состояния липидного обмена производилось на основе изучения содержания в сыворотке крови общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), спектра липопротеидов (ХС ЛВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП) с расчетом по стандартной методике (Климов А.Н., 1975) индекса атерогенности. Учитывая высокую значимость в развитии атерогенеза окисленных форм липопротеидов, определяли также интенсивность перекисного окисления липидов по концентрации малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови.

Кроме этого в комплекс лабораторного исследования включены определение мочевой кислоты, кортизола и железа сыворотки крови.

Границы нормальных значений уровня инсулина, кортизола сыворотки крови * по данным международного лабораторного центра "Covance" не имеют общепринятых референтных величин и зависят от характеристик применяемой тест-системы. Нами были обследованы 11 практически здоровых мужчин сопоставимых по возрасту с пациентами с МС. Данные исследования основных параметров углеводного обмена, кортизола этой группы пациентов представлена в таблице 1. При исследовании уровня инсулина был использован иммунохемилюминисцентный анализатор

"IMMULITE" США. Результаты сравнительного анализа данных параметров метаболизма, свидетельствуют о достоверно более низком уровне инсулина, кортизола крови у здоровых мужчин по сравнению с пациентами с МС (р<0.05). При этом средние значения индекса QUICKI в группе здоровых мужчин соответствуют нормальному характеру инсулинового обмена, в то время как у пациентов с МС значения данного индекса косвенно свидетельствуют о нарушении регуляции углеводного обмена, а именно о тканевой инсулинорезистентности.

При оценке состояния печени учитывалась выраженность цитолитического и холестатического синдромов (определение активности печеночных ферментов, билирубина), а также параметры белкового обмена.

Индикатором цитолитического синдрома служила активность в периферической крови ферментов: АЛТ, ACT и обшей лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Вычислялся также коэффициент Де Ритиса - отношение активности АЛТ к ACT.

Анализ синдрома холестаза производился на основании оценки активности ферментов ЩФ, гаммаглютамилтранспептидазы (у-ГТП), определения содержания общего и прямого (связанного, конъюгированного) билирубина, общего холестерина и железа в сыворотке крови.

Оценка белково-синтетической функции печени и показателей белкового обмена осуществлялась путем определения * общего белка, процентного и абсолютного содержания белковых фракций (альбумин, глобулины), а также уровня протромбина и фибриногена крови.

Оценка возможной роли вирусного фактора в генезе нарушений функций печени, проводилась на основании выявления маркеров вирусов гепатита В (поверхностный антиген - HBsAg) и С (антитела к вирусу гепатита С - анти-HCV), а также определения РНК вируса гепатита С методом полимеразной цепной реакция (HCV-PHK) и суммарных антител к сердцевинному антигену вирусного гепатита В (HbcAb). Больные с положительными анализами на HBsAg или (и) анти-HCV, HCV-PHK и HbcAb исключались из дальнейшего исследования.

Для исключения возможного алкогольного поражения печени в исследование не включались пациенты, употреблявшие алкоголя не более 210 мл в пересчете на чистый этанол в неделю (Рекомендации Американской гепатологической ассоциации 2001 г).

2.3. Методы статистической обработки данных

Для статистической обработки полученных данных использовался ППП Statistica for Windows 5.0. Значимость различий в сравнительных выборках оценивали при помощи t-критерия Стьюдента при уровне вероятности Р=0,95, Р=0,99..

Из методов многомерного статистического анализа использовались корреляционный, пошаговый, многомерный регрессионный анализ. При этом учитывались существующие указания по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований.

и

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка особенностей синдрома артериальной гипертензии у мужчин при МС выявила, что для мужчин с ожирением I ст. по сравнению с пациентами с избыточной массой тела, вне зависимости от степени нарушения регуляции углеводного обмена характерно достоверное увеличение среднесуточных показателей систолического артериального давления (САДср) (р<0,05), а характер гипертензии носит преимущественно систолический характер.

Закономерным явилось и значительное увеличение у больных с МС индекса времени САД (ИВр САД) за сутки и. причем у мужчин с ожирением I ст. в большей степени (р<0,05). Вместе с тем, колебания этого показателя, характеризующего "нагрузку давлением" за сутки, не достигли порога (50%), превышение которого позволяет констатировать стабильную АГ. Кроме этого, для мужчин с ожирением I ст. характерны достоверно большие средние значения ИВр САД за сутки (р<0,05). Однако, принимая во внимание относительно невысокий уровень АД у обследуемых пациентов, следует признать, что течение АГ у мужчин с МС носит достаточно устойчивый характер.

При анализе результатов исследования суточного профиля АД у молодых мужчин с МС в зависимости от степени нарушения регуляции углеводного обмена был выявлен ряд особенностей. Так нами- было установлено, что для мужчин с НТГ по сравнению с МС без развития НТГ характерны более высокие средние значения среднесуточных показателей САД, ИВр САД и диастолического артериального давления (ДАДср). В целом характер суточного профиля АД у мужчин с МС в зависимости от степени нарушения регуляции углеводного обмена не отличается от результатов его исследования в зависимости от выраженности абдоминального ожирения-пациентов.

С целью более объективной оценки характера суточного профиля АД у мужчин с МС нами проведен его анализ в зависимости от степени нарушения регуляции углеводного обмена и выраженности абдоминального ожирения. Полученные нами результаты подтвердили, что у молодых мужчин всех обследованных групп характер гипертензии носит систолический характер. Причем как у мужчин с избыточной массой тела, так и с ожирением первой степени среднесуточные значения САД увеличиваются при наличии НТГ.

С другой стороны обращает на себя внимание, что среднесуточные значения САД у молодых мужчин с НТГ и избыточной массой тела оказались несколько ниже, чем в группе с метаболический сердечно-сосудистый синдром без развития НТГ и ожирением I ст. (р>0,05).

Нами было выявлено, что в группе мужчин с избыточной массой тела колебания ИВр САД и ИВр ДАД за сутки практически не зависели от степени нарушения регуляции углеводного обмена. Однако, у мужчин с ожирением I ст. данные показатели достоверно отличались между группами мужчин с нарушением регуляции углеводного обмена без развития НТГ и с развитием НТГ (р<0.05). Кроме этого, нами было выявлено, что у мужчин с НТГ и

ожирением I ст среди всех обслед\емых групп были выявлены наибольшие среднесуточные значения САД. ИВСДД и ИВДАД. Причем в данной группе мужчин показатель ИВСАД характеризующего "нагрузку давлением", практически достиг порога (50%).

При анализе суточной кривой систолического АД у мужчин с метаболическим сердечно-сосудистым синдромом (таб.2) было установлено, что у мужчин с НТГ наиболее часто встречалось не достаточное снижение САД в ночные часы (тип "non-dipper").

Таблица 2

Варианты суточного профиля АД у мужчин с МС в зависимости от и степени нарушения регуляции углеводного обмена и выраженности абдоминального ожирения

мо

суточный профиль С "dipper". Для мужч

отметить, АД "non-с МСЗбе:

увеличение частоты

Характеристика обследуемых в группе

что у пац dipper" вс

иентов с тречался в НТГ был

НТГ и о

2 раза ча о выявлен

встречаемости недостаточного снижения

ирением I ст е, чем вариант недостоверно САД в ночны

ИМ1 обследован ных(.пащ ентщ) Та к у рму'ж5ип

часы

ожи встр

^"ш^Фрст варианты

суточного

профиля

non-dipper" и "dipper

Ешеюдн

ечал

ись прак

ескис од]

инаковой

частотой.

у мужчин с НТГ бы

олученных нами результатов

явилось

то

что толь

ли

зго профиля "night-peaker" j(p>0,

05

вы

явлены пациенты

того, у час

ти

вариант

ом суточн

пациентов

с МС бе

развития

НТГ вели

чина снижен

и

ро

ме

САД в ночное время

оказалась

чрезмерн

tTOVf

r-d

pper"). В

руппе мужчин

НТГ

и о

OVI

филя АД

не

ыл выя

ст. j этот вариантсуточного пр< ни у одн'оТо'обследуемохо '(р>0,05). —

При оценке динамики диастолического АД было отмечено, что среди больных с избыточной массой тела и НТГ наиболее частыми вариантами суточного профиля являлись варианты "dipper" и "non-dipper." Причем у мужчин с МС без развития НТГ и избыточной массой тела и пациентов с НТГ и ожирением I ст. преобладал вариант с недостаточным снижением ДАД в

влен

ночное время. У мужчин с НТГ и избыточном массой тела чаше отмечался тип "dipper", а у мужчин с метаболический сердечно-сосудистый синдром без развития НТГ и ожирением I ст. варианты суточного профиля "dipper" и "non-dipper" встречались с одинаковой частотой. Обобщая вышеизложенное, необходимо отметить, что у молодых мужчин с МС наблюдаются патологические варианты суточного профиля АД, при чем частота их встречаемости увеличивается как с увеличением выраженности нарушений регуляции углеводного обмена, так и с увеличением ИМТ пациентов.

Нам оценена взаимосвязь факторов определяющих развитие МС в каждой из исследуемых групп мужчин с показателями суточного мониторирования АД. Нами была использована гипотеза, что ключевыми факторами в развитии метаболического синдрома является инсулинорезистентность (косвенно оцениваемая по индексу QUICKI) и выраженность абдоминального ожирения. Результаты проведенного анализа свидетельствовали о наличии достоверных корреляционных связей между значениями индекса QUICKI с уровнем систолического АД, СутИСАД, СутИДАД, а уровнем диастолического АД только у пациентов с НТГ и ожирением I ст.

При оценке влияния индекса Т/Б на средние значения САДср и ДАДср, СутИСАД, СутИДАД нами было выявлено его влияние только в группе мужчин с ожирением I ст. Следует отметить, что значения коэффициентов корреляции, как правило, колебались в диапазоне 0,29 - 0,47.

Трактовка данного факта может быть двоякой. С одной стороны, наличие корреляционных связей позволяет говорить о существенном влиянии инсулинорезистентности и абдоминального ожирения на характер артериальной гнпертензии у больных с МС. С другой, невысокие значения коэффициентов корреляции свидетельствуют о том, что, по-видимому, существуют другие факторы, играющие определенную роль в патогенезе АГу больных с МС. Необходимо отметить, что нами не было выявлено достоверных корреляционных связей показателей суточного мониторирования АД с уровнем кортизола, мочевой кислоты, показателями липидного обмена ни в одной из обследованных нами групп.

При оценке среднего содержания мочевой кислоты у пациентов, обследуемых групп было выявлено, что средние концентрации мочевой кислоты у мужчин обследуемых групп не превышали референтных величин. Нами было выявлено, что среднее содержание мочевой кислоты как у пациентов с избыточной массой тела, так и с ожирением I ст., было выше у пациентов с НТГ (р<0,05). В меньшей степени отмечалось увеличение концентрации мочевой кислоты с увеличением выраженности абдоминального ожирения у обследуемых пациентов (р>0,05).

Нам представилось интересным оценить взаимосвязи концентрации мочевой кислоты крови с факторами определяющими, развитие МС и основными показателями метаболизма у мужчин с МС без развития НТГ и пациентов с НТГ. Так результаты анализа свидетельствовали, что если у пациентов с МС без развития НТГ на уровень мочевой кислоты оказали

влияние такие факторы как выраженность инсулинорезистентности (индекс QU1CKI) и возраст пациентов, то для пациентов с НТГ кроме этого было выявлено влияние уровня МДА и ACT сыворотки крови.

При оценке среднего содержания кортизола сыворотки крови нами было выявлено, что для пациентов исследуемых групп было характерно увеличение среднего содержания кортизола крови с увеличением выраженности абдоминального ожирения мужчин. Однако нами не было выявлено достоверных различий среднего содержания кортизола крови как у мужчин с избыточной массой тела и различной выраженностью нарушения регуляции углеводного обмена, так и с ожирением I ст (р>0,.005). Так. максимальное содержание кортизола сыворотки крови было выявлено у мужчин с НТГ и ожирением 1 ст., минимальное у мужчин с ИР без развития НТГ и избыточной массой тела. Результаты корреляционного анализа свидетельствовали о взаимосвязи уровня кортизола сыворотки крови только с ИМТ и индексом Т/Б обследуемых пациентов. Трактовка данного факта может быть двоякой. С одной стороны, наличие корреляционных связей позволяет говорить о существенном влиянии уровня кортизола на массу тела и выраженность абдоминального ожирения у обследованных нами пациентов с МС. С другой стороны, невысокие значения коэффициентов корреляции свидетельствуют о том, что, по-видимому, существуют другие факторы, играющие определенную роль в патогенезе ожирения у больных с МС.

При оценке основных параметров липидного обмена у мужчин с метаболическим синдромом нами было выявлено, что у мужчин как с одинаковой степенью нарушения регуляции углеводного обмена, так и выраженностью абдоминального ожирения достоверные различия отсутствуют полностью (р<0,05). Только в группе с МС без НТГ и избыточной массой тела отмечен более низкий уровень триглицеридов крови по сравнению с группой с НТГ и ожирением 1ст. (р<0,05). Однако во всех исследуемых группах мужчин практически все исследуемые показатели липидного обмена имеют тенденцию к увеличению средних значений (при р>0,05) по мере увеличения ИМТ пациентов и выраженности нарушений углеводного обмена.

Необходимо отметить, что среднее содержание общего холестерина у всех групп пациентов соответствует "погранично нормальным" значениям, а индекс атерогенности значительно его превышает. Это можно объяснить именно неблагоприятными изменениями липидного спектра крови, свойственными всем обследуемым группам пациентов, но для мужчин с НТГ в большей степени (р<0,05).

Кроме этого, нами выявлено увеличение активности процессов перекисного окисления липидов сыворотки крови как у мужчин с МС без развития НТГ, так и с НТГ с увеличением выраженности абдоминального ожирения пациентов (р<0,05). Причем в группах мужчин с НТГ активность МДА была достоверно выше, чем у мужчин с МС без развития с НТГ (р<0,05).

Нами была оценена степень влияния и значимости факторов, определяющих развитие метаболического синдрома в каждой из обследуемых групп мужчин. Была использована гипотеза, что ключевыми факторами в развитии метаболического синдрома являются инсулинорезистентность (косвенно оценивалась по величине индекса QIMCKI) и выраженности абдоминального ожирения (оценивалась по величине индекса Т/Б).

При выполнении корреляционного анализа были выявлены зависимости уровня ТГ и ЛПВП от значений индексов QUICKI и Т/Б. Это позволило нам» далее выполнить процедуру многофакторного регрессионного анализа с целью оценки степени влияния нарушений регуляции углеводного обмена и выраженности абдоминального ожирения на концентрацию триглицеридов (таб.3) и липопротеидов высокой плотности (таб. 4) крови у обследуемых групп мужчин.

Необходимо подчеркнуть, что хотя корреляционные связи среднего содержания ЛПВП и ТГ имели достоверный характер помимо индексов QUICKI и Т/Б с такими показателями как ИМТ, уровень гликемии через 2 часа перорального глюкозотолерантного теста, достоверно значимое влияние на них в процедуре регрессионного анализа было получено только для индексов QUICKI и Т/Б.

Таблица 3

Степень и значимость влияния индексов QUICKI и Т/Б на среднее содержание триглицеридов сыворотки крови у мужчин с МС

Группа больных Фактор Коэффициент регрессии, ВЕТА Степень влияния, К) Р

Избыточная масса тела и НТГ (группа №1.) СЦЛСК! -0,74 72,0% р<0,01

Т/Б 0.20 18,2% р<0,05

Избыточная масса дшск! -0,63 56,2% р<0,01

Степень и значимость влияния индексов Пи1СК1 и Т/Б на среднее содержание ЛПВП сыворотки крови V мужчин с МС

грезуМ9ыныйного : л I Коэффициент Факто т опта фаюорного регрессионного Степень влияния, анализа выявили

значимость параметров нарушений у пациентов с При этомубШакоб.наруже! МиикЛГ1 в определении сущн.ости обменных

а их устойчивая зависимость, не только о т степени

инсулинорезистентности, ожиренияс Пшчем^тепек максимальной у мужчин да кяъ, ь влияни также от выраженно я индекса "ПТ1ГСК1 на сутрио веанбьд оТмГ уровень ТГ нального оказалась

НТГ и избыточной массой ела, а инде кса Т/Б у

мужчин с МС без разви ЛПВП в имеет устойчив нарушения углеводного об тюия сНвяТзГь ю связь и ожир^н^ем I сте: с параметрами, опр 1ени..4К°ш епеляютттим ентрация степень

мена и а бдоминального ожире ния, но мал о зависит

от их значений. Следуюйимуртапом морфофункционального 01ЛСК1 нашей ра г 0.66 боты явилась оценка 62.6% основных п р<0,01 раметров

состояни я печени у больн ых метабо лическим

При оценке состояния белкового обмена у пациентов с метаболическим синдромом мы не выявили нарушений ни в одном из оцениваемых нами параметров, так как среднее содержание обшего белка, альбумина, глобулинов крови не превышали референтных величин во всех исследованных нами группах. Это подтверждают и средние значения альбумин/глобул и нового индекса, так же не превысивших границ нормы.

При изучении функционального и морфологического состояния печени у обследованных пациентов с МС установлено, что цитолитический синдром выявляется у 27,6% пациентов с МС и нарушением углеводного обмена в виде НТГ (21,7% с избыточной массой тела и 33,3% при ожирении 1ст.). Среди пациентов с МС без развития НТГ гиперферментемия была выявлена у 10,1 % пациентов (6,9 % с избыточной массой тела и 11,5% с ожирением I ст.).

Установлено, что наиболее частой причиной гиперферментемии является умеренное повышение АЛТ сыворотки крови. Так увеличение уровня АЛТ имелось у 25,5% мужчин с НТГ, группе с МС без развития НТГ превышение уровня АЛТ выявлено ) 14,6,% мужчин (р>0,05). Необходимо отметить, что наиболее часто повышение уровня АЛТ выявлялось у мужчин с ожирением I ст. и нарушением углеводного обмена в виде НТГ, наиболее редко данная гиперферментемия обнаруживалась у мужчин с МС без развития НТГ и избыточной массой тела (р<0,01). Максимальная актив-ность данного фермента у обследованных нами мужчин составила 72 Ед/л.

Повышение уровня ACT крови было выявлено только у мужчин с ожирением I ст, максимальная активность фермента составила 59 Ед/л. Средние значения активности данного фермента во всех остальных группах оказались практически равным (р>0,05).

Превышение верхней границы активности у-ГТП >49,0 Ед/л было выявлено только у 4,3% мужчин с метаболическим синдромом, все они имели нарушение толерантности к глюкозе (4,3% мужчин с избыточной массой тела и у 4,2% мужчин с ожирением I ст.). В целом необходимо отметить, что с увеличением ИМТ и степени нарушения толерантности к глюкозе отмечалось некоторое увеличение активности у-ГТП сыворотки крови. Немаловажно, что низкая частота встречаемости повышенной активности у-ГТП среди обследованных нами мужчин с МС, косвенно свидетельствует об отсутствии влияния злоупотребления алкоголем на состояние печени что являлось одним из факторов скринингового отбора пациентов.

Анализ результатов ультразвукового исследования печени свидетельствовал о наличии жировой дистрофии гепатоцитов у пациентов мужчин с МС. Наиболее часто выявляемыми эхо-признаками жировой дистрофии у мужчин с НТГ являлись ее повышенная эхоплотность (65,9%), крупнозернистая структура (19,1%) и гепатомегалия (14,7%). У мужчин с метаболическим сердечно-сосудистым синдромом без развития НТГ выявлялась в основном только ее повышенная эхоплотность (54,6%), для всех случаев (р>0,05).

Наличие достоверных различий в уровне активности печеночных ферментов, несколько разная ультразвуковая картина печени у пациентов, исследуемых нами групп, косвенно свидетельствует не только о различной активности воспалительного процесса в печени, но и о разных стадиях его развития.

Для подтверждения этого нами проведен морфологический и морфометрический анализ гепатобиоптатов 22 пациентов с метаболическим синдромом и имевших нарушения в биохимических печеночных тестах и (или) гепатомегалию.

По данным морфологического анализа установлена большая выраженность воспалительных изменении у пациентов с НТГ. Нами выявлено, что у данной группы пациентов слабая и умеренная воспалительная инфильтрация портальных трактоп встречается с практически с равной частотой (54,5% и 45,5%). У пациентов с МС без развития НТГ в 90,9%

случаев воспалительная инфильтрация занимает менее 1/3 портальных трактов биоптата (р<0,05).

Некроз гепатоцитов выявлен у 36,3% мужчин с НТГ (16,7% с избыточной массой тела и 60% с ожирением I ст.). Лобулярный некроз гепатоцитов послужил основанием для оценки гистологической активности в данных биоптатах как слабо выраженной. У мужчин с МС без развития НТГ в 100% оцененных биоптатов гистологическая активность расценена как-минимальная (р<0,05).

При анализе стадии воспалительных изменений в гепатобиоптатах пациентов с МС нами выявлено, что во всех случаях имеется слабая степень фиброза и соответственно начальная стадия хронизации неалкогольного стеатогепатита. Однако если у мужчин с метаболическим сердечнососудистым синдром без развития НТГ фиброз печеночной ткани не распространялся за границы портального тракта, то у мужчин с НТГ в 45,5% отмечался сегментарный перипортальный фиброз (р<0,01).

С целью количественной оценки характера и выраженности специфических изменений печени было проведено морфометрическое исследование гепатобиоптатов (таб.5).

Таблица 5

Данные морфометрического исследования гепатобиоптатов у мужчин с МС в зависимости от степени нарушения регуляции углеводного обмена

без учета выраженности абдоминального ожирения

Исследуемые показатели Группы обследованных

НТГ п=11 МС без НТГ п=11 Р

Морфометрические показатели: удельный объем клеток ( X ± 1« х тч, %) и диаметр клеточных элементов ( X ± х тч, мкм)

Гепатоциты с признаками жировой дистрофии 21,03±2,3 19,7±2,2 р>0,05

Диаметр жировых вакуолей, мкм 15,8±1,7 14,9± 1,6 р>0,05

Ядра гепатоцитов 10,92±1,0 12,0±0,1 р<0,05

Диаметр ядер гепатоцитов мкм 9.6± 1,2 8,5±0,7 р<0,05

Цитоплазма гепатоцитов 79,2±1,2 80,2±1,5 р>0,05

Фиброз ткани печени 8,7±0,8 5.1 ±0,7 р<0,01

Клетки воспаления, находящиеся внутри дольки 2,22+0,66 1,40±0.5 р<0,05

Удельный объем жировой ткани в биопсийном материале не зависел от степени нарушения регуляции углеводного обмена и составил 21,03±2,3% удельного объема биоптата у пациентов с НТГ и 19,7±2,2% с МС без развития-

НТГ (р>0,05). Диаметр жировых вакуолей в гепатоиитах соответствовал средне- и крупнокапельной их дистрофии и достоверно не различался у пациетов исследуемых групп. Удельный объем ядер гепатоцитов был достоверно ниже у мужчин с МС и НТГ, данные изменения сопровождаются большим их средним диаметром по сравнению с гепатобиоптатами пациентов с МС без развития НТГ (р<0.05). Данный факт объясняется более выраженным полиморфизмом, наличием крупных ядер гепатоцитов в биоптатах пациентов с НТГ. Фиброз печеночной ткани составил 8,7% объема-бноптата у пациентов с НТГ и 5,1% у мужчин с ИР без развития НТГ (р<0,05). Что совпадает с данными полученными нами при гистологической оценке стадии развития воспалительного процесса в печеночной ткани. Удельный объем воспалительных клеток был выше у мужчин с НТГ по сравнению с пациентами с метаболический сердечно-сосудистый синдром без развития ЫТГ{р<0,05).

Применение методики морфометрического исследования гепатобиоптатов позволила оценить связи морфометрических характеристик печеночной ткани с показателями метаболизма у данной группы пациентов. У мужчин с МС без развития НТГ выявлены положительная корреляционная связь удельного объема гепатоцитов с жировой дистрофией с уровнем триглицеридов мужчин (г=0,40; р<0,05), удельного объема фиброзной ткани с возрастом пациентов (г=0,33; р<0,05) и уровнем МДА (г=0,37; р<0,05), отрицательная зависимость с индексом QUICK! (r=-0,36; р<0,05), активностью ACT сыворотки крови (г=О,ЗО; р<0,05).

У пациентов с НТГ имеется положительная корреляционная связь удельного объема гепатоцитов с признаками жировой дистрофии с уровнем триглицеридов (г=0,50; р<0,05) и отрицательная с индексом QUICKI (г=-0,40; р<0,05). Установлена положительная взаимосвязь удельного объема фиброзной ткани с возрастом пациентов (г=0,36; р<0,05), с активностью МДА (г=0,45; р<0,05), активностью ACT сыворотки крови (г=0,37; р<0,05), уровнем сывороточного железа (г=0,32; р<0,05 и отрицательная зависимость с индексом QUICKI (г= -0,66; р<0,05).

Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о связи выраженности жировой дистрофии гепатоцитов с уровнем триглицеридов сыворотки крови у пациентов с МС. Кроме этого установлено, что на фиброз печеночной ткани влияет возраст, степень инсулинорезистентности (оцениваемая по индексу QUICKI) , уровень МДА, ACT сыворотки крови, уровень сывороточного железа. Это позволяет предположить, что фиброз печеночной ткани зависит не столько от воздействия какого- либо показателя метаболизма, сколько от их сочетанного многофакторного влияния. Вышесказанное полностью согласуется с данными лабораторного исследования, выявившими статистически достоверные различия по большинству показателей метаболизма у пациентов с МС в зависимости от степени абдоминального ожирения и выраженности нарушения регуляции углеводного обмена.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертензия при метаболическом сердечно-сосудистом синдроме у молодых мужчин характеризуется повышением преимущественно систолического артериального давления и его недостаточным снижением в ночное время. Уровень артериального давления имеет обратную связь с индексом QUICKI и прямую с выраженностью абдоминального ожирения.

2. Уровень триглииеридов крови и усиление перекисного окисления липидов у молодых мужчин при метаболическом сердечно-сосудистом синдроме отражает выраженность дислипидемии, абдоминального ожирения и индекса QU1CKI. Концентрация ЛПВП имеет прямую связь с индексом QUICKI и обратную - с выраженностью абдоминального ожирения.

3. Концентрация кортизола при метаболическом синдроме имеет прямую связь с выраженностью абдоминального ожирения и не связана с индексом QUICKI. Концентрация мочевой кислоты имеет обратную связь с индексом QUICKI и не определяет выраженность артериальной гипертензии.

4. Белково-синтетическая функция печени при МС остается сохранной и не определяет клинической картины стеатогепатита.

5. У 22,4% больных с метаболическим сердечно-сосудистым синдромом обнаружена гиперферментия: ACT до 59 Ед/л, АЛТ 72 Ед/л. Уровень активности АЛТ коррелирует с выраженностью нарушений углеводного обмена, ACT - с выраженностью как абдоминального ожирения, так и нарушением регуляции углеводного обмена. При выполнении гепатобиопсии у указанных больных обнаружена картина стеатогепатита, характеризующаяся сочетанием жировой дистрофии гепатоцитов (в 62% определяемой при УЗИ), различной степенью выраженности лейкоцитарной инфильтрации портальных трактов, а также портальным и перипортальным фиброзом. Удельный объем фиброза имеет отрицательную корреляционную связь с индексом QUICKI и положительную - со степенью абдоминального ожирения.

6. Формирование МС у молодых мужчин с начальным ожирением определяется нарушением регуляции углеводного обмена (оцениваемого по индексу QUICKI) и в меньшей степени - артериальной гипертензией, гипертриглицеридемией, уровнем МДА и абдоминальным ожирением.

Практические рекомендации

1. При обследовании пациентов с артериальной гипертензией необходимо исключение или подтверждение наличия признаков метаболического сердечно-сосудистого синдрома. Диагностический алгоритм должен включать оценку соотношения ОТ/ОБ (даже при избыточной массе тела), суточного профиля АД, липидограммы, а также состояния регуляции углеводного обмена.

2. При подборе гипотензивной терапии молодым мужчинам с метаболическим сердечно-сосудистым синдромом рекомендуется учитывать результаты суточного мониторирования АД. Преобладание варианта суточного профиля

АД типа "non-dipper" диктует целесообразность увеличения дозы гипотензивного препарата в вечернее время.

3. Частое развитие неалкогольного стеатогепатита у мужчин с метаболическим сердечно-сосудистым синдромом для своевременного выявления изменений функции печени и проведения адекватного лечения требует включения в объем диспансерного наблюдения скрннинговых биохимических печеночных тестов (АЛТ, ACT, 7-ГТП, билирубин).

4. Усиление процессов перекисного окисления липидов у мужчин с метаболическим сердечно-сосудистым синдромом требует назначения препаратов с антиоксидантной активностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бойцов С.А. Особенности липндного обмена у молодых мужчин с метаболическим синдромом / С.А Бойцов, С.Н.Мельников, А.В.Голошапов, С.Н.Шуленин // Материалы Всероссийской научной конференции "Кардиология - XXI век".- СПб., 2001.- С. 123-124.

2. Карпенко М.А. Циркадные колебания артериального давления и их взаимосвязь с параметрами регионарной динамики у больных с пограничной гипертензией / МАКарпенко, М.В. Кириллова, А.В. Голощапов, Р.МЛинчак // Материалы Российского национального конгресса кардиологов "Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения".-Москва, 2001.-С.61.

3. Карпенко М.А Роль генотипов ангиотензинпревращающего фермента в развитии артериальной гипертензии у молодых мужчин / МА Карпенко, Р.М Линчак, Н.Н. Рыжман, А.В.Голощапов, П.Ю.Кириченко // Материалы Российского национального конгресса кардиологов "Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения".-Москва, 2001.-С.46.

4. Голощапов А. В. Изменения морфо-функцнонального состояния печени у мужчин с метаболическим синдромом // А.В. Голощапов, С.А Бойцов, С.Н. Мельников, С.Б.Гончарик. //Тезисы научно-практической конференции к 70-летию со дня рождения академика ВААлмазова. -СПб., 2001.—С.22-23.

5. Бойцов С.А. Некоторые особенности артериальной гипертензии у мужчин с метаболическим синдромом / С.А. Бойцов, А.В.Голощапов, АЕ.Кузнецов // Вестник аритмологии.- 2003.- №31, приложение A.- C.I3.

6. Бойцов С.А Связь липидного профиля и параметров углеводного обмена у больных с метаболическим синдромом / САБойцов, А.В.Голощапов // Материалы Российского национального конгресса кардиологов "От исследований к стандартам лечения ".- Москва, 2003.- С. 176.

7. Бойцов С.А Параметры морфо-функционального состояния печени у молодых мужчин при метаболическом синдроме / САБойцов, А.В.Голощапов, АС.Свистов // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении».- СПб., 2003.- С. 104.

8. Карпенко М.А. Связь выраженности инсулинорезистентности и степени абдомиинального ожирения с параметрами липидного обмена при

метаболическом сердечно-сосудистом синдроме / М.А. Карпенко, С.А. Бойцов А.В. Голошапов // Кардиология СНГ,- 2003.- Т.№1, №1, приложение "Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ." - С.52-53

9. Голошапов А.В. Особенности основных параметров метаболического сердечно-сосудистого синдрома \ молодых мужчин / А.В.Голощапов // материалы I Национального конгресса «Интегративная медицина - новая идеология здравоохранения России» - СПб.- 2003. - С.49.

10. Бойцов С.А Связь основных параметров метаболического сердечнососудистого синдрома со степенью нарушения углеводного обмена и выраженностью абдоминального ожирения у мужчин / С.А.Бойцов, А.В.Голощапов // Артериальная гипертензия.- 2003.- Т.№9, №2.- С.47-51.

Подписано в печать

Объем < гит._Тираж

Ш

Формат 60x84 '/|6. Заказ № <330

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул. Академика Лебедева, 6

экз

РНБ Русский фонд

2004-4 21958