Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Характеристика очаговости и пути совершенствования экстренной специфической профилактики в очагах острого и хронического гепатита В

Направахрукописи

Плёнкина Светлана Валерьевна

ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГОВОСТИ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ В ОЧАГАХ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В

14. 00. 30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правахрукописи

Плёнкина Светлана Валерьевна

ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГОВОСТИ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ В ОЧАГАХ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В

14. 00. 30 — эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Минздрава России» и филиале ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО «Биомед»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И.В. Фельдблюм кандидат медицинских наук А.В. Казьянин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А. Голубкова кандидат медицинских наук В.В. Семериков

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита состоится «¿Г» июля 2004 года в^^часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан « ^ » 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

ВИСЛИОТЕКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гепатит В (ГВ) является одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем. По оценкам экспертов ВОЗ в настоящее время в мире живет около 2 миллиардов людей, перенесших ГВ, при этом общая численность больных хроническим ГВ и носителей HBsAg превышает миллиард. Ежегодно регистрируется около 50 миллионов заболевших ГВ, а погибает более 2 миллионов, в том числе от цирроза печени, первичной гепатоцеллюлярной карциномы и фульминантных форм ГВ (Lee W.M., 1997, Da Villa G., 1999, Kew M.C., 1999, Э. Курстак, 1999, Д.1С Львов, 2002).

Эпидемическая ситуация в России также остается неблагополучной. Заболеваемость ГВ более чем в 5 раз выше уровня развитых европейских стран (С.Л. Мукомолов, Л.И. Шляхтенко, 1997). Число носителей вируса ГВ среди населения нашей страны достигает 5 миллионов (Д.К. Львов, 2002). Экономические потери от ГВ в РФ ежегодно составляют более 2,0 млрд. рублей, что в структуре суммарного ущерба от наиболее распространенных инфекционных болезней занимает 28,3% (И.Л. Шаханина, 2001).

Широкая диссеминация вируса ГВ среди лиц молодого возраста, значительная доля аманифестных форм в структуре клинических проявлений, малая инфицирующая доза (10-7-10-8) (М.С. Балаян, М.И. Михайлов, 1999) и активизация в последние годы естественных путей заражения обозначили проблему очаговости при данной инфекции. Между тем, признак очаговости при ГВ не нашел глубокой научной проработки и не используется практическим здравоохранением для принятия управленческих решений по совершенствованию мер профилактики.

Ведущей мерой предупреждения распространения ГВ в современных условиях определена вакцинопрофилактика (Van Damme P., Kane M., 1997, И.В. Шахгильдян, 2002). Между тем, охват населения профилактическими прививками против ГВ остается низким (по данным на 01.01.2003 г. полный курс прививок в 1996-2002 гг. получили лишь 4,5% населения страны). В этих условиях особую актуальность приобретает экстренная специфическая профилактика ГВ в эпидемических очагах (В.К. Таточенко, 2001).

Согласно нормативным документам в нашей стране она осуществляется с использованием вакцин ГВ (приказ МЗ РФ от 27.06.01 №229). Между тем, интервал времени

(1-2 мес), необходимый для выработки протективного уровня HBs-антител при введении вакцины ГВ и активная реализация естественных путей передачи свидетельствуют о необходимости совершенствования экстренной специфической профилактики в очагах инфекции (В.Ф. Учайкин, 1997, Л.И. Шляхтенко, 1998). За рубежом имеется положительный опыт симультанной активно-пассивной экстренной специфической профилактики ГВ (С.Н. Соринсон, 1998, К.П. Майер, 1999). В России в настоящее время также прошел регистрацию специфический иммуноглобулин Гепатект (производства фирмы «Биотест Фарма», Германия). Доказана его эпидемиологическая эффективность и целесообразность использования при проведении экстренной специфической профилактики детям, рожденным от HB$Ag-позитивных матерей (М.В. Базарова, 2001).

В 1998-2000 гг. впервые в России ФГУП Пермское НПО «Биомед» и НПК «Ком-биотех» разработан специфический иммуноглобулин человека против ГВ «Антигеп» и организован его производственный выпуск. Однако, вопросы эффективности и целесообразности активно-пассивной экстренной специфической профилактики «ГВ в имеющихся немногочисленных работах освещены недостаточно. Не получили достаточной научной проработки такие вопросы как иммунологическая эффективность нового отечественного иммуноглобулина «Антигеп» при сочетанием его применении с вакциной ГВ, не отработаны показания и схема применения препаратов для экстренной специфической профилактики в эпидемических очагах М^инфекции.

Цель исследования

На основании выявленных закономерностей развития эпидемического процесса в очагах М^инфекции обосновать и оптимизировать экстренную специфическую профилактику с использованием специфического иммуноглобулина и вакцины ГВ среди лиц, общавшихся с источниками возбудителя инфекции.

Задачи исследования

1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости и распространенности ГВ среди населения Перми за 1990-2002 гг.

2. Изучить особенности развития эпидемического процесса ГВ среди лиц, общавшихся с источниками возбудителя ГВ, в семейных очагах и в детских организованных коллективах закрытого типа.

3. Изучить в эксперименте динамику иммунного ответа при разных схемах введения специфического иммуноглобулина и вакцины ГВ и обосновать пути совершенствования экстренной специфической профилактики.

4. Оценить безопасность и иммунологическую эффективность сочетанного использования специфического иммуноглобулина и вакцины ГВ в целях экстренной специфической профилактики в семейных очагах и в детских организованных коллективах закрытого типа.

5. Разработать рекомендации по совершенствованию экстренной специфической профилактики в очагах острого и хронического ГВ.

Научная новизна

Впервые на территории Перми проведено сравнительное изучение эпидемиологических особенностей распространения М^инфекции среди лиц, общавшихся с источниками возбудителя инфекции, в семейных очагах и в детских организованных коллективах закрытого типа. Установлено, что более интенсивное распространение HBV-инфекции в семейных очагах, обусловлено активизацией как полового, так и бытового путей инфицирования вирусом ГВ.

Впервые научно обоснована приоритетность такой группы риска заражения и заболевания как лица, общавшиеся с источниками возбудителя ГВ, в очагах острого и хронического ГВ.

В эксперименте на животных установлено, что при одновременном введении в разные участки тела иммуноглобулина «Антигеп» и вакцины ГВ пассивно введенные антитела не снижают эффективности активной иммунизации.

Впервые установлена безопасность и высокая иммунологическая эффективность активно-пассивной экстренной специфической профилактики (иммуноглобулин «Анти-геп» и вакцина ГВ) среди лиц, общавшихся с источниками возбудителя инфекции в семейных очагах и в детских организованных коллективах закрытого типа, позволяющей своевременно, с первых часов после введения (1-3 часа), обеспечить их защиту от ГВ. Практическая значимость работы

Сочетанное применение отечественного специфического иммуноглобулина человека против ГВ и вакцины ГВ в эпидемических очагах позволит обеспечить защиту лиц,

общавшихся с источниками возбудителя инфекции, в более ранние сроки и предупредить риск вторичного инфицирования и заболевания в очагах острого и хронического ГВ.

Использование в целях экстренной специфической профилактики в очагах острого и хронического ГВ вакцины Бубо-М для лиц, которые в соответствии с возрастом должны получить плановую ревакцинацию против дифтерии и столбняка (7 лет, 14 лет и взрослые через каждые десять лет), позволит в 2 раза сократить число инъекций, обеспечить высокий уровень серологической защиты и экономический эффект, связанный с сокращением затрат на проведение прививок.

Положения, выносимые на защиту

1. Высокий уровень распространения HBV-инфекции на территории г. Перми с преимущественным вовлечением в эпидемический процесс лиц молодого возраста и активизация естественных путей передачи возбудителя ГВ обусловили интенсивное внутриочаговое распространение инфекции. Эпидемический процесс в очагах часто носит скрыто протекающий характер и имеет более высокую интенсивность распространения в семейных очагах по сравнению с детскими организованными коллективами закрытого типа.

2. Лиц, общавшихся с источником возбудителя инфекции, в очагах острого и хронического ГВ следует рассматривать как одну из приоритетных групп риска по распространенности ГВ: заболеваемость острым ГВ среди них в 20,4 раза превышает заболеваемость в популяции в целом, в 9,1 раза выше уровня заболеваемости медицинских работников и в 6,4 раза - подростков 13-17 лет, являющихся группами риска по этой инфекции.

3. Активно-пассивная экстренная специфическая профилактика среди лиц, общавшихся с источником возбудителя HBV-инфекции, с использованием специфического иммуноглобулина «Антигеп» и вакцины ГВ характеризуется безопасностью и высокой иммунологической эффективностью. В рамках экстренной специфической профилактики для лиц, общавшихся с источником возбудителя инфекции, подлежащих по возрасту (7 лет, 14 лет и взрослые) ревакцинации против дифтерии и столбняка, может быть использована комбинированная отечественная вакцина Бубо-М.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований использованы при подготовке приказа Управления здравоохранения Пермской области № 90 от 16.02.2004 «О совершенствовании работы по эпиднадзору, диагностике, лечению, диспансеризации и профилактике вирусных гепатитов в области» и внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений (МГУ) Пермской области.

Материалы работы используются на кафедрах эпидемиологии и инфекционных болезней ГОУ ВПО ПГМА МЗ РФ при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами и врачами на циклах усовершенствования.

Апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на региональной межвузовской конференции молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях» (Ижевск, 2001), научной сессии ПГМА (Пермь, 2001, 2004), научно-практической конференции по профилактике, диагностике и лечению парентеральных вирусных гепатитов (Соликамск, 2002), Всероссийской конференции «Здоровье и образование детей» (Пермь, 2002), заседании Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Пермь, 2003, 2004), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в XXI веке» (Пермь, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинопрофилакти-ка, иммунотерапия, иммунокоррекция» (Москва, 2004).

Публикации

Научные положения, изложенные в диссертации, отражены в 14 работах, опубликованных в 2000-2004 гт.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Список литературы включает 144 отечественных и 88 зарубежных источника. Иллюстрирована 14 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Исследование проведено в 2000-2003 гг. на базе кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО ПГМА МЗ РФ и лаборатории комбинированных вакцин филиала ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО «Биомед».

Работа выполнена с использованием эпидемиологических (описательно-оценочный, аналитический, экспериментальный), серологических (иммуноферментный анализ (ИФА), математических методов исследования.

Эпидемиологический анализ распространенности ГВ на территории Перми проведен за 1990-2002 гг. по данным официальной статистики ЦГСЭН в г. Перми.

Анализ очаговости ГВ проведен на основании оценки 3321 карты эпидемиологического обследования семейных очагов острого ГВ (ОГВ) и хронического ГВ (КГВ) (ф.357у), анализа результатов лабораторных исследований 19300 сывороток крови на наличие HBsAg среди лиц, общавшихся с больными ГВ, в очагах инфекции и собственных наблюдений за 64 очагами ОГВ и ХГВ с проведением скрининговых обследований лиц, общавшихся с больными ГВ, в семейных очагах и детских закрытых организованных коллективах (825 проб сывороток).

Научное обоснование использования в целях экстренной специфической профилактики в очагах инфекции сочетанного применения специфического иммуноглобулина и вакцины ГВ проведено как в экспериментальном исследовании путем моделирования иммунного ответа на биологической модели (кроликах), так и в условиях рандомизируе-мого полевого клинического контролируемого исследования среди лиц, общавшихся с больными ГВ в эпидемических очагах.

Изучение динамики HBs-антител проводили при разных схемах введения препаратов лабораторным животным: первой группе кроликов вводили «Антигеп» однократно в дозе 100 ME (2 мл), второй группе - вакцину ГВ в дозе 10 мкг HBsAg (0,5 мл) по схеме 0-1-2 мес., третья группа получала одновременно в разные участки «Антигеп» и первую дозу вакцины ГВ в тех же дозах с последующими введениями вакцины через 1 и 2 мес, четвертой группе вводили «Антигеп» и через месяц - вакцину ГВ по схеме 0-1-2 мес. Определение анти-HBs в сыворотках крови кроликов проводили в парных сыворотках

методом ИФА до введения препаратов, через 1- 3, 24, 72 часа, на 7-е, 14-е и 21-е сутки, через 4, 6, 8, 10 недель с момента первого введения препаратов.

Сравнительная оценка разной тактики экстренной специфической профилактики проведена в условиях полевого клинического контролируемого исследования в эпидемических очагах ИБУ-вирусной инфекции в детских организованных учреждениях закрытого типа и семейных очагах.

Для формирования групп наблюдения и сравнения использовали метод случайной выборки (единица выборки 1 человек). Критериями отбора явились: отсутствие вакцинации против ГВ, отсутствие ГВ в анамнезе и маркеров ГВ в сыворотке крови, отсутствие противопоказаний, предусмотренных инструкциями по применению медицинских иммунобиологических препаратов, информированное согласие. Иммунизацию проводили в соответствии с инструкциями по применению препаратов. Перед прививкой проводился медицинский осмотр с измерением температуры и сбором анамнеза. Вакцины ГВ (детская прививочная доза — 10 мкг ИБ&^, взрослая — 20 мкг) и Бубо-М вводили внутримышечно в дельтовидную мышцу, «Антигеп» вводили внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы в возрастных дозировках (детям до 10 лет — 100 МЕ, старше 10 лет — из расчета 6-8 МЕ на 1 кг веса), при введении больших объемов (более 5 мл) препарат вводился в разные участки тела.

Оценка частоты и выраженности поствакцинальных реакций и осложнений проводилась через 30 минут и в течение 5 суток после каждого введения препарата на основании результатов опроса, осмотра места введения препаратов, измерения температуры с внесением данных в карты наблюдения за привитыми в поствакцинальном периоде.

В группы наблюдения и сравнения вошли дети детского дома № 2, школ-интернатов № 3, 10 и И в возрасте от 3 до 14 лет. Детям первой группы наблюдения (26 человек) была проведена сочетанная активно-пассивная иммунизация по схеме, рекомендуемой ВОЗ - одновременное введение в разные участки тела иммуноглобулина человека против ГВ и вакцины ГВ в возрастной дозировке. Вторая группа наблюдения (19 человек) была привита по следующей схеме: исходно - введение «Антигепа», через 1 мес. - вакцины ГВ, последующие введения вакцины ГВ, как и в первой группе, по экстренной схеме 0-1-

2-12 мес. Группа сравнения (24 человека) получила только вакцину ГВ в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок по схеме 0-1-6 мес.

В семейных очагах были сформированы 2 группы: группа наблюдения (14 человек) получала «Антигеп» и вакцину ГВ в возрастной дозировке одновременно в разные участки тела, последующие введения вакцины ГВ по схеме 0-1-2 мес; группа сравнения (29 человек) получала только вакцину ГВ или Бубо-М для иммунизации лиц, подлежащих по возрасту (7 лет, 14 лет и взрослые) ревакцинации против дифтерии и столбняка, с последующим введением двух доз вакцины ГВ по той же схеме.

Для определения иммунологической эффективности различных схем экстренной специфической профилактики проводились исследования сывороток крови на анти-HBs в динамике с интервалом 1 месяц после первого введения препаратов, 1 месяц и 1 год после третьего введения вакцины и через 1 месяц после четвертого введения вакцины.

Для определения в сыворотке крови маркеров ГВ (HBsAg, анти-HBs, суммарные анти-НВс), дифтерийных и столбнячных антител использовали коммерческие иммуно-ферментные тест-системы со. стандартизованными специфическими реагентами («MONOLISA» анти-HBs 3.0 производства фирмы "Sanofi Diagnostics Pasteur (Франция), производства НПО «Диагностические системы» г. Нижний Новгород, филиала ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО «Биомед»).

ИФА проводили в соответствии с инструкциями фирм производителей по применению диагностических тест-систем на базе филиала ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО «Биомед».

В работе использовали электронные таблицы Microsoft Excel для Windows, пакет статистических программ "DIASTA" (МГУ, Россия), программу статистической обработки результатов ИФА методом параллельных линий (ГИСК им. Тарасевича), программу «Биостат» для Windows (Microsoft), версия 4.03 (Stanton A. Glantz, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пермь является одной из территорий риска по распространенности ГВ. На протяжении 13-летнего периода наблюдения (1990-2002 гг.) уровень заболеваемости всеми формами HBV-инфекции превышал республиканские показатели.

В структуре клинических проявлений HBV-инфекции преобладает ХГВ, на долю которого приходится 64,1%. При этом в 47,7% случаев хроническая инфекция протекала бессимптомно. Соотношение ОГВ и ХГВ (включая «носительство» HBsAg) составляет 1:3. До 2000 г. заболеваемость ХГВ имела выраженную тенденцию к росту, превышающую таковую при ОГВ (показатель заболеваемости ХГВ с 1990 г. увеличился в 6,7 раза, превысив показатель по РФ в 2,8 раза). С 2000 г. наблюдается тенденция к снижению уровня заболеваемости как острыми, так и хроническими формами ГВ со среднегодовым темпом снижения 47,4 и 72,6% соответственно, что обусловлено, как показал корреляционный анализ, высоким уровнем охвата профилактическими прививками новорожденных (91,8%), селективной иммунизацией подростков (51,3%) и медицинских работников (в ЛПУ - 58,6%, в учреждениях службы крови - 94,4%) и сокращением числа лиц, употребляющих психоактивные препараты, вводимые внутривенно (достоверная обратная связь, р<0,02). Однако, несмотря на выраженную тенденцию к снижению, уровень заболеваемости как ОГВ, так ХГВ остается высоким. В эпидемический процесс вовлекается преимущественно наиболее трудоспособная часть населения — лица 15-29 лет, доля которых в возрастной структуре заболевших составляет 64,4%.

Существенные изменения произошли в структуре путей передачи. Наркозависимый тип эпидемического процесса ГВ, сформировавшийся в г. Перми в 1994-2000 гг., привел к широкой диссеминации вируса ГВ среди лиц молодого возраста и обусловил в 2001-2002 гг. активизацию естественных путей передачи. В 2002 г. число заражений при потреблении наркотических инъекционных средств сократилось до 23,3 %, что связано с почти четырехкратным снижением заболеваемости наркоманией по сравнению с 2000 г. Доля бытового пути передачи, составлявшая в 1994-2000 гг. 7,9%, к 2002 г. увеличилась до 16,5%. Доля полового пути передачи возросла в 6,7 раз (с 7,1% в 1994 г. до 47,6% в 2002 г.). Следует заметить, что существенно сократился (до 9,7%) риск инфицирования при проведении инвазивных лечебно-диагностических манипуляций (ИЛДМ).

Активизация естественных путей передачи ГВ (полового и бытового) в современных условиях обусловила интенсивное внутрисемейное распространение ГВ. Так, частота выявления НВ&^ среди лиц, общавшихся с источником возбудителя инфекции в семейных очагах, за период 1999-2002 гг. увеличилась в 3 раза и составила по итогам 2002 г. 9,8% против 3,3% в 1999 г. (р<0,05).

Частота же выявления НВ&^ среди детей домов ребенка, детских домов, школ-интернатов варьировала от 7,6% в 2000 г. до 0,7% в 2001-2002 гг. Снижение данного показателя более чем в 10 раз обусловлено увеличением охвата указанного контингента профилактическими прививками с 15,4% в 2000 г. до 67,6-87,2% в 2001-2002 гг. (связь обратная достоверная, р<0,001). Различия в интенсивности распространения ГВ среди общавшихся с источником возбудителя в семейных очагах и в детских закрытых организованных коллективах обусловлены различиями в путях передачи (в семейных очагах — половой и бытовой, в детских закрытых организованных коллективах - только бытовой) и степени восприимчивости к инфекции (охват, профилактическими прививками контактных в семейных очагах ГВ в 2002 г. составил 4,5% против 67,6% среди детей закрытых организованных коллективов).

Углубленный анализ очаговости по картам эпидемиологического обследования очагов выявил, что в среднем ежегодно возникало 355 новых очагов ОГВ с числом случаев 375,4. Среди эпидемических очагов ОГВ преобладали очаги с единичной заболеваемостью - 94,8%. Множественные очаги составили лишь 5,2%, при этом превалирующими среди них были очаги с двумя случаями — 90,9%. Очаги с тремя и более случаями заболевания регистрировались в 0,5% очагов и составляли 9,1% множественных очагов. Показатели очаговости при ХГВ не имели статистически значимых различий от показателей в очагах ОГВ (р>0,05). Оценка же очаговости по результатам серологических исследований на маркеры ГВ показала, что доля очагов с неединичной заболеваемостью значительно превышает данные официальной статистики (в очагах ОГВ в 7,5 раза, а в очагах ХГВ - в 15,6 раз) (р<0,05) (рис.1).

Примечание: * - достоверность различий показателей рассчитана относительно данных официальной статистики (р<0,05).

Рис.1. Характеристика очаговости при гепатите В (в %).

Как показали проведенные исследования занос инфекции, как правило, происходит со взрослыми (67,2%). В семейных очагах ОГВ и ХГВ, распространение вируса ГВ происходит за счет полового и «кровно-контактного» (Л.И. Шляхтенко, 1990) путей передачи. При этом в очагах, где при первичном серологическом обследовании была обнаружена неединичная заболеваемость ГВ, занос инфекции чаще всего происходил с мужчинами (мужьями и отцами) (39,1%), а дальнейшее распространение вируса осуществлялось половым путем между супругами и бытовым— между остальными членами семьи.

Расчеты, проведенные нами на основе анализа карт эпидемиологического обследования очагов, показали, что среднемноголетний показатель заболеваемости лиц, общавшихся с больными ГВ в семейных очагах, составил что в 20,4 раза превышает заболеваемость ОГВ среди населения в целом (62,3%ооо), в 9,1 раз выше уровня заболеваемости медицинских работников и в 6,4 раза - подростков 13-17 лет, являющихся группами риска по этой инфекции (р<0,05) (рис.2).

Рис. 2. Заболеваемость острым ГВ среди разных групп населения за 1995-2002 гг.

Показатель распространенности ГВ в семейных очагах, рассчитанный по результатам серологического обследования контактных лиц на в 5 раз превысил показатель заболеваемости, полученный при анализе данных карт эпидемиологического обследования. Частота выявления ИБз^ среди соприкасавшихся с больными ГВ в эпидемических очагах оказалась в 4,7-6,1 раза выше, чем среди совокупного населения (в лице доноров и беременных).

Анализ собственных скрининговых обследований лиц, общавшихся с источником инфекции в семейных очагах, на комплекс серологических маркеров ГВ выявил их у 24,6% общавшихся с больными ГВ лиц. Ни один из них не был привит, не перенес в анамнезе манифестную форму заболевания, и не был официально зарегистрирован. Скрининговое обследование лиц, общавшихся с больными ГВ в семейных очагах не только на ИБз^, но и на анти-ИБз и анти-НВс увеличило показатель распространенности ИБУ-инфекции на 18,3%.

Оценка мероприятий, проведенная нами в 64 очагах ИБУ-инфекции, показала, что факторами риска внутрисемейного распространения инфекции явились недостатки в организации противоэпидемических мероприятий. По данным эпидемиологического обследования в очагах ГВ, где не выполнялись меры по изоляции больного, не проводилась текущая дезинфекция, отмечалась низкая санитарная культура- и эпидемиолого-гигиеническая грамотность больных и общавшихся с ними лиц, плохие жилищно-бытовые условия, выявление серопозитивных лиц среди общавшихся с больным оказалось в 1,7-2,8 раза выше, чем в очагах с отсутствием вышеперечисленных факторов (1>2, р<0,05).

Очаги ГВ в детских закрытых организованных коллективах характеризовались неединичной заболеваемостью: в детском доме № 2 ГВ в анамнезе имели 4 ребенка - 3,25% и 3 сотрудника - 3,75%, в школе-интернате № 3 - 7 детей (4,07%) и школе-интернате № 10 — 5 детей (7,04%). Показатель распространенности ГВ среди детей, установленный по данным историй развития ребенка (ф. 112), составил 43,7%о. Серологический скрининг в этих очагах позволил дополнительно выявить маркеры ГВ у 34,7% сотрудников и 18,4% детей детского дома № 2, у 14,9% детей школы-интерната № 3 и у 22,2% детей школы-интерната № 10. В результате этого показатель распространенности увеличился в 2,4

раза (р<0,05) и составил 103,8%о- Проведенные исследования показали, что показатель распространенности HBV-инфекции среди обследованных детей закрытых организованных коллективов рассчитанный по результатам обследования детей на комплекс маркеров ГВ оказался в 7,6 раза выше (р<0,05), чем по результатам обследования на HBsAg.

Таким образом, проведенные исследования показали, что внутриочаговое распространение вируса ГВ является важным звеном в формировании эпидемического процесса HBV-инфекции в современных условиях. Эпидемический процесс в семейных очагах и очагах ГВ в детских закрытых организованных коллективах носит скрыто протекающий характер, о чем свидетельствует выявление значительного числа серопозитивных к вирусу ГВ лиц при проведении нами серологического скрининга. Достоверно более высокая распространенность ГВ по сравнению с совокупным населением и ведущими группами риска, а также широкое распространение маркеров М^инфекции среди лиц, находящихся в контакте с больным ГВ, в семейных очагах и в детских закрытых организованных коллективах позволяют рассматривать их в качестве основных групп риска по данной инфекции и диктует необходимость приоритетного проведения среди них экстренной специфической профилактики ГВ среди этих лиц.

Специфическая профилактика, осуществляемая вакцинами ГВ, как известно, сохраняет риск инфицирования привитых в течение 2-3 месяцев после введения первой дозы вакцины (Р.И. Елагин, 2001, И.В. Фельдблюм, 2001, Marsano L.S., 1998). В этих условиях большое значение приобретает сочетанная иммунизация с использованием специфического иммуноглобулина и вакцины ГВ, которая уже используется за рубежом. Согласно основным положениям иммунологии введение препаратов, содержащих антиген (вакцины), на фоне циркулирующих в крови антител обусловливает подавление образования антител по принципу «обратной связи» и тормозит иммунный ответ (Friemel П, 1986, Roitt M., 1991). Такой феномен достаточно хорошо изучен и описан при таких вирусных инфекциях как корь, эпидемический паротит, краснуха и нашел отражение в рекомендованных схемах иммунизации (В.Ф. Попов, 1985). Основываясь на гипотезе возможного угнетающего влияния пассивно введенных антител на формирование поствакцинального иммунитета мы провели сравнительный анализ различных схем иммунизации: одновременное введение иммуноглобулина и вакцины ГВ, введение вакцины с ин-

тервалом 1 месяц после иммуноглобулина и введение только вакцины ГВ по экстренной схеме 0-1-2-12 месяцев.

Анализ результатов экспериментального исследования на лабораторных животных (кроликах) показал, что внутримышечное введение препарата «Антигеп» кролику в дозе 100 МБ (эквивалент дозы, рекомендуемой для детей) позволяет создать минимальные защитные концентрации анти-НВв в сыворотке крови (36,0 мМЕ/мл и выше) уже через 13 ч после введения (табл.1).

Таблица 1

Средние геометрические титров апти-HBs в сыворотках крови иммунизированных кроликов

Схема Средняя геометрическая титра анти-HBs, мМЕ/мл

введения 1-Зч 24 ч 72 ч 7 сут 14 сут 21 сут 4 нед 6 нед 8 нед 10 нед

«Аитигеп» 40,0 340,0 450,0 160,0 30,0 8,5 0 0 0 0

100 ME (20,0- (230,0- (350,0- (100,0- (10,0- (2,0-

(lip) 80,0) 510,0) 570,0) 250,0) 80,0) 33,0)

Вакцина ГВ 0 0 5,7 220,0* 780,0* 180,0* 190,0* 9750,0* 5490,0* 120620,0*

по схеме (3,0- (10,0- (160,0- (20,0- (80,0- (3130,0- (3210,0- (51870,0-

0-1-2 10,0) 370,0) 3830,0) 1430,0) 420,0) 30300,0) 9380,0) 280490,0)

(11 гр)

Вакцина ГВ 25,0 240,0 240,0 650,0* 1120,0* 470,0* 330,0* 12010,0* 5060,0* 75800,0*

(1 доза) + (16,0- (180,0- (190,0- (130,0- (450,0- (180,0- (50,0- (6490,0- (3100,0- (33300,0-

«Антигеп» 37,0) 320,0) 310,0) 3320,0) 2780,0) 1220,0) 2030,0) 22230,0) 8200,0) 172500,0)

(Шгр)

«Антигеп», 20,0 330,0 300,0 70,0 13,0 5,6 0 490,0 330,0 4130,0

через месяц (11,0- (50,0- (290,0- (60,0- (0,5- (2,0-7,0) (240,0- (270,0- (2950,0-

вакцина ГВ 35,0) 990,0) 780,0) 80,0) 18,0) 1010,0) 3990,0) 5770,0)

(IV гр)

Примечание: * - отсутствие достоверных различий во П и III группах (р > 0,05).

Максимальная концентрация создается через 24-72 ч с момента инъекции препарата. Однократное введение «Антигепа» кроликам в этой дозе обеспечивает наличие анти-НВв в сыворотке крови животных в концентрациях, значительно превышающих защитный уровень (10,0 мМЕ/мл) на протяжении 21-24 дней с последующей полной элиминацией через 4 недели. В то же время введение только одной вакцины ГВ индуцирует выработку защитного титра анти-НВв только на 7-е сутки. В группе, где первая доза вакцины вводилась через месяц после «Антигепа», наблюдался период с 21-24-х суток до 6-й недели, когда анти-НВв в сыворотке крови кроликов не определялись. Одновременное

же ведение препарата «Антигеп» и вакцины ГВ обеспечивает быстрое создание протек-тивного уровня анти-HBs, длительную персистенцию анти-HBs в сыворотке крови животных в высоких концентрациях (от 240,0 до 118,0 мМЕ/мл) и последовательное повышение их концентрации в крови после каждого введения вакцины, при этом уже с первых часов наблюдения отмечается длительное непрерывное персистирование анти-HBs в сыворотке крови животных в титрах, значительно превышающих защитные. Начиная с 7-х суток наблюдения, различия в показателях уровня средних геометрических титра (СГТ) в группах с одновременным введением препаратов и введением только вакцины ГВ были недостоверны (р > 0,05), что свидетельствует об отсутствии угнетающего влияния иммуноглобулина на выработку антител к HBsAg при одновременном его введении с вакциной ГВ в разные участки тела.

Таким образом, в эксперименте на животных было доказано, что наиболее оптимальной схемой экстренной специфической профилактики является одномоментное введение «Антигепа» и вакцины ГВ, так как она обеспечивает быстрое создание протектив-ного уровня и длительную персистенцию антител в сыворотке крови животных в высоких концентрациях с увеличением их концентрации после каждого последующего введения вакцины.

Сравнительная оценка схем экстренной специфической профилактики с использованием специфического иммуноглобулина «Антигеп», вакцины Бубо-М и вакцины ГВ в наблюдениях, как на взрослых, так и на детях показали слабую реактогенность и безопасность этих препаратов при их сочетанном использовании. Одновременное введение иммуноглобулина против ГВ «Антигеп», вакцин ГВ и Бубо-М не выявило как у детей, так и у взрослых необычных и сильных поствакцинальных реакций и осложнений. На введение иммуноглобулина против ГВ, как по схеме с одновременным введением медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП), так и при введении вакцины с интервалом 1 месяц после иммуноглобулина, не было зарегистрировано ни одной реакции.

Общее число поствакцинальных реакций на введение вакцины Бубо-М среди взрослых составило 6,2%, среди детей - 20%, что согласуется с данными И.В. Фельд-блюм с соавторами (2001). Все реакции были зарегистрированы на следующий день после первого введения вакцины. На все введения вакцины ГВ среди детей поствакциналь-

ные реакции отсутствовали. У взрослых было зарегистрировано 3,4% поствакцинальных реакций на первое введение вакцины и 1,7% - на третье, суммарное число реакций составило 5,2%. Все поствакцинальные реакции характеризовались слабой интенсивностью, были непродолжительными (1-3 дня) и разрешались самостоятельно.

Динамика иммунного ответа при разных схемах экстренной специфической профилактики среди детей организованных учреждений закрытого типа несколько отличалась от таковой, установленной нами в эксперименте. Так, при обследовании через месяц после введения вакцины в группе с интервальным введением препаратов защищенными оказались 80,0%. При одновременном введении иммуноглобулина и вакцины ГВ через месяц после введения препаратов защищенными оказались 65,4% (р>0,05), а среди привитых только вакциной ГВ - всего 4,8% (р<0,05). Через 1 месяц после введения 3 дозы вакцины, как в группах наблюдения, так и в группе сравнения, в 100% случаев определяли протективный уровень анти-HBs. При одновременном введении используемых МИБП антитела в низких защитных титрах (10-100 мМЕ/мл) выявляли у 28,0% привитых, при введении вакцины через 1 месяц после иммуноглобулина — у 10,5% (табл.2).

Таблица 2

Иммунный ответ при различных схемах экстренной специфической профилактики в наблюдениях на детях, общавшихся с больными гепатитом В в очагах в закрытых организованных коллективах

Группы Схема иммунизации Уровень и структура поствахциыального иммунитета (Р+т), %

через 1 мес. после введения Ш дозы вакцины через 1 год после введения III дозы вакцины

< 10 мМ£/мп 10-100 мМЕ/мл 101-1000 мМЕ/ыл 1000 и> мМЕ/мл <10 мМЕ/мл 10-100 мМЕ/мл 101-1000 мМЕ/ыл 1000 и> мМЕ/мл

I группа наблюдения,(п=25) 0-«Ангигеп»+ вакцина ГВ, 1-2-12 мес. -вакцина ГВ 28,0+8,9 36,0+9,8 36,0+9,8 9,1+5,7 17,4+7,6 21,1+8,1* 60,9+9,7*

И группа наблюдениями5*^) 0-«Аятигеш, 1-2-3-12 мес. - вакцина ГВ 10,5+7,0 36,9+11,0 52,6+11,4 11,8+7,4 23,5+9,7* 64,7+10,9*

группа сравнения, (п=24) 0-1-6 мес. -вакцина ГВ 39,119,9 60,9+9,9 8,3+5,6 20,8+9,1 50,0+10,2 20,8+9,1

Примечание: * - достоверность различий относительно группы сравнения (р<0,05), ** - достоверность различий в группах наблюдения (р<0,05).

Более половины детей в группе с интервальным введением препаратов и в группе привитых вакциной (52,6% и 60,9% соответственно) имели высокое содержание анти-ИБз - более 1000 мМЕ/мл (р>0,05). СГТ анти-ИБз у привитых вакциной была равна 1586,5 мМЕ/мл, у иммунизированных вакциной с интервалом 1 месяц после иммуноглобулина- 1063,4 мМЕ/мл, при одновременном введении препаратов - 422,7 мМЕ/мл. Через 1 год после введения третьей дозы вакцины. СГТ составили 280,7, 584,2 и 825,2 мМЕ/мл соответственно (разница показателей статистически недостоверна). Протектив-ный уровень анти-ИБз в группе, где первая доза вакцины вводилась через месяц после иммуноглобулина, был выявлен в 100% случаев, против 90,9% в группе с одновременным введением иммуноглобулина и вакцины и 91,7% привитых только вакциной.

Оценка иммунологической эффективности сочетанного введения иммуноглобулина человека против гепатита В «Антигеп» и вакцины ГВ в семейных очагах острого и хронического ГВ показала, что через 1 мес. после иммунизации антитела в защитных титрах обнаруживали у всех привитых. Низкие титры отмечены у 64,3% лиц (табл.3). Через год после законченной иммунизации серопротективные титры были выявлены в 100% случаев. СГТ анти-ИБз у привитых через. 1 месяц и 1 год после иммунизации не имели статистически значимых различий (72,04 мМЕ/мл против 207,34 мМЕ/мл соответственно).

Таблица 3

Иммунный ответ при различных схемах экстренной специфической профилактики

в наблюдениях на лицах из семейного окружения больных гепатитом В

Группы Схема иммунизации Уровень и структура поствакоинального иммунитета через 1 месяц после введения 3 дозы вакцины (Р+гп), % Уровень и структура поствакцинального иммунитета через 1 год после введения 3 дозы вакцины (Р+т), %

<10 мМЕ/мл 10-100 мМЕ/мл 101-1000 мМЕ/мл 1000 и > мМ&'мя <10 мМЕ/мл 10-100 мМЕУмл 101-1000 мМЕ/мл 1000 и > мМЕ/мл

группа наблюдения, (п=14) 0-«Аятигеп»+ вакцина ГВ 1-2-12 мес. -вакцина ГВ 64,3+12,8* 28,6+12,1 7,1+6,8 42,8+13,2 28,6+12,1 28,6+12,1

группа сравнения, (п-29) 0-1-6 мес. -вакцина ГВ 3,4+3,3 27,6+8,3 55,1+9,2 13,8+6,4 7,1±4,7 35,7+8,9 28,6+8,4 28,6+8,4

Примечание: * - достоверность различий относительно группы сравнения (р<0,05).

При оценке иммунологической эффективности МИБП в группе привитых только вакциной установлено, что через 1 месяц после вакцинации 3,4% детей не имели протек-тивных титров, а антитела в низких титрах (10-100 мМЕ/мл) определяли у 27,6%. Через год после законченной иммунизации антитела в защитных титрах обнаруживали у 92,9%. СГТ анти-HBs у привитых через 1 месяц после вакцинации была равна 194,1 мМЕ/мл, через год- 212,6 мМЕ/мл (разница показателей статистически недостоверна).

В группе привитых с использованием вакцины Бубо-М СГТ дифтерийных и столбнячных антител до вакцинации составили соответственно 148,7 и 298,3 мМЕ/мл, через 1 месяц после иммунизации они существенно увеличились и составили 606,6 и 1719,7 мМЕ/мл соответственно, СГТ анти-HBs - 338,6 мМЕ/мл. При исследовании через 1 год уровни СГТ антител при дифтерии и столбняке составили 567,8 и 1138,8 мМЕ/мл, СГТ анти-HBs - 249,3 мМЕ/мл, различия между СГТ через 1 месяц и 1 год после вакцинации были не существенны.

Таким образом, экспериментальное исследование показало, что оптимальной схемой является одновременное введение иммуноглобулина и вакцины ГВ. Клинические исследования, проведенные среди общавшихся с источником возбудителя инфекции в очагах, дали несколько другие результаты. В эксперименте на кроликах наблюдается более короткий период полувыведения антител после введения специфического иммуноглобулина, так как процесс элиминации при введении гетерологичных субстанций происходит значительно быстрее (Н.В. Медуницын, 1999, Ada G., 2002). В детских закрытых организованных коллективах эффективными оказались обе схемы с введением вакцины ГВ и иммуноглобулина. Протективный уровень антител у детей при иммунизации вакциной ГВ по схеме, регламентированной календарем, через 1 месяц после введения I дозы определяли только у 4,8%, что свидетельствует о сохранении риска инфицирования в этот период. При проведении активно-пассивной иммунизации вводимые в высокой концентрации антитела к HBsAg блокируют вирус ГВ и обеспечивают иммунную защиту в течение периода, необходимого для образования специфических антител после активной иммунизации. Отсутствие статистически значимых различий СГТ анти-HBs у привитых вакциной, иммунизированных вакциной с интервалом 1 месяц после иммуноглобулина и при одновременном введении препаратов через 1 год после введения 3 дозы

вакцины свидетельствует об отсутствии угнетающего влияния пассивных антител на формирование иммунного ответа при одновременном введении в разные участки тела специфического иммуноглобулина человека против ГВ «Антигеп» и вакцины ГВ.

Обследования на маркеры ГВ (ИБ&^ и суммарные анти-НВс) лиц, общавшихся с больными ГВ в эпидемических очагах, проведенные через 1-1,5 года после иммунизации с использованием предложенных препаратов и схем экстренной специфической профилактики ГВ, не выявили факта инфицирования ГВ. В то время как годовой риск инфицирования в семейных очагах согласно данных литературы составляет 19,8-40,9%, а у воспитанников интернатов- 16,7-33,3% (Л.И. Шляхтенко, 1990, И.С. Муляр, 2000).

Таким образом, проведенные исследования позволяют рекомендовать в семейных очагах ИБУ-инфекции и в детских закрытых организованных коллективах с постоянным пребыванием детей при возникновении эпидемического очага ГВ в целях экстренной специфической профилактики проведение сочетанной активно-пассивной иммунизации, используя как схему введения вакцины ГВ с интервалом 1 месяц после иммуноглобулина, так и симультанное введение по экстренной схеме (0-1-2-12 месяцев). Схема экстренной специфической профилактики ГВ с одновременным введением МИБП позволяет избежать удлинения сроков между введением специфического иммуноглобулина человека против ГВ и вакцины ГВ и сократить количество посещений ЛПУ, что является экономически обоснованно. Использование вакцины Бубо-М в целях экстренной специфической профилактики в очагах ГВ для лиц, подлежащих иммунизации против дифтерии, увеличит охват населения прививками против дифтерийной инфекции, что в условиях активизации заболеваемости дифтерией чрезвычайно важно, а также позволит в 2 раза сократить число инъекций, обеспечив при этом высокий уровень серологической защиты и экономический эффект.

Выводы:

1. Эпидемический процесс ИБУ-инфекции в условиях активизации естественных путей передачи (полового и бытового) характеризуется высокими показателями очаговости как в семейных, так и в эпидемических очагах в детских организованных учреждениях закрытого типа. Факторами риска внутрисемейного распространения ГВ явились отсутствие изоляции больного, низкое качество текущей дезинфекции, неудовлетво-

рительные санитарно-гигиенические и жилищно-бытовые условия и низкая санитарная грамотность среди проживающих ^=0,3-0,5).

2. Лица, общавшиеся с источником возбудителя инфекции, являются одной из приоритетных групп риска по заболеваемости ГВ. Показатели регистрируемой заболеваемости среди них в 20,4 раза превышает аналогичные показатели среди населения г. Перми, в 9,1 раза выше уровня заболеваемости медицинских работников и в 6,4 раза -подростков 13-17 лет.

3. В эксперименте на животных установлено, что при одновременном введении в разные участки тела иммуноглобулина «Антигеп» и вакцины ГВ пассивно вводимые антитела не снижают эффективности активной иммунизации.

4. Установлена безопасность и высокая иммунологическая эффективность активно-пассивной экстренной специфической профилактики среди лиц, общавшихся с источниками возбудителя ГВ, в семейных очагах и в детских организованных коллективах закрытого типа как при одновременном введении отечественного специфического иммуноглобулина человека «Антигеп» и вакцины ГВ, так и при введении первой дозы вакцины через 1 месяц после иммуноглобулина. Активно-пассивная иммунизация обеспечивает высокий уровень серологической защиты в более ранние сроки: протек-тивный уровень анти-HBs через 1 месяц после введения I дозы вакцины был выявлен в 80% случаев при интервальном введении иммуноглобулина и вакцины и в 65,4% в группе с одновременным введением препаратов (различия статистически недостоверны) против 4,8% - среди привитых только вакциной (р<0,05).

5. Установлена целесообразность использования в рамках экстренной специфической профилактики ГВ в очагах инфекции вакцины Бубо-М для лиц, подлежащих по возрасту ревакцинации против дифтерии и столбняка (7, 14 лет и взрослые).

Рекомендации практическому здравоохранению 1. Лиц, общавшихся с больными ГВ, в семейных очагах и в детских организованных коллективах закрытого типа рекомендуется однократно обследовать на совокупность серологических маркеров ГВ (HBsAg, анти-HBs и суммарные анти-НВс), что позволит выявить дополнительные источники возбудителя инфекции и истинную распространенность в эпидемических очагах.

2. В семейных очагах HBV-инфекции и в детских закрытых организованных коллективах с постоянным пребыванием детей при возникновении эпидемического очага ГВ в целях экстренной специфической профилактики ГВ рекомендуется проводить соче-танную активно-пассивную иммунизацию, используя как схему введения вакцины ГВ с интервалом 1 месяц после иммуноглобулина, так и симультанное введение по экстренной схеме (0-1-2-12 месяцев).

3. Сочетанную активно-пассивную иммунизацию рекомендуется проводить в зависимости от категории источника возбудителя инфекции и ведущего пути передачи: половым партнерам, детям, имеющим тесный контакт с инфицированной матерью, а также лицам из семейного окружения, имеющим высокий риск кровяных контактов с больным. Остальных общавшихся с больным лиц прививать вакциной ГВ по экстренной схеме (0-1-2-12 месяцев).

4. В целях экстренной специфической профилактики в очагах острого и хронического ГВ лицам, ранее не привитым против ГВ и подлежащим ревакцинации против дифтерии и столбняка (7 лет, 14 лет и взрослые через каждые десять лет), рекомендуется использовать вакцину Бубо-М с последующим введением двух доз гепатитной моновакцины.

5. Очаговость при HBV-инфекции следует рассматривать в качестве одного из проявлений эпидемического процесса, свидетельствующего о качестве противоэпидемических мероприятий.

Считаю своим долгом выразить огромную благодарность моим научным руководителям: доктору медицинских наук, профессору И.В. Фельдблюм, кандидату медицинских наук А.В. Казьянину за постоянное внимание, всестороннюю помощь при выполнении исследования и знания, полученные при совместной работе. Выражаю признательность президенту НПК «Комбиотех», кандидату химических наук В.Н. Борисовой, заведующей лабораторией комбинированных вакцин НПО «Биомед» доктору биологических наук A.M. Николаевой и всем сотрудникам лаборатории за помощь при выполнении работы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Характеристика семейной очаговости при остром и хроническом вирусном гепатите В/ «Молодежная наука Прикамья - 2000»: Сб. тез. докладов обл. науч. конф. молодых ученых. -Пермь, 2000. - С. 67-68 (соавт. Н.С. Гурьянова, Е.Н. Рыбкина).

2. Интенсивность распространения в семейных очагах острого и хронического вирусного гепатита В/ «Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях»: Материалы межвузовской конф. молодых ученых. - Ижевск, 2001 - С.171-172 (соавт. Н.С. Гурьянова, И.В. Попова, Е.Н. Рыбкина).

3. Характеристика семейной очаговости при вирусном гепатите В/ Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2001. - С, 56 (соавт. Н.С. Гурьянова, И.В. Фельдблюм, А.В. Казьянин, И.В. Попова).

4. Сравнительная характеристика семейной очаговости при вирусном гепатите В по данным официальной статистики и серологического скрининга/ «Гепатит В, С и Д -проблемы диагностики, лечения и профилактики»: Сб. тезисов докладов IV Рос. на-уч.-практ. конф. - Москва, 2001. - С. 96-97 (соавт. Н.С. Гурьянова, Н.М. Коза, И.В. Попова).

5. Иммунологическая эффективность симультанной экстренной профилактики в очагах хронического гепатита В при различных схемах иммунизации/ «Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее»: Труды науч. конф. с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения академика В.Д. Белякова. - Санкт-Петербург, 2001. - С. 243-244 (соавт. И.В. Фельдблюм, А.В. Казьянин, A.M. Николаева, В.Н. Борисова, Н.С. Гурьянова).

6. Характеристика острого вирусного гепатита В в Перми/ Материалы межвузовской на-уч.-практ. конф., посвященной 85-летию высшего образования на Урале. - Пермь, 2001. - С.169 (А.В. Казьянин, Н.В. Исаева, В.В. Семериков).

7. Симультанная экстренная специфическая профилактика в очагах HBV-инфекции/ Сб. тез. докладов VIII Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов, паразитологов. - Москва, РОСИНЭКС, 2002. - т.2. - С.180-181 (соавт. А.В. Казьянин, Т.В. Вязникова, В.Н. Борисова, Н.С. Гурьянова).

8. Оценка реактогенности отечественного специфического иммуноглобулина человека против гепатита В «Антигеп» и комбинированной вакцины Бубо-М при иммунизации контактных лиц в очагах/ Материалы Всероссийской науч. конф., посвященной 105-летию Пермского научно-производственного объединения «Биомед». - Пермь, 2003. — С. 122-125 (соавт. А.В. Казьянин, A.M. Николаева, В.Н. Борисова, Н.В. Ведерникова, АЛ. Вашин).

9. Изучение фармакодинамики анти-HBs при разных схемах введения препарата «Антигеп» и вакцины против гепатита В в эксперименте/ Материалы Всероссийской науч. конф., посвященной 105-летию Пермского научно-производственного объединения «Биомед». - Пермь, 2003. - С. 86-89 (соавт. А.В. Казьянин, Н.В. Ведерникова, Т.В. Вязникова).

10. Современные эпидемиологические особенности гепатита В в Перми/ Здоровье семьи

- XXI век: Материалы УШ Междунар. науч. конф. — Пермь: Изд-во Перм. ун-та, 2004.

- С. 231-233 (соавт. Н.В. Исаева, А.В. Казьянин, В.В. Семериков, Д.Н. Аптыкова). 11.Экстренная специфическая профилактика в очагах гепатита В с использованием различных медицинских иммунобиологических препаратов/ «Человек и лекарство»: Сб. тез. докладов XI Российского национального конгресса. — Москва, 2004. — С. 441 (соавт. А.В. Казьянин, Т.В. Вязникова).

12.Характеристика внутрисемейной очаговости гепатита В и научное обоснование совершенствования экстренной специфической профилактики/ «Вирусный гепатит В -диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg)»: Материалы Российской науч.-практ. конференции. - Москва, 2004. - С. 148 (соавт. А.В. Казьянин, И.В. Фельдблюм, В.Н. Борисова, A.M. Николаева, И.В. Щицина).

13.Распространение гепатита В в детских закрытых организованных коллективах г. Перми/ «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения»: Материалы межвузовской науч. конф. молодых ученых и студентов. - Екатеринбург, 2004.-С. 92-93.

14. Сравнительная оценка различных схем иммунизации против гепатита В детей в закрытых организованных коллективах/ Пермский медицинский журнал. - 2004. - № 2.

- С. 46-47 (соавт. А.В. Казьянин, И.В. Фельдблюм, В.Н. Борисова).

Плёнкина Светлана Валерьевна

ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГОВОСТИ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ В ОЧАГАХ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В

14. 00. 30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано ЧП Богатырев П.Г. Свидетельство ВГ № 16396 от 06.08.98, выданное адм. Свердловского района г. Перми. Подписано в печать 31.05.2004, Отпечатано с оригинал-макета на ризографе. Формат 60*841/13. Бумага «Гознак». Тираж 100 экз.

Адрес: г. Пермь, ул. Пушкина. 110, оф. 122. тел.: 36-53-43, 98-31-74

p12803