Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Характеристика костной ткани подростков по оценке показателей минерализации

На правах рукописи

КОРОТКОВА г-*, г- л п

Татьяна Александровна

□03054В1Э

ХАРАКТЕРИСТИКА КОСТНОЙ ТКАНИ ПОДРОСТКОВ

/

ПО ОЦЕНКЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИНЕРАЛИЗАЦИИ

14.00.39 - Ревматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003054619

Работа выполнена в Государственном учреждении Институте ревматологии Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Михайлов Евгений Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Кузьмина Нина Николаевна профессор

доктор медицинских наук, Щеплягина Лариса Александровна профессор

Ведущая организация: Государственное образовательное уч-

реждение Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_16_»_марта_2007 г. в 13 часов на

заседании диссертационного совета Д 001.018.01 при ГУ Институте ревматологии РАМН (115522, г. Москва, Каширское шоссе 34А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Института ревматологии РАМН (115522, г. Москва, Каширское шоссе 34А)

Автореферат разослан «_ /з »

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Дыдыкина И.С.

Актуальность проблемы

В течение последних лет остеопороз рассматривается как одна из значимых проблем клинической медицины, которая имеет большое социально-экономическое значение. Традиционно остеопороз (ОП) ассоциируется с людьми пожилого возраста, однако в период роста особое внимание уделяется накоплению максимальной костной массы как одному из путей предотвращения этого заболевания в последующие годы. Считается, что состояние костной ткани - это показатель, отражающий качество общего развития детей и подростков, их функциональный статус, а также уровень общего здоровья (Boot A.M.et al., 1997, Heaney R.P. et al., 2000).

Для проведения первичной профилактики необходимо понимание как происходит формирование пиковой костной массы (ПКМ), являющейся важным фактором, определяющим величину костной массы в зрелом возрасте, устойчивость и предрасположенность к переломам.

Подростковый возраст играет основную роль в нарастании костной массы. Это период, на протяжении которого происходит повышение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) как в центральном, так и в периферическом отделах скелета. Ряд авторов (Der-tina D. et al.,1998, Ferrari S. et al., 1998) полагают, что лиц, склонных к остеопорозу, можно выявлять даже до периода полового созревания, одределяя низкую МПКТ по сравнению с их возрастной нормой. Около половины костной массы взрослых накапливается во время скачка роста в подростковом периоде, который у девочек происходит на два года раньше, чем у мальчиков (Sabatier J.P. et al. 1999). В исследовании L.M. Maynard с соавт. (1999) выявили значительные половые различия в содержании костного минерала (СКМ) и МПКТ практически во всех отделах скелета у подростков 11-18 лет.

Точный возраст, когда костное накопление достигает пиковых значений, варьирует в зависимости от области скелета и от того, как костная масса измеряется. Независимо от скорости 85-90 % конечной МПКТ взрослых приобретается к 18 годам у девочек и, примерно, к 20 годам у мальчиков (Magarey A.M. et al., 1999, Sabatier J.P. et al.,1999).

За последние годы в стране активизировались исследования по проблеме сниженной минерализации скелета в период роста, что обу-

словлено не только научным, но и практическим интересом, а именно выявлением факторов, лежащих в основе данного процесса. Активно изучается данный вопрос в педиатрии (Малинин В.Л. с соавт., 2000, Котова С.М. с соавт., 2002, Михайлов С.А. с соавт., 2003, Щеплягина Л.А., с соавт., 2003). Однако, полученные при этом результаты разноречивы, характеризуются достаточно большим разбросом данных по уровню распространённости сниженной минерализации среди детей и подростков.

В настоящее время в многочисленных зарубежных исследованиях выделен ряд факторов, включая наследственность, пол, физическую активность, эндокринный статус и спорадические факторы риска, такие как курение, влияющие на минеральную плотность костной ткани. Подавляющее большинство этих исследований относится к взрослому населению. Гораздо меньше известно об их влиянии в период роста, и особенно об их взаимодействиях. До сих пор нет единого мнения о значимости факторов риска снижения МПКТ у детей и подростков.

В России к началу настоящей работы имелись лишь единичные исследования по оценке показателей минерализации костной ткани у подростков, в то время как эпидемиологических исследований с использованием унифицированных критериев диагностики сниженной минеральной плотности не проводилось. Несмотря на возросший интерес к проблеме ОП, остаётся нерешённым целый комплекс важных вопросов и практических задач. Знание факторов, влияющих на формирование МПКТ в подростковом периоде необходимо для разработки основ первичной профилактики остеопороза и его осложнений.

Цель работы

В эпидемиологическом исследовании популяционной выборки подростков оценить основные денситометрические характеристики костной ткани (содержание костного минерала и минеральную плотность костной ткани) и факторы, влияющие на показатели минерализации.

Задачи исследования

1. Изучение показателей минерализации костной ткани двух отделов скелета (поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел бедренной кости) и оценка их распределения в возрастно-половых группах подростков.

2. Оценка частоты сниженной относительно хронологического возраста минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника в Труппах подростков.

3. Выделение факторов, влияющих на показатели минерализации костной ткани и оценка их значимости.

4. Исследование уровня витамина D, содержания кальция в сыворотке крови обследованных, изучение их взаимосвязи с показателями минеральной плотности костной ткани и содержанием костного минерала.

Научная новизна

Настоящее исследование является одним из первых эпидемиологических исследований в России по изучению СКМ и МПКТ у подростков 15-18 лет с оценкой факторов, влияющих на снижение костной ткани в подростковом периоде.

Установлены референтные возрастные значения показателей содержания костного минерала и минеральной плотности костной ткани у подростков 15-18 лет выборки московской популяции.

Выявлены особенности минерализации различных участков скелета в зависимости от пола. СКМ и МПКТ у мальчиков статистически значимо превышали аналогичные показатели девочек и с возрастом прогрессирующе увеличивались как в поясничном отделе позвоночника, так и в шейке бедренной кости. У девочек аналогичной закономерности не выявлено, максимальные показатели наблюдались в возрасте 16 лет.

Показано, что МПКТ и СКМ коррелируют с показателями физического и полового развития, возрастом начала менструаций у девочек, суточным потреблением кальция.

Обоснована диагностика «сниженной плотности костной ткани относительно хронологического возраста» у детей обоего пола в воз-

расте до 20 лет. Доказано, что использование Z-критерия, исходя из значений педиатрической референтной базы прибора без учета национального популяционного распределения, существенно завышает частоту сниженной минеральной плотности кости в 2 - 5 раза.

Показано значимое влияние на показатели минерализации адекватного потребления пищевого кальция и физических нагрузок.

Практическая значимость

Разработан протокол обследования подростков для научных исследований и клинической практики.

Полученные возрастные нормативы показателей минерализации у подростков 15-18 лет могут служить референтными значениями при оценке частоты сниженной минеральной плотности относительно хронологического возраста.

Выделены факторы, связанные с показателями минерализации костной ткани (антропометрические характеристики, возраст начала менструаций (у девочек), уровни потребления пищевого кальция и физической нагрузки).

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на I и II Российских конгрессах по остеопорозу (Москва, 2003г., Ярославль, 2005г.); IX Конгрессе педиатров России (2003г.); 3-й международной конференции «Здоровые кости детей» (Сорренто. 2005г.); на Всемирном конгрессе по остеопорозу (Торонто, 2006 г.); на международной научно-практической конференции (Евпатория, 2006 г.). Первичная экспертиза работы проведена на заседании Ученого совета ГУ Института ревматологии РАМН 19 декабря 2006г.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания методов исследования и характеристики материала, результатов эпидемиологического исследования, обсуждения полученных результатов (всего 4 главы), выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа

иллюстрирована 39 таблицами и 13 рисунками. Библиография включает 277 публикаций, в том числе 21 отечественных и 256 иностранных источников.

Работа выполнена в отделе эпидемиологии и генетики ГУ Института ревматологии РАМН (директор - член-корр. РАМН, профессор Е. Л. Насонов) с центром профилактитки остеопороза МЗ РФ (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Л.И. Беневоленская).

Публикации и сведения о внедрении в практику

По теме диссертации опубликовано 14 работ (6 статей и 8 тезисов) в отечественной и зарубежной печати. Результаты исследования используются в лечебно-профилактической работе Центра профилактики остеопороза МЗ РФ ГУ Института ревматологии РАМН (г. Москва).

Положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиологическое исследование с использованием остеоден-ситометра, стандартного унифицированного опросника и клинического обследования дало возможность получить объективные данные о степени минерализации костной ткани, распространенности сниженной минеральной плотности костной ткани у лиц в подростковом периоде.

2. Процесс минерализации костной ткани у здоровых подростков протекает неравномерно соответственно физиологическим особенностям, лежащим в основе периодизации роста, и зависит не только от возраста, антропометрических данных, но и половой принадлежности, факторов внешней среды.

3. Выделение факторов, значимо влияющих на процессы минерализации кости позволяет сформировать группы повышенного риска в отношении сниженной МПКТ в период роста и возможного развития ОП. Ограничение потребления молочных продуктов, снижение уровня физической нагрузки, а также позднее начало менархе у подростков московской выборки ассоциировались с более низкими показателями МПКТ.

4. Нормализация уровня потребления кальция с пищей и витамина D, уровня физической нагрузки является основой профилактических программ с целью адекватного прироста костной ткани и предотвращения развития ОП.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на результатах одномоментного эпидемиологического исследования 412 подростков в возрасте 15-18 лет (220 девочек, 192 мальчика), учащихся I и II курсов профессионального училища № 51 и Медицинского колледжа РАМН Москвы.

Перед началом работы, проводившейся в рамках многоцентрового исследования по первичной профилактике остеопороза, протоколы исследования и информированные согласия были рассмотрены и одобрены на заседании Этического комитета ГУ Института ревматологии РАМН. Исследование проводилось с согласия подростков.

Обследование выборки включало клинический осмотр и анкетирование, проводимое с помощью унифицированного опросника с учетом перенесенных и сопутствующих заболеваний, наличия переломов у подростков и их родителей, антропометрических данных, состояния здоровья, семейного анамнеза, гинекологического анамнеза у девочек, факторов питания, ежедневной и еженедельной физической нагрузки, вредных привычек (курение, алкоголь).

Физическое развитие определялось по абсолютным значениям длины и массы тела. Рост (м) и вес (кг) измерялись у подростков в легкой одежде без обуви с использованием стандартных измерительных инструментов, откалиброванных перед началом исследования. Индекс массы тела рассчитывался по формуле Кетле - 2: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2). Сила сжатия кисти оценивалась при помощи ручного динамометра в кг, отдельно на правой и левой руке, показатели складывались. Размах рук измерялся от середины грудины до кончиков средних пальцев. При осмотре подростков обращалось особое внимание на наличие сколиоза позвоночника и степень его отклонения от центральной оси в см. Оценивалась деформации грудной клетки, костей голеней по типу genu varum и genu valgum, болезненность при перкуссии остистых отростков. Физическая активность оценивалась в каждой возрастной группе по уровню ежедневной нагрузки. Выделялись следующие виды физиче-

ской нагрузки: ежедневная ходьба пешком (менее 1 часа в день, 1-2 часа и более), хождение по лестнице вверх и вниз (считая каждый пролет за 1 хождение), занятия спортом или физическими упражнениями, вызывающими потоотделение или одышку (не занимается; иногда, 1 час/нед; менее 2 час/нед; 2-3 часа/нед, более 3 часов/нед с указанием вида спорта).

Используя таблицы содержания кальция в 100 г продукта, рассчитывалось суточное потребление кальция в мг, исходя из частоты и количества съедаемых молочных продуктов за неделю, предшествующую анкетированию подростков. Для расчета суточного потребления кальция с учетом всей съеденной пищи применялась общепринятая формула: кальций молочных продуктов (мг) + 350 мг.

Методы инструментального и лабораторного исследования.

Оценка минеральной плотности поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела левой бедренной кости проводилась методом двойной рентгеновской абсорбциометрии (рентгеновский остеоден-ситометр Hologic-4500/W, США) в центре профилактики остеопороза МЗ РФ на базе Института ревматологии РАМН н.с. Н.В.Деминым. Денситометрическое исследование поясничного отдела позвоночника-и проксимального отдела бедра проведено у 380 подростков (92,2%); 182 мальчика (94,8%) и 198 девочек (90%). Анализ проводился сопоставлением полученных данных МПКТ с возрастной референтной базой аппарата Hologic-4500/W по средним значениям для данного возраста (Z-критерий). Согласно рекомендациям Международного общества клинической денситометрии (ISCD, 2003) у детей и подростков обоего пола в возрасте до 20 лет используют Z-критерий, а не Т-критерий. Z- критерий -2 SD и ниже (при сравнении с педиатрической средневозрастной нормой референтной базы прибора) характеризовался как «сниженная плотность костной ткани относительно данного хронологического возраста».

Определение уровня 25-ОН витамина D, проводилось иммуно-ферментным методом с использованием коммерческих тестовых систем фирм BIOMEDICA (Австрия), IDS (США). Исследование уровня 25-гидроксивитамин D проведено в 318 сыворотках на базе лаборатории клинических исследований и международных связей Института ревматологии (вед.н.с. к.м.н E.H. Александрова). Для характеристики уровня витамина D использовалось определение M.J. МсКеппа & R. Freaney (1998), согласно которому: норма > 40 нг/мл, гиповита-

миноз D < 40 нг/мл, недостаточность витамина D <20 нг/мл; дефицит витамина D < 10 нг/мл.

Исследование уровня общего и ионизировнного кальция проводилось в 318 сыворотках обследованных подростков. Концентрация кальция в сыворотке крови определялась колориметрическим методом с «ARSENAZO III» фирмы «DiaSys». Нормальные величины: Сыворотка 8,6 - 10,3 мг/дл (2,15 - 2,57 ммоль/л). Коэффициент вариации не более 5 %. Определение ионизированного кальция с использованием ион-селективного электродного метода коммерческого набора EasyLyte Calcium фирмы Medica, США. Нормальные величины: Сыворотка 1,10 - 1,33 ммоль/л. Определение этих показателей осуществлялось в биохимической лаборатории Института ревматологии (зав. лабораторией к.м.н. JI.H. Кашникова)

Статистический анализ. Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ для эпидемиологических исследований Epilnfo и Statistica (версия 6.0) для Windows. Анализ проводился раздельно для групп мальчиков и девочек. Характеристика силы связи между переменными определялась с помощью коэффициента линейной регрессии (r-коэффициент корреляции Пирсона), статистическая точность оценки выражалась доверительными интервалами; если 95% доверительный интервал (ДИ) не включал 0, ассоциация считалась статистически значимой. При проведении сравнительного анализа изученных показателей применялся t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок. Использовался %2 для анализа таблиц сопряженности, анализ факторов риска проводился с оценкой показателя «отношение преобладания» (OR). Для оценки степени воздействия каждого признака-фактора на результат использована модель множественной регрессии с вычислением регрессионных коэффициентов (или ß - коэффициентов), представляющих независимый вклад каждой независимой переменной в предсказание зависимой переменной.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты настоящего исследования позволили подтвердить основные эпидемиологические закономерности распределения показателей минерализации костной ткани. В нашей работе показатели

МПКТ и СКМ у мальчиков были высоко статистически значимо выше по сравнению с девочками, практически во всех областях измерения, как в общей группе подростков, так и в каждой из возрастных групп. СКМ во всех областях сканирования, кроме треугольника В ар да, в группе мальчиков превышало (р<0,0001) показатели девочек. Эта закономерность также сохранялась и в отдельных возрастных группах кроме группы 15-летних, где не выявлено значимых различий в СКМ поясничного отдела позвоночника. У мальчиков, в отличие от девочек, отмечалась отчетливая тенденция к увеличению показателя с возрастом, что согласуется с рядом работ зарубежных авторов (ТЬеЫг в. еТ а1., 1992, ШсЬ 12, й а1.} 1996). В проксимальном отделе бедра как в общей группе, так и в отдельных возрастных группах МПКТ была выше у мальчиков во всех областях измерения с одинаковым уровнем значимости (р=0,000). Существенных различий в МПКТ поясничного отдела позвоночника между половыми группами подростков в возрасте 16-18 лет не выявлено. В группе 15 лет у девочек показатели МПКТ в поясничном отделе позвоночника значимо превышали показатели мальчиков.У мальчиков отмечено прогрессирующее с возрастом нарастание МПКТ как в поясничном отделе позвоночника, так и в шейке бедренной кости (рис.1).

1.06

м

' S

S 0,95

Л §

Е 0,9

О g

§ 0,85 х

л

s

S 0,8

х з S

0,75

15 16 17 и старше

Возраст (лет)

и L1-L4 v Шейка бедра = Общий отдел бедра

Рис. 1. Показатели минеральной плотности костной ткани у мальчиков в зависимости от возраста

)

У девочек аналогичной закономерности не выявлено (рис,2). Максимальные показатели наблюдались в возрасте 16 лет с незначительным снижением в 17-18 лет.

15 16 17 и старше

Возраст (лет)

•1.1-1-4 ° Шейка бедра = Общий отдел бедра

Рис. 2. Показатели минеральной плотности костной ткани у девочек в зависимости от возраста

Средние показатели МПКТ поясничного отдела позвоночника среди мальчиков составили 83,4% от пиковых значений костной массы молодых взрослых (20-29 лет), среди девочек - 89,5%. Показатели МПКТ шейки бедра приближались к пиковым значениям, составляя 97,1 и 97,2%, соответственно. Число подростков, достигших пиковых значений костной массы по показателям МПКТ поясничного отдела позвоночника значимо преобладало в группе девочек (14,6%) по сравнению с мальчиками (3,3%) - р <0,0001, в шейке бедра значимых половых различий не выявлено: 35,7% мальчиков и 37.9% девочек (рис. 3).

Шейка бвдра

Р = 0,74 Щ

0,33 0,М8 ( 303 [1,825

МПКТ (20-29 МПКТ % МП КГ лет) выборки взрослых "НО|0д|С"

нпкт(№9 мпкт % мпкт

дет) выборки взрослых

"НоЬдк:"

Ш Мальчики (83,4%) а Девочки ¡89,5%) | Мальчики (97,1%) □ Деночки($7,2%}|

Рис. 3. Сравнение МПКТ исследуемой выборки с пиковыми значениями референтной базы остеоденситометраНо1овю-4500Л^

МПКТ в обследованной выборке подростков была сопоставима со средними показателями, полученными в полуляционных выборках подростков Москвы (НЦЗД РАМН), Московской области (ЦИТО), Санкт-Петербурга. Таким образом, это отражало общую тенденцию минерализации костной ткани у подростков.

Для оценки степени минерализации костной ткани у подростков проводилось сравнение с возрастной референтной базой остеоденси-тометра. В соответствии с базой остеоденситометра Но^1с-4500/%' у 12,1 % мальчиков и 5,1% девочек установлена «сниженная МПКТ относительно хронологического возраста». критерий <-2,0 ЭИ вы* явлен у 32 подростков (8,4%), среди них 22 мальчика и 10 девочек, значения МПКТ поясничного отдела позвоночника находились в пределах от- 3,21 80 до -2,0 50.

Учитывая, что средние показатели МПКТ в группах обследуемых подростков значимо отличались от показателей референтной базы (американских детей аналогичных возрастных групп), был проведен анализ частоты сниженной МПКТ, используя 2-критерий относительно популяционного распределения нашей выборки, как возрастной нормы.

При анализе показателей относительно популяционного распределения снижение МПКТ выявлено только у 2,2% мальчиков (рис. 4),

«Но1о§1с»

Популяционнан выборка

2.2

ЭТ,8

^ Норма т Снижение МПКТ ^ Норма т Снижение МПКТ

Рис. 4. Частота сниженной МПКТ Ь1 -Ь4 у мальчиков относительно референтной базы прибора и популяционного распределения

«Но1о^е» Пооуляцнокнак

выборка

' Норме ■ Снижение МПКТ (¡Норма «Снижение МПКТ

Рис. 5. Частота сниженной МПКТ 1Л-Т4 у девочек относительно референтной базы прибора и популяционного распределения

У девочек показатель по референтной базе о стео денситометр а составил 5,1%, а в пересчете относительно популяционного распределения соответственно 2,0 %,(рис. 5). При этом нормальные показатели отмечены у 97,8% мальчиков и 98,0% девочек, а «сниженная МПКТ» выявлялась соответственно в 5 и 2 раза реже.

Показатели физического развития и их распределение у подростков исследуемой выборки (рост, масса тела, мышечная сила) были сравнимы с данными массовых обследований подростков всех воз-

растно-половых групп за 1998-2002 г, полученными в Институте возрастной физиологии РАО и НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ НЦЗД РАМН. По антропометрическим данным мальчики значимо превосходили девочек (р<0,00001), различия сохранялись и в отдельных возрастных группах.

Анализ взаимосвязи величины СКМ с антропометрическими показателями выявил положительную корреляцию с ростом, весом, размахом рук и мышечной силой у мальчиков в сканируемых областях, более слабая корреляция была с индексом массы тела и возрастом. Все полученные коэффициенты статистически значимы (табл. 1).

Таблица 1

Корреляция содержания костного минерала с антропометрическими показателями у мальчиков

Область сканирования

Показатели L1-L4 Шейка бедра Общий отдел бедра

Коэффициенты корреляции

г Р г Р г Р

Вес 0,48 <0,001 0,53 <0,001 0,56 <0,001

Рост 0,61 <0,001 0,45 <0,001 0,57 <0,001

ИМТ 0,20 <0,05 0,35 <0,001 0,31 <0,001

Размах рук 0,55 <0,001 0,45 <0,001 0,56 <0,001

Мышечная 0,48 <0,001 0,44 <0,001 0,49 <0,001

сила

В модели уравнения множественной регрессии был оценен вклад каждой независимой переменной на изменчивость величины костного минерала. Так, в величину СКМ поясничного отдела позвоночника у мальчиков наибольший вклад вносили рост ф - коэффициент = 0,508) и мышечная сила (Р =0,301). Общий вклад этих переменных составил 45%. На величину СКМ шейки бедра значимое влияние оказывали вес (Р = 0,414) и мышечная сила (Р = 0,271), совокупный вклад которых составил 43%. На величину костного минерала всего проксимального отдела бедренной кости значимо влияли три показателя: рост (р =0,365), вес (Р = 0,270) и мышечная сила (Р = 0,233), общий вклад 47%.

Аналогичный анализ у девочек выявил значимые корреляции • веса, роста и индекса массы тела с показателями СКМ, в меньшей степени с размахом рук и мышечной силой (табл. 2).

Таблица 2

Корреляция содержания костного минерала с антропометрическими показателями у девочек

Показатели Область сканирования

Ы-14 Шейка бедра Общий отдел бедра

Коэффициенты корреляции

г Р г Р г Р

Вес 0,57 <0,001 0,72 <0,001 0,60 <0,001

Рост 0,48 <0,001 0,44 <0,001 0,50 <0,001

ИМТ 0,42 <0,001 0,61 <0,001 0,44 <0,001

Размах рук 0,33 <0,001 0,36 <0,001 0,39 <0,001

Мышечная сила 0,29 <0,001 0,37 <0,001 0,38 <0,001

На 44,5% изменчивость величины СКМ поясничного отдела позвоночника у девочек обусловлена совокупным вкладом следующих переменных: рост (Р =0,514), вес тела ((3 = 0,398), возраст (Р = 0,116), возраст начала менструаций ((3 = -0,20); р = 0,0000. Величина СКМ шейки бедра на 50,2 - 52,4% обусловлена вкладом веса тела (Р = 0,717 - 0,617), а СКМ всего проксимального отдела бедренной кости весом (Р = 0,464) и ростом (Р = 0,277), совокупный вклад которых составляет 40,3% (р = 0,0000).

Анализ корреляции величины МПКТ с теми же переменными выявил аналогичные закономерности, хотя значения коэффициентов корреляции были несколько ниже как у мальчиков, так и у девочек. У девочек, кроме того, выявлена значимая отрицательная корреляция денситометрических параметров с возрастом начала менструаций. Вклад в изменчивость МПКТ поясничного отдела позвоночника у мальчиков на 25,7% определялся ростом и мышечной силой (Р коэффициенты 0,268 и 0,352 соответственно), а у девочек: весом тела (Р = 0,507) и возрастом начала менструаций (Р = - 0,21) на 32,7%. Вклад веса тела и мышечной силы в МПКТ шейки бедра у мальчиков составил 26,8% (Р коэффициенты 0,344 и 0,267), также как и в МПКТ

всего проксимального отдела на 32%. У девочек изменчивость этих показателей определялась весом тела на 32,6 - 33% МПКТ шейки бедра и на 29,7 - 31% всего отдела (р<0,0001).

Необходимость в кальции для детей и подростков разного возраста зависит от изменяющихся физиологических потребностей организма в период роста. Сбалансированное питание и адекватное потребление кальция, в особенности, являются главными средовьми факторами, которые достоверно оказывают положительный эффект на массу кости, в пределах генетического потенциала (Cromer В. et al., 2000, Rosen C.J., 2000, Sasaki M. et al. 2000, Bachrach L.K., 2001). Нормы суточного потребления кальция в зависимости от возраста отличаются в разных странах, в то же время дефицит потребления кальция с пищей (в основном с молочными продуктами) отмечается в большинстве стран Европы и США. Как показало настоящее исследование, Россия не составляет исключения. Суточное потребление кальция, рассчитанное только по потреблению молочных продуктов у мальчиков (390,4 мг/день) значимо превышало аналогичные показатели у девочек (211,9 мг/день) (р = 0,0000), однако дефицит потребления кальция с пищей составил 44,6 и 56,8%, соответственно, от рекомендованной возрастной нормы (1300 мг/день). Дефицит более выражен у девочек, т.к. они потребляли меньше молока. Связь величины потребляемого кальция и показателей минерализации кости (СКМ и МПКТ) проверялась с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона. Выявлена значимая связь между суточным потреблением кальция и СКМ во всех областях сканирования (р<0,001). Аналогичная закономерность отмечена между потреблением кальция и МПКТ (р <0,001), кроме поясничного отдела позвоночника.

В контролируемых испытаниях показана значимая, положительная корреляция между суточным потреблением кальция и минеральной плотностью костной ткани у подростков, более того, прием адекватного количества кальция с пищевыми, в особенности молочными продуктами, способствовал увеличению костной массы как у девочек, так и у мальчиков (Merrilees M.J. et al., 2000, Bonjour J.P. et al., 2001, Wang M-Ch. et al, 2003, Whiting S.J. et al., 2004). В проведенном нами исследовании также выявлено преобладание показателей СКМ (рис.6) и МПКТ (рис.7) во всех областях сканирования у подростков с суточным потреблением кальция более 500 мг/день (п = 317) по сравнению с подростками альтернативной группы (р= 0,000), принимаю-

щими кальций менее 500 мг/день (п =63).

¿.11.4 Шейка бедра Большой ввртел . Общий отдел

& Менее £00 мг/день □ 500 и более мг/день

Рис. 6. Содержание костного минерала в зависимости от суточного потребления кальция

IV!.*. Шейка бедра Большей н орте л Общий отдел

|в Мен ев 500 мг/день □ 500 и более мг/день

Рис. 7. Минеральная плотность костной ткани в зависимости от суточного потребления кальция

Физическая нагрузка является важной детерминантой костной массы как у взрослых, так и у детей. Получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что гиподинамия приводит к уменьшению

костной массы, снижает темпы минерализации скелета. В то же время доказано, что механическая нагрузка на кость способствует нарастанию костной массы. Значимые положительные корреляции показателей минерализации костной ткани были выявлены в ряде последних работ как у мальчиков, так и у девочек (Afghani A. et al., 2003, Runyan S.M. et al., 2003, Babaroutsi E. et al., 2005, Ginty F. et al., 2005,). Физическая активность в обследуемой выборке подростков оценивалась в каждой возрастной группе по уровню ежедневной нагрузки.

Выявлена положительная корреляция СКМ в шейке бедра при оценке ежедневной ходьбы (г = 0,14, р = 0,006), хождения по лестнице вверх (г = 0,35; р = 0,0000) и вниз (г = 0,34; р = 0,0000), занятиями спортом и физическими упражнениями (г = 0,30; р = 0,0000). Схожие закономерности установлены также и с показателями МПКТ.

Проведен сравнительный анализ в группах подростков в зависимости от интенсивности занятиями спортом или физическими упражнениями (не занимались или менее 1 час в неделю и 2 и более часов в неделю). Установлены высоко значимые различия в величине костного минерала (табл. 3) между подростками этих групп во всех областях сканирования (р = 0,0000).

Таблица 3

Величина содержания костного минерала (г) в зависимости от частоты занятий физическими упражнениями

Область сканирования Частота занятий физическими упражнениями Р

Менее 1 часа в неделю (п=258) 2 и более в неделю часов (п=122)

М SD М SD

Ьх -Ь4 53,75 10,04 57,67 11,45 0,0008

Шейка бедра 4,29 0,82 4,86 0,87 0,0000

Большой вертел 7,80 2,00 9,22 2,77 0,0000

Общий отдел 35,94 8,05 42,10 9,04 0,0000

Анализ показателей минеральной плотности костной ткани (табл. 4) также выявил значимые различия между группами во всех областях проксимального отдела бедренной кости (р=0,0000), за исключением поясничного отдела позвоночника (р =0,1464).

Таблица 4

Минеральная плотность костной ткани (г/см2) в зависимости от частоты занятий физическими упражнениями

Область сканирования Частота занятий физическими упражнениями Р

Менее 1 часа в неделю (п=258) 2 и более часов в неделю (п=Т22)

М ББ М 8Б

и — 1^4 0,915 0,106 0,933- 0,107 0,1464

Шейка бедра 0,842 0,122 0,909 0,130 0,0000

Большой вертел 0,722 0,106 0,778 0,108 0,0000

Общий отдел 0,944 0,120 1,003 0,120 0,0000

В последние годы появляется все больше исследований относительно распространенности дефицита витамина Б среди детей и подростков. Во всех проводимых ранее исследованиях отмечены выраженные сезонные различия как в концентрации сывороточного 25 (ОН)Б, так и в частоте дефицита витамина Б. Как известно, дефицит витамина Б, называемый недостаточностью, оказывает отрицательное влияние на состояние кости у взрослых и пожилых людей, однако его воздействие на костный метаболизм у детей и подростков менее ясен.

Выборка подростков 318 человек (139 мальчиков и 179 девочек), в которой исследовалась концентрация витамина Б, соответствовала основной выборке с теми же отмеченными различиями в росто-весовых показателях между мальчиками и девочками. Так как средние показатели уровней сывороточного 25(ОН)Б не выявили значимых различий между возрастными группами мальчиков и девочек, характеристика витаминного статуса оценивалась в общих группах подростков.

Средний уровень 25(ОН)Б в обследованной группе мальчиков составил 20,255±7,457 нг/мл и значимо превышал показатели в группе девочек 14,438±14,695 нг/мл (р=0,0000). Анализ показал, что у девочек частота нормальных показателей концентрации витамина Б была выше (р<0,002) по сравнению с мальчиками, однако уровень дефицита витамина Б составил 53,6%, что более чем в десять раз

превышало аналогичный показатель у мальчиков (р<0,00001), гиповитаминоз выявлен у 49,6% мальчиков и 7,8 % у девочек.

Полученные нами данные были сопоставимы с распространенностью дефицита витамина Д среди молодых взрослых в странах Западной и Центральной Европы в зимний период времени. Так, например, при обследовании подростков одной из школ Парижа (СгиШетаШ I. е1 а1., 1999) концентрация сывороточного 25(ОН)Б в феврале-марте была даже значимо ниже, чем в нашей выборке. Причем в марте у всех французских детей выявлен дефицит витамина Б. К настоящему времени в большинстве исследований не получено доказательств, что дефицит витамина Б оказывает значимое влияние на формирование пиковой костной массы у подростков и, как правило, носит сезонный характер (Оуеэеп Ь. е1 а1., 2003). В нашем исследовании не удалось установить значимой взаимосвязи между концентрацией сывороточного 25 (ОН)Б и количественными характеристиками костной ткани, а также суточным потреблением, кальция, уровнями общего и ионизированного кальция, антропометрическими данными.

ВЫВОДЫ

Одномоментное эпидемиологическое исследование выборки 412 подростков (192 мальчика и 220 девочек) в возрасте 15-18 лет позволило установить:

1. Средние показатели содержания костного минерала (г) и минеральной плотности костной ткани (г/см2) мальчиков в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости значимо превышали показатели девочек. У мальчиков отмечалось нарастание показателей минерализации костной ткани с возрастом во всех областях сканирования. У девочек подобной закономерности не выявлено.

2. Средние показатели минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника у мальчиков составили 83,4% от пиковых значений костной массы молодых взрослых, у девочек 89,5%. По минеральной плотности шейки бедра значения достигали 97% костной массы взрослых в обеих половых группах. В соответствии с референтной базой остеоденситометра у 12,1 % мальчиков и 5,1% девочек показатели МПКТ по г-счету были ниже -280. С учетом популяционного распределения эти цифры снижались в 2-5 раза.

3. На 45 % изменчивость величины костного минерала поясничного отдела позвоночника обусловлена ростом и мышечной силой у мальчиков и на 44,5% ростом, весом тела, возрастом и возрастом начала менструаций у девочек. Вклад в изменчивость минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника у мальчиков на 25,7% определялся ростом и мышечной силой, у девочек: весом тела и возрастом начала менструаций, суммарный вклад показателей составил 32,7%.

4. Среднее суточное потребление кальция с пищей у мальчиков соответствовало 55,4%, у девочек 43,2% от рекомендованной возрастной нормы. В группе подростков с суточным потреблением кальция более 500 мг/день, содержание костного минерала во всех областях сканирования, а также минеральная плотность костной ткани бедра были достоверно выше по сравнению с подростками альтернативной группы.

5. Среди подростков, имевших физические нагрузки 2 и более часов в неделю содержание костного минерала во всех областях сканирования и минеральная плотность костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости были значимо выше показателей минерализации в группе сравнения.

6. Средние показатели уровня сывороточного 25(ОН)Б (нг/мл) у мальчиков значимо превышали показатели в группе девочек. При распределении категорий статуса витамина Б дефицит составил 53,6% в группе девочек и 5% в группе мальчиков, гиповитаминоз 49,6% у мальчиков и 7,8 % у девочек. Не установлено значимой связи между концентрацией сывороточного 25(ОЩО и количественными характеристиками костной ткани, ни с одним из антропометрических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные объективные закономерности рекомендуется учитывать работникам департаментов здравоохранения и образования для адекватного планирования лечебной и профилактической помощи в организованных детских коллективах.

2. При оценке степени минерализации необходимо учитывать возрастную популяционную норму. Оценка частоты сниженной минеральной плотности относительно хронологического возраста толь-

ко с учетом референтной педиатрической базы остеоденситометра завышается в 2 - 5 раза.

3. Выделенные факторы должны учитываться при разработке профилактических мероприятий в работе региональных центров профилактики остеопороза.

4. При организации питания и физической подготовки в детских коллективах необходимо соблюдение уровня потребление кальция с пищевыми продуктами с учетом возрастной нормы 1300 мг/день и физических упражнений не менее 2 часов в неделю.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Денситометрическая характеристика костной ткани у подростков / Л.И. Беневоленская, Е.Е. Михайлов, Т.А. Короткова, Н.В. Демин //1 Российский конгресс по остеопорозу: Тезисы докладов. -М., 2003.- С. 91.

2. Влияние генетических и внешнесредовых факторов на формирование, пика костной массы у подростков / Т.А. Короткова // Ос-теопороз и остеопатии.- 2004.-№3.- С. 34-40.

3. Минеральная плотность костной ткани у подростков / Т.А. Короткова // Остеопороз и остеопатии,- 2004,- №2.- С. 30-34.

4. Динамика изменений минерализации поясничного отдела позвоночника у подростков / Е.Е. Михайлов, Т.А. Короткова, Н.В. Демин, Л.И. Беневоленская // II Российский конгресс по остеопорозу: Тезисы докладов. - Ярославль, 2005.- С. 138.

5. Частота дефицита витамина D среди подростков Московской выборки / Е.Е. Михайлов, Т.А. Короткова, Н.В. Демин, Л.И. Беневоленская //Научно-практич. ревматол.- 2005.- №1.- С. 85-90.

6. Потребление кальция и минерализация кости у подростков / Е.Е. Михайлов, Т.А. Короткова, Н.В. Демин, Л.И. Беневоленская // II Российский конгресс по остеопорозу: Тезисы докладов. - Ярославль, 2005.- С. 138 - 139.

7.Bone mineral density in adolescents (epidemiology study) / E.E. Michailov, T.A. Korotkova, N.V. Demin, L.I. Benevolenskaya // Bone. -2005.-V. 36 (Suppl. 1). - S 93.

8. Vitamin D status in Russian adolescents / E.E. Michailov, T.A. Korotkova, N.V. Demin, L.I. Benevolenskaya // Bone. - 2005. - V. 36 (Suppl. 1). - S 71.

9. Анализ переломов у подростков / T.A. Короткова, E.E. Михайлов, Н.В. Демин // Международная научно-практическая конференция «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика профилактика и лечение»: Тезисы докладов. - Евпатория. - 2006. - т. 9. -С.62-63.

10. Влияние уровней потребляемого с пищей кальция на минерализацию костной ткани у подростков / Е.Е. Михайлов, Т.А. Короткова, Н.В. Демин // Международная научно-практическая конференция «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика профилактика и лечение»: Тезисы докладов. - Евпатория. - 2006. - т. 9. - С.75.

11. Dietary calcium and bone mineral density in adolescents / E.E. Michailov, T.A. Korotkova, N.V. Demin, L.I. Benevolenskaya // Osteoporosis Int. - 2006. - V. 17 (Suppl. 2). - S 200.

12. Анализ показателей минерализации костной ткани у подростков / Т.А. Короткова, Е.Е. Михайлов, Н.В. Демин, ЛИ. Беневоленская // Научно-практич. ревматол.- 2006.- №5.- С. 76-83.

13. Ассоциация полиморфизма гена ВМР4 с минеральной плотностью костной ткани и маркерами костного метаболизма подростков / К.Ф. Маслова, М.Ю. Крылов, Н.В. Торопцова, О.А. Никитинская, Т.А. Короткова, Е.Е. Михайлов, В.А. Мякоткин, Л.И. Беневоленская // Научно-практич. ревматол,- 2006.- №5.- С. 20-24.

14. Потребление молочных продуктов и показатели минерализации кости у подростков. / Е.Е. Михайлов, Т.А. Короткова, Н.В. Демин, Л.И. Беневоленская // Научно-практич. ревматол - 2006.- №5.- С. 84-90.

КОРОТКОВА Татьяна Александровна

ХАРАКТЕРИСТИКА КОСТНОЙ ТКАНИ ПОДРОСТКОВ ПО ОЦЕНКЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИНЕРАЛИЗАЦИИ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 09.02.2007. Бумага "8уе1о Сору". Ризография. Тираж 100 экз. Заказ № М 3

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН 115478 Москва, Каширское шоссе 24

В последние годы интерес к изучению остеопороад не ослабевает, несмотря на значительные достижения в решении этой проблемы, имеющей большое социально-экономическое значение. Остеолороз представляет собой метаболическое заболевание скелета, для которою характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов. Понятие "прочность" кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральную плотность костной ткани (М1 ИСТ) и качество кости. В свою очередь, "качество" кости зависит от строения (архитектоники), обмена, накопления повреждений и степени минерализации косгнон ткани [22], Традиционно ос-тсопороз считается заболеванием пожилых люден, однако большое внимание уделяется накоплению максимальной костной массы в период роста скелета как одному из путей предотвращения итого состояния в последующие годы

Одной нз главных задач профилактики яазяется достижение максимальных значений пиковой костной массы во время роста скелета и поддержание его на этом уровне длительное время.

Пиковая костная масса (ПКМ) обычно опрел ел не тся как наивысшее значение костной массы, достигнутое в результате нормального роста до момента, когда начинается, по-видимому, неизбежная с возрастом потеря костной ткани, разрушающая то, что было создано во время роста [23,24]. ПКМ имеет большое значение, гак как вместе с возникающей в зрелом возрасте потерей костной ткани она является одним из двум основных факторов, определяющих впоследствии величину костной массы, устойчивость н предрасположенность к переломам 125,261.

Подростковый возраст траст основную роль в нарастании костной массы. Это период, на протяжении которого происходит повышение МГТКТ как в центральном, так и в периферическом отделах скелета. Ряд акторов

27,28j полагают, что л ни. склонных к остсопорозу, можно выявлять даже до периода полового созревания. определяя низкую Ml IK I н сравнении с их возрастной группой. Около половины костной массы взрослых накапливается во время скачка роста в подростковом периоде, который у девочек происходит на дна юла раньше, чем у мальчиков |29,30]. В исследовании 1.М. Mavnard с соавт,(1999) выявили рачительные половые различия в содержа-ннн костного минерала (СКМ) if MIIKT практически во всех отделах скелета у i юдростков И -18 лет [31J.

Скачок роста в период достижения половой зрелости вносит до 15% роста взрослого и около 37 % обшей МП KT, включая позвоночник 132].

Точный возраст, когда костное накопление достигает плато, варьирует в зависимости or обласги скелета и от того, как костная масса измеряется. В ряде исследований получены данные о том, что установление I1KM начинается с 16-18 лег {поясничный отдел позвоночника и шейка или днафиз бедра) [33.34,3536,37.38,39] И продолжается до 35 лет (лучевая кость, кости черепа и всего тела) как результат продолжающейся периостальной экспансии с возрастом. После 17-18 лег прирост костной массы относительно невелик, некоторые работы предполагают отсутствие дальнейшего прироста после 16-18 лет 133.351 - другие дают 5-10 % дальнейшего накопления кости до 2830 лет [30,31], Независимо от скорости 85-90 % конечной МП КГ взрослых приобретается к 18 годам у девочек и, примерно, к 20 годам у мвльчнкон [29,32,33,36].

В пубертатный период отмечается диспропорция между нарастанием костной массы и увеличением роста тела. Степени отличий между этими отклонениями у подростков .могут обьясиить бодыпую изменчивость костной массы в зависимое i и от роста, выявляемую у здоровых молодых людей. Ьо-лсе того, ас и их ройное и» между скоростью нарастания костной массы и увеличенном роста может приводить к преходящим показателям относительно низкой костной массы, обуславливая снижение устойчивости к механичес кон nai pyiKo *>toi факт частично объясняет нарастание частоты переломов в этот период жизни,

В настоят«-- время в многочисленных »¡рубежных исследованиях выделен рил факторов, включая наследственное гь, иол+ физическую активность, эндокринный статус и спорадические факторы риска, такие как курение, влияющие на минеральную плотность костной тканн. Подавляющее большинство этих исследований относится к взрослому населению* Гораздо меньше известно об их влиянии п период роста, и особенно об их взаимодействиях, До сих нор нет единого мнения на значимость факторов риска снижения МПКТ у детей и подростков, li России к началу настоящей работы не проводилось эпидемиологических исследовании по оценке показателей минерализации костной ткаин с использованием унифицированных критериев диагностики сниженной минеральной НЛ01НОСТН у подростков и факторов, влияющих на формирование МГТКТ в подростковом периоде, Изучению проблемы, связанной с максимальным достижением ПКМ в молодом возрасте, посвящено небольшое количество работ [1.2.3,4]. проводимых в разных возрастных группах среди детей и подростков, однако, полученные при этом результаты характеризуются разбросом данных но критериям опенки сниженной минеральной плотности костной ткани. Несмотря на возросший интерес к проблеме ОП, остается нерешенным целый комплекс важных вопросов и практических задач. Знание факторов, влияющих на формирование МПКТ в подростковом периоде необходимо для разработки основ первичной профилактики остеонороза и его осложнений. Это и определило цель настоящей работы. c.ib исследования

В эпидемиологическом исследовании иону л ни ионной выборки подростков оценить основные денснтометрическнс характеристики костной ткани содержание костного минерала н минеральную плотность костной ткани) и факторы, влияющие на показатели минерализации. i;i i;i4H исследовании

1. Изучить показатели минерализации костной ткани двух отделов скелета (поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел бедренной кости}, оцениеь их распределение в аозра сг н о- поло в ых ¡р\нпал подростков

2. Оценить частоту сниженной относительно хронологического возраста минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника в группах подростков

3. Выделить факторы, влияющие на показатели минерализации костной ткани и оценить их значимость,

4. Исследовать уровень витамина Д и содержание кальция в сыворотке крови обследованных и изучить взаимосвязь с показателями минеральной плотности костной ткани и содержанием костного минерала в исследуемых отделах скелета

Научная iiobiuhh

Настоящее исследование является первым эпидемиологическим исследованием в России по изучению СКМ и МГОСТ у подростков 15-18 лег с оценкой факторов, влияющих на снижение костной тхаин в подростковом периоде.

Установлены референтные возрастные значения показателей содержания костного минерала и митральной плотности костной ткани у подростков 15-18 лет выборки московской популяции.

Выявлены особенности минерализации различных участков скелета в заннсимоези Ol пола. СКМ и МПКТ у мальчиков статистически значимо превышали аналошчные пошатош девочек м с оозраскш прогрессирующе увеличивались как й поясничном отделе позвоночника* гак и в шейке бедренной кости. У девочек аналогичной закономерности не выявлено, максимальные показатели наблюдались в возрасте (6 лет.

Показано, что МПКТ н СКМ коррелируют с Показателями физического и полового разнития, возрастом начала менструаций у девочек, суточным потреблением кальция.

Обоснована диагностика «сниженной плотности костной ткани относительно хронологического возраста» у детей обоего пола в возрасте ло 20 лет. Доказано, что использование /.-кригеркя, исходя из значений педиатрической референтной базы прибора без учета национального ионуляиионного распределения, существенно завышает частоту сниженной минеральной плотности кости в2 5 раза.

Показано значимое влияние на показатели минерализации адекватного потребления пищевого кальция и физических нагрузок.

11 ра »с I и ч века я зиач и мое п.

Разработан протокол обследования подростков лля научных исследований и клинической практики.

Полученные возрастные норма!ивы показателей минерализации у подростков 15-18 лет могут служить референтными значениями при оценке часготы сниженной минеральной плотности относительно хронологического возраста.

Выделены факторы, связанные с показателями минерализации костной ткани (антропометрические характеристики, возраст начала менструаций (у девочек}, уровни потребления пищевого кальция и физической нагрузки).

Положения выносимые на защиту

1. Эп ндемиологичсскос исследование с использованием остеоденсиюмст-ра, стандарт ого у н нфи циро ван н ого опросника и клинического обследования дало возможность получи п. объективные данные о степени минерализации костной тканн, распространенности сниженной минеральной плотности костной ткани у лиц в подростковом периоде.

2. Процесс минерализашш костной ткани у здоровых подростков протекает неравномерно соответственно физиологическим особенностям, лежащим в основе периодизации роста, и зависит не только от возраста, антропометрических данных, но и половой принадлежности» факторов внешни к среды.

3. Выделение факторов, значимо влияющих на процессы минерализации кости позволяет сформировать группы повышенного риска в отношении сниженной МТНСТ и период роста и возможного развития ОЛ- Ограничение потребления молочных проектов, снижение уровня физической нагрузки, а также позднее начало менархе у подростков московской выборки ассоциировались с более низкими показателями MI1KT,

4. Нормализация уровня потребления кальция с нишей и витамина D, уровня физической нагрузки является основой профилактических программ с целью адекватного прироста костной ткани и предотвращения развития ОП

Апробания рабом>1

Основные положения диссертационной работы доложены на I и II

Российских котрессах по остеопорозу (Москва, 2003г., Ярославль, 2005г.);

IX Конгрессе педиатром России (2003г.): 3-й международной конференции

Здоровые кос ill детей» (Соррснго. 2005т ); па Всемирном конгрессе по остеопорозу (Торонто, 2006 г.); на международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология. клиника. диагностика, профилактика и лечение» (Евпатория, 2006 г.). Первичная экспертиза работы проведена на заседании Ученого совета ГУ Институт ревматологии РАМН 19 декабря 2006г.

Публикации н сведения и внедрении и практику

По теме дксссртаинн опубликовано 14 работ (6 статей и 8 тезисов) а отечественной н зарубежной печати,

П практику клиники Института ревматологии внедрена унифицированная стандартная анкета с учетом факторов, влияющих на показатели минерализации костной ткани подростков, разработанная в отделе >пндемно-логнн и генетики ревматических болезней ГУ Институт ревматологии РАМН Результаты денет оме трнчсс кого обследования выборки используются а качестве попу ля i томной нормы для подростков 15-18 лет в лечебно-профилактической работе Центра профилактики остеопороза МЗ 1*Ф ГУ Институт ревматологии РАМН (г. Москва).

Объем и ст руктура диссертации

Диссертация изложена на 155 с границах машинописного текста и состоит нз введения, обзора литерату ры, описания методов исследования н характеристики материала, результатов исследования, обсуждения полученных результатов (acero 4 главы), выводов и приложения. Диссертации иллюстрирована 39 таблицами и 13 рисунками. Указатель литературы пключа-ет в себя 21 отечественных и 256 иностранных источивков.

Рабога выполнена в Отделе эпидемиологии и генетики Института ревматологии РАМП (директор - член-корр. РАМН, профессор h Л. Насонов) с центром нрофнлактнткн остеопороза МЗ РФ (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Л Л. Беневоленская)»

ВЫВОДЫ

Одномоментное эпидемиологическое исследование выборки 412 подростков (192 мальчика и 220 девочек) в возрасте 15-18 лег позволило установить: Средние показатели содержания костного минерала (г) и минеральной плотности костной ткани (г/см1) мальчиков в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости значимо превышали показатели девочек. У мальчиков отмечалось нарастание показателей минерализации костной ткани с возрастом во всех областях сканирования У девочек подобной закономерности не выявлено.

2. Средние показатели минеральной плотности костной ткаин поясничного отдела позвоночника у мальчиков составили 83,4% от пиковых значений костной массы молодых взрослых, у девочек 89,5%. По минеральной плотности шейки бедра значения достигали 97% костной массы взрослых в обеих подовых группах. В соответствии с референтной базой остеоденсито-мегра у 12.1 % мальчиков и 5,1% девочек показатели МПКТ по Z-счету были ниже -2SD. С учетом популяинонного распределения эти цифры снижались в 2-5 раза.

3. На 45 % изменчивость величины косiнот минерала поясничного отдела позвоночника обусловлена ростом и мышечной силон у мальчиков и на 44,5% ростом, весом тела, возрастом и возрастом начала менструаций у девочек, Вклад в изменчивость минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника у мальчиков на 25,7% определялся ростом н мышечной силой, у девочек; весом тела и возрастом начала менструаций, суммарный вклад показателей сосгавнл 32,7%.

4. Среднее суточное потребление кальпия с нищей у мальчиков соответствовало 55,4%, у девочек 43,2% oi рекомендованной возрастной нормы, В группе подростков с суточным потреблением кальция более 500 мг/день. содержание костного минерала во всех областях сканирования, а также минеральная плотность костной ткани бедра были достоверно выше по сравнению с подростками альтернативной группы.

5. Среди подростком, имевших физические нагрузки 2 и более часов а неделю содержание костного минерала во всех областях сканирования и минеральная плотность костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости были значимо выше показателей Минерализации п группе сравнения.

6. Средине показатели уровня сывороточного 25(OH)D (иг/мл) у мальчиков -значимо превышали показатели в группе девочек. При распределении категорий статуса шггамина D дефицит составил 53.6% а группе девочек и 5% в группе мальчиков, гиповитаминоз 49,6% у мальчиков и 7.8 % у девочек- Не установлено значимой связи между концентрацией сывороточного 25(OH)D и количественными характеристиками костной ткани, ни с одним из антропометрических показателей.