Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Характеристика иммунных дисфункций у больных хроническими вирусными гепатитами с исходом в цирроз печени

На правах рукописи

АГАПИТОВА Светлана Викторовна

Характеристика иммунных дисфункций у больных хроническими вирусными гепатитами с исходом в цирроз печени

14.00.36 -аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03454194

Новосибирск 2008

003454194

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте клинической иммунологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

академик РАМН, профессор,

доктор медицинских наук Козлов Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Колесников Анатолий Пантелеймонович

ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, г Новосибирск Доктор медицинских наук, профессор Гайдуль Константин Валентинович

ГУ НИ Институт клинической

иммунологии СО РАМН, г.Новосибирск

Ведущая организация:

ФГУН Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии им Пастера федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г Санкт-Петербург.

Защита состоится 11 декабря 2008 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001001.01 в ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН по адресу 630099, г. Новосибирск, ул Ядринцевская, 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН (630099, г Новосибирск, ул Ядринцевская, 14)

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук

Кудаева Ольга Тимофеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) с исходом в цирроз печени (ЦП) представляют серьезную проблему в связи широкой распространенностью и проблематичностью лечения. Наибольшую угрозу для здоровья населения представляют вирусные гепатиты с парентеральным путем передачи (В, С и D) [Апросина 3 Г. 1996]. По данным ВОЗ около 300 ООО человек ежегодно заболевают вирусным гепатитом В Сегодня в мире насчитывается 3 млн. больных хроническим вирусным гепатитом В, что составляет 6-10 % от общего числа хронических заболеваний печени Еще более серьезную опасность представляет вирусный гепатит С. В разных странах от 1 до 5% населения поражены этим вирусом. В России частота встречаемости инфекции HCV составляет около 4,5 %. Среди хронических заболеваний печени (ХЗП) вирусный гепатит С стоит на первом месте и составляет 40-60 % больных Гепатит В является причиной гепатоцеллюлярной карциномы (рака) в 30—80% случаев Острый вирусный гепатит С переходит в хронические формы в 60% случаев, а в 20% — приводит к циррозу.

Прогрессирующее повреждение печени у больных ЦП вирусной этиологии и развитие фиброза неразрывно связаны с иммунными механизмами Иммунный ответ инициируется вирусными антигенами (а в последствии эндотоксином) и включает активацию Thl и Th2, а также моноцитов/макрофагов. Ведущую роль в противовирусной защите отводят Thl, которые активируют цитотоксическую активность CD8 Т-клеток и макрофагов и усиливают экспрессию антигенов 1-го класса гистосовместимости на клетках-мишенях. Однако поскольку при хронических формах инфекции полной элиминации вирусов не происходит, Thl ответ играет двойственную роль, т.е. не только подавляет репликацию вируса, но и опосредует иммунные механизмы повреждения печени [Bertoletti А, Maini M.K 2000, Napoli J, Bishop GA, McGuinness P.H. et al '1996]. В свою очередь доминирование Th2 ответа при хронических формах вирусных гепатитов ассоциировано со снижением противовирусного ответа, персистенцией инфекции и прогрессией фиброза [Abayli В., Canataroglu А, Akkiz Н. 2003, Chisari F.V , Ferrari С 1995]

Процесс фиброгенеза при ХВГ является ответной реакцией организма на повреждение печени, которая инициируется и поддерживается хроническим воспалительным процессом [Bataller R, Brenner D.A 2005]. Развитие фиброза при ХВГ связано с активацией звездчатых клеток, способных продуцировать коллаген и ингибиторы

металлопротеиназ Этот процесс также находится под сложным контролем цитокинов и ростовых факторов, продуцируемых макрофагами, лимфоцитами и нейтрофилами.

Иммунные механизмы при хронических вирусных гепатитах детерминируют не только выраженность воспалительных реакций и фиброза, но и могут быть причастны к развитию внепеченочных осложнений, которые существенно утяжеляют течение заболевания Так, развитие анемии при хронических воспалительных заболеваниях может быть обусловлено повышенным уровнем провоспапительных цитокинов, способных прямо или опосредованно вызывать изменения метаболизма железа, пролиферации эритроидных предшественников, продукции эритропоэтина и продолжительности жизни эритроцитов [Wei R, Chen В , Gan Т F., Zhou Х.М., Zhang Y.Q, Ren D.L 2003].

Важно отметить, что инфильтрирующие печень лимфоциты и макрофаги представлены как резидуальными клетками, так и мононуклеарными клетками из периферической циркуляции. Поэтому функциональная активность циркулирующих мононукпеарных клеток может во многом определять особенности клинического течения хронических вирусных гепатитов. Соответственно, исследование взаимосвязи количественных и функциональных показателей циркулирующих лимфоцитов и моноцитов с интенсивностью воспалительного процесса в печени, тяжестью ЦП и развитием сопутствующих внепеченочных осложнений представляют большой интерес как в плане изучения патогенеза ЦП, так и обоснования новых подходов к прогнозу течения и лечению

Цель исследования - на основе проведения клинико-иммунологического анализа изучить взаимосвязь между функциональной активностью и количественной характеристикой иммунокомпетентных клеток периферической крови и особенностями клинического течения цирроза печени у больных хроническими вирусными гепатитами

Задачи исследования

1. Провести сравнительную характеристику показателей иммунитета (количественное содержание и функциональная активность иммунокомпетентных клеток, включая оценку продукции Thl/Th2 цитокинов) у здоровых доноров и больных хроническими вирусными гепатитами и ЦП.

2. Изучить особенности иммунологических параметров у больных вирусными гепатитами в группах пациентов с фиброзом и циррозом печени

3 Исследовать показатели иммунитета в группах пациентов с различной тяжестью цирроза печени.

4. Изучить взаимосвязь между показателями иммунитета и биохимической активностью хронического гепатита

5. Оценить характер и выраженность иммунных дисфункций в группах больных хроническими вирусными гепатитами с наличием и отсутствием анемии

Научная новизна. На основе клинико-иммунологических сопоставлений получены новые данные, характеризующие количественное содержание и функциональную активность иммунокомпетентных клеток у больных с различными вариантами течения хронических вирусных гепатитов и установлена взаимосвязь между показателями иммунитета и особенностями клинического течения заболевания. Установлено, что трансформация фиброза в цирроз печени'сопряжена с преимущественной активацией гуморального звена иммунной системы на фоне профессии воспалительного процесса, о чем свидетельствует усиление продукции ТЬ2 цитокинов (11,-4 и 1Ь-13) в совокупности с дальнейшим нарастанием №N-7 и ТИР-а; снижением абсолютного количества Т-клеток, индекса соотношения С04/СЭ8 и бактерицидной активности моноцитов и нейтрофилов, а также увеличением в сыворотке крови уровня иммуноглобулинов (1§М, ^А) и ЦИК Впервые продемонстрировано, что утяжеление ЦП ассоциировано со смещением баланса в сторону провоспалительных цитокинов, нарастанием признаков угнетения клеточного и активации В-клеточного звена иммунитета. Выявлена взаимосвязь между показателями иммунитета и активностью АЛТ при хронических вирусных гепатитах. Показано, что усиление активности АЛТ сопряжено со смещения баланса в сторону ТЫ-провоспалительных цитокинов и снижением относительного количества естественных регуляторных Т-клеток (С04+С025+) Получены новые данные о характере и выраженности иммунных дисфункции в группах больных хроническими вирусными гепатитами с наличием и отсутствием анемии Установлено, что развитие анемии ассоциировано со смещением баланса в сторону провоспалительных цитокинов, и происходит на фоне ослабления признаков активации гуморального иммунитета и уменьшения выраженности Т-клеточкой недостаточности

Научно-практическая значимость работы. Установленная взаимосвязь количественных и функциональных показателей циркулирующих лимфоцитов и моноцитов

с интенсивностью воспалительного процесса в печени, тяжестью цирроза печени и развитием сопутствующих внепеченочных осложнений представляется важной как в плане дальнейшего изучения патогенеза цирроза печени, так и обоснования новых подходов к прогнозу течения и лечению хронических вирусных гепатитов. Выявленная сопряженность между смещением баланса в сторону провоспалительных цитокинов с активностью цитолиза и тяжестью цирроза печени является важным аргументом, обосновывающим необходимость противовоспалительной терапии в лечении больных ЦП. Можно полагать, что противовоспалительная терапия будет способствовать не только предотвращению прогрессии ЦП, но и положительным образом сказываться на восстановлении кроветворения

Основные положения, выносимые на защиту

1. Профессия фиброза, нарастание активности АлТ, тяжести ЦП и развитие анемии у больных ХВГ связаны с иммунными механизмами.

2 Усиление спонтанной продукции ТЬ2-цитокинов (1Ь-4 и 1Ь-13) в сочетании с активацией гуморального и подавлением клеточного иммунитета являются характерным признаком трансформации фиброза в цирроз печени

3. Утяжеление ЦП, усиление активности АлТ и развитие анемии у больных ХВГ является следствием смещения баланса в сторону ТЫ/провоспалительных цитокинов.

Апробация результатов и публикации. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей г. Томска (2008г), на научно -практической конференции ГУ НИИ КИ СО РАМН (2008 г). Апробация диссертации состоялась 26 июня 2008 г. на расширенном семинаре ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН

Публикации. По материалам исследования опубликовано 4 печатные работы, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для опубликования результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Материал изложен на 144 страницах машинописного текста, включающего 22 таблицы и 2 рисунка Прилагаемая

библиография содержит ссылки на 277 литературных источников, в том числе 211 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представленные в работе результаты получены при клинико-иммунологическом обследовании 69 больных с хроническим вирусным гепатитом различной этиологии. Группа обследуемых пациентов включала 46 мужчин (66,6%) и 23 женщины (33,4%) в возрасте от 16 до 60 лет (в среднем 41 год). Преобладающее большинство больных были инфицированы вирусом гепатита С в изолированном виде (43/69, 62,3%) или в сочетании с вирусом гепатита В (3/69, 4,3%) или B+D (9/69, 13,1%) Моноинфекция вирусом гепатита В была выявлена в оставшихся 20,3% случаев (14/69). Диагноз ХВГ устанавливали на основании клинико-эпидемиологических и биохимических данных и подтверждался определением маркеров инфицирования методом иммуноферментного анализа (HbsAg, AT HBsAg, AT HBcore Ag, AT HBcore IgM, HbeAg, AT HbeAg IgG, AT HDV, AT HCV, AT HCcore IgM) и/или полимеразной цепной реакции (ДНК HBV и РНК HCV в сыворотке крови, мононуклеарных клетках, биоптате печени).

С целью верификации диагноза всем больным была проведена чрезкожная пункционная биопсия печени под УЗИ-навигацией. Для морфологического исследования взяты образцы печеночной ткани. Выраженность фиброза оценивали по шкале METAV1R, выделяя следующие стадии' F0 - нет фиброза; Fl - звездчатое расширение портальных трактов без формирования септ; F2 - увеличение портальных трактов с формированием редких септ; F3 - множественные септы без цирроза, F4 - цирроз. Фиброз II-III стадии выявлялся у 19 из 69 пациентов (27,5%). Большая часть больных ХВГ (50/69, 72,5%), включенных в исследование, характеризовалась наличием цирроза печени (F4)

Оценку тяжести состояния проводили в соответствии с классификацией по Child-Pugh, включающую бальную оценку пяти показателей - общий билирубин, альбумин, ПТИ, выраженность энцефалопатии и асцита. Так, класс А диагностирован у 14 (28%), класс В у 26 (52%) и класс С у 10 пациентов (20%)

Наличие анемии диагностировали при снижении концентрации гемоглобина в крови ниже 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин Общий анализ периферической крови проводили на гемоанализаторе «HEMA-Screen 13» (Швейцария-Италия) Изучение биохимических

показателей проводилось на биохимическом анализаторе Techno Masters, Hospitex Diagnostics

Биохимические исследования включали определение таких показателей, как протромбиновый индекс (ПТИ, %), альбумин (г/л), общий и прямой билирубин (мкМоль/л), аланинамино-трансаминаза (АлТ, мМоль/ч*л), аспартатамино-трансаминаза (ACT, мМоль/ч*л) и др В качестве основного критерия выраженности биохимической активности был выбран уровень АлТ Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую (с «низкой» биохимической активностью) вошли пациенты уровень АлТ у которых находился в пределах нормы или был повышен не более, чем в 1,5 раза. Во вторую группу (с «высокой» биохимической активностью) вошли пациенты с уровнем АлТ, превышающем верхнюю границу нормы более чем в 1,5 раза. Соответственно средние показатели АлТ в первой и второй группе составили 0,86 и 2,61 мМоль/л

Иммунологические исследования включали оценку количественных и функциональных параметров клеток основных звеньев иммунной системы Объектом иммунологических исследований являлась периферическая кровь. Фенотипирование иммунокомпететных клеток проводили с помощью проточного цитометра FACSCalibur (Becton Dickinson, США) в программе CellQuest (Becton Dickinson, США), в соответствии с инструкциями к прибору. Для поверхностного маркирования использовали моноклональные антитела, меченные флюоресцеином изотиоцианатом (FITC), фикоэритрином (РЕ), либо пиридин-хлорофильным протеином (РегСР) в количестве, рекомендуемом производителями (Сорбент и МедБиоСпектр, Россия; Becton Dickinson, США; НАЕ-9 были любезно предоставлены доктором Мечетнером Е Б) Использовались моноклональные антитела против CD3, CD4, CD8, CD19, HLA-DR Процент фагоцитирующих клеток оценивали с помощью цитометрии лейковзвеси после часовой инкубации Иммуноцитометрию проводили с использованием параметров светорассеяния для определения областей лимфоцитов и моноцитов, из которых строили графики каналов флюоресценции FL-1 (FITC) и FL-2 (RE)

Активность ГЗТ-эффекторов определяли при стимуляции лейкоцитов фитогемагглютинином (ФГА), оценивая процессы миграции фагоцитов и ей ингибиции. ФункциональЙую активность фагоцитарных клеток оценивали по показателю активации нейтрофилов (ПАН) и моноцитов (ПАМ), определяемому по продукции перекиси водорода

клетками после стимуляции зимозаном. Результат оценивался на многоканальном спектрофотометре (Multiskan MS, Labsystems, Финляндия) по интенсивности окрашивания пробы, которое происходило за счет окисления ортофенилдиамина в процессе катаболизма перекиси водорода.

Концентрацию иммуноглобулинов класса G, М, А в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини с использованием соответствующих диагностических наборов (производства НПЦ «Медицинская иммунология», Москва). Лабораторный скрининг включал также определение сывороточного уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК, уел ед) Концентрацию цитокинов в супернатантах цельной крови оценивали методом проточной флюориметрии на 2-лучевом лазерном автоматизированном анализаторе (Bio-Plex Protein Assay System, Bio-Rad, США) с использованием коммерческих тест-систем в соответствии с инструкцией фирмы-производителя Полученные значения пересчитывали индивидуально с учетом абсолютного количества мононуклеарных клеток (МНК) и выражали в пг/мл/10л6 МНК. Индекс стимуляции липополисахарида (ИС LPS) рассчитывали как отношение концентрации цитокинов в LPS-стимулированных культурах к уровню их спонтанной продукции.

Оценку пролиферативной активности мононуклеарных клеток (МНК) проводили радиометрически по включению НЗ-тимидина Для этого из периферической крови выделяли МНК методом градиентного центрифугирования и культивировали их в 96-луночных круглодонных планшетах для иммунологических исследований при температуре 37оС во влажной атмосфере, содержащей 5% С02. Полная культуральная среда состояла из среды RPMJ-1640, дополненной 10% инактивированной сыворотки доноров AB (IV) группы, 2мМ HEPES-буфера, 0,3 мг/мл глютамина (все реактивы фирмы Sigma) и гентамицином (100 мкг/мл). Количество МНК, вносимых в лунку, составляло 0,1 х 106 клеток в 0,15 мл кулиуральной среды. Для стимуляции клеток использовали растворимые моноклональные 3HTH-CD3 антитела (aCD3 1СО-90, ТОО «Медбиоспектр», Москва) в концентрации 1 мкг/мл, конканавалин А (КонА, Serva, 15 мкг/мл). Интенсивность пролиферации оценивали через 72 ч по включению в нуклеопротеидные фракции клеток ЗН-тимидина, вносимого за 18 ч до окончания культивирования в дозе 1 мкКю/лунку. Подсчет радиоактивности материала производили в жидкостном сцинциляционном счетчике SL - 30 (Intertechnic, Франция)

Статистические исследования проводили по общепринятым математическим алгоритмам, с использованием программы '^а^иса V. 6 О".

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительное изучение иммунологических показателей в группах доноров и больных ХВГ выявило снижение абсолютного количества лимфоцитов у больных. Структура основных субпопуляций Т-лимфоцитов значимо не менялась, но относительное содержание естественных регуляторных Т-клеток было повышенным (Рисунок 1А) Кроме того у больных отмечалось увеличение ПЭФ и снижение пролиферативной активности МНК при стимуляции аСОЗ-антителами (Рисунок 1В). При этом добавление экзогенного 1Ь-2 не восстанавливало уровня пролиферативного ответа Полученные данные позволили предположить, что снижение пролиферации не связано анергией Т-лимфоцитов и может быть обусловлено увеличением относительного количества С04+С025+ Т-клеток При анализе В-клеточного звена (Рисунок 1С) было отмечено достоверное увеличение относительного количества СО!9+В-клеток, возрастание уровня сывороточных иммуноглобулинов класса А и О, ЦИК, что свидетельствовало об активации гуморального звена на фоне ХВГ. Относительное содержание моноцитов, экспрессирующих НЬА-ОЯ антигены, у больных было снижено. При этом отмечалось увеличение минорной субпопуляции моноцитов с фенотипом С014+СГ)16+ Анализ функциональных свойств моноцитов показал снижение их фагоцитарной активности и способности к продукции перекиси водорода Функциональная активность нейтрофилов тоже была снижена. (Рисунок 1). Моноциты периферической крови сохраняли способность к продукции окиси азота (Рисунок 2) и не обладали супрессорной активностью. Так, однократное удаление моноцитов из популяции МНК не сопровождалось усилением пролиферативного ответа в конА-стимулированных культурах (Таблица 1). Оценка концентрации ТСТЬ в супернатантах моноцитов также не выявила значимого усиления его продукции у больных (Рисунок 3).

Усл.ЕД

д=а

I 1

2500 40

1500

0

Уел ед.

5

СЭЗ С04 СВ8 СОСТ25 А«с.шА

¡¡га» «гаш пэф

О Доноры (п=50) О Больные (п=69)

Г~1 I

20 90

фам-гр. фаг-гми. НИ- СИ-ЮМ ПАИ ПАН ВЙ1Ш

Р ^А !$(; СШ9

Примечание:'- отличия от доноров Р < 0,05

Рисунок 1. Характеристика иммунологических показателей в группах доноров и больных ХВГ

Продукция N0

Пациенты (п=9)

Продукция ТйЯ-Ь

□ Доноры : □ Пацменти (п =23)

Примечание: * - отличия от доноров Р < 0,05 Рисунок 2. Продукция N0

Рисунок 3. Продукция ТСР-р

Таблица 1.

Интенсивность пролиферации МНК (имп/мин)

Тест-культуры Доноры (п=12) Пациенты (п=27)

КопА-стимулированные МНК 42969 48512

КопА-стимулированные МНК после однократного удаления моноцитов 42773 40603

Исследование концентрации цитокинов в супернатантах клеток цельной крови показало (таблица 2), что по сравнению со здоровыми донорами у больных отмечалось одновременное усиление спонтанной продукции как ТЫ/провоспалительных, так и ТЬ2/противовоспалительных цитокинов Наиболее выраженные изменения отмечались в отношении ЮТ-у, Т№-сх и [НО, уровень которых превышал аналогичные показатели доноров в 5-8 раз. Концентрация всех исследуемых цитокинов в ЛПС-стимулированных культурах были также выше, чем у доноров Таким образом, исследуемые больные характеризуются повышением уровня цитокинов из функционально оппозитных групп

Таблица 2.

Сравнительная характеристика продукции цитокинов клетками крови больных ХВГ

по сравнению с донорами

Цитокины Доноры (n=20) Больные (n=23)

0 LPS ИС LPS 0 LPS ИС LPS

IFN-т 196+36 556 ±34 9,3+2,7 990+197* 2251±374** 3,2 ±0,6*

IL-4 54 ±9,6 70 ±8 2,6+0,6 164+19** 196+21** 1,4±0,1

IL-13 19 ±3 26 ±3 1,5 ±0,1 41+5** 42±5* 1,1±0,06

TNF-a 88 ±14 2627 ±504 42+9 698+284** 7277±201* 28±8,8

IL-10 59 ±13 1273 ±325 29±10 483±172** 6851±1177** 31 ±5,3

Примечание: отличия от доноров *-Р<0,05; **-Р<0,01 п - количество наблюдений; ИС LPS-индекс стимуляции LPS

Сравнительное исследование показателей иммунитета у больных ХВГ (II-III стадия фиброза) и пациентов с ЦП показало, что снижение абсолютного количества лимфоцитов, относительного количества CD3 и CD4 Т-клеток наблюдалось у больных ЦП и не регистрировалось у пациентов с фиброзом II-III стадии Кроме того, именно у пациентов с ЦП выявлялось увеличение уровня IgM и ЦИК. Концентрация IgA была повышена в обеих

группах, но при ЦП достоверно больше. Изменения показателей фагоцитарного звена у больных с фиброзом Н-Ш и ЦП были схожи. Тем не менее, снижение ПАМ было более выражено при ЦП, а увеличение ПАН оказалось характерным только для больных с фиброзом Н-Ш степени (Рисунок 4). Таким образом, наиболее выраженные изменения как клеточного, так и гуморального звеньев иммунной системы были характерны именно для пациентов с ЦП.

При.ие^£°но Ры-фибР°3-ЧИРР°3

# - отличия между группами

# - отличия от доноров пациентов с фиброзом

# - отличия от доноров пациентов с циррозом

Рисунок 4. Сравнительная характеристика иммунологических показателей доноров (п=50) и больных с фиброзом (п=19) и циррозом (п=50) печени

В отличие от больных с фиброзом, пациенты с ЦП характеризовались повышенной продукцией ТЬ2-цитокинов (1Ь-4 и 1Ь-13). Кроме того, у больных ЦП отмечалось более выраженное возрастание продукции ТЫ (№N-7), про- и противовоспалительных цитокинов (ТЫР-а/ 1Ь-10), чем у больных ХВГ с фиброзом печени (Таблица 3)

Таблица 3.

Сравнительная характеристика продукции цитокинов в группах больных ХВГ с __фиброзом и ЦП по сравнению с донорами_

Цитокины Доноры (п=20) Фиброз (п=7) Цирроз (п=16)

0 LPS 0 LPS 0 LPS

lFNy 196±36 556 +34 414 ±64# 1479 ±408## 1242 ±260#* 2588 +491##

1L-4 54 ±9,6 70 ±8 88+6 122 ±14# 198 ±23#** 228 ±25#ff**

IL-13 19+3 26 ±3 21 ±2,7 22 ±2,5 49 ±6,5#* 51 ±6,4##*

TNFa 88 ±14 2627 + 504 180 ±37# 6130 ±2756# 924 ±398#* 7778 +2681#

IL-10 59 ±13 1273 ± 325 126 ±9 # 5027 ±1284## 404 ±103#* 7648 ±1579##

TNF-а/ ILIO 1,1+0,06 0,5 ±0,2 1,5 ±0,3 1,1 ±0,5 2,2 ±0,7 1,2 ±0,3

IFN- у/ IL-4 3+0,1 12 ±0,6 4,6 ±0,5 11,2 ±1,9 5,9 ±0,7 И ±1,5

# - отличия от доноров Р < 0,05; #№ - отличия от доноров Р < 0,01; * - различия

между группами больных Р < 0,05; ** - различия между группами больных Р < 0,01;

Для исследования взаимосвязи между состоянием иммунитета и тяжестью ЦП иммунологические параметры были проанализированы в 3 группах больных, составляющих в соответствии с классификацией ОнМ-Р^Ь класс А, В и С. (Рисунок 5) Лимфопения, снижение относительного содержания СОЗ+ и увеличение доли С04СБ25 Т-клеток были характерны только для классов В, С. Уменьшение популяции С04 Т-лимфоцитов характерно для больных с классом А. Уровень повышался у больных с классом В, но с переходом в класс С его концентрация снижалась Кроме того, переход в терминальную стадию сопровождался снижением до нормативного концентрации ЦИК, уровень которых был повышенным у больных с классом А и В. Функциональная активность нейтрофилов была повышена только у больных классом А, а с переходом в декомпенсироваиные формы этот показатель снижался до нормативного уровня

Нарастание тяжести ЦП ассоциировалось также с прогрессирующим возрастанием ТМ/провоспалительных и ТЬг/противовоспалительных цитокинов (Таблица 4) При этом по мере утяжеления ЦП отмечалось смещение баланса в сторону провоспалительных цитокинов, что подтверждалось наличием прямой взаимосвязи индекса ТИР-аЯНО и уровня продукции №N-7 (К=0,62; р=0,04) и обратной взаимосвязи продукции Ш-10 с баллом тяжести цирроза (по СЫМ-Р^И)

Абс коллц *

» аУСОЗ I 3 Доноры 0 Класс А А6С.КОЛ.ПЦ

|о Доноры Ы Класс В [

|дМ С019"

С04С025 ЭФ .

Бальная оценка 5 показателей -энцефалопатии, асцита, общего билирубина, альбумина, ПТИ Класс А 5-6 баллов Класс В 7-9 баллов Класс С 10-15 баллов

Примечание '- отличия от доноров Р<0,05

а/СРЗ

□ Доноры □ Класс С

Рисунок 5. Характеристика иммунологических показателей в группах доноров (п=50) и больных ЦП с различной тяжестью (Класс А п=14 ; Класс В п=26; Класс С п=10)

Таблица 4.

Цитокины Класс А (п=5) Класс В (п=6) Класс С (п=5)

0 ЬРБ 0 ЬРБ 0 ЬРБ

733+226# 2535+1183# Х798±603# 2603+834# 1082±224# 2624±668#

1Ь-4 137±34 178±44# 242+46# 250±48# 205±24# 252+36#

11,-13 31±6,6# 39±8,4# 56±13# 56±12# 58±9# * 56±11

Т№-а 474±229 7315±4627 1469+1023 5738+3728 721+359 10689±6369#

1Ь-10 217±57# 9892+4303# 306±58# 6686+604# 710±291# 6558±3002

ТКИ-а/ 1Ь-10 1,9+0,75 0,63±0,17 3,4+1,9 0,8+0,55 0,97±0,13 2,26+0,69 *

1РЫ- у/ 1Ь-4 5±0,44# 12,3+3,4# 7,1+1,76 10,1+2,2# 5,2±0,86# 10,25±2Д8#

# - отличия от доноров Р < 0,05; ## ■ группами больных Р < 0,05 (классы А-

отличия от доноров Р < 0,01; * - различия между С)

Далее исследовали взаимосвязь между выраженностью иммунных дисфункций и активностью Ал Т. Для этого все больные были разделены на 2 группы с «низким» (АлТ повышена не более, чем в 1,5 раза) и «высоким» (АлТ повышена более, чем в 1,5 раза) уровнем АлТ. Пациенты сформированных групп не различались значимо по возрасту, полу, соотношению пациентов с фиброзом и ЦП и структуре тяжести ЦП. Поэтому изменения показателей иммунитета в анализируемых подгруппах были в первую очередь сопряжены с различной биохимической активностью. Как следует из данных рисунка 6, снижение абсолютного количества лимфоцитов отмечалось в обеих группах. Содержание С04+СВ25+ в обеих группах было повышенным, однако относительное количество этих клеток у больных с низким уровнем АлТ было достоверно выше, чем в оппозитной группе. ПЭФ, содержание СБ19 В-лимфоцитов, уровень ^М и количество ЦИК (Рисунок 6С) было выше, чем у пациентов с высоким уровнем АлТ, хотя эти различия проявлялись в виде тенденции. Уровень ^А, при нарастании биохимической активности, наоборот, достоверно снижался.

О Доноры D Груша I G Группа I

* - отличил от доноров Р < 0,05; # - различия между группами больных Р < 0,05; Доноры (п=50)

Группа 1 (п=27) Группа 2 (п=41)

Рисунок 6. Зависимость показателей иммунитета от активности АЛТ у пациентов с ХВГ

Пациенты с высоким уровнем АлТ также характеризовались более высокой LPS-стимулированной продукцией IFN-y и тенденцией к нарастанию TNF-a и ILIO (Таблица 5). Причем уровень АлТ прямо коррелировал с показателем соотношения TNF-a/IL-10 (R=0,55; р=0,006) и уровнем продукции IFN-y (R=0,4; р=0,05).

Таблица 5.

Характеристика цитокинового профиля у больных с ЦП в зависимости от __выраженности активности АЛТ_

ЦИТОКИНЫ Низкая (п=11) Высокая (п=5)

0 ЬРЗ 0 ЬРБ

1150±233# 1945±485# 1442+705 4004±933*#

И-4 200±26# 217±30# 191+53 255±48#

И-13 54±7,8# 53±8# 37,6+10,8 45±10,6#

Т№-а 1024±562# 4800+21б0# 705±379 34939+6706#

1Ь-10 345±54# 6950±1210# 536±325 26721+4583#

Т№-аУ 1Ь-10 2,6±1 0,8+0,3 1,4+0,3 2,1+0,7 *#

№N-7/ 1Ь-4 5,7+0,9# 8,6+1,3# 6,2+1,4 15,8+2,6*#

# - отличия от доноров Р < 0,05; ## - отличия от доноров Р < 0,01; * - различия между группами больных Р < 0,05; ** - различия между группами больных Р < 0,01;

В завершении было проведено исследование особенностей показателей иммунитета в группах пациентов, оппозитных по наличию анемии. Анализ частоты встречаемости анемии показал, что наиболее часто этот синдром выявлялся у больных с декомпенсированными формами ЦП Чтобы исключить влияние таких факторов как выраженность фиброза и тяжесть ЦП, сравнение показателей иммунитета проводилось в группе больных с декомпенсированным ЦП (класс В+С) Общая группа составила 36 пациентов Из них наличие анемии было выявлено у 19 пациентов, у 17 пациентов анемия отсутствовала Больные сформированных групп не различались достоверно по полу, возрасту, степени тяжести цирроза и уровню трансаминаз, т.е. были достаточно однородны Тем не менее, пациенты с отсутствием анемии характеризовались снижением относительного количества СЭЗ и СЕМ Т-лимфоцитов (Рисунок 7С), увеличением уровня ЦИК и 2-кратным увеличением доли В-клеток В тоже время у больных с наличием анемии содержание В-клеток было повышено всего на 50% по сравнению с донорами. Более выраженное угнетение клеточного иммунитета у больных с отсутствием анемии подтверждалось также более глубоким угнетением пролиферативной активности Т-клеток и снижением ПАМ по сравнению с оппозитной группой (Рисунок 70).

При анализе цитокинов у больных с анемией была выявлена выраженная тенденция к усилению спонтанной и индуцированной продукции и ТЫР-и С другой стороны, у этих больных обнаруживалась отчетливая тенденция к снижению спонтанного уровня продукции 1Ь-10 В результате индекс соотношения Т№-а/1Ь-10 у больных с анемией значимо превышал таковой у пациентов без анемии (Таблица 6) Кроме того,

корреляционный анализ выявил прямую корреляционную связь между уровнем гемоглобина и LPS-стимулированной продукции IL-10 у больных ЦП (R=0,5; р=0,04). Следовательно, анемия у больных ЦП ассоциирована со смещением баланса в сторону провоспалительных цитокинов. Корреляционный анализ также показал, что концентрация гемоглобина обратно коррелировала с индексом гистологической активности (R=-0,69, р=0,002, п=16) и уровнем ACT (R=-0,54; р=0,007). Выявленная взаимосвязь указывает на то, что выраженность локального воспаления в печени также является фактором сопряженности с анемией. Таким образом, развитие анемии ассоциировалось с усилением воспалительной активности в периферической крови, а также выраженностью локального воспаления в печени.

Имл/мин

CD3 CD4 CD8 CD4CD25 АбшлЛ

а/СЮ

* *

, Усп. Ед

ПЭФ

р IgA IgG CD19

* - отличия от доноров Р < 0,05; # - различия между группами больных Р < 0,05;

Усл.Ед

г4

(jiir-irp. фаг-ьми. НИ- CD14CD16 НАМ Е4Н DKim.

Рисунок 7. Характеристика иммунологических показателей в группах доноров (п=50) и больных с декомпенсированным ЦП с наличием (п=19) или отсутствием анемии (п=17)

Таблица 6.

Характеристика цитокинового профиля у больных с дскомпенсированным ЦП в

зависимости от наличия или отс; /тствия анемии

ЦИТОКИНЫ Без анемии (п=4) С анемией (п=11)

0 ЬРБ 0 ЬР8

932±309 1664±747 1781±496 3155±645

1Ь-4 186 ±52 216+69 248±29 271±26

1Ь-13 50 ±15 57+16 61±9 56+9

ТЫР-а 767 ±468 1755±792 1338±873 11550+4985

1И0 781 ±371 5553+3832 323±36 7242±430

Т№-а/ 1Ы0 0,8+0,13 1,4±0,8 3,2+1,6* 1,55+0,6

ШИ-"// 1Ь4 5,1 ±0,63 7,4+1,2 6,9±1,6 12+2

# - отличия от доноров Р < 0,05; ## - отличия от доноров Р <0,01; * - различия между группами больных Р < 0,05; ** - различия между группами больных Р < 0,01,

ВЫВОДЫ

1. Течение хронических вирусных гепатитов (ХВГ), в том числе с исходом в цирроз печени (ЦП) сопровождается выраженными изменениями во всех звеньях иммунной системы, что проявляется усилением продукции ТЫ/яровоспалительных и ТИ/противовоспалительных цитокинов, признаками угнетения клеточного- и активации гуморального иммунитета. При этом характер и степень изменений в иммунной системе ассоциированы с выраженностью фиброза, биохимической активностью, тяжестью ЦП и наличием внепеченочных осложнений, в частности, развитием анемического синдрома

2. По сравнению с фиброзом П-Ш стадии больные с ЦП характеризуются повышенной продукцией 1Ь-4 и II.-13 на фоне дальнейшего нарастания провоспалительных цитокинов (1РЫ-у, Т№-а), снижением абсолютного количества Т-клеток, индекса соотношения С04/С08 и бактерицидной активности моноцитов и нейтрофилов, а также увеличением в сыворотке крови уровня иммуноглобулинов (^М, 1»А) и ЦИК, что свидетельствует о сопряженности прогрессии фиброза с преимущественной активацией гуморальной звена иммунной системы.

3. Нарастание тяжести ЦП ассоциировано со смещением баланса в сторону провоспалительных цитокинов, на фоне нарастания признаков угнетения клеточного

иммунитета и активации В-клеточного звена, что подтверждается наличием прямой взаимосвязи индекса ТОТ-аЛЬ-Ю и уровня продукции И^-у и обратной взаимосвязи продукции 1Ь-10 с баллом тяжести цирроза (по СЫМ-Ри§Ь); снижением количество СОЗ Т-клеток, ИММ и ПАН, уровень которых обратно коррелирует с баллом тяжести ЦП, и нарастанием в сыворотке ^М и ^А.

4. Усиление биохимической активности у больных ХВГ ассоциировано с возрастанием уровня ТЫ/провоспалительных цитокинов, ослаблением негативного контроля со стороны естественных регуляторных Т-клеток и активации гуморального звена иммунитета, на что указывает возрастание ЬРЗ-стимулированпой продукции Т№-а и ШЫ-у и индексов, характеризующих баланс про-/противовоспалительных (ТЫР-оЛИО) и ТЬ1/ТЬ2 (ШЫ-у/ 1Ь-4) цитокинов, а также снижение С04+С025+ Т-клеток и исходно высокой концентрации ^А при нарастании уровня АлТ

5 Развитие анемии у больных ЦП происходит на фоне усиления продукции ТЫ/провоспалительных цитокинов, ассоциированной с ослаблением признаков активации гуморального звена и подавления клеточного иммунитета, что подтверждается более высоким уровнем продукции ТЫ/провоспалительных цитокинов, восстановлением исходно сниженного содержания СОЗ Т-клеток и снижением исходно повышенного количества С019 В-клеток у больных с анемическим синдромом, а также наличием значимых взаимосвязей между уровнем гемоглобина и указанными параметрами (прямых с индексом ТИР-оЛЬ-10 и СЭЗ Т-клеток и обратных с уровнем ЬРЗ-стимулированной продукции 1Ь-Ю и количеством СБ 19 В-клеток).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Е. Р. Черных, О. Ю Леплина, П. М.Старостина, С. В. Агапитова, М. В Шипунов, А А.Останин, В. А. Козлов. Цитокиновый профиль у больных хроническими вирусными гепатитами с фиброзом и циррозом печени.// «Медицинская иммунология», 2006, т 8, №4 Стр. 539-546

2. Е В. Курганова, С. В Агапитова, М. А. Тихонова, Н. М. Старостина, А. А Останин, Е Р. Черных, В. А Козлов. Сй4+ СЭ25+ регуляторные Т-клетки у больных хроническим вирусным гепатитом'// «Сибирский медицинский журнал», 2008 г, т. 23. Стр 100

3. А. Е. Григорьева, С. В.Агапитова, М. В Шипунов, Н М Старостина, О Ю Леплина, А. А.Останнн, В. Р.Черных, В А. Козлов Характеристика цитокинового профиля у больных хроническими вирусными гепатитами с фиброзом и циррозом печени. // «Сибирский медицинский журнал», 2008 г, т. 23 Стр 78

4. С В. Агапитова, Е. Р. Черных, О Ю Леплина, А А. Останин, В. А. Козлов Характеристика иммунных дисфункций у пациентов с хроническими вирусными гепатитами и циррозом печени. // «Сибирский медицинский журнал», 2008 г, т. 23. Стр 79

Подписано к печати 06.11 2008 формат - 60x84 1/16, Уел печ л 1.5 Бумага- офсетная Печать трафаретная Тираж. 75 экз. Номер заказа № 932 Типография ООО "ЮГУС-ПРИНТ", ИНН 5402467637, г. Новосибирск, ул Залесского, 4

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) с исходом в цирроз печени (ЦП) представляют серьезную проблему в связи широкой распространенностью и проблематичностью лечения. Наибольшую угрозу для здоровья населения представляют вирусные гепатиты с парентеральным путем передачи (В, С и D). [5]

По данным ВОЗ около 300.000 человек ежегодно заболевают вирусным гепатитом В. Сегодня в мире насчитывается 3 млн. больных хроническим вирусным гепатитом В, что составляет 6-10 % от общего числа хронических заболеваний печени. Еще более серьезную опасность представляет вирусный гепатит С. В разных странах от 1 до 5% населения поражены этим вирусом. В России частота встречаемости инфекции HCV составляет около 4,5 %. Среди хронических заболеваний печени (ХЗП) вирусный гепатит С стоит на первом месте и составляет 40-60 % больных. Гепатит В является причиной генатоцеллюлярной карциномы (рака) в 30—80% случаев. Острый вирусный гепатит С переходит в хронические формы в 60% случаев, а в 20% — приводит к циррозу.

С момента идентификации Houghton HCV как причины большей части гепатитов ни А, ни В с парентеральным путем передачи прошло более 10 лет. Сравнительно недавнее открытие вируса, а также широчайшее распространение во всем мире определяют пристальный интерес специалистов различных областей медицины к этой проблеме. Несмотря на вышесказанное, нельзя не признать определенных достижений в диагностике и лечении хронических вирусных гепатитов. Однако, как показывает опыт профильных клиник, занимающихся проблемами диагностики и лечения хронических диффузных заболеваний печени, в частности ХВГ, а также наш опыт в этой области много нерешенных вопросов. [21]

Так, например, механизм повреждающего действия вируса на гепатоциты до конца не изучен, однако важная его роль отводится иммунным нарушениям, в том числе, участию различных цитокинов, которые создают условия для репликации вируса. [58] Следует подчеркнуть, что особенности продукции цитокинов и их роль в развитии воспаления и фиброза при хронических вирусных гепатитах остаются во многом неизученными. Имеющиеся в литературе данные зачастую носят противоречивый характер. Особенно это касается больных циррозом печени, у которых процессы воспаления и фиброза протекают одновременно.

Известно, что иммунный ответ инициируется вирусными антигенами (а в последствии эндотоксином) и включает активацию Thl и Th2, а также моноцитов/макрофагов. Эффективность противовирусного иммунитета связывается, в первую очередь, с активностью клеточного звена иммунитета, которое регулируется преимущественно Thl путем продукции соответствующих цитокинов. В настоящее время результаты оценки профиля цитокинов при вирусных гепатитах неоднозначны. Хроническое течение инфекции само по себе является доказательством того, что противовирусный иммунитет даже при явном доминировании влияния Thl все же оказывается недостаточным для естественного завершения инфекции. Тем не менее, в обосновании терапии, в частности, применения интерферонов, наиболее распространено мнение о необходимости усиления влияния Thl в целях достижения развития более эффективного противовирусного иммунитета. Однако рассматривать однозначно как положительный факт преимущественную активацию Thl нельзя в связи с тем, что именно выраженный Thl ответ опосредует иммунные механизмы повреждения печени. [90,192]

В свою очередь известно, что доминирование Th2 ответа при хронических формах вирусных гепатитов ассоциировано со снижением противовирусного ответа, персистенцией инфекции и прогрессией фиброза [67,100].

Процесс фиброгенеза при ХВГ является ответной реакцией организма на повреждение печени, которая инициируется и поддерживается хроническим воспалительным процессом [84].

Развитие фиброза при ХВГ связано с активацией звездчатых клеток, способных продуцировать коллаген и ингибиторы металлопротеиназ. Этот процесс находится под сложным контролем цитокинов и ростовых факторов, продуцируемых макрофагами, лимфоцитами и нейтрофилами. Важно отметить, что инфильтрирующие печень лимфоциты и макрофаги представлены как резидуальными клетками, так и мононуклеарными клетками из периферической циркуляции. Поэтому функциональная активность циркулирующих мононуклеарных клеток может во многом определять особенности клинического течения хронических вирусных гепатитов. Кроме того, системная продукция цитокинов клетками периферической крови также может существенно влиять на интенсивность фиброгенеза. Следует подчеркнуть, что особенности продукции цитокинов и их роль в процессах воспаления и фиброза при ХВГ остаются во многом неизученными. Имеющиеся в литературе данные зачастую носят противоречивый характер. Особенно это касается больных ЦП, у которых процессы воспаления и фиброза протекают одновременно. Исследование продукции цитокинов у данной категории больных интересно еще и тем, что запуск цитокинового каскада связан не только с вирусной инфекцией, но и эндотоксимией, обусловленной транслокацией бактериальной флоры из кишечника в кровоток [102].

Течение ХВГ у больных с фиброзом и ЦП характеризуется многочисленными внепеченочными проявлениями, одним из которых является патология системы крови и, в частности, анемии, которая, как известно, утяжеляет течение хронических иммунопатологических состояний. Развитие анемии при хронических воспалительных заболеваниях во многом обусловлено иммунными механизмами, в том числе повышенным уровнем провоспалительных цитокинов, способных прямо или опосредованно вызывать изменения метаболизма железа, пролиферации эритроидных предшественников, продукции эритропоэтина и продолжительности жизни эритроцитов [270]. В связи с вышеизложенным наиболее перспективным представляется разработка прогнозов течения заболевания, поиск новых прогностических критериев эффективности лечения, новых подходов к терапии, способной повлиять на течение болезни и ее исходы.

Цель исследования:

На основе проведения клинико-иммунологического анализа изучить взаимосвязь между функциональной активностью и количественной характеристикой иммунокомпетентных клеток периферической крови и особенностями клинического течения цирроза печени у больных хроническими вирусными гепатитами.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Провести сравнительную характеристику показателей иммунитета (количественное содержание и функциональная активность иммунокомпетентных клеток, включая оценку продукции Thl/Th2 цитокинов) у здоровых доноров и больных хроническими вирусными гепатитами и ЦП.

2. Изучить особенности иммунологических параметров у больных вирусными гепатитами в группах пациентов с фиброзом и циррозом печени.

3. Исследовать показатели иммунитета в группах пациентов с различной тяжестью цирроза печени.

4. Изучить взаимосвязь между показателями иммунитета и биохимической активностью хронического гепатита.

5. Оценить характер и выраженность иммунных дисфункции в группах больных хроническими вирусными гепатитами с наличием и отсутствием анемии.

Научная новизна;

На основе клинико-иммунологических сопоставлений получены новые данные, характеризующие количественное содержание и функциональную активность иммунокомпетентных клеток у больных с различными вариантами течения хронических вирусных гепатитов и установлена взаимосвязь между показателями иммунитета и особенностями клинического течения заболевания. Установлено, что трансформация фиброза в цирроз печени сопряжена с преимущественной активацией гуморального звена иммунной системы на фоне прогрессии воспалительного процесса, о чем свидетельствует усиление продукции Th2 цитокинов (IL-4 и IL-13) в совокупности с дальнейшим нарастанием IFN-y и TNF-a; снижением абсолютного количества Т-клеток, индекса соотношения CD4/CD8 и бактерицидной активности моноцитов и нейтрофилов, а также увеличением в сыворотке крови уровня иммуноглобулинов (IgM, IgA) и ЦИК. Впервые продемонстрировано, что утяжеление ЦП ассоциировано со смещением баланса в сторону провоспалительных цитокинов, нарастанием признаков угнетения клеточного и активации В-клеточного звена иммунитета. Выявлена взаимосвязь между показателями иммунитета и активностью АЛТ при хронических вирусных гепатитах. Показано, что усиление активности АЛТ сопряжено со смещения баланса в сторону Thl-провоспалительных цитокинов и снижением относительного количества естественных регуляторных Т-клеток (CD4+CD25+). Получены новые данные о характере и выраженности иммунных дисфункции в группах больных хроническими вирусными гепатитами с наличием и отсутствием анемии. Установлено, что развитие анемии ассоциировано со смещением баланса в сторону провоспалительных цитокинов, и происходит на фоне ослабления признаков активации гуморального иммунитета и уменьшения выраженности Т-клеточной недостаточности.

Практическая значимость:

Установленная взаимосвязь количественных и функциональных показателей циркулирующих лимфоцитов и моноцитов с интенсивностью воспалительного процесса в печени, тяжестью цирроза печени и развитием сопутствующих внепеченочных осложнений представляется важной как в плане дальнейшего изучения патогенеза цирроза печени, так и обоснования новых подходов к прогнозу течения и лечению хронических вирусных гепатитов. Выявленная сопряженность между смещением баланса в сторону провоспалительных цитокинов с активностью цитолиза и тяжестью цирроза печени является важным аргументом, обосновывающим необходимость противовоспалительной терапии в лечении больных ЦП. Можно полагать, что противовоспалительная терапия будет способствовать не только предотвращению прогрессии ЦП, но и положительным образом сказываться на восстановлении кроветворения. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прогрессия фиброза, нарастание активности АлТ, тяжести ЦП и развитие анемии у больных ХВГ связаны с иммунными механизмами.

2. Усиление спонтанной продукции ТЪ2-цитокинов (IL-4 и IL-13) в сочетании с активацией гуморального и подавлением клеточного иммунитета являются характерным признаком трансформации фиброза в цирроз печени.

3. Утяжеление ЦП, усиление активности АлТ и развитие анемии у больных ХВГ является следствием смещения баланса в сторону Thl/провоспалительных цитокинов.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Материал изложен на 144 страницах машинописного текста, включающего 22 таблицы и 2 рисунка. Прилагаемая библиография содержит ссылки на 277 литературных источников, в том числе 211 иностранных.

выводы

1. Течение хронических вирусных гепатитов (ХВГ), в том числе с исходом в цирроз печени (ЦП) сопровождается выраженными изменениями во всех звеньях иммунной системы, что проявляется усилением продукции Thl/провоспалительных и ТЬ2/противовоспалительных цитокинов, признаками угнетения клеточного- и активации гуморального иммунитета. При этом характер и степень изменений в иммунной системе ассоциированы с выраженностью фиброза, биохимической активностью, тяжестью ЦП и наличием внепеченочных осложнений, в частности, развитием анемического синдрома.

2. По сравнению с фиброзом II-III стадии больные с ЦП j характеризуются повышенной продукцией IL-4 и IL-13 на фоне дальнейшего нарастания провоспалительных цитокинов (IFN-y, TNF-a); снижением абсолютного количества Т-клеток, индекса соотношения CD4/CD8 и бактерицидной активности моноцитов и нейтрофилов, а также увеличением в сыворотке крови уровня иммуноглобулинов (IgM, IgA) и ЦИК, что свидетельствует о сопряженности прогрессии фиброза с преимущественной активацией гуморальной звена иммунной системы.

3. Нарастание тяжести ЦП ассоциировано со смещением баланса в сторону провоспалительных цитокинов, на фоне нарастания признаков угнетения клеточного иммунитета и активации В-клеточного звена, что подтверждается наличием прямой взаимосвязи индекса TNF-аЯЬ-10 и уровня продукции IFN-y и обратной взаимосвязи продукции IL-10 с баллом тяжести цирроза (по Child-Pugh); снижением количество CD3 Т-клеток, ИММ и ПАН, уровень которых обратно коррелирует с баллом тяжести ЦП, и нарастанием в сыворотке IgM и IgA.

4. Усиление биохимической активности у больных ХВГ ассоциировано с возрастанием уровня Thl/провоспалительных цитокинов, ослаблением негативного контроля со стороны естественных регуляторных Т-клеток и активации гуморального звена иммунитета, на что указывает возрастание

LPS-стимулированной продукции TNF-a и IFN-y и индексов, характеризующих баланс про-/противовоспалительных (TNF-a/IL-10) и Thl/Th2 (IFN-у/ IL-4) цитокинов, а также снижение CD4+CD25+ Т-клеток и исходно высокой концентрации IgA при нарастании уровня АлТ.

5. Развитие анемии у больных ЦП происходит на фоне усиления продукции Thl/провоспалительных цитокинов, ассоциированной с ослаблением признаков активации гуморального звена и подавления клеточного иммунитета, что подтверждается более высоким уровнем продукции Thl/провоспалительных цитокинов, восстановлением исходно сниженного содержания CD3 Т-клеток и снижением исходно повышенного количества CD 19 В-клеток у больных с анемическим синдромом, а также наличием значимых взаимосвязей между уровнем гемоглобина и указанными параметрами (прямых с индексом TNF-a/IL-10 и CD3 Т-клеток и обратных с уровнем LPS-стимулированной продукции IL-10 и количеством CD 19 В-к леток).