Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Характеристика и оценка патогенности одонтогенных очагов хронической инфекции у спортсменов

На правах рукописи

КОБРИН ВИТАЛИЙ ГРИГОРЬЕВИЧ

ХАРАКТЕРИСТИКА И ОЦЕНКА ПАТОГЕННОСТИ ОДОНТОГЕННЫХ ОЧАГОВ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У СПОРТСМЕНОВ

14.00.51.- Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2004

Работа выполнена в Военном институте физической культуры

Научный руководитель:

доктор медицинских наук ЕА Гаврилова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П. Правосудов доктор медицинских наук, профессор А.К. Иорданишвили

Ведущее учреждение:

Санкт- Петербургская Государственная академия физической культуры имени П.Ф. Лесгафта

диссертационного Совета Д 208.090.06 при Санкт- Петербургском государственном университете им. акад. И.П. Павлова по адресу: 197089, ул. Л. Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт- Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Защита состоится

в 13 часов на заседании

Автореферат разослан «_> октября 2004 г.

Учёный секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор

М.Д. Дидур

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

иммуноглобулины ВНСММ- вещества низкой и средней молекулярной массы КМС- кандидат в мастера спорта КПУ- кариес, пломба, удаление (индекс) ЛХ- ложные хорды МКЗ- множественный кариес зубов МС- мастер спорта

НИК- наивысшая интенсивность кариеса (индекс)

НПР- нарушение(я) процессов реполяризации на электрокардиограмме

НРС- нарушение(я) ритма сердца

ОФП- общая физическая подготовка

ОХИ- очаг(и) хронической инфекции

ПМК- пролапс митрального клапана

ССС- сердечно- сосудистая система

СТД- соединительно- тканные дисплазии

СТДС- соединительно- тканные дисплазии сердца

ХПО- хронический периапикальный очаг(и)

ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы

ЭКГ- электрокардиограмма

ЭхоКГ- эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

На сегодняшний день стоматогенные (одонтогенные) очаги хронической инфекции у спортсменов и их роль в заболеваемости атлетов-одна из самых наименее изученных областей спортивной медицины. В доступной литературе как отечественной, так и зарубежной практически отсутствуют работы о влиянии заболеваний полости рта на организм спортсменов. Работ же, посвященных собственно стоматологической заболеваемости в спорте- единицы.

Такое игнорирование роли стоматологии в рамках спортивной медицины вызывает вполне обоснованное недоумение, продиктованное целым рядом соображений.

Во- первых, доказано, что на совокупную долю хронических стоматогенных очагов инфекции приходится более половины всех очагов хронической инфекции (ОХИ) организма не только в популяции (Овруцкий Г.Д., 1993; Иорданишвили А.К., 2002), но и у спортсменов (Каджаян B.C., 1977; Молдобаев Б.С., 1991; Ратницына И.Л., 1997).

Во- вторых, подавляющее большинство авторов, изучающих заболевания полости рта у атлетов, единодушны во мнении, что стоматологическая заболеваемость спортсменов существенно выше, чем среди населения в целом (Воробьёв B.C. с соавт., 1984; Молдобаев Б.С., 1991; Дембо А.Г., 1991; Лесных Ю.В., 1997; Ратницына И.Л., 1997; Persson L.G, Kiliaridis S, 1994; Ciavarelli Macozzi L. et al., 1997; White J.A. et al., 1998; Reid B.C. et al, 2003).

В- третьих, возможность патологического влияния стоматогенных (одонтогенных) очагов у спортсменов особенно велика, что связано не только с их высокой частотой, но также с отрицательным влиянием на их течение интенсивных физических нагрузок (Варес Е.Э. с соавт, 1989; Дембо А.Г, 1991; Лесных Ю.В. с соавт, 1991).

В- четвёртых, в последнее десятилетие отмечен выраженный рост иммунных нарушений у спортсменов (Суркина И.Д. с соавт, 1993; Суздальницкий Р.С, Левандо В.А, 2003; Футорный СМ, 2004; Nieman D.C, Pedersen B.K, 1999; MacKinnon L.T, 2000), во многом способствующих хронизации очагов инфекции у атлетов.

Хотя доказано, что хронические одонтогенные инфекции являются первопричиной развития ряда различных соматических заболеваний и тяжёлых осложнений, приводящих к инвалидизации, а иногда и к летальным исходам (Волосевич А.Н, Капташов В.Т, 1990; Овруцкий Г.Д, 1993), роль одонтогенных ОХИ у спортсменов остаётся неизученной, равно как и само понятие и характеристика хронических одонтогенных очагов в спорте.

Всё вышесказанное определяет актуальность темы диссертационной работы, её цель и задачи.

Цель исследования: на основе многоуровневого комплексного исследования оценить влияние очаговой одонтогенной инфекции на здоровье спортсменов.

Основные задачи исследования

1. Провести анализ распространённости и интенсивности кариеса зубов у спортсменов в зависимости от направленности и условий тренировочного процесса, уровня спортивного мастерства в сравнении с физически активными лицами, не занимающимися спортом, и в популяции.

2. Выявить частоту хронических периодонтитов у спортсменов с высокой интенсивностью кариеса в зависимости от направленности, условий тренировочного процесса и уровня спортивного мастерства в сравнении с физически активными лицами, не занимающимися спортом.

3. Оценить патогенное действие на организм атлета множественного кариеса зубов и хронических периодонтитов по результатам исследования степени эндотоксемии, состояния иммунной и сердечно- сосудистой систем в сравнении с данными, полученными у спортсменов с интактными зубами.

4. Исследовать распространённость соединительнотканных дисплазий сердца у спортсменов с множественным кариесом зубов и хроническими периодонтитами в сравнении с атлетами с интактными зубами и единичным кариесом.

5. Обозначить и обосновать понятие «хронический одонтогенный очаг» в спорте.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка патогенного действия на организм спортсмена множественного кариеса зубов и хронических периодонтитов по результатам исследования степени эндотоксемии, состояния иммунной и сердечно- сосудистой систем.

Показано, что неосложнённый кариес не оказывает очаговообусловленного действия на организм спортсмена. Однако его возникновению способствует снижение иммунологической реактивности организма.

Получены доказательства очаговообусловленного действия хронического периодонтального очага у атлетов. Патогенность хронических периодонтитов связана с токсическим действием на организм, нарушением иммунологической реактивности и склонности к аутоиммунным реакциям, а также поражением сердечно- сосудистой системы (ростом нарушений процессов реполяризации на ЭКГ, нарушений ритма сердца и его вегетативной регуляции).

Установлена связь множественного кариеса зубов и хронических периодонтитов с соединительнотканными дисплазиями сердца у спортсменов.

На основе результатов собственных исследований и литературных данных обосновано и обозначено понятие «хронический одонтогенный очаг» в спорте, которым является хронический периодонтальный очаг, оказывающий выраженное патогенное действие на организм спортсмена.

Практическая значимость работы

1. Выделены среди спортсменов группы риска по кариесу зубов и хроническим периодонтальным очагам. К ним относятся атлеты с высокой спортивной квалификацией, тренирующиеся в видах спорта на выносливость и в плавании (кариес зубов), в тяжёлой атлетике, плавании и единоборствах (хронический периодонтит), что необходимо учитывать во врачебном контроле при планировании стоматологических осмотров у спортсменов.

2. Клинически и экспериментально обоснована необходимость углублённого стоматологического обследования у спортсменов с целью диагностики хронической периодонтальной патологии, имеющей наибольшую значимость среди одонтогенных заболеваний в развитии очаговообусловленных реакций и заболеваний.

3. Доказано, что выявление хронического периодонтита у атлета требует не только своевременного и качественного его лечения, но и оценки степени патогенности очага для организма.

4. Показана необходимость тесного сотрудничества стоматолога, спортивного врача, кардиолога, а также тренера по выбору лечебной тактики и ведения спортсмена с хроническим периодонтальным очагом. Разработка рекомендаций должна проводиться с учётом периода тренировочного цикла и степени патогенности очага, его влияния на здоровье, работоспособность и результативность атлета с последующей коррекцией тренировочного процесса.

5. Выявленная взаимосвязь множественного кариеса зубов и периодонтальной патологии с соединительнотканными дисплазиями сердца даёт возможность прогноза стоматологической и сердечно- сосудистой заболеваемости атлетов, в том числе, - их взаимного отягощения.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы в материалах итоговой научной конференции Военного института физической культуры за 2003 год, Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование системы обучения специалистов физической культуры и спорта физкультурных ВУЗов России» (Санкт- Петербург, 2004), IV Межрегиональной научно- практической

конференции «Реабилитация больных с челюстно- лицевой патологией» (Рязань, 2004), II Всемирного конгресса по иммунопатологии (Москва, 2004), VIII Всероссийского форума с международным участием им. акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт- Петербурге» (Санкт- Петербург, 2004).

Результаты диссертации внедрены в работу поликлиники Военного института физической культуры и врачебно- физкультурного диспансера Красногвардейского района Санкт- Петербурга, включены в курс преподавания спортивной медицины кафедры медико- биологических дисциплин Военного института физической культуры, кафедр спортивной медицины Государственной академии физической культуры им. П.Ф. Лесгафта и Санкт- Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, а также кафедры челюстно- лицевой хирургии и стоматологии Санкт- Петербургской Военно- медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространённость и интенсивность кариеса зубов у спортсменов выше, чем в популяции и, особенно, в сравнении с лицами, физически активными, но не занимающимися спортом. Эти показатели у спортсменов растут пропорционально увеличению спортивной квалификации и являются наиболее высокими в видах спорта, тренирующих качество выносливости, и с неблагоприятными условиями внешней среды (хлорированная вода, переохлаждение).

2. Максимальный процент лиц среди спортсменов с высокой интенсивностью кариеса, имеющих хронические периапикальные очаги, выявлен у тяжелоатлетов и пловцов, которые имели квалификацию мастера спорта.

3. Неосложнённый кариес зубов, даже множественный, не является очагом патогенности для организма спортсмена и не оказывает очаговообусловленного действия, а укоренившееся в спортивной медицине мнение о кариесе как об очаге хронической инфекции можно считать ошибочным. Одонтогенным очагом хронической инфекции, обладающим очаговообусловленным действием, в спорте является хронический периодонтальный очаг.

4. Патогенность хронических периодонтитов у атлетов проявляется нарастанием степени эндотоксемии, нарушением иммунологической реактивности и склонности к аутоиммунным реакциям, а также поражением сердечно- сосудистой системы.

5. Распространённость соединительнотканных дисплазий сердца у спортсменов с множественным кариесом зубов и периодонтальной патологией существенно выше, чем у атлетов с интактными зубами и единичным кариесом.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе: три публикации в центральных изданиях, две-международного уровня.

Объём и структура работы: Текст диссертации изложен на 159 страницах, состоит из введения, трёх глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы и включает в себя 14 таблиц и 12 рисунков. Список литературы содержит 188 источников, в том числе 107 отечественных и 81 иностранный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Контингент и методы исследования

Для решения задач, поставленных в диссертационном исследовании, было отобрано 299 курсантов Военного института физической культуры. Характеристика одонтогенных ОХИ осуществлялась в двух группах. Экспериментальная группа состояла из 227 курсантов- спортсменов различной направленности тренировочного процесса и уровня спортивного мастерства (средний возраст 20,3 ± 1,6 лет), активно тренирующихся и выступающих в соревнованиях (средний спортивный стаж 10,1 ± 2,7 лет). 16 видов спорта, которыми занимались отобранные для исследования атлеты, были поделены на 7 групп, сформированных с учётом не только основных тренируемых качеств данного вида спорта, но и условий тренировочного процесса, влияющих, по данным ряда авторов, на патологию зубов у спортсменов (Кабулбеков А.А., Джумадиллаев Д.Н. 1981; Лесных Ю.В., 1991; Milosevic A. et al. 1997; Bolhuis J.H. 1999). По уровню спортивного мастерства спортсмены распределились следующим образом: 30 человек имели II разряд, 93-1 разряд, 56 спортсменов выполнили норматив кандидат в мастера спорта (КМС), 48 человек- мастер спорта (МС). 72 курсанта (средний возраст 20,5 ± 1,3 лет, р>0,05), занимающихся только общей физической подготовкой (ОФП) по учебному плану спортивно- массовой работы института и имеющие уровень спортивной квалификации не выше II разряда, составили контрольную группу. В выделенных группах спортсменов и в контрольной группе была проведена оценка распространённости и интенсивности кариеса зубов, процент лиц с множественными кариозными очагами и среди последних- с хроническими периодонтитами, в зависимости от объёма физических нагрузок, направленности тренировочного процесса и уровня спортивного мастерства.

На втором этапе исследования (оценка патогенности одонтогенных ОХИ) были сформированы выборки максимально однородных групп спортсменов с точки зрения спортивных качеств с множественным кариесом зубов (МКЗ) и хроническими периапикальными очагами (ХПО). На этом этапе контрольной группой служили спортсмены с интактными зубами и единичными кариозными очагами, с которой сравнивались группы

спортсменов с МКЗ и ХПО по данным исследования степени эндотоксемии, состояния иммунной и сердечно- сосудистой систем. Эти исследования проводились только в подготовительный период тренировочного цикла вне обострения одонтогенного очага.

Стоматологическое обследование включало: опрос, сбор анамнеза, осмотр, зондирование, перкуссию и пальпацию окружающих зубы тканей. Распространённость кариеса определялась по проценту лиц в группе, имеющих кариозные, пломбированные и удалённые зубы. Интенсивность кариеса определяли по индексу КПУ (кариес, пломба, удаление) и наивысшей интенсивности кариеса (НИК). Для диагностики хронических периодонтитов были использованы две методики: электроодонтометрия и рентгенография.

Степень эндотоксемии оценивалась по уровню концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в плазме крови по методике СВ. Оболенского и М.Я. Малаховой (1993) на двулучевом спектрометре СФ- 56.

При оценке иммунного статуса исследовали содержание основных субпопуляций лимфоцитов в соответствии с международной классификацией: CD3, CD4, CDS, CD 19, CD 16, CD25, HLA DR непрямым иммунофлюоресцентным методом с использованием панели моноклинальных антител фирмы «Сорбент». Содержание основных классов иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM) оценивали по Manchini методом радиальной иммунодиффузии в геле. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли методом спектрофотометрии сыворотки крови, обработанной полиэтиленгликолем.

При проведении исследования сердечно- сосудистой системы (ССС) спортсменов использовались следующие методы: сбор анамнеза, физикальное исследование, электрокардиография (ЭКГ), вариационная пульсометрия (ритмокардиография) и эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ). ЭКГ и ритмокардиография проводились на многофункциональном компьютерном анализаторе «Кардиометр- МТ» ТОО «Микард Лана» (Госреестр медицинских изделий № 98/ 219- 67). ЭКГ- исследование проводилось в покое (с предварительным 5- минутным мониторированием) и после нагрузки (20 приседаний). Ритмокардиография проводилась в покое с вычислением комплексных показателей, позволяющих оценить вегетативный гомеостаз и активность автономного и центрального контуров управления ритмом сердца. ЭхоКГ выполнялась на аппарате фирмы HITACHI EUB-450. При проведении ЭхоКГ большое значение уделялось поиску эхокардиографических признаков соединительнотканных дисплазий сердца (СТДС): ложных хорд в полости левого желудочка сердца (ЛХ) и пролапсу митрального клапана (ПМК).

При статистической обработке данных использован программный продукт Excel фирмы Microsoft. Запись показателей осуществлялась в виде средних значений и стандартного отклонения. Для оценки значимости долей (%) в выборках применён метод углового преобразования Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика одонтогенных очагов хронической инфекции у спортсменов

Распространённость и интенсивность кариеса оказалась достоверно выше в группе спортсменов в сравнении с группой ОФП по всем изученным показателям (Таблица №1).

Таблица № 1:

Распространённость и интенсивность кариеса в группах спортсменов и

ОФП

Показатель ОФП ( n = 7 2чел.) Спортсмены (n= 2 2 7чел.)

Распространённость кариеса (%) 69 чел. (83,3%) 211 чел. (93,0%)*

Индекс КПУ (у.е.) 4,70 ± 3,64 5,59 ± 4,22 *

Индекс НИК (у.е.) 8,83 ±2,60 10,77 ±3,72 **

Количество (%) лиц с удалёнными зубами 16 чел. (22,2%) 79 чел. (34,8%) *

Показатели представлены в виде средних значений и стандартного отклонения: Avg±StDev, *-р<0,05, **-р<0,01

Среди спортсменов распространённость и интенсивность кариеса оказалась также выше, чем в аналогичной возрастной группе в популяции. Так, по данным А.К. Иорданишвили и A.M. Ковалевского (1999), распространённость кариеса в аналогичной возрастной группе 1109 юношей Санкт- Петербурга составила 89,4%, а средние значения индекса КПУ- 4,66 у.е. Таким образом наименьшая заболеваемость кариесом зубов отмечалась в группе ОФП- физически активных, но не занимающихся спортом лиц с умеренными физическими нагрузками.

Значительно варьировала распространённость и интенсивность кариеса в зависимости от направленности тренировочного процесса и уровня спортивного мастерства.

Наибольшая распространённость кариеса, составившая 100%, наблюдалась в видах спорта, тренирующих качество выносливости (многоборье) (р<0,01), и у пловцов (р<0,01) в сравнении с 83,3% в группе ОФП. В этих же видах спорта была и самая высокая интенсивность кариеса по индексу КПУ: 9,79 ± 4,36 (р<0,001)- у спортсменов, тренирующих выносливость и 7,88 ± 5,17 (р<0,05)- у пловцов в сравнении с 4,70 ± 3,64 в группе ОФП. При этом по частоте выявления лиц с множественным

кариесом на первом месте оказались пловцы, среди которых 52,9% (р<0,01) спортсменов имели 7 и более кариозных очагов. Среди спортсменов, тренирующих выносливость, МКЗ выявлен у 46,7% (р<0,05) атлетов против 33,3% (р<0,05) в общей группе спортсменов и 20,8%- в группе ОФП.

По доле лиц с удалённьЛш зубами среди спортсменов лидировали борцы. В этой группе 41,8% (р<0,01) атлетов имели удалённые зубы против 34,8% (р<0,05) среди общей группы спортсменов и 22,2% в группе ОФП. Это связано, прежде всего, с травмами зубов.

Наиболее благоприятными видами спорта с точки зрения распространённости и интенсивности кариеса зубов явились спортивные игры и лёгкая атлетика. Показатели в этих видах спорта были ниже, чем в целом по группе спортсменов.

Среди спортсменов с множественным кариесом зубов наибольший процент лиц с хроническими периапикальными очагами оказался в тяжёлой атлетике (80,0%, р<0,001), плавании (55,6%, р<0,05) и единоборствах (47,6%, р<0,05) против 44,0% (р<0,05) в целом по группе спортсменов и 13,3% в сравнении с группой ОФП. Наименьший процент лиц с ХПО отмечался, как и в случае кариеса, в игровых видах спорта и лёгкой атлетике.

Распространённость и интенсивность кариеса, а также процент лиц с удалёнными зубами прогрессивно увеличивался с ростом спортивного мастерства, что соответствует данным других авторов (Шубик В.М., Левин М.Я.,1985; White J.A. et al., 1998; Reid B.C. et al., 2003). Если средний индекс КПУ у спортсменов II разряда составил 5,03 ± 3,62 (р>0,05), то у мастеров спорта он достиг 7,25 ± 4,72 (р<0,01) против 4,70 ± 3,64 в группе ОФП. Наибольший процент спортсменов с МКЗ (75,0%, р<0,001) выявлен также среди мастеров спорта против 33,3% (р<0,05) в общей группе спортсменов.

Оценка патогенности одонтогенных очагов хронической инфекции у спортсменов

Степень эндотоксемии (концентрация ВНСММ) была оценена у 41 спортсмена четырёх групп: 8 спортсменов с отсутствием одонтогенных очагов (интактными зубами, КПУ=0)- контроль, 12 атлетов с МКЗ без ХПО, 11 спортсменов с одним ХПО и 10 спортсменов четырьмя и более ХПО. Средние значения ВНСММ в группах спортсменов с одонтогенными очагами и в контрольной группе представлены на Рис.1.

Значения ВНСММ, полученные у спортсменов с интактными зубами, составили 10,20 ± 1,88 усл. ед., что соответствовало уровню этого показателя у практически здоровых людей, не занимающихся спортом (Копытова Т.В. с соавт., 2000; Шалак О.В., 2000). У атлетов с МКЗ средние значения ВНСММ достоверно не отличались от таковых в контрольной группе. Таким образом, можно заключить, что неосложнённый кариес, даже с множественными очагами, не сопровождается эндогенной интоксикацией организма спортсмена. В группе атлетов с ХПО, независимо от количества очагов, отмечались как лабораторные, так и клинические признаки интоксикации.

Средние значения ВНСММ были достоверно выше, как в сравнении с контрольной группой на 44- 54% (р<0,001), так и с группой атлетов с МКЗ на 32-40% (р<0,001). Это свидетельствует о генерализации ХПО и служит доказательством очаговообусловленного токсического действия

хронических периапикальных очагов у спортсменов.

Рис. 1. Средние значения ВНСММ в группах спортсменов с одонтогенными очагами и в контрольной группе

***-р<0,001- достоверность различий в сравнении с группой контроля

Иммунный статус исследовался у 31 спортсмена трёх групп: 8 спортсменов с интактными зубами- контроль, 12 атлетов с МКЗ без ХПО и 11 спортсменов с одним ХПО.

У атлетов с интактными зубами отклонений в состоянии как клеточного, так и гуморального иммунитета от популяционной нормы выявлено не было. Большинство показателей даже находилось на верхней границе нормы.

Спортсмены с множественным кариесом отличались от контрольной группы более низкими показателями клеточного иммунитета, однако по абсолютным показателям эти различия оказались недостоверными (Рис.2). В то же время достоверное снижение процентного соотношения популяций CD3 (р<0,05), CD 16 (р<0,05) и CD25- лимфоцитов (р<0,05) у лиц с МКЗ, в сравнении с контролем, свидетельствует о некотором снижении клеточного иммунитета в этой группе атлетов, что, по- видимому, служит одним из факторов прогрессирования кариозного процесса. Показатели гуморального иммунитета в группе спортсменов с МКЗ, хотя и были снижены в сравнении с контролем, эти различия оказались недостоверны, что указывает на менее

значимую роль гуморального иммунитета в развитии множественного кариеса у спортсменов. На основании проведённого нами исследования клеточного и гуморального иммунитета спортсменов с множественными кариозными очагами, а также анализа литературных данных следует, что нет оснований говорить об угнетении иммунной функции организма спортсмена под действием множественного кариеса.

Рис. 2. Сравнительные данные средних значений абсолютного числа лимфоцитов с различными антигенными маркерами в трёх исследуемых группах спортсменов

1.5 1.3 1.1

0.9 0.7 0.5 0.3 0.1 -0.1

У атлетов с ХПО отмечалось достоверное снижение (на 30- 43%) средних значений абсолютного числа лимфоцитов с различными антигенными маркерами ^3, р<0,001; CD8, р<0,001; CD19, р<0,05; CD16, р<0,05 и CD25, р<0,05) (Рис.2) на фоне функциональной активации В- клона (роста ^ G, р<0,05; IgA, p<0,01 и ЦИК, р<0,05), в сравнении с контрольной группой. Это может свидетельствовать о росте титра антител в группе атлетов с ХПО, что вызвано, прежде всего, раздражением иммунной системы бактериальными агентами, поддерживающими воспаление в периапикальном очаге. Увеличение в этих условиях ЦИК физиологически является, по- видимому, результатом компенсаторной реакции антителообразования, направленной на

элиминацию антигенов. Однако известно, что увеличение ЦИК, переходя из адаптивной реакции в повреждающую, может явиться существенным фактором развития заболеваний внутренних органов (Робустова Т.Г., 1999; Климович В.Б., 2000). Таким образом, нарушение иммунной функции при ХПО- это не только фон для возникновения и хронизации процесса в периапикальной области, но и доказательство очаговообусловленного действия околоверхушечного очага на иммунную систему спортсмена.

Исследование ССС было проведено 80 спортсменам с различной резистентностью зубов. Процент лиц с нарушениями процессов реполяризации (НПР) на ЭКГ и с нарушениями ритма сердца (НРС) у 31 атлета с интактными и единичными пломбированными зубами оказался ниже, чем в популяции спортсменов в целом без учёта состояния полости рта (Земцовский Э.В. 1995; Евдокимова Т.А., Правосудов В П., 1999; Гаврилова ЕА 2001 и др.). Этот факт можно рассматривать как доказательство участия одонтогенной патологии в развитии вышеописанных нарушений.

Процент аналогичных изменений со стороны ССС у 16 спортсменов с МКЗ был близок к средним цифрам среди спортсменов и достоверно не отличался от контрольных (Рис.3), что свидетельствует об отсутствии очаговообусловленного действия множественного кариеса на ССС.

Рис. 3. Процент лиц с НПР и НРС в группах спортсменов с МКЗ, ХПО в сравнении с контролем

Контроль МКЗ ХПО

В то же время, у 33 спортсменов с ХПО эти цифры оказались в 3-5 раз выше, чем в предыдущих группах атлетов, что, несомненно, указывает на патогенное действие хронической периодонтальной патологии на миокард спортсменов (Земцовский Э.В., 1995; Гаврилова Е.А 2001). Уместно будет

вспомнить и мнение А.Г. Дембо (1989), который предлагал использовать в подобных случаях термин «одонто- кардиальный синдром».

Для индикации степени патогенности очага одонтогенной хронической инфекции большое значение имеет оценка функционирования вегетативной нервной системы (Овруцкий Г.Д., 1993; Lagervall M., 2003). Показатели ритмограммы у спортсменов обследованных групп позволяют объективно оценить не только активность автономного и центрального контуров управления ритмом сердца, но и вегетативный гомеостаз в целом. Полученные нами данные по оценке волновой структуры ритма сердца показали, что в группах спортсменов с интактными зубами и МКЗ показатели ритмограммы достоверно не отличались, что свидетельствовало отсутствии очаговообусловленного действия МКЗ на вегетативную регуляцию.

При этом у спортсменов с ХПО, независимо от количества очагов, выявлены значимые различия с группой контроля, практически по всем показателям ритмограммы. Достоверное снижение величины моды (р<0,001)-сдвиг гистограммы влево, увеличение амплитуды моды (р<0,001) и практически всех комплексных показателей в группе спортсменов ХПО свидетельствует о росте активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и увеличении степени централизации управления сердечным ритмом. Рост показателя, характеризующего соотношение между нервными и гуморальными влияниями на контур автономной регуляции у лиц с ХПО, в сравнении с контролем (р<0,001), свидетельствует о снижении гуморальных влияний на контур автономной регуляции и усилении нервных влияний, что в сочетании с повышением симпатической активности свидетельствует о снижении функциональных адаптивных способностей ССС у этой группы лиц.

По мнению Г.Д. Овруцкого (1993), степень вегетативных расстройств у лиц с ХПО сопоставима с клинико- рентгенологическими характеристиками околоверхушечных изменений.

Частота выявления ССТДС у атлетов с интактными и единичными пломбированными зубами (35,5%) оказалась ниже, чем у спортсменов без учёта состояния полости рта, которая по данным разных авторов составляет от 40% до 96% в разных видах спорта (Лютиков Б.Л. с соавт., 1999; Павловичева Л.П. с соавт., 2000; Vasconcelos D.F. et al., 1993), но всё же выше, чем в популяции- 3-10% (Земцовский Э.В., 1998).

В то же время в группе спортсменов с МКЗ и ХПО процент этих лиц был в 1,8-2 раза выше, чем в контроле (62,5%, р<0,05 и 72,7%, р<0,001 соответственно). Это подтверждает связь одонтогенной патологии с соединительнотканной дисплазией сердца спортсменов, которая, хотя и не является проявлением патогенного действия очага, заслуживает пристального внимания спортивных врачей в силу уязвимости сердца «диспластика» как к инфекционным очагам (Земцовский Э.В., 1998), так и к интенсивным физическим нагрузкам (Макарова Г.А., 2003), что в

кумулятивном варианте (физические нагрузки, ССТДС и хронический инфекционный очаг) может повышать риск внезапной сердечной смерти атлетов (Макарова Г.А., 2003).

С другой стороны, как СТД сердца, так и патология зубов и периодонта связаны генетически и являются фенотипическим отражением мезодермальных аномалий эмбриогенеза. При этом снижение прочности соединительной ткани дентина, эмали, пульпы и ткани периодонта в сочетании с неблагоприятными условиями спортивной деятельности может способствовать появлению и прогрессированию одонтогенных очагов (Григорович Э.Ш., 2003; Straub A.M., 2002), что ведёт к ещё большему отягощению течения ССТДС.

Выявленная закономерность даёт основание прогнозировать у спортсменов, имеющих множественный кариес и патологию периодонта, наличие СТД сердца. Отсюда следуют соответствующие рекомендации по своевременному проведению Эхо КГ обследования у атлета, что, возможно, внесёт свой вклад в раннюю диагностику патологии сердца у спортсменов и, соответственно, профилактику внезапной смерти в спорте. Таким образом, возрастает роль и ответственность стоматолога как клинициста за здоровье и жизнь атлета, особенно в современных условиях, когда врачебный контроль в спорте утратил свои былые позиции.

ВЫВОДЫ:

1. Распространённость и интенсивность кариеса зубов у спортсменов достоверно выше, чем у лиц, физически активных, но не занимающихся спортом. Распространённость и интенсивность кариеса зубов увеличивается с ростом спортивного мастерства, особенно у спортсменов, тренирующихся в многоборье, плавании и лыжных гонках.

2. Среди спортсменов с высокой интенсивностью кариеса хронические периапикальные очаги инфекции чаще выявляются у мастеров спорта в тяжёлой атлетике и плавании.

3. У спортсменов с множественным кариесом не получено достоверных различий по уровню эндотоксемии, состоянию иммунной и сердечно- сосудистой систем в сравнении со спортсменами с интактными зубами, что свидетельствует об отсутствии очаговообусловленного действия на организм множественного кариеса.

4. Одонтогенным очагом хронической инфекции, обладающим очаговообусловленным действием, в спорте следует считать хронический периодонтальный очаг. Патогенность хронических периодонтитов у атлетов проявляется нарастанием степени эндотоксемии, нарушением иммунологической реактивности и склонности к аутоиммунным реакциям, а также поражением сердечнососудистой системы (ростом нарушений процессов реполяризации на ЭКГ, нарушений ритма сердца и его вегетативной регуляции).

5. Достоверное увеличение процента лиц с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца в группах спортсменов с множественным кариесом и хроническими периодонтальными очагами, в сравнении с атлетами с интактными зубами, служит доказательством роли соединительнотканных дисплазии в развитии этих заболеваний, их взаимообусловленности и возможности взаимоотягощения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Спортсмены относятся к группе риска по кариесу зубов и его осложнениям, что требует усиления врачебного стоматологического контроля за этой группой лиц, особенно в видах спорта, тренирующих качество выносливости и с неблагоприятными условиями тренировочного процесса (хлорированная вода, переохлаждение).

2. При врачебном контроле в спорте, особенно у атлетов высокой квалификации, следует шире использовать углублённое стоматологическое обследование и выполнять ортопантомографию для раннего выявления хронической периодонтальной патологии, которая наиболее опасна в плане развития очаговообусловленных заболеваний.

3. При выявлении хронических периодонтитов и проведении их консервативного лечения у спортсменов необходимо оценивать степень патогенности очага для организма (особенно сердечно- сосудистой и иммунной систем), после чего принимать решение о лечебной тактике по отношению к пролеченному зубу и режиме тренировочных нагрузок.

4. У спортсменов с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца кратность стоматологических осмотров в год должна быть увеличена.

5. У атлетов с множественным кариесом зубов и хронической периодонтальной патологией необходимо исключать синдромом соединительнотканной дисплазии сердца.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Особенности вегетативного статуса спортсменов с очагами хронической одонтогенной инфекции /Материалы итоговой научной конференции Военного института физической культуры за 2003 год.- СПб.- 2004- С. 167 -168.

2. Психологический профиль спортсменов с очагами хронической одонтогенной инфекции /Материалы итоговой научной конференции Военного института физической культуры за 2003 год.- СПб.- 2004.- С. 164 -165.

3. Некоторые особенности иммунного статуса спортсменов со стоматогенными очагами хронической инфекции /Материалы IV Межрегиональной научно- практической конференции, посвященной 60- летаю Рязанского государственного медицинского университета «Реабилитация больных с челюстно- лицевой патологией».- Рязань.- 2004.- С.23- 28.

4. Частота некоторых фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у спортсменов с множественным кариесом /Межрегиональный сборник научных трудов «Клинико-экспериментальные аспекты общей патологии».- Рязань.- 2004.-С.112- 116 (соавт. Чурганов ОА, Гаврилова ЕА., Лобанов М.Ю., Давыдов В.В.).

5. Хроническая одонтогенная инфекция как причина развития вторичного иммунодефицита у спортсменов //Аллергология и иммунология, 2004.- Т.5.- №3.- С. 167 (№366).

6. Распространённость и интенсивность кариеса зубов у спортсменов в зависимости от направленности тренировочного процесса /Материалы Всероссийской научно- практической конференции «Совершенствование системы обучения специалистов физической культуры и спорта физкультурных ВУЗов России».- СПб. Военный институт физической культуры.- 2004.- С101-104.

7. Современное представление об одонтогенных очагах хронической инфекции и их патогенности для организма спортсмена (анализ литературы) /Материалы Всероссийской научно- практической конференции «Совершенствование системы обучения специалистов физической культуры и спорта физкультурных ВУЗов России».-СПб. Военный институт физической культуры.- 2004.- С. 104-108.

8. Оценка иммунного статуса спортсменов с одонтогенными очагами хронической инфекции //Медицинская иммунология, 2004.- Т.6.-№3-5.- С.302- 303 (соавт. Гаврилова ЕА, Иванова О.И.).

_Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97._

Подписано в печать 20.09.04 г.

Тираж 100 экз. Заказ №397

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии Издательства СПбГПУ. 195251, г. Санкт-Петербург, ул. Политехническая, 29.

Отпечатано на ризографе RN-2000 ЕР Поставщик оборудования -фирма «Р-ПРИНТ» Телефон: (812)110-65-09. Факс (812)315-23-04

# 2 0 0 0 9

РНБ Русский фонд

2005-4 17990

На сегодняшний день стоматогенные (одонтогенные) очаги хронической инфекции у спортсменов и их роль в заболеваемости атлетов- одна из самых наименее изученных областей спортивной медицины. В доступной литературе как отечественной, так и зарубежной практически отсутствуют работы о влиянии заболеваний полости рта на организм спортсменов. Работ же, посвященных собственно стоматологической заболеваемости в спорте-единицы.

По мнению J.A. White с соавт. (1998), проблема здоровья полости рта в популяции спортсменов в настоящее время остаётся нерешённой, хотя, как полагают авторы, эта группа лиц, как никакая другая, нуждается в специальном стоматологическом контроле. На прошедших впервые в 2002- 2004 г.г. международных симпозиумах по спортивной стоматологии («Sport Dentistry and Dental Trauma») решались в основном вопросы, касающиеся травм зубов и челюстей.

Такое игнорирование роли стоматологии в рамках спортивной медицины вызывает вполне обоснованное недоумение, продиктованное целым рядом соображений.

Во- первых, доказано, что на совокупную долю хронических стоматогенных очагов инфекции приходится более половины всех очагов хронической инфекции (ОХИ) организма не только в популяции (Овруцкий

Г.Д., 1993; Иорданишвили А.К., 2002), но и у спортсменов (Каджаян B.C., 1977; Шубик В.М., Левин М.Я., 1985; Молдобаев Б.С., 1991; Ратницына И.Л., 1997).

Во- вторых, подавляющее большинство авторов, изучающих заболевания полости рта у атлетов, единодушны во мнении, что стоматологическая заболеваемость спортсменов существенно выше, чем среди населения в целом (Каджаян B.C., 1977; Кабулбеков А.А., Джумадиллаев Д.Н., 1981; Воробьёв B.C. с соавт., 1984; Шубик В.М., Левин М.Я., 1985; Лесных Ю.В. с соавт., 1991; Молдобаев Б.С., 1991; Дембо А.Г., 1991; Лесных Ю.В., 1997; Ратницына И.Л., 1997; Ljungberg G., Birkhed D. 1990; Persson L.G, Kiliaridis S., 1994; Ciavarelli Macozzi L. et al., 1997; White J.A. et al., 1998; Reid B.C. et al., 2003).

В- третьих, возможность патологического влияния стоматогенных (одонтогенных) очагов у спортсменов особенно велика, что связано не только с их высокой частотой, но также с отрицательным влиянием на здоровье интенсивных физических нагрузок (Варес Е.Э. с соавт., 1989; Дембо А.Г., 1989, 1991; Лесных Ю.В. с соавт., 1991). Показано, что ОХИ, клинически никак не проявляющиеся в покое, при интенсивных физических нагрузках оказывают существенное отрицательное воздействие вследствие усиления кровообращения и антигенной нагрузки на наиболее работающие органы-сердце, суставы (Дембо А.Г., 1989). Небольшие повторные дозы антигена из очага инфекции, почти индифферентные в покое, при интенсивной физической нагрузке могут выступать в роли разрешающего фактора.

В- четвёртых, в последние десятилетия отмечен выраженный рост иммунных нарушений у спортсменов (Шубик В.М., Левин М.Я., 1985; Аронов Г.Е., Иванова Н.И., 1987; Суркина И.Д. с соавт., 1993; Гаврилова Е.А. с соавт., 2002; Суздальницкий Р.С., Левандо В.А., 2003; Футорный С.М., 2004; Nieman D.C., Pedersen В.К., 1999; MacKinnon L.T., 2000), во многом способствующих хронизации очагов инфекции у атлетов.

Доказано, что хронические одонтогенные инфекции являются первопричиной развития ряда различных соматических заболеваний и тяжёлых осложнений, приводящих к инвалидизации, а иногда и к летальным исходам (Волосевич А.Н., Капташов В.Т., 1990; Овруцкий Г.Д., 1993). Вместе с тем, роль одонтогенных ОХИ у спортсменов остаётся неизученной, равно как и само понятие и характеристика хронических одонтогенных очагов в спорте.

Всё вышесказанное определяет актуальность темы диссертационной работы, а также цель и задачи исследования.

Цель исследования: на основе многоуровневого комплексного исследования оценить влияние очаговой одонтогенной инфекции на здоровье спортсменов.

Основные задачи исследования

1. Провести анализ распространённости и интенсивности кариеса зубов у спортсменов в зависимости от направленности и условий тренировочного процесса, уровня спортивного мастерства в сравнении с физически активными лицами, не занимающимися спортом, и в популяции.

2. Выявить частоту хронических периодонтитов у спортсменов с высокой интенсивностью кариеса в зависимости от направленности, условий тренировочного процесса и уровня спортивного мастерства в сравнении с физически активными лицами, не занимающимися спортом.

3. Оценить патогенное действие на организм атлета множественного кариеса зубов и хронических периодонтитов по результатам исследования степени эндотоксемии, состояния иммунной и сердечно- сосудистой систем в сравнении с данными, полученными у спортсменов с интактными зубами.

4. Исследовать распространённость соединительнотканных дисплазий сердца у спортсменов с множественным кариесом зубов и хроническими периодонтитами в сравнении с атлетами с интактными зубами и единичным кариесом.

5. Обозначить и обосновать понятие «хронический одонтогенный очаг» в спорте.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка патогенного действия на организм спортсмена множественного кариеса зубов и хронических периодонтитов по результатам исследования степени эндотоксемии, состояния иммунной и сердечно- сосудистой систем.

Показано, что неосложнённый кариес не оказывает очаговообусловленного действия на организм спортсмена. Однако его возникновению способствует снижение иммунологической реактивности организма.

Получены доказательства очаговообусловленного действия хронического периодонтального очага у атлетов. Патогенность хронических периодонтитов связана с токсическим действием на организм, нарушением иммунологической реактивности и склонности к аутоиммунным реакциям, а также поражением сердечно- сосудистой системы (ростом нарушений процессов реполяризации на ЭКГ, нарушений ритма сердца и его вегетативной регуляции).

Установлена связь множественного кариеса зубов и хронических периодонтитов с соединительнотканными дисплазиями сердца у спортсменов.

На основе результатов собственных исследований и литературных данных обосновано и обозначено понятие «хронический одонтогенный очаг» в спорте, которым является хронический периодонтальный очаг, оказывающий выраженное патогенное действие на организм спортсмена.

Практическая значимость работы

1. Выделены среди спортсменов группы риска по кариесу зубов и хроническим периодонтальным очагам. К ним относятся атлеты с высокой спортивной квалификацией, тренирующиеся в видах спорта на выносливость и в плавании (кариес зубов), в тяжёлой атлетике, плавании и единоборствах (хронический периодонтит), что необходимо учитывать во врачебном контроле при планировании стоматологических осмотров у спортсменов.

2. Клинически и экспериментально обоснована необходимость углублённого стоматологического обследования у спортсменов с целью диагностики хронической периодонтальной патологии, имеющей наибольшую значимость среди одонтогенных заболеваний в развитии очаговообусловленных реакций и заболеваний.

3. Доказано, что выявление хронического периодонтита у атлета требует не только своевременного и качественного его лечения, но и оценки степени патогенности очага для организма.

4. Показана необходимость тесного сотрудничества стоматолога, спортивного врача, кардиолога, а также тренера по выбору лечебной тактики и ведения спортсмена с хроническим периодонтальным очагом. Разработка рекомендаций должна проводиться с учётом периода тренировочного цикла и степени патогенности очага, его влияния на здоровье, работоспособность и результативность атлета с последующей коррекцией тренировочного процесса.

5. Выявленная взаимосвязь множественного кариеса зубов и периодонтальной патологии с соединительнотканными дисплазиями сердца даёт возможность прогноза стоматологической и сердечно- сосудистой заболеваемости атлетов, в том числе, - их взаимного отягощения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространённость и интенсивность кариеса зубов у спортсменов выше, чем в популяции и, особенно, в сравнении с лицами, физически активными, но не занимающимися спортом. Эти показатели у спортсменов растут пропорционально увеличению спортивной квалификации и являются наиболее высокими в видах спорта, тренирующих качество выносливости, и с неблагоприятными условиями внешней среды (хлорированная вода, переохлаждение).

2. Максимальный процент лиц среди спортсменов с высокой интенсивностью кариеса, имеющих хронические периапикальные очаги, выявлен у тяжелоатлетов и пловцов, которые имели квалификацию мастера спорта.

3. Неосложнённый кариес зубов, даже множественный, не является очагом патогенности для организма спортсмена и не оказывает очаговообусловленного действия, а укоренившееся в спортивной медицине мнение о кариесе как об очаге хронической инфекции можно считать ошибочным. Одонтогенным очагом хронической инфекции, обладающим очаговообу словленным действием, в спорте является хронический периодонтальный очаг.

4. Патогенность хронических периодонтитов у атлетов проявляется нарастанием степени эндотоксемии, нарушением иммунологической реактивности и склонности к аутоиммунным реакциям, а также поражением сердечно- сосудистой системы.

5. Распространённость соединительнотканных дисплазий сердца у спортсменов с множественным кариесом зубов и периодонтальной патологией существенно выше, чем у атлетов с интактными зубами и единичным кариесом.

Апробация и практическая реализация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы в материалах Всероссийской научно- практической конференции «Совершенствование системы обучения специалистов физической культуры и спорта физкультурных ВУЗов России» (Санкт- Петербург, 2004), IV Межрегиональной научно- практической конференции «Реабилитация больных с челюстно- лицевой патологией» (Рязань, 2004) и тезисах II Всемирного конгресса по иммунопатологии (Москва, 2004).

Результаты диссертации внедрены в работу поликлиники Военного института физической культуры и врачебно- физкультурного диспансера Красногвардейского района Санкт- Петербурга, включены в курс преподавания спортивной медицины кафедры медико- биологических дисциплин Военного института физической культуры, кафедр спортивной медицины Государственной академии физической культуры им. П.Ф. Лесгафта и Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, а также кафедры челюстно- лицевой хирургии и стоматологии Российской Военно- медицинской академии.

15

132 ВЫВОДЫ

1. Распространённость и интенсивность кариеса зубов у спортсменов достоверно выше, чем у лиц, физически активных, но не занимающихся спортом. Распространённость и интенсивность кариеса зубов увеличивается с ростом спортивного мастерства, особенно у спортсменов, тренирующихся в многоборье, плавании и лыжных гонках.

2. Среди спортсменов с высокой интенсивностью кариеса хронические периапикальные очаги инфекции чаще выявляются у мастеров спорта в тяжёлой атлетике и плавании.

3. У спортсменов с множественным кариесом не получено достоверных различий по уровню эндотоксемии, состоянию иммунной и сердечно- сосудистой систем в сравнении со спортсменами с интактными зубами, что свидетельствует об отсутствии очаговообусловленного действия на организм множественного кариеса.

4. Одонтогенным очагом хронической инфекции, обладающим очаговообусловленным действием, в спорте следует считать хронический периодонтальный очаг. Патогенность хронических периодонтитов у атлетов проявляется нарастанием степени эндотоксемии, нарушением иммунологической реактивности и склонности к аутоиммунным реакциям, а также поражением сердечно- сосудистой системы (ростом нарушений процессов реполяризации на ЭКГ, нарушений ритма сердца и его вегетативной регуляции).

5. Достоверное увеличение процента лиц с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца в группах спортсменов с множественным кариесом и хроническими периодонтальными очагами, в сравнении с атлетами с интактными зубами, служит доказательством роли соединительнотканных дисплазий в развитии этих заболеваний, их взаимообусловленности и возможности взаимоотягощения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Спортсмены относятся к группе риска по кариесу зубов и его осложнениям, что требует усиления врачебного стоматологического контроля за этой группой лиц, особенно в видах спорта, тренирующих качество выносливости и с неблагоприятными условиями тренировочного процесса (хлорированная вода, переохлаждение).

2. При врачебном контроле в спорте, особенно у атлетов высокой квалификации, следует шире использовать углублённое стоматологическое обследование и выполнять ортопантомографию для раннего выявления хронической периодонтальной патологии, которая наиболее опасна в плане развития очаговообусловленных заболеваний.

3. При выявлении хронических периодонтитов и проведении их консервативного лечения у спортсменов необходимо оценивать степень патогенности очага для организма (особенно сердечно- сосудистой и иммунной систем), после чего принимать решение о лечебной тактике по отношению к пролеченному зубу и режиме тренировочных нагрузок.

4. У спортсменов с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца кратность стоматологических осмотров в год должна быть увеличена.

5. У атлетов с множественным кариесом зубов и хронической периодонтальной патологией необходимо исключать синдромом соединительнотканной дисплазии сердца.