Характер поражения органов мочевой системы при болезни Кавасаки

Кондратьева, Татьяна Геннадьевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Характер поражения органов мочевой системы при болезни Кавасаки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кондратьева, Татьяна Геннадьевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Характер поражения органов мочевой системы при болезни Кавасаки

На правах рукописи

Кондратьева Татьяна Геннадьевна

Характер поражения органов мочевой системы при болезни Кавасаки

14.00.09. - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 год

Работа выполнена в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей Минздрава Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Брегель Людмила Владимировы доктор медицинских наук, профессор Длин Владимир Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Белозеров Юрий Михайлович доктор медицинских наук Чумакова Ольга Васильевна

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет (г. Москва)

Защита состоится « Я » иЮИЗ!_ 2004 г. в /3 часов на заседании

диссертационного совета Д-208.043.01 в ГУ Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации (125412, г. Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации

Автореферат « 6 разослано'¿У_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук З. К. Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Болезнь Кавасаки - системный васкулит детского возраста, поражающий преимущественно средние и мелкие артерии. Наиболее частыми проявлениями и осложнениями, определяющими прогноз болезни Кавасаки, являются кардиальные (Akagi Т., 1990; Curtis N., 1998; Брегель Л.В., 1998; Субботин В.М., 2001). Ученые Великобритании, Японии, Франции, Канады провели гистологические исследования, подтвердившие изменения сосудов почек при этом заболевании (McArdle В., 1983; Akira A., 1989).

По литературным данным, в дебюте болезни Кавасаки у пациентов нередко присутствует мочевой синдром в виде абактериальной лейкоцитурии, гематурии, протеинурии, описаны случаи острой почечной недостаточности и гемолитико-уремического синдрома (Sevin С, 1991; Dajani A., 1993; Senzaki H., 1994). Однако, нет сведений относительно поражения органов мочевой системы в хронической стадии болезни Кавасаки, кроме стеноза почечных артерий (Foster В., 2000). В отечественной и зарубежной научной литературе пока нет данных о систематизации клинических проявлений и исходах почечного васку-лита при болезни Кавасаки.

Проявления почечного васкулита при болезни Кавасаки знакомы практическим врачам еще в меньшей степени, чем кардиальные, ошибочно принимаются за самостоятельные заболевания с соответствующим выбором лечения. В связи с поздней диагностикой и несвоевременной патогенетической терапией болезни Кавасаки у части пациентов возможны необратимые изменения в почках в хронической стадии васкулита.

Так как до сих пор неизвестны методы профилактики болезни Кавасаки, важно своевременное выявление и лечение заболевания с целью предупреждения серьезных осложнений не только коронарного, но и почечного васкулита.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА I

осэ "•даш-

ММ^и/

Цель исследования: определить характер клинических проявлений и динамику течения почечного васкулита при болезни Кавасаки у детей для научного обоснования лечения и разработки принципов диспансерного наблюдения.

Задачи исследования:

1. Определить клинические варианты поражения органов мочевой системы в ранних и хронической стадиях болезни Кавасаки.

2 Выявить взаимосвязь между частотой развития почечного васкулита и тяжестью сердечно-сосудистых проявлений при болезни Кавасаки

3. Провести сравнительный анализ клинических проявлений, течения и прогноза почечного васкулита в ранних и хронической стадиях и при рецидивах болезни Кавасаки.

4. Оценить прогноз острой почечной недостаточности у дегей с болезнью Кавасаки в сравнении с другими системными аутоиммунными заболеваниями.

5. Определить влияние патогенетической терапии болезни Кавасаки на течение и исходы почечного васкулита и разработать принципы диспансерного наблюдения.

Научная новизна

Установлено развитие хронического интерстициального нефрита в хронической стадии системного васкулита Кавасаки и прогрессирующее его течение при рецидивах заболевания.

Выявлена зависимость частоты развития и тяжести почечного васкулита от степени поражения сердца при болезни Кавасаки.

Показано, что острый интерстициальный нефрит при системном васку-лите Кавасаки в четверти случаев осложняется острой почечной недостаточностью, которая при своевременном лечении внутривенным иммуноглобулином, аспирином и пентоксифиллином имеет благоприятный прогноз.

• Выявлено сокращение длительности почечного васкулита в ранних стадиях болезни Кавасаки при проведении патогенетической терапии внутривенным иммуноглобулином, аспирином и пентоксифиллином.

Практическая значимость работы

В ранних и хронической стадиях болезни Кавасаки предложено проводить комплексное обследование, в том числе функциональное, ультразвуковое и допплерографическое, органов мочевой системы.

Определены факторы риска развития почечного васкулита и острой почечной недостаточности у детей в ранних и хронической стадиях болезни Кавасаки, что позволит выделить среди них группы высокого риска по формированию патологии органов мочевой системы

Всем детям с клиническими проявлениями почечного васкулита при болезни Кавасаки рекомендуется проводить постоянный мониторинг за состоянием сердечно-сосудистой системы в связи с высоким риском развития тяжелого кардиоваскулярного синдрома.

Показана эффективность ранней патогенетической терапии внутривенным иммуноглобулином, аспирином и пентоксифиллином острого интерстици-ального нефрита и острой почечной недостаточности при болезни Кавасаки.

Публикации и внедрение в практику

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 4 из них в центральной печати. Результаты исследований внедрены в работу отдела патологии сердечно-сосудистой системы НИИ педиатрии и детской хирургии г. Москвы, нефрологических и кардиоревматологических отделений областной и городской детских клинических больниц г. Иркутска, кардиохирургического центра областной клинической больницы г. Иркутска, городской детской больни-

цы г. Ангарска, центральной районной больницы г. Шелехова Иркутской области.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на I съезде педиатров Иркутской области (г. Иркутск, 2002), на региональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири (г. Иркутск, 2003).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на /55" страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы об объеме и методах исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 72- таблицами и 29 рисунками, библиография включает отечественных работ и зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Группы обследованных детей и методы исследования

Под наблюдением находились 60 детей (31 мальчик, 29 девочек, М:Д 1,07:1) в возрасте от 5 месяцев до 16 лет (средний возраст 7,8 ± 0,6 лет) с карди-альными проявлениями и осложнениями системного васкулита Кавасаки. Детей белой расы было 57 из 60 (95%) и монголоидной - 3 (5%). Среди обследованных детей выявлен 1 случай болезни Кавасаки у сестер из одной семьи.

Стадии болезни Кавасаки по патоморфологическому описанию изменений сосудов в зависимости от длительности васкулита (Bums J., 2000) представляют собой: ранние стадии (острая и подострая) — до 1,5 мес. от начала заболевания, стадия реконвалесценции - от 1,5 до 3 мес.; хроническая стадия -при сохранении симптомов дольше 3 мес.

В ранних стадиях болезни Кавасаки поступило 30 пациентов из 60 (50%), впервые в хронической стадии - еще 30.

Диагноз системного васкулита Кавасаки с первых дней был поставлен лишь 15 пациентам из 60 (25%) в связи с плохой информированностью практических врачей о клинических особенностях этого заболевания. Остальные 45 пациентов в ранних стадиях болезни Кавасаки наблюдались по месту жительства с другими диагнозами. В связи с неэффективностью массивной этиопатоге-нетической терапии предполагаемых заболеваний пациенты направлялись в кардиологические отделения, где диагноз системного васкулита Кавасаки был поставлен, им ретроспективно на основании наличия в анамнезе клинических симптомов, характерных для острой стадии в сочетании с лабораторио-инструментальными (ЭКГ, Эхо-КГ) данными. По данным Furukawa S. (1992), Bums J. (1998), Laupland К. (1999), риск развития осложнений болезни Кавасаки снижается, если патогенетическое лечение внутривенным иммуноглобулином, аспирином и пентоксифиллином начато на первой неделе васкулита.

В клинической картине заболевания у 59 пациентов из 60 (98%) превалировал кардиоваскулярный синдром, который сопровождался изменениями со стороны органов мочевой системы у 62%, желудочно-кишечного тракта (гепатит, панкреатит, энтерит) - у 20% и центральной нервной системы (асептический менингит, церебральный васкулит) - у 8% детей.

После купирования острых симптомов болезни Кавасаки пациенты находились на диспансерном учете с продолжением обследования и лечения амбу-латорно. Длительность наблюдения за детьми с системным васкулитом Кавасаки составила от 2 месяцев до 11 лет (в среднем - 4,6 лет).

Группы сравнения: 1) 15 детей с классическим острым интерстициаль-ным нефритом; 2) 45 с геморрагическим васкулитом; 3) 180 с ревматоидным артритом; 4) 13 с системной красной волчанкой; 5) 10 с системной склеродермией; 6) 6 с дерматомиозитом; 7) 6 с узелковым периартериитом.

Всем детям с болезнью Кавасаки и групп сравнения было выполнено стандартное лабораторно-инструментальное обследование мочевой и сердечнососудистой систем, по показаниям центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта и др.

Лабораторное исследование включало коагулограмму, общий и биохимический анализы крови с определением уровня креатинина, мочевины, анти-стрептолизина-О, С-реактивного белка, серомукоида, общего билирубина, ами-нотрансфераз; общий анализ мочи, пробу Нечипоренко, пробу Зимницкого, пробу Реберга, пробу с сухоедением, бактериологический посев мочи и уроци-тограмму.

Проведена эхография почек и мочевого пузыря на аппаратах "Aloka-900, -5000", "Siemens Bsonoline Prima" с датчиками 3,5; 5, 7,5 мГц с оценкой полученных результатов по И В Дворяковскому (2000)

Цистоскопия проводилась девочкам с установленным диагнозом системного васкулита Кавасаки, обследовавшимся в нефрологических отделениях Рентгенологические методы (микционная цистография, экскреторная урогра-фия) применялись в единичных случаях для подтверждения, уточнения врожденных аномалий развития органов мочевой системы.

Одной больной с рецидивом болезни Кавасаки была проведена диагностическая биопсия почек. В этом случае получено первое морфологическое доказательство почечного васкулита при клинических симптомах хронического интерстициального нефрита в хронической стадии болезни Кавасаки

Всем пациентам с болезнью Кавасаки были проведены электрокардиография, рентгенография сердца и легких, допплер-эхокардиографичес-кое исследование с визуализацией коронарных артерий. Ультразвуковое сканирование сердца осуществлялось на аппарате HDI-5000cv (Филлипс) с помощью фазированных датчиков Р 12-5, Р 4-2 и бипланового чрезпищеводного ВРТ 9-5 по методикам: одномерное и двумерное, цветовое картирование, Tissue Doppler Imaging, Power Motion Imaging, постоянное и импульсное допплеровскос исследование.

Статистическая обработка данных Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ "Biostat", "Statistica for Windows 5 57". Нормальность распределения

оценивалась по критериям Колмогорова - Смирнова. Полученные данные представлены в виде среднего арифметического значения, стандартного отклонения и в процентах. Для сравнения количественных признаков в двух группах с нормальным распределением применялось Р-значение (достоверные различия при р<0,05). Различия между сравниваемыми средними значениями оценивали с помощью критериев Стьюдента и Фишера. Для анализа качественных признаков использовался непараметрический метод сравнения двух выборок — таблица сопряженности "¿. В случаях распределения отличного от нормального использовались непараметрические методы сравнения с поправкой Манна - Уит-ни.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Проявления болезни Кавасаки в ранних стадиях

Диагноз болезни Кавасаки был поставлен на основании лихорадки от 5 дней до 3 месяцев; катарального конъюнктивита; изменений слизистых оболочек ротовой полости (диффузной гиперемии глотки, «малинового» языка, эритемы и сухих трещин губ); эритемы и/или индуративного отека кистей и стоп с последующей десквамацией кожи; полиморфной экзантемы; негнойной шейной лимфаденопатии.

В ранних стадиях болезни Кавасаки были выявлены коронарит у 88%, миокардит у 34%, панкардит у 10%, перикардит у 6,7%, эндокардит у 3,4% пациентов и кардиальные осложнения в виде инфаркта миокарда у 17%, паро-ксизмалыюй тахикардии у 3,4%, острой сердечной недостаточности у 20% больных. Лишь у одного пациента не. установлено поражения, сердечнососудистой системы.

Поражение центральной нервной системы в ранних стадиях болезни Кавасаки отмечалось у 2 детей из 30 (6,7%) в виде асептического менингита, ещё у 3-х детей (10%) в виде церебрального васкулита.

Поражение желудочно-кишечного тракта в ранних стадиях БК проявлялось у 7 детей из 30 (23%) симптомами ишемического гепатита, панкреатита и энтерита.-

Клинические, лабораторные и сонографические проявления васкулита органов центральной нервной и пищеварительной систем купировались вместе с острыми симптомами болезни Кавасаки через 3-4 недели.

2. Проявления болезни Кавасаки в хронической стадии

Впервые в хронической стадии системного васкулита Кавасаки поступило 30 детей из 60 (50%) с длительностью заболевания от 2 до 11 лет. За этот период времени у 16-ти из них наблюдалось от 1 до 3 рецидивов болезни Кавасаки, у остальных 14-ти детей рецидивов не было.

В хронической стадии болезни Кавасаки у всех 30 пациентов было выявлено поражение сердечно-сосудистой системы: коронарит у 79%, постинфарктный кардиосклероз у 13%, приобретенные пороки сердца (стеноз или недостаточность митрального клапана, стеноз аортального клапана) у 8%, нарушения сердечного ритма у 6%, дилатационная кардиомиопатия у 4% больных. В рецидивах болезни Кавасаки кардиальные проявления были выражены более значительно, чем в дебюте васкулита.

Поражение внутренних органов в рецидивах болезни Кавасаки проявлялось симптомами гепатита у 10% детей. Изменений со стороны других органов желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы в хронической стадии васкулита не было установлено.

3. Поражение мочевой системы в ранних стадиях болезни Кавасаки

Проявления почечного васкулита выявлены у 23 пациентов из 30 (77%) в

ранних стадиях болезни Кавасаки (табл. 1).

Таблица 1

Поражение органов мочевой системы в ранних стадиях болезни Кавасаки

Нозологические формы васкулита органов Количество детей % от 23

острый иитерстиииальный нефрит, 16 69,5

в т.ч. с острой почечной недостаточностью 4

в т.ч. с абактериальным циститом 2

в т.ч. с абактериальным уретритом 1

острый гломерулонефрит 5 22,5

гемолитико-уремический синдром 1 4

острый канальцевый некроз 1 4

Не было выявлено изменений органов мочевой системы у 7 детей из 30 (23%) как в ранних стадиях болезни Кавасаки, так и при диспансерном наблюдении в течение 1-5 лет.

3.1. Острый ннтерстициальный нефрит

Острый интерстициальный нефрит в ранних стадиях болезни Кавасаки развился у 16 детей (средний возраст 5,9±1 год, М:Д 1:1,4) и у 4-х из них (25%) осложнился острой почечной недостаточностью.

При сравнении мочевого осадка у пациентов с классическим интерстици-альным нефритом и острым интерстициальиым нефритом при болезни Кавасаки установлено, что для почечного васкулита характерен менее выраженный мочевой синдром (табл. 2).

Таблица 2

Лабораторные показатели мочи

Острый интерстициальный нефрит Протеи нурия, г/л Лейкоцитурия, в 1 мл мочи Гематурия, в 1 мл мочи

классический, п=15 0,24±0,15 45000±29200 42900±26700

при среднетяжелых кардиальных проявлениях болезни Кавасаки, п=6 0,05±0,01 4200±1600 2000±1200

при тяжелых кардиальных проявлениях болезни Кавасаки, п=10 0,36±0,2 1150015200 25400114100

Р во всех сравнениях > 0,05.

Отмечено, что мочевой синдром наиболее выражен при тяжелом кардио-васкулярном синдроме, чем при среднетяжелом (в ранних стадиях болезни Кавасаки легкого поражения сердца не было).

Гипостенурия у детей с острым интерстициальным нефритом при болезни Кавасаки (4±0,4 мес.) продолжалась втрое меньше, чем у пациентов с классическим острым интерстициальным нефритом (13±1,1 мес, Р<0,001). Концентрационная функция почек при тяжелом кардиоваскулярном синдроме и развитии острой почечной недостаточности в дебюте болезни Кавасаки восстанавливалась значительно медленнее, чем при среднетяжелом поражении сердца.

Мочевой синдром у 15 го 16 детей с острым интерстициальным нефритом при болезни Кавасаки исчез за 2-10 недель (в среднем 8 недель). Катамнестиче-ское наблюдение за ними в течение 3 месяцев - 6 лет (в среднем 2,8 года) не выявило рецидива почечного васкулита. Все эти пациенты в ранних стадиях БК получили лечение иммуноглобулином, высокодозным аспирином, пентокси-филлином. Лишь одному ребенку с почечным васкулитом патогенетическая терапия не проводилась, и при катамнестическом наблюдении в течение 4 лет у неё сохраняется бессимптомная асептическая лейкоцитурия, что свидетельствует о формировании хронического интерстициального нефрита.

Абактериальные цистит и уретрит (3 случая), сочетавшиеся с острым ин-терстициальным нефритом, были купированы к исходу ранних стадий болезни Кавасаки.

3.2. Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом в ранних стадиях болезни Кавасаки был диагностирован у 5 детей (средний возраст 9±2 года, М:Д 4:1). На первой неделе болезни Кавасаки у детей появились отечный синдром, артериальная гипертензия, гематурия, протеинурия, цилиндрурия, признаки гиперкоагуляции.

Гломерулонефрит у всех 5 пациентов наблюдался в период острых симптомов болезни Кавасаки в сочетании с кардиоваскулярным синдромом. Легкое

течение и благоприятный прогноз острого гломерулонефрита при болезни Кавасаки связаны с умеренным и, в большинстве случаев, благоприятно протекающим воспалением капилляров (Aladhami S., 19%).

У всех 5 пациентов были получены отрицательные результаты посевов мочи, мазков из зева и носа на стрептококк и другие возбудители.

Симптомы гломерулонефрита исчезли у всех 5 пациентов независимо от варианта терапии (внутривенный иммуноглобулин, аспирин, пентоксифиллин 1 ребенку, антибиотики и гепарин 3 детям, капотен и триампур по поводу сердечной недостаточности ещё 1 ребенку) за 2-8 недель (в среднем 6 недель) с полным восстановлением функций почек.

4. Отдаленные последствия перенесенного в ранних стадиях болезни

Кавасаки почечного васкулита (катамнез)

После перенесенных в ранних стадиях болезни Кавасаки острого интер-стициального нефрита, острой почечной недостаточности, острого гломеруло-нефрита у 20 пациентов из 23 (87%) функциональное состояние почек восстанавливалось в срок до 6 месяцев.

Ребенок с острым канальцевым некрозом умер на 4 неделе болезни Кавасаки от полиорганной недостаточности, а пациент с почечным васкулитом в виде легкого гемолитико-уремического синдрома - на 3 неделе болезни Кавасаки от внезапной сердечной смерти. Поэтому данные о динамике почечного васкулита у этих 2 пациентов не приводятся.

Ежегодное нефрологическое обследование не выявило патологии у 14 детей из 16 (87,5%), перенесших острый интерстициальный нефрит и пролеченных иммуноглобулином, аспирином, пентоксифиллином (ещё 1 ребенок умер в стадии реконвалесценции болезни Кавасаки от острой левожелудочковой недостаточности). Лишь у одной пациентки, не получившей этих препаратов, сохраняется более 4 лет бессимптомная абактериальная лейкоцитурия.

При контрольном обследовании 4 детей из 5, перенесших острый гломе-рулонефрит в ранних стадиях болезни Кавасаки, через 1 год от начала васкули-

та функциональное состояние почек было нормальным; 3 пациента из них были сняты с диспансерного учета нефрологами по месту жительства в связи с полной клинико-лабораторной ремиссией Ещё 1 ребенок с инфарктом миокарда правого желудочка умер на 3-ем месяце от начала болезни Кавасаки, но почечные проявления у него были купированы к концу первого месяца заболевания.

Таким образом, обратного развития симптомов почечного васкулита не произошло только у одной пациентки, которой не проведена патогенетическая терапия иммуноглобулином, аспирином и пентоксифиллином.

У 7 детей, не имевших почечных проявлений в дебюте болезни Кавасаки, нормальное состояние органов мочевой системы сохраняется в течение 2-3 лет, несмотря на наличие кардиоваскулярного синдрома.

5. Почечный васкулит в хронической стадии болезни Кавасаки, протекающей без рецидивов

Лабораторное исследование органов мочевой системы в хронической стадии болезни Кавасаки без рецидивов не выявило отклонений от нормы ни у одного из 14 детей. Поражение почек представлено лишь отдельным случаем -аневризмой почечной артерии с реноваскулярной гипертензисй и летальным исходом от инсульта через 11 лет от начала болезни Кавасаки.

6. Почечный васкулнт в рецидивах болезни Кавасаки

Мы наблюдали 16 детей из 60 (27%) с рецидивами болезни Кавасаки Проявления почечного васкулита у 13 детей из 16 (82%) с рецидивами болезни Кавасаки характеризуются симптомами острого или хронического интерстици-ального нефрита. Острый иитерстициальный нефрит отмечался лишь у двух детей из 16 (12,5%), в том числе у одного из них с острой почечной недостаточностью, и завершился выздоровлением. Катамнестическое наблюдение в течение 4 лет не выявило нарушения функций почек.

Хронический интерстициальный нефрит продолжительностью от 4 до 11 лет выявлен у 11 пациентов, все они в дебюте болезни Кавасаки перенесли ост-

рый интерстициальный нефрит, и почечные симптомы возобновились лишь в рецидиве васкулита. С увеличением числа рецидивов болезни Кавасаки наросла степень протеинурии, микрогематурии, асептической лейкоцитурии, а у части больных появились выраженные функциональные нарушения в виде гипосте-нурии и никтурии и снижение функции почек по данным динамической неф-росцинтиграфии.

Таблица 3

Относительный риск развития хронического интерстициального нефрита при болезни Кавасаки

Показатели

от тяжести поражения сердечно-сосудистой системы 5,7

от наличия рецидивов болезни Кавасаки 30,8

от поздней и отсутствия патогенетической терапии болезни Кавасаки 18,9

Установлен высокий относительный риск развития хронического интер-стициалыюго нефрита:при болезни Кавасаки от тяжести поражения сердечнососудистой системы, наличия рецидивов васкулита и нарушения схемы патогенетической терапии.

□ терапия адекватными лозами

В отсутствие терапии или . терапия

субтерапевтическим и дозами

Рис. 1. Состояние функций почек у детей с хроническим интерстициальным нефритом в зависимости от патогенетической терапии болезни Кавасаки.

Нарушение тубулярных функций почек выявлено у 4 детей из 11 (36%) с хроническим интерстициальным нефритом в хронической стадии болезни Кавасаки при отсутствии лечения иммуноглобулином, аспирином и пентоксифил-

без парциальных с парциальными нарушений нарушениями •

липом, а также использовании субтерапевтической дозы аспирина без долгосрочной поддерживающей терапии. В отличие от них, у 7 детей, получивших патогенетическое лечение болезни Кавасаки, функции почек оставались нормальными.

Таким образом, проведение современной патогенетической терапии детям с почечным васкулитом при болезни Кавасаки предупреждает снижение почечных функций

Девочке 12-ти лет с хроническим интерстициальным нефритом при болезни Кавасаки была проведена нефробиопсия, на которой выявлен васкулит средних и мелких почечных артерий, лимфогистиоцитарная инфильтрация ин-терстиция и очаговый периваскулярный фиброз без вовлечения клубочков почек. Это первое в России морфологическое описание хронического интерстици-ального нефрита при болезни Кавасаки.

7. Острая почечная недостаточность при болезни Кавасаки

Острая почечная недостаточность развилась у 6 детей из 60 (10%) с болезнью Кавасаки, средний возраст 5,2±0,8 лет, М Д 1:1.

В ранних стадиях болезни Кавасаки синдром острой почечной недостаточности развился у 5 детей, еще у одного ребенка осложнил течение двух рецидивов васкулита за 6 месяцев

Таблица 4

Относительный риск развития острой почечной недостаточности при болезни Кавасаки

Показатели ЯЯ

от тяжести поражения сердечно-сосудистой системы в т.ч. от сердечной недостаточности IV функционального класса в т.ч. от сердечной недостаточности 1-Щ функционального класса 12,3 39 9,9

от поражения центральной нервной системы 5,5

от поражения органов желудочно-кишечного тракта 5,0

Установлен высокий относительный риск развития острой почечной недостаточности у детей с болезнью Кавасаки от тяжести поражения сердечно-

сосудистой системы и других системных проявлений (центральной нервной и пищеварительной систем)

Признаки олигоанурической стадии острой почечной недостаточности появились у всех 6 детей на 5-8 сутки от начала болезни Кавасаки в виде азотемии, электролитных нарушений и отечности почек при ультразвуковом исследовании. Олигоанурическая стадия продолжалась 3-7 дней (в среднем 5±1 день), затем последовала полиурическая стадия, которая длилась 10-18 дней (в среднем 12±1 день). Максимальная продолжительность гиперазотемии составила 20 дней.

Изменения в осадке мочи у всех б детей с острой почечной недостаточностью включали протеинурию, микрогематурию, лейкоцитурию. Мочевой синдром был менее выражен у 2-х детей первого года жизни, чем у 4-х пациентов более старшего возраста и исчез в течение 2-х месяцев от начала васкулита.

Клубочковая и канальцевая функции почек нормализовались в течение полугода. Катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими острую почечную недостаточность при болезни Кавасаки, с проведением нефрологиче-ского обследования 2 раза в год на протяжении 2-4 лет (в среднем 2,4 года) не выявило патологических отклонений. Повторных эпизодов протеинурии, лей-коцитурии и гематурии у этих детей не отмечено.

8. Сравнительная характеристика синдрома острой почечной недостаточности при болезни Кавасаки и других системных заболеваниях аутоиммунного генеза

Нами проанализирована медицинская документация 215 пациентов с системными заболеваниями (системной красной волчанкой, узелковым полиартериитом, дерматомиозитом, системной склеродермией, ювенильным ревматоидным артритом) Острая почечная недостаточность развилась при системной красной волчанке и ювенильном ревматоидном артрите и не отмечалась при других системных заболеваниях.

По данным сравнительного анализа, острая почечная недостаточность в 2 раза чаще отмечалась при системной красной волчанке (у 23% пациентов), чем у пациентов с болезнью Кавасаки (10%, Р<0,01). При ревматоидном артрите острая почечная недостаточность выявлена лишь у 0,6% детей, что в 17 (Р<0,01) и 38 раз (Р<0,001) реже, чем у детей с болезнью Кавасаки и системной красной волчанкой соответственно.

Летальный исход произошел у всех 3 детей с синдромом острой почечной недостаточности при системной красной волчанке. Острая почечная недостаточность при ревматоидном артрите была купирована без остаточных нарушений; при болезни Кавасаки завершилась благополучно у 5 детей, и ещё 1 ребенок с быстропрогрессирующей гангреной конечностей на фоне острых артериальных тромбозов умер от полиорганной недостаточности.

10. Состояние органов мочевой системы в зависимости от лечения

болезни Кавасаки

Лечение болезни Кавасаки в ранних стадиях проводится тремя препаратами: иммуноглобулином, аспирином и пентоксифиллином. Нормальный человеческий иммуноглобулин вводился 1 раз в сутки внутривенно капелыю на физиологическом растворе. Аспирин назначался в дозе 30-100 мг/кг/сутки в течение 4-6 недель, затем вдвое меньшей дозе ещё 4-6 недель. Пентоксифиллин, 1015 мг/кг/сутки, дети принимали 6-8 недель.

В рецидивах болезни Кавасаки терапия аналогична той, что проводится в ранних стадиях, однако 44% детей с сохраняющейся высокой активностью процесса потребовался повторный курс иммуноглобулина и сеансы плазмафе-реза.

Вне рецидивов болезни Кавасаки при наличии симптомов поражения сердца назначался аспирин в поддерживающей дозе (10-15 мг/кг/сутки) ежедневно в течение 5 лет.

В зависимости от проведения и сроков начала патогенетической терапии болезни Кавасаки наблюдались разные исходы почечного васкулита, рис. 2.

20 |ЯГ

□ всего в группе

И выздоровели

3 без динамики или с

ухудшением ■ умерло

0и()|

ранняя терапия поздняя или отсутствие терапии

Рис. 2. Исходы почечного васкулита в зависимости от патогенетической терапии болезни Кавасаки

При ранней патогенетической терапии системного васкулита Кавасаки, включающей иммуноглобулин, аспирин, пентоксифиллин, все 18 детей выздоровели.

Напротив, при отсутствии патогенетической терапии или назначении её только в хронической стадии болезни Кавасаки почечный васкулит был полностью купирован лишь у 4-х пациентов го 17-ти. Почечные проявления сохраняются от 4 до 11 лет ещё у 12-ти детей (хронический интерстициальный нефрит у 11-ти го них и абактериальная лейкоцитурия у 1), и один ребенок с аневризмой почечной артерии и реноваскулярной гииертензией умер от инсульта.

11. Полиорганные проявления болезни Кавасаки

Симптомы почечного васкулита отмечались у 37 пациентов го 60 (62%) с болезнью Кавасаки.

В ранних и хронической стадиях болезни Кавасаки у всех 37 пациентов одновременно с симптомами почечного васкулита наблюдалось поражение сердечно-сосудистой, у 12 го них (32%) — пищеварительной и у 5 (14%) - центральной нервной систем.

Поражение сердечно-сосудистой системы тяжелой и средней степени тяжести отмечалось в ранних стадиях и рецидивах болезни Кавасаки, а легкой степени - только в хронической стадии без рецидивов. Тяжелый кардиоваску-

лярный синдром (панкардит, перикардит с тампонадой сердца, тяжелые нарушения ритма, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность Ш-ГУ функционального класса) при болезни Кавасаки развился у 23 пациентов из 60 (38%), среднетяжелый (коронарит, миокардит, эндокардит, аритмии, сердечная недостаточность Г-ГГ функционального класса) - у 25 пациентов (42%) и легкий (изолированный коронарит, легкий миокардит, не угрожающие жизни аритмии) — у 12(20%).

Соотношение тяжести кардиальных симптомов болезни Кавасаки и наличия почечного васкулита показано на рис. 3.

тяжелое среднетяжелое легкое поражение

поражение ССС поражение ССС ССС

Рис. 3. Зависимость частоты почечного васкулита от тяжести поражения сердечно-сосудистой системы

Почечный васкулит отмечался у всех детей с тяжелым кардиоваскуляр-ным синдромом и лишь в единичных случаях - с легким. Таким образом, почечный васкулит является маркером тяжести болезни Кавасаки.

Таблица 5

Относительный риск развития почечного васкулита при болезни Кавасаки

Показатели

от тяжести поражения сердечно-сосудистой системы 18

от наличия рецидивов болезни Кавасаки 3,6

от поздней и отсутствия патогенетической терапии болезни Кавасаки 6,4

Установлен высокий относительный риск развития почечного васкулита при болезни Кавасаки в зависимости от тяжести поражения ССС, от наличия

рецидивирующего течения заболевания и неправильного проведения патогенетической терапии.

ВЫВОДЫ

1. Почечный васкулит отмечается у 2/3 детей с кардиоваскулярным синдромом при болезни Кавасаки и проявляется, в первую очередь, симптомами острого и хронического интерстициального нефрита (78% из всех случаев почечного васкулита), в том числе у 1/6 в сочетании с абактериальным циститом и уретритом. Редко наблюдаются острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, острый канальцевый некроз, гемолитико-уремический синдром и аневризмы почечных артерий. Поражение органов мочевой системы при болезни Кавасаки обычно имеет благоприятный прогноз и редко является причиной смерти.

2. Симптомы почечного васкулита встречаются у всех детей с тяжелым поражением сердца и являются маркерами тяжести болезни Кавасаки.

3. Острый интерстициалъный нефрит при системном васкулите Кавасаки протекает обычно с умеренными клиническими проявлениями в виде смешанного мочевого синдрома, которые исчезают через 2-6 месяцев от начала болезни.

4. Острый интерстициальный нефрит при болезни Кавасаки в четверти случаев осложняется острой почечной недостаточностью, которая при раннем патогенетическом лечении системного васкулита имеет благоприятный прогноз с выздоровлением через 4-6 месяцев.

5. При рецидивах болезни Кавасаки развивается хронический интерсти-циальный нефрит с прогрессированием в каждом новом рецидиве.

6. Симптомы поражения органов мочевой системы при лечении иммуноглобулином, аспирином и пентоксифиллином купируются в течение 1-6 месяцев, а при нарушениях схемы патогенетического лечения болезни Кавасаки происходит замедленный регресс либо сохранение симптомов почечного вас-кулита со снижением тубулярных функций почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с болезнью Кавасаки рекомендуется проводить обследование органов мочевой системы с проведением функционального, ультразвукового и допплерографического исследования почек.

2. Больным с рецидивами болезни Кавасаки показано проведение 2 раза в год функционального исследования почек (пробы Зимницкого, пробы Ребер-га), ультразвукового и допплерографического исследования почек. При выявлении нарушений функций почек или патологических изменений при ультразвуковом исследовании показана динамическая нсфросцинтиграфия.

3. Относить в группы высокого риска по формированию патологии органов мочевой системы детей с тяжелым кардиоваскулярным синдромом, системными проявлениями и рецидивами болезни Кавасаки, а также детей, которым не проводилась патогенетическая терапия внутривенным иммуноглобулином, аспирином, пентоксифиллином.

4. При наличии почечного васкулита у детей в ранних или хронической стадиях болезни Кавасаки проводить тщательный контроль состояния ССС (наблюдение кардиолога, мониторинг ЭКГ, допплер-Эхо-КГ).

5. Патогенетическую терапию внутривенным иммуноглобулином в курсовой дозе 1-2 г/кг, высокодозным аспирином (80-100 мг/кг/сутки в течение 2-4 недель, затем 40-50 мг/кг/сутки еще 4-6 недель) и пентоксифиллином (10-15 мг/кг/сутки - 6-8 недель) следует проводить всем детям с болезнью Кавасаки независимо от наличия симптомов почечного васкулита. Назначать длительную поддерживающую терапию аспирином (10-15 мг/кг/сутки) пациентам с хроническим интерстициальным нефритом при болезни Кавасаки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Почечные проявления болезни Кавасаки // Актуальные проблемы клинической медицины : Матер. Ш региональной науч.-практ. конф. молодых ученых. - Иркутск, 2001. - С. 159-160. (соавт. Брегель Л.В )

2. Дизметаболические нарушения у детей с синдромом Кавасаки // Актуальные вопросы педиатрии : Тезисы 1 съезда детских врачей Иркутской области. - Иркутск, 2002. - С. 48. (соавт. Брегель Л.В.).

3. Острая почечная недостаточность при болезни Кавасаки // Нефрология. - 2002. - № 4. - С. 96-98. (соавт. Брегель Л.В., Субботин В.М., Толстикова Т.В.).

4. Состояние почек при системном васкулите Кавасаки с недостаточностью кровообращения // Всероссийский конгресс по кардиологии : Сб. тез. - М., 2002. - С. 76-77. (соавт. Брегель Л.В., Субботин В.М., Толстикова Т.В.).

5. Клиническая характеристика поражения органов мочевыделительной системы при болезни Кавасаки // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : Матер, межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых Сибири. - Иркутск, 2003. - С.141-143. (соавт. Брегель Л В., Субботин В.М.).

6. Случай интерстициалыюго нефрита у ребенка в отдаленной стадии болезни Кавасаки // Нефрология. - 2003. - № 1. - С. 106-108. (соавт. Брегель Л.В., Субботин В.М., Голубев С.С.).

7. Эффективность современной патогенетической терапии ранних стадий болезни Кавасаки // Здоровье детей Сибири. - Иркутск, 2003. - № 2.- С. 4852. (соавт. Брегель Л.В., Субботин В.М.).

8. Особенности острого интерстициалыюго нефрита при болезни Кавасаки у детей // Сибирский медицинский журнал. - 2004. - № 1. - С. 32-36. (соавт. Брегель Л.В., Субботин В.М.).

Бумага офсетная. Печать RISO Заказ № 106 Тираж 100 Цена договорная Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО Оперативная типография "На Чехова " г Иркутск, ул Чехова, 10, тел.: (3952) 209-355, 209-056 Лицензия ПД № 13-0035. E-mail info@print irk.ru.

- 9 О 3 О

Оглавление диссертации Кондратьева, Татьяна Геннадьевна :: 2004 :: Москва

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные представления об этиологии, эпидемиологии и клинике болезни Кавасаки.

1.2. Стадии и лечение болезни Кавасаки.

1.3. Почечные проявления болезни Кавасаки.

ГЛАВА 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика исследования.

2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования.

2.3. Статистическая обработка материалов.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ КАВАСАКИ.

3.1. Проявления болезни Кавасаки в ранних стадиях.

3.1.1. Лабораторные изменения в ранних стадиях болезни Кавасаки.

3.2. Проявления болезни Кавасаки в хронической стадии.

3.2.1. Клинические проявления в рецидивах болезни Кавасаки.

3.3. Лечебная тактика до и после установления диагностирования болезни

Кавасаки.

ГЛАВА 4. ПОРАЖЕНИЕ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ БОЛЕЗНИ КАВАСАКИ.

4.1. Поражение мочевой системы в ранних стадиях болезни Кавасаки.

4.1.1. Острый интерстициальный нефрит.

4.1.2. Острый гломерулонефрит.

4.1.3. Особенности нефрита при геморрагическом васкулите и гломеру-лонефрите при болезни Кавасаки.

4.2. Отдаленные последствия перенесенного в ранних стадиях болезни Кавасаки почечного васкулита (катамнез).

4.3. Почечный васкулит в хронической стадии болезни Кавасаки, протекающей без рецидивов.

4.4. Почечный васкулит в рецидивах болезни Кавасаки.

4.5. Острая почечная недостаточность при болезни Кавасаки.

4.5.1. Характеристика острых симптомов болезни Кавасаки у детей с синдромом острой почечной недостаточности.

4.5.2. Особенности острой почечной недостаточности у детей с болезнью Кавасаки.

4.5.3. Сравнительная характеристика синдрома острой почечной недостаточности при болезни Кавасаки и других системных заболеваниях аутоиммунного генеза.

4.6. Редкие формы почечного васкулита при болезни Кавасаки.

4.7. Состояние органов мочевой системы в зависимости от лечения болезни

Кавасаки.

4.9. Полиорганные проявления болезни Кавасаки.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Кондратьева, Татьяна Геннадьевна, автореферат

Актуальность работы. В мире в последние два десятилетия системный васкулит Кавасаки считается самой частой причиной развития приобретенных сердечно-сосудистых заболеваний детского возраста. Хотя прогноз при болезни Кавасаки обычно благоприятный, она опасна развитием осложнений со стороны различных органов и систем. Наиболее серьезны кардиальные осложнения, которые могут требовать постоянного врачебного контроля, длительного, нередко пожизненного лечения с применением хирургической коррекции.

При наблюдении за пациентами с болезнью Кавасаки (БК) были отмечены симптомы поражения и других органов, в том числе мочевой системы. Ряд ученых Германии, Японии, Франции, США провели гистологические исследования, подтвердившие изменения почечных артерий при системном васкулите Кавасаки. Кроме того, описаны случаи развития у пациентов с БК острой почечной недостаточности, гемолитико-уремического синдрома, асептической лейкоцитурии, гематурии, протеинурии.

Поражение почек, по литературным данным, наблюдается в ранних стадиях болезни Кавасаки, в хронической же стадии упоминается только стеноз почечных артерий. Не указываются клинические варианты поражения почек, в то время как острая почечная недостаточность является не самостоятельным заболеванием, а осложнением с возможным исходом впоследствии в хроническую почечную недостаточность. Не описываются исходы почечного васкули-та, наблюдавшегося в ранних стадиях БК. Сердечно-сосудистые проявления и осложнения БК проявляются бурно, однако не изучены отдаленные внесердеч-ные последствия, в том числе со стороны органов мочевой системы. Поскольку именно поражение почек часто определяет прогноз системных аутоиммунных заболеваний, актуальность исследования ранних и отдаленных исходов почечного васкулита при болезни Кавасаки не вызывает сомнений.

Важно своевременное выявление и лечение БК с целью предупреждения серьезных осложнений не только коронарного, но и почечного васкулита.

На основании вышеизложенного сформулирована ЦЕЛЬ РАБОТЫ: определить характер клинических проявлений и динамику течения почечного васкулита при болезни Кавасаки у детей для научного обоснования лечения и разработки принципов диспансерного наблюдения.

В соответствии с этим поставлены следующие ЗАДАЧИ:

2. Выявить взаимосвязь между частотой развития почечного васкулита и тяжестью сердечно-сосудистых проявлений при болезни Кавасаки.

4. Оценить прогноз острой почечной недостаточности при болезни Кавасаки в сравнении с другими системными аутоиммунными заболеваниями.

5. Определить влияние патогенетической терапии БК на течение и исходы почечного васкулита и разработать принципы диспансерного наблюдения.

Научная новизна

Показано, что острый интерстициальный нефрит при системном васкули-те Кавасаки в четверти случаев осложняется острой почечной недостаточностью, которая при своевременном лечении внутривенным иммуноглобулином, аспирином и пентоксифиллином имеет благоприятный прогноз.

Выявлено сокращение длительности почечного васкулита в ранних стадиях болезни Кавасаки при проведении патогенетической терапии внутривенным иммуноглобулином, аспирином и пентоксифиллином.

Практическая ценность работы

Всем детям с клиническими проявлениями почечного васкулита при болезни Кавасаки рекомендуется проводить постоянный мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы в связи с высоким риском развития тяжелого кардиоваскулярного синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Поражение органов мочевой системы при БК проявляется в первую очередь симптомами острого и хронического интерстициального нефрита в сочетании с циститом и уретритом у шестой части из них, реже - острого гломе-рулонефрита с нефритическим синдромом, острой почечной недостаточности и крайне редко - гемолитико-уремического синдрома, аневризмой почечных артерий.

2. Почечный васкулит отмечается у всех пациентов с тяжелым кардиоваску-лярным синдромом и является маркером тяжести БК.

3. Клинические симптомы почечного васкулита при БК на протяжении до 11 лет от начала болезни, как правило, не приводят к смертельному исходу и регрессируют в относительно короткие сроки (при остром интерстициаль-ном нефрите через 2-6 месяцев от начала заболевания, при остром гломеру-лонефрите через 2 месяца, при ОПН через 6 месяцев).

4. Почечный васкулит при болезни Кавасаки подвергается обратному развитию с восстановлением нормальных функций почек наиболее быстро при лечении иммуноглобулином, высокодозным аспирином и пентоксифилли-ном в ранних стадиях и длительном использовании низких поддерживающих доз в хронической стадии

5. При рецидивах БК развивается хронический интерстициальный нефрит с парциальными нарушениями почечных функций у пациентов, не получавших патогенетической терапии этого системного васкулита.

Публикации и внедрение в практику

Апробация работы

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы об объеме и методах исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирован 72 таблицами и 29 рисунками, библиография включает 25 отечественных и 112 зарубежных работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Характер поражения органов мочевой системы при болезни Кавасаки"

ВЫВОДЫ

3. Острый интерстициальный нефрит при системном васкулите Кавасаки протекает обычно с умеренными клиническими проявлениями в виде смешанного мочевого синдрома, которые исчезают через 2-6 месяцев от начала болезни.

5. При рецидивах болезни Кавасаки развивается хронический интерстициальный нефрит с прогрессированием в каждом новом рецидиве.

6. Симптомы поражения органов мочевой системы при лечении иммуноглобулином, аспирином и пентоксифиллином купируются в течение 1-6 месяцев, а при нарушениях схемы патогенетического лечения болезни Кавасаки происходит замедленный регресс либо сохранение симптомов почечного васкулита со снижением тубулярных функций почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с болезнью Кавасаки рекомендуется проводить обследование органов мочевой системы с проведением функционального, ультразвукового и доп-плерографического исследования почек.

2. Больным с рецидивами болезни Кавасаки показано проведение 2 раза в год функционального исследования почек (пробы Зимницкого, пробы Реберга), ультразвукового и допплерографического исследования почек. При выявлении нарушений функций почек или патологических изменений при ультразвуковом исследовании показана динамическая нефросцинтиграфия.

5. Патогенетическую терапию внутривенным иммуноглобулином в курсовой дозе 1-2 г/кг, высокодозным аспирином (80-100 мг/кг/сутки в течение 2-4 недель, затем 40-50 мг/кг/сутки ещё 4-6 недель) и пентоксифиллином (10-15 мг/кг/сутки - 6-8 недель) следует проводить всем детям с болезнью Кавасаки независимо от наличия симптомов почечного васкулита. Назначать длительную поддерживающую терапию аспирином (10-15 мг/кг/сутки) пациентам с хроническим интерстициальным нефритом при болезни Кавасаки.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С ПОЧЕЧНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ БОЛЕЗНИ КАВАСАКИ

1. Всем детям в ранних стадиях и рецидивах болезни Кавасаки проводить лабо-раторно-инструментальное исследование ОМС.

- Общий анализ мочи 1 раз в 3 дня на первой неделе БК, затем 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, затем 1 -2 раза в месяц в первое полугодие васкулита, затем 1 раз в 3 мес. до конца года, со 2-го года болезни Кавасаки 1 раз в 6 мес.

- Проба Зимницкого при остром гломерулонефрите 1 раз в 6 мес. на первом году БК. При остром интерстициальном нефрите 1 раз в 3 мес. в первое полугодие васкулита, затем 1 раз в 6 мес. При хроническом интерстициальном нефрите 1 раз в 6 мес. на протяжении всей жизни.

- Биохимический анализ крови (уровень мочевины, креатинина, калия, натрия, хлора, общего белка, общего билирубина, аминотрансфераз) при ОПН либо тяжелом кардиоваскулярном синдроме проводить на первой неделе болезни Кавасаки 2 раза в нед., далее по показаниям.

- Пробу Реберга, ультразвуковое и допплерографическое исследование почек проводить 2 раза в год пациентам с рецидивами васкулита, тяжелым поражением сердечно-сосудистой системы при болезни Кавасаки, а также детям, не получавшим патогенетической терапии.

- Динамическую нефросцинтиграфию проводить через 1 год после начала болезни Кавасаки — детям, перенесшим острую почечную недостаточность; 1 раз в 2 года - детям, не получающим патогенетической терапии при рецидивах васкулита, и при выявлении снижения функций почек.

- Контроль артериального давления проводить всем детям с БК независимо от наличия симптомов почечного васкулита.

2. Дети с тяжелым поражением ССС подлежат обязательному лечению иммуноглобулином, пентоксифиллином и аспирином в высокой дозе в ранних стадиях БК и поддерживающей дозе (5-15 мг/к/сут) длительно, несмотря на наличие почечного васкулита.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Кондратьева, Татьяна Геннадьевна

1. Альбини, Б. Иммунопатология почки. : Пер. с англ. / Б. Альбини, Я.Р. Брен-тьенс, Д.А. Андерс. М.: Медицина, 1982. - 292с.

2. Брегель, Л.В. Болезнь Кавасаки клиника, диагностика, лечение / Л.В. Бретель, Ю.М. Белозеров, В.М. Субботин.: Метод, рекомендации. - Иркутск : ООО " ДМ- Сервис", 1998. - 28с.

3. Брегель, Л.В. Болезнь Кавасаки критерии дифференциальной диагностики / Л.В. Брегель, Ю.М. Белозеров, В.М. Субботин. : Метод, рекомендации. -Иркутск : ООО "ДМ-Сервис", 1998. - 20с.

4. Брегель, Л.В. Болезнь Кавасаки / Л.В. Брегель, Ю.М. Белозеров, В.М. Субботин // Проблемы здоровья женщин и детей в Сибири. -1997. № 4. - С. 4549.

5. Брегель, Л.В. Болезнь Кавасаки у детей / Л.В. Брегель, Ю.М. Белозеров, В.М. Субботин. Иркутск : АО "Астра 7", 1998. - 36с.

6. Брегель, Л.В. Коронариты (болезнь Кавасаки и недифференцированные формы) — как основа раннего формирования ишемической болезни сердца в детском и молодом возрасте : Автореф. дис. д-ра мед.наук : 14.00.09. / Л.В.Брегель. Иркутск, 1998. - 41с.

7. Витворт, Д.А. Руководство по нефрологии : Пер. с англ. / Д.А. Витворт, Д.Р. Лоренс. М.: Медицина, 2000. - 670с.

8. Возианов, А.Ф. Нефрология детского возраста / А.Ф. Возианов, В.Г. Май-данник, В.Г. Бидный. Киев : Книга плюс, 2002. - 348с.

9. Дворяковский, И.В. Эхография внутренних органов у детей / И.В. Дворяков-ский. М. : Медицина, 1994. - 455с.

10. Клар, С. Современная нефрология : Пер. с англ. / С. Клар, С.Г. Массри. М. : Медицина, 1984. - 510с.

11. Команденко, М.С. Основные механизмы развития тубулоинтерстициальных повреждений при болезнях почек / М.С. Команденко, Г.Д. Шостка // Нефрология. 2000. - №1. - С. 10-15.

12. Кремер, Г.Й. Синдром Кавасаки у детей / Г.Й. Кремер // Рос. педиатр, журн. 1998. -№ 1.-С. 19-21.

13. Лазовскис, И.Р. Тубулоинтерстициальные нефропатии / И.Р. Лазовскис // Терапевт, арх. 1985. - №6. - С. 20-24.

14. Папаян, А.В. Клиническая нефрология детского возраста: Руководство для врачей / А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова. СПб.: Сотис, 1997. - 718с.

15. Пыков, М.И. Детская ультразвуковая диагностика / М.И. Пыков, К.В. Вато-лин. М.: Видар-М, 2001. - 667с.

16. Рябов, С.И. Нефрология / С.И.Рябов. СПб.: Наука, 2000. - 588с.

17. Семенкова, Е.Н. Системные васкулиты / Е.Н.Семенкова. М. : Медицина, 1988.-238с.

18. Сергеева, К.М. Вторичные нефропатии у детей. Диагностика и принципы лечения / К.М. Сергеева, Н.Н. Смирнова // Нефрология. 2000. - №2. - С.19-27.

19. Серов, В.В. Тубулоинтерстициальный нефрит / В.В. Серов, В.А. Варшавский // Терапевт, арх. 1985. - №6. - С. 15-19.

20. Тареева, И.Е. Нефрология : Руководство для врачей / И.Е. Тареева. М. : Медицина, 2000. - 688с.23 .Тареева, И.Е. Тубулоинтерстициальные нефропатии / И.Е.Тареева // Рос. мед. журн. 1998. - №1. - С.22-26.

21. Шишкин, А.Н. Особенности течения острого интерстициального нефрита / А.Н.Шишкин // Терапевт, арх. 1985. - №6. - С.25-27.

22. Шулутко, Б.И. Болезни печени и почек / Б.И.Шулутко. СПб. : Ренкор, 1995.-479с.

23. Akagi, Т. Valvular heart disease in Kawasaki syndrome: incidence and natural history / T. Akagi, H. Kato, O. Inoue // Am. Heart J. 1990. - V.120. - P.366-372.

24. Akira, A. The histopathological study on the kidney involved with Kawasaki disease with a comparative study on the coronary arterial lesions / A. Akira, S. Hi-royuki // J. Jpn. Coll. Angiol. - 1989. - V.29, №6. - P.453-460.

25. Amano, S. Distributon and incidence of the vascular lesions / S. Amano, F. Ha-zama // Jpn. Circ. J. 1979. - V.43. - P.741-748.

26. Amano, S. Pathology of Kawasaki disease. Pathology and morphogenesis of the vascular changes / S. Amano, F. Hazama, Y. Hamashima // Jpn. Circ. J. 1979. -V.43.-P.633-643.

27. Aladhami, S.M.S. A young child with Kawasaki syndrome and AIDS / S.M.S. Aladhami, W.A. Arrowsmith, J. Inglis // Lancet. 1996. - V.347, №30. - P.912-913.

28. Asami, T. Renal Tubular Disorder in Kawasaki Disease / T. Asami, T. Nakano, K. Sakai // Acta Med. Biol. 1989. - V.37, №3. - P.125-128.

29. Azakami, S. Abdominal aortic aneurysm and renovascular hypertension associated with Kawasaki disease / S. Azakami, Y. Shirai, M. Tohio // J. Jpn. Pediatr. Soc.- 1984.-V.88.-P.2645.

30. Augarten, A. Hydrops of gallbladder as a presenting symptom of Kawasaki disease / A. Augarten, M. Graif, G. Keren // J. Med. 1990. - V.21, №5. - P.251-256.

31. Barone, S.R. The differentiation of classic KD, atjpical KD and acute adenoviral infection / S.R. Barone, L.R. Ponterellj // Med. J. 2002. - V.12, №3. - P. 12.

32. Barron, KS. Kawasaki disease: etiology, pathogenesis, and treatment / K.S. Barron // Cleve Clin. J. Med. 2002. - V.69, №2. - P.69-78.

33. Barron, K.S. Kawasaki disease in children / K.S. Barron // Curr. Opin. Rheumatol. 1998. - V.10, №1. - P.29-37.

34. Bell, D.M. Kawasaki syndrome: description of two outbreaks in the United States / D.M. Bell, E.W. Brink, J.L. Nitzkin // J. Med. 1981. - V.304. -P.l 568-1575.

35. Borderon, J.C. Kawasaki disease in France: A one-year prospective study / J.C. Borderon, E. Grimpel // Med. Mai. Infect. 1998. - V.28 (Spec.Iss.). - P.550-559.

36. Boven, K. Atypical Kawasaki disease: an often missed diagnosis / K. Boven, E.R. De Graeff-Meeder, W. Spliet // Eur. J. Pediatr. 1992. - V.151. - P.577-580.

37. Burns, J.C. Coagulopathy and platelet activation in Kawasaki syndrome : Identification of patients at increased risk for coronary artery aneurysms / J.C. Burns, M.P. Glode, S.H. Clarke // J. Pediatr. 1984. - V. 105. - P.206.

38. Burns, J.C. The Multicenter KD Study Group Intravenous gamma globulin treatment and retreatment in Kawasaki disease / J.C. Burns, M.P. Glode // Pediatr. Infect. Dis. J. 1998. - V.17. - P.l 144-1148.

39. Burns, J.C. Kawasaki disease / J.C. Burns, J.C. Kushner, J.F. Basian // J. Pediatr. -2000. V.106, № 2. - P.27.

40. Burns, J.C. Sequelae of Kawasaki disease in adolescents and young adults / J.C. Bums, H. Shike, T. Kawasaki // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. - V.28. - P.253-257.

41. Bums, J.C. Clinical spectrum of Kawasaki disease in infants younger than 6 months of age / J.C. Bums, J.W. Wiggins, W.H. Toews // J. Pediatr. 1986. -V.109. - P.759-763.

42. Chung, C.J. Kawasaki disease: a review / C.J. Chung, L. Stein // Radiology. -1998. V.208, №1. - P.25-33.

43. Curtis, N. Kawasaki disease thirty years on / N. Curtis, M. Levin // Curr. Opin. Pediatr. 1998. - V.10, №1. - P.24-33.

44. Dajani, A.S. Diagnosis and therapy of Kawasaki disease in children / A.S. Dajani, K.A. Taubert, M.A. Gerber// Circulation. 1993. - V.87. - P.l776-1780.

45. Dajani, A.S. Guidelines for long-term management of patients with Kawasaki disease / A.S. Dajani, K.A. Taubert, M. Takahashi // Circulation.- 1994.- V.89.- P.916-930.

46. Deal, I.E. Renovascular disease in childhood / I.E. Deal, M.F. Snell // J. Pediatr. -1992. V.121, №3. - P.378-384.

47. Dean, A.G. An epidemic of Kawasaki syndrome in Hawaii / A.G. Dean, M.E. Melish, R. Hicks // J. Pediatr. 1982. - V.100. - P.552.

48. Deresiewicz, RL. Sequence of the toxic shock syndrome toxin gene (tstH) borne by strains of Staphylococcus aureus isolated from patients with Kawasaki syndrome / RL. Deresiewicz, J. Flaxenburg, K. Leng // Infect. Immun. 1996. -V.64. - P.3394-3396.

49. Dhillon, R. Endothelial dysfunction late after Kawasaki disease / R. Dhillon, P. Clarkson, A.E. Donald // Circulation. 1996. - V.94. - P.2103-2106.

50. Dhillon, R. Management of Kawasaki disease in the British Isles / R. Dhillon, L. Newton, P.T. Rudd // Arch. Dis. Child. 1993. - V.69. - P.631-638.

51. Durongpisitkul, K. The prevention of coronary artery aneurysm in Kawasaki disease: a meta-analysis on the efficacy of aspirin and immunoglobulin treatment / K. Durongpisitkul, V.J. Gururaj, J.M. Park // Pediatrics. 1995. - V.96. - P. 10571061.

52. Feit, J.R. Kawasaki syndrome: diagnosis and management / J.R. Feit // R. J. Med.- 1995.-V.78,№l.-P.18-20.

53. Ferriero, D.M. Hemolytic uremic syndrome associated with Kawasaki Disease / D.M. Ferriero, J.I. Wolfsdorf// Pediatrics. 1981. - V.68, №3. - P.405-406.

54. Fossard, C. Circulating immune complexes in Kawasaki disease / C. Fossard, R.A. Thompson // Br. Med. J. 1977. - V.l. - P.241-242.

55. Foster, B.I. Kawasaki disease complicated by renal artery stenosis / B.I. Foster, C. Bernard, K.N. Drummond // Arch. Dis. Child. 2000. - V.83, №3. - P.253-255.

56. Freeman, A.F. Recent developments in Kawasaki disease / A.F. Freeman, S.T. Shulman // Curr. Opin. Infect. Dis. 2001. - V.14, №3. - P.357-361.

57. Fucushige, I. Incidence and clinical features of incomplet Kawasaki disease / I. Fucushige, N. Takanash, Y. Ueda // Acta Paediatr. 1994. - V.83, №10. - P.1057-1060.

58. Fujiwara, H. Pathology of Kawasaki disesase in the healed stage / H. Fujiwara, T. Fujiwara, T. Kao // Acta Pathol. Jap. 1986. - V.36. - P.857-867.

59. Furukawa, S. Increased levels of circulating intercellular adhesion molecule 1 in Kawasaki disease / S. Furukawa, K. Imam // Arthritis Rheum. 1992. - V.35. -P.672-677.

60. Furukawa, S. Pentoxifylline and intravenous gamma globulin combination therapy for acute Kawasaki disease / S. Furukawa, T. Matsubara, Y. Umezawa // Eur. J. Pediatr. 1994. - V.153. - P.663-667.

61. Furusho, K. High-dose intravenous gamma globulin for Kawasaki disease / K. Fu-rusho, T. Kamiya, H. Nakano // Lancet. 1984. - V.2. - P. 1055-1058.

62. Gidding, S.S. Mucocutaneous lymph node syndrome (Kawasaki disease): delayed aortic and mitral insufficiency secondary to active valvulitis / S.S. Gidding, S.T. Shulman, M. Ibawi // J. Am. Coll. Cardiol. 1986. - V.7. - P.894-897.

63. Hirose, K. Cardiac sequelae of Kawasaki disease in Japan over 10 years / K. Hi-rose, Y. Nakamura, H. Yanagawa // Acta Paediatr. Jpn. 1995. - V.37. - P.667-671.

64. Jennette, J.C. Nomenclature of sistematic vasculitidis proposal of an international conference / J.C. Jennette, RJ. Falk, K. Andrassj // Arthr. Rheum. 1994. - V.37. - P.187-192.

65. Kato, H. Myocardial infarction in Kawasaki disease: clinical analyses in 195 cases / H. Kato, E. Ichinose, T. Kawasaki // J. Pediatr. 1986. - V.108. - P.923-927.

66. Kato, H. Fate of coronary aneurysms in Kawasaki disease: serial coronary angiography and long-term follow-up study / H. Kato, E. Ichinose, F. Yoshioka // Am. J. Cardiol. 1982. - V.49. - P.1758-1766.

67. Kato, H. Kawasaki disease: cardiac problems and management / H. Kato, O. Inoue, T. Akagi // Pediatr. Rev. 1988. - V.9. - P.209-217.

68. Kato, H. Long-term consequences of Kawasaki disease / H. Kato, T. Sugimura, T. Akagi // Circulation. 1996. - V.94. - P.1279-1285.

69. Kitamura, S. Severe mitral regurgitation due to coronary arteritis of mucocutaneous lymph node syndrome / S. Kitamura, Y. Kawashima, K. Kawachi // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980. - V.80. - P.629-636.

70. Koren, G. Difficulty in achieving therapeutic serum concentrations of salicylate in Kawasaki disease / G. Koren // J. Pediatr. 1984. - V.105, №6. - P.991-995.

71. Koyanagi, H. Leukocyte counts in patients with Kawasaki disease in Japan / H. Koyanagi, H. Yanagawa, Y. Nakamura // Acta Paediatr. 1997. - V.86. - P.1328-1332.

72. Koyanagi, H. Serum C-reactive protein levels in patients with Kawasaki disease: from the results of nationwide surveys of Kawasaki disease in Japan / H. Koyanagi, H. Yanagawa, Y. Nakamura // Acta Paediatr. 1997. - V.86. - P.620-625.

73. Kurisu, Y. Variation in coronary arterial dimension (distensible abnormality) after disappearing aneurysm in Kawasaki disease / Y. Kurisu, T. Azumi, T. Kozuka//Am. Heart J. 1987. - V.114. P.532-538.

74. Kusakawa, S. Elevated levels of immunoglobulin E in the acute febrile mucocutaneous lymph node syndrome / S. Kusakawa, D.C. Heiner // Pediatr. Res. -1976.-V.10.-P.108-111.

75. Kushner, H. Where was Kawasaki disease before Kawasaki?: Proceeding of the 6th International Kawasaki Disease Symposium / H. Kushner, K.E. Holcomb // Pediatr. Res. 2000. - V.47. - P.560.

76. Lacroix, J. Prospective study of 64 cases of Kawasaki disease / J. Lacroix, N. Lapointe, M. Weber // Arch. Franc. Pediatr. 1985. - V.42, №9. - P.771-776.

77. Lahbabi, M.S. Rhabdomyolysis and acute kidney failure in Kawasaki disease / M.S. Lahbabi, B. Slaoui, M. Bougrine // Arch. Pediatr. 1996. - V.3, №5. - P.509-510.

78. Lande, M.B. Kawasaki disease and acute renal failure / M.B. Lande, J.G. Gleeson, R.P. Sundel // Pediatr. Nephrol. 1993. - V.7, №5. - P.593.

79. Landing, B.H. Pathological features of Kawasaki disease / B.H. Landing, E.J. Larson // Am. J. Cardiovas. Pathol. 1987. - V.l, №2. - P.218-229.

80. Laupland, K.B. Epidemiology, etiology and management of Kawasaki disease: state of the art / K.B. Laupland, D.H. Dele // Pediatr. Cardiol. 1999. - V.20, №3. - P.177-183.

81. Lee, B.W. Kawasaki syndrome in Chinese children / B.W. Lee, J.S. Tay, W.C. Yip // Ann. Trop. Paediatr. 1989. - V.9, №3. - P.147-151.

82. Leung, D.Y. Toxic shock syndrome toxin-secreting Staphylococcus aureus in Kawasaki syndrome / D.Y. Leung, H.C. Meissner, P.M. Schlievert // Lancet. -1993.-V.342.-P.1385-1358.

83. Levin, M. Platelet immune complex interaction in pathogenesis of Kawasaki disease and childhood polyarteritis / M. Levin, P.C. Holland, T.J. Nokes // Br. Med. J. 1985. - V.290. - P.1456-1460.

84. Li, C.X. Immunoglobulin G subclasses in serum and circulating immune complexes in patients with Kawasaki syndrome / C.X. Li, J. Shen, Y. Li // Pediatr. Infect. Dis. J. 1990. - V.9. - P.544-547.

85. Lin, C.Y. Serial immunologic studies in patients with mucocutaneous lymph node syndrome (Kawasaki disease) / C.Y. Lin, B. Hwang // Ann. Allergy. -1987. -V.59. P.291-297.

86. Mason, W.H. Lack of effect of gammaglobulin infusion on circulating immune complexes in patients with Kawasaki syndrome / W.H. Mason, S. Jordan, R. Sakai // Pediatr. Infect. Dis. J. 1988. - V.7. - P.94-99.

87. Mason, W.H. Recurrence of Kawasaki disease in a large urban cohort in the United States: Proceedings of the Fourth International Symposium on Kawasaki

88. Disease / W.H. Mason, M. Takahashi, T. Schneider // Am. Heart Assoc. 1993. -P.21-26.

89. McArdle, B.M. Acute renal failure in Kawasaki disease / B.M. McArdle, T.L. Chambers // J. R. Soc. Med. 1983. - V.76, №6. - P.615-616.

90. Meade, R.H. Manifestations of Kawasaki Disease in New England / R.H. Meade, L. Brandt // J. Pediatr. 1982. - V.100. - P.558.

91. Morikawa, Y. Amulticenter, randomized controlled trial of intravenous gamma globulin therapy in children with acute Kawasaki disease / Y. Morikawa, Y. Ohashi, K. Harada // Acta Pediatr. Jpn. 1994. - V.36. - P.347-354.

92. Nakamura, Y. Cardiac sequelae of Kawasaki disease in Japan: statistical analysis / Y. Nakamura, Y. Fujita, M. Nagai // Pediatrics. 1991. - V.88. - P.l 144-1147.

93. Nakamura, Y. Mortality among patients with a history of Kawasaki disease: the third look / Y. Nakamura, H. Yanagawa, T. Kawasaki // Acta Pediatr. Jpn. 1998. - V.40. - P.419-423.

94. Nakamura, Y. Cardiac sequelae of Kawasaki disease among recurrent cases / Y. Nakamura, H. Yanagawa, T. Ojima // Arch. Dis. Child. 1998. - V.78, №2. -P.163-165.

95. Nakano, H. Repeated quantitative angiograms in cor. arterial aneurism in KD / H. Nakano, K. Ueda // Am. J.Cardiol. 1986. - V.56. - P.846-851.

96. Naoe, S. Pathological observations concerning the cardiovascular lesions in Kawasaki disease / S. Naoe, K. Shibuya, K. Takahashi // Cardiol. Young. -1991. V.l. - P.212-220.

97. Nardi, P.M. Renal manifestations of Kawasaki disease / P.M. Nardi, I.O. Hal-ler// Pediatr. Radiol. 1985. - V.l5, №2. - P.l 16.

98. Newburger, J.W. Kawasaki disease / J.W. Newburger, J.C. Burns // Vase. Med. 1999. - V.4. - P. 187-202.

99. Newburger, J.W. Left ventricular contractility and function in Kawasaki syndrome. Effect of intravenous gammaglobulin / J.W. Newburger, S.P. Sanders, J.C. Burns // Circulation. 1989. - V.79. - P.l237-1246.

100. Newburger, J.W. A single intravenous infusion of gamma globulin as compared with four infusions in the treatment of acute Kawasaki syndrome / J.W. Newburger, M. Takahashi //N. Engl. J. Med. 1991. - V.324. - P.1633-1639.

101. Niwa, K. Thrombocytopenia: a risk factor for acute myocardial infarction during the acute phase of Kawasaki disease / K. Niwa, H. Aotsuka, H. Hamada // Co-ron. Artery Dis. 1995. - V.6. - P.857-864.

102. Peter, C.R. Value of degenerative change in neutrophils as a diagnostic test for Kawasaki disease / C.R. Peter, A. Quinlan, K.H. Brian // J. Pediatr. 1991. -V.l 19. - P.370-374.

103. Roberti, I. Kawasaki disease / I. Roberti, L. Reisman, J. Churg // Pediatr. Nephrol. 1993. - V.7. - P.479-489.

104. Rosemary, J.L. Kawasaki disease / R.J. Liang, M.L. Windle, J. Domachowske // Med. J. 2002. - V.3, № 12. - P.273-278.

105. Rosenfeld, E.A. Kawasaki disease in infants less than one year of age / E.A. Rosenfeld, K.E. Corydon, S.T. Shulman // J. Pediatr. 1995. - V.126. - P.524-529.

106. Rosenfeld, E.A. Comparative safety and efficacy of two immune globulin products in Kawasaki disease / E.A. Rosenfeld, S.T. Shulman, K.E. Corydon // J. Pediatr. 1995. - V.126. - P.1000-1003.

107. Rowley, A.H. Clinical spectrum of Kawasaki disease in infants / A.H. Rowley, C.L. Rowe, S.C. Baker // 5th International Kawasaki disease symposium. Fu-kuoka, 1995.-P.138.

108. Rowley, A.H. Kawasaki syndrome / A.H. Rowley, S.T. Shulman // Pediatr. Clin. North Am. 1999. - V.46, №2. - P.313-29.

109. Rowley, A.H. The search for the etiology of Kawasaki disease / A.H. Rowley, S.T. Shulman // Pediatr. Infect. Dis. J. 1987. - V.6. - P.506-508.

110. Salcedo, I.R. Renal histology of mucocutaneus lymph node syndrome / I.R. Salcedo, G.L. Greenberg // Clin. Nephrol. 1988. - V.29. - P.347-351.

111. Sasaguri, Y. Regression of aneurisms in KD: a pathological study / Y. Sasa-guri, H. Kato // J. Pediatr. 1982. - V.100. - P.225-231.

112. Senzaki, H. Acute heart failure and acute renal failure in Kawasaki disease / H. Senzaki, M. Suda, S. Noma // Acta Paediatr. Jpn. 1994. - V.3, №4. - P.443-447.

113. Sevin, C. Acute renal insufficiency in Kawasaki disease / C. Sevin, L. Heidet, M.F. Gagnadoux // Vase. Surg. 1991. - V. 13, №1. - P. 47-57.

114. Schiller, B. Kawasaki disease in Sweden: incidence and clinical features / B. Schiller, A. Fasth, G. Bjorkhem // Acta Pediatr. 1995. - V.84. - P.769-774.

115. Shulman, S.T. Kawasaki disease / S.T. Shulman, J.De Inocencio, R. Hirsch // Pediatr. Clin. North Am. 1995. - V.42, №5. - P. 1205-1222.

116. Smith, L.B.H. Kawasaki syndrome and the eye / L.B.H. Smith, J.W. New-burger, J.C. Burns // Pediatr. Infect. Dis. J. 1989. - V.8. - P. 116-118.

117. Stamos, J.K. Lymphadenitis as the dominant manifestation of Kawasaki disease / J.K. Stamos, K.Corydon, J. Donaldson // Pediatrics. 1994. - V.93. - P.525-528.

118. Sundel, R.P. Gamma globulin retreatment in Kawasaki disease / R.P. Sundel, J.C. Burns, A. Baker // J. Pediatr . 1993. - V.123. - P.657-659.

119. Szychowska, Z. Mucocutaneous lymph node syndrome in 2 children / Z. Szy-chowska, J. Gruszka, E. Kuchar // Przegl. Epidemiol. 1996. - V.50, №3. - P.273-279.

120. Takashi, Y. Serial analysis of urinary protein and enzyme in children with several kidney diseases / Y. Takashi, I. Katsumi // Pediatr. Jpn. -1987. V.28, №6. -P.683-690.

121. Tamburlini, G. A two-year survey of mucocutaneous lymph node syndrome in Northeastern Italy / G. Tamburlini, R. Strinati, S. Cadorini // Helv. Pediatr. Acta. 1984. - V.39. - P.319-329.

122. Taubert, K.A. A 10 year (1984-1993) United States hospital survey of Kawasaki disease / K.A. Taubert, A.H. Rowley, S.T. Shulman // Kawasaki disease/ Ed. H Kato. Amsterdam, 1995. - P.34-38.in g)

123. Tay, I.S. Kawasaki disease. Some recent studies on pathogenetic mechanisme / I.S. Tay // J. Sing. Paediatr. Soc. 1990. - V.32, №1. - P. 11-13.

124. Terai, M. Miwa K., Williams T. The absence of evidence of staphylococcal toxin involvement in the pathogenesis of Kawasaki disease / M. Terai, K. Miwa, T. Williams // J. Infect. Dis. 1995.-V.172. - P.558-561.

125. Tomita, S. Peripheral gangrene associated with Kawasaki disease / S. Tomita, K. Chung, M. Mas // Clin. Infect. Dis. 1992. - V.14. - P.121-126.

126. Tucker, L.B. Vasculitis Kawasaki disease and hemolytic uremic syndrome / L.B. Tucker // Curr. Opni. Rheumatol. 1994. - V.6, №5. - P.530-536.

127. Vifalta, R. Nefropatia en la purpura de Shoen-Henoch. Aspectos evolulivos alargo plazoen 55 oobservaciones / R. Vifalta, L. Callis, A. Vila // An. Esp. Pediatr. -1984. V.21, №2. - P. 107-112.

128. Weindling, A.M. Circulating immune complexes in mucocutaneus lymph-node syndrome / A.M. Weindling, R.I. Lewinsky // Arch. Dis. Child. 1979. -V.54. -P.241.

129. Williams, R.V. Pharmacological therapy for patients with Kawasaki disease / R.V. Williams, L.L. Minich, L.Y. Tani // Paediatr. Drugs. 2001. - V.3, №9. -P.649-660.

130. Wright, D.A. Treatment of immune globulin-resistant Kawasaki disease with pulsed doses of corticosteroids / D.A. Wright, J.W. Newburger, A. Baker // J. Pediatr. 1996. - V.128. - P.146-149.

131. Yanagawa, H. Use of gammaglobulin for Kawasaki disease: effects on cardiac sequelae / H. Yanagawa, Y. Nakamura, K. Sakata // Pediatr. Cardiol. -1996. -V.18. P. 19-23.

132. Yoschiuki, O. Primare care of children performed by specialist / O. Yoschiuki // Jpn. J. Clin. Exp. Med. 1999. - V.76, №3. - P.503-506.