Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Грибы рода Candida при хроническом колите у детей

На правах рукописи

РГБ ОД

2 2 № 2002

САЗАНОВИЧ Нина Александровна

ГРИБЫ РОДА САШГОА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КОЛИТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия 14.00.15 -патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Салкт-П етербург 2002

Работа выполнена ¡{а кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии Г ОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук профессор Королёв МП.

доктор медицинских наук профессор Белянин В.Л.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Романюк Ф.П.

доктор медицинских наук профессор Юрьев В.В.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Санкт-Петербургская государственная академия им. И.И.Мечникова

Защита диссертации состоится » 2002 г.

На заседании диссертационного совета Д 208.087.03

при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая

медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2)

> ^

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПбГПМА.

Автореферат разослан «%£»г.

Учёный секретарь диссертационного совета

СПбГПМА к.м.н. доцент Лисс В.Л.

рУЪЪ.ЫЪ ■ ьа ■'Ь — 2'!?

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В настоящее время появились новые концепции патогенеза хронических заболеваний внутретпгх органов, которые определяют иные подходы к назначению рациональной терапии. Согласно данным концепциям формирование ряда заболеваний внутренних органов связано с нарушением нормального биоценоза организма, а развивающиеся патологические процессы в органах определяются иммунобиологическими свойствами активированной микробиоты и морфофункциональными особенностями органа (Б.А.Шендеров, 1998; Е.И.Ткаченко, 2000). Заболевания, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, к которым относятся и грибы рода Candida, (moho или в ассоциации) на протяжении многих лет являются актуальной и, сложной проблемой педиатрии. Несмотря на активно проводимые современные эпидемиологические и терапевтические мероприятия, отмечается рост заболеваемости, обусловленной условно-патогенными возбудителями. Причём дети болеют в 10 раз чаще, чем взрослые (А.Д.Швалко, 1990).

По данным Е.В.Прониной (1996) микопатология остаётся нераспознанной в 40 — 60 % случаях, что значительно усугубляет прогноз заболевания и часто приводит к инвалидизации и высокой летальности детей раннего возраста. Кандидоз в структуре микопатологии у детей занимает ведущее место - 87,4% (Н.П.Шабалов, 1996; Ф.П.Романюк, 1999), что также указывает на актуальность изучения этой проблемы.

Наиболее изучены проявления кандидозной инфекции у больных, имеющих один или несколько факторов риска развития микоза, и у пациентов с Candida-ассоциированной диареей. Особенностью кацдидоза является полиморфизм его клинических проявлений и широкий спектр органных поражений. У детей наиболее частой локализацией является поражение органов пищеварения (30%) (Ф.П.Романюк, 1998). Диагностика кандидозных поражений толстой кишки, в связи с отсутствием патогномоничных клинических симптомов, представляет определённые трудности. Она возможна только при использовании совокупности клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования.

В доступной литературе мы не обнаружили публикаций, в которых можно было бы проследить взаимосвязь структурных изменений в толстой кишке с колонизацией её Candida spp. при заболеваниях органов пищеварения у детей, а также работ, в которых была бы изучена роль грибов у детей с хроническим колитом, в том числе, не имеющих обычных предрасполагающих факторов риска к развитию микопатологии.

Цель настоящего исследования - разработать клинические и эндоскопические критерии диагностики хронического колита, ассоциированного с Candida spp., у детей, а также выработать оптимальные схемы терапии. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи. 1. Определить частоту высевов Candida в прямой кишке у детей с хроническим колитом и выделить группу риска развития кандидозных поражений прямой

кишки.

2. Изучить особенности клинических проявлений хронического ко агга с колонизацией прямой кишки грибами рода Candida у детей, не имеющих факторов риска развития микопатологии,

3. Выявить эндоскопические признаки проктита у детей с колонизацией слизистой Candida spp. Определить возможности эндоскопии в диагностике кандидозных поражений прямой кишки.

4. Разработать алгоритм диагностики хронического колита, ассоциированного с Candida spp., у детей.

5. Оценить эффективность лечения нистатином детей с хроническим колитом, ассоциированным с Candida spp.

Научная новизна полученных результатов определяется следующим. .1. Получены данные о частоте высевов грибов рода Candida из прямой кишки у детей с хроническим колитом.

2. Установлены факторы риска развития микопатологии при хроническом колите у детей.

3. На основании данных комплексного обследования, включающего результаты клинического, эндоскопического, лабораторного и патоморфологического исследований разработан диагностический алгоритм хронического колита, ассоциированного с Candida spp.

4. Изучены клинические симптомы и эндоскопические признаки, а также морфоиммуногистологические особенности слизистой оболочки прямой кишки у детей с хроническим колитом и колонизацией кишки грибами.

5. Предложен способ диагностики хронического колита, ассоциированного с Candida spp., у детей с использованием эндоскопического, микроскопического, культурального методов исследования (авторское предложение 30.06.00 № 3/2000). Разработаны нормы оценки результатов данного диагностического способа

6. Представлена схема дифференциального диагноза между хроническим колитом, ассоциированным с Candida spp., и кандидоносительством на фоне хронического колита.

Практическая значимость

Результаты проведённого исследования показали высокую частоту выявления вегетирующих форм грибов рода Candida у детей с хроническим колитом, которые наряду с другой микробиотой участвуют в развитии патологического процесса в прямой кишке. Разработанный диагностический алгоритм с учётом установленных факторов риска позволяет своевременно проводить микологический мониторинг и выявлять детей с подозрением на кандидозные поражения кишки. Предложенный способ диагностики с исследованием браш - биоптата из ампулы прямой кишки может быть использован у больных с иммунодефицитным состоянием и на начальных стадиях развития неивазивного кандидоза толстой кишки. Его результаты не зависят от ряда факторов, которые оказывают существенное влияние на

[ выявление грибов в фекалиях. Данный способ позволяет уточнить этиологию изменения слизистой при колите, активность процесса, что даёт возможность своевременно назначить рациональную антифунгалъную терапию. Этиотрошт терапия способствует сокращению числа хронических форм заболеваний прямой кишки у детей и уменьшает тяжесть поражения кишки, что позволяет повысить качество жизни пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота высевов грибов рода Candida из прямой кишки составляет 53,85% у детей. Клинические проявления колита и эндоскопические признаки, во многом, зависят от характера кишечной микробиоты.

2. Для направленного проведения углублённого обследования на Candida spp. целесообразно использовать диагностический алгоритм. Для диагностики кандидозных поражений толстой кишки у детей наиболее оптиматьным является исследование прямой кишки (браш-биоптата) цитологическим и культур альным методами.

3. В случае диагностики колита, ассоциированного с Candida spp., у детей целесообразно проводить санацию ангимикотическими препаратами (нистатин).

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты исследования доложены на заседании Общества эндоскопистов Санкт - Петербурга (1999г.), на 2-й Объединённой Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт - Петербург - Гастро 2000» (20-22 сентября 2000 г.), на городской научно-практической конференции ассоциации детских гастроэнтерологов «Диреал» 6 февраля 2002. Материалы диссертации изложены в 6 печатных работах и учебном пособии. Зарегистрировано два авторских предложения (30.06.2000 № 3/2000 и 30.06.2000 № 4/2000). Результаты используются в практической работе КДЦ Центрального района, в учебном процессе кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА и курса МСЭ и реабилитации детей-инвалидов СГ16ИУВЭК.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста. Состоит из введения, двух глав (обзор литературы и собственные исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 144 источника, из которых 46 зарубежные.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач нами было обследовано 52 пациента с клшппсо-эндоскопической картиной хронического колита в возрасте от 3 до 16 лет. Исследование проводилось в консультативно-диагностическом центре Центрального района Санкт-Петербурга (главный врач Волова Л.Г.)

Общая характеристика больных. В процессе обследования была выявлена следующая сопутствующая патология: хронические гастроэнтерологические заболевания - у 46 больных (88,46%): хронический гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. ДЖВП, реактивный панкреатит. Аллергические заболевания - у 34 (65,38%): респираторный аллергоз, атонический дерматит, нейродермит, дисгидротическая экзема, поллиноз. Неврологические нарушения - у 40 (76,92%): вегетососудистая дистония, аетеноневротичсский, цереброастенический синдромы, синдром повышенного внутричерепного давления, минимальная мозговая дисфункция, вертебробазилярная недостаточность кровообращения. Ортопедическая патология -у 18 (34,61%): нарушение осанки, сколиоз, плоскостопие. Почечные заболевания - у 11 (21,15%): хронический пиелонефрит, обменная нефропатия. Нарушение зрения, JIOP-заболевания (аденоиды, хронический тонзиллит), кардиопатология (пролапс митрального клапана, синдром WPW) выявлены соответственно у 6 пациентов (11,53%). Эндокринные заболевания - у 3 больных (5,76%): ожирение, увеличение щитовидной железы. Вульвовагинит - у двух девочек (3,84%).

Всем детям при поступлении в КДЦ проводилось комплексное клинико-анамнестическое обследование, включающее анкетирование. Мы использовали анкету для гастроэнтерологического больного, разработанную на кафедре детских болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, которую дополнили разделом: факторы риска развития микопатологии. Вопросы анкеты отражали жалобы ребёнка, анамнез заболевания и жизни. Проводили объективное обследование детей с оценкой физического развития по центильным таблицам, общеклиническое исследование (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копрограммы, анализ кала на глисто-протозойную инвазию, соскоб на энтеробиоз).

С целью изучения функционально-морфологического состояния пищеварительного тракта в комплексном обследовании детей использовались: интрагастральная рН-метрия с помощью рН-индикатора производства Украинской республики; уреазный дыхательный тест /хелик-тест/ по методике Милейко В.Е.; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при котором особое внимание уделялось обследованию поджелудочной железы и гепатобилиарной системы; по показаниям назначалась рентгенологическая диагностика /ирригография/. Для эндоскопического исследования органов пищеварения /фиброгастродуоденоскопия, ректоскопия/ использовали гастродуоденоскоп и колоноскоп фирмы «Olympus», а для взятия материала -инструментарий этой же фирмы.

С целью выявления больных с микопатологиеЙ и уточнения её этиологического спектра проводилось микологическое обследование: гистологическим, микроскопическим, цитологическим, культуральиым методами. По результатам гистологического исследования биоптатов из ампулы прямой кишки определяли индекс морфологической активности патологического процесса в прямой кишке и инвазию грибов в эпителий. Для этого биоптат фиксировали нейтральным формалином, готовили парафиновые

срезы, которые окрашивали гематоксилин - эозином и ставили ШИК-реакцию, позволяющую выявить нейтральные мукополисачариды. Срезы биоптатоз изучались морфометричйским методом: с помощью окулярной точечной сетки определяли объёмную плотность межэпителиальных лимфоцитов, толщину эпителия, слизистой оболочки. В одном случае биоптат был исследован иммуногистохимическим методом для оценки местного клеточного и гуморального иммунитета в прямой кишке. Срезы готовились по методике Гольдвассера-Шенада, обрабатывались антисыворотками фирмы «Shandon» для определения антигенов CD-3, NK-0, Ig-M. Для оценки специфичности полученных результатов проводился контроль. Результаты тестирования сравнивали с нормальными показателями по Сапину М.Р. /1996/. Микроскопическим методом изучали браш-биоптат в нативном виде для выявления морфологических элементов гриба /дрожжевых клеток, псевдомицелия, мицелия/. Для приготовления нативных препаратов на предметное стекло с патологическим материалом добавляли 1-2 капли физиологического раствора и под покровным стеклом микроскопировали при увеличении 1:80, при котором видны скопления дрожжевых клеток, псевдомицелия, мицелия. Цитологическое исследование браш-биоптатов проводилось для определения индекса цитологической активности патологического процесса в прямой кишке: биосубстрат высушивали на воздухе, фиксировали метиловым спиртом или смесью Никифорова /равные части 96% этилового спирта и эфира/ в течение 35 минут, затем окрашивали по Романовскому-Гимза, гематоксилин-эозином и по PAS-методике для индикации возбудителя.

Для идентификации чистой культуры грибов рода Candida материал изучался культуралыю. Для этого производили посевы биосубстрата на среду Сабуро. Посевы на плотные питательные среды выдерживали при 37° С в течение 48 часов, затем проводили количественный учет и видовое определение культур. Идентификация отдельных видов Candida основывалась на определении ферментативной активности, ассимиляционной способности, типов роста /филаментации/, микро и макроскопической картины культур. С целью подбора оптимальной этиотроиной терапии определялась чувствительность выделенной культуры к ангимикотическим препаратам.

Микологическое обследование также включало серологический метод исследования сыворотки крови с целью выявления антител к Candida. Диагностика проводилась методом твердофазного иммуноферментного анализа /ИФА/ согласно методике Игнатьевой С.М., разработанной в лаборатории биотехнологий НИИ глубоких микозов и утверждённой МЗ РФ /1988,1990/. Реакция оценивалась в титрах антител. Для определения каидидобактериальных ассоциаций изучалась микро и микобиота кишечного содержимого (фекалий) микробиологическим методом по методике Эпштейн-Литвак Р. В. и Вильшанской Ф.Л. /1977/. Стадии дисбиоза оценивались в соответствии с классификацией Кузнецовой Г.Г/1972/.

По показаниям ставились скарификационные аллергические кожные пробы. Оценку результатов проб осуществляли в соответствии с методическими

рекомендациями Минздрава РФ № 10-11/20 от 10. 03. 85 г. Для диагностики аллергических реакций немедленного типа проводилась реакция непрямой дегрануляцш тучных клеток по общепринятой методике. Для диаг ностики сенсибилизации организма при атлергических процессах ставили реакцию спошанной либерации биологически активных веществ по методике, разработанной Нишевой Е.С. Выборочно исследовали показатели клеточного и гуморального иммунитета по общепринятым методикам (методические рекомендации ЦНИИЛ СПбГПМЛ).

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC. с помощью программной системы STATIST1CA for Windows (версия 5.11). STATISTICA позволяет выполнить все классические виды анализа по предельно широкому набору конкретных алгоритмов и методов. Критерием статистической достоверности полученных результатов считали общепринятую в медицине величину - р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В зависимости от результатов неоднократного микологического обследования мы условно разделили больных на 3 группы. В первую (группу сравнения) включили 23 ребёнка, у которых не было высевов грибов. Вторую группу составили 18 пациентов с ростом грибов до 19 КОЕ/мл, а в третью вошли 11 детей, у которых рост грибов на среде Сабуро достигал 68 КОЕ/мл.

Клинико-анамнестическая характеристика обследованных детей. На основании анализа клинико-анамнестических данных установлено, что по таким показателям как пол, возраст, длительность заболевания достоверных различий по выделенным группам не было. Обращает внимание, что большинство пациентов раннего школьного возраста (47,83%; 44,44 %; 54,55 %). Основными жалобами на момент поступления в стационар у детей из всех трёх групп были боли в животе с локализацией преимущественно в эпигастрии и правом подреберье. В 1 группе - сравнения 19 детей (82,61%) предъявляли жалобы на боли в животе. Во 2 и 3 группе - больных с колонизацией кишки грибами аналогичные жалобы предъявляли 23 пациента (79,31%). На диспепсические нарушения, такие, как тошнота, изжога, неприятные вкусовые ощущения и запах изо рта, вздутие живота и урчание жаловалось 9 детей из первой группы (39,13%), а из 2 и 3 группы -14 больных (48,28 %) предъявляли подобные жалобы. Больные из 2 и 3 группы чаще жаловались на запор (51,72%) по сравнению с больными первой группы (34,78 %). Симптомы интоксикации (вялость, быстрая утомляемость, головная боль, снижение аппетита, субфебрилъная температура тела) имели место лишь у 3 больных из первой группы (13,04 %), в то время как у детей с колонизацией кишки грибами, данные симптомы выявлены у 9 пациентов (50,0%) из 2 группы и у 10 больных (90,91%) из 3 группы.

Рис. 1. Корреляция частоты выявления симптомов интоксикации у детей по группам

1-первая группа. 1п1ох:0-сим1тгомы интоксикации отсутствуют.

2-вторая группа. Intox: 1-симптомы интоксикации выражены.

3- третья группа.

Клинико-лабораторная характеристика обследованных детей. Результаты объективного исследования показали отсутствие достоверных различий в оценке физического развития дегей по группам. Проявления аллергодерматоза отмечались примерно с одинаковой частотой у всех пациентов, несколько чаще - в первой группе: у 15 больных (65,21%), а во 2 и 3 группах всего 12 детей (41,38%) имели кожную симптоматику аллергических заболеваний. Периоральный дерматит (хейлит) встречался несколько чаще у детей с колонизацией кишки грибами - 7(24,14%), чем в группе сравнения -3(13,04 %). При осмотре у большинства детей из первой группы (у 16 - 69,56%) наблюдался светлый налёт на дорсальной поверхности языка, во 2 и 3 группах этот признак обнаружен у 15 больных (51,72%). "Географический'" язык был у одного ребенка (4,34%) из 1 группы и у 4 (13,79%) - из 2 и 3 группы.

При пальпации живота у большинства детей определялась умеренная болезненность. Чаще болевой симптом был выражен на 1 балл: поверхностная пальпация живота безболезненна, а при глубокой пальпации выявлялась умеренная локальная болезненность. В первой группе умеренная локальная болезненность в эпигастрии, правом подреберье, левой подвздошной области выявлена у 15 (65,21%) больных, во 2 группе у 8 (44,44%), а в 3 - у 9 (81,81%). Мышечный дефанс и положительный симптом Менделя (болевой симптом выражен на 3 балла) наблюдались только у детей из группы сравнения. В процессе обследования детей из 3 группы (с более высокой колонизацией прямой кишки грибами) диагностированы следующие сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит у 7 детей (63,64%), ДЖВП у

7(63,64%), у двух больных (18,18%) реактивный панкреатит. Аллергические заболевания выявлены у 8 детей (72,72%). Заболевания органов мочевыделителььой системы и эндокринная патология наблюдались у 3 детей соответственно (27,27%), неврологические расстройства обнаружены у 6 пациентов (54,55%), ЛОР - патология обнаружена у одного ребёнка (9,09%). При чём обращает внимание такой факт, что вовлечение поджелудочной железы в патологический процесс и вульвит у девочек выявлены только среди больных с колонизацией кишки грибами.

Лабораторное исследование крови позволило выявить анемию 1 степени у 3 (13,64 %) детей из первой группы и у 4 (13,79 %) пациентов из второй и третьей группы. Сниженное количество лейкоцитов (ниже 5,0x109) определено в двух анализах крови у пациентов из 1 группы и в 10 анализах (54,55%) крови больных из 2 и 3 группы.

11

Mirc-Mart

" 25%-75% J Median value

Рис.2. Корреляция количества лейкоцитов в анализах крови детей с хроническим колитом и больных с колонизацией прямой кишки Candida

1- группа сравнения.

2- группа - больные с колонизацией прямой кишки Candida.

В результате биохимического исследования крови установлено, что общий белок крови и процентное содержание альбумина соответствовало возрастным нормам в каждой группе. У всех обследованных детей выявлена диспротеинемия, которая выражалась в повышении фракции глобулинов: альфа-1 в одном исследовании (4,34%), альфа-2 - в анализах у 16 детей (94,11%), бета - в 17 исследованиях (100%) и гамма - в 14 анализах (82,35%) пациентов из 1 группы. У детей из 2 и 3 группы диспротеинемия наблюдалась за счёт повышения альфа-2 глобулинов - в 25 исследованиях (100%), бета глобулинов - в 25 анализах (100%), гамма - в 20 анализах (80 %).

При сравнении результатов исследования кала на копрограмму обнаружено, что нейтральный жир в количестве (++) и (+++) присутствовал в анализах 4 детей из первой группы (17,39 %) и в 11 анализах (37,93 %) детей из

2 и 3 группы. Нарушения микробиоценоза кишечника регистрировалось примерно с одинаковой частотой у всех пациентов соответственно по группам: 65,21%, 55,55%, 63,64%. Лямблиоз диагностирован у 7 (30,43%) больных из 1 группы и у 4 (13,79%) - из 2 и 3 группы. Энтеробиоз обнаружен в 3 (13,04%) исследованиях в группе сравнения и в 6 (20,69%) - у детей с колонизацией кишки грибами.

С целью определения факторов, способствующих развитию микопатологии у больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения, мы изучили анамнез жизни обследованных детей. Неблагоприятный ранний анамнез прослеживался с одинаковой частотой у детей из всех групп: 69,57%, 61,11 % и 63,64 % соответственно. Также мы подробно проанализировали факторы риска развития микопатологии детей с колонизацией кишки грибами, которые могли определённым образом повлиять на резистентность макроорганизма. По данным опроса оказалось, что 7 (63,64%) семей проживает в неблагоприятных бытовых условиях (старый фонд, первый или последний этаж). В анамнезе у 6 (54,54 %) больных имелись указания на частые простудные заболевания и острые кишечные инфекции. Пять (45,45 %) пациентов перенесли в прошлом травму, операции. Указания в анамнезе на сопутствующие эндокринные заболевания, вирусный гепатит и туберкулёзную инфицировапность имели 3 человека (27,27%); хронический гастродуоденит, ассоциированный с Helicobacter pylori, диагностирован у 60,00 % , дисбиоз кишечника обнаружен у 63,64 % больных из 3 группы. Наследственная предрасположенность к заболеваниям желудочно-кишечного тракта встречалась у дегей из всех групп примерно с одинаковой частотой: в 1- 17,39 %, во 2- 16,66 % и в 3- 18,18%, по аллергическим заболеваниям наследственность была отягощена больше у детей из 1 группы - 47, 82 %, во 2 -27,77 %,а в3-9,9%.

Сравнение клинико-анамнестических данных и результатов параклинических методов исследования детей с хроническим колитом и больных с хроническим колитом и колонизацией кишки грибами свидетельствует, что у детей с колонизацией прямой кишки грибами рода Candida не существует специфичной клинической картины, и отсутствуют патогномоничные симптомы. В тоже время для них характерно наличие большого количества сопутствующих заболеваний, которые, видимо, в совокупности с факторами, способствующими развитию микопатологии, оказывают влияние на иммунную систему, нарушая естественный процесс развития иммунных механизмов.

Результаты гастроэнтерологического исследования. Анализ результатов гастроэнтерологических методов исследования показал, что по данным интрагастральной рН-метрии у больных го группы сравнения в 8 из 14 (57,14%) исследованиях определялась высокая секреторная функция желудка (гиперацидность), в то время как у больных с колонизацией кишки грибами гиперацидное состояние желудка регистрироалось у 7 из 19 (36,84%) пациентов. У детей из 3 группы чаще определялась тенденция к снижению секреторной функции желудка у 3 из 19 (15,78%). Дыхательный уреазный тест

оказался положительным у 10 из 19 (52,63%) детей из 1 группы и у 12 из 18 (66,67%) детей с колонизацией кишки грибами.

Результаты эндоскопического исследования (фиброгастродуоденоскопия и ректоскопия) представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Результаты эндоскопического исследования детей по группам

Обнаружены эндоскопические признаки Группа 1 Абс. п ~20 % Грулпа2 Абс. . п=15 % Г'руппаЗ Абс п=11 %

ФГДС:

ГЭР 2-3, ДГР 2-3 Без изменений 12 0 60 И 1 73,73 6,67 9 3 81,81 27,27

Поверхностные очаговые или распростр. изм-я в желудке и 12 перстной кишке 14 70,0 12 80,0 6 54,54

Гиперпластические изм. в желудке и 12 перстной кишке 8 40,0 5 33,33 4 36,36

Эрозивные изм-я в желудке 1 5,0 1 6,167 0

Язва антрального отдела желудка и 12 п. к-ки 1 5,0 0 0

Косвенные признаки дисбиоза 12 п. к-ки 1 5,0 3 20,0 4 36,36

Признаки кандадоза желудка 1 5,0 0 1 9,091

Эндоскопические признаки, выявленные при ректоскопии Группа 1 абс. п=23 % Группа 2 абс. п=17 % ГруппаЗ абс. п=11 %

Дискинезия толстой кишки 3 13,04 1 5,88 2 18,18

Катаральный проктит 2 8,69 0 0

Фолликулярный проктит 2 8,69 1 5,88 0

Эрозивный проктит 4 17,39 0 0

Афты 0 1 5,88 0

Атрофический проктит 14 60,87 14 82,35 10 90,91

Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта у 12 (60%) больных из первой группы выявило моторные нарушения я виде гастроэзофагалыюго и дуоденогастралыюго рефлюкса 2-3 степени. Аналогичные моторные нарушения диагностированы у 20 (76,92%) детей с колонизацией кишки грибами рода Candida. У 14 (70%) пациентов из 1 группы имелись очаговые или распространённые поверхностные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в виде очаговой или диффузной гиперемии, отёка слизистой. 18 детей (69,23%) из 2 и 3 групп имели идентичные поверхностные изменения. Эндоскопические признаки эрозивного процесса в виде острых эрозий в антралыюм отделе желудка определены у пациентов из 1 и 2 группы (по одному случаю). Сочетанные язвенные дефекты желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии свежих язв обнаружены у больного из 1 группы. У детей из 3 группы (с более высокой колонизацией кишки грибами) эндоскопические признаки эрозивного гастрита, эрозивного дуоденита и язвенные дефекты не были выявлены. При ФГДС у одного ребёнка из 1 группы мы наблюдали, на наш взгляд, эндоскопическую картину кандидоза желудка: белые наложения, напоминающие «молочницу», на слизистой антралыюго отдела желудка, слизистое озерцо большого объёма, в нём содержались белые хлопья. Аналогичная эндоскопическая картина выявлена и у больного из 3 группы. У другого пациента из I группы, на наш взгляд, имелись косвенные эндоскопические признаки дисбиоза двенадцатиперстной кишки: слизистая розовая, в постбудьбарных отделах -светлые диффузные наложен™ и слизь в виде тяжей. Косвенные эндоскопические признаки дисбиоза двенадцатиперстной кишки были обнаружены у 7 пациентов (26,92%) из 2 и 3 групп (р=0,056).

Анализ результатов ректоскопии детей по группам показал, что эндоскопическая картина слизистой прямой кишки у детей из первой группы, заметно отличалась разнообразием и глубиной поражений. У 2 пациентов(8,69%) были обнаружены эндоскопические признаки катарального проктита: слизистая гиперемирована, сосудистый рисунок отсутствует, в 8,69 % - признаки фолликулярного проктита: слизистая розовая, в ампуле множественное количество лимфоидных узелков, сосудистый рисунок отсутствует. У 4 больных (17,39 %) выявлен эрозивный проктит: чаще определялись множественные мелкие без чётких границ эрозии в нижней или средней трети ампулы по передней стенке (р<0,05). Атрофический проктит диагностирован у 14 детей (60,87 %): слизистая ампулы истончена диффузно или имеется очаговое истончение, слизистая бледная или бледно-розового цвета, сосудистый рисунок усилен, контурирован, ярко-красного цвета. У всех детей 1 ipyrrnbr можно было различить ог нескольких до множественного количества лимфоидных узелков в ампуле прямой кишки.

Во второй группе (у детей с невысокой колонизацией кишки грибами) в большинстве исследований выявлены изменения в виде атрофии слизистой оболочки: у 14 - (82,35%). В одном исследовании мы обнаружили афты - множественные поверхностные белесоватые дефекты слизистой в виде мелких (0,2 на 0,3 мм) округлых наложений, на гиперемированном фоне.

Слизистая напоминала шляпку мухомора. Данная эндоскопическая картина характеризовалась динамичностью: при повторном осмотре через два дня мы не обнаружили ни одной афты, клинически за этот период был отрегулирован сгул.

Эндоскопическая картина прямой кишки у детей из 3 группы (с более высокой колонизацией кишки грибами) в 90,91 % соответсгвовала изменениям в виде атрофии слизистой и полного отсутствия лимфоидных узелкоа в ампуле кишки у большинства больных. В двух наблюдениях (18,18%) были определены эндоскопические признаки нарушения моторики в виде дискинезии толстой кишки по гипертоническому типу, кишка стазмирована выше места осмотра. У одного больного имели место моторные нарушения кишки и умеренное истончение слизистой оболочки прямой кишки. В таком случае слизистая выглядела ингактной: розовая, сосудистый рисунок из-за постоянного спазма неразличим. Часто в ампуле кишки определялась мутная слизь в большом количестве. Эндоскопические признаки катарального и эрозивного проктита в этой группе больных нам не встретились.

Нвюдгат: РЯОСТ

30 ,---——----—----.——-----

GR_M)0.1 GR_MIC: 2

0-атрофический проктит

1-катаральный проктит GR MIC: 1-дети без высева грибов.

2-фолликулярный. GR М1С:2-дети с высевом грибов.

3-эрозивный.

4-афтозный.

5-дискинезия толстой кишки по гипертоническому типу.

6-атрофический проктит и дискинезия толстой кишки по гипертоническому типу

Рис. 3. Корреляция частоты результатов эндоскопического исследования прямо] кишки у детей без высева грибов и у больных с колонизацией кишки грибами

Современная диагностика заболеваний желудочно-кишечного гракта невозможна без использования эндоскопических методов. Эндоскопия -основной мегод диагностики поражешш толстой кишки. Эвдоскопическое исследование даёт возможность осмотреть слизистую оболочку, выявить эндоскопические признаки воспаления, моторные нарушения, патологические образования и патологические наложения, а также получить материал (биоптат и браш-биоптат) для морфологического, цитологического и культурального исследования кишки. Но эндоскопические признаю! изменения слизистой прямой кишки у детей с патологической колонизацией кишки грибами не могут служить надёжным диагностическим критерием кандидозных поражений. Они являются эндоскопическими эквивалентами нарушения барьерной функции слизистой оболочки кишки на различных уровнях защиты (биоплёнка - слизистая - иммунные механизмы). Так наличие большого количества мутной слизи в ампуле прямой кишки, может вызвать подозрение на дисбиоз толстой кишки. Видимая макроскопически атрофия слизистой оболочки является следствием длительно протекающих) патологического процесса Однако, как показывают наблюдения за данными больными, изменения слизистой прямой кишки часто носят обратимый характер. Отсутствие лимфоидных узелков свидетельствует о нарушении местной специфической иммунологической резистентности слизистой оболочки. Лимфоидные узелки являются основными элементами лимфоидной ткани толстой кишки и их количество на протяжении всей кишки должно быть от 5000 до 15000 по данным разных авторов, а плотность в прямой кишке достигает наиболее высоких цифр: от 2 до 22 узелков на 1 см (МР.Сапин, 1996).

Результаты пристеночной рН-метрии были весьма динамичными и варьировали у одних и тех же пациентов от щелочных показателей до слабокислых: 8,9 - 6,5 (в норме 7,2-7,4). Щелочные показатели регистрировались, когда наблюдались обильные слизистые наложения в ампуле.

Для уточнения этиологии патологического процесса (микопатологии) необходимо проведение микологического мониторинга.

Результаты микологического исследования. При микроскопическом изучении браш-биоптатов из ампулы прямой кишки у 10 детей (19,23%) дрожжевые клетки в мазках со слизистой не были обнаружены. В 42 исследованиях (80,77%) были обнаружены дрожжевые клетки в различном количестве. Из них у 13 пациентов (30,95%) с обнаруженными микроскопическим способом дрожжевыми единичными клетками, при посеве на среду Сабуро рост грибов не был получен. У 29 детей (69,05%) кроме обнаружения дрожжевых клеток были выявлены вегетирующие формы гриба: почкующиеся клетки и псевдомицелий, а рост колоний грибов на среде Сабуро составил от 2 до 68 КОЕ/мл. У 28 больных (53,85 %) получен рост Candida, преимущественно Candida albicans (86,2 %) - в 25 анализах, в двух (6,9 %) -Candida tropicalis, в одном исследовании идентифицирована Candida crusei (3,45%). У одного пациента выявлен плесневой гриб Aspergillus niger.

3,45 3<";5

Рис.4.Частота и спектр микобиоты из биосубстратов со слизистой кишки

В таблице 2 представлены результаты, микроскопического исследования нативных препаратов из материала, полученного методом браш-биопсии от пациентов из 2 и 3.

Таблица 2.

Результаты культуральной диагностики и микроскопии биосубстратов со слизистой оболочки прямой кишки детей из 2 и 3 групп (п = 29)_____

Идентифицированная Дрожжевые Дрожжевой Почкующиеся Бактериальная

культура, КОЕ/мл клетки мицелий клетки флора

С.аИмсапя 68 +++ 444 -

С.а1Ысаш 56 444 +44 - +4+

С.а1Ысат 52 +++ 444 - 4+4

С.а1Ысагц; 42 +++ +44 4 (слизь ^4)

С.а1Ысшк 37 4+4 - 444 4+1

С.а1Ысаш 32 4+4 фрагменты 4-4+ (СЛИЗЬ444)

С.аПнсаш 25 44 - 4 -

С'лгорюаЬ'я 28 44+ - 444 4+4

С.аИнсагв 23 +++- - - 44+ (СЛ1ВЬ444)

С.№р1са1 21 -14+ 444- - 444 (СЛИЗЬ444)

С.а1Ысаш 28 444 - 4 4++

С.СПИС! 16 44 - 4 -

С.а1Ысап5 2 4 - 4 +++

С.а1Ысап5 10 + - 4- 4+4

С.а1Ысаш 10 44+ — - 444

C.albicans 10 44 - -

С.а1Ысаш 8 4 444 - 444

С.аИмсагв 8 4 - + _

С.а1Ысапя 8 4 ■ + -

Са1Ысап5 8 ++ -

С.аЛисапэ 6 - - (СЛИЗЬ +4 4)

Азр.ш^ег 4 + 4 + ■ _

| С.albicans I C.albicans j C.albicans j C.albicans ] C.albicans C.albicans C.albicans

++

-t-

+ ++ ++

j + (слизь ++) ! -

+++

признак отсутствует, + выражен признак, 4 + умеренно Шражен, +++значи гельно выражен.

При цитологическом изучении окрашенных препаратов было выявлено, что клеточные элементы (лейкоциты) и фагоцитоз грибов и бактерий отсутствуют, а в большинстве субстратов присутствует обильная палочковидная флора, слизь и дрожжевые единичные клетки. Процесс у больных с колонизацией кишки грибами, характеризовался низкой цитологической активностью. Цитологическое исследование окрашенных препаратов от детей, у которых рост грибов отсутствовал, в большинстве обнаружило лейкоциты и фагоцитоз бактерий, обильную палочковидную флору и слизь. Воспалительный процесс характеризовался более высокой цитологической активностью.

1

Гистологическим методом исследованы биоптаты прямой кишки от 15 больных: из них 7 детей с колонизацией кишки грибами в различном количестве, а в 8 случаях грибы цитологическим и культуралышм способами не были выявлены. Инвазию мицелия в эпителий обнаружить не удалось. Фрагмент мицелия на эпителии гистологическим методом выявлен в одном исследовании, почкующиеся дрожжевые клетки на эпителии выявлены также в одном биоптате (28,57%). Результаты морфологического исследования подтверждают наличие воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки, которые являются следствием патологического процесса, протекающего в кишке. Воспалительный процесс у больных с патологической колонизацией Candida прямой кишки характеризуется рядом особенностей: минимальным воспалительным компонентом и снижением количества лимфоцитов.

Гистологическое исследование биоптатов от больных, у которых при микологическом исследовании биосубстратов со слизистой кишки не были обнаружены Candida spp., выявило ряд отличий патологического процесса. Воспалительная тканевая реакция оценивалась в большинстве исследований, как значительная, с выраженной степенью активности: в 60,0% морфологически обнаружены эрозии (р<0,05), в одном случае описан некроз эпителия. В 57,14 % биоптатов гистологически подтверждена атрофия слизистой оболочки.

Иммуногисгохимическое исследование биоптата из ампулы прямой кишки от ребёнка с колонизацией кишки грибами выявило в слизистой оболочке значительное нарушение местного иммунитета: снижение Т-лимфоцитов (СД-3) и естественных киллеров (NK), выраженную экспрессию иммуноглобулинов М, в 10 раз превышающую норму, что свидетельствует о

вовлечении местной димфоидаой ткани в комплекс ответных реакций на патологический процесс, протекающий в прямой кишке. Результаты гастологических исследований у больных с колонизацией прямой кишки грибами рода Candida подтверждают наличие изменений морфологической структуры слизистой ободочки, снижение количества Т - лимфоцитов, выраженную экспрессию иммуноглобулинов М, что в совокупности с обнаруженными, в процессе цитологических исследований браш-биоптагов, вегетирующими формами Candida, даёт возможность думать о начальной стадии швазивного кандидоза у больных из 2 и 3 групп.

Серологическая диагностика сыворотки крови методом ИФА выявила наличие противокандидозных антител у 37 обследованных пациентов (71,15%). Диагностически значимыми титрами (1:400, 1:800, 1:1600) можно было считать 7 результатов (18,91 %), из них 2 анализа принадлежали детям из первой группы, а 5 анализов - больным с колонизацией кишки грибами.

Микробиологическое исследование кала от детей с колитом, ассоциированным с Candida, обнаружило Candida spp. в количестве 100 КОЕ/г у 8 больных (27,87%) и у 17 детей (58,62%) установило изменения состава и количественного соотношения в микробиоценозс толстой кишки. У 16 больных из первой группы обнаружен дисбиоз кишки (69,57%). В большинстве анализов определялось сниженное количество бифидофлоры, пролиферация патологической кишечной палочки, ассоциации условно-патогенных бактерий: чаще идентифицировали: Klebsiella pneumoniae и стафилококки или стрептококки; Klebsiella pneumoniae, стафилококки и цигробактер.

Результаты аллергологических методов исследования. Аллергологическое обследование детей с колонизацией кишки грибами рода Candida выявило высокий процент положительных реакций дегрануляции тучных клеток (ДТК) с пищевыми аллергенами (100%). Спонтанная либерация БАВ, превышающая нормальные показатели, также чаще определялась у детей с колонизацией кишки грибами (60% и 75%), чем у пациентов из группы сравнения (35,72%). Данные литературы (Лебедев К.А., 2000) и результаты собственных исследований позволяют предположить, что повреждение слизистой оболочки прямой кишки продуктами аномальной ферментации и метаболитами кишечной микробиоты, приводит к изменению структуры базальных мембран колоноцитов, а следствием является повышенная проницаемость слизистой оболочки и сенсибилизация организма

Результаты иммунологического исследования крови детей с колонизацией кишки грибами. Изучение системного иммунитета показало в 6 (75%) анализах снижение Т лимфоцитов (СД-3) и нарушение функции фагоцитоза, в 5 (62,5%) было обнаружено увеличение фракции иммуноглобулинов М, которые обеспечивают первичный иммунный ответ организма на инфекционный процесс.

В таблице 3 представлены дифференциально-диагностические критерии кандидоносительства и хронического колита, ассоциированного с Candida.

Таблица 3.

Дифференциальная диагностика кандидоносительства у больных с хроническим неспецифическим колитом и хронического колета, ассоциированного с Candida spp.

Показатели Кандидоносительство Хронический колит, ассоциированный с Candida

Клинические симптомы Наличие болей в животе, диспепсических явлений у детей с различной аллергопатологией С-мы интоксикации, диспепсические с-мы (метеоризм, флатуленция, запор), боли в животе

Клинический анализ крови Характерные признаки отсутствуют Снижение количества лейкоцитов до 5,0x109 /л и ниже

Ректоскопия катаральный проктит, катарально-фолликулярный, эрозивный, очаговый атрофический проктит Истончение слизистой, усиление сосудистого рисунка и отсутствие лимфоидных узелков

Микроскопия биоптата браш- Дрожжевые клетки Дрожжевые клетки, вегетирующие формы

Культуральное исследование биоптата браш- Роста нет Рост колоний грибов на среде Сабуро

Цитологическое исследование биоптата браш- Лейкоциты, фагоцитоз бактерий, бактериальная флора, слизь Дрожжевые клетки, вегетирующие формы, фагоцитоз грибов отсутствует, бактериальная флора, слизь

Гистологическое исследование биоптата Воспалительно-дистрофические изменения различной степени выраженности Воспалительно-дистрофические изменения: атрофия слизистой оболочки, снижение количества лимфоцитов и плазматических клеток с нарушением соотношения до 1:4, склероз собственной пластинки

Иммунограмма Снижение Т лимфоцитов, увеличение В лимфоцитов, снижение функции фагоцитоза

Критериями диагностики кандидоносигедьства являются обнаружение грибов рода Candida без вегетации м инвазии в слизистую оболочку кишки, отсутствие роста или непостоянный рост единичных микроколоний грибов на среде Сабуро. При таких условиях грибы являются комменсалами и не опасны доя макрооргашвма. Больные хроническим неспгцифическим колитом с кандидоносительстпом представляют группу риска по развитию микопатологии, так как имеют нарушения механизмов атифунгальной защиты.

Критерием диагностики дисбиоза толстой кишки с пролиферацией Candida является обнаружение Candida в посевах кала свыше ¡000 КОЕ/г. В таком случае грибы являются условно-патогенными возбудителями, так как происходит процесс физиологической колонизации грибами полости толстой кишки. У больных с хроническим неспецифическим колитом имеются морфологические изменения слизистой оболочки, поэтому при дисбиозе у них возможна активация механизмов патогенности Candida, харакгерных для всасывающих поверхностей, выстланных цилиндрическим эпителием: интоксикация, Candida-сенсибилизация, Candida-аллергия, Candida-иммуносупрссскзпое действие на фагоцитоз, индукция аутоиммунных поражений за счёт общности поверхностей грибов и клеток макроорганизма, наличие микст-микоценоза.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение проводилось в амбулаторных условиях с учётом этиологии и патогенеза основного заболевания на фоне, которого развился кавдвдоз кишечника и сопутствующей патологии. В качестве этиотропного антифунгального препарата с местным действием 25 пациентам с хроническим неспецифическим колитом и колонизацией кишки Candida albicans был назначен полиеновый антибиотик - нистатин в возрастной дозе в течение 14 дней, в три приёма после еды. У 23 (92%) детей мы получили отчетливый положительный эффект. Эффективность антнмикотической терапии оценивалась по динамике жалоб, объективным проявлениям болезни, по динамике эндоскопических изменений, по результатам микологического обследования, изменениям в иммунограммах и аллергологических тестах. У детей с положительным терапевтическим эффектом от нистатина отмечалось исчезновение жалоб, существенное редуцирование клинических проявлений или полное их отсутствие, положэтельная динамика эндоскопических изменений rectum и результатов микологического обследования, тенденция к восстановлению морфологической структуры слизистой, что убедительно доказывает роль Candida в патологии кишки.

Побочные реакции терапии нистатином учитывались по клиническим проявлениям и субъективным ощущениям пациентов. Так в двух случаях курс терапии был прерван на 4-5 сутки из-за побочных реакций: у одного больного усилились проявления диффузного нейродермита, в другом случае у пациента, которому были назначены свечи нистатина появились неприятные ощущения в прямой кишке. У этих детей отсутствовала положительная динамика состояния здоровья, несмотря на проведение патогенетической и симптоматической

терапии Полученные нами положительные результат позволяют считать целесообразным применение нистатина в комплексной терапии детей с хроническим колитом, ассоциированным с Candida albicans.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим колитом частота высевов грибов рода Candida составила 53,85%. Группой риска по развитию кандидозных поражений прямой кишки следует считать детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, часто болеющих, а также из неблагоприятных бытовых условий (проживание в старом фонде, на первом или последнем этаже).

2. Клиническими особенностями хронического колита, ассоциированного с Candida spp., у детей являются выраженные симптомы интоксикации, диспепсические нарушения, умеренно выраженный болевой синдром, отсутствие эффекта от терапии основного заболевания; а также выявление сопутствующих заболеваний: реактивный панкреатит и вульвовагинит у девочек.

3. Специфических эндоскопических признаков проктита у детей с колонизацией кишки грибами рода Candida нет. Однако, при участии Candida наряду с другой микробиотой в патологическом процессе, протекающем в прямой кишке, характерными являются: изменения слизистой в виде атрофии и отсутствие лимфоидных узелков в ампуле прямой кишки. Также возможны такие «динамичные» эндоскопические признаки как множественные, мелкие белесоватые поверхностные дефекты слизистой - «афты» или мутные, обильные слизистые наложения в ампуле. Возможно, сочетание атрофии слизистой оболочки с моторными нарушениями.

4. Совокупность выше перечисленных клинических симптомов и эндоскопических признаков является показанием для микологического исследования прямой кишки (браш - биоптата). Неоднократный высев Candida spp. и обнаружение вегетирующих форм грибов являются диагностическими критериями колита, ассоциированного с Candida.

5. Применение нистатина в схемах терапии больных хроническим колитом с колонизацией кишки грибами рода Candida позволило получить отчётливый положительный эффект у 92% пациентов. Отмечалось исчезновение жалоб, существенное редуцирование клинических проявлений или полное их отсутствие, положительная динамика эндоскопических изменений rectum и результатов микологического обследования, тенденция к восстановлению морфологической структуры слизистой, что убедительно доказывает роль Candida в патологии кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с отсутствием патогномоничных клинических симптомов, характерных для хронических колитов, ассоциированных с Candida spp., для своевременной их диагностики целесообразно использовать предложенный диагностический алгоритм.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КОЛИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С Candida spp., У ДЕТЕЙ

Симптомокомплекс: диспепсия, интоксикация

I

ректоскопия

катаральный простит эрозивный проктит фолликулярный проктит

i

лечение у гастроэнтеролога

истончение слизистой оболочки, отсутствие лимфоидных узелков, обильная мутная слизь; моторные нарушения

I

микроскопия браш - биоптата из ампулы прямой кишки и посев на среду Сабуро

нет вегетирующих форм есть вегетирукнцие формы: почкующиеся

клетки, псевдомицелий; есть рост колоний грибов рода Candida

колит, ассоциированный с Candida.

Лечение аштмикотическими препаратами.

2. Диагностику осуществлять разработанным способом (предложение № 3/2000). Способ диагностики хронических колитов, ассоциированных с Candida spp.,y детей с использованием эндоскопии:

с помощью ректоскопа или колоноскопа осматривается слизистая rectum. В случае выявления эндоскопических эквивалентов нарушения барьерной функции оболочки кишки (наличие большого количества мутной слизи, атрофия слизистой, отсутствие лимфоидных узелков), выполняется браш-биопсия. Через ректоскоп или канал колоноскопа проводится щёточка Браш-биоптат (соскоб) берётся из средней трети ампулы прямой кишки. Биосубсграт, полученный методом браш-биопсии, наносится на чистое предметное стекло, накрывается покровным и изучается в нативном виде микроскопическим методом. Для приготовления нативных препаратов на

предметное стекло с патологическим материалом добавляется 1-2 Kai ¡ли физиологического раствора и под покровным стеклом изучается при увеличении 1:80, при котором видны скопления дрожжевых клеток, псевдомицелий, мицелий. Исследование должно быть выполнено в ближайшие 2 часа, так как период выживания Candida на поверхности стекла составляет - менее 2 часов. В случае обнаружения дрожжевых клеток и вегетирующих форм, материал стерильной петлёй переносится на чашку Петри, на среду Сабуро (с добавлением неницнллина и стрептомицина по 50 ед./мл среды). Рост грибов появляется через 24-48 часов. Подсчитывают число выросших колоний. Определяют вид Candida, определяют минимальную фунгистатическую концентрацию (мкг/мл) выросшей культуры к известным антимикотическим препаратам. Противопоказаниями к проведению данного диагностического исследования являются аналогичные противопоказания к ректоскопии: острый перитонит, резко выраженный воспалительный процесс в самой кишке и окружающих её тканях, тяжелое общее состояние больного, судорожный синдром в анамнезе.

3. Критериями диагностики хронического колита, ассоциированного с Candida spp., следует считать: эндоскопические признаки атрофического проктита, обнаружение вегетирующих форм грибов в браш-биоптатах (микроскопическая диагностика), рост Candida spp. (КОЕ/мл) на среде Сабуро (культур альная диагностика). Для количественной оценки результатов посевов субстрата со слизистой кишки допустимым является натичие единичных и непостоянных (при динамичном исследовании) микроколоний грибов.

4. Лечение детей с хроническим колитом, ассоциированным с Candida albicans, должно включать назначение нистатина в возрастной дозе, после еды, в течение 14 дней.

Практические рекомендации для врачей поликлнинк.

1. При микробиологическом исследовании кала у детей с клинико-эндоскопической картиной хронического колита следует считать нормальным показателем - отсутствие роста грибов рода Candida Высев грибов из кала у таких детей является косвенным признаком патологической колонизации слизистой оболочки толстой кишки.

2. Диспансерное наблюдение больных с колитом, ассоциированным с Candida spp., должно проводиться гастроэнтерологом с участием миколога (консультативный осмотр или плановая госпитализация по показаниям). Исследование кала на микробный пейзаж 1 раз в 6 месяцев обязательно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль Candida species в патологии прямой кишки у детей // Проблемы медицинской микологии Т.2, №3, 2000 - С 25-30. (соавторы Королёв М.П., Пронина Е.В, Белянин В.Л., Воробьёва O.A.).

2. Результаты микологического обследования детей с проктитом// Материалы 2-й Объединённой Всероссийской и Всеармейской научной конференции

"Санет-Летербург-Гастро-20(ХГ 20-22 сентября 2000 года. С 316 (соавторы Королёв МП., Пронина Е.В, Белянин В.Л., Воробьева O.A.)

3. Эндоскопический метод диагностики кандидозных поражений толстой кишки у детей /./ Материалы 3-го Российскою научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2001». С 73. (соавторы Королёв М.П., Пронина Е.В, Белянин В.Л., Воробьёва O.A.).

4. Возможности эндоскопии в диагностике кандидозных поражений толстой кишки у детей /У Научно-Практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. -СП6.-2001. С 107-113. (соавторы Королёв М.П., Пронина Е.В, Беляшш В.Л., Воробьева O.A.).

5. Микологическое обследование как дополнительный критерий оценки тяжести поражения кишечника при хронических дистальных колитах у детей // 1-ая межрегиональная-научно-практическая конференция «МСЭ и реабилитация в педиатрии».-СПб.-2001.С69-70. ПронинаЕ.В.,СазановичН.А.

6. Влияние Candida spp. на слизистую оболочку прямой кишки у детей // Материалы 7-ой Российской Гастроэнтерологической Недели, 29 октября-2 ноября 2001г., Москва. С 58. (соавторы Королёв М.П., Пронина Е.В, Белянин В.Л., Воробьёва O.A.).

7. Диагностика хронического колита, ассоциированного с Candida spp., у детей// Учебное . пособие,- СП6.-2001. 14 с. (соавторы Королёв М.П., Белянин В.Л., Пронина Е.В.).

Предложения

1. Способ диагностики кандидозных поражений толстой кишки у детей. Предложение № 3/2000 от 30.06.2000, зарегистрированное в Комитете по здравоохранению Администрации С.-Петербурга / соавтор Пронина Е.В.

2. Способ диагностики кандидозных поражений двенадцатиперстной кишки у детей. Предложение № 4/2000 от 30.06.2000, зарегистрированное в Комитете по здравоохранению Администрации С.-Петербурга / соавтор Пронина Е.В.

Приношу глубокую благодарность за постоянную консультативную помощь доктору медицинских наук заведующей курсом МСЭ и реабилитации детей-инвалидов СПбИУВЭК Е.В.Прониной, а также за помощь в выполнении исследований благодарю сотрудников клинической лаборатории НИИ ММ им. П.Н. Кашкина (заведующая лабораторией к.м.н. З.К. Колб.); сотрудников патологоанатомического отделения Мариинской больницы (заведующий отделением ¡км.н.Ю.В.Матвеев}) и патологоанатомического отделения НИИДИ (заведующий к.м.н.Р.А. Насыров); сотрудников

ЦНИИЛ BMA (заведующая иммуногистохимической лабораторией к.м.н. Л.Б. Салтыкова) и ассистента кафедры патологической анатомии BMA к.м.н. В.П.Румакина.