Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гормональный и метаболический профиль кардиохирургических больных

На правах рукописи

Ломиворотов Владимир Владимирович

ГОРМОНАЛЬНЫЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология, 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в лаборатории анестезиологии и реаниматологии Отдела анестезиологии и реаниматологии Государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешал кина Министерства здравоохранения Российской Федерации» (630055, г. Новосибирск, ул.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Караськов Александр Михайлович Ефремов Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ровина Алиса Константиновна Шевченко Владимир Петрович Поляков Лев Михайлович

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского Научного Центра Сибирского отделения РАМН», (634012, Томск, ул. Киевская, 111а)

Защита состоится 17 ноября 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15 (e-mail: diss2002@mail.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 5 октября 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.В. Ленько

2005-4 12610

¿¿mi

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Общеизвестно, что различные категории кардиохирургических больных (ИБС, ППС, ВПС) характеризуются определенными особенностями метаболизма, связанными с естественным течением заболевания. Операции на открытом сердце, независимо от метода обеспечения, сопровождаются выраженными изменениями как в гормональном звене регуляции, так и во всех видах обмена, конечной целью которых является адаптация организма к хирургической травме. Метаболические изменения являются результатом комплексного воздействия на организм хирургической травмы и методов обеспечения условий открытого сердца, включающих ИК и гипотермию (Kirklin J. К. et al., 1983; Frank S. M. et al., 1995; Jansen P. G. et al., 1996; Jakob A. M. e. a., 2001; Yoshikawa D. et. al., 2003; Zhang S. H. et. al., 2004).

Нейроэндокринный дисбаланс, имеющий место до операции, усугубляется после операций с искусственным кровообращением и может служить неблагоприятным фоном для возникновения различных послеоперационных осложнений.

Оперативные вмешательства сопровождаются активацией процессов катаболизма, которые являются неотъемлемой частью ответной реакции организма на стрессовое воздействие и зависят от степени тяжести хирургической травмы (Lund P., Williamson D., 1985; Gore D. С. et al., 1993). Кардиохирургические вмешательства, в силу специфических причин их обеспечения, относятся к разряду выраженной хирургической травмы, при которой катаболические процессы занимают довольно продолжительное время, что, в свою очередь, отодвигает наступление анаболической фазы.

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных метаболическим сдвигам у кардиохирургических больных (McKnight С. К. е. а., 1985; Johnson D. J. е. а., 1986; Holland F. W. et al., 1991; Ririe D. et al., 1998), до настоящего времени нет целостного подхода для определения реакции организма на хирургическую травму.

Последними фундаментальными работами, посвященными общей хирургической агрессологии, были исследования 50—60 гг., среди которых, в первую очередь следует выделить группу авторов

под руководством Мура (Moore F. D., 1959). Однако эти исследования проводились у общехирургических больных и не касались изучения ответной реакции организма при кардиохирургических вмешательствах.

Между тем, существующие на сегодняшний день данные не дают системного представления о роли метаболических и эндокринных нарушениях в патогенезе осложнений при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. До настоящего времени остается малоизученным влияние факторов операционной агрессии на гормональную регуляцию и метаболизм в послеоперационном периоде в зависимости от исходного биохимического статуса, нозологической формы, функционального класса недостаточности кровообращения и длительности заболевания, тяжести хирургической травмы и особенностей анестезиологического обеспечения условий открытого сердца.

Во многом указанные выше нерешенные вопросы являются следствием отсутствия четких представлений о кардиохирургиче-ской агрессологии как таковой, что затрудняет оценку метаболических, субстратных и гормональных взаимодействий после операций на открытом сердце. Поэтому возникла настоятельная необходимость в определении понятия гормонального и метаболического профиля кардиохирургических больных, что позволит оптимальным образом выработать комплексный подход к защите организма от факторов операционной агрессии при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить гормональный и метаболический профиль кардиохирургических больных после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения и разработать мероприятия по совершенствованию защиты организма от факторов операционной агрессии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить исходное состояние гормональной регуляции и субстратного обеспечения у больных ИБС, ППС и ВПС.

2. Изучить функциональную деятельность гипофизарно-надпочечниковой, симпатоадреналовой и тиреоидной систем, а

также динамику уровня инсулина, соматотропина и альдостерона у кардиохирургических больных, оперированных в условиях ИК, на этапах послеоперационного периода.

3. Выявить характер метаболических изменений и их патогенетическую значимость после кардиохирургических вмешательств в зависимости от вида порока сердца.

4. Изучить различия в гормональном и субстратном обеспечении у кардиохирургических больных с осложненным и неослож-ненным течением послеоперационного периода.

5. Оценить динамику катаболических и анаболических процессов у кардиохирургических больных.

6. Изучить динамику некоторых биохимических параметров организма после операций на открытом сердце в условиях глубокой (17-18°С) гипотермической остановки кровообращения.

7. Разработать мероприятия по защите организма от факторов операционной агрессии при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые выявлены различия в системе гормональной регуляции у больных с различными нозологическими формами заболевания после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения, которые заключаются в увеличении симпатической активности и снижении секреции альдостерона у больных с коронарной патологией, увеличении адреналовой и снижении глюкокортикоидной гормональной активности у больных ПГТС и в увеличении концентрации соматотропина при врожденной патологии сердца. На дооперационном этапе у больных ППС регистрируется вторичный гиперальдостеронизм и исходно повышенная активность симпатоадреналовой системы, которая достигает наибольших значений у больных с IV функциональным классом недостаточности кровообращения.

Впервые выявлено, что у кардиохирургических больных, независимо от нозологической формы заболевания, на дооперационном этапе выявляется повышенная активность перекисного окисления липидов, причем при клапанной патологии сердца она носила максимально выраженный характер.

Впервые была определена реакция стресс-нормы для глюкокор-тикоидной функции коры надпочечников для различных категорий кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, которая для больных ИБС соответствует увеличению уровня кортизола в 1,8-2,0 раза, для больных ВПС -в 1,6 раза по сравнению с предоперационными значениями. У больных ППС увеличение концентрации кортизола, приближающееся к уровню стресс-нормы других групп (в 1,4 раза по сравнению с исходными значениями), наступает только к 21 стукам послеоперационного периода).

Впервые показано, что максимальная катаболическая активность у больных ИБС регистрируется в течение первой недели после операции, тогда как у больных ППС - в течение двух недель. Равновесие между катаболическими и анаболическими процессами у больных ИБС и ВПС наступает к исходу первой недели после операции, у больных ППС - лишь к исходу второй недели. Повышенная активность катаболических процессов у всех кардиохирургических больных сохраняется к исходу третьей недели после вмешательства.

Установлено, что выбор более низкого температурного уровня перфузии способствует снижению функциональной активности коры надпочечников и уменьшению уровня анаболических гормонов. По мере снижения температуры тела во время проведения искусственного кровообращения происходит интенсификация процессов перекисного окисления липидов и катаболизма.

Впервые выявлены особенности гормональной регуляции и метаболизма у больных с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода у различных категорий кардиохирургических больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Выявленные биохимические изменения у больных на доопера-ционном этапе позволили выявить факторы риска развития осложнений после операций в условиях искусственного кровообращения.

На основании полученных результатов определен выбор более оптимального температурного уровня искусственного кровообращения.

Выявление особенностей процессов катаболизма и анаболизма в послеоперационном периоде будет способствовать выбору оптимального метода нутритивной поддержки для уменьшения негативного влияния операционного стресса на организм.

Обосновано применение глюкокортикоидных препаратов на этапах операционного и послеоперационного периодов у больных ППС и ИБС с развитием острой недостаточности кровообращения.

Использование в схеме анестезиологического обеспечения гек-саметилентетрамина оказывает выраженное антигипоксическое действие и улучшает течение послеоперационного периода.

Разработан и внедрен способ защиты головного мозга от гипоксии при протезировании дуги аорты в условиях глубокой (17-18°С) гипотермической остановки кровообращения (патент № 2204962 от 27.05.03).

Применение разработанного способа защиты головного мозга от гипоксии при протезировании дуги аорты в условиях глубокой (17-18°С) гипотермической остановки кровообращения способствует уменьшению количества осложнений и сроков госпитализации больных после операции, что, в конечном итоге, улучшит результаты хирургического лечения патологии аорты.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Каждой нозологической форме кардиохирургической патологии присущи определенные особенности гормональной регуляции, как в исходном состоянии, так и в ответ на операционную травму в условиях искусственного кровообращения. Изменения метаболизма носят однонаправленный характер, однако степень их выраженности зависит от вида сердечной патологии.

2. У кардиохирургических больных, независимо от нозологической формы заболевания, в ответ на операционную травму происходит умеренная активация гипофизарно-надлочечниковой и смпа-тоадреналовой систем. Стресс-нормой для глюкокортикоидной функции коры надпочечников для больных ИБС является повышение уровня кортизола в 1,8-2,0 раза, для больных ВПС - в 1,6 раза по сравнению с предоперационными значениями. У больных ППС стресс-нормой следует считать увеличение уровня кортизола в 1,4 раза по сравнению с исходными значениями.

3. Использование гипотермической перфузии оказывает отрицательное влияние на систему гормональной регуляции и метаболизм. Выбор более глубокого (ниже 34°С) температурного уровня перфузии приводит к снижению функциональной активности коры надпочечников, уменьшению уровня анаболических гормонов, активации процессов перекисного окисления липидов и усилению интенсивности катаболических реакций.

4. Операции в условиях искусственного кровообращения сопровождаются умеренной активацией процессов катаболизма. Максимальная катаболическая активность у больных ИБС регистрируется в течение первой недели после операции, тогда как у больных ППС - в течение двух недель. Равновесие между катаболическими и анаболическими процессами у больных ИБС и ВПС наступает к исходу первой недели после операции, у больных ППС - лишь к исходу второй недели. Повышенная активность катаболических процессов у всех кардиохирургических больных сохраняется к исходу третьей недели после вмешательства.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы были доложены на:

- IV Всероссийской научно-практической конференции: Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, НИИПК МЗ РФ, Новосибирск, 2001;

- VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва, 2002; '

- VI ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва, 2002

- IV съезде физиологов Сибири, Новосибирск, 2002;

- VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, Омск, 2002;

- VII ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, г. Москва, 2003;

- IX всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва, 2003;

- VIII ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2004;

- IV научных чтениях, посвященных памяти академика Е. Н. Мешалкина с международным участием, Новосибирск, 2004.

- проведен цикл лекций по анестезиологии и реаниматологии на кафедре сердечно-сосудистой хирургии ФУВ Новосибирской Государственной Медицинской Академии.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 23 печатных работы, в том числе в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста и состоит их введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Результаты исследования представлены в 72 таблицах, 62 рисунках. Библиографический указатель включает в себя 549 источников, в том числе 93 — отечественных и 456 — иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Настоящая работа является клинико-лабораторным исследованием, основанном на анализе результатов лечения 219 больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения за период с января 1997 по январь 2004 г. Из них 76 пациентов были оперированы по поводу ишемической болезни сердца, 59 - приобретенной патологии сердца, 62 - врожденных пороков сердца, 22 пациентам в условиях полной глубокой гипотермической остановки кровообращения были проведены реконструктивные операции на восходящей и дуге аорты.

Для решения поставленных задач наряду с клиническими использовались биохимические методы исследования.

Забор крови для изучения метаболических сдвигов проводился в состоянии покоя, через 30 мин после нахождения в горизонтальном положении на следующих этапах: 1) исходно (утром перед операцией); 2) после окончания операции; 3) 1 -е сутки после операции; 4) З-и-5-е сутки после операции; 5) 7-е сутки после операции; 6) 14-е сутки после операции; 7) 21-е сутки после операции.

Сбор суточной мочи для определения суточной экскреции азота и доли мочевинного азота в моче проводился на следующих этапах: 1) перед операцией; 2) З-и-5-e сутки после операции; 3) 7-е сутки после операции; 4) 14-е сутки после операции; 5) 21-е сутки после операции. Количество азота в моче определяли на CHN-анализаторе (модель № 185, фирма Hewlett-Packard). Исследование суточной экскреции азота осуществлялось у больных, не получавших диуретической терапии с 3-х суток послеоперационного периода.

Уровень гормонов в крови определяли иммуноферментным методом, используя для кортизола и гормонов тиреоидной группы наборы реагентов фирмы «Алкор-Био» (Россия), инсулина - фирмы «DRG» (Германия), соматотропного гормона (СТГ) - фирмы «ХЕ-МА» (Россия), адренокортикотропного гормона (АКТГ) - фирмы «DSL» (США). Альдостерон определяли радиоиммунным методом, используя наборы фирмы «Immunotech» (Чехия). Для определения катехоламинов в крови использовали метод высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимической детекцией.

Уровень в крови глюкозы, холестерина, мочевины, общего белка, альбумина, билирубина, триглицеридов, креатинина, лактата, определяли с помощью стандартных наборов реагентов фирм «Век-тор-Бест» (Россия) или «Biocon» (Германия) на биохимических анализаторах FP-901, «VERNO» (Италия), содержание молекул средней массы - по методу Ковелевского (Ковелевский А. Н., Нифанть-ев О. Е, 1989).

Пируват определяли по методу Умбрайта в модификации В. Г. Колба и В. С. Камышникова (1982).

Концентрацию свободных жирных кислот (СЖК) исследовали с помощью метода Noma в модификации М. Ю. Прохорова и др. (1977).

Для оценки перекисного окисления липидов (ПОЛ) изучали содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ и состояние ан-тиоксидантной системы. Определение конъюгированных диенов (КД) в плазме крови проводили методом В. Б. Гаврилова и М. И. Мешкорудной (1983), сопряженных триенов (СТ)- методом И. А. Волчегорского и др. (1989), малонового диальдегида (МДА) - методом И. А. Стальной и Т. Г. Таришвили (1977). В качестве показателей системы антиоксидантной защиты оценивали активность ка-

талазы и уровень церулоплазмина. Содержание антиоксидантного фермента каталазы (KT) в плазме крови оценивали с помощью метода М. А. Королюка и др. (1988), церулоплазмина (ЦП) - с помощью метода Равина в модификации В. Т. Колба и В. С. Камышни-кова (1982). Содержание альфа-1-антитрипсина оценивали с помощью метода иммунотурбидиметрии.

Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Statistica 5.0 for Windows. Для оценки характера распределения в совокупности по выборочным данным использовали Шапиро-Вилка, Лиллиефорса и Колмогорова-Смирнова тесты. Сравнения двух групп из совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t критерия Стьюдента для двух зависимых или двух независимых выборок.

Для анализа выборочных данных из совокупностей, отличающихся от нормального распределения, использовали непараметрические методы. Для сравнения двух групп применяли критерий Манна-Уитни. Анализ двух выборок при повторных измерениях проводили с помощью критерия Фридмана. Качественные признаки оценивались с использованием критерия £ и точного критерия Фишера.

Для анализа зависимости количественных признаков выборочных данных из совокупностей с нормальным распределением или без него применяли ранговый коэффициент корреляции Спирмена.

Результаты представлены как медиана, 25-й и 75-й процентили; среднее и стандартная ошибка среднего (М±т). Статистически значимыми считались различия данных и корреляция при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гормональные изменения

Учитывая важность функционирования гипофизарно-надпочечниковой системы как одной из основных стресс-реализующих систем мы исследовали содержание в крови АКТГ, кортизола и альдостерона. Как оказалось, перед операцией наибольшая концентрация АКТГ в плазме крови регистрировалась у больных ППС 33,1 (16,9; 88,2) пмоль/л, наименьшая при ИБС - 20,3 (14,9; 28,8) пмоль/л. Промежуточную позицию в уровне этого троп-

ного гормона занимали больные с ВПС - 25,2 (20,0; 32,3) пмоль/л. Однако содержание АКТГ во всех группах больных находилось в пределах нормальных значений этого показателя у здоровых лиц.

Из особенностей исходного функционирования ГНС следует отметить, что у больных ИБС наименьшему уровню АКТГ соответствовало и более низкое содержание кортизола - 358 (262; 553) нмоль/л.

После окончания операции и перевода в палату интенсивной терапии у всех больных в 1,2-2,0 раза увеличивалась секреция АКТГ, что отражало реакцию организма на хирургическое вмешательство в условиях искусственного кровообращения. При этом наибольший прирост уровня АКТГ достигал при хирургическом лечении ИБС (в среднем в 2 раза по сравнению с исходными предоперационными значениями, р<0,05). В наименьшей степени прирост такого стрессового гормона, как АКТГ, регистрировался у больных ППС (всего лишь в 1,2 раза, р>0,05).

К исходу первых суток после операции концентрация АКТГ у всех больных снижалась в среднем в 2 раза по сравнению с предоперационными значениями и колебалась в пределах от 16,1 до 20,8 пмоль/л.

В последующие дни и недели послеоперационного периода динамика уровня АКТГ представляла собой постоянную незначительную тенденцию к увеличению тройного гормона, содержание которого у всех больных к исходу 21-х суток после операции соответствовало предоперационным исходным значениям.

Таким образом, различий в динамике содержания АКТГ в зависимости от нозологической формы сердечной патологии обнаружить не удалось. Более того, указанная выше динамика содержания тропного гормона находилась в диапазоне нормальных значений этого показателя у здоровых лиц.

Рассмотрим динамику уровня кортизола (рис. 1). После окончания операции у всех больных регистрировалось увеличение концентрации глюкокортикоидов. Максимальное увеличение концентрации гормона, превышающее исходные значения на 56% (р<0,05), было отмечено у больных ВПС. Наименьший уровень гормона регистрировался у больных ППС, где его повышение составило всего лишь 12%. Больные с ИБС занимали среднюю пози-

цию; уровень гормона увеличился у них на 44%, р>0,05. К исходу первых суток после операции у больных ВПС содержание кортизо-ла снижалось и достигало предоперационных значений, тогда как у больных ППС отмечалась незначительная тенденция к повышению.

700

^ 600

§ 500

^ 400

| 300

I 200

9.

« 100

о

исходно к.о. 1 сутки 3-5 7 сутки 14 21сутки

сутки сутки

—•— ИБС^-И—П ПС~—А— ВПС |

Рис. 1. Содержание кортизола.

У больных ИБС содержание кортизола оставалось практически на том же уровне. Анализируя динамику концентрации АКТГ и кортизола на этапах окончания операции и к исходу первых суток после операции, следует признать, что сохранение адаптивной регуляции с включением обратной отрицательной связи наблюдалось только у больных ВПС.

Согласно нашим результатам, стресс-нормой для глюкокорти-коидной функции коры надпочечников для больных ИБС является повышение уровня кортизола в 1,8-2,0 раза по сравнению с предоперационными значениями, для больных ВПС - в 1,6 раза. У больных ППС увеличение уровня кортизола, приближающее к границам стресс-нормы других групп (в 1,4 раза по сравнению с исходными значениями), наступает только к 21-м суткам послеоперационного периода.

Необходимо отметить, что на функциональную глюкокортико-идную активность неблагоприятное воздействие оказывает само искусственное кровообращение. Было установлено, что в наиболь-

шей степени на снижение уровня кортизола после окончания операции влияет продолжительность перфузии и ее температурный режим, поскольку существует высокая корреляция между продолжительностью искусственного кровообращения и содержанием кортизола (г=-0,72, р<0,05), а также между уровнем гормона и температурным режимом перфузии (г=0,49, р<0,05).

В отличие от АКТГ и кортизола предоперационное содержание альдостерона у больных ППС существенно превышало значения аналогичного показателя при ИБС и ВПС. После окончания операции динамика уровня альдостерона зависела от вида сердечной патологии.

У больных ИБС после перевода в палату интенсивной терапии отмечалась тенденция к уменьшению уровня альдостерона с его максимальным снижением к исходу первых суток (в среднем в 2 раза по сравнению с исходными значениями, р<0,05). К 7-м суткам после операции содержание гормона постепенно повышалось до предоперационных значений.

В отличие от ИБС у больных ППС после окончания операции уровень альдостерона увеличивался в 2,2 раза по сравнению с исходными значениями и оставался таким же к исходу первых суток послеоперационного периода. На З-и-5-e сутки концентрация альдостерона существенно снижалась и была ниже исходных значений на 35% (р>0,05) и сохранялась на этом уровне в течение всего послеоперационного периода.

Для оценки другой стресс-реализующей системы мы изучили симпатоадреналовую активность на примере динамики содержания в крови адреналина и норадреналина (рис. 2,3).

В исходном состоянии у больных ИБС с фракцией изгнания ЛЖ не менее 50% регистрировался нормальный уровень адреналина -49,0 (39,0;73,0) пг/мл. В отличие от ИБС у больных ППС отмечался высокий исходный уровень адреналина, составлявший 185,0 (93,0; 281,0) пг/мл. Исходное содержание гормона при ВПС занимало промежуточную позицию.

о

исходно к.о. 1 сутки 3-5 сутки 7 сутки 14 сутки —♦—ИБС -И-ТГПС —А— ВПс]

Рис. 2. Содержание адреналина.

I—•—ИБС—■—ППС—*—ВПС

I_______

Рис. 3. Содержание норадреналина.

К моменту окончания операции динамика уровня адреналина была различной. Так, у больных ИБС и ВПС подъем уровня адреналина к этому этапу был практически одинаковым (в 3 и 3,5 раза соответственно по сравнению с исходными данными). В отличие от них при ППС с неосложненным гемодинамическим течением уро-

вень гормона сразу после операции снижался в 1,9 раза, что объяснялось значительным гемодинамическим эффектом корригирующей операции. Однако к исходу первых суток уровень адреналина возрастал в 3 раза и возвращался к исходным значениям на З-и-5-е сутки после операции. Вторая волна подъема адреналина у больных 1111С регистрировалась к исходу 7-х суток с нормализацией через неделю, к 14-м суткам послеоперационного периода.

У больных ВПС в отличие от других групп резкий подъем адреналина (в 3,5 раза по сравнению с исходными значениями) отмечался к моменту окончания операции. Уровень адреналина оставался высоким к исходу первых суток и полностью нормализовался на З-и-5-е сутки после операции.

Содержание другого компонента симпатоадреналовой системы - норадреналина - в исходном состоянии перед операцией также было наибольшим у больных ППС. Уровень норадреналина у больных ВПС и ИБС был в пределах нормальных значений этого показателя у здоровых лиц.

Если при ИБС повышенный уровень норадреналина сохранялся в течение трех недель после операции, то при ППС он, наоборот, снижался по сравнению с предоперационными значениями.

Наряду с анализом гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем, являющихся основными стресс-реализующими системами и определяющих интенсивность катабо-лических реакций в организме, мы рассмотрели в зависимости от вида сердечной патологии отличительные особенности динамики содержания анаболических гормонов, к которым относятся инсулин и соматотропный гормон.

Исходное содержание инсулина у всех больных находилось в пределах физиологических колебаний. Наименьшие значения этого показателя регистрировались у больных ППС, наибольшие и практически равные при ИБС и ВПС (рис. 4).

исходно к.о. 1 сутки 3-5 7 сутки 14 21

сутки сутки сутки

[-»-ИБС -И-ППС -+-ВПС Рис. 4. Содержание инсулина.

После перевода больных в послеоперационную палату у больных ВПС и ППС отмечался прирост инсулина в 1,6-1,7 раза по сравнению с исходными значениями, тогда как при ИБС уровень гормона не менялся. На этом этапе исследования, т. е. после окончания операции, у всех больных регистрировался максимальный подъем уровня глюкозы в пределах от 10 до 12 ммоль/л.

В последующие дни и недели послеоперационного периода концентрация инсулина увеличивалась у всех групп больных вплоть до 21-х суток после хирургического вмешательства. Наибольший прирост инсулина регистрировался к исходу первых суток после операции. Более выраженный прирост инсулина отмечался у больных ВПС и ИБС, менее выраженный - при ППС.

При оценке факторов операционной агрессии на содержание инсулина выявлено, что у больных 1111С на его динамику неблагоприятное воздействие оказывает длительность ИК и время пережатия аорты (г=-0,47, р<0,05; г=-0,61, р<0,05 соответственно). Наряду с этим температурный режим перфузии существенным образом влиял на уровень инсулина у больных ВПС. Так, между содержанием гормона и температурой во время перфузии к исходу 3-5,7 и 14-х суток после операции обнаружена прямая корреляция (г=0,48, р<0,05; г=0,55, р<0,05; г=71, р<0,05 соответственно).

Далее рассмотрим отличительные особенности динамики СТГ. Как оказалось, после окончания операции высокий прирост СТГ (почти в 4 раза) был зарегистрирован только у больных ВПС.

У больных ИБС происходило незначительное его повышение (в среднем на 32%, р>0,05), тогда как при ППС, наоборот, отмечалась тенденция к снижению этого показателя.

Оценивая в целом динамику СТГ, следует признать, что наибольшая концентрация гормона регистрировалась у больных ВПС, наименьшая - у больных с аортокоронарным шунтированием. При этом обращало на себя внимание одно важное обстоятельство: при неосложненном течении послеоперационного периода содержание СТГ было выше, чем в случае развития тех или иных осложнений. Следовательно, более высокий уровень СТГ способствовал более раннему наступлению анаболической фазы.

Было обнаружено, что факторы операционной агрессии неблагоприятным образом влияют на уровень СТГ. Наиболее значимыми факторами, по-прежнему, оказались длительность ИК (3-5 сутки г —0,38; р<0,05) и температурный режим перфузии (7 сутки -г=0,43, р<0,05).

Для оценки функциональной активности гипофизарно-тиреоидной системы, которая имеет важное значение для адаптации организма после кардиохирургических вмешательств, мы сравнили содержание гормонов у различных категорий кардиохирургических больных.

После окончания операции уровень тиреотропного гормона снижался во всех группах и достигал минимальных значений к исходу первых суток после операции, причем минимальные значения регистрировались у больных ИБС. Однако степень этого снижения была различной: у больных ИБС уровень гормона снизился в 2,2 раза по сравнению с предоперационными значениями, у больных ППС - в 2,4 раза, у больных ВПС - 2,6 раза. К исходу 21-х суток содержание гормона было ниже исходных значений у больных ВПС на 8%, у больных ИБС - на 15%, а у больных ППС - на 50%.

Динамика содержания Т4 в группах была различной. У больных ВПС и ППС к исходу первых суток послеоперационного периода происходило снижение уровня гормона по сравнению с предоперационными значениями. У больных ИБС уровень Т4 сначала повы-

шалея после окончания операции на 8% по сравнению с исходными значениями, а затем, к исходу первых суток, снижался. К исходу 21-х суток после операции у больных ИБС и ВПС уровень гормона постепенно повышался и достигал максимальных значений. Причем в группе больных ИБС он превышал исходные значения на 16%, а у больных ВПС - на 27%. У больных ППС содержание Т4 к моменту выписки из стационара было ниже предоперационных значений на 10%.

. Динамика содержания Т3 на этапах послеоперационного перио-

да во многом была сходной. После окончания операции уровень Тз повышался во всех группах, а затем понижался до минимальных значений к исходу первых суток после операции. Концентрация Тз у больных ИБС и ВПС нормализовалась уже к исходу 3-5-х суток после операции, тогда как у больных ППС - к исходу первой недели.

Метаболические сдвиги

При сравнительной оценке метаболических сдвигов в первую очередь следует указать на особенности углеводного обмена.

Исходное содержание глюкозы у обследованных нами больных не выходило за рамки нормальных значений. Однако у больных ИБС уровень глюкозы, как и следовало ожидать, достоверно превышал аналогичные значения в других группах. После окончания операции концентрация глюкозы увеличивалась до максимальных значений (рис. 5), что было обусловлено ответной реакцией организма на экстремальное воздействие вследствие выброса стресс-реализующих гормонов, прежде всего адреналина и кортизола. Причем содержание глюкозы в ближайшем послеоперационном периоде было максимальным у больных ППС.

Уровень глюкозы снижался до нормальных значений у больных • ИБС и ВПС к исходу первой недели после операции, тогда как у

больных ППС - лишь ко второй.

Динамика содержания лактата в послеоперационном периоде в различных группах больных также была сходной (рис. 6). Его уровень достигал максимальных значений после окончания операции. Наибольшее содержание лактата (4,14±0,42 ммоль/л) было зарегистрировано у больных ППС, а наименьшее - у больных ВПС

(3,09±0,41 ммоль/л). Выраженное увеличение конечного продукта гликолиза у больных ППС было обусловлено, с одной стороны, более низким температурным уровнем перфузии и более длительным искусственным кровообращением, чем у больных ИБС и ВПС, а с другой - наличием у большинства из них (у 63,6%) острой сердечной недостаточности.

сутки сутки сутки

-♦—ИБС-«—ПГ1С—А— впе]

Рис. 5. Содержание глюкозы.

Другой причиной увеличения лактата у больных после операций в условиях искусственного кровообращения являлось вымывание излишков лактата, образовавшихся в миокарде за период пережатия аорты, о чем свидетельствует умеренно выраженная прямая корреляция после окончания операции между содержанием лактата и временем пережатия аорты (г=0,45, р<0,05)..

Содержание лактата у больных ИБС и ВПС достоверно не отличалось от исходных значений уже к исходу первых суток после операции, тогда как у больных ППС - лишь к исходу 3-5-х суток после операции. Уровень пирувата нормализовался к исходу 3-5-х суток после операции (рис. 7).

о л-,-,-,-,-,-

Исходно к.о. 1 сутки 3-5 7 сутки 14 сутки 21 сутки

сутки

|—И БС —«— ППС —а— ВПсГ

Рис. 6. Содержание лактата.

сутки

[—♦—ИБС -*-ППС —А—ВПС

Рис. 7. Содержание пирувата.

В поисках фармакологических препаратов, способных ингиби-ровать активность трипсиноподобных ферментов крови и уменьшать степень метаболических нарушений, было обращено внимание на работы группы В. В. Кованова (Кованов В. В., 1981) по применению в медицинской практике формальдегида. Было установлено, что формальдегид блокирует действие протеолитических фер-

ментов трипсиназного типа и может существенно снижать протео-литическую активность крови. Поскольку внутривенное введение 0,25%-ого раствора формальдегида применяется только в эксперименте, был найден альтернативный вариант для клиники. Он заключался в использовании гексаметилентетрамина (уротропина), который уже давно применяется в медицинской практике. Гексаме-тилентетрамин в кислой среде расщепляется на аммиак и формальдегид, оказывающий антипротеазное действие (Сувернев А. В., 2000).

Однако, как показали проведенные нами исследования, введение больным 4—8 г гексаметилентетрамина в начале искусственного кровообращения не оказывало антипротеазного действия, оцениваемого по уровню агантитрипсина. В отношении же влияния препарата на активность окислительно-восстановительных реакций были выявлены интересные факты. Содержание лактата в группе с применением уротропина было достоверно ниже аналогичных значений этого показателя в группе с применением гордокса к исходу первых суток после операции. Содержание пирувата в группе с применением уротропина после операции достоверно превышало аналогичные значения в группе с применением гордокса в 2 раза (р<0,001). Такая разнонаправленная динамика уровня лактата и пирувата при применении уротропина может свидетельствовать о более высокой активности лактатдегидрогеназы, одного из ключевых ферментов окислительного обмена в клетке. Кроме того, наряду с положительным влиянием на окислительно-восстановительный обмен в клетке использование уротропина способствовало благоприятному течению послеоперационного периода, приводя к уменьшению сроков ИВЛ и пребывания больных в стационаре после операции.

Наряду с углеводами важным энергетическим субстратом при стрессе являются липиды.

Характер изменений липидного обмена после операционного воздействия в группах был сходным. Повышение липолиза после операций в условиях искусственного кровообращения было связано, с одной стороны, с выбросом эндотелиальной липопротеинли-пазы в ответ на введение гепарина (Persson Е. et al., 1987), а с другой - с активацией тканевых липаз под воздействием катаболиче-ских гормонов, и прежде всего адреналина (Wolfe R. et al., 1987).

Однако более выраженное снижение ТГ (на 50%) у больных ИБС после окончания по сравнению с исходными значениями сопровождалось 65% увеличением концентрации СЖК (рис. 8). Очевидно, такая динамика ТГ и СЖК у больных ИБС после окончания операции свидетельствовала об усилении поглощения и метаболизма жирных кислот тканями в качестве основного источника получения энергии. Такая реакция - следствие переориентации метаболических путей («коромысло» Рэндла), когда в условиях абсолютной и относительной инсулинорезистентности, наблюдавшейся у больных ИБС после окончания операции, поглощение глюкозы тканями нарушено.

Снижение уровня СЖК к исходу первых суток после операции в группах на фоне продолжающегося гидролиза триглицеридов свидетельствовало об интенсивном расходовании последних на пластические нужды организма. По данным некоторых авторов ^ее-]ееЬиоу К. ег а1., 1976; ЫпсНкЯт М., ЯоББпег в., 1982), в условиях тяжелого стресса липиды обеспечивают до 80% потребности организма в энергии.

Если к исходу 21-х суток после операции у больных ИБС и ВПС содержание ТГ превышало предоперационные значения на 15 и 34% соответственно, то у больных ППС их уровень практически соответствовало исходным значениям.

Исходно к.о. 1 сутки 3-5 7 сутки 14 сутки 21 сутки

сутки

[—•—ИБС—«—ППС—*—ВПС

Рис. 8. Содержание СЖК. 23

Исходное содержание холестерина у больных ИБС было максимальным и превышало нормальные значения, тогда как его уровень у больных ППС и ВПС находился в пределах нормы (рис. 9). После операции мы наблюдали снижение холестерина во всех группах больных.

Снижение уровня холестерина у больных ППС связано с большой частотой инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (Gordon В. et al., 1996, 2001). У больных ИБС повышенный уровень липопротеидов вообще, и холестерина в частности, способствует успешной нейтрализации эндотоксинов и других субстанций, в избытке образующихся в условиях искусственного кровообращения, что в конечном итоге благоприятно влияет на течение послеоперационного периода.

Исходно

7 сутки 14 сутки 21 сутки

-ИБС-

■ ППС -

-ВПС

Рис. 9. Содержание холестерина.

Кроме того, при операциях в условиях искусственного кровообращения холестерин выступает в качестве антиоксиданта, что подтверждается отрицательной корреляцией между уровнем холесте-ринемии и вторичными продуктами перекисного окисления липи-дов. Если учесть, что вторичные продукты оказывают выраженное отрицательное влияние на функциональную активность внутренних органов, прежде всего сердца, печени и легких, то тяжелое течение

послеоперационного периода у больных ПГТС может быть отчасти обусловлено пониженным содержанием холестерина, обладающего адаптогенными свойствами.

В то же время низкое содержание холестерина у больных ВПС в условиях воздействия на организм факторов периоперационной агрессии не оказывает значительного влияния на течение послеоперационного периода, что может быть связано, с одной стороны, с большей исходной сохранностью внутренних органов и систем у этих больных. С другой - степень воздействия таких факторов операционной агрессии, как продолжительность ИК и температурный уровень перфузии, у больных ВПС была минимальной.

Стресс-реакция организма на воздействие необычных по качеству, силе или продолжительности раздражителей реализуется путем активации двух ведущих стресс-реализующих систем: гипота-ламо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреномедулляр-ной, сопровождающихся увеличенным поступлением в циркуляцию их гуморальных продуктов - катехоламинов и глюкокортикоидов (Меерсон Ф. 3., 1981). По данным В. А. Барабоя (Барабой В. А., 1991), одним из таких сигналов служит смещение про- и антиокси-дантного равновесия в направлении активации процесса перекисно-го окисления липидов в биологических мембранах и жидкостях (Барабой В. А. и др., 1992).

При анализе активности перекисных процессов у различных групп кардиохирургических больных было выявлено, что максимальное исходное содержание малонового диальдегида и сопряженных триенов отмечено у больных ППС, а минимальное - у больных ВПС (рис. 10).

Более выраженная активность ПОЛ у больных ППС на доопера-ционном этапе сопровождалась максимальным увеличением уровня ЦП (0,54±0,04 г/л), в то время как активность каталазы была наименьшей.

Реакция системы ПОЛ-АОЗ на операционную травму в группах во многом была сходной. После окончания операции прирост малонового диальдегида составил у больных ИБС 43% (р<0,001), у больных ППС 42% (р<0,001). У больных ВПС на данном этапе содержание МДА увеличивалось лишь на 21% по сравнению с исходными значениями (р<0,01). Увеличение уровня СТ после окончания

операции было максимальным у больных ППС (на 36% по сравнению с предоперационными значениями).

12

4 -1-,-■-,-

Исходно ко. 1 сутки 3-5 7 сутки 14 сутки 21 сутки

сутки

—•—ИБС-«—ППС—ВПС

Рис. 10. Содержание МДА.

Использование гипотермического искусственного кровообращения также способствовало интенсификации ПОЛ после окончания операции, к исходу первых, 3-5-х и 7-х суток послеоперационного периода.

Высокая активность процессов ПОЛ у больных ППС, на наш взгляд, могла быть связана с более низким уровнем холестерина, обладающим определенными антиоксидантными свойствами, о чем свидетельствует умеренно выраженная корреляция между содержанием холестерина и МДА к исходу первых и 3-5-х суток после операции (г=-0,32, р<0,05 и г=М),31, р<0,05), а также между уровнем холестерина и СТ к исходу 3-5-х и 7-х суток (г=Ч),36, р<0,05 и т=-0,47, р<0,05). Кроме того, длительность ИК (115,1±5,4 мин) в данной группе больных была максимальной, в то время как температура во время проведения перфузии - минимальной (30,9±0,4 °С).

Согласно полученным нами данным, параллельно с увеличением продуктов перекисного окисления липидов после операции происходило одновременное повышение ферментов системы антиок-

сидантной защиты (рис. 11, 12). Максимальный прирост антипере-кисного фермента каталазы после окончания операции, на 87% по сравнению с предоперационными значениями, регистрировался у больных ППС, что было связано с более высоким уровнем МДА и СТ на данном этапе.

сутки супжа сутки

—•—ибс—•—ппс^ь—впс

Рис. 11. Активность каталазы.

сутки

—•— И БС —ППС —*— ВПС

Рис. 12. Содержание церулоплазмина.

В дальнейшем происходило постепенное снижение продуктов ПОЛ в группах. К исходу 21-х суток после операции содержание МДА и СТ у больных ЖС возвращалось к предоперационным значениям. У больных ВПС на данном этапе уровень СТ был ниже исходных значений, а концентрация МДА превышала исходные значения всего лишь на 5%. В группе больных ППС к исходу 21-х суток содержание МДА оставалось достоверно выше предоперационных значений на 10% (р<0,05).

Для изучения процессов катаболизма у кардиохирургических больных мы оценивали динамику суточной экскреции азота, долю мочевинного азота в моче, а также содержание в крови общего белка, альбумина и мочевины.

Исходная суточная экскреция азота с мочой у больных ИБС составила 10,4±1,0 г/сутки, у больных ППС - 11,9±1,7 г/сутки, у больных ВПС - 11,7±0,9 г/сутки (рис. 13). Максимальное увеличение на 66% данного показателя у больных ИБС регистрировалось к исходу 3-5-х суток после операции, а к 7-м суткам суточная экскреция азота снижалась до 13,1±1,3 г/сутки. У больных ППС достоверный прирост этого показателя на 44% наблюдался к концу первой недели после операции (р<0,05) и оставался повышенным вплоть до 14-х суток. У больных ВПС максимальное увеличение экскреции азота на 32% по сравнению с исходными значениями регистрировалось к исходу первой недели после операции. К моменту выписки больных из стационара у больных ИБС суточная экскреция азота превышала предоперационные значения на 15%, у больных ППС - на 23% (р>0,05).

У больных ППС крайне выраженные процессы катаболизма были обусловлены низким содержанием основного анаболического гормона - инсулина, уровень которого был минимальным на следующих этапах: к исходу первых, 3-5-х и 7-х суток послеоперационного периода. В то же время динамика СТГ имела волнообразный характер, что свидетельствовало о нарушении в регуляции пластических процессов в организме.

Исходно 3-5 с 7 с 14 сутки 21 сутки

-•-ИБС -Я-ППС —А—ВПС

Рис. 13. Динамика суточной экскреции азота.

При анализе содержания альбумина было обнаружено, что у больных III 1С его содержание на всех этапах было минимальным, а у больных ВПС - максимальным (рис. 14). Больные ИБС занимали промежуточное положение.

Исходно к.о. 1 сутки 3-5 7 сутки 14 сутки 21 сутки

сутки

| —•—ИБС -в-ППС —А—ВПС ; Рис. 14. Содержание альбумина.

С одной стороны, более выраженная активность катаболических реакций у больных ППС была связана с использованием более низкого температурного уровня искусственного кровообращения и длительной перфузии, о чем свидетельствовала отрицательная умеренно выраженная корреляция между факторами операционной агрессии и содержанием общего белка (г=0,54, р<0,05 и г=-0,65, р<0,05 соответственно) и альбумина (г=0,49, р<0,05 и г=-0,81, р<0,05 соответственно). С другой - более выраженной реакцией стресс-реализующих систем в послеоперационном периоде и низким содержанием анаболических гормонов. Кроме того, белки подвергаются окислительной модификации свободными радикалами и продуктами ПОЛ, максимальное содержание которых регистрировалось у больных ППС.

Содержание молекул средней массы (МСМ254 и МСМ280) у больных ППС до 7-х суток послеоперационного периода было выше нормальных значений. Аналогичная картина регистрировалась и для больных ИБС. Хотя у пациентов с ВПС полной нормализации МСМ254 к исходу первой недели не было, концентрация МСМ280 уже к исходу 3-5-х суток находилась в пределах нормальных значений. Увеличение концентрации МСМ в послеоперационном периоде было в основном связано с развитием осложнений, прежде всего инфекционных и острой сердечной недостаточности.

Реконструктивные операции на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения относятся к разряду выраженной хирургической травмы и должны вызывать глубокие изменения основных гомеостатических параметров организма.

Длительность ИК в этой группе больных достигала 213,0±10,3 мин, время остановки кровообращения - 35,3±1,0 мин при температуре 16,9±0,5°С.

Достоверное увеличение уровня глюкозы в 2 раза до 10,4±0,8 ммоль/л регистрировалось к исходу первых суток после операции (р<0,01). К исходу 3-5 суток концентрация глюкозы снижалась до 6,4±0,4 ммоль/л, оставаясь достоверно выше исходных значений этого показателя на 23 % (р<0,05). В дальнейшем, до момента выписки больных из стационара, содержание глюкозы уже достоверно не отличалось от исходных значений этого показателя.

' i

)

Исходный уровень холестерина до операции составил 5,16±0,21 ммоль/л. Минимальных значений этот показатель достигал к исходу 3-5 суток после операции (3,67±0,17 ммоль/л, р<0,05). К моменту выписки больных из стационара уровень холестерина уже достоверно не отличался от исходных значений этого показателя, составляя 4,27±0,41 ммоль/л. Наличие выраженной прямой корреляции между температурой на период полной остановки кровообращения и уровнем холестерина к исходу 7 суток после операции (г=0,8, р<0,05) может свидетельствовать об интенсивном расходовании холестерина на увеличение вязкости и стабилизации клеточных мембран в условиях воздействия на организм низких температур.

Для оценки уровня эндогенной интоксикации мы проанализировали динамику содержания в крови молекул средней массы (МСМ254, МСМ280) в ближайшем послеоперационном периоде.

Содержание МСМгм к исходу первых суток после операции составило 0,28±0,07 отн. ед., что превышало нормальные значения этого показателя (0,08-0,18 отн. ед.). К исходу 3-5 суток послеоперационного периода уровень МСМ254 составил 0,19±0,03 отн. ед. Концентрация MCM2go к исходу первых суток после операции составила 0,45±0,02 отн. ед., что было выше нормальных значений этого показателя. К 3-5 суткам уровень МСМ^о снижался до 0,33±0,03 отн. ед. При этом была обнаружена отрицательная умеренно выраженная корреляция между уровнем MCM2i4 и МСМ28о к исходу первых суток после операции и исходным содержанием холестерина (г = -0,54, р<0,05 и г = -0,47, р<0,05 соответственно). Очевидно, в условиях воздействия на организм факторов выраженной операционной агрессии, включающих полную гипотермиче-скую остановку кровообращения и длительную перфузию, адаптивное действие высоких концентраций холестерина реализуется либо путем увеличения вязкости и стабилизации мембран, либо за счет антирадикальной активности (Владимиров Ю. А., 1985).

Известно, что гипергликемии в условиях полной или частичной ишемии, присуще определенное повреждающее действие, связанное с усиленным расщеплением глюкозы по анаэробному пути и накоплением лактата (Jonas R. A., Elliott М. J., 1994). В условиях полной гипотермической остановки кровообращения, значительное снижение pH оказывает отрицательное воздействие, приводя к уве-

личению степени эндогенной интоксикации, о чем свидетельствовало наличие прямой умеренно выраженной корреляции зависимости между уровнем глюкозы и содержанием МСМ?54 и МСМги к исходу первых суток послеоперационного периода (г=0,47, р<0,05; г=0,52, р<0,05).

К исходу первых суток после операции происходило достоверное снижение уровня общего белка по сравнению с исходными значениями этого показателя на 15 % до 61,7± 1,7 г/л (р<0,001). К исходу 3-5 суток после операции содержание общего белка оставалось на прежнем уровне - 61,8±1,4 г/л (р<0,001). Была обнаружена прямая умеренно выраженная корреляция между температурой на период полной остановки кровообращения и содержанием общего белка к исходу 3-5 суток после операции (г = 0,55, р<0,05). Очевидно, после кардиохирургических вмешательств в условиях полной гипотермической остановки кровообращения происходит не только замедление синтеза белка, но и усиливается его распад. Причем выраженность этих нарушений возрастает по мере снижения температуры.

Таким образом, метаболические изменения при операциях в условиях гипотермической остановки кровообращения носят умеренно выраженный характер. Эти данные свидетельствуют о высоких защитных свойствах разработанного метода обеспечения операций при хирургическом лечении этого наиболее сложного вида сердечной патологии.

ВЫВОДЫ

1. Отличительные особенности гормональной регуляции после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения представлены следующим образом: у больных с коронарной патологией - увеличение симпатической активности и снижение секреции альдостерона, ППС - увеличение адреналовой и снижение глюкокортикоидной гормональной активности, при врожденной патологии - увеличение концентрации соматотропина.

2. У больных ППС на дооперационном этапе регистрируется вторичный гиперальдостеронизм и исходно повышенная активность симпатоадреналовой системы, которая достигает наибольших

значений у больных с IV функциональным классом недостаточности кровообращения. Максимальные метаболические сдвиги до операции регистрируются у больных ИБС и заключаются в более высоком содержании глюкозы, холестерина и триглицеридов.

3. У кардиохирургических больных, независимо от нозологической формы заболевания, на дооперационном этапе выявляется повышенная активность перекисного окисления липидов, причем при клапанной патологии сердца она носила максимально выраженный характер.

4. Сохранение высокой функциональной активности коры надпочечников в послеоперационном периоде необходимо для успешной адаптации организма к факторам периоперационной агрессии. Стресс-нормой для глюкокортикоидной функции коры надпочечников для больных ИБС является повышение уровня кортизола в 1,8-2,0 раза, для больных ВПС - в 1,6 раза по сравнению с предоперационными значениями. У больных ППС увеличение концентрации кортизола, приближающееся к уровню стресс-нормы других групп (в 1,4 раза по сравнению с исходными значениями), наступает только к 21 стукам послеоперационного периода).

5. Выбор более низкого температурного уровня перфузии способствует снижению функциональной активности коры надпочечников и уменьшению уровня анаболических гормонов. По мере снижения температуры тела во время проведения искусственного кровообращения происходит интенсификация процессов перекисного окисления липидов и катаболизма.

6. У больных ИБС и ППС с явлениями острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде регистрируется снижение функциональной активности гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем.

7. Уменьшение длительности искусственного кровообращения, поддержание нормотермического (более 34°С) режима перфузии, а также использование в схеме анестезиологического обеспечения гексаметилентетрамина способствует защите организма от факторов операционной агрессии и улучшает клиническое течение послеоперационного периода.

8. Операции в условиях глубокой (17-18°С) гипотермической остановки кровообращения сопровождаются умеренно выражен-

оэ яе и

л'С* к..<1егер<!ур|

ными сдвигами метаболизма, нормализация которых происходит в течение первой недели после операции.

9. Выраженность катаболической фазы после кардиохирургиче-ских вмешательств зависит от вида сердечной патологии. Наименьшая выраженность катаболических реакций регистрируется у больных ИБС, наибольшая - у больных с приобретенной патологией сердца. Повышенная активность катаболических процессов у всех больных сохраняется к исходу третьей недели после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уменьшения степени нежелательных последствий гипо-термического искусственного кровообращения на систему гормональной регуляции и метаболизм температуру ядра тела во время проведения перфузии следует поддерживать > 34°С в носоглотке.

2. С целью выявления группы риска у больных приобретенными пороками сердца, у которых в послеоперационном периоде возможно развитие острой сердечной недостаточности, рекомендуется предоперационное определение концентрации кортизола в крови.

3. С целью защиты организма от факторов операционной агрессии и увеличения толерантности к гипоксии, в предперфузионном периоде рекомендуется введение 10-20 мл 40% раствора гексамети-лентетрамина.

4. Для уменьшения метаболической активности головного мозга у больных, оперированных в условиях полной глубокой гипо-термической остановки кровообращения, необходимо проводить профилактику и лечение гипергликемии на этапах операционного и ближайшего послеоперационного периодов.

5. Перевод больных в палату интенсивной терапии после операций в условиях полной гипотермической остановки кровообращения следует осуществлять при температуре не выше 35°С.

6. У больных ишемической болезнью сердца и приобретенными пороками сердца с развитием острой сердечной недостаточности кровообращения в послеоперационном периоде рекомендуется введение 90-120 мг преднизолона два раза в сути.

7. Не рекомендуется использование аскорбиновой кислоты для профилактики интенсификации перекисного окисления липидов,

поскольку при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения она обладает прооксидантным действием.

8. Применение апротининов (гордокса) в дозе 1 млн. ЕД. не оказывает антипротеазного действия и требует введения большей его дозировки (4-5 млн. ЕД).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Князькова, Л. Г. Новые подходы к оценке антиоксидантной системы при кардиохирургических вмешательствах / Л. Г. Князькова, Г. А. Цветовская, Г. И. Сергеева, В. В. Ломиворотов// Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Тез. IV Всерос. науч. — практ. конф. НИИПК МЗ РФ. - Новосибирск, 2001 г. - С.174-175.

2. Метаболические сдвиги при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения и бесперфузионной гипотермии / Г. А. Цветовская, Л. Г. Князькова, В. В. Ломиворотов// Патол. кровообращения и кардиохирургия. - 2002. - № 2. - С.28-33.

3. Ломиворотов, В. В. Использование гексаметилентетрамина (уротропина) для фармакологической защиты организма при кардиохирургических операциях / В. В. Ломиворотов, Г. А. Цветовская, Л. Г. Князькова // Материалы VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. -М., 2002.-С.231.

4. Ломиворотов, В. В. Перекисное окисление при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения / В.

B. Ломиворотов, Г. А. Цветовская, Л. Г. Князькова // Тезисы VI ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - М., 2002. -

C. 112.

5. Цветовская, Г. А. Роль инсулина и контринсулярных гормонов в обеспечении адаптивных реакций в условиях хирургического стресса / Г. А. Цветовская, Л. Г. Князькова, Г. И. Сергеева, В. В. Ломиворотов // Материалы IV съезда физиологов Сибири. - Новосибирск, 2002. - С.296.

6. Ломиворотов, В. В. Перекисное окисление липидов у больных инфекционным эндокардитом, оперированных в условиях ис-

кусственного кровообращения / В. В. Ломиворотов, Г. А. Цветовская, Л. Г. Князькова // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. - С.135.

7. Липидный обмен и процессы пероксидации при коррекции врожденных пороков сердца в условиях гипотермических перфузий различной длительности / Л. Г. Князькова, Г. А. Цветовская, В. В. Ломиворотов и др.// Груд, и серд. — сосуд, хирургия. - 2003. - №2. -С.17-21.

8. Сравнительная оценка использования гексаметилентетрамина (уротропина) и малых доз гордокса при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения / В. В. Ломиворотов, Г. А. Цветовская, Л. Г. Князькова, Г. И. Сергеева, Е. Б. Сема-ев, Л. М. Питиримова // Патол. кровообращения и кардиохирургия. -2003. -№ 1.-С. 74-79.

9. Гипохолестеринемия как интегральный показатель снижения резистентности организма после кардиохирургических вмешательств / Г. А. Цветовская, Г. И. Сергеева, В. В. Ломиворотов и др. // Патол. кровообращения и кардиохирургия. - 2003. - № 3. - С. 4144.

10. Гормональный профиль при операциях аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения / В. В. Ломиворотов, Л. Г. Князькова, Г. А. Цветовская и др.// Патол. кровообращения и кардиохирургия. - 2003. - № 4. - С. 45-50.

11. Гиперфункция коры надпочечников при артериальной ги-пертензии и методы ее хирургической коррекции / В. А. Непомнящих, А. С. Коган, В. В. Ломиворотов и др.// Патол. кровообращения и кардиохирургия. - 2003. - № 4. - С. 73-78.

12. Способ защиты головного мозга от гипоксии при протезировании дуги аорты / В. Н. Ломиворотов, А. М. Чернявский, А. М. Ка-раськов, В. В. Ломиворотов: Патент 1Ш № 2204962 от 27.05.03.

13. Защита головного мозга при реконструктивных операциях на дуге аорты / В. В. Ломиворотов // Сборник материалов ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - М., 2003. - С.244.

14. Ломиворотов, В. В. Интенсивность катаболической фазы у кардиохирургических больных / В. В. Ломиворотов, Г. А. Цветовская, Л. Г. Князькова // Сборник материалов IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2003 - С.238.

15. Цветовская, Г. А. Инфекционный эндокардит и особенности гомеостаза после кардиохирургических вмешательств / Г. А. Цветовская, Л. Г. Князькова, Г. И. Сергеева, Я. В. Малиновская, В. В. Ломиворотов, Л. М. Самойлова, Т. М. Оленина // Успехи современного естествознания. - 2003. — №8. - С. 80.

16. Интенсивность катаболической фазы у больных приобретенными пороками сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения / В. В. Ломиворотов, Л. Г. Князькова, Г. И. Сергеева, А. А. Скопец // Пат. кровообращения и кардиохирургия. -2004.-№2.-С. 29-33.

17. Гормональная регуляция водно-солевого гомеостаза в норме и патологии / В. Н. Ломиворотов, В. А. Непомнящих, В. В. Ломиворотов, А. С. Коган // Патол. кровообращения и кардиохирургия. -2004.-№2.-С. 75-79.

18. Чернявский, А. М. Хирургическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью / А. М. Чернявский, А. В. Марченко, В. В. Ломиворотов и др. // Тезисы докладов IV научных чтений, посвященных памяти академика Е. Н. Мешалкина с международным участием. - Новосибирск, 2004. - С.62.

19. Сергеева, Г. И. Некоторые аспекты углеводного обмена и пероксидации липидов при коррекции врожденных пороков сердца в условиях гипотермии / Г. И. Сергеева, Л. Г. Князькова, В. В. Ломиворотов, А. В. Шунькин // Тезисы докладов IV научных чтений, посвященных памяти академика Е. Н. Мешалкина с международным участием. - Новосибирск, 2004. - С. 87.

20. Ломиворотов, В. В. Интенсивность белкового катаболизма у больных приобретенными пороками сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения. / В. В. Ломиворотов, Л. Г. Князькова, Г. И. Сергеева, А. А. Скопец II Тезисы докладов IV научных чтений, посвященных памяти академика Е. Н. Мешалкина с международным участием. - Новосибирск, 2004. - С. 87.

21. Ломиворотов, В. В. Профилактика неврологических осложнений при реконструктивных операциях на дуге аорты /В. В. Ломиворотов, А. М. Чернявский, С. Г. Сидельников, Л. М. Питиримова // Тезисы ежегодной IX сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 2004. - С.39.

22. Чернявский, A. M. Хирургическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца и низкой фракцией левого желудочка / А. М. Чернявский, А. В. Марченко, В. В. Ломиворотов и др. // Тезисы ежегодной IX сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 2004. - С.82.

23. Караськов, А. М. Биохимическая адаптация организма после кардиохирургических вмешательств. / А. М. Караськов, В. В. Ломиворотов. Новосибирск: Издательство СО РАН, филиал «Гео», 2004. -288 с.

Подписано в печать 31.08.04 г. Формат 60 х 84 /16 Усл. печ. л. 2.0. Тираж 120 экз. Заказ № 141-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2) 29-10-83'. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

»19427

РНБ Русский фонд

2005-4 12619