Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Гормонально-метаболическая оценка адекватности общей анестезии при операциях по поводу нефробластом у детей

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ (ЖОЛОШЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

УДК 616-00'6.85-089.5-031.81-053.2

МЕВДдЕРИЦКИЙ ЮРИЙ МАРКОВИЧ

Гормонально-метаболическая оценка адекватности общей анестезии при операциях по поводу нофроб-лаотом у детей

(Онкология - 14.00.14) (Анестезиология - 14.00.37)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински* наук

Москва - 1989

Работа вкполнона в отдвлоюш анестезиологии (руководитель -доктор медицинских наук, профессор А.И.Салтанов) НИИ клинической онкологии БОНЦ АМН СССР

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профоссо.

А.И.Салтанов

Официальные оппонента: доктор медицинских наук, профессор

И.Ф.Острейкоз

доктор медицинских наук, профессор Б.П.Летягин

Ведущее-учрекдение - П МОЛШИ им. Н.И.Пирогова Защита состоится

на заседании специализированного Совета (К.001.17.01) Всесоюзного онкологического »аутаого центра АМН СССР (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

• с диссертацией мокно ознакомиться в о'ийлиотеке Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР.

Автореферат разослан "_"_ 1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета, , доктор медицинских наук, профессор

А.Е.Сыркин

Актуальность проблемы. Анестезия при оперативных вмешательствах по поводу злокачественных новообразований, в частности три нефробластоме, относится к категории сложных. Трансперито-тальная нефрэктомия, при выполнении которой вскрывается брш-1ал полость и париетальная бряпина (Л.Л.Дурнов, 1966), нередко герерастает в сложное и крайне травматическое вмешательство при зовлечении в процесс близлежащих органов и тканеП (В.И.Лебедев, [984)

По данньм детского отделения анестезиологии и реанимации ЗОНЦ АМН СССР (А.И.Салтанов, 1975), традиционный метод нейролепт-:шалгезии (НЛА-П) не создает надежной нейровегетативной защиты при трансперитонеальной нефрэктонии дане при превышении нормативных дозировок фентанила. Использование кеталара (Р.С.Ягубов, 1984) в комбинированном обезболивании признано недостаточно адекватным, так как этот анестетик не блокирует висцеро-висцеральные рефлексы. В связи с неадекватностью НЛА-П нами предпринято изучение двух вариантов ША, потенцированной фторотаном (НЛА+Фторатон) и седуксеном (НЛА+седуксен). Опираясь на данные литературы (З.А.Михельсон с Соавт.,1985) о применении комбинированной зпидуральнор анестезии (КЭА) у детеР, считаем весьма актуальной разработку рационального метода КЭА при трансперитонеальной нефр-?ктомии.

Помимо разработки адекватного метода общей анестезии не менее актуально« является проблема оценки операционного стресса. Авторы, изучавшие вопросы адекватности анестезии у детей (И.Ф. ОстреГ'ков, 1980; 1986; К.111.Шарила, 1981; А.Т.Пулатов, 1987) показали, чго наиболее тонко регистрируют проявления хирургического стресса гормонально-метаболические показатели (КОС, гликемия,

уровень гипофизарных гормонов, кортизола и лактата в крови). В педиатрической онкоанестззиологии эта область исследована недостаточно и в большей степени касается вопросов предоперационной подготовки и послеоперационного периода (А.И.Салтанов, 1975; З.С.Ордуханян, 1981; К.Н. Драчинский, 1982; Г.Я.Цейтлин, 1982; ■ Р.С.Ягубов, 1984).

Цель работы - изучение патофизиологии операционного стрессг по данным клинического и гормонально-метаболического обследован! у детей, больных нефробластомой; оценка адекватности комбинированной эхшдуральной анестезии при трансперитонеальной нейрэкто-ш в сравнении с методами, основанными на препаратах для нейро-дептаналгезии.

Перед исследованием поставлены следующие задачи;

1. Дать общую характеристику предоперационного состояния Детей, больных нефробластомой П-Ш ст., по клиническим и гормонально-метаболическим показателям.

2. Изучить состояние глзжозо^инсулярного гомеостаза по дан ныы исследования гликемии, уровня в крови инсулина (ИРИ), орган ческих кислот (лактат, пируват) и активности лактатдегидрогеназ (ДДГ) на этапах анестезии и операции.'

3. Исследовать состояние гилофизарно-надлочечниковой слсте по динамике уровня гилофизарных горюнов (АКТГ, СТГ) и кортизон в крови.

4. Дать оценку адекватности метода комбинированной эдиду-ральной анестезии (КЭА) по гормонально-метаболическим критерия! в сравнении с методиками анестезии основанными на НЛА.

Научная новизна. Впервые изучены гормонально-метаболические проявления операционного стресса при трансперитонеальной нефрэктомии у детей, больных нефробластомой. Отмечено, Что

шреки традиционно сложившемуся мнению в анестезиологии об "экс-эсслакгате" как одном из главных критериев адекватности обезбо-авания, у детей в процессе оперативного вмешательства большей эбильности подвержена другая константа - уровень пирувата в крои. Показано, что степень увеличения пирувата прямо коррелирует активностью ЛДГ. Последняя у значительного числа детей с неф-областомой повышена. При неадекватной анестезии помимо вырапен-ого увеличения гликемии, гилофизарных гормонов (АКТГ, С1Г) и ортизола увеличивается содержание в крови цА№ я возникает синдом "гипергликемии, низкий инсулин, высокий СТГ". В работе впервые оказана целесообразность применения комбинированной эпидуральной нестезии при трансперитонеальной нофрэктомии у детей. Адекватность ;ЭА доказана по динамике гликемии, гипофизарных горшков, кортнзо-й, а также по ряду клинических данных:.

Практическая ценность. Проанализированы положительные а негативные качества методик анестезии, основанных на препаратах доит гейролептанальгезии (НЛА+фторотан, НЛА+седуксен). Доказано отсут-:твио практической целости традициошого критерия адекватности анестезии - "эксцесс-лактата" при высокой исходной активности ЛДГ.' 1оказана роль гормонально-метаболических показателей в практической оценке адекватности анестезии. Представлены методологические аспекты применения комбинированной зпядуральной анестезии при гранспоритонеальлой нефрэктомии по поводу нофробластомы у детей.

Реализация работы. Основные положения и выводы диссертации используются в практической деятельности отделения детской анестезиологии ВОНЦ АМН СССР, городской клинической больнице 20 ?.Ростова-на-Дону, областной детской клинической больнице г.Архангельска.

Апробация диссертации. Диссертация апробирована 2 сентябр 1988 года на совместной конференции отд.анестезиологии.и pean матологии, детской онкологии, лаборатории клинической биохими и лаборатории парентерального питания Научно-исследовательско института клинической онкологии ВОНЦ АМН СССР.

Публикации. По теме диссертации опубликовано б печатных работ.

Объем диссертации. Диссертация изложена Ha/¿^ страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 15 рисунками. Указатель литературы содержит 226 работ из них 96 отечественных и 130 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа основана на применении трех методик анестезии у II детей в возрасте от I года до 15 лет, оперированных по поводу нефробластомы П-Ш стадий. По возрасту, стадии опухолевого про' цесса и типу анестезиологического пособия больные разделились следующим образом (таблица I).

Таблица I

Распределение больных по группам анестезии, возрасту и стадии заболевания

Стадия Группы_Возраст_

до 3-х лет от 3-х до 7 лет от 7 до 15 лет

15 14 3

П ст. 2 2 6 I

3 3 7 I

~ : I И 22 5

Ш ст. 2 5 7 4

3 6 9 4

Таблица 2

Дозировки и объеш! растворов для КЭА

Возпаст Бос _Доза___

(в годах) (кг) 1лр т 1С% т физ< 1ЮВД> 1д/а

лидокаина р-ра в процентах

I 10 100 I 2 3,3

2 13 130 1,3 2,7 3,3

3 15 150 1,5 2,5 3,7

4 17 170 1,7 3,3 3,4

5 19 190 1,9 ' 4,1 3,2

6 21 210 2,1 4,9 3,0

7 23 230 2,3 5,7 2,9

0 25 250 2,5 6,5 2,3

9 27 270 2,7 7,3 2,7

10 29 290 2,9 8,1 2,6

II 31 310 3,1 8,9 • 2,6

12 34 340 3,4 9,6 2,6

13 38 320 .3,0 10,2 2,7

14 44 440 ' 4,4 10,6 2,9

15 50 500 5,0 11,0 зд

Необходимо о?::лтлчъ, т:то иос::огря на прогзхскаэ гссто -ко."п.чс::сл прог7;опорглг!0:п:сл подгсгоггсх (лгслэчгл'дого

я д?о:111го:;сг,:ац::с:глгрэ горсгпп, 60"'":::С'Г.'0 догсЛ ог-гзс".-.ос:, :: гслссгоргл "т.:олп:с болт-"'™ с сгслс;:;:.)

опопггдо:а:ого'-л а:гсс,гсс::олог:л:сг.ого рлсг.з. Г::зо:г'Л б:-л сбуслоилен з оспоппсм слодтг^гп ^актораггя: гппо- а ггор:,:з-хрогоая 0пс:,с1л - у 91 рсбс:пса (73,1); дсЛгсэш^гл - 47 до'-^оЛ (4155); гипотрофия - 31 рсбсгаэк (27/>); г::ряпсянгл аягокспка-ция - 14 большее (12/0; сопутствут^я ппгогопт (рази, отс-судатннныЛ диатез, талко-лт^атл-осгло состоткю, порога 1ки

аномалия развития, перенесенные ранее гравш, операции, шшвмош, часто ОРЗ, предшествующая химио- и лучевая терапия и т.д.) - 72 Зольных (63$).

Всем детям была выполнена трансперитонеальная нефрэктоыия (Л.А.Дурнов, 1973). Продолжительность оперативного предательства составила в среднем 75+14,8 минут. Операционная кровопотеря составила в среднем 5-8 мл/кг. Кровь переливали при кровопотере более 5 мл/кг.

Группы больних сформированы в соответствии о примененными методиками обезболивания.

Группа I (метод "НЛА-«|торотак" - 60 больных).

Предаедокация включала атропин (0,1 мг/год жизни), промедол (I мг/год жизни), дроперидол (0,3 мг/кг). Препараты для премедпка-щш вводились е/м в одном шприце. Через 30-40 минут ребенок поступал в операционную, где под масочным эакисно-кислородным наркозом производили катетеризацию подключичной вены. Иадукцию анестезии про водили ингаляцией паров фторотана (до 1,5 о6%) в потока закиси азота и кислорода (2:1). Интубироаали больного после достижения шо-плепш деполяризующими миорелаксантами (миорелаксип, дитилтин -1,5-2,0 мг/кг). Перед разрезом коки назначали фентанил (5-7 мкг/ кг), общую дозу которого вводили в два приема с интервалом в 1-2 Минуты для предупреждения резких'геыодинаыаческих нарушений. Под-деркание анестезии заключалось в дробном введении фенташига (1/2-1/3 первоначальной дозы) через каздые 20-25 минут и дропори-Дола (1/3 премедакационкой дозы) каждые 40 минут. ИШ проводили смесью закиси азота с кислородом (2:1) на фоне подачи субнаркотических концентраций фторотана (0,2-0,3 об%).

Группа П (методика "НЛА+седуксен" - 25 больных).

У больных этой группы фторотан не использовали. Премедикация не отличалась от используемой в I группе. Индукцию осуществляли в/в введением седуксена (0,8-1,2 от/кг). При доддермгаш аиестезш отличие данной методики заключалось в том, что вместо фторотана использовали седуксен в дозе, составляющей 1/2 от ицдукциошюй , каздыэ 40-50 канут от момента индукции. Феятанил вводили в том не режимэ, что и у больных I группы.

Группа Ш (методика "комбинированная эпидуральяая анестезия" - 30 больных)■

В премэдикацшэ крона прэпаратов, используемых в двух предыдущих методиках, добавляли седуксен (0,5 мг/кг). Индукции осуществляли калппсолом (7-8 мг/кг в/гл), после чего катетеризировали под-ключнчяуы вену л эплдуральное пространство. Цуыкцию производили в положении "на боку" иглой типа "ТУОХИ" ¡з 1д-1щ промежутке л проводили катетер до Т-ц^-Т^ . Уровень катетеризации выбран в связи с хирургическим доступом к опухоли (во всех случаях срединная лапа-ротомия от мечевидного отростка до лонного сочленения). В качество местного анестетика использовали 10% раствор лидокашга (в среднем 10 кг/кг), добавляя физиологический раствор так, чтобы общее кол-во вводимой гидкостасоставило "а+2" (для детей до 3-х лет) и "п+1" (для детей от 4-х до 15 лот), где "п." - число лет ребенка. Перед основной дозой иестного анестетика вводит "тест-дозу", составляющую Х/10 от расчетной. Применяемые дозировки и объемы растворов показаны в таблица. (Таблица 2).

Эффективность эпидуральной блокады определяли по некоторому снижению АД, релаксации мышц передне-боковой стенки жшзота и по отсутствию ро^зщии на болевые раздражения (укол цапкой или иглой).

Убедившись в наступлении эдидурального блока в/в вводили седуксен (0,8-1,2 мг/кг) и ыиорелакснн. Всем болышм проводилась ИБЛ. Для поддержания анестезии использовали введение лидоказша в зпидураль-ное пространство (2/3-1/2 первоначальной дозы) каждые 80-S0 минут и в/в введение седуксена (1/2 индукционной дозы) каждые 40-50 мияз от момента индукции.

Проводимая инфузиокная терапия у больных всех групп включала полиглюкин, кристаллоидные растворы и перагавания крови. Операционную кровопотерю измеряли гравиметрическим способом.

Контроль за адекватностью анестезии проводили по общеприняты; •Клиническим показателям: АД по Короткову, ЧСС, ЦВД, КОС. Состояшк Тлюкозогинсулярного гонеостаза оценивали по уровню в крови глюкоз! и йммунореактивного пнсул1ша (ПРИ). Об активности гипофизарно-под-почечниковой системы судили по уровню в сыворотке крови АКТГ, СТГ и кортизола. Клинически значимыми показателей считали повышение глюкозы вше 9 мМ/л, ПРИ - 200 пМ/л, СТГ - 10 мкг/л, АКТГ -20 пЦ/л и кортизола - 800 нМ/л. Содеркание ИРИ и кортизола опред< ляли радиоиммушшм методом с помощью отечественных наборов (Минск' СТГ - с помощью специальных наборов фирмы "ШШШб" (ФРГ). АКТГ определяли радиоаммунными наборами фирмы "Цио интернешнл". В крои Такие исследовали уровни лактата и пырувата - знзиматическим методом. Общую активность ЛДГ изморяли колориметрически по Нательсону а изоэнзимный спектр исследовали методом электрофореза в агаровом геле. Активность фракций ЛДГ выражали в процентах по отношению к общей активности. Уровень глюкозы определяли глюкозоокси-дазным методом. Больные обследовались на наиболее важных этапах анестезии и операции. I этап - исходный (до премедикации), И -период стабилизированной анестезии (до разреза кожи), Ш - макси-

малько травматичный комзкт (сразу после удаления препарата), -в перкод пробуждения. Полученные данные обрабатывали статистически с вычислением средней ошибки и критерия Стьюдонта-Фишера.

Результаты и их обсуждение.

Поэтапное изучение клиники и гормонально-метаболических показателей адекватности анестезиологического пособия привело к следующим результатам.

При использовании стандартной лремедикацяи достаточный седа-тивный эффект зарегистрирован у 42$ детей. В остальных случаях премедикация но оказала долглого психо-седативяого эффекта, что могно объяснить толерантностью, выработанной деты.м з процессе предоперационной диагностики и лечения, требовавшего зводешш различных психотропных препаратов с целью седации. К недостаткам пре-медикации мы причислили возбуждение, тревожное состояние, а такте увеличение АД. Увеличение ЧСС в больией стелет могно связать с назначением атропина. (Рис. I)

Анализируя динамику клинических показателей з группах "НЛА+ фторотан" и "НЛА+седуксен", следует отметить некоторые различия. Так, при использовании йторотана у большинства больных был достигнут эффект управляемой артериальной гипотонии (АД с 90-80 мм рт. ст.), сопровождающийся и снижением ЦВД. Этот эффект отчетливо эырааен (рис. I) по средним данным АД л ЦДД на основном этапо операции (р< 0,05). С помощью регулирования подача фторотана в диапазоне 0,2-0,3 об$ (т.о. при "субнаркотических концентрациях") относительную гипотонию можно поддергивать на протяжении всего основного этапа операции. Он создает условия "обескровливания!1 операционного поля, что обеспечивает удобства для работы хирургов. При использовании методики "НЛА+седуксен" изменения АД и ЦВД били менее значительными при сопоставлении с исходным уровнем.

j {линииscrub пшмтели [M-m) на зтялнк пнее/пении, и операции.

JL

1,7

Л

H - 1ГРШ4 ШЬНЫА

П - Е.МУШ вольных

Li - ЖГРУПМ ВОЛЬНЫХ

рис. I.

Осеппргг "эгоеся;^: КС„ вооохошла откзтать нозяачитолыпг. метаоолическпо слвягн со склонностью г. метаболическому огшдоз;;. проявляющиеся б большей стелен;: у бодьннх дорвой группы. Наиболее отраженные нарушения кпслотко-осношого состояния ш нэолгацит л самый травматичный момент и в конце оперативного вмешательств«. У 40% оолыпс: они виходпля за предел; "спонсированных (БЕ > 4,0» и требовали м-эдлхамэнтозной. коррекции. Случаев сниг.еш1Я диурэзг? менее 3 мд/кг в час в наши: наблюдениях на было.

Приводим результаты гормонально-метаболического обследования. До операции при базальном исследовании (в условиях основного обмена) почти у половины болыпг: выявилась гипогликемия С42^). которзг 3' 70£ обслодопая?шх сопросогжалась поялзешгом концентрации ИРК (менее 100 пМ/л.) Базальное увеличение ИРИ носило по.всей видимости случайный характер. У больаинства больных {83%) зарегистрирован! седерг-ашш СТГ в крови менее 1,5 мкг/л, а повышенное содержание СТГ нага обнаружено в единичных наблюдениях, что также менно связать со случайными факторами (ошибка в методе забора крови, определения гормона а пр.) Базальный уровень АКТГ у 36$ детей был пови шен (более 20 т'4/л), у 40% понижен (менее 6 пЦ/л), у 24% - сохранял нормальные значения. Нормальное базальяое годерглниэ корти-зола в крови прослежено у 55^ больных, увеличение уровня (более 800 нМ/л) - у 11%, снижение (менее 300 яЦ/л) - у 28$ обтадоза!ь ных.

Данные глюкозо-толерантного теста (ГТТ), проведенного вне стресса в стандартных условиях, показали адекватный ответ инсу-лярного аппарата на введение глюкозы у всех без исключения болыпе Через 30-60 минут от введения глюкозы у них зарегистрировано увеличение концентрации инсулина в крови, в среднем в два раза по сравнению с исходным уровнем. Проанализирована тагохе динамика

концентраций АКТГ, кортизола и СТГ в крови доела введения глюкозы. Полученные данные свидетельствовали о нормальной эндокринной регуляции, что выразилось в умеренном снижении уровня указанны.:-: гормонов в ответ на введение глюкозы.

На этапе стабилизированной анестезии (перед разрезом кохи) а целом отмечено некоторое нарастание гликемии, хотя случаев выраженного повышения уровня глюкозы в крови (более 9 мЫ/л) не было. Низкая концентрация глюкозы в крови (менее 3 мМ/л) на данном этапе исследования имела место в единичных наблюдениях. Несколько увеличилась и средняя концентрация ПРИ в крови по сравнению с ба- . зальным уровнем, однако у большинства больных (87%) она сохранялась либо на уровне нормы, либо даже ниже нормальных значений. Статистически достоверно увеличилось число наблюдений клинически значимого повышения уровня ОТ в крови (у 23^ больных концентрация СТГ превысила 10 мкг/л). Число случаев повышания ЛЮТ (более 20 п!Д/л) увеличилось незначительно. Х'илеркортизолемия отмечена у тех ке больных, что и при базальном исследовании.

На основном этапе хирургического вмешательства заметно увеличился средний показатель гликемии по сравнению с исходным уровнем и уровнем глюкозы на этапе стабилизированной анестезии. В ответ на операционную травму у половины больных произошло увеличение концентрации глюкозы в сыворотке крови более 9 мЭД/л. При отом адекватное увеличение содержания ИРИ (более 200 пМ/л) отмечено лишь у 13$ больных; в остальных случаях уровень ИРИ оставался в пределах Кормы, либо даже нияе нормальных границ. На данном этапе произошло увеличение числа больных, у которых клинически значит.» повысилась концентрация СТГ в крови. Если на этапе стабилизированной анестезин число случаев повышения СТГ более 10 мкг/л не превышало 23%, то на основном этапе операции оно достоверно повысилось до 56$ наблюдений. Относительно резко повысилось число наблюдений клинически

значимого увеличения уровня ÂKTF (73$) :: кортизола (36% больных) л крови.

3 период пробуздения число больпчх, развернувшие выраженную гиперглпкемию, увеличилось до 73$. К о тому времени повышение уровня ПРИ более 200 пЦ/л отмечено лишь у 26$ обследованных; у остальных больных концентрация КРИ в крови оставалась еще относительно низкой и не соответствовала повышенному уровню гликемии. Число сольных с увеличенным уровнем в крови АКЛГ, СТГ и кортизола оставалось практически таким se, что л на основном этапе операции. На основном этапе операции л в период пробудцения выявлен синдром "гллер-гликемия, низкий ПРИ и высокий СТГ", зарегистрированный у 64$ больных, чаще в группе "КЛА^торотан".

На рисунке 2 продстазлены данные о частоте случаев увеличения урояиой в крови глюкозы, ПРИ, СТГ, АКТГ и кортизола а двух группах больных, распределенных по виду анестезии. Еидко, что в обеих группах на основном этапе операции число больных, развернувших гипер-?л;шемию било одинаковым. Достоверного'различия в частоте случаев товлаения ИРИ на этапах анестезии, операции п пробуждения также ie выявлено. В группе "НЛА+фторотан" на этапе пробуздения клинически значимое увеличение СТГ в крови отмечено чаще, чем а группе 'FJlA+седуксен". На основном этапе операции во 11 группе по сравнено с первой выявилось достоверное увеличение числа случаев лопкзе-'.'л содэргаипя АКТГ з крови, а на этапе лробуядеяия - увеличение ропи кортизола.

представляет интерес тот факт, что на основном этапе операции ■ руппо "FJIA+ipTopoTnn" чаще отмечено увеличение уровня ЖЕГ без од-^г-рсмс'шюго ловни&яия уровня кортизола, а при анестезии по методике ПА-ючгуксен" относительно чаще го:оло место уьаличенао концентра-п ¿Ьрххгола без повк;еиия уровня АКТГ в кропи.

члстотд тмь M шшого m «чН'НШЦЯ i'AU-BiU;

uviöim romowi шошишшу. опшцншлшс'пи:.

HidYHÛK 2

•(га т:-хи:сь лзиекенаи содержания горг.елов в сыворотке кроен 'ста^овл-гн зависимости увеличения содержания ряда гормонов

и,с лс::од.!:ого уровня. Гзк, при зсхо.да.^ относительно нлзко/л урэдоо ,7Г в г.ооьз !.!,С,3-гС;,11 ккг/л) увеличение созерчанаи этого горглоиа : момент операционной травма составило 680+163^ от исходного уровня, I лрн высоком баэальном содержании (30,1+2,6 ют/л) - исего

(р >0 СЬ>, Средние абсолютные величины содержать СТГ : крова да основном стапе операции в двух группах бюш одсозначнк-■л - у больных с исходной низкой концентрацией средняя составила ; .7+1,3 пкг/л, а у больных с исходной высокой концентрацией -^¿¿0,22 «кг/л. Яри анализе зависимости степени увеличения уровня 'Л1Г в псовн на основном отане операции от базального уровня выя--илась аналогичная закономерность - при исходной низкой коицентра-г.ш (3,3+0,28 п!,Ул) произошло увеличение содержания АКТГ до /ЗЭ+ЗЩ о? лсходного уровня, лри исходной относительно высокой ■-.ониентрации (15,1+2,03 пУ/л) - псзго до 151+25$ от исходного /ровня. Абсолютные средние величины на основном этапе оперативного амешательс'.'ва такао сила статистически равны: в первой группе - '34+7,3 пУ/л, во второй - 22,9+3,9 тйИ/л.

Отпосительш^ прирост содержания кортизола в крови не млел :зкой отчетливом л достоверной значимости от исходного уровня, как дпш-'лиса глпоаизарных гормонов (АКТГ и СТГ). При исходно высокой ео-Тертпании ксргизола в течение операции поддерживалось высокое содер-"знке отого гормона в крови, а при нормальном или снвкенном исходном 'ровно, - повкаение его коннонтрацид з крови было закономерным, но до таких высоких цифр, как в первой группе (1040+127 нЦ/л). Б ксг.'плоксо гогмоналыю-'летаболпчоского обследования проводе-:о изучение дмамивл циклических нутслеотидов - аСй я цАЫФ у 20 .олышх. Исследования показали (табл. 3), что на всех указанных

IG

этапах обследования концентрация дШЗ не подвергалась достоверным и зслянически значимым изменениям. Напротив, повышешш уровня цАЖ' отмечено утке при базалыюм исследовании. Так, повышение концентрации цАМФ в крови в три и более раз по сравнению с нормой зарегисч' рировано на исходном этапе у 21+11$, на этапе стабилизированной анестезии у 40+15$, а в конце операции уже у 70+14$ больных.

На этапах анестезии и операции существенных изменений в концентрации ЛДГ и ее изоферментов не произошло. При значительном уве личении активности ЛДГ {более 1000 ед/л) не 'было отмечено ни одного случая повышешш в крови уровня молочной кислоты (МК).

Под влиянием прэыедикации и вводной анестезии, а также на последующих этапах исследования концентрация лактата (табл. 4) в крови (по средним данным) не претерпела существенных изменении (р > 0,05). Содержание ппрувата, напротив, резко увеличилось с этапа индукции анестезии (в 3-4 раза по сравнению с исходным уровнем) и стабилизировалась на высоких цифрах на последующих этапах, т.е. во время операции и при ..робувдении. Соответственно изменилось отношение лактат/пзруват, значительно снизившееся с начала анестезии главным образом за счет увеличения уровня пирувата Такой резкий сдвиг соотношения лактата и пирувата мокло связать с возросшей оксигенацией при ИВЛ (эффект Пастора), с одной стороны, и с высокой активностью ЛДГ с другой. Нами проведено более детальное исследование содержания лактата и пирувата в зависимости от активности ЛДГ (таблица 5). Отмечено,. что при активности ЛДГ менее 600 ед/л уровень лактата в три раза выше (2,0+0,10 гД/л), чем при активности ЛДГ более 600 ед/л (0,68+0,07 мЭД/л). Уровень пирувата в крови при исходной активности ЛДГ менее 600 ед/л был в шость раз никв (0,038+0,Ю75 íúV/л) ,' чем при высокой активности

ЛДГ (0,21+0,041 м!,Ул).-

3 таблице 5 видно-, что при исходно высоких показателях лак-тата (1 подгруппа) и пирувата (2 подгруппа) относительное изменение показателей (в■%■к исходному урон!ш) на этапах анестезии и операции отсутствует. Относительное увеличение {"эксцесс-лактат") отмечено только при высокой активности ЛДГ (2 подгруппа) и "экс-цаес-плруват" - при низкой активности ЛДГ (1 подгруппа).

Поскольку у детей с неЛробластомой исходная активность ДЦГ, как правило, высокая, то относительное увеличение уровня лактата но характерно и не .чокет слршть критерием адекватности анестезия. Это противоречит концепции "зксцесс-лактата" как ведущего метаболического показателя в оценке эффективности анестезиологической защиты (В.Ю.Островский, IS72). Еозмогно, что выявленное ;<сход-чое повышение содержания алрувата в крови у детей с ьофробласто--"ой зависит не- только от высокой активности ЛДГ, но и от высокого Уровня катеболических процессов и усиления роли неоглюкогеноза для обеспечения энергетического гомеостаза (В.С.Шапот, 1970).

Влияние вида анестезии ("HJIA+фторотая" и "НЛА+седуксен") на содер'лдшю изучаемых органических кислот в крови и их соотношения наш не выявлено.

Увеличение содержания в крови лактата, пирувата, СТГ, АКТГ, кортизола а гликемии при исходном снижении этих показателей моют свидетельствовать о включении механизма адаптации, реализующего создание оптимального уровня гормонов и метаболитов ("стресс-норма") для обеспечения надлежащего контроля за энергообеспечением во время травматичных операций. Это подтверждает отсутствие динамики указанных показателей при их исходно высоком уровне.

Таблица 3

Число больных в % (М± ), распределешшх по изменению показателей гликемии, уровня гормонов в крови и частота увеличения цАМФ в % более чем в 3 паза на этапах анестезии и операции

Уровень в крови Исходные данные Перед началом операции Основной этап операций При экс тубации

Ьштаа „ . более 9 мМ/л 50+7,5 79+5,3

3-9 мМ/л 58±7,4 92+5,1 50+7,5 21+5,3

менее 3 мМ/л 42+7,4 8±5,1 • - -

дай более 200 пМ/л 7+3,8 13+6,3 13+5,1 26+8,3

I0U-20Ü пЭД/л 23±6,6 50+9,4 45+7,5 57+9,3

менее 100 пМ/л 70+6,9 37+9,1 42+7,4 17+7,1

СТГ более 10 мкг/л 5+3,2 23+7, Э3£ 56+7,5К 60+9,2

1,5-10 мкг/л 12+4,8 38+9,2 30+6,9 32+8,8

менее 10 мкг/л 83+5,6 39+9,2 14+5,2 7+4,8

ЛКТГ болое 20 nlvl/л 36±7,2 48±9,4 73+6,7х 78+7,8

6-20 п»,!/л 24±6,4 30¿8,6 17+5,6 5+4,2

менее 6 пМ/л 40±7,4 22+7,8 20+6,0 17+7,I

Ко РТИЗОЛ более 800 нЭД/л 17+5,6 17+7,1 36+7,2й 31+6,9

300-800 нМ/л 55+7,5 45+9,4 41+7,4 63+9,1

менее 300 нЭД/л 28±S,7 38±9,1 23+6,3 6±3,7

Увеличение уровня цАМФ более чем в три раза 2I±II 40+15 75+12* 70+14

3£ - р < 0,05

Таблица 4

Содержание лактата ж пирувата, а такие соотношение ЫК/ПК на этапах анестезии и операции

Тпкячятелт, Исход- Перед на- Основной При иро-

щ^сийюль (мЭД/л) яне дан- чалом этап Оуждении

аыо операции операции

[актат 1,10-1,65 0,89+0,13 0,85+0,06 0,77+0,09 1,03+0,17

1ирузат 0,04-0,06 0,09+0,03 0,31+0ДК 0,25+0,IIх 0,25+0,07

1£зтстзгп/

шруват 10-30 23,2+7,7 2,7+0,3х 3,0x0,78* 4,1±0,6Й £

- р 0,05 при сравнении с исходными

Таблица 5

Зависимость содеркания лактата л пирувата з крови от активности ЛДГ

Показатель

туп-ды

в %% к исходному уровню__

Перед раз- На основ- При прорезом кохи ном эта- бувдешш пе

Лактат

1 2.0+0,10 100+9,4

2 0,68+0,07 126+20,2 р ' < 0,05 > 0,05

101+8,4 110+11,I 106+20,1 176+22,0 Ь- 0, 5 -¿0.С5

Пируват

1 0,038+0,0075

216+52

2 0,21+0,041

^ 0,01

^ 0,05

197+41 199+39 90+13 98+26

< 0,05 < 0,05

I группа - ДДГ мэное 600 ед/л; 3 группа - ЛДГ более 600 од/л

2ü

При использовании комбинированной эпвдуральной анестезии (КЗЛ) получены следующие результаты. После введения местного анестетика в среднем на 13% понизилось ДЦс (р > 0,05) в результате расширения русла микроциркуляции под влиянием симпатической блокады. Для предупреждения относительной гиповолемни, возшпзой под влиянием эпидурального введения местного анестетика, нами проводилась "опережающая" инфузия полиглюкина (до возникновения элидуралыюй блокады). В течение операции и при пробуэдеши ЛДс составляло 3—8,5% от исходного уровня (р >- 0,05). Динамика ЧСС не претерпела существенных колебании (4-8,5$ от исходного уровня; р > 0,05). Изменения ЦВД на этапах анестезии и операции били незначительны',и и определялись главны:»! образом своевременностью коррекции дефицита ОЦК полиглюкшом. При недостаточном или сравнительно позднем вводешш полиглюкина (т.е. после осуществления эпидурального блока) ЦВД оставалось сшлештм до 29-46$ от исходного уровня, что было окочено в единичных наблюдениях.

Показатели КЩС на травматичном z -апе операции и в период пробугдешш свидетельствовали об ут.кронном метаболическом ацидоза, как правило, компенсированном," хотя у ряда больных имел мосто сдвиг ЕЕ до -4 мэкв/л. Код^ракция ЫЦО у больных этой группы наш не проводилась. Случаев снпЕеяия днуроза менее 3,0 мл/кг час отмечено но было. В целом, клшшчоские показатели свидетельствовали о достаточно высоком уровнэ анестезиологической защиты, иншш словами -об адекватности аиостозии.

При исследовании динамики гликемии на этапах анестезии с операции выявлена тенденция к росту этого показателя. Так, если на этапе стабилизированной анестезии (до нанесения операционной тра-змы) случаев гиперглш;е:.ши но оплачено {при средней величине

4,1±0,02 ммоль/л), то на основном этапе операции клинически значимое увеличение уровня глюкозы в крови (более 9 ммоль/л) тело место у 35±10$ больных при средней величине 9,4±0,76 толь. При сопоставлении динамики гликемии в группе КЭА с таковой в грушах с комбинированной анестезии отмечено достоверное снижение выраженности стрессорного увеличения уровня глюкозы в условиях более адекватного обезболивания и степени нейровегетативной защити при анестезии с помощью КЭА.

Динамика содержания ИРИ характеризовалась повышением на этапе операционной травмы (с 73^12,4 пмоль/л до 117-23,6 . пиоль/л) и особенно-в период пробуядения (186±23,7 пмоль/л;

0,05). В отличии от динамики уровня ИРИ, наблюдаемой в группах "НЛА+фгоротан" и "НЛА+седуксен", случаи существенного угнетения секреции инсулина были единичными.

Увеличение уровня СТГ более 10 мкг/л на основном этапе операции имело место, главным образом, у больных, у которых повышение показателя регистрировалось на предыдущем этапе. При пробуждении повышение уровня СТГ тлело место только у 27^11% больных, т.е. в три раза реле, чем в контрольной группе, пе. Синдром "гапергликемил, низкий ИРИ, высокий СТГ" у детей, оперированных в условиях КЭА, прослеживался на основном сгапе у одной трети больных, т.е. в два раза резе, чем в контрольной группе.

Число случаев энач:п.:ого увеличения уровня АКТГ на основном этапе операции (более 20 пмоль) составило 45-91?, что достоверно (р 0,01) реле, чем з контрольной группз (73^6%).

Таким образом, активность гипофлзарных гормоноз пи операциях в условиях КЭА была шгае, чем при анестезии на базе НЛА.

Б отличии от динамики гликемии, уровней .СТГ и АКТГ изменения- среднего уровня кортизола в крови были незначительными. Так, если на этапе стабилизированной анестезии уровень кортизола составил 5П±58 нмоль/л, то на основном этапе операции -всего 598^64 нмоль/л, а при пробуждении - 646^66 нмоль/л. Число случаев значимого увеличения уровня кортизола в группе КЭА достоверно не отличалось от показателей в контрольной группе. Таким образом, более отчетливо адекватность анестезии при ис-'пользовании КЭА выразилась в динамике гликемии, уровня гипо-физарных гормонов и снижении частоты случаев возникновения синдрома "гипергликемия, низкий ИРИ, высокий СТГ,:.

ВЫВОДЫ

I. У большинства детей с нефробластомой П-Ш ст.заболевания до операции выявляются нарушения, создающие неблагоприятный фон для проведения анестезии и повышащие риск оперативного вмешательства (анемия, гиповолемия, гипогликемия, увеличение лактата и пирувата в крови, повышение активности ЛДГ).

'2. Гормонально-метаболический ответ на операционную травм? характеризуется увеличением гипофизарньх гормонов (АКТГ, СТГ и кортизола) до уровня т.н. "стресс-нормы". Увеличение гипофи-зарных гормонов происходит тем больше, чем ниже их исходные показатели. У детей, больных нефробластомой, выброс гипофизар-ных гормонов превышает интенсивность ответа со стороны коры надпочечников.

3. Увеличение уровней лактата и пирувата в крови во время операции имеет место, как правило, при их низких исходных значениях. При-нормальной активности ЛДГ уровень лактата во время операции не нарастает, увеличивается лишь

уровень ппрувата в крови.

4. При неадекватной анестезии помимо выраженного увеличения гликемии, уровня гипофизарных гормонов и пирувата в крови также значительно увеличивается уровень цАМФ.

5. Неадекватность анестезии характеризуется появлением эндокринного синдрома "гипергликемия, низкий инсулин и высокий СИ"'. При комбинированной эпидуральной анестезии выраженность и частота этого синдрома достоверно ниже, чем при анестезин на основе НЛА.

6. По данным гормонально-метаболических показателей, КЭА создает более высокий уровень анестезиологической защиты при трансперитонеалыюй нофрэктомил по сравнении с методами анестезии, основанными на НЛА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рутинная премедикация у больных с нефробластомой чаще всего неэффективна вследствие толерантности к седативным и наркотический препаратам, выработанной в процессе диагностических л лечебных мероприятий.

2. В случаях, когда заведомо известно о П стадам олухоле-

. « вого процесса (по данным ультразвукового, ангиографического,

компьютерного обследования) и предполагается относительно не-

травмаТ1йное и кратковременное оперативное вмешательство, обез-

_боЛзйание целесообразно проводить по методикам с применением

препаратов для НЛА, как наиболее распространенных в широком

кругу врачей-анестезиологов.

3. У больных истощенных опухолевым процессом о признаками интоксикации, а также получавших в составе предоперационной хп-глотерапид преднизолон следует окидать сшеше чувстаитольности

корн надпочечников к регулирующему воздействию ЖЕГ. Именно этим больным в ходе операции приходится вводить преднизолон. В этих случаях при выборе метода анестезии следует отдать предпочтение методу "НЛА+седуксен" илч "КЭА". От метода "НЛА+фторотап1, следует воздержаться.

4. У больных с исходно высокой активностью ЛДГ, не рекомендуется использовать исследование "эксцесс-лактата" в качестве критерия адекватности анестезии.

5. При операциях на органах бршной полости и забрюшинного пространства оптимальный уровень расположения катетера Тц-Т^. Количество лидокаина долгого составлять 10 кг/кг, а объем вводимого в эгшдуралыгоо пространство раствора (10$ лидокаин + физиологический раствор) - "п+2" (для детей до трех лет) и "а+1" (для детей от 3-х до 15 лет), где "п" - число лет ребенка.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Принципы обезболивания и интенсивной терапии л детской онкологии.'В сб. "Актуальные вопросы детской онкологии", Москва, 1388, 32-36 (совместно с А.И.Салтановым, К.Н.Драчинс-ким, З.С.Ордуханян)

2. Гормонально-метаболическая оценка периоперативного периода у детей, оперированных по поводу злокачественных опухолей. Там же, стр. 72-75. (Совместно с А.И.Салтановым, З.С.Ордуханян, А.Ю.Коломийским)

3. К вопросу об адекватности эпидуральной анестезии тримекаином при удалении забрюшинных опухолей у детей. Тез.докл. У Республиканского съезда анестезиологов и реаниматологов УССР. Ворошиловград, 1988, 137-138 (совместно с З.С.Ордуханян, Н.В.Громовой, К,Д.Смирновой)

4. К вопросу об адекватности эпидуральной блокады и Кодифицированных методик КПА при удалении забравши их опухолей у детей. МРК, 1988, р.5, И 9, рог. Л 2052 (соьмастко с А.И.Салтановед, А.И.Коломийским, Н.В.Грошвой).

5. Эффективность комбшшрованной эпидуральной анестезии при удалении забршинных опухолей у детей. Материалы П Всесоюзной конференция по детской онкологии. Душанбе, 1988,

стр. 238-239 (совместно с А.И.Салтановым, А.Ю.Коломлйскш, К.Н.Драчинским)

6. К вопросу об адекватности эпидуральной анестезии лидокаином при удалении заброшишшх опухолей у детей. Тэз. докладов

Ш съезда Всероссийского научного медицинского общества анестезиологов и реаниматологов. Ростов-на-Дону, 1988, с.249-250 (совместно с З.С.Ордухаяян, Н.В.Грошвой, К.Д.Смирновой)

УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ЗОНЦ АМН. СССР ПОДП.К ПЕЧАТИ 27.4.89 Л - 19247 ЭАК.ЗгЗ ТИРАЖ 100