Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Гормонально-гуморальные механизмы артериальной гипертензии при ожирении и их коррекция комплексной патогенетической терапией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФБДЕРАЦИИ Самарский государственный медицинский институт

На правах рукописи

ВЛАДИМИРСКАЯ Наталья Львовна

ГОРМОНАЛЬНО-ГУМОРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ОЖИРЕНИИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ

ТЕРАПИЕЙ

14.00.03 - Эндокринология 14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 1893

Работа выполнена в Пермском государственном медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

ИВ. Терещенко

Официальные оппоненты: член-корреспондент академии

наук Р.Т., доктор медицинских наук, профессор В.В.Талантов, доктор медицинских наук, профессор В.В. Трусов

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский ГИДУВ

Защита состоится «_»_1993 г.

в_часов на заседании специализированного Ученого Совета

К084.27.04 при Самарском государственном медицинском институте (443099 г. Самара, Чапаевская,89).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук .

доцент Желнова Т.И.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Ожирение является важнейшей медицинской и социальной проблемой. Его распространенность колеблется от 25,5% до 53,5% и за последнее десятилетие продолжает возрастать, достигая в ряде лран 60% (Ф/Фелиг, 1985; S.A. Беюл, В.А. Оленева, В.А. Шатерников, 1986; Я.С. Рафальский, В.И. Лойко, 1988; Н.Т. Старкова, 1991). Продолжительность жизни больных ожирением достоверно меньше, чем у лиц с нормальной, массой тела (Menotti A.. Yiarnpaoli S., Pasquaîi S., Seccareccia F., Stuart К., 1988). Главными болезнями-спутниками ожирения считаются заболевания сердечно-сосудистой системы. Общепризнано, что оно является фактором риска гипертонической болезни (Е.А. Беюл, В.А. Оленева, В.А. Шатерников, 1986; Н.Т. Старкова, 1991; Ф.И. Комаров, 1991; Meitzer Arthur A., Mueller William E.,Anneg'ers J. Fred, Yrimes Barbuza, Albright Donna L„ 1988; Singh K.3.. Rastogi S.S., Sindh D.S., Mehta P.J., 1990). Однако до настоящего времени не изучен вопрос о патогенезе артериальной гипертензии (АГ) при избыточной массе тела. Одни авторы (Ф. Фелиг, 1985; Ф.И. Комаров, 1991; Н.Т. Старкова, 1991; Fröhlich Eolvvarol D., 1991) расцс-пи1>ают повышение артериального давления (АД) у больных ожирением кате гипертоническую болезнь. По мнению других авторов (В.В. Горбачев, 1990) АГ является симптоматической. Решение этой проблемы имеет практическое значение, поскольку дает правильный подход к лечению АГ. Многие из существующих з настоящее Бремя методов лечения АГ усугубляют гормональные расстройства л способствуют прогрессированию ожирения. Давно отмечено, что уменьшение массы тела без гипотензивной терапии приводит к снижению АД у больных ожирением, однако нет четкого предстззпешгя о механизме этого явления. Практически важны поиски немедикаментозных способов лечения, одновременно способствующих снижению массы тела и АД. В 1986 г. И.В. Терещенко и Е.Я. Вдовиченко предложили метод битемпоральной индуктотер-мии (БИТ). Отмечена его эффективность при лечении гипоталами-ческого ожирения (И.В. Терещенко, 1987), хорошая переносимость и гипотензивный эффект при высоком АД. Механизм гипотензивного

эффекта БИТ ранее не изучался. Изучение механизма действия БИТ у больных АГ на фоне ожирения, несомненно, является актуальным.

Пель исследования г

- изучить гормонально-гуморальные механизмы АГ при ожирении и их динамику под воздействием комплексной терапии с применением БИТ.

Основные задач"! исследования:

- изучить клинические особенности течения АГ при ожирении;

- выявить изменения функции системы гипоталамус-гипофиз-периферические эндокринные железы у больных в зависимости от возраста, степени ожирения, давности ожирения и АГ, состояьия генеративных функции;

- установить взаимосвязь секреции активности ренина плазмы (АРП), ангиотензина II (АН), альдостерона, антидиуретического гормона (АДГ), предсердього натрийуретического пептида (ПНП). пролактина (ПРЛ), Р-эндорфинов (Р-э), тиротропного гормона (ТТГ).трийодтирошша (Т3), тироксина (Т4) между собой, а также зависимость их от давности АГ;

- оценить динамику выделения АРП, АН, альдостерона, АДГ. ПНП при проведении нагрузки лазиксом у больных АГ на фоне ожирения;

- проследить влияние комплексной терап'-ш на динамику изучаемых гормонов, АД, ¡кассы тела;

- проанализировать состояние липидного спектра, его отличия между группами больных ожирением как с нормальным АД, так и в сочетании с АГ, а также динамику показателей липидограмм после проведения комплексной терапии с применением БИТ.

Научная новизна.

Изучение гормонального гомеостаза у больных АГ при ожиренш: позвоило сделать вывод об эссенциальном происхождении АГ. Бы-

делено две группы больных: с низким и высоким уровнем АРП. оценена частота гиперальцостеронизма. увеличенного содержания АДГ, гиперпролактинемии. Впервые исследован ПНИ у больных ожирением как при нормальном, так и при повышенном АЛ и доказано его депрессорное действие. При проведении пробы с лазиксом мы выявили неадекватную реакцию системы РАА и гипоталамо-гипофизарнох! системы в регуляции водно-солевого баланса, в то же время у больных АГ на фоне ожирения возрастает роль ПНП в поддержании электролитного гомеостаза. Мы пришли к выводу, что гормоны, имеющие прессорный эсрфект, служат сооном для реализации АГ у больных ожирением. Впервые обращено внимание на особенности клинических проявлений АГ у больных ожирением молодого возраст?!: относительно хорошая переносимость подъемов АД и, несмотря на молодой возраст, доброкачественность течения АГ. Подобное своеобразие клиническом картины мы связываем с гиперсекрецией (3-э.

Мы обратили внимание на то, что атерогенные фракции у больных АГ на фоне ожирения значительно преобладали над аналогичными показателями у больных ожирением с нормальным АЛ. Однако в обеих группах они не превышали норму. В результате комплексной терапии достоверно снижались все показатели липидог-раммы у больных с АГ и наиболее атерогенные показатели в группе больных с нормальным АД.

Нами впервые проанализирована динамика гормонального спектра, возникающая в результате проводимой патогенетической терапии. Выявлено увеличение концентрации ПНП в плазме крови, в результате чего нивелируется стимулирующее влияние проводимой терапии на РАС.

В результате проделанной работы предоставлены четкие рекомендации по лечению АГ у больных ожирением.

Практическая значимость работы.

Доказано эссенциальное происхождение АГ. Разработаны рекомендации по лечению АР при ожирении у лиц молодого возраста без применения гипотензивных препаратов, усугубляющих гормональные расстройства свойственные ожирению и способствующие его прогрессированию. Указаны пути первичной и вторичной профилак-

тики АГ на фоне ожирения. Предложена многоэтапная система лечения и реабилитации больных гипоталамическим ожирением, обоснована необходимость повторных курсов лечения. Даны четкие трудовые рекомендации.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения МСЧ N2 г. Перми, городского эндокринологического центра, 6-ой городской больницы, МСЧ N6.

Апробация работы.

Основные разделы диссертации доложены и обсуждены на областном съезде эндокринологов (1989, 1991), на пленуме президиумов ВНМО терапевтов, кардиологов, невропатологов (1990), на межтерриториальной научно-практической конференции "Амбулаторная бальнеофизиотерапия" (1990), на республиканской конференции "Медицинская магнитология - практическому здравоохранэ-нию" (1991), на совместном заседании обществ эндокринологов и физиотерапевтов (1992), на заседании обшества эндокринологов (1993). на заседании кафедры внутренних болезней медико-профилактического факультета (1993).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано4' 16 работ, в том числе

1 - за рубежом, 13 - в центральной печати.

®

Объем работы.

Диссертация изложена на 129 страниц машинописного текста и состоит из введения, i глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 180 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована б таблицами и 16 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. АГ при ожирении носит эссенциальный характер.

2. Поражение гипофизотропной зоны межуточного мозга, гипо-таламо-гипофизарно-эндокринная дисрегуляция способствует раннему появлению АГ у больных ожирением.

3. Применение гипотензивных препаратов (салуретки, ß-адреноб-локаторы, препараты раувольфии) нецелесообразно для лечения АГ у больных ожирением, т.к. они неблагоприятно воздействуют на и без того нарушенный гормональный гомеостаз у этих больных и способствует прогрессированию ожирения. В связи с чем предложена система достаточно эффективных профилактических и лечебных мероприятий. Наряду с диетотерапией и ЛФК необходима комплексная систематическая терапия, включающая дегидротационные противовоспалительные, рассасывающие средства. препараты, улучшающие трофику структур мозга.

4. БИТ оказывает на больных АГ на фоне ожирения гипотензизное влияние и способствует уменьшению массы тела.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы исследования и лечения.

Под наблюдением находилось III женщин с гипоталамической формой ожирения, из них у 80 больных (1-я группа) наблюдалась АГ. у 31 женщины (2-я группа) уровень АД был в норме. Возраст больных от 1С до 43 лет. Степень ожирения определялась по индексу Брока. I степень ожирения установлена у 12 (15%) больных 1-ой группы и у б (19,35%) -2-ой. II степень - соответственно 2 (31,25%) и у 14 (45,16%), III степень - у 35 (43,75%) и у 10 (32,25%), IV степень - у о (10%) и у 1 (3,2%). Наследственная предрасположенность по ожирению выявлена у 75% больных 1-ой группы и у 45,16% - 2-ой, отягощенная наследственность по АГ наблюдалась у 55% обследованных 1-ой и у 12,9% - 2-ой группы.

Все больные были подвергнуты тщательному клиническому обследованию. Изучали анамнез, премобридной катамнез, стенотипические особенности, физическое развитие, генеративные

функции. Диагноз АГ был поставлен на основании критериев ВОЗ и ВКНЦ. Для исключения симптоматической АГ (почечной, реновас-кулярной, связанной с органическим поражением головного мозга и т.д.) проводились анализ жалоб и анамнеза, свойств пульса на обеих руках и ногах, измерение АД, выслушивание сердца и сосудов, рентгенологическое исследование сердца и аорты, исследование глазного дна, повторные анализы мочи, пробы Зимницкого, Нечипо-ренко, Реберга, записывалась электрокардиограмма, проводилась краниография, при необходимости томография турецкого седла, компьюторная томография черепа, исследование липидов методом определения малонового альдегида, сахар крови, гликемическая нагрузка. Радиоиммунологическим методом определяли в динамике содержание в крови следующих гормонов: АРП, АН, альдостерон, АДГ, ПНП, ПРЛ, Р-э, ТТГ, Т3 ,Т4. Исследования указанных гормонов проводились в гормональной лаборатории ВКНЦ. Выборочно у отдельных больных проводили изучение гормонов при проведении нагрузочного теста с лазиксом.

Контрольную группу составили 39 практически здоровых женщин детородного возраста. Практически здоровыми мы считали тех, кто, не предъявлял жалоб, в анамнезе у них не было тяжелых заболеваний, травм, период новорожденное™ и раннего детства был нормальным, физическое и половое развитие соответствовало возрасту; при осмотре со стороны внутренних органов и эндокринной системы патологии не отмечалось. В контрольной группе проведены гормональные исследования, с которыми сравнивались результаты исследованных гормонов, полученных при обследовании наблюдаемых больных.

Статистическая обработка полученных клинических и лабораторных данных производилась по общепринятым критериям вариационно-статистического анализа с вычислением средних величин (ЗД—м), коэффициента достоверности р, корреляции р, достоверность различий определялась по 1 - критерию Стыодента. Статистическая обработка и корреляционный анализ проведен на ЭВМ фирмы 1ВМ РС АТ с применением метода таксономии.

Всем больным проводилась комплексная патогенетическая терапия: субкалорийная диета, ЛФК. БИТ N10, санация очагов инфекции, проведение дегидратационного, противовоспалительного л е ч е н и я (тиосульфат натрия 30% - 10,0 внутривенно N10 или сернокислая

магнезия 25% - 10,0 внутримышечно N10), назначение препаратов, улучшающих трофику гипоталамуса (церебролизин 2,0 внутримышечно N15, пирацетам 400 мг 3 раза в день в течение 3 месяцев), биогенных стимуляторов N30 подкожно, тироидных гормонов в холодное время года.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

L Гормонально-гумональные механизмы артериальной гипертензии при олшрении.

Комплексное, изучение системы гипоталамус-гипофиз-периферические эндокринные железы показало, что при ожирении независимо от показателей АД по исходному уровню АРП выделено две группы больных: с низким и высоким уровнем АРП. Следует подчеркнуть, что в группе больных АГ на фоне ожирения превалировали (73%) больные с низким уровнем АРП, что свидетельствует об уменьшении значимости юкстагломерулярного аппарата почек в контроле за уровнем АД; средний уровень АРП у них был 1,17^0,06 нг/мл/час (р<0,001), у отдельных больных снижался до 0,3 нг/мл/час. В этой же группе увеличение уровня АРП зарегистрировано в 27% случаях; средний уровень АРП - 5,34=0,96 нг/мл/час (р<0,001), достигая в отдельных случаях 16,7 нг/мл/час. У больных ожирением с нормальным АД также выявилось увеличение и снижение показателей АРП, причем в равной частоте случаев: у 50% больных средний уровень АРП повышался до 3,49—0,21 нг/мл/час (р<0,001), достигая при этом 4,61 нг/мл/час, у 50% - концетрация АРП оказалась сниженной, составляя в среднем 0,8±0,09 нг/мл/час (<0.001), а в отдельных случаях снижалась до 0,1 нг/мл/час.

В связи с тем, что существующая АГ при ожирении носит эссенциальный характер, мы проанализировали гормональный статус в зависимости от стадии АГ. Отличия выявлены лишь только по уровню АРП, так во 2 стадии АГ выявлен низкий уровень АРП (средний уровень АРП при 1 стадии АГ - 2,3±0,49 нг/мл/час р>0,5; при 2 стадии АГ - 0,77+0,13 нг/мл/час, р<0,001).

Выявлено, что при наличии АГ у больных ожирением содержание АРП зависело от давности ожирения: чем больше давность, тем

меньше уровень АРП (р=0,3679, р<0,01). Кроме того, отмечена зависимость уровня АРП от этиологических факторов: при послеродовой форме ожирения (ПРФО) в 81,1% случаев показатели АРП были низкими и составляли в среднем 0,84±0,09 нг/мл/час (р<0,001).

Содержание АП у больных обеих групп находились в пределах нормы (в 1-ой группе - 18,1±2,06 пг/мл, р>0,5; во 2-ой группе -22,15±3.14 пг/мл, р<0,2) и не зависело от концентрации АРП (в 1-ой группе р=-0,0227, р>0,5; во 2-ой группе р=-0,209; р>0,5). Возможно это связано с действием ангиотензинконвертирующего фермента (Дж. Теппермен, X. Теппермен, 1989).

Концентрация альдостерона в плазме крови у больных обеих групп была в пределах нормы: у больных АГ. на фоне ожирения средний уровень альдостерона составил 229,41±22,53 Мед/мл (р>0,5), у больных ожирением с нормальным АД - 283,2±28,51 Мед/мл (р<0,1). Однако увеличение содержания альдостерона в плазме крови обнаружено у 34,48% больных 1-ой группы и у 60% - 2-ой. Нами установлена положительная корреляция у больных 1-ой. группы между содержанием альдостерона и индексом Брока (р=0,334, р.<0,01). В обеих группах установлена высокая корреляционная зависимость показателей АРП и альдостерона (р 1-ой группы = 0,5724, р<0,001; р 2-ой группы = 0,6471, р<0,001).

Анализ состояния РААС показывает, что нарушения в этой системе наблюдаются не у 100% больных, причем увеличение содержания альдостерона в плазме крови в большом проценте случаев выявлено у больных 2-ой группы по сравнению с больными 1-ой группы, т.е. АГ нельзя объяснить только нарушением в этой системе.

Не удалось связать существующую АГ и с повышенной концентрацией АДГ, так как средняя концентрация АДГ в плазме крови в обеих группах была в пределах нормы (в 1-ой группе - 8,32±0,52 нг/мл, р<0,5; во 2-ой группе - 7,51±1,29 нг/мл, р>0,5), а повышение уровня АДГ зарегистрировано лишь у 50% больных 1-ой группы (средний уровень-11,98±0,59 нг/мл, р<0,001) и у 33,3% -2-ой группы (средний уровень - 13,61=^1,8 нг/мл, р<0,001). Наши данные совпадают с исследованиями З.М. Суровцевой, 1991 г., обнаружившей, что у больных ожирением во многих случаях отсутствует гиперволемия.

-У-

Нельзя было объяснить наличие АГ и с изменениями содержания HPJI в крови, ибо средний уровень ПРЛ в обеих группах находился з пределах нормы (в 1ой группе - 273Д5±23,07 Мед/мл, р<0.5: во 2-ой группе - 219,4±22,76 Мед/мл, р<0,5). а гиперпролактинеыия зафиксирована лишь у 39,6% больных 1-ой группы и у 41.2% - 2-ои. У больных АГ на фоне ожирения установлена положительная корреляционная зависимость между показателями ПРЛ и индексом Брока (р = 0,3262, р<0.01).

Исходный уровень ПНП также в обеих группах был в пределах зормы(в 1-ой-группе-9,83±1,75 пг/мл, р>0,5; во 2-ой группе -8,67=3,1 тг/мл, р>0,5).

Таким образом, анализируя в состоянии функционального покоя зышеперечисленные гормоны, нами выявлено мнимое благополучие. Эднако при проведении нагрузочного теста с лазиксом, (рис. 1, зместо ожидаемых по литературным данным стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и выработки АДГ 'В.Н. Славнов, В.В. Марков, В.М. Рудиченко, Е.В. Лучицкий. В.А. Элейник, 1992; .Pedersen Е.В., Danielson Н., Maoisen М.. Sorensen S.S., Thomsen O.O., 1986), мы не обнаружили достоверно!! динамики содержания этих биологически активных веществ в крови. что свидетельствует об уменьшении роли ЮГА почек и гипоталамо-гипофизарной системы в регуляции водно-солевого баланса. Возрастание ПНП в плазме крови при усилении диуреза и натрийуреза нельзя объяснить иначе, чем прямым воздействием фуросемида на системы синтеза и (или) высвобождения этого пептида.

Весьма любопытным оказался тот факт, что содержание ß-э у Зольных АГ на фоне ожирения значительно превысило норму ¡средний уровень - 22,03±1,97 пг/мл, р<0,001), а так как ß-э снижают порог болевой чувствительности (Szilagyi J.F. 1989), создают ощущение эйфории (А.Я. Багрова с соавторами. 1989), становится объяснимой своеобразная клиническая картина АГ: относительно хорошая переносимость подъемов АД и, несмотря на молодой возраст, цоброкачественность течения АГ. Наши исследования показали зависимость уровня ß-э у больных АГ на фоне ожирения от степени ожирения: чем больше степень ожирения, тем выше содержание ß-э (р = 0,524, р<0,01); от его давности: чем дольше существует ожирение, тем выше концентрация ß-э (р — 0,555, р<0,001); а также от давности АГ: чем продолжительнее наличие АГ, тем выше

АРП АН Альдо- АДГ ПНП нг/мл/чпг/мл стерон пг/мл пг/мл пг/мл

28.0- .350.0- 28,0..

26.0- 26.0..

4.0 _ _ 24.0- .300.0- . 8.0. . 24.0. .

22.0. 7.0. 22.0..

20.0. .250.0. " 20.0-

3.0. - 18.0. 6.0. . 18.0..

16.0_ .200.0. 5.0 16.0-.

14.0. 14.0-

2.0. . 12.0. .150.0 . 4.0. _ 12.0-

10.0. 3.0. 10.0-.

8.0. .100.0. 8.0 _.

1.0. 6.0. 2.0. 6.0__

4.0. . 50.0. 1.0. 4.0 „

2.0. 2.0-

0

1

Исходный уровень

Через 90 минут после введения лазикса

-1-

Через 180 минут после введения лазикса

АРП

АН

Альдостерон АДГ

ПНП

РипЛ Ппоба с лазиксом

показатели Р-э (р = 0,682, р<0,001). Уровень Р~э у больных 2-ой группы был в пределах нормы и составлял 15,94±1,19 пг/мл, р<0,2.

Не меньший интерес представляло для нас изучение гипотала-мо-гипофизарнО-тироидной системы. У больных АГ на фоне ожирения выявлено снижение показателейТ3 (средний уровень-1,17±0,04,нмоль/л, р<0,01) и Т4 (средний уровень - 104,4±3,5 нмоль/ л, р<0,01) при сохранении нормального уровня ТТГ (средний уровень - 1,75==0,12 Мед/мл),т.е. обнаружен скрытый гипотиреоз, который может поддерживать существующую АГ. У этих больных выявлена прямая. зависимость от давности ожирения (р ТТГ = 0,7109, р<0,001; рТЗ = 0,7015, р<0,001; рТ4 = 0,5108, р<0,001), от давности АЦрТТГ-= 0,653,р<0,001;рТ3 = 0,8835, р<0,001; рТ4 = 0,447, р<0,01).Выявлена зависимость ТТГ и Т4 от степени ожирения (рТТГ = 0,6107. р<0,001;рТ4 = 0,357,р<0,02). Обращает на себя внимание прямая зависимость Р-э и ТТГ(р = 0,6703, р<0,01), а также ТТГ и Т, (р = 0,406, р<0,02), ТТГ и Т4 (р = 0,6639, р<0,001). У больных 2-ой группы, имевших нормальный уровень АД, при изучении тироидной функции существенных отклонений от нормы не обнаружено. Средний уровень ТТГ - 2,18±0,25 Мед/мл, р<0,5; Т3"- 1,56±о',69 нмоль/л, р<0,5; Т. -109,47^6,9 нмоль/л, р<0,5.

Таким образом, в результате тщательно проведенного анализа жалоб больных, анамнеза заболевания, данных физикальных, лабо-раторно-инструментальных методов исследования, а также результатов исследования гормонов, мы исключили все виды симптоматических АГ и пришли к выводу об эссенциальном происхождении АГ. Существующее ожирение, а также незначительные гормональные сдвиги, свойственные ему, не оказывают существенного влияния в развитии АГ, однако они служат фоном для ее реализации.

Не менее интересным был тот факт, что у больных ожирением в обеих группах показатели липидограмм колебались в пределах нормы, однако атерогенные фракции у , больных АГ на фоне ожирения значительно преобладали над аналогичными показателями у больных ожирением с нормальным АД. Несмотря на существование двух факторов риска: АГ и ожирение, у наблюдаемых больных не было раннего развития ИБС, о чем свидетельствует отсутствие приступов стенокардии и изменений фоновой ЭКГ по Миннесотскому коду.

Таблица!

СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ ПЛАЗМЫ КРОВИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ___УРОВНЯ АРП _'

Гормоны У р о в е н ь А •р П

Увеличение уровня АРП Уменьшение уровня АРП

1-я группа 2-я группа Р« 1-я группа 2-я группа Г> х 11

АП 14,15*4,88 16,12*3,89 >0,5 19,32*2,45 27,18+4,31 <0,1

Алвдо- 291,14*32,5 368,22*43,9 <0,2 176,79*18,02 204.1+21.64 <0,5

стерон

АДГ 8,73*2,53 6,01*2,84 >0,5 8,89*0,65 7,07+1,41 >0.5

ПРЛ 307,34*31,81 243,9*48,6 <0,5 256,7*27,18 192,0+29,76 <0,1

пнп 8,47*1,71 11,55*4,6 >0,5 14,9*3,71 18,03+5,98 <0,5

Р-э 22,00*5,03 13,0*5,53 <0,2 23,17*2,6 17,78+1,93 <0,2

ттг 1,80*0,37 2,1*0,37 >0,5 2,43*0,14 2,32+0,3 >0,5

т, 1,32*0,23 1,61*0,18 <0,5 1,18*0,38 1,54+0,1 <0,5

115,28*11,22 107,73*11,9Е >0,5 100,64*4,79 109,11+12,73 >0,5

Примечание: р - коэффициент достоверности между группами;

2. Влияние комплексной терапии ожирения на показатели гормонального гомеостаза

Об эффективности лечения судили по снижению массы тела, исчезновению жалоб, уменьшению кожных трофических расстройств, снижению АД, уменьшению генеративных дисфункций.

При проведении комплексного диетического, медикаментозного, физиотерапевтического лечения субъективное улучшение наступило уже в первые 2 дня лечения. Головные боли, головокружения, слабость исчезали на 6-10 день лечения. Заметное побледнение стрий наблюдалось к 16-25 дню. Средние показатели индекса Брока до ле чения у больных 1-ой группы составляли 57,8±3,47%, после лечения - 44,5±3,03% (р<0,001), во 2-ой группе - до лечения - 47,7+2,7%, после лечения - 34,8±3,4% (р<0,001).

Особого интереса заслуживает изучение динамики АД под вляинием комплексного лечения. У наблюдаемых нами больных 1-ой группы уровень АД до лечения был 164,07±4,44/88,33=3,56 мм рт ст. После лечения АД снизилось до 118,89±3,56/76,39*2,33 мм рт ст. т.е. отмечен четкий гипотензивный эффект (р<0,001). Во 2-ой группе АД также снижалось, хотя и в меньшей степени: до лечения -119,9*1,07 / 78,3*1,07 ммртст, после лечения - 115.4*1,07 /75,4*1.07 мм рт ст.

Несмотря на то, что оценка отдаленных результатов не была целью наших- исследований, однако у части больных нам удалось проследить динамику лечения в течение последующего года после выписки з стационара. По отдаленным результатам лечения всех больных можно разделить на 3 группы. К 1-ой группе относятся больные, скрупулезно выполнявшие рекомендации, данные им при выписке (п =9). Они отмечали исчезновение головных болей, головокружений, меньше стала одышка, продолжалось похудание. АД стабильно держалось на нормальном уровне. Ко 2-ой группе -больные, допускавшие погрешности з диете (п = 26). У них субъективные данные пыли те же, масса тела не менялась, АД оставалось нормальный, £? 3-й группе - больные, отказавшиеся от выполнения рекомендаций (п =13), у которых жалобы на головную боль, головокружение были менее выражены, чем до начала лечения, масса тела восстановилась, АД держалось нормальным з течение 6 месяцев, затем периодически (однако значительно реже, чем до лечения) отмечались подъемы АД.

После проведения комплексной патогенетической терапии ожирения достоверно снижались все показатели липидограммы больных АГ на фоне ожирения и наиболее атерогенные фракции больных ожирением с нормальным АД. Это свидетельствует о благоприятном влиянии проводимой терапии на липидный спектр крови (табл. 2).

Наибольшего интереса заслуживает изучение динамики показателей гормонального гомеостаза у больных АГ при ожирении, возникающей под влиянием проводимой терапии. Нами установлено, что динамика показателей АРП зависит от исходного его уровня. Так при исходно низком содержании АРП проводимая терапия оказывала стимулирующее влияние (средний уровень АРП достиг 5,о9±0,93 нг/мл/час, р<0,001), при исходно высоком - динамики не наблюдалось (средний уровень АРП - 4,8*1,1 нг/мл/час, р>0,5).

Таблица 2

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДОГРАММЫ

1-я группа п=63 2-я группа п=23

Показатель Норма до лечения М±м после лечения М±м Р до лечения М±м после лечения М±м Р

Общие липиды г/л Триглицериды ммоль/л Общий холестерин ммоль/л а-холестерии ммоль/л ПРЕ-р-холест. ммоль/л "Р-холестерин ммоль/л 4-8 0,56-1,54 3,9-5,4 0/78-1Д9 0,13-0,91 1,82-4,94 7,46±0,14 1,83±0,06 5,46±0,11 1,1*0,04 0,37±0,02 4,02±0,13 б,54±0ДЗ 1,47±0,06 4,54±0,16 0,91 ±0,04 0,29±0,01 3,29±0,17 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 б,48±0,23 1,53*0,12 4,89±0,2 1,12±0,06 0,31±0,02 3,37±0,19 6,67±0,24 1,59±0,12 4,07±0,23 1,0±0,1 0,3±0,02 2,81±0,16 р>0,5 р!<0,001 р>0,5 р>05 р=0,02 р!<0,5 р|<0,01 р<0,02 р!<од р<0,5 р>0,5 р<0,5 р!>0,5 р!<0,05 р>05 р<0,5 р<0,01 р|<0,005

Примечание: р - коэффициент достоверности по сравнению с контрольной группой; р - коэффициент достоверности при сравнении результатов,

полученных после курса БИТ и показателей гормонов до лечения; р - коэффициент достоверности при сравнении результатов, полученных после курса БИТ и после завершения лечения.

Аналогичное влияние проводимая терапия оказывала и на содержание альдостерона: при исходно низкой концентрации АРП показатели альдостерона возрастали до 343,1—33,55 Мед/мл, р<0,001: при исходно высоком - уровень альдостерона существенно не менялся и составил 406,б±63,0 Мед/мл, р<0,2. Показатели All нарастали не зависшую от исходного содержания АРП (средний уровень АП достиг 27,9^1,08 пг/мл, р<001).

Функция РААС и ЦНС по обеспечению гомеостаза АД при воздействии различных экзогенных и эндокринных раздражителей тесно взаимосвязаны. Именно через ЦНС обеспечивается связь РААС с внешним миром и реакция ее на стресс (A.B. Шабров, 1989). А так как проводимая терапия целенаправленно действует на межуточный мозг, становится понятным механизм стимулирующего влияния предложенного нами метода лечения на РААС.

Проанализировав динамику АДГ, мы обратили внимание на то. что динамика этого гормона в отЕет на проводимую терапию подобна динамике РААС, т.е. при исходно низком уровне АРП концентрация АДГ возрастает, достигая при этом 12,51^=1.79 нг/мл, р<0,05; при исходно высоком содержании АРП концентрация АДГ существенно не менялась и составляла 9,4^1,05 нг/мл, р>0,5. Подобная реакция содержания АДГ в ответ на лечение возможна по многим причинам: уменьшение объема внеклеточной и внутрпсосудистой жидкости, снижение АД, стимуляция РААС, повышение температуры гипоталамуса (М.И. Балоболкин. 1989).

Несмотря на активацию РААС и увеличение инкреции АДГ, у больных увеличивался диурез, исчезала пастозность, снижалось АД. Объяснение этому мы нашли при исследовании ПНП. Выявлено, что при исходно низком уровне АРП содержание ПНП нарастает и значительно превосходит норму (средний урогень - 34,24-2,91 пг/мл, р<0,001). А так как увеличение концентрации ПНП в плазме крови способствует усилению диуреза, оказывает депрессорное влияние, кроме того, именно с этим гормоном связывают феномен ускользания от натрий-задерживающего эффектра альдостерона ilkecta:, 1988; Nakamuza Т., 1989, Yen an Actal., 1989), становится понятным механизм усиления диуреза и гипотензивный эффект проводимой терапии.

Комплексная терапия ожирения по нашим данным не влияла на содержание в плазме крови ПРЛ и ß-э.

Нами проанализировано также влияние на содержание тироид-ных гормонов. Оказалось, что ТТГ и Т4 в сыворотке крови существенно не менялись (средний уровень ТТГ - 1.41±0,12 Мед/мл, р<0,2; средняя концентрация Т4 - 109,11±4,4 нмоль/л, р>0,5), а концентрация Т3 возросла и достигла нормы (средний уровень Т3 -1,66±0,09 нмоль/л, р<0,001), следовательно явления Т„ гипотиреоза уменьшились.

Для сравнения результатов мы исследовали динамику гормонального статуса у больных ожирением с нормальным АД. Выявлено, что проводимая терапия оказывает нормализующее -влияние на АРП независимо от его исходного содержания: при исходно низком уровне АРП его концентрация увеличивается до 2,25—0,7 нг/мл/ час, р<0,05; при высоком - снижается до 2,54±0,57 нг/'мл/час, р<0,2. Проводимое лечение. не оказывало существенного влияния на концентрацию альдостерона, АДГ, ПРЛ, ПНП, ТТГ, Т3 Т4, стимулировало рост АН (средний уровень - 22,34^2,44 пг/мл, р<0,05), (3-э (средний уровень - 34,4±4,5 пг/мл, р<0,001). При оценке клинических симптомов заболевания мы обратили внимание на то, что также как и у больных АГ на фоне ожирения у больных ожирением с нормальном АД увеличивался диурез, исчезла пастозность, уменьшилась масса тела, наступало субъективное улучшение. Мы считаем, что эти явления можно связать с нормализующем влиянием проводимой терапии на АРП, а также с увеличением содержания Р-э в плазме крови.

Таким образом, при проведении комплексной патогенетической терапии ожирения, целенаправлено воздействующей на межуточный мозг, мы получили четкий, стабильный гипотензивный эффект без применения гипотензивных препаратов, кроме того, она способствовала нормализации водно-солевого обмена, уменьшению массы тела.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертензия у больных ожирением молодого возраста является ранним проявлением наследственно обусловленной гипертонической болезни.

2. Гормонально-гуморальная дисфункция у больных ожирением (колебания уровня в крови АРП, альдостерона, ПРД, АДГ, ПНП)

гособстзует проявлению гипертонической болезни. CvinecTBvem шонаправленность гормона.:ьно-гумооальны.ч сдьигое в группах >льных ожирением с высоким и нормальным АД

3. У больных артериальной гипертензией на слоне ожирения в >льшинстве случаев наблюдается снижение АРП. что свилет-ель-"вует об уменьшении значимости ЮГА почек в контроле за уровнем Д. Имеется прямая зависимость уровня АРП от давности ожирения, также от этиологических факторов.

4. Артериальная гипертензия у больных ожирением носит дооро-гчественный характер, что обусловлено увеличением содержания ■э.

5 У больных артериальной гипертензией на фоне ожирения деется скрытый гипотиреоз: уровень Т„ и Т. в сыворотке крови гижен, содержание ТТГ сохраняете " в поеделах ноюмы. что езидействует о нарушении функции гипоешьа. Существует прямая ^висимость тироидных гормонов от степени, давности ожирения, также от давности АГ. Имеется прямая корреляционная связь ?жду уровнями ТТГ и b-s.

6. В результате комплексной терапии без применения гипотензив->ix препаратов нормализуется АД. снижается масса тела, умень-ается выраженность генеративных дисфункции. наблюдается >ложительная динамика показателей липидогоаммы

7. Под влиянием терапии нормализуется тироидная функция 5 уппе больных АГ на фоне ожирения, возрастает концентрация Б-в плазме крови у больных ожирением с нормальным АД. Несмотря l рост АРП. All, альдостерона и АДГ в плазме крови, исчезают [мптомы задержки жидкости (олигурия, отечный синдром, голов->ie боли), отсутствует также прессорная раекция, свойственная •им гормонам. Одним из факторов, способствующим этим явлениям. *ляется нарастание концентрации ПНП, котоиый усиливает iypes, оказывает депрессорное влияние, способствует феномену :кользания от натрийзадерживающего эффекта альдостерона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лечение АГ у больных ожирением надо начать с нормализации юсы тела, не прибегая к традиционной гипотензивной терапии.

2. Комплексная патогенетическая терапия АГ при' ожирении шжна включать в себя субкалорийную диету. ЛФК. БИТ. дегидра-

тационную, противовоспалительную, рассасывающую терапию, ти-роидные гормоны, для улучшения трофики гипоталамуса следует назначать аминокислоты.

3. БИТ является эффективным средством для лечения АГ при ожирении, а также для лечения ожирения при нормальном АД, так как при БИТ создается преимущественное прогревание гипоталамуса без нагрева окружающих тканей и кожи головы, в результате чего улучшается трофика клеточных структур межуточного мозга.

4. Проводимая комплексная патогенетическая терапия оказывает благоприятное влияние на существующие при ожирении генеративные дисфункции, способствует восстановлению нарушенного менструального цикла, в некоторых случаях - ликвидации первичного или Еторичного бесплодия, а снижение АД при этом способствует исчезновению одного из факторов риска по невынашиванию бере-. менности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Показатели перекисного окисления липидов у больных ожирением и при сочетании его с артериальной гипертензией. //Сборник научных трудов Пермского университета. - Пермь, 1989 - с. 108 (в соавт.)

2. Комплексное лечение больных ожирением и артериальной гипертензией. //Съезд терапевтов. - Пермь, 1989. - с. 70-71. (в соавт.)

3. К вопросу о послеродовом нейроэндокринном синдроме. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии на современном этапе. Тезисы докладов 1 съезда акушеров-гинеколргов Пермской области. - Пермь, 1989. - с. 105. (в соавт.)

4. Показатели перекисного окисления липидов у больных ожцрением в сочетании с ишемической болезнью сердца. //Тезисы докладов

Всесоюзного симпозиума. - Томск, 1989. - с. 156. (в соавт.).

5. Влияние битемпоралыюй индуктотермии . на некоторые гормональные показатели у больных ожирением с артериальной шпертензией. //Тезисы докладов научно-прахстической межтерриториальной конференции (22-24 марта 1990). - Пермь, 1990. - с. 83-85, (в соавт.)

о. Радио-иммунологическое исследование гормонального профиля при некоторых формах ожирения. //Медицинская радиология. -М.:Медицина, 1990. - N8. - с. 62. (в соавт.)

7. О некоторых' патогенетических механизмах артериальной гипертензии у молодых лиц при ожирении. //Тезисы докладов пленума президиумов ВНМО терапевтов. кардиологов, невропатологов. -Пермь, 1990. - с. 46. (в соавт. )

8, Радиоиммунологическое исследование гормональных факторов патогенеза артериальной гипертензии. //Радиолуклидная диагностика в кардиологии. - Томск, 1990. - с. 15-16. (в соавт.)

!>. Динамика некоторых гормональных и гемодинамичесчих показателей у больных с артериальной шпертензией и оягирением под влиянием битемпоралыюй индуктотермии. //Тезисы докладов конференции ученых региона Сибири и Дальнего Востока. Томск. 1990. - с. 292. (в соавт.)

< Гормональные нарушения при ожирении. //'II Всэросийский съезд ■эндокринологов. - Челябинск. 1991. - с. 225.

11. Битемпоральное воздействие электромагнитным полем УВЧ для л ечения ожирения. //23 Генеральная ассамблея УРСИ. Симпозиум: Взаимодействие электромагнитных полей с биологическими системами. - Прага, 1990. - с. 63. (з соавт.)

12. Новые подходы в лечении артериальной гипертензии при ожирении. //Тезисы докладов 1 съезда кардиологов Казахстана.

-20-

-Алма-Ата, 1991. - с. 18. (в соавт.)

13. Опыт применения индуктотермии для лечения артериальной гипертензии у больных ожирением. //Медицинская магнитология -практическому здравоохранению. - Новосибирск, 1991. - с. 22.

14. Показатели липидного обмена у молодых женщин при ожирении в сочетании с артериальной гипертензйей. //II Всероссийский съезд эндокринологов. - Челябинск, 1991. - с. 358. (в соавт.)

15. Оценка эффективности битемпоральной индуктотермии при комплексном лечении ожирения. //Курортология и физиотерапия. -М.гМедицина, 1992. - N3. - с. 24-28. 16. Новые подходы в лечении артериальной гипертензии при ожирении. //Реферативный журнал 04М2. - М.гМедицина, 1992. - N6. - с. 86. (в соавт.)