Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:ГОРМОНАЛЬНАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ СЕБОРЕЙНОГО ДЕРМАТИТА, РОЗАЦЕА И ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВЫПАДЕНИЯ ВОЛОС У ЖЕНЩИН В ПЕРИОДЕ МЕНОПАУЗЫ

На правах рукописи

МОРГУ ЛИС ЮЛИЯ АРКАДЬЕВНА

ГОРМОНАЛЬНАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

В ЛЕЧЕНИИ СЕБОРЕЙНОГО ДЕРМАТИТА, РОЗАЦЕА И ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВЫПАДЕНИЯ ВОЛОС У ЖЕНЩИН В ПЕРИОДЕ МЕНОПАУЗЫ

14.01.10. - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ПЕН 2010

г. Москва, 2010 г.

004615991

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор Корсунская Ирина Марковна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Гребенюк Владислав Николаевич Молочков Антон Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов Росздрава, г. Москва

Защита диссертации состоится «20 » декабря 2010 года на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Росздрава по адресу 119991 г. Москва ул. Трубецкая, д.8 стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова.

по адресу 117998 ,Москва, Нахимовский проспект, д.49. Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Менопауза и связанные с ней климактерические расстройства, влияющие на физиологическое, вегето-соматическое и психо-эмоционапьное состояние женщины, представляет собой значительную медико-социальную проблему, определяющую качество жизни пациентов. (Сметник В.П. с соавт., 1988; Звычайный М.А. 1997; Климова И.В., 2002; Greendale G.A. et al., 1997).

Возрастные генетически-детерминированные изменения гормонального гомеостаза и репродуктивной функции женщины обуславливают широкий симптомокомплекс, в основе которого лежат физиологические нарушения в нейроэндокринной регуляции (Грищенко О. В., 1996; Альбанова В. И., 2002; Mechain С. et all. 1993; Brenner S. et all., 1995; Broniarczyk-Dyla G. et all., 2001).

В процессе возрастной биологической инволюции организма происходит, в частности, снижение функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, недостаточность стероидогенеза и уменьшение секреции эстроген/ прогестеронового пула приводят к выраженным изменениям в соединительно-тканных структурах. Это оказывает непосредственное влияние на функциональную активность цитоплазматических эстрогеновых рецепторов кожи. А склерозирование микрокапилляров и атрофия фолликулярного аппарата , развивающиеся на фоне нарушения процессов влагообмена и архитектоники коллагеново-эластинового каркаса дермы, формируют типичную клиническую картину старческой инволюции кожного покрова в период пре- и постменопаузы -сухость и истонченность кожи, морщинообразование, возрастные гиперпигментации (Мельниченко Г. А., 1997; Мохов А. А., 1998; Козин В.М., 1999; Королькова Т.В., 2001; Кошевенко Ю. Н., 2004; Wines N. et all., 2001, Thirion L. et all., 2006, Aust S.D., Svingen B.A., 1992).

Особую роль в патогенезе дистрофических и инволюционных изменений кожи играет сопутствующая дерматологическая патология в виде себорейного дерматита, преждевременного выпадения волос и розацеа. Частота возникновения этих заболеваний в периоде менопаузы во многом зависит от уровня эстрогенов в плазме крови и выраженной гиперандрогении (Сметник В.П. с соавт., 1988; Потекаев H.H. с соавт., 2003,2007).

Важным условием эффективности консервативных мероприятий при преждевременном старении в период менопаузы считается назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ), базирующейся на современных представлениях об этио-патогенетитческой сущности климактерического периода (Решетников С.С., 2001; Раков В.А., 2002; О^ап Е., 2004).

В отечественной дерматологии данное направление делает первые шаги, однако первые опыты использования ЗГТ в практике дерматологов принесли обнадеживающие результаты. Вместе с тем, в настоящее время отсутствует общая методология применения сочетанных аппаратных, консервативных и гормонзаместительных методов дерматологической коррекции розацеа себорейного дерматита и выпадения волос. Несмотря на широкое использование гормональной терапии в гинекологической и геронтологической практике, имеется достаточно широкий спектр противопоказаний, препятствующих назначению этого вида лечения женщинам при наличии сопутствующей патологии, связанной с развитием климактерического синдрома.

Для обеспечения оптимальных клинических результатов необходим принципиально новый, комплексный подход к разработке методов лечения и профилактики косметических недостатков кожи в постменопаузе, осложненных себореей и розацеа.

Данные обстоятельства послужили предпосылкой для проведения настоящего научного исследования, определили его цель и задачи.

Цель исследования: Разработать комплексный метод терапии розацеа, себорейного дерматита и выпадения волос у женщин в периоде менопаузы с использованием гормонзаместительной терапии и традиционных наружных методов лечения, на основе изучения морфо-функциональных характеристик.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень эстрогенных половых стероидов и изменения гормонального фона в динамике, при лечении себорейного дерматита, розацеа и преждевременного выпадения волос у женщин в периоде менопаузы препаратом заместительной гормональной терапии;

2. Дать оценку эффективности лечения, включающего комплексный препарат ЗГТ (дроспиренон+эстрадиол) себорейного дерматита, розацеа и

преждевременного выпадения волос у больных в менопаузе методом дистанционной термографии.

3. На основе метода ультразвукового 3 Э сканирования кожи изучить состояние соединительно-тканной стромы дермы в процессе гормонзаместительной терапии и корреляцию этих показателей с динамикой клинических проявлений дерматозов.

4. Проанализировать клиническую эффективность сочетанного применения комбинированного препарата ЗГТ и наружных методов лечения себорейного дерматита, розацеа и преждевременного выпадения волос на основе профилометрических и себу-корнеометрических исследований;

5. Изучить показатели качества жизни больных на основе валидизированных тестов ОЬ<31 и РАСТ-О.

Научная новизна:

Выявлены причинно-следственные связи, обуславливающие корреляцию эстрогендефицитных состояний с развитием розацеа, себорейного дерматита и андрогенетического выпадения волос.

На основании методов ультразвукового 3 Э сканирования, данных дистанционной термографии, оптико-профилометрических исследований, изучения импедансметрических, себукорнеометрических характеристик получены новые данные о соединительно-тканной строме дермы и микрорельефе кожи, особенностях гидратации и липофоне эпидермально-дермальных структур при наличии длительного подострого воспалительного процесса, функциональной активности эстрогеновых рецепторов и корреляции данных показателей с клиническим эффектом в динамике проведения ЗГТ.

Практическая значимость:

Разработан новый, научно-обоснованный алгоритм комплексной гормонзаместительной (эстрадиол+дроспиренон) и традиционной терапии на фоне углубленного гинекологического и дерматологического обследования, для женщин, находящихся в периоде менопаузы и страдающих сопутствующими розацеа, себорейным дерматитом и андрогенетической алопецией Определены параметры клинического применения, проанализирована эффективность сочетанной терапии и оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения.

. Выявлены изменения показателей качества жизни пациенток, коррелирующие с уровнем гормонального фона и степенью терапевтического эффекта. Это позволит существенно улучшить помощь данному контингенту пациентов в условиях дерматологических лечебных учреждений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработан алгоритм сочетанного применения комбинированного препарата заместительной гормональной терапии в комплексном лечении себорейного дерматита и розацеа у женщин в периоде менопаузы.

2. Предлагаемый метод терапии возрастной инволюции кожи в период менопаузы, отягощенной сопутствующей дерматологической патологией, позволит, сократив расходы пациентов на лечение, обеспечить высокий эстетический эффект и снизить риск развития осложнений.

Реализация полученных результатов:

Результаты работы внедрены на кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ ГОУ ВПО Первого МГМУ им, И.М.Сеченова, лаборатории по изучению репаративных процессов в коже ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, НУЗ Цб№6 ОАО «РЖД».

Апробация работы:

Научно-практическая конференция «Антивозрастная и восстановительная медицина» октябрь 2008, Москва. Основные материалы доложены на XXVI научно-практической конференции «Рахмановские чтения». Современная неинвазивная диагностика и аппаратная терапия в дерматовенерологии», январь 2009, Москва. Научно-практическая конференции «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине», июнь 2009, Уфа.

Результаты исследования представлены и обсуждены на заседании кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и сотрудников Кожно-венерологического диспансера № 15 сентябрь 2010.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения и 4 глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Оценка качества жизни больных на основе изучения субъективных опросных критериев" а также заключения, выводов и указателя литературы. Список литературы включает 388 источника (172 на русском и 216 - на иностранных языках). Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 38 графиками и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 177 больных в менопаузальном периоде, страдающие себорейным дерматитом, розацеа и преждевременным выпадением волос. Все пациентки были распределены на 3 группы: I группу - 61 (34,5%) человек составили больные, использующие в лечении препарат заместительной гормональной терапии - низкодозированный гестагенный препарат состоящий из 1 мг 17-эстрадиола гемигидрата и 2 мг дроспиренона; II группу - 59 (33,3%) человек составили лица, которым назначалось традиционное наружное лечение в сочетании с применением того же препарата ЗГТ; III группу (контрольную) в количестве 57 (32,2 %) человек составили лица, получавшие только наружное лечение.

Средний возраст больных равнялся 56,3 ± 2,7 лет. У 87 человек (49,2%) был себорейный дерматит, себорея волосистой части головы и преждевременное поредение волос, у 90 пациенток (50,8%) наблюдали различные формы розацеа.

Рис.1

Структура дерматологической патологии (в %)

127 женщин (71,7%) были с физиологическим течением климакса ,50 (28,3%) в хирургической менопаузе после различных хирургических вмешательств.

На основе системы балльных оценок, предложенной Н.В.Бакониной (2007), определяли степень поражения кожного покрова, оценивая уровень эритемы, инфильтрации, шелушения и зуда. Оценочная градация производилась по трехбалльной шкале: отсутствие клинических симптомов - 0 баллов, слабая выраженность - 1 балл, умеренная - 2 балла и выраженная степень поражения - 3 балла.

Симптомы андрогенетической алопеции, поредение волос в лобно-теменной области наблюдалось у 62,3% процентов обследованных, 54,1% пациенток жаловались на сухость кожи головы, зуд, экскориации, шелушение, корки, при этом у 34,0% больных отмечалась импетигенизация.

Соотношение жирной и сухой себореи во всех исследуемых группах составило 39: 61 человек соответственно. Сопутствующие заболевания наблюдались у 26,5% пациентов, при этом, заболевания ЖКТ (гастриты и гастродуодениты) отмечены у 68,2% обследованных.

Клинические формы розацеа среди обследованных пациенток представлены на рис. 2.

Рис.2

Распределение больных по клиническим формам розацеа

11%

52%

37%

□ эритематозная

□ папуло-пустулезная

■ инфильтративно-продуктивная

Пациентки с эритематозной формой розацеа составили 37,0%; папулопустулезная форма наблюдалась у 52,0% больных, инфильтративно-продуктивная стадия была выявлена у 11,0%,

Традиционная терапия включала утвержденные методы лечения, розацеа , себорейного дерматита и выпадения волос Крем и гель азелаиновой кислоты, препараты цинка пиритиона, местные антибактериальные средства (крем и мазь фузидиевой кислоты, клиндамицин и т.д.), настойка перца стручкового.

В качестве специфического лекарственного средства, обладающего антиандрогенной активностью, мы использовали монофазный низкодозированный гестагенный препарат, состоящий из 1 мг 17Ш-эстрадиола гемигидрата и 2 мг дроспиренона. Эстроген 170-эстрадиола гемигидрат идентичен эндогенному, восполняет дефицит эстрогенов в женском организме. Дроспиренон является производным спиринолактона и обладает свойствами, близкими к биологическим свойствам эндогенного прогестерона (гестагенное, антигонадотропное, антиандрогенное, антиминералокортикоидное действие).

У всех наблюдаемых женщин с климактерическим синдромом, имели место косметические недостатки кожи, связанные с преждевременным старением. Они выражались наличием статических морщин лицевой области, снижением тургора кожи, избыточным шелушением. Больные отмечали сухость и стянутость кожных покровов, в ряде случаев - болевой синдром в виде жжения и покалывания.

Рис.3

Структура инволюционных изменений

1 группа 2 группа 3 группа

Все пациенты прошли комплексное клинико-диагностическое обследование, включающее общий анализ крови и мочи, протромбиновый

индекс, сахар крови. Все диагностические методы, приборы и оборудование имели государственную регистрацию согласно ГОСТ РФ и Государственного реестра медицинских изделий МЗ РФ. Исследования проводили до лечения, через 3, 6 и 12 месяцев от начала терапии.

Для оценки уровня микроциркуляции в лицевой зоне использовался тепловизионый метод с применением тепловизора ТКВр-ИФП СВИТ (производство Россия, рег.удостоверение № ФС 022а1998/0870-04).

Профилографические исследования по оценке геометрических характеристик кожи лица и анализа микрорельефа кожи осуществляли посредством оптической профилографической системы Skin-Visiometer® SV 600 FW с камерой Visioscan VC 98 (производство Courage+Kyazaka electronic GmbH, Германия).

Анализ состояния гидролипидной мантии кожи методами корнео- и себуметрии, производили на компьютерном аппаратном комплексе «Multi Skin Test Center MC 90» (Германия, рег.№ 25/95). В качестве верифицирующего теста при проведении себуметрических исследований использовали прибор Skin-Visiometer® SV 600 FW.

Ультразвуковое сканирование кожи проводили с помощью аппаратного комплекса Digital Ultraschall Bildsystem, (производство ФРГ). Методика выполнялась в 2 основных режимах с частотой сканирования 22 мГц. Морфо-функциональное состояние кожи оценивали посредством сравнительного анализа эхогенной неоднородности и эхоплотности различных структурных образований кожи.

Определение гормонов проводили методом твердофазного, одностадийного иммуноферментного анализа ELISA, наборами производства компании «Алкор-Био» (Санкт-Петербург, Россия)

Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием компьютерных программ EXCEL и STADIA. Вероятность (р) определялась по распределению Стьюдента (t). Существенными считались различия между относительными и средними величинами при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Данные дистанционной компьютерной термографии. Установлено, что определенное негативное воздействие на степень локальной гемодинамики оказывает отсутствие каких-либо терапевтических действий: у больных контрольной группы показатели термической активности кожи в течение всего срока наблюдений не претерпевали существенных изменений. Наблюдалась отчетливая термокартина, соответствующая подострому воспалительному процессу.

Таб.1

Показатели значений температуры (1°С) и градиента температур (Д1°)

между симметричными участками лицевых дерматоиов у пациентов __II группы (п=59)_

Лицевой дерматоп Средние значения температуры (М±т)

температурный градиент (гшп-тах)

Исх. 3 мес. 6 мес. 12 мес. Исх. 3 мес. 6 мес. 12 мес.

Лобная область 32,3 ±0,3 36,1 ±0,1 35,6 ±0,1 35,1 ±0,1 0,1 ±0,1 0,2 ±0,1 0,9 ±0,1 1,5 ±0,1

Окологлазничн. обл. 33,6 ±0,2 36,2 ±0,3 36,2 ±0,2 36,1 ±0,3 0,9 ±0,1 0,8 ±0,1 0,8 ±0,1 0,9 ±0,1

Межбровье 32,7 ±0,2 36,2 ±0,2 35,9 ±0,3 35,7 ±0,3 0,9 ±0,1 0,3 ±0,1 0,4 ±0,1 0,9 ±0,1

М ср. 33,0 36,2 35,9 35,6 0,6 0,4 0,7 1,1

т ср. 0,2 0,1 0,1 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1

(р<0,05)

У пациентов, применявших препарат ЗГТ в сочетании с традиционным лечением (II группа) и без него (I группа), отмечалось достоверное увеличение показателей термофона по сравнению с контрольной в 1,3 и 1,2 раза соответственно. При этом у пациентов II группы данное увеличение носило равномерный, устойчивый характер.

Данное обстоятельство указывает на положительную динамику в сроках восстановления микроциркуляторного звена до исходных значений, что подтверждается влиянием температурных показателей на термосемиотику лица при назначении заместительной гормональной терапии.

2. Данные корнеометрии. Исходя из задач исследования, нами выведены средние арифметические показатели влажности всех исследуемых групп,

которые составили для контрольной Щ группы 43,0±1,3 ед.; для I группы -42,2+1,5 ед.; для II группы -42,0+1,6 ед. соответственно Показатель влажности кожи в I группе через 3 месяца наблюдений был в 1,2 раза выше по сравнению с аналогичным показателем III группы, что составило в численном значении 42,5±0,5 единиц.

Рис.1

Распределение показателей влажности исследуемых групп в различные

сроки наблюдения

Ш группа

□2 группа

□ 3 группа-контроль

Анализ корнеометрических показателей во I группе выявил экспоненциальный характер графической составляющей, прогрессивный рост кривой отмечен уже в возрастной подгруппе 49-51 лет, а наибольшие значения зафиксированы в возрастной подгруппе 63-65 лет (Я = 0,5524 у = 0,2429 х + 42,133). Уровень гидратации эпидермиса лицевой зоны достоверно увеличился по сравнению с аналогичными показателями других изученных групп (р<0,05).

Установлено, что предложенная сочетанная методика оказывает положительное влияние на уровень трансэпидермальной потери жидкости. Так, усредненный показатель II группы снизился на 1,4 раза по сравнению с аналогичной величиной контрольной III группы. Установлено, что средние показатели I и II групп в целом соизмеримы с контрольными данными и составляют: 40,7±4,5 г/см2/час и 40,0±5,2 г/см2/час соответственно. У пациенток III контрольной группы уровень шелушения кожного покрова практически не менялся в течение всего периода наблюдений. Вместе с тем, уровень десквамации кожи у лиц I и II группы через 3 и 6 месяцев наблюдений

до леч.

3 мес.

6 мес.

12 мес.

уменьшился на 12,2% и 19,0% соответственно, что составило 2,56±2,2 и 4,6±1,9 условных единиц.

Таб.2

Динамика изменений показателя ТЕ\УЬ в зависимости от сроков и вида

лечения

Группы Показатель TEWL (г/см2/час.) / Срок наблюдения (мес.) ( М±т)

Исх. 3 мес. 6 мес. 12 мес. Итого

Контрольная 40,1+4,3 40,5+5,1 40,4±5,3 40,2±4,0 40,3±4,7

I группа 40,0±3,1 41,4±2,1 41,1±7,5 40,5±4,7 40,7+4,5

II группа 40,1+4,2 38,1±2,2 38,5+3,3 39,1±5,1 38,9+3,7

3. Данные себуметрии. После полугодовой терапии наблюдались существенные изменения показателей себуметрии: так у пациентов I и II групп уровни экскреции кожного сала составили соответственно 83,6 г/см2 и 91,1 г/см2, в то время как у больных III группы данные показатели не претерпели значительных изменений, что составило 231,6 г/см2 соответственно.

Рис.2

Групповое распределение пациентов по липотипам кожи через 6 месяцев после начала лечения

% 45

1 группа 2 группа 3 группа-контроль

Исухойтип Ннорм.тип йжирн.тип

Пациентки I и II групп отмечали субъективное улучшение состояния кожного покрова - уменьшилась жирность кожи и волос, снизилось количество перхоти, улучшились общее психосоматическое состояние больных и их самооценка. У 87,5% пациентов I группы и у 92,1% больных II группы через 6 месяцев терапии практически замедлился процесс поредения волос, а у 22,0% больных участки алопеции полностью покрылись

14 I

пушковыми волосами. Явления себорейного дерматита у пациентов II группы были купированы полностью.

4. Данные ультразвукового 3 Р сканирования кожи. Проведенное до начала терапии УЗ-сканирование кожи в области патологических очагов, выявило утолщение эпидермального слоя и наличие очагов гипоэхогенности в дерме, связанные с отеком и инфилыративными изменениями вследствие | подострой воспалительно реакции. Об этом свидетельствует слой диффузной , эхонегативности, обусловленный лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией I тканей.

Таб.3 |

Параметры толщины рогового слоя эпидермиса |

Группы Показатель ( мкм) / Срок наблюдения (мес.) ( М±ш)

Исх. 3 мес. 6 мес. 12 мес. Итого

Контрольная 88,7±2,4 88,2+2,2 87,4±1,3 88,1±2,0 87,3+4,7

I группа 89,0+1,3 80,2±1,1 76,2+2,5 73,5±1,7 70,7+4,5

II группа 89,2±1,2 77,3±1,2 73,5±2,2 70,1±2,1 75,9+3,7

(р<0,05)

Через 3 месяца лечения наблюдалось уменьшение эхогенности участков пораженной кожи, а через полгода ультразвуковая картина кожи пациентов практически соответствовала коже здорового человека, но при этом, выраженного восстановления коллагеновой матрицы не наблюдалось.

Через 6 месяцев после проведения специфической терапии структура кожи и эпидермиса в частности представлена в виде гиперэхогенной тени, при этом, дерма также эхопозитивна и неоднородна по эхоплотности.

Средняя толщина эпидермиса до лечения составила в среднем 87,3±4,7 мкм. Вместе с тем, у лиц I группы уровень толщины эпидермиса варьировал в соответствии со сроками приема гормонзаместительного препарата. Так, толщина эпидермиса через 6 месяцев приема препарата уменьшилась в среднем в 1,2 раза. Оценка данного параметра у лиц II группы показала наибольшую вариационную частоту изменений. По сравнению с исходным периодом через 12 месяцев наблюдений толщина эпидермиса уменьшилась в 1,3 раза (при р< 0,05).

Анализ толщины дермы в исследуемых группах в исходный период не выявил существенных достоверных различий.

Таб.4

Параметры толщины дермы

Группы Показатель ( мкм) / Срок наблюдения (мес.) ( М±ш)

Исх. 3 мес. 6 мес. 12 мес. Итого

Контрольная 1592,3±52,2 1564,5±38,4 1564,5±38,4 1564,5±38,4 1544,5±25,1

I группа 1500,1±29,2 1707,3±32 1946,7±51,2 21067,1±41,5 1975,2±21,2

II группа 1501,¡±28,4 1768,2±27,4 1998,6±52,2 2204,1±43,2 2003±43,2

При анализе акустической плотности кожи наблюдалась картина, аналогичная вышеприведенным измерениям. Так, у пациентов I и II исследуемых групп в течение 3- 12ти месяцев от начала терапии она уменьшилась в среднем в 3,2 раза по сравнению с лицами контрольной группы.

Рис.3

Анализ акустической плотности эпидермиса

(в баллах)

исходи. Змее. 6 мес. 12 мес.

Таким образом, эпидермис пациенток I и II групп в процессе специфического лечения стал более ровным, менее рельефным, отмечалось также уменьшение площади субэпидермального гипоэхогенного слоя. Ультразвуковое дерматосканирование показало, что сглаженность рельефа, коррелирующая со степенью уменьшения акустической плотности эпидермиса напрямую связана с специфическим воздействием заместительной гормональной терапии на тканевые структуры дермы.

5 .Данные изучения гормонального статуса. До лечения во всех исследуемых группах отмечалось физиологическое снижение уровня эстрадиола, что составило в среднем 21,5 ± 1, 09 нмоль/л, повышение концентрации тестостерона в среднем до 2,5 ± 0,5 нмоль/л, наблюдалось увеличение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), что составило 152,75±4,0 мМЕ/мл.

Таб.5

Динамика изменения уровня половых гормонов (м± т)

Группы/ параметр I группа II группа III группа группа II группа III группа

до лечения до лечени я до лечения после 3 мес. лечения после 3 мес. лечения после 3 мес. лечения

ФСГ (мМЕ/мл) 150,06 ±4,78 167,03 ±2,63 152,01 ±2,54 138,03 ±5,42 140,01 ±2,14 149,03 ±2,63

Тестостерон (нмоль/л) 2,63 ±0,74 2,51 ±0,21 2,58 ±0,53 2,28 ±0,24 2,37 ±0,43 2,70 ±0,23

Эстрадиол (пмоль/л) 22,02 ±1,22 24,21 ±0,34 21,03 ±2,63 74,17 ±2,23 71,03 ±0,34 20,02 ±2,63

(р<0,05)

Таб.6

Динамика изменения уровня половых гормонов (м±т)

Группы/ параметр группа II группа III группа I группа II группа III группа

после 6 мес. лечения после 6 мес. лечения после 6 мес. лечения после 12 мес. лечения после 12 мес. Лечения после 12 мес. лечения

ФСГ (мМЕ/мл) 50,04 ±1,56 71,02 ±1,28 162,1,1 ±1,02 44,02 ±5,42 39,01 ±1,22 151,08 ±2,33

Тестостерон (нмоль/л) 1,57 ±0,22 1,51 ±0,31 2,70 ±0,44 0,85 ±0,55 0,74 ±0,25 2,66 ±0,32

Эстрадиол (пмоль/л) 88,01 ±0,55 96,01 ±0,25 19, 05 ±1,23 91,05 ±0,54 99,05 ±0,24 21,01 ±1,23

При лечении с ЗГТ у лиц I и II групп мы наблюдали изменения гормонального фона в сторону оптимизации уровня половых гормонов. Так, через 3 месяца лечения, уровень эстрадиола в плазме крови повысился до средних значений, а уровень ФСГ снизился. Через 3 месяца терапии средний уровень тестостерона в плазме крови составил 2,32±0,33 нмоль/л.

Уровень эстрадиола в 1 группе за период наблюдений увеличился в 3,9 и 4,1 раза соответственно по сравнению с исходным уровнем.

Аналогичные изменения наблюдались и во И исследовательской группе пациентов: уровень эстрадиола в этой группе увеличился по сравнению с исходными данными в III группе в 4 раза и приблизился к границам физиологической нормы.

Кроме того, уровень ФСГ в I и II группах снизился в среднем в 3,1 раза по сравнению с исходным уровнем, а концентрация тестостерона уменьшилась в среднем на 2,1 %.

6. Данные профилометричеких исследований. Установлено, что после начала применения препарата ЗГТ, особенно в ранние сроки наблюдения -через 3 месяца, абсолютные значения высотных параметров шероховатости значительно уменьшались. К бму месяцу отмечалось снижение уровня мелких всплесков и впадин, что увеличивало относительную площадь общей поверхности дерматопа, особенно к 12му месяцу наблюдений.

Таб.7

Параметры шероховатости Ка±ш у изученного контингента в

различные сроки наблюдения_

Группы Показатель (мкм . / Срок наблюдения (мес.) ( М±т)

Исх. 3 мес. 6 мес. 12 мес. Итого

Контрольная 3б±3,0 32±4,1 32±3,3 35±2,2

I группа 35±0,2 14±0,9 13+1,4 14±1,2

II группа 34±0,5 11±1,5 11±0,9 12±0,1

р<0,05

Характер геометрической шагово-вертикальной неровности рельефа кожи у лиц III контрольной группы практически не изменялся в течение всего срока наблюдений. У пациентов I и II групп, применявших препарат ЗГТ, наблюдалось достоверное уменьшение высоты выступов в текстуре поверхности кожи.

Таб.8

Параметры волнистости Rz±m в различные сроки наблюдения

Группы Показатель (мкм) / Срок наблюдения (мес.) ( М±т)

Исх. 3 мес. 6 мес. 12 мес. Итого

Контрольная 44+2,7 45±0,5 45±1,2 44±3,5 42+2,5

1 группа 45±1,4 32±4,1 32±3,3 35+2,2 32±4,1

2 группа 445±1,5 24±1,1 24±1,2 23±0,3 21±3,2

Р<0,05

Выявленный клинический синергизм при назначении препарата ЗГТ, показал значительное отличие микрорельефного рисунка у пациентов I и II групп, по сравнению с аналогичными параметрами у лиц III группы.

7. Клиническая характеристика результатов исследования. Установлено, что пациенты I и II групп отмечали субъективное улучшение состояния кожного покрова - уменьшилась жирность и сальность кожи и волос, снизилось количество перхоти, улучшилось общее психо-соматическое состояние больных и их самооценка. У 87,5% пациентов I группы и у 92,1% больных II группы через 6 месяцев терапии заметно замедлился процесс поредения волос, а у 22,0% больных участки разрежения полностью покрылись волосами. Явления себорейного дерматита у пациентов II группы были купированы полностью.

У лиц II группы общий суммарный показатель плотности волос после 12 месяцев наблюдений в среднем в 1,2 раза превышал показатели I и контрольной групп, а диаметр стержневых волос был достоверно увеличен в 1,3 раза по сравнению с пациентками контрольной группы и в 1,2 раза - по сравнению с лицами I группы.

Установлена корреляционная зависимость между степенью восстановления волосяного покрова и уровнем тестостерона в плазме крови Так, при концентрации тестостерона 1,5 ±0,5 нмоль/л степень восстановлени волосяного покрова у лиц исследуемых групп составила 43,6%, npi концентрации 2,7±1,6 нмоль/л - только 11,3%.

Рис.4

Степень восстановления волосяного покрова в зависимости от уровня концентрация общего тестостерона в плазме крови ( в %)

1,5нмоль/л

1,9нмоль/л

2,Зн моль/л

□ Уровень концентрации тестостерона

Согласно критериев оценки эффективности лечения преждевременного выпадения волос у женщин в менопаузе, существенное улучшение отмечалось у 27,5% пациенток II группы, и 9,0% пациенток I группы, улучшение клинической картины выявлено у 47,4% больных I группы и у 66,2% - во II группе, отсутствие эффекта наблюдалось у больных III группы.

Рис.5

Динамика изменения клинических показателей

(через 6 месяцев после проведенной терапии, в %)

90 -| 80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 10 -

шн

^эритема 03 инфильтрат я ЕЭшелушение

Взуд

□потеря волос

Объективизацию клинического результата после проведенной терапии оценивали с помощью критерия ГОТЭ-глобальной оценки терапевтического эффекта. Наиболее полно положительная динамика в клиническом течении кожного патологического процесса наблюдалась у пациенток II группы. Так, совокупный положительный эффект от комплексной терапии диагностировали у 86,3% больных.

Полное выздоровление наблюдали у 54,2% больных, значительное улучшение отмечали 39,0% пациенток. Существенное уменьшение эритематозно-сквамозных высыпаний, ограничение и сокращение зоны очагов, снижение выраженности зуда наблюдалось у 43,1% больных.

В III группе положительная динамика отсутствовала. Напротив, у 25,0% лиц в разные периоды наблюдений возникали рецидивы и обострения заболеваний, ухудшение состояния отмечали 56,2% пациенток. У 13,6% больных себорейный дерматит осложнялся вторичной инфекцией, усилением эритемы и шелушения.

Рис.6

Глобальная оценка терапевтического эффекта

(критерий ГОТЭ)

□1 группа О? группа 03 группа

8. Анализ параметров качества жизни. На основании анализа русифицированной версии опросника по качеству жизни БЬС^ (валидизация Н.Г. Кочергина), установлено, что общий интегральный показатель КЖ у[ пациенток I группы за 12 месяцев наблюдений составил 17,2+1,6 балла, в то время как аналогичный показатель у пациенток II группы составил 14,7±1,7 балла. Показатель контрольной группы составил 27,3±1,7 балла, что можно квалифицировать как «снижение качества жизни тяжелой степени».

Таб.9

Анализ параметров КЖ в различные временные интервалы

(в баллах)

Группы Показатель (балл) / Срок наблюдения (мес.) ( М±т)

Исх. 3 мес. 6 мес. 12 мес. Итого

Контрольная 27,7+2,3 28,2±1,2 27,4±1,3 26,1 ±2,0 27,3±1,7

I группа 25,0±1,3 16,2+1,1 14,2±2,5 13,5+1,7 17,2+1,6

II группа 24,2± 1,2 15,3±1,2 11,5±2,2 8,1±2,1 14,7±1,7

Р<0.05 Анализ характеристик КЖ по тесту РАСТ-С позволил установить, что наиболее высокие показатели сохранялись во II группе. Уровень физического|

благополучия составил 70,0 ед., что в 4,7 раза превысило значение показателя, III группы.

Рис.7

Динамика изменения показателей FACT-G

« и m ш О : ¡¡1| "Ц [Ü

Г 1 1

группя-II группя-111 группа-

□ физическое благополучие Асоциальное благополучие

□ эмоциональное функционирование Иблагополучие в семейной жизни

через 6 мес. от начала лечения

В I группе показатель данной шкалы составил 56,0 ед., что в 8 раз

превышало аналогичный показатель III группы. В категории «социальное благополучие» наивысшее значение параметров сохранялось в I и II группах -56 ед. и 54 ед. соответственно. В контрольной III группе аналогичные значения составили 21ед. Пациенты III группы в большей степени ощущали себя больными людьми, по сравнению с предыдущими группами. Этот факт подтверждается низким уровнем психо-эмоциональной составляющей: 15ед. в III группе против 70 ед. в I группе.

Ранжирование пациентов по критерию «интегральный индекс качества жизни» (ИКЖ) «до лечения» и через 12 месяцев после его окончания позволило установить, что у пациентов, которые получали гормонзаместительную терапию в сочетании с дерматологическим лечением, социально-адаптационные ресурсы были значительно выше.

Таким образом, в ходе проведенных исследований достоверно установлено, что применение препарата заместительной гормональной терапии в традиционном наружном лечении розацеа,себорейного дерматита, преждевременного выпадения волос является патогенетически-обоснованным методом дерматологического воздействия.

Применение в комплексной терапии себорейного дерматита, андрогенетической алопеции и розацеа препарата ЗГТ, обладающего антиандрогенным эффектом, приводит к восстановлению гормонального дисбаланса и как следствие - существенному восстановлению нормального дерматологического статуса, регрессу клинических проявлений заболеваний.

Новые патогенетически-обусловленные подходы в дерматологии способствуют улучшению эстетического здоровья и качества жизни женщин в периоде менопаузы.

Сочетание традиционных подходов с принципами ЗГТ оказывает стойкий клинический эффект, снижает уровень психо-эмоциональной напряженности пациенток, находящихся в периоде физиологической менопаузы и улучшает их качество жизни.

ВЫВОДЫ:

1.Гормональный профиль у женщин в периоде менопаузы, страдающих себорейным дерматитом, розацеа и преждевременным выпадением воло характеризуется снижением уровня эстрадиола, повышением концентрации тестостерона и ФСГ. При лечении, включающем ЗГТ, уровень эстрадиол увеличивается (в 3±1,0 раза), уменьшается концентрация тестостерона ( среднем на 2,1 %) и снижается уровень ФСГ (в среднем в 3,1 раза).

2. У пациентов, получавших комбинированный препарат ЗГТ (дроспиренон+эстрадиол), отмечается достоверное увеличение показателей термофона (в среднем в 1,3 раза). ЗГТ обеспечивает восстановление микроциркуляторных функций кожи лица у большинства пациентов (72,3%)

3. При назначении ЗГТ наблюдаемым пациентам, у них снижается толщина эпидермиса (в среднем в 1,3 раза), уменьшается площадь субэпидермального гипоэхогенного слоя (на 23,4%), увеличиваются эхологические параметры толщины дермы (на 14±0,7%) и уменьшается (в 3,2 раза) акустическая плотность кожи, что установлено эхографическими исследованиями и коррелирует с положительной клинической динамикой дерматозов.

4. Использование комбинированного препарата ЗГТ в комплексном лечении женщин в периоде индуцированной или физиологической менопаузы, страдающих розацеа, себорейным дерматитом, преждевременной потерей волос, позволяет добиться улучшенных результатов, что обеспечивает регресс клинических проявлений, нормализацию функциональных параметров кожи. У 89,8% пациентов замедляется процесс поредения волос, у 22,0% из них отмечается рост волос в очагах облысения.

Восстанавливаются параметры гладкости кожи. Увеличивается уровень гидратации кожи (в среднем на 30,2%). Снижается показатель ТЕ\*/Ь (в 1,4±0,5 раза). Достоверно снижается экскреция кожного сала.

5. У лиц, больных себорейным дерматитом, розацеа и преждевременным поредением волос, получавших ЗГТ (дроспиренон+эстрадиол) повышается качество жизни (в 2,3 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Женщинам, находящимся в периоде менопаузы и страдающим сопутствующими розацеа, себорейным дерматитом и андрогенетической алопецией, нужно проводить комплексное обследование с привлечением гинеколога.

При отсутствии противопоказаний, вместе с традиционным наружным лечением указанных дерматозов, назначается комбинированный препарат заместительной гормональной терапии (дроспиренон+эстрадиол), с продолжительностью лечения 9-12 месяцев. Это является эффективной формой коррекции не только дерматологической патологии, но и инволюционных изменений кожи, позволяющей добиться стойкого клинического эффекта в сохранении эстетического здоровья женщины.

Применение метода в практической дерматологии в условиях профессиональных лечебных учреждений позволит существенно улучшить уровень оказания квалифицированной медицинской помощи данному контингенту больных.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Ю.А. Моргулис, И.М.Корсунская, Н.Н.Потекаев, С.В.Панькова, А.Л.Пирузян. Совершенствование терапевтических подходов к лечению себореи и преждевременного выпадения волос у женщин в менопаузальном периоде // Научно-практическая конференция «Антивозрастная и восстановительная медицина», Москва, 16-17 октября 2008, С.44.

2.Ю.А. Моргулис, Н.Н.Потекаев, И.М.Корсунская. Неинвазивные методы исследования кожи у женщин в менопаузе и возможности заместительной гормонотерапии// Клиническая дерматология и венерология, №5,2009, С.13-18.

3.Ю.А. Моргулис, Н.Н.Потекаев, И.М.Корсунская Клинико-патогенетические подходы к терапии себорейного дерматита и розацеа у женщин в менопаузе// Астана Медициналык Журналы спецвыпуск №2, 2009, 1-й Евразийский конгресс дерматологии, косметологии и эстетической медицины и 2-й Международной научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии», С.66-67

4.Ю.А. Моргулис, Н.Н.Потекаев, И.М.Корсунская Термографические, ультрасонографические и профилометрические характеристики кожи женщин в период менопаузы// Сборник материалов научно-практической конференции «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине», 16-18 июня 2009, Уфа, С. 55

5.Ю.А. Моргулис, И.М.Корсунская, Н.Н.Потекаев Терапевтическая коррекция состояния кожи у женщин после хирургической менопаузы//Русский медицинский журнал, том 16,2008. С.1257-1261.

Список сокращений

• (р)-индекс статистической достоверности

• ЗГТ заместительная гормональная терапия

• ФСГ-фолликулостимулирующий гормон

• ТЕУ/Ь-индекс трансэпидермальной потери влаги

• УЗ ультразвук

• ГОТЭ-глобальная оценка терапевтического эффекта

• КЖ-качество жизни

• русифицированная версия опросника по качеству жизни

• РАСТ-0 тест по анализу качества жизни

• ИКЖ - интегральный индекс качества жизни

• ЖКТ-желудочно- кишечный тракт

Подписано в печать: 08.11.10 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 150 экз. Заказ № 769735 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Менопауза и связанные с ней климактерические расстройства, оказывающие влияние на физиологическое, вегето-соматическое и психоэмоциональное состояние женщины, представляет собой значительную медико-социальную проблему, определяющую качество жизни пациентов. Известно, что менопауза у 70% женщин совпадает с периодом ее наиболее активной социальной и профессиональной деятельности (Сметник В.П. с соавт., 1988; Звычайный М.А. 1997; Климова И.В., 2002; Greendale G.A. et al., 1997).

Согласно эпидемиологических прогнозов, доля лиц старше 50 лет в мировой женской популяции к 2030 году достигнет 1200 млн. человек, из них 76% составят женщины развивающихся стран, доля лиц, находящихся в периоде постменопазуы экономически-развитых стран составит 24% (Акунц К.Б., 2004).

Возрастные генетически-детерминированные изменения гормонального гомеостаза и репродуктивной функции женщины обуславливают широкий симптомокомплекс, в основе которого лежат физиологические нарушения в нейроэндокринной регуляции (Грищенко О. В., 1996; Альбанова В. И., 2002; Mechain С. et all. 1993; Brenner S. et all., 1995; Broniarczyk-Dyla G. et all., 2001).

В процессе возрастной биологической трансформации, снижение функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, недостаточность стероидогенеза в целом и уменьшение секреции эстроген/ прогестеронового пула приводят к выраженным изменениям в соединительнотканных структурах. Деструктивные процессы в дерме являются патогномоничным признаком позднего климактерия (Мохов A.A., 1998, Мельниченко Г. А., 1997, Кошевенко Ю. Н., 2004; Wines N. et all., 2001, Thirion L. et all., 2006).

Уменьшение процентного содержания эстрогенов в коже в период менопаузы приводит к снижению скорости кератинопоэза, уменьшению пролиферативной активности кератиноцитов и нарушению метаболизма эпидермальных липидов. Также уменьшается плотность распределения фибробластов, в которых наблюдается деградация синтеза проколлагена и тканевых ингибиторов металлопротеиназы (Мареева Е.Б., 1995; Коргунова Р.В. 2005; Rogers G. et all., 1990; Savani A., 1994).

Снижение содержания эластина и протеогликанов, а также постепенная дезинтеграция эластиновых волокон приводит к дряблости кожи, ее провисанию и формированию морщин (Кочеткова Т.Ю., 2002).

Уменьшение процентного соотношения дерматинсульфата и гиалуроновой кислоты являются этиологической причиной снижения концентрации натурального увлажняющего фактора (NMF) в пределах 20-30% на каждые 10 лет жизни (Крыжановская И.О., 2000; Мантурова Н. Е., 2005; Potts R.O., Francouer M.L. 1991; Manuskiatti W., Maibach H.I., 1996; Norlein L.,2001).

Гормональная недостаточность и уменьшение экскреции половых стероидов оказывают прямое влияние на функциональную активность цитоплазматических эстрогеновых рецепторов кожи, а склерозирование микрокапилляров и атрофия фолликулярного аппарата на фоне нарушения процессов влагообмена и архитектоники коллагеново-эластинового каркаса дермы, формируют типичную клиническую картину старческой инволюции кожного покрова в период пре-и постменопаузы — сухость и истонченность кожи, морщинообразование, возрастные гиперпигментации (Козин В.М.,1999; Королькова Т.В., 2001; Aust S.D., Svingen В.А., 1992).

Особую роль в патогенезе дистрофических и инволюционных изменений кожи играет сопутствующая дерматологическая патология в виде себорейного дерматита, преждевременного выпадения волос и андрогенетической алопеции, различных клинических проявлений acne rosacea. Эпидемиологическая частота данных заболеваний в периоде поздней менопаузы напрямую зависит от уровня эстрогенов в плазме крови и выраженной гиперандрогенемии (Сметник В.П. с соавт., 1988; Потекаев H.H. с соавт., 2003, И.М.Корсунская с соавт., 2007).

Применение традиционных средств консервативной терапии в лечении этих заболеваний кожи в большинстве не приносит ожидаемого клинического результата. Используемые в современной дерматологии методы коррекции инволюционно-измененной кожи основаны на устранении лишь видимых возрастных изменений, при этом специалисты практического звена не всегда учитывают степень гормональной дисфункции и климактерические факторы в развитии старческой дегенерации дермы (Панова О.С., 2001, Марголина A.A., 2002; Bergfeld W.F., 1999).

В частности, важным условием эффективности консервативных мероприятий при лечении дерматологической патологии в период менопаузы считается назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ), базирующейся на современных представлениях об этио-патогенетитческой сущности климактерического периода (Решетников С.С., 2001; Раков В.А., 2002; Cogan Е., 2004).

Согласно литературных данных, в США и Германии четвертая часть женщин в возрасте 45-64 года применяют ЗГТ, в Финляндии и Австралии - 30% и 28% соответственно, в Бразилии и Италии - соответственно по 5% пациентов. Общемировая медицинская статистика практика регистрирует тенденцию к росту ЗГТ практически во всех регионах планеты (Акунц К.Б., 2004; Brincat М.Р. et all., 2005).

В Российской Федерации гормонзаместительная терапия с успехом используется в клинической гинекологии, геронтологии, онкологии и других смежных дисциплинах. В дерматологии данное направление делает первые шаги, однако первые опыты использования ЗГТ в практике дерматокосметологов принесли обнадеживающие результаты.

Вместе с тем, в большинстве случаев, назначение гормональных препаратов при возрастной инволюции кожи в климактерическом периоде, осложненной наличием сопутствующей дерматологической патологией носит зачастую эмпирический характер: отсутствует адекватное научное обоснование механизмов воздействия ЗГТ на дермально-эпидермальный комплекс, до настоящего времени не оптимизирован класс гормональных средств, применяемых для лечения увядающей кожи, недостаточно достоверной информации о клинической эффективности результатов лечения в ранние и отдаленные сроки, подтвержденной объективными методами исследования.

Кроме того, отсутствует общая методология применения сочетанных аппаратных, консервативных и гормонзаместительных методов дерматокосметологической коррекции себорейного дерматита и розацеа. Несмотря на широкое использование гормональной терапии в гинекологической и геронтологической практике, имеется достаточно широкий спектр противопоказаний, препятствующих к назначению этих препаратов женщинам при наличии сопутствующей патологии, связанной с развитием климактерического синдрома.

Для обеспечения оптимальных клинических результатов необходим принципиально новый, комплексный подход к разработке методов лечения и профилактики косметических недостатков кожи в постменопаузе, осложненных себореей и розацеа.

В этой связи, разработка адекватного клинического алгоритма применения ЗГТ в дерматокосметологии, с учетом патофизиологических особенностей изучаемого контингента, позволит обеспечить эффективность косметологических мероприятий и уменьшить риск развития побочных эффектов от ЗГТ.

Таким образом, изложенные обстоятельства послужили предпосылкой для проведения настоящих научных исследований, определи цель и задачи настоящей диссертации.

Цель исследования: разработать комплексный метод терапии себорейного дерматита, розацеа и выпадения волос у женщин в период менопаузы с использованием гормонзаместительной терапии и традиционных наружных методов лечения, на основе изучения морфо-функциональных характеристик.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень эстрогенных половых стероидов и изменения гормонального фона в динамике при лечении себорейного дерматита, розацеа и преждевременного выпадения волос у женщин в периоде менопаузы; препаратом заместительной гормональной терапии

2. Дать оценку эффективности лечения , включающего комплексный препарат ЗГТ( дроспиренон+эстрадиол) себорейного дерматита, розацеа и преждевременного выпадения волос у больных в менопаузе методом дистанционной термографии.

3. На основе метода ультразвукового 3 Б сканирования кожи изучить состояние эпидермиса и соединительно-тканной стромы дермы в процессе гормонзаместительной терапии и корреляцию этих показателей с динамикой клинических проявлений дерматозов.

4. Проанализировать клиническую эффективность сочетанного применения комбинированного препарата ЗГТ и наружных методов лечения себорейного дерматита, розацеа и преждевременного выпадения волос на основе профилометрических и себу-корнеометрических исследований;

5. Изучить показатели качества жизни больных на основе валидизированных тестов и БАСТ-О.

Научная новизна:

Выявлены причинно-следственные связи, обуславливающие корреляцию эстрогендефицитных состояний с развитием себорейного дерматита, преждевременной андрогенетической алопеции и розацеа.

На основании методов ультразвукового 3 Б сканирования, данных дистанционной термографии, оптико-профилометрических исследований, изучения импедансметрических себукорнеометрических характеристик получены новые данные о соединительно-тканной строме дермы и микрорельефе кожи, особенностях гидратации и липофоне эпидермально-дермальных структур при наличии длительного подострого воспалительного процесса, функциональной активности эстрогеновых рецепторов и корреляции данных показателей с клиническим эффектом в динамике проведения ЗГТ.

Практическая значимость:

Разработан новый, научно-обоснованный алгоритм комплексной гормонзаместительной (эстрадиол+дроспиренон) и традиционной терапии на фоне углубленного гинекологического и дерматологического обследования, для женщин, находящихся в периоде менопаузы и страдающих сопутствующими розацеа, себорейным дерматитом и андрогенетической алопецией Определены параметры клинического применения, проанализирована эффективность сочетанной терапии и оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Выявлены изменения показателей качества жизни пациенток, коррелирующие с уровнем гормонального фона и степенью терапевтического эффекта. Это позволит существенно улучшить помощь данному контингенту пациентов в условиях дерматологических лечебных учреждений

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В соответствии с задачами исследования нами был изучены уровень эстрогенных половых стероидов и изменения гормонального фона в динамике при лечении себорейного дерматита , розацеа и преждевременного выпадения волос комбинрованным препаратом ЗГТ( эстрадиол+дроспиренон) у б ольных, находящихся в периоде в менопаузы. Также был проведен анализ эффективности комплексного лечения инволюционных изменений кожи больных в менопаузе, осложненных себорейным дерматитом, розацеа и преждевременным выпадением волос методом дистанционной термографии.

На основе метода ультразвукового 3 О сканирования кожи изучено состояние соединительно-тканной стромы дермы в процессе гормонзаместительной терапии.

Была проанализирована клиническая эффективность сочетанного применения препарата ЗГТ и наружных методов лечения себорейного дерматита, розацеа и преждевременного выпадения волос на основе профилометрических и себу-корнеометрических исследований

Изучены основные характеристики качества жизни женщин с хирургической и физиологической менопаузой, страдающих сопутствующими дерматологическими заболеваниями- себорейным дерматитом, розацеа и преждевременным выпадением волос

Всего в исследовании приняло участи 177 женщин, находящихся в менопаузальном периоде и страдающих сопутствующими себорейным дерматитом, розацеа и преждевременным выпадением волос.

I группу - 61 человек (34,5%) составили лица, использующие в лечении препарат заместительной гормональной терапии; II группу - 59 человек (33,3%) составили лица, которым назначалось традиционное лечение в сочетании с применением препарата ЗГТ; III исследовательскую группу (контрольную) в количестве 57 человек (32,2 %) составили лица, не получающие никакого лечения.

Средний возраст больных составил 56,3 ± 2,7 лет.

87 человек исследуемого контингента (49,2%) страдали себорейным дерматитом, себореей волосистой части головы и преждевременным поредением волос, 90 пациенток (50,8%) составили лица с различными клиническими формами розацеа.

Из общего массива исследуемого контингента 127 пациенток (71,7%) находились в периоде физиологической менопаузы, 50 больных (28,3%) в хирургической менопаузе после различных хирургических вмешательств.

Среди женщин с физиологическим течением климакса 19 человек находились в периоде перименопаузы, 15 - лиц в периоде постменопаузы от 1 года до 5 лет и 24 пациентки - в постменопаузе сроком более 5 лет. В группе больных с хирургической менопаузой 11 человек ощущали клинические симптомы климакса в период до 1 года, 12 больных — в срок от 1 до 5 лет и 9 пациенток — в срок свыше 5 лет.

В качестве средства заместительной гормональной терапии применяли низко дозированный гестагенный препарат состоящий из 1 мг 17-эстрадиола гемигидрата и 2 мг дроспиренона. Традиционная терапия включала утвержденные методы лечения себорейного дерматита, розацеа и преждевременного выпадения волос, холодные примочки 1-2% раствора борной кислоты, 1-2% раствора резорцина, растительные примочки (настойки чая, череды, шалфея и т.д.). Крем и гель азелаиновой кислоты, препараты цинка пиритиона, местные антибиотики, 2% крем и мазь фузидовой кислоты. Обработку проводили ежедневно 2 раза в день. Криотерапия и втирания настойки перца стручкового назначались при поредении волос . Кроме того, для симптоматической терапии назначались поливитаминные препараты, средства с повышенным содержанием ионов железа и фосфора, кортикостероидные кремы с антибиотиками.

В ходе исследований получены следующие результаты.

У больных III контрольной группы показатели термической активности кожи в течение всего срока наблюдений не претерпевали существенных изменений. У больных I группы отмечалось снижение параметров тепловой радиации в среднем в, 1,2 раза по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о недостаточном купировании подострого воспаления, снижении уровня нейровегетативной регуляции сосудистой стенки капилляров и увеличении периода восстановления локальной гемодинамики.

У пациентов II группы, применявших препарат ЗГТ в сочетании с традиционным лечением отмечалось достоверное увеличение показателей термофона по сравнению с контрольной 1,3 раза, при этом, это увеличение носило равномерный, устойчивый характер. Усредненный термобаланс лицевых дерматопов у лиц I и II группы составил 34,8±0,1°С и 35,2±0,1°С соответственно, достоверное различие в показателях составило 1,01°С.

Установлено, что восстановление микроциркуляторных функций через 6 месяцев после начала лечения препаратом ЗГТ и дальнейшая положительная динамика данного процесса приводят к оптимизации уровня кровоснабжения тканей лица, что оказывает положительное воздействие на эстетическое здоровье больных в целом. В среднем, подобный эффект наблюдался у 72,3% пациентов, у остальных 27,7% температурные показатели, принятые нами в качестве физиологической нормы, восстанавливались в период от 10,5 до 12,3 месяцев.

Средние арифметические показателей влажности всех исследуемых групп, которые составили для контрольной группы 43,0±1,3 ед.; для 1 группы - 42,2±1,5 ед.; для 2 группз — 42,6±1.2 ед. соответственно.

Установлено, что корнеометрические параметры контрольной группы коррелируют с возрастом пациентов, при этом отмечается достоверное снижение показателей с увеличением возрастного ценза, обусловленное инволюционными процессами (величина достоверности аппроксимации Я = 0,8542, у = -0,4857х + 44,533).

Анализ корнеометрических показателей во II группе выявил экспоненциальный характер графической составляющей, прогрессивный рост кривой отмечен уже в возрастной подгруппе 49-51 лет, а наибольшие значения зафиксированы в возрастной подгруппе 63-65 лет (Я = 0,5524 у = 0,2429 х + 42,133). Уровень гидратации эпидермиса лицевой зоны достоверно увеличен по сравнению с аналогичными показателями других изученных групп (р<0,05).

Изучение уровня трансэпидермальной потери жидкости по результатам лечения показало, что усредненный показатель II группы снижен на 1,4 раза по сравнению с аналогичной величиной контрольной группы. Установлено, что при назначении ЗГТ средние показатели I и II групп в целом соизмеримы с контрольными данными и составляют десятые доли целых значений: 40,7±4,5 г/см2/час и 40,0±5,2 г/см2/час соответственно.

Проведенными корнеометрическими исследованиями установлены определенные закономерности в распределении внутриэпидермальной жидкости, взаимоувязанные с возрастом пациентов и сроками применения гормонзаместительной терапии. Выявленные причинно-следственные связи, характеризующиеся достоверным увеличением параметров влажности и снижением показателя TEWL у лиц II группы, позволили объективно доказать клиническую целесообразность сочетанного использования препарата ЗГТ и традиционного лечения себорейного дерматита ,розацеа и преждевременного выпадения волос.

Изучение липофона кожи позволило выявить следующие закономерности: пациенты контрольной группы с сухим, нормальным и жирным типом кожи составили 27,4%, 35,1% и 37,3% соответственно. В I группе наибольший процент составили лица с нормальным и жирным типом -41,1% и 34,1% соответственно. Во II и III группах наибольшее процентное соотношение наблюдалось у лиц с жирным типом кожи - 40,0% и 37,5% соответственно.

После полугодовой терапии у пациентов I и II групп уровни экскреции 2 кожного сала составили соответственно 83,6 г/см" и 91,1 г/см , в то время как у больных III rpynns данные показатели не претерпели значительных изменений, что составило 223,1 г/см соответственно.

Пациенты I и II групп отмечали субъективное улучшение состояния кожного покрова - уменьшилась жирность и сальность кожи и волос, снизилось количество перхоти, улучшилось общее психо-соматическое состояние больных и их самооценка. У 87,5% пациентов I группы и у 92,1% больных II группы через 6 месяцев от начала терапии практически замедлился процесс поредения волос, а у 22,0% больных участки разрежения полностью покрылись волосами. Явления себорейного дерматита у пациентов II группы были купированы практически полностью.

Анализ нашей работы позволил выявить существенные преимущества неинвазивной технологии ультразвукового исследования кожи. Данный метод обеспечивает безопасный контроль за морфо-анатомическими структурами кожи, что в свою очередь позволяет использовать ультразвуковое сканирование в широкой дерматологической практике.

Так, у лиц I группы, уровень толщины эпидермиса варьировал в соответствии со сроками приема гормонзаместительного препарата. Толщина эпидермиса в через 6 месяцев после приема препарата уменьшилась в среднем в 1,2 раза. По сравнению с исходным периодом через 12 месяцев наблюдений у лиц II группы толщина эпидермиса уменьшилась в 1,3 раза (при Р< 0,05). Данный факт связан с выравниваем микрорельефа кожи, уменьшением десквамативных процессов, снижением уровня дегенеративных и дистрофических процессов в коже.

У пациенток I и II исследуемых групп отмечалось существенное увеличение эхологических параметров толщины дермы, связанное, по нашему мнению с терапевтическим действием ЗГТ, при этом у пациентов контрольной группы параметры толщины дермы оставались в целом на одном уровне.

Эпидермис пациенток I и II групп в процессе специфического лечения стал более ровным, менее рельефным, отмечалось уменьшение площади субэпидермального гипоэхогенного слоя. Ультразвуковое дерматосканирование показало, что сглаженность рельефа, коррелирующая со степенью уменьшения акустической плотности эпидермиса напрямую связана с специфическим воздействием заместительной гормональной терапии на тканевые структуры дермы.

У пациентов I и II исследуемых групп в периоды 3- 12 месяцев от начала терапии акустическая плотность кожи уменьшилась в среднем в 3,2 раза по сравнению с лицами III группы.

Изучение гормональных профилей пациенток позволило установить следующее.

До начала лечения во всех исследуемых группах отмечалось физиологическое снижение уровня эстрадиола (21,5 ± 1, 09 пмоль/л), повышение концентрации тестостерона ( 2,5 ± 0,5 нмоль/л), увеличение уровня фолликулостимулирующего гормона (152,75±4,0 мМЕ/мл)

В процессе лечения динамика изменений в гормональном статусе свидетельствовала в пользу заместительной гормональной терапии. Уровень эстрадиола в I группе за период 6 — 12 мес. наблюдений увеличился в 3,9 и 4,1 раза соответственно по сравнению с исходным уровнем; : уровень эстрадиола во II группе увеличился в среднем в 4,0 раза. Уровень ФСГ в I и II группах снизился в среднем в 3,1 раза по сравнению с исходным уровнем, а концентрация тестостерона уменьшилась в среднем на 2,1 %.

Анализ профилометрических характеристик кожи показал, что характер геометрической шагово-вертикальной неровности рельефа кожи у лиц контрольной группы практически не изменялся в течение всего срока наблюдений. У пациентов I и II групп, применяющих препарат ЗГТ наблюдалось достоверное уменьшение высоты выступов в текстуре поверхности кожи, нами отмечена схожая картина зависимости высотных и шаговых параметров, как по вертикали профиля (выступ) так и по его глубине (впадина) между двумя морщинами.

В ходе проведенных профилометрических исследований установлено, что выявленных изменений профиля поверхности зависит от методов терапевтической коррекции, примененных нами для устранения симптомов себорейного дерматита и розацеа у женщин, находящихся в периоде менопаузы. Достоверно установлено (р<0,05) доминирующее влияние метода лечения с использованием препарата ЗГТ в сочетании с традиционным подходом в терапии себорейного дерматита, розацеа и преждевременного выпадения волос на статистическую совокупность профилометрических параметров.

Изучение клинической результативности методики показало, что после проведенного лечения ЗГТ пациенты I и II групп отмечали субъективное улучшение состояния кожного покрова — уменьшилась жирность и сальность кожи и волос, снизилось количество перхоти, улучшилось общее психосоматическое состояние больных и их самооценка. У 87,5% пациентов I группы и у 92,1% больных II группы через 6 месяцев от начала терапии практически замедлился процесс поредения волос, а у 22,0% больных участки алопеции полностью покрылись пушковым волосом. Явления себорейного дерматита у пациентов III группы были купированы практически полностью.

У лиц II группы общий суммарный показатель плотности волос после 12 месяцев наблюдений в среднем в 1,2 раза превышал показатели I и контрольной групп, а диаметр стержневых волос был достоверно увеличен в 1,3 раза по сравнению с пациентками контрольной группы и в 1,2 раза - по сравнению с лицами I группы.

Установлена корреляционная зависимость между степенью восстановления кожного покрова и уровнем тестостерона в плазме крови. Так, при концентрации тестостерона 1,5 ±0,5 нмоль/л степень восстановления волосяного покрова у лиц исследуемых групп составила 43,6%, при концентрации 2,7±1,6 нмоль/л — только 11,3%.

Согласно критериев оценки эффективности лечения андрогенетической алопеции и преждевременного выпадения волос у женщин в менопаузе, существенное улучшение отмечалось у 27,5% пациенток II группы, и 9,0% пациенток I группы, улучшение клинической картины выявлено у 47,4% больных I группы и у 66,2% - во II группе, отсутствие эффекта наблюдалось у больных III группы.

В процессе комплексного лечения с использованием препарата ЗГТ положительный эффект в I группе наблюдался у 54,2% пациентов. Из них, 27,1% оценивали свое состояние как полное выздоровление, 34,0% отмечали значительный прогресс в динамике кожных проявлений себорейного дерматита, 17,3% считали, что их состояние заметно улучшилось.

Глобальная оценка по критерию ГОТЭ выявила положительный эффект от комплексной терапии у 86,3% больных. Полное выздоровление отмечали у 54,2% больных, значительное улучшение отмечали 39,0% пациенток. Существенное уменьшение эритематозно-сквамозных высыпаний, ограничение и сокращение зоны очагов, снижение уровня зуда наблюдалось у 43,1% больных. В III группе положительной динамики не наблюдалось.

Анализ параметров качества жизни ко тесту ДИКЖ выявил выраженную диссоциацию между стойкостью и разнообразием жалоб, отражающих снижение качества жизни (22 балла по ДИКЖ), что коррелировало с значительной выраженностью дерматологической симптоматики (среднее значение ДИШС - 17 баллов), что отражает, хотя и косвенно, это несоответствие. Полученные данные позволили сделать следующий вывод: у всех пациенток исследуемых групп при определенной выраженности дерматологической симптоматики резко понижено качество жизни.

Установлено, что общий интегральный показатель КЖ у пациенток I группы за 12 месяцев наблюдений составил 17,2±1,6 балла, в то время как аналогичный показатель у пациенток II группы составил 14,7±1,7 балла. Показатель контрольной группы составил 27,3±1,7 балла, что можно квалифицировать как «снижение качества жизни тяжелой степени».

Исследованиями доказано, что уровень качества жизни у лиц, получающих ЗГТ повысился в среднем в 2 раза по сравнению с исходным периодом, при этом у лиц II группы данный показатель улучшился в 3 раза, по сравнению с начальным периодом.

Анализ характеристик КЖ по тесту FACT-G позволил установить, что наиболее высокие показатели сохранялись во II группе. Уровень физического благополучия составил 70,0 ед., что в 4,7 раза превысило значение показателя III группы. В I группе показатель данной шкалы составил 56,0 ед., и он в 8 раз превышал аналогичный показатель III группы. В категории «социальное благополучие» наивысшее значение параметров сохранялось в I и П группах -56 ед. и 54 ед. соответственно. В контрольной группе аналогичные значения составили 21ед. соответственно. Пациенты III группы в большей степени ощущали себя больными людьми, по сравнению с предыдущими группами. Этот факт подтверждается низким уровнем психо-эмоциональной составляющей: 15ед. в III группе против 70 ед. в I группе.

В процессе исследований, мы установили корреляционную зависимость между жалобами больных, объективным состоянием и наличием клинических проявлений того или иного дерматоза. Ранжирование пациентов по критерию «интегральный индекс качества жизни» (ИКЖ) в позициях «до лечения» и через 12 месяцев после его окончания позволили выявить тот факт, что у пациентов, которым назначалась ГЗТ в сочетании с дерматологическим лечением, социально-адаптационные ресурсы значительно выше.

Таким образом, в ходе проведенных исследований нами достоверно установлено, что применение комбинированного препарата заместительной гормональной терапии ( эстрадиол+дроспиренон) в лечении себорейного дерматита, преждевременного выпадения волос и розацеа является патогенетически-обоснованным методом дерматологического воздействия. Сочетание традиционных подходов с принципами ЗГТ оказывает стойкий клинический эффект, снижает уровень психо-эмоциональной напряженности пациенток, находящихся в периоде физиологической или артифициальной менопаузы и улучшает их качество жизни.