Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Гомоцистеин и липопротеид(а) при нефротическом синдроме у детей

Фаизова Лилия Талгатовна

ааз453ээо

Гомоцистеин и липопротеид(а) при нефротическом синдроме у детей

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- п' "1

? Г

Москва 2008

003453990

Работа выполнена в ГУ Научный центр здоровья детей РАМН Научные руководители:

академик РАМН, профессор Студеникин Митрофан Яковлевич доктор медицинских наук, профессор Цыгин Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пинелис Всеволод Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Руснак Федор Иванович Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский медико-стоматологический университет Росздрава

Защита диссертации состоится" 3 декабря 2008г. в' 0 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН (119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан 7 ноября 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

Общая характеристика диссертации Актуальность темы

Изучение патогенетических механизмов прогрессирования хронических заболеваний почек, выявление факторов риска их возникновения и развития позволило разработать вполне обоснованные схемы консервативной терапии, позволяющие достаточно эффективно контролировать течение болезни, реально отдалять заместительную почечную терапию и повышать выживаемость.

В современной классификации хронической болезни почек (ХБП) отдельной строкой были выделены факторы риска развития и прогрессирования хронической почечной патологии, среди которых установлены так называемые потенциально модифицируемые и немодифицируемые [Locatelli F. et al., 2002].

К новым до сих пор мало изученным модифицируемым факторам относится гипергомоцистеинемия (ГГЦ), являющаяся результатом нарушений обмена гомоцистеина (ГЦ)- серосодержащей аминокислоты.

Распространенность ГГЦ у пациентов с ХБП в несколько раз превышает общепопуляционную уже при начальной дисфункции почек, а концентрация ГЦ может достигать очень высокого уровня у лиц с выраженными нарушениями функционального состояния органа, в особенности у больных, получающих заместительную почечную терапию [Добронравов В.А. и др., 2006]. В то же время проведены научные исследования, посвященные изучению роли ГЦ как нефротоксического фактора, доказана связь ГГЦ с развитием микроальбуминурии [Robinson К. et. al., 1998]. Особенно важно, что ГГЦ является изменяемым (модифицируемым) фактором риска: уровень ГЦ поддается медикаментозной коррекции. Интерес к ГТЦ в нефрологии также обусловлен прямым участием ГЦ в атеросклеротическом процессе, лежащем в основе сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся основной причиной смертности у взрослых пациентов с ХБП. С 90-ых годов прошлого века повышенная концентрация ГЦ в крови признана независимым фактором риска

развития атеросклероза [Ueland P.M. et al., 2000; Nygard O. et. al., 1997; Bostom A G. et al., 1999].

Почти одновременно появились сведения о другом предикторе развития сердечно-сосудистых осложнений - липопротеиде(а) (Jln(a)), вызвавшем интерес и в нефрологии. Было установлено, что катаболизм этого липопротеида осуществляется в почках, а нарушение почечных функций способно пятикратно повышать его уровень в крови. Доказано значительное повышение уровня Лп(а) у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), нефротическим синдромом (НС) и диабетической нефропатией, а также у больных, находящихся на гемодиализе, и четкое снижение его уровня, в частности, в ремиссии НС. В то же время при снижении СКФ менее 70 мл/мин показана способность Лп(а) и особенно его окисленных форм к стимуляции образования свободных радикалов кислорода, усиливающих прогрессирование ХПН [Kostner К.М., Kostner G.M., 2004; Liu J, Rosner M.H., 2006].

Поэтому изучение уровней ГЦ и Лп(а) при нефрологической патологии у детей представляет исключительный интерес и является актуальным. В доступной литературе нет сведений о комплексных исследованиях содержания ГЦ и Лп(а) у детей, страдающих ХБП, в частности, при НС. Важным представляется оценка выраженности и распространенности ГГЦ и гиперлипопротеидемии (а) у почечных больных и особенно у детей.

В этой связи целью данной работы явилось установление клинического значения гомоцистеина и липопротеида(а) сыворотки крови у детей с НС и их роли в прогрессировании болезни.

Задачи исследования:

1. Исследовать содержание гомоцистеина, липопротеида (а) в сыворотке крови у детей с нефротическим синдромом в зависимости от морфологического варианта и клинической формы.

2. Выявить наличие связи между изменением уровней изучаемых факторов риска атеросклероза - гомоцистеина и липопротеида (а) - и функциональным состоянием почек.

3. Определить содержание гомоцистеина и липопротеида (а) в сыворотке крови у больных с тХПН, находящихся на гемодиализе.

4. Оценить значение гипергомоцистеинемии и гиперлипопротеидемии (а) как самостоятельных и независимых маркеров ренальной дисфункции.

5. Провести определение уровней гомоцистеина и липопротеида(а) в сыворотке крови здоровых детей (группа сравнения).

Научная новизна:

Впервые проведено исследование уровня гомоцистеина и липопротеида (а) при разных формах и в разных стадиях нефротического синдрома, а также у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, доказана повышенная его продукция при всех изученных видах патологии.

Впервые у детей с патологией почек в клинических условиях удалось показать широкую распространенность гипергомоцистеинемии и гиперлипопротеидемии (а), оценить степень их повышения у детей с нефротическим синдромом и у пациентов, находящихся на гемодиализе; а также значимость исследования факторов риска развития атеросклероза — гомоцистеина и липопротеида(а)- как маркеров прогрессирования нефротического синдрома и ренальной дисфункции.

Впервые установлены значения уровней гомоцистеина и липопротеида(а) сыворотки крови у здоровых детей.

Практическая значимость.

1. Установленные показатели уровней гомоцистеина и липопротеида (а) сыворотки крови у здоровых детей могут быть использованы в качестве группы сравнения при их исследовании у детей с различными болезнями.

2. Подтверждено значение гипергомоцистеинемии как маркера ренальной дисфункции у детей с нефротическим синдромом.

3. Определение высоких уровней гомоцистеина в сыворотке крови больных с нефротическим синдромом и у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, теоретически

обосновывает целесообразность включения в терапию препаратов фолиевой кислоты, витамина В 6, витамина В12.

4. При высоких уровнях холестерина липопротеидов низкой плотности у детей с нефротическим синдромом целесообразно определять уровень липопротеида (а) для выбора правильной и экономически оправданной тактики терапии и проведения профилактических мероприятий против раннего развития атеросклероза.

5. При отсутствии гипохолестеринемического эффекта статинов также теоретически целесообразно определение в сыворотке крови уровня липопротеида (а) у детей с нефротическим синдромом.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертации представлены на юбилейной конференции молодых ученых, посвященной 245- летию ГУ НЦЗД РАМН (Москва, 2008 г.), а также на научно-практической конференции педиатров «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново, 2008 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на /стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, двух глав о результатах наблюдения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает I^источников, в том числе отечественных и /^{зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 3 Таблицами и Ю рисунками.

Содержание работы.

Объем и методы исследования. Работа выполнена в нефрологическом отделении (зав.- д.м.н., профессор Цыгин А.Н.), в лаборатории клинической биохимии (зав.- д.м.н , профессор Баканов М.И.) на базе НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (дир. - академик РАМН Баранов A.A.)

Уровень ГЦ исследован в сыворотке крови 105 детей с нефротическим синдромом (НС) (39 девочек и 66 мальчиков). Возраст пациентов составил от 1 года до 18 лет; длительность болезни к моменту исследования - от 3 месяцев до

14 лет. Изолированный НС встречался у 61 ребенка, сочетание НС с гематурией и/или с артериальной гипертензией (смешанный НС) - у 44 детей.

Разделение больных, имеющих НС, на стероидрезистентных (76 детей) и стероидчувствительных (29 детей) осуществлялось в соответствии с ответом на стандартный курс стероидной терапии (преднизолон 60 мг/м2/сут), по анамнестическим данным. При неэффективности терапии в течение 8 недель определялся стероидрезистентный НС. Среди детей со стероидчувствительным НС у 23 был стероидзависимый вариант (рецидив НС развивался при снижении дозы преднизолона или не позднее, чем через 2 недели после отмены препарата).

Всем детям проводились общеклинические исследования анализов крови и мочи, общий биохимический анализ крови (общий белок, протеинограмма, креатинин, мочевина, мочевая кислота, натрий, калий, фосфор, хлор, магний и др. общепринятые биохимические показатели), липидограмма (триглицериды, общий холестерин, ХС-ЛПОНП, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП). Инструментальное исследование включало ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости.

Чрезкожная пункционная нефробиопсия проводилась в нефрологическом отделении заведующим клиникой д.м.н., профессором Цыгиным А.Н. Исследование биоптата почечной ткани выполнялось в лаборатории патоморфологии РГМУ им. Н.И.Пирогова к.м.н. (руководитель-профессор А.Г. Талалаев), применялись методы световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии. Биопсия почки проведена 86 больным. Для больных НС использована иммуноморфологическая классификация ВОЗ.

По данным световой и электронной микроскопии, фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) выявлялся в 33 биопсийных образцах, мезангиопролиферативный (МезПГН) гломерулонефрит - в 16 (без ^А-депозитов -11, с ^А-депозитами -5), мезангиокапиллярный (МКГН) гломерулонефрит- у 9 больных, болезнь минимальных изменений (БМИ) отмечена в 25 случаях, мембранозная нефропатия (М н-тия)- в 3 образцах (рис.

□ ФСГС

о вми

а МезПГН

□ мкгн

О М н-тия

Рис. 1. Распределение больных с НС в зависимости от морфологического варианта.

Клиническая характеристика морфологических форм НС у обследованных больных представлена в табл. 1 и 2.

Таблица 1

Клинические характеристики морфологических вариантов НС обследованных детей (со стероидрезистентным НС)

Морфоло- Число больных с указанными клиническими формами НС (»=73) Всего

гические СРНС СРНС СРНС СРНС

варианты изолированный с гематурией (Г) с артериальной! сАГи Г

гииертензиен (АГ)

акт рем неп рем акт рем неп рем акт рем неп рем акт реи неп рем

ФСГС 10 3 1 5 - - 2 - - 6 1 1 29

МезПГН 4 1 1 1 2 - -- - 6 1 16

МКГН 2 - 2 - 2 1 - - 1 - 1 9

БМИ 5 3 1 I 1 - 1 1 1 - 16

М н-тия 1 1 - - - - 1 - - 3

Итого 22 5 5 8 3 5 4 - 1 15 2 3 73

СРНС- стероидрезистентный НС

Таблица 2

Клинические характеристики морфологических вариантов НС у обследованных детей (со стероидчувствительным НС)

Морфологические варианты Число больных с указанными клиническими формами НС (п-13) Всего

СЧНС изолированный СЧНС с гематурией счнс с АГ СЧНС сАГи Г

акт рем неп рем акт рем неп рем акт рем неп рем акт рем неп рем

ФСГС - 3 - - - - - - 1 - 4

БМИ 1 6 - - 1 - 1 ■ - - 9

Итого I 9 - - 1 - 1 - 1 ■ 13

СЧНС - стероидчувствительный НС

19 больным биопсия почек не проведена. Распределение их по группам в зависимости от клинического диагноза следующее: строидзависимый НС в стадии ремиссии встречался у 8 детей, стероидзависимый НС в активной стадии- у 5 детей, стероидрезистентный НС в сочетании с артериальной гипертензией и гематурией в активной стадии- у 1, стероидрезистентный НС в стадии ремиссии- у 1, стероидчувствительный НС в стадии ремиссии- у 2, стероидрезистентный НС в стадии неполной ремиссии- у 1, стероидчувствительный НС с артериальной гипертензией в стадии ремиссии-у 1 ребенка.

Группу сравнения составили 42 практически здоровых ребенка 7-17 лет (средний возраст 12,5 лет), 22 мальчика и 20 девочек, из них детей до 12 лет- 17 человек.

В группу диализных больных (18 детей) вошло 9 мальчиков, 9 девочек. Средний возраст пациентов был 12,8 лет. Средняя длительность диализной стадии на момент исследования составляла 1,8+-1,4 года. У 8 детей причиной тХПН явился НС (44,4%), у остальных 10 (55,6%)- дисплазия почечной ткани и врожденные аномалии развития почек. 4 из 18 детей к моменту исследования была проведена трансплантация почки. В группу исследования вошли дети, не получавшие фолиевой кислоты и витаминов В 6 и В12.

Уровень Jln(a) был изучен в сыворотке крови 66 детей (26 девочек, 40 мальчиков) с НС, а также у 18 детей с тХПН, находящихся на гемодиализе.

Для определения уровня ГЦ в сыворотке крови использовался метод энзим-связанного иммуносорбентного анализа (ELISA - enzyme-linked immunosorbent assay). При постановке реакции применялись коммерческие тест-наборы "Axis Homocysteine EIA" (фирмы "Axis-Shield", Германия-Норвегия), предназначенный для количественного измерения ГЦ в сыворотке или плазме крови человека методом конкурентного иммуноферментного анализа. Первым этапом ГЦ переводили в свободную восстановленную форму, воздействуя дитиотрейтолом. Далее с помощью фермента S-аденозилгомоцистеингидролазы переводили свободный ГЦ в форму S-аденозилгомоцистеина, который выявлялся с использованием специфических антител.

Определение концентрации Лп(а) в крови проводилось методом иммунотурбидиметрии. При постановке реакции применялись коммерческие тест-наборы (фирмы "DiaSys Diagnostic Systems GmbH& Co.KG», Германия).

Определение концентрации Лп(а) осуществлялось по конечной точке, фотометрическим измерением реакции антиген- антитело между антителами к человеческому Лп(а) и Лп(а), находящемуся в образце. Поликлональные антитела козы, иммунизированной человеческим Лп(а), были очищены от аро-В и плазминогена иммуноадсорбцией.

Анализ данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel и Statistica 6.0. Количественные показатели представлены в виде средних и стандартных квадратических отклонений. Количественные данные в группах проверялись на нормальность распределения с помощью теста Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk's W-test), затем проверялась гипотеза о равенстве дисперсий с помощью теста Левена (Leven). Для проверки статистических гипотез был использован непараметрический критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney) для оценки значимости межгрупповых различий по количественным признакам. Для оценки меры линейной связи между парами

показателей использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для всех критериев и тестов критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался равным 5%, те. нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.

Результаты исследований.

У здоровых детей средний уровень ГЦ в сыворотке крови составил 8,5±2,2 мкм/л (5,8 мкм/л- 14,9 мкм/л). У детей в возрасте до 12 лет (п=17) средний уровень ГЦ был 7,7±1,5 мкм/л (5,8-10,8 мкм/л); у девочек старше 12 лет (п=12), соответственно, 7,9±1,3 мкм/л (6,2-10,6 мкм/л, достоверно не отличался от уровня ГЦ в группе детей до 12 лет, р>0,05; у мальчиков старше 12 лет (п=13) средний уровень ГЦ составил 9,9±2,5 мкм/л (6,0-14,9 мкм/л, достоверно отличный от уровня ГЦ в группе детей до 12 лет и группе девочек старше 12 лет, (р<0,05). Таким образом, выявлено достоверно более высокие значения уровня ГЦ у мальчиков старше 12 лет.

В нашем исследовании группы больных с НС были сопоставимы по возрасту и полу.

Средний уровень ГЦ при НС у всех больных составил 12,7±6,5 мкм/л и был достоверно выше, чем у здоровых (р<0,05). Для удобства характеристики больных мы выделили 3 степени выраженности повышения сывороточного ГЦ относительно группы сравнения: до 15,0 мкм/л - легкая степень повышения, от 15,1 мкм/л до 30 мкм/л - умеренная степень повышения, свыше 30,1 мкм/л -значительная степень повышения уровня ГЦ.

У одного ребенка с наиболее неблагоприятным течением НС уровень ГЦ имел значения 32,4 мкм/л.

С учетом существующего положения о связи уровня ГЦ с состоянием почечных функций нами проведен анализ уровня ГЦ в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (по классификации ХБП, K-DOQI, 2002, USA) и состояния концентрационной функции почек.

Средний уровень ГЦ у детей с СКФ более 90 мл/мин (I стадия ХБП) (п=37) составил 10,9±4,5 мкм/л, достоверно превысив значения в группе сравнения (р<0,05) (табл. 3). В группе детей со значениями СКФ от 60 до 89 мл/мин (II

стадия ХБП) (п=58) средний уровень ГЦ оказался 13,2 ± 8,8 мкм/л, превысив значения в группе сравнения (р<0,05) и достоверно отличаясь от уровня в группе пациентов с I стадией ХБП (р <0,05). Средний уровень ГЦ у детей со значениями СКФ от 30 до 59 мл/мин (III стадия ХБП) (п=10) составил 17,8 ± 8,1 мкм/л, достоверно отличаясь от группы сравнения ( р<0,05), а также от уровня ГЦ в группах детей в I и II стадиях ХБП (р<0,05). При этом у всех 100% детей в III стадии ХБП значения ГЦ оказались выше, чем в группе сравнения.

Таблица 3

Уровни гомоцистеина (мкм/л) в сыворотке крови детей в зависимости от стадии ХБП

Значение гомоцистеина I ст. ХБП (п-37) II ст. ХБП (п = 58) Шст. ХБП (о =10)

среднее 10,9±4,5 * 13.2 ±8,8* 17,8 ± 8.1 »*'♦**

гит — тах 4,4-23,4 5,2-27,8 10,9-32,4

не изменено 37,8% 29,3% ■

выше уровня ГЦ в группе сравнения 62,2% 70,7% 100%

легкая степень повышения 78,3% 70,7% 10%

умеренная степень повышения 21,7% 29,3% 80%

значительная степень повышения - - 10%

*р<0,05, относительно группы сравнения, **р<0,001, относительно группы сравнения,

***р<0.05, сравнение с I стадией и II стадией ХБП

Степень повышения уровня ГЦ также отличалась в зависимости от стадии ХБП: умеренная степень повышения уровня ГЦ выявлена у 80% детей с III стадией ХБП, в то время как при I и II стадиях ХБП отмечалось существенное преобладание больных с легкой степенью ГГЦ (соответственно 78,3% и 70,7% детей). Таким образом, наше исследование выявило существенную частоту повышения уровня ГЦ уже на ранних стадиях ХБП и нарастание ГГЦ в строгом соответствии со снижением функции почек параллельно нарастанию креатинина сыворотки. Выявлена обратная зависимость между величиной СКФ и уровнем ГЦ для детей с НС (Я=-0,48; р<

0,005) (рис. 2).

СКФ, мУглн I "р. 5В>/ошгМяте

Г-гомоцистеин

Рис 2. Корреляция уровня ГЦ с показателями СКФ у больных с НС.

Полученные при нашем исследовании данные об обратной зависимости ГЦ сыворотки крови от значения СКФ совпадают с данными зарубежных авторов, которые проводили прямое измерение СКФ по клиренсу иогексола или Сг51-ЕДТА и получили прямую корреляцию между СКФ и уровнем ГЦ не только при выраженной почечной недостаточности, но также при нормо-и гиперфильтрации при диабетической нефропатии (Arnadottir, 1996, Wollesen, 1999), а также отечественных исследований, посвященных изучению уровня ГЦ у больных с додиализными стадиями ХБП и у больных, получающих гемодиализ (Смирнов A.B. и др., 2005).

Средний уровень ГЦ у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе, составил 22,6±4,6 мкм/л, достоверно отличался от уровня у здоровых детей (8,5±2,2 мкм/л, р<0,005) и больных с НС (12,7±6,5 мкм/л, р< 0,05). Значительное

превышение уровня ГЦ (выше 30.1 мкм/л) с максимальным содержанием 51,0 мкм/л выявлено у 16,7% больных с тХПН. На рис. 3 представлена динамика увеличения среднего уровня ГЦ в зависимости от стадии ХБП (ГШ) по сравнению с тХПН,

т

1 . 1.

11Ш

1 WS Iр

более 90 60-90 30-60 ХПН

СКФ, мл/мин

Рис.3. Средние значения ГЦ сыворотки крови для групп больных в зависимости от стадии ХБП и группы больных на гемодиализе.

Из всех 105 больных у 35 человек отмечалось ограничение функции осмотического концентрирования. Средний уровень ГЦ в этой группе больных составил 12,9 ± 6,4 мкм/л, достоверно отличался от группы сравнения (8,5±2,2 мкм/л, р<0,05), у остальных 70 человек с сохранной функцией осмотического концентрирования средний уровень ГЦ оказался 11,9 ± 6,0 мкм/л, он также отличался от группы сравнения (р<0,05). Достоверных различий между уровнем ГЦ в зависимости от концентрационной функции почек не выявлено. Эти данные не противоречат опубликованным результатам отсутствия существенной экскреции ГЦ при анализе артерио-венозной разницы по уровню ГЦ в почках людей с нормальной почечной функцией (С van Guldener, 1998).

Мы проанализировали выраженность и частоту повышения ГЦ у детей с НС в зависимости от активности заболевания.

Для большинства больных с НС, независимо от стадии болезни, оказалось характерным повышение уровня ГЦ в сыворотке крови. Средний уровень сывороточного ГЦ при НС у всех больных, находящихся в активной стадии болезни, составил 12,1± 6,2 мкм/л, превысив группу сравнения (р<0,05), в

стадии частичной ремиссии НС- 11,8 ± 4,2 мкм/л, достоверно отличаясь от группы сравнения (р <0,05), в стадии полной ремиссии уровень ГЦ составил в среднем 11,1± 3,4 мкм/л, также превысив уровень в группе сравнения(р<0,05). Однако достоверных различий между уровнями ГЦ в зависимости от стадии заболевания не получено. Таким образом, отсутствие связи уровня ГЦ с активностью НС может подтверждать существующее представление о двух механизмах развития ГГЦ при ХБП. Согласно первому, первичным является снижение почечного клиренса и почечного метаболизма ГЦ, что было нами показано при анализе уровня ГЦ в зависимости от состояния почечных функций. Согласно второму, имеют место нарушения метаболизма ГЦ не только непосредственно в почках, но и во всем организме в целом. По всей видимости, активность НС не влияет на внепочечный метаболизм ГЦ.

При анализе среднего уровня ГЦ в зависимости от формы НС (изолированный НС и смешанный НС) достоверных отличий также не получено. Как видно из табл.4, средний уровень ГЦ в активной стадии при изолированной (п=28) и смешанной (п=28) форме НС составил, соответственно, 11,2± 5,9 мкм/л и 12,0±5,3 мкм/л, что превышало значения в группе сравнения (8,5±2,2 мкм/л, р<0,05). Однако, распространенность ГГЦ в зависимости от формы НС в активной стадии имела существенное различие: при смешанной форме НС 78,6% пациентов имели ГГЦ и только 46,4% пациентов- при изолированной форме, что, по всей видимости, отражало свойство ГЦ как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных с неблагоприятным течением НС.

Таблица 4

Уровни ГЦ (мкм/л) в сыворотке крови детей с различными формами НС

в различных стадиях НС

Значение гомоцистеина Активная стадия НС Стадия частичной! Стадия полной ремиссии НС ремиссии НС

Изолирован* ный НС (П-28) Смешанная форма НС Изолирован ный НС (л =6) Смешанная форма НС (п - 10) Изолирован ный НС (п-25) Смешанная форма НС (п-9)

<п = 28)

Среднее, мкм/л 11,2 + 5,9» 12,0+5,3* 10,8 ± 1,4* 11,4+5,3* 10,5 ±3,1* 9,3 ± 1,7*

min - max 4,4-21,0 6,1-32,4 5,1-19,4 7,1-21,3 5,1-20,2 5,7-18,3

не изменено 53,6% 21,4% 33,4% 33,3% 60,0% 55,5%

выше уровня группе сравнения 75,0% 78,6% 66,6% 66,7% 40,0% 44,5%

легкая степень превышения 69,2% 68,2% 75,0% 66,7% 80,0% 75,0%

умеренная степень превышения 30,8% 27,3% 25,0% 33,3% 20,0% 25,0%

значительная степень превышения - 4,5% - - - •

*р<0,05, относительно группы сравнения

Средние показатели уровня ГЦ при изолированном НС в стадии частичной ремиссии составили 10,8 ±1,4 мкм/л, превысив значения в группе сравнения (8,5±2,2 мкм/л, р<0,05), при смешанной форме НС- 11,4 ± 5,3 мкм/л (р<0,05) (табл. 4). Статистической значимости различий уровня ГЦ в зависимости от формы НС в стадии частичной ремиссии так же, как и при сравнении в активной стадии не выявлено.

Средний уровень ГЦ при изолированном НС в стадии полной ремиссии составил 10,5±3,1 мкм/л, достоверно превышая значения в группе сравнения (р< 0,05), при смешанной форме НС, соответственно- 9,3 ±1,7 мкм/л, превысив показатели в группе сравнения (р <0,05), но не имея существенные различия с этим показателем у больных при изолированной форме НС, а также по сравнению с показателями в активной стадии и стадии частичной ремиссии при различных формах НС.

Несмотря на отсутствие статистической значимости изменений уровня ГЦ в зависимости от активности НС, как видно из табл. 5, процентное превышение ГГЦ зависело от стадии заболевания. Примерно три четверти больных в активной стадии НС против 2/5 больных в стадии ремиссии имели превышение уровня ГЦ от значений в группе сравнения. При этом степень

повышения уровня ГЦ также имела тенденцию к нарастанию по мере увеличения активности заболевания (табл. 4).

Таблица 5

Частота повышения уровня ГЦ(в%) у детей в зависимости от активности

и формы НС

Стадия заболевания Активная стадия НС Количество пациентов с ГГЦ при изолированном НС (в %) 48,6 % (п»28) Количество пациентов с ГГЦ при смешанной форме НС (в %) 78,6% (п=28)

Стадия неп ремиссии НС 66,6% (п=6) 66,7% (п=9)

Стадия ремиссии НС 40,0% (п=25) 44,5% (п=9)

Учитывая значение ГЦ как фактора риска ускоренного развития сердечнососудистой патологии, особенно у нефрологических больных, мы посчитали необходимым провести анализ уровня ГЦ у больных с НС в зависимости от клинической формы заболевания с учетом наличия у них артериальной гипертензии на примере больных со стероидрезистентным НС(табл. 6).

Таблица 6

Уровни ГЦ (мкм/л) в сыворотке крови детей с изолированным и смешанным стероидрезистентным НС в зависимости от клинической

формы НС

Значение гомоцистеина Изолированный СРНС (п=34) Смешанный СРНС (п=42)

СРНС + гематурия (п = 16) СРНС + АГ (п -26)

среднее 11,0 ±4,6* 12,0 + 5,0« 14,8 ±8,3*»

min — шах 4,4-22,2 5,6-26,2 6,6-32,4

не изменено 35,4% 26,7% 15,4%

выше уровня в группе сравнения 64,6% 73,3% 84,6%

легкая степень повышения 76,2% 81,8% 72,7%

умеренная степень повышения 23,8% 18,2% 22,7%

значительная степень повышения - - 4,6%

*р<0,05, относительно группы сравнения **р<0,001, относительно группы сравнения

Средний уровень ГЦ при изолированном стероидрезистентном НС составил 11,0 ± 4,6 мкм/л, достоверно превышая значения в группе сравнения(8,5±2,2 мкм/л, р<0,05), при стероидрезистентном НС в сочетании с гематурией, соответственно, 12,0±5,0 мкм/л (р<0,05), без статистической значимости изменений от уровня ГЦ при изолированном НС. При стероидрезистентном НС в сочетании с АГ уровень ГЦ составил 14,8±8,3 мкм/л, достоверно превысив значения в группе сравнения(р<0,001), и также достоверно отличался от уровня ГЦ при изолированном стероидрезистентном НС (р<0,05), но не имел достоверных различий с уровнем ГЦ при стероидрезистентном НС в сочетании с гематурией.

Таким образом, присоединение артериальной гипертензии значимо повышало уровень ГЦ в крови у больных с НС, что подтверждало его значение в качестве нефрогенного фактора прогрессирования сердечно-сосудистой патологии. (Ueland P.M., 2000, Nygard О., 1997, Bostom A.G., 1999).

Для всех морфологических вариантов НС оказалось характерным повышенное содержание ГЦ в сыворотке крови (табл.7).

В среднем, уровень сывороточного ГЦ при МезПГН составил 12,4 ± 4,8 мкм/л, превышая показатели в группе сравнения (8,5±2,2 мкм/л, р<0,05), при МКГН, соответственно- 14,0 ± 4,6 мкм/л ( р < 0,01), без статистически значимых отличий от уровня при МезПГН. Средние концентрации ГЦ при БМИ оказались существенно выше нормы 11,9±7,3 мкм/л (р < 0,05), но достоверно не отличались от его средних значений при МезПГН и при МКГН. Средние концентрации ГЦ при ФСГС оказались 11,8 ± 5,7 мкм/л, превысив значения в группе сравнения (р < 0,05), не имея достоверно значимых отличий от средних значений при МезПГН, МКГН и БМИ (табл.7).

Таблица 7

Уровни ГЦ (мкм/л) в сыворотке крови детей с различными морфологическими вариантами НС

Значение ФСГС БМИ МезПГН МКГН

гомоцистеина (п=33) (»-25) (в = 16) (П-9)

среднее 11,8 ±5.7* 11,9 ±7,3* 12,4 ±4,8» 14,0 ± 4,6**

min — шах 4,4-32,4 5,8-20,3 6,7-23,3 6,0-20,0

не изменено 24,2% 38,1% 31,3% 22,2%

выше уровня в группе сравнения 75.8% 61,9% 68,7% 77,8%

легкая степень повышения 84.0% 69,2% 63,6% 42,9%

умеренная степень повышения 12,0% 30,8% 36,4% 57,1%

Значительная степень повышения 4,0% ■ -

*р<0,05, относительно группы сравнения

**р<0,01, относительно группы сравнения

Как видно из табл. 7, ГГЦ чаще встречалась при наиболее трудно поддающихся терапии и неблагоприятных в прогнозе вариантах НС- МКГН (у 77,8% пациентов) и при ФСГС (у 75,8% больных), реже выявлялась при БМИ (в 52,0% случаев), что также подтверждает роль ГЦ как маркера ренальной дисфункции.

Нами не получено достоверных различий в концентрации сывороточного ГЦ в зависимости от терапии препаратом ЦСА и длительности его приема. Среди всех исследуемых больных 53 человека находились на терапии ЦСА. Среди обследуемых больных длительность приема ЦСА составляла 2 недели у 17 человек, от 2 недель до 1 года- еще у 17 человек, в течение 1-3 лет -у 19 больных.

Средняя концентрация ГЦ у детей, не принимавших ЦСА (п= 52), составил 11,8±5,2 мкм/л, превышая значения в группе сравнения (р<0,05). Средний уровень ГЦ у детей, находящихся на терапии ЦСА (п=53), достиг 12,1± 4,3 мкм/л, достоверно отличался от группы сравнения (р<0,05). Достоверных

различий уровня ГЦ у детей в зависимости от терапии ЦСА не получено.

Средняя концентрация ГЦ в группе детей, только начавших терапию ЦСА, составила 11,7 ± 4,3 мкм/л, достоверно отличалась от группы сравнения ( р<0,05); в группе детей с длительностью приема от 2 недель до 1 года- 12,6 ± 3,3 мкм/л (р<0,05), у детей, получавших терапию ЦСА от 1 до 3 лет- 12,3± 3,0 мкм/л (не отличалась достоверно от двух других групп). По данным литературы результаты исследований влияния ЦСА на уровень ГЦ противоречивы: существует мнение об отрицательной взаимосвязи (DJ de В.Machado, F.J.De Paula, 2000), однако, наряду с ними встречаются работы, подтверждающие прямую зависимость между ними (Mehra М, Uber RL, Scott МН et al, 2002).

Между тем, существует любопытная точка зрения об участии ЦСА в метаболизме ГЦ. ЦСА метаболизируется в печени, при этом происходит процесс деметилирования, в результате чего образуются свободные метальные группы, которые должны способствовать реметилированию ГЦ, т.е. понижать его концентрацию (М.Ш.Хубутия, О.П Шевченко, 2004)

При проведении корреляционного анализа между уровнями ГЦ и липопротеидов различной плотности, по данным стандартной липидограммы, статистически значимой зависимости выявить не удалось, что не противоречит данным литературы и подтверждает значение ГЦ в качестве независимого фактора риска развития атеросклероза, роль которого доказана в ходе знаменитого Framingham Heart Study.

Средний уровень Лп (а) в сыворотке крови здоровых детей составил 13,7 ± 8,7 мг/дл (5,1 мг/дл- 50, 0 мг/дл); зависимости уровня JIn (а) от пола и возраста не получено. Для удобства характеристики мы выделили 3 степени выраженности повышения уровня Лп (а) относительно значений в группе сравнения: до 30,0 мг/дл -умеренная степень повышения, от 30,1 мг/дл до 50,0 мг/дл- высокая степень повышения, свыше 50,1 мг/дл- очень высокая степень повышения уровня Лп (а).

Средний уровень Лп (а) при НС, независимо от формы, у больных, находящихся в активной стадии болезни, составил 28,7±18,7мг/дл, значительно

превысив значения в группе сравнения (13,7± 8,7мг/дл, р <0,005 ); в стадии частичной ремиссии НС-21,7±6,1мг/дл, существенно отличался от его уровня в активной стадии (р< 0,005), был выше показателей в группе сравнения (р <0,05); в стадии полной ремиссии уровень Лп(а) составил в среднем 19,3 ± 5,5мг/дл, отличался от уровня в активной стадии (р=0,009), отличался от стадии частичной ремиссии (р<0,05), оставаясь выше значений в группе сравнения (р= 0,002).

Таким образом, у большинства пациентов с НС выявлено повышение уровня ЛП(а) в сыворотке крови. Получена прямая зависимость уровня Лп(а) от активности НС, при этом замечено отсутствие полной нормализации уровня Лп(а) в ремиссии заболевания.

С учетом существующих данных о связи длительности ремиссии стероидчувствительного НС с уровнем Лп(а) ( Kawasaki Y., Suzuki J., Nozawa R. 2002), нами проведена оценка корреляции уровня Лп(а) в зависимости от длительности ремиссии НС. Средний уровень Лп(а) в группе детей с НС (без учета формы заболевания) с длительностью ремиссии от нескольких недель до 1 года (п=40) составил 19,4± 5,7 мг/дл, от 1 до 3 лет (п=26), соответственному 3,9 мг/дл; получено статистически значимое различие между ними (р<0,05). Таким образом, в нашем исследовании у больных с НС выявлена зависимость уровня Лп(а) от длительности ремиссии заболевания.

В связи с корреляцией уровня Ли (а) с активностью процесса нами проведено исследование зависимости его уровня от содержания сывороточного белка (по аналогии с известной патогенетической связи уровня общего холестерина и общего белка сыворотки крови), однако результаты проведенного анализа не выявили зависимости уровня Лп(а) от содержания сывороточного белка, а также альбумина, в то время как между уровнем общего холестерина и содержанием общего белка сыворотки крови была получена негативная корреляция (г=-0,7 при р<0,05). Учитывая прямое «родство» Лп(а) с ХС-ЛПНП, у больных с НС проведена оценка зависимости уровня ХС-ЛПНП от уровня общего белка сыворотки крови и также получена корреляция (г=-0,5 при

р<0,05).

Таким образом, по всей видимости, имеет место особый патогенетический механизм гиперлипопротеидемии(а), в частности, отличный от повышения уровня холестерина и уровня ХС-ЛПНП.

При анализе уровня Лп (а) в связи с морфологическим вариантом НС наиболее высокие значения Лп(а) выявлены у больных с пролиферативными вариантами НС. Так, при МезПГН 16,7 % больных имели уровень Лп(а) выше 50,1 мг/дл. У пациентов с непролиферативными вариантами НС преобладали значения Лп(а) в пределах до 30,0 мг/дл.

Средний уровень Лп(а) при ФСГС составил 21,6± 14,0 мг/дл, достоверно отличался от группы сравнения (13, 7±8,7 мг/дл, р=0,05); у детей с БМИ, соответственно- 25,2±19,4 мг/дл (р=0,05), однако достоверных отличий от его уровня при ФСГС не выявлено; средний уровень Лп(а) при МезПГН составил 27,5±13,3 мг/дл, значимо отличался от группы сравнения (р=0,01), однако достоверных отличий от уровня Лп(а) при ФСГС и БМИ не обнаружено; средний уровень Лп(а) при МКГН составил 25,2±8,3 мг/дл, превышал уровень в группе сравнения (13,7±8,7 мг/дл, р=0,02), также не отличался достоверно от уровня при всех других морфологических вариантах болезни.

Таким образом, при всех морфологических вариантах НС выявлено статистически значимое повышение уровня Лп(а), однако отличий уровня Лп(а) при различных морфологических вариантах не обнаружено, что говорит о его зависимости только от активности НС.

Средний уровень Лп(а) при НС у больных независимо от формы при I стадии ХБП составил 20,7±11,4 мг/дл, статистически значимо отличался от группы сравнения (р=0,001); при II стадии ХБП, его значение, соответственно-23,2±10,3 мг/дл, отличалось от группы сравнения (р<0,05), однако статистически значимых отличий от уровня Лп(а) в группе больных с I стадией ХБП не было; при III стадии ХБП уровень Лп (а) был 25,8±19,3 мг/дл, достоверно превышал уровень в группе сравнения (р<0,05), однако не отличался достоверно от уровня Лп(а) в группе детей с I и II стадиями ХБП

(табл.8).

Таким образом, при анализе среднего уровня Лп (а) в зависимости от стадии ХБП достоверных различий не выявлено, однако все 100% пациентов в III стадии ХБП имели уровнь Лп (а) выше значений в группе сравнения, при I стадии ХБП он был повышен только у 75% больных. Большинство больных в I стадии ХБП имели уровень Лп (а) до 30,0 мг/дл (77,8%), в отличие от них 77,8 % пациентов в III стадии ХБП имели значения Лп (а) от 30,1 до 50,0мг/дл, и 22,2%- выше 50,1 мг/дл.

Таблица 8

Уровни Лп(а) (мг/дл) в сыворотке крови детей с НС в зависимости от

стадии ХБП

Значение липопротеида (а) I стадия ХБП (п=24) II стадия ХБП <п=33) III стадия ХБП (п-9)

Среднее 20,7±11,4" 23,2±10,3* 25,8±19Д*

не изменено 25,0% 18,7% -

выше уровня в группе сравнения 75,0% 81,3% 100%

До30,0мг/дл 77,8% 14,8% -

30,1-50 Омг/дл 16,7% 81,5% 77,8%

Выше 50,1 мг/дл 5,5% 3,7% 22,2%

*р<0,05, относительно группы сравнения

**р<0,005, относительно группы сравнения

Нами также проведен сравнительный анализ уровня Лп(а) у больных с НС и состояния концентрационной функции. У 42 детей с сохраненной концентрационной функцией почек уровень Лп(а) составил 23,4±13,2мг/дл (относительно к группе сравнения р=0,0001), в группе детей с НС со сниженной концентрационной функцией почек (п=24) средний уровень Лп (а) составил 25,1±15,6 мг/дл (р=0,001), достоверных отличий от уровня Лп (а) в группе детей с НС с сохраненной концентрационной функцией почек не выявлено. Таким образом, при анализе среднего уровня Лп (а) у больных с НС и состояния СКФ, концентрационной функции почек достоверных различий не выявлено.

Корреляции уровня Лп(а) и уровня ГЦ нами не получено как в целом, так и в отельных группах больных.

Таким образом, ГГЦ и гиперлипопротеидемия (а) являются распространенным состоянием у детей с НС и в значительной степени могут

быть ответственными за увеличение кардиоваскулярных рисков в этой категории больных. ГГЦ может рассматриваться как самостоятельный потенциальный фактор риска и прогрессирования дисфункции почек.

ВЫВОДЫ

1. Показано, что уровень гомоцистеина в большей мере связан с функциональным состоянием почек, чем с активностью нефротического синдрома и морфологическим вариантом гломерулопатии.

2. Максимальное значение сывороточного уровня гомоцистеина наблюдается у больных с терминальной стадией ХПН, при этом наблюдается зависимость показателей гомоцистеина от стадии ХБП, что подтверждает его значимость как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний и маркера ренальной дисфункции.

3. У детей с нефротическим синдромом уровень сывороточного липопротеида(а) положительно коррелирует с активностью заболевания, показателями общего холестерина, уровнем ХС-ЛПНП и характеризует, таким образом, выраженность нарушений липидного метаболизма, сопровождающуюся нарастанием риска атерогенеза.

4. Сохранение повышенного уровня липопротеида(а) сыворотки крови как на ранних, так и в отдаленных сроках ремиссии может быть расценено как фактор риска рецидивирования и прогрессирования заболевания.

5. Не установлено влияния патогенетической терапии, в частности, циклоспорина А на уровни гомоцистеина, что не позволяет связать токсический эффект циклоспорина А с гипергомоцистеинемией.

6. Установлены значения сывороточных уровней гомоцистеина и липопротеида (а) у здоровых детей 7-17лет. У мальчиков старше 12 лет уровень гомоцистеина значимо выше, чем в остальных возрастных группах.

Практические рекомендации 1. Полученные нами результаты исследования гомоцистеина в сыворотке крови у здоровых детей 7-17 лет могут быть использованы в качестве группы сравнения : у здоровых детей в возрасте 7-12 лет уровень ГЦ в сыворотке крови

составляет от 6,2 мкм/л до 10,8 мкм/л, в среднем - 7,7 ±1,5 мкм/л; в возрасте 12-17 лет у мальчиков- от 6,0 до 14,9 мкм/л, в среднем- 9,9±2,7 мкм/л, у девочек - от 6,2 мкм/л до 10,6мкм/л, в среднем- 7,9±1,3 мкм/л.

2.Полученные значения показателя липопротеида (а) в сыворотке крови у здоровых детей 7-17 лет также могут быть использованы в качестве группы сравнения: этот показатель у них составляет от 4,1 мг/дл до 50, 1 мг/дл, в среднем-13,7 ±8,7 мг/дл.

3. Уровень гомоцистеина в сыворотке крови у детей с нефротическим синдромом может быть использован для прогнозирования течения заболевания, определения функциональной стадии заболевания и выбора тактики терапии.

4. Широкая распространенность гипергомоцистеинемии у детей с нефротическим синдромом является основанием для ее коррекции фолиевой кислотой, витамином В 12 и витамином В6 у детей с тяжелым прогностически неблагоприятным вариантом нефротического синдрома и при снижении СКФ ниже 60 мл/мин (III стадия ХБП).

5. Пациентам с крайне высоким уровнем сывороточного холестерина липопротеидов низкой плотности необходимо определять содержание липопротеида(а) с целью построения тактики антигиперлипидемической терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гомоцистеин и функциональное состояние почек у детей с нефротическим синдромом.//Педиатрическая фармакология -2008-Т.5-№5.-С.64-67 (соавт. В.В.Алатырцев, Г.Ф.Гордеева, И.В.Дьяченко, М.И.Баканов, М.Я. Студеникин, А.Н Цыгин).

2. Уровень гомоцистеина у детей с нефротическим синдромомУ/Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».-Москва.-2008.-С.255 (соавт. В.В.Алатырцев, А.Н.Цыгин).

3. Уровень липопротеида (а) у детей с нефротическим синдромом.// Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».-Москва.-2008.-С.255-256 (соавт.М.И.Баканов, А Н.Цыгин).

Список сокращений

ELISA - энзим-связанный иммуносорбентный анализ

АГ - артериальная гипертензия

БМИ - болезнь минимальных изменений

Г- гематурия

ГЦ- гомоцистеин

ГТЦ-гипергомоцистеинемия

Лп(а)- липопротеид (а)

МКГН - мезангиокапиллярный гломерулонефрит

МезПГН - мезангиопролиферативный гломерулонефрит

НС - нефротический синдром

оХС- общий холестерин

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СРНС- стероидрезистентный нефротический синдром

СЧНС- стероидчувствительный нефротический синдром

ТГ- триглицериды

тХПН- терминальная стадия хронической почечной недостаточности

ФСГС - фокально-сегментарный гломерулосклероз

ХБП- хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХС-ЛПОНП- холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ХС-ЛПНП- холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС- ЛПВП- холестерин липопротеидов высокой плотности

ЦСА - циклоспорин А

Подписано в печать 05 11 200В г. Принято к исполненению 06 11.2008 г. Исполнено 06.11 2008г Печать трафаретная

Заказ № 1124 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (499) 788-78-56 www autoreferat ru