Гнойно-некротические осложнения после ампутации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом

Малхас, Тарек Салех

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гнойно-некротические осложнения после ампутации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Малхас, Тарек Салех Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Гнойно-некротические осложнения после ампутации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом

На правах рукописи

Малхас Тарек Салех

ГНОИНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИ-РУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ОКТ горд

Санкт-Петербург 2009

003480480

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУВПО " Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Мельников Михаил Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Плотников Юрий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Баринов Владимир Семенович

Ведущее учреждение:

ГОУДПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Защита состоится «12» ноября 2009 г. в_часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.086.01 в ГОУВПО " Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО " Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан « /р? » октября 2009 г.

Ученый Секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Успенский Ю.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акплалыюпъ проблемы

Вторая половина XX и начало XXI века характеризуются ростом числа сердечно-сосудистых заболеваний, которые к настоящему времени стали главной причиной смерти и инвалидизации населения (Гавриленко A.B. и соавт., 2001). Ведущая роль в решении проблем лечения окклюзионно-стенотических форм заболеваний аорты и периферических артерий, принадлежит сосудистой хирургии, прогресс которой особенно очевиден именно в последние годы (Покровский A.B., 2008). УспехЗи ангиохирургии, к сожалению, не оказали существенного влияния на снижение числа «больших» ампутаций конечностей, выполняемых в связи с декомпенсированной или необратимой ишемией. До сих пор, по данным крупных популяционных и национальных регистров, частота «больших» ампутаций в различных странах варьирует от 120 до 500 на млн. человек в год. При этом результаты ампутаций нижних конечностей, особенно на уровне бедра, вряд ли можно считать удовлетворительными. Так, летальность, по данным ряда отечественных и зарубежных авторов, составляет более 15% (Затевахин И.И. и соавт., 2002; Chen М.С. et al., 2008) и достигает даже 40% (Савин В.В., 2001). Такая высокая летальность объясняется, прежде всего, общим тяжелым состоянием больных, которым выполняется ампутация конечности, что обусловлено: пожилым возрастом, генерализованным атеросклерозом и его осложнениями, часто встречающимися нарушениями обмена веществ, эндогенной интоксикацией и т.п. (Малеев В.В., 2002; Sprengers R.W. et. al., 2007). Существенно ухудшают прогноз после ампутации конечности осложнения послеоперационного периода, наиболее частыми из них является инфекция раны культи бедра встречающаяся в 11-23,1% (Чумакова A.A., 1996). Анализ литературных источников показал, что основной причиной осложнений после ампутаций нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом была и остаётся вторичная гнойно-гнилостная микрофлора (Степанов Н.Г., 2003; Yonclas P.P. et al., 2005), а хроническая артериальная недоста-

точность создает особые, благоприятные условия для ее развития (Лыткин М.И., Баринов B.C., 1983).

В последнее двадцатилетие было обращено внимание на роль сапрофитной и неклостридиальной анаэробной микрофлоры в возникновении гной-но-некрошческих осложнений после хирургических вмешательств. Что же касается осложнений ампутации конечности, то участие этих видов микробов в этиологии гнойно-некротических поражений культи бедра очевидно, при этом, исходя из данных литературы, изучено мало. В равной степени, как и факторы риска, указанных осложнений, прежде всего в разделе, касающемся нутритив-ного и иммунного статуса больных с необратамой ишемией конечности.

Решение поставленных проблем на современном этапе вряд ли возможно без клинико-статистического анализа максимально большого количества наблюдений, что позволит определить факторы риска инфекции культи, совершенствовать тактику и методы лечения; разработать комплексную программу профилактики осложнений в послеоперационном периоде.

Цель работы: улучшение результатов лечения гнойно-некротических осложнений после трансфеморальной ампутации конечностей у больных об-литерирующим атеросклерозом. Задачи работы

1. Провести ретроспективное и проспективное изучение частоты возникновения и клинических особенностей течения гнойно-некротических осложнений после трансфеморальной ампутации у больных облитерирующим атеросклерозом.

2. Создать базу данных для компьютерного прогнозирования осложнений и их исходов в зависимости от факторов риска

3. Исследовать нутриционный статус и иммунологический профиль больных, подвергшихся ампутации конечностей.

4. Изучить бактериальный спектр раневого отделяемого в динамике и

выявить клинические особенности течения раневого процесса в зависимости от вида возбудителя.

5. Произвести цитоморфологические исследования тканей и раневого экссудата нагноившейся культи.

6. Основываясь на полученных результатах, предложить программу лечения и профилактики гнойно-некротических осложнений после ампутации конечности у больных облитерирующим атеросклерозом.

Научная новизна работы

Комплексно обобщен большой клинический материал по лечению больных, перенесших трансфеморальную ампутацию конечности. Описаны особенности и варианты клинической картины инфекции раны культи бедра, что крайне важно для своевременной диагностики указанного осложнения.

В результате проведенных исследований расширены современные представления о некоторых звеньях патогенеза инфекции раны культи бедра, прежде всего раздела, касающегося факторов риска развития осложнений.

Проведена оценка иммунологического и нутритивного статуса у больных облитерирующим атеросклерозом при развитии необратимой ишемии конечности.

Показана негативная роль инфекционных осложнений культа конечности в развитии неблагоприятных исходов у больных в ближайшем и отдаленном периодах.

Практическая значимость работы

Определены объективные критерии оценки течения раневого процесса культи бедра, на основании которых можно определить эффективность проводимого лечения и прогнозировать исход.

Внедрен в клинику для лечения осложненных ран культи бедра метод ультразвуковой кавитации, основанный на местном применении низкочастот-

ного ультразвука, что позволяет совместить процесс механической очистки раны с антибактериальным действием ультразвука и тем самым сократить сроки лечения больных.

Уточнена и дополнена комплексная программа профилактики и лечения инфекционных осложнений раны культи бедра.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Трансфеморальная ампутация конечности, произведенная больным обли-терирующим атеросклерозом при необратимой ишемии, является тяжелой, травматичной операцией и сопровождается высокой летальностью.

2. Высокая летальность после ампутации конечности на уровне бедра связана с тяжестью общего состояния больных и осложнениями послеоперационного периода.

3. Самым частым осложнением после ампутации конечности является инфекция раны культи бедра, ее развитие напрямую связано с нарушениями у больных обмена веществ, снижением иммунного статуса, ишемией тканей культа и очагами вторичной инфекции.

4. Клиническая картина инфекции раны культи бедра вариабельна и зависит, прежде всего, от общего состояния больного, распространенности процесса, трофики тканей культи, характера микрофлоры.

5. Инфекция культи бедра существенно ухудшает не только непосредственные результаты лечения больных, но и снижает продолжительность и качество жизни в отдаленном периоде за счет последствий системной воспалительной реакции и сформировавшейся порочной культи, непригодной для протезирования.

при развитии инфекционных осложнений проведение лечения в соответствии с требованиями современной гнойной хирургии.

Личный вклад автора в получении результатов.

Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран клинический материал, изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения. Принимал непосредственное участие в курации больных и выполнении ампутаций конечностей. Автор лично осуществлял забор анализов в ходе перевязок для бактериологического и цитологического исследования и проводил статистическую обработку полученных данных.

Внедрение в практику

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе клиники общей хирургии Санкт - Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47); отделении гнойной хирургии городской больницы N 14 (198099, Санкт-Петербург, ул. Косинова д. 19); городской больницы г. Переславля Залесского Ярославской области (152020, г. Пере-славль Залесский, ул. Свободы 42а).

Результаты диссертации используются в учебном процессе на факультете повышения квалификации профессорско-преподавательского состава СПбГМА им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47) и включены в программу преподавания хирургии студентам и клиническим ординаторам на кафедрах общей хирургии и хирургических болезней с курсом детской хирургии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях: научно-практических конференций Санкт-Петербургской государствен-

ной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2008, 2009); 20-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ в научньк журналах и сборниках, в том числе 3 - в центральных журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура работы

Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведены 255 источников, из них 112 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками и содержит 20 таблиц.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова№ Госрегистрации 01200108442.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящей работе использован опыт клиники общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, где за период с 1995 по 2007 год была произведена ампутация нижней конечности на уровне бедра 466 больным, в связи с необратимыми изменениями в тканях голени и стопы, обусловленными атеросклеротическим поражением артерий.

У 295 больных (63,3%) ампутация конечности выполнялась по поводу декомпенсированной хронической артериальной недостаточности. Показаниями к первичной трансфеморальной ампутации в 182 наблюдениях была гангрена периферического сегмента нижней конечности. По вторичным показа-

ниям ампутация конечности выполнена 89 больным, еще 24 операции были, по сути, реампутациями. По экстренным показаниям в связи с острой необратимой ишемией конечности выполнена ампутация 171 пациенту (36,7%), из них по первичным показаниям 142 больным, поступившим в недопустимо поздние сроки от момента возникновения острой артериальной непроходимости с явлениями тотальной ишемической контрактуры. Во всех остальных наблюдениях ампутация выполнялась по вторичным показаниям после попытки рева-скуляризации конечности или ревизии артерии.

Комплексное обследование больных с ишемической гангреной нижней конечности включало в себя получение информации, касающейся, прежде всего, клинических данных анамнеза и физикальных исследований. Клинико-лабораторные исследования заключались в рутинных исследованиях крови, мочи. Биохимические исследования крови проводились на аппарате «Корнинг - экспресс - плюс - 500» фирмы Ciba - Korning (Англия). У каждого пациента определялся индекс массы тела. Функциональное состояние свертывающей и фибринолитической систем крови исследовалось по методикам, описанным Е.П. Ивановым (1983). Всем пациентам выполнялась ЭКГ и рентгеноскопия (графия) легких. Ультразвуковая доплерография с дуплексным сканированием брюшной аорты, сосудов нижних конечностей производилась на аппаратах «Vivro-З» фирмы «General Electric» и «А1ока-636» с доплеровской приставкой и секторным датчиком 7,5 мГц. В случае необходимости в предоперационном периоде ангио- и коронарографию выполняли в отделении интервенционной кардиологии клиники внутренних болезней СПбГМА им. И.И. Мечникова на ангиографическом аппарате (Allura Xper FD 20, «Philips»).

При нагноение раны культи для выяснения бактериального состава производилось микробиологическое изучение материала, которое выполнялось на кафедре общей микробиологии, вирусологии и иммунологии СПбГМА им. И.И. Мечникова

Цитологические исследования окрашенных препаратов тканей, взятых из нагноившихся ран культи производилось в цитологической лаборатории клинической больницы имени Петра Великого по методике М. П. Покровской и М.С Макарова (1942).

Оценка Т-звена иммунитета осуществлялась путем определения абсолютного и относительного количества активных и тотальных Т-лимфоцитов (Т-РОК, по М. ,1огс1а1 & а1., 1972), функционально-активных Т-лимфоцитов в реакции торможения миграции лейкоцитов с фитогемагглютинином с подсчетом индекса миграции. При оценке В-системы проводили подсчет абсолютного и относительного количества В- лимфоцитов (ЕАС-РОК) с активированным комплементом частицами зимозана (Б. НиЬег, Н.А. \Vigzel, 1975). Кроме этого определяли концентрацию сывороточных иммуноглобулинов (А, М, в) по в. Мапсии й а1., (1965), а также уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по Ю. А. Гриневичу и А.Н. Алферову (1981). Неспецифическая резистентность оценивалась количеством фагоцитирующих нейтрофилов и фагоцитарного индекса, состоянием микробицидной системы нейтрофилов в НСТ-тесте и спонтанной миграции лейкоцитов в РТМЛ со средой 199. С этой же целью исследовалось содержание интерферонов (ИФН) А- в- типов и проводилась внутрикожная проба для определения гиперчувствительности немедленного и замедленного типа

Статистическая обработка данных производилась при помощи пакета прикладных программ Бш^йса 6.0, и специально разработанной в стенах нашей Академии, программы «Научный архив врача - ОБМ», которая позволила после формирования базы данных, выполнять корректировку, поиск и отбор информации, получать статистические показатели по любым признакам в выбранных группах наблюдений. В программе реализованы основные непараметрические методы системного анализа данных, включая ранговый корреляционный анализ, процедуры прогнозирования на основе стратегии Байеса и Вальда, дисперсионный анализ по весовым характеристикам.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

Инфекция раны культи бедра развилась практически у каждого четвертого пациента, в 113 наблюдениях из 466 (24,2%). Для анализа факторов риска инфекции культи все пациенты, включенные в исследование были разделены на 2 группы: первая - больные, послеоперационный период у которых протекал без инфекционных осложнений (353 наблюдения), а в изучаемую (вторую) - были включены 113 пациентов с инфекцией раны культи бедра Пол больных оказывал некоторое значение на частоту инфекционных осложнений со стороны культи, у женщин нагноение встречалось чаще - 26,6%, тогда как у мужчин - в 23,4%. У лиц молодого возраста это осложнение встречалось чаще. В возрасте до 50 лет этот показатель достигал 41,1%, в возрасте 50-59 лет -28,8%, а у больных старше 60 лет снижался до 20%. Данную, в некотором роде, парадоксальную ситуацию можно объяснить только одним: у лиц молодого возраста наблюдается более тяжелое, злокачественное течение атеросклероза, сопровождающееся поражением аортоподвздошного сегмента с трофическими изменениями в дистальных отделах конечности.

Системный характер атеросклеротического поражения сосудов предопределил, что у большинства больных (429 наблюдений - 92,1%) встретились мультифокальные поражения. Высокий процент нагноений был характерен для больных страдающих тяжелой стенокардией Ш-Р/ ФК, у 10 из 29 больных имела место инфекция культи бедра (34,5%). При выраженной сердечнососудистой недостаточности Ш-1У ФК класса нагноение было практически у каждого третьего больного (в 19 наблюдениях из 58). Перенесенное в прошлом нарушение мозгового кровообращения с сохраняющимся грубым неврологическим дефицитом можно считать фактором риска инфекционных осложнений. Нагноение культи у этих больных встретилось в 14 наблюдениях из 46 (30,4%). Трудности ухода, гипоксия, наличие очагов инфекции явились пред-

располагающими условиями развития раневых осложнений в этих наблюдениях.

Нарушение обмена веществ и развитие раневых осложнений - две проблемы тесно связанные друг с другом. В нашем исследовании 105 больных (22,5%) страдали сахарным диабетом II типа, у 35 (33,3%) из них развилось нагноение культи. Частота гнойно-воспалительных осложнений ампутационной культи была связана и с характером питания больного. Как гипотрофия, так и ожирение можно отнести к факторам риска инфекционных осложнений. О характере питания мы судили по индексу массы тела (Кетле), определенному у каждого больного. При недостаточном питании (индекс Кетле <20) и при ожирении (индекс Кетле > 30) нагноение культи произошло практически у каждого третьего больного.

В анализируемой группе больных 15 человек страдали онкологическими заболеваниями, при этом у 9 из них в IV ст. процесса, а 6 - после радикального лечения. Всего гнойно-воспалительной процесс возник у 6 пациентов, 4 - из которых страдали инкурабельным раком.

При ампутации конечности по поводу ишемической гангрены у больных с симптомами хронической венозной недостаточности IV, V, VI ст. на-пноения возникли в 25,7%, а при отсутствии заболевания вен 23,1% (Р<0,05), что можно объяснить хроническим застоем и отеком тканей, дремлющей инфекций в варикозно трансформированных венах.

Уровень окклюзии артерии, кровоснабжающих нижнюю конечность, оказывает первостепенное влияние на частоту инфекционных осложнений. При хорошей трофике культя конечности, как правило, заживает первичным натяжением. На фоне ишемии мягких тканей культи частота инфекционных осложнений возрастает. Особенно часто инфекционные осложнения на бедре развивалась при окклюзии артерий, расположенных супраингвинально. При поражении наружной подвздошной артерии нагноение культи встретилось у

каждого третьего больного, а при окклюзии общей подвздошной артерии у 2 пациентов из 3.

Известно, что оперативные вмешательства, выполненные по экстренным показаниям, чаще подвержены инфекционным осложнениям. Из 171 больных, оперированных по экстренным показаниям, в связи с необратимой ишемий конечности, вследствие острого артериального тромбоза, нагноение раны культи, возникло в 44 наблюдениях (25,7 %). Тогда как при ампутациях выполненных по поводу декомпенсированной ишемии конечности на фоне облитерирующего атеросклероза инфекция культи встретилась в 69 наблюдениях из 295 (23,4 %). При этом уместно заметить, что у больных, оперированных по экстренным показаниям, не было вторичных очагов инфекции на конечности. В тоже самое время, у больных с хроническим облитерирующим процессом трофические изменения в дистальных отделах конечности наблюдались в 100% случаев.

При детальном анализе клинического материала был выявлен и еще один интересный факт. У 61 больного в прошлом выполнялась ампутация конечности и на момент поступления с гангреной контрлатеральной конечности на противоположной стороне была зажившая ампутационная культя. У этих больных нагноение раны культи встречались гораздо чаще - 32,8 %. Можно предположить, что изменение образа жизни, материально-бытовые проблемы, мультифокальный атеросклероз создали условия для развития инфекции раны.

Говоря о самом оперативном вмешательстве - ампутации нижней конечности, следует отметить, что способ операции, вид обезболивания существенно не сказывались на частоте инфекционных осложнений раны культи. В случаях, когда ампутация конечности выполнялась по первичным показаниям, частота гнойно-некротических осложнений была ниже - 17,7%, чем при вторичных ампутациях - 26,6%. Это объясняется тем, что любое механическое воздействие на артериальную стенку влечет за собой спазм, тромбоз, а значит и непредсказуемые изменения трофики тканей в бассейне данного сосуда.

Наименьшее количество нагноений раны культи было зарегистрировано при выполнении ампутаций на уровне средней трети бедра (17,3%), риск возникновения инфекции культи возрастал как при ампутациях в нижней трети бедра, так и в верхней трети. Не оправдано длинная культя бедра при окклюзии артерий бедренно-подколенного сегмента осложнялась гнойно-некротическим процессом в 31,6% наблюдений. Ишемия мягких тканей культи при окклюзиях на уровне аорто-подвздошного сегмента также способствовала развитию инфекционных осложнений. Даже при ампутации в верхней трети бедра указанные осложнения развились у 33,3% больных, в том числе и в тех случаях, когда операция выполнялась подвертельно с частичным иссечением мягких тканей.

Развитию инфекции культи бедра, безусловно, способствовали местные осложнения, риск нагноений существенно возрастал при некрозах мягких тканей (49,2%); гематомах (38,7%), тромбозах вен культи (28,8%).

В последние годы было получено немало фактов о роли сниженного нутритивного и иммунологического статуса больного в генезе развития инфекционных осложнений ран, в связи с чем нами был изучен ряд клинических, биохимических, иммунологических показателей у 50 больных. К 1-й группе (п=30) отнесены больные с исходно тяжелой ишемией (IV ст.), имевшие обширные некрозы и язвы; контрольная (П-я) группа представлена 20 больными со 11А степенью ишемии. При изучении клинических и биохимических анализов (табл. 1) крови у больных I группы установлено значительнее снижение гемоглобина и белка плазмы. Достоверно (Р<0,05) понижено содержание моноцитов в 1,5-2 раза, при одновременном возрастании лейкоцитоза, лимфоцитоза и скорости оседания эритроцитов. Кроме того, достоверное (Р<0,05) повышение фибриногена и гематокритного числа у больных 1-й группы.

Таблица 1.

Клинические и биохимические показатели крови обследованных больных

Показатели I группа (п=30) Контроль (п=20)

Лейкоциты (х 10ч) 11,9±1,7 6,3±0,2

Лимфоциты (%) 22,0±0,5 19,1 ±0,4

Моноциты (%) 4,2±0,2 9,3±0,5

Гемоглобин (г/л) 132,2±2,8 141,0±1,4

Фибриноген (г/л) 4,1 ±0,2 2,4±0,2

Гематокритное число (%) 47,2±1,7 36,5±2,1

СОЭ (мм/ч) 26,5±3,0 14,1±1,3

Общий белок (г/л) 55,0±0,7 63±0,4

Холестерин (мг/дл) 280,4±4,0 168±4,7

Триглицериды (мг/дл) 143,0±2,9 88,6±2,3

Примечание: Р < 0,05

Изученные нами показатели иммунологического профиля у больных ОААНК представлены в табл. 2. Обращает на себя внимание достоверное повышение иммуноглобулинов в в) и уровня антител к кардиолипину, которые коррелировали с тяжестью ишемии. Нами выявлено снижение Т-лимфоцитов при тяжелой ишемии и явлениях эндотоксикоза, на что указывает достоверный (Р<0,05) рост циркулирующих иммунных комплексов; снижение процентного содержания фагоцитарного числа нейтрофилов, а также фагоцитарного индекса Нарушение иммунного гомеостаза у больных с эндотоксико-зом и гипоксией сопровождается не только иммунной супрессией, но и развитием аутоагрессии, на что указывает прежде всего повышение уровня антител к кардиолипину (до 27,12+6,53 вРЬ/мп) при декомпенсации кровообращения. Ослабление иммуносупрессорных функций Т-лимфоцитов и повышение уровня антител к кардиолипину, как правило, лежат в основе нарушенной иммунологической толерантности организма Полученные нами данные исследования биохимических показателей и иммунологического профиля у больных с тяжелой ишемией конечностей, позволяют констатировать наличие резких отклонений в нутритивном и иммунном статусе наших пациентов, что предопреде-

ляет частое развитие гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 2.

Некоторые показатели иммунитета и уровня антител к кардиолипину

Показатели 1-я 2-я

Т-лимфоциты (Е-РОК) 28,1+4,3 49,3+3,9

НСТ-тест 24,4+2,7 14,5+1,5

Фагоцитарное число нейтрофилов (%) 51+2,2 64,1+3,2

Фагоцитарный индекс нейтрофилов 2,2+0,16 4,7+0,18

•g G (г/л) 19,8+1,3 12,7

ЦИК (ед) 136+1,3 85+12,3

Антитела к кардиолипину (GPL /ml) 27,12+6,5 -

Примечание: Р< 0,05

Используя возможности компьютерной программы "DSM" мы совершили попытку объективной (количественной) оценки факторов риска инфекции культи. Определив информационную ценность отдельных клинических признаков и их градаций, мы подтвердили результаты клинического анализа факторов риска инфекции ран культи.

Клиническая картина инфекции ран культи бедра

При изучении клинической картины инфекции раны культи бедра, мы использовали стандартное определение и критерии инфекции области хирургического вмешательства, по которым осложнения хирургической раны подразделялись на поверхностные и глубокие. Для удобства анализа материала нами была предложена классификация, в которой инфекционный процесс раны культи (как поверхностной, так и глубокий) по объему поражения тканей подразделялся на 3 вида: локальный, распространенный, тотальный. В тех случаях, когда очаг инфекции занимал по протяженности менее 1/3 длины раны, -речь шла о локальном нагноении; в тех ситуациях, когда очаг (или очаги) на-

гноения поражали до 2/3 раны - распространенном; когда же инфекционный процесс вовлекал более чем на 2/3 раны, то это было тотальным нагноением.

Клиническая картина инфекции раны культи определялась целым рядом обстоятельств, среди которых важную роль играли причины развития необратимой ишемии конечности, состояние кровообращения культи, резервные возможности организма больного. Так, поверхностные нагноения раны культи бедра встречались чаще - 54,9% от всех случаев местных инфекционных осложнений. Данное осложнение имело довольно стертую клиническую картину без выраженной общей симптоматики и интоксикации, особенно при локальных формах и вызывалось чаще ассоциацией микроорганизмов, с преобладанием в ней грамположительной кокковой флоры.

Глубокая инфекция раны культи бедра чаще осложняла ампутации, выполненные по экстренным показаниям. Среди причин предопределяющих развитие данного осложнения, основной, по нашему мнению явилась ишемия мягких тканей культи, в микробиологических посевах из ран были выявлены различные возбудители, в том числе у трети больных в ассоциации. При этом следует отметить, что значительно возрастало значение грамотрицательной и анаэробной микрофлоры.

Важную роль в оценке течения раневого процесса играет изучение цитологических характеристик раневого отпечатка. Тип цитограммы имел большое прогностическое значение в оценке эффективности лечения и заживлении раны. Сохраняющийся в динамике некротический тип цитограммы раневого свидетельствовал о неблагоприятном течении раневого процесса и бесперспективности продолжения консервативного лечения раны. Воспалительный тип цитограммы, встретившийся только у каждого третьего больного, характерен для позитивного течения раневого процесса

Некоторые аспекты лечения и профилактики инфекции ран культи

Принципы лечение гнойных ран сформулированы уже давно, а их эффективность проверена временем. Пересмотр этих принципов на основании анализа результатов лечения какой-либо группы больных не возможен и даже опасен. Располагая в нашем исследовании всего лишь 113 наблюдениями осложненного течения раневого процесса культи, при этом клиническим материалом, растянутым во времени на 12 лет и неоднородным по своей сути (поверхностная и глубокая инфекция, гнойная, гнилостная, анаэробная микрофлора; с нарушением трофики мягких тканей культи или без таковых и так далее), мы не имели возможности сравнить и оценить значение основных методов и способов лечения у различных групп больным. Поэтому остановимся лишь на ряде аспектов лечения наших пациентов, которые нам кажутся важными.

Местное лечение гнойной раны и общая терапия больного с инфекцей культи следует рассматривать как взаимодополняющие элементы комплексного лечения пациента, ампутация конечности у которого осложнились инфекционным процессом. При этом опыт показывает, что адекватная и своевременная санация местного инфекционного процесса создает необходимые предпосылки для заживления раны и обеспечивает наилучшие условия для эффективной консервативной терапии.

При подозрении на возникновение инфекционных осложнений со стороны раны культи, первое, что необходимо сделать, это раскрыть рану (снять швы) настолько широко, насколько это нужно. При глубокой тотальной инфекции швы должны быть сшггы все, особенно если речь идет о гнилостной или анаэробной инфекции.

Ревизия раны, вскрытие затеков сочетались с такими диагностическими приемами: как забор материала для бактериологических посевов, бактериоскопии, цитологического исследования. При поверхностных нагноениях культи в 47 наблюдениях из 62, - санация раны с применением окислителей, гипертонических растворов, адекватным дренированием, применением протеолити-

ческих ферментов, многокомпонентных мазей на водорастворимой основе позволили очистить рану и добиться перехода раневого процесса во II фазу в сроки от 8 до 15 суток. В 28 наблюдениях состояние раны позволило наложить вторичные ранние швы. В оставшихся 19 наблюдениях динамика раневого процесса была довольно медленной: очищение раны шло неравномерно, грануляции длительное время не появлялись, либо появившись - гибли; установить оптимальные сроки для наложения вторичных швов не представлялось возможным. В этих случаях, дождавшись развития второй фазы раневого процесса, мы широко применяли индифферентные мази, а для стимуляции эпите-лизации в Ш-ю фазу - препараты "Куриозин" или "Эбермин".

В 10 наблюдениях локальный ограниченный участок некроза позволил провести в классическом варианте вторичную хирургическую обработку раны с наложением первичного шва И наконец, в 5 наблюдениях при обширном поражении поверхностных тканей при тотальном нагноении раны выполнена реампутация с наложением первичного шва. Во всех этих случаях было зарегистрировано первичное заживление культи.

Более сложным и дифференцированным был подход к местному лечению больных с глубокой инфекцией тканей культи бедра. Даже при глубоком нагноении при условии, что оно локально и ограничено, а окружающие ткани кровоснабжаются удовлетворительно, можно рассчитывать на успех и добиться заживления раны только местной консервативной терапей. Так было пролечено 19 пациентов с локальными глубокими нагноениями раны культи. После завершению I фазы раневого процесса 10 пациентам были наложены вторичные ранние швы.

В 20 наблюдениях мы были вынуждены прибегнуть к выполнению усечения культи, в 14 - из них по типу реампутации бедра, а в 6 - к вычленению культи в тазобедренном суставе. Такие радикальные операции выполнялись при глубокой тотальной инфекции культи, в половине наблюдений в ране присутствовала гнилостная или анаэробная микрофлора. Во всех 20 наблюдениях

рана по окончании операции не ушивалась и велась открытым способам. К сожалению, 9 больных умерло в первые дни послеоперационного периода, и судить о заживлении раны и эффективности лечебных мероприятий не пришлось

В оставшихся 11 наблюдениях, также речь шла о глубоком распространенном или даже тотальном гнойном процессе, локализованном на короткой культе (в верхней трети бедра или подвертельной). Из-за множественности и распространенности гнойно-некротических очагов не было возможности четко определить границы поражения тканей, а анатомическая ситуация (близость паховой складки) не позволила радикального иссечения культи в пределах здоровых тканей. В этих случаях проводилось широкое раскрытие гнойной раны, иссечение крупных очагов некроза и дренирование раны, то есть выполнялась, так называемая частичная хирургическая обработка Последние 3 года в ходе перевязок мы стали применять метод ультразвуковой кавитации диссектором Sonoca-180 фирмы Soring GmbH, основанном на местном применении низкочастотного ультразвука, что позволяет совместить процесс механической очистки раны с антибактериальным действием ультразвука.

Что же касается общего лечения больных с раневой инфекцей культи, то следует указать, что этой ситуации необходим индивидуальной подход к назначению того или иного комплекса терапии. Единого стандарта здесь нет и не может быть в принципе: включение в комплексную терапию определенного набора методов лечения должна определяться наличием к нему показаний и с учетом противопоказаниий.

Экспертным путем были определены критерии контроля за эффективностью лечения больных с инфекцией раны культи бедра, при этом мы стремились подобрать такой набор признаков, чтобы с одной стороны он был максимально информативным, а с другой стороны, - доступным, объективным, легко повторяемым. Такими признаками, определенными в динамике, являются проявления SIRS (частота сердечных сокращений и дыхательных движений, температура тела); клинический анализ крови (гемоглобин, количество лейко-

цитов, лейкоцитарная формула и СОЭ); биохимическое исследование крови (общий белок, белковые фракции, глюкоза крови); местные изменения в ране (данные бактериологических посевов, цитограмма раневого отпечатка).

Важнейшим вопросом является профилактика инфекции раны у больных перенесших ампутацию нижней конечности. В своем исследовании мы выделили 3 главных направления:

1. Предоперационная подготовка больных, и включающая в себя, коррекцию нарушений обмена веществ и нутритивного статуса больного, повышение иммунитета, борьбу с очагами инфекции.

2. Предоперационная антиб и оти ко про ф илактика.

3. Правильный выбор уровня ампутации, соблюдение норм оперативной техники и требований асептики и антисептики в ходе операции и перевязок.

Выполнение в положенном объёме профилактических мероприятий, о которых говорилось выше, а при возникновении инфекционного осложнения проведение лечения в соответствии с требованиями и канонами современной гнойной хирургии, позволило нам улучить результаты лечения этой тяжёлой категории больных. Так за последние 3 года в клинике уменьшилось число больных с инфекционным осложнением культи бедра до 18,7 %, а и послеоперационная летальность снизилась до 15,9%.

Результаты лечения

Результаты лечения больных, перенесших ампутацию конечности на уровне бедра ни у кого до сих пор не вызывают оптимизма. По нашим данным из 466 больных умерло 88, то есть общая летальность составила 19,1%, погиб практически каждый пятый пациент. Основными причинами смерти пациентов, перенесших ампутацию конечности, являются сердечно-сосудистая недостаточность вследствие декомпенсации основного заболевания и острые сердечно-сосудистые катастрофы. Выраженная интоксикация, связанная с гнилостной или анаэробной инфекцией раны культи, а также сепсис, явились причи-

ной смерти у каждого шестого умершего. С учетом цели и задач нашего исследования мы определили истинное значение инфекционных осложнений раны культи в танатогенезе. Для чего провели сравнительный анализ показателей летальности в двух группах больных: первая (п=353) - рана культи у этих пациентов зажила первично; у второй (п=113) - в раннем послеоперационном периоде выявлена инфекция раны культи. В первой группе летальность составила 18,4%, во второй - она была выше - 20,4% (Р<0,05), а если из второй группы больных выделить пациентов с глубокой инфекцией культи бедра (п=51), то летальность оказалась выше в 2 раза- 39,2%.

Отдаленные результаты лечения больных, перенесших ампутацию конечности на уровне бедра, изучены у 306 пациентов в сроки от 1 до 9 лет. В исследовании мы применили наиболее часто используемый интервальный метод построения таблиц дожития с последующим определением средней продолжительности жизни (Двойрин В.В. и Клименков А.А., 1985).

Судьба больных, перенесших трансфеморальную ампутацию конечности весьма трагична, за первый год наблюдения кумулятивная выживаемость составила 69,0% ±5,4, а к концу второго года 48,5%±6,0. Средняя продолжительность жизни больных, перенесших ампутацию конечности, составила 28,5 мес.±1,5. Большинство больных в отдаленном периоде умерли от декомпенсации основного заболевания и нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. Проведено сравнение показателей выживаемости у 2-х групп пациентов (рис. 1): первую группу составили больные, рана культи бедра, у которых зажила первичным натяжением (п = 238); вторую (п = 68), - послеоперационный период, у которых осложнился инфекцией раны.

123456789

80 60 40 20 0

! 57,9

26,5 245

2,2 2,2

1 2 3 4 5 6 7 8

А.

Б.

Рис.1. Кумулятивная выживаемость больных, перенесших ампутацию конечности, в зависимости от вида заживления раны. А - 1-я группа; Б - 2-я группа. По оси абцисс - сроки наблюдения (в годах); по оси ординат — кумулятивная выживаемость (в %).

Обращает на себе внимание различие (более 15%) в показателях кумулятивной выживаемости уже к концу первого года наблюдения: в первой группе - 72,3%±5,9 и 57,9±12,1 - во второй (Р<0,05). Одной из основных причин высокой смертности больных на первом году наблюдения в отдаленном периоде у пациентов 2-й группы, являются последствия системной воспалительной реакции у больных генерализованным атеросклерозом.

Таким образом, инфекция раны культи конечности оказывает существенное влияние и на отдаленные результаты лечение больных. Формирование порочной культи бедра в результате перенесенной инфекции раны затрудняет протезирование конечности и тем самым снижает качество и продолжительность жизни в отдаленном периоде.

Выводы

1. Инфекция раны культи бедра развивается в 24,2% наблюдений и является самым частым осложнением послеоперационного периода у больных, перенесших ампутацию нижней конечности.

2. Основное и сопутствующие заболевания, их осложнения, ишемия тканей конечности, трофические расстройства с очагами вторичной инфекции приводят к развитию нарушений в иммунном и нутриционном статусе, эндогенной интоксикации больных, что обусловливают высокую частоту инфекционных осложнений со стороны раны культи бедра.

3. Глубокая инфекция раны культи бедра оказывает существенное влияние на результаты лечения больных. Летальность в этой группе больных достигает 39,2%, тогда как при первичном заживлении раны культи она была в 2 раза ниже и составила 18,4%.

4. Гнойно-некротические осложнения ран культи бедра оказывают существенное влияние и на отдаленные результаты лечение больных. Кумулятивная выживаемость больных, перенесших инфекцию раны культи бедра к концу первого года наблюдения бьша ниже на 15% по сравнению с аналогичными показателями у пациентов без подобных осложнении и составила 57,9%±12,1. Одной из основных причин высокой смертности больных на первом году наблюдения, безусловно, являются последствия системной воспалительной реакции у больных генерализованным атеросклерозом.

5. Выполнение в положенном объёме всех профилактических мероприятий, а при возникновении инфекционного осложнения проведение лечения в соответствии с требованиями и канонами современной гнойной хирургии, позволили в последние три года в клинике уменьшить число больных с инфекционным осложнением культи бедра до 18,7 %, а послеоперационная летальность снизилась до 15,9%.

Практические рекомендации

1. При возникновении гнойно-некротических осложнений раны культи бедра, их ранняя диагностика, в том числе и микробиологическая, и активное хирургическое лечение оказывают решающее влияние на судьбу больного.

2. Оценивая динамику раневого процесса и эффективность проводимого лечения, необходимо учитывать не только местные изменения в ране, но и общесоматический статус больного.

3. Объективными критериями оценки течения раневого процесса являются микробиологическое и цитологическое исследование, проведенные в динамике.

4. Использование метода ультразвуковой кавитации, основанного на местном применении низкочастотного ультразвука, в лечении осложненных ран культи бедра, позволяет совместить процесс механической очистки раны с антибактериальным действием ультразвука, что сокращает сроки лечения больных.

5. После ампутации конечности при отсутствии противопоказаний желательно как можно раннее протезирование конечности и восстановление двигательного режима, что обеспечивает не только лучшее качество жизни инвалидов, но и увеличивает её продолжительность жизни.

6. В хирургических отделениях должна более широко использоваться современная компьютерная техника с адаптированным пакетом прогностических программ, это позволяет создать научный и клинический архив, использование которого способствует улучшению качества оказания помощи больным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

1. Малхас Т.С. Инфекция ампутационной культи бедра: причины, лечение, исходы // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии: Сб. науч. тр. / ред. A.B. Шабров, В.Г. Маймулов. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова. 2009. - С. 62-63.

2. Малхас Т.С. Отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших трансфеморальную ампутацию нижней конечности / Т.С. Малхас, A.B. Давыдов // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии: Сб. науч. тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2009. - С. 64-65.

3. Малхас Т.С. Ранние послеоперационные осложнения у пациентов, перенесших трансфеморальную ампутацию / A.B. Давыдов, Т.С. Малхас // Ис-

следования и разработки по приоритетным направлениям в медицине: Сб. науч. Тр.: Сб. науч. тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2008. - С. 77-78.

4. Малхас Т.С. Морфофункциональные изменения магистральных вен при декомпенсированной ишемии нижних конечностей / М.В. Мельников, Н.П. Ерофеев, A.B. Давыдов, И.В. Антонова, Т.С. Малхас // Флеболимфология, 2008. - Спец. выпуск: Тезисы докладов 7-й научно-практической конференции Ассоциации флебологов России - С. 65.

5. Малхас Т.С. Флеботромбоз культи бедра: некоторые вопросы патогенеза / Мельников М.В., Ерофеев Н.П., Давыдов A.B., Антонова И.В., Малхас Т.С // Ангиология и сосудистая хирургия, 2008. Том. 14. № 2. (Прилож.). - С. 212-213.

6. Малхас Т.С. Флеботромбозы культи бедра: причины, значение, профилактика/ A.B. Давыдов, М.В. Мельников, Т.С. Малхас // Ангиология и сосудистая хирургия, 2008. Том. 14. № 3. (Прилож.). - С. 189-190.

7. Малхас Т.С. Гнойно-некротические осложнения после трансфемо-ральной ампутации нижней конечности / Т.С. Малхас, М.В. Мельников // Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2009. Том. 25. № 1. (Прилож., 4.2).-С. 798-799.

8. Малхас Т.С. Эмбологенная артериальная непроходимость: уроки прошлого и пути улучшения результатов лечения / М.В. Мельников, Сторожев K.M., Малхас Т.С., Андреев В.В. // Ангиология и сосудистая хирургия, 2009. Том. 15. № 2. (Прилож.). - С. 268-269.

ЛР№ 020365

Подписано в печать 08.10.2009 г. Заказ № 1575 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. пл. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Оглавление диссертации Малхас, Тарек Салех :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение.

Глава 1. Инфекционные осложнения раны ампутационной культи бедра: факторы риска, клиника, диагностика, принципы лечения. Современное состояние проблемы. (Обзор литературы).

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

2.1. Клинические наблюдения.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Необходимый минимум обследования больных при поступлении в клинику и ближайшем послеоперационном периоде.

2.2.2. Изучение отдаленных результатов.

2.2.3. Формализованная история болезни и статистическая обработка данных

Глава 3. Факторы риска инфекционных осложнений ампутационной культи бедра.

3.1. Клиническая оценка факторов риска.

3.2. Прогнозирование развития инфекционных осложнений раны культи и объективная оценка факторов риска

3.3. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных облитерирующим атеросклерозом с ишемией IV стадии.

Глава 4. Особенности клинического течения и тактика лечения больных с инфекцией раны культи бедра.

4.1. Клиническая картина и диагностика поверхностной инфекции раны культи бедра.

4.2. Клиническая картина и диагностика глубокой инфекции раны культи бедра.

4.3. Некоторые аспекты лечения инфекции ран культи бедра.

4.4. Критерии оценки динамики течения и эффективности лечения инфекции ран культи бедра.

4.5. Профилактика инфекции культи бедра.

Глава 5. Результаты лечения больных, перенесших трансфеморальнную ампутацию конечности.

5.1. Непосредственные результаты лечения и причины смерти больных

5.2. Отдаленные результаты лечения больных.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Малхас, Тарек Салех, автореферат

Вторая половина XX и начало XXI века характеризуются ростом числа сердечно-сосудистых заболеваний, которые к настоящему времени стали главной причиной смерти и инвалидизации населения (Казначеев JI.H. и соавт., 2000; Гавриленко А.В. и соавт., 2001; Кипецкий Ю.Л., 2001; Persson В., 2001; Bates В., 2006). При этом общая распространенность заболеваний артерий нижних конечностей по результатам ряда эпидемиологических исследований варьирует в пределах 3-10%, возрастая до 20% среди больных старше 70 лет (Pohjolainen Т. et al., 1999; Wan Hazmy C.H., 2006; Yip Y.S. et al., 2006; Abou-Zamzam A.M. Jr. et al., 2007). Ведущая роль в решении проблем лечения окклюзионно-стенотических форм заболеваний аорты и периферических артерий, особенно в стадии декомпенсации, принадлежит сосудистой хирургии, прогресс которой особенно очевиден именно в последние годы (Покровский А.В., 2008). Свидетельством этого являются внедрение в практику целого ряда новых сложных оперативных вмешательств на аорте и магистральных артериях, увеличение количества операций, внедрение эндоваскулярных методик, значительное снижение летальности в послеоперационном периоде, увеличение продолжительности жизни оперированных пациентов (Покровский А.В., 2000; Пузин С.Н., 2001; Савин B.C., 2002). Эти очевидные успехи ангиохирургии, к сожалению, не оказали существенного влияния на снижение числа «больших» ампутаций конечностей, выполняемых в связи с декомпенсированной или необратимой ишемией. До сих пор, по данным крупных популяционных и национальных регистров, частота «больших» ампутаций варьирует от 120 до 500 на миллион человек в год. Результаты ампутаций нижних конечностей, особенно на уровне бедра, вряд ли можно считать удовлетворительными

Князев М.Д., и соавт., 1984; Шор Н.А.,1994; Покровский А.В. и соавт., 1996; Дж. Д. Биэд.,1998). Так, летальность, по данным ряда отечественных и зарубежных авторов, составляет более 15% (Затевахин И.И. и соавт., 2002; Золоев Г.К. и соавт., 2002; Blume Р., 2007; Baars Е.С., 2008; Chen М.С. et al., 2008) и достигая даже 40% (Путелис Р.А., 1982; Савин В.В., 2001). Такая высокая летальность объясняется прежде всего общим тяжелым состоянием больных, которым выполняется ампутация конечности, что обусловлено: пожилым возрастом, генерализованным атеросклерозом и его осложнениями, часто встречающимися нарушениями обмена веществ и нутритивного статуса, декомпенсированной ишемией конечности и эндогенной интоксикацией, травматичностью операции и т.п. (Савин В.В., 2001; Малеев В.В., 2002; Ozalay М. et al., 2006; Heikkinen М. et al., 2007; Kuz'min V.V. et al., 2007; Sprengers R.W. et. al., 2007). Существенно ухудшают прогноз после ампутации конечности осложнения послеоперационного периода, наиболее частым из них является инфекция раны культи бедра встречающаяся в 1123,1% (Чумакова А.А., 1996). Анализ литературных источников показал, что основной причиной осложнений после ампутаций нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом была и остаётся вторичная гнойно-гнилостная микрофлора (Гостищев В.К. и соавт., 1992; Rimola A. et al. 2000; Ohsawa S. et al., 2001; Trautner C. et al., 2002; Soares-Weiser K. et al., 2003; Poredos P. et al., 2005; Yonclas P.P. et al., 2005), а хроническая артериальная недостаточность создает особые, благоприятные условия для ее развития (Лыткин М.И., Баринов B.C., 1983).

В последнее двадцатилетие, благодаря внедрению специальных методов исследований в микробиологии, было обращено внимание на роль сапрофитной и неклостридиальной анаэробной микрофлоры в возникновении гнойно-некротических осложнений после хирургических вмешательств. Что же касается осложнений ампутации конечности, то участие этих видов микробов в этиологии гнойно-некротических поражений культи бедра очевидно, при этом исходя из данных литературы, изучено очень мало. Детальное исследование динамики развития гнойно-некротических процессов в ране культи в доступной литературе нам также не встретилось.

Решение поставленной проблемы на современном этапе вряд ли было бы возможно без клинико-статистического анализа максимально большого количества наблюдений, что позволит определить факторы риска инфекции культи, совершенствовать тактику и методы лечения, в том числе и хирургические; разработать комплексную программу реабилитации больных и профилактики осложнений в послеоперационном периоде.

Целью работы является улучшение результатов лечения гнойно-некротических осложнений после трансфеморальной ампутации конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом.

Задачи работы

1. Провести ретроспективное и проспективное изучение частоты возникновения и клинических особенностей течения гнойно-некротических осложнений после ампутации нижних конечностей на уровне бедра у больных облитерирующим атеросклерозом.

2. Создать базу данных для компьютерного прогнозирования осложнений и их исходов в зависимости от факторов риска.

3. Исследовать нутриционный статус и иммунологический профиль больных, подвергшихся ампутации конечностей.

4. Изучить бактериальный спектр раневого отделяемого в динамике и выявить клинические особенности течения раневого процесса в зависимости от вида возбудителя.

5. Произвести цитоморфологические исследования тканей и раневого экссудата нагноившейся культи.

Научная новизна работы

Показана негативная роль инфекционных осложнений со стороны культи конечности в развитии неблагоприятных исходов у больных как в ближайшем, так и отдаленном периодах.

Практическая значимость работы

Внедрен в клинику для лечения осложненных ран культи бедра метод ультразвуковой кавитации, основанный на местном применении низкочастотного ультразвука, что позволяет совместить процесс механической очистки раны с антибактериальным действием ультразвука, и тем самым сократить сроки лечения больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Трансфеморальная ампутация конечности, произведенная больным облитерирующим атеросклерозом при необратимой ишемии, является тяжелой, травматичной операцией и сопровождается высокой летальностью.

3. Самым частым осложнением после ампутации конечности является инфекция раны культи бедра, ее развитие напрямую связано с нарушениями у больных обмена веществ, снижением иммунного статуса, ишемией тканей культи и очагами вторичной инфекции.

6. Улучшить результаты лечения больных, перенесших ампутацию конечности, возможно, выполнив в положенном объеме все необходимые профилактические мероприятия относительно ишемии и инфекции культи, а при развитии инфекционных осложнений проведение лечения в соответствие с требованиями современной гнойной хирургии.

Личный вклад автора в получение результатов.

Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран клинический материал, изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения. Принимал непосредственное участие в курации больных и выполнении ампутаций конечностей. Автор лично осуществлял забор анализов в ходе перевязок для бактериологического и цитологического исследования и статистическую обработку полученных данных.

Внедрение в практику

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе клиники общей хирургии Санкт — Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47); отделении гнойной хирургии городской больницы N 14 (198099), Санкт-Петербург, ул. Косинова д. 19); городской больницы г. Переславля Залесского Ярославской области (152020, г. Переславль Залесский, ул. Свободы 42а).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях: научно-практических конференций Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2008, 2009); 20-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ в научных журналах и сборниках, в том числе 3 - в центральных журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура работы

Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведены 253 источников, из них 112 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками и содержит 20 таблиц.

Заключение диссертационного исследования на тему "Гнойно-некротические осложнения после ампутации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом"

Выводы

4. Гнойно-некротические осложнения ран культи бедра оказывают существенное влияние и на отдаленные результаты лечение больных. Кумулятивная выживаемость больных, перенесших инфекцию раны культи бедра к концу первого года наблюдения была ниже на 15% по сравнению с аналогичными показателями у пациентов без подобных осложнении и составила 57,9%±12,1. Одной из основных причин высокой смертности больных на первом году наблюдения, безусловно, являются последствия системной воспалительной реакции у больных генерализованным атеросклерозом.

5. Выполнение в положенном объёме всех профилактических мероприятий, а при возникновении инфекционного осложнения проведение лечения в соответствии с требованиями и канонами современной гнойной хирургии, позволили три года в клинике уменьшить число больных с инфекционным осложнением культи бедра до 18,7 %, а послеоперационная летальность снизилась до 15,9%.

Практические рекомендации

2. Оценивая динамику раневого процесса и эффективность проводимого лечения, необходимо учитывать не только местные изменения в в ране, но и общесоматический статус больного .

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Малхас, Тарек Салех

1. Абаев Ю.К. Многокомпонентные перевязочные средства в лечении гнойных ран / Ю.К. Абаев, В.Е. Капуцкий, А.А. Адарченко // Хирургия. -1999. -№ 10.-С. 69-71.

2. Александров М.Т. Концепции применения метода флюоресценции для ускоренной индикации анаэробов при бактериологической диагностике / М.Т. Александров, Н.Н. Бажанов, А.А. Воробьев и др. // Per. №70990000120, ВНТИЦ. 1999.08.27.

3. Арьев Т.Я. Раны и их лечение / Т.Я. Арьев // Руководство по хирургии. -М., 1962.-Т. 1.-С. 647-684.

4. Баранов А.А. Антитела к кардиолипину и иммуноглобулину Е при облитерирующем атеросклерозе периферических артерий / А.А. Баранов, Е.А. Насонов, Н.П. Шилкина, В.Ю. Ковалев // Терапевтический архив. 1991. - № 7. - С. 88-91.

5. Барсуков А.Е. Наш опыт лечения больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей (к 100-летию первой эмболэктомии) / А.Е. Барсуков, A.M. Карякин, М.В. Мельников, В.И. Маринкин // Вестн. Хирургии. 1996. - № 1. - С. 10-13.

6. Барсуков А.Е. Эмбологенная непроходимость аорты и артерий конечностей / А.Е. Барсуков, М.В. Мельников СПб., Гиппократ, 2005. - 120 с.

7. Баумгартнер Р. Ампутации и протезирование нижних конечностей / Р. Баумгартнер, П. Бота. -М.: Медицина, 2002. 486 с.

8. Беллман Р. Математические методы в медицине / Р. Беллман. М.: Мир., - 1987.-200 с.

9. Биэд Дж.Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей / Дж.Д. Биэд // Ангиология и сосудистая хирургия. -1998.-Т. 4, №1. С. 72-82.

10. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия 2007. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2008. - 108 с.

11. Бураковский В.И. Сердечно-сосудистая хирургия / В.И. Бураковский, Л.А.Бокерия. М: Медицина 1996. - 749 с.

12. Бурденко Н.Н. Обозрение современных способов лечение ран / Н.Н. Бурденко // Собр. Соч. М.: Изд. Ан СССР. - 1952. - Т. 2. - С. 206-210.

13. Бутенко Г.М. Иммунитет при старении / Г.М. Бутенко // Международный медицинский журнал. 1999. - Т. 5, №2. - С. 6-10.

14. Бухарин В.А. Компьютерная история болезни кардиохирургического больного как хранилище данных / В.А. Бухарин, Восьмой Всероссийский съезд сердечно — сосудистых хирургов. - М., 2002. - 332 с.

15. Ван Дамм X. Болезнь Бюргера в Бельгии / X. Ван Дамм // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т. 7, № 3. - С. 75-82.

16. Ван Ридт Дортланд Р.В.Х. Некоторые аспекты окклюзирующего атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей / Р.В.Х. Ван Ридт Дортланд, Б.К. Экельбоум // Ангиология и сосудистая хирургия. -1997. -№ 4. С. 32-42.

17. Вишневский А.А. Огнестрельная рана / А.А. Вишневский, М.И. Шрайбер // Воен. мед. Журн. -1971. - № 5. - С. 26-33.

18. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований / В.В. Власов. М.: Медицина, 1988. - 254 с.

19. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий. -М.: Медгиз, 1946. 543 с.

20. Волошин В.Н. Выбор уровня ампутации и профилактика послеоперационных гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений у больных с терминальной ишемией нижних конечностей: Автореф. дис.канд. мед. наук / В.Н. Волошин. Н. Новгород, 1992.-16 с.

21. Гавриленко А.В. Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей / А.В. Гавриленко, Д.А. Лисицкий. М.: МНПИ, 2001.-80 с.

22. Гирголав С.С. Огнестрельная рана / С.С. Гирголав. -Л.: Воен. Мед. Акад., 1956. -330 с.

23. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. -М.: Практика, 1999. 459 с.

24. Глущенко В. А. Спинномозговая и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия / В.А. Глущенко, В.Н. Макатун, А.Ю. Ловчев, Е.Г. Гаврилова. СПб.: СПбГМА, 1998. - 47 с.

25. Годунов С.Ф. Способы и техника ампутаций / С.Ф. Годунов. М.: Медицина, 1967. - 202 с.

26. Гостищев В.К. Клинико-цитологические особенности местного лечения вялогранулирующих ран мягких тканей 0,2% раствором куриозина во второй фазе раневого процесса / В.К. Гостищев, А.Г. Ханин // Хирургия. 1999. - № 10. - С. 72-74.

27. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия / В.К. Гостищев. М.: Медицина, 1997. -383 с.

28. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии / В.К. Гостищев, В.В. Омельяновский // Хирургия. -1997. -№ 8. С. 11-15.

29. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии / Е.В. Гублер Л.: Медицина, 1990. - 176 с.

30. Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека / И.В. Давыдовский. -М.: Изд-во АМН СССР, 1952. -Т. 1.- 468 с.

31. Даниленко М.В. Иммунологический статус больных с атеросклеротическими поражениями сосудов нижних конечностей / М.В. Даниленко, В.Н. Земсков, М.М. Лоба, А.Н. Чугунов // Клинич. Хир. 1989. -№7. - С. 11-14.

32. Двойрин В.В. Методика контролируемых клинических испытаний / В.В. Двойрин, А.А. Клименков. М.: Медицина, 1985. - 144 с.

33. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий / Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. М., 2007. - 135 с.

34. Еременко С.Р. Эпидемиология инфекций в области хирургических вмешательств / С.Р. Еременко, Л.П. Зуева // Хирургические инфекции: руководство. Под ред. И.А. Ерюхина и соавт. СПб: Питер, 2003. - С. 131152.

35. Ершов Ф.И. Интерфероновый статус при различных заболеваниях / Ф.И. Ершов, Е.П. Готовцева, Л.А. Лаврухина // Вопросы Вирусологии. -1990.-№ 6.-С. 444-448.

36. Ерюхин И.А. Инфекции в хирургии, Старая проблема накануне нового тысячелетия (ч. I) / И.А. Ерюхин // Вести, хир. 1998. - № 1. - С. 85-91

37. Ерюхин И.А. Раневая инфекция / И.А. Ерюхин, В.А. Хрупкин, В.М. Бадиков // Хирургические инфекции: руководство. Под ред. И.А. Ерюхина и соавт. СПб: Питер, 2003. - С. 213-261.

38. Ерюхина И.А. Хирургические инфекции: руководство. Под ред. И.А. Ерюхина и соавт. СПб: Питер, 2003. - 864 с.

39. Затевахин И.И. Острая артериальная непроходимость / И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, В.Н. Золкин // Клиническая ангиология: Руководство. Под. Ред. А.В. Покровского. Т.2. - М.: Медицина, 2004. - С. 596 - 623.

40. Затевахин И.И. Острая артериальная непроходимость. Клиническая классификация и тактика лечения / И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, В.Н. Золкин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - № 2. - С. 74-77.

41. Захарова Г.И. Роль симпатэктомии в снижении уровня ампутации конечности у больных облитерируюишим эндартериитом / Г.И. Захарова, Я.П. Востриков, З.К. Балигишев // Хирургия. -1986. № 5. - С 72 -76.

42. Золоев Г.К. Выбор уровня и способа формирования культи конечности у больных облитерирующими заболеваниями артерий / Г.К. Золоев, И.П.Иващин, С.В. Литвиновский // Хирургия. 1994. - № 4. - С. 36-38.

43. Золоев Г.К. Хирургическое лечение ишемии культи нижней конечности / Г.К. Золоев, И.П. Иващин, С.В. Литвиновский // Хирургия. -1996.-№ 1.-С. 46-48.

44. Золоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности / Г.К. Золоев. М. Медицина, 2004. - 432 с.

45. Иванов Е.П. Диагностика нарушений гемостаза / Е.П. Иванов // Практическое пособие для врачей. Минск, 1983.

46. Исмаилов Н.Б. Исследование микробного спектра язвенно-некротических поражений у геронтологических больных с хроническойишемией конечностей / Н.Б. Исмаилов, А.В. Веснин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. - № 2. - С. 36-38.

47. Исмаилов Н.Б. Тактика хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей у больных в возрасте 70 и более лет / Н.Б. Исмаилов, А.В. Веснин //Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т. 14. - № 2. - С. 123-127.

48. Казначеев Л.Н. Ампутация нижних конечностей: еще одна угроза ишемической болезни сердца / Л.Н. Казначеев, В.Э. Кудряшов, A.M. Иванов. М.: Федоров, 2000. - 76с.

49. Калибаба С.С. Вынужденная ампутация обеих нижних конечностей у больного с инфарктом миокарда / С.С. Калибаба // Клин. мед. 1991. - № 5. -С. 101-102.

50. Калинин А.П. Диабетическая стопа / А.П. Калинин, Д.С. Рафибеков, М.И. Ахунбаев и др. // Бишкек: КГМА 2000.

51. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении / Я.Я Кальф-Калиф // Врач. дело. 1941. - № 1. - С. 31-33.

52. Камаев М.В. Инфицированная рана и ее лечение / М.В. Камаев. М.: Медицина, 1970. - 159с.

53. Качество жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей / К.Г. Абалмасов, Ю.И. Бузиашвили, К.М. Морозов, С.А. Папоян // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 2. - С.4-12.

54. Кипецкий Ю.Л. К вопросу об организации первичного протезирования инвалидов после ампутации нижних конечностей / Ю.Л. Кипецкий // Вестник гильдии протезистов-ортопедов. 2001. - № 6. - С. 35-36.

55. Климов А.Н. Иммунобиохимические механизмы развития атеросклероза / А.Н. Климов //Вестник АМН СССР. 1974. - № 2. - С. 29-36.

56. Климов А.Н. Липиды, липопротеиды и атеросклероз / А.Н. Климов, Н.П. Никульчева// СПб.: Питер Пресс. - 1995. - С. 190-192.

57. Князев М.Д. Ампутации после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей / М.Д. Князев, А.И. Шабалин, A.M. Глухое, B.C. Горюнов // Клин. хир. 1984. - № 7. - С. 14-17.

58. Колесов А.П. Анаэробные инфекции в хирургии / А.П. Колесов, А.В. Столбовой, В.И. Кочеровец. М.: Медицина, 1989. - 148 с.

59. Костюченок Б.М. Цитологические изменения обширных гнойных ран в процессе лечения в управляемой абактериальной среде / Б.М. Костюченок, Л.Л. Шимкевич, Ю.А. Амирасланов и др. // Сов. Мед. -1983. № 4. - С. 3440.

60. Костюченок Б.М. Клиника раневого процесса / Б.М. Костюченок, В.А. Карлов // Раны и раневая инфекция. 2-е изд. - М.: Медицина. 1990. - С. 186222.

61. Кошкин В.М. Факторы риска при хронических облитерирующих заболеваниях / В.М. Кошкин // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. -№ 1.-С. 140-145.

62. Красильников И.А. Население Санкт-Петербурга. Некоторые тенденции медико-демографической ситуации и заболеваемости / А.В. Красильников, В.М. Дорофеев. Мир медицины, 1999. - № 7-8.- 40 с.

63. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.Н. Костюченок. -2-е изд.-М.: Медицина, 1990. 592 с.

64. Кузнецов В.П. Интерфероны, как средство иммуномодуляции / В.П. Кузнецов // Иммунология. 1987. - № 4. - С. 30-34.

65. Курдыбайло С.Ф. Качество жизни как интегральная характеристика критериев жизнедеятельности инвалидов после ампутации нижних конечностей / С.Ф. Курдыбайло, К.К. Щербина, Е.В. Звонарева // Вестник гильдии протезистов-ортопедов. 2002. - № 2. - С. 54-58.

66. Ларичев А.Б. Низкодозированное отрицательное давление в лечении ран и раневой инфекпии / А.Б. Ларичев // Рос. мед. журн. 2005. - №. 4. - С. 44-48.

67. Лебедев Л.В. Ампутации у больных с облитерирующими заболеваниями артерий / Л.В. Лебедев, Е.И. Игнатьев, Д.Н. Афонин // Вестник хирургии. 1995. - Т. 154, № 3. - С. 88-90.

68. Лебедев Л.В. Пути повышения эффективности лечения больных с терминальной стадией артериальной ишемии нижних конечностей / Л.В. Лебедев, Д.Н. Афонин // Вестник хирургии. 1995. - Т. 154, № 1. - С. 54-57.

69. Лебедев Л.В. Сосудистая хирургия на исходе XX столетия. Перспективы и реальность / Л.В. Лебедев // Мир медицины. 1997. - № 5. -С.25-27.

70. Леменев В. Л. Ампутация как метод хирургического лечения терминальной стадии ишемии нижних конечностей / В.Л. Леменев, Э.С. Казаков, Р.Т. Свинтрадзе // Хирургия. 1986. - № 5. - С. 76-80.

71. Лещенко ИГ. Гнойная хирургическая инфекция / И.Г. Лещенко, Р.А. Галкин.- Самара, 2003. -189 с.

72. Липатов К.В. Использование физических методов и лечении гнойных ран (обзор литературы) / К.В. Липатов, М.А. Сопромадзе, А.Ю. Емельянов, И.Д. Канорский // Хирургия. 2001. - №. 10. - С. 56-61.

73. Лисицын К.М. Военно-полевая хирургия / К.М. Лисицин, Ю.Г. Шапошников. М.Медицина, 1982.

74. Лопухин Ю.М. Новые подходы к профилактике и лечению атеросклероза / Ю.М. Лопухин // Кардиология. 1988. - Т. 28. -№ 5. - С. 1217.

75. Лыткин М.И. Морфологические критерии определения уровня ампутации при облитерирующих поражениях сосудов / М.И. Лыткин, B.C. Баринов, И.А. Чалисов // Вестник хирургии. 1983. - № 3. - С. 81- 84.

76. Малеев В.В. Особенности клиники, диагностики и лечения особо опасных инфекций на современном этапе / В.В. Малеев // Вестн. Рос. АМН. -2002. № 10. - С. 45-47.

77. Михальский В.В. Сулодексид в комплексной терапии тяжелых форм диабетической стопы / В.В. Михальский, С.В. Горюнов, И.А. Семенцова и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т.7, № 3. - С. 56-60.

78. Нагорнев В.А. Атерогенез и иммунное воспаление / В.А. Нагорнев // Бюл. Экспер. Биол. И Мед. 1996. - № 7. - С. 4-8.

79. Петров Н.Н. Лечение ранений / Н.Н. Петров. Л.: Практ. Мед., 1935. -268 с.

80. Петухов В.А. Нарушение липидного обмена при атеросклерозе / В.А. Петухов, А.А. Тарковский, М.Р. Кузнецов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1995. - № 1. - С. 48-49.

81. Плотников Ю.В. Хирург и компьютер / Ю.В. Плотников, В.И. Юплов // Вестник хирургии, 1993. № 1-2. - С. 121-122.

82. Покровская М.П. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления раны / М.П. Покровская, М.С. Макаров. М. Медгиз, 1942. - 42 с.

83. Покровский А.В. Вазапростан (простагландин Е1) в лечении тяжелых стадий артериальной недостаточности нижних конечностей / А.В. Покровский, В.М. Кошкин, А.А. Кириченко и др.; Пособие для врачей. М., 1999. - 16 с.

84. Покровский А.В. Клиническая ангиология / А.В. Покровский // Руководство. В 2 т. / под ред. А.В. Покровского. М.: Медицина, 2004. - 146 с.

85. Покровский А.В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2008 году/ А.В. Покровский. М., 2009. - 86 с.

86. Полоус Ю.М. Особености распределения крови в тканях нижних конечностей после поясничной симпатэктомии / Ю.М. Полоус, Р.Я. Кушнир // Клии хир. 1991. - № 7. - С. 50-52.

87. Путелис Р.А. Причины смерти больных после ампутации конечностей при поражениях артерий / Р.А. Путелис // Хирургия. 1982. - № 7. - С. 52-53.

88. Рожков А. В. Результаты ампутаций и протезирования при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей / А. В. Рожков, Г.И.

89. Татеосов, А.И. Новоселова и др. // Протезирование и протезостроение: Сб. тр. -М.:ЦНИИПП, 1986.-вып. 76. С. 6-11.

90. Руководство по протезированию / Под ред. Н.И. Кондрашина.- М.: Медицина, 1988. 544 с.

91. Савельев B.C. Критическая ишемия нижних конечностей / В.М. Кошкин. -М.: Медицина, 1997. 160 с.

92. Савельев B.C. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей / B.C. Савельев, И.И. Затевахин, Н.В. Степанов.— М.: Медицина, 1987. 304 с.

93. Савельев B.C. Плазменный скальпель /B.C. Савельев, И.В. Ступин, B.C. Волкоедов // Хирургия. 1987. - № 4. - С. 147-148.

94. Савин B.C. Роль клопидогреля в повышении эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / B.C. Савин, В.М. Кошкин, Ю.М. Стойко и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т.8, № 1. - С.7-11.

95. Светухин A.M. Этопатогенетические принципы хирургического лечения гнойных ран / A.M. Светухин, В.М. Матасов, В.Г. Истратов и др. // Хирургия. 1999. - № 1. - С. 9-11.

96. Сидорова Л.Д. Интерфероновый статус при сахарном диабете / Л.Д. Сидорова, И.А. Бондарь, В.Е. Яворская, А.Н. Евстронова // Тер. Архив. -1993.-№ 10.-С. 20-23.

97. Сорока В.В. Неотложные сердечно-сосудистые операции в практике общего хирурга / В.В. Сорока.— Волгоград: Изд-во Вол. ГУ, 2001. 204 с.

98. Степанов Н.Г Ампутация нижних конечностей (клинические показания, способы и исходы) / Н.Г. Степанов. Автореферат дис.докт. мед. Наук / - СПб., 2005. - 18 с.

99. Степанов Н.Г. Ампутации голени и бедра / Н.Г. Степанов. Н.-Новгород, 2003.-212 с.

100. Степанов Н.Г. Ампутации нижних конечностей, выполненные при острой артериальной недостаточности / Н.Г. Степанов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. - № 1. - С. 123-124.

101. Страчунского JI.C. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под. Ред. JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 с.

102. Стрелец Б.М. Эпидуральная анестезия у больного с высоким операционным риском / Б.М. Стрелец, Г.И. Петин, В.Н. Тарбаев, Ю.Б. Серебрянский // Клин, хирургия. 1991. - N 1. - С. 58-59.

103. Стручков В.И. Гнойная инфекция в хирургии (состояние вопроса и очередные задачи) / В.И. Стручков // Хирургии. 1981. - № 12. - С. 12-16.

104. Стручков В.И. Гнойная рана / В.И. Стручков, А.В. Григорян, В.К. Гостищев. М.: Медицина. 1975. -310 с.

105. Титов В.Н. Роль иммунной системы в развитии гиперлипидемии (клиническое и экспериментальное исследование) / В.Н. Титов, С.Г. Осипов, А.Г. Румянцев // Лабораторное дело. 1988. - № 9. - С. 41-46.

106. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) / Под. Ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова. Выпуск IX-M., 2008. - 1000 с.

107. Хундадзе Д.Г. Механизмы иммуносупрессии при гипоксических состояниях и пути их коррекции в эксперименте и клинике лимфопептидом / Д.Г. Хундадзе// Автореф. Дис.док. Мед. Наук. Ташкент, 1987. - С. 27.

108. Шалимов А.А. Формализованная история болезни — новая форма медицинской документации / А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, А.И. Весненко // Клин, хирургия. 1990. - Т.З. - С. 35-36.

109. Шапошников Ю.Г. Ампутация конечностей в военно-полевых условиях / Ю.Г. Шапошников, Н.Н. Кукин, А.В. Низовой. -М. : Медицина, 1980.- 150 с.

110. Шевченко Ю.Л. Госпитальная инфекция и некоторые аспекты ее иммунопрофилактики / Ю.Л. Шевченко,, В.А. Гришанин, С.А. Матвеев, К.В. Мазайшвили//Вестн. хир. 1996. - №5.- С. 104-106.

111. Шевченко Ю.Л. Прогнозирование в кардиохирургии / Ю.Л. Шевченко, Н.Н. Шихвердиев, А.В. Оточкин. СПб.: Питер, 1998. -208 с.

112. Шляпников С.А. Хирургическая инфекция мягких тканей — старая хирургическая проблема / С.А. Шляпников // Инфекции в хирургии. -2003. -Т. 1, № 1. С. 4-21.

113. Шляпников С.А. Хирургические инфекции мягких тканей — проблема адекватной антибиотикотерапии / С.А. Шляпников, Р. Насер // Антибиотики и химиотерапия. 2003. - Т. 48, № 7. - С. 44-48.

114. Шор Н.А. Показания и выбор уровня ампутации нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов / Н.А. Шор // Хирургия. — 1994. -Vol. 11. Р. 11-14.

115. Штейн Л.Б. Опыт прогнозирования в медицине при помощи ЭВМ / Л.Б. Штейн. Л.: ЛГУ, 1987. - 146 с.

116. Юдин С.С. Заметки по военно-полевой хирургии / С.С. Юдин. -М.: Медгиз, 1941. -Ч. 1-2.

117. Яковлев В.П. Антимикробная химиотерапия больных с гнойно -септическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии / В.П. Яковлев, A.M. Светухин, А.А. Звягин и др. // Хирургия. -1999. №10. - С 29-35.

118. Яковлев С.В. Современная антимикробная терапия / С.В. Яковлев, В.П. Яковлев. Consilium medicum, 2007. - No. 1. - 30 с.

119. Яковлев С.В. Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии / С.В. Яковлев // Клиническая антимикробная химиотерапия. 1999. - № 1. - С. 32-34.

120. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Антибактериальная химиотерапия в таблицах / С.В. Яковлев, В.П. Яковлев // Consilium medicum, 1999. -№ 1.-30 с.

121. Altmann E. Zum Stellenwert der РТА kruraler Arterien bei peripherer arterieller Verschlubkrankheit / E. Altmann, J. Schweizer, Ch. Stelzner, A. Henkel // Vasa. -1997. Suppl. 47. - P.49.

122. Aronow W.S. Prevalence of coexistence of coronary artery disease. Peripheral arterial disease and atherothrombotic brain infarction in men and women < 62 years of age / W.S. Aronow, C. Ahn // Amer. J. Cardiol. 1994. -Vol. 74, N. 1. - P. 64-65.

123. Aune S. Operative mortality and long-term survival of patients operated on for acute lower limb ischemia / S. Aune, A. Trippestad // Eur. J. Vase. Endovascular surgery. 1998. - Vol. 15. - P. 143—146.

124. Baars E.C. Skin problems of the stump and hand function in lower limb amputees / E.C. Baars, P.U. Dijkstra, J.H. Geertzen. De Vogellanden // A historic cohort study. Prosthet Orthot Int. 2008. - Vol. 32, N. 2. - P. 179-185.

125. Balthazar E.R. Preoperative hair removal: a random prospective study of shaving versus clipping / E.R. Balthazar, J.D. Colt, R.L. Nichols // South Med. J. -1982.-Vol. 75.-P. 799-801.

126. Basu N.N. Mobility one year after unilateral lower limb amputation / N.N. Basu, N. Fassiadis, A. Mclrvine // a modern, UK institutional report. Interact cardiovasc thorac Surg. -2008. N. 21. - P. 22-72.

127. Bates В. Risk factors associated with mortality in veteran population following transtibial or transfemoral amputation / B. Bates, M.G. Stineman, D.M. Reker, J.E. Kurichi, P.L. Kwong, S. Samuel // J Rehabil. Res. Dev. 2006 Vol. 43, N. 7.-P. 917-928.

128. Becquemin J.P. Arterial emboli of the lower limbs: analysis of risk factors for mortality and amputation. Association Universitaire de Recherche en Chirurgie / J.P. Becquemin, S.W. Kovarsky // Ann. Vase. Surg. 1995. - N. 9. (Suppl. 2). -P. 32-38.

129. Biancari F. Need for late lower limb revascularization and major amputation after coronary artery bypass surgery / F. Biancari, O.-P. Kangasniemi, M.A.A. Mahar, K. Ylonen // Eur. J. Endovasc. Surg. 2008. - Vol. 35. - P. 596-602.

130. Blume P. Predictors for the healing of transmetatarsal amputations/ P. Blume, C. Salonga, J. Garbalosa, D. Pierre-Paul, J. Key, V. Gahtan, B.E. Sumpio // retrospective study of 91 amputations. Vascular. 2007. -Vol. 15, N. 3. - P. 12633.

131. Burke B. Deep vein thrombosis after lower limb amputation / B. Burke, R. Kumar, V. Vickers et al. // Am J Phys Med Rehabil. 2000. - Vol. 79. - P. 145149.

132. Chen M.C. Influencing factors of outcome after lower-limb amputation: a five-year review in a plastic surgical department / M.C. Chen, S.S. Lee, Y.L. Hsieh, S.J. Wu, C.S. Lai, S.D. Lin // Ann Plast Surg. 2008. - Vol. 61, N. 3. - P. 314-318.

133. Cumming J.G. Fate of the vascular patient after below-knee amputation / J.G. Cumming, V.A. Spence, A.S. Jain, C. Stewart, W.F. Walker, G. Murdoch // Lancet. 1987. - Vol. 2. - P. 613-615.

134. Custon T.M. Rehabilitation of the older lower limb amputee: a brief review / T.M. Custon, D.R. Bongiorni // J Am Geriatr Soc. -1996. Vol. 44, N. 11. - P. 1388-1393.

135. Dardik H. Graft failure and amputation / H. Dardik // Eur .J Vase Endovasc Surg. 1997.-Vol.14, N. 5.-P. 117-118.

136. Dormandy J. A prospective study of 713 below-knee amputations for ischemia and the effect of a prostacyclin analogue on healing / J. Dormandy, G. Belcher, P. Broos et al. // Birt. J. Surg. -1994. Vol. 81, N. 1. - P. 35-40.

137. Dormandy J. Fate of the patient with chronic leg ischaemia / J. Dormandy, M. Mahir, G. Ascady et al. // J. Cardiovasc Surg. 1989. - Vol. 30. - P. 507.

138. Ebskov L.B. Relative mortality and long term survival for the non-diabetic lower limb amputee with vascular insufficiency / L.B. Ebskov // Prosthetics and Orthotics International. 1999. - Vol. 23, N. 3. -P. 209-216.

139. Eskelinen E. Infrapoplitcal bypass reduces amputation incidence in elderly patients: a population-based study / E. Eskelinen, M. Luther, A. Eskelinen, M. Lepantalo // Eur J Vase Endovasc Surg. 2003. - Vol. 26, N. 1. - P. 65-68.

140. Fowkes F.G. Edinburgh artery study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population / F.G. Fowkes, E. Housley, E.H. Cawood et al. // Int J Epidimiol. 1991. - Vol. 20. - P. 384-392.

141. Fowkes F.G. Indications for arterial reconstruction and major amputation in the management of chronic critical lower limb ischaemia / F.G. Fowkes, J.P. Pell, A.J. Lee//Eur J Vase Endovasc Surg. 1997. - Vol.13, N. 3.-P. 315-321.

142. Friis H. Penicillin G versus cefuroxime for prophylaxis in lower limb amputation/H. Friis //Acta. Orthop. Scand. 1987. - Vol. 58,1. 6. - P. 666-668.

143. Grimble S.A. Methicillin resistant Staphylococcus aureus in patients undergoing major amputation / S.A. Grimble, T.R. Magee, R.B. Galland // Eur J Vase Endovasc Surg. -2001. -Vol. 22, N. 3. P. 215-8.

144. Haimovici H. Arterial embolism of the extremities and technique of embolectomy: Acute arterial trombosis / H. Haimovici // Haimovicis vascular surgery: Cambridge, Blakwell Science. 1996. - P. 423-244, - P. 458-465.

145. Hares MM, Downing R, Marsh J. Failure of metronidarole/penicillin oral prophylaxis to prevent amputation stump infection. Lancet. — 1980. N. 1. P. 1028-1029.

146. Harris A.M. complications following limb-threatening lower extremity trauma / A.M. Harris, P.L. Althausen, J. Kellam, M.J. Bosse, R. Castillo // J Orthop Trauma. 2009. - Vol. 23, N. 1. - P. 1-6.

147. Heikkinen M. Lower limb amputations: differences between the genders and long-term survival / M. Heikkinen, J. Saarinen, V.P. Suominen, J. Virkkunen, J. Salenius //Prosthet Orthot Int. 2007. - Vol.31, N. 3. - P. 277-286.

148. Holdsworth R.J. Results and Resource Implications of Treating End-stage Limb Ischemia / R.J. Holdsworth, P.T. McCollum // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. -1997. Vol. 13, N 2. - P. 164-173.

149. Holdsworth R.J. Trends in Provision of Distal Arterial Reconstruction in Scotland 1989-1999 / R.J. Holdsworth, H.M. Paterson // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. -2001. -Vol. 21, N. 2. P. 123-129.

150. Horrocks M. Arterial emboli of the lower limb / M. Horrocks // Vascular emergencies / Ed. by A. Branchereau, M. Jacobs.— Elmsford, Blackwell Publishing, Inc.: Futura Division, 2003. - P. 275-280.

151. Houghton A.D., Success rates for rehabilitation of vascular amputees: implications for preoperative assessment and amputation level / A.D. Houghton, P.R. Taylor, S. Thurlow, E. Rootes, I. Mccoll // Br. J Surg. -1992. Vol.79, N. 8. -P. 753-755.

152. Huber S. Symbol rosette assay for demonstration of complement receptor sites, using complement coated zymozan beades / S. Huber, H.A. Wigzel // Eur. J. Immunol. 1975. -N. 3. - P. 432-440.

153. Huizinga WK, Robbs JV, Bhamjee A, Kritzinger NA. Wound infection after major lower-limb amputation — the role of antibiotic prophylaxis. S Afr J Surg. -1986. -Vol. 24,1. 3. P. 98-102.

154. Huizinga WK, Robbs JV, Bhamjee A, Kritzinger NA. Wound infection after major lower-limb amputation — the role of antibiotic prophylaxis. S Afr J Surg. -1986. Vol. 24, N. 3. - P. 98-102.

155. Huizinga WK, Robbs JV, Kritzinger NA. Prevention of wound sepsis in amputations by peri-operative antibiotic cover with an amoxycillin—clavulanic acid combination. S Afr Med J. 1983. - Vol. 63, N. 3. - P. 71-73.

156. Jivegard L.E.H. Thedevelopment of a VBHOM-based outcome model for lower limb amputation performed for critical ischemia / L.E.H. Jivegard // Eur J Vase Endovasc Surg. -2009 Vol. 37, N. 1. - P. 67.

157. Johansen К. Improvement of amputation level by lower extremity revascularization / K. Johansen, E.M. Burgess, R. Zorn et al. // Surg Gynecol Obstet. 1981. - Vol. 153, N. 5. - P. 707-709.

158. Jondal M. Surface markers on human T- and В lymphocytes / M. Jondal, G. Holm, H. Wigzell // J. Exp. Med. -1972. Vol. 136, N 2. - P. 207-215.

159. Jorgensen L.N. Dicloxacillin concentrations in amputation / L.N. Jorgensen, J.J. Andreasen, P.T. Nielsen et al. // Acta Orthop. Scand. 1989. - Vol. 60. - P. 617-620.

160. Kirm M. In interferons and Appl. / M. Kirm // Berlin e.a., 1984. P. 1-22.

161. Kulkarni J. Survival rates in dysvascular lower limb amputees / J. Kulkarni, S. Pande, J. Morris // Rehabilitation Medicine, Disablement Services Centre, Int J Surg. 2006. - Vol. 4,1. 4. - P. 217-221.

162. Kummer O. Does infection affect amputationt rate in chronic critical leg ischemia? / O. Kummer, M.K. Widmer, S. Pluss et al. // Vasa. 2003. - Vol. 32, N.l.-P. 18-21.

163. Kuz'min V.V. Lipid peroxidation before and after amputation of the lower extremity in patients with atherosclerotic gangrene / V.V. Kuz'min, O.L. Andreeva, O.M. Zazdravnykh // Vestn. Khir. Im. 1.1. Grek. 2007. - Vol. 166, N. 3. - P. 5861.

164. Lanstsberg L. Laser Doppler flowmetry, transcutaneous oxygen measurements and Doppler pressure compared in patients undergoing amputations / L. Lanstsberg, M. Goldman // Eur J Vase Surg. 1991. - Vol. 5. - P. 195-197.

165. Lopes-Virella M.F. Atherosclerosis and autoimmunity / M.F. Lopes-Virella, G. Virella // Clin-Immunol-Immunopathol. 1994. - Vol. 73, N. 2. - P. 155-167.

166. Lorenz W. Forachung in der chirurgie mehr als tierexperimente und klinische ergebnisstudien / W. Lorenz // Chirurg. 1979. -N. 5. - P. 275.

167. Luscher T.F. Molekulare und zellulare mechanismen der arteriosklerose und restenose moglichkeiten der gentherapie / T.F. Luscher, B.S. Oemar, Z. Yang, G. Noll // Z-Kardiol. 1996. - Vol. 85, N. 7. - P. 495-508.

168. Luther M. Surgical Treatment for Chronic Critical leg Ischemia: a 5 year Follow-Up of Socioeconomic Outcome / M. Luther // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. -1997. Vol. 13, N. 5. - P. 452-459.

169. Mancini G. Immunological quentitation of antigens by single radial immunodiffusion / G. Mancini, A.O. Carbonara, J.F. Hermans // Immunochemistry. 1965. -N. 3. - P. 235-354.

170. Mattes E. Falling incidence of amputations for peripheral occlusive arterial disease in western Australia between 1980 and 1992 / E. Mattes, P.E. Norman, K. Jamrozik//Europ J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 13, N. 1. - P. 14-22.

171. Mayhall C.G. Surgical infections including burns, in Wenzel R.P., ed. Prevention and control of nosocomial infections / C.G. Mayhall // 2nd ed.— Baltimore, MD: Williams and Wilkins. 1993. - P. 614-644.

172. Mcintosh J. Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of Infection after Major Limb Amputation / J. Mcintosh, J. Earnshaw // European Journal of Vascular & Endovascular Surgery. 2009. - Vol. 37,1. 6. - P. 696-703.

173. Moller B.N. Antibiotic prophylaxis in lower limb amputation / B.N. Moller, B. Krebs // Acta. Orthop. Scand. 1985. - Vol. 56, N. 4. - P. 327-329.

174. Nawaijn SE, van der Linde H, Emmelot CH, Hofstad CJ. Stump management after trans-tibial amputation: a systematic review. Prosthet Orthot Int. -2005.-Vol. 29.-P. 13-26.

175. Nehler M.R. functional outcome in a contemporary series of major lower extremity amputations / M.R. Nehler; J.R. Coll, W.R. Hiatt, J.G. Regensteiner, G.T. Schnickel, W.A. Klenke et al. // J Vase Surgery. 2003. - Vol. 38, N. 1. - P. 7-14.

176. Norlin R. Short-term cefotaxime prophylaxis reduces the failure rate in lower limb amputations / R. Norlin, A. Fryden, L. Nilsson, S. Ansehn // Acta Orthop Scand. 1990. - Vol. 61,1. 5. - P. 460-462.

177. Ohsawa S. Lower limb amputation for diabetic foot / S. Ohsawa, Y. Inamori, K. Fukuda, M. Hirotuji // Arch Orthop Trauma Surg. 2001. Vol. 121, N. 4. - P. 186-90.

178. Pell J. Association Between Age and Survival Following Major Amputation / J. Pell, P. Stonebridge // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. -1999. -Vol. 17, N. 2. -P. 166-169.

179. Persson B. Lower Limb amputation. Part 1: Amputation methods-a 10 year literature review / B. Persson // Prosthetics and Orthotics International. 2001. -Vol. 25, N. l.-P. 7-13.

180. Pittet D. Infections risk factors related to operating rooms / D. Pittet, G. Ducel // Inf. Contr, hosp. Epidem. 1994. - Vol. 15. -P. 456-462.

181. Pohjolainen T. Epidemiology of lower limb amputees in Southern Finland in 1995 and trends since 1984 / T. Pohjolainen, H. Alaranta // Prosthetics and Orthotics International. -1999. Vol. 23, N. 2. - P. 88-92.

182. Poredos P. Department of amputation level in ischemic limbs using tcPo2 measurement / P. Poredos, S. Rakovec, B. Guzic-Salobir. Vasa. 2005. - Vol. 34, I. 2.-P. 108-112.

183. Poredos P. University medical centre, determination of amputation level in ischaemic limbs using tcP02 measurement / P. Poredos, S. Rakovec, B. Guzic-Salobir//Vasa. -2005. Vol. 34,1. 2. - P. 108-112.

184. Ratcliffe D.A. Prediction of amputation wound healing: the role of transcutaneous P02 assessment / D.A. Ratcliffe, C.A.C. Clyne, A.D.B. Chant, J.H.H. Webster//Brit. J. Surgery. 1984. - Vol.71, N. 2. - P. 219-222.

185. Richards T. MRS A in lower limb amputation and the role of antibiotic prophylaxis / T. Richards, A.A. Pittathankel, R. Pursell, T.R. Magee, R.B. Galand. // J Cardiovasc Surg (Torino). 2005. - Vol. 46, N. 1. - P. 37-41.

186. Rubinovitch B. Screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the endemic hospital: what have we learned? / B. Rubinovitch, D. Pittet // J. Hasp. Infect. 2001. Vol. 47,1. 1. - P. 9-18.

187. Ruckley C.V. Skew flap versus long posterior flap in below-knee amputations / C.V. Ruckley, P.A. Stonebridge, R.J. Prescott // multicenter trial. J Vascular Surgery. 1991. - Vol. 13,1. 3. - P. 423-427.

188. Rutherford R.B. Recommended standards for report delivering with low extremity by ischemia: revised version / R.B. Rutherford, J.D. Baker, C. Ernst Et al. //J Vase Surg. 1997. - Vol. 25. - P. 517- 538.

189. Sadat U. Five day antibiotic prophylaxis for major lower limb amputation reduces wound infection rates and the length of in-hospital stay / U. Sadat, A.

190. Chaudhuri, P.D. Hayes, M.E. Gaunt, J.R. Boyle, K. Varty // Eur J Vase Endovasc Surg. 2008. -Vol. 35, N. 1. - P. 75-78.

191. Salgado C.D. Community-acquired methi-cillin-resistant Staphylococcus aureus: a meta-analysis of prevalence and risk factors / C.D. Salgado, B.M. Fair, D.P. Calfee // CUn Infect. Dis. 2003. - Vol. 36,1. 2. - P. 131-139.

192. Sellick J.A.Jr. Surveillance of surgical wound infections following open heart surgery / J.A.Jr. Sellick, M. Stelmach, J.M. Mylotte // Inf. Contr. hosp. Epidem. 1991. - Vol. 12. - P. 591-596.

193. SHEA, APIC, CDC, SIS. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections // Inf. Contr. hosp. Epidem. 1992. - Vol. 13. - P. 599-605.

194. Soderstrom M. Healing of ischemic tissue lesions after infrainguinal bypass surgery for critical leg ischemia / M. Soderstrom, E. Arvela, A. Alback, P-S. Ahi, M. Lepantalo // Eur J Endovasc Surg. 2008. - Vol. 36. - P. 90-95.

195. Sonne-Holm S. Prophylactic antibiotics in amputations of the lower extremity for ischemia / S. Sonne-Holm, M. Boeckstyns, H. Menck et al. // J. Bone Joint Surgery Am. 1985. - Vol. 67,1. 5. - P. 800-803.

196. Stiegler H. Failure of reducing lower extremity amputations in diabetic patients: result of two subsequent population based surveys 1990 and 1995 in Germany / H. Stiegler, E. Standi, S. Frank, G. Mendler // Vasa. -1998. Vol. 27, N l.-P. 10-14.

197. Stimemann P. Influence of failed arterial reconstruction on the outcome of major limb amputation / P. Stirnemann, B. Walpoth, H.U. Wursten et al. // Surgery. -1992. Vol.111, N. 4. - P. 363-368.

198. Stone P.A. Factors affecting perioperative mortality and wound-related complications following major lower extremity amputations / Stone P.A. S.K.

199. Flaherty, A.F. Aburahma, S.M. Hass, J.M. Jackson, J.D. Hayes, M.J. Hofeldt, C.S. Hager, M.S. Elmore // Ann Vase Surg. 2006. - Vol. 20, N. 2. - P. 209-216.

200. Stone P.A. Lower extremity amputation: a contemporary series / P.A. Stone, S.K. Flaherty, J.D. Hayes, A.F. AbuRahma // W. V. Med J. 2007. - Vol. 103, N. 5.-P. 14-18.

201. Svensson S. Predictors for outcome after vacuum assisted closure therapy of peri-vascular surgical site infections in the groin / S. Svensson, C. Monsen, T. Kolbel, S. Acosta // Eur. J. Endovasc. Surg. 2008. - Vol. 36. - P. 84-89.

202. Tang T.Y. The development of a VBHOM-based outcome model for lower limb amputation performed for critical ischemia / T.Y. Tang, D.R. Prytherch, S.R. Walsh, V.Athanassoglou et al. // Eur. J. Endovasc. Surg. 2009. - Vol. 37. - P. 62-66.

203. TASC Working Group Trans-Atlantic Inter-Society, Consensus Management of Peripheral Arterial Disease // International Angiology. -2000. -Vol. 19, N. 1. (Suppl. 1). P. 1-304.

204. TASC/2 Management of Peripheral Arterial Disease (PAD) Trans-Atlantic Inter-Society, Consensus (TASC). J Vascular Surgery. 2007; 31 (1 part 2) : SleS287.

205. Tertov V.V. Characteristics of low density lipoprotein isolated from circulating immune complexes / V.V. Tertov, I.A. Sobenin, A.N. Orekhov, O. Jaakkola, T. Solakivi, T. Nikkari // Atherosclerosis. 1996. - Vol. 122, N. 2. - P. 191-199.

206. Tisi P.V. Types of incision for below knee amputation / P.V. Tisi, M.J. Callam // Cochrane Database Syst Rev 2004 Vol.1 CD. 003749 Review.

207. Trautner C. Amputations and diabetes: a case-control study / C. Trautner, B. Haastert, G. Giani, M. Berger // Diabet Med. 2002. - Vol. 19, N.l. - P. 35-40.

208. Tren J.T. Necrotizing Fasciitis / J.T. Tren, R.S. Kirsner // Wounds. 2002. -Vol.14, N. 8. - P. 284-292.

209. Tunis S.R. The use of angioplasty, bypass surgery, and amputation in the management of peripheral vascular disease / S.R. Tunis, E.B. Bass, E.P. Steinberg //N Engl J Med. 1991. - Vol. 325, N. 8. - P. 556-562.

210. Vikatmaa P. Negative pressure wound therapy: a systematic review on effectiveness and safety / P. Vikatmaa, V. Juutilainen, P. Kuukasjarvi, A. Malmivaara // Eur. J. Endovasc. Surg. 2008. - Vol. 36. - P. 438-448.

211. Walker S.R. A 10-year Follow-up of Patients Presenting with Ischemic Rest Pain of the lower Limbs / S.R. Walker, S.W. Yusuf, B.R. Hopkinson // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 1998. - Vol. 15, N. 6. - P. 478-482.

212. Wan Hazmy C.H. Functional outcome after major lower extremity amputation: a survey on lower extremity amputees / C.H. Wan Hazmy, W.Y. Chia, T.S. Fong, P. Ganendra // Med J Malaysia. 2006. - Vol. 61. (Suppl. A). - P. 3-9.

213. Weyenberg M.P. White blood cell count and the risk of coronary heart disease and all-cause mortality in elderly men / M.P. Weyenberg, EJ.M. Feseens, D. Kromhout // Atherosclerosis, thrombosis and vascular bilogy. 1996. - N 8. - P. 1018-1026.

214. Wick G. The aging immune system: primary and secondary alteration of immune reactivity in the elderly / G. Wick, B. Grubeck-Loebenstein // Exper. Gerontol. 1997. - Vol. 32, N. 4/5: 401-403.

215. Yalcin A.N. Postoperative wound infections / A.N. Yalcin, M. Bakir, Z. Bakici et al. // J. hosp. Inf. 1995. - Vol. 29. - P. 305-309.

216. Yip V.S. An analysis of risk factors associated with failure of below knee amputations / V.S. Yip, N.B. Teo, R. Johnstone, A.G. Robertson, J.H. Robertson, G.H. Welch, S. Kettlewell / World J Surg. 2006. - Vol. 30, N. 6. - P. 1081-1087.

217. Yonclas P.P. rosthetic management of the partial foot amputee / P.P. Yonclas, C.J. O'donnell // Clin. Podiatr. Med. Surg. 2005. - Vol. 22, N. 3. - P. 485-502.