Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Гликенические индексы в оптимизации диетотерапии инсулинозависимого сахарного диабета у детей и подростков

РГ5

9 ? "¡Л^

" 1'"ШИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

Гликемнческие индексы в оптимизации диетотерапии инсулинозависимого сахарного диабета у детей и подростков

(14.00.03 - эндокринология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ОДУД

ЕДЕНА АЛЕКСЕЕВНА

МОСКВА - 1993

.Работа выполнена в Центральном институте усовершенствован!

врачей РФ

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Э.П.КАСАТКИНА доктор медицинских наук А.В.ДРЕВАЛЬ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор К.С.ЛАДОДО кандидат медицинских наук, доцент А.М.ГРАНОВСКАЯ

Ведущая организация: Эндокринологический научный центр РАМ

часов на заседании Специализированного Ученого Сове К.074.04.03. Центрального института ycoвepиeнcтвoвa^ врачей (125445, г.Москва, ул.Беломорская 19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотЕ института.

Автореферат разослан "-А____" 1993 г.

Защита состоится

6

1993 г. в

Ученый секретарь

Специализированного Ученого Совета, кандидат медицинских наук, доцент

А. Б. ОКУI

Работа выполнена в Центральном институте усовершенствования врачей РФ

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор 3.П.КАСАТКИНА доктор медицинских наук А.В.ДРЕВАЛЬ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор К.С.ЛАДОДО кандидат медицинских наук, доцент А.М.ГРАНОВСКАЯ

Ведущая организация: Эндокринологический научный центр РАМН

Защита состоится ___ 1993 г. в

часов на заседании Специализированного Ученого Совета К.074.04.03. Центрального института усовершенствования врачей (125445, г.Москва, ул.Беломорская 19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан 1 993 г.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого Совета,

кандидат медицинских наук, доцент А.Б.ОКУЛОВ

-1 -

0Б1АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Терапия инсулинозависимого сахарного диабета (ИЗСД) продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной диаб8тологии. Несмотря на значительные успехи в решении многих аспектов этой проблемы, достижение стойкой компенсации заболевания остается сложной задачей, и единственно реальным путем ее решения на сегодняшний день является совершенствование традиционных методов лечения диетой, инсулином и физическими нагрузками.

Особые трудности возникают при лечении ИЗСД у детей. Лабильность течения заболевания в этом возрасте препятствует стабилизации метаболических нарушений, что, в свою очередь, неблагоприятно влияет на прогноз в отношении возникновения и прогрессирования сосудистых осложнений (Стулий Л.А., Сарапа В.А.,1986: Вахрушева Л.Л.,1990). Поэтому, поиск путей оптимизации лечения ИЗСД у детей, направленный на достижение стойкой компенсации углеводного обмена, имеет чрезвычайно важное значение (Касаткина З.П., 1990; Князев Ю.А.,1991; Мазовецкий А.Г., Сунцов Ю.И., 1986).

Основным фактором, определяющим колебания сахара крови в течение дня, является гликемический эффект пищи.

Однако, общепринятый подход к планированию питания больного ИЗСД, предусматривая эквивалентность различных продуктов по химическому составу, сахарной и энергетической ценности, недостаточно учитывает равноценность их по гликемическому эффекту. Кроме того, отсутствие точных знаний о гликемическом потенциале углеводной пищи приводит к -исключении из рациона больных популярных в питании высокоуглеводных продуктов, предполагаемый гликемический -эффект которых традиционно считается высоким. Это, в свою очередь, вызываем протест как самих детей, так и их родителей и нередко приводит к негативному отношению к рекомендуемой диете (Урбонайте Б.К., 1980 ).

-к-

Оценка гликемического эффекта различной пищи позволяет подтвердить правомочность исключения из диеты больных продуктов с выраженным гликемическим эффектом. При этом, включение в пищевой рацион продуктов и блюд, обладающих невысоким гликемическим потенциалом, не только поможет снизить колебания гликемии в течение дня, но и значительно разнообразит диету больного ИЗСД. Кроме того, учет при замене продуктов их гликемических эффектов способствует наиболее полной равноценности взаимозаменяемых продуктов.

Таким образом, подход к планированию питания с максимальным учетом всех характеристик продуктов будет способствовать более стойкой компенсации заболевания. Знание гликемического эффекта различной пищи в перспективе позволяет подойти к решению задачи достижения максимальной адекватности заместительной инсулинотерапии заранее планируемым повышениям сахара крови (Древаль A.B., Бабичева М.В.1992 г.)

Поэтому, характеристика высокоуглеводных продуктов с учетом их посталиментарных гликемических эффектов, является одной из наиболее важных и актуальных задач как в практической разработке диетотерапии, так и в комплексном лечении ИЗСД.

Для оценки гликемического эффекта различной пищи в 80-х годах канадскими учеными было предложено характеризовать уг-леводсодержащие продукты гликемическими индексами (ГИ), т.е. степенью выраженности посталиментарной гликемии после их употребления, рассчитанной в сравнении с посталиментарным гликемическим эффектом пищевого стандарта, содержащим равноценное количество углеводов С DJ А Jenkins, TMS Holever, 1980, 1981 гг.).

Однако, имеющиеся в зарубежной литературе данные по изучению влияния пищи на гликемию у детей с ИЗСД малочисленны и противоречивы. В нашей стране подобных исследований практически не проводилось.

.ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы является оптимизация диетотерапии у детей с ИЗСД на основе оценки гликемических эффектов популярных в детском питании углеводсодержащих продуктов и блюд по их гликемическим индексам.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) разработать и апробировать методику тестирования угле-водсодерващих продуктов и блюд, позволяющую оценить их гликеыические эффекты, у детей с ИЗСД;

2) классифицировать исследуемые продукты по их гликемическим эффектам;

3) разработать методику расчета гликемических индексов (ГИ) тестируемых продуктов и блюд и рассчитать ГИ наиболее популярных в детском питании продуктов;

4) сравнить гликемические индексы одних и тех не углеводных продуктов у больных ИЗСД и у детей, не имеющих нарушений углеводного обмена;

5) оценить правомочность традиционных запретов или допущений в диете больных наиболее распространенных углеводсодеряащих продуктов с учетом их ГИ.

НАиЧНАЯ НОВИЗНА. В настоящей работе на основе нового показателя - гликемического индекса (ГИ)- - впервые дана оценка влияния на углеводный обмен у детей, страдающих ИЗСД, популярных в питании отечественых высокоуглеводных продуктов.

Предлагается классификация популярных в детском питании углеводсодеряащих продуктов и блюд по их гликемическим индексам.

Разработанная методика расчета ГИ с использованием полученной регрессионной модели посталиментарной гликемии позволяет усовершенствовать и упростить оценку гликемических эффектов различной пищи.

-б-

ПРАКТИЧЕШЯ ЦЕННОСТЬ. В результате' проведенных исследований с достаточной степеньи достоверности были оценены ГИ основных углеводсодеркащих продуктов и блюд, популярных в детском питании. Показано, что к включению в рацион детям, страдающим ИЗСД, могут быть рекомендованы такие блюда, как рисовая капа и отварная вермишель, которые при Формировании стола больному сахарным диабетом ранее ограничивались (или исключались). Такие доказана возмогность включения в диету больного ИЗСД в качестве десертного блюда морокеного сорта "Пломбир",-обладающего низким ГИ.

Знание гликемического эффекта различной пищи позволяет классифицировать продукты и ' блюда по их гликемическим эффектам, что помогает при выборе низкогликемической диеты для больных ИЗСД и предусматривает эквивалентность продуктов при их замене. Это способствует сохранению стойкой компенсации углеводного обмена у больных ИЗСД.

Предложенный новый нетрадиционный подход к оценке углеводсодеряащей пищи на основе знания гликемических эффектов различных продуктов позволяет подойти к решению задачи адаптации заместительной инсулинотерапии к планируемым гликемическим эффектам пищи: анализ особенностей кинетики посталиментарной гликемии после употребления различных продуктов и блюд у больных ИЗСД поможет определить максимально соответствующие этим особенностям как время шедения, так и дозу инсулина перед едой (с учетом )армакокинетики препарата).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Предлоненная методика определения ликемических эффектов различной углеводсодернащей пищи, ключающая, наряду с клиническими и лабораторными исследова-иями, проведение тестирования пищеых нагрузок, используется клинической практике детского эндокринологического отделена ЦКБ N3 МПС при каф. эндокринологии детского и подростке-

вого возраста.

Апробирована и доказана возможность использования даь ной методики определения ГИ для дальнейшей разработки клас сификации углеводсодеряащих продуктов и блюд по их гликемк ческому эффекту.

Материалы настоящей работы включены в лекционный курс практические занятия для курсантов на каф. эндокринолога детского и подросткового возраста ЦИУв.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследований по материале диссертации были долояены:

- на научно-практическом заседании ассоциации эндокринолоп г.Москвы - 06.1992;

- на Региональной конференции по эндокринологии детского подросткового возраста, г. Алма-Ата - 05.1992;

- на Международном семинаре по клинической диабетологи! г.Ялта - 10.1992;

- на школе-семинаре Международной Исследовательской Груш по изучению ИЗ СД у детей и подростков, г.Москва - 11.199;

- на совместной научно-практической конференц; каф.эндокринологии детского и подросткового возраста ЦИ1 и курсантов профессорско-преподавательского цик, "Актуальные вопросы детской эндокринологии", г.Москва

- 02.1993.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 3 работ из них 2. статьи - в цёнтральном журнале и 1 тезисы - за р беюм.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит введения, обзора литературы, описания материалов и метод исследования, изложения результатов и их обсуждени заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения указателя литературы, включающего 65 отечественных п

иностранных источников. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 13 таблицами.

Диссертация изложена на £32стр. машинописного текста (и; них страниц текста).

краткое содервание работи

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. На базе детского эндокринологического отделения Центральной клинической больницы N 3 нами было обследовано 50 детей,страдающих ИЗСД ("основная" группа) и 35 детей, не имеющих нарушения углеводного обмена (" контрольная" группа). Зто позволило провести сравнительный анализ гликемических эффектов одних и тех же углеводсодержащих продуктов и блюд в норме и при патологии углеводного обмена.

С целью уменьшения влияния метаболических нарушений на постпрандиальную гликемию, тестирование пищевых нагрузок проводилось только тем больным ИЗСД, у которых в стационарных условиях была достигнута максимально возможная к моменту обследования клиническая и метаболическая компенсация углеводного обмена.

Для исследования гликемических эффектов пищи были выбраны продукты, широко входящие в детское питание : белый хлеб (X), вермишель (В), картофельное пюре (К), молочные каши : рисовая (Р), манная (М), гречневая (Г), пшенная (П), овсяная (0). У больных ИЗСД такке было проведено тестирование гликемического эффекта мороженого сорта "Пломбир".

Обьемы тестируемых продуктов для проведения пищевых нагрузок рассчитывались исходя из сахарной ценности (СЦ) обычного завтрака для здорового ребенка школьного возраста (7 - 14 лет), которая составляет в среднем 75 грамм.

Условие эквивалентности исследуемых продуктов по СЦ (углеводы + 502 белка) позволяло оценить влияние на постали-

ментарную гликемию отдельных факторов: 1) содержание пищевых волокон в продукте; 2) наличие в продуктах труднодоступных гидролизу протеинокрахмальных и липокрахмальных комплексов; 3)^ особенности технологии производства отдельных продуктов.

Определение гликемических эффектов каждой из пищевых нагрузок для получения достоверности результатов проводилось в контрольной группе и в группе больных ИЗСД не менее , чем у 8-10 человек. "Углеводные завтраки" назначались утром после 12-ти часовой голодной паузы. Необходимо отметить, что ' унин ц всех обследуемых был однородный, что исключало влияние на гликемию фактора "предыдущего" приема пищи. Кулинарная обработка продуктов проводилась по единой рецептуре и технологии. Длительность тестируемого завтрака составляла 15 минут. Контроль гликемии проводился натощак и каждые 15 минут в течение 120-135 минут после завтрака или до сниаения сахара крови до уровня его натощак. Детям, включенным в группу больных сахарным диабетом, отработанная доза препаратов инсулина вводилась за 30-35 минут до приема тестируемого завтрака.

Сахар крови определялся глюкозооксидазныы методом (тримды из одной капли крови с определением средней величины гликемии) экспресс-анализом на глюкоыетре тест-полосками Фирмы "BAYER".

Для расчета площадей под графиками гликемических кривых использовали метод регрессионного . анализа, который заключается в нахождении такого вида аппроксимирующей Функции, графическое изображение которой максимально близко проходит через табличные точки измерения посталиментарной гликемии- и с необходимой достоверностью представляет кинетику посталиментарной гликемии.

. .. Для получения аппроксимирующей функции G (t), необходи-: мой~прй~постро8нии графиков гликемических кривых, использо-г вался алгоритмг-предлояенный Эглайсом В.Г. (1985) и реализо-' а' ванный в специальном программном средстве "REGRESS" на ЭВМ.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ. Оценка гликеми-ческих эффектов углеводсодерващих продуктов проводилась по гликеническим индексам (ГИ). Этот показатель рассчитывается как отношение площади под гликемической кривой п) в координатах БЧ С где Б-гликения, 1-время) после приема продукта к площади под посталиментарной гликемической кривой после приема выбранного стандарта (5 с) и выранается в процентах:

5 п

ГИ = С — ) # 1007. % с

В результате компьютерной обработки, использующей метод регрессии, была найдена аналитическая функция (модель), аппроксимирующая в виде графиков полученные экспериментальные (табличные) данные и имеющая следующий вид:

С (х) = АО - А1/х - А2 * х С 1 ) , где: Б (х) - посталиментарная гликемия; АО, А1, А2 - коэффициенты аппроксимирующего выракения; х = Ь/Т + 0,5 - нормированное время, где I - текущее время ( 0<иТ ), при этом 0,5<х<1,5 (0,5 и Т — константы нормировки).

При этом, адекватность аппроксимирующего выранения для отдельных обследуемых колебалась в пределах 60...80Х, а для усредненных по продукту данных составляла 90 ...992, что обеспечивало необходимую точность расчетов для практического применения.

Было получено 176 графических изображений гликемических кривых, отражающих гликемические эффекты тестируемых продуктов и блюд.

После получения графического изображения посталиментарной гликемии, рассчитывалась площадь, ограниченная сверху гликемической кривой, а снизу - уровнем гликемии натощак.

- 11 -

Как показал анализ площадей под графиками гликемических кривых, наибольшим гликемическим эффектом обладает белый хлеб. Кроме того, данный продукт имеет наиболее устойчивую химическую характеристику среди выбранных для исследования продуктов. Зто обосновало наш выбор белого хлеба в качестве стандарта. Таким образом, оценка гликемических эффектов тестируемых пищевых нагрузок проводилась путем сравнения площадей под их гликемическими кривыми с площадью под гли-кемической кривой белого хлеба.

На основании полученных данных составлены 2 таблицы с распределением исследованных углеводсодержащих продуктов по их ГИ для основной и контрольных групп. При этом ГИ белого хлеба был принят за 100 У..

Нине приводится таблица 1 с распределением продуктов по ГИ для детей, не имевших нарушений углеводного обмена.

Таблица 1. Гликемические индексы и площадь под гликемическими кривыми углеводсодержащих продуктов, полученные при обследовании детей, не имевших нарушений углеводного обмена.

N : ПРОДУКТ С БЛЮДО ) : ГИ : 5

п/п (2) (мг У. * мин.)

1. . хлеб белии 100 2,5 3411 1 91

2. капа гречневая 88 1,9 2880 > 63

3. пюре картофельное' 62 г 3,1 2037 105

4. каша рисовая 54 + 4.2 1930 ь 140

5. каша пшенная 52 + 5,5 1875 + 166

6. каша манная 43 3,4 1429 115

7. каша овсяная 38 + 3,1 1124 £ 73

8. вермишель 37 3,0 1012 £ 94

- 12 -

При статистическом анализе полученных данных выявлены следующие достоверные различия:

а) р < 0,001 - меаду ГИ белого хлеба и ГИ всех остальных тестируемых продуктов и блюд ; между ГИ картофельного пюре и ГИ всех остальных продуктов (кроме ГИ рисовой каши и ГИ пшенной каши, достоверности отличий от которых выявлено не было); между ГИ гречневой каши и ГИ всех остальных продуктов; между ГИ рисовой каши и ГИ овсяной каши, ГИ вермишели;

б) р < 0,05 - между ГИ пшенной каши и ГИ овсяной каши.ГИ вермишели.

Как видно из приведенных данных, наиболее высокие ГИ получены у белого хлеба и гречневой каши, наименьшие - у вермишели и овсяной каши, сравнимыми оказались ГИ у рисовой, пшенной и манной каши. Мы ожидали получить наименьшие ГИ при обследовании здоровых детей после пищевых нагрузок так называемыми "защищенными" (пищевыми волокнами) продуктами, например, при тестировании гречневой каши (количество, ПВ во взятом обьеме гречневой каши = 3,6 г). Однако, как показали результаты исследования, гречневая каша у здоровых лиц обладает наиболее высоким ГИ (=882) по сравнению с ГИ других продуктов (кроме хлеба). В то же время, у такого легкоусвояемого продукта, как манная каша ГИ оказался невысоким и составил 432. Мы полагаем, что гликемические эффекты, полученные у здоровых лиц, мозно обьяснить адаптивным механизмом физиологической глгокорегуляции, когда, секреция инсулина поджелудочной железой полностьь сооответствует кинетике посталиментарной гликемии. При этом, слокные углеводы,"защищенные" ПВ в гречневой каше, подвергаются процессам гидролиза медленно, и уровень глюкозу □ крови повышается постепенно. Абсорбция углеводов из м^нно каган более интенсивна, что отражается на бистром подъем' сахара кроли. Адекватно всасыванию и элиминации углеводов и утих Продуктов ' происходит секреция инсулина: "бысгрмй"

выброс в системный кровоток после употребления манной капп и более медленный после употребления гречневой каши. 3 отражается на величине площадей под гликемическими кривы! зтих продуктов, и соответственно на их ГИ.

Безусловно, на кинетику посталиментарной гликемии здоровых лиц влияют не только вид углеводов в продукте hj содержание в нем ПВ. Тем не менее, главным факторо! определящим гликемический эффект любого продукта, являете адаптационный механизм секреции инсулина.

В таблице 2 приведено распределение исследуемых продуь тов и блюд на основании полученных результатов ГИ при обсле довании детей, страдающих ИЗСД.

Таблица 2. Гликемические индексы и площади по

гликемическими кривыми углеводсодеркащи

продуктов, полученные при обследовании детей страдающих ИЗСД.

N

ПРОДУКТ ( БЛЮДО ) : ГИ

Ш

S

(мг У. * мин.)

п/п

1. 2.

3.

4.

5.

6. 7.

п

КАША ОВСЯНАЯ КАША ГРЕЧНЕВАЯ ВЕРМИШЕЛЬ

ХЛЕБ БЕЛЫЙ КАША МАННАЯ КАША ПШЕННАЯ

КАРТОФЕЛЬНОЕ ПИРЕ

ШЙ РИГ.ПШ

100 ± 5,5

80 s 2,5

64 ± 4,1

59 i 4,0

50 ± 2,7

38 ± 2,9

37 t 2,2

34 ± 1,4

19740 ± 1000

16000 ± 450

12270 ± 753

10920 1 740

9994 * 400

6990 ± 533

0124 а 397

5766 i 270

При статистической обработке полученных результатов был* Еиявлена следующая достоверности различий иеид», гликемическими индексами тестируемых продуктов с блюд:

- и -

а) р < 0,001 - между ГИ белого хлеба и ГИ всех остальных тестируемых продуктов; между ГИ манной каши и ГИ всех остальных продуктов; меаду ГИ пшенной каши и ГИ гречневой каши, ГИ вермишели, ГИ рисовой каши; меаду ГИ картофельного пюре и ГИ гречневой каши, ГИ вермишели, ГИ рисовой каши; меаду ГИ овсяной каши и ГИ гречневой каши, ГИ вермишели, ГИ рисовой каши;

б) р < 0,05 - между ГИ гречневой каши и ГИ рисовой каши;

в) р < 0,02 - меаду ГИ пшенной каши и ГИ рисовой каши.

Как видно из представленного в таблице 2 распределения исследованных нами продуктов и блюд по их гликемическим индексам, у больных ИЗСД наибольшим ГИ (после хлеба) обладает манная каша: ГИ М = 80 У.; средними ГИ - пшенная каша, картофельное пире и овсяная каша: ГИ П = 64 У., ГИ К = 59 У., ГИ О = 50 У.\ а наименьшие ГИ имеют гречневая каша, вермишель и рисовая каша: ГИ Г = 38 У., ГИ В = 3? У., ГИ Р = 34 У.. Это не совпадает с привычными представлениями о высоких гликеми-ческих эффектах макаронных изделий и риса.

По нашему мнению, низкие гликемические эффекты гречневой и овсяной каши у детей, больных сахарным диабетом в основном обусловлены наличием в данных крупах ПВ. Известно, что ПВ замедляют процессы абсорбции глюкозы из тонкого кишечника, потенцируя при этом действие аелудочного ингибиторного полипептида и тормозя активность пищевых амилаз. Это способствует постепенному расщеплению и медленному всасыванию в системный кровоток углеводов, содержащихся в этих продуктах. Кинетика поступления экзогенного инсулина из подкожного депо, хотя и не является идентичный физиологическому механизму секреции инсулина, в достаточной степени адекватна медленному посталиментарному подьему сахара крови, обусловленному пищевыми волокнами. Поэтому~"защищенные" крупы имеют низкие гликемические эффекты и рекомендуются к включению в рацион больному сахарным диабетом.

- -

Употребление манной каши, не содержащей сопровождается интенсивной абсорбцией содерващихся в углеводов и резким подьеыом сахара крови. При эт сахароснижащее действие экзогенного инсулина, введенног обычном режиме (за 30-35 минут до принятия пищ недостаточно для "подавления" гипергликеыического эффек т.к. скорость поступления инсулина из подковного депо соответствует кинетике посталиментарной гипергликем Манная каша у больных ИЗСД обладает высоким ГИ = 80 У. и не рекомендуется включать в рацион больного ИЗСД.

Невысокий гликемический эффект вермишели (продук традиционно исключаемого или ограничиваемого в пище рационе больного сахарным диабетом ), не мовет б обусловлен наличием ПВ, т.к. их практически не содержите этом продукте. Однако установлено, что в макаронных издел углеводы образуют труднодоступную гидролизу связь с белк (углеводы как бы заключены в белковую "оболочку"), обеспечивает не только их сохранность при кулинар обработке, но и затрудняет доступность их велудочно-кише^ ферментам. На скорость расщепления сложных углевод входящих в состав макаронных изделий, влияют те особенности технологии производства этих изделий, коте обуславливают т.к.называемую "спрессованность" пище ингредиентов в оригинальной физической форме дань продукта. Указанные факторы пролонгируют гидролиз всасывание углеводов, что способствует медлеш поступлению их в системный кровоток. Возможно, : обьясняется невысокий гликемический индекс данного прод! (ГИ В = 37*).

Как показали наши исследования, рисовая каша т< обладает низким гликемическим эффектом. Это можно обьяс! несколькими причинами. Во-первых, наличием пищевых воло1 содержание которых в некоторых сортах риса, по да! литературы, не отличается от количества пищевых волоко!

рнаном хлебе. Особенно, полезный в рационе больных сахарным диабетом оказался "черный" рис (black ries), который рекомендуется Американской Диабетической Ассоциацией к включении в питание больному сахарным диабетом. Кроме того, при кулинарной обработке риса образуется муцинозная масса, которая обладает обволакивающими свойствами, что, возмояно, такае "тормозит" всасывание углеводов и определяет невысокий гликеыический индекс рисовой каши (ГИ Р = ЪЬУ.).

Таким образом, на посталиментарную гликемию при употреблении исследованных нами продуктов и блюд монет оказывать влияние совокупность самых различных факторов: наличие в продукте ПВ; образование труднодоступных гидролизу протеино-крахмальных комплексов; особенности технологии производства продуктов и их кулинарная обработка, а такае другие причины, влияющие на посталиментарную гликемию.

Обращает на себя внимание достаточно значительные расхождения ГИ одних и тех яе продуктов, полученные у детей, не имеющих нарушения углеводного обмена (табл.Л), и )) больных ИЗСД (табл.2): Гй манной каши, гречневой каши, овсяной каши и рисовой каши у 'больных ИЗСД значительно отличаются от ГИ этих не блюд у здоровых лиц. Только ГИ. полученные при тестировании хлеба, картофельного пюре и вермишели у больных ИЗСД соответствуют таковым у здоровы* лиц. Различия гликемических эффектов при обследовании контрольной группы детей и группы детей, страдающих ИЗСД, заключаются такае и в том, что площади под гликемическими кривыми, полученные у больных ИЗСД, в 6 раз и боле« превышают площади под гликемическими кривыми тех не продуктов и блюд, рассчитанные у здоровых детей. Такие гипергликемические эффекты исследуемых продуктов у детей страдающих ИЗСД, обьясняются тем, что поступление экзогенно введенного инсулина в системный кровоток, даяв при максимально рационально подобранной инсулинотерапии, Hi., является достаточно адекватным уровню посталиментарном

гликемии, как наблюдается при физиологическом механизме глкжорегуляции у здоровых лиц. Поэтому, планировать питание у больных ИЗСД с учетом ГИ нужно только на основании результатов тестирования гликемических эффектов, проведенных непосредственно у данных больных.

В зарубекной и отечественной медицинской литературе имеются работы, посвященные определению гликемических эффектов, вызванных употреблением мороженого и сладких замороженных десертов (Древаль fl.B.,1989, D. M.Nathanet al., 1985,1990 ).

Для детей, страдающих ИЗСД, исключение из рациона питания такого десерта, как мороженое, является трудно выполнимым в связи с популярностью этого углеводсодернащего продукта в нашем питании. И, как показал опрос детей, составивших основную группу, именно этот продукт является наиболее частым нарушением диеты, особенно в подростковом возрасте.

Нами проведено исследование гликемического эффекта мороженого "Пломбир" у 12-ти детей с ИЗСД. При оценке его гликемического эффекта мы получили невысокий ГИ=39Х±2,5Х.

Невысокий ГИ мороженого "Пломбир" можно обьяснить тем, что в его состав входит лактоза, гидролиз которой является одним из самых медленных среди дисахаридов. Кроме того, мороженое содержит большое количество жиров (в "Пломбире" их около 502) и .можно предположить, что образующиеся трудноабсорбируемые комплексы углеводов с жирами влияют на всасываемость углеводов из данного продукта, затрудняя доступ к углеводам гидролизирующим энзимам пищеварительного тракта. На всасываемость углеводов оказывает влияние и замороженное состояние этого продукта, т.к. замедленная • змульгация самих жиров в желудочно-кишечном тракте пролонгирует процессы абсорбции.

""""Наши исследования совпадают с результатами А.В.Древа-ля, 1988 г., который доказал, что относительная биологическая доступность глюкозы (степень всасывания глюкозы из продукта)

- 10 -

из этого продукта не превышает 50 У..

Допущение эпизодического Сна праздник, по выходным дням) употребления мороаеного в виде десертного продукта носит у детей яркую психологическую окраску. С точки зрения положительной реакции, приносящей не только пищевое, но и эмоциональное удовлетворение,включение мороженого в "праздничный" рацион детям, больным сахарным диабетом, безусловно, может приветствоваться. При этом необходимо, конечно, учитывать другие характеристики этого продукта: высокое содержание аиров и его энергетическую ценность.

Полученные ГИ исследуемых нами продуктов и блюд позволили нам классифицировать их по гликемическому эффекту следующим образом (таблица 3):

Таблица 3. Классификация углеводсодераащих продуктов и блюд по ГИ.

продукты и блюда

с высоким ги : со средним ги : с низким ги

(>702) (>40%<702) (<402)

1.белый хлеб 1.ша пшенная 1.каша гречневая

2.капа манная 2.картофельное пюре 2.вермишель

з.ка1а овсяная 3.каша рисовая

4.мороженое

Дополнение существующих в настоящее время таблиц экви-5алентной замены продуктов классификацией углеводсодераащих тродуктов по их ГИ предусматривает сохранение максимальной )авноценности при их заменэ, что помогает избежать широких {олебаний сахара крови в течение дня у больного ИЗСД и :пособствует более стойкой компенсации заболевания.

- [9 -

Оценка выбранных нами для исследования и широко используемых в детском питании продуктов и блюд по их ГИ моне считаться новым путем в оптимизации диетотерапии ребенка страдавшего ИЗСД: невысокие ГИ. полученные у вермишели, рисовой каши и мороженого "Пломбир" (сравнимые с Г1 гречневой каши), служат основанием для пересмотр: ограничительного подхода к данным продуктам при планирована питания больного сахарным диабетом. В то же время, высоки ГИ у белого хлеба и манной каши подтверждают правомерност исключения их из меню при данном заболевании.

По нашему мнению, оценка гликемических эффектов широко популярных углеводсодержащих продуктов при планировании пи тания ребенка, страдающего ИЗСД, особенно важна, т.к. отка от продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы и ранее (д заболевания) входивших в рацион его питания, в ряде случае вызывает негативное отношение к рекомендуемой диете как с стороны самого больного, так и его родителей. Убедительно мотивацией для соблюдения назначенной диеты служи легализация в меню продуктов, которые до заболевани привычно входили в рацион питания семьи (конечно, пр условии, что эти продукты обладают невысокими гликемическим э^ектамк). При таком подходе к составлению диет заболевший ребенок быстрее адаптируется к назначениям врача что помогает эффективнее добиваться компенсации заболевания • Мы считаем, что многие аспекты проблемы оптимизаци диетотерапии сахарного диабета у детей ведут к необходимост дальнейшего исследования гликемических эффектов продуктов блюд, популярных в детском питании и входящих (или, наобо рот, ограничиваемых) в рационе больных ИЗСД.

ВЫВОДЫ

1. Планирование питания с учетом гликемических индексо углеводсодержащих продуктов позволяет оптимизироват

диетотерапию больных инсулинзависимым сахарным диабетом.

2. Регрессионная модель посталиментарной гликемии (аппроксимирующее выражение зависимости гликемии от времени) упрощает методику расчета гликемических индексов углеводсодержащих продуктов. Сокращение частоты определений сахара крови после пищевых нагрузок ( в 4 раза ) не снижает информативности предложенного метода расчета гликемических индексов.

3. Определение гликемических индексов углеводсодержащих продуктов позволило выявить существенные различия гликемических эффектов одних и тех же продуктов у здоровых детей и у больних ИЗСД.

4. При планировании питания больных ИЗСД следует использовать классификацию углеводсодержащих продуктов по гликемическим индексам (ГИ), полученным при обследовании больных (гликемический индекс белого хлеба принят за 1002): ГИ манной каши = 80%, ГИ пшенной каши = 642, ГИ картофельного пюре = 592, ГИ овсяной каши = 502, ГИ мороженого "Пломбир" = 39 2, ГИ гречневой каши = 382, ГИ вермишели = 372, ГИ рисовой каши = 342.

5. Высокие значения гликемических индексов манной каши и белого хлеба подтверждают правомерность исключения их из пищевого рациона детей с ИЗСД; невысокие значения гликемических индексов рисовой каши, вермишели и мороженого сорта "Пломбир" служат основанием для включения их в меню больного.

6. Для соблюдения максимальной эквивалентности при замене углеводсодержащих продуктов необходимо учитывать сравнительную характеристику их гликемических эффектов по гликемическим индексам.

практические рекомендации

1. Включить вермишель и рисовую кашу, имеющие низкие

- 21 -

гликемические индексы (Я35Х) в рацион питания детям, страдающим ИЗСД.

2. В качестве десерта в меню больного сахарным диабетом использовать ыорояеное сорта "ПЛОМБИР".

3. При планировании питания больного ИЗСД не рекомендовать белый хлеб и манную кашу, как продукты с высоким гликемическим эффектом.

4. При эквивалентной замене продуктов и блюд, входящих в пищевой рацион больного ИЗСД, учитывать различную выраненность их посталиментарных гликемических эффектов и проводить их замену по следующим группам:

а) продукты и блюда со средним гликемическим индексом (-50/П- пшенная каша, картофельное пюре, овсяная каша;

б) продукты и блюда с низким гликемическим индексом (-35/Ü - гречневая каиа, вермишель, рисовая каша.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация диетотерапии у детей, страдающих ИЗСД, путем определения гликемических индексов продуктов и блюд.//Проблемы эндокринологии.-1993.- т.39. - N - с.

2. Гликемические индексы углеводсодеркащих продуктов у детей, страдающих ИЗСД./Тез.докладов Региональной конференции по эндокринологии детского и подросткового возраста, Алма-Ата,май 1992. //Проблемы эндокринологии.--1992.-т,3ft.-N 4-С.43,

3. G1 ус era i с indexes in diet planning for children's diabetes.. // Тез.докладов симпозиума "Сахернын диабет у детей", сентябрь IS9?.-Шотландия.- с. 21.