Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Гирудотерапия и эндоэкологическая реабилитация в комплексном санаторно-курортном лечении больных ишемической болезнью сердца среднего и пожилого возраста

На правах рукописи

Боровая Елена Павловна

ГИРУДОТЕРАПИЯ И ЭНДОЭКОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ^

14.00.53 - Геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 МАР 2008

Москва - 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт геронтологии Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Свиридкина Людмила Петровна

Конев Юрий Владимирович Орехова Элеонора Михайловна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится 2008 г в часов на заседании диссер-

тационного совета Д 208 104 в 1 при Российском геронтологическом научно-клиническом центре Росздрава по адресу 129226, г Москва, ул 1-я Леонова, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского института геронтологии Росздрава

Автореферат разослан » 2008 1

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук

Соколова Н М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания, среди которых лидирующее место занимает ИБС, являются основной причиной инвалидизации и смертности населения в индуса риально развитых странах, в том числе и в России (Р Г Оганов с соавт, 2007, N Sans, 1997) В каждом следующем пятилетии возраста смертность от сердечно-сосудистых причин на 100 тыс населения увеличивается в 2-2,5 раза (JIД Серова с соавт, 2003), что ставит задачу повышения эффективности лечения пациентов старших возрастных групп (В С Гасилин, 2001, В H Шабалин, 2002) Длительная медикаментозная терапия больных пожилого возраста ограничена частым развитием побочных реакций (В И Метелица с соавт, 1997) Это повышает значимость немедикаментозных методов лечения и профилактики ИБС, направленных на купирование модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (H А Мазур, 2002, G D Smith, 1993), таких как нарушение липидного обмена (В И Маколкин, 2006, M С Corti et al, 1995) и симпатическая гиперреактивность (М И Алексеева, 2004, JI Ольбинская с соавт, 2004) Последняя рассматривается как причина нарушения ритма сердца (JI А Бокерия соавт, 1998 Т П Гизатулина, 2004) и предиктор внезапной сердечной смерти (С А Болдуева с соавт, 2002, Ю Брожайтене с соавт, 2004, Т Ф Миронова с соавт, 2005, И П Татарченко с соавт, 2004, M S Houle et al, 1999, A Mortara et al, 2000) Преобладание симпатической активности y лиц пожилого возраста определяет сердечно-сосудистый тип старения (О В Коркушко с соавт, 2002, Е Д Голованова с соавт , 2005, А Л Сыркин с соавт, 2002)

В системе немедикаментозной терапии ИБС большую роль играет санаторно- курортное лечение (Г H Пономаренко, 2004, А H Разумов с соавт, 2005) Однако некоторые бальнеологические и физиотерапевтические методы не могут быть применены у больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, особенно у лиц пожилого возраста В связи с этим ряд исследований указывает на необходимость оптимизировать стандартную санаторно-курортную терапию дополнительными лечебными мероприятиями (А Т Быков, 2004, П К Ионов, 2007, Э M Орехова с соавт, 2004, Б И Сорокина, 2003)

К таким методам относится трудотерапия Получены доказательства ее эффективности в нормализации липидного обмена (Н В Азаров с соавт, 2003, И П Бескова, Г С Исаханян, 2004. О Г Гантимурова, 2005, О Ю Каменев, А Ю Барановский, 2006) Однако не проведено изучение влияния гирудотерапии на показатели липидов крови у больных ИБС в зависимости от их возраста В литературе нет данных и о действии лечения медицинскими пиявками на состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы Недостаточно изучено взаимодействие трудотерапии с санаторно-курортными факторами Известно, что в секрете слюны пиявки находится фермент гиалуронидаза, обладающий способностью усиливать микроциркуляцию и лимфоток (И П Баскова с соавт, 2004, H.Griffin et al, 2001), но нет сведений о влиянии на интерстициальный гуморальный транспорт (ИГТ) и лимфатический дренаж (ЛД) тканей воздействия живой медицинской пиявки

Одним из эффективных методов немедикаментозной терапии является новое направление профилактической медицины, разработанное по идее Ю M Левина (19852007), получившее название эндоэкологическая реабилитация и лечение (ЭРЛ) ЭРЛ представляет собой систему последовательно выполняемых детоксикационных мероприятий, направленных на все уровни детоксикации, начиная с санации околоклеточного пространства путем стимуляции ИГТ и ЛД тканей Такой подход к лечению ИБС

является патогенетически обоснованным, так как в прогрессировании заболевания большая роль отводятся нарушению функций лимфатической системы (JIА Бокерия с соавт, 2005, Л П Свиридкина, 2004, О Ehska et al, 1999, A J Miller et al, 1999, F Solti et al, 1994, G Yotsumoto et al, 1998) До настоящего времени не было опыта применения ЭРЛ в комплексном санаторно-курортном лечении больных ИБС среднего и пожилого возраста с использованием в качестве лимфадренажного средства ги-рудотерапии Между тем, разработка неинвазивных методов интракорпоральной эфферентной терапии имеет особое значение для больных пожилого возраста, у которых снижены собственные детоксикационные возможности различных систем организма, прежде всего, лимфатической (Ю И Бородин, 2005, Л Е Этинген, 2003)

Цель исследования изучение эффективности гирудотерапии и программы эндо-экологической реабилитации с включением гирудотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении больных ИБС среднего и пожилого возраста

Задачи исследования:

1 В эксперименте определить влияние воздействия живой медицинской пиявки и настоя листьев брусники обыкновенной на скорость интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа в брыжейке мышей для решения вопроса о возможности их включения в программу эндоэкологической реабилитации

2 Изучить и провести сравнительный анализ влияния стандартного санаторно-курортного лечения и его сочетания с гирудотерапией и эндоэкологической реабилитацией с включением гирудотерапии на показатели липидов крови у больных ИБС среднего и пожилого возраста.

3 Оценить и сравнить эффективность стандартного санаторно-курортного лечения и его комплексного воздействия с гирудотерапией и эндоэкологической реабилитацией с включением гирудотерапии в нормализации вегетативного баланса сердечнососудистой системы у больных ИБС среднего и пожилого возраста

Научная новизна

Впервые экспериментально доказано лимфостимулирующее действие живой медицинской пиявки и настоя листа брусники обыкновенной на интерстициальный гуморальный транспорт и лимфатический дренаж тканей

Разработана схема эндоэкологической реабилитации с включением гирудотерапии для использования в комплексном санаторно-курортном лечении больных ИБС среднего и пожилого возраста

Впервые проведен анализ показателей факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний, таких как гиперлипидемия, гипрегликемия и симпатическая гиперреактивность у больных ИБС в зависимости от их возраста на фоне различных вариантов лечения

Установлено, что для нормализации показателей липидного и углеводного обмена у пациентов пожилого возраста требуется расширение санаторно-курортного лечения за счет подключения дополнительных детоксикационных мероприятий

Впервые выявлено чрезмерная реакция больных ИБС пожилого возраста на гиру-дотерапию, заключающаяся в неадекватном усилении парасимпатического влияния на фоне значительного угнетения симпатической активности, что у больных с исходной симпатикотонией приводит к чрезмерному парасимпатическому сдвигу вегетативного баланса

Показано, что для нормализации вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных ИБС пожилого возраста необходимо дополнение санаторно-курортного лечения программой эндоэкологической реабилитации, включающей мероприятия, направленные на стимуляцию интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей в сочетании с воздействиями, повышающими функцию органов элиминации

Теоретическая значимость работы

Полученные данные и их анализ раскрывают новые механизмы действия таких немедикаментнозных методов лечения и профилактики сердечно-сосудистой патологии, как трудотерапия и эндоэкологическая реабилитация Сведения о лимфостиму-лирующем действии живой медицинской пиявки позволяют по-новому объяснить известную клиническую эффективность гирудотерапии В то же время выявленные чрезмерные реакции вегетативной нервной системы на лечение медицинскими пиявками у пациентов пожилого возраста диктуют необходимость изучения его сочетания с различными лекарственными препаратами, что позволит более точно определить показания и противопоказания к гирудотерапии у больных ИБС

Результаты работы являются теоретическим вкладом в программу первичной и вторичной профилактики ИБС как пример оптимального сочетания медикаментозных и немедикаментозных методов ее лечения в общей стратегии снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и летальности и расширяют пути поиска новых подходов к реабилитации больных кардиологического профиля

Практическая значимость работы

Обнаруженное у медицинской пиявки и настоя листьев брусники обыкновенной свойство ускорять интерстициальный гуморальный транспорт и лимфатический дренаж тканей позволяют рекомендовать их для включения в программы интракорпо-ральных методов эфферентной терапии

Полученные клинические данные свидетельствуют о высокой эффективности немедикаментозных методов терапии ИБС, таких как гирудотерапия и эндоэкологической реабилитация с включением гирудотерапии, в снижении уровня модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и стабилизации вегетативного баланса у больных среднего и пожилого возраста

Результаты исследований явились основанием для создания усовершенствованной медицинской технологии «Эндоэкологическая реабилитация с включением гирудотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении больных ИБС среднего и пожилого возраста», утвержденной Научным Советом РАМН и МЗ и СР по проблеме «Геронтология и гериатрия» 15 ноября 2007 года (протокол № 4 от 10 11 2007 г)

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований используются в учебном процессе Кафедры клинической лимфологии и эндоэкологии Факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН Разработанная усовершенствованная технология применяется в клинической практике Центра кардиологии и сосудистой хирургии областной клинической больницы г Ростова-на-Дону, в кардиологическом отделении областной клинической больницы г Томска, в санаториях «Кавдорский» (Мурманская область), «Увильды» (Челябинская область), «Русь» (Анапа) и «Озеро Белое» (Московская область)

Основные положения, выносимые на защиту

1 Санаторно-курортная реабилитация больных ИБС благоприятно влияет на показатели липидного обмена и состояние баланса вегетативной нервной системы, однако эффект достигается преимущественно у пациентов среднего возраста

2 Гирудотерапия повышает эффективность санаторно-курортного лечения у больных ИБС среднего возраста, а по отдельным показателям липидного обмена оказывает положительное действие и у пациентов пожилого возраста Однако ее влияние на некоторые параметры вегетативной регуляции сердечной деятельности у пациентов пожилого возраста чрезмерны и неадекватны

3 Программа эндоэкологической реабилитации с включением трудотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении высоко эффективна у больных ИБС как среднего, так и пожилого возраста. Дополнительные детоксикационные мероприятия в системе эндоэкологической реабилитации нивелируют нежелательные эффекты ги-рудотерапии на показатели вегетативного баланса

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 11-ти российских и международных конференциях, съездах и симпозиумах, в том числе

на Всероссийском форуме «Здравница-2004» (С -Петербург, 2004), на научно-практической конференции «Рациональное питание» (Ростов на Дону, 2006), на IX научно-практической конференции Ассоциации гирудологов России (Балаково, 2006), на 1 Сибирском съезде лимфологов с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии (Новосибирск, 2006), на международной научно-практической конференции «Актуальные методы клинической лимфологии и эндоэкологической реабилитации в фтизиопульмоноло-гии, физиологии и общей терапии» (Кишинев, 2006), на Х1У Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на IV Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов (Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение фундаментальные, прикладные и организационные аспекты (Новосибирск, 2007), на XII международной научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» (Москва, 2007), на III Международном конгрессе «Эндоэкологическая медицина» (Кипр, 2007), на международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» (Москва, 2007)

Публикации по теме диссертации

По результатам исследований опубликовано 18 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 165 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Объекты и методы исследования», 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 208 отечественных и 124 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 46 таблицами и 12 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования

Для оценки скорости ИГТ и ЛД тканей использовали общепринятую методику изучения лимфатического звена микроциркуляторного русла мелких животных Наркотизированным мышам массой 20,0-25,0 грамм в толщу корневого участка брыжейки вводили 0,02 мл 0,2% раствора лимфотропного красителя синего Эванса и регистрировали время его полного удаления из брыжейки

В экспериментах на 40 беспородных белых мышах (в 4-х сериях, одна контрольная, три основные, по 10 животных в каждой) проведено исследование влияния на скорость ИГТ и ЛД живой медицинской пиявки Пиявку подсаживали на паховую область ненаркотизированных мышей и держали в течение 5 минут после начала процесса сосания Регистрацию скорости ИГТ и ЛД тканей проводили после наркотизации животных через 30 мин, 2 часа и 24 часа и сравнивали с данными, полученными на мышах, не подвергавшихся воздействию пиявки

Для исследования влияния лекарственного растения «лист брусники обыкновенной» на скорость ИГТ и ЛД тканей животных основной группы (10 мышей) в течение 2-х недель поили его настоем Животным контрольной группы (10 мышей) в течение того же времени для питья подавалась водопроводная вода

Клинические исследования

Клинические наблюдения проведены у 204 пациентов с ИБС, стенокардией напряжения 1 и 2 ФК Пациенты были разделены на 3 группы 1 - находившиеся на общепринятом санаторно-курортном лечении (СКЛ), 2 — получавшие наряду с санаторно-курортным лечением трудотерапию (СКЛ+ГТ), 3 - проходившие на фоне санаторно-курортного лечения ЭРЛ по разработанной нами программе с включением ги-рудотерапии (СКЛ+ГТ+ЭРЛ) Продолжительность лечения во всех трех группах составляла 21 день

Санаторно-курортное лечение включало в себя йодобромные ванны, циркулярный душ, магнитолазерную терапию и массаж

Гирудотерапия состояла из 5-ти сеансов (через день, по 3 пиявки на сеанс) 1 - по правому подреберью, 2 - по правой парастернальной линии по П-Ш-ГУ межре-берьям, 3 — по Н-аду межреберью слева, 4 - по IX межреберью сзади справа, 5 - воротниковая область под остистым отростком СУП и паравертебрально на его уровне с обеих сторон

В программе ЭРЛ дополнительно применялись мероприятия, направленные на усиление ИГТ и ЛД тканей (настой листьев брусники), оптимизацию желчеобразования и желчевыделения (холензим), очистку кишечника и прерывание энтерогепатйче-ского кругооборота токсинов (энтеросорбент энтеросгель), атравматическую деток-сикацию лимфы (мониторная очистка кишечника), повышение антиоксидантной защиты, нормализацию гомеостаза и улучшение метаболизма в клетках миокарда (янтарная кислота)

С целью выявления возрастных различий реакции больных ИБС на проводимую терапию, все группы наблюдения разделены на две подгруппы 1 — пациенты в возрасте до 50 лет, 2 - пациенты старше 60 лет Для получения более достоверных данных пациенты в возрасте от 51 до 59 лет в исследование не включались

Распределение пациентов но возрасту и полу представлено в таблице 1. Группы наблюдения не имели значительных отличий по частоте встречаемости основных проявлений ИБС и сопутствующих заболеваний, характеру и объему медикаментозной терапии. Частота встречаемости стенокардии напряжения 2 ФК и длительность заболевания увеличивались с возрастом.

Таблица 1

Распределение пациентов но возрасту и полу

Показатель Группы наблюдений в зависимости от

проводимой терапии (число пациентов / %)

СКЛ (п= 76) СКЛ+ГТ (п=48) СКЛ+ЭР (п=80)

Возраст: 40-50 лет 28/35 24/50 32/40

60-75 лет 48/65 24/50 48/60

Пол: мужчин 30/39 18/37 36/45

женщин 46/61 30/63 44/55

Среднего возраста мужчин 12/43 10/47 16/50

женщин 16/57 14/55 16/50

Пожилого возраста : мужчин 18/38 8/34 20/42

женщин 30/62 16/66 28/58

Для оценки эффективности лечения использовали показатели клинического течения заболевания и модифицируемых факторов риска развития осложнений ИБС, а также параметры вариабельности ритма сердца, определяемые по коротким записям ЭКГ на аппарате «ПОЛИ-спектр», отражающие состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эксперимен тальные исследования показывают (рис. 1), что замена питьевой воды в течение 2-х недель настоем листьев брусники приводит к усилению на 44,3% И1Т и ЛД в брыжейке мышей.

Рис.1. Влияние настоя листа брусники (А) и нативной медицинской пиявки (Б) па время эвакуации лимфотропного красителя из брыжейки мышей

1-контрольная группа; 2-основная группа

1-контрольиая группа (интактные мыши);

2-через 30 минут; 3-через 2 часа; 4-через 24 часа после воздействия медицинской пиявки

Лимфостимулирующее действие живой медицинской пиявки (рис 1) проявляется через 30 мин (17,4%), усиливается через 2 часа (38,0%) и сохраняется в течение 24 часов (30,4%) после прекращения контакта пиявки с экспериментальным животным Полученные данные послужили основанием для включения настоя листьев брусники и гирудотерапии в качестве стимуляторов ИГТ и ЛД тканей в программу ЭРЛ больных ИБС Медицинская пиявка повышает антитоксическую функцию печени (А А Назарян, 2001), улучшает деятельность желчевыводящих путей и слизистой желудочно-кишечного тракта (Г С Исаханян, 1998) Эти свойства гирудотерапии, несомненно, усиливают эффективность ЭРЛ как системы антитоксических мероприятий, направленных на все уровни детоксикации

Влияние проведенного лечения на клиническое течение ИБС

Оценка клинического состояния пациентов проводилась по предложенным картам самооценки и объективному обследованию Установлено, что все виды санаторно-курортного лечения благоприятно влияют на динамику жалоб у больных ИБС как среднего, так и пожилого возраста, однако наибольшая эффективность достигается у больных, получавших ЭРЛ

Низкие показатели купирования жалоб со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем у больных ИБС среднего возраста, получавших трудотерапию, связаны с большей частотой встречаемости появления и усиления отдельных симптомов Дополнительное уточнение механизмов этого явления позволит более точно определить показания и противопоказания к трудотерапии Присоединение к трудотерапии других компонентов ЭРЛ нивелирует ее отрицательное влияние на перечисленные жалобы

У пациентов пожилого возраста стандартное санаторно-курортное лечение по некоторым группам жалоб примерно в 1,5 раза менее эффективно, чем у больных среднего возраста. Терапия по этой программе приводит к большой частоте появления и усиления симптомов со стороны практически всех систем организма, что подтверждает ограниченную возможность санаторно-курортного лечения больных ИБС старших возрастных групп Если для купирования общих жалоб, а также жалоб со стороны сердечно-сосудистой, нервной систем и желудочно-кишечного тракта достаточно присоединения к санаторно-курортному лечению трудотерапии, то симптомы поражения костно-мышечной и мочевыделительной систем уменьшаются только у больных, получивших лечение по программе ЭРЛ

Проведенное лечение оказывает положительное влияние на показатели гемодинамики (рис 2) У пациентов среднего возраста с АГ стандартное санаторно-курортное лечение приводит к снижению САД, ДАД и ПД до целевого уровня, что согласуется с большой частотой назначения (70%) в данной группе наблюдения медикаментозной антигипертензивной терапии В этом свете становится объяснимым отсутствие положительной динамики САД и ПД у пациентов, получавших трудотерапию, поскольку количество больных этой группы, принимавших медикаменты, составляет только 40% Однако среди пациентов, проходивших реабилитацию по программе ЭРЛ, частота назначения антигипертензивных лекарственных средств такая же, как у получавших трудотерапию (44%). но при этом показатели АД после лечения снижаются и достигают целевого уровня Полученные данные подтверждают результаты ранее проведенных исследований о положительном влиянии ЭРЛ на показатели гемодинамики, что позволяет рассматривать ее как самостоятельную программу немедикаментозного лечения и профилактики АГ (С А Шахворостова, 2005)

Рис. 2. Динамика показателей гемодинамики у пациентов среднего и пожилого возраста, получавших различные виды лечеиия

Динамика ПД у пациентов с «сходным уровнем показателя - 54 мм рт ст

С|>СЛ1(НН возрнст ПОЖШШП 1Ч> [[>!Ч 1

СКЛ ОХСЛ СКЛ СКЛ С.КЛ СКЛ .„ +ГТ +ГТ +ГХ +ГТ

„ +Э1РД -ЮТЛ

Дшшмкки ДЛД у »¡щиачоп с цсхолыым уровнем показателя > £>0 мм рт ст

средний >«О Ц.ХГ 1 нюкнлиц возрмст

пе-

ски схсл сжсл ска ; <

+1Т +ГТ '1' 1 '1-ГТ

+ЭРЛ +ЭРЛ

13 до лечения □ после лечения

Знаком * отмечены показатели после лечения, достоверно отличающиеся от аналогичных показателей до лечения

Среди пациентов пожилого возраста количество больных, получавших медикаментозное антигипертензивное лечение, одинаково во всех группах наблюдения и составляет 75%-77%. Проведенное лечение приводит к снижению САД, однако у пациентов, получавших трудотерапию, оно остается несколько выше нормы. НД уменьшается как после санаторно-курор тного лечения, гак и после ЭРЛ, но целевого уровня достигает только у пациентов, прошедхлих ЭРЛ. Гирудотерапия, проводимая на фоне антигипертензивной медикаментозной терапии, не оказывает влияния на ПД. Полученные данные согласуются с мнением ряда исследователей о неоднозначном влиянии лечения медицинскими пиявками на показатели гемодинамики и возможном повышении АД при его проведении (О.Г.Г'антимурова, 2005; Г.А.Коробейникова 2002; Т.П.Сеселкина 2001). Все вышесказанное диктует необходимость уточнения показаний и противопоказаний к гирудотерапии у больных с АГ в аспекте ее сочетаемости с различными антигипергензивными препаратами.

Влияние проведенного лечения па показатели липидпого обмена

Во всех группах наблюдения динамика линидов крови после лечения у пациентов разного возраега с исходно нормальными значениями показателей неоднозначна: они не изменяются, повышаются или снижаются, однако все колебания происходят в пределах нормы.

Динамика липидов крови у больных с исходно повышенным уровнем их показателей представлена в таблице 2.

У пациентов среднего возраста все виды изученной терапии приводят к снижению ОХ и ТГ крови, однако эти показатели приближаются к уровню нормы только у пациентов, получавших дополнительно к санаторно-курортному лечению трудотерапию

Динамики САД у паипситок яойлнмм уроинем показатели > 140 мм рт ст средний возриси1 нежилой виацасг

и ЭРЛ ЛПНП уменьшаются только под воздействием дополнительных мероприятий - гирудотерапии и ЭРЛ с ее включением

У пациентов пожилого возраста ни санаторно-курортное лечение, ни дополнительное применение трудотерапии, не оказывают влияния на уровень ОХ, ТГ и ЛПНП Их снижение регистрируется только у больных, получавших ЭРЛ, причем содержание ТГ достигает нормы

Таблица 2

Динамика показателей липидного обмена у пациентов среднего и пожилого возраста, получавших различные виды лечения

Исходный Вид Возраст пациентов

уровень терапии средний пожилой

показателя До лечения После лечения До лечения После лечения

ОХ СКЛ 7,01+0,23 6,62±0,17 6,61±0,06 6,31±0,20

более 6,24 (п=10/38%) р<0,05 (п=10/22%) р>0,2

ммоль/л СКЛ+ГТ 7,22±0,13 6,29±0,28 7,55±0,28 7,49±0,37

(п=16/67%) р <0,05 (п=12/50%) р>0,2

СКЛ+ГТ 7,63±0,37 6,52+0,31 7,27±0,19 6,47±0,16

+ЭРЛ (п=14/38%) р <0,01 (п=22/50%) р<0,001

ТГ СКЛ 2,86±0,27 2,61±0,23 2,57±0,18 2,48±0,21

более 1,82 (п=6/23%) р <0,005 (п=18/39%) р>0,2

ммоль/л СКЛГТ 2,51±0,18 1,80±0,08* 2,00+0,06 2,12±8,б7

(п=12/50%) р <0,005 (п=6/25%) р>0,2

СКЛ+ГТ 2,42±0,27 2,00±0,22 2,45±0,16 1,80±0,13

+ЭРЛ (п=8/25%) р <0,01 (п= 10/23%) р<0,01

ЛПНП СКЛ 4,67±0,20 4,44±0,11 4,77±0,28 4,82±0,28

более 3,36 (п=12/46%) р <0,2 (11=26/56%) р>0,2

ммоль/л СКЛ+ГТ 4,81+0,13 4,22+0,17 4,82+0,15 5,02±0,21

(п=18/75%) р <0,005 (п=16/67%) р>0,2

СКЛ+ГТ 4,98±0,18 3,89+0,12 4,77±0,15 4,34±0,15

+ЭРЛ (п= 14/44%) р <0,001 (п=36/82%) р<0,005

ЛПВП СКЛ 1,62±0,09 1,36±0,11 1,46±0,08 1,51 ±0,08

без учета (п=10) р <0,001 (п=12) р>0,2

исходного СКЛ+ГТ 1,53±0,08 1,64±0,04* 1,64±0,10 1,76±0,11*

уровня (п=8) р <0,2 (п=12) р<0,05

СКЛ+ГТ 1,63±0,09 1,60±0,08 1,78+0,09 1,80±0,08

+ЭРЛ (п=32) Р >0,2 (п=44) р>0,2

Примечание здесь и далее в таблицах знаком * отмечены показатели после лечения в основных группах, достоверно отличающиеся от аналогичных показателей в группе сравнения

В меньшей степени проводимая терапия оказывает влияние на концентрацию в крови ЛПВП У пациентов в возрасте до 50 лет санаторно-курортное лечение уменьшает их уровень Эта отрицательная реакция нивелируется дополнительным назначением трудотерапии и ЭРЛ Среди пациентов старше 60 лет положительная динамика ЛПВП наблюдается только в группе больных, получавших сочетание санаторно-курортного лечения с трудотерапией

Таким образом, расширение санаторно-курортного лечения за счет трудотерапии, значительно улучшая эффект восстановления липидного обмена, вплоть до его нормализации, у больных ИБС среднего возраста, практически не влияет на него у пациентов пожилого возраста Следовательно, для решения этой проблемы недостаточно

только усиления ИГТ и ЛД тканей Помогает дополнительное назначение мероприятий ЭР Л, направленных на активацию функций органов элиминации и коррекцию метаболизма

Влияние проведенного лечения на показатели вариабельности ритма сердца

Нарастание ишемии миокарда и выраженности кардиосклероза усугубляет симпатическую активацию (А А Дзизинский, Ю Ю Смирнов, 2000, О Г Зверев, 1998, А Н Сумин, 2003, О Do ven et al, 2001) Ликвидировать ее можно двумя путями снижением тонуса симпатического отдела ВНС или (и) повышением активности ее парасимпатического звена Дисбаланс автономной вегетативной регуляции сердечного ритма, особенно снижение вагусного контроля, клинически отражается в тяжести течения ИБС, в степени коронарного склероза и гипертрофии левого желудочка (Ю Брожайтене, 2004, Г В Дзяк с соавт, 2004, П Я Довгалевский с соавт, 2002, Л А Каткова 2006, A Malliam et al, 1991) В связи с вышесказанным, одной из задач терапии ИБС является нормализация баланса ВНС

С целью определения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий широко используется изучение показателей вариабельности ритма сердца со статистическим временным и частотным анализом ритмограммы (Р М Баевский, 2001, В Я Береснева, 2005, Н В Зеленева, 2000, В М Михайлов, 2002, Г В Рябыкина, А В Соболев, 2000) Мы применили эту методику для выявления возрастных отличий вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных ИБС и оценки влияния на нее проводимой терапии

О состоянии активности симпатического отдела ВНС, в частности, системы рефляции сосудистого тонуса, можно судить по уровню мощности медленных волн в диапазоне низких частот от 0,04 Гц до 0,15 Гц (LF, мсекг) спектрального анализа вариабельности ритма сердца. Абсолютное выражение мощности медленных волн имеет смешанное происхождение, поэтому наиболее информативно измерение ее в нормализованных единицах (LFnu), которые отражают состояние исключительно симпатического звена ВНС Дополнительно анализируется доля медленных волн в спектре сердечного ритма (LF%) Увеличение показателя LF более 1170 мсек2 и LFnu более 50 свидетельствует о повышении тонуса симпатического звена ВНС

В нашем исследовании у пациентов пожилого возраста частота встречаемости симпатической гиперреаетивносги примерно на 10% больше, чем у больных среднего возраста. Это согласуется с данными литературы о возрастном повышении активности надсегментарных структур ВНС и тонуса симпатической нервной системы (Н Ю Захарова, В П Михайлов, 2004, О В Коркушко, 2002, Ф Ю Фомин 2006) Для больных ИБС изменения вегетативной регуляции аналогичны по направленности, но несколько более выражены

Проведенная терапия не оказывает влияние на такие показатели симпатической активности, как LF и LF% у пациентов обеих возрастных групп Результаты влияния различных видов лечения на показатель LFnu у пациентов с исходно повышенным его уровнем (более 50) представлены в таблице 3

У пациентов до 50 лет проявления симпатической гиперреактивности удается уменьшить только после комбинированной терапии с применением ЭРЛ Напротив, у пациентов старше 60 лет с исходным уровнем показателя LFnu более 50, его снижение после лечения регистрируется во всех группах наблюдения Это свидетельствует о возрастном повышении чувствительности надсегментарных структур ВНС к внешним воздействиям Наименьшей величины (30) показатель LFnu достигает после ги-

рудотерапии Межу тем, значительное уменьшение активности симпатического звена ВНС у больных пожилого возраста может быть чревато падением сосудистого тонуса, усугублению ишемии и гипоксии Программа ЭРЛ, в которую помимо гирудотерапии включены другие детоксикационные мероприятия, нивелируют гакое отрицательное действие последней

Таблица 3

Динамика показателя симпатической регуляции ВНС у пациентов среднего и пожилого возраста, с признаками ее гиперактивности

Исходный Вид Средний возраст Пожилой возраст

уровень терапии До После До После

лечения лечения лечения лечения

ипи СКЛ 70,8±5,80 60,0±4,85 64,6±2,49 42,0±4,71

более 50 (п=6/23%) р<0,1 (п=16/35%) р <0,001

СКЛ+ГТ 61,2±3,43 58,2±6,82 59,7±3,64 30,5±3,19

(п-8/33%) р >0,2 (п=8/33%) р <0,001

СКЛ+ГТ 73,5±3,81 59,7±5,28 72,7±3,16 59,2±4,50

+ЭРЛ (п=10/31%) р <0,005 (п=18/38%) р <0,05

Активность парасимпатического отдела ВНС отражают показатели как временного, так и спектрального анализа сердечного ритма К ним относятся квадратный корень из среднего квадрата разностей величин последовательных пар временных интервалов Ы-И (КМвБО, мсек), доля последовательных интервалов нормальных К-Я, разница между которыми составляет более 50 мсек ^NN50,%), характеристика быстрых волн в спектре сердечного ритма, мощностью в диапазоне высоких частот от 0,15 Гц до 0,4 Гц, выраженная в абсолютных значениях (10% мсек2), нормализованных единицах (Шли) и процентах (!№%)

О снижении активности парасимпатического звена ВНС свидетельствуют уменьшение показателей ЯМЗЗО менее 33 мсек, рЫЫ50,%-менее 2%, ОТ-менее 775 мсек2 и ОТпи-менее 30 В нашем исследовании частота встречаемости снижения парасимпатической активности по большинству показателей у пациентов пожилого возраста выше, чем у больных среднего возраста

У пациентов в возрасте до 50 лет после лечения усиление парасимпатической регуляции сердечного ритма регистрируется во всех группах наблюдения, о чем свидетельствует повышение уровня ЫЛЙЖ, рЫК'50 и ОТ у больных с исходно сниженными их значениями (таблица 4), однако после гирудотерапии и ЭРЛ они достигают нормальных величин и становятся выше, чем после санаторно-курортного лечения

У больных старше 60 лет после санаторно-курортного лечения сниженный парасимпатический тонус не восстанавливается, тогда, как после дополнительного назначения гирудотерапии он возрастает, но выходит за пределы оптимального уровня, что влечет за собой риск развития таких нежелательных реакций, как чрезмерная дилата-ция сосудов, сопровождающаяся гипотонией ЭРЛ с включением гирудотерапии уменьшает такое действие медицинской пиявки и восстанавливает нарушенный парасимпатический тонус до нормального уровня

Таблица 4

Динамика показателей парасимпатической активности у пациентов среднего и пожилого возраста с признаками ее снижения

Исходный Вид Средний возраст Пожилой возраст

уровень показателя терапии До лечения После лечения До лечения После лечения

ИкШО СКЛ 11,3±1,56 22,6±3,62 18,0±1,33 93,2±51,89

менее 33 (п=10/38%) р <0,005 (п=12/26%) р <0,2

Мсек СКЛ+ГТ 17,5±0,68 34,3±11,15 21,0±3,48 115,7±36,50

(п=8/33%) р <0,01 (п=6/25%) р <0,05

СКЛ+ГГ 12,2±1,77 146,75±14,48* 14,9±1,84 137,1±71,29

+ЭРЛ (п=8/25%) р <0,001 (п=24/50%) р >0,2

рКИ50% СКЛ 0,5±0,16 1,83±0,44 0,7±0,14 0,8±0,19

менее 2 % (п=10/38%) р <0,01 (п=10/22%) Р >0Л

СКЛ+ГТ 1,0±0,30 13,17±8,04 0,85±0,49 41,95±9,09*

(п=8/33%) р <0,05 (п=4/17%) р <0,05

СКЛ+ГТ 0,38±0,14 11,9+0,61 0,6±0,15 5,5±1,78*

+ЭРЛ (п=10/31%) р <0,05 (п=20/42%) р <0,05

ОТ СКЛ 85,3±43,67 90,79±43,63 227,5±57,15 5357,1±3240,89

менее 775 (п=12/46%) р <0,05 (п=24/52%) р <0,2

мсек2 СКЛ+ГТ 100,95±9,58 603,7+32,89* 138,0±25,49 20502,6±8606,59

(п=8/33%) р <0,001 (п=15/63%) р <0,05

СКЛ+ГТ 170,6±56,0 665,6±127,53* 120,2±29,0 1963,6+698,9

+ЭРЛ (п=12/38%) р <0,01 (п=26/54%) р <0,05

Состояние баланса ВНС отражают такие показатели вариабельности ритма сердца, как индекс вегетативного баланса, оцениваемый по соотношению низко- и высокочастотных колебаний спектра сердечного ритма (ЪЬТШ7), стандартное отклонение величин нормальных интервалов Я-Я (SDNN, мсек) и общая мощность спектра сердечного ритма (ТР, мсек2)

Индекс вагосимпатического баланса ЬР/НР относится к одному из наиболее информативных показателей вариабельности ритма сердца (В П Подпалов с соавт, 2006) Повышение этого показателя более 1,0 свидетельствует о сдвиге вегетативной регуляции в сторону усиления симпатических влияний на сердечную деятельность и является ранним признаком поражения коронарных артерий У больных ИБС он, как правило, выше, чем у здоровых людей (Л А Каткова,2006)

Все виды проведенного лечения у больных с признаками активации симпатического звена ВНС вне зависимости от их возраста оказывают положительное влияние на индекс вагосимпатического баланса (таблица 5), однако в большинстве случаев достичь нормального уровня показателя не удается Исключение составляют пациенты среднего возраста, прошедшие санаторно-курортную реабилитацию У пациентов пожилого возраста, получавших в комплексе санаторно-курортного лечения гирудо-терапию, симпатическая гиперактивация сменяется чрезмерным парасимпатическим сдвигом, о чем свидетельствует уменьшение показателя и/НР значительно ниже оптимального уровня (ниже 1,0)

Показатель отражает состояние механизмов регуляции сердечного ритма, а

именно, соотношение симпатического и парасимпатического влияний на синусовый узел Его изменение свидетельствует о смещении вегетативного баланса. Уменьшение менее 70 мсек указывает на усиление симпатической регуляции сердечного ритма и, по мнению ряда исследователей, является признаком высокого риска

внезапной смерти (В Э Олейников, II3 Поздняков, 1998) Резкое снижение 81ЖЫ говорит о выраженном напряжении регуляторных систем, когда вклад рефлекторных влияний ВНС на сердечный ритм уменьшается, а воздействие центральных уровней его управления, осуществляемых посредством гуморальных механизмов, возрастает

Показатель 81ЖЫ (таблица 5) у пациентов в возрасте до 50 лет с его исходным уровнем менее 70 мсек повышается после всех видов проведенного лечения, но его нормализация наступает только после ЭРЛ У пациентов старше 60 дет уменьшение симпатического сдвига по показателю вВМУГ регистрируется только у больных, получивших комплексное санаторно-курортное лечение с применением дополнительных воздействий — I ирудотерапии и ЭРЛ

Таблица 5

Динамика показателей вегетативного баланса у пациентов среднего и пожилого возраста с признаками его нарушения

Исходный Вид Средний возраст Пожилой возраст

уровень терапии

показателя До После До После

лечения лечения лечения лечения

и/ОТ бо- СКЛ 3,04+0,61 1,0±0,13 2,09+0,30 1,35±0,21

лее 1 (п=6/23%) р <0,01 (п-16/35%) р <0,05

СКЛ+ГТ 2,69+0,56 1,35+0,42 1,69±0,33 0,46+0,07*

(п=10/42%) р <0,01 (п=8/33%) р<0,01

СКЛ+ГТ 3,77+0,69 1,65+0,26* 3,92±0,55 2,20+0,57

+ЭРЛ (п=12/38%) р<0,01 (п=20/42%) р<0,05

СКЛ 34,3±4,79 53,8+5,06 36,7+2,31 60,0+19,39

менее 70 (п=14/54%) р <0,001 (п=24/52%) р <0,2

Мсек СКЛ+ГТ 38,4±3,94 44,4±5,89 40,2+4,96 92,8+24,24

(п= 10/42%) р <0,05 (п=14/64%) р <0,05

СКЛ+ГТ 28 8+3,83 160,40±8,99* 28,5+2,55 49,0+9,18

+ЭРЛ (п=10/31%) р<0,001 (п=28/58%) р<0,05

ТР СКЛ 287,8±73,3 293,3±79,1 701,3+103,8 11093,3+6871,3

менее 1600 (п=8/31%) р>0,2 (п-22/48%) Р<0,2

мсек 2 СКЛ+ГТ 428,5+4,9 1028,5±37,5 685,7+106,8 15032,7+8360,8

(п=4/18%) р<0,05 (п=6/25%) р<0,2

СКЛ+ГТ 879,7+ 164,5 1676,3+45,5* 578,3+84,5 4632,3+84,5

+ЭРЛ (п=12/38) р<0,05 (п=26/54) р<0,05

Общая мощность спектра частот, характеризующих вариабельность ритма сердца (ТР), также отражает сбалансированность парасимпатического и симпатического звеньев ВНС Ее снижение менее 1600 мсек2 свидетельствует о сдвиге баланса ВНС в сторону преобладания симпатических влияний на регуляцию сердечной деятельности и характерно для лиц пожилого возраста и больных ИБС

Санаторно-курортное лечение не оказывает влияния на показатель общей мощности спектра частот сердечного ритма (таблица 5) у больных обеих возрастных групп с исходно сниженным его значением У пациентов среднею возраста уменьшить симпатическую гиперреактивность удается только с помощью трудотерапии и ЭРЛ, причем после ЭРЛ показатель ТР достигав! нормальной величины У больных пожилого возраста нормализация баланса ВНС решсгрируется только после ЭРЛ

Степень влияния высших вегетативных центров на сердечно-сосудистый подкорковый центр характеризует процент очень медленных, или очень низкочастотных, колебаний в спектре сердечного ритма в диапазоне 0,003-0,(МГц (\ХР%) Он отражает состояние нейрогуморальной и метаболической регуляции кровообращения и может использоваться как надежный маркер степени связи ее автономных (сегментарных) уровней с надсегментарными, в том числе с гипофизарно-гипоталамическим и корковым В исследованиях АН Флейшмана (1999) показано, что мощность Уи-колебаний вариабельности ритма сердца является чувствительным индикатором управления метаболическими процессами Высокий уровень показателя УЬР% (более 30%) трактуется как перенапряжение адаптационных реакций организма, а его низкий уровень (менее 15%) указывает на энергодефицитное состояние

Таблица 6

Динамика показателя гуморально-метаболических и церебральных эрготропных влияний на сердечный ритм у пациентов среднего и пожилого возраста с

признаками их нарушения

Исходный уровень уи % Вид терапии Средний До лечения возраст После лечения Пожило! До лечения возраст После лечения

менее 15% СКЛ 8,45±0,64 (п=14/54%) 14,59±4,77 Р>0,2 9,4 7± 1,46 (11=12/26%) 16,17±3,14 р<0,05

СКЛ+ГТ 12,01±1,39 (п=6/25%) 29,82±13,03 р >0,2 9,73±2,06 (п=6/25%) 9,72±0,55 Р>0Л

СКЛ+ГТ +ЭРЛ 9,35±2,23 (п=8/25%) 8,97±1,09 р >0,2 10,82±1,23 (п= 10/21%) 22,03±2,95 р<0,05

более 30% СКЛ 46,3 ±6,96 (11=6/23%) 37,23±9,39 р <0,05 56,63±1,76 (п=16/35%) 43,45±3,96 р <0,001

СКЛ+ГТ 54,08±2,07 (п=10/42%) 33,56±6,06 р <0,01 43,43±5,95 (п=6/25%) 24,0±4,67 р<0,01

СКЛ+ГТ +ЭРЛ 55,19±2 67 (п=14/44%) 41,23±4,43 р <0,05 55,10±3,04 (п=26/54%) 35,29±4,41 р <0,005

Проводимая терапия не изменяет показатель Уи% (таблица 6) у пациентов среднего возраста с низким (менее 15%) его уровнем Однако у больных пожилого возраста после санаторно-курортного лечения и его сочетания с ЭРЛ устраняется дефицит влияния гуморальных факторов У пациентов обеих возрастных групп с исходно повышенным процентом очень низких волн в спектре сердечною ритма (более 30%), свидетельствующем о перенапряжении адаптационных реакций организма, положительное действие на этот показатель оказывают все виды лечения

Изучение вариабельности ритма сердца в ходе проведения активной ортоста-тической пробы позволяет выявить адаптационный резерв вегетативной регуляции сердца и получить дополнительную информацию о вегетативном балансе Ортоста-тическая проба, прежде всего, характеризует реактивность симпатического отдела ВНС. У здоровых людей при переходе в вертикальное положение ослабевают парасимпатические и усиливаются симпатические влияния на барорефлекторную активность сосудов С возрастом, при относительной сохранности парасимпатического ответа на функциональную нагрузку, выявляются признаки несостоятельности симпати-

ческого звена регуляции сосудистого тонуса Подобный дисбаланс может отражать неустойчивость адаптационных реакций организма пожилого человека, когда первичный ответ парасимпатического отдела нервной системы не поддерживается в последствии адекватной подстройкой симпатического компонента регуляции По мере развития ИБС эти изменения усугубляются (Ф Ю Фомин 2006, А Эйдукайтис, 2006) Недостаточный ответ симпатико-адреналовой системы на ортостатическую пробу является важным прогностическим признаком развития внезапной смерти или наступления аритмического события (Д В Абрамкин, 2003, Т П Гизатулина 2004, А С Жук с соавт., 2002)

Для оценки адекватности чувствительности барорефлекса при активной ортостатиче-ской пробе наиболее часто используется анализ индекса вагосимпатического баланса (ЦК/Ш?) до и после ее проведения (В М.Михайлов, 2002, Б Ь Веа1ег, 2000)

Таблица 7

Динамика показателя индекса вагосимпатического баланса у пациентов среднего и пожилого возраста при проведении акгивной ортостатической пробы до и после различных видов лечения

Возраст Вид Показатель и/НР

пациентов терапии До лечения После лечения

До После До После

пробы пробы пробы пробы

Средний СКЛ 1,3б±0,51 1,67±0,54 0,79±0,18 3,15±0,41

возраст (п=10) р>0,2 (п=10) р<0,005

СКЛ+ГТ 0,66±0,11 1,48±0,58 1,24±0,35 0,92±0,23

(№=12) р>0,2 (п=12) р>0,2

СКЛ+ГТ 0,93±0,32 2,20±1,05 0,81±0,12 4,27±2,14

+ЭРЛ (п~ 12) р>0,2 (п=12) р<0,05

Пожилой СКЛ 1,03±0,32 0,51±0,04 0,85±0,26 1,95±0,35*

возраст (»=16) р<0,05 (п=16) р<0,05

СКЛ+ГТ 0,64±0,17 0,77±0,23 0,59±0Д4 0,73±0,15

(№=10) р>0,2 (п=10) р>0,2

СКЛ+ГТ 2,49±0,52 0,83±0,10 2,04±0,53 0,98±0,13

+ЭРЛ (п=22) р< 0,005 (п=22) р>0,2

В наших исследованиях до лечения (таблица 7) у больных ИБС среднего возраста усиления симпатических влияний после ортостатической пробы не наблюдается, на что указывает отсутствие динамики индекса вагосимпатического баланса Этот факт расценивается как показатель угнетения барорефлекторных механизмов регуляции сосудистого тонуса. Более того, у больных ИБС пожилого возраста индекс ЬР/НР даже снижается, что говорит о выраженных нарушениях механизмов адаптации к функциональным нагрузкам

Санаторно-курортное лечение восстанавливает чувствительность барорецепторов сосудов к симпатическим влияниям у больных ИЬС и среднего, и пожилого возраста, на что указывает повышение индекса вагосимпатического баланса после активной ортостатической пробы (таблица 7)

У пациентов, получивших дополнительно к программе санаторно-курортного лечения трудотерапию, такой реакции не было Возможно, это связано с активацией парасимпатическою отдела ВНС, признаки которой выявлены нами в процессе анализа вариабельности ритма сердца у больных ИБС среднего возраста Более того, у больных пожилого возраста, получавших лечение медицинскими пиявками, чрезмерное повы-

шение парасимпатического тонуса разворачивается на фоне значительного угнетения симпатической активности

Умеренное повышение парасимпатической активности ВНС и адекватное купирование гиперреакгивносги симпатического ее звена под влиянием комбинированного с ЭРЛ санаторно-курортного лечения приводит к тому, что барорефлекторные реакции сосудистого тонуса восстанавливаются в большей степени у больных ИБС среднего возраста, и в меньшей степени, у пациентов пожилого возраста. Это еще раз показывает, что сочетание трудотерапии с другими детоксикационными мероприятиями, используемыми в программе ЭРЛ, нивелирует ее нежелательные, слишком сильные, воздействия на различные звенья ВНС

Не менее важно при проведении активной ортостатической пробы оценить реактивность парасимпатического отдела ВНС. Для этого используется коэффициент Кзо 155 определяемый однократно в процессе вставания пациента При его анализе оценивается отношение минимального значения интервала R-R в районе 15 удара сердца от начала вставания к самому длинному интервалу R-R, располагающемуся обычно около 30 сердечного сокращения На К30 и не влияют возраст пациентов и скорость вставания при проведении ортостатической пробы Его снижение менее 1,25 указывает на недостаточность функции n vagus Повышение К30 и более 1,75 трактуется как признак низкой толерантности к функциональным нагрузкам

Таблица 8

Динамика коэффициента К30 is у пациентов среднего и пожилого возраста при проведении активной ортостатической пробы до и после различных видов лечения

Исходный Вид Средний возраст Пожилой возраст

уровень терапии До После До После

КЗО 15 лечения лечения лечения лечения

более 1,75 СКЛ 2,37±0,13 2,99±0,48 2,87±0,27 3,07±0,37

(п=8/80%) р>0,2 (п=12/75%) р>0,2

СКЛ +ГГ 2,49±0,16 2,07±0,21 2,57±0,20 1,43±0,22

(п=10/71%) р<0,2 (п=8/80%) р<0,05

СКЛ+ГТ 2,73±0,14 3,34±0,46 2,49±0,10 2,01±0,17

+ЭРЛ (п=14/100%) р>0,2 (п= 14/70%) р<0,05

Мы не анализировали динамику показателя К3ои при исходно сниженном его уровне в связи с отсутствием в наших группах наблюдения таких пациентов Напротив, от 70% до 100% больных ИБС в наших исследованиях имеют высокие значения К3015> что свидетельствует о снижении у них толерантности к функциональным нагрузкам У пациентов среднего возраста повысить ее не удается ни одним из вариантов терапии Однако у больных ИБС пожилого возраста в двух группах наблюдения, после сочетанного санаторно-курортного лечения с трудотерапией и ЭРЛ, толерантность к функциональным нагрузкам возрастает

Итак, анализ проведенных исследований показывает, что стандартное санаторно-курортное лечение благоприятно влияет на клиническое течение ИБС, показатели факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности, однако эти эффекты достигаются преимущественно у пациентов в возрасте до 50 лет

Дополнительное введение в комплекс реабилитационных мероприятий трудотерапии усиливает положительное действие санаторно-курортного лечения на эти па-

раметры у пациентов среднего возраста По отдельным показателям липидного обмена ее положительное влияние выявляется и у больных ИБС пожилого возраста Однако действие трудотерапии на некоторые параметры вегетативной регуляции чрезмерны и неадекватны, что может быть чревато развитием сосудистых осложнений

Программа ЭРЛ с включением в качестве стимулятора ИГТ и ЛД тканей трудотерапии вместе с бальнеологическими и физиотерапевтическими мероприятиями, составляющими основу санаторно-курортного лечения, показывает высокую эффективность у больных ИБС как среднего, так и пожилого возраста. Известно, что с возрастом усиливается интоксикация, и нарастают изменения во всех звеньях гуморального транспорта Отсюда становиться понятным, почему воздействия, направленные на восстановление этих нарушений, способствуют достижению хороших результатов реабилитации именно у пациентов пожилого возраста.

Выводы

1 Немедикаментозные лекарственные средства (трудотерапия и настой листьев брусники обыкновенной) обладают свойством усиливать лимфатический дренаж в эксперименте m vivo, что обосновывает их включение в программу эндоэкологиче-ской реабилитации

2 Стандартное санаторно-курортное лечение больных ИБС с исходной гиперлипи-демией оказывает влияние на показатели липидного обмена только у пациентов среднего возраста снижает концентрацию общего холестерина и триглицеридов, не изменяет уровень липопротеинов низкой плотности и уменьшает содержание липопротеи-нов высокой плотности

3 Включение в санаторно-курортное лечение больных ИБС с исходной гиперлипи-демией курса трудотерапии нормализует уровни общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности и предотвращает снижение липопротеинов высокой плотности у пациентов среднего возраста, тогда как у пациентов пожилого возраста положительная динамика этих показателей липидного обмена отмечается только после эндоэкологической реабилитации с включением трудотерапии

4 Стандартное санаторно-курортное лечение у больных ИБС среднего возраста с признаками симпатической гиперактивности уменьшает ее проявление за счет повышения активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и нормализует барорефлекторные механизмы регуляции сосудистого тонуса. У пациентов пожилого возраста наблюдается улучшение вегетативной регуляции сердечной деятельности в результате снижения симпатической активности и восстановление угнетенной реакции барорецепторов в ответ на функциональную нагрузку

5 Гирудотерапия, сохраняя положительный эффект санаторно-курортного лечения на показатели вегетативного статуса у пациентов среднего возраста, у больных пожилого возраста резко усиливает парасимпатические воздействия на фоне угнетения симпатической активности, что приводит к чрезмерному парасимпатическому сдвигу вегетативного баланса Гирудотерапия не восстанавливает нарушенную симпатическую регуляцию тонуса сосудов, выявленную при проведении активной ортостатиче-ской пробы у больных среднего и пожилого возраста.

6 Эндоэкологическая реабилитация с включением трудотерапии в комплексное санаторно-курортное лечение больных ИБС как среднего, так и пожилого возраста с исходной симпатической гиперреактивностью нормализует вегетативный баланс за счет

адекватного повышения парасимпатической и умеренного снижения симпатической активности и восстанавливает барорефлекторные механизмы регуляции сосудистого тонуса в ответ на функциональную нагрузку При этом предотвращаются неадекватные вегетативные реакции, вызываемые гирудотерапией

Практические рекомендации

1. Разработанные схемы гирудотерапии и эндоэкологической реабилитации с включением трудотерапии могут быть рекомендованы к широкому использованию в комплексном лечении ИБС у пациентов среднего и пожилого возраста для повышения эффективности стандартной терапии и в качестве самостоятельной программы реабилитации

2 У больных ИБС среднего возраста для повышения эффективности санаторно-курортного лечения с целью нормализации липидного обмена и вегетативного баланса рекомендуется дополнительное назначение трудотерапии

3 У больных ИБС пожилого возраста с симпатической гиперреактивностью при использовании трудотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении необходимо учитывать возможность развития неадекватных вегетативных реакций, следствием которых могут быть ортостатическая гипотония или синкопальные состояния В связи с этим процедуру трудотерапии следует проводить в положении пациента лежа с медленным вставанием и соблюдением охранительного режима после ее окончания

4 Гирудотерапию у больных ИБС пожилого возраста для нормализации показателей липидов крови и вегетативной регуляции сердечной деятельности и предотвращения нежелательных сосудистых реакций рекомендуется применять только в составе программы эндоэкологической реабилитации

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Боровая Е П Опыт применения гирудотерапии в санатории- профилактории «Тополек» ОАО «НЭЗ» / Е П Боровая, Г Н Могила // Материалы Международного форума Здравница - 2004 «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» -С -Петербург, 2004 -С 70-71

2 Боровая Е П Эндоэкологическая реабилитация по Левину и лимфотропная терапия в условиях санатория-профилактория «Тополек» / Г Н Могила, Е П Боровая // «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» Тезисы международного форума «Здравница - 2004» -С -Петербург, 2004 -С 173

3 Боровая Е П Программа эндоэкологической реабилитации по методу Левина в условиях санатория и ее роль в профилактике гиперлипидемии / Е П Боровая, Г Н Могила // «Рациональное и лечебное питание» Тезисы 1-ой научно-практической конференции ЮФО -Ростов-на-Дону, 2006-С 132-134

4 Боровая Е П Гирудотерапия как метод стимуляция интерстициапьного гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей / Л П Свиридкина, Е П Боровая, С Г Топорова // «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» Материалы 1 Сибирского съезда лимфологов с международным участием -Новосибирск, 2006 -С 304-305

5 Боровая Е П Endjecological rehabilitation including hirudotherapy in complex sanatorium and healthresort treatment of cardiac ischemic disease / E П Боровая, JI П Свиридкина, С А Топорова // «Actualitatin ftiziopneumologie metode de hmfologie chnica si reabilitare endoecologica m pneu-mologie, ftiziologie si terapie generala» Matenalele conference scientific-practice cu participate international -Chisinau, 2006 -Volume II -P 125-127

6 Боровая E П Лимфодренажные свойства секрета слюнных желез медицинской пиявки / Е П Боровая, Л П Свиридкина, С Г Топорова // Материалы IX НПК Ассоциации гирудологов России -Балаково, 2006 -С 30-32

7 Боровая ЕП Влияние гирудотерапии на показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с ИБС среднего и пожилого возраста. / Е П Боровая, J1П Свиридкина // Материалы IX НПК Ассоциации гирудологов России - Балаково, 2006 -С 57-59

8 Боровая Е П Влияние трудотерапии на факторы риска у больных ИБС среднего и пожилого возраста / Е П Боровая, Л П Свиридкина, С Г Топорова // Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов Тезисы IV научно- практической конференции -Москва, 2007 -С 19-20

9 Боровая Е П Пути повышения эффективности санаторно-курортного лечения больных ишемической болезнью сердца / Л П Свиридкина, Е П Боровая, С Г Топорова // Санаторно-курортное лечение фундаментальные, прикладные и организационные аспекты Тезисы всероссийской научно-практической конференции -Новосибирск, 2007 -С 140-141

10 Боровая ЕП Влияние трудотерапии на эффективность санаторно-курортного лечения пациентов среднего и пожилого возраста с ишемической болезнью сердца. / Л П Свиридкина, Е П Боровая, С Г Топорова // Альманах «Геронтология и гериатрия» -2007 -Выпуск 6 -С 192-201

11 Боровая Е П Влияние эндоэкологической реабилитации с включением трудотерапии на факторы риска ИБС в комплексном санаторно-курортном лечении пациентов среднего и пожилого возраста / Л П Свиридкина, Е П Боровая, С Г Топорова, А В Махнева // Пожилой больной Качество жизни Тезисы XII международной научно-практической конференции -Москва, 2007 -С 74

12 Боровая ЕП БАД «Левинасан-1» - базисный препарат для эндоэкологической реабилитации по Левину / Л П Свиридкина, А В Махнева, С Г Топорова, Е П Боровая // Тезисы III Международного конгресса «Эндоэкологическая медицина» -Кипр,2007 -С 75

13 Боровая ЕП Гирудотерапия в комплексе эндоэкологической реабилитации больных ИБС среднего и пожилого возраста / Е П Боровая, Л П Свиридкина, С Г Топорова, А В Махнева // Тезисы III Международного конгресса «Эндоэкологическая медицина» -Кипр, 2007 -С 81-82

14 Боровая Е П , Свиридкина Л П Влияние медицинской пиявки на скорость интер-стициального гуморального транспорта и лимфатический дренаж / Е П Боровая, Л П Свиридкина // Человек и лекарство Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса -Москва, 2007 -С 803

15 Боровая ЕП Гирудотерапия и эндоэкологическая реабилитация - как методы нормализации вегетативного баланса у больных ИБС среднего и пожилого возраста /ЕП Боровая//Главный врач-Юга России -2007 -№ 3(11)-С 44-46

16 Боровая ЕП, Свиридкина ЛП Эндоэкологическая реабилитация и гирудотерапия как метод профилактики ИБС у пациентов среднего и пожилого возраста

/ Б П Боровая, Л П Свиридкина // Профессиональное долголетие и качество жизни Материалы Международной конференции -Москва, 2007 -С 31-32

17 Боровая Е П Эндоэкологическая реабилитация и лечение (ЭРЛ) с включением ги-рудотерапии (ГТ) в комплексном санаторно-курортном лечении (СКЛ) больных ИБС среднего и пожилого возраста / Е П Боровая // Нижегородский медицинский журнал -2008 -№1 -С 142-144

18 Боровая Е П Возрастные аспекты трудотерапии больных ИБС в условиях санатория /ЛП Свиридкина, Е П Боровая, С Г Топорова, А В Махнева//Физиотерапия, бальнеология и реабилитация -2008 -№1 -С 17-20

Список сокращений

АГ Артериальная гипертензия

АД Артериальное давление

вне Вегетативная нервная система

ГТ Гирудотерапия

ДАД Диастолическое артериальное давление

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИГТ Интерстициальный гуморальный транспорт

лд Лимфатический дренаж

ЛПВП Липопротеиды высокой плотности

ЛИНИ Липопротеиды низкой плотности

ох Общий холестерин

ПД Пульсовое давление

САД Систолическое артериальное давление

СКЛ Санаторно-курортное лечение

ТГ Триглицериды

ФК Функциональный класс

ЭРЛ Эндоэкологическая реабилитация и лечение

Подписано в печать 25 02 2008 г Формат 60x90 1/16 Бумага офсетная Печать оперативная Уч печ л 1,38 Тираж 130 экз Заказ № 47-6278

Южно-Российский государственный технический университет (НПИ)

Центр оперативной полиграфии ЮРГТУ(НПИ) 346428, г Новочеркасск, ул Просвещения, 132, тел (886352) 55-305

Основной причиной смерти в индустриально развитых странах являются сердечно-сосудистые заболевания. В России на долю заболеваний сердца и сосудов приходится 55% всех случаев смерти, 48,4% случаев инвалидности, 14,1% случаев общей заболеваемости взрослого населения и 11,6% случаев временной утраты трудоспособности [7, 131, 198].

Одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы является ИБС, приводящая к значительному ограничению физической и социальной активности больных [7, 131, 264, 307] и являющаяся одной из самых распространенных причин смерти от сердечно- сосудистой патологии [114, 130]. Частота встречаемости ИБС и степень тяжести ее клинического течения повышается с возрастом [32, 105, 153, 163]. В условиях прогрессирующего роста доли лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения России [194] проблема первичной и вторичной профилактики ИБС становится все более актуальной.

Установлено, что возраст не является помехой'к медикаментозному и хирургическому лечению заболеваний сердца и сосудов [28, 32, 52, 88, 94, 117, 136, 168, 170]. Однако возможность длительной медикаментозной терапии ИБС у пациентов пожилого возраста ограничена развитием побочных реакций, что повышает значимость немедикаментозных методов лечения и профилактики [120], направленных на купирование модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.

Одним из таких факторов является дислипидемия [261], купирование которой замедляет прогрессирование атеросклероза [303, 309, 312], позволяет добиться лучших результатов лечения [113] и снижает смертность от ИБС [114, 225, 228, 234, 305].

В последние годы все больше обсуждается вопрос о роли дисбаланса вегетативной нервной системы в патогенезе ИБС, при этом симпатическая гиперреактивность рассматривается как фактор риска развития осложнений, в частности, нарушений ритма сердца [19], и смерти от сердечно-сосудистых причин [18, 22,

33, 90, 121, 164, 178, 256]. Преобладание симпатической активности у лиц пожилого возраста определяет сердечно-сосудистый тип старения [34, 176, 186].

Информативным методом диагностики состояния вегетативной регуляции является изучение вариабельности ритма сердца (ВРС), в основу которого положена оценка изменения величины интервала R-R между нормальными соседними сокращениями [4, 9, 49, 66, 71, 85, 127, 200]: Изучение вегетативного статуса больных ИБС с помощью анализа ВРС в покое и во время выполнения вегетативных проб дает дополнительную информацию об эффективности санаторно-курортных лечебных и реабилитационных мероприятий, однако работы, посвященные этой теме, немногочисленны [15, 68, 140, 173].

В системе немедикаментозной терапии ИБС большую роль играет санаторно-курортный этап реабилитации. Однако некоторые бальнеологические и физиотерапевтические методы не могут быть применены у больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, особенно у лиц пожилого возраста. Это диктует необходимость оптимизации общепринятой санаторно-курортной терапии дополнительными лечебными мероприятиями [3, 149].

С этой целью в последние годы в систему санаторно-курортного лечения все больше включается гирудотерапия [64, 159, 171]. Получены доказательства ее эффективности в реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией [2, 7, 12, 80]. Однако не проведено сравнительное изучение влияния трудотерапии на показатели модифицируемых факторов риска развития сердечнососудистых осложнений у больных ИБС в зависимости от их возраста. Известно, что в секрете слюны пиявки находится фермент гиалуронидаза, обладающий способностью усиливать микроциркуляцию и лимфоток [12, 187, 330], но нет данных о влиянии медицинской пиявки на лимфатический дренаж.

Одним из эффективных методов немедикаментозной терапии, несомненно, является новое направление профилактической медицины, разработанное по идее Ю.М. Левина [99, 100, 101, 102], получившее название эндоэкологическая реабилитация и лечение (ЭРЛ). ЭРЛ представляет собой систему интракорпо-ральной эфферентной терапии, включающая в себя «последовательно выполняемые детоксикационные мероприятия, направленные на все уровни детокси-кации, начиная с санации околоклеточного пространства путем стимуляции ин-терстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей» [156]. С ее помощью достигается мобилизация токсинов из межклеточного пространства в лимфатическую систему и усиление их лимфатического транспорта; повышение антитоксической, желчеобразующей и желчевыделительной функции печени; очищение кишечника и нормализация его биоценоза; оптимизация антиоксидантной защиты и метаболизма. Неинвазивные методы эфферентной терапии имеют особое значение для больных старших возрастных групп, когда собственные детоксикационные возможности организма, прежде всего, лимфатической системы, прогрессивно снижаются.

В последние годы методы ЭРЛ все больше внедряются в систему санаторно-курортного лечения [30, 77, 141, 158, 196]. Однако до настоящего времени не было опыта ее применения в комплексном-санаторно-курортном лечении с использованием в качестве лимфадренажного средства гирудотерапии и анализа ее эффективности у больных ИБС в зависимости от их возраста. Цель исследования: изучение эффективности гирудотерапии и программы эн-доэкологической реабилитации с включением гирудотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении больных ИБС среднего и пожилого возраста. Задачи исследования:

1 - в эксперименте определить влияние воздействия живой медицинской пиявки и настоя листьев брусники обыкновенной на скорость интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа- в брыжейке мышей для решения вопроса о возможности их включения в программу эндоэкологической реабилитации;

2 - изучить и провести сравнительный анализ влияния стандартного санаторно-курортного лечения и его сочетания с гирудотерапией и эндоэкологической реабилитацией с включением гирудотерапии на показатели липидов крови у больных ИБС среднего и пожилого возраста;

3 — оценить и сравнить эффективность стандартного санаторно-курортного лечения и его комплексного воздействия с гирудотерапией и эндоэкологической реабилитацией с включением гирудотерапии в нормализации вегетативного баланса сердечно-сосудистой системы у больных ИБС среднего и пожилого возраста.

Научная новизна

• впервые экспериментально доказано лимфостимулирующее действие живой медицинской пиявки и настоя листа брусники обыкновенной на интерстици-альный. гуморальный транспорт и лимфатический дренаж тканей;

• разработана схема эндоэкологической' реабилитации с включением гирудотерапии для^ использования в комплексном санаторно-курортном лечении больных ИБС среднего и пожилого возраста;

• впервые проведен анализ показателей факторов риска развития сердечно сосудистых заболеваний, таких как гиперлипидемия, гипергликемия и симпатическая гиперреактивность у больных ИБС в зависимости от их. возраста на фоне различных вариантов лечения;

• установлено, что для нормализации показателей липидного и' углеводного* обмена, у пациентов пожилого возраста недостаточно только санаторно-курортного лечения, а требуется расширение терапии за счет подключения дополнительных детоксикационных мероприятий;

• выявлено чрезмерная реакция больных ИБС пожилого возраста на трудотерапию, заключающаяся в.неадекватном усилении*парасимпатического влияния на фоне значительного угнетения симпатической активности, что у больных с исходной симпатикотонией приводит к чрезмерному парасимпатическому сдвигу вегетативного баланса;

• показано, что для. нормализации вегетативной регуляции сердечнососудистой системы у больных ИБС пожилого-возраста необходимо дополнение санаторно-курортного лечения программой эндоэкологической реабилитации, включающей мероприятия, направленные на стимуляцию интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей в сочетании с воздействиями, повышающими функцию органов элиминации. Теоретическая значимость работы

Полученные данные и их анализ раскрывают новые механизмы действия таких немедикаментнозных методов лечения и профилактики сердечнососудистой патологии, как гирудотерапии и эндоэкологическая реабилитация. Сведения о лимфостимулирующем действии живой медицинской пиявки* позволяют по-новому объяснить известную клиническую эффективность гирудотерапии. В "то же время выявленные чрезмерные реакции вегетативной нервной системы на лечение медицинскими пиявками у пациентов пожилого возраста диктуют необходимость изучения его сочетания с различными лекарственными I препаратами, что позволит более точно определить показания и противопоказания к гирудотерапии4у больных ИБС.

Результаты работы являются теоретическим вкладом'в. программу первичной и вторичной профилактики ИБС как пример оптимального сочетания медикаментозных и немедикаментозных методов ее лечения в общей стратегии снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и летальности и расширяют пути поиска новых подходов к реабилитации больных кардиологического профиля.

Практическая значимость работы

Обнаруженное у медицинской пиявки и настоя листьев брусники обыкновенной свойство ускорять интерстициальный гуморальный транспорт и лимфатический дренаж тканей позволяют рекомендовать их для включениям программы интракорпоральных методов эфферентной терапии.

Полученные клинические данные свидетельствуют о высокой эффективности немедикаментозных методов терапии ИБС, таких как гирудотерапии и эн-доэкологической реабилитация с включением гирудотерапии, в снижении уровня модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и стабилизации вегетативного баланса у больных среднего и пожилого возраста.

Результаты исследований явились основанием для создания усовершенствованной медицинской технологии «Эндоэкологическая реабилитация с включением гирудотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении больных ИБС среднего и пожилого возраста», утвержденной Научным Советом РАМН и МЗ и СР по проблеме «Геронтология и гериатрия» 15 ноября 2007 года (протокол № 4 от 10 ноября 2007 года). Основные положения, выносимые на защиту

1. Санаторно-курортная реабилитация больных ИБС благоприятно влияет на показатели липидного обмена и состояние баланса вегетативной нервной1 системы, однако эффект достигается преимущественно у пациентов среднего возраста.

2. Гирудотерапия повышает эффективность санаторно-курортного лечения у больных ИБС среднего возраста, а по отдельным показателям липидного обмена оказывает положительное действие и у пациентов пожилого возраста. Однако ее влияние на некоторые параметры вегетативной регуляции сердечной деятельности у пациентов'пожилого возраста чрезмерны и неадекватны.

3; Программа эндоэкологической* реабилитации с включением гирудотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении высоко эффективна у больных ИБС как среднего, так и пожилого возраста. Дополнительные детоксикацион-ные мероприятия в системе эндоэкологической реабилитации нивелируют нежелательные эффекты гирудотерапии на показатели вегетативного баланса. Апробация работы

По результатам исследований опубликовано 19 работ, в том числе 2 статьи в.журналах, рекомендованных ВАК.

Материалы диссертации доложены на 11-ти российских и международных конференциях, съездах и симпозиумах, в том числе: на Всероссийском форуме «Здравница-2004» (С.-Петербург, 2004); на научно-практической конференции «Рациональное питание» (Ростов на Дону, 2006); на IX научно- практической конференции Ассоциации гирудологов России-(Балаково, 2006); на 1 Сибирском съезде лимфологов с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии (Новосибирск, 2006); на международной научно-практической конференции «Актуальные методы клинической лимфологии и эндоэкологической реабилитации в фтизиопульмо-нологии, физиологии и общей терапии» (Кишинев, 2006); на XIY Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); на IV Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов (Москва, 2007); на Всероссийской научнопрактической конференции: «Санаторно-курортное лечение: фундаментальные, прикладные и организационные аспекты (Новосибирск, 2007); на XII международной научно- практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2007); на III Международном конгрессе «Эндоэкологическая медицина» (Кипр, 2007); на международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» (Москва; 2007). Внедрение в учебный илечебный процесс

Результаты исследований используются в учебном процессе Кафедры клинической лимфологии и эндоэкологии Факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН. Разработанная усовершенствованная технология применяется в клинической практике Центра кардиологии и сосудистой хирургии областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону, в кардиологическом отделении областной клинической больницы г. Томска, в санаториях «Кавдорский» (Мурманская область), «Увильды» (Челябинская область), «Русь» (Анапа) и «Озеро Белое» (Московская область). Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Объекты и методы исследования», 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 208 отечественных и 124 зарубежных источников, иллюстрирована 46 таблицами и 12 рисунками.

129 Выводы

1. Немедикаментозные лекарственные средства (гирудотерапия и настой листьев брусники обыкновенной) обладают свойством усиливать лимфатический дренаж в эксперименте in vivo, что обосновывает их включение в программу эндоэкологической реабилитации.

2. Стандартное санаторно-курортное лечение больных ИБС с исходной гипер-липидемией оказывает влияние на показатели липидного обмена только у пациентов среднего возраста: снижает концентрацию общего холестерина и триглицеридов, не изменяет уровень липопротеинов низкой плотности и уменьшает содержание липопротеинов высокой плотности.

3. Включение в санаторно-курортное лечение больных ИБС с исходной гипер-липидемией курса гирудотерапии нормализует уровни'общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности и предотвращает снижение липопротеинов высокой плотности у пациентов среднего возраста, тогда как у пациентов пожилого возраста положительная динамика этих показателей липидного обмена отмечается только после эндоэкологической реабилитации с включением гирудотерапии.

4. Стандартное санаторно-курортное лечение у больных ИБС среднего возраста с признаками симпатической гиперактивности уменьшает ее проявление за счет повышения активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и нормализует барорефлекторные механизмы регуляции сосудистого тонуса. У пациентов пожилого возраста наблюдается улучшение вегетативной регуляции сердечной деятельности в результате снижения симпатической активности и восстановление угнетенной реакции бароре-цепторов в ответ на функциональную нагрузку.

5. Гирудотерапия, сохраняя положительный эффект санаторно-курортного лечения на показатели вегетативного статуса у пациентов среднего возраста, у больных пожилого возраста резко усиливает парасимпатические воздействия на фоне угнетения симпатической активности, что приводит к чрезмерному парасимпатическому сдвигу вегетативного баланса. Гирудотерапия не восстанавливает нарушенную симпатическую регуляцию тонуса сосудов, выявленную при проведении активной ортостатической пробы у больных среднего и пожилого возраста.

6. Эндоэкологическая реабилитация с включением гирудотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении больных ИБС как среднего, так и пожилого возраста с исходной симпатической гиперреактивностью нормализует вегетативный баланс за счет адекватного повышения парасимпатической и умеренного снижения симпатической активности и восстанавливает баро-рефлекторные механизмы регуляции сосудистого тонуса в ответ на функциональную нагрузку. При этом предотвращаются неадекватные вегетативные реакции, вызываемые гирудотерапией.

Практические рекомендации

1. Разработанные схемы гирудотерапии и эндоэкологической реабилитации с включением гирудотерапии могут быть рекомендованы к широкому использованию в комплексном лечении ИБС у пациентов среднего и пожилого возраста для повышения эффективности стандартной терапии и в качестве самостоятельной программы реабилитации.

2. У больных ИБС среднего возраста для повышения эффективности санаторно-курортного лечения с целью нормализации липидного обмена и вегетативного баланса рекомендуется дополнительное назначение гирудотерапии.

3. У больных ИБС пожилого возраста с симпатической гиперреактивностью при использовании гирудотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении необходимо учитывать возможность развития неадекватных вегетативных реакций, следствием которых могут быть ортостатическая гипотония или синкопальные состояния. В связи с этим процедуру гирудотерапии следует проводить в положении пациента лежа с медленным вставанием и соблюдением охранительного режима после ее окончания.

4. Гирудотерапию у больных ИБС пожилого возраста для нормализации показателей липидов крови и вегетативной регуляции сердечной деятельности и предотвращения нежелательных сосудистых реакций рекомендуется применять только в составе программы эндоэкологической реабилитации.

132