Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Гипогалактия. Диагностика, профилактика и лечение

На правах рукописи

Нелюбова Алла Борисовна

ГИПОГАЛАКТИЯ. ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

004605804

010

Омск 2010

004605804

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Гурьева Валентина Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, кафедра акушерства и

гинекологии ОмГМА Клинышкова Татьяна Владимировна

кандидат медицинских наук, клинический родильный

дом №1 г.Омска Бочарникова Галина Николаевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «/у^ ¿¿/^/¡¿"¿-¿Ь10 г. в^^яасов на заседании диссертационного совета Д208.065.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед. наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Грудное вскармливание является неотъемлемой частью репродуктивного процесса, обеспечивающей идеальный способ кормления ребенка (И.А. Мануйлова и со-авт., 1988; О.В. Сафронов и соавт., 1991; И.М. Воронцов, Е.М. Фатеева, 1998; JI.M. Казакова, 2002; В.В. Абрамченко, 2004; Riordan, S., 1993; Epstein, R., 2003; Der G. et al., 2006; M.J. Renfrew et al., 2009). Имеется немало публикаций о положительном влиянии естественного вскармливания на адаптацию новорожденного к существованию вне чрева матери, физическое и психическое здоровье ребенка (N. Buttle, 1987; С. Wagner, 2004; Е.А. Чернуха, 2006). Доказано, что люди, вскормленные молоком матери, реже подвержены атеросклерозу, сахарному диабету, лейкозу (J. Pronczuk et al., 2004; J. Allen, D. Hector, 2005; F.R. Greer, 2005).

У женщин, кормивших не менее 12 месяцев, рак молочной железы возникает на 4,3% реже, чем у не кормивших (Э. Новак, 2002; J. Allen et al., 2005). Изложенное является серьезным аргументом для поиска путей снижения гипогалактии, удельный вес которой колеблется, по данным разных авторов, от 26 до 80% (X. Армстронг, 1999; J1.B. Абольян, 2001; Н.Г. Соболева и соавт., 2001; Женева, ВОЗ, 2003). В Российской Федерации в течение последних десятилетий отмечаются стабильно низкие показатели грудного вскармливания младенцев, что способствует развитию высокой заболеваемости, формированию хронической патологии, инвалидизации уже в раннем возрасте, смертности детей и может расцениваться как национальная катастрофа (В.Е. Ломовских и соавт, 2005; ЛА. Даугова и соавт., 2006).

Несмотря на озабоченность Всемирной Организации Здравоохранения проблемой гипогалактии во всем мире, число публикаций, посвященных оптимизации грудного вскармливания, в нашей стране невелико, нет научных публикаций о результатах внедрения Декларации ВОЗ в акушерскую службу.

Растиражированная во всем мире Совместная Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ, (1989) «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания», включающая «10 принципов успешного грудного вскармливания» (именуемая в дальнейшем как «Программа успешного грудного вскармливания»), как и решение 55-й Сессии Всемирной Ассамблеи Здравоохранения (2002) «Глобальная стратегия по питанию детей грудного и раннего возраста», несмотря на высокую практическую значимость, носят декларативный характер, не предусматривают многих подробностей, а главное - в профилактике гипогалактии акушерам-гинекологам отводят незначительную роль, забывая, что истоки гипогалактии зачастую кроются в первых днях и неделях грудного вскармливания (H.H. Ваганов, 1997). В пособии для врачей по организации грудного вскармливания, изданном Министерством здравоохранения и социального развития (2005), повторяются декларации ВОЗ и ЮНИСЕФ.

Цель исследования

Снижение частоты гипогалактии путем введения в работу родильного дома и женской консультации адаптированной к региональным условиям программы ВОЗ по успешному грудному вскармливанию.

Задачи исследования

1. Изучить влияние возраста, семейного положения, паритета, экстрагени-талыюй патологии на лактацию.

2. Определить зависимость лактации от особенностей течения беременности и родов.

3. Определить содержание в крови плацентарного лактогена, прогестерона, неконыогированного эстриола, пролактана в динамике нормальной и осложненной беременности, изучить состояние лактации и содержание пролактина на 7-10 сутки

з )

/ . - 'J

после родов в зависимости от течения беременности. Определить содержание про-лактина и состояние лактации после коррекции режима вскармливания.

4. Изучить влияние на состояние лактации результатов внедрения программы ВОЗ по успешному грудному вскармливанию.

Научная новизна исследования

На основании обследования 3000 женщин установлено:

- грудным молоком до 6 месяцев кормят только 37% женщин, кроме них 3% женщин страдают истинной агалактией; остальные 60% кормящих страдают гипога-лактией различной степени тяжести;

- внедрение программы ВОЗ по успешному грудному вскармливанию, предусматривающее совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди, кормление по первому требованию ребенка, регулярное сцеживание, многократное прикладывание к груди при недостаточной лактации, исключение докорма в виде искусственных смесей, полноценное питание матери, позволяет повысить удельный вес нормально лактирующих женщин до 51%, а также уменьшить удельный вес женщин с тяжелыми формами гипогалактии;

- в профилактике гипогалактии важную роль играет акушер-гинеколог женской консультации, который готовит беременную к родам и лактации и наблюдает ее после выписки из родильного дома, осуществляя контроль за полноценным питанием, соблюдением матерью режима сна и отдыха, кормлением только грудным молоком до 6 месяцев;

- содержание пролактина в крови женщин при нормальном течении беременности и в первые 10 дней послеродового периода возрастает, оставаясь затем на высоких цифрах у нормально лактирующих женщин. В первые 10 суток после родов в случаях осложнений беременности содержание пролактина статистически значимо ниже, чем при нормальной беременности, но повышается до нормальных цифр, если ребенок часто и активно сосет, либо женщина активно сцеживает молоко.

Практическая значимость

Система мероприятий, способствующая снижению гипогалактии, основанная на принципах, изложенных в совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания» (1989) (далее по тексту -«Программа...»), использована в работе женской консультации и родильного дома. Благодаря ее введению удельный вес женщин, кормивших детей до 6 месяцев без введения докорма, статистически значимо возрос с 37% до 51%. Доказана роль акушера-гинеколога в подготовке и осуществлении лактации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Удельный вес женщин, вскармливающих детей до 6 месяцев только грудным молоком, составляет 37%. Истинная агалактия наблюдается у 3% женщин. Остальные 60% кормящих страдают гипогалактией разной степени тяжести. Гипога-лактия чаще встречается у женщин в возрасте до 20 и старше 40 лет, у первородящих, по сравнению с повторнородящими, у одиноких по сравнению с замужними, у страдающих пиелонефритом и анемией по сравнению со здоровыми, а также в случаях осложненного течения беременности и родов.

2. При неблагоприятном течении беременности наблюдается статистически значимое снижение прогестерона, плацентарного лактогена, эстриола и пролактина, а так же более низкое содержание пролактина и ухудшение лактации в начале послеродового периода, что поддается коррекции благодаря введению правильного режима вскармливания и нормального питания матери.

3. Введение в систему родовспоможения созданных Всемирной Организацией Здравоохранения «10 принципов успешного грудного вскармливания», а также участие в подготовке к лактации и тщательное наблюдение кормящих акушером-

гинекологом женской консультации привели к статистически значимому возрастанию удельного веса нормально лактирующих женщин (с 37% до 51%) и снижению удельного веса страдающих тяжелой формой гипогалактии.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты внедрены в работу МУЗ «Родильный дом № 1» и женской консультации № 1 г. Барнаула.

Апробация работы

Работа обсуждена и рекомендована к защите на расширенном межкафедральном заседании «Здоровье матери, женщины и ребенка» кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава», кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава» и кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава» (30 марта 2010 г.); на совместном заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (май 2010 г.).

Материалы исследования доложены на итоговых научно-практических конференциях Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2005, 2006,2007), конференции молодых ученых «Молодежь - городу Барнаулу» (2005 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано семь работ, одна из них в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация построена традиционно, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 270 источников (из них 176 отечественных и 94 иностранных авторов). Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 11 рисунками, имеет 3 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические группы и их характеристика. Методы исследования

Для решения поставленных задач мы обследовали 1500 женщин (I группа), которые рожали в 2004 году в клиническом родильном доме № 1. Эта группа выбрана нами для выяснения состояния лактации и ее зависимости от ряда факторов до введения в роддоме «Программы успешного грудного вскармливания» (далее - «Программа...»).

Проведено подробное анкетирование этих женщин. Выяснялись: возраст, семейное положение, акушерско-гинекологический анамнез, состояние лактации, режим кормления в первые 5 суток после родов и сразу после выписки из роддома; в отдельном пункте было: как долго женщина кормила ребенка только грудным молоком, а затем - как долго - с докормом. Заполнялся пункт о причине преждевременного отказа от грудного вскармливания с точки зрения женщины. Устанавливался факт отсутствия у женщины информации о правильном грудном вскармливании.

Далее были выкопированы данные из индивидуальной карты беременной и родильницы (111/у), истории родов (096/у), а также истории развития новорожденного (097/у), после которых изучалась лактация.

Следующим этапом нашей работы явилось введение «Программы...», в основу которой положены «10 принципов успешного грудного вскармливания», предложенных ВОЗ и адаптированных к нашим условиям.

Анкетированию и изучению течения беременности и родов по медицинской документации подвергнуты 1500 женщин, рожавших в 2007 году (II группа).

Таким образом, в число обследованных вошли все женщины, наблюдавшиеся в женской консультации №1 и рожавшие в роддоме №1 в 2004 г. (I группа) и в 2007 г. (II группа).

Была введена подготовка женщины к лактации в конце беременности в условиях женской консультации, совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме, раннее прикладывание ребенка к груди, кормление по первому требованию, в том числе и ночное, исключение докорма смесями, стимулирование лактации частым прикладыванием к груди и тщательным сцеживанием; обращалось внимание на регулярный прием матерью пищи и жидкости. После выписки из стационара мы брали наблюдаемых женщин на патронаж с 5-7 дня после родов и следили за выполнением перечисленных принципов, а также общим режимом и режимом питания кормящей. Женщина была ознакомлена с рекомендуемым набором продуктов питания для кормящей матери, примерным меню, предусматривавшим не менее 3000 Ккал/сут., с достаточным содержанием белков, углеводов и жиров, с количеством жидкости не менее 2 л с обязательным дополнением поливитаминов.

По решению Генеральной Ассамблеи ВОЗ (2001) исключительно грудное вскармливание рекомендуется в течение 6 месяцев.

Отечественные и зарубежные публикации свидетельствуют, что продолжительность вскармливания только грудным молоком до 6 месяцев является наиболее оптимальной, а докорм в течение этого периода необходим только в тех случаях, когда не хватает материнского молока. Чем ближе к 6 месяцам продолжительность грудного вскармливания, тем оно эффективнее как по количеству молока, так и по прогнозу продолжительности смешанного вскармливания до 1 года (A.A. Корсун-ский, Л.В. Абольян (2003); Е.М. Фатеева, М.В. Гмошинская (2003); Л.Н. Дакинова и соавторы (2004); J. Allen et al. (2005)).

Наблюдение за женщиной велось 6 месяцев, если даже имело место смешанное вскармливание. В зависимости от количества докорма выставлялся диагноз степени гипогалактии. В последующем при докорме, во-первых, количество материнского молока зависит от того, сколько его было до 6 месяцев; во-вторых, количество материнского молока постепенно теряет свое значение на фоне докорма. Через 6 месяцев заполнялась анкета и проводился анализ медицинской документации. Исследование носило ретроспективный характер.

Критериями включения в исследование были: женщины, наблюдающиеся в женской консультации, входящей в родильное объединение МУЗ Родильный дом №1; женщины, родившие в МУЗ Родильный дом №1 и выписанные с детьми; наличие подтвержденной гипогалактии на основании исследования степени выраженности лактации (легкой, средней, тяжелой степени и агалактия); отсутствие нарушения лактации; пациентки с физиологическим и осложненным течением беременности сроком гестацин не менее 36 недель. Пациентка дала информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: несоответствие критериям включения; отсутствие информированного согласия пациентки на участие в исследовании.

Женщины I и II групп статистически значимо не отличались по возрасту, семейному положению, наличию экстрагениталыюй патологии, акушерско-гинекологичес-кому анамнезу. Не было статистически значимой разницы между группами и в числе женщин с физиологически протекавшей и осложненной беременностью, предшествовавшей лактации, а также в частоте осложнений течения и исходов родов.

Таким образом, сравниваемые группы статистически значимо не различались между собой, кроме изучаемого фактора - введения «Программы...» с целью улучшения лактации.

Для характеристики состояния лактации нами использовалась классификация С.М. Гайдукова (1998), который в зависимости от выраженности дефицита молока различает 4 степени гипогалактии: I степень - дефицит молока по отношению к по-

требности ребенка не превышает 25%, II степень - дефицит молока составляет 50%, III степень - 75%, IV степень - более 75%.

В своей оценке степени гипогалактии мы позволили себе называть гипогалактию Ш степени легкой, а гипогалактию Ш-1У степени - тяжелой формой гипогалактии.

Всех женщин отдельно в I и II группах мы разделили на 4 подгруппы:

а - женщины с нормальной лактацией;

Ь — женщины с гипогалактией 1-И степени;

с - женщины с гипогалактией Ш-1У степени;

с! - женщины с агалактией. К страдающим агалактией были отнесены женщины, не способные к лактации вследствие врожденного отсутствия железистых элементов молочной железы (В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 2005).

Для подсчета количества молока, необходимого ребенку в первые 10 дней жизни, использовалась формула П.П. Финкельштейна:

X = (70 или 80) х (п - 1), где X - количество молока; п - день жизни ребёнка. Для новорожденных с массой тела до 3200 г используют коэффициент 70, при массе тела более 3200 г - 80. По сумме результатов контрольного взвешивания и количества сцеженного молока можно сделать вывод об отсутствии дефицита молока или его степени (Е.А. Чернуха, 2006). В возрасте 2-6 недель ребенок поглощает молоко в количестве - 1/5 массы тела, 1,5-4 месяца - 1/6 массы тела, 4-6 месяцев - 1/7 массы тела (В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 2005).

О достаточности количества потребляемого ребенком материнского молока мы судили следующими способами:

1) Самый частый - ребенок нормально жил и развивался, еженедельный контроль педиатра подтверждал это.

2) При подозрении на дефицит молока педиатр назначал контрольное взвешивание. По мнению А.Л. Соколова и Ю.А. Копанева (2004), прибавка в весе ребенка составляет не менее 600 г в среднем за 1 месяц (считая от веса при рождении). При недостатке молока назначался докорм смесями.

Методом сравнения I и II групп изучалось влияние на лактацию разных факторов. О результатах судили по изменению в подгруппе удельного веса женщин с нормальной лактацией и с различной степенью гипогалактии.

С целью выяснения влияния гормонов на лактацию у женщин, рожавших в 2007 году (II группа), мы определяли содержание неконъюгированного эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена и пролактина в крови женщин в 24-26 недель, 34-36 недель, а пролактина, кроме того, на 7-10 сутки, и в начале 2-го месяца послеродового периода. Исследование проводилось в динамике беременности и послеродового периода у 50 женщин с фетоплацентарной недостаточностью и нарушением фетоплацентарного кровообращения, верифицированного с помощью ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием и оценкой показателей кровотока по численным значениям индекса резистентности и пульсаци-онного индекса на аппарате Науук 2102 (гр. II В). Группой сравнения (гр. II А) послужили 50 женщин также из II группы, у которых беременность протекала без осложнений. Для определения гормонов кровь брали из локтевой вены у беременных утром натощак, а у кормящих - через 30-40 минут после утреннего 9-часового кормления на 7-10 сутки и в начале П-го месяца лактации (до и после активной коррекции в группе с осложненной беременностью). Содержание гормонов в сыворотке крови определяли с помощью аппарата «Мультискан ЕХ» путем иммуноферментно-го анализа, используя специальные тест-системы.

7

Программа статистической обработки собранного материала была разработана с использованием методов статистической сводки и группировки, позволяющих изучить особенности лактации женщин в зависимости от ряда факторов. Статистическая обработка собранного материала проводилась на персональном компьютере с использованием лицензированных пакетов прикладных программ.

При анализе материалов выполнялся расчет интенсивных, экстенсивных показателей, средних величин, показателей динамического ряда, достоверность относительных и средних величин оценивалась с помощью ошибки репрезентативности. Значимость различия интенсивных показателей и средних величин определялась с помощью критерия Стьюдента. По мнению специалистов, статистическая обработка при сравнении большого числа исследований, которое к тому же разделено на доли (в нашем случае в таблицах по вертикали качество лактации, по горизонтали - различные факторы, влияющие на нее), правильнее - вычислять не только точный процент и показатель статистической значимости «р», но и доверительный интервал, в котором он находится, а также значимость различия экстенсивных показателей (долей) с помощью критерия г (С. Гланц, 1999; В.М. Зайцев и соавт., 2006; К.С. Жижин, 2007; А. Петри, 2009).. В обоих случаях различия считались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза более 95% (Р<0,05).

Результаты собственных исследований

В таблице 1 представлены данные о состоянии лактации в сравниваемых группах в течение 6 месяцев после родов.

Таблица I

Состояние лактации в сравниваемых группах до и после внедрения

«Программы...» по оптимизации грудного вскармливания __(в % к итогу, значения 95% доверительного интервала)_

Состояние лактации Группа I Группа 11 Критерий г

Абс. %, М±ш Абс. %. М±ш

Нормальная лактация (а) 555 34,6-39,4 37,(>±1,2 765 48,4-53,6 *** 51,0±13 7,76

Гипогалактия 1-И ст. (Ь) 653 40.9-46,1 43,5*1,3 518 32,1-36,9 *** 34,5±1,2 5,02

Гипогалактия Ш-1У ст. (с) 247 14,5-18,5 163±1,0 173 9,9-13,1"* 11,5±0,8 3,89

Агалактия (<1) 45 2,2-3,8 3,0±0,4 44 2,1-3,7 2,940,4 0,054

Итого 1500 100,0 1500 100,0

Примечание; *** - различия между показателями женщин I и II групп статистически значимые (р<0,001)

В I группе (до введения «Программы...») из 1500 женщин нормальная лактация наблюдалась у 555 женщин (37%), агалактия (подгруппа с!) — у 45, у остальных 800 женщин I группы наблюдалась гипогалактия (подгруппы Ь и с). В таблице также представлены данные по состоянию лактации у 1500 женщин II группы, после введения «Программы...».

Из таблицы видно, что после введения «Программы...» статистически значимо возросло число нормально лактирующих женщин (до 51%), снизилось число страдающих гипогалактией разной степени. Что же касается агалактии, то число женщин, страдающих этим недугом, статистически значимо не отличалось в обеих группах.

До появления документов, декларирующих новую методологию по успешному грудному вскармливанию и в жизни, и в практике, и в научных публикациях, представление о факторах, влияющих на лактацию, ограничивалось сложностями в семейном положении, тем фактом, является ли женщина перво- или повторнородящей, име-

8

ются ли у матери экстрагенитальные заболевания, были ли осложнения в течении беременности и родов, предшествовавших лактации. Мы сделали попытку доказать или опровергнуть значимость каждого из перечисленных факторов до введения «Программы...» и после ее введения.

В таблице 2 представлена зависимость состояния лактации от возраста в сравниваемых группах. Как видно из таблицы, в I группе нормально лактирующих женщин статистически значимо больше в возрастных группах 20-24 и 25-29 лет. Их не было в возрасте до 19 и старше 40 лет, в возрасте 30-34 и 35-39 лет нормально лактирующих женщин было статистически значимо меньше, чем среди всех кормящих с нормальной лактацией (соответственно 27,7±3,0% и 29,4±2,9%, р<0,05).

Таблица 2

Распределение женщин по состоянию лактации в различных возрастных группах

Состояние лактации Группа 1 Группа И

Возраст, лет Возраст, лет

До 19 (п-И) 20-24 (п=685) 25-29 (п-512) 30-34 1П-224) 35-39 (0-51) 40 и Бачее Гп =17) Итого (п-1500) До 19 (и-12) 20-24 (п =657) 25-29 (а =527) 30-34 (п =227) 35-39 (и -58) 40 и более (п -19) Итого (п-1500)

Нормальная лактация (а) 0 35,3 42,9 36,6-45,4 21,7-33,7 16,6412 0 34,6-39,4 0*38,0 48,5-56,1 • ч 51,0-59,8 *** 39,2-52,4 *** 25,1-50,7 0-15,5 48,4-53,6

Гипогалактия 1—11 ст. (Ъ) 15,5-75,5 40,0-47,6 39,2-48,0 36249,4 33,161,1 7.4-51,4 40,946,1 6,1-60,5 30,6-38,2 • • 30.8-39,2 *** 27,740,1 25,150,7 23-39,9 32,1-36,9 •*•

Гипогапаклы Ш-1Уст.(с) 7.3-65,3 12,5-18,1 9,3-15,3 19,2-30,8 7,1-28,3 35,0-82,6 14,5-18.5 0-38,4 8,9-13,7 5,7-10,5 4 11,1-20,7 4,9-22,9 35,3-80,5 9.9-13,1 »»»

Агалактия (¿) 0-41,4 0.8-2.8 1.5-4,7 1,7-7,3 0-12.4 0-27.4 2,2-3.8 6.1-60.5 04,4 0.7-2,3 1,6-7,2 2,3-18.3 0-323 2.1-3.7

Итого 100.0 !С0,0 100,0 100.0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100.0

Примечание: '

статистически значимы (Р<0,05); ** — различия между показателями аналогичных возрастных подгрупп в I и П группе статистически значимы (Р<0,01);

*** — различия между показателями аналогичных возрастных подгрупп в I и П группе статистически значимы (Р<0,001); л— различия со средним по данной подгруппе показателем статистически значимы (Р<0,05); м—-различия со средним по данной подгруппе показателем статистически значимы (Р<0,01); ЛЛЛ—различия со средним по данной подгруппе показателем статистически значимы (Р<0,001).

В группе с гипогалактисй 1-И степени только в возрасте 40 лет и старше было статистически значимо меньше по сравнению со всеми кормящими в этой подгруппе. Последнее легко понять, если учесть, что около 60% женщин в возрасте 40 лет и старше имели тяжелую степень гипогалактии (подгруппа «с»). Тяжелой гипогалактией страдали также 36,3±14,5% женщин в возрасте до 19 лет и 25±2,9% в возрасте 30-34 лет.

Во II группе удельный вес нормально лактирующих женщин был статистически значимо ниже в возрастных группах до 19 лет и в возрасте 35 лет и старше. Ги-погалактия легкой степени встречалась статистически значимо реже у женщин в возрасте 40 лет и старше; что же касается тяжелой гипогалактии, то она встречалась статистически значимо чаще в возрасте 40 лет и старше.

Результаты, представленные в таблице, показывают, что общие возрастные закономерности были одинаковыми в группах I и II, однако после введения «Программы...» во II группе отмечалось возрастание общего удельного веса нормально лактирующих женщин (соответственно 37±1,2% и 51±1,3%, р<0,05).

Как видно из таблицы 3 среди одиноких женщин по сравнению с замужними в обеих группах статистически значимо меньше число нормально лактирующих; однако во II группе это число возросло: I группа - 16,4% [95% ДИ 9,2-23,8], во II группе-

34,5% [95% ДИ 25,7-43,3], 2=3,51, р<0,001. Что же касается гипогалактии, то и легкая ее степень, и тяжелая статистически значимо выше, чем у замужних, однако статистически значимое снижение гипогалактии во II группе отмечено только при тяжелой степени (29,2% [95% ДИ 21,0-37,4] и 18,4% [95% ДИ 11,0-25,8]; 2,06, р<0,05).

Таблица 3

Особенности лактации в зависимости от семейного положения в сравниваемых

группах (в % к итогу, значения 95% доверительного интервала)

Состояние лактации Замужние Критерий z Одинокие Критерий z

Группа I (п=1397) Группа II (п=1381) Группа I (п=ЮЗ) Группа 11 (п=П9)

Нормальная лактация (а) 37,3-42,5 49,1-54,3 *** 6,28+ 9,2-23,8 ЛАА 25,7-43,3 **Ф лл 3,51 + 4,63 ++ 3.22+++

Гипогалакгия 1-Й ст. (Ь) 38,7-43,9 32,1-36,9 *** 3,65+ 41,7-61,3 А 34,7-52,7 л 1,03 + 2,13++ 2,11+++

Гипогалактия III-IV ст. (с) 13,9-17,9 9,3-12,5 *** 3,81+ 21,0-37,4 АА 11,0-25,8 * А 2,06 + 3,62++ 2,31 +++

Агалактия (d) 2,1-3,7 1,9-3,9 0,11+ 0-6,3 0-6,8 0,60 + 0,30++ 0,59+++

Итого 100.0 100,0 100,0 100,0 100,0

Примечания: - * - различия между показателями женщин I и II групп статистически значимые (р<0,05);

*** - различия между показателями женщин I и II групп статистически значимые (р<0,001); А - различия между показателями групп женщин с разным семейным положением статистически значимые (р<0,05);

АА - различия между показателями групп женщин с разным семейным положением статистически значимые (р<0,01);

ААЛ - различия между показателями групп женщин с разным семейным положением статистически значимые (р<0,001); + - критерий z для показателей женщин I и II групп;

++ - критерий z для показателей женщин I группы с разным семейным положением; +++ - критерий z для показателей женщин H группы с разным семейным положением.

Таким образом, на лактацию неблагоприятно влияет отсутствие мужа у кормящей; однако введение «Программы...» статистически значимо повышает число нормально лактирующих как среди одиноких, так и среди замужних. О значимости психологической поддержки отца в грудном вскармливании пишут Е.М. Taveras et al. (2003). K.L. Wagner et al. (2006), подчеркивают, что при поддержке отца кормят грудью более 75% женщин, при отсутствии поддержки кормят грудью только 2% женщин.

Из таблицы 4 видно, что среди первородящих качество лактации в общем хуже, чем среди повторнородящих. Число нормально лактирующих женщин в обеих группах ниже среди первородящих по сравнению с повторнородящими (соответственно, в I группе - 26,6±1,6% [95% ДИ 23,4-29,8] и 57,1±2,1% [95% ДИ 52,9-61,3]; Z=11,6, р<0,001; во II группе - 43,8±1,5% [95% ДИ 40,8-46,8] и 67,1±2.0% [95% ДИ 63,1-71,1]; Z=8,31, р<0,001).

Однако число нормально лактирующих во II группе статистически значимо выше как среди первородящих, так и среди повторнородящих. В обеих группах среди повторнородящих число женщин, страдающих гипогалактией легкой степени, было статистически значимо меньше, чем среди первородящих, но во II группе число этих женщин стало статистически значимо ниже по сравнению с I группой.

ю

Среди женщин, страдающих тяжелой гипогалактией, их число после повторных родов статистически значимо ниже, чем после первых. Однако это число статистически значимо уменьшилось во II группе только среди первородящих. Таким образом, гипогалактия у первородящих встречается достоверно чаще и носит более выраженный характер.

Таблица 4

Состояние лактации у женщин с разным паритетом в сравниваемых

группах (в % к итогу, значения 95% доверительного интервала)

Состояние лактации Первородящие Критерий z Повторнородящие Критерий z

Группа I (п=987) Группа II (п=1033) Группа I (п=513) Группа 11 (п=467)

Нормальная лактация (а) 23,4-29,8 40,8-46,8 *** 8,13+ 52,9-61,3 ЛАД 63,1-71,1 ** АЛЛ 3,15 + 11,6++ 8,31+++

Гипогалактия 1-И ст. (Ь) 46,1-51,3 35,7-40,9 *** 4,67+ 31,4-35,8 АЛЛ 24,3-27,9 *** ЛАЛ 4,66 + 5,54 ++ 4,47+++

Гипогалактия III-1V ст. (с) 20,7-22,7 14,1-16,1 *** 3,77+ 5,0-7,8 АЛА 2,0-5,2 АЛЛ 1,84 + 7,50++ 6,54+++

Агалактия (d) 2,0-4,0 1,8-3,8 0,14+ 1,5-4,3 1,6-4,8 0,46 + 0,05++ 0,59+++

Итого 100,0 100.0 100,0 100,0 100,0

Примечания: ** - различия между покампелями женщин I и II групп статистически значимые (р<0,01); *** - различия между показателями женщин I и ¡1 групп статистически значимые (р<0,001); АЛЛ - различия между показателями групп женщин с разным паритетом статистически значимые (р<0,001);

+ - критерий z для показателей женщин I и II групп;

++ - критерий z для показателей женщин I группы с разным паритетом;

+++ - критерий z для показателей женщин II группы с разным паритетом.

У женщин с агалактией в обеих группах нет статистически значимой зависимости от возраста, семейного положения и паритета. Последнее вполне соответствует представлению об агалактии, как следствии врожденного отсутствия железистых элементов молочной железы (О.В. Захарова, 2005; В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 2005).

Факторами риска развития гипогалактии считаются сопутствующие экстрагени-тальные заболевания (EJ1. Гянджонц, 1993; В.В. Абрамченко, 2004; G. Der et al., 2006). Среди обследованных кормящих в обеих группах только 25% не страдали сопутствующей экстрагенитальной патологией, 20% страдали ожирением, 1/3 - хроническим пиелонефритом, 1/3 - нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу, 1/3 -заболеваниями щитовидной железы, около 40% женщин страдали анемией, у половины наблюдались заболевания желудочно-кишечного тракта, при этом ожирение могло сочетаться с нейроциркуляторной дистонией, заболеваниями щитовидной железы, пиелонефрит сочетался с анемией и т.п. Не было статистически значимой разницы между I и II группами в частоте экстрагенитальной заболеваемости. Изучение влияния экстрагенитальной патологии на состояние лактации показало, что статистически значимо неблагоприятно на лактации сказывается наличие пиелонефрита или анемии.

Из рисунков 1 и 2 видна прямая зависимость удельного веса нормально .тактирующих от факта наличия указанной патологии, а также понятно, что «Программа...» способствовала повышению уровня нормально лактирующих женщин, страдающих этой патологией.

il

Здоровые Анемия

□ Группа I В Группа !1

Рис. 1. Удельный вес женщин с нормальной лактацией в сравниваемых группах в зависимости от анемии

37,1

40.0

Здоровые Пиелонефрит

О Группа ! Группа 11

Рис.2. Удельный вес женщин с нормальной лактацией в сравниваемых группах в зависимости от пиелонефрита

Таким образом, по данным анкетирования, выявлено, что на лакгацию влияет возраст, семейное положение, паритет, наличие пиелонефрита и анемии. Однако после введения «Программы...» статистически значимо повысилось число нормально лакти-рующих женщин и снизилось число страдающих гипогалактией вне зависимости от указанных факторов. Не выявлено статистически значимого влияния ни одного из перечисленных факторов на число женщин с агалактией.

Особенности течения и исходы беременности, отраженные в медицинских документах, в определенной степени более достоверно характеризуют изменение состояния лактации.

70,0

70,0- 54,3

60.0

50,0-

<0,0 30.0

20,0 н

10,0 0,0 * ______

Физиологическое течение ХФПН

□ Группа I ® Группа )|

Рис. 3. Влияние хронической фетопланентарной недостаточности на удельный вес нормально л актирующих женщин в сравниваемых группах

На рисунке 3 видно, что после физиологически протекавшей беременности состояние лактации статистически значимо лучше, чем после беременности, сопровождающейся ХФПН (I гр.), однако после введения «Программы...» (II гр.) лактация статистически значимо улучшилась в обеих группах.

Многочисленные публикации, особенно отечественных авторов, свидетельствуют о значимости влияния осложнений в родах на последующую лактацию (табл. 5).

Таблица 5

Зависимость лактации от течения родов в сравниваемых группах

(в % к итогу, значения 95% доверительного интервала)_

Состояние лактации Роды с осложнениями Критерий z Роды без осложнений Критерийz

Группа I (п=540) Группа II (п=548) Группа I (п=960) Группа II (п=962)

Нормальная лактация (а) 22,9-30,5 34,8-43,2 *** 4,38+ 34,8-41,2 AAA 52,9-59,3 *** AAA 7,97+ 4,49++ 6,43+++

Гипогалактпя 1-Й ст. (Ь) 43,4-52,2 37,8-46,2 1,86+ 44,7-51,1 32,4-38,8 *** А 5,41+ 0,09++ 2,41+++

Гипогалактия ПМУ ст. (с) 18,4-25,6 13,8-20,2 * 2,01+ 9,7-13,7 ЛАД 4,0-6,8 *** AAA 4,85+ 5,23++ 7,25+++

Агалактия ((¡) 1,9-5,1 0,8-3,2 1,33+ 1,4-3,4 1,9-3,9 0,82+ 1,08++ I.22+++

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0

Примечания: * - различия между показателями женщин I и 11 групп статистически значимые (р<0,05); *** - различия между показателями женщин I и II групп статистически значимые (р<0,001); Л - различия между показателями групп женщин с разным течением родов статистически значимые (р<0,05);

АЛЛ - различия между показателями групп женщин с разным течением родов статистически значимые (р<0,001);

+ - критерий z для показателей женщин I и И групп;

++ - критерий z для показателей женщин I группы с разным течением родов; +++ - критерий z для показателей женщин II группы с разным течением родов.

Среди женщин в сравниваемых группах около 1/3 рожали с осложнениями. Под осложнениями в родах мы подразумевали гестоз различной степени тяжести, дискоор-динированную родовую деятельность, гипоксию плода, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Понятно, что перечисленные осложнения, как правило, сочетались. В таблице ^демонстрируется зависимость лактации от осложнений в течение родов. Несмотря на сохраняющуюся закономерность статистически значимого неблагоприятного влияния осложнений в родах, во II группе в случаях родов как с осложнениями, так и без осложнений, статистически значимо выше удельный вес нормально лактирующих женщин и ниже удельный вес женщин с тяжелой гипогалактией.

Клинические наблюдения показывают, что оперативные вмешательства в родах и послеродовом периоде неблагоприятно сказываются на лактации (В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 2005; Е.А. Чернуха, 2006; K.G. Dewey, 2001).

Этот факт не может вызывать удивления, т.к. имеется в виду ухудшение состояния здоровья матери, а часто и новорожденного (фон, на котором он рождается в этих случаях, часто неблагоприятен). К причинам ухудшения лактации в случаях оперативных вмешательств добавляется отсроченное прикладывание к груди. В своей работе к отсроченном)' прикладыванию мы относились особенно внимательно, избегая случаев неоправ-

данной задержки прикладывания. В наших исследованиях мы изучали состояние лактации у женщин, перенесших кесарево сечение, составившее в I группе 22,0±1,1%, во II -21,8±1,1%, р>0,05 и внутриматачные вмешательства (ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование полости матки; вакуум-аспирация и инструментальное опорожнение матки в послеродовом периоде), составившие 20,5±1,0% в I группе и 18,8±1,0% - во II (р>0,05). Результаты, представленные а таблице 6, свидетельствуют о неблагоприятном влиянии оперативных вмешательств на лактацию в обеих группах.

Таблица 6

Зависимость состояния лактации от оперативных вмешательств в родах

Состояние лактации Кесарево сечение Внутримагочные вмешательства Роды без оперативных вмешательств

Группа I (п=330> Группа II (п=327) Группа I (п=308) Группа II (п=283) Группа I (п=862) Группа II (п=890)

Нормальная лактация (а) 10,8-18,8 ЛАЛ г=10,56++ 25,0-35,0 **# АЛЛ г=4,77+ г=8,17++ 20,3-30,3 АЛЛ г=6,97++ 313-42,9 ** ЛЛЛ г=3,19+ г=5,67++ 44,5-513 52,8-59,6 ** г=3,48+

Гипогалактия 1-Н ст. (Ь) 40,4-51,2 Л г=2,55++ 32,8-43,6 * л г=1,97+ г=2,23++ 38,9-50,1 Л г=2,09++ 36,6-48,2 ЛЛ 2=0,43+ г=3,39++ 34,1-40,9 28,0-34,4 * г=2,72+

Гипогалактия Ш-1У ст. (с) 31,9-42,7 ЛЛЛ 7=10,10++ 24,7-34,7 *ллл г=1,98+ г=9,12++ 213-313 ЛЛЛ г=6,03++ 13,8-23,0 * ЛЛЛ г=2,20+ г-4,37++ 9,4-13,8 6,8-10,8 * г=2,41+

Агалактия (ё) 0,5-3,7 г=1,05++ 0,5-3,7 г=0,27+ г=1,64++ 1,7-6,1 г=0,58++ 0,3-3,9 г=1,03+ г=1,56++ 1,8-4,2 2,6-5,0 г=1,05+

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Примечания: * - различия между показателями женщин I и II групп статистически значимые (р<0,05); ** - различия между показателями женщин I и II групп статистически значимые (р<0,01); *** - различия между показателями женщин I и II групп статистически значимые (р<0,001); Л - различия с аналогичным показателем в группе без оперативных вмешательств статистически значимы (р<0,05);

^ - различия с аналогичным показателем в группе без оперативных вмешательств статистически значимы (р<0,01);

ЛАЛ - различия с аналогичным показателем в группе без оперативных вмешательств статистически значимы (р<0,001);

+ - критерий г для сравнения показателей I и II групп;

++ - критерий г для сравнения с аналогичными показателями в группе без оперативных вмешательств.

Удельный вес женщин с нормальной лактацией составил в родах без оперативных вмешательств в I группе 47,9±1,7% [95% ДИ 44,5-51,3], при родоразрешении путем кесарева сечения - 14,8±2,0% [95% ДИ 10,8-18,8], Х=10,56, Р<0,001, при сравнении числа нормально лактирующих после родов без оперативных вмешательств с группой после ручного вхождения в полость матки составило 47,9±1,7% [95% ДИ 44,5-51,3] и 25,3±1,5% [95% ДИ 20,3-30,3], 2=6.97, Р<0,001; во II группе число нормально лактирующих после родов без оперативных вмешательств составило 56,2±1,7% [95% ДИ 52,8-59,6], после кесарева сечения - 30+2,5% [95% ДИ 25,0-35,0], 2-8,17, Р<0,001, при сравнении числа нормально лактирующих после ручного вхождения в полость матки с таковым без оперативных вмешательств составило 37,1±2,9% [95% ДИ 31,3-42,9], 2=5.67, Р<0,001. Разумеется, изменение числа нормально лактирующих в подгруппе влекло за собой обратное изменение числа страдающих гипогалактиек. После введения

«Программы...» статистически значимая зависимость ухудшения лактации от оперативных вмешательств сохранилась.

Понимая неизбежность ухудшения лактации в обсуждаемых случаях, можно смягчить это ухудшение, если вовремя помочь женщине сцеживать, а зачастую и пораньше прикладывать ребенка к груди, если позволяет его состояние. В соответствии с рекомендациями L.M. Gartner et al. (2005), необходимость и возможность кормления грудью должны быть четко определены в первые 24-48 часов после родов и снова пересмотрены в 48-72 часа при выписке. При этом оценивается состояние новорожденного. В наших исследованиях в асфиксии родились 141 новорожденный в I группе (95% ДИ 79,0-109,0) и 149 - во II (95% Дй 83,9-114,7), Р>0,05. Родившимися в асфиксии мы считали новорожденных с оценкой по шкале Апгар менее 7 баллов, если через 5 мин. эта оценка не становилась выше. Из таблицы 7 видны сроки прикладывания к груди новорожденных, родившихся в асфиксии. Не было статистически значимой разницы между группами в сроках прикладывания к груди. Мы убедились, что в обеих группах прикладывание к груди через 12 часов не повлияло на лактацию. 40 новорожденных из I группы и 43 - из II группы были приложены к груди в сроки через 12-72 часов. Среди матерей новорожденных, приложенных к груди в сроки через 12-72 часов в I группе, лактация восстановилась только у половины. Анкетирование этих женщин показало, что после кормления молочной смесью из бутылочки новорожденные отказывались сосать грудь, а матери недостаточно сцеживали молоко; женщины часто неправильно объясняют это психологическими причинами. Во II группе у всех матерей с перерывом в кормлении от 12 до 72 часов лактация полностью восстановилась благодаря многократному сцеживанию и прикладыванию новорожденного к груди.

Таблица 7

Сроки прикладывания к груди новорожденных, родившихся в асфиксии

(в % к итогу, значения 95% доверительного интервала)

Сроки после рождения Группа I Группа Н Критерий г

Абс. % Абс. %

Через 12 часов 95 59,4-75,4 99 58,6-74,2 0,02

От 12 до 72 часов 40 20,8-36,0 43 21,5-36,3 0,39

Не приложены 6 0,9-7.7 7 1,3-8,1 0,45

Итого 141 100,0 149 100,0

Примечание: статистически значимых различий между группами нет (Р>0,05).

В наших исследованиях 113 новорожденных из 1 группы и 107 из II группы были переведены с матерями на второй этап выхаживания. Большинство из них - с перинатальным поражением ЦНС. Из рожденных в асфиксии состояние 6 детей из I группы и 7 - из II группы не улучшилось (табл. 7, клиническое состояние и данные нейросоно-графии позволили диагностировать у них перинатальное поражение центральной нервной системы (ПП ЦНС), они также были переведены на второй этап выхаживания.

В МУЗ «Городская клиническая больница №7», куда переводились дети на 2 этап выхаживания, соблюдались все пункты «Программы...», если позволяло состояние матери и ребенка. Мы посчитали некорректным описывать отдельно состояние лактации у матерей этих детей, т.к. она зависела от состояния детей и соответствующих рекомендаций педиатров и требовала индивидуального подхода. Естественно, что среди матерей этой группы состояние лактации было хуже, чем в целом в группе, но проверить действие «Программы...» в этом случае не представлялось возможным.

Кроме случаев ПП ЦНС, когда вскармливание диктовалось педиатром в зависимости от состояния ребенка, нами отмечены во И группе следующие случаи искусственного вскармливания:

- глубокая недоношенность - 39;

- порок развития ребенка - 2;

- фенилкетонурия -1.

ВI группе анкетирование подобных случаев не выявило.

Среди женщин II группы, где внедрялась «Программа...», было несколько причин перехода на искусственное вскармливание:

- тяжелая форма диабета - 3;

- ВИЧ-инфекция (вирус иммунодефицита человека) у матери - 2.

Термин «искусственное вскармливание», приведенный выше, носит относительный характер, т.к. у матерей лактация имела место, однако из-за состояния детей или их матерей случаи закончились гипогалактией тяжелой степени.

Нами исследовано содержание плацентарного лактогена, неконыогированного эстриола и прогестерона в динамике беременности (табл. 8).

Таблица 8

Динамика содержания гормонов при нормальной и осложненной беременности

Гормоны Срок беременности

24-26 недель 34-36 недель

НА группа, п=50 ИВ группа, п=50 ИА группа, л=50 ИВ группа, п=50

Плацентарный лактоген (мг/л) 4650±191,8 3850±147,0 * 7600±225,4 А 5175±164,0 ЛЛ **

Неконьюгированный эстриол (нг/мл) 10450*473,5 8000±375,2 * 17050±748,6 Л 14550±717,7 ЛЛ

Прогестерон (нмоль/л) 552,5±92,0 401±120,0* 577,5±104,0 Л 501,5±124,0 АЛ **

Примечания: * различия между показателями женщин НА и ИВ групп в срок беременности 24-26 недель статистически значимые (Р<0,05);

различия между показателями женщин IIA и ИВ групп в срок беременности 34-36 недель статистически значимые (Р<0,05);

А различия между показателями женщин НА группы в срок 24-26 недель беременности и в срок 34-36 недель беременности статистически значимые (Р<0,05);

лл различия между показателями женщин ИВ группы в срок 24-26 недель беременности и в срок 34-36 недель беременности статистически значимы (Р<0,05);

Исследовалось также содержание пролактина в те же сроки беременности и в послеродовом периоде. При исследовании гормонов у беременных и родильниц учитывалось состояние фетоплацентарного комплекса. В группу беременных с осложнениями вошли 50 женщин (rp. II В), страдавших хронической фетоплацентар-ной недостаточностью с нарушением кровообращения, верифицированным с помощью ультразвуковой допплерометрии и проявившейся клинически в 17 случаях гес-тозом средней степени тяжести, в 9 - синдромом задержки развития плода, в 12 — угрозой прерывания беременности, в остальных 12 случаях течение беременности осложнилось хронической внутриутробной гипоксией плода. Полученные результаты сравнивались с содержанием гормонов у 50 женщин с беременностью без осложнений (гр. II А). Исследование гормонов в динамике беременности и лактации проводились у женщин II группы (рожавших в 2007 году).

На рисунках 4, 5, 6, 7 отражено возрастание гормонов в сроки от 24 до 36 недель при нормальной и осложненной беременности, и динамика содержания пролактина после родов.

Результаты исследования, представленные на рисунках, свидетельствуют о статистически значимом возрастании плацентарного лактогена, неконъюгированного эстриола и прогестерона с 24 до 36 недель беременности. Содержание каждого из этих

16

гормонов было ниже при соответствующем сроке в случаях осложненной беременности. При осложненной беременности также наблюдалось возрастание этих гормонов с 24 до 36 недель, однако содержание каждого из них было достоверно ниже, чем при нормальной беременности.

ме/1

■. -я ът.

3850 О" '

24*2« недель Л-36 недель

Плацевтаркы й А автогсв ври Береыеввостя б еа осюжвенвй -О—Плацевтаряы я лактоген при 6 ерем еввоств с ослокнев(«ая

Рис. 4. Динамика содержания плацентарного лактогена при нормальной и осложненной беременности

24-26 >едель 34-36 ксдель

—Некояьюгяроаая вы й эстряолвря беремеввоств без осдожяеввв -О— Нехоаьгогнровэввы б эстрвол вря береяеввоств с осложяеяляия

Рус. 5. Динамика содержании иеконъюгнрованного эстриола при нормальной и осложненной беременности

600 550 500 450 400 350

имоль/д

-О 501,5

40

24-26 недель

34-36 недель

1 ® Прогестерон при беременности бю осложнений —О — Прогестерон при беременности с осложнениями

Рис. 6. Динамика содержания прогестерона при нормальной и осложненной беременности

24-26 недель 34-36 недель Послеродовый начало Н-го

период 7-10 месяца после суток родов

6 Пролактин при беременности без осложнений •ИЗ —' Пролактин при беременности с осложнениями

Рис. 7. Динамика содержания пролактина при нормальной и осложненной беременности н после родов

В наших исследованиях после родов определялось содержание пролактина в крови (табл. 9).

Таблица 9

Содержание пролактина в динамике у беременных и родильниц

в группах сравнения (мМЕ/л)

Сроки беременности и послеродового периода Группа НА (п=50) Группа IIB (п=50)

24-26 недель беременности 5297±190 3018±490*

34-36 недель беременности 6450±469л 4700*375 ЛА *

7-10 сутки послеродового периода 7750±407 5500*625,4 *

Начало 2 месяца послеродового периода 7650±282,4 7350±595,6 **

Примечания: - * различия между показателями женщин НА и ПВ групп статистически значимые (Р<0,05);

различия между показателями женщин НВ группы на 7-10 сутки послеродового периода и на 2 месяце послеродового периода статистически значимые (Р<0,05);

л различия между показателями женщин ИА группы в срок беременности 24-26 недель и в срок 34-36 недель статистически значимые (Р<0,05);

** различия между показателями женщин ИВ группы в срок беременности 24-26 недель и в срок 34-36 недель статистически значимые (Р<0,05).

Из таблицы 9 видно возрастание пролактина в динамике беременности и в первые 7-10 суток послеродового периода; если беременность протекала без осложнений, через 1 месяц у этих женщин содержание пролактина не изменилось. При осложненной беременности возрастание пролактина в течение беременности и в первые 10 суток послеродового периода было статистически значимо. Однако в случаях, если беременность протекала с осложнениями, содержание пролактина было значительно ниже по сравнению с родильницами, у которых беременность протекала без осложнений.

Между тем в течение первого месяца лактации в случаях гипогалактии проводилась тщательная коррекция, в результате чего содержание пролактина выросло в группе женщин, у которых беременность и роды протекали с осложнениями: таким образом, отмечалось низкое содержание пролактина в начале послеродового периода и его достоверное возрастание через месяц. Соответственно, на 7-10 сутки состояние лактации у женщин с беременностью без осложнений было значительно лучше, чем у тех, чья беременность была осложнена. Эти цифры отражены в табл. 10.

Таблица IО

Состояние лактации у женщин с нормальным и осложненным течением беременности (в % к итогу, значения 95% доверительного интервала)

Состояние лактации Группа НА Критерий z Группа ИВ Критерий z

7-10 сутки после родов (п=50) 1 месяц после родов (п=50) 7-10 сутки после родов (п=50) 1 месяц после родов (п=50)

Нормальная лактация (а) 64,0-88,0 64,0-88,0 0,23 + 7,2-28,8 ЛЛЛ 28,0-56,0 ЛЛЛ 2,84 + 6,01 ++ 3,66+++

Гипогалактия I-II ст. (Ь) 10,2-33,8 12,0-36,0 0,48 + 17,0-43,0 20,6-47,6 0,64 + 0,68++ 1,32+++

Гипогалактия Ш-IV ст. (с) 0-6,0 0,0 37,8-66,2 ллл 12,0-36,0 * ЛЛ 2,68 + 5,41 ++ 3,39+++

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0

Примечания: - * - различия между показателями женщин одной группы в разные сроки после родов статистически значимы (р<0,05);

** - различия между показателями женщин одной группы в разные сроки после родов статистически значимы (р<0,01);

** - различия между показателями женщин сравниваемых групп статистически значимы (р<0,01); ЛЛЛ - различия между показателями женщин сравниваемых групп статистически значимы (р<0,001);

+ - критерий г для показателей женшин одной группы в разные сроки после родов; ++ - критерий z для показателей женщин сравниваемых групп на 7-10 сутки после родов; +++ - критерий г для показателей женщин сравниваемых групп через I месяц после родов.

Как видно из таблицы 10, в IIA группе, где беременность протекала без осложнений, нормальная лактация на 7-10 сутки наблюдалась у женщин в 76% [95% ДИ 64,0-88,0], через 1 месяц количество нормально лактирующих не изменилось. Во IIB группе, где содержание пролактина было очень низким на 7-10 сутки, число женщин с нормальной лактацией составило 18% [95% ДИ 7,2-28,8], Z=6,01, Р<0,001. Через 1 месяц после родов при проведении тщательной работы с кормящими матерями с целью улучшения лактации количество нормально лактирующих женщин во ИВ группе возросло до 42% [95% ДИ 28,0-56,0], Z=2,84, Р<0,01, но по-прежнему статистически значимо отличалось от женщин, у которых беременность протекала без осложнений. Число женщин с легкой степенью гипогалактии оставалось на одном уровне в обеих группах. Гипогалактия тяжелой степени встречалась статистически значимо чаще среди женщин, перенесших осложненные роды. Тот факт, что во ИВ группе тяжелая гипогалактия статистически значимо уменьшилась, свидетельствует о прямой зависимости от содержания пролактина, возросшего благодаря введению «Программы...».

ВЫВОДЫ

1. Среди нормально лактирующих женщин статистически значимо более высокий удельный вес в I группе составили женщины в возрасте 20-24 года (39,1%) и 25-29 лет (41,0%). Статистически значимо меньше нормально лактирующих в возрасте до 20 и старше 40 лет. Обнаруженные до введения «Программы...» закономерности сохранились и после ее введения. Однако после введения «Программы...» во всех возрастных группах отмечалось статистически значимое возрастание удель-

ного веса нормально лактирующих. Среди одиноких женщин число нормально лак-тирующих статистически значимо ниже, чем среди замужних. Эта закономерность имела место до и после введения «Программы...». Удельный вес нормально лактирующих выше у повторнородящих по сравнению с первородящими в обеих группах. Эта закономерность сохраняется и после введения «Программы...», но удельный вес нормально лактирующих статистически значимо возрос в обеих группах.

2. Среди женщин, страдающих экстрагенитальной патологией, статистически значимое неблагоприятное влияние на лактацию (снижение числа нормально лактирующих) выявлено только при пиелонефрите и анемии. Однако в результате введения «Программы...» число нормально лактирующих статистически значимо возросло, в том числе и среди страдающих анемией и пиелонефритом.

3. Среди родильниц, у которых беременность осложнилась нарушениями в фетоплацентарном комплексе, гестозом, угрозой прерывания беременности, нормальная лактация встречалась статистически значимо реже, чем у кормящих с нормальным течением беременности; после введения «Программы...» число нормальна лактирующих при Осложненной беременности возросло, но оставалось статистически значимо более низким по сравнению с кормящими, у которых беременность протекала без осложнений.

4. Удельный вес нормально лактирующих женщин статистически значимо выше среди кормящих после родов без осложнений по сравнению с женщинами, у которых роды осложнились аномалией родовой деятельности, гестозом различной степени тяжести, гипоксией плода, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде, оперативными вмешательствами. Эта установленная до введения «Программы...» закономерность сохранилась, однако число нормально лактирующих статистически значимо возросло. После родов без осложнений нормально лак-тирующие составили в I группе 38% [95% ДИ 34,8-41,2], после осложненных родов - 25,7% [95% ДИ 22,9-30,5], г=4,49, Р<0,001; во II группе после родов без осложнений нормально лактирующие составили 56,1% [95% ДИ 52,9-59,3], после осложненных родов - 39% [95% ДИ 34,8-43,2], 2=6,43, Р<0,001.

5. Исследование содержания плацентарного лактогена, неконъюгированного эстриола, прогестерона и пролактина показало их статистически значимое возрастание в 34-36 недель по сравнению со сроком 24-26 недель; однако содержание исследуемых гормонов в обоих сроках статистически значимо выше у женщин, беременность которых протекала без осложнений. Исследование пролактина показало его статистически значимое возрастание на 7-10 сутки после родов. Однако после осложненных родов его содержание было статистически значимо ниже, чем после нормальных родов. После введения «Программы...» к началу 2-го месяца после родов содержание пролактина статистически значимо возросло по сравнению с содержанием после родов, что повлекло за собой возрастание числа нормально лактирующих женщин.

6. До введения материалов Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ (1989) «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания» в I группе до 6 месяцев число кормящих с нормальной лактацией составило 37±1,2% [95% ДИ 34,6-39,4], после введения «Программы...» - во II группе - 51±1,3% [95% ДИ 48,4-53,6], '/.=-7,76, Р<0,001; соответственно, число кормящих с различными формами гипога-лактии статистически значимо снизилось. Агалактия в обеих группах составила 3±0,4% и 2±0,4% [95% ДИ 2,2-3,8 и 95% ДИ 2,1-3,7], Р>0,05.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В обязанности акушера-гинеколога в женской консультации входит разъяснение женщине преимуществ грудного вскармливания.

2. При наблюдении беременных следует помнить, что в группу риска по развитию гипогалактии входят: женщины в возрасте до 20 и старше 40 лет, первородящие, одинокие, с осложненным течением беременности и родов.

3. Для профилактики гипогалактии необходимо: раннее прикладывание ребенка к груди, совместное пребывание матери и ребенка, кормление по первому требованию, в том числе и в ночное время, если ребенок требует, необходимо исключить соски и пустышки.

4. Следует помнить, что введение докорма способствует гипогалактии. Если ребенок теряет в весе не более 10%, следует воздерживаться от докорма, стимулировать лактацию частым прикладыванием к груди или сцеживанием. Для полноценной лактации следует кормить ребенка из одной груди, оставшееся молоко обязательно сцеживать.

5. При подозрении на дефицит молока усилению лактации способствует более частое прикладывание ребенка к груди (более 12 раз).

6. В случае вынужденного раздельного пребывания матери и ребенка (по состоянию их здоровья) необходимо активное сцеживание молока.

7. На 5 сутки после рождения суточная потребность новорожденного в молоке примерно 340,0+14,5 мл, в возрасте 2-6 недель - 1/5 массы тела, 1,5-4 месяца -1/6 массы тела, 4-6 месяцев - 1/7 массы тела.

8. Оптимальным является кормление ребенка только материнским молоком до 6 месяцев, это обеспечивает дальнейшее смешанное кормление до года и более.

9. Для нормального становления лактации в послеродовом периоде необходимо соблюдение кормящей матерью режима дня и питания (не менее 3000 Ккал, мясо, фрукты, овощи, не менее 2 л жидкости) - еда 5-6 раз в день, желательно за 30 минут до кормления. Учитывая дефицит витаминов и нутриентов, необходим ежедневный прием комплекса поливитаминов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гурьева В.А. Некоторые факторы риска гипогалактии / В.А. Гурьева, А.Б. Нелюбова // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике : материалы межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию каф. акушерства и гинекологии ФПК и ППС АГМУ. -Барнаул, 2006. - С. 31-32.

2. Гурьева В.А. Факторы риска гипогалахтии / В.А. Гурьева, А.Б. Нелюбова // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века : сб. науч. тр., посвящ. 25-летию каф. акушерства и гинекологии Института последипломного образования / под ред. проф. О.И. Лицевой. - Самара, 2008. - С. 97-101.

3. Нелюбова А.Б. Роль алиментарного фактора в развитии гипогалактии / А.Б. Нелюбова, В.А. Гурьева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России : сб. науч. тр. / под ред. В.Н. Серова, И.А. Аполихиной. - М., 2008. -С. 175-176.

4. Нелюбова А.Б. Состояние фетопдацентарного комплекса как фактор риска гипогалактии / А.Б. Нелюбова, В.А. Гурьева // Материалы IV съезда акушеров-

гинекологов России : сб. науч. тр. / под ред. В.Н. Серова, ИЛ. Аполихиной. - М., 2008.-С. 174-175.

5. Нелюбова А.Б. Пути оптимизации практики грудного вскармливания / А.Б. Нелюбова, В.А. Гурьева // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). -2010.-№1,-С. 102-105.

6. Нелюбова А.Б. Коррекция содержания пролактина в крови кормящих после осложненной беременности / А.Б. Нелюбова II Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты: материалы Всерос. конгр. - М., 2010.-С. 240.

7. Нелюбова А.Б. Роль женской консультации в профилактике гипогалак-тии / А.Б. Нелюбова // Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты : материалы Всерос. конгр. - М., 2010. - С. 238-239.

На правах рукописи

Нелюбова Алла Борисовна ГИПОГАЛАКТИИ. ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск 2010

Подписано в печать 08.05.2010 Формат 60х84х/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Отпечатано в Типографии «Регион»

ИП Коняхин Б.А. Телефон: (3852) 36-01-77, 77-02-88

Актуальность проблемы

Грудное вскармливание является неотъемлемой частью репродуктивного процесса, обеспечивающей идеальный способ кормления ребенка [5, 36, 62, 81, 101, 189, 198, 205, 251]. Имеется немало публикаций о положительном влиянии естественного вскармливания на адаптацию новорожденного к существованию вне чрева матери, физическое и психическое здоровье ребенка [173, 190, 268]. Доказано, что люди, вскормленные молоком матери, реже подвержены атеросклерозу, сахарному диабету, лейкозу [179, 207, 248].

У женщин, кормивших не менее 12 месяцев, рак молочной железы возникает на 4,3% реже, чем у не кормивших [41, 179].

Изложенное является серьезным аргументом для поиска путей снижения ги-погалактии (от лат. hypo- недостаточность, gala, galaktos - молоко), удельный вес которой колеблется, по данным разных авторов, от 26 до 80% [3, 12, 43, 160, 193]. Грудное вскармливание в России - это национальная традиция, которая имеет глубокие исторические корни, оно представляет собой уникальное культурное наследие. Однако в Российской Федерации в течение последних десятилетий отмечаются стабильно низкие показатели грудного вскармливания младенцев, что способствует развитию высокой заболеваемости, формированию хронической патологии, инвалидизации уже в раннем возрасте, ведет к смертности детей и может расцениваться как национальная катастрофа [125, 141].

Несмотря на озабоченность Всемирной организации здравоохранения проблемой гипогалактии во всем мире, число публикаций, посвященных оптимизации грудного вскармливания, в нашей стране невелико, нет научных трудов о результатах внедрения Декларации ВОЗ в акушерскую службу.

Растиражированная во всем мире совместная Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФа (1989) «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания», включающая 10 принципов успешного грудного вскармливания (далее - «Программа успешного грудного вскармливания»), как и решение 55-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (2002) «Глобальная стратегия по питанию детей грудного и раннего возраста», несмотря на высокую практическую значимость, носят декларативный характер, не предусматривают многих подробностей, а главное - в профилактике гипогалактии акушерам-гинекологам отводят незначительную роль, забывая, что истоки гипогалактии зачастую кроются в первых днях и неделях грудного вскармливания [25]. В пособии для врачей по организации грудного вскармливания, изданном Министерством здравоохранения и социального развития (2005), повторяются декларации ВОЗ и ЮНИСЕФ.

Цель исследования Снижение частоты гипогалактии путем введения в работу родильного дома и женской консультации адаптированной к региональным условиям программы ВОЗ по успешному грудному вскармливанию.

Задачи исследования

1. Изучить влияние возраста, семейного положения, паритета, экстрагениталь-ной патологии на лактацию.

2. Определить зависимость лактации от особенностей течения беременности и родов.

3. Определить содержание в крови плацентарного лактогена, прогестерона, не-конъюгированного эстриола, пролактина в динамике нормальной и осложненной беременности, изучить состояние лактации и содержание пролактина на 7-10-е сутки после родов в зависимости от течения беременности. Выявить содержание пролактина и состояние лактации после коррекции режима вскармливания.

4. Изучить влияние на состояние лактации результатов внедрения программы ВОЗ по успешному грудному вскармливанию.

Научная новизна

На основании обследования 3000 женщин установлено: грудным молоком до 6 месяцев кормят только 37% женщин, кроме них 3% женщин страдают истинной агалактией, остальные 60% кормящих страдают гипогалактией различной степени тяжести; внедрение программы ВОЗ по успешному грудному вскармливанию, предусматривающее совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди, кормление по первому требованию ребенка, регулярное сцеживание, многократное прикладывание к груди при недостаточной лактации, исключение докорма в виде искусственных смесей, полноценное питание матери, позволяет повысить удельный вес нормально лактирующих женщин до 51%, а также уменьшить удельный вес женщин с тяжелыми формами гипога-лактии; в профилактике гипогалактии важную роль играет акушер-гинеколог женской консультации, который готовит беременную к родам и лактации и наблюдает ее после выписки из родильного дома, осуществляя контроль за полноценным питанием, соблюдением матерью режима сна и отдыха, кормлением только грудным молоком до 6 месяцев;

- содержание пролактина в крови женщин при нормальном течении беременности и в первые 10 дней послеродового периода возрастает, оставаясь затем на высоких цифрах у нормально лактирующих женщин. В первые 10 суток после родов в случаях осложнений беременности содержание пролактина статистически значимо ниже, чем при нормальной беременности, но повышается до нормальных цифр, если ребенок часто и активно сосет либо женщина активно сцеживает молоко.

Практическая значимость

Система мероприятий, способствующих снижению гипогалактии, основанная на принципах, изложенных в совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания» (1989) (далее по тексту - «Программа.»), использована в работе женской консультации и родильного дома. Благодаря ее введению удельный вес женщин, кормивших детей до 6 месяцев без введения докорма, статистически значимо возрос с 37 до 51%. Доказана роль акушера-гинеколога в подготовке и осуществлении лактации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Удельный вес женщин, вскармливающих детей до 6 месяцев только грудным молоком, составляет 37%. Истинная агалактия наблюдается у 3% женщин. Остальные 60% кормящих страдают гипогалактией разной степени тяжести. Гипогалактия чаще встречается у женщин в возрасте до 20 и старше 40 лет, у первородящих по сравнению с повторнородящими, у одиноких по сравнению с замужними, у страдающих пиелонефритом и анемией по сравнению со здоровыми, а также в случаях осложненного течения беременности и родов.

2. При неблагоприятном течении беременности наблюдается статистически значимое снижение прогестерона, плацентарного лактогена, эстриола и пролактина, а также более низкое содержание пролактина и ухудшение лактации в начале послеродового периода, что поддается коррекции благодаря введению правильного режима вскармливания и нормального питания матери.

3. Введение в систему родовспоможения созданных Всемирной организацией здравоохранения «10 принципов успешного грудного вскармливания», а также участие в подготовке к лактации и тщательное наблюдение кормящих акушером-гинекологом женской консультации привели к статистически значимому возрастанию удельного веса нормально лактирующих женщин (с 37 до 51%) и снижению удельного веса страдающих тяжелой формой гипогалактии.

Апробация работы

Работа обсуждена и рекомендована к защите на расширенном межкафедральном заседании «Здоровье матери, женщины и ребенка» кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава», кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава» и кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава» (30 марта 2010 г.); на совместном заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (май 2010 г.).

Материалы исследования доложены на итоговых научно-практических конференциях Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2005, 2006, 2007), конференции молодых ученых «Молодежь - городу Барнаулу» (2005 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты внедрены в работу МУЗ «Родильный дом №1» и женской консультации №1 г.Барнаула.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, одна из них в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация построена традиционно, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 270 источников (из них 176 отечественных и 94 иностранных авторов). Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 11 рисунками, имеет 3 приложения.

Выводы

1. Среди нормально лактирующих женщин статистически значимо более высокий удельный вес в I группе составили женщины в возрасте 20-24 года (39,1%) и 25-29 лет (41,0%). Статистически значимо меньше нормально лактирующих в возрасте до 20 и старше 40 лет. Обнаруженные до введения «Программы.» закономерности сохранились и после ее введения. Однако после введения «Программы.» во всех возрастных группах отмечалось статистически значимое увеличение удельного веса нормально лактирующих. Среди одиноких женщин число нормально лактирующих статистически значимо меньше, чем среди замужних. Эта закономерность имела место до и после введения «Программы.». Удельный вес нормально лактирующих выше среди повторнородящих по сравнению с первородящими в обеих группах. Эта закономерность сохраняется и после введения «Программы.», но удельный вес нормально лактирующих статистически значимо возрос в обеих группах.

2. Среди женщин, страдающих экстрагенитальной патологией, статистически значимое неблагоприятное влияние на лактацию (снижение числа нормально лактирующих) выявлено только при пиелонефрите и анемии. Однако в результате введения «Программы.» число нормально лавирующих статистически значимо возросло, в том числе и среди страдающих анемией и пиелонефритом.

3. Среди родильниц, у которых беременность осложнилась нарушениями в фетоплацентарном комплексе, гестозом, угрозой прерывания беременности, нормальная лактация встречалась статистически значимо реже, чем у кормящих с нормальным течением беременности; после введения «Программы.» число нормально лактирующих при осложненной беременности возросло, но оставалось статистически значимо более низким по сравнению с количеством кормящих, у которых беременность протекала без осложнений.

4. Удельный вес нормально лактирующих женщин статистически значимо выше среди кормящих после родов без осложнений по сравнению с женщинами, у которых роды осложнились аномалией родовой деятельности, гестозом различной степени тяжести, гипоксией плода, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде, оперативными вмешательствами. Эта установленная до введения «Программы.» закономерность сохранилась, однако число нормально лактирующих статистически значимо возросло. После родов без осложнений нормально лактирующие составили в I группе 38±1,6% [95% ДИ 34,8-41,2], после осложненных родов - 25,7±1,9% [95% ДИ 22,9-30,5], Z=4,49, Р<0,001; во II группе после родов без осложнений нормально лактирующие составили 56,1±1,6% [95% ДИ 52,9-59,3], после осложненных родов - 39±2,1% [95% ДИ 34,8-43,2], Z=6,43, Р<0,001.

5. Исследование содержания плацентарного лактогена, неконъюгированного эстриола, прогестерона и пролактина показало их статистически значимое возрастание в 34-36 недель по сравнению со сроком 24-26 недель; однако содержание этих гормонов в обоих сроках статистически значимо выше у женщин, беременность которых протекала без осложнений. Исследование пролактина показало его статистически значимое возрастание на 7-10 сутки после родов. Однако после осложненных родов его содержание было статистически значимо ниже, чем после нормальных родов. После введения «Программы.» к началу 2-го месяца после родов содержание пролактина статистически значимо возросло по сравнению с его содержанием после родов, что повлекло за собой увеличение числа нормально лактирующих женщин.

6. До введения материалов Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания» в I группе число женщин с нормальной лактацией кормивших до 6 месяцев составило 37±1,2% [95% ДИ 34,6-39,4], после введения «Программы.» - во II группе — 51±1,3% [95% ДИ 48,4-53,6], Z=7,76, Р<0,001; соответственно число кормящих с различными формами гипогалактии статистически значимо уменьшилось. Агалактия в обеих группах составила соответственно 3±0,4% и 2±0,4% [95% ДИ 2,2-3,8 и 95% ДИ 2,1-3,7], Р>0,05.

Практические рекомендации

1. В обязанности акушера-гинеколога в женской консультации входит разъяснение женщине преимуществ грудного вскармливания.

2. При наблюдении беременных следует помнить, что в группу риска по развитию гипогалактии входят женщины в возрасте до 20 и старше 40 лет, первородящие, одинокие, с осложненным течением беременности и родов.

3. Для профилактики гипогалактии необходимо: раннее прикладывание ребенка к груди, совместное пребывание матери и ребенка, кормление по первому требованию, в том числе и в ночное время, если ребенок требует, исключение сосок и пустышек.

4. Нужно помнить, что введение докорма способствует гипогалактии. Если ребенок теряет в весе не более 10%, следует воздерживаться от докорма, стимулировать лактацию частым прикладыванием к груди или сцеживанием. Для полноценной лактации лучше кормить ребенка из одной груди, оставшееся молоко обязательно сцеживать.

5. При подозрении на дефицит молока усилению лактации способствует более частое прикладывание ребенка к груди (более 12 раз).

6. В случае вынужденного раздельного пребывания матери и ребенка (по состоянию их здоровья) необходимо активное сцеживание молока.

7. На 5-е сутки после рождения суточная потребность новорожденного в молоке составляет примерно 340,0+14,5 мл, в возрасте 2-6 недель - 1/5 массы тела, 1,5-4 месяца - 1/6 массы тела, 4-6 месяцев — 1/7 массы тела.

8. Оптимальным является кормление ребенка только материнским молоком до 6 месяцев, это обеспечивает дальнейшее смешанное кормление до года и более.

9. Для нормального становления лактации в послеродовом^1ериоде необходимо соблюдение кормящей матерью режима дня и питания (не менее 3000 Ккал в день, мясо, фрукты, овощи, не менее 2 л жидкости) - еда 5-6 раз в день, желательно за 30 минут до кормления. Учитывая дефицит витаминов и нутриентов, необходим ежедневный прием комплекса поливитаминов.