Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Гипервентиляционный синдром в структуре вегетативных нарушений у больных неврозами и возможности нелекарственной терапии

Р Г Б ОД

] &ИНИСТЕй}тв6 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.85:616.211-002.4-615.825.1

БЕЗНОСЮК Елена Дмитриевна

ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИОННЫЙ СИНДРОМ в СТРУКТУРЕ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ НЕВРОЗАМИ И ВОЗМОЖНОСТИ НЕЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

14.00.13 ■ нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

Работа выполнена в Мосювсюй Медицинсюй Академии им. И М Сеченова

Научные руюводитепи:

доктор медицине»« наук, профессор член-юрр. РАЕНА.М. Вейн

доктор медицински« наук, профессор В.И. Ильин

Научный консультакт:доктор мед. наук Молдовану И.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор АД Соловьева

доктор медицине»« наук, профессор Ю.А. Алеизндровский

Ведущее учреждение:

Московский стоматологшеомй институт им. Н.И. Семашю

Защита дихертации состоится '/У* О/?,/1994 г. в 'час. на заседании специализированного совета Д.074.05'04 при Мосювсюй Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Адрес: 119021, Москва, ул. Роооолимо, 11. С диссертацией можно ознакомиться а библиотека Академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь епецюлизированнога совета* доктор медицинам« наук

профессор Е.Д. Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования:

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что одним из обязательных проявлений невроза является нарушение деятельности вегетативной нервной системы, что определяет особую связь между вегетативными нарушениями и неврозами. Исследование вегетативных расстройств в структуре вегетативной дистонии и в картине неврозов представляет значительный интерес в связи с полисистемностью и полиморфизмом их проявлений, кроме того, проблема дифференциальной диагностики органимеских и психогенных заболеваний всегда оставалась актуальной для клиницистов. ГВС или синдром нейрогенной гипервентиляции является системной формой вегетативной дистонии /Абросимов В.Н., 1989, Вейн A.M., Молдовану И.В., 1989, Молдвану И.В., 1991/. Частота встречаемости ГВС значительна. В ' сбщеполиклиншесюй практике'она составляет 6 - 28% /Абросимов В.Н., 1989,Rice R, 1950; lum L.C, 1976, 1981, 1987; Freid R., 1987 и др./, a в структуре вегетативной дистонии гипервентиляционные расстройства выявляются более чем у 80% больных /Вейн A.M., Молдовану И В., 1989 /. Несмотря на столь высокую представленность этого синдрома в клинических проявлениях вегетативной дистонии и в картине неврозов, его изучение с пшонырслогмест* позиций начато недавно, поэтому его клин^еская диэгнхтика остается недостаточной. Частой встречаемостью ГВС в клиничесизй картине больных неврозами можно объяснить возрастание интереса к данному синдрому со стороны псюсиаторов.

Таким образом, несмотря на то, что ГВС является ярким выражением нарушения регуляторных церебральных систем, возникающих в связи с психогенными воздействиями, его психоневрологический аспект довольно мало изучен.

Другим важным аспектом изучения ГВС у больных неврозами является выяснение возможностей применения методов нелекарственной терапии, направленных непосредственно на коррекцию патолоонесюго паттерна дыхания. Цели и задачи исследования: Целью настоящей работы явилось изучение возможностей нелекарственных методов в лечении больных неврозами с ГВС. Задачи исследования;

1. Оценка эффективности нелекарственных методов лечения, направленных на коррекцию паттерна дыхания;

2. Уточнение клинической феноменологии гипервентиляционных расстройств в клинике неврозов;

3. Изучение паттерна дыхания у больных нейрогенной гипервентиляцией в клинике неврозов;

4. Психодиагностическая оценка больных неврозами с гипервентиляционными нарушениями;

5. Оценка состояния неспецифических систем мозга больных. Научная новизна и теоретическая значимость:

Впервые подверглссь разработке предположение о возможности нелекарственного воздействия через измененный паттерн дыхания на весь комплекс и динамику псжовегетативных нарушений при неврозах; то-есть позитивного вмешательства в клин^ескую динамику с целью решения терапевтической задачи Для этих целей использовались БОС и дыхательный тренинг.

Установлено, что расстройства регуляции паттерна дыхания в сочетании с эмоциональными нарушениями у такик больных являются ведущими проявлениями ПВС.

Впервые проведен анализ паттерна дыхания у больных ГВС в зависимости от невротического синдрома. Выявлены достоверные отл^ия параметров паттерна дыхания у больных с игтвркмеским синдромом по сравнению со здоровыми испытуемыми.

В работе была применена многосторонняя оценка с помощью различных взаимодополняющих методов исследования нейрогенной гипервентиляции у больных неврозами в структуре разнообразных вегетативных нарушений.

Было показано, что у больных неврозами с ГВС имеется выраженное нарушение регуляции паттерна дыхания, проявляющееся в изменении длительностей инспираторной и экспираторной фаз, что было установлено вследствие использования полиграфически методов ихледования. Практическая значимость результатов исследования:

Результаты работы могут быть использованы в неврологжесюй, психиатрической и пульмонолог^есюй клинигах для решения диагностических, патогенетжеских, лечебных и прогностически вопросов, касающихся функциональных расстройств дыхания, в частности синдрома нейрогенной гипервентиляции у больных неврозами.

Исследование позволило выявить разлиную степень и устойчивость функциональных расстройств дыхания у больных ГВС с разл^ными невротическими синдромами.

Результаты работы показали, что использование нелекарственных методов лечения у больных неврозами с ГВС может быть средством выбора в зависимости от медицинских показаний. Результаты ияледования могут быть использованы для составления лечебных программ по обучению саморегуляции дыхания для коррекции нарушенного паттерна дыхания у больных неврозами. Положения, выносимые на защиту:

1. Использование немедикаментозных способов лечения (БОС, дыхательная гимнастик) является средством выбора для терапии больных неврозами с ГВС, поскольку они по эффективности не уступают традиционным фармаколог^еским методам.

2. У больных неврозами с ГВС в основе генеза ощущений, связанных с дыханием, лежат расстройства регуляции паттерна дыхания.

3 Ведущими проявлениями в клин^есюй картине больных неврозами с ГВС являются ощущения, связанные с дыханием в сочетании с эмоциональными нарушениями.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в практику лечения больных неврозами с ГВС в Отделе патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. И.М. Сеченова Апробация работы,

Диссертация апрсбирована на совместном заседании научной конференции Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ и кафедры нервных болезней ФУ В ММА им. И.М. Сеченова 13 мая 1994 г. Публикация результатов исследования,

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 153 машинописных страницах, иллюстрирована 4 рисунками, содержит 43 таблицы. Работы состоит из введения, 5 глав,выводов и приложения Библиография содержит 76 отечественных и 60 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

1. Материал. Обследовано 47 больных неврозами с гипервентиляционным синдромом пароксизмально-перманентного характера.

В зависимости от способа лечебного воздействия больные были разделены на четыре группы:

1. - включала 13 больных. Способ лечебного воздействия-БОС

2. - вюочала 7 больных. Способ лечебного воздействия - дыхательная гимнастика.

3./группа сравнения/- 14 больных, способ воздействия-фармакологический

4./группа сравнения/ - 13 больных, способ воздействия - фзрмакологкыеский и дыхательная гимнастика.

Группы больных формировались спонтанно по мере исступления пациентов Все больные были обследованы до и после лечения. В качестве контроля /5 группа / исследовано 10 здоровых испытуемых, по возрастному и половому ссставу соответствующих группе больных.

Отбор больных проводился на амбулаторном вегетологическом приеме клиники нервных болезней ММА им. И.М Сеченова и включал тщательное анамнестическое, кпинико-неврологичесюе, а при необходимости , и дополнительное обследование (электроэнцефалография, осмотр глазного дна, рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника). Помимо этого, больные были обследованы у терапевта, оториноларинголога и педиатра.

Диагностика неврозов осуществлялась согласно международной классифияции (МКБ-9, 1977). Для диагностики ГВС использовались принятые в литературе критерии (Hardong H.I., Beumer Н.М., 1979; Вейн A.M., Молдовану И.В., 1988)

2. Методы исследования:

1. Клинию-невролог^еский, юторый включал тщательный анализ анамнестических данных, неврологкмеский осмотр с определением симптома Хвостека и проведением пробы Труссо-Бонсдорфа, а также целенаправленное выявление невротичесш и гипервентиляционных расстройств.

2. Психологическое исследование включало оценку преморбидных особенностей лености, актуальных псюогений. Проводилось психометрическое тестирование:

а/методика МИЛ в модификации Ф.Б.Березина с соавт. /1976/; б/ тест Слилбергера, адаптированный Ю.Л.Ханиным /1978/.

3. Вегетологичесюое исследование проводилось по принятым во Всесоюзном центре вегетативной патологии методикам /A.M.Вейн., 1971, 1974; А.М Вейн, А.Д Соловьева, О,.Колосова 1981/. Определялся вегетативный фон, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности.

4. Специальное исследование параметров системы дыхания с использованием:

а/ гипервентиляционной прсбы; б/ пробы с задержюй дыхания; в/ анализа паттерна дыхания.

5. Электрополиграфическое исследование на энцефалографе EEG-18 фирмы "Medicor" с регистрацией электроэнцефалограммы /ЭЭГ/, электрокардиограммы /ЭКГ/, кожно-гальваничесюй реакции /КГР/ и электропневмограммы /ЭПГ/. Регистрация полиграммы проводилась в состоянии расслабленного бодрствования, при моделировании стресса /угроза воздействия электрическим током/, умственной /счет в уме/ и физической нагрузки, а также в течение трехминутной гипервентиляции и пятиминутного постгипервентиляционного периода. Анализу подвергались следующие параметры'

- величина альфа-индекса;

- частота сердечных сокращений (ЧСС);

- частота дыханий (ЧД);

- величина КГР.

Анализ альфа-ритма ЭЭГ проводился по принятой методике /А.М.Вейн с соавт 1981/.

Длительность вдоха /Ти/ и длительность выдоха Яэ/ подсчитывались на пневмограмме в мм. Оценивалась также процентная представленность вдоха /доля вдоха -Ти%/ и выдоха / доля выдоха - Тэ%/ в дыхательном цикле. Флюктуацию паттерна дыхания оценивали го коэффициенту вариации, отражающему в процентах относительную ошибку для каждого параметра /КТи, КТэ/ по отношению к средней величине.

Полученные данные подвергались математкнесюй обработке на ЭВМ IBM/PC по стандартным прогаммам статистжвсюго анализа. Достоверность раэл^ий оценивалась о помощью непараметржеских критериев Уилгасона- Манна-Уитни и парного критерия Т.

Лечение больных 1 группы осуществлялось с применением аппаратуры биологической обратной связи аудиального типа 'Mega-Magnum 2 ООО" /ФРГ/, предназначенной для лечения и профилактики психосоматжескю заболеваний и состоящей из блока измерения дыхательных движений и сопряженного с ним генератора белого шума, назначением которого является подача пациенту внешней информации о его дыхательном ритме / производитель фирма Баден-Баден/.

Перед началом курса лечения больные инструктировались о смысле и целях проводимой процедуры: необходимости достжь рекомендуемого соотношения вдоха и выдоха /обычно 1:2/с последующим его закреплением. Курс лечения составлял 10 -12 сеансов длительностью 30 минут.

Лечебная коррекция состояния больных 2 группы проводилась с помощью дыхательной гимнастики, методика юторой была разработана во Всесоюзном центре вегетативной патологии /Вейн A.M., Молдовану И.В. 1988/.

Критериями эффективности лечения являлось нал^ие положительных сдвигов в кпинию-псдаологжесюм состоянии пациентов непосредственно после лечения и по данным катамнеза. Помимо этого, учитывались положительные сдвиги элекгрофизиологкиеских показателей.

Основные результаты исследования:

I. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРА1<ТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ а) Клиншеские аспекты. Было обследовано 47 больных неврозами с ГВС (35 женщин и 12 мужчин) в возрастном диапазоне 18-39 лет. Средний возраст 31,5 год Преобладали лица умственного труда. Средний возраст начала болезни 26 лет. Длительность заболевания юлебалась от трех месяцев до четырех лет, в среднем 2,4 года. Длительность заболевания до 1 года выявлена у 60% больных, от 1 до 4 лет

- у 40%.При анализе длительности заболеваний по группам наименьшая длительность была у больных 1 группы, а наибольшая - у больных 3 группы.

Клиническая гартина больных неврозами с ГВС характеризовалась большим колкмеством и разнообразием жалоб, предъявляемых при перечном осмотре, наличием перманентных и пароксизмальных вегетативных нарушений. У всех больных выявлен практкмески постоянный дыхательных дискомфорт, включающий чувство неудовлетворенности вдохом, затруднение дыхания, ощущение нехватки воздуха, часто першение е горле, вздохи, зевоту, непереносимость душных помещений, транспорта (чаще всего метро).

Частота вегетативных пароксизмов была в среднем 1 раз в неделю - у 34,4% больных, 2 раза в месяц - у 25,5% и 1 раз в месяц у 40% больных. Пр^ем у большинства больных они наблюдались в основном в дневное время. Э структуре вегетативного пароюама главное место занимали ощущения, связанные с дыханием, и ведущими невротическими проявлениями.

Наибольший процент больных с частотой пароиоизмов 1 раз в месяц был выявлен в 1,2 и 3 группах, а в 4 группе 46% больных имели прютулы 1 раз в неделю. Причем по степени выраженности пароксизмов группы больных друг от друга не отличались. Тщательный неврологжеский анализ не выявил признаков текущего органичесюго заболевания нервной системы. У 9 больных наблюдались резцчуальные неврологические микросимптомы (сглаженность носогубкой складки, легкая девиация языка), Проявления нейрогенной тетании отмечались у 45% больных в виде положительного симптома Хвостека и положительной пробы Труссо-Бонсдорфа.

Учитывая ведущие невротические нарушения, были выделены следующие невротические синдромы: тревожный, депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, астенический. Наибольшее юл^ество больных с истерическим синдромами выявлено в 1 группе, во 2 группе преобладали больные с тревожным синдромом,в 3 группе - с фобическим, а в 4 - с депрессивным. Таким образом, распределение больных в группах по невротическим синдромам было неоднородным. По всей группе больных в целом наибольшее количество больных (27,6%) имело ведущими депрессивные проявления, за ними следовали больные о ютержеским и тревожным синдромами.

Для регистрации субъективного отраженич дисфункции различных систем была применена шкалированная анкета из 50 утверждений (Медведева М.8. 1989; Молдовану И.В. 1991), юторая позволила выделить вегетативные проявления , а также алгические, тетанические, эмоциональные и дыхательные нарушения.

При анализе данных анкеты выявлено, что до лечения у больных всех четырех групп приблизительно одинаковое процентное распределение жалоб по их частоте.

Кроме того, по количеству ощущений, так и по сумме баллов до лечения больные достоверно отличались от здоровых испытуемых большими показателями,что, -в свою очередь, свидетельствует о достаточно ярюй представленности психовегетативных проявлений у больных неврозами с ГВС.

При проведении гипервентиляционной пробы с анализом субъективных проявлений (при помощи анкет до и после нее) все больные достоверно (р<0,001) отличалиоь от здоровых испытуемых как ячеством ощущений, так и большим их количеством.

Приведенные данные свидетельствовали, что у больных неврозами с ГВС субъективные ощущения вегетативного, в том числе и дыхательного содержания качественно и количественно отличались от здоровых испытуемых.

Таким образом, анализ субъективных данных выявил существенные отличия группы больных от здоровых иопытуемых по количественному и качественному составу. Причем меиду группами больных такие различия не существенны.

Результаты исследования длительности произвольного апноэ подтвердили наличие ГВС, выявив достоверное снижение всех показателей пробы у больных, что объясняется повышенной возбудимостью дыхательного центра (Маршак М Е., 1961) и недхтаточностью юртико-фугальных влияний (Молдовану И.В., 1991) у таких пациентов.

б) Психологическая характеристика обследованных больных. В данном исследовании определяющее значение имели как психотравмирующие ситуации, так и структура лености. Эти факторы явились определяющими в дебюте заболевания и в его течении. Наиболее частыми причинами развития невротической симптоматики являлись юнфлиетные ситуации, связанные с интимно-л^ностной сферой, болезнью или смертью близких.

Большое значение придавалось детским псюогениям, выявленным у 53% больных, причем психогенные ситуации у половины из этик пациентов отл^ались определенной связью с функцией дыхания.

Исследование уровня тревожности с помощью теста Спилбергера в модифииции Ханина Ю.Л. выявило у больных достоверное повышение как реактивной, так и личностной тревоги по сравнению со здоровыми испытуемыми. Группы больных при сравнении мехаду собой по уровню тревожности достоверно не опирались.

Исследование тестом МИЛ выявило следующие различия мегвду группами больных и здоровых:

- общее повышение значений суммарного профиля лености у больных по сравнению со здоровыми;

- выраженный подъем по 2,3,8 шкалам у больных и в меньшей степени по 1,7,6,0 шкалам.

Подъем суммарного профиля лености по правым шгалам отражает постоянную озабоченность больных своим физическим состоянием, когда соматические симптомы используются как средство разрешения конфликтных ситуаций, устранение тревоги осуществляется за счет конверсионных механизмов.

Подъем профиля по правым шкалам (7,8) отражает аффект тревоги и другие расстройства тревожного ряда (навязчивые страхи, наиболее часто • страх смерти, высоты, клаустрофобия и др.).

Сочетание повышения профиля по 2,7 и 8 шялам свидетельствует о недостаточности описанных выше форм поведения у больных для устранения тревоги.

Таким образом, прослеживается тесная связь между клиническими проявлениями ГВС и выраженностью невротжеских расстройств.

Суммарный профиль личности у больных 1 группы был наиболее изменен, чем у больных остальных групп, и характеризовался подъемом по 1,8,3,9,7,2,6,4 шкалам. Таюй профиль свойственен личностям с легю возникающими декомпенсациями психоэмоционального состояния. Особенности личности больных этой группы характеризовались нарушением адекватного эмоционального реагирования, внутренней напряженностью и неудовлетвореннхтью ситуацией, сочетающюся с формированием аффективно насыщенных идей, имеющю отношение к состоянию физичесиого здоровья.

У больных 2 группых до лечения отмечался подъем показателей суммарного профиля МИЛ по 2, 6, 0 шкалам, что свидетельствовало о том, что у ню часто возникли трудности в межличностных связях, которые носили противоречивый характер. Это и стремление избежания разочарований, ограничивающее их контакты, и ожидание враждебности, недобросовестных действий со стороны окружающих. Таюй тип эмоционального реагирования характерен либо для изначальной субдепрессивной личности при возникновении аффективных концепций, либо для ригидной аффективной лкнности при кажущемся ей разрыве межличностных связей, что сопровождается тревогой и депрессивными реакциями.

Суммарный профиль лености МИЛ у больных 3 группы характеризовался подъемом по 3,2 шкалам. Конфигурация профиля свидетельствовала, что поведение у таких больных обычно дисгармонично, межличностные отношения затруднены. Для

этих больных характерна диссоциация мехзду незначительным количеством неприятных физических ощущений и их высоюй значимостью и влиянием на поведение.

У больных 4 группы отмечался подъем профиля МИЛ по 2,3,8 шгалзм Конфигурация профиля свидетельствовала ,что у больных этой группы имелись недостаточные связи с окружающими, неудовлетворенные потребности в контактах, приводящие к нарастанию тревоги,подавленнхти. Нарушение межличностных связей и нарастающая аутизация сопровождаются формированием аффективно насыщенных идей, что приводит к трудно юррегируемому состоянию в поведении.

Таким образом, данные псюологичесюго обследования подтвердили результаты клинического обследования. Это указывает на тесную связь мехаду клиническими проявлениями ПВС и степенью имеющихся у больных эмоциональных и личностных нарушений.

в) ЭлектсоФизиологжеская характеристика обследованных больных. Данные полигра-фкмвского исследования в состоянии расслабленного бодрствования и при моделировании различных функциональных состояний Характеристика паттерна дыхания у больных неврозами с ГВС. Анализ длительности вдоха и выдоха.

Показатель длительности вдоха у больных неврозами с ГВС оказался достаточно информативным для проведенного исследования.Так, длительность вдоха больных была достоверно больше ( р-5,001), чем в группе здоровых как в фэне и при моделировании различных функциональных состояний, так и в постгипервенти-ляцюнном леризде. Больные всех четырех групп а фоне до лечения достоверно отличались по этому показателю от здоровых (рк0,001> и не отлжалк:ь друг от друга.

Показатель средней длительности инспираторной фазы в процентах к фону у больных всех групп до лечения отливался достоверно меньшими значениями при проведении гипервентиляционной нагрузки.

Длительность выдоха у больных была меньше, чем у здоровых, причем достоверные отлшия (р 0,01) были выявлены как в фоне, так и при моделировании отрицательной эмоции и в постгипервентиляционном периоде.

Общая длительность дыхательного цикла у исследуемых групп больных до лечения достоверно не отл^алась от общей длительности дыхательного цикла группы здоровых.

Анализ коэффициента вариации длительности вдоха и выдоха по всей группе больных до лечения по сравнению с группой здоровых испытуемых, показал, что длительность вдоха у больных более нестабильна, чем длительность выдоха. Исходя из этого, можно предположить, что у больных неврозами с ГВС в большей степени нарушены механизмы регуляции длительности вдоха.

Исследование процентной представленности вдоха в дыхательном цикле ("доля' вдоха по И.С.Бреславу 1984) у больных неврозами с ГВС в фоне, при

нагрузках и в постгипервентиляционном периоде выявило высокодостоверное увелжение этого показателя (р-Л,001) по сравнению с группой здоровых испытуемых. Между собой группы больных в фоне и при нагрузках до лечения достоверно не отл^ались.

Динамика 'доли" выдоха в исследуемых группах носит зеркальное отражение с обратными значениями показателей .Группа больных до лечения отличалась от здоровых испытуемых достоверно меньшими значениями (р<0,001) "доли" выдоха в фоне, при нагрузках и в постгипервентиляционном периоде. До лечения группы больных между собой в фоне, при нагрузках и гипервениляционной прсбе достоверно не отличалкь

Анализ процентного соотношения 'доли' вдоха к 'доле' выдоха (ТиЯэУ

Анализ показателя выявил еысою достоверные отличия (р-0,001) группы больных от группы здоровых в фоне, при нагрузках и в постгипервентиляционном периоде. Наибольшие значения этого соотношения были получены до лечения у больных 1 группы, а наименьшие - у больных 2 группы. Соответственно, больные 3 и 4 групп имели промежуточное положение по выраженности этих значений. При проведении гилервентиляционной нагрузки до лечения достоверных отличий между группами больных и здоровыми не выявлено.

Таким образом, у больных неврозами с ГВС отмечалась большая "доля" вдоха, чем "доля" выдоха, что свидетельствует о существенном изменении соотношения фаз дыхательного цикла, а именно, об увеличении и преобладании фазы вдоха над фазой выдоха.

Анализ структуры дыхательного цикла показал, что у больных неврозами с ГВС имеется таюе хл существенное изменение паттера дыхания, выражающееся в нарушенном соотношении вдоха и выдоха с преобладанием в дыхательном цикле фазы вдоха , как и у больных ГВС к картине вегетехясудистой дистонии.

При исследовании паттерна дыхания у больных ГВС с различными невротическими синдромами было выявлено, что больные с истерическим синдромом имели наибольшую длительность вдоха и, соответственно, наименьшую длительность выдоха в фоне, при нагрузках и в постгипервентиляционном периоде, достоверно отличаясь от группы здоровых. Эти изменения паттерна дыхания можно объяснить, исходя из особенностей их личности и поведения. Анализ частоты сердечных сокращений и частоты дыхания. У исследованных больных до лечения была выявлена тенденция к повышению частоты сердечных сокращений как в фоне, так и при нагрузках по сравнению с группой здоровых. ЧСС у больных всех четырех групп до лечения и по сравнению с группой здоровых достоверно не изменялась.

Показатели частоты дыхания у больных в фоне и при нагрузках достоверно не отличались от группы здоровых, за исключением достоверного увеличения (р<0,01) этого показателя при гилервентиляционной пробе.

Довольно информативными оказались данные КГР. Группа здоровых отличалась от Сольных достоверно меньшими значениями этого показателя (р<0,001) в фоне и по всем функциональным пробам. Все группы больных до лечения достоверно между собой поэтому показателю не отличались.

Анализ альфа-ритма, Анализ показателей альфа-ритма в целом по группе больных неврозами с ГВС выявил тенденцию к преобладанию десинхронизирующих механизмов по сравнению со здоровыми испытуемыми.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Анализ субъективных данных показал, что после лечения у больных всех групп наблюдалось достоверное уменьшение клиничесюй симптоматики, при этом непосредственно после лечения немедикаментозные методы оказались эффективными у 100% больных, а медикаментозные - у 92%.

Спустя шесть месяцев по данным катамнеза распределение больных по частоте вегетативных пароксизмов было примерно одинаюво представлено во всех группах.

Наиболее существенные сдвиги показателей пробы с ЗД были выявлены у больных 2 группы, что можно объяснить воздействием дыхательного тренинга.

Результаты психологического тестирования. Исследование уровня тревожности по тесту Слилбергера выявило достоверное снижение уровня реактивной тревоги у больных всех групп и приближение его к показателям здоровых. Достоверных отл^ий по этому показателю между группами больных не выявлялось.

Показатели суммарного профиля личности после лечения имели выраженную тенденцию к нормализации, достоверно изменяясь п<? 2,3 и 7 шкалам

После применения БОС улучшение самочувствия у больных 1 группы нашло отражение в результатах психолоп+чесиэго тестирования, о чем свидетельствовало не толью достоверное снижение показателей суммарного профиля МИЛ по 8 шкалам, но и изменение его конфигурации.

У больных 2 группы после проведения дыхательного тренинга выявилась тенденция к нормализации показателей профиля с достоверным снижением по 2 и О шкалам, хотя конфигурация профиля осталась прежней. То есть, качественное состояние этж больных осталось прежним, ко интенсивность (количественность ) психоэмоциональных реакций при взаимосвязи с окружающими снизилась.

Под воздействием психотропной терапии рисунок профиля МИЛ у больных 3 группы, а значит, и психохарактерологические особеннсети пациентов остались теми же, однаю выраженность их по некоторым шялам снизилась достоверно.-

Сочетанная терапия привела к количественному снижению эмоциональных проявленийу больных 4 группы, однако качественное поведение больных осталось прежним.

Таким образом, после проведенного лечения во всех группах наблюдалась нормализация показателей суммарного профиля личности МИЛ, хотя изменение его конфигурации, свидетельствующее о более глубоком личнсстном вовлечении в терапевтический процесс, было выявлено толью у больных 1 группы после применения БОС.

Результаты исследования паттерна дыхания. В результате лечения у больных всех четырех групп выявлена отчетливая тенденция к нормализации параметров паттерна дыхания, выражающаяся в уменьшении длительности вдоха и увеличении длительности выдоха. Эта тенденция была наиболее выражена у больных 3 и 4 групп, далее у больных 1 группы.

При анализе показателя соотношения "доли" вдоха к 'доле' выдоха наибольшее юличество достоверных изменений было выявлено у больных 1 группы по сравнению о другими группами ик в фоне, так и при нагрузках У больных 2 группы после лечения достоверные изменения выявлены лишь при пробе с физической нагрузкой.

Большое юлкместео достоверных изменений этого показателя отмечалось у больных 3 и 4 групп. •

Результаты исследования ЧСС и ЧД. ЧСС у больных всех 4 групп после лечения достоверно не изменилась. Показатели реактивности ЧСС также достоверно не изменились и не отличалжь от показателей здоровых.

У больных 1 и 2 групп после применения БОС и дыхательной гимнастики наблюдалась выраженная динамика показателей ЧД.

После лечения анализ показателей альфа-ритма выявил следующее- у больных 1 группы произошло уменьшение дефицита активирующих влияний, о чем свидетельствует изменение показателей амплитуды и частоты альфа-ритма и приближение их значений к показателям здоровых испытуемых;

- у больных 2 группы тенденция к мозговой активации сохранилась;

- у больных 3 группы произошла нормализация показателей частоты и амплитуды альфа-ритма;

- больные 4 группы сохранили в основном прежний (нормальный) уровень мозговой активации

Таким образом, в ответ на проведенное лечение наблюдались положительные сдвиги в ЭЭГ независимо от ее исходного состояния, особенно заметные в 1 и 3 группах. Однако эта тенденция была по разному выражена во всех группах, менее всего заметной она была во 2 группе. При нормальном уровне мозговой активации в фоне в 4 группе лечение не приводило к ее изменению, что позволяет говорить о "физиологическом" характере лечебного эффекта.

Фоновые значения электрофизиологическж показателей

Ти/Тэ чсс ЧД Частота альфа-ритма КГР

Группы до леч после до леч после до леч после до леч. после до леч. после

1 и 2 1.2 * 0.9 ' 74 68 19 15 ' 10.4 10.8 ' 1870' 1818'

3 и 4 1.2 * 0.9 • 76 73 15 14 10.7 10.8 1873 х 1823*

5 05 65 17 10.8 1800

»■ достоверны« ОТЛИЧИЯ р<0.01 групп больных от здоровых • • достоверны» отличия р<0.01 групп больных до и после лечения

6 полученном терапевтическом эффекте можно выделить два механизма: -это общее воздействие на пациентов с неспецифжесюй гармонизацией психовегетативного статуса, выражающееся:

а) в высокой клиничесюй эффективности, результаты которой можно считать паритетными для всех групп;

б) в нормализации показателей педологического тестирования (по методике МИЛ и шкале Спилбергера);

в) в изменении структуры дыхания и приближении ее к норме;

г) в положительных сдвигах показателей альфа-ритма и вегетативных параметров.

- частное воздействие, которое было специфично для каждой группы и отражало специфику применяемого метода лечения: в 1 группе это - гармонизация профиля МИЛ; выраженные изменения ЧД, КГР и показателей соотношения длительностей вдоха к выдоху; во 2 группе - нормализация показателей ЧД и пробы с ЗД; в 3 и 4 группах - нормализация соотношения дыхательных фаз.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У больных неврозами с ГВС клинжесюе обследование выявило чрезвычайный полиморфизм и полисистемность ощущений, свидетельствующих о сложности картины заболевания, посюльку в нее включались разнообразные структуры невротических расстройств.

В результате обследования этю< больных выявилась закономерность, заключающаяся в том, что жалобы на какие-либо особенности дыхания, беспокоящие больных, всегда предъявлялись в сочетании с другими расстройствами: вегетативными, тетаническими, болевыми и эмоциональными.

Кроме того, при опросе было установлено, что у ряда больных определялись такие особенности поведения, которые можно было расценить гак формирование ограничительного поведения, связанного с боязнью возникновения дыхательных нарушений.

Причем, в большинстве случаев, эти особенности поведения, иногда выглядевшие как фобии ( клаустрофобия ), иногда гак строгое следование выработанным ими правил и ограничений (избегание маленьких, душных помещений, поездок в переполненном транспорте, тесной одежды ), не принимали характера навязчивых страхов.

Анализ результатов гипервентиляционной пробы показал достоверно большее кол^ество ощущений и их типов у больных неврозами с ГВС по сравнению со здоровыми испытуемыми, что подтверждает роль гипервентиляции в развитии вегетативных сдвигов.

Таким образом, анализ субъективных проявлений у больных неврозами с ГВС подтвервдает идею, выдвинутую A.M. Молдовану в докторской дксертации (1992 г.), о наличии своеобразного "дыхательного' поведения у такж больных.

Вегетативные нарушения могут находить свое отражение в субъективных ощущениях больных и в объективных регистрационных сдвигах, пр^ем в значительной степени джяоцизция в представленности тех и других расстройств определяется пеихологшескими особенностями лености ( Березин Ф.Б.с соавт., 1988; Вейн A.M., 1991; Дюкова Г.М , 1977 ).

У обследованных больных неврозами с ГВС наличие определенной диссоциации менаду отсутствием патологии со стороны дыхательной сиотемы и выраженностью дыхательных нарушений таюке можно объяснить особенностями личности.

При анализе феноменов ncwwecioro ряда и феноменов соматического характера в структуре ГВС, мы учитывали, что последние, будучи частой формой соматизации невроза в его гипервентиляционном варианте, дезакгуализируют у больного аффективные нарушения, что , очевидно, свидетельствует о функционировании определенных механизмов псюолоп*чесюй защиты.

Наиболее наглядно зто проявилось при анализе результатов псжолог^есюго тестирования (МИЛ) исследуемых больных.

Можно констатировать, что изменения паттерна дыхания, шмныа для больных нейрогенной гипервентиляцией, характерны и для больных неврозами, если в их структуре одно из ведущих мест занимает ГВС.

В результате применения различных способов лечения были получены общие положительные результаты для всех групп: уменьшение субъективных проявлений, снижение ситуационной тревожнссти (тест Спилбергер ), нормализация показателей суммарного профиля личности (МИЛ), приближение «здоровым показателей пробы с ЗД, параметров паттерна дыхания и КГР, несмотря на различные исходные особенности групп (различия по тяжести заболевания, распределению по невротическим синдромам, неодинаковые изначальные псккофизиологические сдвиги).

Причина этого, очевидно, в следующем: сама ситуация лечения - контакт с врачом, обсуждение проблем, включает пациента в определенный процесс по нормализации самочувствия за счет снимания тревоги в результате деятельности, структурирующей поведение.

Однаю, часть сдвигов достаточно специфична, и у каждой из групп имеет только ей присущие черты, что, по-видимому, связано со спецификой лечения. Так, больные 1 группы толью выполняли заданную инструкцию, а больные 2 группы -одновременно с выполнением определенной конкретной деятельности являлись и авторами составления программы, несмотря на то, что принципы программы были заданы исследователями.

Таким образом, каждый способ лечения выражался s образовании определенного паттерна сдвигов, который лежит в основе формиюаания интегрального самочувствия.

Самочувствие - это сложный лсжофизиологжеский процесс, динамика которого зависит от баланса психических, соматически«, вегетативных и поведенческих паттернов. Нарушение самочувствия у наших больных связано с нарушением структуры дыхания в юнтемле расстройств пскковегетативного плана.

У больных 2 группы применение дыхательной гимнастики привело к тому, что они освоили юнтроль за функцией дыхания, о чем наглядно свидетельствовали результаты превы с ЗД, а также изменение ЧД и КГР в фоне и при нагрузках (юторые наиболее ярко изменились по сравнению с остальными группами больных).

Это , в свою очередь, привело к редукции тревоги (по- тестам Спилбергера и МИЛ ) и уменьшению клинической симптоматики.

Применение БОС у больных 1 группы , наряду с изменением структуры паттерна дыхания, характеризовалось яркими изменениями суммарного профиля лености.

БОС • как один из подвидов психотерапии и поведенческой терапии включает в терапевтический процесс работу функции воображения. Ситуации, созданные нашим воображением и. фактические в определенной степени тождественны для обеспечивающих их процессов в нервной системе человека. Таким образом, тренирующая методика с включением воображения позволяет включить в создание нового поведения работу всех сенсорных систем, что значительно убыстряет формирование новых паттернов поведения.

Как было показано ранее, при исследовании суммарного профиля личности МИЛ после лечения у больных 2, 3 , 4 групп произошло достоверное снижение по отдельным шкалам невротических проявлений, что клинимески проявлялось улучшением самочувствия, хотя качественный характер рисунка профиля МИЛ остался прежним.

Больные 1 группы до лечения характеризовались более грубыми изменениями суммарного профиля личности, подтверждающими тяжесть невротической симптоматики у этих больных. После лечения выявилось достоверное снижение показателей профиля по 8 из 10 клиническим шкалам с изменением его конфигурации.

Учитывая , что для лечения этих больных применялся метод БОС, можно предположить, что данное изменение псюофизиологжесюго состояния связано с воздействием этого метода.

В нашем исследовании , правильно построенная процедура БОС-тренинга , воздействуя непосредственно через паттерн дыхания , привела к формированию положительного эмоционального фона у пациентов, который, наряду со сменой доминирующей мотивации, привел к глубокому изменению мотивационно-эмоциональной сферы. Смена доминирующей мотивации произошла в результате формирования нового по своей сути поведения, замещающего поведение, связанное с заболеванием.

Таким образом, при обучении с помощью БОС клиническая эффективность метода определяется не тольга спецификой регулируемой функции, но и многокомпонентной структурой поведения, что в нашем случав косвенным образом отразилось на конфигурации суммарного профиля линности.

Мы рассматривали возникновение симптомов нарушения дыхания при ГВС у больных неврозами в связи с динамикой одного из базовых состояний - тревоги.

Поскольку в тревогу включаются вегетативные, мышечные, поведенческие компоненты, в том числе и дыхание как сложный процесс жизнеобеспечения, то, соответственно, и динамику трансформации симптомов и синдромов в процессе лечения мы таюке рассматривали в комплексе прочих факторов как контролируемый и управляемый процесс переработки тревоги.

Снимание интенсивности тревоги и создание ее интерпретации при воздействии механизма интрапсихкмесюй адаптации обусловливается перенесением ощущения угрозы ( как появления повышения уровня тревоги) с межперсональных отношений на процессы, происходящие в собственном организме, в частности на неприятные физические ощущения, отражающие, связанные с тревогой .изменения вегетативно-гуморального регулирования. Как преобладающий механизм интрапскхической адаптации соматизация тревоги определяет реориентацию поведения и изменение системы ценностей в результате обращена внимания пациента на собственные соматкмеские процессы. Одним из проявлений,на котором фиксируется больной и которое, по видимому, является психосоматическим симптомом, то есть, связанным с неосознаваемыми процессами и контролируемым вегетативным отделом центральной нервной системы, является дыхание.

Поэтому коррекция нарушений псхичесюй адаптации посредством определенных лечебных мероприятий позволяет уменьшить выраженность параметров, способствующе организации эмоционального стресса, снизить интенсивность тревоги, что ведет к параллельному улучшению и психического и соматического состояний.

Следовательно, косвенное или прямое лечебное воздействие на дыхательную функцию (применение метода БОС или дыхательного тренинга) ведет через переработку тревоги к изменению картины дыханю и самочувствия пациентов.

Таким сбразом, гамплекс немедикаментозных методов лечения, использованный в нашей работе, является вполне адекватной терапевтической стратегией для лечения ГВС у больных неврозами, не уступая по эффективности традиционно применяющейся анкиолитичаоюй медикаментозной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Клин^еская картина больных неврозами с ГВС характеризовалась полисистемностью и полиморфизмом субъективных проявлений, ведущими среди которых были ощущения, связанные с дыханием в сочетании с эмоциональными нарушениями, а также с тетаничэскими, алгическими и вегетативными.

2. У больных неврозами с ГВС были выявлены расстройства регуляции паттерна дыхания, лежащие в основе генеза ощущений, связанных с дыханием, выражающиеся в изменении длительности инспираторной и экспираторной фаз.

3. Помимо специфичесюго комплекса ощущений, связанного с дыханием, у больных неврозами с ГВС можно выделить как особый клиншеский феномен своеобразное патологическое поведение - "дыхательное" поведение, проявляющееся клаустрофобией, агорафобией, избеганием поездок на транспорте.

4. Немедикаментозные методы оказались эффективными непосредственно после лечения у 100% больных, по данным катзмнеза через шесть месяцев • у 85%.

5. Фармакологическая терапия была эффективной у 92% , а по данным катамнеза - у 81% больных.

6. Клинкнеский терапевтический эффект сопровождался нормализацией следующих психо-физиологических показателей: психологического тестирования (ММИЛ, шкала Спилбергера); дыхательного паттерна, вегетативных параметров и показателей мозговой активации.

7. Выявлена зависимость паттерна дыхания больных неврозами с ГВС от формы неврот^еского синдрома. Наиболее выраженные изменения структуры дыхания были получены у больных с истерическим синдромом, что, очевидно, связано с демонстративными особенностями их поведения.

8. Немедикаментозные методы лечения ( БОС, дыхательная гимнастикэ )ло эффективности не уступают традиционной фармакологической тактике и могут служить способами выбора для терапии больных неврозами с ГВС, поскольку они, модифицируя определенную висцеральную систему (дыхательную ) по принципу обратной связи, вызывают стабилизацию эмоциональных нарушений в рамках ПВС с характерными для индивидуума психовегетативными интегральными реакциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным неврозами с нарушением функции дыхания показана целенаправленная терапия инструментальными методами БОС, желательно, аудиального типа, в сочетании с дыхательной гимнастикой с целью нормализации дыхательной функции.

2. В зависимости от степени нарушения паттерна дыхания рекомендуется использование сначала БОС, а далее подключение дыхательного тренинга, или использование топью дыхательной гимнастики в соотношении длительнсстей вдоха и выдоха 1:2,

3. При выраженных невротических проявлениях у больных ГВС рекомендуется применение гомплеюного лечения, когда к вышеуказанным способам добавляется традиционное медикаментозное лечение, что способствует более полной гармонизации эмоционального и психофизиологического состояний.

4. При наличии противопоказаний к приему психотропных препаратов из-за соматических или других противопоказаний (индивидуальная непереносимость) использование немедигаментозных методов лечения (БОС, дыхательная гимнастика) можно сочетать с различными видами психотерапии (аутогенная тренировка, рациональная психотерапия и др.).

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1 Саморегуляция функционального состояния ЦНС методом БОС с использованием полимодальной ритмостимуляции. Сб. научных трудов. Методы нелекарственной терапии, диагностики и коррекции здоровья. Мссква, ММА им.Й.М. Сеченова,1993 г., стр. 7-8 (в соавт. с Безносюк Е.В. и Веденяпиным А.Б.).

2 Применение нелекарственных методов лечения у больных неврозами с нипервентипяционным синдромом. Сб. научных трудов. Методы нелекарственной терапии, диагностики и коррекции здоровья. Мссква, ММА им.И.М. Сеченова,1993 г., стр. 53-54 (всоавт. с ВейнАМ.).

3 Лечение расстройств дыхания у больных неврозами методом биологической обратной связи. - 5 с. депонировано в ГЦНМБ, Д-24218 от 04.07.94 г. (в соавт. с Вейн A.M. и Молдовану И.В.).