Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гипертрофическая кардиомиопатия: этиология и особенности клинического течения заболевания в зависимости от патогенеза и экологического воздействия

РГБ ОД

....... _ На правах рукописи

ЩЕРБИНИНА Наталия Ивановна

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ: ЭТИОЛОГИЯ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАТОГЕНЕЗА И ЭКОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Nie курсом УЗД лечебного факультета Российского государственного медицинского университета.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

Лауреат государственной премии Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Люсов В.А.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Мартынов А.И. академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Оганов Р.Г. доктор медицинских наук, профессор Гуревич М.А.

Ведущая организация - Московская медицинская академия.

Защита диссертации состоится "_"_ 1995г. в"_"час.на заседашш

Специализированного совета Д-084.14.03 при Российском государственном медицинском университете (117437, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан"_"_1995г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор П.Х.Джанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы существенно увеличился научный и практический интерес к изучению проблем кардио-миопатий (КМП) и это обусловлено тем,что во многом вопросы этиологии и патогенеза КМП остаются не изученными. Особое место среди КМП занимает гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). До сих пор остается открытым вопрос: ГКМП - это аномалия развития или особая нозологическая форма с многообразными клиническими проявлениями (ВОЗ, ] 985, 1990,1995). В настоящее время без знания и понимания этиологии и патогенеза ГКМП сложно ожидать эффекта от лечения и первичной профилактики заболевания. Актуальность этой проблемы объясняется также нередким возникновением ГКМП исподволь, среди, казалось бы, полного здоровья, преимущественно у людей молодого возраста (Н.Ф.Ово-дова,1984; B.Koga й а1.,1989). При этом заболевание характеризуется наличием тяжелых осложнений, приводящих к летальному исходу (Г.И.Стор-жаков и соавт.,1987; Н.Р.Палеев и соавт.,1992; ВЛ.Магоп е1 а1.,1981; W.J,McKenna е1 а1.,1989). Несмотря на значительное количество работ, посвященных ГКМП (Н.М.Мухарлямов, 1980,1990; Г.И.Сторжаков, 1984, 1993; О.А.Кисляк,1984; В.С.Моисеев,1985,1993; М.А.Гуревич,1987, 1994; Н.Р.Палеев, 1992,1994; .Шоо<1\т, 1982,1993,; В.Магоп,1980, 1994 и др.), в настоящее время нельзя сказать, что получены все ответы, которые дали бы основание заменить формулировку ГКМП как заболевания миокарда неизвестной этиологии (ВОЗ, 1985) на конкретную нозологическую единицу. Необходим поиск новых факторов и их комбинаций, способствующих или препятствующих развитию ГКМП и определяющих прогноз жизни больного.

Как известно, в экономически развитых странах заболевания сердечно-сосудистой системы занимают по смертности и инвалидизации одно из первых мест (ВОЗ,1989,1992; Р.Г.Оганов и соавт.1993). Во многом это

связано с социально-экономическим развитием конкретного региона, влияющим на экологическую обстановку (А.В.Яблоков,1995). По данным ВОЗ (1992,1994), значительная часть заболеваний (до 80%) является производной от воздействия экологических факторов. Анализ этих данных позволил ВОЗ (1992) выработать новую глобальную стратегию формирования устойчивости окружающей среды, нацеленную на достижение здоровья для всех. Учитывая важность этого направления, Совет Европы объявил 1995 год Европейским годом охраны природы. К сожалению, необходимо констатировать, что в связи со снижением за последние года социально-экономического уровня жизни и возникновением на этом фоне ряда техногенных аварий экологическая ситуация в России продолжает заметно ухудшаться. Достаточно сказать, что 60% населения РФ в настоящее время живет в окружающей среде, где концентрация вредных химических веществ находится за пределами допустимых величин (В.Н.Ша-болин,1995). В связи с существующим экологическим неблагополучием, являющимся значительным фактором в формировании здоровья населения России (Э.А.Нечаев, 1994; А.В.Яблоков,1995), перед медицинской наукой все более и более остро встают вопросы интенсивного развития работ, направленных на снижение профессиональной и общей заболеваемости населения. О необходимости изучения особенностей воздействия на организм неблагоприятных факторов внешней среды говорят многие ученые (М.М.Миррахимов, 1975, 1992; Л.А. Ильин, 1989; Е.И.Чазов, 1990; А.Г.Чучалин, 1992; В.И.Дедов,1993; Ю.А.Романов, 1995; Г.Гурофф, 1995 и ДР)-

Вследствие Каштымской, Чернобыльской и других радиационных аварий, а также проводившихся ядерных испытаний в ряде областей России произошло интенсивное радиоактивное загрязнение местности, повлекшее за собой значительное ухудшение экологической обстановки. Авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС)в 1986 году явилась са-

мым крупным радиоактивным бедствием, повлиявшим в той или иной степени на условия жизни и состояние здоровья более 4 миллионов людей. Согласно принятой международным сообществом консервативной радиобиологической гипотезе любой, сколь угодно малый уровень облучения обусловливает определенный риск возникновения отдаленных стохастических медицинских последствий (МКРЗ,1994). Чернобыльская трагедия существенно изменила и без того неустойчивую экологическую ситуацию в России, а также на Украине, Белоруссии и создала реальную опасность ухудшения здоровья людей. До сегодняшнего дня сохраняется неблагоприятная тенденция в динамике показателей здоровья населения в этих регионах (В.А.Бузунов и соавт., 1990; Г.А.Зубовский и соавт.,1992; Ю.Н.Смирнов и соавт.,1992; М.И.Бобнева, 1992,1994; С.П.Ермаков, 1995).

Представленная работа является частью "Всероссийской комплексной экологической программы исследования последствий аварии на Чернобыльской АЭС", одним из научных направлений которой является изучение эпидемиологических, клинико-функциональных и генетико-экологических аспектов состояния здоровья населения, подвергшегося воздействию ионизирующей радиации.С нашей точки зрения, весьма актуальным, наряду с решением вопросов, связанных с этиологией и патогенезом ГКМП, является изучение воздействия экологических факторов (в т.ч радиация, стресс и др.) на клинику и течение ГКМП.

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ работы заключается в изучении особенностей клинического течения гипертрофической кардиомиопатии при воздействии неблагоприятных экологических факторов на основании сопоставления кли-нико-анамнестических данных и изменений функционального состояния различных систем нейро-гуморальной регуляции.

Для достижения этой цели нами были поставлены следующие задачи:

1.Изучить распространенность ГКМП, особенности клиники и течения у больных, проживающих в регионе, пострадавшем в результате аварии на ЧАЭС,и обосновать прогностическую значимость полученных данных.

2.Исследовать функциональное состояние симпатико-адреналовой и нейро-эндокринной систем, изучить роль циклических нуклеотидов, простагландинов и системы микроциркуляции в этиологии и патогенезе ГКМП, а также проанализировать взаимосвязь полученных результатов с клиническим течением заболевания и степенью выраженности гипертрофии миокарда.

3.Определить возможное влияние на функциональное состояние исследованных систем нейро-гуморальной регуляции у больных ГКМП экологической обстановки, сложившейся в результате аварии на ЧАЭС.

4.Выяснить возможность медикаментозной и немедикаментозной коррекции выявленных особенностей клиники и состояния систем нейро-гуморальной регуляции у больных ГКМП.

5.Разработать рекомендации по диспансеризации больных кардио-миопатиями и выделению групп пациентов, у которых имеется риск развития заболевания, определить тактику их ведения с учетом влияния особенностей экологической обстановки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые в клинической практике получены новые данные о влиянии на клинику и течение гипертрофической кардиомиопатии экологических факторов. На основании проведенного эпидемиологического исследования впервые изучена распространенность ГКМП в регионе, пострадавшем в результате аварии на ЧАЭС, где отмечена значительно большая распространенность заболевания по сравнению с имеющимися аналогичными официальными данными эпидемиологических исследований, проведенных в регионах с благополучной экологической обстановкой. Обнаружены новые важные, в практическом отношении, факты, свидетельствующие о том, что ГКМП в

западных районах Брянской области, пострадавшей в результате аварии на ЧАЭС,преимущественно встречается у мужчин в возрасте 20-40 лет и наиболее характерными для этих больных являются кардиалгический и вегето-дистонический варианты клинического течения заболевания.

Впервые на большом клиническом материале с использованием современных диагностических методов представлена целостная картина состояния различных систем нейро-гуморальной регуляции у больных ГКМП.

Получены новые данные об изменениях в системах нейро-гуморальной регуляции (симпатико-адреналовой и нейро-эндокринной системах, а также в системах микроциркуляции и циклических нуклеотидов) и определено влияние выявленных нарушений на клинику ГКМП и степень гипертрофии миокарда у больных, пострадавших в результате Чернобыльской трагедии.

Предложено и апробировано новое направление в лечении ГКМП с целью улучшения показателей системы гемостаза и реологии крови, а также клинического течения заболевания - антиагрегант (ибустрин) и гемодшпо-ция.

На основании результатов проведенного исследования разработаны рекомендации по созданию в регионах, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, системы диспансеризации больных ГКМП, при этом профилактические мероприятия в отношении ГКМП должны быть активными и ранними с целью выделения т.н. групп "риска" возникновения ГКМП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Выявление влияния экологических факторов на клинику и течение ГКМП позволяет разработать систему дифференциальной диагностики ГКМП на амбулаторно-поли-клиническом и диспансерном этапах наблюдения, с учетом особенностей экологической обстановки в конкретном регионе. Проведенное исследование позволяет создать в регионах, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, систему диспансеризации больных ГКМП.

Полученные в ходе работы данные о функциональном состоянии систем нейро-гуморальной регуляции у больных ГКМП для практических врачей являются основанием для осуществления дифференцированного подхода к обследованию и оценке тяжести состояния больных, тактики их ведения, а также подбора адекватной терапии. В работе показаны возможности медикаментозной (антиагреганты) и немедикаментозной коррекции нарушений в системе микроциркуляции у больных ГКМП.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических и кардиологических отделений 15 ГКБ г.Москвы, участковых и районных больниц западных районов Брянской области. Тактика диспансеризации больных ГКМП внедрена в клиническую практику в виде методических рекомендаций на уровне МЗ МП РФ (1993). Теоретические положения и практические результаты используются при чтении лекций врачам из регионов России, слушателям ФПК и студентам.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Публичная апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры госпитальной терапии N1 с курсом ультразвуковой диагностики лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, научных сотрудников института сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева и врачей 15 городской клинической больницы г.Москвы. Основные положения работы были доложены на: 1-ом съезде терапевтов Азербайджана (Баку, 1990), Ш-ей Всесоюзной конференции "Хронобиология и хроно-медицина" (Ташкент, 1990), Ш-ей научно-практической конференции "Ранняя диагностика, диспансеризация и профилактика заболеваний сердечнососудистой системы" (г.Новозыбков, 1990), Ш-ем съезде кардиологов Литвы (Каунас, 1990), научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Брянск, 1991), И-ом Всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск, 1991), заседании Проблемной комиссии АМН СССР

по хронобиологии и хрономедицине (Свердловск, 1991), Международном симпозиуме "Нитрепин в лечении артериальной гипертензии и поражений миокарда" (Москва, 1991), 1У-ом Всероссийском съезде кардиологов (Пенза, 1991), Всесоюзной конференции "Физиология и патология гемостаза, Москва, 1991), 11-ом съезде терапевтов Республики Татарстан (Казань, 1992), Международном симпозиуме "Применение ибустрина в кардиологии" (Москва, 1993), ХУ-ом Европейском конгрессе кардиологов (Франция, 1993).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения и 4 глав: обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение (две главы), а также выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 283 страницах машинописного текста, содержит 48 таблиц и 17 диаграмм. Указатель литературы включает 605 источников (265 отечественных и 340 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Представленная работа является частью долгосрочной программы, выполняемой кафедрой госпитальной терапии N1 с курсом ультразвуковой диагностики л/ф РГМУ под эгидой МЗМП РФ по оценке состояния сердечно-сосудистой системы у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации на территориях, загрязненных радионуклидами (т.н."конт-ролируемые" территории), а также непосредствено принимавших участие (т.н. ликвидаторы) в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. В соответствии с этой программой нами было проведено эпидемиологическое исследование (одномоментное и проспективное) в ряде населенных пунктов западных районов Брянской области, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС. При проведении эпидемиологического исследования, наряду с данными антропометрии, снятием ЭКГ, ЭхоКГ и осмотра кардиолога, применялась специально нами разработанная анкета, включающая в себя,

помимо вопросов, касающихся возможных жалоб, характерных для сердечно-сосудистых заболеваний, в т.ч. ГКМП , также вопросы, связанные с субъективной оценкой пациентом динамики своего самочувствия после 26 апреля 1986г.(дата аварии на ЧАЭС). Всего было обследовано 6975 человек, проживающих на "контролируемых" территориях западных районов Брянской области, и 498 ликвидаторов, которые получили, по данным МО РФ, при ликвидации последствий аварии на ЧАЭС дозу облучения от 5 до 25 бэр. В результате проведенного эпидемиологического исследования диагноз ГКМП был поставлен 37(0,5%) больным и у 120(1,8%) человек (средний возраст 31,8±0,2) на основании ЭхоКГ данных был выставлен предварительный диагноз "возможной (неуточненной) ГКМП".

Работа основана на результатах обследования 72 больных ГКМП, которые были разделены на две группы в зависимости от места жительства -Москва (ГКМП"М" - 35 (48,7%) человек) и западные районы Брянской области (ГКМП"Б" - 37 (51,3%) человек). Группу больных ГКМП'Ъ" составили 35 (94,6%) мужчин (средний возраст 38,9±1,1 лет) и 2 (5,4%) женщины в возрасте 38 и 40 лет. Группа больных ГКМП"М" включала 27 (77,3%) мужчин (средний возраст 41,7±3,2 лет) и 8 (22,7%) женщин (средний возраст 41,7±2,13 лет).

Диагноз ГКМП всем больным верифицировался в условиях клиники на основании клинической картины заболевания и эхокардиографических критериев Эо1 У. е1 а1. (1980), при необходимости с использованием данных биопсии и коронарографии. Больные ГКМП наблюдались нами на протяжении 6 лет в условиях стационара и амбулаторно.

Основными жалобами, которые предъявляли больные ГКМП были: боли в области сердца стенокардиткческого характера (34,6%), кардиалгии (56,9%), ощущения перебоев в работе сердца и сердцебиения (45,6%), синко-пальные состояния (13,3%). Больных ГКМП беспокоили головокружения

(30,4%), чувство нехватки воздуха (36%). В 10,5% случаях заболевание протекало бессимптомно и 8,1% имело место сочетание ГКМП с ИБС.

На основании данных ультразвукового исследования сердца у 89,2% больных выявлена необструктивная форма ГКМП и у 10,8% - обструк-тивная форма ГКМП. Гипертрофия миокарда в 82,6% случаях была асимметричной и локализовалась преимущественно в межжелудочковой перегородке (МЖП). Гипертрофия МЖП (ГМЖП) в 52,2% была равномерной, в 32,1% - "мозаичной" (волнообразной), в 9,7% имела место верхушечная локализация ГМ, срединная ГМЖП встречалась в 4% случаях. Толщина МЖП в диастолу (ТМЖПд) в среднем составила 1,98±0,09 см, толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСд) - 1,03±0,04 см, коэффициент ГМ (ТМЖПд/ТЗСд) равнялся 1,92±0,03.

Электрокардиографические признаки ГМ (по критериям Sokolow М., Lyon Т.) выявлены у 87,5% больных, изменения процессов реполяризации имели место у 38,3% больных, нарушения ритма сердца - у 39,8% больных ГКМП. Желудочковые экстросистолы регистрировались у 41,3%, а над-желудочковые экстрасистолы - у 14,6% больных ГКМП. Блокада левой ножки пучка Гиса выявлена у 24,9% , а блокада правой ножки пучка Гиса-у 12,7% больных ГКМП.

Группе больных ГКМП из 28 человек проводилось лечение антагонистом кальция "Нитрепин" ("Здравле",Югославия) в дозе 20 мг/сут. Анти-агрегант - ибустрин ("Фармиталия Карло Эрба",Италия) в дозе 200 мг/сут принимали 24 больных ГКМП. Процедура гемодилюции была проведена 17 больным ГКМП.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых мужчин (средний возраст 35,15±1,63 года).

Клинико-инструментальное обследование пациентов включало ряд инструментальных методик. Электрокардиографическое и фонокардиогра-фическое исследование проводили на аппарате "Mingo- graf -81 (фирмы

"Siemens-Elema" Швеция) по стандартной методике (Орлов В.Н.,1984). Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось с использованием отечественного диагностического комплекса "Лента-МТ". Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) проводилось на аппарате "Tochiba SAL-38-AS" (Япония) по общепринятой методике (Ю.Н.Беленков и соавт, 1975). По ЭхоКГ определяли следующие показатели: толщину МЖП в диастолу, толщину миокарда задней стенки левого желудочка в диастолу, коэффициент гипертрофии миокарда левого желудочка, массу миокарда левого желудочка по формуле В.Тгоу и соавт.(1972) в модификации Ю.Н.Белен-кова (1975). Допплерэхохардиогрфическое исследование выполнялось на аппарате "Hewlett-Packard" (США). Всем больным ГКМП проводилось ультразвуковое исследование щитовидной железы по общепринятой методике.

Функциональное состояние симпатико-адреналовой системы (САС) оценивалось по уровню экскреции с мочой свободных форм катехоламинов (адреналин, норадреналин) и их предшественников (дофамин, ДОФА) три-оксииндоловым флюорометрическим методом по Э.Ш.Матлиной и соавт. (1965,1967). Для дифференциации КА и их предшественников использовали различные максимумы возбуждения и испускания флюоресценции. Измерение проводилось на флюоресцентном спектрофотометре MPF-2A "Hitachi" (Япония). Для определения конечных продуктов метаболизма КА - вани-линминдальной кислоты (ВМК) и гомованилиловой кислоты (ГВК) в моче был использован метод двунаправленной восходящей хроматографии на бумаге (В.В. Меньшиков и соавт., 1965). Биоритмологические исследования проводили на 2-3-ий день пребывания обследуемого в клинике. Данные суточной динамики экскреции КА оценивались с использованием программы индивидуального и усредненного группового "Косинор-анализа" на ЭВМ ЕС-1033 (Halberg F., 1965).

Для изучения функционального состояния нейро-эндокринной системы у больных ГКМП проведено определение уровня адренокортикотропного гормона передней доли гипофиза (АКТГ) в плазме крови с использованием набора реактивов типа "ACTHK-PR" фирмы "CIS"; концентрации сомато-тропного (СТГ) гормона гипофиза радиоиммунным методом с использованием наборов реактивов "SB-HGH" фирмы "CIS"; тиреотропного гормона (ТТГ) передней доли гипофиза - набором реагентов типа "RIA-mat TSH" фирмы "Malinckrodt-Byk-Santec-Diag-nostica (Germ.)"; тироксина (T4) и трийодтиронина (ТЗ) - набором реактивов типа "рио-Т4-ПГ" и"рио-ТЗ-ПГ; тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) - набором реактивов "рио-ТСГ-М". Для определения свободного трийодтиронина (сТЗ) использовались наборы free ТЗ RIA фирмы "Amersham"; свободного тироксина (сТ4) -наборы free Т4 RIA фирмы " Clinical Assay" (США). Уровень паратгормона (ПТГ) паращитовидных желез определялся с помощью наборов рТН RIA фирмы "Biomedica". Содержание другого гормона паращитовидных желез -кальцитонина определялся с помощью наборов иммун-орадиометрической диагностики типа "ELSA-hST" фирмы "CIS b.i". Концентрация в плазме крови гормонов надпочечников определялась: кортизола - методом радиоиммунной диагностики с использованием наборов реагентов фирмы "CIC" типа "CORTCTK-125"; альдостерона - набором РИА диагностики типа "ALDOK-M" фирмы "CIS". Уровень базального инсулина исследовался методом РИА диагностики набором реактивов типа "ИНС-ПГ-1125".

Изучение гемореологических свойств крови включало: определение функционального состояния тромбоцитов методом, описанным Born (1962) и O'Brien (1966) с графической регистрацией на агрегометре "Chronolog P.I.C.A." (США); определение маркеров реакции освобождения тромбоцитов - ß-тромбоглобулина ( ß-ТГ) и четвертого фактора тромбоцитов (4ФТ) с помощью имму-в-оферментного метода "Elisa" (Boehinger, ФРГ). Оценка общего коагуляционного потенциала крови проводилась методом тромбо-

эластографии (ТЭГ) на гемокоагулографе ГКГМ 4-02 по общепринятой методике с анализом хронометрической (r+k) и структурной (MA) констант ТЭГ. Растворимый фибрин (РФ) определялся методом J.Stachurska, в модификации Г.В.Андреенко и соавт. (1979). Фибронектин (ФН) и плазми-ноген определялись в плазме крови с помощью отечественной иммуно -ферментной тест-системы, производства "Биомед". У больных ГКМП определялись также: концентрация фибриногена - методом, разработанным на кафедре профессора В.А.Люсова, с использованием кинетического про-тамин-сульфатного теста (М.П.Савенков, 1988); агрегация эритроцитов -модифицированным нами методом (принцип Born, 1962 - O'Brien, 1965; В.А.Люсов и соавт., 1993); деформируемость эритроцитов (ДЭ) - методом, предлженным Г.Я.Левиным и соавт. (1988); показателя вязкости эритроцитов (ПВЭ) - по экспресс-методу З.Д.Федоровой с соавт.(1988); гемато-крита (Ht) - по общепринятой методике. Состояние микроциркуляторного русла оценивали по биомикроскопии микрососудов конъюнктивы наруж-него угла обоих глаз при помощи щелевой лампы (в модификации В.Ф.Богоявленского). Содержание б-кето-nrFia и ТхВ2 определялось коммерческими наборами института изотопов (Венгрия) с учетом инструкций. Циклические нуклеотиды (цАМФ.цГМФ) в плазме крови исследовались радиоиммунным методом с помощью наборов Института исследования изотопов (Чехословакия). Концентрацию ионизированного кальция в плазме крови определяли на приборе типа ОР -270 фирмы "Раделкис", Венгрия.

Результаты проведенных исследований обработаны методом вариационной статистики и корреляционно-регрессивного анализа по программе Statgraphics версии 3.0 (STSC,lnc.,CIIIA) на персональном компьютере IBM/PC/AT, с использованием критериев достоверности различия средних величин t Стыодента и достоверности различия дисперсий F Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Влияние экологических факторов на клинику и течение гипертрофической кардиомиопатии Проведен сравнительный анализ данных клиники и инструментальных методов исследования у больных ГКМП'Ъ" и больных "ГКМП"М". На диаграмме 1 представлена частота проявления некоторых жалоб у обследованных нами больных. У больных ГКМП"М" и больных ГКМП'Ъ" отмечены жалобы на головокружение (соответственно 16,1% и 45,8%), чувство нехватки воздуха (29,0% и 46,4%), одышку при физической нагрузке (47,4% и 13,5%), обморочные состояния (11,3% и 6,2%), перебои в работе сердца (57,8% и 32,4%), кардиалгии (36,2% и 64,8,%), боли в области сердца стенокардитического характера (34,5% и 8,1%). Анализ данных анкетирования показал высокий процент жалоб у больных ГКМП'Ъ" на утомляемость (68,6%) и боли в суставах (45,3%).

Таким образом, у больных ГКМП'Ъ" превалировали жалобы на головокружение, чувство нехватки воздуха, кардиалгии, боли в суставах и утомляемость; в то время как для больных ГКМП"М" наиболее характерными были жалобы на одышку и боли в области сердца стенокардитического характера. Результаты проведенного эпидемиологического исследования свидетельствуют, что для жителей западных районов Брянской области, так же как и для больных ГКМП'Ъ, весьма характерны жалобы на боли в суставах (75%), на головокружение (67%) и на повышенную утомляемость (86% ). Все эти данные являются косвенным подтверждением того, что особенности клинического проявления ГКМП, отмеченные нами у больных, проживающих в районах Брянской области, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, связаны с влиянием неблагоприятных факторов экологической обстановки в данном регионе. Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве (93%) больные ГКМП'Ъ" связывают ухудшение своего самочувствия с датой аварии на ЧАЭС.

Диаграмма 1

Жалобы (%) У 6 опьных ГКМП1 Б" и ГКМП'М"

Взяв за основу клинические варианты течения заболевания, предложенные Н.Р.Палеевым и М.А.Гуревичем (1990), мы провели анализ клинического течения ГКМП у обследованных больных.

Диаграмма 2 Распределение больных по вариантам клинического течения (%) ГКМП

□дастагачвенш 0 Ивфа.ркгсполо6вый ЕЗ Ышшсягошшвын

| К&рдлапгячвсюЛ [3 Арнгякгескиа

Как следует из данных,представленных на диаграмме 2, для больных ГКМП'Ъ" наиболее характерным являются вегето-дистонический (40,7%) и кардиалгический (32,5%) варианты течения заболевания. У больных

ГКМГГ'М" наиболее часто встречаются инфарктоподобный (27,8%) и аритмический (31,5%) варианты течения ГКМП.

Анализ данных ЭКГ и холтеровского мониторирования показал наличие наклонности к брадикардии у больных ГКМГГБ"- 62,4±4,3 ЧСС в мин. (у больных ГКМП"М"-72,4±3,52 ЧСС в мин.) и достаточно высокий процент выявляемое™ синдрома ранней реполяризации (24,3%), чего мы не отметили у больных ГКМГГ'М" (5,85%). Из нарушений ритма сердца у больных ГКМП "Б" и у больных ГКМП"М" выявлены мерцательная аритмия (соответственно 2,8% и 15,9% ), желудочковая (34,1% и 47,4% ) и наджелудочковая (8% и 11,1%) экстрасиетолии. Для больных ГКМП"Б" весьма характерным явилось наличие блокады правой ножки пучка Гиса -18,9% (у больных ГКМП"М" - 4,5%). В то же время блокада левой ножки пучка Гиса чаще встречалась у больных ГКМП"М" - 12,3% (у больных ГКМП"Б" - 2,7%). Патологические зубцы 0 и (^Б в стандартных и грудных отведениях были наиболее характерны для больных ГКМП"М" - 15,6% (у больных ГКМП"Б" - 8,3%). Изменения зубца "Т" (+-) имели место в 27,2% случаях у больных ГКМП"М" и в 14,7% - у больных ГКМП'Ъ". Электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда левого желудочка выявлялись практически в одинаковом проценте случаев у всех обследованных нами больных ГКМП.

Неко-Горые особенности, выявленные при ЭКГ-исследовании у больных ГКМП'Ъ" (брадикардия, синдром ранней реполяризации, блокада правой ножки пучка Гиса), могут быть связаны как с непосредственным действием на миокард малых доз радиации, так и с нарушением метаболизма, гормональной регуляции и гемоциркуляторными расстройствами вследствие радиоактивного облучения всего организма (П.П.Горизонтов и соавт.,1962; Е.И.Воробьев, 1968; Ю.Г.Григорьев и соавт.,1986). Замедление атрио-вентрикулярной проводимости, блокада правой ножки пучка Гиса у больных ГКМП'Ъ", возможно, являются следствием появления очагов

повышенной возбудимости или ритмической активности в проводящей системе облученного миокарда (А.Г.Свердлов и соавт.,1976). Учитывая имеющиеся литературные данные (Е.И.Воробьев и соавт., 1970; Н.А.Мит-ляева и соавт., 1991), а также собственные результаты,полученные при анализе данных ЭКГ у ликвидаторов и подтверждающие наличие у них брадикардии (53%) и блокады правой ножки пучка Гиса (34%), мы считаем возможным объяснить выявленные изменения ЭКГ у больных ГКМГГБ" неблагоприятным влиянием факторов экологической обстановки западных районов Брянской области, составной частью которой бесспорно является повышенный уровень радиации.

По данным ЭхоКГ, для больных ГКМП"Б" и ГКМП"М" наиболее характерным было наличие асимметрической ГМ за счет межжелудочковой перегородки (соответственно 83,8% и 88,9%). Однако варианты локализации ГМ в группах больных ГКМП были различными. Так, для больных ГКМП"Б" наиболее характерной была "мозаичная" гипертрофия МЖП -32,2% (ПШП"М" - 6,3%) и "верхушечная" ГМ - 5,4% (ГКМП"М" - 1,4%). Равномерная гипертрофия МЖП имела место у 19,64% больных ГКМП"Б" и у 28,13% больных ГКМП"М". При интерпретации данных, касающихся наиболее характерного анатомо-морфологического признака ГКМП - гипертрофии миокарда у больных ГКМП "Б" мы использовали данные ЭхоКГ-исследования, проведенного нами у 6975 жителей западных районов Брянской области и 498 ликвидаторов. Обращает на себя внимание, что ГМ, именно МЖП (14-17 мм), имелась у 23% "практически здоровых" жителей и у 18% ликвидаторов. Следует также отметить, что в группе пациентов с "возможной" ГКМП выявлена приимутцественно гипертрофия МЖП, волнообразного ("мозаичного") характера.

Общепризнано, что при интенсивном воздействии на неадаптированный организм факторов внешней среды в клетках, ответственных за адаптацию, развивается сдвиг в энергетическом обмене, что в свою

очередь ведет к активации генетического аппарата, проявляющегося в увеличении синтеза нуклеиновых кислот и белков (Ф.З.Меерсон,1973). Весьма вероятно, что столь высокий процент ГМ, выявленный нами при обследовании жителей пострадавшего региона (больные ГКМП, пациенты с ГМ) и ликвидаторов свидетельствует о том, что, возможно, развилась т.н. "гипертрофия повреждения". Учитывая имеющиеся данные литературы о том, что в облученном миокарде развиваются признаки ГМ (Е.И.Воробьев и соавт., 1968, 1971, 1983), представляется достаточно обоснованным предположение, что именно наличие хронического влияния радиации, уровень которой превышает предельно допустимые дозы, явился одной из причин развития ГМ как у пациентов с "возможной" ГКМП, так и у ликвидаторов. Не исключено, что повышенный уровень радиации послужил своеобразным "толчком" к обострению (проявлению) уже имевшейся ГКМП, но протекавшей в большинстве своем изначально бессимптомно. Весьма высокий процент ГКМП и, в том числе "верхушечной" ее формы, выявленной нами у жителей западных районов Брянской области, а также схожие данные, полученные И.И.Шапошником (1993) при обследовании жителей Челябинска-57, и данные Т.Эакат^о (1986), который отметил наличие особой формы ГКМП (верхушечной), встречающейся, по его мнению,только в Японии (Хиросима и Нагасаки), как нам представляется, является косвенным подтверждением наличия определенной взаимосвязи между развитием гипертрофии миокарда и повышенным уровнем радиации.

К сожалению, оценка степени риска появления ГКМП, вызванной наличием в окружающей среде повышенных доз радиации на сегодняшний день затруднена. Это связано с тем, что в большинстве своем неизвестны индивидуальные дозы полученного облучения, не всеми жителями соблюдаются предписанные меры безопасности. Так, например, среди наших больных ГКМП "Б" было достаточное число людей, которые занимались охотой и собиранием грибов в лесах, держали собственный скот и употреб-

ляли молоко и овощи, выращенные на огороде, что категорически запрещено делать на "контролируемых" территориях.

Как известно, одним из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний является психологический стресс и эмоциональное перенапряжение (В.А.Алмазов и соавт., 1985). Ситуация, сложившаяся в результате аварии на ЧАЭС для жителей пострадавших регионов, несомненно является стрессовой. Наличие дисфункции вегетативной нервной системы отмечено у большинства лиц, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующего излучения (М.Ф.Логачева и соавт., 1991; Ф.С.Торбунов и соавт., 1991; М.И.Бобнева,1992). Значение сердца как рецепторного поля весьма важно, ибо изменения функции кровообращения часто возникающие в процессе приспособления организма к факторам внешеней среды, реализуются ЦНС прежде всего через изменение сердечной деятельности. В связи с этим вполне реально участие стрессовых факторов в этиопатогенезе ГКМП у больных, проживающих в западных районах Брянской области.

2.Функциональное состояние различных систем нейро-гуморальной

регуляции при гипертрофической кардиомиопатии Известно, что генерализованная реакция различных систем нейро-гуморальной регуляции является одной из важнейшей в механизмах обеспечения гомеостаза организма при действии на него экстремальных факторов различной природы (А.П.Авцын и соавт.,1985; Л.С.Белоконь и соавт.,1991). Основное наше внимание было направлено на изучение функционального состояния систем нейро-гуморальной регуляции у больных ГКМП, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС.

2.1. Активность симпатико-адреналовой системы у больных гипертрофической кардиомиопатией У больных ГКМП суточная экскреция с мочой предшественника синтеза катехоламинов - ДОФА была достоверно (р<0,05) снижена (ГКМП'Ъ"-38,25±3,53 мкг/сут, ГКМП"М" - 36,17±4,62 мкг/сут) по сравнению со значе-

нием аналогичного показателя в контрольной группе (табл. 1). Наличие в клинической картине заболевания нарушений ритма сердца еще более усугубляло выявленное снижение суточной экскреции с мочой ДОФА. У больных ГКМП мы отметили некоторую тенденцию (0,05<р<0,1) к более выраженному снижению экскреции с мочой ДОФА при массе миокарда более 200 г и ТМЖПд более 20мм. Изменение суточной экскреции с мочой ДОФА находилось в обратной корреляционной зависимости с цГМФ ("г"=-0,56), цАМФ ("г"—46), СТГ ("г"--0,73) и прямой с ТЗ ("г"=+0,68) и Т4 ("г"=+0,46).

Существенной разницы в экскреции с мочой дофамина (ДА) у больных ГКМП "Б" и ГКМП"М" (соответственно 198,66+16,67 мкг/сут и 187,49± 14,58 мкг/сут) по сравнению с контрольной группой (193,25±3,60 мкг/сут) мы не отметили. Наличие у обследованных нами больных ГКМП нарушений ритма сердца и стенокардии, как и степень выраженности ГМ не влияли на уровень экскреции с мочой ДА.

Суточная экскреция с мочой норадреналина (НА) у больных ГКМП"Б" (11,56+1,89 мкг/сут) и у больных ГКМП"М" (10,39± 0,85 мкг/сут) была достоверно (р<0,05) ниже, чем в контрольной группе (17,61±1,72 мкг/сут). Клиническая симптоматика ГКМП (стенокардия, нарушения сердечного ритма) не влияли на выявленные изменения в суточной экскреции с мочой НА. Степень выраженности ГМ также не вносила корректив в отмеченные нами особенности в экскреции с мочой НА у больных ГКМП. Устойчивая корреляционная взаимосвязь выявлена НА с ТЗ ("г"--0,37) и ТМЖПд ("г"=-0,35).

У больных ГКМП"Б" суточная экскреция с мочой адреналина (А) составила 9,51±1,20 мкг/сут, что достоверно (р<0,05) выше значения аналогичного показателя в контрольной группе (5,36±0,94 мкг/сут). У больных ГКМП"М" изменений в суточной экскреции с мочой А не было (4,81± 0,39мкг/сут). Мы обратили внимание на то, что у больных ГКМП "Б" с

нарушениями сердечного ритма повышение экскреции с мочой А было статистически достоверно (р<0,05) выше (11,89±1,12 мкг/сут), чем у больных без нарушений сердечного ритма (8,12±0,32 мкг/сут). Степень выраженности гипертрофии миокарда существенно не влияла на уровень экскреции с мочой А у обследованных нами больных ГКМП. Между изменением экскреции с мочой А имелась корреляционная взаимосвязь с цАМФ ("г"=-0,71), цГМФ ("г"=+0,33), ТТГ ("г"=-0,37), СТГ ("г"=-0,33).

Таблица 1

Суточная экскреция с мочой катехоламинов и их метаболитов у больных ГКМП (М±ш)

Обследованные группы ДОФА, мкг/сут ДА, мкг/сут НА, мкг/сут А, мкг/сут ВМК, мг/сут ГВК, мг/сут

Больные ГКМГГ'Б" 38.25± 198.67± 11.56± 9.51± 2.31± 3.3±

п=37 (1) 3.53 16.67 1.89 1.20 0.24 0.38

Больные ГКМП"М" 36.17± 187.49+ 10.39± 4.81± 2.56± 3.0±

п=35 (2) 4.62 14.58 0.85 0.39 0.27 0.29

Контрольная гр. 65.73± 193.25± 17.61± 5.36± 2.62± 3.5±

п— 11 (3) 3.33 3.60 1.72 0.94 0.41 0.22

Р|-2 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05

Р2-3 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05

Р1-3 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

Выделение с мочой ГВК (основного метаболита ДА) у больных ГКМП"Б" и ГКМГГМ" (соотБетственно 3,3±0,38 мг/сут и 3,0±0,29 мг/сут) бьшо в пределах значения аналогичного показателя в контрольной группе (табл. 1). Определение суточной экскреции с мочой ВМК также не выявило каких-либо отклонений в группах ГКМГГ'Б" (2,31±0,24 мг/сут) и ГКМГГМ" (2,56±0,27 мг/сут) по сравнению с данными контрольной группы (2,62±0,41 мг/сут).

У больных ГКМГГ'Б" и ГКМГГМ" имело место изменение некоторых показателей относительной активности отдельных этапов обмена КА: повышение коэффициента А/НА (соответственно 0,82±0,08 и 0,46±0,04, а в конторольной группе 0,30±0,03 ), увеличение отношения ДА/ДОФА (5,20±

0,15 и 5,19±0,54, а в контрольной группе 2,94±0,71) и понижение коэффициента НА/ДА (0,06±0,004 и 0,06±0,002, а в контрольной группе 0,09± 0,001).

Хронобиологические аспекты состояния симпатико-адреналовой системы изучены у 24 больных ГКМП"М" и 18 больных ГКМГГ'Б". Методом усредненно-группового "Косинор-анализа" с 95% доверительной вероятностью выявлены суточные ритмы экскреции с мочой НА и А у всех обследованных больных. Следует отметить, что в сравнении с группой ГКМП"М" у больных ГКМГГ'Б" диапазон доверительного интервала акро-фаз суточных ритмов концентрации А более широкий (соответственно 10,32-15,43 и 12,53-19,75).У больных ГКМГГ'Б" 95% доверительный интервал акрофазы суточного ритма скорости экскреции А регистрируется в дневное и вечернее время, а у больных ГКМП"М" -в дневное время. У всех обследованных больных ГКМП имело место статистически достоверное снижение амплитуды колебания суточных ритмов скорости экскреции НА. Полученные данные о суточной динамики экскреции с мочой КА свидетельствуют о том, что у больных ГКМП имеется дисбаланс в симпатико-адреналовой системе.

Таким образом, полученные нами результаты указывают на снижение у больных ГКМП активности симпатического звена САС за счет ДОФА и НА (медиаторное звено) и несбалансированность процессов синтеза и метаболизма катехоламинов, что является подтверждением неполноценной реализации трофической и адаптационно-защитной функции симпатико-адреналовой системы. Следует отметить некоторую особенность состояния САС у больных ГКМП"Б", которая проявилась в повышении экскреции с мочой адреналина (диагр. 3).

Диаграмма 3 Особенности функционального состояния САС

При анализе полученных данных о функциональном состоянии САС у больных ГКМП напрашивается вывод, что дефицит КА связан не с усилением распада, а с нарушением одного из звеньев их биосинтеза. Как известно, ДОФА образуется из тирозина и снижение экскреции с мочой ДОФА у больных ГКМП может указывать на истощение резервных возможностей САС, вероятно, вследствие торможения образования тирозина. Возможно, что изучение секреции тирозина и его обмена поможет еще глубже проникнуть в суть патогенеза ГКМП. В своих исследованиях мы отметили значительное снижение суточной экскреции с мочой ДОФА у больных ГКМП с нарушениями сердечного ритма. Конечно же, эти данные не дают нам права утверждать наличия прямой взаимосвязи между уровнем ДОФА и аритмиями. Вместе с тем, можно высказать предположение об участии симпатико-адреналовой системы в повышении эктопической активности миокарда у больных ГКМП. Это предположение может иметь достаточно важное практическое значение, так как применение фармакологических средств, регулирующих избирательно симпатико-адре-наловую активность, позволит уменьшить частоту возникновения нарушений ритма сердца при ГКМП. Снижение экскреции с мочой НА у больных ГКМП в определенной мере может быть связано как с нарушением процессов синтеза НА, в частности, из-за имеющегося сниженного уровня пред-

шественника НА - ДОФА, так и с бедностью симпатической иннервации и отсутствием катехоламиновых депо (З.М.Кисилева и соавт., 1987; G.Sugishi-ta, 1985). Не исключено, что участие САС в патогенезе ГКМП сопряжено и с постепенным снижением ее адаптационно-трофической функции (подобно как при ГБ и ИМ) за счет снижения НА и ДОФА (Р.Г.Оганов, 1977). Учитывая то, что механизмы,регулирующие активность САС,локализуются преимущественно в гипоталамусе (мезенцефальной ретикулярной формации) и при поражении гипоталамуса нарушается уровень активности функциональных и резервных возможностей САС (И.Л.Вайсфельд, 1966; Г.Н.Кассиль и соавт. 1972; Т.Д.Большакова, 1976 ) можно думать, что наличие определенных нарушений, локализующихся в гипоталамусе, имеет отношение к патогенезу ГКМП и дисфункции симпатико-адреналовой системы, в частности.

Активности САС принадлежит важное значение и в механизмах устойчивости организма к действию различных экологически неблагоприятных факторов, а также и к стрессу (Ф.З.Меерсон и соавт., 1968; Т.Д.Большакова, 1973). Выявленное нами у больных ГКМП"Б" повышение суточной экскреции с мочой адреналина вполне можно объяснить наличием длительной стрессовой ситуации, связанной с последствиями аварии на ЧАЭС. И это достаточно плохой прогностический признак, т.к. известно, что при длительном и значительном повышении содержания ICA в крови, модуляторный компонент оказывается недостаточно эффективным и адренергическая реакция из адаптационно-компенсаторной превращается в патологическую и возникают, так называемые катехоламиновые повреждения миокарда и других тканей (В.Н.Швалев и соавт., 1992). Увеличение экскреции с мочой адреналина у больных ГКМП"Б" может быть связано и с повышенным уровнем радиации, так как известно, что в облученном организме увеличивается уровень КА, преимущественно за счет адреналина, который, вызывая интенсивное потребление кислорода миокардом,

приводит к гипоксии последнего (Е.И.Воробьев и соавт.,1974). Мы считаем, что, говоря об особенностях клиники и течения ГКМП, в регионе, пострадавшем в результате аварии на ЧАЭС, необходимо акцентировать внимание на наличии выраженной адреналовой активности у больных ГКМГГ'Б" и ее возможных последствиях.

2.2. Функциональное состояние нейро-эндокринной системы у больных

гипертрофической кардиомиопатией Трагедия на ЧАЭС достаточно остро поставила вопрос о особенностях реакции нейро-эндокринной системы на изменившуюся экологическую обстановку (В.И.Дедов и соавт.,1993). Мы изучили характер изменения функционального состояния нейро-эндокринной системы у больных ГКМП, жителей региона, пострадавшего в результате аварии на ЧАЭС.

Уровень секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) аденоги-пофиза у больных ГКМП"М" и ГКМП"Б" не отличался от данных группы контроля (табл. 2). Клиническая симптоматика ГКМП и степень выраженности гипертрофии миокарда не влияли на уровень в плазме АКТГ.

Таблица 2

Гормоны аденогипофиза в плазме крови у больных ГКМП (М±ш)

nn Группы актг; стп ттг

исследованных пг/мл нг/мл мЕд/л

1/ Больные ГКМП "М" 20,07+1,55 4,99±0,84 0,91±0,13

п=30

21 Больные ГКМП "Б" 22,61±2,43 1,24±0,28 3,83±0,19

п=36

3/ Контрольная группа 24,13+2,21 5,04±0,93 2,04±0,15

п=И

Р1-3 >0,05 >0,05 <0,05

Р2-3 >0,05 <0,05 <0,05

Р1-2 >0,05 <0,05 <0,05

Изучение секреции аденогипофизом соматотропного гормона (СТГ) у больных ГКМП позволило отметить ряд особенностей . В частности, у больных ГКМП"Б" имелось статистически достоверное (р<0,05) снижение

базального уровня СТГ до 1,24±0,28 нг/мл ( в контрольной группе - 5,04± 0,93 нг/мл). В группе больных ГКМГГ'М" содержание в плазме крови СТГ в среднем равнялось 4,99±0,84 нг/мл, что не отличалось от данных контрольной группы (табл. 2). У больных ГКМГГБ" выявлена прямая корреляционная взаимосвязь СТГ с ПТГ ("г"=+0,57) и обратная с ТМЖПд ("г"=-0,53). У всех обследованных больных ГКМП уровень СТГ коррелировал с ММЛЖ ("г"=+0,47). Наличие в клиническом течении заболевания стенокардии и нарушений сердечного ритма у больных ГКМГГ'М" не влияло на секретно аденогипофизом СТГ. Однако у больных ГКМГГ'Б" с нарушениями сердечного ритма имело место более выраженное снижение уровня СТГ, чем у больных ГКМП"Б" без нарушений сердечного ритма (соответственно 0,58+0,13 нг/мл и 1,36±0,19 нг/мл).

Диаграмма 4

Особенности функционального состояния алеиогипофиэа у больных ГКМП

Уровень в плазме крови тиреотропного гормона ( ТТГ) у больных ГКМП "М" был статистически достоверно ниже (0,91±0,13 мЕд/мл, р<0,05), чем в контрольной группе (2,04±0,15 мЕд/л). В группе же больных ГКМП"Б", напротив, имело место статистически достоверное увеличение содержания ТТГ в плазме крови до 3,83±0,17 мЕд/мл (табл. 2, диагр. 4). Наличие стенокардии и нарушений ритма сердца не оказывало существен-

ного влияния на выявленные изменения в содержании в плазме крови ТТГ у больных ГКМП. При корреляционном анализе у больных ГКМП выявлена обратная корреляционная взаимосвязь ТТГ с ММЛЖ ("г"=-0,40 ) и ТМЖПд ("г"=-0,38).

Концентрация в крови общего трийодтиронина (ТЗ) у больных ГКМП"М" (1,87±0,15 нмоль/л) и у больных ГКМП "Б" (2,25±0,09 нмоль/л) была достоверно выше по сравнению с аналогичными данными контрольной группы (табл.3). Корреляционный анализ выявил взаимосвязь изменения уровня в плазме крови ТЗ с ММЛЖ ("г"=+0,66) и ТМЖПд ("г"=-0,36). Содержание в плазме крови тироксина, свободного и реверсивного ТЗ, а также свободного Т4 у больных ГКМП было в пределах значений аналогичных показателей контрольной группы. Наличие в клинической картине ГКМП стенокардии и нарушений ритма сердца, как и величина гипертрофии миокарда, не оказывали значимого влияния на уровень в плазме крови гормонов щитовидной железы.

Таблица 3

Содержание гормонов щитовидной железы в плазме крови у больных ГКМП (М±т)

Обследованные ТЗ, сТЗ, рТЗ, Т4, сТ4,

группы нмоль/л нмоль/л нмоль/л нмоль/л нмоль/л

Больные ГКМП"Б" 2.25± 5.55± 0.37± 120.4± 16.96±

п=36 (1) 0.09 1.17 0.09 32.6 5.12

Больные ГКМП"М" 1.87± 5.31+ 0.4±0.04 134.62± 17.76±

п=30 (2) 0.15 1.03 13.33 2.89

Контрольная гр. 1.23± 5.01± 0.34± 126± 14.28±

п=11 (3) 0.19 0.98 0.05 8.9 1.17

Р1-2 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

Р2-3 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

Р1-3 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

Таким образом, данные, полученные нами у больных ГКМП, свидетельствуют о разнонаправленном изменении функциональной активности аденогипофиза (снижение уровня СТГ и повышение содержания ТТГ в

плазме крови у больных ГКМГГБ" и понижение уровня ТТГ у больных ГКМП"М"), а также о повышении функциональной активности щитовидной железы (увеличение содержания в плазме крови трийодтиронина).

Выявленные нами изменения функциональной активности гипофиза свидетельствуют о важной, если даже не о пусковой, роли в патогенезе ГКМП гипоталамо-гипофизарной дисфункции, которая тесно связана с состоянием а-адренергической и дофаминергической нейро-трансмитерной систем (Г.Н.Кассиль и соавт.,1972). Сославшись на экспериментальные работы ОЛ-КагН е1 а1. (1983), в которых говорится о том, что стрессовые факторы вызывают увеличение содержания в крови цАМФ и уменьшение концентрации СТГ, можно, с определенной долей уверенности, объяснить наличие снижения в плазме крови уровня СТГ у больных ГКМГТ'Б" влиянием неблагоприятных факторов экологической обстановки западных районов Брянской области, составной частью которой, безусловно, является и стресс (Ф.С.Торбунов и соавт.,1991). Вполне вероятно, что снижение уровня СТГ в плазме крови у больных ГКМГГ'Б" может быть и следствием хронического влияния малых (?!) доз радиации. По данным .Шаггор (1976) и \V.Wara (1977), при небольших дозах облучения имеется угнетение секреции аденогипофизом СТГ и нарушение соматотропной функции гипофиза, что, по мнению авторов, может в этой ситуации свидетельствовать о первичных нарушениях на уровне гипоталамуса.

Снижение уровня в крови ТТГ у больных ГКМП"М" является подтверждением гиперфункциопального состояния щитовидной железы. Это согласуется с имеющимися данными литературы о выявлении у больных ГКМП признаков тиреотоксикоза (С.Бутот е1 а1., 1974; Т.М^уатае ,1987). Нуждается в объяснении факт повышенного содержания в плазме крови больных ГКМП'Ъ" тиреотропного гормона, свидетельствующий о гипотиреозе. Несмотря на то, что характер облучения в Чернобыле отличается от облучения в Хиросиме и Нагасаки, учитывая данные 8.Ка§а1аЫ

(1989), обнаружившего значительное увеличение частоты распространенности гипотиреоза у лиц, получивших дозу облучения в пределах 0,01-0,05Гр, можно связать увеличение в плазме крови ТТГ у больных ГКМП'Ъ" с влиянием повышенных доз радиации. J.Robbins и W.Adams (1989) также отметили наличие высокого уровня в крови ТТГ при обследовании жителей Маршалловых островов, подвергшихся радиоактивному облучению в результате испытания водородной бомбы на о.Бикини (1954). Аналогичные данные получены нами у жителей западных районов Брянской области, пострадавшей в результате аварии на ЧАЭС. По мнению В.И.Дедова и соавт.(1993), возможно, что небольшие дозы радиации индуцируют аутоиммунный тиреоидит с исходом в гипотиреоз.

В регионах, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, по мнению экспертов МАГАТЭ (1988,1991,1995), наибольший риск развития заболеваний ожидается именно со стороны щитовидной железы. Можно было бы предполагать у больных ГКМП'Ъ" при наличии повышенного уровня в плазме крови ТТГ адекватного увеличения концентрации тироксина, однако наши данные не выявили этого, что, возможно, связано с нарушением йодозахватывающей функции щитовидной железы. Как, впрочем, причиной этого может быть и длительное воздействие повышенных доз радиации (А.Е.Романенко и соавт.,1991). Известно, что при хроническом лучевом воздействии имеет место угнетение гормонообразовательной функции фолликулярного эпителия щитовидной железы при сохранении или активации его пролиферативных потенций (В.И.Дедов и соавт., 1993). Следует принимать во внимание и факт эндемичности по йоду региона, где проживают обследованные нами больные ГКМП'Ъ", так как именно дефицит йода может усиливать радиационные эффекты в щитовидной железе (Б.Хетцель, 1991). При дефиците йода щитовидная железа секретирует ТЗ в большом количестве, что объясняется относительным преобладанием в этих условиях монойодтирозина и дийодгирозина (А.Ф.Цыб и соавт.,1991). По нашему

мнению, наиболее вероятной основной причиной значительного увеличения в плазме крови ТЗ у больных ГКМП является эндемичность региона по йоду. Однако из-за отсутствия в большинстве своем данных об индиви-уальных дозах полученного радиоактивного облучения и неизученности вопроса о синергичности эндемичности района и облученного организма, весьма сложно адекватно интерпретировать полученные результаты о функциональном состоянии щитовдной железы у больных ГКМГГ'Б".

Изучение гормональной активности паращитовидных желез позволило нам отметить наличие гипопаратиреоза у больных ГКМГГ'Б" (табл.4), что подтверждается статистически достоверным (р<0,05) снижением в крови этих больных уровня ПТГ до 32,79+1,81 лг/мл. В то время как у больных ГКМГГ'М" его значение было в пределах нормы (соответственно 41,59±2,91 пг/мл и 40,63±3,12 пг/мл).

Таблица 4

Гормоны паращитовидных желез в плазме крови у больных ГКМП

(М+ш)

NN Группы исследованных ПАРАТГОРМОН, пг/мл КАЛЫДИТОНИН, пг/мл

1/ Больные ГКМП "М" п=36 41,59+2,91 4,12±1,17

2/ Больные ГКМП "Б" п=30 32,79±1,71 3,62±1,40

3/ Контрольная группа п=11 40,63±3,12 3,87+1,85

Р1-2 <0,05 >0,05

Р1-3 >0,05 >0,05

Р2-3 <0,05 >0,05

Изменения содержания в плазме крови ПТГ у больных ГКМП'Ъ" коррелировали с кальцием ("г"=+0,54), ММЛЖ ("г"=-0,54) иТМЖПд/ТЗСд ("г"=-0,37).

Содержание в плазме крови другого гормона паращтовидных желез -кальцитонина у больных ГКМП'Ъ" и у больных ГКМП"М"-было в пределах его значения в контрольной группе (табл.4). Наличие в клини-

ческой картине заболевания стенокардии и нарушений сердечного ритма не оказывало влияния на полученные нами данные об уровне в плазме крови гормонов паращитовидных желез у больных ГКМП.

Выявленная у больных ГКМП корреляция между изменениями уровня ПТГ и ММЛЖ является подтверждением имеющихся литературных данных (Е.Во£Ш е1 а1.,1981;К.Кагат,1989) о том, что ПТГ связан со спектром гипертрофии миокарда. В связи с тем, что у больных ГКМП'Ъ" имелась достаточная корреляционная зависимость между уровнем в крови ПТГ и кальцием, представляется возможным связать выявленное снижение содержания в плазме крови ПТГ с повышенным у этих же больных содержанием в плазме крови Са++ (табл 5). Нельзя исключить и возможности влияния на секрецию ПТГ радиоактивного стронция, который ведет себя в организме аналогично Са++ (В.И.Дедов и соавт.,1993).

Участие гормонов в поддержании гомеостаза и процессах адаптации организма к изменениям внешней среды является неоспоримым фактом (Ф.З.Меерсон, 1981), что диктует необходимость, с целью возможного прогнозирования влияния особенностей экологической обстановки на клинику и течение заболевания, дальнейшего тщательного изучения функционального состояния нейро-эндокринной системы у больных ГКМП. 2.3.Содержание циклических нуклеотидов и кальция в плазме

крови у больных гипертрофической кардиомиопатией Изучение уровня циклических нуклеотидов (табл.5) показало, что у больных ГКМП'Ъ" повышено содержание в плазме крови цАМФ до 16,61± 0,94 пмоль/мл, в то время как у больных ГКМП"М" изменений в уровне цАМФ не отмечено. В группах больных ГКМП'Ъ" и ГКМП"М" имело место статистически достоверное повышение в плазме крови содержания цГМФ (соответственно 10,8±0,74 пмоль/л и 9,62±0,85 пмоль/л) по сравнению с данными контрольной группы (6,49±0,81 пмоль/л). Выявлена сильная

корреляционная взаимосвязь цГМФ с коэффициентом гипертрофии миокарда ("г"=- 0,86).

Содержание ионизированного кальция в плазме крови у больных ГКМП"М" практически не отличалось от его значения в контрольной группе. Вместе с тем, у больных ГКМГГБ" имелось статистически достоверное увеличение уровня кальция в плазме крови (табл.5). Клиническая симптоматика ГКМП и степень выраженности гипертрофии миокарда не влияли на выявленные изменения в содержании в плазме крови циклических нуклеотидов и кальция.

Таблица 5

Содержанке циклических нуклеотидов и кальция в плазме крови у больных ГКМП (М±ш)

Группы обследованных Показатели

цАМФ, пмоль/мл цГМФ, пмоль/мл цАМФ/цГМФ Са++, мм оль/л

Больные ГКМП"М" п=28 (1) 12.79+1.26 9.62+0.85 1.33+0.15 0.91Ю.02

Больные ГКМП'Ъ" п=30 (2) 16.61+0.94 10.8+0.74 1.5310.12 1.0210.01

Контрольная группа п— 11 (3) ll.21rtl.69 6.49+0.81 1.7310.12 0.9410.01

Pl-2 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05

Pl-3 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05

Р2-3 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05

Таким образом, для больных ГКМП характерно повышение плазменного уровня цГМФ, что может отражать развитие холинэргической фазы адаптационной реакции организма, направленной на восстановление нарушенных обменных процессов и функций клеток (Н.А.Федоров и соавт., 1993). И если это действительно так, то тогда нет никакой необходимости активно вносить коррективы в выяленные у больных ГКМП изменения в содержании цГМФ. Однако вопрос о специфической роли цГМФ продолжает быть предметом дискуссии и окончательных выводов о взаимосвязи

выявленных изменений в содержании цГМФ и патогенезом ГКМП делать пока нельзя.

Отмеченное у больных ГКМГТ'Б" повышение уровня в плазме крови цАМФ с нашей точки зрения может быть связано с наличием стрессовой ситуации вокруг последствий аварии на ЧАЭС. Известно, что при действии стрессорных факторов происходит изменение функции системы кора-гипоталамус-гипофиз-надпочечники, что влечет за собой соответствующие нарушения в системе ЦН, в частности, это проявляется в увеличении уровня цАМФ (Т.В.Петрова и соавт.,1989) и уменьшении содержания СТГ (Ф.С. Торбунов и соавт.,1991). Аналогичную динамику цАМФ и СТГ мы отметили у больных ГКМП"Б". Нельзя не принимать во внимание и факт наличия повышенного уровня радиации, который также может нарушать функционирование системы ЦН у больных ГКМП"Б" (А.С.Соболев, 1987).

2.4. Состояние системы микроциркуляции у больных гипертрофической кардиомиопатией

При изучении АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (табл.6) мы отметили статистически достоверное (р<0,05) увеличение степени агрегации тромбоцитов до 0,33±0,04 ед.отн.плотности в группе больных ГКМП'Ъ" и до 0,31±0,03 ед.отн.плотности в группе больных ГКМП"М (в контрольной группе 9,17±0,02 ед.отн.плотности), а также увеличение прочности тромбоцитарных агрегатов, что проявилось в снижении процента дезагрегации у больных ГКМП'Ъ" до 26,3114,86% и у больных ГКМП"М" до 25,41±3,12% (в контрольной группе 40,09±7,84%). Проведенный корреляционный анализ показал, что изменения степени агрегации тромбоцитов у больных ГКМП находились в обратной зависимости с НА ("г"=-0,48), тироксином ("г"=-0,43), трийодтиронином ("г"=-0,61), СТГ ("г"=-0,42) и в прямой зависимости с цАМФ ("г"=+0,37). Следует подчеркнуть, что наиболее значимой корреляционная зависимость степени

агрегации тромбоцитов была с цАМФ ("г"=+0,69) у больных ГКМП'Ъ" с нарушениями сердечного ритма.

Таблица 6

Показатели тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных ГКМП (М±ш)

Показатели

Агрегация Фибро-

Группы тромбоцитов Р-ТГ, 4 ФТ, нектин,

обследованных Степень % мЕ/мл мЕ/мл мкг/мл

агрегации, дезагре-

ед.отн.пл. гации

Контрольная группа 0.17±0.02 40.09+ 25.24+ 3.14+ 372.94±

п=10 (1) 7.84 1.38 0.06 26.69

Больные ГКМП'Ъ" 0.33±0.04 26.31± 39.91± 4.97± 607.17±

п=33 (2) 4.86 0.65 0.07 60.22

Больные ГКМП"М" 0.31+0.03 25.41± 41.42± 4.89± 598.64±

п=30 (3) 3.12 0.99 0.02 42.36

Р1-2 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

Р1-3 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

Р2-3 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

У больных ГКМП'Ъ" и ГКМП"М" выявлено изменение содержания в

крови 4 фактора тромбоцитов (соответственно 4,97±0,07 мЕ/мл и 4,89±0,02 мЕ/мл), что статистически достоверно выше данных контрольной группы (табл. 6). Имелось также достоверное (р<0,05) увеличение содержания в крови и р-тромбоглобулина (Р-ТГ) до 39,91+0,65 мЕ/мл в группе ГКМП'Ъ" и до 41,42±0,99 мЕ/мл в группе ГКМП"М" (в контрольной группе 25,2±1,38 мЕ/мл). Повышение уровня фибронектина (ФН) до 607,17±60,22 мкг/мл у больных ГКМП'Ъ" и до 598,64±42,36 мкг/мл у больных ГКМП"М" было статистически достоверно (р<0,05) выше, чем в контрольной группе (372,94±26,69 мкг/мл). Клиническая симптоматика и степень выраженности ГМ не оказывали влияния на выявленные изменения в тромбоцитарно-сосудистом звене гемостаза у больных ГКМП. Существенной разницы в исследованных показателях тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных ГКМП'Ъ" и ГКМП"М" мы не отметили.

Признаки хронометрической гиперкоагуляции крови, что подтверждается данными ТЭГ (табл.7), в частности ее показателем "МА", имелись у больных ГКМП"Б" и ГКМП"М" (соответственно 40,47+1,27 мм и 39,42+0,52 мм, а в контрольной группе 33,07±0,47 мм). Время образования сгустка и ретракции (г+к) не отличалось существенно у больных ГКМП от его значения в контрольной группе.

Таблица 7

Показатели коагуляциоцного звена гемостаза у больных ГКМП(М±ш)

Показатели Группы исследованных

(ед) Больные ГКМП Больные ГКМП Контрольная

"М "п=30 (1) "Б" п=33 (2) группа п=10 (3)

ТЭГ

МА,мм 39.42±0,52 40.47±1.27 33.07±0,77

Р|-2>0,05 Риз<0,05 Р2-з<0,05

г+к,мин 8,19±1,02 7,95±0,84 9,11 ±0,17

Р1-2>0,05 Р1-з>0,05 Рг-з>0,05

ПСТ

сыворот., 0,40+0,04 0,37+0,09 0,34±0,05

ед.от.пл.

Р|-2>0,05 Р1-з>0,05 Рг-з>0,05

плазмы, 134,6±13,3 120,4±32,6 126,0±8,9

ед.от.пл

Р1-2>0,05 Р1-з>0,05 Рг-з>0,05

РФ, мЕ/мл 7,13±1,01 8,18±0,72 2,72±0,07

Р|-2>0,05 Р1-з<0,05 Рг-з<0,05

Фибриноген, 18,32±2,36 17,46±0,28 19,8110,91

г/л

Р:-2>0,05 Р1-з>0,05 Рг-з>0,05

У больных ГКМП мы отметили статистически достоверное (р<0,01) повышение концентрации в плазме крови растворимого фибрина (РФ) до 8,18±0,72 мЕ/мл в группе ГКМП"Б" и до 7,13±1,01 мЕ/мл в группе ГКМП"М" (в контрольной группе 2,72±0,07 мЕ/мл). Значения ПСТ сыворотки и плазмы, а также фибриногена у больных ГКМП не отличались от данных контрольной группы (табл. 7).

В реакциях тромбоцитарно-сосудистого гемостаза большое значение имеют продукты метаболизма арахидоновой кислоты, синтезируемые в тромбоцитах и стенках кровеносных сосудов. Наше исследование показало

увеличение уровня стабильного метаболита простациклина - 6-кетоПГР1а у больных ГКМП (ГКМГГБ" - 104,6123,2 пг/мл, ГКМП"М" - 97,3118,9 пг/мл) по сравнению с данными контрольной группы (23,016,9 пг/мл). Содержание же стабильного метаболита тромбоксана А2 - ТхВ2, который является мощным агрегантом тромбоцитов, у обследованных нами больных ГКМГГБ" (29,45112,5 пг/мл) и больных ГКМГГ'М" (27,5914,6 пг/мл) находилось в пределах его значения в контрольной группе (26,7111,1 пг/мл). Вследствие увеличения содержания в плазме крови б-кетоПГПа у больных ГКМГГБ" и ГКМГГ'М" нарушился баланс с ТхВ2, что проявилось в изменении их соотношения (соответственно 0,2710,08 и 0,2510,13) по сравнению с данными контрольной группы (1,1110,26).

Состояние эритроцитарного звена системы микроциркуляции у больных ГКМП представлены в таблице 8. Обращает на себя внимание наличие у больных ГКМП"Б" и ГКМП"М" статистически достоверного (р<0,05) снижения деформируемости и увеличения максимальной агрегации эритроцитов по сравнению с данными контрольной группы . Эритроцитар-ные агрегаты у больных ГКМП'Ъ" и ГКМП"М" отличались значительным снижением способности к дезагрегации (соответственно 15,8614,35% и 22,6±2,2%, процент дезагрегации эритроцитов в контрольной группе равнялся 79,1810,83%). У больных ГКМП мы не зарегистрировали второй волны агрегации эритроцитов, в то время как у практически здоровых лиц она была в 30,78+4,9 %. Вязкость крови увеличена как у больных ГКМП"Б" (1,8910,02 усл.ед.), так и у больных ГКМП"М" (1,47+0,02 усл.ед.) по сравнению с контрольной группой (1,2810,03 усл.ед.).

У больных ГКМП'Ъ" выявлено увеличенние значения гематокрита (НО до 46,8310,33% по сравнению с больными ГКМП"М" и контрольной группой (соответственно 429310,88% и 40,7510,55%). Наиболее выраженным повышение Ш было у больных ГКМП'Ъ" со стенокардией до 47,3511,44% (без стенокардии - 43,6211,01%) и с нарушениями сердечного ритма - 48,331

1,86% (без нарушений сердечного ритма - 43,8310,38%). Выявлена прямая корреляционная зависимость между гематокритом и агрегацией эритроцитов ("г"=+0,49).

Таблица 8

Показатели эритроцитарного звена гемостаза у больных ГКМП(М±ш)

Показатели Группы исследованных

(ед) Больные ГКМП Больные ГКМП Контрольная

"М "п=36 (1) "Б" п=33 (2) группа п= 10 (3)

Гематокрит,% 42,9310,81 46,8310,33 40,75+0,55

Р|-2<0,05 Р|-з>0,05 Рг-з<0,05

Агр. э'ритр.

макс,% 78.18+2,56 84,4213,42 40,1812,14

Р1-2>0,05 Р1-з<0,05 Рг-з<0,05

мин,% 0,4010,04 0,3710,09 0,3410,05

Р1-2>0,05 Р1-з>0,05 Рг-з>0,05

втор.волна,% -------- 30,78+4,9

Дезаг.эритрт% 22,6±2,2 15,8614,35 79,18+0,83

Р|-2>0,05 Р1-з<0,05 Рг-з<0,05

Дефор.эритр,% 36,47+4,38 39,6813,88 70,810,97

Р1-2>0,05 Р1-з<0,05 Рг-з<0,05

Вязк. эритр., 1,4710,02 1,8910,02 1,28+0,03

усл.ед.

Р1-2>0,05 Рьз<0,05 Рг-з<0,05

Проведение биомикроскопии бульбарной конъюнктивы показало нали-

чие изменений в архитектонике микрососудистого русла, периваскулярном и интравазальном статусах у больных ГКМП, что проявилось в наличии атипических структур - сосудистых петель (ГКМП'Ъ" - 60,4516,34%; ГКМП"М"- 79,3117,52%; в контрольной группе - 20,018,9%), клубочков (ГКМП'Ъ" - 53,5316,43%; ГКМП"М" - 41,3819,15%; в контрольной группе-10,016,7%), микроаневризм (ГКМП'Ъ" - 22,4314,53%, ГКМП"М" - 20,691 7,52%, при отсутствии их в контрольной группе). Обнаружены участки спаз-мированности артериол (ГКМП'Ъ" - 60,7616,73%, ГКМП"М" - 72,4218,92%; в контрольной группе - 30,1217,1%) и извитые венулы (ГКМП'Ъ" - 79,741 5,34%, ГКМП"М" - 84,2416,34%, в контрольной группе-40,718,75%).

Имеющиеся нарушения в функциональном состоянии тромбоцитов у больных ГКМП скорее всего вторичны, но при этом нельзя исключать их участия в патогенезе нарушений внутрисосудистого кровообращения при ГКМП. Причину выявленных нами изменений в системе тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных ГКМП следует искать в качественных особенностях тромбоцитов. Одним из возможных механизмов увеличения функциональной активности тромбоцитов при ГКМП могут быть отмеченные нами изменения активности симпатико - адреналовой системы у больных ГКМП. Выявленное у больных ГКМП увеличение уровня Р-ТГ (индуктора потребления тромбоцитов), свидетельствует о внутрисосудис-той коагуляции крови, а имеющееся одновременно повышенное содержание в крови 4ФТ, является моментом, отягощающим гиперкоагуляционное состояние и инактивацию тромбина, что усиливает опасность тромбо-образования у больных ГКМП. Изменения в функциональном состоянии тромбоцитов у больных ГКМП обусловлены также увеличенным содержанием растворимого фибрина, который оказывает не только агрегационный эффект, но и отражает микротромботические нарушения в системе микроциркуляции. Известно, что фибронектинвовлекается в патологический процесс и реализует свое участие во взаимодействии с системой гемостаза в качестве посредника и это подтверждает концепцию о фибронектине как о важном факторе неспецифической резистентности организма (Б.А.Кудря-шев, 1992). В таком случае повышение уровня фибронектина у больных ГКМП можно расценить как прогностически благоприятный признак.

Изменения коагуляционного звена гемостаза, отмеченные нами при тромбоэластографии, в частности увеличение МА (эластичность сгустка), свидетельствуют о наличии у больных ГКМП структурной гиперкоагуляции. Вместе с тем, неизменное значение (г+к) указывает на то, что у больных ГКМП нет нарушений первой и второй стадии свертывания

крови, что подтверждается нормальным значением уровня фибриногена у этих больных.

Увеличение содержания в плазме крови б-кето-ШПа у больных ГКМП является проявлением его свойства дезагрегировать сформированные тромбоцитарные агрегаты. Возможно, что именно за счет повышения этого простагландина у больных ГКМП не развиваются тромбоэмболи-ческие осложнения.

Изучение системы микроциркуляции у больных ГКМП показало наличие у них хронического или подострого ДВС-синдрома. Прямым подтверждением этого служит выявленное повышение агрегационной способности тромбоцитов, увеличение в крови содержания 4 фактора тромбоцитов, Р-тромбоглобулина и растворимого фибрина. Можно предположить, что одним их механизмов развития ДВС-синдрома при ГКМП является также снижение скорости кровотока или блокада ретикуло-эндо-телиалыюй системы. Не исключено, что процесс диссиминированного внут-рисосудистого свертывания крови участвует в развитии клиники ГКМП (стенокардия?, нарушения сердечного ритма и проводимости?). Отсутствие ожидаемых возможных осложнений течения ДВС у больных ГКМП, с нашей точки зрения, лежит в адекватной деятельности системы РАСК (регуляция агрегатной системы крови). Конкретно, у обследованных больных ГКМП это проявилось в нормальном количестве тромбоцитов, фибриногена, тромбоксана и в повышении уровня фибронектина и 6-кето ПГПа.

Выявленные у больных ГКМП нарушения важнейших свойств эритроцитов свидетельствуют о дефекте в эритроцитарном звене системы микроциркуляции. Поскольку у больных ГКМП имелась нормальная концентрация фибриногена, за измененной функциональной активностью эритроцитов, вероятно, стоит сама мембрана этих клеток. Последнее подтверждается отсутствием второй волны агрегации и значительным ухудшением "деформабельности" клеток красной крови.

Изменения в архитектонике микрососудов (извитые венулы, сосудистые петли и клубочки) у больных ГКМП являются подтверждением ухудшения микрогемодинамики. Однако нарушения микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы больных ГКМП нельзя считать патогномо-ничными, т.к. аналогичные изменения встречаются и при других сердечнососудистых заболеваниях (В.Ф.Богоявленский, 1994).

Выявленные изменения в системе микроциркуляции у больных ГКМП"Б" могут быть связаны с наличием повышенного уровня радиации, т.к. известно, что при радиационном воздействии имеет место увеличение активности системы гемостаза, ведущей к диссеминированному внутри-сосудистому свертыванию крови и нарушению микроциркуляции (В.П.Ба-луда, 1987). Увеличение гематокрита у больных ГКМП"Б" можно рассматривать как фактор риска, механизм которого опосредован через прямое действие на вязкость крови и общий кровоток, а также на агрегацию тромбоцитов и гемодинамические показатели. Однако необходимо отметить, что изменения в системе гемостаза при хроническом радиоактивном облучении низкими дозами аналогичны тем, которые имеются при любом адаптационном синдроме (Е.А.Жеребин и соавт.,1989). Поэтому напрямую связать выявленные нами особенности в изменении системы гемостаза у больных ГКМП, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, с влиянием повышенных доз радиации мы не имеем оснований, тем более, что нет никакой возможности сопоставить эти изменения с конкретной дозой полученного облучения.

Имеющиеся литературные данные о повышении функциональной активности системы гемостаза у жителей пострадавшего региона и увеличении у них частоты развития нарушений мозгового кровообращения (Г.А.Зубовский и соавт., 1991, 1994), позволяит нам считать выявленные особенности в системе микроциркуляции у больных ГКМП"Б" определенным фактором риска, требующим проведения лечебно-профилактических меро-

приятии, направленных на предупреждение возможных тромбоэмболичес-ких осложнений.

Для коррекции имеющихся нарушений в системе гемостаза у больных ГКМП'Ъ" нами был применен метод гравитационной хирургии крови - изо-волемическая гемодилюция,-основанный на разделении компонентов крови под действием сил гравитации с последующим избирательным удалением из организма "патологического" компонента. Под влиянием гемодилюции у 17 больных ГКМП ( 5-ти больным проведен плазмоферез, 12-ти больным -эритроферез) отмечено улучшение функциональных свойств тромбоцитов (снизилось содержание р-ТГ и 4ФТ). У больных с высоким значением гематокрита после проведения эритрофереза выявлено снижение Ш с 47,4± 0,8% до 38,9±0,6%,что способствовало улучшению деформируемости эритроцитов. По данным тромбоэластограммы, отмечено уменьшение МА. Улучшилось состояние микрососудов глаза, что проявилось в уменьшении облитерации капиллярной сети, за счет снижения процента ишемических зон и положительной реакции микрогемодинамики (отсутствие сосудистых микроаневризм и клубочков). Необходимо подчеркнуть, что помимо улучшения показателей, характеризующих состояние системы микроциркуляции, имелась положительная динамика и в клиническом проявлении заболевания. Практически все больные ГКМП после проведения гемодилюции отметили улучшение общего самочувствия (повысилась работоспособность, исчезло головокружение). Исчезновение болей в области сердца отметили 43% больных.

У 24 больных ГКМП нами был применен препарат "ибустрин" (индо-бруфен, производство фирмы "Фармиталия Карло Эрба", Италия). Выбор препарата был обусловлен его механизмом действия, позволяющим не только вызывать антитромботический эффект, но и улучшать гемореологию (повышая способность эритроцитов к деформируемости). В результате проведенного лечения (14 дней, по 200мг в сутки) у больных ГКМП отмечено

улучшение функциональной активности тромбоцитов (снизились максимальная агрегация и скорость образования тромбоцитарных агрегатов, уровень Р-ТГ и 4ФТ) и функциональных свойств эритроцитов (снизилась максимальная и минимальная агрегация эритроцитов, улучшилась деформируемость эритроцитов и уменьшился показатель вязкости эритроцитов). Больные, у которых в клиническом течении ГКМП превалировали жалобы на боли в области сердца стенокардитического характера, отметили существенное уменьшение частоты возникновения болей (65,7%), а у 13,4% больных боли в области сердца прекратились.

Согласно полученным результатам антиагрегант-ибустрин и изоволе-мическая гемодилюция являются эффективными методами коррекции нарушений в системе микроциркуляции у больных ГКМП, в результате чего улучшается клиническое течение заболевания.

Таким образом, данные, полученные нами в результате проведения эпидемиологического исследования в западных районах Брянской области, позволили отметить факт увеличения распространенности ГКМП. При этом необходимо подчеркнуть наличие тенденции к "омоложению" не только ГКМП, но и ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. Данные официальной статистики, свидетельствующие о том, что в районах, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, на первое место, помимо эндокринных нарушений и поражений иммунной системы, выходят соматические заболевания (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, пневмония и т.д.), являются подтверждением влияния неблагоприятных факторов экологической обстановки на здоровье населения. Мы считаем, что к оценке экологических последствий Чернобыльской катастрофы надо подходить с очень жестких позиций. На сегодняшний день большая часть радиобиологов и клиницистов склоняется к тому, что даже самая малая доза облучения вредна для человека (Л.А.Ильин и соавт.,1989; Г.А.Зубовский и соавт.,1991; А.Ф.Цыб и соавт., 1991). И если говорить о воз-

можных экологических последствиях аварии на ЧАЭС, то следует помнить, что радиация чаще в основном повреждает ДНК (Ш.Амано, 1964; В.С.Губарев, 1990). Весьма ошибочно полагать, что наука за время,прошедшее со дня аварии на ЧАЭС, смогла дать ответы на все возникшие вопросы о ее медицинских последствиях. К великому сожалению, "Чернобыль" - это не только наше прошлое и настоящее, но и наша будущая боль!

ВЫВОДЫ

1. При эпидемиологическом (одномоментном и проспективном) исследовании жителей региона, пострадавшем в результате аварии на ЧАЭС, распространенность ГКМП, как уточненной, так и "возможной" (неуточнен-ной), преимущественно среди мужчин в возрасте 20-40 лет, составила соответственно 0,5% и 1,8%,что превышает имеющиеся аналогичные официальные данные эпидемиологических исследований, проведенных в регионах с благополучной экологической обстановкой. Одними из факторов риска возникновения и распространения ГКМП в западных районах Брянской области являются повышенный уровень радиации и психоэмоциональный стресс.

2.На клинику и течение гипертрофической кардиомиопатии оказывает влияние экологическая обстановка, сложившаяся в результате аварии на ЧАЭС. У больных ГКМП,жителей пострадавшего региона превалируют жалобы на головокружение, чувство нехватки воздуха, кардиалгии, боли в суставах и костях. Наиболее характерными для этих больных являются кардиалгический и вегето-дистонический варианты клинического течения заболевания.

3.Изменения ЭКГ (помимо тех, которые имеют место при ГКМП) у больных ГКМП, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, характеризовались наличием брадикардии, синдрома ранней реполяризации и блокады правой ножки пучка Гиса. Данные эхокардиографического исследования свидетельствуют о том, что у этих больных выявляется пре-

имущественно асимметрическая гипертрофия межжелудочковой перегородки с "мозаичной" и "верхушечной" локализацией.

4.У больных ГКМП имеет место изменение функциональной актив-ности симпатико-адреналовой системы, что проявляется в снижении суточ ной экскреции с мочой ДОФА и норадреналина. На выявленные изменения в суточной экскреции с мочой ДОФА влияет наличие в клинической картине заболевания нарушений сердечного ритма и степень выраженности гипертрофии миокарда. Устойчивая корреляционная взаимосвязь выявлена между уровнем норадреналина и величиной гипертрофии межжелудочковой перегородки. Наряду с этими изменениями у больных ГКМП, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, повышена суточная экскреция с мочой адреналина, особенно у больных с нарушениями сердечного ритма.

5. Особенностью реакции нейро-эндокринной системы у больных ГКМП, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, является снижение в плазме крови содержания соматотропного гормона (наиболее выраженное у больных с нарушениями сердечного ритма) и повышение тиреотропного и паратиреоидного гормонов. При этом наблюдается корреляционная взаимосвязь выявленных изменений с выраженностью гипертрофии миокарда.

6.Для больных ГКМП характерно увеличение содержания в плазме крови цГМФ и наличие корреляционной взаимосвязи со степенью гипертрофии миокарда. К особенностям в изменении уровня "вторичных" посредников в плазме крови у больных ГКМП, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, относится повышение в плазме крови уровня цАМФ и кальция.

7.У больных ГКМП выявлены изменения в тромбоцитарно-сосудистом звене гемостаза (увеличение степени агрегации и снижение дезагрегации тромбоцитов, повышение содержания в крови Р-тромбоглобулина, 4 фактора тромбоцитов, растворимого фибрина, фибронектина, а также метабо-

лита арахидоиовой кислоты 6-кето ШТ 1а), реологических свойств крови (ухудшение деформируемости эритроцитов, увеличение вязкости крови). У больных ГКМП, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, помимо того, что выше названные изменения в системе микроциркуляции более выражены, имеется увеличение значения гематокрита, что можно рассматривать как фактор риска, механизм которого может быть опосредован через прямое действие на вязкость крови и общий кровоток, а также на агрегацию тромбоцитов и гемодинамические показатели.

8. Изучение системы микроциркуляции у больных ГКМП показало наличие у них хронического или подострого ДВС- синдрома. Прямым подтверждением этого служит выявленное повышение агрегационной способности тромбоцитов, увеличение в крови содержания 4 фактора тромбоцитов, р-тромбоглобулина и растворимого фибрина.

9.Применение антиагрегантов и гемодилюции способствует улучше нию показателей в системе гемостаза и реологии крови, а также клини^ческого течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Необходимо создание в регионах, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, системы диспансеризации больных ГКМП. Наличие "регистра" ГКМП позволит определить частоту возникновения ГКМП, объем догоспитальной и госпитальной помощи этим больным, а также эффективность проводимой реабилитации. Профилактические мероприятия в отношении ГКМП в регионах, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, должны быть активными и ранними, особенно среди мужского населения молодого и среднего возраста с цепью выделения т.н. групп "риска" возникновения ГКМП.

2.При реализации этой системы рекомендуются следующие положения:

- оценивая клиническое течение ГКМП необходимо обращать внимание на превалирование у больных жалоб на головокружение, чувство нехватки

воздуха, кардиалгии, боли в суставах и костях. Учитывать, что наиболее характерными для этих больных являются кардиалгический и вегето-дис-тонический варианты клинического течения заболевания;

- при оценке данных клинико-инструменталъных методов исследования следует учитывать изменения ЭКГ (брадикардия, синдром ранней реполя-ризации, блокада правой ножки пучка Гиса) и локализацию (по данным ЭхоКГ) гипертрофии миокарда преимущественно в межжелудочковой перегородке ("мозаичная" и "верхушечная");

- учитывать изменения функциональной активности симпатико - адрена-ловой (снижение экскреции ДОФА, НА и увеличение экскреции А), нейро-эндокринной (снижение уровня в плазме крови СТГ и повышение ТТГ и ПТГ) систем, а также наличие повышенного содержания в плазме крови циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ) и кальция;

- включать в план обследования больного ГКМП методы оценки состояния системы микроциркуляции с целью выявления характерных для этих больных изменений в тромбоцитарно-сосудистом звене гемостаза (увеличение степени агрегации и снижение дезагрегации тромбоцитов, повышение содержания в крови р-тромбоглобулина, 4 фактора тромбоцитов, растворимого фибрина, фибронектина, а также метаболита арахидоновой кислоты б-кето-ПГПа) и реологических свойств крови (ухудшение деформируемости эритроцитов, увеличение вязкости крови и гематокрита);

- применять наряду с традиционными методами лечения (антагонисты кальция, |3-блокаторы, анитаритмические средства) антиагреганты (ибу-стрин) и гемодилюцию с целью улучшения показателей в системе гемостаза и реологии крови, а также клинического течения заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Состояние сердечно-сосудистой системы у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. В тр. III съезда кардиологов Литвы. Каунас, 1990, с.163 (соавт. О.Е.Холодова, А.Д.Прошин).

2.Содержание протеина С и его влияние на состояние коагуляционного гемостаза у больных ИБС и гипертрофической кардиомиопатией. В тр.1 съезда терапевтов Азербайджана. Баку, 1990.С. 62-63 (в соавт.с И.В.Дюко-вым).

3.Изоволемическая гемодилюция в лечении больных гипертрофической кардиомиопаией. В тр.1 съезда терапевтов Азербайджана. Баку, 1990, с.23 (соавт.В.А.Люсов, В.Н.Соболева, Р.Б.Тебоева и др.).

4.Суточный ритм экскреции катехоламинов и их предшественников при гипертрофической кардиомиопатии. В сб.тр.Ш Всесоюзной конференции "Хронобиология и хрономедицина" Ташкент, 1990, с. 165. (соавт. В.А. Беспалова, Э.Х.Ахметзянова).

5.Изменения сосудистой реактивности при проведении пробы с норад-реналином у больных гипертонической болезнью. Кардиология, 1990,N1, с.14-15 (соавт.А.А.Бахшалиев, Г.Ф.Гаджиев и др.).

6.Гормоны и гипертрофическая кардиомюпатия. В сб.трудов I съезда терапевтов Азербайджана. Баку, 1990,с.114-115 ( соавт. Э.Х.Ахметзянова, П.Л.Овчинников, М.А.Капустина).

7.Антиангинальный и антиагрегантный эффекты монотерапии нитре-пином и кордафеном в сравнении с сочетанным применением кардила и кордафена. В тр. IV Всероссийского съезда кардиологов. Пенза, 1991,с.51-53 (соавт.В.А.Люсов,П.М.Савенков и др.).

8.Хроноэндокринологические вопросы при гипертрофической кардио-миопатии. В сб.тр.Н съезда эндокринологе. Челябинск, 1991,с.35 (соавт. Э.Х. Ахметзянова ,Гей А.К.).

9.Применение нитрепина у больных гипертрофической кардиомио-патией жителей Брянской области, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС. Материалы международного симпозиума "Нитрепин в лечении артериальной гипертензии и поражений миокарда". Москва, 1991,с.23 (соавт. Холодова O.E., Соболева В.Н., Тебоева Р.Б., Гомзикова Ю.А., Богоявленская О.В., Глускер A.A., Белоусов Б.Ю., Прошин А.Д., Дю-ков И.В.),

Ю.Экологические аспекты поражений миокарда. Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии". Брянск,

1991,с.45-46.

11.Биоритмологическая активность симпатико-адреналовой системы у больных гипертрофической крадиомиопатией при лечении бета-блока-торами. В сб. Временная организация чувствительности организма к биологически и экологически активным веществам. Материалы совещания Проблемной комиссимАМН СССР по хронобиологии и хрономедицине. Свердловск, 1991,стр.59 (соавт.Э.Х.Ахметзянова, В.А.Беспалова).

12.Состояние гемостаза у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. В тр.Всесоюзной конференции "Физиология и патология гемостаза". Полтава, 1991,с.24( соавт. В.А.Люсов , В.Н.Соболева , Р.Б.Тебоева и др.).

13.Состояние симпатико-адреналовой системы у больных гипертрофической кардиомиопатией. В тр.Псъезда терапевтов Республики Татарстан, Казань, 1992, стр.23 (соавт.В.А.Люсов,Э.Х.Ахметзянова,З.Э.Кайтова).

14.Аритмический синдром и тиреотропно-тиреоидная активность крови у больных гипертрофической кардиомиопатией. Казанский мсд.жур.ЬП,

1992,с.23-25 (соавт.П. Л.Овчинников).

15.0собенности микроциркуляции и гемостаза у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. В сб.Материалы II съезда терапевтов Республики Татарстан.Казань, 1992,с.32 ( соавт.В.А. Люсов, О.В.Богоявленская, Р.Б.Тебоева ).

16.Нарушения сердечного ритма при гипертрофической кардио-миопатии. Казанский медицинский журнал, 1992,N4,c.334-335 (соавт.П.Л.Овчинников).

17.Гормональные аспекты патогенеза нарушений сердечного ритма у больных гипертрофической кардиомиопатией. Кардиология, 1992,N5, с.8-11 (соавт.П. Л.Овчинников).

18.0собенности микроциркуляции у больных гипертрофической кар-диом татией, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС. Казанский медицинский журнал, 1992,N2,с.81-83 (соавт.О.В.Богоявленская).

19.Применение изоволемической гемодилюции для коррекции нарушений гемостаза и микроциркуляции у лиц,принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. В сб.Материалы II съезда терапевтов Республики Татарстан.Казань, 1992,с.24 (соавт.В.Н.Соболева.А.А.Глускер, О.В.Богоявленская,И.В.Дюков).

20.0пыт применения ибустрина у больных гипертрофической кардио-ннопатией. Материалы международного симпозиума. Москва, 1992, с.63 (соавт. В.А.Люсов, О.Е.Холодова, Р.Б.Тебоева, О.В.Богоявленская, В.Н.Соболева).

21.Функциональное состояние симпатико-адреналовой системы при гипертрофической кардиомиопатии. В сб.науч.трудов 5 юбилейной научной сессии СОГМИ, Владикавказ, 1993,с.109-110 (соавт.В.А.Люсов, З.Э.Кайтова).

22.The peculiarities of the cardiovascular system of the russian region populati on,the victims of atomic electrostation dismarter (epidemiological