Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Гипертонический раствор хлорида натрия в инфузионной терапии посттравматической гипотензии и функция почек

ГАНЕРТ Андрей Николаевич

ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ РАСТВОР ХЛОРИДА НАТРИЯ В ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕНЗИИ И ФУНКЦИЯ ПОЧЕК

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

1 9 МАЙ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

4847094

Диссертационная работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Алексей Викторович Забусов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

лауреат Государственной премии СССР Андрей Валерьевич Бутров

доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Свиридов

Ведущая организация:

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Защита состоится «_»_2011 г. в 14:00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Г.Д. Лазишвили

Актуальность проблемы

В настоящее время по данным ВОЗ травма в России занимает второе место после сердечнососудистых заболеваний среди причин смерти людей трудоспособного возраста, способствуя депопуляции населения. Совершенствование интенсивной терапии политравмы - одна из актуальных задач реаниматологии и травматологии, направленных на значительное улучшение исходов лечения и возвращения таким пациентам жизни и её качества (Ключевский В.В., Гураль К.А., Недашковскнй Э.В., 2009; Гуманенко Е.К., Козлов В.К., 2008; Пасько В.Г., 2008; Ермолов А. С., Абакумов М.М., Соколов В.А., 2006; Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф., 2004).

На современном этапе медицинской науки наблюдается весьма значительный прогресс в понятии сущности политравмы как критического состояния, значении в нем нарушений систем жизнеобеспечения организма и раннего формирования системной воспалительной реакции (SIRS) - основы полиорганной недостаточности (Гуманенко Е.К., Козлов В.К., 2008; Пасько В.Г., 2008; Asensio J.A., Trunkey D.D.,2008). Установлена патогенетическая роль в этих процессах острой артериальной гипотснзии, доказана её прогностическая значимость (даже единичного эпизода) в исходе лечения пациентов на любом этапе политравмы и интенсивной терапии (Брюсов П.Г., 1997; Seamon M.J. et al., 2010; Lalezarzadeh F et al., 2009; Blow О et al., 1999). Особого внимания заслуживает изучение гипотензии, возникшей у пациентов после операции, остановки кровотечения и восстановления гемодинамики - посттравматической гипотензии, которая сопровождается значительным повышением их летальности (Asensio J.A., Trunkey D.D., 2008; Zenati M.S., 2002), но, к сожалению, недостаточно изучена и мало известна в практической реаниматологии в отношение прогностической значимости и тактики её коррекции. В то же время не вызывает сомнений важность своевременной и адекватной коррекции гипотензии при травме: ранняя инфузионная терапия — независимый фактор'снижения летальности на 40%. Напротив, раннее применение при этом вазопрессоров — независимый фактор повышения риска летальности на 80% (Sperry J.L. et al., 2008).

Эффективность инфузионной терапии может оцениваться с позиций её целенаправленности - достижения целевых значений гемодинамики (ЦВД, АД), диуреза, баланса кислорода по показателям центральной венозной сатурации (ScvOj), а также тканевой перфузии по уровню лактата крови. Данная тактика целенаправленной терапии, сформировавшаяся в лечении сепсиса, в настоящее время рекомендуется при интенсивной терапии политравмы и шока любой этиологии (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2010; Wright С. et al., 2009; Rivers Е.Р. et al., 2001). Отдельного изучения с позиций целенаправленности заслуживает

тактика нормализации гиперлактатемии и сохраняющейся гипоперфузии («ок-

(\

культная», скрытая гипоперфузия) при штфузионной терапии политравмы (Martin J.T. et al., 2010; Thorn О. et al., 2010; Blow О. et al., 1999).

В литературе отсутствуют рекомендации по коррекции посттравматической гипотеизии, которая не связана с кровотечением, нарушениями дыхания и т. п. Она отличается от гипотензии на ранних этапах политравмы, поскольку возникает после введения достаточно больших объемов инфузионных изотонических растворов в периоперационном периоде и обычно совпадает по времени с формированием системной воспалительной реакции. Это может обусловливать повышенную проницаемость капилляров, гиповолемию с увеличением ин-терстициального объема жидкости и объяснять малую эффективность проводимой терапии. Дальнейшее нарастание гипергидратации с ишемией внутренних органов негативно влияет на функцию почек, ведет к развитию полиорганной недостаточности и ухудшает выживаемость больных (Boldt J. 2010; Elsen M.J. et al., 2010; Moore-Olufemi S. et al., 2005; Vollmar В. et al., 2004).

В качестве альтернативы большеобъемной терапии изотоническими растворами привлекает внимание применение гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом для малообъемного восстановления гемодинамики, («small volume hypertonic resuscitation»). Запускаемые натрием и осмотическим стимулом естественные шоклимитирующие механизмы направлены на достаточно быструю нормализацию гемодинамики, торможение развития системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности (Strandvik G.F. 2009; Banks C.J. et al., 2008; Rizoli S.B. et al., 2006; Rocha-e-Silva M. et al., 2005). Метод малообъемного восстановления гемодинамики показал свою эффективность при тяжелых травмах, сопровождающихся шоком с массивной кровопо-терей и рекомендован к применению при политравме современными иностранными руководствами (Asensio J.A., Trunkey D.D.,2008; Wilson W.C. et al., 2006). Все более широкое распространение он получает и в отечественной медицине критических состояний (Малышев В.Д., Свиридов Ç.B. 2009; Петриков С.С. и др., 2009; Полушин Ю.С. и др., 2009; Пасько В.Г., 2008; Бугров A.B., Глущенко C.B., 2007; Шестопалов А.Е., Жбанников П.С. 2002; Забусов A.B. и др., 2001).

Однако в литературе клиническое изучение возможностей малообъемного восстановления гемодинамики с позиций целенаправленной терапии представлено лишь единичными работами (Проценко Д.Н., Евдокимов Е.А., Гельфанд Б.Р., 2009; Жбанников П.С., Ганерт А.Н. и др., 2008). Такая же ситуация и в отношение влияния этого метода на скрытую (оккультную) гипоперфузию.

Быстрая инфузия раствора хлорида натрия (4 мл/кг массы 7,2-7,5% раствора) представляет для больного острую солевую нагрузку, которая вызывает ги-пернатриемию/хлоремию и гиперосмолярность. Способность организма перенести такую нагрузку определяется сохранностью ионорегулирующей функции

почек по восстановлению гидро-ионного гомеостаза, от чего и будет зависеть конечный результат применения малообъемной ресусцитации (Lausevic Z. et al., 2008; Gando S. et al., 2007), Можно предполагать, что при политравме, сопровождающейся кровопотерей, шоком, повторными эпизодами гипотензии и оли-гурией поддержание гидробаланса, сохранность ионорегулирующей функции и адекватность реакции почек на инфузию ГР далеко не всегда возможны. Поэтому функциональное состояние почек и их реакция на ГР при коррекции посттравматической гипотензии требуют изучения.

Все вышеизложенное объясняет актуальность проблемы по изучению применения гипертонического раствора хлорида в оптимизации интенсивной терапии больных с политравмой.

Цель исследования

Изучить и оценить эффективность гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом с позиций целенаправленной терапии в коррекции постграв-матической артериальной гипотензии и функционального состояния почек у пациентов с политравмой.

Задачи

1. Изучить исходное состояние гемодинамики и функции почек у пострадавших с политравмой при развитии у них посттравматической гипотензии, возникшей после оперативных вмешательств и остановки кровотечения.

2. В контрольной группе пациентов изучить особенности коррекции посттравматической гипотензии изоосмолярными коллоидными и кристаллоидными растворами с позиций целенаправленной терапии и реакцию почек при этом.

3. В основной группе больных изучить особенности коррекции посттравматической гипотензии с включением в неё на стартовом этапе гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом с позиций целенаправленной терапии.

4. Изучить реакцию почек на острую солевую нагрузку в связи с включением ГР в инфузионную терапию пациентам основной группы.

5. Сравнить результаты восстановления гемодинамики и функционального состояния почек у пациентов исследуемых групп по достижению целевых значений гемодинамики, продолжительности гипоперфузии, ионовыделительной функции почек, гидробаланса и потребности в применении симпатомиметиков.

6. Дать оценку эффективности и целесообразности включения ГР в коррекцию посттравматической гипотензии у больных с тяжелой политравмой.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. Посттравматическая гипотензия у больных с тяжелой политравмой, возникшая после операции и остановки кровотечения, несмотря на интенсивную тера-

пию, часто сопровождается системной воспалительной реакцией, снижением центральной венозной сатурации кислорода, гиперлактатемией, дисфункцией почек и требует обязательной коррекции.

2. Коррекция посттравматической гипотензии инфузионными изоосмолярпыми растворами коллоидов и кристаллоидов с позиций целенаправленной терапии связана с медленным восстановлением сатурации, перфузии тканей, нарастающей гипергидратацией.

3. Включение гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом в стартовый этап инфузионной терапии позволяет ускорить и интенсифицировать восстановление кислородного баланса и значительно сократить продолжительность гипоперфузии у больных с политравмой на фоне меньшего объема инфу-зируемых растворов и увеличенного диуреза.

Научная новизна

Изучена в клинике коррекция посттравматической гипотензии с позиций целенаправленной терапии при сравнении эффективности изоосмолярных и ги-перосмолярных растворов кристаллоидов и коллоидов. Впервые научно обосновано применение гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом на стартовом этапе коррекции посттравматической гипотензии. Установлено преимущество такого подхода в достижении целевых значений восстановления гемодинамики и значительном сокращении периода гипоперфузии. Впервые показана возможность возникновения недостаточности осморегулирующей и ио-новыделительной функции почек при острой солевой нагрузке, необходимость её диагностики и коррекции.

Практическая значимость

Предложены рекомендации по диагностике и оценке тяжести посттравматической гипотензии, доступные в повседневной клинической практике (ЦВД, АД, центральная венозная сатурация кислорода, уровень лактатемии, диурез). Предложена тактика коррекции посттравматической гипотензии с применением гипертонического раствора хлорида натрия и коллоида с позиций целенаправленной терапии. Даны рекомендации по мониторингу её проведения, включая мониторинг уровня лактата крови и продолжительности скрытой (оккультной) гипоперфузии, а также по мониторингу реакции почек на инфузию ГР, гипер-натриемии/хлоремии и при необходимости их коррекции нормофундином Г-5. Предложенные рекомендации позволят практическим врачам придать должное значение посттравматической гипотензии, скрытой (оккультной) гипоперфузии и их коррекции в оптимизации интенсивной терапии политравмы.

Результаты исследования внедрены в практику отделения анестезиологии-реанимации клинической больницы СМП им. Н.В.Соловьева г. Ярославля, отделения реанимации и интенсивной терапии Ярославской областной клинической больницы, отделения анестезиологии-реанимации больницы СМП г. Владимира и отделения анестезиологии-реанимации больницы №1 г. Рыбинска Ярославской области.

Материалы диссертации доложены на конференциях, съезде и конгрессе:

Третья Межобластная научно-практическая конференция Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО "Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии" (Ярославль, 2007). Межрегиональная конференция Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Владимир, 2008). IV съезд Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Москва, 2009). Межрегиональная научно-практическая конференция "Неотложная медицинская помощь при дорожно-транспортных происшествиях" (Тверь, 2009). Научно-практическая конференция молодых учёных "Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии" (Москва, 2009). I Украино-Российский Конгресс «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Судак, 2010). Научно-практическая конференция молодых учёных "Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии" (Москва, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 2 в материалах международных конференций, 2 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы включает 272 источника (65 отечественных и 207 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 32 таблицами и 36 рисунками, выписками из двух историй болезни.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клинический материал и методы исследования

Клинический материал диссертации составили наблюдения за 102 пострадавшими с политравмой (возраст 18-65 лет, в среднем 38,3 года, из них 73 мужчины и 29 женщин), которые лечились в отделении анестезиологии и реанимации клинической больницы СМП им. Н.В.Соловьева г. Ярославля за период 2006 - 2009 г.г. Характеристика больных по видам повреждения с оценкой тяжести их состояния и травмы в шкалах SAPS II и ISS приведена в табл.1.

Таблица 1.

Характеристика больных по составу травмы и баллам SAPS II и ISS

Вид повреждения Кол-во больных SAPS II ISS

Разрыв селезенки, переломы костей таза и конечностей 12 52,3±3,19 41±5.2

С множественные переломы ребер, с повреждением легкого, пневмоторакс, гемоторакс 16 37,0±2,21 34±3,1

Открытые переломы конечностей, ушибы мягких тканей 12 32,1 ±2,47 23±2.6

Огнестрельное ранение живота с повреждением кишечника, селезенки 6 68,2±3,11 58±6,4

Ножевое ранение грудной клетки, гемоторакс, ранение сердца, ранение легкого 8 41,8±2,63 42±3,6

Кататравма: разрывы печени, брыжейки 5 47,2±4,01 43±4,3

Переломы костей таза 3 52,4±3,36 57±8,5

Множественные ножевые ранения мягких тканей, ранение бедренной артерии 2 35,2±2,12 29±2,5

Ранения шеи и с повреждением крупных сосудов 3 57,1±4,33 27±2,8

Отрыв верхней конечности 2 36,1±5,34 50±25,0

Отрыв верхней конечности с реплантацией 2 39,1±2,87 75±0,0

Множественные переломы ребер и конечностей 15 49,1±2,35 44±7,4

Скальпированные раны, переломы конечностей. 16 35,5±1,93 18±1,9

Средние величины 102 45,8±4,54 41,6±9,2

У всех из них травма сопровождалась артериальной гипотензией при поступлении и возникавшей после операции и остановки кровотечения посттравматической гипотензией. До начала исследования пациентам для восстановления гемодинамики проводилась общепринятая инфузионная терапия (растворы кристаллоидов, коллоидов, по показаниям препараты крови и симпатомимети-ки), выполнялись соответствующие полученным повреждениям оперативные вмешательства в условиях общей или комбинированной анестезии с ИВЛ. После операции проводилась ИВЛ аппаратом фирмы Бг^ег с поддержанием стабильных показателей сатурации артериальной крови кислородом. Критериями включения в исследование являлись: 1) артериальная гипотен-зия (АДс не выше 90 мм рт.ст продолжительностью 30 минут и более) после операции и остановки кровотечения в первые сутки со времени получения травмы и рефрактерная к проводимой терапии, 2) олигурия /олигоанурия, сопутствующая гипотензии, 3) 2 - 4 признака синдрома системной воспалительной реакции (АССР/БССМ 1992/РАСХИ 2004). Больные с продолжающемся или вновь возникшим кровотечением, травмой или исходной патологией почек

и мочевыводящих путей, гипо- и гипернатриемией ( <130 ммоль/л, > 150 ммоль/л) из исследования исключались.

Для коррекции посттравматической гипотензии 52 больным (контрольная группа) применялась инфузионно-трансфузиошшая терапия на изоосмолярной основе. 50 больным (основная группа) в инфузионную терапию включался гипертонический раствор хлорида натрия с коллоидом (ГР). Между этими группами больных не было достоверных различий по возрасту, полу, тяжести травмы, общему состоянию при их оценке по шкалам ISS и SAPS И. Не было перед началом исследования и существенных различий в проявлении признаков системной воспалительной реакции на основании клинико-лабораторных данных и данных определения уровня прокальцитонина у ряда больных (табл.2).

Таблица 2.

Частота проявления признаков SIRS у исследуемых больных

Признаки SIRS Контрольная группа Основная группа

Тахикардия 88,5% 86,1%

Лейкоцитоз 73,1% 77,2%

Лейкоцитарный сдвиг 15,4% 20,8%

Гипертермия 38,5% 40,3%

Гипотермия 36,2% 34,7%

Тахипное 23,1% 22,3%

Прокальцитониновый тест 0,93 ± 0,08 (п=14) 1,10 ± 0,12(п=11)

Контрольной группе больных для восстановления гемодинамики применялась быстрая стартовая инфузия 1000 мл гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 (вено-фундин, волювен) под контролем ЭКГ и ЦВД. Эта методика (болюсная инфузия 300 - 500 мл, за час - 1000 мл коллоида) была применена нами, исходя из рекомендаций руководств по лечению сепсиса (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. 2010).0сновной группе сначала внутривенно вводилось 4 мл/кг массы тела 7,2 -7,5% раствора хлористого натрия с коллоидом (гиперхаес или гемостабил) и 500 мл гидроксиэтилкрахмала 130/0,4. В последующем в обеих группах гемодинамика поддерживалась инфузией коллоидов и кристаллоидов. Дополнительно по показаниям применялся дофамин в дозах 7-9 мкг/кг/мин, свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса при снижении гематокрита ниже 0,25л/л. Эффективность коррекции гипотензии и стабилизации гемодинамики в изучаемых группах оценивалась через 1, 6, 12, 24 часа терапии с позиций целенаправленности, т.е. достижения целевых значений ЦВД - 8-12 мм рт.ст., среднего АД > 65 мм рт. ст., диуреза > 0,5 мл/кг/ч и ScvC>2 около 70% как конечного результата, отражающего кислородный баланс организма. По динамике лактата крови и его нормализации (не выше 2 ммоль/л) оценивалась продолжительность гипоперфузии, а при восстановлении АД, но сохраняющейся гиперлакта-темии - продолжительность скрытой («оккультной») гипоперфузии. Scv02, лак-тат артериальной крови и КОС определяли анализатором COBAS b 221. Допол-

нительно к этому общепринятыми методами определялись концентрация натрия, хлора, осмолярность крови. Функция почек оценивалась в динамике по диурезу, скорости клубочковой фильтрации (клиренсу эндогенного креатини-на), осмолярному клиренсу, клиренсу свободной воды, экскретируемым фракциям натрия и хлора по применяемым в клинической практике методикам (На-точин Ю.В. 1997, Шюк О. 1975).

Степень почечного повреждения определялась по шкале RIFLE, принятой как международный стандарт и рекомендованной для применения при всех формах почечной дисфункции независимо от этиологии, за исключением первичных заболеваний почек (напр., гломерулонефрит) (Kellum J.A. et al, 2010; Gomes E. et al., 2010; Hoste A.J. et al., 2006; Bellomo R. et al., 2006; Ronco C. et al., 2001). С учетом содержания электролитов в инфузируемых растворах и моче рассчитывался с начала исследования суточный баланс воды, натрия и хлора. Кроме того анализировались показатели 28-суточной летальности. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft Corp., США) и Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США). Анализ вида распределения признаков проводился с помощью критерия Шапиро - Уилка W. Для признаков с нормальным распределением рассчитывались среднее значение по выборке М и стандартное отклонение по выборке s; для признаков с иным распределением - медиана Me и нижний и верхний квартили (LQ и UQ). Значимость различий между группами в зависимости от типа данных и вида распределения оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна - Уитни или точного критерия Фишера с критическим уровнем значимости р, равным 0,05, с учетом поправки Бон-феррони для множественных сравнений.

Результаты исследования и их обсуждение

Перед коррекцией посттравматической гипотензии у исследованных больных наблюдались выраженные нарушения гемодинамики, кислородного баланса и олигурия/олигоанурия (табл.3).

Таблица 3.

Исходные значения исследуемых показателей больных перед целенаправленной терапией

Показатели Контрольная группа Основная группа

1. ЦВД (мм.рт.ст) 2. АДсист/АДсредн (мм.рт.ст) 3.Scv02(%) 4. Лактат плазмы (ммоль/л) 5. Диурез (мл/кг/час) 7. Гематокрит (л/л) 8. Гемоглобин (г/л) 3,6 ± 0,83 84,2 ±6,11/61,3±2,23 55,8 ± 3,29 4,45 ± 0,56 0,31 ±0,08 0,29 ±3,12 76,5 ± 5,29 3,3 ± 0,89 82,7 ±7,34/61,6 ±1,43 56,6 ±4,41 4,8 ± 0,64 0,32 ± 0,07 0,28 ±1,81 72,5 ± 6.25

Следует отметить, что данные нарушения возникли после проведения им операций и противошоковой интенсивной терапии с восстановлением гемодинамики. Средний объем введенной жидкости при этом составил от 3 до 6 л (в контрольной группе 4670 ± 480 мл, основной группе 4550 ± 540 мл). 22 больным контрольной группы и 25 больным основной вводился допмин.

Целенаправленная терапия на основе изоосмолярных растворов у больных контрольной группы дала следующие результаты (табл.4).

Таблица 4.

Динамика средних показателей ЦВД, АД, всу02, лактата при изоосмолярной терапии (контрольная группа больных)

Показатели Целенаправленная терапия

Исходно 1час 6 час 24 час

ЦВД АДср БсуО: Диурез (мл/кг/ч) Лактат 3,6 ±0,83 61,3 ±2,23 55,8 ±3,29 0,31 ±0,08 4,45 ± 0,56 5,7 ± 0,43 62,2 ±2,11 62,3 ±4,75 0,33 ±0,12 3,92 ± 0,64 8,3 ±0,75** 69,4 ± 3,22 63,4± 3,65** 1,1 ±0,27** • 2,86 ± 0,63** 9,4 ± 0,64* 79,7 ±5,87* 66,3 ± 2,57* 0,97 ±0,19* 1,92 ±0,41*

*р<0,01, **р<0,05 - достоверность различий от исходных величин

Динамика ЦВД. В течение первого часа терапии у всех больных отмечалась тенденция к нормализации ЦВД. Через 6 часов ЦВД достигло целевых значений у всех больных. К этому времени объем вводимых растворов составил 3850 ± 380 мл. Через 24 часа ЦВД так же оставалось в пределах этих значений у всех пациентов. Объем инфузий за 24 часа исследования составил 4860 ± 620 мл. Динамика АД. К концу первого часа целевые значения АД были достигнуты у 24 больных (46,1%). При этом 10 из них находились на дофаминовой поддержке. У других 10 больных повышение АД не достигло целевых значений. 16 больным, которые не ответили отчетливым повышением АД на инфузионную нагрузку, пришлось дополнительно вводить дофамин.

К 6 часам интенсивной терапии целевые значения АД были достигнуты у 42 (80,7%) больных, у 13 из них на фоне инфузии катехоЛаминов. Остальные 10 пациентов у которых не удалось достичь требуемых показателей к 6 часам все находились на дофаминовой поддержке. После 6 часов дофамин был отменен у 15 больных.

Через 24 часа требуемых показателей АД достигли 47 (90,3%) пациентов, из которых на дофаминовой поддержке находились 11 больных. У остальных 5 больных к этому времени АД оставалось ниже целевых значений, несмотря на введение катехоламинов и инфузионных растворов в относительно больших объемах - свыше 5000 мл.

Динамика 8су02. Проводимая терапия в течение первого часа хотя и приводила к нерезкому повышению БсуО? у большинства больных, её средний показа-

тель в группе оставался весьма низким. Наиболее заметный прирост 5су02 отмечался у больных с восстановленным к этому времени АД.

К 6 часам у 17 (32,6%) больных, достигших целевых значений АД показатели БсуСЬ также достигли целевых значений, войдя в коридор безопасности (65 -75%). К концу наблюдения у 45 (86,5%) больных показатели Бсу02 повысились до 65% и более (табл. 4.). 7 больным с поддержкой гемодинамики дофамином, у 5 из которых сохранялась артериальная гипотензия, целенаправленная терапия не смогла восстановить БсуСЬ.

Динамика диуреза. К концу первого часа наблюдалось минимальное возрастание диуреза у большинства больных. Целевые значения и нормализация диуреза были достигнуты к 6 часам у 44 (84,6%) больных, к 24 часам - у 48 (92,3%) пациентов контрольной группы.

Динамика лактата крови. У всех больных контрольной группы отмечалась замедленная динамика снижения лактата крови. Гиперлактатемия сохранялась к концу 6 часа, несмотря на достигнутое у них повышение АД, и только к последним часам исследования уровень лактата снижался до 2 ммоль/л у 44 больных. Из оставшихся 8 больных (все с дофаминовой поддержкой) у 5 гиперлактатемия сопровождалась гипотензией с низким БсуОг у 2 - низким 8су02, у одного пациента наблюдалась гиперлактатемия на фоне целевых показателей АД и БсуОг Таким образом, при восстановленном у больных АД, период гиперлак-татемии - оккультной гипоперфузии у большинства из них продолжался более 12 часов т.е. был прогностически неблагоприятным (ТЬот О. е1 а1., 2010).

Включение ГР на стартовом этапе целенаправленной терапии при коррекции посттравматической гипотензии внесло следующие изменения в динамику большинства изучаемых показателей (табл.5).

Динамика ЦВД. К концу первого часа ЦВД повысилось в среднем до значений нижней границы нормы. Через 6 часов ЦВД достигло целевых значений у всех пациентов основной группы, у большинства лишь незначительно превышая 8 мм рт. ст. К этому времени объем вводимых растворов составил 2240 ± 280 мл. Через 24 часа ЦВД также оставалось в пределах этих значений у всех пациентов при объеме инфузий 4540 ± 450 мл.

Динамика АД. Примечательно, что инфузия ГР через 10-15 минут приводила у всех больных к быстрому, но с разной степенью выраженности, подъему АД. У 17 (34%) из них (все без поддержки дофамином) уже через 30 минут показатели АД соответствовал целевым значениям. К концу первого часа целевые показатели АД были достигнуты у 24 больных, которым не применялся допмин, и у 9 пациентов, его получавших, т.е. у 33 исследуемых (66%). К 6 часам интенсивной терапии целевые значения АД были достигнуты у 46 (92%) больных, 13-ти из них инфузировался дофамин, а у 9 больных допмин к этому времени был

отменен. К 12 часам терапии был отменен допмин у указанных 13 пациентов. Оставшиеся 4 пациента, получавших дофамин, не смогли повысить АД и к 24 часам исследования.

Динамика Scv02. К концу первого часа средний показатель Scv02 в группе приблизился к требуемым значениям, превысив 65% у 12 пациентов. Как и в контрольной группе, наиболее заметный прирост Scv02 отмечался у больных с восстановленным к этому времени АД. Положительная динамика нормализации ScvOí отмечалась и к 6 часам терапии, когда у 41 больного (82%) показатели вошли в «коридор безопасности», составляя в среднем 69,2 ± 2,24%. При этом у 29 пациентов они были равны или превышали 70%. К 24 часам нормализовали Scv02, все пациенты, кроме 4 пациентов с некорригируемой гипотензи-ей. На 24 часа в среднем по группе значения ScvOí, оставаясь в коридоре безопасности, были несколько ниже, чем на 6 часов (р<0,05).

Динамика диуреза. Инфузия ГР сопровождалась увеличением диуреза с достижением целевых значений (ниже нормальных значений диуреза) уже после первого часа терапии у 46 больных. К 6 часам наблюдалась нормализация показателей диуреза у всех из них. У оставшихся 4 пациентов имевших почечное повреждение степени I по шкале RIFLE и наблюдалась олигурия на протяжении всего исследования (табл.5).

Таблица 5.

Динамика средних показателей ЦВД, АД, 5су02, лактата при гиперосмолярной терапии (основная группа больных)

Показатели Целенаправленная терапия

Исходно 1 час 6 час 24 час

ЦВД 3,3 ± 0,89 5,8 ± 0,48 8,1 ± 1,02 9,1 ± 1,13**

АДср 61,6 ± 1,43 84,1 ±4,37** 85,2 ±5,03* 78,7 ± 4,46

Scv02 56,6 ±4,41 67,4 ± 3,91 69,2 ±4,24* 68,6 ±3,37*

Диурез 0,32 ±0,07 2,2 ±0,35* 1,8 ±0,24** 1,3 ± 0,19

Лактат 4,8 ± 0,64 2,86 ±0,32 2,12 ±0,45 1,84 ±0,28*

*р<0,01, **р<0,05 - достоверность различий от исходных величин.

Динамика лактата крови. Инфузия ГР вызывала наиболее существенные изменения в скорости нормализации уровня лактата крови. У большинства больных основной группы отмечалась положительная динамика снижения лактата крови уже после первого часа. Наиболее выраженным это снижение было у пациентов с восстановленными АД и 8су02, не требовавших дофамин. К концу 6 часа средние показатели уровня лактата в основной группе приблизились к норме. Привлекает внимание значительно меньшая частота случаев оккультной гипоперфузии и меньшая её продолжительность при применении ГР (табл.5).

Так, к 6 часам гиперлактатемия сохранялась у 8 пациентов с невосстановленным АД на фоне дофамина. К 12-24 часам оккультная гипоперфузия наблюдалась только у 2 больных на дофамине. У больных с положительными ре-

зультатами целенаправленной терапии продолжительность гипоперфузии не превышала 6 часов. К концу суток гиперлактатемии отмечалась только у 4 больных с гипотензией.

Функция почек при коррекции посттравматической гипотензии

Перед коррекцией гипотензии функция почек больных контрольной и основной групп характеризовалась выраженным снижением диуреза, скорости клубочковой фильтрации, умеренным снижением экскретируемых фракций ионов натрия и хлора на фоне нормальных показателей электролитов плазмы, её осмолярности и метаболического ацидоза (табл.6, табл.7).

Таблица 6.

Исходные показатели кислотно-основного состояния, электролитов,

осмолярности и креатинина перед целенаправленной терапией

Na С! К | Posm | рН ВЕ | Сг

Контрольная группа .

140±4,6 103±3,2 4,1±0,21 | 294±11,3 | 7,31±0,022 -5,2±0,67 | 92±6,34

Основная группа

142±3,8 104±4,2 3,9±0,09 | 301±12,4 | 7,32±0,092 -5,3±1,17 | 94±5,9

Таблица 7.

Показатели функции почек перед целенаправленной терапией

Показатель Контрольная группа Основная группа

Диурез (мл/кг/час) 0,31 ±0,08 0,30 ± 0,07

СКФ (мл/мин) . 33,8 ±11,3 33,1 +6,6

Cosm (мл/мин) 0,78 ±0,184 0,73 ±0,214

Сн2о (мл/мин) - 0,43 ± 0,012 -0,38 ± 0,056

FENa (%) 0,614 ±0,023 0,441 ±0,0392

FEci (%) 0,482 ±0,017 0,427 ±0,0351

Результаты оценки степени почечного повреждения по RIFLE до инфузи-онной терапии представлены в табл.8.

Таблица 8.

Степень повреждения почек по шкале RIFLE у больных перед целенаправленной терапией

Степень повреждения | Норма | R (риск) | I (повреждение)

Контрольная группа

Количество больных | 28 | 19 1 5

Основная группа

Количество больных | 29 | 17 1 ^

Обращает внимание достаточно высокая частота риска «Я» (35,3%) и собственно повреждения почек «I» (8,8%) у больных с политравмой и гипотензией. При целенаправленной терапии больным контрольной группы вместе с восстановлением диуреза наблюдалось и возрастание СКФ до нормальных значений только к 6 часам у 44 больных. Из них 11 пациентов исходно имели риск по-

чечного повреждения. В то же время у остальных 8 больных - трех со степенью почечного повреждения «К» (риск) и пяти со степенью «I» (повреждение) - оставалась олигурия. К концу суток нормальные показатели диуреза и СКФ были отмечены у 48 пациентов контрольной группы, т.е. у всех больных без почечного повреждения, с его риском («11») , а также у одного больного с повреждением «I». Однако, у 4 больных с исходной степенью повреждения «I» диурез и СКФ оставались низкими.

Натрий/хлорвыделительная функция почек, которая оценивалась в нашем исследовании по экскретируемым фракциям натрия и хлора и осмолярному клиренсу, характеризовалась постепенным восстановлением этих показателей до нормальных значений уже к 6 часам терапии (табл.9).

Таблица 9.

Показатели функции почек у больных контрольной группы

Показатели Исходно 1ч 6ч 24ч

Диурез (мл/кг/ч)' 0,31 ±0,081 0,33 ±0,12 1,1 ±0,27* 0,97 ±0,19**

Объем инфузий (мл) 4670 ± 480 1250 ±250 3850 ±380 4860 ± 620

СКФ (мл/мин) 33 ± 11 32 ±8,1 78 ± 11,7* 72 ± 10,6**

РЕ№ (%) 0,61± 0,023 0,73±0,027 1,1±0,067** 0,92±0,045

РЕС,(%) 0,48 ±0,017 0,52±0,0186 0,72±0,021 0,73±0,019

Соэт (мл/мин) 0,78 ± 0,084 0,83±0,094 1,58±0,122** 1,2±0,117

СН20 (мл/мин) -0,43 ±0,012 - 0,43±0,011 - 0,26±0,008** -0,036±0,0012

*р<0,01, **р<0,05 - достоверность различий от исходных величин.

Не было выявлено существенных различий в динамике возрастания экс-кретируемых фракций у больных с риском повреждения («к») и без него, а также у 1 больного с повреждением («I»). Осмолярный клиренс возрастал к 6 -12 часам параллельно возрастанию диуреза. Динамика экскреция свободной воды характеризовалась сменой исходно отрицательных показателей на их положительные величины к 24 часам. Т.о. целенаправленная терапия в коррекции гипотензии позволила предотвратить почечное повреждение у всех пациентов с его риском («Л») и восстановить функцию почек у одного больного с их повреждением. Напротив, у 4 больных с повреждением почек степени «I» и невосстановленным диурезом РЕна и БЕа оставались повышенными на протяжение всего периода исследования, что может дополнительно свидетельствовать о выраженной дисфункции почек (Хорошилов С.Е.,2007)..

Водный баланс, баланс натрия и хлора за 6 часов и 24 часа исследования отражен в табл.10. Уже к 6 часам исследования сформировалось существенное преобладание объема введенной жидкости над её выведением с мочой. Такое соотношение сохранялось к 24 часам и указывало на формирующуюся гипергидратацию. Параллельно с задержкой жидкости наблюдалась задержка в организме натрия и хлора. Наиболее выраженная гипергидратация отмечалась у ранее отмеченных 8 пациентов со степенями почечного повреждения «Я» и «I», у

которых к 6 часам терапии сохранялась олитурия. На 2-3-сутки после исследования некоторые из них нуждались в стимуляции диуреза фуросемидом, а в дальнейшем двум из них проводилась заместительная почечная терапия.

Таблица 10.

Гидро-ионный баланс за период исследования больных контрольной группы

Показатели 6ч 24ч

Объем инфузий (мл) Введено (ммоль) натрия хлора 3850 ±380 378 ± 43,5 365 ± 38,4 4860 ± 620 798 ± 89,5 783 ± 76,4

Объем мочи (мл) Выделено (ммоль) натрия хлора 380 ±45,5 36± 8,4 34± 8,2 1450 ±84,5 224 ±21,5 212 ± 18,4

Инфузия ГР вызывала у всех больных основной группы гипернатриемию, гиперхлоремию, повышение осмотического давления крови, снижение рН и ВЕ (табл. 14). Результаты исследования этих больных позволили установить два вида реакции почек в ответ на острую солевую нагрузку организма: адекватную и замедленную. Адекватная реакция характеризовалась развитием диуреза, значительно превышающего целевые показатели, который обеспечивал адекватную экскрецию натрия и хлора с транзиторностью гипернатрие-мии/хлоремии (табл.11, табл.12).

Таблица 11.

Изучаемые показатели при адекватной реакции почек на ГР

Часы Исходно 1 час 6 час 12 час 24 час

Диурез (мл/кг/ч) 0,31±0,091 5,2+1,67** 3,1±0,78 2,2±0,37 1,76+0,42

СКФ (мл/мин) 34,1+8,65 157,2+38,51* 130,4+21,56 110,3+10,33 121,6±11,87

Cosm (мл/мин) 0,78±0,227 6,5212,571** 5,21±1,843 3,12±1,925 1,72+0,643

СН20 (мл/мин) -0,3610,115 -0,72±0,121* -0,90+0,197 -0,13±0,085 0,41+0,134

FENa (%) 0,441±0,0392 3,89±0,432** 2,59+0,236 2,01 ±0,196 1,2210,098

FECI (%) 0,427±0,0351 4,32+0,549** 3,81+0,322 2,12±0,217 ' 1,46+0,106

*р<0,01, **р<0,05 - достоверность различий от исходных величин.

Таблица 12.

Динамика плазменных концентраций электролитов, осмолярности и КОС при адекватной реакции почек на ГР

Часы Натрий Хлор Осмолярность рН BE

До ГР 141,2+4,53 106,116,28 301,2+9,64 7,3210,096 -5,511,68

1 152,1±5,26** 128,317,17* 326,718,55** 7,2610,185* -5,711,92

6 148,4+6,31* 120,218,12** 320,518,17* 7,3110,173 ■ -2.8+0,32

12 147,115,84 117,617,96 312,4+10,63 7,3610,116 -1,710,24

24 146,414,23 112,116,68 306,318,74 7,3710,141** -0,9±0,08**

*р<0,01, **р<0,05 - достоверность различий от исходных величин.

Адекватная реакция наблюдалась у 3! больного и выражалась значительным увеличением диуреза уже в первые два часа терапии на фоне возрастания скорости клубочковой фильтрации, увеличения экскретируемых фракций натрия, хлора, осмолярного клиренса и снижением экскреции свободной воды. К 24 часам их значения приближались к норме

Анализ функции почек по шкале RIFLE у больных с адекватной реакцией на ГР показал, что она наблюдалась у 19 больных без почечного повреждения, у 11 со степенью почечного повреждения «R», и у одного с недостаточностью «I». При этом можно говорить о протективном влиянии ГР и ЦНТ в целом на функцию почек, поскольку к концу исследования при повторной оценке по шкале RIFLE эти больные не имели почечного повреждения. Таким образом, наши исследования показывают, что сущность адекватной реакции почек на острую нагрузку хлористым натрием заключается в восстановлении жидкостного баланса организма путем экскреции излишков натрия и связанной с ним воды, что является жизненно важной функцией почки (Лот К. 2005; Наточин Ю.В. 1997).

При замедленной реакции наблюдалось сохранение гипернатриемии, ги-перхлоремии и гиперосмолярности на фоне замедленного возрастания диуреза

(табл.13; табл.14).

Таблица 13.

Изучаемые показатели при замедленной реакции почек на ГР

Часы Исходно 1 час 6 час 12 час 24 час

Диурез (мл/кг/ч) 0,28±0,073 0,74±0,325* 1,23±0,344 2,9±0,41 ** 1,4±0,33

СКФ (мл/мин) 32,8+12,61 76,7±26,54* 97,5+15,19 142,4+14,73* 103,9+14,17

Cosm (мл/мин) 0,72±0Д93 2,43±1,673 2,7б±1,873 3,61±2,212* 2,24+0,965

Сто (мл/мин) -0,44±0,127 -2,22+0,086* -2,68+0,103 -1,22±0,073 -0,91+0,158

FENa(%) 0,441±0,0392 1,72+0,143* 2,26+0,225 4,61+0,348** 3,92+0,278

FECI (%) 0,427+0,0351 1,86+0,133* 2,51±0,265 4,69±0,451** 4,14+0,311

*р<0,01, **р<0,05 - достоверность различий от исходных величин.

Таблица 14.

Динамика плазменных концентраций электролитов, осмолярности и КОС __при замедленной реакции почек на ГР__

До 1 час 6 часов 12 часов 24 часа

Na (ммоль/л) 144,2±3,87 159,1+4,53 154,8+3,93 151,2+7,25* 148,4+6,14

С1 (ммоль/л) 101,2±4,02 121,5,7±4,33 118,9±1,97 126,7±8,22** 114,3+7,71

Posm (мосм/л) 302,2±8,79 332±9,26 328±10,12 326±9,91* 312+7,82

РН 7,31+0,143 7,22+0,114 7,33+0,154 7,27+0,214 7,35±0,174

ВЕ -5,0±2,67 -6,2±2,01 -2,9±1,23 -1,3+1,37 +2,1 ±0,63

*'р<0,01, **р<0,05 — достоверность различий от исходных

Замедленная реакция наблюдалась у 15 больных. Она характеризовалась достижением целевых значений диуреза к 1 часу исследования и нормализаци-

ей его к 6 часам. Главной особенностью такой реакции была сохраняющаяся к 6 часам и продолжающаяся более суток гипернатриемия/хлоремия с повышенной осмолярностью и метаболическим ацидозом на фоне нормальных величин диуреза, создавая предпосылки развития гиперосмолярного синдрома и гиперхло-ремического ацидоза с отрицательными последствиями для больных (Funk G.C. et al., 2010; Kaplan L.J., Frangos S., 2005). С целью коррекции указанных изменений в инфузионную программу через 6 часов включался раствор с пониженным содержанием натрия, хлора и наличием в нем субстратов резервной щелочности (нормофундин Г-5 в дозировке 20-25 мл/кг). Его применение способствовало нормализации к концу суток электролитных и кислотно-основных сдвигов у изучаемых больных (табл. 14).

При оценке функции почек по шкале RIFLE в начале исследования этих больных было установлено, что 10 из них не имели ренальной дисфункции, у 4 пациентов была определена степень «R» и у одного исследованного больного степень «I». Поскольку у данных пяти пациентов (со степенями «R» и «I») за 6 -24 часа наблюдалось восстановление диуреза и СКФ до нормальных значений при повторной оценке степени почечного повреждения, можно считать, что ГР способствовал этому. Однако, по нашему мнению относительная на-трий/хлорвыделительная недостаточность, которая не отражена в RIFLE, должна приниматься во внимание при применении ГР.

На водный баланс за 6 часов и 24 часа исследования существенное влияние оказывал объем выделенной мочи в зависимости от вида реакции почек при сравнительно небольших отличиях в объеме инфузий у больных (табл.15.).

Таблица 15.

Гидро-понный баланс за период исследования больных основной группы

Показатели 6ч 24ч

Реакция Адекватная Замедленная Адекватная Замедленная

Объем инфузий (мл) 2250+270 2350±345 4750+720* 42501635 .

Введено (ммоль) натрия хлора 623+56,8 634±64,5 614+38,9 617144,7 843±76,7* 822165,4* 770186,5 754176,4

Объем мочи (мл) 1450+190* 520±138 31001420* 23601560

Выделено (ммоль) натрия хлора 196+21,7* 203+28,5* 77+9,5 81 ±8,2 411142,6* 418+47,3* 313+54,1 341+44,2

*р<0,05 - достоверность различий между группами

При адекватной реакции суточный водный баланс характеризовался превышением объема инфузий над объемом мочи немногим более полутора литра (в среднем 1650 мл). При замедленной реакции почек и её коррекции нормо-

фундином Г-5 это превышение было несколько большим и составило в среднем 1890 мл.

Проведенные исследования позволили сравнить результаты коррекции посттравматической гипотензии и функционального состояния почек у пациентов исследуемых групп по достижению целевых значений гемодинамики, продолжительности гипоперфузии и потребности в применении симпатомиметиков, ионовыделительной функции почек, гидробаланса.

Полученные данные позволяют считать, что целенаправленная терапии на основе изотонических кристаллоидных и коллоидных растворов связана со значительными трудностями в восстановлении гемодинамики до ее целевых значений, частым применением дофамина, продолжительной гиперлактатемией и достаточно поздним восстановлением функциональной активности почек у больных. Включение на стартовом этапе коррекции гипотензии ГР позволило оптимизировать целенаправленную терапию, что подтверждается более ранним достижением целевых значений показателей у большего числа больных основной группы по сравнению с контрольной (рис.1, рис.2, рис.3, рис.4.).

Рисунок

Сравнение динамики АДсредн у исследуемых групп

Рисунок 2. Сравнение динамики ЗсуСЬ у исследуемых групп

241 час

Рисунок 3.

Сравнение лактата у исследуемых групп

Рисунок 4.

Сравнение диуреза у исследуемых групп

4,8

4,45

И 3,92*

I1

2,86 2,86*

до

2.12 1,92 1,84

24,час

*р<0,05 - достоверность различий между группами

□ Контрольная группа □ Основная группа

Значительно сократилась продолжительность гиперлактатемии и снизилась потребность больных в симпатомиметиках. Это отчетливо проявилось в положительной динамике нарастания конечного целевого показателя - БсуОг у большинства больных основной группы, что «представляет большую ценность

в ответ на лечение по сравнению с его абсолютными значениями» (Ш. Шефи и Р. Пирс, 2008). На первых этапах исследования - 1 час и 6 часов - величины АД, 8с\'02 и диуреза были достоверно выше, чем в контрольной группе больных. К концу суток эти различия нивелировались, или становились недостоверными (за исключением диуреза), что может объясняться относительно кратковременным гемодинамическим действием ГР.

Заслуживают внимания полученные данные о влиянии ГР на скрытую («оккультную») гипоперфузию (рис.5). Коррекция гиперлактатемии в течение суток входит в т.н. «серебряный день травмы» и повышает выживаемость больных (В1оше О. й а1., 1999). Однако, как показано недавними исследованиями, продолжительность такой гипоперфузии свыше 12 часов повышает летальность больных с политравмой в три и более раз (ТЬот О. е! а!., 2010).

Рисунок 5.

Продолжительность гипоперфузии и оккультной гипоперфузии у исследованных больных

• Адср контр ♦ Лактат контр ju Адср ГР » Лактат ГР

*р<0,05 - достоверность различий между группами

У большинства больных контрольной группы гиперлактатемия сохранялась не менее 12 часов, из которых в первые 3 - 4 часа ей сопутствовала артериальная гипотензия. После 6 часов терапии гиперлактатемия сочеталась с нормальным АД, что позволяет считать этот период периодом скрытой гипоперфузии, которая продолжалась 15-18 часов. В противоположность этому продолжительность гиперлактатемии у больных основной группы была намного короче, при этом сочетание гипотензии с гиперлактатемией длилась около часа, а последующий период скрытой гипоперфузии был менее 7 часов.

В инотропной поддержке гемодинамики у больных в изучаемых группах также отмечены существенные различия. В контрольной группе она была подключена дополнительно после первого часа ЦНТ ещё 16 больным, то есть всего

38 больным. Напротив, дополнительного подключения допмина при ЦНТ у больных основной группы не требовалось. К 6 и 12 часам инфузия дофамина была прекращена у значительно большего числа больных этой группы. Это свидетельствует о существенно меньшей потребности в инотропной поддержке гемодинамики при применении ГР.

Полученные нами данные свидетельствуют о положительном влиянии целенаправленной терапии на восстановление функции почек при оценке ее по шкале RIFLE. Это находит подтверждение о влиянии целенаправленной терапии на почечную функцию при сепсисе (Kiers Н. D., et al., 2010). В своей работе мы не смогли отметить преимуществ ГР в коррекции почечного повреждения в сравнении с изоосмолярными растворами. В то же время анализ водного баланса за период исследования больных контрольной группы, больных с адекватной и замедленной реакцией почек на ГР обнаружил между ними существенные различия (рис.6).

Рисунок 6.

Гидробаланс (объем инфузируемых растворов/объем мочи) у исследованных больных

6 часов 24 часа

□ Контрольная группа

□ Адекватная реакция на ГР

□ Замедленная реакция на ГР

6 часов 24 часа

Контрольная группа Объем инфу-зии/объсм мочи(мл) 3850±380/ 380 ± 45 4860±620/ 1450 ±84

Баланс(мл) 3470±530 3410±480

Адекватная реакция на гр Объем инфу-зии/объем мочи (мл) 22501270/ 14501190 47501720/ 31001420

Баланс(мл) 1800 ± 240* 1650±230

Замедленная реакция на гр Объем инфу-зии/объем мочи (мл) 23501345/ 5201138 42501635/ 23601560

Баланс (мл) 1830±180* 1890±210

*р<0,05 - достоверность различий между группами

В контрольной группе водный баланс становился выраженно положительным после 6 часов терапии за счет достаточно большого объема инфузий на фоне олигурии, несколько уменьшаясь к концу исследования при нормализации диуреза. В первую очередь это было характерно для больных с почечным повреждением. У больных с ГР для восстановления гемодинамики вводились за 6 часов достоверно меньшие объемы инфузий, что создавало предпосылки для рестриктивной терапии и наиболее отчетливо проявилось у больных с адекватной реакцией почек на ГР. К 24 часам положительный гидробаланс был в 2 раза меньше по сравнению с балансом в контрольной группе из-за развития диуреза.

У больных с замедленной реакцией и её коррекцией нормофундином Г-5 величина положительного баланса практически не менялась за период исследования, незначительно отличаясь от таковой при адекватной реакции почек. Т.о. применение ГР позволило предупредить избыточную гипергидратацию больных, имеющих прежде всего почечное повреждение «И.» и «I» степени.

Известно, что в поддержании водно-электролитного гомеостаза важнейшая роль принадлежит ионорегулирующей/ионовыделительной функции почек (Ю.В. Наточин, 1997). Необходимо подчеркнуть, что конечный результат применения ГР определяется адекватностью ионовыделительной функции почек по удалению излишка ионов и восстановлению гомеостаза. В своих исследованиях мы выявили натрий/хлорвыделительную недостаточность при ослабленной реакции почек на солевую нагрузку и предложили её коррекцию нормофундином Г-5. Полученные данные по острой солевой нагрузке больного организма при политравме дают практически важную дополнительную информацию к оценке функции почек, необходимости её мониторинга и возможностях коррекции задержки у больных натрия и хлора.

Подводя итог проведенной работе, можно констатировать, что включение ГР в целенаправленную терапию посттравматической гипотензии способствовало её оптимизации (табл.16), что сопровождалось улучшением результатов лечения в основной группе пострадавших (без возможности получить достоверность различий результатов в сравниваемых группах).

Таблица 16.

Причины 28-суточной летальности исследованных больных

Причины летальности Контрольная группа 13 (25%) Основная группа 9(18%)

Абдоминальный сепсис 3 3

Нагноение металлоконструкций и гематом при переломах костей таза и конечностей 3 2

Ушиб легкого, аспирационная пневмония, нозокомиальная пневмония. 4 2

Желудочно-кишечные кровотечения 2 2

Острая почечная недостаточность при сепсисе 1 -

При оценке 28 - суточной летальности она составила 9 человек (18%) в группе с применением ГР и 13 больных (25%) в контрольной группе.

Полученные данные показывают перспективность дальнейшего изучения установленных возможностей ГР в оптимизации целенаправленной терапии политравмы в контексте доказательной медицины.

выводы

1. Посттравматическая гипотеизия у больных с тяжелой политравмой, возникшая после операции и остановки кровотечения на фоне системной воспалительной реакции, сопровождалась выраженным нарушением метаболизма (кислородного баланса, гиперлактатемией, олигурией/олигоанурией). При этом достаточно часто (в 44%) наблюдалось повреждение функции почек начальных степеней по шкале RIFLE.

2. Коррекция посттравматической гипотензии изоосмолярными растворами коллоидов и кристаллоидов с позиций целенаправленной терапии была эффективна в достижении за б часов целевых значений ЦВД и АД, но малоэффективна в восстановлении Scv02 и нормализации гиперлактатемии. Повышенный уровень лактата снижался до нормальных показателей к 24 часам исследования с продолжительностью скрытой («оккультной») гипоперфузии более 12 часов.

3. Реакция почек на. проведенную терапию характеризовалась постепенным развитием диуреза, достигшим к 6 часам у больных без почечного повреждения нормальных (выше целевых) значений. К 24 часам отмечался регресс почечного повреждения по шкале RIFLE у большинства больных.

4. Коррекция посттравматической гипотензии с применением на стартовом этапе целенаправленной терапии ГР была эффективна в достижении целевых значений гемодинамики, диуреза и отчетливом нарастании ScvOí, начиная с первого часа терапии. Применение ГР также позволило сократить продолжительность оккультной гипоперфузии до 6 часов.

5. Инфузия ГР вызывала 2 вида реакции почек на острую нагрузку хлоридом натрия - адекватную и замедленную. При адекватной реакции диурез обеспечивал достаточную экскрецию натрия и хлора с транзиторностью гипернат-риемии/хлоремии. При замедленной реакции наблюдалось сохранение гипер-натриемии, гиперхлоремии и гиперосмолярности на фоне относительно замедленного возрастания диуреза, что успешно корригировалось нормофундином Г-

-5.

6. Как изоосмолярная, так и гиперосмолярная терапия ведут к восстановлению почечной функции в системе RIFLE. Однако, изоосмолярная терапия, особенно при почечном повреждении, чаще сопровождалась гипергидратацией больных, а инфузия ГР могла сопровождаться недостаточной ионовыделительной функцией почек с развитием гипернатриемии/хлоремии, требовавшей коррекции.

7. Целесообразность применения ГР в оптимизации инфузионной терапии посттравматической гипотензии определяется возможностью за меньшее время достичь целевых значений гемодинамики, снизить потребность в симпатомиме-тиках, сократить продолжительность «оккультной» гипоперфузии по сравнению с тактикой инфузионной терапии изоосмолярными растворами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с тяжелой политравмой, кровопотерей и шоком после операции, остановки кровотечения и восстановления гемодинамики, может вновь возникнуть артериальная гипотензия, несмотря на продолжающуюся интенсивную терапию - посттравматическая гипотензия, которая требует коррекции при падении систолического АД до 90 мм рт.ст. и ниже.

2.Рекомендуется оценить тяжесть посттравматической гипотензии по изменениям ЦВД, центральной венозной сатурации кислорода, уровня лактата артериальной крови и диурезу, исключив наиболее опасные её причины: кровотечение, острая сердечная или дыхательная недостаточность.

3. Для коррекции гипотензии, особенно в ситуациях, когда больному с политравмой до её развития была проведена инфузионная терапия в большом объеме, эффективно применение, согласно полученным нами данным, гипертонического (7,2 - 7,5%) раствора хлорида натрия с коллоидом в дозе 4 мл/кг массы тела. Он вводится в центральную или периферическую вену в течение 2-3 минут с целью экстренного восстановления гемодинамики.

4. Поскольку продолжительность непосредственного гемодинамического эффекта ГР не более 1 часа, данный метод представляет стартовый этап в коррекции гипотензии. Основной задачей последующей интенсивной терапии (инфу-зия коллоидов, кристаллоидов, препаратов крови и назначение симпатомимети-ков по показаниям) будет закрепление достигнутых под влиянием ГР положительных результатов по восстановлению гемодинамики

5. Оценку эффективности проведенной терапии по коррекции посправматиче-ской гипотензии и стабилизации гемодинамики в целом рекомендуется оценивать с позиций достижения целевых значений среднего АД > 65 мм рт.ст., Scv02 > 65%, диуреза > 0,5мл/кг/ч и нормализации лактата не выше 2 ммоль/л через 6 ч (наибольшая эффективность), 12 и 24 часа.

6. При введении ГР всем больным необходимо мониторировать реакцию почек на его инфузию. При развитии полиурии с нормализацией диуреза к 6 часам сохранение гиперосмолярности, значимой задержки натрия и хлора в организме обычно не наблюдается. При постепенном развитии диуреза возможно сохранение гипернатриемии/хлоремии и гиперосмолярности. У таких больных рекомендуется через 6 часов после инфузии определять концентрацию натрия и хлора в плазме и при их высоких значения желательно включить в инфузион-ную программу нормофундин Г-5.

7. Противопоказаниями к применению данной методики у больных с политравмой, являются гипонатриемия (ниже 130 ммоль/л), гипернатриемия (выше 150 ммоль/л), длительная олигоанурия (более 6 часов) на фоне инфузионной тера-

пии и продолжающееся кровотечение без возможности его падежной остановки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жбанников П.С., Ганерт А.Н., Михин Д.В.Динамика показателей крови при малообъемном восстановлении кровообращения (small volume resuscitation). // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2007, с. 132.

2. Жбанников П.С., Ганерт А.Н., Михин Д.В. Гипертонические коллоидные растворы в терапии критических состояний. // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2007, с. 133.

3. Жбанников П.С., Забусов A.B., Михин Д.В., Ганерт А.Н. Малообъемная гипертоническая ресусцитация в интенсивной терапии хирургических инфекций. // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ «Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии». М., 2007, с.33-34.

4. Жбанников П.С., Михин Д.В., Ганерт А.Н., Забусов A.B. Малообъемная гипертоническая ресусцитация при хирургической патологии с синдромом кишечной недостаточности. // Вестник интенсивной терапии, 2007, №5, с. 163-166.

5. Жбанников П.С., Неронов Д.В., Михин Д.В., Ганерт А Н. Малообъемная гипертоническая ресусцитация в подготовке больных к ранней энтеральной терапии. // Новости анестезиологии и реаниматологии, 2007, №3, с. 19-22.

6. Жбанников П.С., Ганерт А.Н., Михин Д.В., Забусов A.B. Возможности малообъемной гипертонической ресусцитации в целенаправленной терапии критических состояний. // Материалы IV Съезда анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России. 2007, СПб, с.60 - 61.

7. Жбанников П.С., Ганерт А.Н., Михин Д.В., Забусов A.B. Коррекция гемодинамики гипертоническим раствором хлорида натрия при критических состояниях. // Общая реаниматология, 2007, № 5-6, с. 178-181.

8. Zhbannicov P., Neronov D., Michin D., Ganert A. Hypertonic saline resuscitation as the initial goal-directed therapy in critically ill patients. // The Materials of III International Anesthesiology and Intensive Care Baltic Congress. 2007, Vilnius, Lithuania.

9. Жбанников П.С., Ганерт A.H., Михин Д.В., Беляев И.В. Гипертонический раствор и гипер-хаес в восстановлении и стабилизации гемодинамики. // Материалы конференции «Актуальные вопросы медицины неотложных состояний». Ярославль, 2008, с. 42.

10. Жбанников П.С., Ганерт А.Н., Михин Д.В., Забусов A.B. Реакция почек на инфузию гипертонического раствора натрия хлорида у больных с травматической гипотензией. // Материалы всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов, XI съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб, 2008, с. 188.

11. Жбанников П.С., Михин Д.В., Ганерт А.Н. Малообъемная гипертоническая ресусцитация в комбинации с перфтораном с позиций целенаправленной терапии у хирургических больных. // Материалы всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов, XI съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб, 2008, с. 188.

12. Жбанников П.С., Ганерт А.Н., Забусов A.B. Нормофундин Г-5 в коррекции ионовыдели-тельной функции почек при малообъемном восстановлении гемодинамики. // Новости анестезиологии и реаниматологии. 2008, №4, с. 21-26.

13. Ганерт А.Н., Герасимова И.В., Смекалова М.В. Реакция почек на малообъемное восстановление кровообращения у больных с травматической гипотензией. // Материалы конференции «Современные возможности КДЛ в клинико-диагностическом процессе». Ярославль, 2008, с. 13-15.

14. Ганерт А.Н. Мониторинг и коррекция реакции почек на малообъемное восстановление гемодинамики при политравме. // Новости анестезиологии и реаниматологии. 2009, №1, с. 106.

15. Ганерт А.Н. Значение мониторинга и коррекции ионовыделительной функции почек при малообъемном восстановлении гемодинамики. // Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА. Ярославль, 2009, с.74-75.

16. Жбанников П.С., Неронов Д.В., Михин Д.В., Ганерт А.Н. Коррекция абдоминального перфузионного давления в подготовке больных к раннему энтеральному питанию. // Эфферентная терапия, 2009, № 1-2, с. 55-56.

17. Ганерт А.Н., Жбанников П.С. Ионовыделительная реакция почек при малообъемной ге-модинамнческой терапии у больных с тяжелой сочетанной травмой. // Материалы научно-практической конференции молодых учёных «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии». М., 2009, с. 12-14.

18. Жбанников П.С., Ганерт А.Н., Неронов Д.В. Целенаправленная инфузионная терапия при посттравматической гипотензии. // Материалы XII съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. М., 2010, с. 156.

19. Ганерт А.Н., Неронов Д.В., Жбанников П.С. Малообъемное восстановление гемодинамики при посттравматической гипотензии // Материалы I Украино-Российского конгресса «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии». 2010, с.43-47.

20. Ганерт А.Н., Неронов Д.В., Жбанников П.С. Целенаправленная гемодинамическая терапия политравмы изоосмолярными и гиперосмолярными растворами. // Материалы научно-практической конференции молодых учёных «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии». М.,2010, с. 17-18.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД, АДсредн, АДсист - артериальное давление, среднее артериальное давление, систолическое артериальное давление;

ГР - комбинация 7,2-7,5% раствора хлорида натрия с 6% гидроксиэтилкрахмалом (гиперха-

ес) или декстраном (гемостабил);

СКФ - скорость клубочковой фильтрации (мл/мин);

ЦВД - центральное венозное давление (мм рт.ст);

Cosm - осмолярный клиренс (мл/мин);

CII20 - клиренс свободной воды (мл/мин);

FEnh , FECl - экскретируемые фракции натрия и хлора (%);

Posm - осмотическое давление (мосмоль/л);

SIRS - синдром системной воспалительной реакции;

Scv02 - центральная венозная сатурация (%).

гу\

ГАНЕРТ Андрей Николаевич ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР ХЛОРИДА НАТРИЯ В ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕНЗИИ И ФУНКЦИЯ ПОЧЕК 14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

150048, Ярославль, Московский пр. д. 151. Типография Ярославского ж.д. техникума-филиала МИИТ

Отпечатано

Подписано к печати - 28.04.11. Усл.-печл. -1,75

Формат 60x84/16 Тираж 100 экз. Заказ № 77

Актуальность проблемы

В настоящее время по данным ВОЗ травма в России занимает среди причин смерти людей трудоспособного возраста второе место после сердечнососудистых заболеваний, способствуя депопуляции населения. Непрерывный технический прогресс, увеличение количества техногенных катастроф, локальные военные конфликты и террористические акты, наблюдаемые в последние годы, привели к значительному увеличению количества пострадавших с политравмой. Лечение таких пациентов сопровождается значительными трудностями: частым развитием осложнений, инвалидизацией пострадавших и высокой летальностью. Совершенствование помощи пострадавшим на всех этапах политравмы - одна из наиболее актуальных задач реаниматологии и травматологии, успешное решение которой способно значительно улучшить исходы лечения, вернув таким пациентам жизнь и её качество [3, 13, 28, 38, 46, 57, 63].

Хорошо известно, что политравма как критическое состояние практически всегда сопровождается возникновением расстройств гемодинамики и транспорта кислорода к тканям. При этом острая артериальная гипотензия является одним из ведущих патогенетических механизмов при политравме, кровопотере и шоке. Выраженность и продолжительность травматической гипотензии представляют реальный вклад в нарушения микроциркуляции и ишемию органов, развитие системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности с необратимостью патологических процессов [3, 37, 38, 44, 57, 81, 115, 244, 245].

Современными исследованиями доказана прогностическая значимость гипотензии (даже единичного эпизода) на любом этапе политравмы и интенсивной терапии в исходе лечения пациентов. Так, посттравматическая гипотензия, возникшая после перенесенной пострадавшими операции, остановки кровотечения и восстановления гемодинамики связана с повышением их летальности с 5% до 24% [78, 91, 121, 122, 125, 164, 270]. Также доказана важность своевременной и адекватной коррекции гипотензии: ранняя инфузионная терапия при травме - независимый фактор снижения летальности на 40%. Напротив, раннее применение при этом вазопрессоров - независимый фактор повышения риска летальности на 80% [92, 234].

Эффективность инфузионной терапии по представлениям, сформировавшимся при лечении сепсиса, может оцениваться с позиций её целенаправленности - достижения целевых значений гемодинамики (ЦВД, АД), диуреза, баланса кислорода по показателям центральной венозной сатурации, а также тканевой перфузии по уровню лактата крови, что в настоящее время рекомендуется при интенсивной терапии политравмы и шока любой этиологии [38, 79, 211, 267]. Однако, применительно к травме изучение такого подхода для оценки эффективности инфузионной терапии в восстановлении гемодинамики только начинается и, естественно, пока не имеет достаточной доказательной базы по сравнению с доказанной высокой эффективностью его при сепсисе [54, 210]. Отдельного изучения с позиций целенаправленности заслуживает тактика нормализации гиперлактатемии и сохраняющейся гипоперфузии («оккультная», скрытая гипоперфузия) при инфузионной терапии политравмы [92, 101, 176, 228, 242].

В литературе отсутствуют рекомендации по коррекции посттравматической гипотензии, которая не связана с кровотечением, нарушениями дыхания и т. п. Несомненно, она отличается от гипотензии на ранних этапах политравмы, поскольку возникает после введения достаточно больших объемов инфузионных растворов в периоперацион-ном периоде и совпадает по времени с формированием системной воспалительной реакции. Это может обусловливать повышенную проницаемость капилляров, гиповолемию с увеличением интерстициаль-ного объема жидкости и малую эффективность поддерживающей гемодинамику терапии [82, 83, 85]. В случаях же коррекции такой гипо-тензии большими объемами изотонических растворов коллоидов и кристаллоидов для достижения целевых значений гемодинамики создается реальная угроза отека легких, кишечника, почек, что при уже имеющемся их повреждении ведет к прогрессированию последнего. В недавних работах было показано негативное влияние гипергидратации при критических состояниях, в т.ч. и политравме на дисфункцию почек, развитие полиорганной недостаточности и выживаемость больных [51, 85, 86, 123, 262].

В качестве альтернативы болыиеобъемной терапии изотоническими растворами привлекает внимание применение гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом для малообъемного восстановления гемодинамики, что вошло в литературу как «small volume hypertonic resuscitation, small volume resuscitation» - малообъемная гипертоническая ресусцитация, т.е. малообъемное восстановление гемодинамики гипертоническими растворами или «малообъемная реанимация» (что неправильно с точки зрения традиционного понятия реанимации в отечественной реаниматологии). Запускаемые натрием и осмотическим стимулом естественные шоклимитирующие механизмы (мобилизация жидкости из интерстиция в кровь, увеличение сердечного выброса, восстановление микроциркуляции при снижении отека эн-дотелиоцитов, адгезии нейтрофилов и проницаемости капилляров, ин-гибиция синтеза провоспалительных цитокинов) направлены на достаточно быструю нормализацию гемодинамики, торможение развития системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности [157, 162, 212, 213, 239].

Метод малообъемного восстановления гемодинамики имеет свою более чем тридцатилетнюю историю, рекомендован к применению при политравме современными иностранными руководствами и показал свою эффективность при тяжелых травмах, сопровождающихся шоком с массивной кровопотерей [106, 244, 245]. Все более широкое распространение он получает и в отечественной медицине критических состояний [7, 18, 20, 26, 47, 49, 61].

Однако, клиническое изучение возможностей малообъемного восстановления гемодинамики с позиций целенаправленной терапии представлено лишь единичными работами [20, 49]. Такая же ситуация и в отношение влияния этого метода на скрытую (оккультную) гипо-перфузию.

Быстрая инфузия раствора хлорида натрия (4 мл/кг массы 7,2 -7,5% раствора) представляет для больного острую солевую нагрузку, которая вызывает гипернатриемию/хлоремию и гиперосмолярность. Способность организма перенести такую нагрузку определяется сохранностью ионорегулирующей функции почек по восстановлению гидро-ионного гомеостаза, от чего и будет зависеть конечный результат применения малообъемной ресусцитации [39, 40].

Можно предполагать, что при политравме, сопровождающейся кровопотерей, шоком, повторными эпизодами гипотензии и олигурией поддержание гидробаланса, сохранность ионорегулирующей функции и адекватность реакции почек на инфузию ГР далеко не всегда возможны [27]. Поэтому функциональное состояние почек и их реакция на ГР при коррекции посттравматической гипотензии также требуют изучения.

Все вышеизложенное объясняет актуальность проблемы по исследованию применения гипертонического раствора хлорида в коррекции острой артериальной гипотензии и оптимизации интенсивной терапии больных с политравмой.

Цель исследования

Изучить и оценить эффективность гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом с позиций целенаправленной терапии в коррекции посттравматической артериальной гипотензии и функционального состояния почек пациентам с политравмой

Задачи

1. Изучить исходное состояние гемодинамики и функции почек у пострадавших с политравмой при развитии у них посттравматической гипотензии, возникшей после оперативных вмешательств и остановки кровотечения с восстановлением гемодинамики.

2. В контрольной группе пациентов изучить особенности коррекции посттравматической гипотензии изоосмолярными коллоидными и кри-сталлоидными растворами с позиций целенаправленной терапии и реакцию почек на её проведение.

3. В основной группе больных изучить особенности целенаправленной терапии посттравматической гипотензии с включением в неё на стартовом этапе гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом (ГР).

4. Изучить реакцию почек на острую солевую нагрузку в связи с включением ГР в инфузионную терапию пациентам основной группы.

5. Сравнить результаты коррекции посттравматической гипотензии и функционального состояния почек у пациентов исследуемых групп по достижению целевых значений гемодинамики, продолжительности ги-поперфузии, потребности в применении симпатомиметиков, ионовы-делительной функции почек и гидро-ионному балансу.

6. Дать оценку эффективности и целесообразности включения ГР в коррекцию посттравматической гипотензии у больных с тяжелой политравмой.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. Посттравматическая гипотензия у больных с тяжелой политравмой, возникшая после операции и остановки кровотечения несмотря на интенсивную терапию, в типичных случаях сопровождается системной воспалительной реакцией, снижением центральной венозной сатурации кислорода, гиперлактатемией, дисфункцией почек и требует обязательной коррекции.

2. Коррекция посттравматической гипотензии инфузионными изоосмо-лярными растворами коллоидов и кристаллоидов с позиций целенаправленной терапии связана с медленным восстановлением сатурации, перфузии тканей, нарастающей гипергидратацией.

3. Включение гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом в стартовый этап инфузионной терапии позволяет ускорить и интенсифицировать восстановление кислородного баланса и значительно сократить продолжительность гипоперфузии у больных с политравмой на фоне меньшего объема инфузируемых растворов и увеличенного диуреза.

Научная новизна

Изучена в клинике коррекция посттравматической гипотензии с позиций целенаправленной терапии при сравнении эффективности изоосмолярных и гиперосмолярных растворов кристаллоидов и коллоидов. Впервые научно обосновано применение гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом на стартовом этапе коррекции посттравматической гипотензии. Установлено преимущество такого подхода в достижении целевых значений восстановления гемодинамики и значительном сокращении периода гипоперфузии. Впервые показана возможность возникновения недостаточности ионовыдели-тельной функции почек при острой солевой нагрузке, необходимость её диагностики и коррекции у больных с политравмой.

Практическая значимость

Предложены рекомендации по диагностике и оценке тяжести посттравматической гипотензии и её диагностические критерии, доступные повседневной клинической практике (ЦВД, АД, центральная венозная сатурация кислорода, уровень лактатемии, диурез). Предложена тактика коррекции посттравматической гипотензии с применением гипертонического раствора хлорида натрия и коллоида с позиций целенаправленной терапии. Даны рекомендации по мониторингу её проведения, включая мониторинг уровня лактата крови и продолжительности скрытой (оккультной) гипоперфузии, а также по мониторингу реакции почек на инфузию ГР, гипернатриемии/хпоремии и при необходимости их коррекции нормофундином Г-5. Предложенные рекомендации позволят практическим врачам придать должное значение посттравматической гипотензии, скрытой (оккультной) гипоперфузии и их коррекции в оптимизации интенсивной терапии политравмы.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделения анестезиологии - реанимации клинической больницы СМП им. Н.В.Соловьева г. Ярославля, отделения реанимации и интенсивной терапии Ярославской областной клинической больницы, отделения анестезиологии-реанимации больницы СМП г. Владимира и отделения анестезиологии-реанимации больницы №1 г. Рыбинска Ярославской области.

Материалы диссертации доложены на конференциях, съезде и конгрессе: Третья Межобластная научно-практическая конференция Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО "Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии" (Ярославль, 2007). Межрегиональная конференция Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Владимир, 2008). IV съезд Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Москва, 2009). Межрегиональная научно-практическая конференция "Неотложная медицинская помощь при дорожно-транспортных происшествиях" (Тверь, 2009). Научно-практическая конференция молодых учёных "Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии" (Москва 2009). I Украино-Российский Конгресс «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Судак, 2010). Научно-практическая конференция молодых учёных "Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии" (Москва, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 21 научная работа, из них 2 в материалах международных конференций, 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы включает 272 источника (65 отечественных и 207 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 32 таблицами и 36 рисунками, выписками из двух историй болезни.

выводы

1. Посттравматическая гипотензия у больных с тяжелой политравмой, возникшая после операции и остановки кровотечения на фоне системной воспалительной реакции, сопровождалась выраженным нарушением метаболизма (кислородного баланса, гиперлактатемией), олигурией/олигоанурией). При этом достаточно часто (в 44%) наблюдалось повреждение функции почек начальных степеней по шкале RIFLE.

2. Коррекция посттравматической гипотензии изоосмолярными растворами коллоидов и кристаллоидов с позиций целенаправленной терапии была эффективна в достижении за 6 часов целевых значений ЦВД и АД, но малоэффективна в восстановлении Scv02 и нормализации гиперлактатемии. Повышенный уровень лактата снижался до нормальных показателей к 24 часам исследования с продолжительностью скрытой («оккультной») гипоперфузии более 12 часов.

3. Реакция почек на проведенную терапию характеризовалась постепенным развитием диуреза, достигшим к 6 часам у больных без почечного повреждения нормальных (выше целевых) значений. К 24 часам отмечался регресс почечного повреждения по шкале RIFLE у большинства больных.

4. Коррекция посттравматической гипотензии с применением на стартовом этапе целенаправленной терапии ГР была эффективна в достижении целевых значений гемодинамики, диуреза и отчетливом нарастании Scv02, начиная с первого часа терапии. Применение ГР также позволило сократить продолжительность оккультной гипоперфузии до 6 часов.

5. Инфузия ГР вызывала 2 вида реакции почек на острую нагрузку хлоридом натрия - адекватную и замедленную. При адекватной реакции диурез обеспечивал достаточную экскрецию натрия и хлора с транзиторностью гипернатриемии/хлоремии. При замедленной реакции наблюдалось сохранение гипернатриемии, гиперхлоремии и гипе-росмолярности на фоне относительно замедленного возрастания диуреза, что успешно корригировалось нормофундином Г-5.

6. Как изоосмолярная, так и гиперосмолярная терапия ведут к восстановлению почечной функции в системе RIFLE. Однако, изоосмолярная терапия, особенно при почечном повреждении, чаще сопровождалась гипергидратацией больных, а инфузия ГР могла сопровождаться недостаточной ионовыделительной функцией почек с развитием гипернатриемии/хлоремии, требовавшей коррекции.

7. Целесообразность применения ГР в оптимизации инфузионной терапии посттравматической гипотензии определяется возможностью за меньшее время достичь целевых значений гемодинамики, снизить потребность в симпатомиметиках, сократить продолжительность «оккультной» гипоперфузии по сравнению с тактикой инфузионной терапии изоосмолярными растворами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с тяжелой политравмой, кровопотерей и шоком после операции, остановки кровотечения и восстановления гемодинамики, может вновь возникнуть артериальная гипотензия, несмотря на продолжающуюся интенсивную терапию - посттравматическая гипотензия, которая требует коррекции при падении систолического АД до 90 мм рт.ст. и ниже.

2. Рекомендуется оценить тяжесть посттравматической гипо-тензии по изменениям ЦВД, центральной венозной сатурации кислорода, уровня лактата артериальной крови и диурезу, исключив наиболее опасные её причины: кровотечение, острая сердечная или дыхательная недостаточность.

3. Для коррекции гипотензии, особенно в ситуациях, когда больному с политравмой до этого была проведена инфузионная терапия в большом объеме, эффективно применение, согласно полученным нами данным, гипертонического (7,2- 7,5%) раствора хлорида натрия с коллоидом в дозе 4мл/кг массы тела. Он вводится в центральную или периферическую вену в течение 2-3 минут с целью экстренного восстановления гемодинамики.

4. Поскольку продолжительность непосредственного гемодина-мического эффекта ГР не более 1 часа, данный метод в коррекции гипотензии является стартовой терапией гипотензии. Основной задачей последующей интенсивной терапии (инфузия коллоидов, кристаллоидов, препаратов крови и назначение симпатомиметиков по показаниям) будет закрепление достигнутых под влиянием ГР положительных результатов по восстановлению гемодинамики

5. Оценку эффективности проведенной терапии по коррекции посттравматической гипотензии и стабилизации гемодинамики в це лом рекомендуется оценивать с позиций достижения целевых значе

144 ний среднего АД > 65 мм рт.ст., Scv02 ^ 65%, диуреза > 0,5мл/кг/ч и нормализации лактата не выше 2ммоль/л через 6 ч (наибольшая эффективность), 12 и 24 часа.

6. При введении ГР всем больным необходимо мониторировать реакцию почек на его инфузию. При развитии полиурии с нормализацией диуреза к 6 часам сохранение гиперосмолярности, значимой задержки натрия и хлора в организме не наблюдалось. При постепенном развитии диуреза возможно сохранение гипернатрие-мии/хлоремии и гиперосмолярности. У таких больных рекомендуется через 6 часов после инфузии определять концентрацию натрия и хлора в плазме и при их высоких значения желательно включить в инфу-зионную программу нормофундин г-5.

7. Противопоказаниями к применению данной методики у больных с политравмой, являются гипонатриемия (ниже 130 ммоль/л), ги-пернатриемия (выше 150 ммоль/л), длительная олигоанурия (более 6 часов) на фоне инфузионной терапии и продолжающееся кровотечение без возможности его надежной остановки.