Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Гипертонические кризы - особенности эпидемиологии и профилактики

На провесерукописи

МИДОВА Марина Малиловна

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ -ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКИ

Специальность 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик-2004

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Эльгаров Анатолий Адальбиевич

доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Хутуева Светлана Ханафиевна

Московский государственный

медико-стоматологический

университет

Защита состоится «_4_> ноября 2004 г. в Лчасов на заседании диссертационного совета Д 212.076.01. в Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кабардино-Балкарского государственного университета (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

Автореферат разослан «

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д212.076.01.

Аттаева МЖ.

Актуальность темы. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания, в том числе, и АГ, остаются основной причиной смертности трудоспособного населения во многих странах мира. Среди кардиоваскулярных осложнений инфаркты миокарда и мозговые инсульты, развивающиеся на фоне внезапного повышения АД- ГК, составляют 80-90 % (Оганов Р.Г., 2000; 2002). Низкая информированность населения об АГ и ее осложнениях, неудовлетворительный медикаментозный контроль, отсутствие системы эффективных мер по устранению провоцирующих факторов, неблагоприятные социально-экономические условия ведут к высокой частоте ГК - 20-25 % неотложных состояний представлены ПС При этом наблюдается тенденция к росту данного показателя (Голиков А.П., 1999; Верткий АЛ., 2001; Zampaglione В., 1996).

Несмотря на большое число уже выполненных исследований, отсутствуют систематизированные данные, характеризующие эпидемиологическую ситуацию в отношении ГК в новых социально-экономических условиях с учетом региональных особенностей.

Особую актуальность приобретает проблема возникновения ГК у ЛОП. Состояние здоровья ВА, определяющее его профессиональную работоспособность и надежность, является одним из основных факторов, обеспечивающих безопасность дорожного движения.

Доказано, что во время ГК резко ухудшается мозговая гемодинамика (Брескина Т.Н., 1991; Голиков А.П., 1999), что, вероятно, вызывает торможение функций головного мозга. Подобное явление у ВА представляет угрозу не только его здоровью, но и повышает вероятность возникновения ДТП.

Учитывая широкую распространенность АГ (40 %) и ФР кардиоваску-лярных осложнений, в частности, избыточной массы тела, злоупотребления алкоголем, курения, синдрома ночного обструктивного апноэ среди данной профессиональной группы (Эльгаров А.А., 1996; Арамисова P.M., 2002), можно предположить у них высокую частоту ГК.

Изложенное выше определяет необходимость изучения эпидемиологических, хронобиологических, психофизиологических особенностей ГК среди ЛОП, представителями которых являются и ВА.

Кроме этого, не менее важное значение имеет выбор лекарственного средства в рамках неотложной терапии в этой профессиональной группе, так как отдельные авторы публикуют данные, касающиеся негативного влияния ряда гипотензивных препаратов на ПЗФиК (Вайсман А.И., 1988; Эльгаров АА., 1996; Альмова И. X., 2000; Арамисова P.M., 2002).

Следовательно, выбор медикаментозного средства при проведении неотложной терапии ГК у ВА должен осуществляться не только в зависимости от патогенетических механизмов развития ГК, наличия поражения органов-мишеней, но и от характера влияния лекарственного средства на параметры психофизиологических функций.

¿909

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Настоящая работа выполнена в соответствии с республиканской целевой программой «Выявление и профилактика артериальной гипертонии в КБР» и является фрагментом научного направления КБГУ «Профилактика хронических неинфекционных заболеваний и дорожно-транспортных происшествий в Кабардино-Балкарской республике», номер государственной регистрации 01.990.004254.

Цель исследования: изучение эпидемиологии ГК в популяции и отдельной профессиональной группе (ВА), а также эффективности и безопасности ряда лекарственных препаратов (кордафлекса, эгилока, тензиомина) в рамках неотложной терапии у ВА с ГК.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, причины, последствия ГК в популяции и у В А.

2. Установить влияние ГК на систему оперативного реагирования ВА.

3. Определить особенности суточного профиля АД и уровня тревожности у ВА с кризовым течением АГ.

4. Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности неотложной терапии кордафлексом, эгилоком, тензиомином неосложненных ГК у ВА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологическая ситуация в отношении ГК в Кабардино-Балкарии напряженная. Частота ГК зависит от медико-гигиенических, клима-тогеографических, профессиональных факторов.

2. ГК отрицательно влияют на параметры профессиональной работоспособности. Экспертные вопросы о профессиональной пригодности после ГК должны основываться не только на клинико-гемодинамических, но и психофизиологических критериях.

3. Суточный профиль АД у В А с кризовым течением АГ характеризуется недостаточным ночным снижением АД или ночной гипертензией, а психологический статус - психопатологическими расстройствами.

4. Использование кордафлекса для неотложной терапии неосложнен-ных ГК у ВА наряду с гипотензивным действием оказывает благоприятное влияние на систему оперативного реагирования, эгилок и тензиомин вызывают умеренный гипотензивный эффект, который не сопровождается достоверным положительным влиянием на ПЗФиК.

Научная новизна. Впервые изучена эпидемиологическая ситуация в отношении ГК, провоцирующих их развитие факторов, а также жизнеугро-жающих осложнений. Определено влияние ГК и ЛС, используемых для неотложной терапии неосложненных ГК, на параметры оперативного реагирования ВА. Впервые исследованы особенности суточного профиля АД и состояние уровня личностной и ситуативной тревожности у ВА с кризовым течением АГ. Проведена сравнительная оценка влияния кордафлекса, эгилока, тен-зиомина при купировании неосложненных ГК у ВА на психофизиологические функции. В послекризовом периоде прослежена динамика ПЗФиК в процессе постоянной гипотензивной терапии.

Практическая значимость. Определены особенности эпидемиологической ситуации в отношении ГК в городе и в селе. Показана зависимость частоты ГК не только от медико-гигиенических, хронобиологических, кли-матогеографических факторов, но и профессиональной принадлежности. Результаты исследования существенно расширяют возможности как первичной, так и вторичной профилактики ГК - одного из самых частых осложнений АГ. Обнаруженные особенности суточного профиля АД, уровня тревожности у ВА с кризовым течением АГ обеспечивают условия для оптимизации методов антигипертензивной терапии ВА с АГ.

Применение кордафлекса в рамках неотложной терапии ГК у ВА сопровождается отчетливым гемодинамическим и психофизиологическим эффектами, что положительно влияет на профессиональную работоспособность и улучшает систему безопасности дорожного движения.

Внедрение в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику работы МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Нальчика», поликлиники № 2 г. Нальчика, кардиологического отделения ГКБ № 1. Результаты выполненного исследования используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней.

Публикации. Основные положения научного исследования представлены в 12 публикациях.

Апробация диссертационной работы. Результаты исследования по теме диссертации доложены на II -м научном форуме «Алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе» (Москва, 2001), первой Северо-Кавказской научно-практической конференции «Неотложная терапия на догоспитальном этапе - опыт, пути совершенствования» (Нальчик, 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского образования и клинической медицины в начале третьего тысячелетия» (Нальчик, 2002). Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней, госпитальной и факультетской терапии медицинского факультета КБГУ (Нальчик, июль 2004 г.).

Структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения и следующих глав: обзор литературы (1), материал и методы исследования (2), результаты исследования и их обсуждение (3), заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 167 отечественных и 125 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 20 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал

1 .Карты вызовов станций скорой медицинской помощи 722 городских и 684 сельских жителей.

2. Амбулаторные карты 298 лиц городского и 523 - сельского населения.

3.Карты вызовов 481 сельских и 523 городских ВА. При этом проводился сравнительный анализ обращаемости за экстренной помощью из - за ГК ВА и мужчин не водительских профессий; ВА большегрузных машин, пассажирского автотранспорта (шоферов автобусов дальнего следования, водителей легкового пассажирского транспорта и внутригородских автобусов). Сравниваемые группы принципиально не отличались друг от друга;

4.Одномоментное исследование 362 ВА в возрасте 20-69 лет. В группах здоровых ВА, ВА с АГ без ГК в анамнезе и ВА с кризовым течением АГ проводилось сравнительное исследование распространенности ФР ИБС. Сравниваемые группы принципиально не отличались друг от друга.

5.У 47 ВА изучены электропсихофизиологические эффекты кордаф-лекса, эгилока и тензиомина для купирования неосложненных ГК. В соответствии с используемым препаратом больные были разделены на 3 группы. В первой группе (п=17) неотложная терапия проводилась кордафлексом (нифе-дипином), во второй (п=17) - эгилоком (метопрололом), в третьей (п=13) -тензиомином (каптоприлом). По возрасту, давности заболевания, продолжительности течения АГ больные не отличались друг от друга. Все они были водителями городских маршрутных автобусов. В процессе оказания неотложной помощи (на 15-й, 30-й, 45-й и 60-й мин.) и на 7-й и 14-й дни после ГК осуществлялся контроль АД, ЧСС, объективного статуса, ЭКГ - данных и психофизиологических параметров.

6.Сравнительная оценка степени личностной и ситуативной тревожности проводилась у здоровых (п=53), ВА с АГ без кризов в анамнезе (п=49), ВА с кризовым течением АГ (п=47).

7.СМАД выполнено у 24 шоферов с кризовым течением АГ.

Методы

1. Скрининг ВА проводился с использованием стандартизованных эпидемиологических методов и унифицированных критериев оценки ФР в соответствии с методическими установками ГНИЦ ПМ МЗ и ВОЗ на предмет выявления АГ и модифицируемых ФР ИБС. АД измерялось на правой руке после пятиминутного отдыха в положении сидя и определялось как среднее арифметическое значение двух измерений, выполненных на одной руке. ЧСС определялось при аускультации сердца в течение одной минуты, использовалось среднее арифметическое из двух его измерений с интервалом 1-2 минуты.

2.СМАД проводилось в течение рабочего дня с помощью монитора ВР-3400, работающего на основе осциллометрического алгоритма. Изучались следующие показатели: суточное среднее систолическое АД (САД ср), суточное максимальное систолическое АД (САД макс), суточное среднее диа-

столическое АД (ДАД ср.), суточное максимальное диастолическое АД (ДАД макс), временной гипертонический индекс, суточный индекс, скорость утреннего повышения АД.

3.Для исследования уровня тревожности использован опросник Спил-бергера, состоящий из двух частей, в каждой из которых по 20 вопросов для определения личностной и ситуативной тревожности.

4.Психофизиологическое тестирование проводилось с использованием программных вариантов психофизиологичесикх тестов, которые выполнялись на персональном карманном компьютере фирмы «CASIO». Оценивались - время простой зрительно-моторной реакции и уровень внимания.

Статистический анализ каждого признака включал определение среднего, среднего квадратического отклонения, стандартной ошибки среднего значения. Достоверность различий между количественными признаками устанавливалась при помощи двухстороннего t - критерия Стьюдента с уровнем значимости 0,05; между качественными признаками - с использованием критерия х2.

Накопление и статистическая обработка полученных данных производилось с использованием электронных таблиц EXCEL фирмы MICROSOFT и пакета статистического анализа STATISTICA.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1 .Эпидемиология гипертонических кризов в Кабардино-Балкарии

За последние пять лет (с 1999 по 2003 гг.) по КБР отмечается рост обращаемости за неотложной помощью по поводу ГК на 26,7 % (табл.1).

Таблица 1

Динамика вызовов по поводу гипертонических кризов в сельских районах КБР и в г. Нальчике на 1000 нас. (1999-2003 гг.)

Районы Годы Относительная динамика с 1999 по 2003 гг. на 1000 нас. (%)

1999 2000 2001 2002 2003

Баксанский 34,24 34,58 38,24 37,33 37,85 Т 10,54

Зольский 20,78 15,24 18,27 17,20 17,48 |15,88

Майский 55,82 69,08 49,32 68,99 69,97 Т25,35

Прохладненский 35,59 39,54 44,82 47,94 51,56 Т44,87

Терский 14,45 16,95 21,54 32,43 36,62 1153,4

Урванский 21,06 22,54 20,35 24,65 27,94 |32,67

Чегемский 13,74 17,27 16,54 17,14 16,53 Т20,3

Черекский 44,62 33,48 31,47 34,21 34,71 |22,21

Эльбрусский 13,06 10,76 13,77 14,27 15,23 Т16,61

г. Нальчик 9,7 10,16 10,42 11,3 11,59 Т19,48

КБР 21,97 23,17 23,76 27,85 27,85 Г26,70

Количество обращений по поводу ГК на 1000 населения в районах республики существенно различается. Наименьшее количество данного показателя наблюдается в высокогорном Эльбрусском районе (13,1-15,3 %) и в г. Нальчике (9,7-11,6 %). В первом случае, скорее всего, такое обстоятельство связано с климатогеографическими особенностями высокогорной местности. Здесь наблюдается более устойчивый температурный режим, суточные баропе-репады наименьшие из всех зон республики, зима более мягкая, лето - менее жаркое. Относительно благоприятную ситуацию в г. Нальчике можно объяснить большей эффективностью лечебно-профилактических мер, осуществляемых в условиях городских лечебно-профилактических учреждений станции скорой медицинской помощи. В районах, располагающихся в степной зоне (Майский, Прохладненский, Терский), обращаемость населения за неотложной помощью по поводу ГК в 3-4 выше, чем в остальных районах республики. В этих же районах в течение последних пяти лет рост числа вызовов из-за ГК превышает аналогичный показатель в предгорных и горных районах Кабардино-Балкарии.

Значительное преобладание частоты ГК на равнинной части, возможно, связано, с условиями господствующего здесь континентального климата - широкая амплитуда абсолютных температур воздуха, высокое атмосферное давление. Летом здесь засушливая погода, зима холодная с частыми оттепелями. В зимне-осенний период туманы, затяжные дожди. Продолжительные неблагоприятные погодно-климатические условия представляют наибольший ФР для больных с кардиоваскулярной патологией. Неравномерная динамика обращаемости из-за ГК в районах, находящихся в одинаковых климатогеографических условиях, наводят на мысль, что распространенность ГК определяется не только погодно-климатическими факторами. Возможно, подобная ситуация сложилась вследствие различий в системе мер, осуществляемых врачами указанных районов.

Представляет интерес сравнение количества обращений на 1000 населения за экстренной помощью по поводу ГК сельских и городских жителей (рис. 1).

в село 0 героя

Рис. 1. Обращаемость населения по поводу гипертонических кризов в сельской и городской местностях на 1000 населения

Примечание: * - Р по отношению к исходному уровню <0,05

За последние пять лет обращаемость на ССМП жителей сельских районов КБР превышает аналогичный показатель в городе более, чем в три раза (р<0,05). Рост числа вызовов по поводу данного состояния составил в селе -21,5%, в городе-19,5%.

Диагноз ГК в 2,7 раза чаще определяется у городских женщин и в 1,8 раза у сельских, чем у мужчин (р<0,05). Частота ГК растет с возрастом, достигая пика к 70 годам. На территории села достоверно реже обращаются за неотложной помощью представители обоих полов в возрасте 41-50 лет (7,5-7,9 % в селе и 13,7-14,5 % в городе). /ашра^опе В. е! а1. (1996) также установили, что ГК в 1, 5 раза чаще регистрируются у женщин, чем у представителей противоположного пола.

Необходимо указать, что в дневное время ГК достоверно чаще наблюдаются в в сельской местности, а вечером, ночью и утром - в городе (р<0,05).

Анализ возможных причин ГК позволил считать провоцирующими факторами в городской местности психоэмоциональное (64,9 %) и физическое (12,3 %) перенапряжение, отмену ранее назначенных гипотензивных препаратов (9,2 %), метеочувствительность (5,3 %), избыточное потребление соли и жидкости (3,5 %), употребление алкоголя (4,8 %).

В сельской местности наряду с нервно-психоэмоциональным перенапряжением (39,5 %), ведущую роль играл и фактор алкоголизации (31,4 %). Достоверных различий в частоте остальных факторов, способствовавших развитию ГК, в селе и в городе не наблюдалось.

Одной из причин большей частоты осложнений ГК у селян (27,8 %), чем у городских жителей (21,7 %), вероятно, являются более поздние сроки оказания помощи (1-1,5 часа) сравнительно со временем, потраченным городскими бригадами «скорой помощи> (в 85 % случаев - до 60 минут). При этом у сельских жителей чаще, чем у городских, ГК (р<0,05) осложнялись весьма опасными состояниями - острым нарушением мозгового кровообращения (34,60 %), гипертонической энцефалопатией (15 %).

Структура неотложной терапии в сельских районах и городской местности представлена дибазолом с папаверином - 80,3 и 75,6 % соответственно, несколько реже - диуретиками, в частности, фуросемидом - 47,4 и 45,8 %, клофелином - 40,4 и 37,1 %, раствором магния сульфата - 15,8 и 28,7 %. Очень редко врачами сельских скоропомощных бригад использовался дропе-ридол - 2,8 % (в городе - 8,3 %). В их арсенале также не было пентамина, каптоприла, нифедипина.

Наибольшее количество вызовов по поводу ГК приходится на зимне-осенний период (рис. 2).

Минимальное количество обращений наблюдается в июле, августе, сентябре. С октября месяца данный показатель нарастает, достигая максимума в январе, и далее стабильно высокое количество вызовов регистрируется в течение всей первой половины года. Одним из объяснений большого числа обращений за неотложной помощью зимой, весной и поздней осенью являются неблагоприятные погодные условия в эти времена года - частые туманы, резкие суточные перепады атмосферного давления, длительные осадки, высокая влажность воздуха.

2.Частота, причины, последствия гипертонических кризов у ВА

Водители автотранспорта в 1,4 раза чаще обращаются за неотложной помощью, чем не водители (рис. 3).

24%

□ не водители и водкгели-профессионалы в водители-любители

Рис. 3. Структура обращений мужского населения г. Нальчика по поводу гипертонических кризов

Частота ПС у водителей автобусов дальнего следования (31,3 %) достоверно выше, чем у шоферов городского пассажирского (28,3 %) и грузового автотранспорта (24,6 %). Скорее всего, этот факт связан со сменным характером труда водителей автобусов дальнего следования, некачественным

сном, нарушением функционирования экзогенного компонента «сон-бодрствование» циркадного ритма АД. Результаты ранее проведенных работ доказали, что отсутствие регулярного режима питания, труда, отдыха в условиях ненормированного рабочего дня приводят к развитию хронических заболеваний (Комаров Ф.И., Рапопорт СИ., 1999).

В ходе эпидемиологического исследования были обнаружены некоторые различия в частоте ряда ФР ССЗ в группах здоровых ВА, ВА с АГ в анамнезе, ВА с кризовым течением АГ (рис. 4).

Частота злоупотребления алкоголем, синдрома ночного обструктивно-го апноэ, сахарного диабета достоверно выше в группе ВА с АГ и, особенно, с ее кризовым значением. Необходимо отметить, что распространенность синдрома ночного обструктивного апноэ среди ВА с кризовым течением АГ в два раза превышает аналогичный показатель в группе здоровых, и в 1,5 раза в группе В А с АГ без кризов в анамнезе (р<0,05). Городским В А чаще (28,1 %) потребовалась неотложная помощь из-за внезапного повышения АД, чем сельским (24,3 %). Как и в общей популяции у ВА как села, так и города, выявлен рост числа обращений с возрастом: 20-29 - 2,2 %; 30-39 - 8,7 %; 40-49 -13 %; 50-59-21,7 %; 60-69-25 %; 70-79-27,2 %.

В структуре возможных причин ГК сельские ВА указывали фактор употребления алкоголя накануне или же в день развития ГК в 47,6 %, психоэмоциональное перенапряжение в 42,8 % (треть из них приходилась на стрессовые ситуации во время управления автомобилем). Среди городских ВА ведущим провоцирующим фактором более, чем у половины (53,3 %), явился психоэмоциональный фактор.

Структура осложнений ГК у ВА характеризуется тем, что у городских ВА они чаще осложняются инфарктом миокарда (27,7 %), острым нарушением мозгового кровообращения (29,9 %), гипертонической энцефалопатией (20,8 %), чем у сельских - 20,7, 22,4, 13,5 % - соответственно (р<0,05). При сравнении с общей популяцией у ВА на фоне ГК достоверно чаще выявляются острые кардиоваскулярные осложнения - 29,9 %.

Неотложная терапия существенно не отличалась от таковой в общей популяции. В данной группе врачами «скорой помощи» применялись также дибазол с папаверином (73,8 %), клофелин (42,1 %), раствор магния сульфата (24,3 %), фуро-семид (33,5 %), нифедипин (2,8 %). Врачи при выборе гипотензивной терапии не учитывали характер воздействия лекарственного средства на ПЗФиК, хотя к настоящему времени существует достаточно публикаций о факте ухудшения профессиональной работоспособности после приема ряда гипотензивных препаратов (Цфасман А.З., Старых И.Ф., Нерсесян Л.С., Бурехзон Б.Г., 1983; Элыаров АА, Арамисова P.M., 1996; Альмова ИХ, 2000; Арамисова Р.М., 2002).

Обращаемость ВА в течение года (рис. 5) характеризуется отсутствием четкой сезонности в отличие от популяции в целом, что вероятно обусловлено круглогодичной стрессированностью этой категории населения.

Анализ амбулаторных карт больных с кризовым течением АГ выявил наличие резервов для совершенствования системы мониторинга. Так, среди пациентов, которым потребовалась неотложная помощь, в поликлинику хотя бы один раз обращались только 17,5 и 25,2 % сельских и городских жителей популяции и 11,2 и 16,8 % водителей соответственно. Необходимо подчеркнуть, что ВА как села, так и города, менее аккуратно посещали участкового врача (27,8 и 32,4 % соответственно из числа ВА, состоящих на учете), чем больные общей популяции (34 и 55,5 % соответственно).

З.Гемодинамические и электропсихофизиологические эффекты кордафлекса, эгилока, тензиомина при лечении неосложненных гипертонических кризов у водителей автотранспорта

Сопоставление гемодинамических эффектов трех препаратов выявило преобладание гипотензивного эффекта кордафлекса (табл. 2).

В случае его использования к 15-й минуте регистрируется достоверное снижение САД на 10 % и ДАД - на 3 %. До конца первого часа наблюдается превалирующая эффективность кордафлекса в снижении, как САД, так и ДАД. К концу первого часа САД уменьшилось на 22 %, ДАД - на 17 % (р<0,05). Через час после приема эгилока и тензиомина САД снизилось на 17 и 10 % соответственно, ДАД - на 13 и 10 % (р<0,05). Изменения ЧСС в первой и третьей группах гемодинамически не значимы. Во второй группе, где эгилок назначался лицам с тахикардией, наблюдалось достоверное уменьшение ЧСС (с 94,12 ±13,21 до 78,11±6,39 в минуту).

Таблица 2

Динамика гемодинамических параметров при использовании для лечения неосложненных ГК кордафлекса (1), эгилока (2), тензиомина (3)

САД ДАД пд ЧСС

Исход 1 191,13±25,81 113,07±9,2 77,4±20,90 75,87±8,9

2 188,82± 19,49 119,35±13.59 69,47±23,27 94,12± 13,21

3 171,25±10,31 101.25±10,3 70± 16,33 78,5± 11,93

На 15-ой мин. 1 169,87±28,85 (10,69±3,20) 109±16,19 (3,07±4,33) 67,87±16,16 (10,54±3,64) 83,53± 11,33

2 174,65±29,48 (7,41±2,97) 117,64±13,99 (1,35±1,30) 62,3 5±2 4,0 (8,Ю±6,48) 89,35±10,8

3 165,00±9,13 (3,62±0,65) 97,50±6,45 (3,41±2,18) 67,50± 12,5 8 (2,46±4,17) 74,75± 10,81

На 30-ой мин. 1 162,33±19,48 (14,36±2,43) 102,07± 13,47 (9,66±2,47) 59,27±10,04 (20,44±3,87) 82,67±8,9 9

2 170,3±18,41 (9,65±1,46) 112,59±12,3 (5,32±1,93) 59,47±19,6 (10,62±6,75) 84,76±8,35

3 161,25±7,5 (5,77±1,07) 94,5±4,2 (6,21±3,15) 64,25±12,34 (7,42±2,66) 75,25±11,76

На 45-ой мин. 1 149,87±22,46 (20,99±2,83) 99,67±13,82 (11,33±3,81) 55,20±12,06 (26,49±3,58) 81±8,66

2 162,76±16,22 (13,51±1,61) 107,18±12,96 (9,85±2,26) 56,47±17,58 (13,93±6,87) 80,53±6,67

3 155±5,77 (9,39±1,15) 92,50±2,89 (7,88±5,22) 60±4,08 (10,87± 10,65) 72±13,49

На 60-ой мин. 1 147,6±17,14 (21,88±2.68) 93,47±8,47 (17,10±1,80) 51,80±10,63 (30,26±4,05) 80,2±9,40

2 156,47±15,59 (16,82±1,67) 102,94±13,47 (13,50±2.19) 54,59±16,08 (15,93±6,65) 78,11±6,39

3 153,75 ±7,5 (10,21 ±1,14) 90,1 ±6,35 (10,15 ±2,23) 56,52 ±15,28 (14,23±11,42) 75,11 ±12,37

Достоверное улучшение скорости простой зрительно-моторной реакции определялось в первой группе - с 0,106±0,026 до 0,082±0,018, что составляет 21,7 % (рис. 6). Как видно на рис.6 медленнее восстанавливается данный параметр у В А, которым назначен теюиомин (с 0,092±0,018 до 0,078±0,019, что составляет 16,29±7,82 %) и эгилок (с 0,103 ±0,053 до 0,085±0,004- 12,40± 15,24 %).

0Д1

Рис. 6. Динамика скорости простой зрительно-моторной реакции в процессе купирования гипертонического криза кордафлесом, эгилоком, тензиомином

Динамика уровня внимания в первой группе характеризуется улучшением у четырех пациентов (р<0,05), во второй - у одного (р>0,05). В третьей группе мы выявили ухудшение уровня внимания у одного пациента (р>0,05).

Сравнительный анализ динамики скорости простой зрительно-моторной реакции в послекризовом периоде на фоне назначенной гипотензивной терапии выявил максимальное улучшение данного показателя в группах ВА, принимающих соталол, коринфар-ретард, а также у лиц, отказавшихся от медикаментозного лечения. Таким пациентам были назначены фитопрепараты и немедикаментозная психокоррекция. Скорость простой зрительно-моторной реакции почти в два раза медленнее восстанавливалась у больных, которые принимали диротон и эгилок. Выбор антигипертензивного препарата для лечения больных в послекризовом периоде основывался на том, какие препараты ВА обычно сами принимали.

4.Сравнение психофизиологических параметров в группах здоровых ВА, ВА с АГ, ВА с ГК.

В группе ВА с ГК скорость простой зрительно-моторной реакции составила 0,103+0,004 секунды. Лица с АГ, но без ГК в анамнезе и здоровые обладали лучшими данными- 0,086+0,008 и 0,075+0,014 секунд соответственно.

Внимание ВА с ГК (рис.7) характеризуется неудовлетворительными свойствами более, чем у половины больных (55,3 %); в группах В А с АГ без ГК и здоровых ВА - 24,5 и 5,7 % соответственно. Удовлетворительный уровень внимания выявлен у 10,6 % В А с ГК, 20,4 % ВА с АГ и 17 % здоровых ВА. Отмечено значительное преобладание хорошего (24,5 %) и отличного (52,8 %) внимания среди здоровых ВА.; у ВА с АГ без кризов в анамнезе данный показатель составил - 26,5 и 20,6 % соответственно. Во время ГК хороший и отличный уровни внимания определялись у 17 %. Таким образом, ГК оказывает значительное ухудшение параметров психофизиологии, что снижает профессиональную надежность ВА и повышает риск дорожно-транспортных происшествий.

здоровыеВА ВАс К без ГК в анамнезе ВАсГК

опта. ■ хор оуд. внеуд.

Рис. 7. Сравнительная характеристика уровня внимания в группах здоровых ВА, ВА с АГ без кризов в анамнезе, ВА с ГК (в процентах)

5.СМАД у ВА с кризовым течением

Индивидуальный анализ результатов СМАД показал различия суточного профиля. Данный показатель у 14 ВА с кризовым течением АГ характеризуются недостаточным ночным снижением АД Ночная гипертензия выявлена у 6 больных и только у 4 ВА наблюдалось нормальное снижение ночного АД. У всех пациентов отмечалась высокая скорость утреннего повышения как САД, так и ДАД и соответственно высокий уровень утреннего неблагополучия, что сопряжено с высоким уровнем кардиоваскулярных осложнений (Кобалава Ж.Д., 2001). СМАД у ВА с кризовым течением АГ должно входить в спектр обязательных исследований, так как определение особенностей колебания АД в течение суток позволит не только правильно назначить гипотензивную терапию, но и укрепить систему безопасности дорожного движения.

б.Результаты исследования уровня тревожности

Средний уровень личностной тревожности определяется у 100 % здоровых ВА, 79,6 % ВА с АГ без ГК и только у 62,3 % здоровых ВА; средняя ситуативная тревожность также чаще определяется у здоровых ВА (62,3 %), достоверно реже - у ВА с АГ и с ГК (59,2 и 48,9 % соответственно). Патологическая тревожность - очень высокая и очень низкая - у здоровых ВА не выявлена. Эти виды тревожности достоверно чаще определялись у лиц с ГК. При сравнении частоты патологических видов тревожности в группе ВА с АГ и с ГК выявилось недостоверное их преобладание в группе ВА с ГК.

Таким образом, полученные в ходе настоящего исследования, данные свидетельствуют о росте частоты вызовов по поводу ГК в КБР, наличии особенностей эпидемиологической ситуации в городе и в селе, отдельной профессиональной группе - водителей автотранспорта. Изучение психофизиологических эффектов ЛС, применяемых в неотложной терапии, позволит сделать научно обоснованный безопасный выбор тактики лечения ВА с ГК.

ВЫВОДЫ

1.Установлена высокая распространенность ГК в регионе и тенденция к ее росту в течение последних 5 лет. Частота ГК зависит от возраста, пола, места проживания, профессии, природно-климатических особенностей местности. ВА в 1,4 раза чаще обращаются за неотложной помощью из-за ГК, чем лица не водительских профессий; при этом большее количество обращений приходится на водителей пассажирских автобусов дальнего следования. Среди ВА с кризовым течением АГ при сравнении со здоровыми и ВА с АГ без кризов в анамнезе достоверно чаще выявляются такие ФР ССЗ, как злоупотребление алкоголем, синдром ночного обструктивного апноэ, сахарный диабет.

2.ГК у ВА сопровождаются значительным ухудшением ПЗФиК. Восстановление параметров внимания, скорости простой зрительно-моторной реакции перенесенного ГК происходит медленнее, чем клинических и гемодинамических параметров и зависит от принимаемого гипотензивного препарата.

3. Среди ВА с ГК патологические уровни тревожности выявляются чаще, чем у здоровых и у ВА с АГ без кризов в анамнезе.

4.Суточный профиль АД представителей водительской популяции с кризовым течением АГ характеризуется недостаточным снижением ночного АД или ночной гипертензией. У шоферов с кризовым течением АГ отмечается гипертонический скачок АД утром, что сопряжено с высоким уровнем кардиоваскулярных осложнений в это время.

5.Использование кордафлекса у ВА для купирования неосложненных ГК наряду с гипотензивным действием оказывает благоприятное влияние на показатели системы оперативного реагирования. Применение эгилока, тен-зиомина оказывает умеренное гипотензивное действие, которое не сопровождается положительным влиянием на ПЗФиК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Учет медико-гигиенических, профессиональных и природно-климатических особенностей эпидемиологии ГК практическими врачами расширяет возможности мониторинга АГ и ее осложнений.

2.Кордафлекс, эгилок, тензиомин - эффективные лекарственные средства неотложной терапии неосложненных ГК; при этом только у кордафлекса отмечен положительный психофизиологический эффект, что позволяет рекомендовать его ЛОП.

3.Решение экспертных вопросов профессиональной пригодности и временной нетрудоспособности ВА с ГК требует оценки динамики не только клинико-гемодинамических параметров, но и уровня оперативного реагирования индивида. Поэтому методы психофизиологического тестирования лиц операторских профессий необходимо широко применять в системе ВА с кри-зовым течением АГ в лечебно - профилактических учреждениях и на автотранспортных предприятиях.

4.0пределение уровня тревожности и суточного профиля АД среди ВА с кризовым течением АГ с последующей коррекцией выявленных нарушений психологического и хронобиологического статуса повысит эффективность гипотензивной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мидова М.М., Арамисова P.M., Эльгаров АА Гипертонические кризы -частота, причины, последствия // Скорая помощь 2001. Алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе: Материалы Н-го Российского научного форума. - М., 2001. - С.4-5.

2. Эльгаров АА, Мидова М.М., Арамисова P.M. Кордафлекс при гипертонических кризах // Скорая помощь 2001. Алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе: Материалы П-го Российского научного форума. - М., 2001. - С.55-56.

3. Эльгаров АА, Мидова М.М., Сабанчиева Х.Х. Эпидемиология артериальной гипертонии на автотранспорте в начале XXI века // Артериальная гипертония в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска: Материалы Российского научного форума и 3-й Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2002. - С. 19-20.

4. Мидова М.М., Арамисова P.M., Эльгаров А.А. Неотложная помощь при гипертонической болезни // Кардиология - 2002: Материалы научного форума. - М., 2002. - С. 289-291.

5. Эльгаров АА, Арамисова P.M., Шогенов АГ., Жилова И.И., Мидова М.М. Основные сердечно-сосудистые заболевания у водителей автотранспорта и безопасность дорожного движения // Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии: Сборник докладов и тезисов И-го съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 440-442.

6. Эльгаров АА, Мидова М.М., Сабанчиева ХА, Жилова И.И. Современные методы неотложной терапии при гипертоническом кризе // Скорая помощь - 2002: Материалы 3-го Российского научного форума. - М., 2002.-С. 67-69.

7. Эльгаров А А., Арамисова P.M., Шогенов А.Г., Мидова М.М., Сабанчиева Х.И., Жилова И.И. Здоровье водителей автотранспорта и безопасность дорожного движения // Профессия и здоровье: Материалы 1-го Всероссийского конгресса. - М., 2002. - С.715-717.

8. Эльгаров АА., Мидова М.М., Сабанчиева ХА, Жилова И.И. Современные методы неотложной терапии // Неотложная терапия. - 2002. - № 5-6. - С. 75.

9. Sabanchieva Kh., Elgarov A., Shogenov A., Midova M. Hypertension disease in vehicle drivers: course, rates and prevention // Traffic Safety Abstract of 19"1 World Congress of International Trafic Medicine Association. - Budapest, 2003.-P. 79.

10. Эльгаров АА, Мидова М.М. Профилактика гипертонических кризов у водителей автотранспорта // От исследований к стандартам лечения: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2003. - С. 121.

11. Эльгаров А А., Арамисова P.M., Мидова М.М., Жилова И.И., Сабанчие-ва Х.И. Гипертоническая болезнь у водителей автотранспорта: особенности клиники и вторичной профилактики // От исследований к стандартам лечения: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. -М, 2003. -С. 121.

12. Эльгаров А.А., Сабанчиева Х.А., Мидова М.М., Шогенов А.Г. Артериальная гипертония у водителей автотранспорта - профессионально обусловленное заболевание? // Человек и лекарство: Тезисы докладов XI Российского национального конгресса. - М., 2004. - С.599.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АГ - артериальная гипертония

ВА - водитель автотранспорта

ПС - гипертонический криз

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КБР - Кабардино-Балкарская республика

ЛОП - лица операторских профессий

ЛС - лекарственное средство

ПЗФиК -профессионально значимые функции и качества СМАД - суточное мониторирование артериального давления ФР - фактор риска

В печать 29.09.2004. Тираж 100 экз. Заказ № 4186 Типография КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173

№18258

РНБ Русский фонд

2005-4 16516

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смертности населения во многих странах мира. В 2000 году в России от ССЗ умерло 545,162 мужчин и 686,211 женщин, что составляет 46% и 65% от общей смертности. В структуре смертности от кардиоваскулярной патологии МИ и ИМ составляют 80 % (Оганов Р.Г., 2002). Россия по смертности от ИБС и мозговых инсультов занимает одно из лидирующих мест в Европе. Смертность от инсульта в Китае и в России превысила показатели стран Западной Европы в 4 раза (ВОЗ, 1998). Для сравнения, в России она составила в 1990 году среди мужской популяции 175 на 100 000 населения в год, среди женщин - 100. В США за этот же период 25 и 20 соответственно (Белоусов Ю.Б.,1996). Ежегодно в нашей стране выявляется 400 000 инсультов, летальность при них составляет 35% (Варакин Ю.А. с соавт., 1996). В большинстве случаев эти осложнения развиваются на фоне АГ, атеросклероза аорты, мозговых, коронарных сосудов (Оганов Р.Г.,1997; 2000; 2002; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000; 2003; Оганов Р.Г., Метелица В.И., 1999). Так, среди мужчин 45-74 лет 87,5% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС и инсульт. У женщин того же возраста аналогичный показатель составляет 85 % (Константинов В.В. с соавт., 1989). Экономические потери напрямую связаны с вышеописанными фактами и составляют 34 млрд. руб. в год, из них затраты на лечение и реабилитацию больных достигают 22 млрд. руб.; затраты, связанные с утратой трудоспособности и преждевременной смертью населения - около 12 млрд. руб. (Ощепкова Е.В. 2002).

Утяжеление фона развития острых коронарных катастроф среди больных всех возрастных групп отмечено преимущественно за счет АГ (Зяблов Ю.И., Округин С.А., 1999). .

В крупномасштабном исследовании PROGRESS было подтверждено, что повышенный уровень АД служит прямой причиной большого числа случаев смерти от ИБС (около 25%) (PROGRESS Collaborative Group, 2001). Исследование MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) подтвердило четкую зависимость риска развития ИБС, мозговых инсультов, ХПН от уровня АД (Stampler J., Stampler R., Neaton J., 1993). С увеличением цифр АД риск возникновения сердечно — сосудистых катастроф непрерывно возрастает. Даже при нормальных цифрах АД лица с наименьшим его уровнем имеют самую низкую вероятность развития сердечно — сосудистых осложнений (Whelton Р. К., 1994). Наличие других факторов риска еще больше повышает вероятность развития сердечно-сосудистых катастроф (ВОЗ, МОГ, 1999). Этот факт приобретает еще большую актуальность, если принять во внимание то, что только у 10,6% больных АГ отсутствуют факторы риска.

Около 41 % взрослого населения России страдает АГ (среди мужчин -39,2%, среди женщин - 41,1%) и наблюдается постоянная тенденция к ее росту. Наблюдается рост распространенности АГ с возрастом. После 50 лет АГ чаще выявляется,у женщин, чем у мужчин (Оганов Р.Г., 1997; 2000). Ситуация осложняется тем, что в России наблюдается очень низкая осведомленность больных о наличии у них АГ. Результаты выборочных исследований показали, что только 37% мужчин и 58% женщин знают о наличии у них АГ." Из них регулярно принимают лечение только 21 и 45 % соответственно. При этом оно было эффективным лишь у 6 и 17% (Оганов Р.Г., 1999, 2000; ВОЗ, МОГ, 1999).

Высокая распространенность АГ, низкая информированность населения о болезни, недостаточный и неэффективный медикаментозный контроль способствуют прогрессированию болезни и развитию различных осложнений, в том числе пароксизмальных и жизнеугрожающих, вплоть до внезапной смерти.

В ряду кардиоваскулярных осложнений АГ особое место занимают ГК. Внезапное повышение АД у больных АГ представляет дополнительный фактор риска развития жизнеугрожающих церебральных и соматических осложнений (отек легких, инфаркт миокарда, мозговые инсульты и т.д.), в связи с чем, все исследования, связанные с изучением различных аспектов ГК, представляют несомненный интерес и актуальность (Верткин А.Л., 2001). ГК составляют 20 - 25 % всех неотложных состояний (Голиков А.П., 1999; Zampaglione В., Pascal С., Marchisio М., Cavallo — Perin P., 1996). По данным Vidt D.G. (1986) и McRae R.P.J., Liebson P.R. (1986) у 1% из 60 млн. больных АГ в США в будущем возникнет один или несколько ГК. Полученные португальскими учеными данные более благоприятны. После ретроспективного анализа медицинской документации больницы скорой помощи за 12 месяцев, они сделали вывод, что ГК составляют 1,7% всех острых заболеваний и 0,5% всех неотложных состояний (Martin J.F., Higashiama Е., Garsia Е., Cipullo J.P., 2004).

В России врачи скорой помощи диагностируют ГК у каждого третьего больного с АГ (Голиков А.П., 2000). Несмотря на возрастающее количество эффективных гипотензивных средств, число вызовов скорой помощи к больным АГ по поводу ГК в нашей стране не уменьшается - наблюдается рост числа ГК (Голиков А.П., 2000; Верткин А.Л., 2001). Между тем, ГК - сигнал, указывающий на декомпенсацию, прогрессирование болезни (Мясников А.Л., 1967). ГК — связующее звено АГ и кардиоваскулярных осложнений. С возрастом частота ГК неуклонно растет, также возраст является универсальным фактором риска развития тяжелейших осложнений при ГК (Голиков А.П., 1998; Zampaglione В., Pascale С., Marchisio М., Cavallo - Perin P., 1996; Martin J.F., Higashiama E., Garsia E. et al., 2004). Кроме этого, есть отдельные публикации, доказывающие взаимосвязь частоты ГК и расовой принадлежности. Так, по данным Kaplan N.M. (1992) и Potter J.F., (1995) распространенность ГК выше у африканских американцев.

Прискорбно отметить, что исходом ГК в 24 - 40 % случаев являются тяжелые жизнеугрожающие осложнения (Zampaglione В., Pascale С., Marchisio М., Cavallo - Perin P., 1996; Martin J.F., Higashiama E., Garsia E. et al., 2004). Самыми частыми осложнениями ГК признаны инфаркт мозга и отек легких -24,5 и 22,5% соответственно. Частота других осложнений также значительна

ИМ в 12%, гипертоническая энцефалопатия в 16%, сердечная недостаточность в 14% (Zampaglionr В., Pascale С., Marchisio М., Cavallo — Perm P., 1996; Progress in Cardivascular Disease, 2002).

Приведенные данные показывают, что АГ и ГК, как наиболее частое осложнение, являются значимой проблемой не только органов здравоохранения, но также и всего общества в связи с широкой распространенностью, частыми и тяжелыми последствиями. Кроме того, результатами многочисленных отечественных и зарубежных исследований доказано, что АГ - независимый фактор риска ИБС, сердечно - сосудистых катастроф, хронической сердечной и почечной недостаточности. Причинами высокой частоты ССЗ и их осложнений, в том числе АГ и ГК, по мнению Оганова Р.Г. (2002), являются не только медицинские препятствия (неадекватное качество медицинской помощи, недостаточная информированность населения о последствиях неконтролируемой гипертонии, недостаточный образовательный уровень врачей по профилактике ССЗ), но политические (слабая законодательная и нормативная основа профилактических мероприятий) и финансовые (дороговизна медикаментозной терапии, отсутствие экономической заинтересованности врачей проводить профилактику заболеваний).

Проблема ГК имеет еще один важный аспект — это возникновение ГК у ЛОП (операторов атомных реакторов, диспетчеров самолетов, летчиков, машинистов локомотивов, водителей автотранспорта). ВА при наличии каких-либо заболеваний утрачивают работоспособность, а возможное возникновение таких осложнений, как ГК, МИ, ИМ на рабочем месте еще больше повышает риск ДТП (Эльгаров А.А., Арамисова P.M., 2001). В связи с этим страдают не только водители, но и остальные участники дорожного движения. Постоянное психоэмоциональное напряжение во время пребывания за рулем, обусловленное необходимостью непрерывного внимания, быстрого принятия решений, ответственностью за жизнь пассажиров, воздействие производственных факторов сопровождаются высокой распространенностью

АГ среди этой категории лиц (Вайсман А.И., 1975; 1988; 1991; Эльгаров А.А. с соавт.,1995; 1999; Elgarov А., Aramisova R., Temmoev D., Shogenov A., 2000). Наличие АГ у ВА ухудшает мозговую гемодинамику с дисфункцией процессов мышления, ослаблением внимания, торможением скорости реакции на возникшие нестандартные ситуации, что снижает надежность ВА и повышает риск ДТП (Вайсман А.И., 1975; Эльгаров А.А.с соавт., 1997; 2001). Помимо этого, гипертония на рабочем месте тесно ассоциируется со степенью поражения органов — мишеней, в частности, с увеличением толщины миокарда левого желудочка и повышением риска развития ИБС (Pickering TG et al, 2000). Этот факт еще больше сопряжен с опасностью развития неотложных состояний на автотрассе.

Во многих странах мира дорожный травматизм является одной из причин инвалидизации, а также занимает в структуре общей смертности лидирующее место после ССЗ наряду с отравлениями и несчастными случаями (Эльгаров А.А., 1995; 1996; Вайсман А.И., Эльгаров А.А., 1996; Leonard Е., 1999; Lecander Т., 2000; Zelnieek Р., 2000). С каждым годом число жертв от ДТП увеличивается, причем человеческий фактор играет ведущую роль (Wang Z., Lin Z.J., 2000). Изложенные факты говорят о необходимости совершенствовать все возможные пути профилактики ДТП, в том числе и медицинские.

В связи с широкой распространенностью АГ у ВА и отсутствием должного контроля уровня АД можно предположить у них высокую частоту ГК, которые резко ухудшают мозговую гемодинамику, сердечную деятельность. Возможность развития таких осложнений ГК, как ИМ, острого нарушения мозгового кровообращения, отека легких, острой гипертонической энцефалопатии, эклампсии, расслаивания аорты, в плане возникновения аварийной обстановки на дороге, позволяет выделить этот вопрос в отдельную, требующую комплексного изучения, тему.

В настоящее время существует ряд работ, освещающих различные аспекты ГБ у ВА (Цфасман А.З., Старых И.Ф., Журавлева Г. Н., Ильина Т.В., 1988; Эльгаров А.А., 1996; Арамисова P.M. 2002). В то же время отсутствуют специальные научные исследования, посвященные изучению влияния ГК на профессиональную надежность, безаварийную работу ВА. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация ГК требует проведения специальных исследований, направленных на изучение эпидемиологических, клинико-психофизиологических особенностей ГК в целом и в отдельных профессиональных группах, специфика работы которых обусловливает частое возникновение ГК. Результаты подобных работ позволят обеспечить качественную первичную и вторичную профилактику ГК, учет степени стабилизации показателей системы оперативного реагирования в посткризовом периоде будет способствовать укреплению безошибочной профессиональной деятельности ЛОП. Кроме того, сам процесс купирования ГК у ЛОП должен иметь глубоко дифференцированный подход, т.к. ряд работ свидетельствуют о негативном влиянии на ПФЗФиК не только алкоголя, наркотических и седативных средств, но и гипотезивных лекарственных препаратов (Вайсман А.И., 1979; Пенкнович А.А., 1983; Арамисова P.M., 2002; Ferrara S.D., 1987; 1992; Bernoft I.M., 2002; Budd R.T. et al., 1989; Johan J., 1999; Del Rio M.C., 2002; Yuk C., Vincent K., 2002; Odell M., 2003). Особую актуальность проблема неотложной терапии ГК приобретает в случаях самостоятельной бесконтрольной попытки купировать ГК, зачастую предпринимаемой ЛОП до утреннего предрейсового осмотра.

Помимо этого, лечащему врачу необходимо решать вопрос о сроках выхода на работу после ГК ВА не только с позиции оценки субъективного статуса, гемодинамических параметров, но и с учетом степени восстановления ПФЗФиК. К сожалению, эта проблема не изучена, несмотря на возможность крупномасштабных последствий игнорирования практическими врачами этого обстоятельства. ГК могут явиться причиной дестабилизации не только состояния здоровья ВА, но и БДД. Кроме того, разработка адекватной профилактики ГК вместе с другими мерами будет способствовать нормальному функционированию системы «ВА — окружающая среда».

Целью работы явилось изучение эпидемиологии ГК в КБР, клинических и электропсихофизиологических параметров данного состояния у ВА, эффективности и безопасности ряда лекарственных препаратов (кордафлекса, эгилока, тензиомина) в рамках неотложной терапии у ВА с ГК, влияния последних на ПФЗФиК, взаимосвязи ГК и системы БДД.

Для достижения этой цели определены следующие задачи:

1. Изучить частоту, причины, последствия ГК в популяции, вообще, и у ВА, в частности;

2. Установить влияние ГК на ПЗФиК ВА;

3. Определить особенности суточного профиля АД и уровня тревожности у ВА с кризовым течением АГ;

4,Оценить безопасность и эффективность кордафлекса, эгилока, тензиомина при купировании ГК у ВА с ГК.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смертности трудоспособного населения во многих странах мира. Среди их осложнений инфаркты миокарда, мозговые инсульты, развивающиеся на фоне внезапных повышений артериального давления - гипертонических кризов, составляют до 90%. Для качественного планирования и реализации соответствующих профилактических мероприятий ценным представляется изучение эпидемиологической ситуации в отношении гипертонических кризов. Остаются неизученными региональные особенности ГК в новых социально-экономических условиях. Особую актуальность проблема возникновения гипертонических кризов приобретает у лиц операторских профессий, так как ряд работ свидетельствует об отрицательном влиянии повышенного уровня АД и гипотензивных средств на ПЗФиК. Внезапное повышение АД опасно не только риском возникновения неблагоприятных осложнений, пароксизмальных состояний, но и резким ухудшением профессиональных качеств ВА с усилением вероятности принятия неадекватных решений, отрицательно влияющих на БДД и повышающих риск ДТП.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые изучена эпидемиологическая ситуация в отношении ГК и их факторы риска в КБР, особенности клинической картины, психофизиологических параметров ВА с ГК. Определено влияние ГК и неотложной гипотензивной терапии на ПЗФиК у ВА. Впервые представлены результаты исследования суточного профиля АД и уровня тревожности у ВА с кризовым течением АГ. Проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности ряда лекарственных препаратов для купирования неосложненных ГК у ВА. В посткризовом периоде прослежена динамика параметров системы оперативного реагирования в процессе плановой гипотензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определены особенности эпидемиологической ситуации в отношении ГК в селе и в городе. Установлена зависимость частоты ГК не только от медико-гигиенических, хронобиологических, климато-географических факторов, но и профессиональной принадлежности.

Выявлены особенности кризового течения АГ у ВА, эффективность кордафлекса, эгилока, тензиомина при использовании в неотложной терапии неосложненных ГК у ВА, влияние последних на ПФЗФиК, следовательно, на профессиональную работоспособность. Полученные в ходе данного исследования результаты используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней, работе ССМП г. Нальчика, в поликлинике № 2, кардиологическом отделении ГКБ № 1 г. Нальчика.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ■ эпидемиологическая ситуация в отношении ГК в КБР напряженная.

Выявлены медико-гигиенические, природно-климато-географические, профессиональные различия в частоте ГК.

ГК отрицательно влияют на параметры профессиональной работоспособности и решение вопроса о пригодности к водительской деятельности после ГК должно основываться не только на клинико-гемодинамических, но и психофизиологических параметрах.

Суточный профиль АД у ВА с кризовым течением АГ характеризуется недостаточным ночным снижением АД или ночной гипертензией, а уровень тревожности патологическими отклонениями.

Использование кордафлекса для неотложной терапии неосложненных ГК у ВА наряду с гипотензивным действием оказывает благоприятное влияние на параметры системы оперативного реагирования, эгилок и тензиомин вызывают умеренный гипотензивный эффект, который не сопровождается положительным влиянием на профессиональную работоспособность.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 167 отечественных источников и 125 зарубежных. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 20 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Установлены медико-гигиенические, профессиональные и природно-климатические особенности эпидемиологии ГК; высокая частота ГК в КБР и тенденция к ее росту в течение последних 5 лет.

2. В А в 1,4 раза чаще обращаются за неотложной помощью из-за ГК, чем лица не водительских профессий; при этом большее количество обращений исходит от водителей пассажирских автобусов дальнего следования. Среди ВА с кризовым течением АГ при сравнении со здоровыми и ВА с АГ без кризов в анамнезе достоверно чаще выявляются такие ФР ССЗ, как злоупотребление алкоголем, синдром ночного обструктивного апноэ, сахарный диабет.

3. ГК у ЛОП сопровождаются значительным ухудшением ПЗФиК. Восстановление параметров внимания, скорости простой зрительно-моторной реакции перенесенного ГК происходит медленнее, чем клинических и гемодинамических параметров и зависит от принимаемого гипотензивного препарата.

4. Среди ВА с ГК патологические уровни тревожности выявляются достоверно чаще, чем у здоровых и у ВА с АГ без кризов в анамнезе. Суточный профиль АД представителей водительской популяции с кризовым течением АГ характеризуется недостаточным ночным снижением АД или ночной гипертензией.

5. Кордафлекс — эффективное и безопасное средство для купирования неосложненных ГК на догоспитальном этапе. Использование кордафлекса у ВА для купирования неосложненных ГК наряду с гипотензивным действием оказывает благоприятное влияние на показатели системы оперативного реагирования. Применение эгилока, тензиомина оказывает умеренное гипотензивное действие, которое не сопровождается положительным влиянием на профессиональную работоспособность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учет медико-гигиенических, профессиональных и природно-климатических особенностей эпидемиологии ГК практическими врачами расширяет возможности мониторинга АГ и ее осложнений.

2. Кордафлекс, эгилок, тензиомин — эффективные лекарственные средства неотложной терапии неосложненных ГК; при этом только у кордафлекса отмечен положительный психофизиологический эффект, что позволяет рекомендовать его ЛОП.

3. Решение экспертных вопросов, касающихся экспертизы временной нетрудоспособности ВА с ГК требует оценки динамики не только клинико-гемодинамических параметров, но и уровня оперативного реагирования индивида. Поэтому методы психофизиологического тестирования лиц операторских профессий необходимо широко использовать в системе медицинского обслуживания ВА с АГ.

4. Определение уровня тревожности и суточного профиля АД среди ВА с кризовым течением АГ с последующей коррекцией выявленных нарушений психологического и хронобиологического статуса повысит эффективность гипотензивной терапии.