Гипертоническая дисфункция матки в первом периоде родов

Савицкий, Алексей Геннадиевич

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гипертоническая дисфункция матки в первом периоде родов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Савицкий, Алексей Геннадиевич Санкт-Петербург 2008 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Гипертоническая дисфункция матки в первом периоде родов

На правах рукописи

Савицкий Алексей Геннадиевич

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ Д ИСФУНКЦИЯ МАТКИ В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ

РОДОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

ООЗ165924

Санкт-Петербург 2008

003165924

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им Д.О Отта Российской Академии

медицинских наук

Научный консультант:

Академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Айламазян Эдуард Карпович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Цвелёв Юрий Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор Репина Маргарита Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Гайдуков Сергей Николаевич

Ведущая организация. Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится « Д<1» 2008 г в №

часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 в ГУ НИИ акушерства и гинекологии им Д.О.Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О Отта РАМН

Автореферат разослан « № » _2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Бобков Валентин Михайлович

Общая характеристика работы

той выявления в родах ДРД, которая, по данным большинства исследователей, продолжает оставаться на уровне 1 - 3% по отношению к общему количеству родов [В.В Абрамченко, 1996,1999, И.С Сидорова и соавт, 1987,1997,2000, Г М.Савельева, 2002, Э К.Айламазян, 2002] Во-вторых. это клинико-патогене-тическое отождествление продолжает основываться на методологии выявления ДРД, что определяет использование соответствующих дифференциально-диагностических алгоритмов. Хотя при этом Э К.Айламазян (2002) различает три клинико-патогенетических варианта ДРД, В.В.Абрамченко (1996,1999) и Г.М.Савельева (2002) - четыре, а И С Сидорова (1997,2000) описывает семь вариантов Насколько же эффективна диагностика этой патологии в современных условиях7 Например, в ГУНИИАГ им Д.О. Orra, который имеет многолетние традиции в изучении аномалий сократительной деятельности матки, в период 1996-2005 гг. ДРД была верифицирована в среднем только у 0,44% рожениц. При этом 0,4% от всех кесарских сечений, выполненных в этот период времени, произведены у пациенток с ДРД в связи с «начавшейся гипоксией плода» В то же время 12,2% всех кесарских сечений были произведены у рожениц по тем же показаниям, но без документированного наличия признаков ДРД, т е в 30 раз чаще. Классические положения акушерства говорят о том, что возникновение гипоксии плода, при отсутствии к началу родов каких-либо признаков нарушения его состояния, чаще всего связано с аномалиями сократительной деятельности матки, приводящих к нарушению маточно-плацентарного кровотока, что характерно именно для ГДМ. Необходимо отметить, что ни в одном из диагностированных случаев в ГУНИИАГ им. Д О Отта ДРД за период 1996-2005 гг. не был уточнён классификационный вариант патологии (обратный градиент, дистоция шейки матки и т.д.). Таким образом, можно полагать, что рекомендуемые в настоящее время концептуальные подходы к распознаванию ДРД в родах, как минимум, неэффективны Тем более, актуальной становится проблема «активного» ведения родов, которая частью акушеров воспринимается как руководство к широкому применению стимулирующей терапии, что в ряде случаев и становится причиной развития ГДМ как «болезни лечения»

Основной делью настоящего исследования является клинико-патогенетичес-кая идентификация вариантов гипертонической дисфункции матки и определение их реального места и значения в современной патологии родов Реализация цели исследования потребовала решения ряда задач, каждая из которых имела самостоятельное значение.

Первая задача состояла в проведении комплексной экспертизы объективности клинико-патогенетического отождествления ГДМ и ДРД на базе представлений о патогенезе ДРД как проявлении «болезни пейсмекера» и гетерогенности различных отделов и слоев миометрия матки человека в родах Для этого были выполнены следующие исследования

• Оценка реальной информативной ценности наружной многоканальной гисте-рографии,

• Экспериментальная проверка информативной ценности метода изучения «интрамиометрального давления» по методу, использованному Alvarez, Cal-deyro-Barcia.

• Экспериментальное изучение фундаментальных механических свойств миометрия человека с использованием технологии изучения сокращения изолированных полосок мышцы матки человека в родах

Второй задачей исследования явилось изучение частоты выявления ДРД в современных условиях деятельности крупного высококвалифицированного клинического родовспомогательного учреждения (ГУНИИАГ им ДООтта РАМН) При этом особо тщательному экспертному изучению должны были быть подвергнуты истории родов с клиническими проявлениями ДРД, оценены методы её клинической или инструментальной диагностики, особенности течения родов и их исходы для матери и плода

Параллельно проведено изучение историй родов, которые в этот же период закончились экстренным кесаревым сечением в связи с «начавшейся гипоксией плода». Была проведена сравнительная характеристика клинических проявлений и особенностей родовой деятельности на всём протяжении первого пе-

риода родов до момента операции и у пациенток, оперированных по таким же показаниям с ДРД

Третья задача состояла в том, чтобы, опираясь на разделяемые нами представления о биомеханизме родовой схватки, как комплексном взаимообусловленном взаимодействии миометральной, гемодинамической и цервикальной систем матки, выявить ведущие факторы, приводящие к развитию Г ДМ:

• Необходимо было выявить роль цервикального фактора, как модулятора сократительной деятельности матки При этом был разработан и использован метод, позволяющий объективизировать состояние шейки матки (УЗ-гистометрия шейки матки)

• Необходимо было выявить реальное значение токографических данных, основываясь на которых можно идентифицировать развитие ГДМ у конкретной роженицы.

• Оценить реальную информативную ценность фоно- или электрокардиографических методов исследования плода в родах, как определителя степени тяжести течения ГДМ.

Четвёртой задачей исследования являлось выявление клинических вариантов ГДМ, в зависимости от времени ее возникновения (латентная, активная фаза первого периода родов), спонтанного или индуцированного развития родовой деятельности. Изучить особенности течения родов в зависимости от времени возникновения ГДМ и исходы для плода и матери.

Научная новизна исследования

функции миометрия, определяющим состояние плода и влияющим на эффективность родового сокращения матки, является её гемодинамическая система Принципиально новьм является утверждение о том, что ГДМ патогенетически не связана с существующим представлением о наличии патологии «пейсмеке-ра» и «волны сокращения миометрия» Установлено, что процесс подготовки шейки матки к родам не заканчивается к моменту их начала Он продолжается до момента полного раскрытия маточного зева и может быть отражен следующей формулой - «для каждой величины раскрытия шейки матки необходимо адекватное морфофункциональное состояние ее тканей» При нарушении этого процесса в любой момент периода раскрытия может возникать ГДМ как следствие цервикально-корпоральной дисфункции Несоответствие податливости тканей шейки матки необходимой степени продвижения головки плода при данной степени раскрытия может модулировать гипертонический характер моторной деятельности миометрия - повышение базального тонуса, увеличение скорости маточного сокращения и укорочение фазы его расслабления, уменьшение паузы между схватками, постепенное появление дизритмии. Практическая значимость работы состоит в том, что дана клинико-патогене-тическая характеристика вариантов ГДМ, которые наблюдаются при современных способах и стандартах ведения родов Уточнено реальное значение вариантов ГДМ в современных условиях как индуцируемой «болезни лечения» Разработаны подходы к клинической идентификации ГДМ в родах и предложены способы их дифференциальной диагностики

Апробация работы и внедрение результатов в практику

Кпинико-статистические, экспериментальные, кардиомониторные, гистерогра-фические, УЗ-исследования проведены автором лично. В диссертации не использованы идеи и разработки, которые с точки зрения соавторов совместных исследований, могут иметь приоритетное для них значение и на которые автор диссертации не имел бы права

Материалы диссертации были доложены на- выездной ассоциации общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга (г Великий Новгород, 15 апреля 2003 года, 20 июня 2007 года), семинарах для практических врачей Российской Фе-

дерации «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Санкт-Петербург, ГУНИИАГ им Д О.Отта - январь 2004 г., апрель 2005 г, апрель 2006 г., апрель 2007 г ), конференции для практических врачей Архангельска и Архангельской области (г Архангельск, апрель 2004 г), 3-м Международном научном конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, ГУНИИАГ им Д О Отта -30 10-01.11.2007) По теме диссертации опубликовано 22 научных работы, из них 8 в журналах по перечню ВАК

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации применяются на практике в акушерском отделе ГУНИИАГ им. Д О.Отта, кафедре репродуктологии женщин МАЛО МЗ и СРРФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. ГДМ является патогенетически однородной группой аномалий сократительной деятельности матки в родах, в основе развития которой лежит «корпораль-но-цервикальная дисфункция», клинически проявляющаяся в развитии аномальной сократительной деятельности матки при неготовой к родам шейке матки. Частота развития ГДМ в родах во многом связана со степенью спонтанной или индуцированной активации миометрия в периоде раскрытия Спонтанное развитие ГДМ в настоящее время встречается довольно редко и наблюдается чаще у пациенток на фоне патологического прелиминарного периода или при преждевременном излитии вод на фоне недостаточно «зрелой» шейки матки при условии спонтанного развития родовой деятельности 2 Различные варианты клинического течения ГДМ во многом связаны со временем ее возникновения в первом периоде родов. Основными клиническими признаками ГДМ в родах являются неэффективность родовых схваток (отсутствие или значительное замедление раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода); развитие характерного болевого синдрома, часто приводящего к раннему обезболиванию при малых степенях раскрытия шейки матки; частое развитие дистресса плода. Важнейшим прогностическим признаком. определяющим тактику ведения родов при развитии ГДМ и определяю-

щим эффективность проводимой терапии, является состояние внутриутробного плода.

3 ГДМ в родах - осложнение, опасное для здоровья и жизни плода и матери. С момента клинической идентификации ГДМ в родах необходимо использование интенсивной терапии - лечебного токолиза и методов профилактики и лечения гипоксии плода. При раннем развитии ГДМ (латентная фаза периода раскрытия) или отсутствии стойкого эффекта от проводимой терапии необходимо своевременно прибегать к абдоминальному родоразрешению Следует признать, что ГДМ в ряде случаев (при длительном отсутствии признаков перманентного «дозревания» шейки матки) может быть инкурабельной В такой ситуации применение утеротонических средств значительно отягощает прогноз для матери и плода.

4 В основе профилактики развития ГДМ в родах лежит совершенствование методов подготовки шейки матки к родам и использование объективных методов контроля над степенью её готовности к родам. Оценка состояния шейки матки должна стать основным критерием при принятии решения об индукции родов. Риск развития ГДМ на любом этапе развития родов определяется степенью воздействия на соьфатительную деятельность матки при отсутствии адекватной готовности к дилатации шейки матки При возникновении клинических признаков ГДМ необходим постоянный мониторный контроль за состоянием плода и характеристиками родовой деятельности.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, в которых изложены методы исследования, материалы и результаты исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 182 отечественных и 216 зарубежных источников Материалы диссертации изложены на 248 страницах, иллюстрированы 4 таблицами и 57 рисунками

Содержание работы Материалы, методы исследования н полученные результаты

1) Проведено изучение динамики перемещения различных частей передней брюшной стенки во время физиологической родовой схватки в начале активной фазы первого периода родов у первородящих с головным предлежанием плода с целыми водами (10 пациенток), 2) произведено изучение соотношения величины амплитуд наружной и внутренней гистерографии при их одновременной регистрации у первородящих с преждевременным излитием вод, головным предлежанием плода и физиологическим течением периода раскрытия в начале его активной фазы (10 пациенток); 3) произведено изучение динамики гистеро-грамм при одновременном производстве наружной трехканальной и внутренней двухканальной гистерографии по методу В В Абрамченко у 20 первородящих с физиологическим течением родов, преждевременным излитием околоплодных вод и головным предлежанием плода Раскрытие маточного зева составляло от 4 до 8 см Во всех сериях исследований у пациенток была доношенная беременность, средняя масса плода составляла 3420±170 г, масса последа 380±40 г Все роды протекали без осложнений, без использования утеро-тонических средств, все дети при рождении оценены на 8-10 баллов по шкале Апгар Особенностью анализа гистерографических кривых являлся метод посе-кундной тарификации их динамики и метод «наложения», позволявший изучать динамику всех гистерограмм одновременно. Было показано, что на наружный датчик действует давление тканей передней брюшной стенки, величина которого является сложной производной от величины изменения жёсткости ее ткани в момент сокращения матки, изменения формы и объема матки, демпферных свойств передней брюшной стенки Амплитуда гистерограмм со дна, тела и нижнего сегмента матки не является эквивалентом «силы» и «продолжительности» сокращения конкретного отдела миометрия передней стенки матки в области локализации датчика Существующие различия в продолжительности сокращений различных отделов матки объясняются не столько предполагаемым различием количества мышечной ткани, сколько зависят от изменения формы и объема матки во время схватки. Метод многоканальной наружной гистерогра-

фии в силу своих физических особенностей не может рассматриваться как метод получения достоверной информации, если речь идет о его использовании в качестве метода определения «силы» и «продолжительности» сокращения конкретного отдела миометрия

Исследование информативной ценности второго базового метода доказательства существования функциональной гетерогенности миометрия микробаллонного метода изучения интрамиометрального давления (Alvarez, Caldeyro-Barcia) было проверено в серии модельных экспериментов Первая серия экспериментов заключалась в том, чтобы строго следовать установкам Alvarez и Caldeyro-Barcia, при этом установить - в каком отделе миометрия мог локализоваться микробаллон после имплантации в матку и его «расправления» Для этого были использованы блоки миометрия, иссеченного из передней стенки, дна и нижнего сегмента из препарата матки сразу же после ее удаления в родах по поводу кровотечения Блоки сразу после иссечения растягивались с помощью специального устройства до достижения толщины in situ (0,5-0,6 см) Выяснилось, что при использовании пункционного метода микробаллон мог быть помещен либо в разделительный венозный синус, либо в сосудистый слой миометрия Окончательное место локализации микробаллона в толще миометрия определялось только после его «расправления», а это, в свою очередь, определяло условия его взаимодействия с окружающими пучками миометрия (создание силовой «псевдокапсулы» вокруг микробаллона) В этой серии опытов использовались блоки из дна, тела и нижнего сегмента матки Мы использовали блоки ткани дна матки в 2 случаях, ткани тела в 3 и нижнего сегмента в 2 случаях Вторая часть этого эксперимента состояла в том, что была создана аналоговая модель, которая позволяла изучать интрамиометральное давление в толще мышечной стенки удаленной матки Для опытов использовались препараты маток, которые были удалены по поводу осложнений миомы при беременности от 10 до 16 недель Сразу после экстирпации из нее энуклеировали наиболее крупные узлы, рану ушивали и в полость матки без повреждения плодного яйца аккуратно вводили баллон из тонкой резины большой ёмкости, соединённый с катетером Область внутреннего зева герметично уплотнялась круговым швом В толщу миометрия по игле вводились два катетера - один в область дна, другой в об-

ласть тела матки. Катетеры имплантировались в район разделительного венозного синуса. При этом использовались два вида катетеров- один имел на конце микробаллон ёмкостью около 0,02-0,05 мл, второй имел открытый конец Переживающий препарат матки помещался в ванну с тёплым (36,0-37,0°С) физиологическим раствором Регистрация осуществлялась на самописце одновременно всех сигналов со всех датчиков. Опыт начинался с введения в баллон, помещённый в полость матки, объёма жидкости, необходимого для подъёма тонуса миометрия. Только после этого путём дискретно-импульсного введения и выведения жидкости имитировались «схватки» Использовались два варианта опытов, в первом в толщу дна и тела матки вводились только катетеры с открытым концом, в другом - в дно имплантировали микробаллонный катетер, а в тело - катетер с открытым концом. Было проведено две серии опытов, в каждом из которых использовали по два переживающих препарата матки Ранее нами было показано, что вокруг интрамуралышх миоматозных узлов формируется псевдокапсула, состоящая из гладкомышечных пучков контактного миометрия. В ней возникает искусственно созданная система циркулярных волокон, создающих новую силовую систему, при определённых обстоятельствах, например при отёке узла, оказывающую силовое сдавливающее воздействие на него То же самое происходит и при расправлении капсулы микробаллона Вокруг растянутой до определённой величины резиновой капсулы микробаллона образуется новая - псевдокапсула, стенки которой также растянуты больше, чем гладкомышечные пучки интакгаого миометрия. Если объем капсулы микробаллона остаётся постоянным, то силы, генерируемые его растянутой упругой собственной оболочкой и тканями псевдокапсулы уравновешивают силы, стремящиеся уменьшить объем баллона Совершенно очевидно, что давление жидкости, которая заполняет микробаллон во время его расправления, не может быть равным интерстициальному давлению в толще ткани интактного миометрия. Если действие физических законов природы приложимо к пониманию биомеханики сокращения миометрия и динамике интерстициального давления во время родового со!фащения матки, то очевидно, что при толщине миометрия в 5,0-6,0 мм давление в его толще будет практически всегда равным давлению в амниотической полости Нами, при исследовании интрамиометрального давле-

ния по описанной выше методике, было выявлено, что на пике «сокращения» давление в полости тела матки достигало 100-110 мм рт ст., в толще мышцы тела матки, измеренное открытым катетером, оно достигало 100-105 мм рт.ст, а в толще мышцы дна матки, измеряемого микробаллонным методом - 210-220 мм рт ст. Таким образом, проведённые нами опыты ещё раз с достаточной убедительностью подтвердили то, что технология Caldeyro-Barcia и Alvarez позволяла измерить не интрамиометральное давление, которое согласно законам физики в эластичной оболочке должно быть равно интаамниотическому, а регистрировалось давление в микробаллоне, величина которого определяется не только напряжением миометрия, но и другими факторами, о которых мы уже говорили выше Проведенная нами экспертиза информативности метода наружной многоканальной гистерографии и способа измерения интрамиометрального давления микробаллонным методом показала, что результаты исследования сократительной деятельности матки человека в родах, получаемые при использовании этих методов, не могут служить реальной основой для выдвижения основных положений гипотезы о функциональной гетерогенности различных отделов миометрия

Экспериментальное изучение фундаментальных механических свойств миометрия матки человека в родах

Фазное родовое сокращение матки человека в периоде раскрытия происходит в изометрическом режиме, то есть во время сокращения матки (систолы) укорочения гладкомышечных элементов миометрия не происходит Следовательно, одним из принципиально важных условий наших модельных экспериментов являлось изучение моторной деятельности изолированных полосок миометрия человека в изометрическом режиме Одним из обязательных условий исследования было неукоснительное соблюдение стандарта опытов. Полоски миометрия иссекались сразу после удаления матки, помещались в теплый изотонический раствор натрия хлорида и транспортировались в лабораторию, в которой по специально разработанной методике последние обрабатывались до размеров 10,0x1,0 мм2, массой около 10,0 мг Время от момента удаления матки и иссечения блоков миометрия из ее препарата до установления рабочей полос-

ки в перфузионную камеру не превышало 30 мин. Рабочие полоски помещались в ванну, объёмом около 5,0 мл, через которую перфузировался со скоростью » 2,0 мл/мин раствор Кребса при постоянной 1° 37°С и РН - 7,4 Раствор в ванне постоянно аэрировался карбогеном (5% С02, 95% 02) Раствор Кребса имел следующий состав в ммоль/литр. На4"1" -141,0, К+ - 5,9, Са^ - 2,6, Мв44" -1,2; СГ - 104,8; Н2Р04 - 2,2; НСОэ" - 24,9, БОГ - 1,2; глюкоза - 10,0. С помощью специальных креплений концы лоскутов мышцы крепились один к дну камеры, второй - к изометрическому датчику, который представлял собой стеклотек-столитовую пластину с закрепленными на ней тензометрическими датчиками (тензорезисторы КТД-2Д). При максимальном изометрическом напряжении мышцы отклонение пластины датчика составляло не более 0,1 мм, что составляло менее 1% от возможного максимального укорочения мышцы в изотоническом режиме С помощью специального микровинта полоска могла растягиваться до определённой длины. Перед началом опыта полоски миометрия в течение 1.5 часов подвергались отмывке для исключения влияния сохранившихся разнообразных гуморальных факторов, привнесенных из организма женщины В одном варианте эксперимента было использовано две аналогичных полоски миометрия, помещенных в одну перфузионную ванну и, следовательно, находившихся в тех же условиях суперфузии. Особо ценная информация была получена при использовании схемы опыта, когда две изолированных полоски крепились не ко дну перфузионной камеры, а к концам коромысла, прищеплённого за центр к ее дну Мы разработали еще один вариант опыта, который позволял изучать сократительную активность двух полосок, находящихся в прямой механической связи, но помещенных в разные перфузионные камеры Используя разные варианты опытов, мы могли изучать временные и силовые параметры как спонтанной, так и индуцированной сократительной активности полосок миометрия, иссеченных из различных отделов и слоев миометрия матки, находящейся в разном морфофункциональном состоянии. В каждом опыте изучалось и анализировалось от 20 до 50 циклов сокращения, что давало репрезентативную информацию для оценки и анализа полученного материала Всего в опытах использовалось 80 полосок миометрия Основной раздел экспериментов с миометрием состоял в изучении фундаментальных механических свойств

мышцы вне и во время беременности и в родах. С этой целью были исследованы 10 препаратов маток, удаленных по поводу миомы матки больших размеров, в основном с интрамурально-субмукозной локализацией крупного узла (>10 см0) Также исследовались полоски миометрия, иссеченные из маток, удаленных по поводу осложненного течения миомы при сроках беременности 18-22 недели (6 препаратов), и полоски из маток, удаленных в родах либо сразу после их окончания (4 препарата). При планировании схемы модельных экспериментов мы могли предполагать, что все основные механические свойства миометрия матки человека необходимо изучать при оптимальной для первого периода родов степени растяжения мышцы, то есть в два раза В эксперименте было подтверждено, что оптимально растянутые в конце беременности или в родах тканевые структуры миометрия действительно обладают всеми свойствами механического рецептора растяжения со встроенной в него сократительной системой Растянутый миометрий всегда находится под определенной степенью базового напряжения, которое является свидетельством его абсолютной немедленной готовности к укорочению своей новой длины после снятия нагрузки Он укорачивает свою длину до /о Это было проверено нами в экспериментах с растяжением полосок миометрия человека Часть полосок (20) после дорастяжения до 2/0 и фиксации их реакции на импульс дорастяжения мы «освобождали» от нагрузки путем обратного движения салазок с тензометрическим датчиком. Все полоски по мере снятия нагрузки укоротились до исходной длины Результаты этого опыта свидетельствуют о том, что оптимально растянутый миометрий человека может укорачиваться только при снятии нагрузки и если он укорачивается, то самостоятельно не может увеличивать свою длину При изучении реакции плосок миометрия на импульс дорастяжения мы смогли показать, что любая взятая в опыт полоска независимо от места ее иссечения из препарата матки одинаково реагировала на этот импульс резкое повышение величины напряжения полоски, адекватное растягивающей силе, и, после снятия нагрузки, медленное снижение напряжения с остановкой на новом более высоком уровне базового напряжения. Эта реакция мышцы матки на импульс дорастяжения получена не только на всех взятых в опыт полосках, но и на целостных препаратах матки, удаленных по разным причинам, и даже на матке ш situ у женщин, об-

следованных на наличие истмико-цервикальной недостаточности с помощью диагностической тест-системы Н.В Аганезовой и Г А Савицкого (1994). Качественные реакции полосок миометрия не зависят от морфофункционального состояния матки, количественные - определяются им Например, каждая из полосок миометрия, иссеченная из ударенной в родах матки, испытывала по 10 циклов дорастяжения от 10 до 210(+ 1мм на цикл). Таким образом при последнем цикле растяжения напряжение полоски на максимуме растяжения составляло 40 Н/см2. По мере растяжения, находящихся в описанных выше условиях суперфузии раствором Кребса, полосок изолированной мышцы миометрия у подавляющего большинства взятых в опыт образцов появлялась спонтанная сократительная активность фазного типа Средняя величина максимального напряжения сокращающейся полоски миометрия человека из матки, удаленной в конце беременности, в родах или в ближайшие часы после родов, при оптимальной степени растяжения (21о) в изометрических условиях была следующей для образцов иссеченных из нижнего сегмента матки — 9,4±0,6 Н/см2, тела матки - 9,8+0,9 Н/см2 и дна матки 9,7+0,8 Н/см2 (р>0,05) Данные получены на основании обработки данных измерений 500 сократительных циклов Средние величины изометрического максимума напряжения не зависели ни от того, в каком направлении по отношению к длине матки был иссечен образец, ни от того, из какого слоя миометрия он был иссечен. Таким образом, максимум напряжения мнфащающегося миометрия при постоянной длине полоски достигал 10 Н/см2, то есть его величина как минимум в 4 раза меньше той силы, которая может пои прочих равных условиях начать растяжение сокращающегося образца. Следовательно: «Ни один участок, слой, отдел миометрия рожающей маткн человека не в состоянии развить силу тяги, которая смогла бы привести в момент сокращения мышцы к растяжению соседних, находящихся с ними в прямой механической связи, участков, слоев или отделов миометрия».

Далее мы проверили влияние выявленных закономерностей при индуцированной внешними воздействиями на фазную изометрическую активность изолированного миометрия человека Схема опытов была следующей Сразу после установления регулярных спонтанных сокращений с максимально возможной для

данного образца величиной амплитуды изометрического сокращения, температуру раствора Кребса, перфузируемого через камеру, понижали до 30°С Опытным способом мы предварительно установили, что при охлаждении образца до 30°С спонтанная сократительная активность блокируется После прекращения спонтанной сократительной активности длину полоски с помощью микровинта в течение 10-15с уменьшали ровно наполовину, то есть доводили ее до lo Затем вновь повторяли цикл растяжения охлажденной полоски вначале до 2lo, а затем до 2,5lo. После каждого цикла дорастяжения полоски мышцы раздражали электрическим током (50v, 0,001А, 10 миллисекунд), используя для этого контактный биполярный серебряный электрод Было установлено, что охлаждение мышцы до 30°С ведет только к блокированию пейсмекерных свойств миоцитов Все остальные функции при данной степени охлаждения мышца сохранила Речь идет о соотношении максимального изометрического напряжения и степени растяжения образца и его реакции на импульс дорастяжения. Средняя величина изометрического максимума на пике сокращения миометрия по данным изучения 500 индуцированных электрическим током сокращений при растяжении образца до 2lo составила 9,8+1,2 НУм2. Далее в течение 25-30 мин перфузи-онная среда вновь подогревалась до 37°С. Однако до наступления спонтанных сокращений мы пытались их возбудить с помощью окситоцина (2 10"3 МЕ/мл) или вызвать контрактуру с помощью хлористого калия (KCL -124мМ) Оксито-цин должен был возбудить фазную активность, а хлористый калий должен был обеспечить развитие калиевой контрактуры. Абсолютный изометрический максимум напряжения полосок мышцы при 2lo при воздействии окситоцина составил в среднем 9,7+0,4 Н/см2, хлористого калия - 9,8±0,2 Шсм2, электрического тока - 9,8±1,2 Н/см2. Следовательно, и при индуцированных сокращениях оптимально растянутой мышцы развивается та же сила тяги, что и при спонтанно возникших сокращениях. То есть, имеется «силовая» гомогенность миометрия, поскольку каждый отдел миометрия (дно, тело, нижний сегмент) при оптимальной степени растяжения развивает во время сокращения удельную тягу, не превышающую 10,0 Н/см2, независимо от природы сокращения мышцы (спонтанное, индуцированное).

При изучении продолжительности фаз изометрического сокращения изолированных полосок миометрия человека было установлено, что при оптимальной степени растяжения образцов (21о) временные параметры фазы сокращения и расслабления аналогичны тем, которые выявляются при изучении динамики параметров внутриматочного давления во время физиологических родовых схваток Примечательно, что продолжительность фазы напряжения и расслабления изолированных полосок миометрия при Но была одинаковой, как при спонтанных, так и индуцированных сокращениях Так, при определении продолжительности фазы сокращения полосок мышцы из нижнего сегмента матки в родах (по данным оценки 500 циклов), она составила в среднем 36,1±0,1с; иссеченных из наружного мышечного слоя тела матки - 35,9+1,1с, из внутреннего мышечного слоя тела матки - 36,1+0,1 с; из наружного мышечного слоя дна матки - 35,9±1,2 с, а из внутреннего - 35,8±0,9 с (р>0,05 при сравнении всех показателей) Продолжительность фазы расслабления для этих образцов миометрия составила для нижнего сегмента - 64,4±0,8 с; для наружного мышечного слоя тела матки - 63,8±2,1 с, внутреннего - 64,3±0,2 с; из наружного мышечного слоя дна матки - 64,2±1,5 с; внутреннего слоя - 64,8±2,1с Средняя продолжительность фазы изометрического напряжения всех взятых в опыт образцов миометрия составила 36,1±0,3 с, фазы расслабления 64,8±0,9 с. Эти данные касались опытов, проведенных на изолированных полосках миометрия, иссеченного из препаратов матки, удаленной в конце беременности, в родах или в ближайшие часы после родов. При аналогичном, по стандартизации условий, изучении временных параметров фазной изометрической активности образцов миометрия, иссеченных из различных препаратов матки, удаленной вне беременности, были получены близкие по абсолютным значениям данные. Изометрический максимум во время сокращения изолированной мышцы достигал в среднем при Но за 35,8±0,5 с, а фаза расслабления продолжалась в среднем 65,4±0,8 с. Следовательно « Все гладкомышечные элементы миометрия человека, независимо от места локализации в матке, обладают одинаковыми, генетически закрепленными свойствами контроля за продолжительностью фазы сокращения и расслабления при изометрическом тнпе активно-

сти и одинаковой степени растяжения». Иначе ни один миоцит в миометрии человека, особенно в миометрии рожающей матки человека, не обладает способностью сокращаться или расслабляться дольше или меньше чем его соседи, составляющие с ним единую механическую систему, то есть имеющие прямую механическую связь между собой. Модельные эксперименты решали конкретные задачи, но все вместе позволили приблизиться к пониманию истинной природы механизма синхронизации сократительной деятельности гладкомы-шечных клеток миометрия в родах и уточнить биофизический смысл понятия «прямая механическая связь» Помещенные в одну перфузионную камеру, то есть в одинаковые «гомеостатические» условия, иссеченные из одного препарата матки, обладающие одной массой и размерами, растянутые в одном режиме до Но две полоски мышцы сокращаются каждая в своем индивидуальном режиме Мы пытались синхронизировать эти сокращения, возникшие в полосках спонтанно, введением в перфузат окситоцина, простагландина Бг« , ударами электрического тока Никакими способами нам это не удалось Даже при синхронном электрическом разряде на мышцы после первого одновременного сокращения, последующие сокращения вновь наблюдались в индивидуальном ритме Иными словами, использование «гуморального» механизма синхронизации в условиях эксперимента не увенчались успехом То есть, нахождение миоцитов в единой гуморальной среде само по себе не ведет к синхронизации их сокращений Когда обе полоски миометрия, помещенные в одну камеру, крепились теперь к ее дну не каждая в отдельности, как в первом опыте, а через концы коромысла, которое через центр уже крепилось к дну камеры (обе изолированные полоски мышцы имели между собой прямую механическую связь по принципу ± взаимодействия), то укорочение одной полоски мышцы мгновенно растягивало другую Как только возникло первое спонтанное сокращение, оно было абсолютно синхронным, и попытки десинхронизации их сокращений разными методами не имели успеха То есть в механизме синхронизации сокращений гладкомышечных клеток миометрия ведущая роль принадлежит механорецепторному механизму обратной связи по растяжению, обуславливающего возникновение специфической обобщенной реакции сократительных единиц на импульс дорастяжения.

Именно эти фундаментальные механические свойства миометрия человека позволяют автоматически мгновенно синхронизировать сократительную деятельность гладкомышечных структур миометрия, находящихся между собой в прямой механической связи Сущность механической связи отражает следующий опыт, где вместо двух изолированных полосок миометрия использовалась одна, которая крепилась к дну камеры в виде перевернутой буквы П Иссекалась полоска длиной около 50-60 мм, которая свободными концами крепилась к изометрическим датчикам, а углами «перекладины» к дну камеры. Полоска крепилась так, что сохраняя анатомическую непрерывность, она состояла из трех частей, две из которых могли подвергаться растяжению (вертикальные части), не изменяя базового напряжения средней части полоски (перекладины) Электрическая проводимость системы, взятой в опыт, сохранялась полностью Затем обе полоски, расположенные вертикально, растягивались по принятой нами схеме до 21о Причем горизонтальная полоска растяжению не подвергалась. Активность полосок синхронно возбуждали одновременным воздействием электрического тока (50У, 0,001 А, 100 мс), который подводился к каждой полоске биполярным серебряным электродом По сигналу обе полоски получали удар электрического тока, одновременно на самописце регистрировалось «синхронное сокращение», которое, однако, в дальнейшем десинхронизировалось и каждая вертикальная часть полоски сокращалась в своем индивидуальном ритме. Наш опыт демонстративно показал, что, не нарушая анатомической непрерывности и электрической проводимости гладкомышечной структуры, перегиб полоски под прямым углом и наложение в центре утла узла крепления полоски прерывает прямую механическую связь в системе. Импульс силы, возникший в определенной части полоски не может преодолеть силу сопротивления полоски в месте ее крепления, то есть не может транслироваться дальше. Кроме того, этому препятствует и разная степень растяжения в контактирующих частях полоски. Эта схема демонстрирует, что механизм синхронизации сократительной деятельности миометрия не основан на передаче электрического импульса возбуждения от клетки к клетке Мы полагаем, что в основе синхронизации лежит механорецепторный механизм обратной связи по растяжению. При этом прямая механическая связь может осуществляться между двумя гладкомышечными

структурами не имеющих прямой анатомической связи. Эта механическая непрерывность может осуществляться с помощью передачи импульса дорастяже-ния с полоски на полоску с помощью иной структуры, в том числе и сложных комбинированных структур (гидравлический импульс дорастяжения мышцы нижнего сегмента в родах) Далее была разработана принципиально новая схема эксперимента, которая позволила изучать синхронную активность двух изолированных полосок миометрия, имеющих между собой прямую механическую связь, но находящихся в разных изолированных друг от друга перфузионных камерах. Наша идея об использовании принципиально новой конструкции коромысла, позволила сохранять между изолированными полосками мышцы прямую механическую связь по принципу ± взаимодействия, но создавать в изолированных перфузионных камерах различающиеся условия «локального гомео-стаза» В опыт брали самые различные полоски миометрия человека Всего было проведено 10 опытов В разных условиях опыта напряжение, возникшее на конце коромысла в месте крепления одной полоски, генерировало импульс дорастяжения, на который другая отвечала адекватной реакцией. Таким образом, одинаково растянутые, находящиеся между собой в прямой механической связи, миоциты, образующие пучки и слои миометрия, не могут сокращаться в разных временных и силовых режимах Это положение, основанное на фактических данных, позволяет утверждать, что «ДРД» как клиническое явление имеет совершенно иной патогенез, изучение которого в настоящее время становится одной из остроактуальных проблем практического акушерства

Шейка матки как модулятор сократительной деятельности тела матки

Так как в литературе имеются указания на то, что основное модулирующее действие на сократительную деятельность матки оказывает состояние шейки матки, то одной из основных задач настоящей работы стала необходимость изучения «шеечного фактора» в генезе ГДМ. В последнее время высказывается суждение о том, что регистрируемые сонографические особенности состояния шейки матки могут с достаточной степенью достоверности связываться с особенностями течения тех процессов, которые и определяют степень ее готовности к родам В нашей работе мы предприняли попытку использовать метод

комплексной сонографической характеристики шейки матки для определения степени ее готовности к родам Для этого был использован ультразвуковой аппарат Hitachi - 515А с влагалищным датчиком 6,5 МГц, позволяющий проводить компьютерный анализ изображения с построением гистограмм Исследования проводились при стандартизированных условиях глубины сканирования, усиления (Gain) и динамического диапазона (Dynamic Range) Устанавливались средние значения яркости и контрастности экрана Была использована следующая схема исследования А) Субъективная оценка ультразвукового изображения шейки матки с использованием «шкалы серого» в стандартных условиях визуализации и при использовании одного типа фотобумаги Понимая всю субъективность такой оценки, тем не менее, мы пытались различать три основных варианта градации эхогоютностя от «светлой» шейки (гиперэхогенной) до «темной» (гипоэхогенной) При оценке «полиэхогенной» шейки матки мы опирались на данные С JI Воскресенского (1994,1996), который показал, что при подобной оценке появление «тёмных» участков шейки чаще всего свидетельствует о развитии в этих областях сосудистых лакун Каждый из выявленных при исследовании эхотипов шейки матки документировали в виде фотографий и визуально по «шкале серого» определяли три типа шейки-1 эхотип гиперэхогеи-ный, «светлая» шейка, П эхотип - полиэхогенная шейка, 1П эхотип «темная» гипоэхогенная шейка, Б) Второй этап состоял в изучении топографо-анатоми-ческих особенностей шейки. Исследовалась длина цервикального канала, передне-задний размеры в области наружного и внутреннего зева и площадь максимального сагиттального «среза» шейки, исключая просвет цервикального канала. Предварительно, в основном на основании данных литературы мы установили, что динамика именно этих параметров шейки матки в наибольшей степени характеризует ее готовность к родам; В) Третий этап исследования заключался в получении объективных данных об особенностях структурной ультразвуковой характеристики тканей шейки в шести зонах, то есть их эхоп-лотности Каждая исследуемая зона локализовалась в центре среднего слоя шейки в области наружного и внутреннего зева и в центральной части шейки. Площадь каждой зоны была одинакова (10 мм2) На такой площади оценке подвергалось 288-300 пикселей изображения. Интенсивность эхосигнала каждого

пикселя, отражающего эхоплотность тканей, программно оценивалась в условных единицах (УЕ) - от 0 до 63. При исследовании каждой шейки оценивалось от 1720 до 1800 пикселей В каждой зоне при программном анализе были получены данные о средней интенсивности сигнала, абсолютной величине моды и её процент с построением гистограммы, в которой по горизонтали отмечалось распределение интенсивности всех пикселей, а по вертикали - процентное убывание пикселей каждой интенсивности, которые встречались в исследуемой области, по отношению к интенсивности числа пикселей наиболее часто встречающихся в данной области - их количество бралось за 100% Подобный способ ультразвукового обследования шейки матки позволял дать как ее топогра-фо-анатомическую характеристику, так и провести анализ её эхоструктуры в целом. Все полученные параметры подвергались как комплексному корреляционному анализу, так и корреляции с оценкой шейки по шкале Бишопа Балльная оценка шейки матки производилась на основании данных влагалищного исследования. Согласно избранному протоколу было обследовано 110 пациенток с доношенной беременностью (38-41 недель), переведенных из дородовой клиники При переводе у всех беременных отмечалось наличие либо «созревающей», либо «зрелой» шейки матки При переводе в родильный зал констатировано наличие преждевременного излитая вод у 42 пациенток, спонтанное начало родовой деятельности у 37, и 31 пациентка была переведена для родовозбу-ждения с целыми водами Тяжелой соматической патологии или выраженной патологии беременности в группе обследованных не отмечалось В каждой из выявленных 3 эхогрупп был проведён многосторонний статистический анализ эхографической текстуры ткани шейки (таблица 1). Статистические различия средней интенсивности эхосигнала, характерного для всей шейки показало, что субъективный отбор эхотипов шейки матки при ее визуальной оценке по шкале серого, дает возможность уверенно различить три эхотипа гипер-, поли- и ги-поэхогенную шейку матки. При анализе обнаружено наличие высоко достоверных различий показателей средней эхоплотности тканей шейки в каждой из групп также как и наличие достоверных различий этих же показателей, определённых в каждой из шести исследуемых точек

Таблица 1

Результаты статистического анализа УЗ - текстуры ткани шейки _ матки у обследованных пациенток_

Анализируемые показатели Эхогруппа (эхотипы)

1(п = 32) Н (п = 38) III (п = 40)

Средняя интенсивность эхосигнала 37,81+0,51(р,.2< 0,001) 31,48±0,34(ра.з < 0,001) 25,12±0,37(р13< 0,001)

Средняя интенсивность эхосигнала (УЕ) в «стандартных» точках шейки матки I 35,09±0,81(р12< 0,01) 28,91+0,62(р2.з<0,01) 21,18±1,34(р13< 0,001)

2 36,19±1,12(Р1„2> 0,01) 29,87± 1,17(рм < 0,01) 22,19±0,79(р13< 0,001)

3 37,91±1,14(р12<0,05) 32,14±1,02(р2 з < 0,01) 24,19±0,92(р,.зс0,01)

4 38,21±1,03(р1-2 < 0,05) 32,71±1,04(рм < 0,01) 23,91±1,07(р1.3 < 0,01)

5 39,18±1Д1(р1 г< 0,05) 34,09±1,18(рм < 0,01) 26,18±1,21(р,.3 < 0,001)

6 39,79±1,62(р[.2< 0,01) 33,91±1,41(р2 з> 0,05) 29,9Ш,79(Р1.3< 0,001)

При многофакторном анализе взаимосвязей средней интенсивности эхосигнала в каждой из 6 зон каждой отдельной шейки было установлено следующее Как в каждом отдельном случае, так и во всем массиве в целом наблюдаемая средняя интенсивность эхосигнала в каждой зоне находилась в высокой степени корреляции между собой Так, коэффициент корреляции между 1 и 3 зонами = 0,53 (р < 0,01), 3 и 5 = 0,58 (р < 0,001); 1 и 5 = 0,56 (р < 0,001); 2 и 4 = 0,70 (р < 0,001), 4 и 6 = 0,46 ( р < 0,001); 2 и 6 = 0,34 (р < 0,05); 1 и 2 = 0,64 (р < 0,001); 3 и 4 = 0,53 (р < 0,001), 5 и 6 = 0,58 (р < 0,001). Это свидетельствует о том, что изменения эхоплотности тканей в каждой из исследуемых зон при смене эхоти-па шейки происходят одновременно и равнонаправленно Была выявлена интересная закономерность, характерная для каждого эхотипа шейки. Так средняя интенсивность эхосигнала в 1,2,3,4 зонах при любом эхотипе шейки матки всегда была ниже, чем величина интенсивности эхосигнала в 5 и 6 зонах в области внутреннего зева. Этот факт свидетельствует о том, что изменения эхоплотности тканей шейки матки перед родами происходят еще и неравномерно в разных отделах шейки В последнюю очередь эхоплотность тканей, характерная для всей шейки, достигается в области внутреннего зева. Нам удалось выявить следующее так параметры метрической характеристики коррелировали во всём массиве наблюдений следующим образом - площадь сагиттального сечения шейки прямо коррелирует с длиной цервикального канала (г = 0,609, р < 0,001), наибольшим диаметром шейки в области наружного зева (г = 0,765, р < 0,001) и в области внутреннего зева (г = 0,552; р < 0,001). Длина цервикального канала прямо коррелировала с наибольшим диаметром шейки в области наружного зе-

ва (г = 0,280, р < 0,05) и обратно коррелировала с оценкой шейки матки по шкале Бишоп (г = -0,379, р < 0,01) Это был единственный метрический показатель, который согласно коэффициенту корреляции Пирсона достоверно связан с длиной цервикального канала Ни с каким другим показателем оценка шейки по Бишоп корреляции не имела Средний показатель эхоплотности тканей шейки прямо высоко достоверно коррелировал со следующими показателями, наибольшим наружным (г = 0,866; р < 0,001) и внутренним диаметром шейки (г = 0,908, р < 0,001) и площадью сагиттального сечения шейки (г = 0,671, р< 0,001) Точно такие же закономерности связей всех описанных выше показателей с такой же высокой степенью достоверности отмечены в каждой эхогруппе

Таблица 2

Некоторые особенности течения и исхода родов у рожениц с различным мор-фофункциональным состоянием шейки матки по данным сонографической

биометрии

Изучаемые параметры течения и исхода родов Сонографические группы шейки матки

Гиперэхогенная (I тип) Полиэхогенная (2 тип) Гипоэхогенная (3 тип)

Средняя продолжительность родов (часы) 9,22 ±0,7(^-3 >0,5) 7,31 ±0,42 6,32 ±0,92

Средняя масса плода (граммы) 3426 ±114(р1гм> 0,5) 3382± 106 3496 ±124

Средняя оценка плода по Апгар (баллы) 6,4 ± 0,1(р( з < 0,0001) 7,1 ±0,12(р12< 0,001) 7,8 ±0,0б(р2.3< 0,01)

Патологический прелиминарный период (число/%) 22/68,8(р,.2,ы < 0,001) 14/36,8(р,.2,ы<0,01) 5/12,5

Документированные признаки наличия гипоксии плода в родах (число/%) 31/96,8^.3 <0,01) 21/55,2(рг-з < 0,05) 4/10

Количество кесарских сечений по поводу гипоксии плода (число/%) 17/53,1(р,2<0,01) 4/10,5 0/0

Клинико-гистерографические признаки развития гипертонической дисфункции матки в X периоде родов (число/%) 32/100(р,_3 < 0,01) 16/42,3(р1_з < 0,05) 4/10

Медикаментозное обезболивание родов (число/%) 32/100 32/84,2 28/70

Таким образом, мы получили данные, которые позволяют полагать, что существуют прямые достоверные связи между величиной средней эхоплотности тканей и её основными «геометрическими» параметрами То есть, чем выше эхоплотность тканей шейки, тем больше ее наружный и внутренний наибольшие диаметры и больше площадь ее сагиттального сечения Сегодня уже есть все основания полагать, что основным элементом готовности шейки матки к

родам является именно развитие специальной сосудистой сети, и мы вправе сделать вывод, что чем ниже эхоплотность шейки, тем она более готова к родам. Проверить это предположение мы пытались при изучении особенностей течения родов и их исходов для матери и плода у обследованных женщин в каждой из выделенных нами эхогрупп (таблица 2)

Наиболее неблагоприятные результаты течения и исхода родов наблюдались в первой эхогруппе при документированном наличии у пациенток гиперэхоген-ной шейки матки Наиболее благоприятный исход родов наблюдался в группе пациенток с гипоэхогенной шейкой

Гипертонические дисфункции матки в современной акушерской клинике (по материалам ГУНИИАГ им. Д.О. Отта РАМН)

При анализе архивного материала ГУНИИАГ им Д О Отта РАМН за период 1996-2005 гг мы установили, что официально ДРД диагностирована в родах в среднем в 0,44% случаев Между тем, одним из общепризнанных патог-номоничных признаков ДРД (ГДМ) являлось возникновение гипоксии плода на фоне аномального течения родовой деятельности При экспертном изучении историй родов, в которых достаточно чётко описывались симптомы ГДМ, мы уточнили, что в родах описано наличие у пациенток 1) активированной спонтанно или искусственно сократительной деятельности матки; 2) признаки недостаточной зрелости шейки матки перед родами, 3) замедление или отсутствие раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода, 4) развитие характерного болевого синдрома, 5) развитие дистресса плода. Мы провели повторный отбор и экспертное изучение историй родов, содержание которых позволило заподозрить развитие у рожениц вариантов ГДМ За период 1996-2005 гг. 3456 пациенток было родоразрешено путем операции кесарева сечения, из них 2030 в экстренном порядке При этом только 14 рожениц (0,68%) было родоразрешено в экстренном порядке с ведущим диагнозом «ДРД», 492 (24,23%) было оперировано в связи с возникновением в родах «гипоксии плода», 211 (10,4%) - в связи с ведущим диагнозом «слабость родовой деятельности», 226 случаев (11,1%) было срочно родоразрешено абдоминальным путём в связи с возникшей преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты,

из них 101 (4,9%) были родоразрешены в латентной фазе первого периода родов; 192 (9,5%) рожениц были экстренно родоразрешены в связи с «отсутствием эффекта от родовозбуждения» То есть, 58% всех экстренных кесарских сечений было произведено у пациенток с перечисленной выше патологией беременности и родов.

Критерием включения историй родов в дальнейшую разработку были наличие у рожениц двух основных проявлений ГДМ - неэффективности аномальных сокращений матки и развитие плохо поддающейся лечению гипоксии плода Наличие этих двух основных признаков ГДМ было выявлено у 14 рожениц с ДРД, у 106 с диагнозом «слабость родовой деятельности», у 106 пациенток с ведущим диагнозом «отсутствие эффекта от родовозбуждения», у 101 пациентки с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и 214 рожениц экстренно родоразрешенных в связи с остро возникшей гипоксией плода. То есть, у 541 (26,9%) рожениц, экстренно родоразрешенных операцией кесарева сечения, имелись два основных признака ГДМ Эти истории родов были подвергнуты специальному экспертному анализу. У всех этих пациенток на момент производства кесарского сечения имелось документальное подтверждение наличия «начавшейся гипоксии плода» и замедленного течения периода раскрытия, формально требовавшее использования утеротонических средств. Таким образом, проводимый экспертный анализ историй родов избранных групп пациенток позволил судить о возможной частоте развития ГДМ в родах в современных условиях когда, в связи с неэффективностью проводимой консервативной терапии, экстренное кесарево сечение становилось методом выбора способа родоразрешения. Скорее результаты этого анализа можно рассматривать как определение частоты использования экстренного абдоминального родоразрешения у рожениц, роды у которых осложнились развитием ГДМ. терапия которой оказалась неэффективна Полученные результаты позволили заключить, что из 211 у 106 (50,3 %) пациенток с диагнозом «слабость родовой деятельности», родоразрешенных экстренным кесаревым сечением, имелись четкие признаки ГДМ, возникшей на фоне использования утеротонических средств Также из 192 рожениц, оперированных с ведущим диагнозом «отсутствие эффекта от родовозбуждения», у 76 (39,5%) пациенток основным показа-

нием для операции была возникшая на фоне введения утеротонических средств гипоксия плода, причиной развития которой была ГДМ. Интересен факт, говорящий о том, что из 226 случаев преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) (101 случай в родах) у 85 женщин в родах применялись утеротонические средства Из 101 пациентки родообезболивание было использовано в 54 случаях (53,4%) К моменту производства кесарского сечения у 101 роженицы были четко документированные симптомы «начавшейся гипоксии плода» и ПОНРП Известно, что отсутствие адекватной гестационной перестройки спиральных артерий плаценты является основной причиной гемо-динамических нарушений, которые могут спровоцировать развитие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты И одним из важнейших факторов, реализующих в родах этот процесс, является развитие ГДМ, наличие которой в данных случаях высоко вероятно Из 492 рожениц, оперированных в экстренном порядке в первом периоде родов в период 1996-2005 гг в связи с остро развившейся гипоксией плода, в экспертный анализ было взято только 214 историй родов Эти 214 родов составили 43,4 % от общего количества экстренных кесарских сечений, которые были произведены по ведущему показанию «начавшаяся гипоксия плода», и 10,5 % случаев от общего количества экстренных случаев абдоминального родоразрешения за этот период. В 214 случаях нарушения со1фатительной деятельности матки отмечены не только в записях истории родов и КТГ, но и вынесены в заключительный диагноз в качестве осложнений родового акта В 118 случаях в историях родов имеются записи кардиотокограмм, которые позволяют достаточно чётко проследить связь между появлением признаков гипоксии плода (снижение осцилляций до 1-3, появление децелераций по типу Dip II, вариабельных децелераций тяжёлой степени) и развитием картины ГДМ (тахисистолия, дизритмия, появление «те-танических» комплексов) В 198 (92,5%) случаев в заключительном диагнозе, в качестве одного из осложнений вынесена «слабость родовой деятельности», которая и в латентной и в активной фазе родов корригировалась утеротонически-ми средствами В остальных 16 случаях в диагнозе присутствовало указание на наличие «чрезмерной родовой деятельности с элементами дискоординацш». Таким образом, проведенный экспертный анализ историй родов показал, что

при 492 из 2030 операциях кесарского сечения, выполненных в экстренном порядке, основным показанием для срочного вмешательства являлась остро развившаяся в родах гипоксия плода Гипоксия плода в первом периоде родов появилась на фоне развития признаков гипертонической дисфункции матки, ставшей следствием использования в родах утеротонических средств. С целью дальнейшего подтверждения основных положений этой концепции было изучено дополнительно 226 историй родов пациенток, родоразрешенных в ГУ НИИАГ им Д О Отта РАМН в период 1996-2005 гг Критерии отбора историй родов для анализа были следующие 1) первые роды, 2) головное предлежание, 3) документально подтвержденные признаки «начавшейся гипоксии плода» с наличием качественных кардиотокограмм, 4) мониторирование сократительной деятельности матки в первом периоде родов с продолжительностью записи гис-терограмм не менее 1,5-2 часов, 5) отсутствие кардиомониторных и допплеро-графических признаков развития дистресса плода к началу родов Доминантным признаком, который определял основной принцип отбора историй родов для анализа явилось наличие документированных признаков развития гипоксии плода именно в первом периоде родов. Данные по этой группе пациенток представлены в таблице 3.

Таблица 3

---—— Количество изученных историй Характер течения родов -------- 826

Незрелая или созревающая шейка матки при начале родов (по данным пальпаторного исследования) 82 (36%)

Лечебный токолиз 61 (27%)

Ритмологические нарушения токограммы характерные для ГДМ 190 (84%)

Дистресс плода 190 (84%)

Нарушение процесса «дозревания» шейки матки в 1 периоде родов 190 (84%)

ПОНРП 18 (7,9%)

Экстренное кесарево сечение 138 (61%) - 98 в латентном периоде

Вступили в активную фазу родов 128 (86%) - 40 кесарево сечение

Родили естественным путем 88 (39%) Акушерские щипцы 18 (20,5%)

Перинеотомия 76 (86%)

Поскольку все беременности были одноплодные, родилось 226 детей Масса новорождённых до 2500 г была в 10 случаях, до 3000 г - в 28 случаях, до 3500 г

- в 82, до 4000 г - в 70 и более 4000 г - в 36 случаях. То есть, с формальной точки зрения, только 10 из 226 родов можно было считать преждевременными, ориентируясь на массу новорожденных, но именно во всех этих 10 случаях были выявлены объективные признаки наличия симметричной гипотрофии плода Оценка при рождении по шкале Апгар была следующей 1 балл - в 3 случаях, 2 балла - в 2-х; 3 балла - в 4-х, 4 балла - в 6, 5 баллов - в 2-х; 6 баллов - в 42, 7 баллов - в 86, 8 баллов - в 76 случаях Средняя оценка состояния плода при этом составила 5,7 балла Было зарегистрировано одно мертворождение Умеренная родовая опухоль на головке новорождённого отмечена в 68 случаях, выраженная - в 94 случаях, кефалогематомы обнаружены — у 14 детей Таким образом, если ориентироваться на оценку состояния новорожденного по системе Апгар, то только 76 (33,6%) детей в момент рождения были в удовлетворительном состоянии, 86 (38,2%) в относительно удовлетворительном, 63 новорожденных (28%) родились в асфиксии разной степени тяжести и их состояние оценивалось как тяжёлое или крайне тяжёлое Необходимо отметить, что из 86 новорождённых состояние которых оценено при рождении на 7 баллов у 76 в первые 2-3 дня жизни были отмечены признаки, которые свидетельствовали о перенесенной в родах гипоксии. Более того, из 76 детей, состояние которых было оценено на 8 баллов при рождении, 42 имели характерную «неврологическую» симптоматику Таким образом, есть все основания полагать, что регистрируемые в первом периоде родов симптомы, которые могут свидетельствовать о начале развития дистресса плода, отражали его реальное состояние и, в большинстве случаев, это вносило серьезные коррективы в тактику ведения конкретных родов Несмотря на это, 63 ребенка из 226 родились в состоянии асфиксии Ситуация в родах была столь угрожающая, что в 63 случаях применялся лечебный токолиз, 138 женщин были экстренно родоразрешены операцией кесарева сечения, а у 18 роды закончились наложением акушерских щипцов. И даже из 162 новорожденных, состояние которых при рождении оценивалось как удовлетворительное (7-8 баллов), в 118 случаях в первые 2-3 дня после родов наблюдалась клиника перенесённой в родах гипоксии. Высоко вероятно, что основной причиной развития дистресса плода в подавляющем большинстве случаев (190 из 226) явилось появление в родах ГДМ, документированной гис-

терографически. Развитие ГДМ происходило на фоне признаков, которые можно рассматривать как нарушение физиологического процесса «дозревания» шейки матки в периоде раскрытия. Этот процесс подразумевает постоянную адаптацию степени податливости тканей шейки матки к степени ее раскрытия С точки зрения теории процесса адаптивной деформации, ткани шейки матки в первом периоде родов к каждому последующему циклу раскрытия должны приобретать новую степень податливости к радиальному и продольному растяжению При этом, и это подтверждается нашими исследованиями, этот процесс может носить генерализованный характер, охватывающий все ткани шейки матки при каждой последующей схватке. В другом случае, чаще при патологическом течении родов, наблюдаются локальные, «гнёздные» изменения свойств шеечной ткани. При первом варианте эти изменения соответствуют биомеханике маточного сокращения, и роды протекают физиологически При локальном «дозревании» возникает несоответствие величины активации маточной активности и резистентности шейки матки давлению предлежащей части плода. Как следствие, возникают варианты ГДМ, которые фактически являются адаптивной реакцией на неадекватную жёсткость тканей шейки матки. При «гнездной» форме процесса создаются условия для травматического преодоления регионарной плотности тканей шейки и, как исход, происходит травмати-зация шейки с появлением разрывов. Клинически неравномерность процесса перманентной адаптации тканей шейки матки в латентной фазе периода раскрытия проявляется в обнаружении участков «различной плотности» ткани, а в активной фазе - вариантами «ригидности», образованием «спастического кольца», вариантами отёка тканей вплоть до появления «свисающей дистоции шейки» Это последнее положение дает основание полагать, что ГДМ, как биомеханический феномен может развиваться на любом этапе периода раскрытия, как в латентной фазе, так и даже в конце его активной фазы. Этот постулат нашёл своё полное подтверждение при анализе приведенного в этом разделе клинического материала Проведенные нами клинико-статистические исследования подтвердили наличие острой необходимости разработки способов клинико-патогенетической идентификации вариантов гипертонической дисфункции матки в родах и определения их реального значения в современной

патологии родов Опираясь на основные положения выдвигаемой нами гипотезы, мы сформулировали представления о патобиомеханических эффектах родовых схваток, которые индуцируются при наличии недостаточно готовой к родам шейки матки Можно рассматривать два каскада патофизиологических реакций

Первый, недостаточно готовая к родам шейка матки —» малая податливость тканей шейки к растяжению —> повышение скорости прироста напряжения миометрия в систолу схватки —* вторичное повышение базального тонуса мио-метрия —> снижение функциональной емкости депо тела матки —» снижение объема депонируемой в них во время схватки крови —» снижение дискретно экспульсируемого из полости матки в полость нижнего сегмента объема фето-амниотического комплекса —» замедление или остановка раскрытия шейки матки -» нарастание нарушения маточно-плацентарного кровообращения Второй недостаточно готовая к родам шейка матки —* отсутствие развития или недостаточное формирование специальной сосудистой сети шейки матки —* неполноценность или отсутствие функционирования собственного гемодина-мического механизма дилатации шейки матки —* замедление или остановка раскрытия шейки матки Оба этих каскада патофизиологических реакций создают систему «порочного круга», в котором усугубление патофизиологических нарушений идет в нарастающем режиме. Усугубление этих нарушений формирует клиническую картину, характерную для ГДМ То есть, ГДМ можно рассматривать, как патофизиологическое производное нарушенного морфофунк-ционального состояния шейки матки Очевидно, что ГДМ является основной причиной развития опасного для здоровья и жизни матери и плода осложнением родов, которое в настоящее время приводит к необходимости использования экстренного абдоминального родоразрешения у каждой 4-5 роженицы, которые подвергаются этой операции в экстренном порядке. В современных условиях ГДМ в большинстве случаев можно рассматривать как ятрогенно индуцируемую патологию сократительной деятельности матки Явно неблагоприятные исходы родов у пациенток с ГДМ не соответствующие представлениям о «безопасном материнстве» и стандартам перинатального акушерства во многом обусловлены отсутствием единых взглядов на патогенетические основы ГДМ и

их клинические проявления в современном акушерстве Об этом свидетельствуют как несовершенство все еще рекомендуемых для использования диагностических алгоритмов для выявления «ДРД», так и малая эффективность терапии уже возникших в родах вариантов ГДМ

Выводы

Всё изложенное позволяет сделать следующие выводы:

1 На основе проведенных клинико-гистерографических исследований показано, что наружная гистерография в ее многоканальном варианте не может служить методом адекватного отображения реальной продолжительности и силы сокращения или расслабления конкретного участка миометрия передней стенки матки.

2 Установлено, что при использовании микробаллонного метода исследования интрамиометрального давления измеряется не последнее, а внутрибаллонное давление При измерении величины интрамиометрального давления открытым катетером установлено, что давление в толще мышцы матки соответствует давлению в её полости. Величина интрамиометрального давления при использовании микробаллонной техники не соответствует давлению в толще конкретного участка имплантации микробаллона

3 Каждая изолированная полоска миометрия, независимо от места ее иссечения из стенки матки, демонстрирует одинаковые реакции на импульс дорастя-жения, активацию спонтанной ауторитмики на растяжение, развитие изометрического максимума напряжения при удвоении своей первоначальной длины Величина изометрического максимума при сокращении полосок миометрия, иссеченных из стенки матки в родах, близка к 10 Н/см2 (для образцов иссеченных из нижнего сегмента матки - 9,4±0,б Н/см2, тела матки - 9,8+0,9 Н/см2 и дна матки 9,7+0,8 Н/см2 (р>0,05)). Независимо от места иссечения полосок миометрия из стенки матки (дно, тело, нижний сегмент) все они демонстрируют одинаковые параметры сокращения и расслабления

4 Оценка модельных экспериментов, имитирующих процессы взаимодействия различных отделов миометрия матки человека в родах, позволила установить, что полоски миометрия, находящиеся в прямой механической связи между собой, могут сокращаться и расслабляться только одновременно в единых силовых и временных режимах При наличии прямой механической связи между различными отделами миометрия он функционирует как функционально гомогенное образование.

5. Анализ клинико-гистерографических и экспериментальных исследований механических свойств миометрия свидетельствует, что информационная ценность базовых методов исследования сократительной деятельности матки (многоканальной наружной гистерографии и микробаллонного метода измерения интрамиометрального давления) недостаточна для формирования представлений о гипертонической дисфункции матки на основе представлений о патогенезе дискоординации родовой деятельности.

6. Разработанный метод ультразвуковой гистометрии шейки матки позволил выделить три, визуально идентифицируемых по «шкале серого», эхотипа шейки матки - гиперэхогенного, полиэхогенного и гипоэхогенного Эхоплотность ткани шейки матки этих эхотипов имеет высокодостоверные различия, обусловленные её биохимическими, анатомическими и биофизическими изменениями в процессе «созревания» (гиперэхогенная - «незрелая», полиэхогенная - «созревающая», ги-поэхогенная - «зрелая») Эхоплотность тканей соответственно равна в среднем 37,81±0,51; 31,48±0,34; 25,12±0,37 соответственно (р!.2<0,001, р2.3<0,001, Р1.з<0,00001) При изучении особенностей течения и исхода родов у рожениц с различными эхотипами шейки показано, что при гиперэхогенной шейке, что свидетельствует о её «незрелости», гипертоническая дисфункция матки в периоде раскрытия была выявлена в 100% случаев, развитие гипоксии плода отмечено в 96,8% случаев, родоразрешено операцией кесарева сечения 53,1% рожениц.

7 При анализе исхода родов для матери и плода у пациенток исследуемой группы с гипоксией плода, в родах у которых выявлялись характерные признаки гипертонической дисфункции матки, подтвержденные гистерографически

(изменения характера схваток по типу тахи-, экстрасистолии, дизритмии, появление многогорбых схваток и тетанических комплексов), установлено, что из 226 рожениц 138 (61%) были родоразрешены кесаревым сечением, у 18 (7,9%) развилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Из 88 рожениц, родивших естественным путем, у 18 (20,4%) произведено наложение акушерских щипцов, у 22 (25%) произведено ручное обследование полости матки

8 Установлено, что характерный симптомокомплекс гипертонической дисфункции матки, может развиваться на протяжений любой фазы периода раскрытия При внешней схожести клинической картины с официально существующими понятиями о дискоординации родовой деятельности, гипертоническая дисфункция матки имеет принципиально иную патофизиологическую природу В основе патогенеза гипертонической дисфункции матки лежит несвоевременная спонтанная или индуцированная активация сократительной деятельности миометрия при неготовой или недостаточно готовой к физиологическому течению родов шейке матки. Состояние шейки матки может являться основным модулятором сократительной деятельности миометрия в родах 9. Запоздалое выявление признаков гипертонической дисфункции матки, как правило, уже на фоне появления признаков гипоксии плода, её неадекватная идентификация, служащая одной из причин утяжеления течения патологии (использование утеротонических средств, низкая эффективность традиционной терапии), неудовлетворительные результаты исходов родов для плода и матери, - все эти явления связаны с отсутствием реального общепризнанного представления о патогенезе, частоте развития и клиническом проявлении этого серьезного осложнения родов Гипертоническая дисфункция матки является причиной производства ~25% экстренных кесаревых сечений. Как показал специальный экспертный анализ, предположительное наличие этой патологии может составлять 5% от всего количества родов с неблагоприятными исходами для плода в 1/3 случаев. В подавляющем числе случаев тяжелых форм гипертонической дисфункции матки, последняя является своеобразной «болезнью лечения», возникающей на фоне использования утеротонических средств

Предложения для внедрения в практику

1 В группу риска по возможности развития в первом периоде родов гипертонической дисфункции матки входят беременные, вхождение в роды у которых происходит при преждевременном излитии вод или амниотомии при наличии недостаточно «зрелой» шейки матки. В эту же группу входят роженицы, у которых начало спонтанного или индуцированного развития родовой деятельности также происходит на фоне недостаточной зрелости шейки матки.

2 Чем меньше степень готовности к родам шейки матки, тем выше риск развития гипертонической дисфункции матки, тем менее прогнозируемо течение родов в плане развития тяжелых осложнений, тем хуже прогноз для плода и матери

3 Гипертоническая дисфункция матки как корпорально-цервикальная дисфункция может возникать на любом этапе любой фазы первого периода родов При спонтанно или искусственно активированной родовой деятельности каждой степени адаптивной трансформации шейки матки соответствует определенная степень готовности её тканей к этой трансформации Появление в процессе адаптивной трансформации шейки матки в периоде раскрытия изменения ее морфофункционального состояния (появление признаков «мало-податливости», «ригидности», отечности краев, появление «спастических колец», зон уплотнения и т.д.) свидетельствует о нарушениях процессов ее перманентной адаптации к каждому последующему этапу конкретной фазы периода раскрытия. Эти моменты особенно опасны в плане развития гипертонической дисфункции матки при увеличении маточной активности (как спонтанной так и, особенно, индуцируемой)

4. При риске развития в периоде раскрытия гипертонической дисфункции матки, при наличии соответствующих возможностей, роды необходимо вести под постоянным мониторным контролем за родовой деятельностью и состоянием плода

5 Появление явных клинических проявлений гипертонической дисфункции матки, свидетельствующих о далеко зашедших патологических процессах с формированием «порочного круга», требует немедленного использования лечебного токолиза, применения средств для профилактики или лечения ги-

покеии плода. Лечебный токолиз при неэффективности стандартной терапии может применяться даже в варианте лечебного наркоза вплоть до полной остановки родов на 2-3 часа При отсутствии эффекта от проводимой терапии, особенно, при дальнейшем развитии дистресса плода, роды следует заканчивать экстренным кесаревым сечением.

6. Одним из прогностически неблагоприятных клинических признаков, свидетельствующем о начале развития гипертонической дисфункции матки, является появление в родах необходимости использования в родах раннего или сверхраннего родообезболивания Сам факт снижения уровня боли в родах на современном уровне развития проблемы должен рассматриваться только как родообезболивание Это, особенно, касается регионарного родообезболивания - эпидуральной или спинномозговой анестезии При использовании этих методов на фоне гипертонической дисфункции матки необходим постоянный мониторный контроль за характером родовой деятельности и состоянием плода, так как их применение в ряде случаев приводит к ухудшению состояния плода.

Список опубликованных по теме диссертации работ:

1. Изменение морфофункциональных структур миоматозных узлов в динамике беременности // Сборник «Патология беременности и родов». - Саратов -1997 - С 44

2. Окситоцин материнского и плодового происхождения как причина возникновения родовой деятельности // «Терра - медика» - Санкт-Петербург -

1997 - С 12-13

3 Окситоциновые рецепторы и эффективность родовозбуждения // «Журнал акушерства и женских болезней». - Санкт-Петербург. - 1998. - С 37-38

4 Патологическая трансформация матки при миоме матки морфологические аспекты // Новые медицинские технологии в акушерстве и гинекологии Тезисы докладов IV межобластной научной конференции -Саратов - 1998 -С. 99-100

5 Патологическая трансформация матки при миоме матки- патофизиологические аспекты // Новые медицинские технологии в акушерстве и гинекологии Тезисы докладов IV межобластной научной конференции -Саратов -

1998 -С. 101-102

6. Применение гинипрала для лечения патологического прелиминарного периода // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины Сборник научных трудов II съезда акушеров и гинекологов Северного Кавказа. - 1998. - С. 243

7 О некоторых фундаментальных механических свойствах миометрия // Журнал акушерства и женских болезней. -1999 -вып 2 -С. 12-16

8 Миома матки проблемы патогенеза и патогенетической терапии // СПб.; «ЭЛБИ-СПб» -2000 -224с

9 Перинатальные проблемы патологического прелиминарного периода // Акушерство и гинекология Достижения и пути развития в XXI веке. Сб научлр - СПБ : Б И., - 2002 - С. 21-23

10. Патологический прелиминарный период // Журнал акушерства и женских болезней -2003.-Т Ы1,-Ы2 -С 139-144

11 К обоснованию сочетанного применения актовегина, бета-адреноблокато-

ров (пропранолола) и мизопростола для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности // Критические состояния в акушерстве и неонатоло-гии. Материалы Всероссийской междисциплинарной науч -практич.конф , посвящ. 30-летию Республ перинат центра МЗ РК, Петрозаводск, 26-28 мая, 2003 г - Петрозаводск-ИнтелТек,-2003 -С 75-77

12 Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки II СПб; «ЭЛБИ-СПб» -2003 -287с

13. Компьютерная система для анализа ЭКГ плода во время родов // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», 12-15 октября. - М - 2004 - С 7-8

14. Структура аномалий родовой деятельности в современном акушерстве клинико-статистические аспекты // Журнал акушерства и женских болезней. -2005 -TUV.N2.-C 16-22

15. Роль нижнего сегмента в родовом процессе // Журнал акушерства и женских болезней -2005 -ТПУ,КЗ.-С. 19-27

16. Критическая оценка информативности многоканальной наружной гистеро-графии и микробаллонного метода исследования внутримиометрального давления //Журнал акушерства и женских болезней -2005 -ТЫУ^З.— С 60-66.

17. О возможности уточнения степени готовности шейки матки к родам с помощью комплексной сонографической биометрии // Журнал акушерства и женских болезней -2005 -Т 4 -С 58-64.

18. Гипертоническая дисфункция матки в современном акушерстве вопросы патогенеза, терминологии и идентификации // Журнал акушерства и женских болезней - 2006. - Т2 - С. 32-41.

19. Гипертоническая дисфункция матки как следствие «акушерской агрессии» // Журнал акушерства и женских болезней. Специальный выпуск 3 Международный конгресс «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», посвященный 210-летию НИИ акушерства и гинекологии им Д О Отта, Санкт-Петербург, 30 октября -1 ноября, 2007 - Т.ЬУП - Спецвыпуск. - С. 34-35

20. О «дискретности» процесса «созревания» шейки матки в периоде раскрытия // Журнал акушерства и женских болезней Специальный выпуск 3 Международный конгресс «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», посвященный 210-летию НИИ акушерства и гинекологии им Д О Отта, Санкт-Петербург, 30 октября -1 ноября, 2007. - Т ЬЛШ - Спецвыпуск - С 36

21 Гипертоническая дисфункция матки и «вторичная» слабость родовой деятельности // Журнал акушерства и женских болезней Специальный выпуск 3 Международный конгресс «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», посвященный 210-летию НИИ акушерства и гинекологии им

Д.О Отта, Санкт-Петербург, 30 октября -1 ноября, 2007. - Т.ЬУП - Спецвыпуск — С. 37

22 «Отсутствие эффекта от родовозбуждения» и гипертоническая дисфункция матки // Журнал акушерства и женских болезней Специальный выпуск 3 Международный конгресс «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», посвященный 210-летию НИИ акушерства и гинекологии им.

Д О Отта, Санкт-Петербург, 30 октября -1 ноября, 2007. - Т.ЬУИ - Спецвыпуск -С 38-39

Отпечатано методом оперативной полиграфии в ООО «Элексис Принт», СПБ, ул. Моисеенко, д. 10 Тираж 150 экз Заказ № 25

Оглавление диссертации Савицкий, Алексей Геннадиевич :: 2008 :: Санкт-Петербург

Введение.стр.

Глава I. Гипертоническая дисфункция матки в современном акушерстве (обзор литературы).стр.

1.1«Дискоординированная родовая деятельность» - современное состояние вопроса.стр.

1.2 Теоретические аспекты проблемы ДРД.стр.

1.3 Практические аспекты доминирующих в современном акушерстве представлений о ДРД.стр.

1.4 Альтернативные взгляды на патогенез ДРД - ГДМ.стр.

1.5 Современные представления о функциональной морфологии матки человека в родах.стр.

1.6 О роли «шеечного фактора» в патогенезе гипертонической дисфункции матки.стр.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Савицкий, Алексей Геннадиевич, автореферат

Актуальность проблемы. «Гипертоническая дисфункция матки» (ГДМ), как собирательное терминологическое понятие используется в специальной акушерской литературе уже более полувека. Варианты ГДМ рассматривались в классификациях И.И.Яковлева [177,178,179,180,181], Caldeyro-Barcia [218,219, 220,221,222,223,224,225], Jung [287] и многих других видных акушеров того времени в качестве самостоятельного вида патологии сократительной деятельности матки в родах. ГДМ представлена и в МКБ ВОЗ, X пересмотр (1995), в рубрике 062.4 «Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки». С самого начала разработки клинико-патогенетических аспектов проблемы ГДМ к основным проявлениям этой патологии относили гипертонический характер маточных сокращений, нарушение ритма схваток (дизритмия, тахисистолия), нарушение маточно-плацентарного кровообращения и частое развитие дистресса плода, замедленное или отсутствующее раскрытие шейки матки, характерный болевой синдром. Все эти признаки рассматривались как следствие повышенного базального тонуса матки и развития, связанного с этим, каскада патологических гемодинамических реакций и фазных реакций миометрия. Несколько позже, в отечественном акушерстве начался процесс клинико-патогенетического отождествления понятий ГДМ и ДРД. В официальных отечественных классификациях аномалий родовой деятельности (Л.С.Персианинов и соавт. [115,116,117], Е.А.Чернуха и соавт. [165], и др.) рассматриваются только варианты ДРД. При этом все клинические признаки, характерные для ГДМ, предлагается рассматривать как симптоматику ДРД, и основной причиной развития гипертонического характера схваток считать первичную патологию пейсмекера и извращение «волны сокращения». Базой для этого служит предполагаемое наличие функциональной гетерогенности миометрия (Л.С.Персианинов и соавт. [113,114,115,116,117], И.С.Сидорова и соавт. [148,149,150,151], Г.М.Савельева [10], В.В.Абрамченко [4,5], Э.К.Айламазян [8,9]). К чему привело произошедшее отождествление понятий ГДМ и ДРД под эгидой клинико-патогенетической концепции ДРД. Во-первых, частота выявления в родах ГДМ сегодня стала определяться частотой выявления в родах ДРД, которая, по данным большинства исследователей, продолжает оставаться на уровне 1 - 3% по отношению к общему количеству родов (В.В.Абрамченко [4,5], И.С.Сидорова и соавт. [148,149,150,151], Г.М.Савельева [10], Э.К.Айлама-зян [8,9]). Во-вторых, эта клинико-патогенетическая идентификация продолжает основываться на методологии выявления ДРД, что определяет использование соответствующих дифференциально-диагностических алгоритмов. Хотя при этом Э.К.Айламазян [8,9] различает только три клинико-патогенетических варианта ДРД, В.В.Абрамченко [4,5] и Г.М.Савельева [10] - четыре, а И.С.Сидорова [148,149,150,151] описывает семь вариантов. Насколько же эффективна диагностика этой патологии современных условиях? Например, в ГУНИИАГ им. Д.О.Отта, который имеет многолетние традиции в изучении аномалий сократительной деятельности матки, в период 1996-2005 гг. ДРД была верифицирована в среднем у 0,44% рожениц. При этом 0,4% от всех кесарских сечений, выполненных в этот период времени, произведены у пациенток с ДРД в связи с «начавшейся гипоксией плода». В то же время 12,2% всех кесарских сечений были произведены у рожениц по тем же показаниям, но без документированного наличия признаков ДРД, т.е. в 30 раз чаще. Классические положения акушерства говорят о том, что возникновение гипоксии плода, при отсутствии к началу родов каких-либо признаков нарушения его состояния, чаще всего связано с нарушениями сократительной деятельности матки, приводящих к нарушению маточно-плацентарного кровотока, что характерно для ГДМ. Необходимо отметить, что ни в одном из диагностированных случаев в ГУНИИАГ им. Д.О.Отта ДРД за период 1996-2005 гг. не был уточнён классификационный вариант патологии (обратный градиент, дистоция шейки матки и т.д.). Таким образом, можно полагать, что рекомендуемые в настоящее время концептуальные подходы к распознаванию ДРД в родах, как минимум, неэффективны. Тем более, актуальной становится проблема «активного» ведения родов, которая частью акушеров воспринимается как руководство к широкому применению стимулирующей терапии, что в ряде случаев и становится причиной развития ГДМ как «болезни лечения» [В.Е.Радзинский и соавт., 2005].

Основной целью настоящего исследования является клинико-патогенетичес-кая идентификация вариантов гипертонической дисфункции матки и определение их реального места и значения в современной патологии родов. Реализация цели исследования потребовала решения ряда задач, каждая из которых имела самостоятельное значение.

Первая задача состояла в проведении комплексной экспертизы объективности клинико-патогенетического отождествления ГДМ и ДРД на базе представлений о патогенезе ДРД как проявлении «болезни пейсмекера» и гетерогенности различных отделов и слоев миометрия матки человека в родах. Дня этого были выполнены следующие исследования:

• Оценка реальной информативной ценности наружной многоканальной гис-терографии;

• Экспериментальная проверка информативной ценности метода изучения «интрамиометрального давления» по методу, использованному Alvarez, Caldeyro-Barcia [188,189,190,191,192].

Второй задачей исследования явилось изучение частоты выявления ДРД в современных условиях деятельности крупного высококвалифицированного клинического родовспомогательного учреждения (ГУНИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН). При этом особо тщательному экспертному изучению должны были быть подвергнуты истории родов с клиническими проявлениями ДРД, оценены методы её клинической или инструментальной диагностики, особенности течения родов и их исходы для матери и плода.

• Необходимо было выявить роль цервикального фактора, как модулятора сократительной деятельности матки. При этом был разработан и использован метод, позволяющий объективизировать состояние шейки матки (УЗ-гистометрия шейки матки).

Четвёртой задачей исследования являлось выявление клинических вариантов ГДМ, в зависимости от времени её возникновения (латентная, активная фаза первого периода родов), спонтанного или индуцированного развития родовой деятельности. Изучить особенности течения родов в зависимости от времени возникновения ГДМ и исходы для плода и матери.

Научная новизна исследования

Теоретическая значимость работы состоит в том, что ГДМ можно рассматривать как типичную дисфункцию во взаимозависимом совместном функционировании миометральной, гемодинамической и цервикальной систем матки в родах. На примере патогенеза ГДМ ещё раз продемонстрирована важная роль «цервикального фактора», как одного из модуляторов особенностей сократительной функции миометрия. Впервые определено, что не менее важным фактором, также оказывающим модулирующее воздействие на сократительные функции миометрия, определяющим состояние плода и влияющим на эффективность родового сокращения матки, является её гемодинамическая система. Принципиально новым является утверждение о том, что ГДМ патогенетически не связана с существующим представлением о наличии патологии пейсмекера и волны сокращения в миометрии. Установлено, что процесс подготовки шейки матки к родам не заканчивается к моменту их начала. Он продолжается до момента полного раскрытия маточного зева и может быть отражён следующей формулой - «для каждой величины раскрытия шейки матки необходимо адекватное морфофункциональное состояние её тканей». При нарушении этого процесса в любой момент периода раскрытия может возникать ГДМ как следствие цервикально-корпоральной дисфункции. Несоответствие податливости тканей шейки матки величине напряжения при данной степени раскрытия может модулировать гипертонический характер моторной деятельности миометрия - повышение базального тонуса, увеличение скорости маточного сокращения и укорочение фазы его расслабления, уменьшение паузы между схватками, постепенное появление дизритмии.

Практическая значимость работы состоит в том, что дана клинико-патогене-тическая характеристика вариантов ГДМ, которые наблюдаются при современных способах и стандартах ведения родов. Уточнено реальное значение вариантов ГДМ в современных условиях как индуцируемой «болезни лечения». Разработаны подходы к клинической идентификации ГДМ в родах и предложены способы их дифференциальной диагностики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. ГДМ является патогенетически однородной группой аномалий сократительной деятельности матки в родах, в основе развития которой лежит «корпо-рально-цервикальная дисфункция», клинически проявляющаяся в развитии характерных нарушений сократительной деятельности матки при неготовой к родам шейке матки. Частота развития ГДМ в родах во многом связана со степенью спонтанной или индуцированной активации миометрия в периоде раскрытия. Спонтанное развитие ГДМ в настоящее время встречается реже и наблюдается чаще у пациенток на фоне патологического прелиминарного периода или при преждевременном излитии вод на фоне недостаточно «зрелой» шейки матки при условии спонтанного развития родовой деятельности (-8% случаев).

2. Различные варианты клинического течения ГДМ во многом связаны со временем её возникновения в первом периоде родов. Основными клиническими признаками ГДМ в родах являются: неэффективность родовых схваток (отсутствие или значительное замедление раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода); развитие характерного болевого синдрома, часто приводящего к раннему обезболиванию при малых степенях раскрытия шейки матки; частое развитие дистресса плода. Важнейшим прогностическим признаком, определяющим тактику ведения родов при развитии ГДМ и определяющим эффективность проводимой терапии, является состояние внутриутробного плода.

3. ГДМ в родах - осложнение, опасное для здоровья и жизни плода и матери. С момента клинической идентификации ГДМ в родах необходимо использование интенсивной терапии - лечебного токолиза и методов профилактики и лечения гипоксии плода. При раннем развитии ГДМ (латентная фаза периода раскрытия) или отсутствии стойкого эффекта от проводимой терапии необходимо своевременно прибегать к абдоминальному родоразрешению. Следует признать, что ГДМ в ряде случаев (при длительном отсутствии признаков перманентного «дозревания» шейки матки) может быть инкурабельной. В такой ситуации применение утеротонических средств значительно отягощает прогноз для матери и плода.

4. В основе профилактики развития ГДМ в родах лежит совершенствование методов подготовки шейки матки к родам и использование объективных методов контроля над степенью её готовности к родам. Оценка состояния шейки матки должна стать основным критерием при принятии решения об индукции родов. Риск развития ГДМ на любом этапе развития родов определяется степенью воздействия на сократительную деятельность матки при отсутствии адекватной готовности к дилатации шейки матки. При возникновении клинических признаков ГДМ необходим постоянный мониторный контроль за состоянием плода и характеристиками родовой деятельности. Апробация работы и внедрение результатов в практику. Клинико - статистические, экспериментальные, кардиомониторные, гистерографические, УЗ-исследования проведены автором лично. В диссертации не использованы идеи и разработки, которые с точки зрения соавторов совместных исследований, могут иметь приоритетное для них значение и на которые автор диссертации не имел бы права.

Материалы диссертации были доложены на:

1. Выездной ассоциации общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга (г. Великий Новгород, 15 апреля 2003 года)

2. Семинаре для практических врачей Российской Федерации «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Санкт-Петербург, ГУНИИАГ им. Д.О.Отта - январь 2004 г.)

3. Семинаре для практических врачей Российской Федерации «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Санкт-Петербург, ГУНИИАГ им. Д.О.Отта - апрель 2005 г.)

4. Семинаре для практических врачей Российской Федерации «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Санкт-Петербург, ГУНИИАГ им. Д.О.Отта - апрель 2006 г.)

5. Семинаре для практических врачей Российской Федерации «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Санкт-Петербург, ГУНИИАГ им. Д.О.Отта - апрель 2007 г.)

6. Конференции для практических врачей Архангельска и Архангельской области (г. Архангельск, 8 апреля 2004 г.)

7. Выездной ассоциации общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга (г. Великий Новгород, 20 июня 2007 года).

8. 3-м Международном научном конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, ГУНИИАГ им. Д.О.Отта — 30.10 -01.11.2007)

Заключение диссертационного исследования на тему "Гипертоническая дисфункция матки в первом периоде родов"

208 Выводы

Всё изложенное позволяет сделать следующие выводы:

1. На основе проведённых клинико-гистерографических исследований показано, что наружная гистерография в её многоканальном варианте не может служить методом адекватного отображения реальной продолжительности и силы сокращения или расслабления конкретного участка миометрия передней стенки матки.

2. Установлено, что при использовании микробаллонного метода исследования интрамиометрального давления измеряется не последнее, а внутрибаллонное давление. При измерении величины интрамиометрального давления открытым катетером установлено, что давление в толще мышцы матки соответствует давлению в её полости. Величина интрамиометрального давления при использовании микробаллонной техники не соответствует давлению в толще конкретного участка имплантации микробаллона.

3. Каждая изолированная полоска миометрия, независимо от места её иссечения из стенки матки, демонстрирует одинаковые реакции на импульс дорастя-жения, активацию спонтанной ауторитмики на растяжение, развитие изометрического максимума напряжения при удвоении своей первоначальной длины. Величина изометрического максимума при сокращении полосок миометрия, иссеченных из стенки матки в родах, близка к 10 Н/см (для образцов иссеченО О ных из нижнего сегмента матки - 9,4±0,6 Н/см", тела матки - 9,8±0,9 Н/см и дна матки 9,7±0,8 Н/см (р>0,05)). Независимо от места иссечения полосок миометрия из стенки матки (дно, тело, нижний сегмент) все они демонстрируют одинаковые параметры сокращения и расслабления.

4. Оценка модельных экспериментов, имитирующих процессы взаимодействия различных отделов миометрия матки человека в родах, позволила установить, что полоски миометрия, находящиеся в прямой механической связи между собой, могут сокращаться и расслабляться только одновременно в единых силовых и временных режимах. При наличии прямой механической связи между различными отделами миометрия он функционирует как функционально гомогенное образование.

6. Разработанный метод ультразвуковой гистометрии шейки матки позволил выделить три, визуально идентифицируемых по «шкале серого», эхотипа шейки матки — гиперэхогенного, полиэхогенного и гипоэхогенного. Эхоплотность ткани шейки матки этих эхотипов имеет высокодостоверные различия, обусловленные её биохимическими, анатомическими и биофизическими изменениями в процессе «созревания» (гиперэхогенная - «незрелая», полиэхогенная -«созревающая», гипоэхогенная - «зрелая»). Эхоплотность тканей соответственно равна в среднем 37,81±0,51; 31,48±0,34; 25,12±0,37 соответственно (р1.2<0,001, р2-з<0,001, р1-з<0,00001). При изучении особенностей течения и исхода родов у рожениц с различными эхотипами шейки показано, что при гипе-рэхогенной шейке, что свидетельствует о её «незрелости», гипертоническая дисфункция матки в периоде раскрытия была выявлена в 100% случаев, развитие гипоксии плода отмечено в 96,8% случаев, родоразрешено операцией кесарева сечения 53,1% рожениц.

7. При анализе исхода родов для матери и плода у пациенток исследуемой группы с гипоксией плода, в родах у которых выявлялись характерные признаки гипертонической дисфункции матки, подтверждённые гистерографически (изменения характера схваток по типу тахи-, экстрасистолии, дизритмии, появление многогорбых схваток и тетанических комплексов), установлено, что из 226 рожениц 138 (61%) были родоразрешены кесаревым сечением, у 18 (7,9%) развилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Из

88 рожениц, родивших естественным путём, у 18 (20,4%) произведено наложение акушерских щипцов, у 22 (25%) произведено ручное обследование полости матки.

8. Установлено, что характерный симптомокомплекс гипертонической дисфункции матки, может развиваться на протяжений любой фазы периода раскрытия. При внешней схожести клинической картины с официально существующими понятиями о дискоординации родовой деятельности, гипертоническая дисфункция матки имеет принципиально иную патофизиологическую природу. В основе патогенеза гипертонической дисфункции матки лежит несвоевременная спонтанная или индуцированная активация сократительной деятельности миометрия при неготовой или недостаточно готовой к физиологическому течению родов шейке матки. Состояние шейки матки может являться основным модулятором сократительной деятельности миометрия в родах.

9. Запоздалое выявление признаков гипертонической дисфункции матки, как правило, уже на фоне появления признаков гипоксии плода, её неадекватная идентификация, служащая одной из причин утяжеления течения патологии (использование утеротонических средств, низкая эффективность традиционной терапии), неудовлетворительные результаты исходов родов для плода и матери, - все эти явления связаны с отсутствием реального общепризнанного представления о патогенезе, частоте развития и клиническом проявлении этого серьёзного осложнения родов. Гипертоническая дисфункция матки является причиной производства -25% экстренных кесаревых сечений. Как показал специальный экспертный анализ, предположительное наличие этой патологии может составлять 5% от всего количества родов с неблагоприятными исходами для плода в 1/3 случаев. В подавляющем числе случаев тяжёлых форм гипертонической дисфункции матки последняя является своеобразной «болезнью лечения», возникающей на фоне использования утеротонических средств.

Предложения для внедрения в практику

1. В группу риска по возможности развития в первом периоде родов гипертонической дисфункции матки входят беременные, вхождение в роды у которых происходит при преждевременном излитии вод или амниотомии при наличии недостаточно «зрелой» шейки матки. В эту же группу входят роженицы, у которых начало спонтанного или индуцированного развития родовой деятельности также происходит на фоне недостаточной зрелости шейки матки.

2. Чем меньше степень готовности к родам шейки матки, тем выше риск развития гипертонической дисфункции матки, тем менее прогнозируемо течение родов в плане развития тяжёлых осложнений, тем хуже прогноз для плода и матери.

3.Гипертоническая дисфункция матки как корпорально-цервикальная дисфункция может возникать на любом этапе любой фазы первого периода родов. При спонтанно или искусственно активированной родовой деятельности каждой степени адаптивной трансформации шейки матки соответствует определённая степень готовности её тканей к этой трансформации. Появление в процессе адаптивной трансформации шейки матки в периоде раскрытия изменения её морфофункционального состояния (появление признаков «мало-податливости», «ригидности», отёчности краёв, появление «спастических колец», зон уплотнения и т.д.) свидетельствует о нарушениях процессов её дискретной подготовки к каждому последующему этапу конкретной фазы периода раскрытия. Эти моменты особенно опасны в плане развития гипертонической дисфункции матки при увеличении маточной активности (как спонтанной так и, особенно, индуцируемой).

5.Появление явных клинических проявлений гипертонической дисфункции матки (ритмологические нарушения схваток, ухудшение состояния плода, появление характерного болевого синдрома, замедление раскрытия шейки матки), свидетельствующих о далеко зашедших патологических процессах с формированием «порочного круга», требует немедленного использования лечебного токолиза, применения средств для профилактики или лечения гипоксии плода. Лечебный токолиз может применяться в варианте лечебного наркоза вплоть до полной остановки родов на 2-3 часа. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, особенно, при дальнейшем развитии дистресса плода, роды заканчивать экстренным кесаревым сечением.

6. Одним из прогностически неблагоприятных клинических признаков, свидетельствующем о начале развития гипертонической дисфункции матки, является появление в родах необходимости использования в родах раннего или сверхраннего родообезболивания. Сам факт снижения уровня боли в родах оптимизирует родовой процесс, но не является патогномоничным воздействием на развивающиеся патологические процессы при гипертонической дисфункции матки и, на современном этапе развития вопроса, должен рассматриваться только как родообезболивание. Это, особенно, касается регионарного родообезболивания - эпидуральной или спинномозговой анестезии. При использовании этих методов на фоне гипертонической дисфункции матки необходим постоянный мониторный контроль за характером родовой деятельности и состоянием плода, так как их применение в ряде случаев приводит к ухудшению состояния плода.

213

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Савицкий, Алексей Геннадиевич

1. Абрамченко В.В. Теоретическое и практическое значение феномена функциональной гидродинамической полости в нижнем сегменте матки у рожениц при позднем токсикозе беременных // Поздний токсикоз беременных. -Л, 1979. - С. 96-99.

2. Абрамченко В.В. Феномен саморегуляции матки в родах (феномен компенсации нарушенных функций матки в родах) // Мат.респ.научн.-практ. . конф., Фрунзе. 1979. - С. 263-279.

3. Абрамченко В.В. Методика двухканальной внутренней гистерографии // Казанский мед.журнал. 1982. №3. - С. 53-55.

4. Абрамченко В.В. Клиническая перинатология. СПб.: 1996. - 246с.

5. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей. СПб: Специальная литература, 1999.-608с.

6. Аганезова Н.В. Об особенностях тономоторной реакции матки при различном состоянии ее истмического отдела // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины / Ред. Э.К.Айламазян. -СПб. 1994. С.15-16.

7. Аганезова Н.В. Диагностика органической истмико-цервикальной недостаточности вне беременности с использованием регистрации тономоторной реакции мускулатуры матки на растяжение: Автореф. дисс. канд.мед.наук. СПб., 1995. - 22с.

8. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. СПб: Изд. Н.Л., 2002. - 431с.

9. Айламазян Э.К. Акушерство. Учебник для медицинских вузов. СПб: Специальная литература. 2002. - 536с.

10. Акушерство: Учебник (Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, А.Н.Стрижаков и др.) под ред. Г.М.Савельевой. М.; Медицина. 2002, - 816с.

11. Акушерство и гинекология / Ред. 'У^.Веск/ (перев. с англ. Ред. Г.М.Савельевой). ГЭОТАР. - М.: Медицина, 1997. - 987с.

12. Акушерско-гинекологическая помощь (руководство для врачей) / Ред. В.И.Кулаков. М.: Медицина. - 2000. - 512с.

13. Аничкова З.Я., Орлов В.М., Самородинова A.A. Значение локализации плаценты в формировании готовности шейки матки к родам // Готовность организма к родам. Л., 1976.- С.43-45

14. Аксененко В.А., Гюсак O.A., Клочкова С.А. К вопросу ведения беременных с патологическим прелиминарным периодом // Мат. VI российского форума «Мать и дитя». М., 2000. - С. 12

15. Бакшеев Н.С., Михайленко Е.Т., Золотоверхин А.Д. Нарушения моторной функции матки в родах как причина смертных исходов у рожениц и родильниц. В кн.: Регуляция родовой деятельности. - Киев, 1961. - С.67-81

16. Бакшеев Н.С., Степанковская Г.К. Некоторые вопросы физиологии и патологии сократительной функции матки в родах. В кн. Акушерство и гинекология, Киев. - 1972. - С.3-17

17. Бакшеев Н.С., Орлов P.C. Сократительная функция матки // Киев.: Здоровье, 1976.- 183с.

18. Безнусенко Г.В. Гладкие мышцы миометрия в периоде его ускоренного роста в пренатальном онтогенезе, при беременности и миоме матки: Авто-реф. дис. . канд.мед.наук., М., 1997., 20с.

19. Белов Д.Ю. Регуляция аномалий родовой деятельности методом электроакупунктуры: Автореф.дис. . канд.мед.наук. Л., 1986. 21с.

20. Бетоева И.М. Профилактика и лечение патологического прелиминарного периода бета-адреномиметическими средствами: Автореф.дис. канд.мед.наук. Л., 1987., 24с.

21. Бодяжина В.И. Акушерство М.: Медицина, 1986. - 334с.

22. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство // 4е изд. перераб. и доп. - Курск.: АП «Курск», 1995. - 496с.

23. Бумм Е. Руководство к изучению акушерства. СПб., Практическая медицина / Пер. с нем. - 1906 г, - 624с.

24. Бумм Е. Руководство к изучению акушерства в двадцати восьми лекциях. -/ Пер. с нем. Петроград, Киев.: «Сотрудникъ», 1919. - 348с.

25. Вербов Ф.Я. Матка женщины и её работа во время родов: / Практ. руков., изд. 2-ое. М, Л.: 1924. - 104с.

26. Воскресенский С.Л. Типы раскрытия шейки матки и продвижение головки плода при срочных родах // Здравоохранение Белоруссии. 1988. №1. — С.16-19.

27. Воскресенский С.Л. Изучение толщины миометрия во время родов // Акушерство и гинекология. 1989. №11. - С.17-20.

28. Воскресенский С.Л. Особенности раскрытия шейки матки в родах // Акушерство и гинекология. 1991. №1. - С.24-28.

29. Воскресенский С.Л. Динамика поступательного движения предлежащей части плода во время родов и ее графическая интерпретация // Акушерство и гинекология. 1991. №5. - С.34-37.

30. Воскресенский С.Л. Эхоскопическая структура шейки матки при угрозе прерывания беременности // Здравоохранение Белоруссии 1991. №7. -С.44-46

31. Воскресенский С.Л. Функциональная ультразвуковая анатомия матки // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии // -1994. №1. С.46-52.

32. Воскресенский С.Л. Биомеханизм родов: дискретно-волновая теория. -Минск. ВК000 «ПолиБиГ», 1996. 185с.

33. Воскресенский С.Л., Завтрак С.Т. Сократительная деятельность матки при различных вариантах раскрытия ее шейки и поступательного движения плода во время родов // Акушерство и гинекология. — 1991.№4. С.29-32.

34. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография. Доппле-рометрия. Биофизический профиль. Гриф МО Республики Беларусь. — Книжный дом, 2004. 304с.

35. Горшков И.М. Спонтанная ампутация влагалищной части шейки матки во время родов // Акуш. и гинек. 1991. №4. - С.29-32

36. Газазян М.Г., Пономарёва H.JI. Состояние венозного оттока в матке накануне физиологических родов и родов, осложнённых аномалиями сократительной деятельности матки // Курск, 1985. — (рук. депон. Во ВНИИМИ МЗ СССР, №10343-85)

37. Газазян М.Г. Состояние маточной гемодинамики перед родами, осложнёнными аномалиями сократительной деятельности матки // Вопр. охраны материнства и детства. 1986. №3. - С.60-63

38. Газазян М.Г. О некоторых патогенетических механизмах развития аномалий сократительной деятельности матки // Акушерство и гинекология. -1986. №1. С.31-34.

39. Газазян М.Г. Взаимосвязь центральной и органной гемодинамики у беременных накануне физиологических родов и родов, осложненных дискоор-динацией сократительной деятельности матки // Акушерство и гинекология. 1989. №9. - С.67-68.

40. Газазян М.Г. Дискоординированная родовая деятельность: возможности прогнозирования и профилактики // Автореф. дис. . докт.мед.наук. М. 1989.-41с.

41. Гармашева H.JI. Плацентарное кровообращение JL: Медицина, 1967. — 211с.

42. Гармашева H.JI., Константинова H.H. Патофизиологические основы охраны внутриутробного развития человека. JL: Медицина, 1985. - 157с.

43. Гендель М.Г. Особенности сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод у первородящих // Акуш. и гинек. 1984. №7. - С.28-30

44. Глушко A.A., Поляков В.В. Ультразвуковое исследование нижнего сегмента матки в первом периоде родов // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1996. №1. — С.61-63.

45. Глушко A.A., Гимбут B.C., Туманян Е.А. Ультразвуковое исследование состояния миометрия в первом периоде родов // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1997, №4. - С. 54-58.

46. Глуховец Б.Н., Глуховец Н.Т. Патология последа. СПб.: «Грааль», 2002. - 448с.

47. Голдберг И.Ю., Дорофеев H.A., Шелковников С.А. Фармакологическое исследование мускариновых рецепторов // Актуальные вопросы физиологии и гистологии репродуктивной функции женщины. СПб.: 1996-1997. - с. 48-49

48. Голиков Ю.В., Сперанская Е.М., Чернышова JI.H. Электронно-микроскопическое исследование миометрия беременной и рожающей женщины // Физиология и патология сократительной деятельности матки. — Свердловск, 1976.- С.156-160

49. Горовенко В.И., Иванов А.И. Применение партусистена для профилактики слабости родовых сил у женщин с длительным прелиминарным периодом //Акушерство и гинекология. 1981. №11. - С.53-55.

50. Гусарова Т.А. Особенности сократительной деятельности матки в подготовительном периоде к родам // Автореф. дис. . канд.мед.наук. JI. 1969. -20с.

51. Гусарова Т.А. Атипический подготовительный период и некоторые особенности течения родов после него // Готовность организма к родам. Сб. трудов / Ред. Ю.И.Новиков. Л.: 1978. - С.95-100.

52. Давыдов С.Н., Варавко З.Е., Крайнева Л.В. Готовность шейки матки к родам и характер родовой деятельности у женщин с заболеваниями сердца // Готовность организма к родам. Л.: 1976. - С.51-54

53. Даниахий М.Л. Некоторые дополнения к современному пониманию механизма родов // Акушерство и гинекология. — 1945. №2. С.1-5.

54. Дещеревский В.И. Математические модели мышечного сокращения. М.: «Наука», 1977. - 160с.

55. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство, Минск.: «Высш. шк», 1994. - 604с.

56. Ермошенко Б.Г., Шубич М.Г. Роль лейкоцитарных факторов в подготовке и инициации родов // Морфология. 2000. №2. - С.7-12

57. Ермошенко Б.Г., Дорфеева И.В., Шубин М.Г. Структурно-функциональная основа координации сократительной деятельности мимоетрия в родах // Росс, вестник акушер, гинекол. 2003. том. 3. №5. - С.21-27

58. Жмакин К.Н. Дискоординированная родовая деятельность // Акушерство и гинекология. 1981. №5. - С.54-56

59. Зайнулина М.С. К вопросу о патогенетических механизмах преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты // Журн. Акуш. и женских болезней. T. LUI. вып. 4. - С. 19-26

60. Зайнулина М.С. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: патогенетические аспекты, прогнозирование риска, профилактика // Автореф. дис. .докт. мед. наук. СПб., 2005. — 41с.

61. Зайцев JI.M. Методы регистрации и математическая обработка гистеро-грамм. // Акуш. и гинекол. 1986. №9. - С.8-12.

62. Иванова Н.И. Состояние плода и плаценты при клинически выраженном подготовительном периоде к родам // Автореф. дис. .канд.мед.наук. Иваново., 1981.-24с.

63. Иванов Н.З. Мускулатура связок матки в связи с распределением мышечных пучков в самой матке // Журн. акуш. и женских болезней. L9II. - т. 26. №1. - С.69-94

64. Иванов Н.З. Акушерство. М.: Изд. автора. 1926. - 431с.

65. Капленко О.В. Клинико-фармакологические обоснования сочетанного применения Р адреномиметиков и блокаторов кальциевых каналов для подготовки к родам: Автореф. дис. . канд.мед.наук., СПб., 2001. - 19с.

66. Караш Ю.М. Диагностика сократительной деятельности матки в родах // М.: Медицина. 1982. 224с.

67. Кинзерская M.J1. Возможности количественной эхографической оценки структуры миокарда в диагностике постинфарктного кардиосклероза // Дис. канд.мед.наук. Челябинск. 1998.- 132с.

68. Кинзерский А.Ю. Ультрасонография в диагностике дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника // Дисс. докт.мед.наук. Челябинск. 1999.-343с.

69. Клеймёнов A.B., Алексеева О.Н. и др. Течение и исходы беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Русский медицинский журнал. 2003. т 11. №28. - С. 1565-1567

70. Клочков Н.Д., Тимофеев И.В. Медико-организационная характеристика ятрогений у умерших от заболеваний // Клинич. медицина и патофизиология. 1998, №1-2. - С.66-73

71. Кох Л.И., Пономарева Г.Н. Морфологические особенности круглых маточных связок // Акушерство и гинекология. 1982. №8. - С.47-49.

72. Кох Л.И., Сакс Ф.Ф. Анатомо-гистологические особенности строения мио-метрия женщин // Акушерство и гинекология. 1983.№2. - С.49-52.

73. Кох Л.И., Родионченко A.A., Рыжов А.И. Внутриорганная кровеносная сеть матки во время беременности и вне её // Акушерство и гинекология. — 1985. №10. С.37-40.

74. Кох Л.И., Суходило И.В. Функциональная морфология надсосудистого слоя миометрия // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1989. т 97. N8. - С.64-66.

75. Кременцов Ю.Г. Значение активности нижнего сегмента матки для течения родов // Акуш. и гинек. 1965. №2. - С.13-16

76. Кременцов Ю.Г. О координации сокращений различных отделов матки в первый период родов // Вопросы охраны материнства и детства. 1965. №2. - С.73-75

77. Кременцов Ю.Г. Материалы к изучению влияния координации сокращений различных отделов матки на течение родов: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб. 1965. 16с.

78. Кременцов Ю.Г. О частоте схваток, определяемой наружной гистерогра-фией, при различном течении родов // Казанский медицинский журнал. -1965. №1. С.52-53

79. Кулаков В.И., Сидорова И.С., Макаров И.О. Руководство по акушерству. — М.: Медицина, 2006. 848с.

80. Курдиновский Е.М. Физиологические и фармакологические опыты на изолированной матке // Диссертация на степень доктора медицины. СПб.: ти-погр. В.И.Мильштейна. 1903. 242с.

81. Ланцев Е.А., Абрамченко В.В., Омельянюк Е.В. Лечебный наркоз при атипическом подготовительном периоде как способ нормализации сократительной активности матки в родах // Готовность организма к родам. Сб.трудов / Ред.Ю.И.Новиков. Л.: 1978. - С. 100-102.

82. Лебедева Л.И. О реципрокных отношениях в сократительной деятельности различных отделов матки // Акуш. и гинек. 1960. № 6. - С.3-9

83. Лемаринье Н.К. Открытое письмо в редакцию журнала «Акушерство и гинекология» // Акуш. и гинек., 1961. №4. С. 123-124

84. Лопатченко О.Н. О так называемом «местном факторе» во время родов // Вопросы физиологии и патологии родового акта. / Ред. проф. А.И.Петченко., Л.: 1958. С. 145-155

85. Лопатченко О.Н. О шеечной дистоции в родах // Акуш. и гинек. 1961. №5. - С.39-43

86. Мартыншин М.Я. О сократительной деятельности различных отделов матки во время родов // Акуш. и гинек. 1961. №5. - С.24-30

87. Мартыншин М.Я. Сократительная деятельность матки при беременности по данным пятиканальной наружной гистерографии // Казанский мед. Журнал. 1961. №5. - С.56-58

88. Мартыншин М.Я. Сократительная деятельность различных отделов матки во время беременности и в первом периоде родов: Автореф. дис. . канд.мед.наук. JI. 1962. 15с.

89. Мартыншин М.Я. Дифференциальная диагностика, прогноз и определение эффективности лечения угрожающих преждевременных родов: Автореф. дис. . докт.мед.наук. Л.: 1971. -29с.

90. Менгал Е.В. Лечение патологического прелиминарного периода вазоак-тивными и метаболически активными субстанциями: Автореф.дис. . канд.мед.наук. СПб. 2001. 24с.

91. Милованов А.П. Функциональная морфология и механизмы регуляции ма-точно-плацентарного кровообращения // Вестник. Росс, ассоциации акуш.-гинекол. 1997. №3. - С.109-113

92. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. / Руководство для врачей. М.: Медицина. 1999. - 448с.

93. Михайленко Е.Т. Слабость родовой деятельности. Киев.: Здоров'я, 1978. -314с.

94. Михайленко Е.Т., Чернега М.Я. Индукция родов и их регуляция. Киев.: Здоров'я, 1988.-211с.

95. Морозов В.В. Особенности состояния капиллярной сети, нервных элементов и массы миометрия при миоме матки // Миома матки, М.: 1979. с.38-40

96. Мягкова М.А. Изменения кровеносных сосудов шейки матки при ее деформациях и гиперплазии // Архив патологии. 1988. Т.50. вып.2. - С.43-49.

97. Назаренко Е.И., Куценко И.И. Электроанальгезия в комплексном лечении дискоординации родовой деятельности: Мат. VI Российского форума «Мать и Дитя». М.: 2004. - С.141-142

98. Некачалов В.В. Ятрогении (патология диагностики и лечения). СПб.: 1998.-40с.

99. Некачалов B.B. О ятрогенной патологии (по секционным данным Ленинграда за 1988 г.)//Арх. патологии. 1999. т. 52. Вып. 11. - С. 14-17

100. Николаева А.И. К применению реогистерографии в акушерстве: Автореф. дис. . канд.мед.наук Л. 1972. 18с.

101. Николаев А.П. Слабость родовой деятельности и её лечение Киев.: 1956. - 123с.

102. Омельянюк Е.В. Клинико-физиологическая характеристика сократительной активности матки в прелиминарном периоде и современная тактика ведения беременности при нём: Автореф.дис. .канд.мед.наук. Л. 1974. -34с.

103. Орлов P.C. Физиология гладких мышц. -М.: Медицина, 1967. 183с.

104. Павлович В.Г. Капиллярная сеть и нервные структуры миометрия при фибромиоме матки: Автореф. дис. . канд.мед.наук. Л. 1974. 21с.

105. Павлович В.Г. Суправитальное контактно-микроскопическое исследование нервных элементов при фибромиоме матки // Акуш. и гинек. 1974. №6. -С.49-50

106. Петченко А.И. Физиология и патология сократительной деятельности матки. Л.: Медгиз, 1948. - 116с.

107. Петченко А.И. Клиника и терапия слабости родовой деятельности. Л.: Медгиз. 1956. - 155с.

108. Петченко А.И. О некоторых современных методах ведения родов // Вопросы физиологии и патологии родового акта / Ред. А.И.Петченко. Л.: 1958. -С.5-26

109. Петченко А.И. Клиническое значение расстройств тонуса матки во время родов // Вопросы физиологии и патологии родового акта / Ред. А.И.Петченко. Л.: 1958. С.72-81

110. Персианинов Л.С. Аномалии родовой деятельности // В кн.: Акушерский семинар. Минск.: 1960, т.2. - С.282-297

111. Персианинов Л.С. Регуляция родовой деятельности: Тез. докл. X Всесоюзный съезд акуш.-гинек. М.: 1969. - С.5-6

112. Персианинов JI.C. Регуляция родовой деятельности: Тез. докл XII Всесоюзный съезд акуш.- гинек. М.: 1971. - С.77-84

113. Персианинов Л.С. Современные аспекты физиологии и патологии родовой деятельности // В кн.: Родовая деятельность и её регуляция. М.: 1972. — С.4-18

114. Персианинов Л.С. Акушерский семинар. М.: Медицина, 1974. т.2. - 444с.

115. Персианинов Л.С., Железнов Б.И., Богоявленская H.A. Физиология и патология сократительной деятельности матки. — М.: Медицина, 1975. — 360с.

116. Персианинов Л.С., Чернуха Е.А^, Старостина Г.А. Аномалии родовой деятельности (методические рекомендации). — М.: 1977. 43с.

117. Петреску В.Д. К вопросу о центрах, обуславливающих появление сокращений матки и диагностика её координированных сокращений // Тр. XI Всесоюзн. съезда акуш.гинек. М.: Медицина, 1965. - С. 166-168

118. Пронина Г.М., Изаков В.Я. Способ выявления сократительной функции миометрия при анализе кинетики расслабления // Физиология человека. -1981. т.7. N6.-С.1108-1112.

119. Пешиков В.Л., Циркин В.И. Сократительная активность и адренорецепция различных слоёв миометрия // Акуш. и гинек. 1976. №5. - С.19-21

120. Подтетенев А.Д., Братчикова Т.В., Голикова Т.П. и др. Прогнозирование дискоординированной родовой деятельности на основании клинических и анамнестических данных. Тез. докл. Мат. V. Росс, форума «Мать и Дитя».-М.: 2003.-С. 172-173

121. Подтетенев А.Д., Братчикова Т.В., Котайш Г.А. Регуляция родовой деятельности. -М.: Изд. РУДН. 2004. 53с.

122. Радзинский В.Е., Костин И.Н. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения // Журн. акушерства и женских болезней. -2005. т. LIV. вып. 2. С.95-98

123. Радзинский В.Е., Милованов A.A., Оразмуратов A.A. и др. Особенности плаценты и плацентарного ложа матки при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты // Акуш. и гинек. 2003. №3 - С. 2125

124. Ракицкая В.В., Шаляпина В.Г., Аржанова О.Н., Чудинов Ю.В. Содержание и распределение катехоламинов в матке женщин во время беременности и родов // Акуш. и гинек. 1991. №10. - С. 20-22

125. Раскуратов Ю.В. Некоторые нейроэндокринные показатели при клинически выраженном подготовительном периоде к родам и методы его коррекции: Автореф.дис. . канд.мед.наук. Калинин. 1975. 19с.

126. Раскуратов Ю.В. Аномалии родовой деятельности (Особенности патогенеза, клиники и терапии в зависимости от характера прелиминарного периода): Автореф.дис. . докт.мед.наук. СПб. 1995. -32с.

127. Руководство по эффективной помощи при беременности и в родах / Ред. М.Энкин и др. СПб. 1999. 484с.

128. Савицкий Г.А. Увеличение объема матки во время родовой схватки // Рук.депон. ВНИИМИМЗСССР. N5128-82r.

129. Савицкий Г.А. Изменение объема матки во время родовой схватки // Вопросы охраны материнства и детства. 1983. №4. - С.49-51.

130. Савицкий Г.А. Гемодинамика матки во время родовой схватки // Акушерство и гинекология. 1984. №7. - С.9-12.

131. Савицкий Г.А. Новые представления о биомеханике раскрытия шейки матки в родах // «Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности». Донецк.: 1984. - С.599-600.

132. Савицкий Г.А. Растяжение и гипертрофия гладкомышечных элементов миометрия во время беременности // Вопросы охраны материнства и детства. 1987. т.32. №6. - С.48-49.

133. Савицкий Г.А. Механорецепторный механизм обратной связи по растяжению и функциональная гомогенность миометрия рожающей матки человека // Рук.депон. во ВИНИТИ N354 В от 18.01.90г.

134. Савицкий Г.А. Биомеханика раскрытия шейки матки в родах. Кишинев: ШТИИНЦА. 1988.- 112с

135. Савицкий Г.А. Биомеханика эффективной родовой схватки // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины / Ред. Э.К.Айламазян. СПб. 1992. - С.178-179.

136. Савицкий Г.А., Моряк М.Г. Биомеханизм родовой схватки. Кишинев: ШТИИНЦА. 1983.- 118с.

137. Савицкий Г.А., Шелковников С.А. Растяжение миометрия и механизм синхронизации сокращений гладкомышечных элементов стенки матки // Акушерство и гинекология. 1986. №12. - С.21-24.

138. Савицкий Г.А., Белов Д.Ю. К биомеханике раскрытия шейки матки в первом периоде родов // Рук.депон. во ВНИИМИ МЗ СССР N 13868-87 МРЖ, X,N11,1986.

139. Савицкий Г.А., Абрамченко В.В. К проблеме интерпретации гистерограмм // Рук.депон. во ВНИИМИ МЗ СССР. Д 15484-88.

140. Савицкий Г.А., Товстуха Е.А. О функциональной гомогенности миометрия человека // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин / Ред. Э.К.Айламазян. 1992. - С. 157-159.

141. Савицкий Г.А., Аганезова Н.В. О биомеханике истмико-цервикальной недостаточности // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины / Ред.Э.К.Айламазян. СПб. 1995. - С.185-187.

142. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М.: Медицина, 1990.-216с.

143. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М.: ООО «Медицинское национальное агентство». 1999. — 424с.

144. Серов В.Н., Салов И.А., Бурлев В.А., Маринушкин Д.Н. Роль фетального окситоцина в индукции сократительной деятельности матки // Российский вестник акушера-гинеколога. -2001. т.1. №1. С. 15-18.

145. Сидорова И.С., Оноприенко Н.В. Профилактика и лечение дискоордини-рованной родовой деятельности. М.: Медицина, 1987. - 176с.

146. Сидорова И.С. Гипертоническая дисфункция матки (дискоординация родовой деятельности) // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1997. №4. - С. 104-111.

147. Сидорова И.С. Гипертоническая дисфункция матки (стремительные роды, контракционное кольцо, тетанус матки) // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. №1. - С.98-106.

148. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. М.: Медпресс, 2000. 320с.

149. Скопичев В.Г., Савицкий Г.А., Шелест В.Н. Ультраструктура и взаимоотношения между клетками в миометрии и миомах матки человека // Арх. анат. 1984. №6. - С. 49-55

150. Скробанский К.К. Учебник акушерства. М.: Биомедгиз, 1936. - 483с.

151. Сорокина С.Э., Воскресенский C.JI. Состояние шейки матки при индуцированных преждевременных родах // Тез. докл. Мат. V Росс. Форума «Мать и дитя». М. 2003. - С. 172-173

152. Справочник Калифорнийского университета / Ред. К. Ликвандер, А. Эванс (пер. с англ.). Акушерство. -М.: Практика, 1999. 704с.

153. Тимофеев И.В. Патология лечения. СПб.: «Северо -Запад», 1999. - 656с.

154. Хечинашвили Г.Г. Клинико-физиологические данные о готовности организма женщины к родам: Автореф. дис. . докт.мед.наук. Л. 1973. 38с.

155. Хечинашвили Г.Г. Клиническое значение определения готовности организма женщины к родам. JL; Медицина., 1974. - 192с.

156. Хилл А. Механика мышечного сокращения. М.: Мир / Пер.с англ. — 1972. -182с.

157. Хэм А., Кормак Д. Гистология. М.: Мир. 1983. т.З. - с.281-289 / т.5. - с. 149-168

158. Циркин В.И., Медведев В.И., Филимонов В.Г., Плеханова JI.M. Влияние простагландинов на сократительную активность изолированного миомет-рия женщины // Акуш. и гинек. 1986. №9. - С.54-58

159. Циркин В.И., Медведев В.И., Плеханова JI.M. и др. Роль ß-адренорецеп-торного ингибирующего механизма в регуляции сократительной деятельности матки женщин // Акуш. и гинек. — 1986. №1. С.19-22

160. Чернуха Е.А. Родовой блок. М.: «Триада-Х». 1999. - 533с.

161. Чернуха Е.А., Малгаждарова Е.С. Прелиминарный период // Акуш. и гинек. 1990. №9. - С. 12-15

162. Чернуха Е.А., Старостина Т.А., Сидорова И.С., Ботвин M.JI. Аномалии родовой деятельности / Методические рекомендации. М.: 1990. - 42с.

163. Чернуха Е.А. Какова оптимальная частота кесарева сечения в современном акушерстве? // Ауш. и гинекол. 2005. №5. - С. 8-12

164. Чернега М.Я., Максимов Г.П., Яковлев A.A. Роль пролактина в развитии родовой деятельности // Врачебное дело. 1998. №10. - С. 87-90

165. Чириков М.Н. К реакции растянутого миометрия на импульс дорастяжения // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин / Ред.Э.К.Айламазян. СПб.: 1993. С.222-223.

166. Чудинов Ю.В. Адренергическая иннервация матки в разные периоды репродуктивной деятельности: Автореф. дис. . канд.мед.наук. Л.: 1987. -22с.

167. Шаляпина В.Г., Ракицкая В.В., Абрамченко В.В. Адренергическая иннервация матки. JL: Наука, JI.O. 1988. - 141с.

168. Шантуров JI.Г. Ятрогенная патология в клинической медицине и её предупреждение. Иркутск, 1995. — 349с.

169. Шелковников С.А., Савицкий Г.А., Абрамченко В.В. Роль холинергиче-ской системы в сокращении изолированного миометрия // Тез.докл. V Всесоюзная конф. по биохимии мышц. Телави. 1985. С.117-118.

170. Шелковников С.А., Савицкий Г.А., Абрамченко В.В. Спонтанная сократительная активность полоски миометрия матки в зависимости от степени растяжения // Физиология человека. 1986. т.12. №6. - С.1016-1020.

171. Шелковников С.А., Савицкий Г.А., Чириков М.Н. Влияние неомицина и форсколина на сокращения изолированного миометрия человека // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин / Ред.Э.К.Айламазян. СПб. 1993. - С.225-227.

172. Шелковников С.А., Савицкий Г.А., Чириков М.Н. Соотношение между силой и укорочением при сокращении миометрия человека // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин / Ред. Э.К.Айламазян. СПб.: 1994. - С.235-238.

173. Шредер Р. Учебник акушерства. СПб.: Изд. К.Риккера/ пер.с нем. 1908. -611с.

174. Яковлев И.И. Аномалии родовых сил в современном клинико-физиоло-гическом представлении // В кн. Клинико-физиологические наблюдения за функцией мочевой и половой систем у беременных и небеременных женщин.-Л.: 1957.-С.7-38

175. Яковлев И.И. Обоснование тактики ведения родов и рекомендации терапевтических мероприятий у женщин при аномалиях родовых сил // Труды кафедры акуш. и гинек. I ЛМИ. Л.: 1961. вып. И. - с.68-95

176. Яковлев И.И. Аномалии родовых сил в современном клинико-физиологи-ческом представлении // Сб. тр. кафедры акуш. и гинек. 1 ЛМИ. 1957. вып. I. — с. 17-29

177. Яковлев И.И. О сущности аномалий родовых сил и рекомендуемые акушерские мероприятия // Акуш. и гинек. 1961. №5 - С. 13-14

178. Яковлев И.И. О структуре и физиологии гладкой мускулатуры беременной матки // Акуш. и гинек. 1965. №2. - С.3-9

179. Ярцева Л.Д. Преждевременное формирование готовности организма женщины к родам при кандидозе влагалища // Готовность организма женщины к родам.-Л. 1976. — С.58-59

180. Abitbol M. Supine position in labor and associated fetal heart rate change // Ob-stet.Gynecol. 1985. - V.65. №4. - P. 481-486

181. Abrams R., Cator D., Stolwijk J et all. An automated collecting and measuring device for uterine blood flow studies // Amer.J.Obstet.Gynecol. 1970. - V.108. №6.-P. 936-940

182. Achari G., Patajk D., Achari K. Action of prostaglandine on the contractility of pregnant human uterus // J.Obstet.Gynaec.India. 1976. - V.26. №1. - P. 13-20

183. Adams T., Alexandes A. Alteration in cardiovascular physiology during labor // Obstet.Gynecol. 1958. - V.12. №5. - P. 542-549

184. Adelstein R., Hathaway D. Role of calcium and cyclic adenosine-3'-5' monophosphate in regulation uterine muscle contraction // Amer.J.Cardiol. 1979. — V. 44. №3.-P. 783-787

185. Alvarez H., Caldeyro-Barcia R. Contractility of the human uterus recorded by new methods // Surg. Gynec. Obstet. 1950. - V. 91. №1. - P. 1-3

186. Alvarez H., Caldeyro-Barcia R. Uterine contractions in labor // Gynecol.Obstet. Мех. 1951. - V.6. №2. — P. 113-134

187. Alvarez H., Caldeyro-Barcia R. The normal and abnormal contractile waves of the uterus during labor // Gynaekologia. Basel.: 1954. - V. 139. №2. - P. 190212

188. Alvarez H., Caldeyro-Barcia R., Poseiro S. Effect of morphine on uterine contractions // Obstet.Ginecol.Lat.Am. 1953. V.l 1. №6. - P. 175-187

189. Alvarez H., Caldeyro-Barcia R. Metódica registrado uterine contraction // Con-gresso Latinoamerican de Obstet. y ginecología San Paulo (Brasil). 1954. - P. 13

190. Anderson G., Still J., Greiss F. Differential reactivites of the gravid uterinae vas-culatores: effects of norepinephrine // Amer.J.Obstet.Gynec. 1977. - V.120. № 3.-P. 293-298

191. Anderson H.F., Barclay W.L. A computer model of uterinum contraction based on discrete contractile elements // Obstet.Gynecol. 1995. - V.86. №1. - P. 108-111

192. Auideva L., Khaah-Dawood F., Dawood J., Work B. Hormonal and cervical ripening: dehydroepiandrosteron sulphate, estradiol, estriol and progesterone // Amer.J.Obstet.Gynec. 1986. - V.155. №8. -P.1252-1254

193. Auiviewal L., Khaah-Dawood F., Dawood J., Work K Hormonal and cervical ripening dehydroepiandrosteronic fulfate estradiol, estriol end progesterone // Amer.J.Obstet.Gynecol. 1986. - V.158. №9. -P. 1252-1254

194. Barelay G., Braunend J., Kelly K., Calder A. Inerleikin 8 production by the human cervix // Amer.J.Obstet.Gynec. - 1993. - V.160. №2. - P. 625-632

195. Beazley J. An approach to controlled parturition // Amer.J.Obstet.Gynec. 1979. - V.133. № 7. -P.723-732

196. Beck T. Der materne Blutflub derch die menschliche plazenta // Z.Geburtsh. Perinat. 1982. -Bd. 186. №2. - S. 65-71

197. Bieniarz J., Massi G., Caldeyro-Barcia R. Venous pressure in distinct vascular regions during labor and immediate puerperium // Riv.Obstet.Ginecol. 1965. — V.20. №2. - P. 123-134

198. Bieniarz J., Fernandez Sepulveda R., Caldeyro-Barcia R. Effects of maternal hypotension on the human fetus. II Fetal heart rate in labours associated with cord around the neck and toexemia // Amer.J.Obstet.Gynec. 1965. - V.92. №7. - P. 832-849

199. Bieniarz J., Fernandez Sepulveda R., Caldeyro-Barcia R. Effects of maternal hypotension on the human fetus. I. Fetal heart rate during normal labor // Amer.J. Obstet.Gynec. 1965. - V.92. №7. - P. 821-831

200. Bieniarz J., Caldeyro-Barcia R., Hashimoto I. Obstruction of the common iliac artery by the contracting uterus I. Pressure patterns recorded at the site compression // J.Jpn.Obstet.Gynecol.Soc. 1966. - V13. № 1. - P. 16-24

201. Bieniarz J., Madueda E., Caldeyro-Barcia R. Variations between femoral and brachial artery pressure with changes from hypertension to hypotension // Amer.J.Obstet.Gynec. 1966. - V.95. №6. -P.795-808

202. Bieniarz J., Gulin L., Amt J. et all. Aortoiliac compression by uterus containing hydrocephalic fetus // Obstet.Gynecol. 1968. - V.31. №1. - P. 90-96

203. Bieniarz J., Brauda L., Maqueda E. et all. Aortocaval compression by the uterus in late pregnancy // Amer.J.Obstet.Gynec. 1968. - V.102. №8. - P. 1106-1115

204. Bieniarz J., Voshida T., Romero-Salinas & et all. Aortocavul compression by the uterus in late human pregnancy // Amer.J.Obstet.Gynec. 1969. - V.104. - №1.-P. 19-31

205. Blecer O., Kloosterman G., Milros D. et all. Intervillons space during uterine contraction human subjects: an ultrasonic study // Amer.J.Obstet.Gynec. 1975. - V.123. — №7. - P.697-699

206. Borell U., Perstrom J., Ohlson L., Wiqnist N. Influence of uterine contractions on the utero-placental blood flow at term // Amer.J.Obstet.Gynecol. 1965. -V.93. № 1. - P.44-57

207. Brosens I., Robertson W., Dixon H. The physiological response of the vessels of the placental gormones to normal pregnancy // J.Pathol.Bacterial. 1967. -V.93. №2.-P. 569-579

208. Brosens I., Robertson W., Dixon H. The role of the spiralarterics in the pathogenesis of preeclampcia // Obstet.Gynecol.Annual. 1972. - V.l. №1. - P. 177191

209. Brosens J., Pijnenborg R., Brosens I. The myometrial junction zone spiral arteries in normal and abnormal pregnances // Amer.J.Obstet.Gynecol. 2002. - V. 187. №5.-P. 1416-1423

210. Brotanec V., Headricks C.,Yoshida T. Importans of changes in uterine blood flow in initiation of labor // Amer.J.Obstet.Gynec. 1969. - V.105. - №4. - P. 535-546

211. Brotanec V., Headricks C.,Yoshida T. Changes in uterine blood flow during contraction // Amer.J.Obstet.Gynec. 1969. - V. 103. - №8. - P. 1108-1116

212. Burchell R., Mengert M. Etiology of premature separation the normally implanted placenta // Amer.J.Obstet.Gynec. 1969. - V.104. - №6. - P.795-798

213. Burger U., Weber-Kossler T., Willmann M. Measurement of the pregnant cervix by transvaginal sonography: an in obsever study and new standarts to improve the interolense vainhiatus // Ultrasound Obstet.Gynecol. 1997. - V. 9. № 3.-P. 188-193

214. Caldeyro-Barcia R., Alvarez H., Reynolds S. A better understanding of uterinae contractility through simultaneous recording with internal and seven-channel external method. // Surg. Obstet. Gynecol. 1950. - V. 91. №3. - P. 641-652

215. Caldeyro-Barcia R., Alvarez H. Abnormal uterine active in labor // J.Obstet. Gynecol.Brit.Emp. 1952. - V.59. №5. - P.646-656

216. Caldeyro-Barcia R., Alvarez H. New finding on physiology, physiopathology and pharmacology of the human uterus // An. Fac. Med.Univ.Repub.Montev. Urug. 1953. - V.38. №9-10. - P. 383-400

217. Caldeyro-Barcia R., Alvarez H., Poseiro J. Action of morphine on the contractility of the human utherus // Arch. Jul.Pharmacol.Ther. 1955. - V.101. №2. -P. 171-188

218. Caldeyro-Barcia R., Pose S., Alvarez H. Uterine contractility in polyhydramnios and the effect of withdrawal of excess of amniotic fluid // Amer. J.Obstet. Gynecol. 1957. - V.73. №6. - P. 1238-1254

219. Caldeyro-Barcia R. Uterine contractibility in obstetrics // II World congress Fed.obstet.gynec. Monreal, 22-28 july. - 1958. - P. 1-44

220. Caldeyro-Barcia R., Poseiro J., Negreirosdepalva G. et all. Effects of abnormal uterine contractions on a human fetus // Bibl. Pacdios. 1963. - V.81. №1. - P. 264-295

221. Caldeyro-Barcia R. Intrauterine fetal reanimation in acute intrapartium fetal distress // Early Hum.Dev. 1992. - V.29. №1-3. - P.27-33

222. Challis J., Lye S. Parturition // Jn. Knobil E., Neill J. (eds). The Physiology of Reproduction Raven Press. New Jork. V.2. - P. 985-1031

223. Chwalisz K., Garfield R. Nitric oxide as the final metabolic mediator of cervical ripening // Hum.Reprod. 1998. - V.13. №2. - P. 245-248

224. Cibils L., Hendrics C. Uterine contractility on the first day of the puerperium // Amer.J.Obstet.Gynec. 1969. - V.103. №2. - P.238-243

225. Conen R., Degani S., Ron A. Prediction of successful induction of labor: comparison of transvaginal ultrasonography and Bishop score // Amer J.Obstet. Gynecol. 1994.-V. 171. №4.-P. 1081-1087

226. Conrad J., Ucland K. Reduction the stretch modulus of human cervical tissue by prostoglandine E2 // Amer.J.Obstet.Gynec. 1976. - V.126. №2. - P. 218-229

227. Conrad J., Ucland K. The stretch modulus of human cervical tissue in spontaneous, oxytocin-induced and prostaglandin E2 induced labor // Amer J.Obstet. Gynec. - 1979. - V.133. №1. - P.l 1-14

228. Conrad J. Physical characteristic of the cervix // Amer.J.Obstet.Gynec. 1983. -V.26. №1. -P.27-36

229. Coren P., Csapo J. Intraamniotic pressure // Amer.J.Obstet.Gynec. 1963. -V.85. №4. - P. 470-483

230. Currie W. Phisiology of uterine activity // Clin.Obstet.Gynecol. 1980. - V.23. № 1. - P. 33-49

231. Czekanowski R. Przeptyw krwi przez macice // Gyn.pol. 1970. - V. XLI. №10. - P. 1139-1145

232. Czekanowski R. Investigations into the spontaneous contractions activity of isolated human uterine arteries in vitro // Amer.J.Obstet.Gynec. 1975. - V.121. №5.-P.718-722

233. Czekanowski R. Korrelation zwischen DurchstrOmong perfusions dryck und Kontructilitat im nichtschwanges in uterus // Jbl.Gynak. 1978. - 99 H.2. - S. 98-105

234. Czekanowski R. Zada nienia szynnosu maciug n perinatologii // Warzawa.: 1982.-396c.

235. Daels J. Uterine contractility pattern of the outer and inner zones of the myometrium // Amer.J.Obstet.Gynec. 1974. - V.44. №3. - P.315-326

236. Danforth D. The fibrous nature of the cervix and its relation to the isthmic segment in gravid and nongravid uteri // Amer.J.Obstet.Gynec. 1947. - V.53. №4. -P.541-560

237. Danforth D., Veis A., Breen M. et all. The effect of pregnancy and labor on the human cervix: changes in collagen, glycoproteins and glucoaminoglicans // Amer.J.Obstet.Gynec. 1974. - V.120. №5. - P.641-651

238. Danforth D. The morphology of human cervix // Clin.Obstet.Gynec. 1983. — V.26. №1. -P.7-13

239. Daneses I. Study of uterine contractility by the method of measuring the changes in the intra-amniotic pressure and the intramyometrial pressure / (Roberto Caldeyro-Barcia) Hill Jatr. 1962. - V.31. №12. -P. 1151-1168

240. Dante L., Palej N., Ravell V. et all Stadio ecodrafico del collo dell utero in gra-vidanza // Minerva Ginecol. 1998. - V. 50. № 10. - P. 397-404

241. De Wolf F., Brosens I., Robertson W. Ultrastructure of uteroplacental arteries // Contr.Gynec.Obstet. 1982. № 9. - P. 86-99

242. Dolezal A., Hlavaty V., Kozal V., Wowotna J. Взаимосвязь между сократительной деятельностью матки и кровотоком // Тез.докл.УП Междунар. конгресса акушеров-гинекологов. Москва. 1973. - С.77-79

243. Dawood М., Roghavon R., Pociask G., Fusch F. Significance oxitocin in the pregnancy and labor // Obstet.Gynec. 1978. - V.51. №2. - P. 138-143

244. Embrey M., Siener H. Cervical tocodynamometry // J.Obstet.Gynaec.Br. Commonw. 1965. - V.72. №2. - P. 225-228

245. Ekerhovd E., Branustein H., Weijdegard B., Norstrom H. Nitric oxide synthase in the human cervix at term pregnancy and effects of nitric oxide an cervical smooth muscle contractility // Amer.J.Obstet.Gynecol. — 2000. V. 183. №3. -P. 610-616

246. Ekerhovd E., Branustein H., Weijdegard B., Norstrom H. Nitric oxide induced cervical ripening in the human: involvement of cyclic guanosine monophosphate, prostaglandin F2 and prostaglandin E2 // Amer.J.Obstet.Gynecol. 2002. -V. 186. №4.-P. 745-750

247. Friedman E. The graphic analysis of labor // Amer.J.Obstet.Gynec. 1954. -V.68.№6.-P. 1568-1575

248. Friedman E. Electronic cervimeter a research instrument of cervical dilatation in labor // Amer.J.Obstet.Gynec. 1963. - V.87. №6 . - P. 789-792

249. Friedman E. Labor: Clinical Evaluation and Management / -2 ed.-Ed.-New Jork. 1978. — 417p.

250. Friedman E. Disfunctional labor // (vol. 2). Jn. Sciack (ed). Gynecology and Obstetrics. New York., Lippfucott. - 1988. - P. 7-38

251. Garfield R., Sombyo A. Structure of smooth muscle // Jn.: Calcium and contractility / eds.: Gunen A., Daniel E. Clifton. MY. Humana.: 1985. P. 1-36

252. Garfield R., Hertzberg E. Cell-to-ull compliva in the myometrium: Emic Boz-lers prediction. // Jn.: Frontiers in smooth muscle research / Eds.: Speralakis and Wood., New York 1960. - P. 673-681

253. Garfield R. Control of myometral function in preterm versus term labor // Clin. Obstet.Gynecol. 1984. - V.27. №3. - P. 572-591

254. Garfield R. Inercellular coupling and modulation of uterine contractility // Jn.: Garfield R. (ed). Uterine Contractility. USA. Serono Symposia. Norwell. 1990. -P. 21-40

255. Gee H. H. The interaction between cervix and corpus uteri in generation of intraamniotic pressure in labor // Europ.J.Obstet.Gynec.reprod: Biol. 1983. -V.16. №4. - P.243-252

256. Gee H. H, Taylor E., Hancox R. A model for generation of intrauterine pressure in the human parturient uterine with demonstrativus the role of the cervix // J.Theor.Biol. 1988. -V. 133. №2. - P. 281-291

257. Goerttler H. Die Architektur der Muskelwand und ihre junktionelle Bedentung // Morphologie. 1938. - bd65. - hl/2

258. Gouch G., Randall N., Steer P., Sutherland I. Forced between the fetal head out maternal cervix during labor // Journal of Physiol. 1989. - V.413. - P. 10

259. Gouch G., Randall N., Genevier E., et all. Head-to-cervix forces and their relationship to the outcome labor // Obstet.Gynec. 1990. - V.75. №4. - P. 613-618

260. Goodenagh D., Goliger J., Paul D. Connexins, connexous and intercellular communication (review) // Ann.Rev.Biochem. 1996. - v.65. №2. - P.475-502

261. Goltner E.> Waes P., Rost P., Schneider K. Weranderungen des Herzcitvolumes Währeud des Eroffimgswchen und beim valsalva Preßversuds // Arm. Gynäk. -1974. bd. 216. №4. - S. 33-40

262. Greiss F. Effect of labor on uterine blood flow // Amer.J.Obstet.Gynec. 1965. -V.93. №7. - P. 917-923

263. Greiss F. Pressure-flow relationship in the gravid uterine vascular bed // Amer. J.Obstet.Gynec. 1966. - V.96. № 1. - P. 41 -47

264. Greiss F. Differential reactivity of the myoendometrial and placental vasculato-ries: vasodilatation // Amer.J.Obstet.Gynec. 1971. - V.l 11. №3. - P. 611-625

265. Greiss F., Anderson S., King L. Uterine vascular bed: effects of acute hypoxic // Amer J.Obstet.Gynec. 1972. - V.l 13. №8. - P. 1057-1064

266. Greiss F., Anderson S. Pressure-flow relationship in the non-pregnant uterine vascular bed// Amer.J.Obstet.Gynec. 1974. - V.l 18. №6. - P. 763-772

267. Hamilton W. Obserwation on the human placenta // Proc.Roy.Soc.Med. 1958. -v. 44. №6. -P. 489-496

268. Harbert G., Grofit B., Spisso P. Effect of biorhythms on blood flow distribution in the pregnant uterus (macaca mulata) // Amer.J.Obstet.Gynec. 1979. - V.135. №7.-P. 828-842

269. Harris B., Gon H., Flomc C. Periferal placenta separation, a possible relation ship to premature labor // Obstet.Gynecol. 1985. - v. 66. №6. - P. 778-778

270. Hashimoto T., Furuja H., Fujita M. et all. Biodynamics of the cervical dilatation in human labor // Acta Obstet.Gynec.Jap. 1980. - V.32. №11. - P. 1865-1872

271. Hendricks G. The hemodynamics of uterine contraction // Amer .J.Obstet.Gynec. 1958. - V.76. №5. - P. 981 (diss.Eastman N)

272. Hendricks G., Yuilligan E., Tyles O., Tucker C. Pressure relationship between the intervillous space and the amniotic fluid in human term pregnancy // Amer. J.Obstet.Gynec. 1959. - V.77. №5. - P. 1025-1037

273. Hendricks C., Eskes T., Saameli K. Uterine contructility at delivery and the pu-ernerium // Amer.J.Obstet.Gynec. 1962. - V.83. №7. - P. 890-896

274. Hendricks C., Brenner W., Kraus O. Normal cervical dilatation pattern in late pregnancy and labor // Amer.J.Obstet.Gynec. 1970. - V.106. №7. - P. 10651080

275. Herbert J., Moll W. The flow resistance of the maternal placental vascular bed of anesthezired quinea pigs //Z.Geburtsh.Perinat. 1976. - V.180. №1. -P. 61-66.

276. Hidoka A., Shimazu T., Komatani M. et all. Relationship between intrauterine pressure and maternal hemodynamics // Acta. Obstet.Gynec.Jap. 1981. - V.33. №1. - P. 925-934

277. Hoesli I., Surbek D. Three dimentional volume measurement of the cervix during pregnancy compared to convensional 2D-sonographia // Int.J.Gynaecol-Obstet. 1996. - V. 64. №2. - P. 115-119

278. Huchabce W. Uterine blood flow // Amer.J.Obstet.Gynec. 1962. - V.84. №11, Part.2. - P. 1623-1633

279. Husgar G., Naftolin F., Phil D. The myometrium and uterine cervix in normal and preterm labor // The New England J.Med. 1984. - V.311. №9. - P. 571581

280. Jams J. Cervical ultrasonography. Ultrasound // Obstet.Gynacol. 1994. - V. 10. №3.-P. 156-160285.1enssen H. Treki ved uterinmuskulforens morfologi // Tidsskr.Norske Loegefo-ren. 1970. - V.80. №23. - P. 2178-2180, 2201

281. Ienssen H. The shape of the amniotic pressure curve before and after paracervic-al block during labor // Acta. Obstet.Gynec.Scand. 1974. - suppl.42. - P. 5-29

282. Jung H. Physiologic des Wehentätigkeit // Gynäkologe (Berl). 1974. Bd. 7. №2.-P. 59-67

283. Joelsson B., Ridnirt J. Effect of pharmacologically active agent upon the human miometrium in vivo // Acta. Obstet.Gynec.Scand. 1985. - V.64. №3. - P. 571575

284. Kauppila A., Kuikka J., Tuimala R. Effects of xynotest and isoxsupine of myo-metral and intervillous blood flow during late pregnancy // Obstet.Gynecol. -1978. V.52. №5. - P. 558-562

285. Kauppila A., Koskinen M., Puolakka J. et all. Increase intervillous and unchanged myome trial blood flow in supine recumbancy // Obstet.Gynec. 1980. -V.55. №2. - P. 203-205

286. Kelly K. Pregnancy maintence and parturition: the role prostaglandin in manipulation the immune and inflammatore response // J.Steroid.Biochem. 1990. -V.3. №1. - P. 97-101

287. Keresztes P., Ayers J., Menon K, Romani T. Comparison of peripheral, uterine and cord estrogen and progesterone levels in laboring and non-laboring women at term // The J.of reproductive medicine. 1988. - V.33. №8. - P. 691-694

288. Kirber M., Walsh V., Singer J. Stretch-activated ion channel in smooth muscle: a mechanism for the initiated strech-indused contraction // Pfluger Asch. — 1988. -V.412.-V. 2.-P. 330-345

289. Kiwi K, Neuman M., Merkotz J. et all. Determination of the elastic properties of the cervix // Obstet.Gynec. 1988. - V.71. №4. - P. 568-575

290. Kok F., Wallenburg H., Wladimiroff J. Ultrasonic measurement of cervical dilatation during labor // Amer.J.Obstet.Gynec. 1976. - V.126. №2, - P. 288-290

291. Krapohl A., Myers G., Caldeyro-Barcia R. Uterine contractions in spontaneous labor. A.quantitative study // Amer.J.Obstet.Gynec. 1970. - V.106. №3. - P. 378-387

292. Kriewall T. Measurement and analysis of cervical dilatation in human parturition / Doct.diss.Depart.of Biomedical. Engineering University of Michigan. 1974. -P.39

293. Laakso L., Pulkanen V., Haanelin M. Changes in the cervical blood flow during labor//Acta. Obstet.Gynec.Scand. 1976. - V.55. №1. - P. 137-139

294. Lees M., Hill J., Osherer B. et all. Maternal placental and myometrul blood flow of the rhesus monkey during uterine contruction // Amer.J.Obstet.Gynec. 1971. -V.110. №1.-P. 68-81

295. Ley S., Nicholson В., Mascarenhas M. Increased expression of connexin 43 in the rat myometrium during labor in associated with on increase in plasma estrogen: progesterone ratio // Endocrinology. - 1993. - V.132. №8. - P. 2380-2386

296. Ley S. The initiation and inhibition of labor: toward a molecular understsnding // Semin.Reprod.Endocrinol. 1994. №12. - P. 284-294

297. Leodolter S., Philipp K., Szalay S., Janisch H. Utero-placental blood flow tojLwards the end pregnancy // Perinatal medicine: 7 Europ.Cougr.: Abstract / Eds.A.Ballabriga, A. Gallart. Barselona. 1980. - P. 104:

298. Lindgren L., Siener H. Cervical tension during labor // Amer.J.Obstet.Gynec. -1966. V.95. №3. - P. 414-420

299. Lindgren L. The influence of uterine motility upon cervical dilatation in labor // Amer.J.Obstet.Gynec. 1973. - V. 117. №4. - P. 530-536

300. Lindgren L. Биомеханизм раскрытия шейки матки во время родов // Тез. докл. VII Междунар. Конгресса акуш.гинек. Москва., 1973, - С. 105-106

301. Mahony В. Ultrasound of the cervix during pregnancy // Abdom.Imaging. -1997. V. 22. №6. - P. 569-578

302. Mahran M. The physiology of human round ligament // J.Obstet.Gynec.Brit. Commonw. 1964. - V.71. №3. - P. 374-378

303. Manabe Y., Sagama N. Changes in mechanical forces of cervical distension before and after rupture of the membranes // Amer.J.Obstet.Gynec. 1983. - V. 147. №6.-P. 667-671

304. Manabe Y., Sagama N., Mori T. Experimental evidenced for the progress of labor with the increase in the force of cervical dilatation after rupture of the membranes // Amer.J.Obstet.Gynec. 1985. - V. 52. №6, part.l. - P. 696-704

305. Manual of Obstetrics. Ed. K. Niswander, A. Evans. Little, Brown and Comp. Boston / New Jork / Toronto / London. 1996. - 81 lc.

306. Marshall J. Regulation of activity in uterus smooth muscle // Physiol.Rev. -1962. V. 42, suppl. - P. 213-223

307. Martin Ch. Uterine blood flow and uterine contraction in monkey // Medical Primatology. Lyon. - 1972. - Part 1. - P. 298-299

308. Massi G., Bieniarz J., Poseiro J., Caldeyro-Barcia R. Regional arterial hypotension caused by uterine contraction // Riv.Obstet.Gynecol. 1965. - V.20. №2. -P. 105-117

309. Massi G., Bieniarz J., Caldeyro-Barcia R. Relationships between amniotic and arterial pressure during transitory hypotension in the femoral artery // Riv. Obstet.Gynecol. 1965. -V. 20, №2.-P. 118-122

310. Mendez-Bauer G., Fielitz C., Caldeyro-Barcia R. Recording of intramuscular pressure in the human myometrium // J.Appl.Physiol. 1961. - V.l6. №5. - P. 573-575

311. Moll W., Micvartowicz A., Hees H. et all. Blood flow regulation in the uteroplacental arteries // Trophoblast Research. 1988. - V. 3. №1. - P. 83-97

312. Moll W., Kunzel W., Stoltes L. et all. The blood pressure in the decidual part of the uteroplacental arteries (spiral arteries) of the rhesus monkey // Pflugers. Arch. 1974. -V. 346. №4. - P. 291-297

313. Moll W., Wollenburg H., Kastendic K., Voslar M. The flow resistence of the spiral artery and related intervillous space in the rhesus // Pflugers Arch. 1978. -V. 377. №3. - P. 225-228

314. Moll W., Kunzel W. Der uteroplacental kreislauf // Z.Geburtsh u. Perinat. -1974. -Bd.178. №1. S. 1-18

315. Miller F. Uterine motility in spontaneous labor // Clin.Obstet.Gynec. 1983. -V. 26. №1.-P. 78-86

316. Mitchel M. Studies on prostaglandins in relation to parturition in the sheep // D.Phil.Thesis Oxford University. 1976. - P. 118-125

317. Morizaki N., Morizaki J., Hayashi R., Garfield R. A functional and structural study of innervation of human uterus // Amer.J.Obstet.Gynec. 1989. - V. 160. №1. -P. 218-228

318. Mosler K. The dynamics of uterine muscle // Basel New York. S.Karger. -1968.-88 p.

319. Moss P., Lauron P., Roux J. et all. Continuous cervical dilatation monitoring by ultrasonic methods during labor// Amer.J.Obstet.Gynec. 1978. - V.132. №1. -P. 16-20

320. Neftolin F., Stubberfield P. Dilatation of the uterine cervix: connective tissue biology and clinical management. New York, 1980. - 388 p.

321. Neven S., Leger J., Pons F. et all. Myosin detection in human myometrium with a monoclonal antibody // Amer.J.Obstet.Gynec. 1986. - V.155. №4. - P. 852857

322. Novy M. The effect of sustainel uterus contractions and placental blood flow in the rhesus monkey // in: Eds. Longo L., Bartels H. Bethesda., Maryland. 1972. -P. 143-152

323. Novy M., Thomas G., Lees H. Uterine contractility and regional blood flow responses to oxytocin and prostaglandin E2 in pregnant phesus monkeys // Amer. J.Obstet.Gynec. 1975. -V. 122. №4. -P.419-433

324. Obstetrics and Gynecology. Ed. W.W. Beck. Williams and Wilkins. 1997. -848p.

325. Olach K. K., Gee H. H., Brown J. The effect of cervical compliance on generation of intrauterine pressure the "C.A.P." effect // Proc. of the 26th British Congress of Obstetrics and Gynecol. - Manchester, 1992. — P.429

326. Olach K. K., Gee H. H. Cervical contraction in the latest phase of labor // First International meeting on practical obstetrics. Paris, 1993. - P. 102

327. Olach K. K. Measurement of uterus activity in labor clinical aspects// British. J.Obstet.Gynec. - 1993. - V.100. №10. - P. 970-972

328. Olach K. K. Failure to progress in the management of labor// British.J.Obstet. Gynec. 1994. - V.101. №1. - P. 1-3 (commentaries)

329. Orsino A., Taylor C., Lye S. Connexin-26 and connexin-43 are differential expresses and regulated in the rat myometrium // Endocrinology. 1996. - V.137. №4.-P. 1545-1553

330. Osmers R., Rath N., Adeiman-Griell B. et all. Origin of cervical collagenase during parturition // Amer J.Obstet.Gynec. 1992. - V.166. №2. - P. 1455-1460

331. Ou G., Orsini A., Lye S. Expression of connexin-43 and connexin-26 in the rat myometrium during pregnansy and labor is differentially regulation by mechanism and hormonal signals // Endocrinology. 1997. - V.138. №6. - P. 53985408

332. Owman Gh., Aim P., Sjoberg N. et all. Evidency for exlusive physiologic denervation of adrenergic nerves in human myometrium during pregnancy // Proc. 28 the Jul.Congr.Physiol.Sci., Budapest., 13-19 July, 1980, Budapest Oxford. -1981.-P. 143-151

333. Paintar U., Roskar E., Rudel D. Electromyographic observation on the human cervix during labor // Amer.J.Obstet.Gynec. 1987. - V.156. №3. - P.691-697

334. Paintar M., Cuk M., Rojsek J., Riznes P. A factor system of induced first stage of labor (Research report) // Kranj.Jugoslavia: Research Foundation of Slovenia. Yugoslavia. 1974. - P. 1-52

335. Pedrolli T., Lye S. Regulation of transcipt encoding the myometral gut junction protein, connexin-43, by estrogen and progesterone // Endocrinology. 1992.1. V.133. №1. -P. 289-290

336. Pfersmann Ch., Deutinger J., Bernaschek G. Die cervixlange gegen Ende der Schwangershaft eine sonograuphische studu // Geburtsh.Frauenheilt. 1986. — Gd. 46. №4.-S. 213-214

337. Philipp K., Leodoltes S. Utero-placental blood flow in labor//Perinatal Medicine: 7th Europ.Congr.: Abstract/Ed.A.Bollabriga, A. Gallart. Barcelona, 1980. -p. 105

338. Prosser G. Conduction in monstriated muscles // Physiol.Rew. — 1962. -Supp.1.5. P. 193-206

339. Pulkkinen M. Analysis uterine contractility // Uterine contractility.Mechanisms of control. Ed.R.Garfield.-Norwal. Massachusetts. 1990. -P.295-308

340. Ramsey E. Circulation in the intervillous space of the primate placenta // Amer.J.Obstet.Gynec. 1962.-V.84. №11.-P. 1649-1665

341. Ramsey E. Circulation in the intervillous space of the primate placenta // Amer.J.Obstet.Gynecol. 1962. -V. 84. №11. - P. 1649-1665

342. Ramsey E., Martin G., Maclanghen H. et all. Venous drainage of the placenta in the rhesus monkey: radiographic studies // Amer.J.Obstet.Gynec. — 1966. -V.95. №7. P. 948-955

343. Ramsey E., Donner N. Placental vasculature and circulation in primates // Tro-phoblast Research. 1988. №3. - P. 217-235

344. Rath W., Adelmann-Grill B., Stuhisatz H. et all. Biophysical and biochemical changes of cervical ripening // Jn.: Prostaglandins for cervical ripening and/or induction of labor. Viena Facults of Univers. - 1988. - P. 32-41

345. Rechberger T., Uldberg N., Oxlund H. Connective tissue changes in the cervix during normal pregnancy and pregnancy complicated by cervical incompetence // Obstet.Gynecol. 1988. - V.71. №4. - P. 563-568

346. Reynolds S., Hearn O., Bruns P., Hellmans L. A multichannel strain-range to-kodynamometr as instrument for standing patterns of uterine contractions in pregnant women. Bull. Johns Hopkins Hosp. 1948. - V 82. №2. - P. 446-452

347. Reynolds S. Physiology of the uterus: with clinical correlations / 2 end. Ed. New Jork, Harbes. 1949. - 186 p.

348. Reynolds S., Harris J., Kauser I. Clinical measurement of uterine forces in pregnancy and labor. Charles Thomas (ed), Springfield. USA. 1954. - P. 118-132

349. Reynolds S., Freese H. et all. Multiple simultaneous intervillous space pressure recorded in several region of the hemochorial placenta in relation to functional anatomy of the fetal cotyledon // Amer.J.Obstet.Gynec. 1968. - V. 102. №8. -P. 1128-1134

350. Richardson J., Sutherland J., Hllen D. A cervimeter of continuous measurement of clinical dilatation in labor preliminary results // British.J.Obstet.Gynec. — 1973. - V.85. №1. -P.178-184

351. Robertson W., Brosens I., Dixon G. Maternal uterine vascular lesions in the hypertensive complications of pregnancy // J: Zidheimer M., Kats A., Zuspan F.(Eds.): Hypertensions in pregnancy (New York.- John Wiley, Sons.Inc). — 1976. -P.115-128

352. Roric D., Newton U. Histological and chemical studies of the smooth muscle in the human cervix and uterus // Amer.J.Obstet.Gynec. 1967. - V. 99. №2. - P. 420-449

353. Rovas L., Sladkevicius P., Strobel E., Valentin L. Reference data representation of normal findings examination of the cervix from 17 to 42 geststional weeks // Ultrasound Obstet.Gynecol. 2005. - Sep. 8. - V. 26. №4. - p. 328-329

354. Rovas L., Sladkevicius P., Strobel E., Valentin L. 3D ultrasound assessment of the cervix for prediction to spontaneous onset of labor out time delivery in prolonged pregnancy // J.Ultrasound Med. 2005. - v. 24. №5. - P. 933-939

355. Rovas L., Sladkevicins P., Strobel E., Valentin L. Intraobserves and interobserves reproducibility of three-dimentional graphic and power Doppler ultrasound examination of cervix in pregnant women // Gynecol.Obstet.Fertil. -2005.-V. 33. №1-2.-P. 17-22

356. Rosenberg P., Chevret S., Ville Y. Comparison of pre-induction ultrasonographic cervical risk of cesarean section after labor induction with prostaglandins // Gynecol.Obstet.Fertil. 2005. - v. 33. №1-2. - p. 23-34

357. Sato I. Continuous monitoring of uterine blood flow during labor // Perinatal Medicine: 7th Europ.Congr.: Abstract/Eds. A.Bollabriga, A. Gallart. Barcelona, 1980.-sept.2-5.-P. 64-66

358. Sato I., Tamado T. Continuous monitoring of cervical blood flow during labor // Perinatal Medicine: 7th Europ.Congr.: Abstract/Eds.A.Bollabriga, A. Gallart. -Barcelona, 1980. sept.2-5. - P.65

359. Seitchik J. The management of functional distocia in the first stage of labor // Clin.Obstet.Gynecol. 1987. -V. 30. №1. - P. 42-59

360. Savage W. The cesarean section epidemics: a physiological problems? Jn.Book: Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, Basel, Switzerland. 1995. - P. 157-161

361. Schickel G. Les contractions muscules troubles denervation autonomic du corps et du col. // Gynec.Obstet. (Paris) 1928. V.17. №2. - P. 406-421

362. Sheffs J., Vasiska L., Li G. et all. Uterine blood flow during labor // Obstet. Gynec. 1971. — V.38. №1. -P. 15-24

363. Siener H. First study of labor recorded by cervical tocometry // Amer. J.Obstet.Gynec. 1963. - V.86. №3. - P. 303-309

364. Smyth G. Biomechanics of uterine action // Lancet. 1973. - Vol. 1. №7796. -P. 208-209

365. Sonek J., Shellhaus G. Cervical sonography: a review // Ultrasonna Ob-stet.Gynecol. 1988. - V.l 1. №1. - P. 71-78

366. Surean C., Sturbois G., Tournaire N., Zorn J. Diagnostic cardiotocography // Rew. In Perinatal Medicine / Volume 2 ods Scarpell F., Cosmi E. Rowen Press New York.-1978.-P. 57-102

367. Sutherland J., Richardson J., Allen D. A cervimeter for continuous measurement of cervical dilatation in labor preliminary results // Brit.J.Obstet.Gynecol. -1978. - V.88. №2. - P. 178-184

368. Suzumura N., Kikuchi S., Ishimura R. et al. Study on the uterus isthmus // Archivs of Gynecology. 1985. - V.237. Suppl. - P. 345-345

369. Steel K., Gertman P., Crescenzic C., Anderson J. Jatrogenic illness on a general medicine service at a university // N.Eugl.J.Med. 1981. - V.304. №2. - P. 638643

370. Stis S., Clewell W., Meschia G. Changes in cervical compliance at parturition independent of uterine activity // Amer.J.Obstet.Gynec. 1978. - Y.130. №4. -P. 414-418

371. Tarjan G., Boqnar Z. Uber die wahrscheinliebe Rolle und Aufgabe des ligamen-tura rofucdum im mechanismus der Eufbindung // Zbl.Gynäk. 1979. - bd. 101. №3.-s. 189-190

372. Tekcsim D., Mayer-Wittkopf M., Sierra E., Schmedt J. Quantitative ultrasonic disuse characterization of the cervix a new predictor for premabarety? // Z.Geburtshilfe Neonatol. - 2002. - bd. 206. №1. - S. 88-93

373. Thorbert G., Alen P., Bjorklund A., Owman C. Adrenergic innervation of the human uterus // Amer.J.Obstet.Gynec. 1979. - V. 135. №2. - P. 223-227

374. Tokarz R., Willifore J., Soderstrom R. Mobility of fluid at a factor in acute therapeutic dilatation of the human cervix // Presentatio to the Annual meeting of the Accoc. Of Planned Parenthood. Physiologie. Denver. Colorado. - Oktober. -3-4.-1980

375. Uldberg N., Ekman G., Malmstroni A. et all Ripening of the human uterus cervix related to changes in collagen, glycosaminoglycans and collagenolitic activity//Amer.J.Obstet.Gynec. 1983. -V. 147. № 6. - P. 661-666

376. Uldberg N., Ulmsten U., Ekman G. The ripening of the human cervix in terms of connective tissue biochcmestry // Clin.J.Obstet.Gynecol. 1983. - V.26. №1. -P. 14-26

377. Ulmeanu D. Contributi morphologia la studial functionality colului uteri // Obstet. Si Ginec. 1976. - V.27. №1. - P. 93-109

378. Wathes D., Poster D. Effect of uterus distension and oestrogen treatment on gap junction formation in the myometrium of the rats // J.Reprod.Ferbil. 1982. -V.65. №2.-P. 497-505

379. Wikland N., Lindblom B., Wilhelmsson L., Wignist N. Oxytocin, prostaglandins and contractility of the human uterus at term pregnancy // Acta Obstet. Gynecol.Scand. 1982. - V.65. №5. - P. 467-472

380. Wikland N., Lindblom B., Wignist N. Myometral response to prostaglandins during labor// Gynecol.Obstet.Invest. 1984. - V.17. №3. - P. 137-138

381. Williams Obstetrics. Appleton and lange. Norwall., Connecticut / San Mateo, California. 1989. - 984p.

382. Wishinik A., Stockein R., Werner T. Evaluation the pregnant cervix uteri by ultrasound with computer-assested texture analysis // Europ.J.Ultrasound. 1998. - V.7. №3. - P. 183-187

383. Wishinik A., Stockein R., Werner T. Zur Beurteilung der gravidex cervix uteri in sonogram mittels computer geschutzler texturanalysc // Z.Geburfshife. Neonatol. 1999. - bd. 2003. №3. - P. 115-119

384. Wong G., Leviuc D. Sonographic assessment of the cervix in pregnancy // Se-min.Ultrasound. Cl.-Mk. 1998. - V.19. №4. - P. 370-380

385. Wood C. Physiology of uterine contractions // J.Obstet.Gynecol.Brit. Comm. -1964 V.71. №3. - P. 300-373

386. Wray S. Uterine contraction and physiologic mechanism of modulation // Am.J.Physiol. 1993. - V.262 (CellPhysiol). -331, CrC18

387. Wright H., Morris N., Osborn S., Hart P. Effective uterine blood flow during labor// Amer.J.Obstet.Gynecol. 1958. - V.75. №1. - P. 3-10

388. Young R., Hession R. Three-dimensional structure of the smooth muscle in the term-pregnant human uterus // Obstet.Gynec. 1999. - V.93. №1. - P. 94-99

389. Young R.,,Hession R. Paracrine and intracellulas signaling mechanism of calcium waves in cultured human uterine myocites // Obstet.Gynecol. 1997. - V. 90. №6. - P. 928-932

390. Young R., Hession R. Intra- and intercellular calcium waves in cultured human myometrium // J.Muscle.Res.Cell.Motil. 1996. - V.17. №2. - P. 349-355

391. Young R. A computer model of uterine contraction based on action potential end intercellular calcium waves // Obstet.Gynecol. 1997. - V.89. №2. - P. 604-608