Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гипертоническая болезнь: нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений и способы их коррекции

На правах рукописи

БУНОВА Светлана Сергеевна

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: НАРУШЕНИЯ ПСИХОНЕЙРОГУМОРАЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ И СПОСОБЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.05 - Внутренние болезни

- 1 ОКТ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск -2009

003478153

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Остапенко Владимир Артемьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович (Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва);

доктор медицинских наук, профессор Гриневич Владимир Борисович (Российская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург);

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна (Омская государственная медицинская академия, Омск)

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Росздрава, Томск

Защита диссертации состоится «_» ____ 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь | диссертационного совета

Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В многофакторном патогенезе гипертонической болезни (ГБ) значимая роль отводится психологическому перенапряжению, вызывающему дисбаланс в работе вегетативной нервной системы и способствующему стабильному повышению артериального давления (Шевченко О.П., Пра-скурничий Е.А., 2004). Однако на формирование ГБ влияет не только стресс, но и изменения в психоэмоциональном статусе, зависящие от характера и соотношения различных эмоций и проявляющиеся развитием тревожных расстройств, депрессии, невротическими расстройствами, дисфорией и психическими нарушениями органической природы (Чазов Е.И., 2003; Оганов Р.Г., 2005; Смулевич А.Б., 2005; Player M.S. et al., 2007).

Важным механизмом, способным стойко поддерживать повышенное артериальное давление и приводить к формированию ГБ, является нейрогумораль-ный, запускающийся как каскадный процесс. Дисбаланс нейрогуморального профиля дополнительно способствует развитию осложнений ГБ (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004; Шевченко О.П., 2006; Кобалава Ж.Д., 2007; Dubey L., Hesong Z., 2006; Grassi G. et al., 2009).

Проведение дальнейших комплексных исследований нейрогуморального профиля и психоэмоционального статуса больных ГБ, определение их взаимосвязи с учетом дополнительного влияния избыточной массы тела и ожирения позволит определить роль психонейрогуморальных нарушений в формировании и поддержании ГБ и, как следствие, индивидуализировать терапию.

Цель исследования - на основании изучения взаимосвязи показателей психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля у больных ГБ разработать рекомендации по терапевтическому ведению больных с учетом индивидуальных особенностей клинических проявлений психонейрогуморальной дисфункции.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать особенности психоэмоционального статуса больных ГБ и оценить влияние его дисфункции на течение ГБ.

2. Изучить нейрогуморальный профиль пациентов с ГБ и выявить закономерности его изменения с учетом массы тела и психологических особенностей личности.

3. Выявить взаимоотношения психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля у пациентов с ГБ.

4. Установить влияние дисбаланса нейрогуморального профиля и психоэмоционального статуса на формирование ранних атерогенных и тромбоген-ных изменений у больных ГБ.

5. Исследовать изменение уровней лептина, адренореактивности организма и качества жизни на фоне лечения моксонидином и гидроксизином у боль-пых ГБ с психонейрогуморальной дисфункцией.

6. Обосновать индивидуальную терапевтическую и психотерапевтическую тактику ведения больных ГБ с учетом психонейрогуморальной дисфункции.

Научная новизна. В представленной работе исследованы взаимосвязи психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля у больных ГБ.

Проведено ранжирование психоэмоциональной дисфункции, складывающейся из высокого уровня ситуативной и личностной тревожности, аутоагрес-сии и превышения уровня враждебности над уровнем агрессивности. Установлено, что все пациенты с ГБ статистически значимо разделяются на три группы: 1-я группа - пациенты с высоким уровнем агрессивности (28,7%); 2-я группа -больные ГБ с высоким уровнем тревожности, как личностной, так и ситуативной, и высоким уровнем враждебности (39,1%); 3-я группа - больные ГБ без изменений психоэмоционального статуса (32,2%).

Изучены психонейрогуморальные взаимоотношения у пациентов с ГБ, и выявлено три варианта нарушений: тревожно-метаболический вариант; тревожно-адренергический вариант; агрессивно-метаболический вариант.

Определено, что изменение показателей нейрогуморального профиля у пациентов с ГБ зависит от дисбаланса психоэмоциональной сферы и ассоциируется с массой тела.

Практическая значимость. Предложена модель интегративного подхода в оказании помощи больным ГБ с учетом дисбаланса в психонейрогумораль-ных взаимоотношениях. Этот подход предусматривает участие психотерапевта в лечебном процессе и подбор индивидуальной фармакотерапии с использованием медикаментозных средств, способных восстанавливать нарушенный ней-рогуморальный профиль у больных ГБ.

Разработаны дифференцированный терапевтический и психотерапевтический подходы на основании особенностей психонейрогуморальных взаимоотношений у больных ГБ, позволяющие повышать уровень качества жизни пациентов.

Доказана положительная динамика изменений нейрогуморального профиля больных ГБ при дифференцированном подходе к медикаментозной терапии (добавлении к стандартной терапии ГБ препаратов из группы агонистов имида-золиновых рецепторов или препаратов анксиолитического действия с симпато-литической активностью).

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ГБ в 67,8% случаев выявляется психоэмоциональная дисфункция. Характер психоэмоциональных нарушений позволяет выделить два основных варианта: первый - с высоким уровнем агрессивности (28,7%); второй - с высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности и враждебности (39,1%). При сочетании ГБ с избыточной массой тела и ожирением развиваются изменения нейрогуморального профиля. При этом нарушения психоэмоциональной дисфункции в большей степени присутствуют у больных ГБ с абдоминальным типом ожирения.

2. Нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений у пациентов с ГБ ранжируются, при этом выделяют три варианта: тревожно-

метаболический; тревожно-адренергический; агрессивно-метаболический, имеющие гендерные особенности и клинические характеристики. 3. Индивидуальный подход к лечению больных ГБ с учетом выделенных вариантов нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений приводит к устранению патогенетических звеньев повышения артериального давления в виде нормализации психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля. Применение дифференцированного психотерапевтического подхода способствует нормализации психоэмоционального статуса и улучшает качество жизни. Добавление к стандартной терапии агонистов имидазолиновых рецепторов пациентам с тревожно-метаболическим вариантом нормализует уровень лептина в сыворотке крови; добавление гид-роксизина в комплексную терапию пациентам с тревожно-адренергическим вариантом приводит к снижению активности СНС. Внедрение результатов исследования. Результаты работы применяются при обследовании и лечении больных в Государственном учреждении здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» и в Муниципальном учреждении здравоохранения города Омска «Городская клиническая больница № 4» (ранее - Городской клинический кардиологический диспансер). Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии Омской государственной медицинской академии. Лабораторное обследование внедрено в работу Академического центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии. По материалам диссертации получено три свидетельства на интеллектуальный продукт: № 73200700108 от 24 декабря 2007 г., «Ранняя (доклиническая) диагностика атеросклероза методом количественного определения межклеточных молекул адгезии з1САМ-1 у больных артериальной гипертонией без метаболических нарушений (область применения, обоснование внедрения)»; № 73200800015 от 28 февраля 2008 г., «Ассоциированные с индексом массы тела специфические предикторы гемостазиологической дисфункции у больных артериальной гипертонией (область применения, обоснование внедрения)»; № 72200800049 от I декабря 2008 г., «Варианты психонейрогуморальных взаимоотношений у больных гипертонической болезнью с метаболическими нарушениями (классификация, область применения, обоснование внедрения)».

Апробация результатов работы. Результаты работы и основные положения диссертации представлены на Всероссийском симпозиуме «Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах» (Курск, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2005), I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), I Международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2006» (Санкт-Петербург, 2006), II Межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в терапевтической практике» (Иркутск, 2006), III Всероссийской на-

учно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 2007), Российской научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург,

2007), II Международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2007» (Санкт-Петербург, 2007), IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва,

2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2009).

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 27 печатных работах; из них девять статей - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста и включает следующие восемь глав: введение, аналитический обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение (в щести главах), заключение, выводы и практические рекомендации. Библиографический список включает 475 источников (70 отечественных и 274 зарубежных). Диссертация содержит 22 рисунка и 40 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинической группа и методы исследования

Формирование выборки. Методом «лотерейной» рандомизации в исследование включено 250 больных ГБ от 30 до 60 лет из генеральной совокупности (выборка пациентов, соответствующих критериям включения и госпитализированных в Городской клинический кардиологический диспансер г. Омска и в Омскую областную клиническую больницу с 2005 по 2007 год, в общем количестве 2027 человек). Диагноз ГБ был поставлен на предшествующих этапах амбулаторного и стационарного обследования согласно критериям Всемирной организации здравоохранения и Всероссийского научного общества кардиологов.

Критерии включения. В исследовании участвовали больные ГБ I-II стадий, 1-3-й групп риска; без психической патологии; в возрасте от 30 до 60 лет; подписавшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения. Из исследования исключались пациенты с симптоматической артериальной гипертензией; страдающие ишемической болезнью сердца и имеющие клинически выраженное и/или инструментально доказанное атеросклеротическое поражение сосудов; больные ГБ III стадии, 4-й группы риска; получающие гиполипидемические препараты, бета-адреноблокаторы, симпатолитики и любые препараты психотропного действия; пациенты с сахарным диабетом и нарушенной толерантностью к углеводам; лица, имеющие сопутствующие психические расстройства; беременные; пациенты с заболеваниями эндокринной системы.

Клиническое обследование пациентов проводили в условиях специализированного стационара — отделения артериальной гипертензии Городского клинического кардиологического диспансера г. Омска и в отделении дневного ста-

ционара Омской областной клинической больницы. Помимо оценки жалоб и анамнестических данных всем пациентам были проведены общеклинические и лабораторные исследования в соответствии с рекомендациями, разработанными экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК). Всем испытуемым проводились: измерение артериального давления, роста, массы тела, расчет индекса массы тела (ИМТ) по Кегле и отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ).

С целью изучения нейрогуморального профиля определялись уровни леп-тина, инсулина, серотонина, растворимого рецептора лептина в сыворотке крови с использованием стандартных коммерческих тест-систем (Diagnostics Biochem Canada, Inc., B-Bridge International, Inc.) для проведения твердофазного иммуноферментного анализа с помощью иммуноферментного анализатора Elisys Quattro (Human GmbH, Германия) в Академическом центре лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии (руководитель -д.м.н., профессор Т.И. Долгих).

Для оценки активности симпатоадреналовой системы всем пациентам определяли уровень бета-адренореактивности организма методом изменения ос-морезистентности эритроцитов под влиянием бета-адреноблокаторов. При этом показатель адренореактнвности клеток можно экстраполировать на функциональные системы организма в целом (Стрюк Р.И., Длусская И.Г. М., 2003).

С целью определения ранних маркеров формирования атеросклеротиче-ских изменений в эндотелии сосудов у больных ГБ исследована концентрация адгезивных молекул ICAM-1, VCAM-1 в сыворотке крови с использованием стандартных коммерческих тест-систем (Bender MedSystems, Austria) для проведения иммуноферментного анализа sVCAM-1, sICAM-1.

При исследовании липидного обмена определяли концентрацию общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛОНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), а также коэффициент атерогенности. Определение проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 20 (Финляндия) при помощи стандартных наборов реактивов фирмы Human GmbH (Германия).

Определение показателей гемостаза проводилось в лаборатории МУЗ «Омская городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А.Н.» и выполнялось на автоматическом анализаторе коагуляции крови SYSMEX СА-500. Изучались следующие показатели гемостаза: ПТИ (протромбиновый индекс), ПО (про-тромбиновое отношение), АЧТВ (активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время), фибриноген, тромбиновое время, антитромбин III, РФМК (растворимый фибрин-мономерный комплекс), Х11-а зависимый фибри-нолиз, XIII фактор, коллаген-индуцированная агрегация тромбоцитов, ристо-мицин-индуцированная агрегация тромбоцитов, АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов (10 мкг/мл), спонтанная агрегация тромбоцитов. Уровень протромбинового отношения крови определяли унифицированным тромбопла-стин-кальциевым методом по Квику в гемокоагулометрическом термостате

ТПС (Россия). Анализ показателей тромбоцитарного звена гемостаза проводился с помощью лазерного анализатора агрегации тромбоцитов (BIOLA Ltd., модель 230 LA). Определение уровня плазменного антитромбина (антитромбина -III) проводилось коагулометрическим методом на коагулометре Amelung. Фиб-ринолитическая система оценивалась по времени ХПа-зависимого эуглобули-нового лизиса сгустка. В процессе исследования применялись реактивы фирмы «Технология-стандарт» (г. Барнаул).

В отделениях функциональной диагностики проводилось эхокардиографи-ческое исследование и электрокардиография (в 12 стандартных отведениях с использованием электрокардиографа Shiller АТ-], Германия). Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца проводилось на аппарате Vivid 4 (General Electric, Германия) датчиком 3,5 Мгц в реальном масштабе в В- и М-режимах по стандартной методике, с расчетом массы миокарда по методу R.B. Devereux, 1986 г. Офтальмологом проводилась оценка состояния глазного дна. Для уточнения степени субкортикальной артериосклеротической (гипертензив-ной) энцефалопатии все больные были проконсультированы неврологом. Все пациенты проконсультированы психологом.

Исследование качества жизни (КЖ) проводилось с использованием русифицированной версии опросника SF36 и опросника ВОЗКЖ-ЮО (версия «Фев-раль-2003»). При оценке качества жизни на фоне медикаментозной терапии использовался опросник SF36, определяющий КЖ по восьми шкалам и прошедший валидацию в Межнациональном центре изучения качества жизни (Новик A.A., Ионова Т.И., 2004). С целью оценки эффективности проводимого психотерапевтического лечения использовался опросник ВОЗКЖ-ЮО - измерительный инструмент для оценки качества жизни, разработанный ВОЗ (WHOQOL Group, 1993). Данный опросник измеряет качество жизни, связанное со здоровьем, и является субъективной мерой благополучия респондентов и их удовлетворенности условиями своей жизни. С помощью опросника осуществляется оценка шести крупных сфер КЖ (в баллах): физические функции, психологические функции, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовная сфера, а также напрямую измеряется восприятие респондентом своего качества жизни и здоровья в целом. Выбор именно этих сфер основан на данных литературы (Schipper Н. et al., 1990), которые демонстрируют их универсальность, с одной стороны, и достаточно четкое отличие - с другой (Никифоров Г.С., 2007).

Психологическое тестирование и интерпретация полученных данных проведены совместно с сотрудниками кафедры психологии (завкафедрой, к.п.н. H.H. Карловская, заочный аспирант кафедры A.M. Винжегина) факультета психологии Омского государственного университета им. Ф.М. Достоевского и заведующей отделением дневного стационара Государственного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница», неврологом и психотерапевтом Е.А. Дударевой. Психоэмоциональные особенности больных ГБ были исследованы с помощью ряда тестовых методик. Для изучения тревожности использовались методика определения уровня ситуативной и

личностной тревожности Ч.Д. Спилберга (адаптирована Ю.Л. Ханиным) и госпитальная шкала тревоги и депрессии (по Zigmond A., Snaith R.). Для выявления депрессии использовались шкала депрессии Цунга (тест адаптирован в НИИ им. Бехтерева Г.И. Балашовой) и госпитальная шкала тревоги и депрессии (по Zigmond A., Snaith R.). Для исследования агрессивности и враждебности использовалась методика диагностики состояния агрессии (опросник А. Баса, А. Дарки). Для определения уровня алекситимии использовалась Торонтская шкала алекситимии.

Проведенные исследования соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета ОмГМА, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Все лица, участвовавшие в исследовании, давали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Дизайн исследования - открытое, одноцентровое, проспективное, рандомизированное исследование, проводимое в три этапа.

I этап: проведение общеклинического обследования пациентов в соответствии с рекомендациями ВНОК и дополнительного обследования, направленного на изучение психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля.

II этап: изучение психонейрогуморальных взаимоотношений у пациентов с ГБ и клинико-математическое обоснование вариантов нарушений данных взаимоотношений.

Ш этап: обоснование дифференцированного терапевтического и психотерапевтического подходов к ведению больных ГБ с учетом дисбаланса психонейрогуморальных взаимоотношений.

Методы статистической обработки данных. В процессе статистической обработки данных применены методы описательной статистики, графического анализа данных, для сравнения двух независимых групп - критерий Манна-Уитни (z), трех независимых групп - критерий Краскела-Уоллиса (Н), для сравнения двух связанных групп - критерий Вилкоксона (Z), для оценки значимости различий в группах, имеющих качественные переменные, использовался хи-квадрат (Х2). Причинно-следственные связи определялись в ходе корреляционного анализа Спирмена (rs), моделирования методом регрессионного анализа (R2, г) и канонического анализа (Canonical R). Значимость полученных в ходе корреляционно-регрессионного анализа моделей была проверена в ходе анализа остатков, в том числе визуального. В целях классификации объектов наблюдения по ряду признаков проведена многомерная классификация методом кластерного анализа. С целью сокращения количества и определения структуры взаимосвязей между переменными был проведен факторный анализ. Расчеты и графический анализ данных проводились на базе пакетов прикладных программ Microsoft Excel и STATISTICA 6.0, на основании рекомендаций ведущих авторов в области статистической обработки данных (Гланц С., 1998; Боровиков В.П., 2001; Зайцев В.М.,

2003; Петри А., Сэбин К., 2003; Реброва О.Ю., 2006; Халафян А.А., 2008). Статистическая обработка данных проведена при консультативной помощи д.м.н., доцента Ж.В. Гудиновой, заведующей кафедрой гигиены с курсом гигиены детей и подростков ОмГМА. Полученные данные представлены в виде М ± в, где М - это среднее значение, в - стандартное отклонение (при нормальном распределении) или с указанием медианы и верхнего и нижнего квартиля (при распределении, отличном от нормального). Значимость результатов выражалась в виде р = 0,00... Результаты считались значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование методом «лотерейной» рандомизации из генеральной совокупности (выборка пациентов, соответствующих критериям включения и госпитализированных в Городской клинический кардиологический диспансер г. Омска с 2005 по 2007 год, в количестве 2027 человек) включено 250 пациентов с ГБ 1-Н стадий, 1-3-й групп риска; среди них 93 мужчины (37,2%), 157 женщин (62,8%). Возраст пациентов от 30 до 60 лет, средний возраст составил 47,7 ± 7,4 года. Средняя длительность заболевания составила 11,1 ± 4,4 года.

Характеристика психоэмоционального статуса больных ГБ. С целью более наглядного представления об особенностях психоэмоционального статуса пациентов с ГБ параллельно было проведено комплексное психологическое тестирование здоровых добровольцев (контрольная группа), сопоставимых по возрасту и полу. Полученные результаты позволили выявить целый ряд закономерностей. Исследование показало, что большинство больных ГБ обладают высоким или умеренным уровнем личностной и ситуативной тревожности. Среди женщин с ГБ у 58% испытуемых высокие показатели по ситуативной тревожности, у 36% - умеренные и 6% - низкие; 85% из них имеют высокие показатели по личностной тревожности, 15% - умеренные, низких показателей не обнаружено. Среди мужчин с ГБ 27% - с высокими показателями по ситуативной тревожности, 67% - с умеренными и 6% - с низкими; 53% испытуемых имеют высокие показатели по личностной тревожности, 38% -умеренные и 9% - низкие. В контрольной группе большинство испытуемых обладают низким или умеренным уровнем личностной и ситуативной тревожности. Среди женщин контрольной группы у 19% испытуемых высокие показатели по ситуативной тревожности, у 52% - умеренные и 29% - низкие; 52% испытуемых имеют высокие показатели по личностной тревожности, 43% - умеренные, 5% - низкие. Среди мужчин контрольной группы 16% испытуемых - с высокими показателями по ситуативной тревожности, 63% - с умеренными и 21% - с низкими; у 42% испытуемых высокие показатели по личностной тревожности, у 47% - умеренные, у 11% - низкие.

Изучение уровней враждебности и агрессивности показало, что более чем у половины испытуемых - больных ГБ - уровень враждебности превышает уровень агрессивности. У 78% женщин, страдающих ГБ, уровень враждебности превышает уровень агрессивности. Аналогичное превышение характерно только для 32% мужчин. В то время, как в контрольной группе у 30% женщин и 32% мужчин уровень враждебности превышает уровень агрессивности.

В процессе проведения тестирования, направленного на выявление депрессии у больных ГБ, были получены следующие результаты: наличие депрессии обнаружено у 7% мужчин и у 20% женщин, субклинически выраженная депрессия наблюдалась у 13% мужчин, в то время как у женщин данного состояния выявлено не было. Состояние без депрессии наблюдалось у 80% больных ГБ, включенных в наше исследование.

Изучение уровня алекситимии показало, что для большинства больных ГБ характерно наличие алекситимии или предрасположенности к ней. Среди женщин, страдающих ГБ, 29% испытуемых не имеют алекситимии, 33% находятся в зоне риска, 38% имеют алекситимию. Среди мужчин, страдающих ГБ, 30% испытуемых не имеют алекситимии, 32% находятся в зоне риска, 38% имеют алекситимию. В контрольной группе среди женщин 52% испытуемых не имеют алекситимии, 38% находятся в зоне риска и только 10% имеют алекситимию; среди мужчин 53% испытуемых не имеют алекситимии, 21% находятся в зоне риска, а 26% имеют алекситимию.

В процессе проведения сравнительного анализа в двух несвязанных группах (больные ГБ и контрольная группа) с использованием критерия Манна-Уитни выявлены статистически значимые различия по следующим критериям: ситуативная тревожность (г = 4,1; р = 0,0001), личностная тревожность (г = 4,9; р = 0,0001), депрессия (г = 3,8; р = 0,0001), алекситимия (г = 2,6; р = 0,0085), ау-тоагрессия (г = 3,3; р = 0,0009).

При психологическом тестировании больных ГБ выявлено, что у данной категории пациентов имеется дисфункция психоэмоционального статуса, проявляющаяся повышением уровней ситуативной и личностной тревожности, алекситимии, аутоагрессии и депрессии (средние значения по депрессии в группе больных ГБ выше, чем показатели допустимых значений, но не достигают уровня истинной депрессии). Уровень косвенной агрессии, в свою очередь, оказался у больных ГБ достоверно ниже. Полученные результаты нагляд-. но показали, что уровень враждебности пациентов с ГБ превышает уровень агрессивности. Таким образом, пациент гораздо чаще и сильнее испытывает агрессивные чувства по отношению к другим людям и к ситуациям, а также чаще оценивает события как конфликтные, а окружающих - негативно, что проявляется на поведенческом уровне. Эта характеристика указывает на такую личностную особенность больных ГБ, как стремление к подавлению агрессивных тенденций и поведенческого компонента агрессии, что дополнительно подтверждается высоким уровнем аутоагрессии. У пациентов с ГБ выявлены тенденции: к самокритике и обвинению себя во многих ситуациях; склонность часто испытывать чувство вины, угрызения совести, чувство стыда; восприятие многих своих поступков как «неправильных», «неудачных» и т.д. Выраженность в структуре агрессии аутоагрессии, несомненно, является фактором поддержания психического напряжения за счет длительного фиксированного переживания эмоций отрицательного характера, обусловленного избыточно самокритичным отношением.

Следующим этапом работы с материалами психологического тестирования был поиск закономерностей группирования пациентов с ГБ в отдельные локальные подмножества, или кластеры. Для реализации данной задачи мы провели кластерный анализ. Были получены статистически достоверные данные, позволяющие разделить всех пациентов с ГБ на три группы (рис. 1). Достоверность данных, подвергнутых кластеризации, была доказана в результате дисперсионного анализа.

90

* - класс 3

1 3 5 7 9 И 13 15

Исследуемые характеристики эмоционального профиля пациентов с ГБ

Рис. 1. Результаты многомерной классификации пациентов с ГБ по характеристикам психоэмоционального статуса: класс 1 — высокой агрессивности; класс 2 — высокой тревожности и враждебности; класс 3 — без изменений в структуре психоэмоционального профиля Полученные результаты статистически значимо отличались по всем показателям во всех трех группах. Список исследованных характеристик психоэмоционального профиля, представленных на рис. 1:

1. Ситуативная тревожность.

2. Личностная тревожность.

3. Депрессия.

4. Алекситимия.

5. Физическая агрессия.

6. Вербальная агрессия.

7. Косвенная агрессия.

8. Негативизм.

9. Индекс агрессивности.

10. Раздражение.

11. Подозрительность.

12. Обида.

13. Аутоагрессия.

14. Индекс враждебности.

15. Индекс враждебности - индекс агрессивности.

Полученные в результате кластерного анализа группы представлены следующим образом:

1) в 1-ю группу вошли пациенты с высоким уровнем агрессивности (преимущественно мужчины -71%)- 28,7% от всех испытуемых;

2) 2-ю группу составили больные ГБ с высоким уровнем тревожности, как личностной, так и ситуативной, и высоким уровнем враждебности (преимущественно женщины - 91%) - 39,1% от всех испытуемых;

3) в 3-ю группу отнесены пациенты с ГБ без изменений эмоционального профиля -32,2% от всех испытуемых с равным соотношением мужчин и женщин.

Полученные результаты доказывают, что дисфункция психоэмоционального статуса у пациентов с ГБ встречается у 67,8% больных, а 32,2% не имеют диагностически значимых изменений эмоционального профиля. По-видимому, у последних ключевую роль в формировании и поддержании ГБ играют исключительно соматические факторы. Таким образом, 1/3 пациентов с ГБ, по результатам нашего исследования, нуждается в проведении стандартных терапевтических мероприятий без учета их психоэмоционального статуса. В то время, как 67,8% больных требуется проведение коррекции имеющейся психоэмоциональной дисфункции с привлечением опытных психотерапевтов, психологов. Возможно дополнительное назначение психофармакологических препаратов анксиолитического действия, так как высокий уровень тревожности обнаруживается у 39,1% больных ГБ, имеющих психоэмоциональную дисфункцию.

В процессе анализа групп пациентов с выявленной психоэмоциональной дисфункцией нами установлено, что в группе больных ГБ с высоким уровнем агрессивности у 82,3% пациентов присутствует избыточная масса и ожирение, в группе с высоким уровнем враждебности и тревожности аналогичная ситуация выявлена у 81,2% больных. В группе пациентов с ГБ без отклонений в психоэмоциональной сфере избыточная масса тела и ожирение встречается в 76,9% случаев. Различия по массе тела в выделенных группах не достоверны. Однако статистически значимые различия выявлены в группах, с учетом тендерного аспекта, по индексу ОТ/ОБ. Установлено, что в группе мужчин с высоким уровнем агрессивности и в группе с высоким уровнем тревожности и враждебности индекс ОТ/ОБ достоверно выше, чем в группе больных ГБ без психоэмоциональной дисфункции (р = 0,0147; р = 0,0125). В группе женщин с высоким уровнем тревожности индекс ОТ/ОБ достоверно выше, чем в двух других группах (р = 0,0379; р = 0,0397). Следовательно, в группах с психоэмоциональной дисфункцией имеет место именно абдоминальный тип ожирения, что необходимо учитывать в процессе разработки индивидуальных программ лечения и профилактики.

Полученные данные указывают, что дополнительными причинами формирования абдоминального ожирения у больных ГБ в сочетании с психоэмоциональной дисфункцией являются отрицательные эмоции: у мужчин - высокий уровень агрессивности, враждебности и тревожности; у женщин -высокий уровень враждебности и тревожности.

Полученные данные доказывают, что в основе формирования абдоминального ожирения лежат не только эндокринные и метаболические расстройства, нейромедиаторная дисфункция ЦНС, нерациональное питание, снижение двигательной активности, наследственная предрасположенность, но и психоэмоциональные нарушения, такие, как высокий уровень аргессивности, враждебности и тревожности. Указанные отрицательные эмоции формируют нарушение пищевого поведения - эмоциогенное пищевое поведение. В этой стуации больной ГБ ест не потому, что голоден, а потому что тревожен, неспокоен, раздражен и т.д. Данный тип пищевого поведения еще называется эмоциональным перееданием. Больной с эмоциогенным пищевым поведением «заедает» свои отрицательные эмоции. Дополнительным фактором, способствующим формированию ожирения, является алекситимия - это низкая способность распознавать и называть чувства, испытываемые человеком, и сниженная способность к воображению. В проведенном нами исследовании алекситимия выявляется у 38% больных ГБ. У людей с алекситимией имеется гипертрофированная реакция на стресс. Часто на фоне невозможности выразить свои эмоции возникают эпизоды гнева, ведущие к формированию высокого уровня агрессивности, враждебности и тревожности, замыкая «порочный круг». Учитывая приоритетное значение психологических факторов в генезе ожирения и его психосоматический характер (Kaplan H.I., Sadock B.J., 1994; Ротов A.B., Медведев В.М., 2002) необходимо принимать во внимание данные психоэмоциональные особенности у больных ГБ в сочетании с ожирением при разработке индивидуальной программы лечения.

Однако нарушения в психоэмоциональной сфере у больных ГБ в сочетании с ожирением соединяются с нарушениями нейрогуморального профиля, что требует дополнительного изучения.

Особенности клинического течения ГБ н характеристика нейрогуморального профиля у больных с психоэмоциональной дисфункцией. С целью изучения нейрогуморального профиля больных ГБ и определения закономерностей его изменения с учетом массы тела и психологических особенностей личности проведено исследование уровней: лептина, растворимого рецептора леп-тина, инсулина, серотонина сыворотки крови - и определение уровня адрено-реактивности организма.

Учитывая выявленную закономерность разделения больных ГБ на три группы в зависимости от состояния психоэмоционального статуса, все участники исследования были разделены на три группы: 1-ю группу составили пациенты с высоким уровнем агрессивности - 70 человек, средний возраст данной группы составил 47,4 ± 7,1 года; во 2-ю группу вошли 77 пациентов с высоким уровнем тревожности и враждебности, средний возраст 48,3 ± 7,8 года; в 3-ю группу включены 103 больных ГБ без нарушений в психоэмоциональной сфере, средний возраст 49,4 ± 6,6 года. Характеристика по группам представлена в табл. 1.

Проведенный анализ данных истории развития ГБ с учетом деления больных на три группы, основанный на выявленных особенностях психоэмоциональной сферы, выявил, что у больных ГБ с высоким уровнем тревожности и

враждебности статистически значимо уровень систолического артериального давления на первом приеме выше, чем в двух других группах. Установлено, что у пациентов второй группы достоверно чаще выявлен такой фактор риска, как наследственность по ГБ.

Таблица 1

Исходная характеристика больных _

Данные 1 -я группа: пациенты с ГБ и высоким уровнем агрессивности (п = 70) 2-я группа: пациенты с ГБ и высоким уровнем тревожности и враждебности (п = 77) 3-я группа: пациенты с ГБ без нарушений в психоэмоциональной сфере (п = 103) Р1-Э Р2-Э Р1-2

Возраст, лег 47,4 ±7,1 48,3 ± 7,8 49,4 ± 6,6 н.д. н.д. н.д.

Пол Ж- 15 (21,4%)* Ж-70 (90,9%) Ж-58 (56,3%) 0,0001 0,0001 0,0001

М-55 (78,6%) М-7 (9,1%) М-45 (43,7%)

Индекс массы тела, кг/м2 Ж 29,3 ± 5,7 30,9 ± 6,6 30,3 ± 5,4 н.д. н.д. Н.Д.

м 31,5 ±4,2 30,7 ±3,9 27,8 ±2,1 0,0347 0,0365 н.Д.

ОТ/ОБ ж 0,8 ±0,] 0,9 ± 0,3 0,8 ± 0,2 Н.Д. 0,0379 0,0397

м 13 ±0,2 1,01 ± 0,1 0,9 ± 0,03 0,0147 0,0125 0,0335

Примечание: * Абсолютные значения (%-удельный вес встречаемости).

Важным является тот факт, что у больных ГБ с психоэмоциональной дисфункцией достоверно чаще выявляется дисциркуляторная энцефалопатия (р = 0,0010). Очевидно, что нейропсихологические нарушения у пациентов отчасти объясняются формированием прогрессирующего нарушения мозгового кровообращения на фоне повышенного артериального давления, способствующего нарушению церебральной гемодинамики. Однако объяснить все случаи нарушения психоэмоционального статуса за счет описанного механизма будет ошибочно, так как даже в нашем исследовании у больных ГБ без психоэмоциональных нарушений в 38,8% случаев выявляется дисциркуляторная энцефалопатия и, напротив, у 35,7% больных ГБ с нарушениями психоэмоционального статуса дисциркуляторной энцефалопатии не выявлено.

В ряде работ, посвященных изучению психоэмоциональных и личностных особенностей больных ГБ, выделяют две группы психических нарушений: 1 - психогенные, связанные с реакцией на болезнь; 2 - неврозоподобные расстройства сосудистого генеза, находящиеся в тесной связи с течением ГБ. Согласно первой теории, ведущая роль в развитии психических расстройств принадлежит особенностям личности человека, сформированным еще до болезни (Овсянников С.А., Цыганков Б.Д., 2001). В соответствии со второй точкой зрения психические расстройства возникают соматогенно на фоне длительно текущей ГБ (Наталичев Э.С., Королев В .Д., 1988). Однако определить, что первично у больного ГБ на практике очень сложно. В данном случае на

15

помощь приходит концепция «кольцевой зависимости», которая рассматривает соматические и психические расстройства при ГБ как единый патологический процесс, при котором возникает порочный круг взаимовлияния соматических и психических нарушений (Губачев Ю.М., Дорничев В.М., 1993).

Полученные данные наглядно представлены в табл. 2. Учитывая значимые различия в группах по полу, дальнейшее изучение данных лабораторных и инструментальных методов исследования будет проведено с учетом тендерного аспекта.

Таблица 2

Характеристики клинического течения у больных ГБ_

Данные 1-я группа: пациенты с ГБ и высоким уровнем агрессивности (п = 70) 2-я группа: пациенты с ГБ и высоким уровнем тревожности и враждебности (п = 77) 3-я группа: пациенты с ГБ без нарушений в психоэмоциональной сфере (п = 103) Р1-3 Р2-3 Р1-2

Длительность заболевания, лет 9,8 ±3,6 10,1 ±4,6 11,1 ±5,4 н.д. Н.Д. Н.Д.

Возраст дебюта ГБ (лет) 37,9 ±4,2 38,2 ±5,1 38,3 ± 5,3 н.д. н.д. Н.Д.

Наследственность, отягощенная по ГБ 45 (64,3%) 70 (90,9%) 79 (76,7%) Н.д. 0,0125 0,0001

I стадия ГБ 13 (18,6%) 12 (15,6%) 15 (14,6%) н.д. Н.Д. Н.Д.

11 стадия ГБ 57 (81,4%) 65 (84,4%) 88 (85,4%) н.д. Н.Д. Н.Д.

Гипертоническая ангиопа-тия сетчатки 34 (48,5%) 38 (49,2%) 43 (41,7%) н.д. Н.Д. н.д.

Дисциркуля-торная энцефалопатия 45 (64,3%) 49 (63,6%) 40 (38,8%) 0,0010 0,0010 н.д.

САД на первом визите (мм.рт.ст.) 156,2 ± 19,8 167,9 ±24,1 158,1 ±21,6 н.д. 0,0357 0,0347

ДАД на первом визите (мм.рт.ст.) 96,7 ±9,4 100,2 ±11,3 98,6 ± 12,2 Н.д. Н.Д. Н.Д.

Максимальное САД (мм.рт.ст.) 189,4 ±21,2 199,8 ± 20,6 191,4 ± 19,4 Н.Д. Н.Д. н.д.

Максимальное ДАД (мм.рт.ст.) 106,3 ± 8,7 108,3 ±9,9 107,8 ±6,8 н.д. и.д. н.д.

Результаты проведенного объективного осмотра (расчет ИМТ по Кетле (кг/м2) и индекса ОТ/ОБ) и лабораторного обследования мужчин с ГБ представлены в табл. 3.

Согласно полученным данным можно выделить два варианта нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений у мужчин: первый - характеризуется сочетанием высокого уровня агрессивности с гиперсимпатикотонией, с аб-

16

доминальным ожирением и гипертриглицеридемией и повышенной экспрессией 1САМ-1; второй - мужчины с высоким уровнем тревожности и враждебности в сочетании с гиперсимпатикотонией.

Таблица 3

Данные лабораторного обследования и объективного осмотра у мужчин с ГБ

Данные 1-я группа: пациенты с ГБ и высоким уровнем агрессивности (п = 55) 2-я группа: пациенты с ГБ и высоким уровнем тревожности и враждебности (п = 7) 3-я группа: пациенты с ГБ без нарушений в психоэмоциональной сфере (п = 45) Рю Р2-3 Р1-2

ИМТ, кг/м* 31,5 ± 4,2 30,7 ±3,9 27,8 ±2,1 0,0347 0,0365 Н.Д.

ОТ/ОБ 1,3 ±0,2 1,01 ± 0,1 0,9 ± 0,03 0,0147 0,0125 0,0335

Лептин, п&/ш1 9,4 ± 3,6 11,4 ±5,2 8,1 ±3,9 н.д. н.д. н.д.

Растворимый рецептор леп-тина, п^ш! 36,4 ± 9,7 26,1 ±4,3 41,7 ±9,8 н.д. н.д. Н.Д.

Инсулин, мМЕ/л 13,4 ±5,6 14,6 ± 5,3 14,9 ±6,9 н.д. н.д. н.д.

Адренореак-тивность, у.е. 26,9 ± 7,9 25,8 ± 8,9 15,8 ±7,1 0,0176 0,0154 н.д.

Серотонин, п|>/т1 252,7 ±17,4 259,6 ± 15,4 270,9 ± 17,7 н.д. н.д. н.д.

Общий холестерин, ммоль/л 6,4 ± 1,9 5,9 ±1,4 6,2 ± 1,7 н.д. н.д. н.д.

ЛПНП, ммоль/л 4,7 ± 1,9 4,7 ± 1,6 4,9 ± 1,9 н.д. н.д. Н.д.

ЛПОНП, ммоль/л 0,9 ± 0,3 0,7 ± 0,4 0,6 ± 0,2 н.д. н.д. н.д.

ЛПВП, ммоль/л 1,1 ±0,1 1,2 ± 0,2 1,1 ±0,2 н.д. н.д. н.д.

ТГ, ммоль/л 2,9 ± и 1,3 ± 0,4 1,4 ±0,6 0,0438 Н.Д. 0,0426

Глюкоза крови натощак, ммоль/л (цельная капиллярная кровь) 4,9 ± 0,3 4,6 ± 0,4 4,3 ± 0,6 н.д. н.Д. н.д.

Глюкоза крови через 2 часа после еды, ммоль/л (цельная капиллярная кровь) 6,3 ± 0,8 6,2 ± 0,9 6,1 ± 1,1 н.д. Н.Д. н.д.

1САМ-1, 423,1 ± 23,1 295,8 ± 23,7 274,2 ±21,4 0,0327 Н.д. 0,0276

УСАМ-!, п&'т! 190,9 ± 13,4 148,7 ± 16,7 123,1 ± 16,4 н.д. Н.д. н.д.

Результаты проведенного объективного осмотра (расчет ИМТ по Кетле (кг/м2) и индекса ОТ/ОБ) и лабораторного обследования женщин с ГБ представлены в табл. 4.

Таблица 4

Данные лабораторного обследования и объективного осмотра у женщин с ГБ

Данные 1-я группа: пациенты с ГБ и высоким уровнем агрессивности (п = 15) 2-я группа: пациенты с ГБ и высоким уровнем тревожности и враждебности (п = 70) 3-я группа: пациенты с ГБ без нарушений в психоэмоциональной сфере (п = 58) Р1-3 Р2-3 Р1-2

ИМТ, кг/м" 29,3 ± 5,7 30,9 ±6,6 30,3 ± 5,4 н.д. н.д. Н.Д.

ОТ/ОБ 0,8 ±0,1 0,9 ±0,3 0,9 ±0,1 0,0379 н.д. 0,0397

Лептин, п^т] 15,2 ±5,3 90,6 ± 23,3 69,1 ±23,3 0,0233 н.д. 0,0121

Растворимый рецептор леп-тина, пй/ш! 31,5 ±8,6 25,4 ±7,1 28,9 ± 8,2 н.д. н.д. Н.Д.

Инсулин, мМЕ/л 8,9 ±2,3 15,8 ± 5,6 12,8 ± 6,2 н.д. н.д. 0,0263

Адренореак-тивность, у.е. 20,7 ± 8,6 30,8 ± 7,9 20,4 ± 7,2 н.д. 0,0321 0,0332

Серотонин, пк/ш1 251,1 ± 19,1 236,7 ± 15,2 243,4 ±16,9 н.д. н.д. н.д.

Общий холестерин, ммоль/л 6,01 ± 1,5 6,03 ±1,4 6,1 ± 1,2 н.д. н.д. н.д.

ЛПНП, ммоль/л 4,3 ± 1,2 4,5 ± 1,5 4,5 ± 1,7 н.д. н.д. н.д.

ЛПОНП, ммоль/л 0,7 ±0,1 0,5 ± 0,2 0,6 ± 0,2 н.д. н.д. н.д.

ЛПВП, ммоль/л 1,2 ±0,2 1,2 ±0,1 1,2 ±0,2 Н.д. н.д. н.д.

ТГ, ммоль/л 1,7 ±0,4 1,5 ±0,7 1,6 ±0,5 Н.Д. н.д. н.д.

Глюкоза крови натощак, ммоль/л (цельная капиллярная кровь) 4,8 ± 0,4 4,7 ± 0,5 4,5 ± 0,3 Н.д. н.д. н.д.

Глюкоза крови через 2 часа после еды, ммоль/л (цельная капиллярная кровь) 6,2 ± 0,5 6,3 ± 0,7 6,1 ±0,7 н.д. н.д. н.д.

1САМ-1, 315,1 ±24,6 326,4 ± 22,9 337,9 ±21,5 Н.Д. Н.Д. н.д.

УСАМ-1,п^ш1 129,7 ± 19,9 119,8 ± 18,8 109,2 ±13,1 н.д. Н.Д. н.д.

Согласно полученным данным нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений у женщин с ГБ характеризуются сочетанием высокого уровня тревожности и враждебности с абдоминальным ожирением, гиперлептинемией и гиперадренергическим состоянием организма.

Результаты проведенного инструментального обследования мужчин с ГБ представлены в табл. 5.

Таблица 5

Инструментальные характеристики у мужчин с ГБ_

Данные 1-я группа: пациенты с ГБ и высоким уровнем агрессивности (п = 55) 2-я группа: наниеты с ГБ и высоким уровнем тревожности и враждебности Сп = 7) 3-я группа: пациенты с ГБ без нарушений в психоэмоциональной сфере (п = 45) Pl-3 Рг-з Pl-2

ЧСС (уд-/мин) по ЭКГ 73,2 ±7,1 82,7 ± 6,8 71,4 ±5,9 Ч.Д. 0,0247 0,0268

ГЛЖ по ЭКГ 36 (65,5%) 4(57,1%) 27 (60%) н.д. н.д. н.Д.

ЛИ (мм) по ЭхоКГ 38,2 ± 2,2 37,1 ±3,1 37,3 ±4,5 н.Д. н.д. н.д.

КДР ЛЖ (мм) по ЭхоКГ 51,1 ±2,6 52,4 ±3,2 52,1 ±4,4 н.д. Н.д. н.д.

ТМЖП (мм) по ЭхоКГ 11,9 ± 1,2 12,1 ±1,1 12,3 ± 1,1 н.д. Н.д. н.д.

ТЗСЛЖ (мм) по ЭхоКГ 11,2 ± 1,5 11,6 ± 1,3 11,4 ± 1,7 н.д. н.д. Н.Д.

ММЛЖ (г) 221,3 ±25,1 227,5 ± 22,4 219,8 ±21,6 н.д. н.д. н.д.

ИММЛЖ 115,7 ±32,4 118,4 ±29,3 117,9 ±27,7 II. д. Н.д. н.д.

ГЛЖ по ЭхоКГ 36 (65,5%) 4 (57,1%) 27 (60%) н.д. н.д. Н.д.

Полученные данные выявили значимое увеличение ЧСС по ЭКГ в группе больных ГБ с высоким уровнем тревожности и враждебности, в то время как по данным ЭхоКГ статистически значимых различий не выявлено.

Результаты проведенного инструментального обследования женщин с ГБ представлены в табл. б.

Полученные данные выявили значимое увеличение ЧСС по ЭКГ в группе больных ГБ с высоким уровнем тревожности и враждебности. По данным ЭхоКГ во второй группе выявлены увеличение левого предсердия и признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

В процессе поиска различий полученных данных с учетом ИМТ был проведен дисперсионный анализ (его разновидность - критерий Краскела-Уоллиса), в ходе которого были получены статистически значимые результаты. Установлено, что изменение нейрогуморального профиля у больных ГБ ассоциируется с увеличением массы тела и характеризуется повышением уровней инсулина (Н = 9,6; р = 0,0082), лептина (Н = 12,1; р = 0,0024) и адренореактивности организма (Н = 8,8; р = 0,0122) с одновременным снижением уровня серотонина (Н = 6,7; р = 0,0339). Данная закономерность установлена во всех группах больных ГБ. Полученные данные объективно свидетельствуют о негативном влиянии избыточной массы тела и ожирения на нейрогуморальный профиль.

При корреляционном анализе взаимосвязей между индексом массы тела и : показателями нейрогуморального профиля, а также отдельно между гормонами выявлено множество корреляций. Полученные данные показывают, что с увеличением массы тела в сыворотке крови больных ГБ повышается уровень леп- •

тина (г5 = 0,4; р = 0,000...) и инсулина (г5 = 0,4; р = 0,000...), одновременно уменьшается уровень серотонина (г3 = -0,3; р = 0,0253). Выявлено, что повышение лептина также связано с уменьшением растворимого рецептора лептина в сыворотке крови (г, = -0,3; р = 0,0115), что вносит определенный вклад в формирование лептинорезистентности.

Таблица б

Инструментальные характеристики у женщин с ГБ_

Данные 1 -я группа: пациенты с ГБ и высоким уровнем агрессивности (п = 15) 2-я группа: пациенты с ГБ и высоким уровнем тревожности и враждебности (п = 70) 3-я группа: пациенты с ГБ без нарушений в психоэмоциональной сфере (п = 58) Р1-Э Р2-3 Р1-2

ЧСС (уд/мин) по ЭКГ 72,9 ± 9,2 83,8 ± 8,9 73,1 ±6,3 н.д. 0,0327 0,0314

ГЛЖ по ЭКГ 8 (53,3%) 55 (78,6%) 28 (48,3%) Н.Д. 0,0042 0,0428

ЛП (мм) по ЭхоКГ 33,1 ±2,1 39,1 ± 8,9 34,9 ± 5,6 Н.д. 0,0128 0,0117

КДР ЛЖ (мм) по ЭхоКГ 47,3 ± 1,2 51,5 ±2,9 48,5 ±2,7 Н.Д. 0,0347 0,0324

ТМЖП (мм) по ЭхоКГ 10,3 ±2,1 10,8 ± 1,1 10,9 ±1,9 Н.Д. Н.Д. Н.Д.

ТЗСЛЖ (мм) по ЭхоКГ 10,3 ±2,8 11,7 ±1,8 10,5 ±1,5 Н.Д. 0,0372 0,0359

ММЛЖ (г) 213,3 ±23,9 232,3 ± 28,6 215,7 ±23,2 н.д. 0,0297 0,0274

ИММЛЖ 109,8 ±33,5 119,8 ±21,8 108,9 ±29,8 Н.Д. 0,0334 0,0345

ГЛЖ по ЭхоКГ 8 (53,3%) 55 (78,6%) 28 (48,3%) Н.Д. 0,0042 0,0428

В результате проведенного исследования нейрогуморального профиля у большинства пациентов с ГБ выявлено увеличение уровней СНС (у 52,2%) и серотонина (56,8%). Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных ГБ имеется гиперактивность СНС и серотониновой системы, что может свидетельствовать об их совместном влиянии на процессы формирования и поддержания повышенного артериального давления. Зарегистрированная у 52,2% больных ГБ гиперсимпатикотония согласуется с результатами многочисленных исследований, ранее выполнявшихся в данной области, что подтверждает корректность полученных нами результатов. Однако выявленные значения серотонина заставляют обратить на них более пристальное внимание. Увеличение уровня серотонина выявлено у 56,8% больных ГБ, у 36,2% пациентов серото-нин был в пределах нормальных значений, и только у 4% оказался ниже установленных норм. В процессе проведения дисперсионного анализа выявлены значимые различия уровня серотонина в зависимости от массы тела пациентов Н = 6,7; р = 0,0339. С увеличением массы тела уровень серотонина снижается.

Таким образом, в регуляции сосудистого тонуса у больных ГБ дополнительное участие принимает серотонин, оказывающий вазоконстрикторные эффекты через рецепторы, расположенные на мембране гладкомышечных клеток.

Для подтверждения предположения о развитии у пациентов с ожирением лептинорезистентности вследствие изменения количества растворимого рецептора лептина в сыворотке крови нами была проведена его количественная оценка. Однако по результатам исследования уровень растворимого рецептора лептина в сыворотке крови не имеет прямолинейной зависимости от увеличения уровня лептина и ИМТ. Обнаруженная нами взаимосвязь уровня лептина и растворимого рецептора лептина с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs = -0,3; р = 0,011524) свидетельствует о наличии отрицательной связи умеренной силы. Мы можем предположить, что развитие лептинорезистентности у больных ГБ в сочетании с ожирением связано с недостаточным увеличением уровня растворимого рецептора лептина в сыворотке крови.

Установлено, что гиперактивность СНС присутствует в трех группах:

• в группе мужчин, больных ГБ, с высоким уровнем агрессивности;

• в группе мужчин с высоким уровнем тревожности и враждебности;

• в группе женщин, страдающих ГБ, с высоким уровнем тревожности и враждебности.

В группе женщин с высоким уровнем тревожности и враждебности с ростом ИМТ значимо повышаются уровни лептина и активности СНС. Гиперлеп-тинемия участвует в формировании и поддержании более высоких цифр артериального давления, реализуя свое влияние через повышение уровня активности СНС. У пациенток данной группы уровень адренореактивности организма напрямую зависит от увеличивающегося уровня лептина в сыворотке крови, что доказывается уравнением линейной регрессии (адренореактивность/лептин: г2 = 0,5; р = 0,047; у = 8,69 + 0,16 • х, где у - адренореактивность, х - лептин). Полученные данные подтверждают присутствие лептин-зависимого механизма гиперсимпатикотонин.

Дополнительно установлено, что у пациенток данной группы повышены уровни лептина, инсулина и адренореактивности и выявлена прямая корреля-. ционная взаимосвязь между уровнем инсулина и лептина (rs = 0,7; р = 0,0048). Зависимость уровня лептина от уровня инсулина, наглядно подтвержденная уравнением линейной регрессии (лептин/инсулин: г2 = 0,3, р = 0,0329; у = 22,56 + 1,41 • х, где у - лептин, х - инсулин), указывает на тот факт, что стимуляция секреции лептина зависит от уровня инсулина. Выдвинутая нами гипотеза доказывается в экспериментальных условиях in vitro: в культуре ади-поцнтов при длительном инкубировании инсулин стимулирует секрецию лептина (Dagogo-Jack A.et al., 1998).

Влияние особенностей психоэмоционального статуса и дисбаланса нейрогуморального профиля на формирование ранних атерогенных изменений. Результаты проведенного лабораторного исследования липидного спектра крови и уровней адгезивных молекул ICAM-1 и VCAM-1 представлены в табл. 3 и 4.

Определение причин нарушения липидного обмена у мужчин, больных ГБ, с высоким уровнем агрессивности на фоне изменения нейрогуморального профиля проведено на основании изучения причинно-

следственных связей в системе переменных «нейрогуморальный профиль - ли-пидный спектр крови». В результате множественного регрессионного анализа получена зависимость уровня ТГ от уровня адренореактивности организма и инсулина (у = 1,06 + 0,02 • Х^ренор«,,™.«*™) + 0,02 • Х<„НСулкн); Я2 = 0,64, Р = 6,3, р = 0,0083, где у - уровень ТГ). Совокупный вклад уровня адренореактивности организма и инсулина в формирование гипертриглицеридемии у больных ГБ составил 64%. Результаты указывают на тот факт, что увеличение ТГ обусловлено изменением нейрогуморалъного профиля, в частности, связано с повышением уровней активности СНС и инсулина. Наибольшая зависимость отмечена в отношении адренореактивности организма: при увеличении её на 1% уровень ТГ возрастает на 0,5%. Полученное уравнение доказывает, что увеличение ТГ у пациентов данной группы связано с изменением нейрогуморального профиля, в частности, с увеличением уровней адренореактивности организма и при дополнительном участии инсулина.

Дополнительно выявлена отрицательная взаимосвязь 1САМ-1 и ЛПВП (г5 = -0,57; р = 0,0044). В результате проведения множественного регрессионного анализа получена множественная зависимость показателя 1САМ-1 от уровня ЛПВН и УСАМ-1 (Я = 0,77; Я2 = 0,59; Б = 7,3; р = 0,01126, ву = 39,87). Совокупный вклад ЛПВП и УСАМ-1 в формирование повышенной экспрессии уровня 1САМ-1 у больных ГБ с нормальной массой тела составил 59%.

Полученные данные выявляют механизм начальных изменений в сосудистом русле пациентов с ГБ, способный впоследствии привести к формированию атеросклеротических изменений. Подтверждено, что 1САМ-1 может быть рассмотрен как маркер именно атерогенеза у данной категории пациентов, то есть повышение его уровня является предиктором атерогенеза.

Для мужчин с ГБ в сочетании с высоким уровнем тревожности н враждебности получено аналогичное уравнение в отношении ЛПОНП (у = 0,38 + 0,006 • Х^лренореактивкот) + 0,006 ■ Х<„нсут„); И.2 = 0,64, Р = 6,32, р = 0,0083, где у - уровень ЛПОНП). Дисбаланс нейрогуморального профиля у больных ГБ, проявляющийся гиперадренореактивностью организма и повышением уровня инсулина, способствует гипертриглицеридемии и увеличению уровня ЛПОНП, что повышает риск развития атеросклероза. Вклад гиперсим-патикотонии в повышение уровня ЛНОНП составляет 64%.

В группе женщин, больных ГБ, с высоким уровнем тревожности и враждебности при корреляционном анализе связей между нейрогуморальным профилем и показателями липидного спектра выявлена взаимосвязь инсулина и ЛПОНП (г, = 0,4; р = 0,0161), инсулина и ТГ (г, = 0,4; р = 0,0172), адренореактивности и ЛПОНП (г, = 0,7; р = 0,0377), адренореактивности и ТГ (г5 = 0,7; р = 0,0045), ИМТ и ЛПОНП (г, = 0,8; р = 0,0001) и ИМТ и ТГ (г, = 0,8; р = 0,0001). Полученные результаты подтверждены в ходе построения линейных регрессионных уравнений: ЛПОНП/адренореактивность: г2 = 0,64; г = 0,8, р = 0,0269; у = 0,122 + 0,0346 • х, где у - уровень ЛПОНП; ТГ/адренореактивность: г2 = 0,49; г = 0,7; р = 0,0002; у = 0,611 + 0,053 • х, где у - уровень ТГ; ЛПОНП/ИМТ: г2 = 0,49; г = 0,7; р = 0,0066; у = -2,923 + 0,117-х,'

где у - уровень ЛПОНП; ТГ/ИМТ: г2 = 0,64; г = 0,8; р = 0,0003; у = -4,469 + 0,198 • х, где у - уровень ТГ. На основании данных уравнений можно описать роль гиперсимпатикотонии в формировании дислипопротеинемии. Повышение уровня ЛПОНП в 64% случаев объясняется за счет гиперактивности СНС так же, как увеличение уровня ТГ в 49% случаев. Полученные результаты наглядно подтверждают тот факт, что у женщин с ГБ с высоким уровнем тревожности и враждебности одним из механизмов формирования атеросклеротического процесса является увеличение уровня активности СНС, связанное с параллельным повышением атерогенных фракций липопротеинов, или атерогенно-ассоциированная гиперадренореактивность.

Определение динамики параметров системы гемостаза с учетом особенностей психоэмоционального статуса, показателей нейрогуморального профиля и ИМТ

Изучение показателей гемостаза было проведено отдельно у мужчин и женщин, страдающих ГБ. В результате сравнительного анализа по всем изученным параметрам статистически значимые тендерные различия по показателям гемостаза не выявлены. Это позволило нам в дальнейшем использовать сводную таблицу по трем группах с учетом особенностей психоэмоционального статуса. Результаты проведенных исследований представлены в табл. 7.

При анализе полученных данных выявлено, что у пациентов с ГБ с высоким уровнем тревожности и враждебности повышен уровень фибриногена и РФМК. По остальным параметрам различия оказались не достоверны.

Объяснить данный феномен возможно с позиций поиска взаимосвязей между уровнем РФМК и показателями нейрогуморального профиля. Данная взаимосвязь обнаружена между уровнем лептина и РФМК. В ходе статистической обработки выявлена положительная сильная взаимосвязь между уровнем лептина и показателями РФМК, что подтверждается уравнением регрессии: РФМК/лептин: г = 0,73; г2 = 0,54; р = 0,0005; у = 4,9 + 0,04 • х, где у - уровень РФМК, х - уровень лептина.

Согласно анализу полученных данных, увеличение уровня РФМК наблюдалось именно у пациентов с ГБ в сочетании с повышенным уровнем лептина.

Данная закономерность экспериментально обоснована. Доказано, что леп-тин способен вызывать экспрессию тканевого фактора моноцитами in vitro у здоровых людей (Lawes С.М. et al., 2004). Это позволяет предположить, что экспрессия тканевого фактора лептин-стимулированными моноцитами вносит вклад в развитие тромбогенных осложнений. У больных ГБ с высоким уровнем тревожности и враждебности выявлены нарушения системы свертывания крови, которые можно характеризовать как гиперкоагуляционный синдром, проявляющийся увеличением уровня фибриногена и РФМК в сыворотке крови. Полученные данные позволяют рассматривать фибриноген и РФМК как ранние маркеры формирования тромбоза у этой группы больных и могут использоваться в качестве скрининговых для выявления нарушений системы коагуляци-онного гемостаза и системы фибринолиза. Согласно чему вклад гиперлептине-мии в формирование гиперкоагуляционного синдрома составляет 54%.

Таблица 7

Параметры системы гемостаза больных ГБ__

Показатель 1-я группа: пациенты с ГБ и высоким уровнем агрессивности (п = 70) 2-я группа: пациенты с ГБ и высоким уровнем тревожности и враждебности (П = 77) 3-я группа: пациенты с ГБ без нарушений в психоэмоциональной сфере (п = 103) Pl-3 Р2-3 Pl-2

ПТИ, % 101,1 ±5,4 95,3 ± 8,1 96,6 ±6,1 н.д. н.д. Н.Д.

ПО 0,99 ±0,3 1,1 ±0,1 1,03 ± 0,1 Н.Д. Н.д. Н.Д.

АЧТВ, с 38,6 ±4,5 37,3 ± 4,7 37,6 ±4,8 н.д. н.д. Н.Д.

Фибриноген, г/л 3,2 ± 0,9 5,5 ±1,7 3,1 ±1,6 "Д. 0,0421 0,0437

Тромбиновое время, с 15,2 ± 1,6 15,3 ± 1,7 15,8 ±1,8 н.д. Н.д. н.д.

Антитромбин III, % 101,1 ±14,5 103,3 ±10,1 102,2 ± 13,7 н.д. Н.д. н.д.

РФМК, мг/100мл 8,3 ± 2,3 11,1 ±3,6 7,5 ±3,7 Н.д. 0,0327 0,0342

ХП-а зависимый фибрино-лиз, м 5,9 ±3,7 5,6 ±2,7 5,8 ± 3,2 н.д. н.д. н.д.

XIII фактор, % 101,8 ±8,1 104,3 ±7,5 103,4 ±6,1 н.д. н.д. н.д.

Коллаген-индуцированная агрегация тромбоцитов, % 55,7 ±8,9 51,1 ±9,8 50,9 ± 7,9 н.д. Н.Д. н.д.

Ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов, % 64,6 ±3,1 60,7 ± 9,4 66,4 ± 6,5 н.д. Н.Д. н.д.

АДФ- индуцированная агрегация тромбоцитов (10мкг/мл), % 58,8 ±6,9 61,9 ±8,9 59,4 ± 8,2 н.д. Н.Д. н.д.

Спонтанная агрегация тромбоцитов, % 1,5 ± 0,7 1,3 ± 0,9 1,7 ±0,8 н.д. Н.Д. И.Д.

В результате проведения множественного регрессионного анализа получена множественная зависимость показателя РФМК от уровня лептина и инсулина (у = 2,88 + 0,21 • Х(инсули„) + 0,07 • Х(.тагти„); Я = 0,95, Я2 = 0,91, ¥ = 35,8, р = 0,0002, где у - уровень РФМК). Совокупный вклад лептина и инсулина в формирование повышенного уровня РФМК у больных ГБ составил 91%. При этом наибольшая зависимость отмечена в отношении лептина: при увеличении его уровня на 1% уровень РФМК возрастает на 2,7%.

24

Полученное уравнение доказывает, что увеличение уровня РФМК у больных ГБ с высоким уровнем тревожности и враждебности связано с формирующимся изменением нейрогуморалыгого профиля, а именно с повышением уровней инсулина и лептина.

Установлено, что у больных ГБ с высоким уровнем тревожности и враждебности выявлены нарушения системы свертывания крови, характеризуемые как гиперкоагуляционный синдром, проявляющийся увеличением уровня фибриногена и РФМК в сыворотке крови. В свою очередь, коррекция нейрогумо-ральной дисфункции, в частности гиперлептинемии, позволит уменьшить риск развития тромбогенных осложнений.

Изучение психонейрогуморальных взаимоотношений у пациентов с ГБ и обоснование вариантов нарушений данных взаимоотношений. С целью определения структуры взаимосвязей между изучаемыми переменными «психоэмоциональный статус - нейрогуморальный профиль» был проведен канонический анализ в выделенных группах: мужчин с высоким уровнем агрессивности и женщин с высоким уровнем тревожности и враждебности.

В результате канонического анализа двух множеств («психоэмоциональный статус» - «нейрогуморальный профиль») установлен важный факт их сильных связей. У женщин, больных ГБ, с высоким уровнем тревожности и враждебности выявлена взаимосвязь множеств «показатели тревожности и враждебности» и «гиперадренергическое состояние организма и гиперлептине-мия» (коэффициент Кса„ = 0,9; р = 0,0371). У мужчин с высоким уровнем агрессивности выявлена взаимосвязь множеств «показатели агрессивности» и «гиперадренергическое состояние организма» (коэффициент К^п = 0,9; р = 0,0369). В объединенной группе мужчин и женщин с высоким уровнем тревожности и враждебности определена взаимосвязь множеств «показатели тревожности и враждебности» и «гиперадренергическое состояние организма, гиперлептине-мия и растворимый рецептор лептина» (коэффициент Ксап = 0,87; р = 0,0357).

В результате проведенных кластерного, сравнительного, корреляционного и канонического анализов получены статистически значимые данные, позволяющие классифицировать и характеризовать нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений у пациентов с ГБ, выделив при этом три варианта: тревожно-метаболический; тревожно-адренергический; агрессивно-метаболический.

К тревожно-метаболическому варианту относятся женщины:

• с высоким уровнем тревожности и враждебности,

• с абдоминальным ожирением,

• с выраженной гиперлептинемией,

• с гиперсимпатикотонией,

• с высоким риском тромбоза.

К агрессивно-метаболическому варианту относятся мужчины:

• с высоким уровнем агрессивности,

• с абдоминальным ожирением,

• с гиперсимпатикотонией, '

• с высоким риском формирования атеросклероза.

К тревожно-адренергическому варианту относятся мужчины и женщины:

• с высоким уровнем тревожности и враждебности,

• с избыточной массой тела и абдоминальным ожирением,

• с гиперсимпатикотонией,

• с высоким риском формирования атеросклероза.

Определив вариант психонейрогуморальных изменений у конкретного пациента с ГБ и составив прогноз риска формирования атеросклероза и тромбоза, врач может индивидуализировать проводимую стандартную терапию за счет дополнительного воздействия на психонейрогуморальные нарушения. Коррекция выявленных изменений гормонального фона и психоэмоционального дисбаланса наряду с проводимой стандартной антигипертензивной терапией позволят улучшить результаты лечения ГБ и снизить риск развития осложнений.

Обоснование дифференцированного терапевтического подхода к ведению больных ГБ с учетом дисбаланса психонейрогуморальных взаимоотношений

В данный раздел исследования были включены больные ГБ с выявленными психонейрогуморальными нарушениями: женщины с высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности, враждебности, с гиперлептинемией и гиперсимпатикотонией; мужчины с высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности, враждебности и гиперсимпатикотонией.

Задача исследования 1 - оценить метаболическую эффективность агоии-ста имидазолиновых рецепторов моксонидина по динамике изменения уровня лептина сыворотки крови, показателей ситуативной и личностной тревожности и уровня качества жизни при добавлении к стандартной антигипертензивной терапии женщинам с ГБ с тревожно-метаболическим вариантом нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений.

Дизайн исследования - простое, открытое, проспективное, сравнительное исследование.

В исследование методом «лотерейной» рандомизации было включено 80 женщин с ГБ II стадии, 2-3-й групп риска с тревожно-метаболическим вариантом нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений. Средний возраст пациенток составил 46,3 ± 4,6 года. Длительность течения ГБ 7,4 ± 3,3 года. ИМТ пациентов 30,5 ± 3,4 кг/м2. Отношение окружности талии к окружности бедер 0,99 ±0,1. Пациентки были случайным образом разделены на две группы сопоставимых по возрасту и полу, по 40 человек в каждой. В 1-й группе была назначена медикаментозная терапия в виде эналаприла малеата в дозе 10 мг 2 раза в день. Во 2-й группе была назначена комбинированная терапия: эналаприла малеат в дозе 10 мг 2 раза в день и моксонидин в дозе 0,2 мкг/сутки. Исследование длилось 12 месяцев. Из включенных в исследование больных ГБ 2-й группы через 2 месяца выбыло три пациентки: одна - из-за отсутствия целевого уровня АД, две - вследствие проявления побочных эффектов (сухость во рту и слабость). В ходе исследования проводился регулярный мониторинг АД во время приема и каждой пациентке были даны рекомендации по самокон-

тролю АД в домашних условиях два раза в день с целью контроля за достижением целевых уровней АД. Исследование уровня лептина было проведено дважды: в начале лечения и через 3 месяца терапии. Конечными точками исследования являлось изменение уровня лептина сыворотки крови, уровня офисного АД, ЧСС во время визита к врачу, количества баллов по уровню ситуативной и личностной тревожности.

На фоне медикаментозной терапии в обеих группах был достигнут целевой уровень АД. Исходно показатели уровня лептина сыворотки крови составили: в 1-й группе - 20,9 ± 6,9 гщ/т1, во 2-й группе - 21,7 ± 5,8 п§/т). Различия в группах статистически незначимы. В конце периода наблюдения уровень лептина в 1-й группе составил 21,4 ± 5,7 п§/т1, во 2-й группе - 13,9 ± 4,9 пц/т1. Различия в группах статистически значимы (г = 3,8; р = 0,00132). Значимость различий во второй группе (до и после лечения) проверена критерием Вилкоксона (Ъ = 2,2, р = 0,0277). Полученные результаты во 2-й группе наглядно представлены на рис. 2. В исследовании на небольшой группе больных ГБ с гиперлептинемией умеренная гипотензивная терапия с добавлением в схему моксонидина в дозе 0,2 мкг/сутки оказала благоприятный эффект на уровень лептина сыворотки крови. Полученный результат свидетельствует о том, что добавление моксонидина статистически значимо снижает концентрацию лептина в сыворотке крови, что позволяет снизить негативное влияние гиперлептинемии на организм больного ГБ.

о леченмя

после 3-х мсс. лечения

0 Р50

I I Р 25 - Р 75

1 Минимум - Максимум

Рис. 2. Динамика показателей уровня лептина сыворотки крови у пациентов второй группы до и после 3 месяцев лечения моксонидином (0,2 мкг/сутки)

Дополнительно во 2-й группе больных проведено определение динамики уровня качества жизни. В результате сравнительного анализа полученных данных установлено, что у всех пациентов качество жизни по большинству шкал физической компоненты здоровья увеличилось статистически значимо, в то время как увеличение по показателям психологической компоненты здоровья было статистически незначимо. Для всех испытуемых 2-й группы было проведено психологическое тестирование с целью определения уровня ситуативной и личностной тревожности. Полученные данные выявили статистически значимые различия по уровням офисного САД, офисного ДАД, ЧСС на приеме, по

уровню ситуативной тревожности и физической компоненты здоровья (БР-Зб). Результаты исследования представлены в табл. 8.

Таблица 8

Динамика основных параметров, зафиксированных на фоне добавления __ моксонидина (0,2 мкг/сутки) ______

Показатели До лечения (п = 40) Через 12 недель антигипертензивной терапии с добавлением моксонидина (п = 37) Р

Офисное САД, мм.рт.ет. 165,7 ± 19,6 131,6 ±8,4 0,0035

Офисное ДАД,мм.рт.ет. 100,3 ± 9,8 83,4 ±5,4 0,0047

ЧСС на приеме, в мин 83,9 ± 7,4 71,7 ±5,4 0,0236

Уровень лептина, п%/т\ 21,7 ±5,8 13,9 ±4,9 0,0277

Физическая компонента (8Р-36), баллы 46,9 ±7,3 50,1 ± 6,9 0,0044

Психологическая компонента №-36), баллы 39,9 ± 10,4 40,1 ±9,3 н.д.

Ситуативная тревожность, баллы 47,3 ± 10,4 38,1 ±9,1 0,0021

Личностная тревожность, баллы 51,4± 6,7 49,8 ± 7,5 н.д.

Установлена эффективность моксонидина при лечении женщин, больных ГБ, с тревожно-метаболическим вариантом нарушений психонейрогумораль-ных взаимоотношений. При этом метаболическая эффективность препарата статистически доказана. Полученные результаты исследования свидетельствуют о комплексном положительном влиянии моксонидина на течение ГБ. Применение препарата характеризуется незначительной частотой побочных эффектов. Таким образом, применение моксонидина в комплексном лечении ГБ может быть рекомендовано для индивидуальной и дифференцированной терапии в лечении женщин, больных ГБ, с тревожно-метаболическим вариантом.

Задача исследования 2 - оценить симпатолитическую эффективность ан-ксиолитического препарата «гидроксизин» по динамике изменения уровня ад-ренореактивности организма, уровня ситуативной и личностной тревожности и качества жизни при добавлении к стандартной антигипертензивной терапии пациентам с ГБ с тревожно-адренергическим вариантом нарушений психоней-рогуморалышх взаимоотношений.

Дизайн исследования - простое, открытое, проспективное, сравнительное исследование.

В исследование методом «лотерейной» рандомизации было включено 100 пациентов с ГБ И стадии, 2-3-й групп риска с тревожно-адренергическим вариантом нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений. Среди них 68 женщин (68%) и 32 мужчины (32%), средний возраст больных составил 45,2 ± 5,4 года. Длительность течения ГБ 6,8 ± 2,9 года. ИМТ пациентов 30,2 ± 2,8 кг/м2. Отношение окружности талии к окружности бедер 0,98 ± 0,2. Всем пациентам, включенным в исследование, была назначена антигипертензивная терапия согласно рекомендациям, разработанным экспертами Всероссийского научного общества кардиологов, заключалась терапия в назначении эналаприла

малеата по 10 мг 2 раза в день. Из исследования были исключены пациенты с ГБ, принимающие бета-адреноблокаторы, заведомо способные влиять на уровень активности СНС больного. Пациенты были случайным образом разделены на две группы сопоставимых по возрасту и полу, по 50 человек в каждой. Пациентам 1-й группы была назначена медикаментозная терапия в виде эналапри-ла малеата в дозе 10 мг 2 раза в день. Всем пациентам 2-й группы была назначена комбинированная терапия: эналапил малеат в дозе 10 мг 2 раза в день и гидроксизин в дозе 25 мкг/сутки. Исследование длилось 4 недели. Из включенных в исследование 50 больных ГБ 2-й группы в течение лечения выбыло четыре пациента: трое - из-за выраженного седативного эффекта гидроксизина, проявившегося на дозе 25 мг/сутки, один - из-за появления аллергической реакции на прием гидроксизина. В ходе исследования проводился регулярный мониторинг АД во время приема и каждому пациенту были даны объяснения по самоконтролю АД в домашних условиях два раза в день с целью контроля за достижением целевых уровней АД. Конечными точками исследования являлось изменение уровня адренореактивности организма, офисного АД, ЧСС во время визита к врачу, количества баллов по уровню ситуативной и личностной тревожности.

На фоне медикаментозной терапии в обеих группах был достигнут целевой уровень АД. Исследование уровня адренореактивности организма было проведено дважды: в начале лечения и через 4 недели терапии. Конечной точкой исследования являлось изменение уровня адренореактивности в сравнении с исходным. Первоначально показатели уровня адренореактивности организма в 1-й группе составили 24,3 ± 2,4 у.е., во 2-й группе - 25,2 ± 3,6 у.е. Различия между группами статистически незначимы. В конце периода наблюдения уровень адренореактивности организма а 1-й группе составил 23,9 ± 3,5 у.е., во 2-й группе - 16,8 ± 1,5 у.е. Различия в группах статистически значимы (г = 2,6; р = 0,0082). Достоверность различий во второй группе (до и после лечения) проверена критерием Вилкоксона (Ъ = 2,4; р = 0,0179). Полученные во 2-й группе результаты наглядно представлены на рис. 3.

до лечения Минимум - Максимум

после лечения

Рис. 3. Динамика показателей уровня адренореактивности организма на фоне приема гидроксизина в дозе 25 мг/сутки

В представленном исследовании на небольшой группе больных ГБ с тре-вожно-адренергическим вариантом нарушений психоиейрогуморальных взаимоотношений на фоне умеренной гипотензивной терапии добавление в схему лечения гидроксизина в дозе 25 мг/сутки оказало благоприятный симпатолити-ческий эффект. Полученный результат свидетельствует о том, что добавление гидроксизина позволяет снизить негативное влияние гиперсимпатикотонии на организм больного ГБ.

Дополнительно во 2-й группе больных проведено определение динамики уровня качества жизни. В результате сравнительного анализа полученных данных установлено, что у всех пациентов качество жизни по большинству шкал физической компоненты здоровья и психологической компоненты здоровья повысилось. Для всех пациентов 2-й группы было проведено психологическое тестирование с целью определения динамики изменения уровня ситуативной и личностной тревожности (табл. 9).

Таблица 9

Динамика основных параметров, связанных с ГБ, и основных параметров уровня качества жизни при добавлении гидроксизина (25 мг/сутки)

Показатель До лечения (п = 40) Через 12 недель антигипертензивной терапии с добавлением моксонидина (п = 37) Р

Офисное САД, мм.рт.ст, 164,2 ± 17,9 130,9 ± 7,6 0,0048

Офисное ДАД, мм.рт.ст. 101,2 ±9,8 82,9 ±6,1 0,0059

ЧСС на приеме, в мин 82,7 ±6,9 70,8 ± 6,9 0,0293

Уровень адренореактив-ности, у.е. 25,2 ±3,6 16,8 ± 1,5 0,0236

Физическая компонента (ЙР-Зб), баллы 47,8 ± 8,8 51,2 ±7,5 0,0051

Психологическая компонента (8Р-36), баллы 40,3 ± 9,8 42,4 ± 101 0,0179

Ситуативная тревожность, баллы 46,9 ±6,3 32,3 ± 7,4 0,0012

Личностная тревожность, баллы 49,9 ±4,8 38,7 ±5,4 0,0028

В проведенном исследовании доказана симпатолитическая активность гидроксизина. Полученные результаты установили комплексное положительное влияние препарата на течение ГБ. Применение анксиолитического препарата характеризуется незначительной частотой побочных эффектов. Таким образом, применение гидроксизина в комплексном лечении ГБ может быть рекомендовано больным ГБ с высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности, ассоциированной с гиперсимпатикотонией. Мониторинг и оценку эффективности терапии может осуществлять врач терапевт на амбулаторном приеме при дополнительной консультации психотерапевта.

Учитывая результаты, полученные при исследовании уровня качества жизни в первом и втором исследовании, можно сделать заключение, что анти-гипертензивная терапия не способна в полной мере улучшить показатели пси-

хологической компоненты здоровья. Следовательно, пациентам с выявленными изменениями в психоэмоциональной сфере обосновано назначение консультации психолога или психотерапевта с последующей психотерапевтичекой коррекцией и/или назначение психофармакотерапии при предварительной консультации врача психотерапевта.

Обоснование дифференцированного психотерапевтического подхода к ведению больных ГБ с учетом дисбаланса в психоэмоциональном статусе

В настоящее время в рекомендациях по диагностике и лечению больных ГБ нет четких указаний, направленных на оказание лечебно-диагностической помощи больным с нарушениями психоэмоционального статуса. В определенной мере это связано с организационными проблемами, а именно с недостатком ставок врачей психотерапевтов в лечебно-диагностических учреждениях. Врачи терапевты концентрируют все усилия на коррекции цифр артериального давления, не имея времени и возможности уделять достаточного внимания психоэмоциональному статусу пациента с ГБ, что ведет к гиподиагностике данного вида нарушений и оказывает негативное влияние на течение ГБ и коррекцию цифр АД.

Для решения этих проблем необходим новый интегративный подход в оказании медицинской помощи больным ГБ с нарушениями в психоэмоциональном статусе.

Интегративный подход предусматривает тесное взаимодействие врача терапевта и психотерапевта, что позволит не только диагностировать психоэмоциональные нарушения у больных ГБ, но и проводить необходимую профессиональную психотерапевтическую коррекцию, а при необходимости осуществлять назначение психофармакотерапии.

Описанный интегративный подход внедрен в отделении дневного стационара Омской областной клинической больницы, где в отделении имеются ставки врача психотерапевта и психолога. Все пациенты, поступающие в отделение, направляются на консультацию психотерапевта и при необходимости на дополнительные занятия к психологу.

Результаты настоящего исследования позволят повысить эффективность диагностического процесса и последующего лечения больных ГБ. С учетом выделенных вариантов психоэмоциональной дисфункции возможен индивидуальный подход в рамках проведения психотерапевтической помощи и психофармакотерапии.

Для обоснования необходимости психотерапевтической коррекции проведено дополнительное исследование 3 с оценкой уровня качества жизни до и после дифференцированной психотерапии.

Задача исследования 3 - оценить динамику качества жизни в процессе использования психотерапии в сочетании со стандартной антигнпертензнвной терапией больных ГБ с дисциркуляторной энцефалопатией и различными изменениями в психоэмоциональной сфере.

Дизайн исследования — простое, открытое, сравнительное исследование.

В качестве клинической модели были взяты 100 пациентов с ГБ 1-Й стадии, 1-3-й групп риска, с дисциркуляторной энцефалопатией и различными из-

менениями в психоэмоциональной сфере, в возрасте от 35 до 60 лет (средний возраст 45,14±6,4 года), среди них 57,7% женщин и 42,3% мужчин, имеющих дисфункцию психоэмоционального статуса. Все пациенты случайным образом были разделены на две группы: 1-я группа получала антигипертензивную терапию согласно рекомендациям ВНОК, 2-я группа - дополнительно к аналогичной терапии получала курсовое лечение с использованием психотерапии на базе дневного стационара Государственного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница». Клинико-социологическое исследование качества жизни проводилось в динамике: до начала лечения (дифференцированная психотерапия) и через 6 месяцев после его окончания с помощью опросника ВОЗКЖ-100.

Основанием для выделения категорий пациентов с ГБ для дифференцированного психотерапевтического подхода являются полученные данные нашего исследования, что делает возможным проводить психотерапию в зависимости от особенностей психоэмоциональной дисфункции. Это позволит осуществить социальную поддержку и реабилитацию больных ГБ. В процессе лечения и реабилитации необходимо ориентироваться на изменение таких показателей, как уровень социального функционирования и качества жизни. В данном случае речь идет об еще одном уровне оценки психического состояния и оказываемой помощи - о привлечении мнения самого больного на основе принципа партнерства (в противоположность преобладающему до настоящего времени патернализму). В результате подобной трансформации помощи больным ГБ становится возможным достижение лучших результатов наряду с большей удовлетворенностью самих пациентов и их родственников.

В результате индивидуальной психотерапевтической работы с больным ГБ с дисфункцией психоэмоционального статуса выявлено улучшение уровня качества жизни, измеренного с помощью опросника ВОЗКЖ - 100 у двух групп респондентов до начала лечения и через 6 месяцев после лечения. В результате сравнительного анализа полученных данных установлено, что исходно динамика усредненных индексов качества жизни по ВОЗКЖ - 100 в 1-й группе составила 71,4 ± 12,1 баллов, во 2-й группе 72,3 ± 11,7 баллов. Различия между группами на начальном этапе исследования статистически незначимы. В конце периода наблюдения уровень усредненных индексов качества жизни по ВОЗКЖ - 100 в 1-й группе составил 70,8 ± 11,5 баллов, во 2-й группе - 78,1 ± 12,5. Различия в группах статистически значимы (z = 2,1; р = 0,0329). Достоверность различий во второй группе (до и после лечения) проверена критерием Вилкоксона (Z = 2,8; р = 0,0051).

В проведенном исследовании доказана эффективность дифференцированного психотерапевтического подхода. Полученные результаты исследования установили комплексное положительное влияние данного вида терапии на качество жизни больных ГБ и отсутствие побочных эффектов. Таким образом, применение дифференцированного психотерапевтического подхода может быть рекомендовано в комплексном лечении больных ГБ с нарушениями в психоэмоциональном статусе. Мониторинг и оценку эффективности терапии должен осуществлять врач психотерапевт.

Предложенная модель интегративного подхода в оказании помощи больным ГБ с учетом дисбаланса в психонейрогуморальных взаимоотношениях позволяет эффективно устранять имеющиеся нарушения и способствовать более стабильному течению ГБ. Данный подход предусматривает участие в лечебном процессе терапевта и психотерапевта. Терапевт проводит активное выявление и углубленный анализ жалоб больного ГБ (в том числе с использованием опросников), у пациентов с ожирением проводит исследование уровня лептина и уровня адренореактивности. Полученные данные позволят терапевту подобрать индивидуальную фармакотерапию, способную восстанавливать нарушенный нейрогуморальный профиль у больных ГБ. При выявлении дисбаланса психоэмоционального статуса врачу терапевту необходимо направить пациента на консультацию к психотерапевту, где будет решен вопрос о необходимости дифференцированного психотерапевтического лечения и/или назначения психофармакотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Дисфункция психоэмоционального статуса выявляется у 67,8% больных ГБ и имеет тендерные различия.

Для женщин характерны:

• высокий уровень ситуативной и личностной тревожности;

• преобладание враждебности над агрессивностью;

• депрессия.

Для мужчин характерны:

• высокий уровень личностной тревожности;

• преобладание агрессивности над враждебностью.

2. У женщин с ГБ в сочетании с высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности и враждебности в отличие от пациенток с ГБ без психоэмоциональной дисфункции достоверно чаще выявляется увеличение ЧСС (р = 0,0314), увеличение левого предсердия (р = 0,0117) и признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (р = 0,0359). У мужчин, больных ГБ, с высоким уровнем личностной тревожности и враждебности данная закономерность отмечается только по отношению к ЧСС (р = 0,0247).

3. У больных ГБ с психоэмоциональной дисфункцией достоверно чаще выявляется дисциркуляторная энцефалопатия (р = 0,0010) по сравнению с пациентами с ГБ без психоэмоциональных отклонений. При этом наиболее часто дисциркуляторная энцефалопатия диагностируется у больных ГБ с высоким уровнем агрессивности (64,3%) и у больных ГБ с высоким уровнем враждебности и тревожности (63,6%).

4. Повышенный уровень агрессивности, тревожности и враждебности у мужчин с ГБ характеризуется более высоким уровнем активности симпатической нервной системы (р = 0,0154) в сравнении с уровнем активности у мужчин без психоэмоциональной дисфункции. У женщин с ГБ высокий уровень тревожности и враждебности ассоциируется с гиперсимпатикото-нией и гиперлептинемией, при этом уровень активации симпатической

нервной системы напрямую зависит от уровня лептина в сыворотке крови (г2 =0,5; р = 0,047).

5. У больных ГБ с избыточной массой тела и ожирением изменение нейрогу-морального профиля сопровождается повышением уровней инсулина (Н = 9,6; р = 0,0082), лептина (Н = 12,1; р = 0,0024) и адренореактивности организма (Н = 8,8; р = 0,0122). У больных ГБ с нормальной массой тела выявлена гиперактивность серотониновой системы в 66,7%.

6. На основании выявленных взаимосвязей дисфункций психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля у больных ГБ выделено три варианта нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений: тревожно-адренергический (Rcan = 0,87; р = 0,0357), тревожно-метаболический (Rca„ = 0,9; р = 0,0371) и агрессивно-метаболический (Rcan = 0,9; р = 0,0369).

7. У больных ГБ с агрессивно-метаболическим и тревожно-метаболическим вариантами нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений сопровождаются метаболическими изменениями, способствующими формированию атеросклероза: у больных с агрессивно-метаболическим вариантом повышение активности СНС и уровня инсулина способствуют увеличению уровня ТГ (R2 = 0,64; р = 0,0083), в то время как у больных с тревожно-метаболическим вариантом — увеличению уровня ЛПОНП (R2 = 0,64; р = 0,0083). Тревожно-метаболический вариант нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений у больных ГБ сопровождается значительным повышением уровня лептина (р = 0,0121), фибриногена (р = 0,0421) и РФМК (р = 0,0327) и прогностически более неблагоприятен по развитию тромбогенных осложнений; при увеличении уровня лептина на 1% уровень РФМК возрастает на 2,7%.

8. Выявленные особенности психоэмоциональных, нейрогуморальных и метаболических нарушений у больных ГБ позволяют индивидуализировать терапию, направленную на устранение патогенетических звеньев повышения АД. Комбинация медикаментозного лечения и дифференцированной психотерапии позволяет улучшить качество жизни (р = 0,0051). При добавлении к стандартной антигипертензивной терапии моксонидина пациентам с тревожно-метаболическим вариантом статистически значимо снижается уровень лептина сыворотки крови (р = 0,0277), улучшаются показатели качества жизни по уровню физической компоненты здоровья (р = 0,004427) и снижается уровень ситуативной тревожности (р = 0,0021). Добавление к стандартной антигипертензивной терапии гидроксизина больным с тревожно-адренергическим вариантом дополнительно к уменьшению уровня ситуативной (р = 0,0012) и личностной тревожности (р = 0,0028) статистически значимо снижает уровень адренореактивности организма (р = 0,0236) и улучшает показатели качества жизни по уровню физической (р = 0,0051) и психологической (р = 0,0179) компонент здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных ГБ, обратившихся к врачу первичного звена, с целью выявления психоэмоциональной дисфункции следует

включать этап психологического тестирования, задачей которого является выявление особенностей психоэмоционального статуса пациента. Для решения поставленной задачи целесообразно широкое внедрение в работу врачей терапевтов психологического тестирования больных ГБ с активным привлечением с консультативно-терапевтическими целями психотерапевта и/или клинического психолога и/или назначением психофармакокоррек-ции.

2. При составлении индивидуального плана лечения пациентов с ГБ рекомендуется учитывать вес больного: при избыточной массе тела и ожирении необходимо проводить определение уровня лептина; при нормальной массе тела - уровня серотонина в сыворотке крови.

3. На основании показателей психоэмоционального статуса и нейрогумо-рального профиля необходимо определить вариант психонейрогумораль-ных нарушений у конкретного пациента с ГБ: тревожно-метаболический, тревожно-адренергический либо агрессивно-метаболический, что позволит индивидуализировать проводимое стандартное лечение.

4. Больным ГБ с тревожно-метаболическим вариантом важен дополнительный мониторинг уровней фибриногена и РФМК, так как данные пациенты имеют высокий риск развития тромбогенных осложнений. Для пациентов с тревожно-адренергическим и агрессивно-метаболическим вариантами следует учитывать возможность более раннего развития атеросклероза.

5. С учетом выделенных вариантов нарушений психонейрогуморапьных взаимоотношений с целью воздействия на патогенетические звенья повышения АД:

• больным ГБ с тревожно-метаболическим вариантом необходимо добавление в стандартную антигипертензивную терапию моксонидина в дозе 0,2 мкг/сутки с последующей оценкой его метаболического воздействия;

• больным ГБ с тревожно-адренергическим вариантом необходимо добавление к стандартной антигипертензивной терапии гидроксизина в дозе 25 мг/сутки;

• всех больных ГБ с психоэмоциональной дисфункцией следует направлять на консультацию к психологу или психотерапевту.

6. Оценка уровня качества жизни с использованием русифицированной версии опросников SF36 или ВОЗКЖ - 100 в начале и в процессе лечения позволит врачу дать объективную оценку выбранной терапевтической тактики. При отсутствии изменений по показателям психологической компоненты здоровья на фоне стандартной терапии необходимо направить больного ГБ на консультацию к психологу или психотерапевту с целью проведения дифференцированного психотерапевтического и/или психофармакологического лечения при активном наблюдении терапевта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бунова С.С. Особенности эмоциональной сферы больных артериальной гипертензией / С.С. Бунова, H.H. Карловская, A.M. Винжегина // Труды

Всероссийского симпозиума «Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах». - Курск, 2005. - С. 99-102.

2. Бунова С.С. Взаимосвязь между симпатоадреналовой системой и уровнем тревожности у больных артериальной гипертензией / С.С. Бунова, H.H. Карловская, A.M. Винжегина // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований». - Томск, 2005. - С. 30-33.

3. Бунова С.С. Патогенетические механизмы ожирения в сочетании с артериальной гипертензией / С.С. Бунова, H.H. Карловская, A.B. Нелидова // Психосоматическая медицина 2006: сборник тезисов I Международного конгресса - СПб., 2006. - С. 47-48.

4. Характеристика эмоциональной и когнитивной сферы пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с ожирением / С.С. Бунова [и др.] // Омский научный вестник. -2006. -№ 3 (37). — С. 22-24.

5. Психонейрофизиологические корреляции как обоснование психотерапевтического подхода к лечению пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией / Е.А. Дударева [и др.] //Омский научный вестник. - 2006. - №7 (43).-С. 22-26.

6. Артериальная гипертония и адренореактивность: особенности у больных с ожирением / С.С. Бунова [и др.] // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - Новосибирск, 2008. - № 1. - С. 77-81.

7. Роль лептина в формировании артериальной гипертонии у пациентов с ожирением / С.С. Бунова [и др.] // Вестн. СПбГМА. - 2007. - № 2(2). - С. 25-26.

8. Оптимальный выбор антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением / С.С. Бунова [и др.] // Вестн. СПбГМА. - 2007. - № 2(2). - С. 26-27.

9. Бунова С.С. Ситуативная и личностная тревожность у пациентов с артериальной гипертонией / С.С. Бунова, H.H. Карловская, A.M. Винжегина // Психосоматическая медицина 2007: сборник материалов II Международного конгресса. - СПб., 2007. - С. 51-52.

10. Бунова С.С. Агрессивность и враждебность у пациентов с артериальной гипертонией с учетом тендерного деления / С.С. Бунова, H.H. Карловская, A.M. Винжегина // Психосоматическая медицина 2007: сборник материалов II Международного конгресса. - СПб., 2007. - С. 52-53.

11. Адгезивные молекулы как ранние маркеры развития атеросклероза у больных артериальной гипертонией в зависимости от индекса массы тела / С.С. Бунова [и др.] // Омский научный вестник. - 2007. - № 3 (61). - С. 326-328.

12. Межклеточные молекулы адгезии в диагностике доклинического атеросклероза у больных артериальной гипертонией без метаболических нарушений / С.С. Бунова [и др.] II Фундаментальные исследования. - 2008. -№ 1.-С. 109-110.

13. Роль ICAM-1 в формировании дисфункции эндотелия и атеросклероза у больных артериальной гипертонией с учетом индекса массы тела / С.С.

Бунова [и др.] // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии: тезисы IV Всероссийской научно-практической конференции. -М., 2008.-С. 58.

14. Ранние маркеры нарушений системы гемостаза у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с ожирением / С.С. Бунова [и др.] // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии: тезисы IV Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 68—69.

15. Бунова С.С. Влияние психоэмоциональной и нейрогуморальной дисфункции на течение гипертонической болезни // Омский научный вестник. -2008. -№ 1 (65). -С. 41-48.

16. Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200700108 Ранняя (доклиническая) диагностика атеросклероза методом количественного определения межклеточных молекул адгезии sICAM-1 у больных артериальной гипертонией без метаболических нарушений (область применения, обоснование внедрения) / Бунова С.С., Нелидова A.B., Николаев H.A., Остапенко В.А., Соколова Т.Ф., Кузюкова A.A. - Зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 24 декабря 2007 г.

17. Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200800015 Ассоциированные с индексом массы тела специфические предикторы гемостазиоло-гической дисфункции у больных артериальной гипертонией / Бунова С.С., Николаев H.A., Остапенко В.А., Нелидова A.B., Кузюкова A.A. - Зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 28 февраля 2008 г.

18. Свидетельство на интеллектуальный продукт № 72200800049 Варианты психонейрогуморальных взаимоотношений у больных гипертонической болезнью с метаболическими нарушениями (классификация) / Бунова С.С. -Зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 01 декабря 2008 г.

19. Кузюкова A.A. Особенности патологии системы гемостаза у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с ожирением / A.A. Кузюкова, С.С. Бунова, В.А. Остапенко // Материалы Российского национального конгресса кардиологов: Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2008. - № 7 (6) - С. 204-205.

20. Нелидова A.B. Диагностические особенности раннего выявления дисфункции эндотелия у больных гипертонической болезнью / A.B. Нелидова, С.С. Бунова, В.А. Остапенко // Материалы Российского национального конгресса кардиологов: Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2008. - № 7 (6) - С. 262-263.

21. Нейрогуморальные и психоэмоциональные аспекты гипертонической болезни / С.С. Бунова [и др.] И Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, № 4.-С. 341-346.

22. Атерогенно-ассоциированная гиперадренореактивность у мужчин с артериальной гипертонией I С.С. Бунова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 1. - С. 25-30.

23. Бунова С.С. Динамика изменений нейрогуморального профиля и формирования метаболических нарушений у больных артериальной гипертонией

в зависимости от индекса массы тела // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. - 2009. - № 1. - С. 11-18.

24. Бунова С.С. Влияние лептина на систему гемостаза у пациентов с артериальной гипертонией // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - Новосибирск, 2009. - № 2(136).-С. 71-76.

25. Бунова С.С. Гипертоническая болезнь: нарушения психонейрогумораль-ных взаимоотношений и способы их коррекции // Артериальная гипертен-зия. -2009. -Т. 15,№ 3.-С. 346-354.

26. Бунова С.С. Вклад нейрогуморальной дисфункции и повышенной массы тела в течение гипертонической болезни // Терапевтический архив. - 2009. -Т. 81, № 5.-С. 71-74.

27. Диагностика и способы коррекции нарушений психонейрогуморапьных взаимоотношений у больных гипертонической, болезнью в сочетании с ожирением / С.С. Бунова [и др.]. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2009. - 62 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление АДФ - аденозинмонофосфат АЧТВ - активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время

БАБ - бета-адреноблокатор ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГБ — гипертоническая болезнь ГЛЖ- гипертрофия левого желудочка ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела КА - коэффициент атерогенности КДР - конечный диастолический размер

КЖ — качество жизни ЛП - левое предсердие ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

М - среднее значение ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОХС - общий холестерин

ПО - протромбиновое отношение ПТИ - протромбиновый индекс РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы СНС - симпатическая нервная система ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - Эхокардиография

Лсап - коэффициент канонического

анализа

Н - критерий Краскела-Уоллиса г - коэффициент корреляции регрессионного анализа

Я2 - коэффициент детерминации регрессионного анализа г, - корреляционный коэффициент Спирмена

Z - критерий Вилкоксона ъ — критерий Манна-Уитни Р-АРМ - р-адренорецепция мембран эритроцитов

На правах рукописи

БУНОВА Светлана Сергеевна

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: НАРУШЕНИЯ ПСИХОНЕЙРОГУМОРАЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ И СПОСОБЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск - 2009

Подписано в печать 16.09.2009 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. -2,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

Актуальность проблемы

В многофакторном патогенезе гипертонической болезни (ГБ) значимая роль отводится психологическому перенапряжению, вызывающему дисбаланс в работе вегетативной нервной системы и способствующему стабильному повышению артериального давления (АД) [76, 81, 117, 129, 186, 192, 228, 370, 428]. Важным фактором в формировании ГБ является не только стресс, но и изменения в психоэмоциональном статусе, зависящие от характера и соотношения различных эмоций и проявляющиеся развитием тревожных расстройств, депрессии, невротическими расстройствами, расстройствами настроения и психическими нарушениями органической природы [21, 25, 76, 80, 87, 131, 179, 192, 391, 392]. Проведенные исследования показывают, что в процессе формирования и поддержания ГБ важную роль играет повышенная активность симпатоадреналовой системы, возникающая вследствие дисбаланса психоэмоциональных взаимоотношений [74, 76, 81, 117, 129, 186, 190, 243, 420]. Для пациентов, страдающих ГБ, характерен внутриличностный конфликт, поддерживающий и усугубляющий состояние хронического стресса [21, 32, 80, 91, 131, 154, 277]. В связи с тем, что данный конфликт чаще всего не разрешен это приводит к длительной, патологической активации симпатической нервной системы (СНС) и развитию ГБ. Однако активация СНС возможна и через другие патогенетические механизмы.

Одним из таких механизмов является гуморальный, запускающий каскадный процесс активации СНС и способствующий стойкому повышению АД и формированию ГБ у больных с повышенной массой тела. В работах, посвященных проблеме ожирения [4, 11, 16, 90, 115, 184, 269, 284, 450], сообщается о том, что ожирение у человека сопровождается усилением работы СНС. Данный феномен отчасти объясняется развитием у больных гиперлептинемии, активирующей СНС и играющей доказанную негативную роль в формировании и течении ожирения и ГБ [10, 16, 30, 43, 180, 184, 185, 306, 307, 325, 326]. Обнаружено, что у лиц, страдающих ожирением, при гиперлептинемии примерно в два раза повышается выделение норадреналина в ткани почек, тогда как активность СНС в ткани сердца снижается [394]. Возможно, активация СНС в ткани почек представляет собой патофизиологический механизм, ведущий к развитию гипертензии, связанной с ожирением, то есть гипертензия имеет и нейрогенный компонент [433].

Проведение дальнейших комплексных исследований нейрогуморального профиля и психоэмоционального статуса больных ГБ, определение их взаимосвязи с учетом дополнительного влияния избыточной массы тела и ожирения позволит определить ведущий механизм формирования и поддержания ГБ и, как следствие, индивидуализировать терапию.

Цель исследования — на основании изучения взаимосвязи показателей психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля у больных ГБ разработать рекомендации по терапевтическому ведению больных с учетом индивидуальных особенностей клинических проявлений психонейрогуморальной дисфункции.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать особенности психоэмоционального статуса больных ГБ и оценить влияние его дисфункции на течение ГБ.

2. Изучить нейрогуморальный профиль пациентов с ГБ и выявить закономерности его изменения с учетом массы тела и психологических особенностей личности.

3. Выявить взаимоотношения психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля у пациентов с ГБ.

4. Установить влияние дисбаланса нейрогуморального профиля и психоэмоционального статуса на формирование ранних атерогенных и тромбогенных изменений у больных ГБ.

5. Исследовать изменение уровней лептина, адренореактивности организма и качества жизни на фоне лечения моксонидином и гидроксизином у больных ГБ с психонейрогуморальной дисфункцией.

6. Обосновать индивидуальную терапевтическую и психотерапевтическую тактику ведения больных ГБ с учетом психонейрогуморальной дисфункции.

Научная новизна.

В представленной работе исследованы взаимосвязи психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля у больных ГБ.

Проведено ранжирование психоэмоциональной дисфункции, складывающейся из высокого уровня ситуативной и личностной тревожности, алекситимии, аутоагрессии и превышения уровня враждебности над уровнем агрессивности. Установлено, что все пациенты с ГБ статистически значимо разделяются на три группы: 1-я группа — пациенты с высоким уровнем агрессивности (28,7%); 2-я группа - больные ГБ с высоким уровнем тревожности, как личностной, так и ситуативной, и высоким уровнем враждебности (39,1%); 3-я группа - больные ГБ без изменений психоэмоционального статуса (32,2%).

Изучены психонейрогуморальные взаимоотношения у пациентов с ГБ, и выявлено три варианта нарушений:

- тревожно-метаболический вариант;

- тревожно-адренергический вариант;

- агрессивно-метаболический вариант.

Определено, что изменение показателей нейрогуморального профиля у пациентов с ГБ зависит- от дисбаланса- психоэмоциональной сферы и ассоциируется с массой тела.

Практическая значимость.

Предложена модель интегративного подхода в оказании помощи больным ГБ с учетом дисбаланса в психонейрогуморальных взаимоотношениях. Этот подход предусматривает участие психотерапевта в лечебном процессе и подбор индивидуальной фармакотерапии с использованием медикаментозных средств, способных восстанавливать нарушенный нейрогуморальный профиль у больных ГБ.

Разработаны дифференцированный терапевтический и психотерапевтический подходы на основании особенностей психонейрогуморальных взаимоотношений у больных ГБ, позволяющие повышать уровень качества жизни пациентов.

Доказана положительная динамика изменений нейрогуморального профиля больных ГБ при дифференцированном подходе к медикаментозной терапии (добавлении к стандартной терапии ГБ препаратов из группы агонистов имидазолиновых рецепторов или препаратов анксиолитического действия с симпатолитической активностью).

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ГБ в 67,8% случаев выявляется психоэмоциональная дисфункция. Характер психоэмоциональных нарушений позволяет выделить два основных варианта: первый - с высоким уровнем агрессивности (28,7%); второй - с высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности и враждебности (39,1%). При сочетании ГБ с избыточной массой тела и ожирением развиваются изменения нейрогуморального профиля. При этом нарушения психоэмоциональной дисфункции в большей степени присутствуют у больных ГБ с абдоминальным типом ожирения. -- . . --

2. Нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений у пациентов с ГБ ранжируются, при этом выделяют три варианта: тревожно-метаболический; тревожно-адренергический; агрессивно-метаболический, имеющие тендерные особенности и клинические характеристики.

3. Индивидуальный подход к лечению больных ГБ с учетом выделенных вариантов нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений приводит к устранению патогенетических звеньев повышения артериального давления в виде нормализации психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля. Применение дифференцированного психотерапевтического подхода способствует нормализации психоэмоционального статуса и улучшает качество жизни. Добавление к стандартной терапии агонистов имидазолиновых рецепторов пациентам с тревожно-метаболическим вариантом нормализует уровень лептина в сыворотке крови; добавление гидроксизина в комплексную терапию пациентам с тревожно-адренергическим вариантом приводит к снижению активности СНС.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы применяются при обследовании и лечении больных в Государственном учреждении здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» и в Муниципальном учреждении здравоохранения города Омска «Городская клиническая больница № 4» (ранее - Городской клинический кардиологический диспансер). Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии Омской государственной медицинской академии. Лабораторное обследование внедрено в работу Академического центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии.

По материалам диссертации получено три свидетельства на интеллектуальный продукт: № 73200700108 от 24 декабря 2007 г., «Ранняя (доклиническая) диагностика атеросклероза методом количественного определения межклеточных молекул адгезии э1С АМ-1 у больных артериальной гипертонией без метаболических нарушений (область применения, обоснование внедрения)»; № 73200800015 от 28 февраля 2008 г., «Ассоциированные с индексом массы тела специфические предикторы гемостазиологической дисфункции у больных артериальной гипертонией (область применения, обоснование внедрения)»; № 72200800049 от 1 декабря 2008 г., «Варианты психонейрогуморальных взаимоотношений у больных гипертонической болезнью с метаболическими нарушениями (классификация, область применения, обоснование внедрения)».

Апробация результатов работы.

Результаты работы и основные положения диссертации представлены на Всероссийском симпозиуме «Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах» (Курск, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2005), I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), I Международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2006» (Санкт-Петербург, 2006), II Межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в терапевтической практике» (Иркутск, 2006), III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 2007), Российской научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007), II Международном конгрессе «Психосоматическая медицина — 2007» (Санкт-Петербург, 2007), IV Всероссийской научно-практической конференции

Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2009).

Публикации.

Материалы диссертации опубликованы в 27 печатных работах; из них девять статей - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации.

выводы

1. Дисфункция психоэмоционального статуса выявляется у 67,8% больных ГБ и имеет тендерные различия.

Для женщин характерны:

• высокий уровень ситуативной и личностной тревожности;

• преобладание враждебности над агрессивностью;

• депрессия.

Для мужчин характерны:

• высокий уровень личностной тревожности;

• преобладание агрессивности над враждебностью.

2. У женщин с ГБ в сочетании с высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности и враждебности в отличие от пациенток с ГБ без психоэмоциональной дисфункции достоверно чаще выявляется увеличение ЧСС (р = 0,0314), увеличение левого предсердия (р = 0,0117) и признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (р = 0,0359). У мужчин, больных ГБ, с высоким уровнем личностной тревожности и враждебности данная закономерность отмечается только по отношению к ЧСС (р = 0,0247).

3. У больных ГБ с психоэмоциональной дисфункцией достоверно чаще выявляется дисциркуляторная энцефалопатия (р = 0,0010) по сравнению с пациентами с ГБ без психоэмоциональных отклонений. При этом наиболее часто дисциркуляторная энцефалопатия диагностируется у больных ГБ с высоким уровнем агрессивности (64,3%) и у больных ГБ с высоким уровнем враждебности и тревожности (63,6%).

4. Повышенный уровень агрессивности, тревожности и враждебности у мужчин с ГБ характеризуется более высоким уровнем активности симпатической нервной системы (р = 0,0154) в сравнении с уровнем активности у мужчин без психоэмоциональной дисфункции. У женщин с ГБ высокий уровень тревожности и враждебности ассоциируется с гиперсимпатикотонией и гиперлептинемией, при этом уровень активации симпатической нервной системы напрямую зависит от уровня лептина в сыворотке крови (г" = 0,5; р = 0,047).

5. У больных ГБ с избыточной массой тела и ожирением изменение нейрогуморального профиля сопровождается повышением уровней инсулина (Н = 9,6; р = 0,0082), лептина (Н = 12,1; р = 0,0024) и адренореактивности организма (Н = 8,8; р = 0,0122). У больных ГБ с нормальной массой тела выявлена гиперактивность серотониновой системы в 66,7%.

6. На основании выявленных взаимосвязей дисфункций психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля у больных ГБ выделено три варианта нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений: тревожно-адренергический = 0,87; р = 0,0357), тревожно-метаболический = 0,9; р = 0,0371) и агрессивно-метаболический (Ксап — 0,9; р = 0,0369).

7. У больных ГБ с агрессивно-метаболическим и тревожно-метаболическим вариантами нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений сопровождаются метаболическими изменениями, способствующими формированию атеросклероза: у больных с агрессивно-метаболическим вариантом повышение активности СНС и уровня инсулина способствуют увеличению уровня ТГ (Я = 0,64; р = 0,0083), в то время как у больных с л тревожно-метаболическим вариантом - увеличению уровня ЛПОНП (Я = 0,64; р = 0,0083). Тревожно-метаболический вариант нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений у больных ГБ сопровождается значительным повышением уровня лептина (р = 0,0121), фибриногена (р = 0,0421) и РФМК (р = 0,0327) и прогностически более неблагоприятен по развитию тромбогенных осложнений; при увеличении уровня лептина на 1% уровень РФМК возрастает на 2,7%.

8. Выявленные особенности психоэмоциональных, нейрогуморальных и метаболических нарушений у больных ГБ позволяют индивидуализировать терапию, направленную на устранение патогенетических звеньев повышения АД. Комбинация медикаментозного лечения и дифференцированной психотерапии позволяет улучшить качество жизни (р = 0,0051). При добавлении к стандартной антигипертензивной терапии моксонидина пациентам с тревожно-метаболическим вариантом статистически значимо снижается уровень лептина сыворотки крови (р = 0,0277), улучшаются показатели качества жизни по уровню физической компоненты здоровья (р = 0,004427) и снижается уровень ситуативной тревожности (р = 0,0021). Добавление к стандартной антигипертензивной терапии гидроксизина больным с тревожно-адренергическим вариантом дополнительно к уменьшению уровня ситуативной (р = 0,0012) и личностной тревожности (р = 0,0028) статистически значимо снижает уровень адренореактивности организма (р = 0,0236) и улучшает показатели качества жизни по уровню физической (р = 0,0051) и психологической (р = 0,0179) компонент здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных ГБ, обратившихся к врачу первичного звена, с целью выявления психоэмоциональной дисфункции следует включать этап психологического тестирования, задачей которого является выявление особенностей психоэмоционального статуса пациента. Для решения поставленной задачи целесообразно широкое внедрение в работу врачей терапевтов психологического тестирования больных ГБ с активным привлечением с консультативно-терапевтическими целями психотерапевта и/или клинического психолога и/или назначением психофармакокоррекции.

2. При составлении индивидуального плана лечения пациентов с ГБ рекомендуется учитывать вес больного: при избыточной массе тела и ожирении необходимо проводить определение уровня лептина; при нормальной массе тела - уровня серотонина в сыворотке крови.

3. На основании показателей психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля необходимо определить вариант психонейрогуморальных нарушений у конкретного пациента с ГБ: тревожно-метаболический, тревожно-адренергический либо агрессивно-метаболический, что позволит индивидуализировать проводимое стандартное лечение.

4. Больным ГБ с тревожно-метаболическим вариантом важен дополнительный мониторинг уровней фибриногена и РФМК, так как данные пациенты имеют высокий риск развития тромбогенных осложнений. Для пациентов с тревожно-адренергическим и агрессивно-метаболическим вариантами следует учитывать возможность более раннего развития атеросклероза.

5. С учетом выделенных вариантов нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений с целью воздействия на патогенетические звенья повышения АД:

• больным ГБ с тревожно-метаболическим вариантом необходимо добавление в стандартную антигипертензивную терапию моксонидина в дозе 0,2 мкг/сутки с последующей оценкой его метаболического воздействия;

• больным ГБ с тревожно-адренергическим вариантом необходимо добавление к стандартной антигипертензивной терапии гидроксизина в дозе 25 мг/сутки;

• всех больных ГБ с психоэмоциональной дисфункцией следует направлять на консультацию к психологу или психотерапевту.

6. Оценка уровня качества жизни с использованием русифицированной версии опросников ЗБ-Зб или ВОЗКЖ - 100 в начале и в процессе лечения позволит врачу дать объективную оценку выбранной терапевтической тактики. При отсутствии изменений по показателям психологической компоненты здоровья на фоне стандартной терапии необходимо направить больного ГБ на консультацию к психологу или психотерапевту с целью проведения дифференцированного психотерапевтического и/или психофармакологического лечения при активном наблюдении терапевта.