Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическая взаимосвязь нарушений микроциркуляции и кардиогемодинамики у больных нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезнью I стадии

На правах рукописи

ЗАХАРОВА Наталья Игоревна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ВЗАИМОСВЯЗЬ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И КАРДИОГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИЕЙ И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ I СТАДИИ

14.00.16. - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чита-2004

Рабсна выполнена в ГОУ ВГ10 Читинская государственная медицинская академия

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Пархоменко Юрий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ст епанов Александр Валентинович

кандидат медицинских наук Чабан Сергей Николаевич

Ведущая организация:

Санкт - Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург.

Защита диссертации состоится "_" декабря 2004 г. в__часов на

заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (672090, Чита, ул. Горького, 39а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (672090, Чита, ул. Горького, 39а).

Автореферат разослан "__ " ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

О.В.Кузьмина

ъго^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Проблема нейроциркуляторной дистонии (НЦД) и гипертонической болезни (ГБ) весьма актуальна для России в связи с высокой распространенностью, социально - экономической значимостью этих заболеваний, а также с тем, что риск сердечнососудистых заболеваний возрастает, начиная с уровня артериального давления (АД) 115/75 мм рт. ст., и удваивается с увеличением АД на каждые 20/10 мм рт. ст. (Бритов А.Н., 2003). В структуре сердечно-сосудистых заболеваний функциональные расстройства встречаются в 3 раза чаще но сравнению с органической патологией, особенно у лиц молодого и среднего возраста. Больные с данной патологией составляют 3250% всех кардиологических больных (Аббакумов С.А., 1996; Аббакумов С.А., 1997; Маколкин В.И., 2000; Аникин В.В., 2001; Сидоренко Г.И., 2003; Окороков А.Н., 2003). Среди мужского населения 20-54 лет распространенность ГБ колеблется от 11 до 29% и составляет в среднем 18,6%, а среди женского населения -21,8% (Конради А.О., 2001; Окороков А.Н., 2003). Значительная распространенность, тяжесть и "омоложение" ГБ и ее исходов определяют актуальность ранней диагностики данного заболевания. Разграничение больных с ГБ и НЦД имеет не только диагностическое значение, но и во многом определяет тактику лечения, нрогноз (Покалев Г.М., 1994; Маколкин В.И., 1997; Бурцев В.И., 2000; Пархоменко Ю.В., 2001). Однако в виду огсутствия объективных критериев дифференциальной диагностики НЦД и ГБ Г стадии, этот вопрос остается открытым до сих пор, а изучение состояния микроциркуляции (МЦ) и гемодинамики при этих нозологических формах недостаточно изучены (Бурцев В.И., 1998; Бойцов С. А., 2000). При НЦД и ГБ I стадии отсутствуют специфические изменения кардиогемодинамики, определяемые методом эхокардиографии (ЭхоКГ) и грань между особенностями характера центральной гемодинамики при этих заболеваниях довольно условна. Вместе с тем, использование реографическо-го метода для изучения гемодинамики, на сегодняшний день, также весьма перспективно (ГогинЕ.Е., 1999; Шляхто Е.В., 2002; Оганов Р.Г., 2002). В этой связи изучение особенностей МЦ и кардиогемодинамики при НЦД и ГБ I стадии является достаточно значимым, так как в силу патогенетического сходства указанных заболеваний возникает сложность их дифференциальной диагностики. Общепринято для изучения МЦ использовать конъюнктиву, сетчатку глаза, ногтевое ложе, наружную поверхность левого предплечья (Бранько В.В., 1998). Однако использование пародонта д ля оценки МЦ может дать не меньшее количество информации, чем сосуды глазного дна и сетчатки (Козлов В.А., 2000).

Имеются работы, изучающие применение р-блокаторов для снятия напряжения вегетативных и нервных цент в С.А.,1998).

Ряд исследований посвящен изучению влияния (3-блокаторов на состояние МЦ у больных ГБ в зависимости от стадии заболевания; показатели энергетического метаболизма миокарда у больных ГБ с сердечной недостаточностью (Гончарова Е.В., 2004; Подзолков В.И., 2004). Несколько исследований посвяшено изучению влияния ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензи-на II на состояние гемодинамики, МЦ, и гемореологии у больных ГБ II стадии (Маркова Л .И., 2004). Однако данных о влиянии препарата "Олифен", разработанного отечественными учеными для быстрого восстановления клеточного дыхания и энергетического баланса организма на показатели МЦ у больных НЦД и ГБ I стадии, в литературе выявить не удалось.

Таким образом, изучение изменений МЦ и кардиогемодинамики при этих заболеваниях с точки зрения их патогенетической взаимосвязи, а также влияния препарата "Олифен" на показатели МЦ и гемодинамики у данной категории больных представляет собой актуальную задачу.

Цель работы состояла в раскрытии патогенетической взаимосвязи между нарушениями микроциркуляции и кардиогемодинамики при нейроциркуля-торной дистонии по гипертензивному типу и гипертонической болезни I стадии.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Изучить изменения показателей кардиогемодинамики при нейроциркуля-торной дистонии по гипертензивному типу и гипертонической болезни.

2. Исследовать состояние микроциркуляции при этих же заболеваниях.

3. Определить характер корреляционных взаимоотношений между показателями микротптркуляции и кардиогемодинамики при нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу и гипертонической болезни I стадии.

4. Выявить дифференциально-диагностические критерии нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни I стадии на основании установленных закономерностей изменений кардиогемодинамики и микроциркуляции.

5. Оценить эффективность использования препарата "Олифен" на параметры гемодинамики и микроциркуляции при нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни I стадии.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование гемодинамики и МЦ у пациентов НЦ Д и ГБ методами ЭхоКГ, реографии (реопаро-донтографии и реовазографии плечевой артерии), высокочастотной ультразвуковой допгшерографии (УЗДГ) пародонта и лазерной допплеровской флоу-метрии (Л ДФ) ногтевого ложа и пародонта.

Впервые изучены гемодинамические характеристики микрокровотока у больных НЦД и ГБ 1-1П стадии методом высокочастотной УЗДГ. Выявлено увеличение максимальных линейной и объемной, средней объемной скоростей

при НЦД и их снижение в группе ГБI стадии; снижение индекса сопротивления при НЦ Д и повышение данного параметра при ГБ I стадии.

Впервые проведено детальное изучение параметров МЦ методом ЛДФ у данной категории больных. Показано, что наряду с изменениями механизмов регуляции тканевого кровотока при НЦ Д и ГБ (снижение активного механизма вазомоций (АМВ), повышение сосудистого тонуса (СТ), снижение внутрисо-судистого сопротивления (ВСС), повышение респираторных (РФ) и пульсовых флюктуаций (ПФ)), имеется разнонаправленность изменений механизмов модуляции тканевого кровотока со стороны пародонта и ногтевого ложа. В группе ГБ I стадии в отличие от НЦД со стороны пародонта выявлено снижение показателей: АМВ, СТ, ВСС, высокочастот ных (НБ) ритмов кровотока.

Установлено, что нарушения МЦ патогенетически взаимосвязаны со структурно - функциональными изменениями левого желудочка. В обеих группах со стороны пародонта обнаружена наиболее сильная корреляционная взаимосвязь показа 1 елей сгруктуры левого желудочка (ЛЖ) с АМВ (г^от 0,33 до 0,37). В группе НЦД также имелась положительная взаимосвязь той же силы показателей центральной гемодинамики с РФ (г - 0,32) и отрицательная взаимосвязь показателей сократительной функции ЛЖ с АМВ и с ВСС (г -= от -0,33 до - 0,37). В группе ГБ указанные показатели не коррелировали. Со стороны ногтевого ложа в обеих группах параметры МЦ дают более сильную взаимосвязь с карди-огемодинамическими показателями, чем со стороны пародонта (г=от 0,55 до -0,70).

Впервые выявлены дифференциально - диагностические тесты НЦ Д и ГБ I стадии по данным методов ЭхоКГ, высокочастотной УЗДГ, ЛДФ.

Впервые показано позитивное влияние препарата "Олифен" на некоторые показагели гемодинамики и параметры МЦ у больных НЦ Д и ГБ I стадии. По данным реографии нормализовался показатель тонуса сосудов (ПТС) и улучшились индексы периферического сопротивления (ИПС) и эластичности (ИЭ). По данным высокочастотной УЗДГ повысились индексы эластичности (Р1) и сопротивления (И). По данным ЛДФ возрос показатель микроциркуляции (ПМ). В группе НЦД также выявлено значительное увеличение амплитуды низкочастотных (ЬБ), высокочастотных (НР) и пульсовых колебаний микрокровотока (СП

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате проведенного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы нарушений МЦ и кардиогемодинамики у больных НЦД и ГБ I стадии. Показано, что наряду со схожестью патогенеза данных заболеваний имеются различия уже на уровне МЦ, которые отражаются на изменениях показателей общей гемодинамики.

Показатели общего периферическою сопротивления (ОПСС), сердечного индекса (СИ), гипы ремоделирования левого желудочка; показатели максимальной линейной скорое 1 и (Vas), индекса сопротивления; показатели, высокочастотных колебаний кровотока со стороны пародонта, сосудистого тонуса со стороны пародонта и ногтевого ложа, могут быть использованы для дифференциальной диагностики НЦД и ГБI стадии.

Патогенетически обоснована необходимость применения у больных НЦ Д и ГБ I стадии препарата "Олифен".

Внедрение результатов исследования. Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, нашли применение в кардиологических отделениях областной клинической больницы. Разработаны информационные письма: "Дифференциально - диагностические критерии НЦД и ГБ I стадии" и "Перспективы использования антигипоксанта "Олифен" у больных НЦД и ГБ I стадии". Разработана методика исследования пародонта при различных заболеваниях (заявка на изобретение №2004122675 от 26 июля 2004 г. "Способ профилактики заболеваний пародонта"). Результаты работы используются в преподавании соответствующих разделов терапии и функциональной диагностики на кафедре госпитальной терапии Читинской государственной медицинской академии.

Апробация диссертации. Результаты исследования доложены и обсуждены на научно - практической конференции "Методы исследования микроциркуляции в клинике" (Санкг - Петербург,2002); IV Всероссийском симпозиуме "Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике" (Пущино, 2002); научно - практической конференции "Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике" (Санкт - Петербург,2004); VI научно - практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно - сосудистой системы" (Москва, 2004); научно - практической конференции молодых ученых (Санкт - Петербург, 2004); научно - практической конференции, посвященной 80-летию образования Областной клинической больницы (Чита, 2004); V Международном конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (Томск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 10 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики групп больных, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, внедрения результатов в практику и списка литературы, состоящего из 148 отечественных и 85 зарубежных источников.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу и гипертонической болезнью I стадии выявляются гемодинамические сдвиги, патогенетически взаимосвязанные со структурно-функциональными изменениями левого желудочка.

2. Параметры микроциркуляции со стороны пародонта являются наиболее информативными и могут быть использованы для разработки дифференциально-диагностических критериев нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни I стадии.

3. Применение препарата "Олифен" у больных нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезнью I стадии способствует улучшению состояния микроциркуляши и гемодинамики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе содержатся результаты обследования 92 пациентов, включающих больных НЦД по гипертензивному типу с симпатотонией (по классификации В.В. Аникина, A.A. Курочкина 2001 г.) и ГБ I - III стадии (по классификации ВНОК 2002 г). В исследование включено 48 мужчин (52,2%)и 44 (47,8%) женщины. Пациенты, включенные в исследование, находились на обследовании и лечении в Областной клинической больнице и Городской клинической больнице № 1 г. Читы.

Критериями исключения из исследования являлись симптоматические гипертензии, наличие клинических проявлений поражений органов - мишеней и тяжелых сопутствующих заболеваний.

22 пациента (23,9%) составили группу НЦД. Согласно классификации ВНОК, 26 человек (28,3%) составили группу больных ГБ I стадии, 26 пациентов (28,3%) вошли в группу ГБ II стадии, и 18 человек (19,5%) составили группу больных ГБ III стадии. Контролем служила группа из 17 здоровых лиц в возрасте от 21 до 25 лет. Пациенты всех групп были сопоставимы по полу и возрасту.

У 16 пациентов НЦД и 18 больных ГБ I стадии после исходного обследования назначался препарат "Олифен" в суточной дозе 150 мг в течение 10 дней в качестве монотерапии.

Олифен- [натриевая соль поли-{-2,5-дигидроксифенилен}-4-тиосульфокис-лоты] разработан отечественными учеными для быстрого восстановления клеточного дыхания и энергетического баланса организма. Обладает выраженными антигипоксической и антиоксидантной активностями. Олифен повышает сопряженность процессов дыхания и окислительного фосфорилирования. Точкой приложения препарата являются клеточные митохондрии.

Помимо общеклинического обследования, пациентам всех групп прово-

дилось ЭхоКГ' исследование по стандартной методике в положении лежа на левом боку из апикального доступа на аппарате "SIM 5000 Plus". Оценивались показатели структуры ЛЖ. центральной гемодинамики, его сократительной функции.

Реопародонтография и реовазография плечевой артерии проводились при помощи компьютерного аналитического комплекса, совмещенного с четырех-канальным реографом Р4-02 по тетраполярной методике с применением электродного устройства для реопародонтографии (РПГ) конструкции Ермольева С.Н. (рац. предл. № 711, ЧГМИ, 1989 г.). Анализ реовазограмм проводили в основном по четырем индексам: реографический индекс, показатель тонуса сосудов (ПТС),%, индекс периферического сопротивления (ИПС),% и индекс эластичности (ИЭ),%.

Высокочастотная ультразвуковая допплерография (УЗДГ) выполнялась на компьютеризированном аппарате ММ-Д-К (Минимакс-допплер-К) фирмы "СП Минимакс" (Санкт-Петербург) для неинвазивного определения гемодинами-ческих характеристик микрокровотока. Для изучения микрокровотока анализировали форму кривой спектрограммы смешанного типа и оценивали следующие показатели: линейные скорости кровотока в см/сек (максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости (Vas), средняя скорость по кривой средней скорости (Vam)); объемные скорости кровотока в мл/сек (максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости (Qas), средняя скорость по кривой средней скорости (Qam)). Рассчитывались следующие индексы: индекс сопротивления (Пурсело) - Ri, который отражает сопротивление кровотоку дистальнее места измерения из-за окклюзии сосудов; индекс пульсации (Гослинга) - PI, который отражает упругоэластические свойства артерий.

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) осуществлялась лазерным анализатором капиллярного кровотока ЛАКК - 01 производства НПП "Лазма" (Россия) для неинвазивного измерения скорости движения крови в капиллярах и диагностики состояния микроциркуляции в тканях и органах. При анализе ЛДФ - граммы определялись: 1) статистические средние величины перфузии тканей (показатель микроциркуляции (ПМ), среднеквадратичное отклонение (СКО), коэффициент вариации (Kv)). 2) Амплитудно-частотные характеристики колебаний кровотока: (низкочастотные колебания (LF), связаны с работой вазомоторов (гладкомышечных клеток в прекапиллярном звене резистивных сосудов), входящие в механизм активной модуляции кровотока в системе микроциркуляции; высокочастотные колебания (HF), связаны с дыхательными экскурсиями грудной клетки; пульсовые колебания (CF), обусловлены изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах, вызываемыми перепада-

ми систолического и диастолического давления). 3) Анализ функционирования активного и пассивного механизмов регуляции кровотока по Вейвлет -преобразованию: активные механизмы (активный механизм вазомоций (АМВ) включает миогенные и нейрогенные влияния: сосудистый тонус (CT), включающий нейрогенные влияния; внутрисосудистое сопротивление (ВСС)) и пассивные механизмы (респираторные флюктуации (РФ), синхронизированные с дыхательным ритмом и пульсовые флюктуации (ПФ), синхронизированные с кардиоритмом). Пациентам групп НЦД и ГБ 1 стадии проводилось суточное мониторирояание артериального давления.

Кроме того, пациентам всех групп был оценен стоматологический статус по карте ВОЗ (1995 г.). Определен уровень гигиены полости рта, который был оценен как хороший и удовлетворительный. Состояние слизистой оболочки десны оценивали с помощью индекса гингивита РМА. В исследование включались пациенты групп контроля, НЦД и ГБ I стадии с интакт ным пародонтом, а пациенты групп ГБ II и III стадий с легкой степенью тяжести воспаления со стороны пародонта.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы "REOCTOM -2000", разработанной Ермольевым С.Н. и Солововым С.Ю.; программы записи и обработки параметров микроциркуляции крови с применением Вейвлет - анализа: версия 2.2.0506 "НПП - JIA3MA"; программы "Minimax Doppler"- версия 1.7. и стандартного пакета программ "OFFICE ХР -2002" и профессиональной программы статистической обработки данных "STATISTICA" 5Н. Для оценки достоверности разности вариационных рядов использовался стандартный критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при Р<0,05. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние кардиогемодинамики и изменение морфофункциональных параметров левого желудочка у больных нейроциркулиторной дистонией по ги-пертензивному типу и гинерт онической болезнью I-I11 стадии.

Эхокардиографическое исследование было проведено у 92 больных, включающих 22 больных НЦ Д по гипертензивному типу, 70 больных ГБ I-III стадии по классификации ВНОК (2002 г.) и 17 лиц, составивших контрольную группу.

При оценке геометрической модели левого желудочка выявлена следующая встречаемость в îpynnax (см. табл. 1).

У 39 пациентов в исследуемых группах (42,3%) геометрия левого желудочка не страдала. Из патологических геометрических моделей ЛЖ наиболее час-

Таблица 1

Встречаемость геометрических моделей левого желудочка в исследуемых группах

Группа И'ЛЖ КРЛЖ кглж ЭГЛЖ

абс % абс % абс. % абс %

нцц (п=22) 22 100 - - - - - -

1Т> I сх (п~26) 15 57 7 3 11,5 2 7,7 6 23,1

Г Б И ст (п-26) 2 7,7 4 15,4 15 57,7 5 19,2

ГБ III er (n=I8) - - - - 16 88,9 2 11,1

то встречалась концентрическая гипертрофия ЛЖ (КГ ЛЖ) - у 33 пациентов (35,9%). Эксцентрическую гипертрофию ЛЖ (ЭГ ЛЖ) имели 13 пациентов (14,1%), а у 7 больных (7,6%) было выявлено концентрическое ремоделирова-ние левого желудочка (KP ЛЖ). Можно заметить, что в группе НЦД присутствовала только нормальная модель ЛЖ (НГ ЛЖ). У пациентов ГБ I стадии преобладали такие типы геометрических моделей ЛЖ, как НГ ЛЖ, ЭГ ЛЖ и KP ЛЖ. По мере увеличения стадии заболевания стали преобладать КГ ЛЖ и ЭГ ЛЖ.

Кроме того, во всех группах от НЦД до ГБ III стадии, отмечено достоверное увеличение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) по сравнению с контролем. Так в группах 11ЦД и ГБ I стадии ОПСС возросло на 36,3% и 65,9% соответственно; в группах ГБ II-III стадии на 73,7% и 113,5% соответственно. В группе ГБ I стадии по сравнению с НЦД указанный показатель увеличен на21,7%, что также статистически значимо (Р<0,05).

Параметры структуры сердца, сократительной функции ЛЖ и центральной гемодинамики также ухудшались от НЦД до ГБ III стадии.

Изменение показателей регионарной и общей гемодинамики у больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу и гипертонической болезнью 1-ПI стадии

Известно, что слизистая пародонта может дать не меньшее количество информации, чем сосуды пивного дна и сетчатки (Козлов В.А., 2000), а изменения в сосудах различного диаметра при любой патолог ии носят системный характер и аналогичны в различных органах и тканях. Это позволяет косвенно судить о состоянии микро - и макрогемодинамики в миокарде. Учитывая это, у 92 больных, включающих пациентов с НЦД, ГБ I-III стадии и 17 лиц группы контроля, оценивали показатели общей и регионарной гемодинамики с помо-

щью методов: реовазографии (РВГ) плечевой артерии иреопародонтографии (РГ1Г).

Оценка показателей регионарной и общей гемодинамики методом РВГ плечевой артерии подтверждают данные, полученные при ЭхоКГ. Имеется тенденция к росгу ИПС по мере прогрессировать ГБ. В группах ГБI-III стадии данный показатель больше по сравнению с контролем на 0,5%, 49,3% и 110,7%, соответственно. В ipynne НЦД ИПС несколько увеличен по сравнению с контролем. Различия между группами НЦД и ГБ I стадии по указанному показателю стагастически не достоверны. Выявлен также рост ПТС и снижение ИЭ от НЦД до ГБ III стадии по сравнению с контролем. Статистически значимых различий по указанным показателям между группами НЦД и ГБ I стадии выявлено не было. Аналогично изменялись ПТС, ИПС и ИЭ по данным РПГ.

Для выявления возможных патогенетических взаимосвязей между выявленными изменениями показателей РВГ плечевой артерии, РПГ и кардиогемо-динамическими параметрами в группах НЦД и ГБ I стадии, был проведен корреляционный анализ. В обеих группах по данным РПГ имелась слабая взаимосвязь ПТС, ИЭ и ИПС с показателями структуры ЛЖ. В группе НЦД данные показатели положительно коррелировали с ИЭ (г - 0,28), а с ИПС и ПТС имели отрицательную взаимосвязь (г = от -0,27 до -0,44). В группе ГБ I стадии имелась обратная от фуппы НЦД взаимосвязь с указанными показателями. Показатели сократительной функции ЛЖ имели отрицательную взаимосвязь слабой силы с ИЭ (г - от -0,34 до -0,3 7) и положительную с Ш 1С (г=от 0,37 до 0,39) в группе НЦД. В группе ГБ I стадии указанные показатели не коррелировали. Показатели центральной гемодинамики положительно коррелировали в ipynne НЦД с ПТС (г = от 0,28 до 0,31), а в группе ГБ I указанные показатели имели слабую положительную взаимосвязь с ИЭ (г ~ 0,31) и отрицательную корреляцию этой же силы с ПТС и ИПС (г-от -0,28 до -0,34).

По данным РВГ плечевой артерии выявлено, что только ИЭ сохраняет слабую отрицательную корреляционную взаимосвязь с некоторыми показателями структуры ЛЖ лишь в группе ГБ I стадии (г - от -0,24 до -0,3 0), а в группе НЦД корреляция отсутствует Показатели сократительной функции ЛЖ в труппе НЦД также не коррелировали с индексами РВГ. Однако в группе ГБ I стадии имели отрицательную взаимосвязь с ПТС, ИЭ и ИПС (г = от -0,24 до -0,43). Показатели центральной гемодинамики в группе НЦД также имели слабую I юложительную корреляцию с ПТС (г - 0,24). В ipynne ГБ I стадии вышеуказанные показатели находились в прямой зависимости с ИЭ (г = от 0,31 до 0,53), а ПТС и ИПС - в обратной корреляционной взаимосвязи средней силы (г = от -0,32 до-0,45).

Таким образом, при НЦД по гипертензивному типу и ГБ наступают зако-

номерные изменения в обшей и регионарной гемодинамике, повышение ПТС, ИПС и снижение ИЭ. Наибольшие изменения происходят при ГБII - III стадиях. При изучении взаимосвязи показателей РВГ плечевой артерии, РПГ й кардио-гемодинамическими параметрами в группах НЦД и ГБ I стадии выявлены разнонаправленные корреляционные взаимосвязи.

Изменения гемодинамических характеристик микрокровотока у больных нейроциркуляторной днстонией по гипертензивному типу и гипертонической болезнью I - Ш стадии

Нарушения центральной гемодинамики при данных заболеваниях, нельзя рассматривать их в отрыве от изменений гемодинамики кровотока на уровне микрососудов (см. табл. 2).

Таблица 2

Гемодинамические характеристики кровотока у больных НЦД по гипертензивному типу и ГБ I - III стадии (М±ш)

Показатель Контроль (n=17) НЦД (n=22) ГБ1 (n=26) ГБ11 <n=26> ГБШ (n=18)

Vas 1,451+0,070 i,632±0,066* 1,362±0,113# 1,508+0,069 1,369±0.094#

Vam 0,468+0,03! 0,427+0,035 0,44210,043 0,432±0,038 0,429+0,061

Qas 0,0014+0,0001 0 001810,0002* 0,0013+0,0001# 0,0016±0,0001 0,0014±0 000!#

Qam 0,000410,0003 0,0005+0,0001* 0,0004+0,00004# 0,0005+0,0001* 0,0005+0,0001*

PI 2,699+0,106 2,383+0,199 2,526±0 255 2,398+0,161 1.801±0,367*#$&

RI 0,735+0,026 0,534+0,068* 0,765+0,048# 0,610±0,053**8 0,603+0,074*«

Примечания- * - достоверные различия с контролем (р<0,05-0,001); # - достоверные различия с НЦД (р<0,05-0.001); $ - достоверные различия с ГБ I стадии (р<0.05-0,001); & - достоверные различия с ГБ II стадии (р<0,05-0,001).

Установлено увеличение максимальной линейной систолической скорости (Vas) по данным высокочастотной УЗДГ в группах НЦД и ГБ II стадии по сравнению с контролем на 12,5% и 4%, соответственно, и снижение в группах Г'Б I и III стадии на 6,1 % и 5,7%, соответственно. В группе ГБ I стадии по сравнению с НЦД Vas снижена на 16,5%. По мере прогрессирования ГБ снижение показателя было недостоверным. Максимальная объемная систолическая скорость (Qas) достоверно повышена в группе НЦД по сравнению с контролем на 28,6% и снижена в труппе ГБ I и III стадии по сравнению с НЦД на 27,7% и 22,2% (р<0,05). В остальных группах различия были недостоверны. При анализе средней объемной скорости (Qam) статистически значимые различия выявлены в группе НЦД, ГБ II и III стадии по сравнению с контролем: увеличение на 25%.В группе ГБ I стадии по сравнению с НЦД: снижение на 20% (р<0,05). Индекс пульсации (PI) снижен во всех группах по сравнению с контролем. Однако дос-

товерные различия достигнуты только в группе ГБ III стадии: снижение на 33,3% (Р<0,05). По сравнению указанного показателя в группах НЦД и ГБ I стадии статистически достоверных различий выявлено не было. Индекс сопротивления (RI) по сравнению с контролем понижен в группе НЦД на 27,3%, в группах Г'Б II и III стадии на 17,1% и 18%, соответственно (Р<0,05). В группе ГБ I стадии повышен на 4,1%. По сравнению с группой НЦД в группе ГБ I стадии (RI) повышен на 43,3%(Р<0,001).

Таким образом, при НЦД и ГБ изменяются гемодинамические характеристики микрокровотока с особенностями при данных заболеваниях. Вышеуказанные сдвиги находятся во взаимосвязи с состоянием кардиогемодинамики. Выявлена более тесная разнонаправленная взаимосвязь показателей высокочастотной УЗДГ с параметрами кардиогемодинамики в группе НЦД. Однако в обеих группах индексы пульсации и сопротивления больше коррелировали с показателями структуры ЛЖ (г - от -0,22 до 0,53), а показатели центральной гемодинамики с линейными и объемными скоростями (г - от -0,36 до -0,45). Показатель ОПСС в обеих группах коррелировал с индексом сопротивления (г= от-0,27 до 0,36). В группе НЦД указанный показатель имел положительную, а в группе ГБ I стадии отрицательную взаимосвязи.

Нарушения микроциркуляции при нейроциркуляторной дистонии по ги-пергензивному типу и гипертонической болезни I-Ш сгадии

Для более глубокого изучениясостояния МЦ при НЦД и при ГБ, у больных исследуемых групп были изучены основные показатели МЦ; Вейвлет-преоб-разования (анализ функционирования активного и пассивного механизмов регуляции кровотока и амплитудно - частотных характеристик ритмов кровотока).

При анализе амплитудно - частотных ритмов микрокровотока по данным ЛДФ у больных НЦД и ГБ I - III стадии было выявлено резкое снижение низкочастотных колебаний (LF) со стороны пародонта и ноггево го ложа. При сравнении данного показателя в группе ГБ I стадии и НЦД достоверных различий выявлено не было.

Высокочасто'1 ные (I IF)n пульсовые (CF) ритмы кровотока в группе НЦД достоверно снижены по сравнению с контролем как со стороны пародонта, так и со стороны ногтевого ложа: (IIF) на 63,6% и 52,9%; (CF) на 34,6% и 26,3%, соответственно. В группе ГБ I стадии указанные показатели снижены на 47,3% и47,1%; 19,2% и 5,3%, соответственно. По мере прогрессирования ГБ (HF) и (CF) колебания имеют тенденцию к повышению по сравнению с контролем со стороны пародонта и ногтевого ложа. При сравнении амплитудно - частотных показателей ритмов микрокровотока в группах НЦД и ГБ I стадии установлено достоверное повышение в группе ГБ высокочастотных и пульсовых колебаний

кровотока.

При анализе механизмов тканевого кровотока по Вейвлет- преобразованию во всех группах исследуемых больных выявлено статистически достоверное снижение активного механизма вазомоций (АМВ) по сравнению с группой контроля со стороны пародонта, а со стороны ногтевого ложа во всех группах, кроме НЦД При сравнении указанного показателя в группах НИД и ГБI стадии выявлено, что АМВ со стороны пародонта незначительно повышен в группе ГБ I стадии по сравнению с НЦД, не достигнув статистически значимых различий, а со стороны ногтевого ложа достоверно понижен на 13,3%.

При проведении корреляционного анализа между показателями МЦ и параметрами кардиогемодинамики в группах НЦД и ГБ I стадии со стороны пародонта в обеих группах выявлена положительная взаимосвязь средней силы показателей структуры левого желудочка с АМВ (г = от 0,33 до 0,49). В группе НЦД также имелась положительная взаимосвязь той же силы показателей центральной гемодинамики с РФ (г = 0,32) и отрицательная взаимосвязь показателей сократительной функции левого желудочка с АМВ (г - от -0,35 до -0,37) и с ВСС (г=от -0,25 до -0,33). В группе ГБ указашгые показатели не коррелировали.

Со стороны ногтевого ложа в обеих группах параметры МЦ дают более гесную взаимосвязь с кардиогемодинамическими показателями, чем со стороны пародонта (г = от -0,70 до 0,55).

Влияние препарата "Олифен" на показатели регионарной и общей гемодинамики у больных нейроциркуляторной дисгонией но гипергегоивному типу гипертонической болезнью I стадии

Для оценки возможной коррекции изменений регионарной и общей гемодинамики, возникающих при НЦ Д по гипертензивному типу и ГБ I стадии, было изучено влияние препарата "Олифен" на основные показатели регионарной и общей гемодинамики по данным РПГ и РВГ плечевой артерии. У 18 пациентов с НЦД и 16 больных ГБ I стадии "Олифен" назначался в дозе 150 мг в сутки в течение 10 дней. Повторные исследования проводились непосредственно после лечения и через 6 месяцев после короткого курса монотерапии.

При анализе повторных исследований регионарной и общей гемодинамики было выявлено значительное снижение ИПС по данным РПГ после проведения терапии олифеном и через 6 месяцев по сравнению с таковыми до лечения в обеих фуппах. В группе НЦД на 31,3% и 49,1%, соответственно и на 36,4% и 63,8% в группе ГБ.

По данным РВГ плечевой артерии в группе НЦД непосредственно после лечения ИПС снизился на 54,2%, а через 6 месяцев данные показателя приблизились к таковым до лечения. В группе ГБ ИПС снизился непосредственно после лечения на 21,7%, а через 6 месяцев повысился, достигая и несколько

превышая данные показателя до начала лечения, и достоверно от них не отличался.

Влияние препарата "Олифен" на показатели гемодинамики микрокровотока у больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу и гипертонической болезнью I стадии

При анализе повторных исследований состояния гемодинамики микрокровотока по данным высокочастотной У ЗДГ по сравнению с этими показателями до начала лечения, выявлена тенденция к снижению Vas в группе НЦД непосредственно после лечения и постепенному приближению к исходным результатам через 6 месяцев после проведения монотерапии. В группе ГБ указанный показатель после проведения терапии олифеном и через 6 месяцев значительно повысился по сравнению с таковым до начала лечения на 71,8% и 77,7%, соответственно (РОД) 1 ).

Влияние препарата "Олифен" на показатели микроциркуляции и амплитудно-частотные характеристики тканевого кровотока у больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному гипу и шпертоничсской болезнью I стадии

Анализ повторных исследований амплитудно-частотных ритмов микрокровотока по Вейвлст - преобразованию после проведения терапии олифеном в группе НЦД и ГБ показал следующие особенности. У пролеченных больных в обеих группах по сравнению с данными до начала лечения со стороны паро-донта и ногтевого ложа выявлено возрастание низкочастотных колебаний кровотока.

В группе HIЩ указанный показа i ель возрос в 2,5 раза, а в группе ГБ также повысился, не достигнув при этом достоверных различий.

В обеих группах у пролеченных больных наблюдалось возрастание показателя АМВ со стороны пародонта и ногтевого ложа, по сравнению с данными показателя до начала лечения. Однако достоверные различия достигнуты только в группе НЦД: возрастание со стороны пародонта на 82,1 % и 108%; со стороны ноггевого ложа на 11,1 % и 108%, соответственно.

Таким образом, можно сделать вывод, что препарат "Олифен" обладает положительным действием на показатели гемодинамики, которое более выражено у пациентов с НЦД. Также оказывает положительное влияние на состояние MI1, о чём свидетельствует повышение индексов эластичности и сопротивления по данным УЗДГ; возрастание ПМ со стороны пародонта и ногтевого ложа по данным ЛДФ. В группе НЦД, выявлено значительное увеличение амплитуды низкочастотных, высокочастотных и пульсовых колебаний кровотока по Вейвлет - преобразованию, что свидетельствует об улучшении соотношения активного и пассивного механизмов регуляции микроциркуля горного кро-

вотока.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, патогенетическая взаимосвязь нарушений МЦ и кардио-гемодинамики при НЦД по I ипертензивному типу и ГБI стадии весьма разнообразна. В патогенезе развития IГЦД в результате дизрсгуля I орных нарушений вегетативной нервной системы и активации симпато - адреналовой системы, нарушается регуляция АД с развитием повышения тонуса прекапилляров, ОПСС, с появлением нарушений МЦ, ухудшений гемодинамических характеристик микрокровоюка и развитием тканевой гипоксии. Наряду с митохонд-риальным механизмом окисления субстрата начинает стимулироваться анаэ-робпый гликолиз с развитием ацидоза, что ведет к усугублению нарушений МЦ. Под влиянием препарата "Олифен", улучшаются показатели МЦ, увеличивается периферический кровоток.

Формирование ГБ также тесно связано с активацией симпато - адреналовой системы, которая влечет за собой ремоделирование миокарда ЛЖ вследствие перегрузки давлением и под влиянием наследственных факторов. Это сопровождается структурными изменениями резистивных артерий с развит и-ем нарушений МЦ и тканевой гипоксии с изменениями энергетического обмена и последующим развитием сердечной недостаточности. Действие олифена при ГБ очень схоже с его влиянием при 11ЦД, однако при ГБ положительный эффект препарата минимальный.

Для коррекции этих нарушений при НЦД и ГБ I стадии целесообразно и патогенетически обосновано применение препарата "Олифен".

Таблица 3

Дифференциально - диагностические критерии НЦД и ГБ I стадии

Метем. Покатагсль нцц ГБ I стадии

Эхо КГ СИ (л/мин)/м* 3,3 - 3,7 2,71 - 3,01

ОПСС, дан*с*сч5 1512,8- 1675 1857,52- 2022,4

Типы {«моделирования ЛЖ НГЛЖ КРЛЖ, КГЛЖ, ОГ ЛЖ

УЗДГ Ми 1,5- 1,7 1,2- 1,5

Ш 0,4 - 0,6 0,7 - 0,8

ЛДФ пародот иоггевое ложе пародонт ногтевое ложе

Сосудистый юнус, % 310,8-311 5 235,8-236,1 260,1-260,3 269,4-269,7

НИ (кал./мин) 0.14-0,21 - 0.27-0,31 -

Рис. 1. Схема патогенеза нейроциркуляторной дистонии.

Рис. 2. Схема патогенеза гипертонической болезни.

Учитывая изменения гемодинамики и МЦ у больных НЦД по гипертен-зивному типу и ГБI стадии, выявленные с помощью таких методов исследований, как ЭхоКГ, РПГ, РВГ плечевой артерии, высокочастотной УЗДГ и ЛДФ получены дифференциально - диагностические критерии НЦД и ГБ I стадии (табл. 3).

На основании полученных результатов и данных литературы представляются схемы патогенезов НЦД и ГБ (см. рис. 1,2).

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что сдвиги показателей гемодинамики по данным реографии (РПГ и РВГ плечевой артерии) у пациентов с нейроциркуляторной дистони-ей и гипертонической болезнью I стадии патогенетически взаимосвязаны со структурно - функциональными изменениями левого желудочка. При нейроциркуляторной дистонии индекс эластичности имеет положительную, а показатель тонуса сосудов и индекс периферического сопротивления отрицательную взаимосвязи с показателями структуры левого желудочка, соответственно; показатели центральной гемодинамики имеют положительную взаимосвязь с показателем тонуса сосудов. Указанные показатели при гипертонической болезни 1 стадии имеют обратную нейроциркуляторной дистонии и более сильную корреляционную взаимосвязь с параметрами структуры левого желудочка.

2. Выявлено, что у больных гипертонической болезнью I стадии в отличие от пациентов с нейроциркуляторной дистонией, снижены максимальные линейная и объемная скорости кровотока; повышены индексы пульсации и сопротивления, по данным высокочастотной УЗДГ. Основные характеристики гемодинамики микрокровотока имеют разнонаправленный характер взаимосвязей с параметрами кардиогемодинамики в группе нейроциркуляторной дистонии. В обеих группах индексы пульсации и сопротивления сильнее коррелируют с показателями структуры левого желудочка, а показатели центральной гемодинамики с линейными и объемными скоростями. Показатель общего периферического сопротивления в обеих группах коррелирует с индексом сопротивления. В группе нейроциркуляторной дистонии указанный показатель имеет положительную, а в группе гипертонической болезни I стадии отрицательную взаимосвязи.

3.У больных нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезни I стадии, по данным ЛДФ, происходит снижение показателя микроциркуляции. У больных с гипертонической болезнью I в отличие от пациентов нейроциркуляторной дистонией повышаются низкочастотные (ЬР), высокочастотные (ОТ) и пульсовые (СР) колебания микрокровотока. Показатели активного

механизма вазомоций, сосудистого тонуса, респираторных и пульсовых флюктуаций у больных гипертонической болезнью I стадии повышены, а внутрисосудистое сопротивление понижено в отличие от пациентов с ней-роциркуляториой дистонией.

4. Активный механизм вазомоций, респираторные флюктуации отрицательно коррелируют с показателями структуры левого желудочка, а показатель сосудистого тонуса - положительно. Общегемодинамические параметры и показатели сократительной функции левого желудочка также положительно коррелируют с сосудистым тонусом и отрицательно с активным механизмом вазомоций. Внутрисосудистое сопротивление имеет отрицательную взаимосвязь с показателями общей гемодинамики, а с параметрами сократительной функции левого желудочка положительную. Респираторные флюктуации имеют обратную, внутрисосудистому сопротивлению, взаимосвязь с указанными показателями.

5. Разработаны дифференциально - диагностические критерии нейроциркуля-торной дистонии по гипертензивному типу и гипертонической болезни I стадии на основании данным ЭхоКГ (общее периферическое сопротивление, типы ремоделирования левого желудочка, сердечный индекс); высокочастотной УЗДГ (максимальная линейная скорость микрокровотока, индекс сопротивления); ЛДФ (сосудистый тонус, высокочастотные колебания микрокровотока).

6 Применение препарата "Олифен" при нейроциркуляторной дистопии и гипертонической болезни I стадии, наряду с улучшением параметров гемодинамики благоприятно влияет на параметры микроциркуляции: возрастает показатель микроциркуляции со стороны пародонта и ногтевого ложа. В группе нейроциркуляторной дистонии, выявлено значительное увеличение амплитуды низкочастотных, высокочастотных и пульсовых колебаний кровотока, что свидетельствует об улучшении соотношения активного и пассивного механизмов регуляции микроциркуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕЦДАЦИИ

1. Для ранней диагностики нейроциркуля горной дистонии и гипертонической болезни I стадии необходимо проведение комплексного инсгрументального обследования, включающего эхокардиографическое исследование с определением геометрической модели архшекюники ЛЖ; реовазофафию плечевой артерии и реопародонтографию с определением ПТС, ИПС и ИЭ; высокочастотную УЗДГ с определением максимальных линейной и объемной скоростей, индексов пульсации и сопротивления; ЛДФ с определением параметров микроциркуляции, механизмов регуляции и амплитудно-частотной характеристики тканевого кровотока. Пародонт может быть использован, как точка приложения зондирующего элемента, при проведении таких методик, как реофафия, высокочастотная УЗДГ, ЛДФ, для комплексной оценки состояния микроциркуляции и гемодинамики у данной категории больных.

2. Наиболее четкими дифференциально - диагностическими критериями между НЦД и ГБI стадии являются: по данным ЭхоКГ при НЦД ОПСС (1512,8 -1675 дин*с*см-5), при ГБ 1 стадии ОПСС (1857,5 - 2022,4 дин*с*см-5); по данным высокочастотной УЗДГ при НЦД Vas (1,5 -1,7 см/сек), RI (0,4 - 0,6); при ГБ I стадии Vas (1,2 -1,5 см/сек), RI (0,7 - 0,8); по данным ЛДФ при НЦД со стороны пародонта высокочастотные колебания (HF) (0,14 - 0,21 кол/мин); при ГБ I стадии со стороны пародонта HF (0,27 - 0,31 кол/мин).

3. В комплексное лечение больных нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезни I стадии патогенетически целесообразно включать препарат "Олифен" в суточной дозе 150 мг в течение 10 дней курсами через 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Показатели микроциркуляции тканей пародонта у жителей Забайкалья по данным ультразвуковой допплерографии // Методы исследования микроциркуляции в клинике: Мат. науч. - практ. конф. -1-2 февраля Санкт-Петербург, 2002. - С. 109 -110 (Соавт. Пархоменко Ю.В., Ермольев С.Н., Ермольева Л.Г.,РулаС.Б.)

2. Состояние микроциркуляции у больных нейроциркуляторной дистонией // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Мат. IV всероссийского симпозиума -14-16 мая Пущино, 2002. - С.71 -72 (Соавт. Пархоменко Ю.В., Рула С.Б.)

3. Оценка состояния микроциркуляции у пациентов с нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезнью I стадии // Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике: Мат. науч. -практ. конф. - Санкт - Петербург, 2004. - С.30 (Соавт.: Пархоменко Ю.В., Ермольев С.Н.)

4. Особенности нарушений регионарной гемодинамики у пациентов с нейроциркуляторной дистонией и ГБI стадии // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно - сосудистой системы: VI науч.-практ. конф. - 24 марта Москва, 2004. - С. 363-366 (Соавт.: Пархоменко Ю.В., Ермольев С.Н., РулаС.Б.)

5. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния микроциркуляции у больных с нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезнью I стадии //Медицина Забайкалья: достижения и перспективы: Mai; науч. - практ. конф. -15 апреля Чита, 2004. - С. 118 -120 (Соавт.: Пархоменко Ю.В., Ермольев CH.)

6. Сравнительная характеристика показателей регионарной и общей гемодинамики по данным реовазографии у лиц с НЦД по гипертензивному тип)' и гипертонической болезни I стадии // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Мат. науч. - практ. конф. молодых ученых -апрель Санкт-Петербург, 2004.-С. 120-121 (Соавт.: Пархоменко Ю.В., Ермольев С.Н.)

7. Оценка микроциркуляюрных нарушений у больных гипертонической болезнью // Науки о человеке: Мат. V Международного конгресса молодых ученых и специалистов - 20-21 мая Томск, 2004. С. 54-55 (Соавт.: Пархоменко Ю.В., Ермольев С.Н.)

8. Влияние олифена на показатели микроциркуляции у больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу и гипертонической болезнью I стадии // Деп. в ВИНИТИ, 2004, № 1485 - В2004 (Соавт.: Пархоменко Ю.В., Ермольев С.Н.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМВ - активный механизм вазомоций

лд - артериальное давление

ВСС - внугрисосудистое сопротивление

ГБ - гипертоническая болезнь

ИПС - индекс периферического сопротивления

ИЭ - индекс эластичност и

КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

лж - левый желудочек

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

мц - микроциркуляция

НЦД - нейроциркуляторная дистония

нглж - нормальная геометрия левого желудочка

опсс - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПФ - пульсовые флюктуации

птс - показатель тонуса сосудов

пм - показатель микроциркуляции

РФ - респираторные флюктуации

РВГ - реовазография

РПГ - реопародонтография

ст - сосудистый тонус

СКО - среднеквадратичное отклонение

СИ - сердечный индекс

УЗДГ - ультразвуковая доппдерофафия

эг лж - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

ЭхоКГ - эхокардиография

СР - пульсовые колебания

НР - высокочастотные колебания

Уаэ - максимальная линейная скорость

Ку - коэффициент вариации

ЬР - низкочас тотные колебания

Р1 - индекс эластичности

рае - максимальная объемная скорость

Оат - средняя объемная скорость

М - индекс сопротивления

I )

¿5 98 $

РНБ Русский фонд

2006-4 3709

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 11.11.04. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 '/|6. Усл.печл-1,0 Тираж 100. Заказ № 992004.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090. Чита, ул. Горького, 39а.

Проблема нейроциркуляторной дистонии (НЦД) и гипертонической болезни (ГБ) весьма актуальна для России в связи с высокой распространенностью, социально-экономической значимостью этих заболеваний. Также с тем, что риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает, начиная с уровня артериального давления (АД) 115/75 мм рт. ст., и удваивается с увеличением АД на каждые 20/10 мм рт. ст. [14,87]. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний функциональные расстройства встречаются в 3 раза чаще по сравнению с органической патологией, особенно у лиц молодого и среднего возраста. Больные с данной патологией составляют 3250% всех кардиологических больных [1,2,3,120,70,86]. Среди мужского населения 20-54 лет распространенность ГБ колеблется от 11 до 29% и составляет в среднем 18,6%, а среди женского населения-21,8% [60,174]. Значительная распространенность, тяжесть, «омоложение» гипертонической болезни и ее исходов определяют актуальность ранней диагностики данного заболевания. Разграничение больных с ГБ и НЦД имеет не только диагностическое значение, но и во многом определяет тактику лечения, прогноз [93,75,6,13]. Однако в виду отсутствия объективных критериев дифференциальной диагностики НЦД и ГБ I стадии, этот вопрос остается открытым до сих пор, а изучение состояния микроциркуляции и гемодинамики при этих нозологических формах недостаточно изучены [15,85]. При НЦД и ГБ I стадии отсутствуют специфические изменения кардиогемодинамики, определяемые методом ЭхоКГ и грань между особенностями характера центральной гемодинамики при этих заболеваниях довольно условна. Вместе с тем, использование реографического метода для изучения гемодинамики, на сегодняшний день, также весьма перспективно [142,31,89,113,24]. В этой связи изучение особенностей микроциркуляции (МЦ) и кардиогемодинамики при НЦД и ГБ I стадии является весьма значимыми, так как в силу патогенетического сходства указанных заболеваний возникает сложность их дифференциальной диагностики. Общепринято для изучения МЦ использовать конъюнктиву, сетчатку глаза, ногтевое ложе, наружную поверхность левого предплечья [95]. Однако использование пародонта для оценки МЦ может дать не меньшее количество информации, чем сосуды глазного дна и сетчатки [131].

Имеются работы, посвященные изучению применения Р-блокаторов для снятия напряжения вегетативных и нервных центров при НЦД [12]. Ряд исследований посвящено изучению влияния Р-блокаторов на состояние микроциркуляции у больных ГБ в зависимости от стадии заболевания; показатели энергетического метаболизма миокарда у больных ГБ с сердечной недостаточностью [36,108]. Несколько исследований посвящено изучению влияния ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II на состояние гемодинамики, микроциркуляции и гемореологии у больных ГБ II стадии [128,25]. Однако данных о влиянии нового препарата «Олифен», разработанного отечественными учеными для быстрого восстановления клеточного дыхания и энергетического баланса организма на показатели МЦ у больных НЦД и ГБ I стадии, в литературе выявить не удалось.

Таким образом, изучение изменений микроциркуляции и кардиогемодинамики при этих заболеваниях с точки зрения их патогенетической взаимосвязи, а также влияния препарата «Олифен» на показатели микроциркуляции и гемодинамики у данной категории больных представляет собой актуальную задачу.

Цель работы состояла в раскрытии патогенетической взаимосвязи между нарушениями микроциркуляции и кардиогемодинамики при нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу и гипертонической болезни I стадии.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1.Изучить изменения показателей кардиогемодинамики при нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу и гипертонической болезни.

2.Исследовать состояние микроциркуляции при этих же заболеваниях.

3.Определить характер корреляционных взаимоотношений между показателями микроциркуляции и кардиогемодинамики при нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу и гипертонической болезни I стадии. 4.Выявить дифференциально-диагностические критерии нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни I стадии на основании установленных закономерностей изменений кардиогемодинамики и микроциркуляции. 5.Оценить эффективность использования препарата «Олифен» на параметры гемодинамики и микроциркуляции при нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни I стадии.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование гемодинамики и микроциркуляции у пациентов НЦД и ГБ методами эхокардиографии, реографии (реопародонтографии и реовазографии плечевой артерии), высокочастотной ультразвуковой допплерографии пародонта, лазерной допплеровской флоуметрии ногтевого ложа и пародонта.

Впервые изучены гемодинамические характеристики микрокровотока у больных НЦД и ГБ I-III стадии методом высокочастотной допплерографии. Выявлено увеличение максимальных линейной и объемной, средней объемной скоростей при НЦД и их снижение в группе ГБ I стадии; снижение индекса сопротивления при НЦД и повышение данного параметра при ГБ I стадии.

Впервые проведено детальное изучение параметров микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у данной категории больных. Показано, что наряду с изменениями механизмов регуляции тканевого кровотока при НЦД и гипертонической болезни (снижение активного механизма вазомоций, повышение сосудистого тонуса, снижение внутрисосудистого сопротивления, повышение респираторных и пульсовых флюктуаций), имеется разнонаправленность изменений механизмов модуляции тканевого кровотока со стороны пародонта и ногтевого ложа. В группе ГБ I стадии в отличие от НЦД со стороны пародонта выявлено снижение показателей: активного механизма вазомоций, сосудистого тонуса, внутрисосудистого сопротивления, высокочастотных ритмов кровотока.

Установлено, что нарушения микроциркуляции патогенетически взаимосвязаны со структурно - функциональными изменениями левого желудочка. В обеих группах со стороны пародонта обнаружена наиболее сильная корреляционная взаимосвязь показателей структуры ЛЖ с активным механизмом вазомоций (г = от 0,33 до 0,49). В группе НЦД также имелась положительная взаимосвязь той же силы показателей центральной гемодинамики с респираторными флюктуациями (г = 0,32) и отрицательная взаимосвязь показателей сократительной функции левого желудочка с активным механизмом вазомоций и с внутрисосудистым сопротивлением (г = от -0,33 до -0,37). В группе гипертонической болезни указанные показатели не коррелировали. Со стороны ногтевого ложа в обеих группах параметры микроциркуляции дают более тесную взаимосвязь с кардиогемодинамическими показателями, чем со стороны пародонта (г = от 0,55 до -0,70).

Впервые выявлены дифференциально-диагностические тесты нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни I стадии по данным методов ЭхоКГ, высокочастотной УЗДГ, ЛДФ.

Впервые показано положительное влияние препарата «Олифен» на некоторые показатели гемодинамики и параметры микроциркуляции у больных НЦД и ГБ I стадии. По данным реовазографии нормализовался показатель тонуса сосудов и улучшились индексы периферического сопротивления и эластичности. По данным высокочастотной УЗДГ повысились индексы эластичности и сопротивления. По данным ЛДФ возросли показатель микроциркуляции и среднеквадратичное отклонение. В группе НЦД также выявлено значительное увеличение амплитуды низкочастотных, высокочастотных и пульсовых колебаний микрокровотока.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведенного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы нарушений микроциркуляции и кардиогемодинамики у больных нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезнью I стадии. Показано, что наряду со схожестью патогенеза данных заболеваний имеются различия уже на уровне микроциркуляции, которые отражаются на изменениях показателей общей гемодинамики.

Показатели общего периферического сопротивления, сердечного индекса, типы ремоделирования левого желудочка; показатели максимальных линейной и объемной, средней объемной скоростей, индекса сопротивления; показатели среднеквадратичного отклонения, коэффициента вариации, внутрисосудистого сопротивления, пульсовых флюктуаций со стороны пародонта и показатели активного механизма модуляции, сосудистого тонуса, высокочастотных и пульсовых колебаний кровотока как со стороны пародонта, так и со стороны ногтевого ложа, могут быть использованы в для дифференциальной диагностики НЦД и ГБ I стадии.

Патогенетически обоснована необходимость применения у больных НЦД и ГБ I стадии препарата «Олифен».

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу и гипертонической болезнью I стадии выявляются гемодинамические сдвиги, патогенетически взаимосвязанные со структурно-функциональными изменениями левого желудочка.

2. Параметры микроциркуляции со стороны пародонта являются наиболее информативными и могут быть использованы для разработки дифференциально-диагностических критериев нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни I стадии.

3. Применение препарата «Олифен» у больных нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезнью I стадии способствует улучшению состояния микроциркуляции и гемодинамики.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований доложены и обсуждены на научно - практической конференции «Методы исследования микроциркуляции в клинике» (Санкт -Петербург,2002); IV Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» (Пущино, 2002); научно

- практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт - Петербург,2004); VI научно - практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2004); научно -практической конференции молодых ученых (Санкт - Петербург, 2004); научно

- практической конференции, посвященной 80-летию образования Областной клинической больницы (Чита, 2004); V Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2004); межкафедральном заседании кафедр госпитальной, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, терапевтической стоматологии Читинской государственной медицинской академии (2004).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем работы: диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 10 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики групп больных, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, внедрения результатов в практику и списка литературы, состоящего из 148 отечественных и 85 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что сдвиги показателей гемодинамики по данным реографии (РПГ и РВГ плечевой артерии) у пациентов с нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезнью I стадии патогенетически взаимосвязаны со структурно-функциональными изменениями левого желудочка. При нейроциркуляторной дистонии индекс эластичности имеет положительную, а показатель тонуса сосудов и индекс периферического сопротивления отрицательную взаимосвязи с показателями структуры левого желудочка, соответственно; показатели центральной гемодинамики имеют положительную взаимосвязь с показателем тонуса сосудов. Указанные показатели при гипертонической болезни I стадии имеют обратную нейроциркуляторной дистонии и более сильную корреляционную взаимосвязь с параметрами структуры левого желудочка.

2. Выявлено, что у больных гипертонической болезнью I стадии в отличие от пациентов с нейроциркуляторной дистонией, снижены максимальные линейная и объемная скорости кровотока; повышены индексы пульсации и сопротивления, по данным высокочастотной УЗДГ. Основные характеристики гемодинамики микрокровотока имеют разнонаправленный характер взаимосвязей с параметрами кардиогемодинамики в группе нейроциркуляторной дистонии. В обеих группах индексы пульсации и сопротивления сильнее коррелируют с показателями структуры левого желудочка, а показатели центральной гемодинамики с линейными и объемными скоростями. Показатель общего периферического сопротивления в обеих группах коррелирует с индексом сопротивления. В группе нейроциркуляторной дистонии указанный показатель имеет положительную, а в группе гипертонической болезни I стадии отрицательную взаимосвязи.

3.У больных нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезни I стадии, по данным ЛДФ, происходит снижение показателя микроциркуляции. У больных с гипертонической болезнью I в отличие от пациентов нейроциркуляторной дистонией повышаются низкочастотные (LF), высокочастотные (HF) и пульсовые (CF) колебания микрокровотока. Показатели активного механизма вазомоций, сосудистого тонуса, респираторных и пульсовых флюктуаций у больных гипертонической болезнью I стадии повышены, а внутрисосудистое сопротивление понижено в отличие от пациентов с нейроциркуляторной дистонией.

4. Активный механизм вазомоций, респираторные флюктуации отрицательно коррелируют с показателями структуры левого желудочка, а показатель сосудистого тонуса - положительно. Общегемодинамические параметры и показатели сократительной функции левого желудочка также положительно коррелируют с сосудистым тонусом и отрицательно с активным механизмом вазомоций. Внутрисосудистое сопротивление имеет отрицательную взаимосвязь с показателями общей гемодинамики, а с параметрами сократительной функции левого желудочка положительную. Респираторные флюктуации имеют обратную, внутрисосудистому сопротивлению, взаимосвязь с указанными показателями.

5. Разработаны дифференциально-диагностические критерии нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу и гипертонической болезни I стадии на основании данным ЭхоКГ (общее периферическое сопротивление, типы ремоделирования левого желудочка, сердечный индекс); высокочастотной УЗДГ (максимальная линейная скорость микрокровотока, индекс сопротивления); ЛДФ (сосудистый тонус, высокочастотные колебания микрокровотока).

6. Применение препарата «Олифен» при нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни I стадии, наряду с улучшением параметров гемодинамики благоприятно влияет на параметры микроциркуляции: возрастает показатель микроциркуляции со стороны пародонта и ногтевого ложа. В группе нейроциркуляторной дистонии, выявлено значительное увеличение амплитуды низкочастотных, высокочастотных и пульсовых колебаний кровотока, что свидетельствует об улучшении соотношения активного и пассивного механизмов регуляции микроциркуляции.

Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни I стадии необходимо проведение комплексного инструментального обследования, включающего эхокардиографическое исследование с определением геометрической модели архитектоники ЛЖ; реовазографию плечевой артерии и реопародонтографию с определением ПТС, ИПС и ИЭ; высокочастотную УЗДГ с определением максимальных линейной и объемной скоростей, индексов пульсации и сопротивления; ЛДФ с определением параметров микроциркуляции, механизмов регуляции и амплитудно-частотной характеристики тканевого кровотока. Пародонт может быть использован, как точка приложения зондирующего элемента, при проведении таких методик, как реография, высокочастотная УЗДГ, ЛДФ для комплексной оценки состояния микроциркуляции и гемодинамики у данной категории больных.

2. Наиболее четкими дифференциально-диагностическими критериями между НЦД и ГБ I стадии являются: по данным ЭхоКГ при НЦД ОПСС (1512,8

- 1675 дин*с*см"5), при ГБ I стадии ОПСС (1857,52 - 2022,4 дин*с*см"5); по данным высокочастотной УЗДГ при НЦД Vas (1,566 - 1,698 см/сек), Qas (0,0016

- 0,002 см/сек), RI (0,466 - 0,602); при ГБ I стадии Vas (1,249 - 1,475, см/сек), Qas (0,0012 - 0,0014, см/сек), RI (0,717 - 0,813); по данным ЛДФ при НЦД со стороны пародонта ВСС (1,7296 -1,7304,%), ПФ (34,02 - 34,04,%), высокочастотные колебания (HF) (0,195 - 0,205, кол/мин), пульсовые колебания (CF) (0,167 - 0,173, кол/мин); при ГБ I стадии со стороны пародонта ВСС (1,4596 - 1,4604,%), ПФ (43,25 - 43,3,%), HF (0,27 - 0,31, кол/мин), CF (0,2 -0,22, кол/мин).

3. В комплексное лечение больных нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезни I стадии патогенетически целесообразно включать препарат «Олифен» в суточной дозе 150 мг в течение 10 дней курсами через 6 месяцев.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

1. На основании результатов исследования разработаны методические рекомендации «Дифференциально-диагностические критерии нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни I стадии» (акт внедрения № 653 от 02.11.2004, утверждено главным врачом ОКБ).

2. По результатам исследования разработано и издано методическое письмо по теме: «Перспективы использования антигипоксанта прямого действия олифена у больных нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезнью I стадии» (акт внедрения № 654 от 02.11.2004, утверждено главным врачом ОКБ).

3. Разработана методика использования пародонта при различных заболеваниях (приоритетная справка на изобретение №2004122675 от 26 июля 2004 г. «Способ профилактики заболеваний пародонта»).