Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Гиперлипидемия и перекисное окисление липидов у больных с ишемическим инсультом и их медикаментозная коррекция

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РГ6 0Д На правах рукописи

9 Л !».;'■,

"" УДК 616.831-005.1:616.153.915-008+615.272.4

ШИШКИНА Марина Васильевна

ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ И ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ И ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

14.00.13—нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена на кафедре неврологии Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. И. Шмырев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Е. Гречко доктор медицинских наук, профессор А. И. Федин

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. В. Владимирского.

Защита диссертации состоится « » 1996 г.

в часов на заседании диссертационного совета Д.084.14.03 при Российском государственном медицинском университете. Адрес: 117869, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан « » 1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.084.14.03

доктор медицинских наук, профессор П. X. Джанашия

СОДЕРЖАНИЕ РАКШ.

АКТУАЛЬНОСТЬ КСС:2Д)БЛ11КЛ.

3 связи с больпок распространенностью цереброваскуллрных заболеваний и, з частности, исемнчоского инсульта (ИИ), интерес г, этоП патологии васок, что такхс определяется значительной частотой его развития, высоким процентом иилалкдизацин и смертности (Г.Л.Акимов к соавт., 1985, 1986, 1550; ЕЗ.Шнидт и соазт., 1965; Е.И.Гусев и соавт., 1990, 1991; И .3 .Верещагин и соавт., 1986; 1968).

Пробжиа патогенетического лечения в острой периоде ИИ по-прежнему остается одной из актуальних в клинике неврологии, в частности, проблема коррекции нарушений липидного обмена.

На сегодняшни!', день научный« исследованиями отечественных и зарубеаних авторов отпечено ведущее значение гиперлипопротеинемии (ГЛП) и нарушений агрегационных свойств крови в патогенезе мозгового инсульта. Интерес к изучении обиена липидов и липопротеидоз (ЛП) не только не ослабевает, но и всё более возрастает, что объясняется открытие» некоторых новик аспектов, связей этих нарушений о возникновение» атеросклероза и развитием на его основе ИИ. В состав ЛИ входят поликенасыщеиныс ккрныв кксдоти (ПНЫО, метаболизм которых служит источником ряда биологически активных веществ: простаглакдииов (ПГ), троибоксаиов (Тх), дейкотряенов. Так продуктами метаболизма арахкдоковой кислота являются Тх&£, который отличается вырагенной агрегнрувцей я ваэоконстрикторной активностью и ПГ который является потенциальны« вазодилятатороц и кигкбирует агрегации и адгези» тромбоцитов (А..С.Кобаладэе, ГЗ.Ие-дудапвядн, 1990). 0 многочисленных работах (Е.В .Шмидт, 1975; Г.С.Селищев, 1991; В Л.Титов, 1991 к др.) указывается на наличке связи иеяду нарупенияия липидного обиена и системы геностаза и атеросклерозом мозговых сосудов.

У больных о Ш имеет ыесто увеличение геегкости эритроцитов,, а такие увеличение агрегации эритроцитов и троийоцитов (П.ВЛедьндчук, 1982). Иэиенекие агрегадиошшх свойств эритроцитов при ИИ, в частности,, увеличение их агрегации, приводит х чаруаеииг транспорта кисдорода, что в свою очередь вед5т к гипоксии»

Гипохоия занимает одно нз ведувдх нест в развитии ИИ, оиа способствует ловыаекиа интенсивности свсйоднородикахьного пер&-хисного окисления липидов (ПОЛ). В cbod очередь, избыток химически активных продуктов ПОЛ поэ;>и ¿сдает клеточные иеибрана, угае-Тйе? антноксидантнуз систему (ЮС) организма, aeu самым усугубляя гипокоип (А.Ы.Коровин я со&ьт., 1991; НДЛебедеве и соазт., 1991; С .А .Владимиров, 1989). Необходимо учитывать, что ыеаду и-иоксней, ПОЛ и системой гемостаза имеется ззаикэсвязь (И.Ш.Ве-седьский, 1969; В.В.Ек;шоз, КЛ .Резников, 1969) . .

Гисерлипидешш способствует развитии атеросклероза о одной стороны, и наруаенияи агрегациониоЙ система крови - с другой, что г oboe очередь приводит к мозговому инсульту, Гнпэгоия, гвпорги-падемия, синяание ohthoxgiur«tho2 загшты при ипеиии, везрам пациентов опссобстьуит уокдеиг» процессов ЮЛ, что такае оопрово*-даетоя изменениями агрегоцяоняой. системы» Тсюш сбравоц, учитывая вес висесказанное, могШО считать, что гипгрлнгидеиия, снстемаШЛ,' вгрегшзноикая састема хровв - эз«аьа :днсй цепи в.патогенезе ИИ.. >

Патогенетические подходы к лечоняю остро«.периода Ей дихту-юг необходимость далъвейиях разработок методов одновременной к комплексное медикаиентопаоЗ коррекция гяпергипадении, парушеаи! . агрсгациониоЕ системы и системы ШД у больных шаговый иноуяисм.

•• • •. . ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИСОЛЕГОЗАНИЯ.

Целью настоящей работы явилось изучение влияния сочетания .антигагарлапйлеуичсских (эйконод) к антиокоидантних (эыоксиган) препаратов, злияпвдх такяе на агрсгацконную оистеиу крови, на хлшппсэ-невродогическув картину, липидный обмен, процесса ПОЛ а агрегациониую систему крови /больных с гиперлипидемией в остро« пориоде ИИ.

Для этого били поставлены следующие задачи:

1) исследовать изменений липидного спектра крови, системы ПОЛ, агрегации трочбоцитов и эритроцитов, системы гемостаза у больных с гиперлипидеиисй в остром периоде ИИ;

2) изучить воздействие хоиплехоной терапии (эЛкоиод в сочетание о эмоксипкком) ка вышеуказанные параметры;

3) оцепить влияние комбинированного лечения (сочетание эйконола о змохсипиком) ка клиническое течение острого периода ИИ у пациентов с гиперлипидемией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые прослепкзается взаимосвязь изменений липидного обмена, урозня ПОЛ, агрегацкокной системы в'остром периоде ИИ у больных с гипэрлипкдеыиеЯ. На этой основе разработан наиболее .эффективный метод патогенетического лечения ИИ, сочетающий оиок-сиппн, эйкокол и базисные средства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. ' . . .

Проведено коиплвксков обследование пациентов о гаперлипиде-иией в острой периоде ИИ. Изучено влияние эиоксигаша, эйконола, их сочетания на клиническое течение, дипидный спектр крови,' си-отеиу ЮЛ, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, систему геыоота-за з острой периоде ИИ у- больвых о ГЛП; дана сравнительная характеристика действия каадого из препаратов по отдельности к пх

сочетания. Разработан л обоснован оптимальный иетод комплексного ¿ечения больных в остром периоде ИИ, позволявши! повысить эффек-тиврюсть их лечения.

ПОЛОШНИЯ, ВЫНОС:ШЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Комплексное использование эмоксипнна, эйконола и базисных средств, в отличие от их раздельного применения, является наиболее эффективный методом лечения острого периода ИИ у болышх о гмперлипидемией.

2. Эмоксипин в сочетании с ьйконолои « базисныии средствами оказывает положительное нормализующее действие на липидный опзктр крови, процессы ПОЛ, агрогацио тромбоцитов и эритроцитов, систему гемостаза в острой периоде ИИ у больных с гиперллпчдемией,

3. Сочетанное применекие эмоксипина с эйконолом на фоне базисных средств способствует более быотрому и значительному регрессу обцемоэговоЯ неврологической симптоматики, б такг.е некоторых вестибудо-мозкечкошх нарушений в остром периоде ИИ у Ооль-них о Ш.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты работы внедрены и кепользувтек в практической работе врачей Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления дедами Президента Российской Федерации, Московской городской клинической больница £51.

Материалы диссертация использую.¿я в лекциях цикла усовер-венствования врачей лечебвнх учреждении Ыедицинского центра, з процесса подготовки клинических ординатороэ па базе Учебяо-иаучного центра Ыедкцинского центра Управления делами Президента Российское ведорациа.

АПРОЕАШ РАЮ ТУ.

Апробация диссертации проведена на совместной конференции^

кафедры неврологии Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации, кафедры нервных болезней стоматологического факультета Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко и неврологической службы Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

СТРУКТУРА И ОБЪШ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Изложена на

страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 7 диаграмм. Указатель литературы включает источников, СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

I. МАТЕРИАЛ И МЕТОЛУ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 119 пациентов с ИИ в возрасте от до 94 лет: 91 из них составили основную группу и 28 - группу контроля. Среди обследованных Сольных преобладали муетины - 64 человека (53,8/0, и пациенты старое 55 лет (80,7£).

Этиологическим фактором ИИ явились: атеросклероз - у 31 больного (26,0£), гипертоническая болезнь - у 9 чел. (7,6%') и сочетание атеросклероза с артериальной гипертензией - у 79 чел. (66,4$).

Локализация ишемического очага в головном мозге у пациентов основной группы била следующей: в 52 случаях (43,7%) - в системе внутренней сонной артерии (левой - у 30 больных (25,25»), правой - у 22 (18,5£); в 67 случаях (56,3/0 - в вертебрально-базилярной системе.

Состояние больных при поступлении было различным: удовлет-

верительным - у *»2 пациентов (35,3;"2), срод::ей тяжести - у 66 (55,5© и тяжелим - у II (9,2®.

Для обследования подбирались пациенты с №1 и гаперлипиде-аиеи (гаперхолестеринемия (ГХС), гипертригдицерлдемия (ГТГ) илл их сочетание) одновременно, а такие не имевшие вцрааенкых буль-баркых нарушений»

Бее пациенты обследовались по станяаргной схема исследования неврологического бодыюго (Ю .Спартаков, Е,3 jiaa<ora, Н.Ф.Борисова, В .К.0рлов, 15 71), С целью пзу "шш;и влияния смокси--пина и эйконола на клиническую картину заболеьанин била введена балловая система оценки неврологического статуса; каядый обще-мозгозок и очаговый симптом оценивался в I балл; В конечном итоге у пациентов определялась суша баллов до к после лечения, что позволяло количественно оиекктъ динамику неврологической симптоматики в основной и контрольной группах. В или; обследования ахо-дилч также хлшшко-бйохимичеехкй анализ зшквора, 31{Г, ЗХО-ЭГ, ЭЭГ, УЭДГ магистральных аргарий головы, ыои и иижнкх конечностей, ТКЛГ, КТ головного мозга, консультации окулиста н терапевта. Диагноз ИИ устанавливался в соответствии с классификацией сосудистых порадоний головного и спинного мозга, предлоаенней ЕЗ.КЬмд-том (1985), на основании сочетания результатов клкнкко-неврологического и параклинического обследования. При летальном исходе ьа~ болсвания уч!гт(,!Ег.ли результаты аутопсии.

Терапия проводилась отечественными препаратами эноксипяв и зйкоиол.

Эмоксипин - новый отечественный синтетический аитиоксидаи-яый препарат» оиктозировашшй в Институте химической физика АН СССР. З/аоксипин (г-этил-б-метм-З оксияиридин; химическая форлу-ла С6Н1Г-0НС), из класса 3 - окгияирэдинов, является соединением биогенного типа - структурным аналогом витамина В^. Выпускается

в виде раствора в ампулах по I мл. Оодорьстворимая форма препарата позволяет вводить его внутривенно, получая выигрыш во времени в остром периоде ИИ.

Pudu.H лир под названием "эйкэнол" иди "масло ихтненовое пищевое" (.первый отечественный препарат, содержащий ПНЕК класса "л)- 3) разработал во Всесоюзном научно-исследовательском институте морского рыбного хозяйства и океанографии (ВНИРО) совместно с Институтом питания АМН СССР (1990 г.) как пищевая добавка о повышенным содержанием ПНЯС класса 3 (эикозапентаеновой (ЗПК) и докозагексаеновой (ДГК). Экконол получают с помощью оригинальной, отличной от зарубежшх, технологам из тушек сельди атлантической, скумбрии атлантической, сардины тихоокеанской, > сардины атлантической, хамсы черноморской. Среди всех ПН£К в I г ихтиенового масла содержится 1Э,?9£ ЗЕК, 12,37$ ДГК и 1,37$ ДПК. ПНЕС семейства линоленовой кислоты находятся в неокисленном состоянии, что и обеспечивает их высокую физиологическую активность. Наело ихтиеновое пищевое находится в капсулах по I г. о желатиновой оболочкой и витамином Е для предотвращения окисления.

Больным в остром периоде ИИ назначался 1% раствор эмоксипина (15 мл + 200 мл физиологического раствора) внутривенно капельно ежедневно в течение 10 дней, затем по 5 мл внутримышечно ежедневно в течение 14 дней. Зйконол назначали о 3-5 дня от начала заболевания по 2 капсула 'i раза в оутки перед приемом пищи - завтраком, вторым завтраком, обедом и уаином (за 10-15 минут до еды, запивая кипяченой прохладной несладкой водой). В сутки больные получали 1,06 г. ЗПК и 0,99 г. ДГК, т.е. суммарно - 2,05 г. ШШС класса \0- 3. Длительность курса 30 дней.

Все больные с ИИ получали также общепринятую (базисную) терапию, построенную по стандартной схеме лечения в остром периоде

ИИ. Она включала в себя гипотензивные, сосудорасширяющие, дегид-ратационные средства, препараты, корригирующие церебральную гемодинамику, реологические свойства крови и микроциркуляцию, ад-реноблокаторы, препараты калия, ноотропные средства, витамины группы В, транквилизаторы. Набор используемых лекарственных средств был приблизительно одинаков у всех больных. Никто из включенных в работу пациентов не принимал препаратов гипохоле-стеринемичеекого и гиполипопротеинеыического типов действия.

В зависимости от особенностей получаемой терапии все обследованные больные ИИ были разделены на Ч группы.

Е I группу вошли 19 пациентов, получавших эмоксишш на фоне базисной терапии. Больные П группы (30 человек)'кроме базисной терапии получали эйконол. Ш группа включала в себя 42 пациента, которые на фоне базисной терапии получали эмоксипин в сочетании о эйконолом. В 1У группу вошли 28 болышх, которым проводили только базисную терапию. Пациенты I-Ш групп составили основную группу, пациенты 17 группы - контрольную.

Дважды (до начала лечения и по окончании его) проводили исследование липидного спектра крови, агрегации тромбоцитов к эритроцитов, системы гемостаза и системы ПОЛ.

Исследовали следующие биохимические показатели крови: общий холестерин (О-ХС), альфа (ЛПВП) - холестерин (об-ХС), бета (ЛПНП) - холестерин (yS-XC), триглицериды (ТГ), индекс ахерогениости (И.А.), апопротеины Aj, В (АпоА^, АпоВ), отношение АпоА^/АпоВ.

Фенотилирование ГЛП проводилось по Йредриксону (1965). Биохимические группы риска развития атеросклероза определялись в соответствии с рекомендациями ЕгропеКского обцества по изучению атеросклероза (1988). Кроме того, гиперхолестеринемия "подразделялась на: умеренную 5,2-6,5 шоль/л и выраженную - более 6,5

ммоль/л (Г.Р.Томпсон, 1991).

Исследование системы гемостаза проводили по следующей схеме: АЛО - агрегация тромбоцитов (процент агрегации, процент дезагрегации); тромбоэластография (ТЭГ) с оценкой трех констант: Е, Я+К, На; активированное частичное тромбопластиновое вреда (АЧТВ); фибриноген; проташн-сульфатный тест (ПСТ); этаноловый тест; фибринолитическая активность крови (ФАК). Исследование аг-регационной способности эритроцитов проводили, учитывая процент их агрегации.

Для оценки интенсивности процессов ПОЛ определяли уровень его метаболитов в крови: содержание первичных продуктов - диеновых конъюгатов (ДК) и содержание вторичного продукта - малонового диальдегида (ИДА). Состояние АОС оценивали по активности ключевого антиокислительного фермента - супероксиддисмутазн (СОД).

Статистическая обработка результатов проводилась о использованием стандартного пакета " ВЬаЬ^Щ^^ н на персональной ЭВМ " Корреляционный анализ проводился с помощью коэффи-

циента ранговой корреляции Спкрмена, сила корреляционной связи оценивалась в соответствии с рек'омендацкяйи Ю'.П.Лисицина и ИЯ.Копыта (1984).

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Согласно полученным нами данным, у всех обследованных больных с ИИ и гиперллпидемией одновременно, в остром периоде ИИ помимо изменений параметров липидного спектра крови наступали различной степени изменения гемокоагуляционного и антиоксидантиого потенциала.

В результате проведенного фенотипирования по Фредриксону (1965) выявилось, что наиболее частыми типами ГЛП у пациентов с ИИ были Па и У, в основе которых лежит избыток ЛПНП, ЛПОНП и ХМ,

а более редким;! - 1У, Пб тип к изолированная IXC, Из биохимиче-оких групп риска развития атеросклероза для пад.гентох с ИИ наиболее характерными оказались Д, Е и, а меньшей степени, В, т.е. группы с наиболее высокими уровнями 0-ХС к ТГ в сыворотке крови. Высокий удельный вес ГГГ (73,ГЯ) б стр-ктуре нарушений дипидпого обмена у обследованных нами больных с ИИ подтверждает высказываемое в литературе мнение о ведущей роли патологии обмена ТГ в развитии атеросклероза мозговых сосудов. Гию~о£->.олестеринсмил была выявлена у в,6% обследованных болышх, гапер-уб-холостерипемия -у 28,5/2, низкий уровень AnoA-j - у 7,С5®, высокий уровень АпоВ - у 52,9°», высокий И .А. - у ^2,9$, низкое откове;:ис АпоА^/АпоВ - у 59,1%, умеренная ПС - -у 19,% и выраженная ГХС .- у 63,9%.

7 обследованных нами пациентов с ГЛП в остром периоде ИИ были гаявлены значительные нарушения в системе гемостаза, затрагивающие как сосудисгс-тромбоцитарнсе. звено (высокий процент агрех'ации тромбоцитов имел ыезто и 85,7/й случаев), так и свертывающие факторы, и фибр^нолитическую систему. О значительном повышении коа-гуляционного потенциала свидетельствовали г ш о р к о а гу ля ц и я по данным ТЭГ (93,3/2), увеличение количества плазменных факторов свертывания (уменьшение АЧТВ кмелс место в 42% случаев), гипер-фибриногенемкя (51,ЗЯ), увеличение оптической плотности ПОТ (50,6/0, полоиЕтельиый атанолоьый тест (48,7$)» У <<8,7$ обследованных больных ИИ в остром периоде наряда о отклонениями другах показателей в сторону гиперкоагудяцкк в плазме крови были обнаружены несвертывающиесд трзибпяои коиилекза фибрин-мономеров о продуктами деградации фибриногена и фибрина, что свидетельствовало о развитии латентной формы ДВС-синдрома. Сходные результаты были получены в ряде раоот (О.Е.Горбунов и соавт., 1990; Б.С.Ви-ленскил и Е.А.Широков, ISP2; 0 Л.Косягана, IS93).

Повышение агрегации эритроцитов наблюдалось в 93,3$ случаев, что также согласуется с литературными данными (ПЗ.Нелыш-чук, 1932; Т.Н.Куликова, 1991).

По полученным данным накопление продуктов пороксидации ли-пидов в остром периоде Пй у больных с ГЛП было избыточным в 84,1$ случаев, а снинекие активности АО системы отмечалось в 93г8$ случаев, что согласуется о результатами исследований других авторов (А Л.Коровин и соавт., 1991; О Л .Косягена, 1993; Т Л. Куликова, 1994).

У больных I группы, получагшх эмоксипик, общее, количество симптомов (обцсмозговых. и очаговых), выявленных у одного больного колебалось в диапазоне от 7 до 23 (7-23 балла). До начала лечения неврологический статус оценивался, в среднем, в 12,54),б балла и з 5,640,5 балла после окончания его (р«0,0001; р0=0,8; ,0001). Можно сказать, что степень регресса неврологической симптоматики составила 55,?.$ от исходного уровня (табл. Л I),

Положительная динамика состояния была отмечена у 12 больных (63,2$), без изменений осталось состояние б чел. (31,2$), и отрицательный результат имел место у I чел. (5,3$) - развился повторный ИИ на 15 сутки заболевания (диаграмма I). И хотя позитивные изменения произошли в окстеме перокендации липидов, в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза, отмечено снижение уровня 0-ХС,/!-ХС, И.л;, однако, применение эмоксипина в сочетании с базисной терапией у больных с ГЛП в остром периоде ИИ не привело к полюй нормализации лигадаого спектра крови, агрегации эритроцитов-и вызвало выраженные негативные сдвиги в системе гемостаза в сторону гиперкоагулящш и наклонности к тромбогенезу. У ряда пациентов (52,6$) была выявлена латентная

форма ДВС-синдрома (изначально - у 42,15»). Из полученных данных следует, что у больных с гиперлипидемией в остром периоде ИИ при лечебном использовании эмоксипина изменения липидного спектра кроБи и гемостатические изменения пущаются в коррекции.

У пациентов П группы, получавших зйконоя, наиболее позитивные сдвиги отмечались в липидном спектре крови и системе гемостаза (как в сосудисто-тромбоцитарном звене, так и в коагудяционном), признаки латентно протекающего ДВС-синдрома имели место в 33,3$ случаев (изначально в 56,7%), отмечено снижение агрегации эритроцитов, значение этого показателя приближалось к нормальному.

До начала лечения на одного пациента приходилось от 6 до 23 симптомов (6-23 балла). Неврологический статус до начала лечения оценивался, в среднем, в 11,3+0,8 балла, а по окончании его -в 5,7нр,3 балла (р^О.ОООЗ; р0«Ю,6; рт^-0,0011). Выраженность неврологической симптоматики уменьшилась на 49,от исходного уровня (табл. й I).

У 18 больных (605о) отмечалась положительная динамика, у 9 (30#) - состояние оставалось без изменений, у 3 (105») - имел место отрицательный результат: один больной умер на 15 сутки, у одного на 10 сутки заболевания развился повторный ИИ и у одного -острый ИМ (диаграмма Л I). Негативное влияние эйконол оказал на процессы пероксидации липидов. Интенсивность процессов ПОЛ ещё более возросла, о чём свидетельствовало увеличение концентрации первичных к вторичных продуктов ПОЛ, а также снижение активности СОД - основного фермента АОС. Из полученных данных следует, что у пациентов с ИИ и гиперлипидемией при использовании эйконола необходима коррекция негативных изменений в системе пероксидации липидов.

У пациентов 17 группы (контроль), получавших базисную тера-

пии, отрицательный результат наблюдался в 3 случаях (10,75») -двое больных умерли на 15 и 21 сутки инсульта, у одного больного развился повторный Ш; состояние 10 больных (35,3$ оставалось без изменений и у 15 чел. (53,6отмечалась положительная ди-нсмика (диаграмма, .'5 I) .

На одного пациента в группе контроля приходилось ст 7 до 24 общемозговых и очаговых симптомов (7-24 балла). В среднем, неврологический статус до начала лечения оценивался в 12,4+0,9 балла, а после окончания его - в 6,8+1,2 балла (р*0,0001; р0«--0,7-, Р2~0,0005). Степень регресса неврологаческой симптоматики составила 45,2$ от исходного уровня (табл. Л I)„ И хотя лечение больных с ГЛП в остром периоде ИИ привело к улучшению состояния половины из них, однако, оно оказалось неэффективным з воздействии на гемокоагуляциошше показатели, изменения линидного спектра крови, процессы ПОЛ, агрегацию срлтроцитоз. 7 ряда больных сохранялись ГХС, ГТГ, гиперкоагуляция по данным ТЗГ, гиперфибриногене-иия, истощение фибринолитической системы, паракоагуляциоиные тесты были положительны в 60,7$ случаев (изначально - Ь 46,4$), т.е', имело место значительное повышение коагуляционного потенциала, была выражена наклонность к тромбогеиезу; регистрировалась интенсификация процессов ГОЛ; значение показателя агрегации эритроцитов оставалось выпе нормального значения.

Следовательно, видимое благополучке эффекта от лечения скрывает в себе опасность развития осложнений острого периода ИИ, клинических проявлений ЛВС-синдрома и требует дальнейшей коррекции у болышх с ГЛП в остром периоде ИИ.

7 болышх И группы, получавсих на фоне базисной терапии лечение эмоксишшои и эйконолом, отмечались позитивные сдвиги не только з клинической картине, но и в липадном спектре крози, си-

стене геностаза, системе ПОЛ.

Уровень 0-ХС снизился на 6,9$, ТГ - на 29,9$, И.А. - на 10,9$, р -ХС - на 6,8$, «¿-ХС возрос на 14,7$. Удалось добиться возрастания уровня АпоА^ на 4,97$, произошел рост отношения АпоА^/АпоВ на 2,3$.

Позитивные сдвиги в системе гемг.стаза отмечались как в сосу-дисто-трэмбоцитарном звене, так и в коагуляционноы. Процент агрегации тромбоцитов снизился па 15,6$, а процент их дезагрегации возрос на 14,2$. Положительное изменение показателей плазменного звена гемостаза было виракено в меньшей степени. Отмечалось замедление I и П. таз свертывания крови по данным ТЭГ: Р- увеличилось на 7,5$, £+К - на 3,8$, отмечалось снижение Ма на 5,2$. Об-уменьшении количества плазменных факторов свертшзания крови свидетельствовало увеличение АЧТЗ на 4,9$. Позитивные сдвиги произошли и и отношении фибринолитической системы крови: САК возросла на 8,7$, уровень фибриногена снизился на 9,2$. Положительная динамика биг; зафиксирована и в отношении паракоагуляциоикых процессов: оптическая плотность ПСТ снизилась на 7,4$, а положительный этаколовий тест имел место в 11,9$ случаев (47,6$ - изначально).

На фоне Лечения произошло снижение процента агрегации зритроч цитов -'на 28,8$, практически до нормального уровня.

В системе ПОЛ произошли позитивные изменения: снизился уровень ДК на 21,6$; 1.1ДА - на 30,1$. Отмечалось увеличение активности ОЭД на 18,9$, практически до нормальных величин.

Количество симптомов, выявленное у одного больного, колебалось в диапазоне от 8 до 25 (8-25 бэллов). До начала лечения ' неврологический статус, в среднем, оценивался в 12,6+ 0,5 балла, и в 4,8+0,5 балла после окончания его (р=0,0001; р0=0,8, р£«--0,0001). Степень регресса неврологической симптоматики соста-

вка 61,9а от исходного уровня (табл. Л" I).

Положительная динамика состояния отмечена у 34 пациентов (60,1/?), состояние 3 больных (19,9© осталось-des изменения Олагреша .4 I).

Подводя итога, следует отметить, что у больных Ш группы на фоне комплексного лечения эмоясигишом и эйконолом произошло статистически достоверное снижение уровнзй О-ХС, ТГ, И.А., АпоВ, повышение содержания ХС ЛПБ11, AnoAj и отношения АпоЛ^/АпоЗ, Нааш'и исследованиями подтверждается висказываегое в литературе мнение о том, чю препараты ПНИ класса и? ~Э оквзиъавг наиболее выраженное гиполипидеыическое действие з случаях изначально повышенного уровря О-ХС или ТГ в крови, а тазгае при одновременном по^пиеш',! чх урогней. Нами также отмечено, что наиболее значительные гэлоуглельные результаты были достигнуты у пацнзнтов, которые имела ч другие изначально повшиепные ми пониженные показатели дшлдлого обмена.

На фоне лечения вмохсипином и эйконолол отмечалось стати-стдчоски достоверное снижение процента агрегации тромбоцитов к эритроцитов, величины Lía, АЧТВ, оптической плотности ПСТ, уроз~-ил фибриногена, а также повышение у розня <5АК.

Анткоксидантйое дейстзие змохсипина вызывало позитивные из-и.;н?кия со стороны показателей' процессов ПОЛ, интенсификация которых быта обусловлена наличием гипоксии при ИИ, ГЛП у этих больных, а тахяе применением эйконола.

Таким образом, оптимальным методом лечения больных с ГЛП в сüí'poj.f периоде IIÍI является комплекс, зкяючэячий эмоксипин, эи-у.онол а базисные средства. В таком сочетании ентнгиперлкпкдеми-ческий, rtfпокогг)лмциоиный эффекты эйконола и антиоксидаитныЯ эффект эмснсишна сопровождается таете кх аитиагрегацкониым действием.

При изучении динамики обцемозговой и очаговой неврологической симптоматики в остром периоде ИИ у больных разных клинических групп были получены следующие результаты (табл. й 2).

Во всех клинических, группах имело место преобладание регресса общемозговой неврологической симптоматики над очаговой'.

В I группе общемозговая симптоматика до начала лечения оценивалась в 3,1+0,2 балла, после окончания его - в 1,0+0,15 балда Ср=0,0А), регресс её составил 64,5$; очаговая неврологическая симптоматика оценивалась в 9,5+0,4 балла до начала лечения и в 4,6+0,5 балла после окончания его, регресс её составил 51,2$.

Во П группе до начала лечения общемозговая симптоматика оценивалась в 3,2+0,1 балла и в 1,0+0,2 балла после окончания его. Степень регресса её составила 68,8$ от исходного уровня; очаговая неврологическая симптоматика до качала лечения составляла 8,2+0,18 балла и 4,97+0,15 балла по окончании его, регресс её составлял 40,2$.

В Ш клинической группе общемозговая симптоматика оценивалась в 3,1+0,3 балла до качала лечения и в 0,67+0,21 балла по окончании его (р=0,008; р0=0,9, р-£=0,001). Степень регресса составила 76,4$ от исходного уровня. Очаговая неврологическая симптоматика до начала лечения оценивалась в 9,6+0,5 балла и в 4,2+0,5 балла по окончании его (р=0,04; р0»0,6, р^.ОООб), регресс ее составил 56,3$.

В группе контроля (1У) до начала лечения общемозговая симптоматика оценивалась в 3,1+0,36 балла и в 1,5+0,14 балла по окончании его (р=0,07; р0=0,6, р£»0,0007). Регресс её составил 51,6$ от исходного уровня. Очаговая неврологическая симптоматика до начала лечения составляла 9,3+0,25 балла, а по окончании его 5,2+0,21 балла (р=0,03; ро«=0,7, р1=0,0003), регресс её составил

от исходного уровня.

Наиболыний рзгресс общемозговой неврологаческой симптоматики отмечался у пациентов Ш группы (78,4$), получавших сочетание оноксипина с эйконолом.

У больных I и. 111 групп, з лечении которых использовался змок-сипип, отмечался регресс и очаговой неврологической симптоматики на 51,2$ и 56,3$ соответственно, что, вероятно, связано с уменьшением участка ишемии и усилением репаративных процессов ъ зоне имеющегося КИ под действием эмоксипина. У пациентов этих групп отмечалось уменьшение головокружения, пошатывания при ходьбе больше чем в половине процентов случаев от числа тех, у кого имело место данное нарушение.

Сопоставление динамики неврологического статуса,данных КТ головного ь.о зга позволило сделать следующие выводы (табл. Л 3),

Во всех клинических группах пра наличии игемическсго очага на КТ регресс неврологической симптоматики был ниже, чем в случае отсутствия его. У пгциентоз I и Ш клинических групп, ко торг. с получали эыоксишш, регресс неврологаческой симптоматики при наличии ипемяческого очага на КТ составил 48,9$ (неврологический статус до начала лечения оценивался в 13,5+0,5 балла, а после окончания его - в 6,9+0,8 балла; р.-0,03) и 54,4$ (неврологический статус составлял 12,5+0,15 балла до начала лечения и 5,7+0,21 балла по окончании его; р=0,007) соответственно, а в группе контроля 45,7$ (неврологическая симптоматика до начала лечения оценивалась э 13,8+0,9 балла и в 7,5+1,1 балла после окончания его; р=0,0003). Эти данные подтверждают положительное действие змоксипина на выраженность ишемии и течение репзратив-аь'Х процессов з зоне имеющеюся ииемкческого очага.

Таким образом, проведенные исследования показал;:, что соче-

данное применение эмокоипина и эйконолг на фоне традиционных средств лечения Ш у больных с ГЛП привело к одновременному ре-иению нескольких задач. Эйконол оказывал гиполипидемичоскоо действие, а такие - та по ко а гуляционпый эффект. Эмоксиюш оказывал стабилизирующее действие на нарушении;'; уровень ПОЛ и активировал ЛОС, чем обеспечивал включение собственных адаптационных реакций и антигипокскчсскнЯ эффект. Препарата оказыгали также антиагре-пщионное действие. Следовательно, одновременное применение змоксипина, ойкоиола и базисных средств способствовало патогенетической коррекции простатических, гипаксичеоких и гиперлипидо-мических нарушений у больных с ГЛП в остром периоде Ш, что позволило повысить эффективность их лечения-.

ШЮДЫ.

1. В остром периоде ИИ у больных с гиперлигшдемией выявлены повышение активности процессов ПОЛ и недостаточная активность антиокендантной защиты, не способствующие ликвидации гипоксии.

2. В течении острого периода ИИ у больных с гаперлкпидемией обнаружены нарушения гемостаза гиперкоагуляционного типа и нарастание признаков латентно протекающего ДВС-синдрома, повышзние агрегации эритроцитов.

3. Выявлено положительное влияние сочетания змоксипина с эйконолом на клинику, лишадшй спектр крови, систем гемостаза, агрегацию эритроцитов, процессы ПОЛ в остром периоде ИИ у больных с лшерлипидешей.

Ч\ Сочетанное применение змоксипина с эйконолом способствует болое быстрому регрессу общемозговой неврологической симптоматики, а такке некоторых вестибуломозиечковых нарушений.

5. Капсулированный-эйконол в сочетании с эмоксипином значительно сникает уровень ТГ и повышает содержание ХС ЛПЗП и

InoAj, а такие умеренно сникает уровень-0-ХС, ХС ЖЧП в сиворот-ке крови у пациентов с гиперлипидемией в остром периоде ИИ.

6. Для коррекции негативного воздействия айконсла на систему ПОД у больных с гиперлилндемией в остром периоде ИИ лечение необходимо проводить в комплексе с эмокоипином, который оказывает онткгипохсичеокиП эффект, ингибируя процесс.'! ПОЛ з плазме крови и активируя АЭС.

7. Включение з комплексную терапию эмоксипина с эйкоиолои у больных с гнперлигидемкей в остром периоде ИИ оказывает антиар-рзгацноннао действие, снижая процент агрегации тромбоцитов и эритроцитов, и влияет на коагуляцлоииое звено гемостаза, вызывая сникение величины Ма но данным ТЗГ, оптической плотности ПС'Г, уровня фибриногена в плазме крови, а такие повышая ШС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I. С целью выявления нарушений з системе гемостаза п ПОД у больных с гипердипидемией в остром периоде Ш и проведения соот-гелствующей терапии, целесообразно проводить исследование липид-иого спектра крови, системы генестаза, реологических свойств крови (агрегация эритроцитов), показателей пзроксидации липидов-и антиоксиданх-ной активности.

2. При лечении больных с гипердипидемией в остром периоде ИИ целесообразно применять змоксипин в комплексе с зйкоколом и базисным« средства»™.

. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕ.'.ЕЗ ДИССЕРТАЦИИ. I. Кзрд;:о-.'!еребральяые сосудистые наруаени1 в сочетании с пшер-дит<демией ц л:: немедикаментозная коррекция, //Сборник Медицинского центра при Правительстве Российской йедерацин "Дифференциальный дуагьоз основных неврологических зг.боле?йни;'.". -Я. -1593 . -стр. 19-24. (соавт. Т Л.Хог.лова, Z Л.имыгез).

2. Эффект рабьего жира на сывороточные липопротеины у пациентов с ишемической церебро-васкулярной болезнью (англ.). //4-й Международный симпозиум, посвященный проблеме лечения выраженной дислипопротеинемии и еп> роли в предотвращении развития коронарной болезни сердца. Тезисы. -Мюнхен, 22-23 октября 1992 г. (соавт. И.В Лартыноз, В.И.Ёмырев, Т.И Дохлова) .

3. Дифференцированный подход к лечению ишемического инсульта и дисциркуляторной энцефалопатии отечественным антиоксидантом змоксипином. //Сборник Медицинского центра при Правительстве Российской Федерации ."Дифференциальный диагноз основных неврологических заболеваний". -{.{. -1993. -стр.28-31. (соавт. Г.Е .Стасенков).

Применение эмоксиппка и эйконола для коррекции гаперлипидемии и процессов перекисного окисления ли пи до в у больных с ишеми-ческим инсультом. //Клинический вестник. -1995. - ¡2.. -стр. 23-24. (соавт. Г.Е .Стасенков, Т'Л Хохлова).

Таблица 1

Динамика неврологической стшгггоматикм и острой периоде ИИ у Сальикс разит: илмкиесшог групп.'

1 1 (Группы ] | Солыпд | |(кол-во| | С-ных)| 1 ' Метод и ' 1 Нэвровогичаская скмптсизтика ' 1 > 1

1 ( Ш ± и > 1 1 • Ч<1 + .71 |

1 I 1 I (19) 1 1 I з,вкатан | [ 12.5 £ 0.6 I ** 1 1 5.3+0.6 I I р«0.0с01 <1-55.2Х | 1 1

1 П 1 1 (30) 1 1 1 зМзнал | 1 11.3 ±0.8 1 * 1 I 5.7 + 0.3 1 р^о.ссрз ¿-¿я.е7. I

I III 1 \ Ш) | 1 а-юхеипш | + | зЯконол | 12.6 ± 0.5. I 1 1 . ** ! | 4.3 ±0.5 I | р-С. 0001 с!-61.9Х | 1 |

IIV -гр.| ¡вонтро-1 |ля (23)[ 1. .......1. 1 1 БАЗИСНАЯ | ТЕРАПЛЯ [ * 12.4 ± 0.г„ } ■ 4 • ** 1 1 ■ б.а ± 1.г Г | р-0.0001 <1-45.22 | < '

(1 - средне« язмздеаяэ показателя по сравнэнтаз о исходил! урезнеы (а Х){

* - пргагая достоверная коррежциокйая саягь средней епкг; л* - правя достоверная сильная корреляционная связь.

ТаОлнца 2 ' 'Дяпаюпш сбщемозгсной к очаговой вевр-кпгпческой скмпто«атгап в ссгрсзи . перкаде НИ у Соль и uz разпнх tusc{кчсскиг групп (в баллах).

г г.........1-----;------ Группы | Метода | ' Неврологическая сэ^тскгт I iKa . |

(кол-во I j Сбщемогговзк \ С^агсзая ! Совокупная |

V ШЛ> I \ ..... i J " i i | Ш + m I Ml ± m | Ю + в | Müa II j II 1 j f f 1 ffliB 1 «liti !

I | . I 3.1 + 0.2Ц.0 ± 0.15 | 9.Б + 0.41 4.6 + 0.Б (19) Г аШЗШ | Г p » 0.04 | | I ' t | d > 64.52; I J d = 51.22 j 1111 1 i 12.5 + 0.815.6 O.ö^cl i p > 0.00Ü1I ■ | d - SS.2X I

II, | { .3.2 + 0.1Ц.0 ± 0.2 |a.2 + 0.18(4.97 + 0.15 (30) ЗЙК0Н0Л II 1 1 - f •• 1 I d • 63.6Z | | d - 40.2% 11.3 ± 0.CI5.7 i 0.3 *| | p » 0.0003! | d - 49,6X | i j

III I 1 ! | III I ЕМОКСИШЯ I 3.1 +Q.3|0.67i0.21**| 9.6 + 0.5|4.2 ± 0.5 * I (42) 1 > I 1 P 0.008 | | p« 0.04 | Г ЗЯК0Н0Л | | d - 78.4% | | d - Б6.31 12.6 i 0.5|4.8 + 0.5**| | p - 0.00011 | d - 61.9% I i j

I I I ' 1 ' ЦУ-Гр. I |3.1 + 0.26|1.510.14 *|9.3 + 0.25|5.2 £ 0.21* Ikobtpö-I БАЗИСНАЯ Г ' | p » 0.007 | | p « 0.03 !ЛЯ (28)| ТЕРАПИЯ | I d - 51.62 | | d - 44.1% • i ii ii 12.4 ± 0.9|6.8 + 1.2**| | p - 0.0001| | d « 45.2X | .........-...... L_______ _____1

}d - среднее изменение показателя по сравнения с ксходнкы уровнем (в Z); ■* - прямая достоверная корреляционная связь ср?длсГ: c:l~j; ** - прямая-достоверная сильная корреляционная сыта:,.

Табл'г:цз 3 Дкняшгкл иеврагсгкчсскаЯ сгитхсмтггки (в баллах) в остром пер?годе ТА у Сальтах раэлгг-ашх (сяютеаот: групп г гапксимостгя от ддлт^сг КГ гоямпеп» иозга.

|-1 -г-;--1

,| Группы | Наличкэ { Огоутстзгг \ '¡больных! _ _ипеютескаго . { - етлагкекаго 1 (:сол-ео| счгга ;гг КГ I спзгг. "з КТ | о-гых)!-,-=-?-г-—

I I О • | 1 I 0 1

-1:-(.

I ■ 1

I М + п | |М±.п 1--Н-1--1--

| I 113.5 + 0.5(6.010.3 *|12.7*0.21 ) 5.5 ¿0.3 I (26) | • I Р - 0.СЗ I I

| I | сЗ - ! й -

I-1-1---1-Ч-

| II 112.3+0.33 |в.8 ± 0.14! Ю ± 0.2514.9 ¿0.14 I (23) I . 1 ! I

| | | <1 - 4\.7Г.\ ' , | й - Б1Х

I—--Н-1-!--1-

| III 113.Б ±0.15¡5.? ±С.21*;11.7 * О.С|4.3 | (31) I . . 1 р » О.ООГ?} 1Р- 0.ССТ1

| | I 6 - Б4.4Х1 I й - Б8.9Л

!-Н--(■ I---1-

I IV 113.8 1 0.б|?.5 ± 1.1-!12Л л 0.815.вк1.3 **

1 (22) | ' ' |р » 0.0С03Г- Г

| | ¡с! - 4Б.7Х ! " 1 d - ЕЙ. 12

д'-' ''■ • ,«•■'" '-'■: - _^__I--

(1 - среда«» >^1!52еяйэ.псг^зз5телз со ергвягазш с тйходгз^и урегозеы (з X)}

''* - сряызЗ лозгоаернзя гср^олтг.^огядл сзпгь средггсй сяач л» - прякзз доомперягл саапдя садга.

Диаграпма "i

Клиничсскил эофект лечения вольных В ОСТРОП ПЕРИОДЕ ИИ.

ЗМОКСИПИН ЗЯКОНОЛ

Положительная динамика В во линатки Отрицательная линапика

ЗМОКСИПИН * КОНТРОЛЬ закона/!

ma