Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Гипербарическая оксигенация в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстетельной железы

На правах рукописи

Колбасов Дмитрий Николаевич

Гипербарическая оксигенация в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

14.00.40 - Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2009

003469540

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель:

Член-корр.РЛМН, доктор медицинских наук,

профессор Лоран Олег Борисович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Зайцев Андрей Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

/ Ре> Защита состоится-^г 2009 года в // часов на

заседании диссертационного совета Д^08.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127449 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан?^ С(лсп 2009_года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Нарушение акта мочеиспускания - одна из наиболее частых жалоб, являющихся основанием для обращения к урологу. Следует отметить, что распространенность расстройств мочеиспускания прямо пропорциональна возрасту больных, причем наиболее подвержены подобным расстройствам пациенты старше 50 лет. Симптомы гиперактивного мочевого пузыря (симптомы "наполнения" - ургентность, учащенное мочеиспускание, ноктурия, ургентное недержание мочи) встречаются у большинства пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), и зачастую являются основной причиной ухудшения качества жизни данной категории больных (Тевлин К.П., Пушкарь Д.Ю., 2007). Инфравезикальная обструкция может быть обусловлена двумя компонентами: статическим (увеличением объема железы) и динамическим (повышением тонуса гладкой мускулатуры), на каждый из которых можно воздействовать медикаментозно (Zaida A., Rosenblum М., Crawford ED., 1999). Детрузорная гиперактивность и инфравезикальная обструкция могут как сопутствовать друг другу, так и существовать при отсутствии причинно-следственной связи между собой, так что мужчины с симптомами ГАМП могут не иметь инфравезикальной обструкции (Fusco F., Groutz A., Blavis JG.,

Изучив патогенез различных расстройств мочеиспускания, Вишневский Е.Л. с соавторами убедительно показали, что у больных ДГПЖ выявляются наслаивающиеся на уретральную обструкцию изменения, которые схематически можно представить в виде следующей цепи взаимосвязанных процессов: общие нарушения микроциркуляции, в т. ч. в мочевом пузыре г-> циркуляторная гипоксия мочевого пузыря —> торможение процесса расслабления детрузора с уменьшением резервуарной функции мочевого пузыря —» ирритативный компонент расстройств мочеиспускания. Запуск

2001).

/

указанной цепи осуществляется на уровне микроциркуляторного русла (Лоран О.Б. и соавт., 1998; Вишневский А.Е., 1998., Вишневский E.JL, и соавт., 2007).

Гипербарическая оксигенация (ГБО) - метод лечебного применения кислорода под повышенным давлением, который устраняет практически любую форму гипоксии, создает определенный резерв кислорода в тканях и обеспечивает метаболические потребности организма при снижении объемной скорости кровотока.

Одной из наиболее частых причин кислородного голодания органов и тканей является нарушение вазомоторной иннервации и недостаточности кровообращения. Мы воздействовали как на вазомоторную составляющую, так и на метаболическую. В первом случае - применением альфа-адреноблокаторов в стандартных дозировках, во втором - методом гипербарической оксигенации.

Таким образом, ГАМП является достаточно часто встречаемым симптомокомплексом, проявления которого значительно снижают качество жизни больных, особенно при наличии сопутствующей инфравезикальной обструкции.

Цель исследования:

Улучшить результаты консервативного лечения расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с помощью применения гипербарической оксигенации.

Задачи исследования:

1. Определить основные формы расстройств мочеиспускания у больных с преобладанием ирритативной симптоматики на фоне ДГПЖ по клинико-функциональным показателям.

2. Оценить клиническую эффективность применения гипербарической оксигенации у пациентов, страдающих ДГПЖ с преобладанием ирритативной симптоматики.

3. Сравнить эффективность применения гипербарической оксигенации в сочетании с альфа-адреноблокаторами со стандартной терапией альфа-адреноблокаторами у пациентов, страдающих ДГПЖ.

4. По полученным результатам определить показания к применению гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных ДГПЖ.

Научная новизна исследования

В ходе проведенного исследования продемонстрирована четкая корреляция гипоксического состояния детрузора и выраженности симптомов нижних мочевых путей, проведен анализ динамики клинических проявлений симптомов нижних мочевых путей (СНМП) на фоне применения ГБО, возможность их коррекции с помощью гипербарической оксигенации. Полученные данные сопоставлены с результатами лечения больных контрольной группы. Доказана клиническая эффективность ГБО в комплексном лечении расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ. Определены показания к применению ГБО в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Практическая значимость исследования

Внедрены новые схемы обследования больных с расстройствами мочеиспускания, протекающими на фоне ДГПЖ. Доказано влияние гипоксии детрузора на развитие ирритативной симптоматики у больных ДГПЖ, обоснована целесообразность применения ГБО в лечении этой категории больных, что, в свою очередь, позволило улучшить качество мочеиспускания и качество жизни пациентов, повысило эффективность лечения больных ДГПЖ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ДГПЖ с преобладанием ирритативной симптоматики при первичном обращении во время комплексного обследовании выявлены следующие особенности: у 2\3 больных преобладает мочеиспускание малыми (менее 150 мл) объемами. У 65,5% больных выявлено наличие смешанной ирритативно-обструктивной симптоматики.

2. У пациентов исследуемой группы с изначально малыми (до 150 мл) средними объемами мочеиспускания на фоне комбинированной терапии (ГБО + альфа-адреноблокаторы) в большей мере увеличились показатели эффективных объемов, в меньшей - скоростные показатели, что свидетельствует о более выраженных ишемических изменениях стенки мочевого пузыря и более выраженном по сравнению с другой группой обструктивном компоненте.

У пациентов с б'олыпими объемами в меньшей степени увеличились показатели эффективных объемов, в большей - скоростные показатели, что свидетельствует о преобладании динамической обструкции у этой категории больных.

3. На фоне комбинированной терапии (ГБО + альфа-блокаторы) в сравнении с монотерапией альфа-блокаторами исследуемые показатели улучшились в большей степени у пациентов основной группы (на 3,0-9,7% по различным показателям), чем у пациентов контрольной.

4. Показанием к проведению гипербарической оксигенации является наличие у больных ирритативной симптоматики на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы при отсутствии показаний к оперативному лечению.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО

«РМАПО Росздрава» и сотрудников урологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина 12.01.2009 г.

Внедрение

Предложенные методы обследования и лечения больных с СНМП на фоне ДГПЖ внедрены в практическую работу урологических отделений ГКБ им.С.П.Боткина, Москва.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Личное участие

Автором лично было проведено обследование и лечение 105 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были разработаны новые схемы обследования этой категории больных. При участии соискателя написана глава, посвященная гипербарической оксигенации, в монографии «Обструктивная ноктурия» (2007 г, издательство АНМИ, авторы Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Петров С.Б.).

Публикации

По теме диссертации в печати опубликовано 5 научных работ, в том числе одна публикация в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы и двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических

рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель включает 173 источника: 89 на русском и 84 на иностранных языках. Работа изложена на 155 страницах компьютерного текста, содержит 72 рисунка, 7 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач мы провели пациентам 4-х недельный курс лечения альфа-блокаторами в сочетании с гипербарической оксигенацией, сравнили полученные результаты с данными до лечения, а также с контрольной группой пациентов, получавших только альфа-адрено-блокаторы в течение 4 недель. Впоследствии пациенты основной группы продолжали прием альфа-адреноблокаторов до 6 месяцев, после чего повторно оценивались результаты.

При обследовании больных анализировались жалобы, данные анамнеза заболевания, наличие сопутствующих заболеваний.

Всем больным было проведено урологическое обследование, которое включало сбор анамнеза и жалоб, общий осмотр, пальцевое ректальное исследование, анализ крови на ПСА. При необходимости выполнялась трансректальная мультифокальная биопсия простаты для исключения злокачественного поражения предстательной железы. Также были проанализированы данные дневников мочеиспусканий пациентов до и после курса ГБО. Оценка симптомов нижних мочевых путей осуществлялась на основании международного опросника суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (IPSS) и анкеты качества жизни (QOL). В исследование не включались пациенты с другими возможными причинами развития гиперактивности детрузора.

Контрольную группу составили пациенты, страдающие ДГПЖ с преимущественно ирритативной симптоматикой при отсутствии показаний к оперативному лечению. Пациенты в течение 6 месяцев получали альфа-

адреноблокаторы, проведено комплексное обследование аналогичное пациентам исследуемой группы через 1 и 6 месяцев.

Пациенты основной и контрольной групп были абсолютно сопоставимы по основным показателям.

Лабораторные методы включали клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Исключались из исследования пациенты, у которых была выявлена бактериурия, лейкоцитурия, что требовало проведения антибактериальной, противовоспалительной терапии.

Инструментальные методы были представлены трансабдоминальным и трансректальным ультразвуковыми обследованиями мочевого пузыря и простаты, обязательным контролем остаточной мочи до и после проведения курса ГБО.

Объем простаты, объем остаточной мочи вычисляли по общепринятой формуле объема эллипсоида. Трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковые исследования проводились на аппарате HAWK 2102 фирмы В-К Medical (Дания) и «LOGIQ 400» фирмы «General Electric». Значительную часть работы составили исследования функции нижних мочевых путей -уродинамические методы, представленные урофлоуметрией и амбулаторным урофлоуметрическим мониторингом.

Урофлоуметрия проводилась по стандартной методике (аппарат Medtronic Duet Logic G2, Дания) при инициальном обследовании, после окончания лечения и через 6 месяцев. В ходе исследования определялись следующие показатели: средняя объемная скорость мочеиспускания (Q ave), максимальная объемная скорость мочеиспускания (Q шах), время достижения Q шах, объем выпущенной мочи (V), время мочеиспускания, время задержки мочеиспускания.

Урофлоуметрический мониторинг проводился на оборудовании отечественного производства "Рельеф-01 МФ". При оценке результатов использовались значения эффективного объёма мочевого пузыря и

максимальной объёмной скорости потока мочи, составлялись "объемный" и "скоростной" профили мочеиспускания.

Сеансы ГБО проводились в отделении гипербарической оксигенации ГКБ им. С.ПБоткина с использованием одноместной барокамеры БЛКС-303. Через 2 недели от начала лечения, пациенты исследуемой группы получали по 10 сеансов, при рабочем давлении 1,8 атм, с экспозицией 45 мин ежедневно.

На базе клиники урологии и хирургической андрологии РМАПО и городской клинической больницы им. С.П. Боткина проведено обследование и лечение 55 пациентов в возрасте от 54 до 82 лет, страдающих ДГПЖ с симптомами нижних мочевых путей, при отсутствии показаний к оперативному лечению. Средний возраст составил 69,6±5,3 года. Длительность заболевания в среднем составила 7,67±1,2 года. Сопутствующие заболевания были выявлены у 50 больных (91%) и представлены преимущественно заболеваниями сердечно-сосудистой системы (38/76%). В большинстве случаев (90%) пациенты имели несколько заболеваний различных органов и систем.

При ультразвуковом исследовании размеры предстательной железы варьировали от 26,7 до 108 см3, при этом средний размер составил 57,03±5,71см3, у 34/62% объем железы не превышал 60 см3, у 21/38% - был более 60см3.

Объем остаточной мочи варьировал от 0 до 90 мл, средний объем составил 37,32±6,62 смЗ, при этом у 49% пациентов остаточной мочи выявлено не было.

Уровень ПСА составил от 0,9 нг/мл до 16,65 нг/мл, по показаниям выполнена трансректальная мультифокальная биопсия простаты, данных за наличие рака не выявлено. Средний уровень ПСА составил 4,42±1 нг\мл.

На основании первичного обследования было установлено, что у пациентов с клиническим преобладанием ирритативной симптоматики при комплексном обследовании выявлены следующие особенности: у 2\3

больных преобладает мочеиспускание малыми (менее 150 мл) объемами. В 45,8% случаев в дневное время эффективный объем мочеиспускания составляет менее 100 мл, в ночное в 68% - от 100 до 200мл. При этом низкие (менее 10 мл\с) скоростные показатели зафиксированы в 68% в дневное время и в 78% - в ночное. У 65,5% больных выявлено наличие смешанной ирритативно-обструктивной симптоматики.

После проведенного комплексного лечения - применения альфа-блокаторов и ГБО - мы получили следующие результаты (сводные данные представлены в таб.1).

При анализе данных IPSS было установлено, что все пациенты на фоне лечения отмечали улучшение по шкале IPSS - "исчезла" группа пациентов с "тяжелой" симптоматикой, появились пациенты с баллом по шкале IPSS от 0 до 7 ед - 3 больных (5%), в остальных случаях суммарный балл находился в диапазоне от 8 до 19 ед. В целом средний балл по шкале IPSS статистически достоверно (р<0,05) снизился с 17,13 до 12,29±0,76 ед. Кроме того, достоверно (р<0,05) снизился балл у пациентов как с изначально малыми (до 150 мл) эффективными объемами мочеиспускания с 17,84 до 12,82±0,91 ед., так и с б'олышши объемами (более 150 мл) - с 15,53 до 11,12± 1,38 ед.

Статистически достоверно увеличилась доля пациентов с эффективным объемом мочеиспускания более 150 мл. Увеличился объем мочеиспусканий в группе пациентов с умеренно выраженной симптоматикой со 136,27 мл до 170,1 мл, в группе пациентов с легкой симптоматикой эффективный объем достоверно выше, чем в других группах, и составил 194,6 мл.

Степень поллакиурии уменьшилась не только в группе пациентов с изначально б'олыпими объемами мочеиспускания (более 150 мл) - с 10,76 до 7,71±0,89 мочеиспусканий в сутки, но и с малыми объемами (менее 150 мл) -с 12,13 до 9,24±0,5.

Кроме того, мы получили статистически достоверное снижение эпизодов ночного мочеиспускания до и после лечения у пациентов основной группы. Средние показатели ноктурии снизились с 3,09 эпизодов ноктурии до

2,09±0,2, при этом у пациентов с изначально малыми эффективными объемами мочеиспускания (до 150 мл) этот показатель составил 2,34±0,22 (3,26 эпизодов до лечения), в группе с б'олыпими объемами (более 150 мл) -1,53±0,32 эпизодов за ночь (2,71- до лечения).

Уменьшение эпизодов ноктурии и поллакиурии сказывается и на показателе индекса "качества жизни". В целом он уменьшился на 1,6 ед: с 4,22 до 2,62, у пациентов с исходно малыми объемами показатель снизился с 4,4 до 2,71, при б'ольших объемах с 3,82 до 2,41.

Кроме снижения количества мочеиспусканий нами отмечено статистически достоверное увеличение эффективных объемов мочеиспусканий. Средний эффективный объем мочеиспусканий увеличился с 133,42 мл до 171, 53±7,41 мл (р<0,05). Эффективные объемы возросли не только в группе больных с изначально высокими объемами мочеиспусканий со 165,29 до 203±8,46 мл (р<0,05), но и в группе с изначально малыми объемами мочеиспускания - со 119,16 до 157,32±5,77 мл (р<0,05). Данные представлены на рис. 1., таб. 1.

Практически на четверть (24,8%) снизилось количество мочеиспусканий объемами менее 100 мл, возрос процент мочеиспусканий объемами 100-200 мл (на 16,2%) и 200-300 мл (на 8,6%).

-е--е-

р<0

р<0,05

п 2 □ Средний эфф.объем за сутки (до лечения)

г | Ш Средний эфф.объем за сутки (после лечения)

ШСредний эфф.объем за ночь (до лечения) ■ Средний эфф.объем за ночь (после лечения)

Рис. 1. Динамика эффективных объемов мочеиспускания за сутки и в ночное время до и после лечения у пациентов исследуемой группы.

Наряду со снижением эпизодов ночного мочеиспускания увеличился эффективный объем за ночь: со 139,78 до 169,89±9,14 мл (р<0,05), со 170,41 до 198,76 ±12,93 мл (р<0,05), со 126 до 156,97±9,52 мл (р<0,05). Данные представлены на рис.1., таб.1. В ночное время незначительно снизилась доля мочеиспусканий объемами до 100 мл (на 5%), однако достаточно значимо снизилась доля мочеиспусканий в диапазоне объемов при 100-200 мл - на 18%, и возросла в диапазоне от 200 до 300 мл - также на 18%. Появились единичные мочеиспускания большими объемами - до 400мл.

Таким образом, с увеличением эффективных объемов снизилось количество эпизодов ноктурии и поллакиурии. Способность мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи в течение суток увеличилась, т.е. увеличивается и резервуарная функция мочевого пузыря.

При оценке скорости мочеиспускания во время урофлоуметрического мониторинга нами были получены следующие результаты (рис.2., таб.1). Средние показатели максимальной скорости мочеиспускания за сутки после лечения возросли с 9,47 мл/с до 12,84±0,71 мл/с (р<0,05), у пациентов с изначально малыми объемами С> тах возросла с 9,31 мл/с до 12,51±0,82 мл/с (р<0,05), с б'ольшими объемами с 9,85 мл/с до 13,59±1,47 мл/с (р<0,05). В дневное время показатели возросли с 9,99 мл/с до 13,35±0,75 мл/с, с 9,78 до 12,99±0,86 мл/с, с 10,46 до 14,15±1,55 мл/с соответственно.

о

а,

о -

и

о

к

я

К

□ Средняя скорость потока мочи за день (до лечения)

н Средняя скорость потока мочи задень (после лечения)

В Средняя скорость потока мочи за ночь (до лечения)

■ Средняя скорость потока мочи за ночь (после лечения)

Рис. 2. Диапазон скорости потока мочи за день и за ночь (при объемах более 150 мл и менее 150 мл).

При исследования "скоростного" профиля мочеиспускания выявлено снижение доли мочеиспусканий в зоне "обструкивного" мочеиспускания с 68% до 34%, увеличилась доля мочеиспусканий в зоне "необструктивнога" -с 5% до 12% и "сомнительного" мочеиспускания - с 27% до 54%.

В ночное время наряду с увеличением эффективных объемов мочеиспускания возросла и максимальная скорость потока мочи в среднем у всей группы с 8,28 мл/с до 11,39±0,73 мл/с, у пациентов с исходно малыми эффективными объемами мочеиспускания с 8,13 до 10,5±0,82 мл/с, с б'олыпими объемами с 8,61 мл/с до 12,41±1,43 мл/с. Разница во всех группах статистически достоверна (р<0,05). В ночное время значительно снизилась доля мочеиспусканий со скоростью потока менее 10 мл/с (на 33%), доля мочеиспусканий в зоне "сомнительного" мочеиспусканий увеличилась до 45% (на 23%), и на 10% увеличилась доля мочеиспусканий в диапазоне более 15 мл/с.

Объем остаточной мочи после лечения составил 22,46±4,73 мл, у пациентов с исходно малыми эффективными объемами объем остаточной мочи составил 23,58±5,34 мл, при больших объемах 18,2±14,4 мл.

При анализе линий регрессии для парных значений "объем/скорость" у пациентов исследуемой группы было установлено, что линия регрессии смещена вверх и вправо, т.е. большинство значений сместилось в зону "сомнительного" мочеиспускания, в диапазон скоростей от 10 до 15 мл/с. Для парных значений "объем/скорость" с ночное время линия регрессии так же сместилась вверх и вправо.

Гипербарическая оксигенация обладает также противовоспалительным действием - снимает отек, способствуя тем самым полноценной регенерации тканей (Джавад-Заде М.Д и соавт, 1989). По всей видимости, именно с этим эффектом связано улучшение качества мочеиспускания в ночное время у больных с преимущественно обструктивной симптоматикой.

При анализе линий регрессии в зависимости от исходных показателей эффективных объемов мочеиспускания и скорости потока мочи, были выявлены следующие особенности:

1. При исходно больших объемах линия регрессии значительно смещена вверх и вправо, тогда как при исходно меньших объемах с

некоторым увеличением эффективных объемов скорость потока увеличивается незначительно, а затем снижается, т.е. линия регрессии смещается книзу. Чем меньше исходный эффективный объем у данного пациента, тем более вероятно наличие смешанной обструктивно - ирритативной симптоматики с преобладанием уретральной обструкции. Снижение балла IPSS и QOL объясняется увеличением объемов мочеиспускания за счет коррекции сосудистых и метаболических изменений в стенке детрузора, однако, на уретральную обструкцию в полной мере как альфа-блокаторы, так и ГБО не влияют.

2. При исходно более высоких скоростях прирост объемной скорости мочеиспускания выше и линия регрессии смещена вверх и вправо, т.е. с увеличением эффективных объемов увеличивается и скорость потока мочи

3. При исходно низких скоростных показателях линия регрессии смещается также вверх, однако диапазон изменения скорости гораздо ниже (2-4 мл/с).

4. На результаты лечения влияют в большей степени показатели средних эффективных объемов мочеиспускания, а изначальные скоростные показатели, находящиеся в диапазоне "обструктивное" мочеиспускание, не всегда свидетельствует об отсутствии эффекта от консервативной терапии и о необходимости оперативного вмешательства.

При сравнении результатов лечения основной и контрольной групп через 1 месяц после лечения установлено, что (рис.3):

При оценке суммарного балла по шкале IPSS степе нь улучшения в основной группе была выше по средним показателям на 3,2% чем в контрольной, в группе пациентов с изначально малыми объемами мочеиспускания на 4,7%, с б'олыпими объемами (более 150 мл) на 2,8%, чем

в контрольной. По показателям С?ОЬ эти данные составили 3%, 2,9% и 3,2% соответственно. Количество эпизодов ноктурии снизилось у пациентов основной группы в большей степени у больных с изначально б'олыними объемами мочеиспускания - на 5,1%.

Показатели поллакиурии после лечения в основной и контрольной группах существенно не отличались друг от друга.

Что касается эффективности комбинированной терапии в отношении эффективных объемов мочеиспускания, то, несмотря на то, что мы получили б'олыпую эффективность сочетанной терапии в группе пациентов с изначально небольшими эффективными объемами мочеиспускания (на 32% в основной группе и на 26,1% в контрольной уб. 23% и 12,7% у пациентов с б'олыними объемами), по отношению к пациентам, получавшим только альфа-адреноблокаторы, эффективность комбинированной терапии у пациентов с изначально б'олыними объемами степень улучшения составила 10,2% уз. 5,9%.

Увеличение скоростных показателей как в абсолютных цифрах, так и в относительных, увеличилось в б'олыней степени в группе пациентов основной группы с изначально б'олыними эффективными объемами мочеиспускания и составила 38% уб. 28,3%. В ночное время скорость потока у этой категории больных увеличилась в основной группе на 44,1%, в контрольной на 34,5%. У пациентов с меньшими изначальными эффективными объемами эти показатели составили 34,4% ув. 28,0%. В среднем скоростные показатели увеличились на 37,6% в основной группе и на 29,8% в контрольной.

При оценке "объемного" профиля мочеиспусканий пациентов основной и контрольной группы в дневное было установлено, что в 2,18 раза снизилось количество мочеиспусканий в диапазоне менее 100 мл в основной группе, в 1,85 раза - в контрольной. В 1,38 раза увеличилось число мочеиспусканий в диапазонах от 101 до 200 мл в основной группе и в 1,3 раза в контрольной и в 1,77 раза повысилось процентное соотношение мочеиспусканий в диапазонах

более 200 мл в основной группе ив 1,7 - в контрольной. В ночное время процент мочеиспусканий малыми (до 100 мл) объемами снизился в 1,5 раза в основной и в 1,2 раза в контрольной группе, в диапазонах от 101 до 200 мл увеличился в 1,36 раз в основной и в 1,1 раза в контрольной. В 2,05 раза в основной группе и 1,5 раза в контрольной для диапазонов более 200 мл.

При сравнении "скоростного" профиля мочеиспусканий в 2 раза снизилось количество мочеиспусканий "обструктивного" характера в основной группе и в 1,3 в контрольной, показатели "сомнительного" мочеиспускания увеличились также в 2 раза в основной и в 1,7 в контрольной, и показатели "необструктивного" мочеиспускания - в 2,4 раза в основной и в 1,15 раз в контрольной.

Так, при сравнительной оценке эффективности комбинированной терапии (альфа-блокаторы + ГБО) и монотерапии альфа-блокаторами мы получили достоверно лучшие результаты у пациентов основной группы.

При обследовании пациентов через 6 месяцев после приема альфа-адреноблокаторов показатели ¡РББ, (^ОЬ, показатели средних эффективных объемов, О шах были примерно одинаковыми как у пациентов основной, так и контрольной групп. Таким образом, пациентам, у которых ирритативная симптоматика связана с метаболической гипоксией детрузора, целесообразно повторять курс ГБО 1 раз в 6 месяцев.

Наличие у пациента преимущественно ирритативной симптоматики на фоне ДГПЖ указывает на полиэтиологичность имеющихся у этой категории больных симптомов нижних мочевых путей, как правило, это комбинация нескольких симптомов, в большинстве случаев не орган-специфичных, прогрессивно нарастающих, что требует комплексного и дифференцированного подхода к лечению этой категории больных.

Рис. 3. Сравнение степени улучшения по основным показателям больных основной и контрольной группы (%).

Таблица 1. Сравнительный анализ результатов лечения основной и контрольной группы

Показатель Результат

Средние показатели При объеме менее 150 мл При объеме более 150 мл

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Осн. Контр. Осн. Контр. Осн. Контр. Осн. Контр. Осн. Контр. Осн. Контр.

ГРвв 17,13±1,08 16,94±3,6 12,29±0,76 12.7±2,9 17,84±1,31 17,9±4,1 12,82±0,91 13^7±2,9 15,53^84 16±3,8 11,12±1,38 11,9±2,5

реи 4,22±0,27 4,3±0,9 2,62±0,19 2,8±0,9 4,4±0,25 4,5±0,9 2,71*0,21 2,9±0,8 3,82±0,66 3,77±1,4 2,41 ±0,41 2,5±0,7

Объем остаточной мочи 19±6,62 18,8±25,0 1 9,8±3,62 10,05±13,2 21,26±8,31 11,79±4,68 13,94±0,42 5,35±5,34

Ноктурия 3,09±0,25 3,2±0,8 2,09±0,2 2,14±0,9 3,26±0,28 3,4±0,9 2,34±0,22 2,5±0,9 2,71±0,51 2,6±1,1 1,53±0,32 1,6±0,7

Количество мочеиспусканий за сутки 11,71±0,6 11,8±2,1 8,76±0,4б 9,2±1,6 12,13±0,63 12,3±2,1 9,24±7,71 9,8±1,8 10,77±1,35 10,9±2,4 7,71 ±0,89 8,1±1,5

Ср.эфф .объем мочеиспусканий за сутки (мл) ]33,42±7,12 129,8±27, 5 171,53±7,4 1 163,1±28,3 119,16±5,27 116,3±18,1 157,32±5,77 14б,7±18,4 165,29±б,87 167,1±14,б 203,29±8,46 188,4±19,3

Ср.эфф.объем мочеиспусканий за ночь (мл) 139,78± 10,27 139,2*38, 3 169,89±9,1 4 162,1±30,2 126,08± 10,78 124,7±34,1 156,97±9,52 149,4±29,4 170,41±15,75 171±31,7 198,77±12,93 186,3 ±27,2

Ср.показатели максимальной скорости потока мочи за сутки (мл/с) 9,47±0,52 9,3±1,8 12,84±0,71 11,9±2,8 9,31±0,64 9,2±1,9 12,51±0,82 11,7±2,6 9,85±1,02 9,9±2,05 13,59±1,47 12,7±2,2

Средние показатели максимальной скорости потока мочи за день(мл/с) 9,99±0,57 10,1 ±2,2 13,35±0,75 12,7±2,6 9,78±0,67 9,6±1,9 12,99±0,86 12,2±2,5 10,47±1,15 10,б±2,6 14,15±1,54 13,4±2,8

Средние показатели максимальной скорости потока мочи за ночь (мл/с) 8,28«,54 8,4±2,0 11,39±0,73 10,9±2,9 8,13±0,66 8,2±2,1 10,5±0,82 10,3±2,4 8,61±0,99 8,7±1,06 12,41±1,48 11,7±2,3

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов с клиническим преобладанием ирритативной симптоматики при комплексном обследовании выявлены следующие особенности: у 69% больных в течение суток преобладает мочеиспускание малыми (менее 150 мл) объемами, при этом в дневное время в 45,8% случаев эффективный объем мочеиспускания составляет менее 100 мл, а в ночное у 68% больных преобладает мочеиспускание эффективными объемами от 100 до 200мл; у 65,5% больных выявлено наличие смешанной ирритативно-обструктивной симптоматики с низкими скоростными показатели (менее 10 мл\с) в 68% в дневное время и в 78% - в ночное;

2. У пациентов исследуемой группы в результате проведения сеансов гипербарической оксигенации в сочетании с приемом альфа-адреноблокаторов снизились показатели IPSS, QOL, ноктурии, поллакиурии; увеличились показатели средних эффективных объемов, средней Q max как в дневное, так и в ночное время.

3. На фоне комбинированной терапии в сравнении с монотерапией альфа-блокаторами результаты улучшились в большей степени у пациентов основной группы, в среднем по разным показателям на 3%-9,7%, чем у пациентов контрольной.

4. Показаниями к проведению гипербарической оксигенации являются:

- наличие у больного учащенного мочеиспускания малыми эффективными объемами и низкими скоростными показателями с целью увеличения резервуарной функции детрузора и снижения степени поллакиурии;

- наличие у больного учащенного мочеиспускания малыми эффективными объемами и "сомнительными" или "необструктивными" скоростными показателями с целью коррекции динамической гипоксии детрузора, увеличения эффективных объемом мочеиспускания и скоростных показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В план обследования пациентов с "симптомами наполнения" помимо стандартных методов обследования необходимо включать дневник мочеиспускания, урофлоуметрический мониторинг для оценки скоростных показателей и показателей средних эффективных объемов.

2. Учитывая наличие у этой категории больных сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, эндокринных и т.д.) в 91% случаев и их негативном влиянии на функциональное состояние детрузора, лечение этих пациентов должно быть комплексным и включать не только терапию, направленную на улучшение состояния детрузора, но и патогенетически обоснованную коррекцию гипотензивной терапии, контроль уровня гликемии и т.д.

3. Пациентам с учащенным мочеиспусканием малыми эффективными объемами и низкими скоростными показателями показано проведение гипербарической оксигенации в сочетании с приемом альфа-адрено-блокаторов с целью коррекции ишемии детрузора, увеличения эффективных объемов мочеиспускания, снижения степени поллакиурии.

4. Пациентам с учащенным мочеиспусканием малыми эффективными объемами и относительно "высокими" скоростными показателями показано проведение гипербарической оксигенации в сочетании с приемом альфа-адреноблокаторов с целью коррекции динамической гипоксии детрузора, увеличения как эффективных объемов мочеиспускания, так и скоростных показателей.

5. Курс ГБО включает в себя 10 сеансов с экспозицией 45 мин при рабочем давлении до 1,8 атм ежедневно, при условии хорошей переносимости.

6. При отсутствии показаний к оперативному лечению целесообразно проводить повторный курс гипербарической оксигенации через 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение гипербарической оксигенации в лечении расстройств мочеиспускания у мужчин. /О.Б. Лоран, Д.Н. Колбасов, А.А. Митрохин. //Ежемесячный научно-практический и публицистический журнал "ВРАЧ" №1.-2009.С.30-32.

2. Гипербарическая оксигенация в лечении пациентов с симптомами нижних мочевых путей при ДГПЖ./Д.Н.Колбасов, А.А.Митрохин, Е.Л.Вишневский // Материалы XI съезда урологов России. Москва, 2007.С. 476-477.

3. Влияние гипербарической оксигенации на восстановление функции мочевого пузыря у пациентов с СНМП./Д.Н.Колбасов, А.А.Митрохин// Материалы 3-й Всероссийской конференции "Мужское здоровье", Москва, 2006. С. 109-110.

4. А.Е.Вишневский, Д.Н.Колбасов. Глава 4. Лечение ноктурии у больных ДТП. Гипербарическая оксигенация в монографии «Обструктивная ноктурия» (авторы Е.Л.Вишневский, О.Б.Лоран, Д.Ю.Пушкарь, С.Б.Петров. М.: АНМИ, 2007. С.135-138.

5. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении дисфункции мочевого пузыря у пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы. /А.А.Митрохин, Д.Н.Колбасов.//Журнал «Вопросы гипербарической медицины» №1.-2009.С.8-10.

Подписано в печать: 23.04.2009

Заказ № 1925 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - одно из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. Диагностика и лечение ДГПЖ представляет собой не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему. Проведенные в нашей стране эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты ДГПЖ с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет. До 30% мужчин 40-летнего возраста, доживающих до 80 лет, переносят оперативное лечение по поводу ДГПЖ.

В общей структуре населения Европы и США частота случаев гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) составляет 16,6%; она увеличивается с возрастом, определяясь у населения старше 65 лет приблизительно в 30%, после 75 лет - в 40% и более [144]. Разносторонние эпидемиологические исследования подтверждают точку зрения на то, что ГАМП входит в число десяти самых распространенных заболеваний, опережая такие, как сахарный диабет и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Описываемые при ДГПЖ расстройства мочеиспускания неспецифичны. Во-первых, ДГПЖ в течение длительного времени может не вызывать расстройств мочеиспускания; размеры железы не коррелируют с данными объективного обследования. Во-вторых, аналогичная ДГПЖ симптоматика наблюдается также при инфекциях нижних отделов мочевого тракта, стриктуре уретры, простатите, раке предстательной железы и мочевого пузыря, дефектах их иннервации и мн.др. Ошибки дифференциальной диагностики ДГПЖ и перечисленных заболеваний вполне возможны. Но не они определяют достаточно большой процент неудовлетворительных результатов хирургического лечения. Примерно у 1/5 больных после простатэктомии или ТУР, в результате которых достигается полное восстановление проходимости шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, сохраняются такие же нарушения мочеиспускания, как и до операции. Эти наблюдения дают основания для утверждения о том, что расстройства мочеиспускания формируются под влиянием иных, чем только гиперплазия простаты, факторов. В последние годы при обсуждении этой проблемы все чаще упоминается сопутствующий ДГПЖ процесс - "старение" мочевого пузыря. Комплекс симптомов является объектом углубленных и комплексных урологических исследований. Однако, многие стороны патогенеза симптомов нижних мочевых путей (СНМП) остаются неясными и, следовательно, лечение оказывается недостаточно целенаправленным и эффективным.

В настоящее время возрастает необходимость в поиске, разработке и применении эффективных методов консервативного лечения нарушений мочеиспускания при ДГПЖ.

Развитие нарушений мочеиспускания при ДГПЖ связывают не только с механической обструкцией, но и с недостаточностью тканевого дыхания детрузора, недостаточной энергетической способностью его элементов и последствиями этого явления [42]. Нижние мочевые пути находятся- под контролем нервной системы, местных регуляторных нейропередатчиков, таких, как ацетилхолин, норадреналин, серотонин, оксид азота. Расстройства мочеиспускания могут зависеть, тем самым, и от расстройств иннервации при изменении элементов нервной системы, и от дисфункции гладких и поперечно-полосатых мышц нижнего отдела мочевого тракта, что неизбежно возникает при недостаточности тканевого дыхания, сопутствующего ишемии и гипоксии. Кроме того, отмечено влияние гуморальных факторов, способствующих клеточной пролиферации.

В процессе поиска методов коррекции нарушений акта мочеиспускания у больных ДГПЖ чрез устранение или уменьшение степени выраженности гипоксии детрузора наше внимание привлек метод гипербарической оксигенации (ГБО). Принципиальную схему ее лечебного эффекта составляет увеличение кислородной емкости крови за счет дополнительного растворения в ней кислорода. В этих условиях большинство тканей могут целиком удовлетворять свою потребность в кислороде за счет его физически растворенной фракции. И если действительно существует причинно-следственная связь между снижением снабжения детрузора кислородом, гиперактивным мочевым пузырем и ирритативной симптоматикой, то под влиянием ГБО должны произойти изменения функции нижнего отдела мочевыводящего тракта противоположенной направленности. В этой связи применение ГБО может дать научные и практические результаты, которые смогут помочь в подборе эффективной терапии расстройств мочеиспускания при ДГПЖ.

Цель исследования

Улучшить результаты консервативного лечения расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с помощью применения гипербарической оксигенации.

Задачи исследования

1. Определить основные формы расстройств мочеиспускания у больных с преобладанием ирритативной симптоматики на фоне ДГПЖ по клинико-функциональным показателям.

2. Оценить клиническую эффективность применения гипербарической оксигенации у пациентов, страдающих ДГПЖ с преобладанием ирритативной симптоматики.

3. Сравнить эффективность применения гипербарической оксигенации в сочетании с альфа-адреноблокаторами со стандартной терапией альфа-адреноблокаторами у пациентов, страдающих ДГПЖ.

4 . По полученным результатам определить показания к применению гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных ДГПЖ.

Научная новизна

В ходе проведенного исследования продемонстрирована четкая корреляция гипоксического состояния детрузора и выраженности симптомов нижних мочевых путей, проведен анализ динамики клинических проявлений симптомов нижних мочевых путей (СНМП) на фоне применения ГБО, возможность их коррекции с помощью гипербарической оксигенации. Полученные данные сопоставлены с результатами лечения больных контрольной группы. Доказана клиническая эффективность ГБО в комплексном лечении расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ. Определены показания к применению ГБО в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Практическая значимость.

Внедрены новые схемы обследования больных с расстройствами мочеиспускания, протекающими на фоне ДГПЖ. Доказано влияние гипоксии детрузора на развитие ирритативной симптоматики у больных ДГПЖ, обоснована целесообразность применения ГБО в лечении этой категории больных, что, в свою очередь, позволило улучшить качество мочеиспускания и качество жизни пациентов, повысило эффективность лечения больных ДГПЖ.

Работа выполнена на базе кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО, ГКБ им. С.П.Боткина, г.Москва.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ДГПЖ с преобладанием ирритативной симптоматики при первичном обращении во время комплексного обследовании выявлены следующие особенности: у 2\3 больных преобладает мочеиспускание малыми (менее 150 мл) объемами. У 65,5% больных выявлено наличие смешанной ирритативно-обструктивной симптоматики.

2. У пациентов исследуемой группы с изначально малыми (до 150 мл) средними объемами мочеиспускания на фоне комбинированной терапии (ГБО + альфа-адреноблокаторы) в большей мере увеличились показатели эффективных объемов, в меньшей - скоростные показатели, что свидетельствует о более выраженных ишемических изменениях стенки мочевого пузыря и более выраженном по сравнению с другой группой обструктивном компоненте.

У пациентов с б'олыиими объемами в меньшей степени увеличились показатели эффективных объемов, в большей - скоростные показатели, что свидетельствует о преобладании динамической обструкции у этой категории больных.

3. На фоне комбинированной терапии (ГБО + альфа-блокаторы) в сравнении с монотерапией альфа-блокаторами исследуемые показатели улучшились в большей степени у пациентов основной группы (на 3,0%-9,7% по различным показателям), чем у пациентов контрольной.

4. Показанием к проведению гипербарической оксигенации является наличие у больных ирритативной симптоматики на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы при отсутствии показаний к оперативному лечению.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО и сотрудников урологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина. Опубликовано 4 научных работы.

Внедрение результатов работы в практику

Предложенные методы обследования и лечения больных с СНМП на фоне ДГПЖ внедрены в практическую работу урологических отделений ГКБ им.С.П.Боткина.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы и двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель включает 173 источника: 89 на русском и 84 на иностранных языках. Работа изложена на 155 страницах компьютерного текста, содержит 72 рисунка, 7 таблиц.

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов с клиническим преобладанием ирритативной симптоматики при комплексном обследовании выявлены следующие особенности: у 69% больных в течение суток преобладает мочеиспускание малыми (менее 150 мл) объемами, при этом в дневное время в 45,8% случаев эффективный объем мочеиспускания составляет менее 100 мл, а в ночное у 68% больных преобладает мочеиспускание эффективными объемами от 100 до 200мл; у 65,5% больных выявлено наличие смешанной ирритативно-обструктивной симптоматики с низкими скоростными показатели (менее 10 мл\с) в 68% в дневное время и в 78% - в ночное;

2. У пациентов исследуемой группы в результате проведения сеансов гипербарическои оксигснацттп в сочетании с приемом альфа-адрсноблокаторов снизились показатели IPSS, QOL, поктурин, поллакнурии; увеличились показатели средних эффективных объемов, средней Q max как в дневное, так pi в ночное время.

3. На фоне комбинированной терапии в сравнении с монотерапией альфа-блокаторами результаты улучшились в большей степени у пациентов основной группы, в среднем по разным показателям на 3%-9,7%, чем у пациентов контрольной.

4. Показаниями к проведению гипербарическои оксигепации являются:

- наличие у больного учащенного мочеиспускания малыми эффективными объемами и низкими скоростными показателями с целью увеличения резервуарной функции детрузора и снижения степени поллакиурии;

- наличие у больного учащенного мочеиспускания малыми эффективными объемами и "сомнительными" или "необструктивными" скоростными показателями с целью коррекции динамической гипоксии детрузора, увеличения эффективных объемом мочеиспускания и скоростных показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план обследования пациентов с "симптомами наполнения" помимо стандартных методов обследования необходимо включать дневник мочеиспускания, урофлоуметрический мониторинг для оценки скоростных показателей и показателей средних эффективных объемов.

2. Учитывая наличие у этой категории больных сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, эндокринных и т.д.) в 91% случаев и их негативном влиянии на функциональное состояние детрузора, лечение этих пациентов должно быть комплексным и включать не только терапию, направленную на улучшение состояния детрузора, но и патогенетически обоснованную коррекцию гипотензивной терапии, контроль уровня гликемии и т.д.

3. Пациентам с учащенным мочеиспусканием малыми эффективными объемами и низкими скоростными показателями показано проведение гипербарической оксигенации в сочетании с приемом альфа-адрено-блокаторов с целью коррекции ишемии детрузора, увеличения эффективных объемов мочеиспускания, снижения степени поллакиурии.

4. Пациентам с учащенным мочеиспусканием малыми эффективными объемами и относительно "высокими" скоростными показателями показано проведение гипербарической оксигенации в сочетании с приемом альфа-адреноблокаторов с целью коррекции динамической гипоксии детрузора, увеличения как эффективных объемов мочеиспускания, так и скоростных показателей.

5. Курс ГБО включает в себя 10 сеансов с экспозицией 45 мин при рабочем давлении до 1,8 атм ежедневно, при условии хорошей переносимости.

6. При отсутствии показаний к оперативному лечению целесообразно проводить повторный курс гипербарической оксигенации через 6 месяцев.