Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении синдрома длительного сдавления

;2!5 0 5 9 ?

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИЯ

На правах рукописи

АГАЯН НИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ГИПЕРЕАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО СДШЕНИЯ

1^.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва - 1992

Район ьииоанеаа в Ереванском филиале Всесоюзного научного

центра хирургии Академии медицинских наук СССР.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ! _

чпен-корр. АН РА, профессор | А.Л.Цикаеляи | член-корр. АН России, профессор С.Н.Ефуни.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор 1'бдициноких паук, профессор А.В.'.'эцерявоэ, доктор медицинских наук В.А .Светлов.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Центральный инотитут усовершенствования врачей ЦЗ России.

8ащита диссертации состоится " я- " ¿тУ/У/, & 1992 г. в/5. ¿%?часов на заседании специализированного совета (Д. 001.29.01) при Научной центре хирургии РАМН по адресу: 119874, Москва, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН. Автореферат разослан " ¿¿2. " tV/n'pS//■•^ЛЪЭгу.

Учений секретарь специализированного совета,

доктор иедицинских наук Е.Б.Свирцевский

нгегг&гг;:;

-•ТмОЛ

:$ртяций

Актуальность паооты. За последние десятилетия в связи с раз-

витием промышленности, тра :спорта участились катастрофы, приводящие к различным видам травм, среди которых особое место занимает синдром длительного сдавленип (СДС). В сложной проблеме лечения этой патологии достигнут существенный прогресс, обусловленный при-ыенсииви новейших достижение медицинской науки. Большой вклад в "разработку различных сторон этой проблемы внесли Н.И.Кузин.И.и.Ши-ыанко, Ю.Б.Кочетовский, Л.С.Серняк, Л.Л.Кричевский,£%иса^егл , М,.Мска,е&опи др.

В оольшинстве случае^ у больных наблюдается очень тякелая клиническая картина, обусловленная механическими травмами, эндогенна интоксикаи-ей, сопутствующим. повреждениями. В результате эндоток-сикоза в патологический процесс вовлекаются все важнейшие органы и системы, в первую очередь наблюдаются нарушения со стороны функц.Л сердца, печени, почек, отмечается выраженная тканевая гипоксия,сдвиги метаболизма. Особенно тяжелое состояние возникает при развитии острой почечной недостаточности (ОПН), Кого.г"»я резко ухудшает течение ^С в .результате углубления анемии,серде'-.ю-сосудистой недостаточности, сдвигов в КЩС, гиперкалиемии, гипергидра,ации. Особое беспокойство причиняет больным сдавленный участок тела, чаще всего верхняя или никняя конечность, что нередко сопрово«дается фасциото-иияии, ампутациями. Однако санация поврежденной конечности часто бывает запоздавшей и малоэффективной, т.к. к этому вреяени успевают развит ся выраженная интоксикация и системная гипоксия с угнетением яизненно ва:.;ных Функций организма и ко.-.леноаторных механизмов,смертность при этом по данным различны., авторов составляет 30 - 50,

Надо птмети1. з, что несмотря на новые активные методы лечения, кик медикаментозные, так и связанные с иеппчьзованиеы разнообразных технических средств, борьба с тнаелпй гипоксией при этой патологии, судя по литературным данным, не стояла в центре внимания исслодова-

телей-клиницистов. Поиск дальнейших путей интенсификации лечеб-ого процесса, особенно в условиях кассового поступления больных, позволил наи придти к мнению о возможной аффективноети метода гипербе-рической оксигенации (ГБО). Учитывалось то, что при атом способе лечения за счет значительна возрастания количества растворенного р плазме кислорода уменьшается гипоксия тканей, сравнительно нормализуются обменные процессы,- улучшаются клинико-лабораторные показатели. В связи с этим ГБО широко применяется при различных заболеваниях, сопровождающихся кислородной недостаточность». У больных с ' СДС при развивающейся анемии с низким содержанием гемоглобина и эритроцитов, нарушении окислительно-восстановительных и других биохимических процессов, ГБО может заметно увеличить кислородную обеспеченность тканей, улучшить микроциркуляцию и метаболизм, что должно позитивно отразиться и на их клинической характеристике. Однако в доступной литературе мы не обнаружили работ, где проводился бы достаточно глубокий, разносторонний анализ влияния курса ГБО на состояние больных, на функции важнейших органов и систем, не изучена ое сравнительная эффективность в комплексном лечении различных по степени выраженности патологии групп пациентов, что и обусловило актуальность проведенного исследования.

Цель и основные задачи исследования. Целью нашей работы было определение а$ективности ГБО в комплексном лечении различных по тяжести состояния групп больных с СДС. В связи с этим мы поставили перед собой следующие задачи:-

1. Изучить эГчюктивнпсть лечения ГБО в разных группах больных с СДС с учетом ОПН и сопутствующих погребений.

2. Изучить возможности ГБО как метода детоксикации организма.

3. Исследовать влияние курса ГБО на некоторые параметры деятельности сердца, пече.и! и почек.

Определить особенности воздействия баритерал;;и на некоторые

стороны тканевого метаболизма и системной микроциркуляции.

Научная новизна.

1. Впервые показано, что о помощью ГБО можно резко уменьшить эндогеннуи интоксикацию, о чей свидетельствует полокительная динамика изуч шых биохимичес :<их паоаметров.

2. Впервые прослежены связи, лйкащие в основе лечебного эффек-• та баротерапии при ЗДС.

3. Установлена зависимость некоторых лабораторных показателей

I

от тяжести состояния больных,налички ОПН,сопутствующих повреждений.

Выявлена значительная роль ГБО как профилактической меры для уменьпния рааличных осложненг'1 СДС, „лучшения функций сердечно-сосудистой системы, печени и почек.

Практическая ценность работы. Анализ результатов лочения повышенный "дав лениеи кислорода показал, что в "ранней" и "промежуточной" стадиях СДС баротерапия оказывает существенный клинический эффект, подтвержденный лабораторными показателями. ГБО в значительной степени сникает интоксикацию организма, гипоксию, резко уменьшает хирургические и другие осложнения, в связи с чем ее можно успешно применят" в комплекенгч лечении СДС. Ввиду того, что СДС за последние годы все чаще ветре тотся в клинической практике, а метод ГБО получил широкое распространение повсеместно в стране, : з практическая ценность раооты становится более значимой.

Апробация работы. Апробац:л диссертацг' проведена на заседании Ученоги совета Ереванского филиал ВНЦх АМН СССР. Материалы диссертации доложе! а и обсуждены на няучной конференции Ереванского филиала ВНЦХ АМН СССР "Катастрофическое землетрясение в Армении",Ер зан, 1989г., а иакжэ на международном симпозиуме "Медицинские аспекты послед-твий землетрясения в Армении", Ереваа, 1990г.

Реализация результатов исследования. Результаты проведет,.,х исследований используются в практике Ереванского филиала ВНЦХ АМН СССР

Публикации» По теме лиссертации опубликовано 5 научных работ, список которое приводлтея в конце автореферата.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В ней имеются 15 таблиц и б ;лсун"ов. Указатель литературы содержит названия работ 174 отечественных и 46 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований. Клиническим материалом в нашем исследовании явились НО пострадавших от землетрясения людей с развившемся СДС. Из них 60 человек составили основную группу, т.е. в их комплексном лечении была использоваич ГБО, а 50 пациентов, который в ходе лечения баротерапию не удалось, применить, вошли в конт-польную группу. В основной группе было 25 мужчин и 35 женщин, большей частью до 40легнего возраста. При данной патологии воараст вольных имеет существенное значение, т.к. у молодых в связи с деструкцией большого объема мышечной массы интоксикация бывает более выражении.!. Это в свою очередь связано с тем, что именно скелетные мышцы явпяются основным поставщиком миоглобина, калия, креатинина и других токсических метаболитов.

Многоч! слеиные факторы, влияющие на развитие и течение СДС, в значительной степени затрудняют классификацию СДС. Каш опыт лечения большого числа болышх позволил придти к выводу о том, что именно С Н и сопутствующие повреждения являются наиболее весомыми обстоятельствами, утянеляющими течение болезни. Исходя из этого, мы применили классификацию, разработанную в филиале, выделив среди всех больных 4 группы.

В I группу вошли больные с "чистым" СДС, т.е. та наличия ОПН

и сопутствующих повреждений (20 человек).

Во П группу вошли бог ные с СДС и наличием сопутствующих повреждений (25 человек).

В Ш группу мы жлючили пациентов с СДС и развившейся ОПН ( 6 человек).

В 1У группу вошли больные с СДС, ОПН и наличием сопутствующих •повреждений (9 челочек).

Из многочисленных сопутствующих повреждений мм учитывали лишь те, которые могли реально изменить течение патологии, влиять на лечебную тактику и прогноа. К таким факторам мы стнеплк черепно-мозговые травмы (сот; 'сение или ушиб мозга, перелом костей черепа), переломы длинных трубчат^л: колей коначностеь, перелои позвоночника, тазовых костей, повреждения кровеносных сосудов, сильные кровотечения, разрывы внутренних органов. Что касается ОПН, ;о этот синдром действительно являлся самым грозным проявлением генерализованной дисфункция органов, приводил к многочисленным ослоннелиям, значительно затруднял лечении больных. Факт..чесчи группы быр составлены по возрастанию степени тяжести заболеваыя, аналогичная классификация была проведена.и в контрольной группе.

Большинство больных поступило в филиал на 4-6 сутк- после травмы, до этого они получали лечение на этапах эвакуации. Тяжесть состояния Сольных о 'условливалась последствиями травматического шока, выраженной интоксикацией, анемией, сррдечно-сосудистой недостаточностью ОПН, сопутствующими поаре-дениями. Конечно, местные изменения - боль, отек, нарушение васкуляриз<_дии конечностей, часто с фас-циотомными ранами, значительно дшали клиничоскую картину. Все это приводило у ткаж эоИ гипоксии, угнетению метаболических процессов. Для коррекции многих из этих нарушений .¿овдпя стимулируюцан роль ГБО очевидна. Учитывая многообразие физиологических нарушений при СДС, а такне широту клинического воздействия гипербарического кис-

порода, мы рассмотрели ert влияние на 1пжне1шие функции организма,, исследовав деятельность сердечно-сосудистой системы, печени, почек, изучили динамику некоторых метаболических процессов. При атом мы воспользовались следующими методиками исследований.

Электрокардиографию ыь: проводили в 12 отведениях на аппаратах "Мингограф" и "ЭКПС-4", ибратив особое внимание на конечную часть желудочкового комплекса ЭКГ, на соотношение зубцов T/R и расположение оегыента 5 Г.

Состояние микроциркуляции бульбокоиъюнктивы (НЦБ) изучали с помощью бульбоскопа (увеличение х 100) модифицированной конструкции, разраоотанной в нашем филиале. Состояние 11ЦБ исследовали в наружном углу глаза, ~ ее оценку давали по балльной скале.

Миоглобии в крови определяли о' поющьп наборов иииунофермант-ных тест-систем производства ЦНИИВС.

"Средние молекулы" в крови - х:э методу Н.И.Габриелян.

Креатинин в крови - по методу Яффе.

Кроне этих основных тестов, использованных в работе, применялись обычные лабораторные иетоды исследований.

Гемодиализ проводился по общепринятой методике на аппаратах "искусственная почка" фирм "ßaxiet" (США), »«Sasco« (Италия), « Cote

Плазмаферез проводился "прерывистым" способом с разделением крови ка рефрижераторных центрифугах К-70.К-26Д (ГДР) и РС-6 (СССР).

Гемосорбция - на аппаратах. "УЭГ-0111 (СССР) и (Швеция)

Сеансы ГБО проводили в барокамерах "ОКА-МТ" (СССР) яри 2,0 ата, по 40-45 мин практически ежедневно, у большинства больных по 8-10 сеансов на курс лечения. Из особенностей баротерапии ыы отметили значительное учащение случаев клаустрофобии (у 32 больных из 60) по сравнению с iiaaei обычн 1 практикой, когда этот симптом встречался не чаще, чем у 5% пациентов. Этому способствовали перенесенный

»стресс, подавленность психо-эмоционалыюй сферы и недавнее пребывание под завалами по иного часов.

Ни с !итаеи, что т.к. во время диализов часто наблюдаются различные осложнения, служащие противопоказанием для проведения ГБО в тот же день, нужна назначать сеансы перед гемодиализом. При этом больные направляются на диализ уже "обогащенные" кислородом, в • лучшем функциональной состоянии, что служит важной профилактической ш;рой против возможных юложнений диализной процедуры.

Для контроля результатов исследований были подобраны 50 пациентов, по всем своим кли;.ико-лабораторным параметрам идентичные с основной группой. Обследование им проводили в те же дни, что и т основной группа, т.е. в опн иг первых дней пр.* поступлении и через 10-12 дней (приблизительно столько же дней длился курс ГБО).Сравнение результатов лечения в обеих группах позволило считать, что раз-вица при этой могла возникнуть лишь за счет влияния баротерапии.Полученные цифровые данные обработаны методом вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эффективность ГБО эрапии мы расценивали раздельно по всем нашим 4 выделенный группам, т.к. у пациентов с различной исходной клинико-лабораторноР хара теристикой следовало ожидать разных результатов и после проведенного лечения.

В I группе, т.е. при "чистом" СДС, до начала лечения клиническая картина в большинстве случаев была тяжелой, хотя "по сравнению о другими группами относительно благополучной. Отмечены'выраженный эндотоксикоз и высокий травматг м. Всего в этой группе оказались сдавленными 27 верхних и нижних конечностей. Если ввести поши ,е, которое можно обозначить как "коэффициент травма тизации", т.е. число сдавленных коничностей в группе, приходящихся на I человека, то в этой группе он равнялсг 1,3. Фактически это отражает величину

площади сдавления. Помимо основного очага поранения почти у всех больных имелись мнокоственные ушибы, ссадины, раны, а у некоторых -застарелые хронические заболевания. Наиболее типичные клинические симптомы и их динамика после личения приводятся в таблице I.

Таблица I

Изменение клинической симптоматики у больных I и П групп под-влиянием лечения.

Клинический I группа П группа

основная контрольная основная контрольная

симптом 20 человек 18' человек 25 человек 18 человек

Д" после ДО после ДО после ДО после.

Общая слабость 14 3 14 9 . 22 8 16 10

Одышка при минимальной физической нагрузке 12 I 10 5 21 6 15 7

Боль в области сордца 9 4 8 5 14 6 7 5

Тахикардия 13 6 II 6 19 10 14 9

Нарушение сна 18 4 14 8 22 5 16 II

Диспепсия 8 2 7 3 13 4 8 3

Боль в сдавленной конечности 20 6 18 10 25 12 18 13

Отек сдавленной конечности 20 3 18 7 25 б 18 9 -

У всех больных без исключения на месте сдав пения возникал резки». отек, иногда "деревянь^й" плотности, сопро.окдавш.-.юя сильной болью. 5 пациентам до начала курса ГБО уже была сделана фасциотомия. Определение АД в целом по группе выявило незначительную гипотонию -108,3*9,2/66,4*7,2 мм рт.ст. Отмечены тахикардия и эру-ения на ЭКГ. Важно отметить, что в среднем по группе имелось снижение суточного

диуреза до 0,98*0,22л, что мы расценивали как признак "иококоП" почки" - тиковой иефроп&гкк, угрокае^ей завершиться ОПН. Клиническое состояние пациентов находило отражение к в объективных лабораторных тестах. Ге>гзтологкческ е показатели рылвилй снинение гемоглобина до 114,6*4,6 г/л, эритроцитов до 3,6*0,26'Ю^л, отмечен небольшой лейкоцитоз - 9,93-1,21'10^ л. Анания развивалась из-за гемолиза на фоне выраяенкоги зндотоксикоза, усугубляя Г'поксив.

Исследование ЭКГ показало, что у каогкх больных имелись такие патологические симптома, как гипоксия миокарда, иарукения питания миокарда и коронарного кровообращения, гксирасистолия к электролитные нарушения (в оснивнои, гиперкалнекия). 1'ы исследовали соотношение зубцов Т/К , т.к. оно точнее указывает не наличие ияеыии миокарда, чем их абсолютная величина. В данной Группе вместо их нормального соомопеныя, не превысившего 1/3, оно было увеличено до 0,61* 0,08, свидет:льсгвуя о недостаточной кислородной обеспеченное.^ киокарда. Отиечгко и значительное отклонение ог норкы сегмента 5Т.

Вашоо 1:есто в неиеи исследовании придавалось изучваап состояния НЦБ. Ун исследовали сосудистой (СП), кпутрасосудистеЗ (ЗСЙ), околососудисгнй (ОСИ) к обв>й Еоньюнктвгаяышй индексы (ОХ!!). Этк показатели отрагаы состояние гикроцкрвукяцяв бульбоковъьнктивн, которая в скоп очередь является "зеркало!.'" сисхсипой кикроцкркуля-ции. Все индексы были зкач'чельнп карусоны, прегыпаги норму по иного раз (нзприиср, ОСИ состегкл 1400^ от по{«ы). Эти сдвиги свидетельствовали о поименной агрегации эритроцитов, еаиедлеиии кровотока и о выпотеюник сидхоо5и к окол.ососудЕстое пространство.

Существенное зпаченйс биохимических исследований при СДС не вызывает сомнении. Ведь центральным звеиол эгоГ. патологии пвляетсп не столько механическое сдавление, сколько процесс эндогенной интоксикации; 'Для определения ее уровня., д;.я прогнозирования течения болезни уточняются критерии, характеризуете патологию. Бесспорным

показателен служит резкое повышение концентрации миоглобина в крови, который высвобождается в результате рабдомиоли^а. За последнгэ годы особое вникание уделяется так называеиыи "средний молекулам", как чу¡кому критерии интоксикации. В и<г их исследованиях в этой группе, как и в остальных, оба показателя были значительно повышены, что иы приводим в таблице ¿. Кроме того, известно, что при СДС в патологический процесс вовлекается и печень, резко ослабл.-ш свою детоксикационную функцию. Критериями ее деятельности i._j выбрали концентрацию ферментов аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинами-нотранс^еразы (АЛТ), а та.сже содержание общего белка в крови. Выявленные изменения свидетельствовали об ишемизации печеночной ткани, нарушении проницаемости клеточных мембран, об усиленном выходе энзимов в кровь и об интенсивных процессах эндогенного ток^коза. Параметры К11С указывали на наличие метаболического ацидоза.

Таким образом, приведенные клинико-лабораторные параметры свидетельствовали о том, что при СДС наряду с многочисленными механическими травма х, наличием сдавленного участка тела, в результате выраженного эндотоксико'i страдали *>жнойшие органы и системы, и в первую очередь, сердечно-сосудистая, нервная, печень, почки.

В комплексное лечение пациентов этой группы включались средства интенсивной терапии с „елью устранения интоксикации и восстановления адекватных функциональных связей. Диурез стимулировался ла-1. ксом, маннитолои, кристаллом дни ми гипертоническими растворами,

глюкозой. Проводилась инфузионная терапия геиодезом, полиглюки-ном, реополиглюкином, 5% глюкозой и др. П^и развившемся ацидозе эффективным бывало введение раствора бикарбоната натрия. При необходимости переливали кровь или кровезаменители. Важную роль в борьбе с инфекцией играло применение сильных антибиотиков широкого опектра действия. Большое значение имело использование плазмафере-?э, гемосорбциа, а при ОПН - гемодиализа. Отметим, что названная

Таблица 2

Дниаиика никоторых оиохимических показиталей крови у больных I - и групп до и поело курса лечения

Группа Лоче-лиа Стат. показатель ОбциИ ОНП0К г* Ниогяо- бин нг/мл "Средние молекулы1 усл.ед. АСТ Е/л АЛТ Е/л

I основная до посла Р б» 51* 0,38 7,9* 0,44 « 0,05 1450,7* 116,4 120,5* ,3 < 0,01 0,61* 0,09 0,34* 0,07 <0,05 710,1* 91,5 356,6* 62,7 < 0,05 К 42,5* 94.4 612,3* 79.5 « 0,01

П основная до после Р И*м 6,3?* 0,4. 7,8* 0,44 <£0,05 Ь.">У2* 209,0 144,9* ю;1 < 0,01 0.74* 0,04 0,39* 0,09 <0,01 819,3* 95.2 409,5* 72.3 < 0,01 .1309,8* 71,8 585,8* 59,4 <. 0,01

I основная Ди после М*м Р 5,90* о)21 7,3* 0,36 <0,05 2205,4* 128,0 152,9* П,6 < 0,01 0,93* 0,08 0,42* 0,03 <0,01 1092,3* 85,3 632,4* 102,9 < 0,01 1449,6* Ю5|7 558,4* 92,4 < 0,01

Писков-ная до после 1 ' 5,78* о; 83 6,62* 0,91 >0,05 2270,6* 22417 166,9* 16,4 <0,01 0,97* 0|19 0,54* >0,05 1075,8* 108,4 75Р 4* 151,3 т- 0,05 1455,1* 186,5 749,4* 13918 < 0,05

схеиа ?ечин;.н была-характерна и ^лн всех других групп и составляла основную часть их комплексной терапии. Однако, как видно из сравнения с контрольной группой, ииемо ГБО являлась фактором, качественно П0висин"им эф активность всего лечения. Об этой свидетельствует динамикI клинико-лабораторных показателей, исследованная в конце курса ГБО.

Как видно из таблицы I, частота патологичоской симптоматики по

окончании!! лечонлл змач1:те;1ыю снизилась, что произошло, в первую очередь, благодаря робкому понижению уриьня интоксикации. Улучае-ние трофики и микрициркуляции конечностей привели к тоиу, что в основной группе после начала ГБО не было произведено ни одной фасцио-тоыни или ампута'и'и и иы мокем реально говорить о' высокой эффективности проведенного г. чет я. В то же время в контрольной группе 2 больным сделаны фасциотомии.в дальнейшем окон ивюиеся ампутациями.

Улучшение питания миокарда, отмече.шое на ЭКГ, дегидратация, восстановление Функций других органов уменьшали нагрузку па сердечно-сосудистую систему, способствуя увеличению силы сокращения миокарда и его насосноР функции. По всей вероятности, это в свою очередь увеличивало сниженный почечный кровоток и наряду с устранением гипоксии почечной паренхимы увеличивало кдубочковую фильтрацию. Результатом этого пзился значительный рост суточного диуреза- 1,85* 0,5л (р<0,05), который нередко предотвращал развитие ОПН.

Описанное нами улучшение клинического состояния больных I группы подтверждалось динамикой некоторых объективных лабораторных исследований. Нами выявлено возрастание гемоглобина до 130,5*5,5 г/л, эритроцитов до 4,56*0,35'1012л, снижение лейкоцитоза до 6,12*1,1*

g

10 л (все изменения при р<0,05). Улучшение картины крови происходило, вероятно, благодаря способности ГБО усиливать костно-мозговоГ, ретикулоцитоз, стимулировать нормальный эритропоэз, предотвращать необратимые токсические изменения в красной крови (Э.Н.Барков с со-авт., 1976). В контрольной группе изменений фактически не отмечено.

Важно отметить, что ГБО содействовало облегчению работы сердца, о чем свидетельствовало значительное урежение вышеперечисленных патологических ЭКГ-симптомов. Кроме того, почти до должного - 0,37* 0,03 (р<0,05), уменьшилось соотношение зубцов T/R , указывая на устранение ишемии миокарда. Возросло количество больных с нормальным сегментом ST . Репарация многих функций миок<рда нашда отраже-

нио в улучшении кровооиращения, стабилизации АД, сниаении ЧСС.

Процессы микроцирк\ляцки, тесно связанные с системным кровообращением, в значительно!, пере нормализовались,о чей явно свидетельствовало понижение интегрального индекса ОКИ с 6,28*0,85 до 3,36* 0,67 балла (р<0,05). Динамик- остальных показателей ЦЦБ также указывала на ускорение кровотока, уменьшение гиперкоагуляпии и экстравазального выпота. В свою очередь эти изменения прямо свидетельствовали о восстановлении тканевого дыхания, ликвидации кислородного долга.

Проведенные параллельно биохимические исследования показали, что по окон"знин курса ГБО многие Параметры интоксикации существенно снизились, ииоглобин у многих больных в крови даже не выявляйся. Уровень "средних молекул" достоверно понизился. Это мы объясняем тем, что избыточное снабжение тканей квслор дом, по всей вероятности, приводило к "сгоранию" недоокисленных токсических продуктов метаболизма, К1 :орые в основном и образуют "средние молекулы" и друт токсины. Важным фактором, указывающим на репарацию функций печени, явилось значительное понижение концентрации ферментов АСТ в АЛТ я повыаенио уровня общего белка в крови. 11ы считаем, что проведенный курс ГБО в значительной ы^ре ликвидировал гипоксию печени, содействовал восстановлениг поврежденных зон, улучшил ее иикроциркудяцип. Все названные изменения, в отличие от контрольной группы, были статистически достоверны. Об э^ектг'ности корригирующей терапии в основной группе свидетельствовала и положительная динамика КИС.

Как мы отмечали, худшее исходное состояние больных на П группы было обусловлено наличием сопутствующих повреждений, что приводило к большей выраженности клинических симптомов, "коэффициент травмати-зации" составил 1,2. Помгмо ¿асциотомий 4 больным были сделаны еше и другие опс райки: налог.ние аппарата Илк арова, трепанация черепа с удалением г-иатоиы, некрэктомия мягких тканеК головы, катетериза-

цип надчрениоГ артерии, Випиле: 13 переломов длпших тру очя тих ""стой, которые, естественно, ухудшали трофику конечностей, усиливали отек V интоксикацию. Тахикардия в средней по группе долита 99,3* 7,4 уд/мин. сил сникен суточный диурез - 0,82*0,16л. Ыы отметили дальнейшее ухудшение киртины крови, тенденцию к росту анеики по сравнению с I группой. Гемоглобин снизился до 106,5*5,6 г/л, эритроциты -до З.Зб^.ЗбЧО^л, лейкоциты - 10,72*1,53'109п. Параметра 8КГ также выявили небольшой дальнейший рпст патологической сикпто-вахмки. Выросло соотноше1 т зубцов ГМ - 0,63*0,09 (р>0,05), что укаеывало на тенденцию и углублению ишемии миокарда.

Исследование ЧЦБ тг же выявило тенденцию к усилению нарушений всех показателей, в частности, СКИ увеличился до 8,02*1,3 балла.Это свидетельствовало об увеличен..« агрегации, зкетравазальыого выпоте-вавиа а дальнейшей замедлении кровотока. Углубление тканевой ишемии отражалось на метаболизме, то видно по изученным биохимическим параметрам. В совокупности все ати данные указывали на усиленно проце< сов андотоксикоза, ухуд" шхи функций печени. Существенных,статистически значимых изаононкИ К СП по сравнению с I группой не выявлено.

Фактически анализ исходных параметров свидетельствовал, что сопутствующие пиврежденш. в значительной мере влияли на клиническое состояиио Оольш-х.. С самого момента получения травмы множественные (акторы (переломы костей, кровотечения, кок Л-Ш степени) уже в ост-рок периоде СДС вызывали более резное ухудшение работы важнейших органов и систем по сравнению с I группой. Еыраженные сдвиги в гемодинамике усиливали нарувения микроциркуляции, тк .левую гипоксию, атому же способствовала анемия. Дальнейшее угнетение функций печени, 09 ивемизация усиливали токсикоз. Этим объясняется ухудшение практически всех изученных нами периметров. Аналогичная картина выявлена нам» и в комтрольнийгруппе пациентов.

После приеденного курса лечения повторное обследование выявило значительную положительную дииаиику исследованных клинике -лабор: торных показателей. Механизмы реализации влияния гипербарического кислорода не отличались от таковых в I группе, поэтому но будем на них подробно останавливаться.

Необхьдимо отметить, что патологическая клиническая симптоматика в оснсчой группе резко уменьгчлась благодаря активному поли-компононтному воздействию ГБО на фоне комплексной терали". Последняя практически не отличалась пт таковой в предыдущей группа, лишь более часто применялись хирургический манипуляции и плазмаферез. Цветные изменения в побежденной конечности быстра*, проходили,раньше восстангвливалиоь ее трофика и "увстви'. злышеть, бактериальны^ посевы очищались быстрее, чем в контрольнойгруппе, ускорялись грануляция и эпителизация ран. Во многом это зависело от бактериоцид-ного эффекта ГБО, ее способности активировать резервы компенсации организма, усиливать регенерацию. По всей видимости, основным пусковым звеном явилась возросшая эффективность работы сердечно-сосудистой системы, о чем свидетельствовали сникиние тахикардии, стабилизация артериального давления. Улучшение показателей ЭКГ, нормализация у большинства "ольнах расположения сегмента 57* и снижение коэффициента

т до О,"8*0,02 (р<■ 0,05) указывали на восстановление кислородного снабжения миокарда и обменных процессе ; в нем. Увеличение производительности сердца в свою очередь привело к росту

клубочковой фильтрации и суточ1. ,)Го диуреза -.о 1,65*0,27л. Наряду с <

улучшением картины крови (гемоглобин - 124,5*5,9 г/л, эритроциты -4,28*0,4'1012 ) тканевая гипоксия уменьшалась и за счет восстановления процессов микроциркуляции, например, ОКИ снизился до 4,9е* 0,44 балла чр<0,и5).

Исследование биохимических показателей выявило значительное и статистически достоверное снижение степени токсикоза. Во много это-

му способствовало увеличение экскреции.токсинов с иочой, прекращение их поступления в кровь, параллельно с восстановительными процессами в мышечной ткани. Регенерация печени, прекращение в ней некробиоза усилили белково-синтетическую функцию и ослабили гиперфер-ментемию. Особенно : зено отмеченное нами резкое снижение уровня "средних молекул". Миоглобиновая интоксикация была ликвидирована к £ основной, и в контрольной группах, примерно в те ке сроки. В целом *е, при сравнении с контролем гядно, что баротерапия оказала заметный положительный эффект на состояние пациентов из этой группы.

С група больных представляла собой тяжелейший контингент с разнообразной клинической симптоматикой СДС и присоединившейся ОПН. Почечная недостаточность часто выступала даже как более агрессо-вый фактор, чем эндотокеккоз и травматизм. Ввиду того, что время компрессии в Ш группе существенно ке отличалось от этого времени в предыдущих группах, надо полагать, что ке оно являлось решающим обстоятельством для развития ОПН. С другой стороны, значительный рост "коэффициента травматизации" - 1,8 свидетельствовал о важной аначелии плищади сдав пения, а следовательно и миоглобиновой интоксикации для возникновения ОПН. Доказано, что гранулы киогпобика блокируют почечные канальцы и подавляют процесс цочеобразовакия. Этому «е способствовали более выраженные постшоковие нарушения гемодинамики, имевшиеся у больных этой группы;

Клиническая картина у них была гораздо тяжелее, чем у пациент в из I и П групп, что проявлялось выраженной гипергкдратациеЬ на фойе анурии, сопровождавшейся приступами сердечной аспш, тахикардией, были характерны гиперазотемия, гиперкалиемия (табл.5).,У 3 . больных отмечена артериальная гипертензия, у I - гипотония. Пациенты были психологически подавлены, молчаливы, сон час^о сопровождался кошмарными сновидениями.

В этой группе ми отметили значительную исходную анемию (гемоглобин - 96,1*6,2 г/л, эритроциты - 3,16*0,29'1012л), розрос леЬко-

Таблица 3

Динамика суточного диуреза, азотистых шлаков и кал .я в крови больных Ш и'1У групп в хода курса лечения

Группа Лечение Стат. показ. Суточ :ый диурез,л Мочевина нмоль/л Креатинин ыкмоль/л Калий мэке/л

Ш основная ДО после М*ы Р 0,13*0,03 0,92*0,05 < 0,01 29,3*5,9 11,6*3,5 < 0,05 626,6*81,2 298,3*65,9 < 0,05 ь,27*0,58 4,15*0,46 < 0,05

И контрольная до после М±м Р 0,14*0,08 0,48*0,09 < 0,05 27,2*3,78 т8,5*3,:3 > 0,05 561,4*61,9 4-6,3*58,8 0,05 5,91*0,63 3,8*0,48 < 0,05

1У основная до после М*Ы р 0,11*0,03 0,75-^0,04 ' 0,01 31,4*4,3 17,3*3,7 < 0,05 644,7*96,5 237,6*19,7 < 0,05 6,34*0*, 52 4,21*0,44 < 0,05

1Уконт-рольная до после Н*ц Р 0,12*0,08 0,42*0,16 > 0,05 29,2*4,8 19,4*3,6 > 0,05 619,9*80,4 442,6*56,9 р- 0,05 6,35*3,72 4,6*0,68 > 0,05

цитоз - 12,3*1,2 *109 л. Однако надо подчеркнуть, что при ОПН возникают дополнительные факторы, усиливающие анемию - понижение всасывания нелеза и Еитаыина В^ в желудочно-кишечном тракта, угнетение эритропозза и повышенный гемолиз на фоне уремии, частичное разрушение гритроцитов при проведени;: гемодиализов и гемосорбции.

Исследование МЦБ указывало на значительное ухудшение всех показателей, ОКИ возрос до 12,42*1,75 балла за счет повышения всех индексов. Углубление нарушений системного кровообращения на фоне анемии приводило к выраженной тканевоГ гипоксии, сдвигам в окисли-тельно-эосстановителышх процессах, извращению клеточного метабо/...з-"з. Об этом свидетельствовало и значительное ухудшение параметров

К IUP, в частности, ВЕ составил -5,4*0,9, а р02 был снижен до 53,8* 2,7 кш рт.ст. Возросла нагрузка на сердочио-сосудиитую систему, на ЭКГ встречались высокие остроконочные зубцы Г -признак гиперкалие-мии. Увеличллоьо соотношение T/R до 0,71*0,09, характеризуя углубление ишемии шшкарда. Псе эх изменения явились результатом соче-Танного воздействия токе ческих факторов, присущих СДС и ОПН.

Необходимо отметить, что эндотоксикоз в это!) группе был гораздо выраиенпее. Концентрация ::иоглобина уже превысила 2000,0 нг/мл, произошел заметный скачок и в уровне содержания "средних молекул", увеличилась гиперферментемия. Эти сдьиги отражали процесс углубления ишемизации, дальне.'.шеги срыва компенсации на клеточном и органном уровнях. Большую роль в этом играла уремическая интоксикация, выраженная гипергидратация, нарушения гемодинамики.

В-комплексное лечение это!: группы больных помимо вышеназванных нами мер включали гемодиализ который играл огромную роль в коррекции ОПН. Он способствовал ликвидации гиперкалиемии, уремии, гипергидратации, ацидоза, облегчал работу миокарда. Однако при сравнении результатов терапии с контрольной группой очевидна большая роль именно ГБО в устранении многих нарушений. Например, в обеих группах выроо суточный диурез. Олнако в основной группе он возрос до 0,92* 0,05л (р<0,01), а в контрольной - до 0,48*0,09л (при р<0,05). И главное, фаза полиурии в основной группе развивалась к 9-12 дню после начала ОПН, а в контрольной группе - к 15-20 дню.

Быстрое восстановление почечных функций после ГБО способствовало дегидратации организма, выводу миоглобика, "средних молекул", калин, других токсинов, причем снижение их содервания происходило статистически достоверно. Улучшение работы миокарда сопровождалось ослаблением тахикардии, уменьшением приступов сердечной астмы.

Исследование крови, одна! з, в отличие от предыдущих групп по-

казало, что 1 \шцентрация гемоглобина и эритроцитов практически осталась неизменной. Это мы связываем с усиленным комбиниро энный воздействием на систему красной крови поражающих компонентов как самого СДС, так и вызванной им ОПН, не позволявших проявиться протекторному и стимулирующему действию ГБО на красную кровь.

Следует отметить, что по сравнению с контрольной группой-быстрее устранялись патологические ЭКГ-симптомы, особенно гипоксия миокарда, гиперкалиепя, тахикардия. Соотношение Т/Я снизилось до 0,39*0,04 (р<0,05), а в контрольной группе изменение было невыраженным и статистически незначимым, т.е. объективные параметры свидетельствовали о благоприятном воздействии ГБО на миокард. Как следствие дегидратации и активации кровообращения улучшились и параметры МЦБ, причем если ОКИ в основной группе снизился с 12,42*1,72 до 6,94*1,16 балла (р<0,05), то в контрольной группе сдвига фактически не отмечено - 11,81*1,22 балла до лечения :; 10,68*0,98 балла (р>0,05) пооле лечения. Положительная динамика в картине МЦБ свидетельствовала об адекватном включени" гипербарического кислорода в клеточный обмен. Объективное тому подтверждение - исследование, биохимических показателей, выявившее снижение эндотоксикоза я уремии. Эти данные указывали на активный детоксикационный эффект ГБО, что особенно видно ; о резкому снижению такого чувствительного критерия интоксикации, как "средние молекулы". Кроме того, они выявляли факт восстановления мно;их фу—сций печени, а следовательно активации в ней тканевых репаративпых процессов. Системная дегидратация организма облегчала работу и легких, улучшала параметры КЩЗ, р02 повысилось до 68,2*3,6 мм рт.ст. Фактически, анализ клинико-лабора-торных параметров, особенно при сравнении с контролем, показывает, что и при ОПН проявляется модный стимулирующий эффект баротерапии.

И, наконец, 1У группа представляла ссбой самый тяжелый контин-

гент обследованных больных. СДС осложнялся у них наличием и ОПН, и сопутствующих повреждений. Возрос травматизм - "коэффициент травма-тизациу" - 2,0. До начала ГБО 4 пациентам сделаны ампутации конечностей, еще К - цшециотомии. I пациенту были ампутированы оба бодра, всего в группе выявлено 5 переломов длишшх трубчатых костей. Диагностированы также сотрязние и увиб мозга, сильное кровото«ение из размозженной раны бедра, другие мелкие травмы. Все больные находились в олигоанурической стадии ОПН, так и.,; как и > 1 группе были харанте; ?ш гипергидратация, с застойными явлениями кровообращения, гипертензия, гнперкапиемия, уремия (табп.З). Суточный диурез составил в среднем по группе 0,11*0,ОЗп, что свидетельствовало о неэффективности проводившегося ранее форсированного диуреза и ч деструктивных изменениях в почках. Анемия имела тенденцию к дальнейшему углублению (гемоглобин 95,2*4,5 г/л, эритроциты - 2,81*0,46*10^ л), что было связано с кровотечениями, операциями, тяжелыми травмами, уремическое интоксикацией. Пациенты были пассивными, заторможенными, что объяснялось их общим тяжелым состоянием. Интоксикация была выраженноР, увеличилась кислородная недостаточность.

Естественно, что возрастала нагрузка на сердце, о чем свидетельствовали сдвиги на ЭКГ, тахикардия - 117,5*10,4 уд/мин, приступы сердечной астги. Соотношенио зубцов Г/К составило 0,76*0,12. 1Ькроцкркуляторное русло по данным ЕХЦБ функционировало в неблагоприятных условиях замедленного кровотока, ОКИ повысился до 13,65* 1,85 балла за счет всех компонентов, но в особенности ОСИ. Это, как и в Ш группе,указывало на наличие гипергвдратации при ОПН.

Ухудшение доставки кислорода к тканям выражалось снижением уровня метаболизма, угнетением функций сердца, печени, ЦНС. Эти изменения содействовали интоксикагчи и углублению клинических проявлений СДС к ОПН. Биохимически!: латус характеризовался гипергемогло-

бинемией, резким повышением концентраций "средних молекул", ACT, АЛТ, гипопротеинемией. Отмечен метаболический ацидоз, который, однако, по виражеяности не отйичался or Ш группы. Фактически исходные параметры выявили, что по механизму развития патологические сдвиги не отличались от такого из предыдущей группы, генез их был идентичен,но наличие сопутствующих повреждений углубляло эти наруше ния,утяжеляло клинику. Лечение,проведенное в обеих группах,было однотипным. Инфузионная д„токсикационная терапия,антибиотики,плазыа-ферез, геи^иализ и ГБО являлись основными компонентами терапии.

Всего в Ш и 1У основной группах проведено В2 гемодиальга (6,3 сеанса на I больного), а в контрольных - 9<. гемодиализа (7,1 сеанса на I больного). Сама процедура гемодиализа в основных группа^ проходила спокойнее и наблюдалось меньше осложнений, чем в контрольных. Гипертонический криз развился в 4 случаях, коллапс - 3 раза, выраженийi тахиаритмия - 4, геморрагии - I, тошнота и рвота - Зараза. В контрольных группах гипертонический криз отмечен в 8 нас люде -ниях, коллапс - 10 раз, выраженная тахиаритмия - 10, геморрагия -2, тошнота и рвота - 5 раз. Мы считаем, что уменьшению этих ослокне яий содействовала ГБО терапия, которая улучшала работу сердца, других органов, испытывавших гипоксию,' и организм усиливал свои собственные резервные возможности по преодолению кризисных ситуаций.

Надо отметить, что и в этой группе после лечения мы не выявили изменений в картине красной крови. Лейкоцитоз снизился статисти чески незначимо. Исследование ЭКГ показало, что патологическая сими томатика сохранилась у сравнительно большего числа людей, числа людей, чем в Ш группе, но коэффициент Г/Д после жченяя приблизился к норме - 0,42*0,04 (р<0,05). Однако при сравнении с контролем поло житель: эе влияние ГБО становится очевидным. Аналогичное воздействие оказала баротерапия на параметры МЦБ, которые улучшились менее за-ыетно, чем в предыдущих группах, но более выражение, чем в контрольно!:. Биохимические изменения,происшедшие в 1У основной группе,сриле

тильствовали лишь о тонденции к нормализации всех параметре;;.

В заключение следует отмотить, что ГБО помимо выраженного де-токсикационного эффекта способствовала :редотвращению калечащих операций - в основных группах после начала лечения произведена I ампутация, а в контрольных - 3 ампутации и 2 фасциотомии. Хорошие клинические результаты в 1-1У основных группах получены в процентном отношении у 95%, 88%, 83% и 66,6$ больных. I пациилт умер от гемотрансфузионного шока. В контрольных'группах соответственно у 66,6%, 44,4%, 33,536 и у 37,5% больн"х. Всего в контрольных группах умерло 2 человека.

Результаты печения Л>0 позволяют считать, что она показана при СДС практически всем больным и позволяет в большинстве случаев достичь заметного клинического эффекта. Лишь отдельным больным (крайне тяжелым, с переломами позвоночника и костей черепа) применение ГБО может оказаться малоэффективным. Особенно затрудняют лечение ОПН и сопутствующие т рождения. Говорить о каких-то особых противопоказаниях к лечению ГБО, к.оме общеизвестных, не приходится.

Таким, образом, наша работа показывает, что применение курса ГБО в указанных режимах, в "раннем" и "промежуточном" периодах СДС в комплексном лечении пострадавших является высокоэффективным методом улучшения кдинико-лабораторных показателей, содействующим -ыст-рейшему выздоровлению больных и их реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. В комплексном лечении синдрома длительного сдавления гипер-баричеекзя оксигенация способствует уменьшению тканевой гипоксии и активации репаратишшх процессов в организме.

2. При "чистом" СДС (I группа больных) применение ГБО соде!'ст-^ует дйтоксикации организма, уодчшению метаболических процессов,

тем саиыи моит предотвращать необходимость проведения фасциотомий и ампутаций конечностей.

3. У больных о СДС с сопутствующими повреждениями (П группа) ГБО вследствие уменьшения эндотоксикоза, сравнительной нормализации микроциркуляции и функциЕ жизненно важных органов, улучшает клиническое состояние и течение раневого процесса.

4. ГБО у больных с СДС и развившейся ОПН (Ш группа) ускоряет восстановление функций »шчек и уменьшает вероятность возникновения осложнений гемодиализа.

5. У больных с СДС, при наличии ОПН и сопутствующих повреждений (1У трупа), судя по клинико-лабораторным показателям, баротерапия приводит к минимальным положительным сдвигам.

6. Отсутствие специфических противопоказаний к применению ГБО позволяет рекомендовать ее в комплексной лечении больных с различными видами СДС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенные исследования позволяют рекомендовать включение курса ГБО (8-12 сеансов) при 2,0 ата в течение 40-45 мин в комплексное лечение СДС уже с ранних стадий заболевания. При этом ГБО может быть использована как средство, существенно уменьшающее тканевую гипоксию, улучшающее микроциркуляцию и метаболические процессы. Благодаря этому, баротерапия в значительной мере устраняет эндогпи-ный токсикоз, являющийся важнейшим патогенетическим звеном СДС.

Применение курса ГБО позитивно воздействует на процессы регенерации поврежденных тканей, ликвидирует .'гноЬно-септические очаги, улучшает трофику, предупреждает фасциотомии и ампутации и, таким образо", содействует благоприятному течению хирургической патологии. Одновременно выявляется заметное улучшение функций сердечно-сосу.члс-"■ой системы, печони, почек. В связи с этим в подобных случаях следует активно пользоваться баротерапией.

Лечение ГБО может о большо" эффективностью применяться и при СДС с развившейся ОПН. При этом наблюдаются выраженная дезинтоксикация,. ^гидратация, уменьшение ряда ослг^нений, в той числа и гемодиализа, быстрейший выход из состояния почечной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Баротерапия в детоксикац :i организма при синдроме дпитель-вого сдавления / Агаян H.A., Хангулян Г.П., Костина Э.Л. и др.// Кровообращение. - 1990. - Й I. - С. ?S-38.

2. Гипербарическая оксигенация в терапии критических состояний при краш-синдроме / Хангуляи Г.И., Агаян H.A., Погосян А.И. и др. // "Медицина катастроф": Натер, ыеждунар.конф. - U., 1990. -С.356.

3. Гипербарическая оксигенация в комплексной лечении синдрома длительного сдавления / Агаян H.A., Хангулян Г.И., Костина Э.Л. и др. // Медицинск. j аспекты последствий землетрясения в Армения: Матер, междунар.симпоз. - Ереван, 19°Э. - С.80.

4. О клаустрофобии при баротерапии у больных с синдромом длительного сдавления / Хаигулян Г.И., Агаян H.A. // Медицинские аспекты землетрясения в Армении: Матер, мекдунар.симпоз. - Ереван, 1990. -С. 121.

5. Об организационных особенностях работы отделения гипербари-ческоС оксигенации при массовом поступлении больных / Агаян H.A., Хангулян Г.И., Тровян А.Р., Костина Э.Л. // Матер, междунар. сим-поз. по пробл. реаним., интенс. терапии и медицин-! катастроф. -Тбилиси, 1990. - С. 3-4.