Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гипербарическая оксигенация в комплексе интенсивной терапии при оперативном лечении рака легкого

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР САРАТОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО_ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЧУБУХЧИЕВ Георгий Борисович

УДК:612.014.464:616-08-059:6П.24-006.6

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЛЕГКОГО

14.00.37-анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 1991 г.

- г -

' Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте.

доктор медицинских наук,профессор Е Л, Кассиль

Заслуженный деятель науки РСФСР,

доктор медицинских наук,профессор В. Н. Кошелев

Ведущее учреждение - Институт общей реаниматологии АМН СССР (г. Москва)

Защита диссертации состоится ”¿>-4 " 0-/1^пЛЫик 1991 г.

в 13 часов на заседании специализированного Ученого Совета К 084. 37.03 Саратовского ордена Трудового Красного Знамени Государственного медицинского института (410001,Саратов, ул. 20- летия ВЛКСМ ,112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института: г Саратов, ул. Горького 15.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Жданов доктор медицинских наук, профессор К1 С. Сидоренко

Официальные оппоненты:

Автореферат

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

Е А. Беляев.

і

■емгааийАя ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность пробааш.

В последние десятилетия рак легкого стал одной из наиболее распостраненных форм злокачественных опухолей,уступая по частоте только раку яелудка (А. X Трахтенберг 1987).

Несмотря на прогресс химио-лучевых методов основным способом лечения рака легкого остается хирургический ( Б. Е. Петерсон с соавт. 1975,А. И.Пирогов с соавт.1986). Однако, несмотря на совершенствование техники операций,анестезиологического обеспечения,методик прел и послеоперационного ведения больных, улучшение непосредственных результатов хирургического лечения рака легкого остается актуальной задачей из за достаточно высокой частоты послеоперационных осложнений (?: И. Вагнер с соавт. 1986, А. IL Пирогов с соавт. 1985, В. П. Харченко с соавт. 1988, & Е Ларионов с соавт. 1989, A. R Огиренко с соавт. 1989). В значительной мере эти осложнения обусловлены тем, что у больных раком легкого еще в предоперационном периоде имеются выраженные нарушения функции внешнего дыхания,ги-поксемия,повышенный уровень свободнорадикального переписного окисления липидов ( ШЛ ) ( К Е. Петерсон с соавт. 1975,0. IL Сви ридова с гоавт. 1986, Е. Г. Громов с соавт. 1988, Д.А. Шехонина с соавт. 1988, Е. Е. Николаева с соавт. 1988). Обширная операционная травма обеспечивает пусковой механизм,приводящий в конечном итоге к развитию стресса, который независимо от причины своего возникновения приводит к дальнейшей активации реакций пере-кисного окисления липидов (ПОЛ) как одного из факторов пов-реядения ме*абрвн клетки (К. И. Шяскин с соавт. 1988, В. Ю. Куликов 1980, Ф. 3.5&ерсон 1982,Е В. Гуляева 1984). Способностью активировать свободнорадикальное окисление ыэцбранных фосфолипидов обладает а гипоксия (XI А. Владимиров, A. JL Арчаков 1972).

Такш обравоа, актуальным является вопрос о,-'коррекции повышенного уровня ЛОЛ и гшоксехзш с тлю снщэиия количества послеоперационных ослоииеий у больных раком легкого,улучшения переносшэетн болез радикальны: оперативных вмешательств. Учитывая. ,что одюш пэ сашх копяык антиггатогесантов явля-

ется ГВО (С. Н. Ефуни с соавт. 1й8б),а гипоксемия тесно связана с уровнем ПОЛ в крови (Ю. А. Владимиров, А. И. Арчаков 1972),чрезвычайно актуальным является вопрос о применении ГВО в качестве актигипоксанта и антиоксиданта. В доступной нам литературе вышеназванные вопросы не оевещгны.

Дала Ееаштааиая. Целью настоящей работы явилось изучение возможностей гапербаричской оксигенации как антигипоксакта и модулятора уровня ПОЛ в плане профилактики тязаелых осложнила в послеоперационном периоде у больных раком легкого.

Задачи гасдэдоваика. В работе были поставлены следующие задачи:

1)Изучить уровень ЮЛ и антиоксидантной защиты на этапах оперативного лечения рака легкого.

2)Изучить связь между уровнем ПОЛ и антиоксидантной защиты на этапах оперативного лечения и наличием осложнний в послеоперационном периоде у болных раком легкого.

3)Изучить возможность и отработать методику применения гипербарической оксигенации для целенаправленной коррекции уровня ПОЛ липидов и состояния антиоксидантной защиты на этапах оперативного лечения рака легкого.

4)Оценить эффективность применения вышеназванной методики с целью профилактики послеоперационных осложнений у больных раком легкого.

1Ь?.>тдаз иявзиа и щкпаг?гздзаа ¡ззажаняж» гсбопа

1)Шервьге изучен уровень ПОЛ и антиоксидантной защиты на этапах оперативного лечения рака легкого.

2) Установлено, что вышеуказанный клкнико- биотический

фон является почвой для развития в блнг&йшэы послеоперационном периоде у данной категории больных ряда тяяелых осложнений, таких как пневшшш, бронхиальный свищ, легочно-сердечная недостаточность и др. .

3).£г»ерацэ,иа данной контингенте больных, показано влияние гкпврОарзяеской оксягепацин проюдшэй г пред и послеоперационной периодах ка уровень перэкшвого окйолэшш лз-шэдов крови.

4)Проведена оценка влияния ГБЭ на частоту поелзоперздкон-

- 5 -

ных осложнений у больных раком легкого.

5)Разработана методика применения ГБО в пред и послеоперационном периодах у больрых раком легкого, что позволило значительно снизить процент послеоперационных осложнений и госпитальной летальности.

Положения вьаюсюаге на ваякту:

1) У больных раком легкого,в предоперационном периоде, на фоне дыхательной недостаточности и гипоксемии наблюдается повышение промежуточных и конечных продуктов переписного окисления липидов (ПОД), снижение- уровня антиоксидантної? защиты.

2) Вышеобоэначенный клинико-биохимический фон, резко усиливающийся в ближайшем послеоперационном периоде,является почвой для возможного развития у данной категории больных ряда тяжелых осложнений,таких как пневмония,бронхиальный свищ, легочно-сердечная недостаточность и др.

3) Гипербарическая оксигенация проводимая в пред и послеоперационном периодах у данного контингента больных улучшает их сниженные показатели гемодинамики и функции системы дыхания, предотвращает нарастание активности ПОЛ в послеоперационном периоде,приводит к улучшению структурно-функциональной целостности мембран,стабилизирует систему антиоксидантной завдты.чгс сопровождается значительным снижением частоты послеоперационных осложнений.

Апробация діассощацни

Материалы диссертации были представлены на Ш Всероссийском сьезде анестезиологов - реаниматологов (Рсотов-на-Лону 1988),XI! I Итоговой настой конференции :«олодш ученых и специалистов Киевского научно исследовательского релтгено-ра-диологыс;:ко1'о института (Киев 1983),Бееесмэнсм симпозиума "Вовне метопы интенсивной терапии в лечещш отологических болъиых'ЧКалинин 1989),заседании научного обзугстпа апестезио-лсгов-к-ачмед-слогеи Ростовской сСлэсти (рсс'г^ :?л Допу 1990). к.'а.г.огпг-.і;^,.тч!'-і''.-''о’'. •-!,>иферАвтши Ростос-.;ксі'о 11;>:■ .•'.огиїт СРоч-

тон-на-До.-іу гШі), мехотделенческой конфор-эншь! Саратовского медицинского института (Саратов ІйФ;

Публжации

По материалам диссертации опубликованы 3 научные работы из них 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации .

Диссертация состоит из "Введения",главы, включающей "Обзор литературы",главы "Материал и методы",главы посященной описанию собственных результатов и их обсуждению,"Заключения” , "Выводов” и "Списка цитированной литературы". Работа изложена на 125 страницах,включает 15 таблиц и 9 рисунков. Биб-лиогра фия содержит 107 ссылок на работы отечественных авторов и 101 ссыл ки на работы зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были проанализированы результаты оперативного лечения у 202 больных,имеющих гистологически подтвержденный рак легкого, которые лечились в Ростовском НИИ онкологии ШРСФСР в 1986-1989 гг. У 106 больных на этапах лечения применялась ГБО,оставшиеся составили контрольную группу. Среди больных раком легкого преобладал возраст 51-60 лет. Основное число обследованных больных в обеих группах имели II1-ю стадию заболевания В обеих группах наиболее частой морфологической формой был плоскоклеточный, рак.

В обеих группах ( основной и контрольной) применялся хирургический метод лечения рака легкого. Химио и или лучевая терапия на этапах лечения не применялись. Распределение по объемам оперативного лечения в основной и контрольной группах показано на таблице 1

ОБЬЕМ ОПЕРАТИВНОГО ОСНОВНАЯ ГРУППА ! КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

ЛЕЧЕНИЯ ч !

число ! % ! число ! % 1

ПНЕВМ0НЗКТ0МИЯ ' 46 1 43,3 ! 52 ! 54,1 !

ЛОБЭКТОМИЯ• 29 ' ! 27,3 ! 24 ? 25 !

ЭКСПЛОРАТИВНАЯ I 1 1 !

ТОРАКОТОМИЯ 31 ! ,__2£*4 ! 20 ! 20,9 !

В предоперационном периоде больным обеих групп проводили общепринятое лечение. Больным основной группы помимо общепринятой предоперационной подготовки применяли лечение ГБО. Сеансы проводили в отечественной барокамере ОКА-MT. Использовался чистый медицинский кислород при давлении.О,5-0,3 ата,время изопрессии по 50 минут. Противопоказания к проведению ГБО были стандартными. Перед операцией проводили до 5-6 сеансов. Оперативное вмешательство проводили, как правило, через 1-2 дня после завершения курса ГБО.

Обезболивание было стандартным для подобных операций и включало в себя в/в многокомпонентную анестезию с ИВЛ, проводимой с раздельной интубацией бронхов.

В раннем послеоперационном периоде в обеих группах применялись стандартные методы ведения больных.

В основной группе в послеоперационном периоде помимо вышеназванной терапии применяли лечение ГБО,которое начинали как правило со 2-3-х суток послеоперационного периода. '

Длительность курса ГБО в послеоперационном периоде составляла 4-5 сеансов,при давлении 1,3 ата, время изопрессии по 50 минут. В процессе подготовки больного к сеансу большое внимание уделялось адекватному обезболиванию, санации трахеобронхиального дерева. Первые 1-2 сеанса больной получал, как правило, при наличии функционирующей дренажной системы,соединенной с банкой Боброва,которая с открытыми дренажными трубками также помешалась в барокамеру. Скорость подъема давления в барокамере была минимальной и составляла 0,005 МПА/мин. .До и после сеанса измерялись артериальное давление,ЧСС,частота дыхания. В процессе сеанса ГБО осуществлялся тщательный визуальный контроль соматического состояния больных.

В обеих группах оценивался общеклинический статус. С целью определения функциональной операбельности больного проводилась спирометрия, определялся резерв дыхания (IL П. Фирсова 1969), электрокардиографическое исследование(В. Л. Дощнин. 1987) .

Всем больным на этапах лечения (в основной группе до и после ГБО в предоперационном периоде, а также до и после ГБО в'

послеоперационном периоде,в контрольной группе до операции,на вторые сутки после операции,на седьмые сутки после операции), был выполнен полный обьем клинико-лабораторных исследований.

Помимо общепринятых методов иследования больным обеих групп на этапах лечения исследовали уровень переписного окисления липидов (ПОД) и антиоксидантно# защиты. Исследовалось содержание таких показателей активности ГОЛ .как :

1) Диеновые коньюгаты (ДК)(И. Д. Стальная 1977)

2) Уалоновый диальдегид плазмы (ЫДА), определяли в реакции с тиобарбитуровой кислотой( В. И. Бенесович, JL И. Идельсон 1973),

3) Определялись такие параметры системы антиоксидантной защиты,как фермент супероксиддисмутаза (СОД) (F.Reines 1975)

4) Определялась общая пероксидазная активності ОПА)( А. А. Покровский 1969, В. Е Внуков 1979).

5) Определялась также оСпщ антиоксидантная активноть мембран эритроцитов (АОА) .определяемая по накоплен™ в них ЫДА (Е И. Бенесович, Л. И. Идельсон 1973).

6) Определялась содержание сульфгидрильных групп (В. Ф. Солоцэев

1981). _

В обеих группах, основной и контрольной регистрировались частота и характер послеоперационных осложнений. Достоверность отличий измеряемых параметров оценивали по - U критерию Вилкоксона-І&шна-Уитни, критерию ®шзра Статистическую обработку результатов проводили на компьютере РС АТ-286. .

РШШШ С02ШЕ2ІШЖ ПЗСШЦЦНЫЕШ

Данные исследования показали,что у большинства больных раком легкого в основной , к в контрольной группах на фоне сниженных показателей кардиогекодашашки имеется в различной степени выраханная дыхательная недостаточность.

Оценка фонового биохимического статуса -газов крови,а такта уровня переписного окисления липидов и антиоксидантной еащитн у больных расой легкого,в предоперационном периоде в сравнении с таковым у здоровья показала,что у больных раком легкого на <|оне гипоксеши /рО£ - 77,7+ 0,62 ші.рт. ст. ,/при'

показаниях -р02 в группе здоровых лиц-88,71 + 0,56 мм. рт. ст. (Р<0,05) и компенсированного метаболического ацидоза наблюдаются заметные изменения в системе регуляции ПОЛ и антиокси-дантной защиты, а именно резкое возрастание содержания ЦДА, ДК в плазме и эритроцитах,выраженное снижение активности СОД,стрессорное повышение СПА. Вышеуказанный биохимический фон говорит о стимуляции ПОЛ у данного контингента больных на фоне снижения активности системы антиоксидантной защиты.

На 2-е сутки послеоперационного периода у больных раком легкого происходит значительное ухудшение кардиогемодинами-ки,выражающееся в достоверном увеличении ЧСС, ЧДД.ЮД,

Таблица 2

Кардиогемодинамика на этапах лечения рака легкого.

ПОКАЗАТЕЛИ 1 1 ДО ОПЕРАЦИИ »ПОСЛЕ ОПЕР. 2 СУТКИ!ПОСЛЕ ОПЕР. 7 СУТКИ • I

ЧСС 82,46+2,08! 94,4+1,9 Р-0,0004 ! 90,26+ 1.5 Р-0,02

чдд 17,9+0,3 ! 20,46+0,68 Р-0,003 ! 18,7+0,45 Р-0,02

юд 4525,33+206! 5805,33+316 Р-0.007 ! 4774,6+241 Р-0,004

Параллельно ухудшаются показатели ЭКГ,

Таблица 3. Удельный вес патологических паттернов на ЭКГ в динамике лечения больных раком легкого.

!. ! — — ! —

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ! ДО ЛЕЧЕНИЯ ! 2-СУТКИ ! 7-СУТКИ {

ПАТТЕРНЫ ! ! ;

ДЕПРЕССИЯ БТ 1 29% ! 52,9% ! 66,6 % !

ИЗО0ЛЕКТРИЧ. Т ! Р<0,05 Р<0,05 !

Все вышеназванное находит свое отражение в резком нарастании удельного веса больных с III степенью дыхательной недостаточности. ' •

Таблица 4. Дшймика' дыхательной недостаточности на этапах лечения рака легкого з контрольной группе.

- 10 -

--------------1-------------------------------------------

ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ ! СТЕПЕНИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

! 0 ! I ! II ! III

ДО ОПЕРАЦИИ ! 28,4Х( 17)! 21,7%(13) ! 41,62(25) ! 8.3« 5)

ПОСЛЕ ОПЕР. О ** о 5%(3) ! 30%( 18) ! 65%(39)

2 СУТКИ ! ! ! 1

ПОСЛЕ ОПЕР. ! 0%(0) ! 11,8%(6) ! 65, ?%(33) ! 23,5%(і:

7 СУТКИ ! ! ! !

На 7-е сутки состояние кардиогемодинамики у большинства больных значительно улучшается Уменьшается ЧСС.ЧДЦ ,МОД,однако количество ЭКГ с патологическими признаками продолжает увеличиваться. Удельный вес больных с 111 степенью дыхательной недостаточностим уменьшается до 23,5%.

Исследование показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты на этапах хирургического лечения рака легкого показывают мощное увеличение пероксидации на 2-е сутки послеоперационного периода, связанное с операционным стрессом .наркозом .нарастающей гипоксемией.

Рис. 1

Показатели уровня ПОЛ-диеновые конъюгаты (ДК) и малоновый диальдегид (ЩА) в контрольной группе на этапах лечения рака легкого.

12,____________________ЦЩ» нмоль/ил

Дії ор*ЗГр. (¿•СЛ.'ОД. мл.)

4

- У, И ~ £3

:1 (| | Цгг

I II III I II III I II шЮВ- 7-е СЭТКИ 1.02X2 ОЇКО.

2-е єігйс: пзелз сгзр.

В соответствии с резки1..: нарастанием давня пероксидации компенсаторно изменяется ссзтоянке фзрментатиЬиэй к нефзршн-татизной антиоксидшшюй заняты, возрастает активность СОД.АОА. Еышепеоечисленные из»:знення в системе ПОЛ и антиоксидант-

ной защиты говорят в пользу того,что операционная травма является мощным активатором процессов ПОЛ и стрессорных реакций ,что проявляется увеличением содержания в крови промежуточных и конечных продуктов ПОЛ,перенапряжением системы антиоксидан-тной защиты. Кроме того удаление части или целого легкого и нарушение,вследствие этого газообмена вызывает мощный гипок-сический удар по мембранам клеток,что сопровождается снижением перекисной резистентности мембран,вследствие чего возрастает такой биохимический показатель как АОА. Процесс повреждения клеточных мембран также находит свое отражение в увеличении СПА.

Оценка клинико-биохимического статуса на вторые сутки послеоперационного периода в группе больных с осложнениями, такими как пневмония,бронхиальный свищ с эмпиемой плевры и без таковой,легочно-сердечная недостаточность, нагноение послеоперационной раны и в группе больных у которых наблюдалось благоприятное течение послеоперационного периода показал ,что в группе больных с осложнениями отмечается .более резкое нарастание пероксидации,чем в группе без таковых.

Рисунок 2 '

Содержание МДА,СОД,уровень АОА в группе больных с благоприятным и неблагоприятным течением послеоперационного периода.

приятное приятное

течение течет®

Таким образом в группе больных с осложненным послеопера-

ционым периодом уровень ПОЛ значительно выше а состояние сис-

темы антиоксидантной защиты значительно менее стабильно,чем в группе без осложнений. Исходя из вышенаписанного можно сделать заключение о наличии выраженной связи между дыхательной недостаточностью исходно имеющейся у больных раком легкого и резко возрастающей в раннем послеоперационном периоде и совместно с операционной травмой стимулирующей усиление гипоксе-мии, нарастание процессов пероксидации и осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде.

Теперь рассмотрим динамику клинико-биохимических показателей на этапах лечения в основной группе.

Таблица 5. Динамика уровня дыхательной недостаточности на этапах лечения в основной группе.

—:---------------!--------------------------------------------------

ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ 1 СТЕПЕНИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

! 0 ! I ! II ! III

До предоперац. ! 252(15) ! 202(12) ! 42,62(25) ! 13,42(8)

курса ГЮ ! ! ! 1

После предоп. 126,72(16)! 41,62(25) 1 28,32(17) ! 3,42(2)

ГБО ! ! ! !

После опер. і 02(0) ! 1,62(1) 1 66.82(40) ! 31.6(19)

После послеоп. ( I !

ГБО ! 02(0) ! 48,3%(29) ! 51,72(31) ! 02(0)

В процессе проведения предоперационного курса ГБО у 922 больных наблюдалось субъективное улучшение самочувствия. После проведения предоперационного курса ГБО показатели ДН изменились. Достоверно возросла доля ДН-1 (Р< 0,05). Соответственно уменьшилась доля ДН-2 (Р<0,05),а также доля ДН-3 (Р<0,05). Посміє операции (ка вторые сутки) у 90% больных наблюдалось ;;;хч::т8Льііог ухудЕеика самочувствия «что сопровождалось паде-ііі'Лі: аДН-1 (Р<0,С5). Доля ДЙ-0 падала до 07. (Р<0,05). Со-сі^йг'гс-і'Е-іЛко возрастала еоля ДН-2 (Р<0,05),а таюзе доля ДН-3

1, Г N Ку> • иО/ с

1 Ьзі'і пзелзокэрацдаккого г,уреа ГБО, субъективное сашчув-ствіл Єол>ішк удучи£2эгь (83 %) ваачительпо возрастай доля Дії -і ЕКО.ОЗ^соотЕеа'еі'Всипс дом ДІІ-2 падала (Р<0,05). Доля

- 13 - • -

ДН-3 такав уменьшалась (Р<0,05). Показатели характеризующие состояние сердечно-сосудистой и дыхательной системы в группе с ГБО изменялись следующим образом.

Таблица 6

-------------1------------1----------------------------!---------г--!--

І ДО ГБО I ПОСЛЕ ІЇРЕДОП.! ПОСЛЕ ОПЕР.! ПОСЛЕ ПОСЛЕОП.

ПОКАЗАТЕЛИ !______________Г КУРСА ГБО ! 2 СУТКИ 1 КУРСА ГБО

ЧСС 190,04+2 ! 86,5+1,7 ! 99,1+1,9 ! 90,9+2,1

I_________Р>0,05_________Р<0,05_________Р<0,05

ЧДД !18,7+0,43 ! 17,9+0,42 ! 21 +0,56 ! 18,5+0,3

!_________Р-0, И р<0,05_________Р<0,05

МОД 14554 ! 4816 ! 5002,8 ! 4586,8

1+213 Р-0,3 +269 Р-0,17 +226 Р-0,03 +236

Средняя частота сердечных сокращений после курса ГЮ

практически не меняется,оставаясь в пределах 90 ударов 1 мин.

В ближайшем послеоперационном периооде происходит резкое нарастание ЧСС. (Р<0,05). На 7-е сутки послеоперационного периода, под влиянием курса ГЮ ЧСС достоверно (Р<0,05) уменьшается . В целом ,в сравнении ,с показателями до начала лечения

ЧСС в конце лечения достоверно не меняется (Р-0,4). Такой по-

казатель как ЧДД под воздействием предоперационого курса ГЮ уменьшается (Р>0,05).В раннем послеоперационном периоде ЧДД достоверно (Р<0,05) возрастает .

На 7-е сутки послеоперационного периода под влиянием послеоперационного воздействия ГЮ ЧДД достоверно снижается (Р<0,05). Минутный объем дыхания (ШД) под влиянием предоперационного курса ГЮ достоверно не меняется. (Р>0,05). В раннем послеоперационном периоде ШД тага® достоверно не меняется .

. Под влиянием послеоперационного курса ГЮ происходит достоверное. снимение МОД (Р<0,05) . В целом ,в процессе курса ле-чэния ¿операция +ГБ0) МОД достоверно (Р>0,05) не уменьшается.

Оценка данных ЭКГ в процессе проведения курса гипербарк-чесгазй оксигенацик на эталак лечения рака легкого выявила, что частота патологических паттернов под влиянием предоперационного ГШ достоверно уменьшается.

Таблица 7 Удельный вес патологических паттернов на ЭКГ в динамике лечения больных раком легкого (основная группа)

! -! ! -!

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ! ДО ГБО ! ПОСЛЕ ! 2-СУТКИ ! ПОСЛЕ ПОСЛЕОПЕР.

ПАТТЕРНЫ ! ! ПРЕЛОЕ ГБО! ! ГЮ

ДЕПРЕССИЯ БТ ! 29%( 11) ! 16%(3) ! 32« И) ! 372(6) -

ИЗОЭЛЕКТРИЧ- ! ! ! !

ГОСТЬ Т ! ! ! !

В послеоперационном периоде (2-е сутки) частота патологических паттернов возрастает до 32X (Р<0,05),а после проведения послеоперационного курса ГБО продолжает увеличиваться до 372(Р>0,05).

Таким образом,оценивая в динамике колебания удельного веса больных с различной степенью дыхательной недостаточности, кардиогемодинамику на этапах лечения в основной и контрольной группах, можно сделать заключение .что ГБО проводимое в пред' и послеоперационном периодах у больных раком легкого обладает выраженным положительным влиянием на клиническое состояние больных и кардиогемодинамику. „

При сравнении уровня-ПОЛ и антиоксидантной защиты до и после проведения предоперационного курса ГБО у больных раком легкого получены следующие результаты:

Рисунок 3. Динамика уровня ПОЛ и антиоксидантной защиты в процессе проведения предоперационного ГБО.

ООД (ед.акт.ил.)

20

СПА(ед. акт. ил)

13

7^/“ МДАН

£ 10.65

150 г

129

Г"

133

II

ИМОДЬ/МЛ

100

-АОА Снмоль КЛА-мл. сусп. час.)

64.?

ДК эритр. (уел. ед. мл.)

51__________________.___

ЭН гр. (мс моль /мл)

1.54

1.38

II

і - до гю

II - после пред. ГБО

На рисунке мы видим, что гипербарическая оксигенация проводимая в предоперационном периоде у больных раком легкого приводит к значительному уменьшению уровня продуктов ПОЛ-МДА и ДК,приводит к повышению уровня ферментативной антиоксидант-ной защиты -СОД,что несомненно•является положительным моментом в плане профилактики осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Тенденцию к некоторому усилению дестабилизации клеточных мембран(увеличение СПА,увеличения АОА,уменьшение сульфгидрильных групп)-все изменения недостоверны,следует расценить как эффект гипероксического действия ГБО,который имеет мало значения в конечном позитивном эффекте ГБО у этого контингента больных,однако ставит вопрос о превентивном применении антиоксидантов-токоферол.унитиол и т.д.

В послеоперационном периоде у больных получающих ГБО наблюдаются следующие изменения ПОЛ и антиоксидантной защиты:

Рисунок 4. Показатели« ПОЛ и антиоксидантной защиты в послеоперационном периоде в основной группе у больных раком легкого.

2 ______ВДА кяхль/ш! СОД (ед. акт. мл.)

10 е £

4,

2 0

II III 1¥ II Ш П И Ш П'

Как мы видим на рисунке, в сравнении с контрольной группой возрастание пероксидации в группе получающей ГБО,значительно менее выра?г.ено, содержание МДА.ДК в плазме и эритроцитах возрастает недостоверно,содержание СОД также изменяется недостоверно. Тенденция к уменьшению АОА говорит об увеличении

150

III

127 125

11 I11 АОА (I250JS ИДА

IV IX - после пред. ГГО ■ III- после опер.

IV - после послеоп. ГБО

мл. суси. час.

Ж зггггр. (уел, ед. мл. ) _

СПДед. СОТ. ИЛ) 14.2

Л-

64 63 61

"1 ""I

Р

перекисной резистентности клеточных мембран(в группе без ГБО перекисная резистентность достоверно уменьшалась),что также безусловно является положительным эффектом предоперационного курса ГБО. Суммарная пероксидазная активность падает,что также говорит в пользу увеличения стабилизации клеточных мембран.

В послеоперационном периоде, после курса ГБО (7-8 сутки) наблюдается уменьшение содержание МДА (Р—0 ,12) Содержание диеновых коньюгат плазмы падает (Р-0,024). Содержание ДК эритроцитов также снижается (Р-0,49) Содержание СОД уменьшается недостоверно. Общая антиоксидантная активность также падает .(Р-0,077) Суммарная пероксидазная активность несколько увеличивается с . (Р-0,05).Сульфгидрильные группы -незначительно уменьшаются. (Р-0,05).

Таким образом,в группе с ГБО на 7-8 сутки наблюдается снижение уровня ГОЛ, что сопровождается увеличением стабильности клеточных мембран(уменьшение АОА).Как мы уже упоминали выше в контрольной группе такого не наблюдается,там имеется противоположенная тенденция к возрастанию ПОЛ на 7-е сутки и к снижению уровня антиоксидантной защиты,что проявляется признаками дестабилизации клеточных мембран (повышение СПА). Таким образом,становится совершенно четко видно положительное влияние ГБО на уровень ПОЛ и состояние антиоксидантной защиты в процессе оперативного лечения больных раком легкого.

Частота послеоперационных осложнений и летальность в основной и контрольной группах значительно отличались .

Осложнения в послеоперационном периоде развились в группе с ГБО у 17 больных (16%),а летальность составила 6 боль^ ных(6,6%). (таблица) Таблица 8.

Частота послеоперационных осложнений и летальность в основной и контрольной группах.

---------------------------1-------------1--------------------------,--

ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИИ! ГРУППА ! КОЛИЧЕСТВО ! КОЛИЧЕСТВО! ЛЕТАЛЬНОСТЬ!

!_________________{БОЛЬНЫХ! БОЛЬНЫХ ! ОСЛОЖНЕНИЙ! ' !

!ПУЛЬМОНЭКГОМИЯ !осн. ! 46 ! .11(23,9%)! 5(10,8%) !

!_________________! контр. ! 52 ! 26(50 %)1 14(26,9%) !

! ЛОБЭКТОМИЯ ! осн. ! 29 ! 5(17,2%)! 1(3,4 %) !

! ! контр. ! 24 ! 10(41%) ! 6(25 %) !

!ЗКСПЛОРАТИБНАЯ ! осн. ! 31 ! 1(3,2%) ! 0(0 %) !

! ТОРАКОТОМИЯ ! контр. ! 20 ! 4(20 %) ! 1(5 %) !

! ВСЕГО ! осн. ! 106 і 17(16 %) ! 6(5,6 %) !

! ! контр. ! 96 ! 40(41,6%)! 21(21,8%) !

В контрольной группе осложнения в послеоперационном периоде развились у 40 больных(41,6%),а летальный исход заре-гестрирован у 21 больного (21,8%).

Проведенный анализ с применением методов непараметрической статистики (критерий Фишера) позволил выявить достоверное уменьшение послеоперационных осложнений и госпитальной летальности (Р<0,02) в группе больных получавших на этапах лечения ГБО. Анализ по характеру осложнений (в процентном количестве от общего числа операций в каждой из групп) позволил выявить,следующие закономерности, (см. таблицу)

Таблица 9 ■

Характер осложнений в основной и контрольной группах.

-----------------------1--------------------------------------------

Количество осложнений

! __________________

Название осложнений 1 Основная группа

Контрольная группа

Пневмония ! 5,6%( 6)

Бронхиальный свищ ! 4,7%(5)

Нагноение плевральной! полости и п/о раны ! 5,б%(6)

Острая легочно-сердеч! ная недост.____________! 0%( 0)

13,5 % (13) Р<0,05

8.3 % ( 8) Р<0,05

9.3 % ( 9) Р<0,05

10,4 7. (10) Р<0,05

Как следует из таблицы пневмония в группе с ГБО наблюдалась у б больных (5,6 %) случаев, а в контрольной группе - у 13 больных (13,6 %) случаев. (Р<0,05). Бронхиальные свищи регистрировались в группе получавших ГБО у 5 больных (4,7 %) случаев,в контрольной группе у 8 больных (8,3 %) случаев (Р<0,05). Нагноение плевральной полости и послеоперационной раны в группе получавших ГБО встречалось у 6 больных (5,6%) случаев,а в группе беэ ГБО у 9 больных (9,3%) случа-

ев. (Р<0,05). Легочно-сердечная недостаточность в группе сГБО -не отмечена,а в контрольной группе имелась у 10 больных (10,4 X). (р<0,05)

Вышеуказанные данные позволяют сделать заключение о выраженном положительном влиянии гипербарической оксигенации на течение послеоперационного периода у больных раком легкого, выражающемся в достоверном снижении всех основных осложнений в послеоперационном периоде,в уменьшении летальности а также в исчезновении целых классов осложнений в группе больных получающих на этапах лечения ГБО.

ВЫВОДУ

1) У больных раком легкого,в предоперационном периоде, на фоне сниженных показателей кардиогемодинамики,дыхательной недостаточности и гипоксемии наблюдается повышение промежуточных и'конечных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ)

: диеновых коньюгат в 3,4 раза, малонового диальдегида в 1,5

раза,нарушения в системе антиоксидантной защиты - снижение активности СОЛ в 1,5 раза, повышение суммарной пероксидазной активности в 7,6 раз, снижение перепиской резистентности мембран эритроцитов в 1,4 раза снижение содержания сульфгидриль-ных групп в 1,5 раза

2)В послеоперационном периоде у больных происходит значительное снижение показателей кардиодинамики и функции системы дыхания, увеличение количества ЭКГ с наличием патологических изменений ,что сопровождается дальнейшим усилением гипоксемии и дестабилизацией клеточных мембран, накоплением первичных и вторичных продуктов ПОЛ,снижением содержания сульфгидрильных групп,нарушением функции ферментативной и неферментативной антиоксидантных систем.

3)Клинико-биохимический фон определяемый активацией ПОЛ и развитием дыхательной недостаточности и гипоксемии является йЪчвой для развития в ближайшем послеоперационном периоде у данной категории больных ряда тяжелых осложнений, таких как пневмония,бронхиальный свищ, легочно-сердечная недостаточность

и др.

4) Гипербарическая оксигенация проводимая в пред и послеоперационном периодах у данного контингента больных улучшает их сниженные показатели гемодинамики и функции системы дыхания .уменьшается процент больных с патологическими ЭКГ.предот-вращаеет нарастание активности ПОЛ в послеоперационном периоде, приводит к улучшению структурно-функциональной целостности мембран,стабилизирует обе системы ангиоксидантной защиты.

5) Применение ГВО приводят к значительному снижению час-

тоты послеоперационных осложнений: частота пневмоний уменьшается в 2.4 раза .бронхиальных свищей в 1,76 раза,нагноитель-ных осложнений в 1.7 раза,ликвидируется в группе с ГБО такое осложнение как легочно-сердечная недостаточность. Все вышеизложенное делает целесообразным применение ГБО в комплексе интенсивной терапии в пред и послеоперационном периодах у больных раком легкого. .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ '

1)Гипербарический кислород показан всем больным на этапах оперативного лечения рака легкого.

. 2) В предоперационном периоде больным раком легкого це-

лесообразно проведение 4-5 сеансов гипербарической оксигена-ции. Режим ГБО должен быть достаточно щадящим и не превышать

1.5 ата.

3) В послеоперационном периоде лечение необходимо начинать со 2-х суток,проведя перед сеансом адекватное обезболивание. Процедуру проводить при давлении не более 1,3 ата,скорость компрессии должна быть минимальной .

СПГХХН РАБОТ, ОПУШЗЗСОЗАШШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Николаева Е. Е. , Чубухчиев Г. Е , Архангельская А. К , Степаненко Е. II , Добренький А. Е "Влияние гипербарической оксиге-нации на течение пред и послеоперационного периодов у онкологических больных" Тезисы III Всероссийского сьезда анестезиологов - реаниматолов . стр. 134

' - 20 -

2) Чубухчиев Г. Б., Николаева Е. Е. , Агаркова Г. А, Степаненко Е. М. Карташов С. 3. "Применение’ гипербарической оксигенации при оперативном лечении рака легкого" Тезисы Всесоюзного симпозиума "Новые методы интенсивной терапии в лечении онкологических больных” Л. 1989 стр. 77

3) Чубухчиев Г. Б., Николаева Е. Е. , Карташов С. 3. , Степаненко Е. М. Агаркова Г. А. "Гипербарическая оксигенация в комплексе интенсивной терапии при оперативном лечении рака легкого" в сб. "Метаболическая реанимация",Саратов, 1990 , стр. 67-72