Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гипербарическая оксигенация с невысоким избыточным давлением в барокамере в комплексной интенсивной терапии сочетанной черепно-мозговой травмы

На правахрукописи

УЯНАЕВА Земфира Рамазановна

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ С НЕВЫСОКИМ ИЗБЫТОЧНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В БАРОКАМЕРЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ

ТРАВМЫ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Беляевский Александр Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Женило Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Эстрин Владимир Владимирович

Ведущая организация: Кубанская государственная медицинская

академия

Защита состоится «_Уу[_» ^АЛгеХ <т/>и£ 2004г. в « /3» часов на заседании диссертационного совета ' Д208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » /¿.¿и-ё--/^2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АОС

АТА

АТИ

ВЭГ

ГБО

ДК

ДНК

ИТ

КАТ

ЛИИ

МДА

мсм пол

счмт

Же

чмт шо

- антиоксидантная система

- атмосфера абсолютная

- атмосфера избыточная

- гипербарическая оксигенация

- внеэритроцитарный гемоглобин

- диеновые конъюгаты

- дезоксирибонуклеиновая кислота

- интенсивная терапия

- каталаза

- лейкоцитарный индекс интоксикации

- малоновый диальдегид

- молекулы средней массы

- перекисное окисление липидов

- супероксидцисмутаза

- суммарная пероксидазная активность

- сочетанная черепно-мозговая травма

- центральная нервная система

- церулоплазмин

- черепно-мозговая травма

- шиффовы основания

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Отмечаемое в последние годы прогрессирующее увеличение числа травм вообще и черепно-мозговых в частности характеризуется двумя особенностями: а) нарастанием тяжести травм и б) возрастанием удельного веса сочетанных повреждений (Назаров И.П., 2000; Огляднев К.Я., Станкевич П.В., 2001 и мн. др.). Специфической особенностью последних является изменение качественных характеристик патологического процесса, касающееся практически всех разделов гомеостаза. Причастность к патологии головного мозга, играющего основную координирующую роль в функционировании систем жизнеобеспечения, формирует новое представление о сущности сочетанной патологии, не вписывающееся в понятие синдрома взаимного отягощения, а обретающее новую трактовку, именуемую синдромом мультисистемной дисфункции (А.Д.Беляевский и соавт., 2001).

Интерес к возможности использования гипербарической оксигенации в качестве компонента комплексной интенсивной терапии черепно-мозговой травмы имеет под собой логическое теоретическое обоснование, в основе которого лежит способность метода насыщать кислородом ткани со сниженными по разным механизмам процессами доставки к ним окислителя и его ассимиляции. При сочетанной черепно-мозговой травме предпосылок к теоретическому обоснованию целесообразности использования ГБО создается еще больше из-за многофакторности травматической агрессии и создания большего числа условий для нарушений газообмена. Существенным обстоятельством, подтверждающим актуальность проблемы целесообразности применения ГБО вообще и при СЧМТ в частности, является обнаружение и доказательство в последние годы существования у метода т.н. адаптогенных свойств (Леонов А.Н., 1995, 2002 и др.), т.е. способности существенно влиять на характер "взаимоотношений" между факторами патологической агрессии и компонентами лечебного процесса. Особенно небезразлично данное влияние на течение процессов перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы, поскольку от качества функционирования системы ПОЛ/АОС зависит проницаемость клеточных мембран (микровязкость, текучесть, мембранный потенциал, полярность внутренних поверхностей) (Добрецов Г.Е., 1989; 8Ыпйгку, Непкай, 1979).

Изложенные обстоятельства, с одной стороны, обосновывают целесообразность использования ГБО в процессе интенсивной терапии СЧМТ, с другой - вынуждают быть осторожным с ее назначением из-за свойств метода дополнительно стимулировать процессы ПОЛ. Если при изолированной ЧМТ в этом плане в последние годы появились определенные разработки, сводящиеся к рекомендации параллельного использования средств и методов антиоксидантной направленности (клонидин, бемитил, ВЛОК и др.) (Климова Л.В., 2000; Клочкова М.Т., 2001; Шаршов Ф.Г., 2003), то применительно к сочетанной ЧМТ данный вопрос остается открытым.

В период, когда работа, касающаяся возможности включения ГБО в комплекс интенсивной терапии пострадавших с СЧМТ носила поисковый характер (наблюдения были осуществлены у 8 человек), нами было обращено внимание на две особенности изменений в системе ПОЛ/АОС:

1. Более мощная активация процессов ПОЛ с более ранним и более выраженным истощением АОС в сравнении с изолированной ЧМТ [результаты наблюдений, касающихся изолированной ЧМТ, освещены Маркаряном Э.Г. (2003)].

2. Больший разброс цифровых значений маркеров данной системы в сравнении с такими же наблюдениями при изолированной ЧМТ, затрудняющий получение статистически достоверных данных.

На основании анализа полученных результатов сложилось впечатление о развитии при СЧМТ своеобразного "оксидантно-антиоксидантного хаоса", что представляется вполне логичным и объясняется несколькими обстоятельствами:

а) специфичным для СЧМТ большим числом факторов патологической агрессии, могущих оказывать прямое или опосредованное влияние на систему ПОЛ/АОС;

б) разной степенью мощности исходных антиоксидантных резервов у пациентов, обусловленной индивидуальными особенностями последних.

На основании теоретических рассуждений и с учетом изложенных обстоятельств стало ясным, что внесение на таком фоне дополнительной гипербарической агрессии при общепринятом (стандартном) режиме проведения ГБО (1,5 АТА, ежедневно, по 45 минут, № 7-10) чревато окончательным срывом пока еще сохраняющегося, но зыбкого равновесия в системе ПОЛ/АОС. Именно это обстоятельство послужило основанием к отказу от общепринятого стандарта применения ГБО и к использованию гипербарического кислорода под невысоким давлением в барокамере, равном 1,2 АТА (0,2 АТИ).

Проверку правильности изложенной теоретической предпосылки призвано реализовать данное исследование.

Цель: оптимизация интенсивной терапии сочетанной ЧМТ путем применения ГБО под невысоким избыточным давлением в сочетании с клонидином.

Задачи:

1. Изучить динамику клинических проявлений, степени выраженности эндотоксикоза и, в частности, процессов ПОЛ и состояния АОС в группе наблюдений с сочетанной ЧМТ (контрольная группа).

2. Осуществить такие же исследования в аналогичной группе наблюдений, в которой комплексная интенсивная терапия дополнялась гипербарической оксигенацией, проводимой под невысоким избыточным давлением кислорода (1,2 АТА или 0,2 АТИ) в сочетании с клонидином.

3. Провести сравнительную оценку полученных результатов в вышеуказанных группах наблюдений, выявить положительные и отрицательные эффекты применения ГБО в оговоренных условиях.

4. Обосновать допустимость (недопустимость) использования при лечении СЧМТ гипербарического кислорода с упомянутыми характеристиками и с приводимым условием.

5. Рассчитать экономический эффект, обусловленный использованием гипербарического кислорода под невысоким давлением в барокамере. Увязать факт уменьшения расхода газа с ситуациями, в которых может отмечаться дефицит сжатого кислорода (аварии, катастрофы и стихийные бедствия с массовым поступлением пострадавших, военные конфликты, террористические акты и пр.).

6. Выработать практические рекомендации по оптимальному варианту использования ГБО при СЧМТ.

Научная новизна:

1. Впервые описаны во взаимосвязи и взаимообусловленности специфические особенности клинических проявлений сочетанной ЧМТ, состояние эндотоксикоза, ПОЛ и АОС в динамике при осуществлении ИТ в соответствии с разработанным в настоящее время т.н. "стандартом ИТ".

2. Впервые доказаны и целесообразность, и возможность раннего включения в стандарт ИТ СЧМТ ГБО при строгом соблюдении ряда условий:

а) использование невысоких значений гипероксии (1,2 АТА, т.е. 0,2 АТИ);

б) параллельное применение клонидина.

3. Впервые подсчитан экономический эффект от использования кислорода с невысоким давлением в барокамере и четко очерчены организационные аспекты экономного расходования кислорода, особенно важные в условиях его дефицита.

Практическая значимость:

1. Обосновано положение о том, что раннее использование метода ГБО при комплексной ИТ СЧМТ позволяет практическим врачам на более раннем этапе и довольно эффективно устранять гипоксию - обязательный компонент патогенеза данной патологии.

2. Улучшены т.н. "качественные характеристики" течения посттравматического периода после получения сочетанной ЧМТ, обусловленные ранним применением ГБО без опасности неблагоприятного ее воздействия на организм, созданы условия для ранней активизации пострадавших, способствующие более быстрому регрессу неврологической симптоматики, облегчен уход за ними, уменьшен процент летальности и снижена степень угрозы инвалидизации выживших пациентов.

3. Сформулированы условия, допускающие возможность раннего применения ГБО при сочетанной ЧМТ: 1) применение ГБО в режиме "мягкой

гипероксии" (в щадящем режиме); 2) параллельное использование клонидина; 3) наличие в лечебном учреждении возможностей получения соответствующего современным требованиям представления о состоянии пострадавших и в первую очередь о компенсаторных возможностях их организма.

На основании данных предпосылок сформулирован основной организационный принцип использования ГБО: метод при соблюдении оговоренных условий может осуществляться только в лечебном учреждении с высоким современным лечебно-диагностическим потенциалом.

4. Установлен экономический эффект, обусловленный снижением расхода кислорода в результате использования его под невысоким давлением в барокамере. Это позволяет врачам использовать сэкономленные средства для более эффективной реализации иных разделов ИТ, число которых при оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой существенно велико.

5. Получена возможность охвата большего количества пациентов за счет более экономного расхода кислорода, что приобретает особую значимость при массовом поступлении пострадавших во время стихийных бедствий, аварий, катастроф, террористических актов и пр.

Внедрение в практику.

Полученные в процессе выполнения настоящей работы результаты включены в тексты лекций и освещаются при проведении практических занятий и семинаров на кафедре и курсе анестезиологии и реаниматологии РостГМУ, на курсах усовершенствования офицеров медицинской службы в Северо-Кавказском военном округе, внедрены в практику отделений реанимации Ростовских-на-Дону городских больниц №1 и №2 скорой медицинской помощи, центра анестезиологии и реанимации Окружного клинического военного госпиталя 1602 СКВО.

Основные выносимые на защиту положения.

1. Поскольку при сочетанной ЧМТ одним из ведущих компонентов патогенеза является разноплановая гипоксия, в комплексную ИТ показано включение метода гипербарической оксигенации.

2. Наличие при сочетанной ЧМТ большого числа факторов, продолжающих и в посттравматическом периоде оказывать прямое и опосредованное влияние на головной мозг и препятствующих адекватному потребностям организма кислородообеспечению мозга, делает оправданным стремление врачей к максимально раннему использованию метода гипербарической оксигенации.

3. Оптимальной для использования ГБО отсрочкой является период, равный 2-3 дням. Его продолжительность определяется временем, необходимым для получения достаточно полного представления о характере и степени тяжести травмы, оценки компенсаторных возможностей организма,

исключения факторов, препятствующих применению гипербарической оксигенации (внутричерепных гематом, неадекватности спонтанного дыхания, наличия сообщений ликворного пространства с внешней средой и пр.).

4. В целях снижения агрессивных свойств гипербарического кислорода давление в барокамере во время проведения сеансов ГБО-терапии не должно превышать 1,2 АТА (0,2 АТИ).

5. Для предотвращения гиперактивации гипербарическим кислородом процессов ПОЛ и снижения опасности истощения системы антиоксидантной защиты проведение курса ГБО должно сопровождаться использованием средств антиоксидантной направленности действия. В числе этих средств может быть использован клонидин (2 мкг/кг, 1 раз в день в течение 7 дней).

6. Интенсивная терапия, осуществляемая с соблюдением вышеперечисленных условий, не сопровождается дополнительной активацией процессов ПОЛ, характерной для гипербарического воздействия. В процессе проведения обусловленная травмой гиперактивация становится менее выраженной, что отражается положительно на качественных характеристиках течения посттравматического периода.

7. Меньший расход кислорода, связанный с использованием его под невысоким давлением в барокамере, дает экономический эффект, а возможность "охвата" одним и тем же его количеством большего числа пострадавших обретает особую актуальность в ситуациях, связанных с массовым поступлением последних, в особенности при военных конфликтах, террористических актах, стихийных бедствиях, авариях и катастрофах.

Апробация диссертационного материала.

Фрагменты диссертационного исследования (основные положения) освещались и подлежали обсуждению на:

1. Заседании Федерации анестезиологов и реаниматологов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 24 мая 2003г.).

2. П-м съезде анестезиологов и реаниматологов Южного федерального округа России (Анапа, 2-4 октября 2003г.).

3. Конгрессе анестезиологов-реаниматологов центрального федерального округа (Москва, 13-14 ноября 2003г.).

4. Всероссийской конференции анестезиологов и реаниматологов (Геленджик, 21-23 мая 2004г.).

5. Заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ РостГМУ (Ростов-на-Дону, 25 августа 2004г.).

Публикации по материалам диссертации.

По материалам диссертации опубликовано в печати 8 работ.

Работа «выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Ростовского государственного медицинского университета. Лабораторные исследования по изучению состояния ПОЛ, АОС и степени выраженности

эндотоксикоза проведены на кафедре биохимии Ростовского государственного университета и в лаборатории Ростовской больницы скорой медицинской помощи №2.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, отражающих материалы, методы и результаты собственных исследований, обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка источников литературы. Последний представлен 199 отечественными и 65 иностранными работами. В диссертации имеется 21 таблица и 5 графиков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Исследования осуществлены у 63 пострадавших с сочетанной ЧМТ, распределенных на 2 группы: контрольная группа (29 человек) и исследуемая группа (34 человека)*. Отбирались пострадавшие, у которых степень нарушения сознания на момент поступления в стационар не превышала уровня комы-1. Всем указанным 63 больным осуществлялась интенсивная терапия, определенная общепринятым стандартом. В комплекс интенсивной терапии пострадавших второй группы был включен курс гипербаротерапии в режиме 1,2 АТА (ежедневно, по 45 минут, №7) в сочетании с пероральным введением клонидина в дозе 2 мкг/кг один раз в сутки перед сеансом ГБО. Курс ГБО начинался с третьего дня после травмы. Степень тяжести эндотоксикоза оценивали по уровню лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и трех фракций молекул средней массы (МСМ 210, МСМ 254, МСМ 280). Об активности процессов ПОЛ и состоянии АОС судили по результатам исследования диеновых коньюгат, шиффовых оснований, малонового диальдегида, активности супероксиддисмутазы и каталазы в эритроцитах и плазме. В плазме крови кроме этих показателей исследовались суммарная пероксидазная активностьть (СПА), уровни церулоплазмина (ЦП) и внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭГ). Забор крови для исследований осуществлялся в фиксированные сроки: на 1, 3, 5, 7 и 10 сутки посттравматического периода.

Результаты исследования и их обсуждение. В процессе выполнения настоящего исследования было обращено внимание на ряд особенностей течения СЧМТ:

Дополнительным контролем (ориентиром для сравнения при обсуждении данных) являлись результаты, полученные на кафедре другими исследователями при изучении аналогичных изменений у пострадавших с изолированной ЧМТ, которым ГБО осуществлялась при 1,5 АТА.

а) ббльшая выраженность неврологических нарушений (общей депрессии ЦНС,очаговой симптоматики) у пострадавших с СЧМТ в сравнении с изменениями у пострадавших с изолированной ЧМТ аналогичной (по установленным критериям) степени тяжести;

б) большой разброс цифровых показателей специфических тестов, отражающих степень выраженности эндотоксикоза, реакцию со стороны процессов ПОЛ и состояния АОС в группах наблюдений с СЧМТ в сравнении с данными, приводимыми в литературе и касающимися изолированной ЧМТ;

в) зависимость изменений в результатах перечисленных специальных исследований (в степени выраженности, последовательности развития и характере изменений) от клинических проявлений травмы (в первую очередь от числа и тяжести течения осложнений) и влияние их на исход.

Учитывая изложенное, мы сочли целесообразным расчленить описание результатов предусмотренных нами тестов (клинических проявлений и цифровых значений показателей специальных исследований) и рассматривать их отдельно у пострадавших с относительно благоприятным (10 чел. - 1а-подгруппа, 19 чел.- 11а-подгруппа) и осложненным, т.е. неблагоприятным (19 чел. - 1б-подгруппа, 15 чел. - 11б-подгруппа) течениями посттравматического периода (таблица №1).

Таблица № 1.

Группы и I группа II группа

подгруппы (контрольная) (исследуемая)

наблюдений Подгруппа с багоприятным Подгруппа с не-багоприятным Подгруппа с багоприятным Подгруппа сне-багоприятным

течением течением течением течением

Исходы посттравмати- посттравмати- посттравмати- посттравмати-

ческого периода (1а) ческого периода (16) ческого периода (11а) ческого периода (116)

Количество 10 19 19 15

пострадавших 29 34

Количество - 3 - 2

умерших

Летальность в

группе в целом 10,3% 5,9%

При анализе результатов выполнения вышеуказанных тестов четко констатируется существенное увеличение как ЛИИ, так и фракций МСМ уже в первые дни после травмы, выраженное примерно одинаково в обеих группах (как и во всех сравниваемых подгруппах). Однако при сравнении средних результатов, полученных в подгруппах с осложненным течением (16 и Иб подгруппы), уже через сутки выявляются большие значения ЛИИ в ситуациях,

когда течение приобретает неблагоприятный (осложненный) характер. Так, если в 1а и На подгруппах (с благоприятным течением) ЛИИ через сутки составил соответственно 5,28±0,33 и 5,09+0,25 усл.ед. (р<0,05), т.е. оказался в 5 раз выше нормы, то в 16 и Нб подгруппах среднее значение этого показателя было равно 6,28+0,42 и 7,02+0,31 усл.ед. (превышение составило соответственно в 6 и 7 раз; данные достоверны, р<0,05). Т.о., при осложненном течении ЛИИ возрастает в ранний срок после травмы в несколько большей степени, чем при неосложненном.

В последующем (на 5-е сутки) различия сохраняются такими же выраженными (8,06+0,22 усл.ед. в 1а и 9,23+0,53 усл.ед. в 1б-подгруппах). На 7-е сутки показатели в подгруппах сравнения выравниваются (7,59+0,49 и 7,42+0,41 усл.ед., р<0,05), но к 10-му дню они приобретают обратное соотношение. Теперь уже в 1а-псдгруппе (напомним - в подгруппе с благоприятным течением) данный показатель, если и снижается, то незначительно (7,02+0,3 усл.ед., р<0,05). В 1-й же б-подгруппе он существенно уменьшается (до 3,04+0,2 усл.ед., р<0,05).

Более выраженное снижение значений ЛИИ на 10-е сутки в подгруппе. наблюдений с осложненным течением посттравматического периода, с нашей точки зрения, имеет определенное объяснение. ЛИИ, как известно, определяется на основании расчета соотношений различных показателей лейкоцитов, по разному реагирующих на агрессию. На начальных этапах посттравматического периода - примерно до 5-го дня включительно - ЛИИ отражает сохранность резервных возможностей организма, которые, естественно, на определенном этапе могут истощиться. Более выраженным данное истощение, по нашим наблюдениям, имеет место в 1б-подгруппе. Развивается оно с 7-го дня, четко коррелируя с динамикой иных симптомов травматической болезни чисто клинического плана.

При рассмотрении в таком же ракурсе динамики ЛИИ во П-й (исследуемой) группе (группе с ГБО) наряду с констатацией принципиально такого же характера изменений удается обнаружить две особенности:

1. Меньшие средние цифры значений данного маркера интоксикации в подгруппе с относительно благоприятным течением травматической болезни. Так, если в группе без использования ГБО среднее значение ЛИИ на пике своего максимального увеличения (3-й сутки) было равно 9,34+0,28 усл.ед., то в аналогичной подгруппе с ГБО оно составило 8,26+0,35 усл.ед. (р<0,05).

2. Меньшая выраженность признака, свидетельствующего об истощении систем, причастных к формированию ЛИИ. Речь идет об отсутствии существенного снижения значений ЛИИ на 10-е сутки, обусловленного срывом компенсаторных механизмов систем, формирующих соответствующие разновидности лейкоцитов, т.е. того оригинального феномена, который был констатирован нами в аналогичной группе без применения ГБО. Говоря иными словами, уменьшение значений ЛИИ на 10-й день в подгруппе с ГБО, если и

имело место, то примерно в тех же пределах, как в подгруппе с относительно благоприятным течением травматической болезни.

Приступая к анализу динамики такого показателя эндотоксикоза, как молекулы средней массы (МСМ), мы должны сделать акцент на том, что изменение концентрации разных видов МСМ (МСМ 210, МСМ 254, МСМ280) отражает реакцию различных видов гомеостаза на травму.

Как известно, МСМ являются промежуточными продуктами протеолиза и незавершенного белкового синтеза, и увеличение их концентрации в крови обуславливается либо усилением их образования в тканях с последующим перемещением в кровь, либо нарушением процессов их элиминации из организма (Владыка А.С. и соавт., 1986; Закс И.О. и соавт., 1996; Шикунова Л.Г. и соавт., 1996). Патологическая активация эндогенных протеолитических ферментов (плазменных протеиназ), не сдерживаемая ингибиторами, приводит к тому, что последние, по образному выражению е! а1. (1987) "...в ярости набрасываются на все".

При пофракционном анализе изменений концентрации МСМ обращено внимание на разный характер реагирования отдельных фракций на травматическую агрессию. Наибольшее увеличение (в 5-7 раз при относительно благоприятном течении травмы и еще более выраженное при осложненном течении) характерно для МСМ 254. При нормальной их концентрации, равной 0,791+0,092 ед/мл, на 5-е сутки после травмы их уровень достигает 5,061+0,081 ед/мл при благоприятном и 6,39+0,18 ед/мл при неблагоприятном течении. К концу 10-дневного срока наблюдения, хотя и намечается тенденция к снижению, уровень данной фракции остается по-прежнему высоким (3,50+0,7 ед/мл при благоприятном и 4,25+0,1 ед/мл при осложненном течении, р<0,05).

Фракция МСМ 280 подвержена таким же закономерностям в изменениях своей концентрации, хотя увеличение выражено в меньшей степени, чем у фракции МСМ 254. Максимум ее увеличения отмечен на 7-е сутки. В подгруппе 1а оно (увеличение) составило 4,23 раза (4,023+0,58 ед/мл при норме - 1,189+0,141 ед/мл, р>0,05), в подгруппе 16 - 5,28 раза (6,280+0,18 ед/мл при норме- 1,189+0,141 ед/мл, р<0,05).

Для фракции МСМ 210 характерна иная закономерность. После незначительного увеличения в первые сутки после травмы до 25,91+ 1,3 ед/мл при благоприятном и до 26,04+1,33 ед/мл при неблагоприятном течении (в норме данный показатель составляет 24,99+0,41 ед/мл), с 5-х суток уровень МСМ 210 начинает снижаться, и к 7-м суткам он составляет при благоприятном течении 18,43+0,36 ед/мл (р<0,05) и 17,96+0,97 ед/мл (р>0,05) при осложненном течении, т.е. различия в подгруппах в этот срок незначительны. Существенными они становятся в 10-дневный срок наблюдения. Если при благоприятном течении (подгруппа 1а) четко проявляется тенденция к нормализации и средние значения МСМ 210 приближаются к нормальным, составляя 22,63+0,41 ед/мл, то в подгруппе с неблагоприятным течением посттравматического периода (1б-подгруппа) уровень МСМ 210 не только не

проявляет тенденцию к росту, но и продолжает снижаться (до 15,26±0,43 ед/мл в 10-дневный срок, р<0,05). Различия в реагировании на ГБО-воздействие разных фракций МСМ констатировали и В.А.Кокуев и соавт. (2003) у больных перитонитом. Данное обстоятельство позволяет говорить об универсальности механизмов реакции организма на разные виды агрессии (травматическую, воспалительную и пр.).

Уровень МСМ 210, как известно, в определенной степени отражает состояние иммунореактивности организма. Хотя нами и не производилось целенаправленное изучение состояния иммунитета, тем не менее мы имеем основание считать, что при сочетанной ЧМТ вообще, а при осложненном течении в особенности, имеет место снижение активности данного компонента гомеостаза. Об этом свидетельствует увеличение числа осложнений и тяжести их течения (как и числа летальных исходов).

Касательно рассматриваемых нами таких проявлений эндотоксикоза как концентрация МСМ в крови мы полагаем, что к констатированному во Н-й группе улучшению состояния больных (снижение степени депрессии ЦНС, улучшение функции других систем жизнеобеспечения) причастны не только факт лучшего кислородообеспечения организма в целом за счет ГБО (как и влияния клонидина), но и достигаемое с помощью метода гипербаротерапии улучшения функции органов, причастных к выведению токсинов вообще, МСМ в частности. Речь идет об улучшении функции мочевыделительной и в определенной степени пищеварительной систем.

При сопоставлении средних цифр значений отдельных маркеров ПОЛ (ДК, ШО, МДА) констатировано, что при благоприятном течении посттравматического периода после СЧМТ эти значения изменяются по разному у разных показателей. Так, уровень МДА в эритроцитах при благоприятном течении СЧМТ максимально увеличивается в 3-х-дневный срок до 5,21±0,28 нмоль/мг Нв (в норме - 1,75±0,04 нмоль/мг Нв, р<0,05). Уровень же ШО в срок своей максимальной выраженности (5-е сутки) возрастает до 1,0б±0,15 ед.фл./мл, (р<0,05).

Существенными изменения данных показателей наблюдаются и в плазме. Особенно выраженными оказываются изменения в уровне МДА, средний уровень которого увеличивает свои значения к 5-му дню до 29,6±1,45 нмоль/мл (в норме-20,87±1,58 нмоль/мл, р<0,05).

В целом есть основания считать, что если травматическая болезнь при СЧМТ протекает относительно благоприятно и компенсаторные возможности организма сохраняются на удовлетворительном уровне, течение процессов ПОЛ не характеризуется резкой активацией.

Гипербарическая оксигенация у рассматриваемого контингента пострадавших (Па-подгруппа - подгруппа с благоприятным течением) при условии использования ее в щадящем режиме (в режиме невысокой гипербарии) характеризуется менее агрессивными проявлениями, чем это отмечалось другими авторами, изучавшими данные процессы при

изолированной ЧМТ и при гипербарии в режиме 1,5 АТА. Отличия сводятся к следующему:

а) отсутствует т.н. "временное усиление активации ПОЛ" после начала курса ГБО, которое констатировалось Э.ПМаркаряном (2003) при изолированной ЧМТ, как, кстати, и другими исследователями (Можаев Г.А и соавт., 1982; Белицкая Т.С., 1998), что мы связываем с использованием более низких "доз" гипербарического кислорода (проведение сеансов под невысоким избыточным давлением) на фоне применения антиоксиданта и антигипоксанта с опосредованным механизмом действия - клонидина;

б) цифры увеличения значений маркеров ПОЛ, несмотря на сочетанный характер травмы и наличие большого числа факторов, "способных" усилить ПОЛ, не оказались существенно высокими, чтобы возник вопрос о прерывании курса ГБО-терапии.

Изложенные особенности (в первую очередь - невысокая степень активации процессов ПОЛ от воздействия ГБО) коррелируют с большей сохранностью антиоксидантной системы, что отображается в относительно благоприятном характере динамики СОД и КАТ.

При использовании ГБО с более низким давлением (1,2 АТА), даже несмотря на сочетанный характер травмы, степень сохранности и восстановления антиоксидантных резервов более четко выражена в сравнении с группой наблюдений с СЧМТ, в которой ГБО не применялась (контрольная группа).

Так, в контрольной группе к исходу запланированного нами срока наблюдения (10-й день) уровень СОД при благоприятном течении травмы в эритроцитах составил соответственно 3,4б±0,21 едУмг Нв, что близко к норме (3,55±0,39 едУмг Нв). Уровень КАТ в эритроцитах, правда, был далек от нормализации 22,36±4,59 ШОЛьНгОг/мгНв/мин (в норме он составляет 27,61±2,78 нмольН2О2/мг Нв/мин, р>0,05).

Дать оценку изменениям активности антиоксидантной системы в плазме в контрольной группе, даже при благоприятном течении процесса затруднительно из-за большого разброса отдельных цифровых показателей. К примеру, активность каталазы в плазме колеблется в разные сроки в пределах от 3,51 нмольНгОг/мл до 59,28 нмольЦОг/мл (взяты крайние цифры). Такой разброс значений имеет определенное объяснение: на уровень каталазы плазмы существенное влияние оказывает степень проницаемости эритроцитарной мембраны, существенно изменяющаяся при тяжелой травме, в связи с чем цифровые значения показателя активности данного фермента в плазме из-за его выхода из эритроцитов труднопредсказуемы и подвержены значительным колебаниям.

Колебания значений ЦП менее выражены (от 0,3 мкм/л до 1,74 мкм/л). Снижение его средних значений до уровня 0,88±0,07 мкм/л в 3-дневный срок (в норме - 1,52±0,26 мкм/л, р>0,05), свидетельствует об относительно глубоком

ослаблении функции структур, причастных к регуляции процессов "взаимоотношений" между процессами ПОЛ и антиоксидантной системой.

Применение ГБО даже при низком избыточном давлении кислорода в барокамере вносит определенные коррективы в данные показатели. Оставаясь сниженной в разгаре травматической болезни (16,02+3,1 нмольНгОг/мг Нв/мин на 5-е сутки, р>0,05), к 10-му дню активность КАТ увеличивает свои значения до 22,36+4,59 нмольНгОг/мг Нв/мин, (р>0,05), что, хотя и не достигает нормального среднего показателя (27,61+2,78 нмольН202/мг Нв/мин), тем не менее свидетельствует о выраженной тенденции к нормализации. Изменение активности СОД характеризуется такой же последовательностью, и в группе с использованием ГБО ее значение становится более близким к норме (3,46+0,21 ед./мг Нв; в норме - 3,55+0,39 ед./мг Нв, р<0,05), чем это имеет место у КАТ.

По отношению к уровню церулоплазмина ГБО в оговоренных условиях не вносит существенных корректив в цифровые значения данного показателя.

Отдельного, в определенной степени специфического и полинаправленного рассмотрения требуют изменения показателей ПОЛ и АОС в подгруппах с неблагоприятным течением СЧМТ. Специфика рассмотрения полученных данных в этих подгруппах заключается в том, что из-за двух обстоятельств - смерти части пострадавших в разные сроки после травмы и вынужденного прерывания курса ГБО в связи с ухудшением состояния больных и необходимостью их перевода на ИВЛ (т.е. из-за незавершенности процесса гипербаротерапии) - мы оказались лишенными возможности корректного сравнения полученных показателей. В связи с этим заборы крови у Пб-подгруппы прекращались вместе с сеансами ГБО, т.е. после 7-х суток. В этой связи при оценке динамики процессов ПОЛ и состояния АОС у пострадавших с неблагоприятным течением представляется возможным уделить внимание характеристике лишь некоторых отличительных особенностей данных показателей в сравнении с подгруппой наблюдений, в которой констатировалось благоприятное течение. Конкретно по отношению к ГБО мы имеем возможность выделить две особенности ее влияния:

1. Резкую активацию процессов ПОЛ.

В отдельных наблюдениях уровень МДА на 5-е сутки достигает в эритроцитах 7,17 нмоль/мг Нв (в норме - 2,69+0,32 нмоль/мг Нв), ШО - 1,184 ед./мг Нв (в норме 0,36+0,06 ед/мг Нв). Средние значения данных показателей в этот срок составляют соответственно 6,76+0,26 нмоль/мг Нв и 0,99+0,14 ед./мгНв;р<0,05).

В плазме уровень МДА в отдельных наблюдениях оказался равным 74,71 нмоль/мл (на 3-й день), а среднее его значение в этот срок составило 43,15+1,94 нмоль/мл, р>0,05.

У ШО максимальное значение было констатировано также на 3-й день и оказалось равным 4,51 ед.опт.пл./мл. Среднее значение этого показателя в 3-дневный срок было равно 2,94+0,32 ед.опт.пл./мл, р<0,05 (исходный уровень -2,58+0,41 ед.опт.плУмл) и сохранялось примерно таким же в последующем.

2. Более высокую степень истощения АОС и отсутствие (либо невыраженность) признаков восстановления ее активности.

Особенно резко снижается уровень каталазы. В отдельных наблюдениях ее активность в эритроцитах становится равной 8,94 нмольН2О2/мг Нв/мин (при норме 27,61+2,78 нмольН202/мг Нв/мин), и это констатируется на 3-й сутки после травмы. Средние уровни, до которых снижается данный показатель, притом примерно одинаковые во все сроки, начиная с 1-го до 7-го дня, составляют 19,03+4,5 нмольН2О2/мг Нв/мин (3-й день) - 13,30+0,95 нмольН2О2/мг Нв/мин (7-й день); р<0,05.

Активность СОД подвержена меньшим изменениям. Ее средние значения в разные сроки после травмы колеблются в пределах между 3,29+0,26 и 3,51+0,28 ед./мгНв.

Описанные различия между группами в степени эндотоксикоза, в метаболизме в целом и в течении свободнорадикальных процессов в частности не могли не отразиться на характере и степени выраженности осложнений. Как явствует из таблицы № 2, обобщающей осложнения в группах, общее число осложнений в количественном отношении оказывается незначительно меньшим в исследуемой группе (19 против 20 в контрольной), хотя в процентном отношении различия оказываются более выраженными, что обусловлено разным количеством пациентов в сравниваемых группах.

Более существенными нам представляются качественные различия. В исследуемой группе более часто наблюдались осложнения со стороны органов дыхания - в 16 случаях из 34 (47,0 %), в то время как в контрольной группе они были констатированы у 11 человек из 29 (37,9 %).

Нам представляется, что причиной таких различий является специфическое (токсическое) влияние гипербарического кислорода на трахеобронхиальное дерево и паренхиму легких, которое проявляется даже в условиях невысокой гипербарии. Данное обстоятельство должно ориентировать врачей на необходимость уделения более пристального внимания вопросам санации трахеобронхиального дерева и другим мероприятиям противовоспалительной направленности.

Мы убеждены в правильности существующего положения о необходимости индивидуального подхода к назначению сеансов ГБО у такого контингента пострадавших, учета степени сохранности спонтанного дыхания и оценки состояния других систем жизнеобеспечения. С нашей точки зрения, вопрос о необходимости оснащения отделений ГБО в лечебно-профилактических учреждениях барокамерами с возможностью проведения в них ИВЛ обретает на основании оценки результатов проведенного нами исследования дополнительную аргументацию.

Таблица №2.

Гнойно-септические и другие осложнения в группах

наблюдения (сравнительные данные)

Нозологическая группа Характер осложнений 1-я (контрольная) группа (п=29) И-я (исследуемая) группа (п=34)

Легочные осложнения (общее кол-во) 11 16

Из них:

а) гнойный трахеобронхит 5 8

б) сочетание гн. трахеобронхита с 1 4

пневмонией

в) сочетание гн. трахеобронхита с 2 2

двусторонней пневмонией

г) респираторный дистресс-синдром 2

Перитонит 2 1

Абсцессы бр. полости 1 -

Нагноение мягких тканей 4 1

Сепсис 2 1

Всего осложнений 20 19

Число летальных исходов 3 2

Включение в комплексную интенсивную терапию ГБО оказало положительное влияние на исходы. В исследуемой группе в фиксированные нами сроки наблюдения количество умерших больных было меньше в сравнении с контролем. Так, если в контрольной группе из 29 больных в течение 10 дней посттравматического периода умерло 3 пациента (% летальности составил 10,3), то в исследуемой группе из 34 пострадавших умерло в этот срок 2 человека (% летальности - 5,9).*

Количество осложнений и летальных исходов не отражает истинную их частоту у рассматриваемого контингента пострадавших, тк. учитывались исходы только за 10-дневный срок пребывания пациентов в стационаре. Однако данные по исходам сопоставимы при сравнении результатов лечения в контрольной и исследуемой группах, т.к. принципы подхода к лечению в сравниваемых группах были идентичными.

Нельзя обойти стороной еще один важный аспект целесообразности использования ГБО под невысоким давлением в барокамере - экономия за счет уменьшения расхода кислорода (она составляет при расчете по себестоимости газа 41 рубль 50 копеек за один сеанс), тесно увязываемая с преимуществами организационного и социального характера. При более экономном расходовании кислорода создаются предпосылки к охвату большего числа пострадавших, и это обстоятельство обретает особую значимость при массовом их поступлении в условиях стихийных бедствий, аварий, катастроф, террористических актов и военных конфликтов.

Выводы

1. При сочетанной черепно-мозговой травме, в отличие от изолированной, из-за снижения степени влияния координирующей роли центральной нервной системы констатируется большая тяжесть состояния пострадавших, существенно превосходящая эффекты простого суммирования отдельных компонент-составляющих травмы даже с учетом возможности влияния общеизвестного "синдрома взаимного отягощения".

2. СЧМТ сопровождается выраженным эндотоксикозом и ранней активацией процессов ПОЛ. Цифровые значения специфических показателей эндотоксикоза и ПОЛ существенно превосходят результаты, полученные другими исследователями, изучавшими аналогичные процессы при изолированной ЧМТ.

В динамике тестов, отражающих состояние АОС, при СЧМТ констатируется более раннее и более выраженное снижение соответствующих показателей также в сравнении с таковыми при изолированной черепно-мозговой травме.

3. В результате наличия при СЧМТ большого числа факторов, влияющих на степень выраженности эндотоксикоза, состояние ПОЛ и АОС, получаемые при лабораторных исследованиях показатели отличаются большим разбросом (размахом) цифровых значений, что затрудняет получение статистически достоверных данных. Выходом из положения является дифференцированный подход к оценке сравниваемых средних значений у пострадавших с относительно благоприятным (отдельная подгруппа) и неблагоприятным (также отдельная подгруппа) течением посттравматического периода.

4. Включение в комплексную ИТ СЧМТ гипербарической оксигенации в щадящем режиме (1,2 АТА, ежедневно, №7), сочетаемой с клонидином, не сопровождается существенным усилением степени выраженности эндотоксикоза, дополнительной стимуляцией процессов ПОЛ и более выраженным в сравнении с контролем истощением АОС. Достигаемое методом ГБО лучшее кислородообеспечение организма и адаптогенные эффекты метода способствуют более благоприятному течению клинических проявлений травмы и уменьшению процента летальности.

5. Снижение расхода кислорода, обусловленное использованием последнего в режиме невысокого избыточного давления в барокамере (0,2 АТИ), способствует достижению экономического эффекта. При этом появляются возможности охвата одним и тем же количеством имеющегося запаса сжатого газа большего числа пострадавших, что обретает особую значимость при массовом их поступлении в условиях стихийных бедствий, аварий, катастроф, террористических актов и военных конфликтов.

Практические рекомендации.

1. Поскольку при СЧМТ создается много предпосылок к нарушению процессов кислородообеспечения организма и наблюдается дезадаптация в функционировании систем жизнеобеспечения, решение вопросов о целесообразности, возможности и допустимости использования в комплексной терапии ГБО, обладающей и кислородонасыщающим, и адаптогенным действием, в практической деятельности врачей должно быть уделено самое серьезное внимание.

2. Учитывая агрессивные свойства гипербарического кислорода по отношению к процессам ПОЛ, существенно активированным сочетанной травмой в условиях сниженной координирующей функции головного мозга, сеансы должны проводиться при невысоком избыточном давлении в барокамере (1,2 АТА).

3. Даже при использовании гипербарического кислорода под невысоким давлением необходим тщательный контроль за состоянием пациентов. При наличии возможности исследования состояния антиоксидантных резервов ориентация должна быть направлена на динамику степени их сохранности. При отсутствии таковой возможности - на общеклинические проявления.

4. В целях снижения степени выраженности оксидантного стресса, обусловленного как сочетанной ЧМТ, так и гипербарическим воздействием, целесообразно параллельно сеансам ГБО использовать клонидин (2 мкг/кг, ежедневно перед сеансом ГБО) с его опосредованными антиоксидантными и антигипоксантными свойствами.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Беляевский А.Д., Маркарян Э.Г., Беляевский СЛ., Уянаева З.Р. и др. Оценка состояния ПОЛ и АОС при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме в аспекте возможности использования гипербарической оксигенации в комплексной интенсивной терапии. // Материалы И-го съезда межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. Архангельск, 2003, с.305-308.

2. Беляевский А.Д., Милютина Н.П., Уянаева З.Р. и др. Некоторые патоморфологические, биохимические и иммунологические изменения в организме при тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме. // Вестник интенсивной терапии, № 5,2003, с. 7-8.

20

№22650

3. Беляевский С.А., Уянаева З.Р. Особенности течения процессов перекисного окисления липидов и динамики состояния антиоксидантной системы при сочетанной черепно-мозговой травме. // Вестник интенсивной терапии № 5 (приложение), 2003, с. 6.

4. Беляевский А.Д., Маркарян Э.Г., Уянаева З.Р. и др. Особенности динамики процессов ПОЛ и состояния АОС при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмах. // Материалы конгресса анестезиологов и реаниматологов Центрального федерального округа "Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии", Москва, 2003, с. 99.

5. Уянаева З.Р., Маркарян Э.Г. Гипербарическая оксигенация с невысоким избыточным давлением в барокамере в комплексной интенсивной терапии сочетанной черепно-мозговой травмы. // Анестезиология и реаниматология, № 3,2004, с. 51-54.

6. Беляевский А.Д., Уянаева З.Р., Беляевский С.А., Суярова Е.Д. Проведение ГБО в режиме невысокого давления в барокамере при сочетанной черепно-мозговой травме - экономические и организационно-тактические аспекты. // Вестник интенсивной терапии, № 5,2004, с. 10.

7. Уянаева З.Р. Гипербарическая оксигенация с невысоким избыточным давлением в барокамере в комплексном лечении сочетанной черепно-мозговой травмы. // Материалы 58-й итоговой научной конференции молодых ученых г. Ростова-на-Дону, 2004, с. 61.

8. Беляевский А.Д., Мареев Д.В., Согикян А.С., Уянаева З.Р., Исаян Л.А. К механизмам реализации эффектов ГБО при лечении различных патологических процессов. // Материалы научно-практического симпозиума "Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации," Иркутск, 2004, с. 141-143.

>